 一○七年度內科專科醫師考試筆試題 -- 腎臟科

(E) 1. 針對新診斷的確診高血壓的病人，建議優先做初期評估(initial evaluation)，包括: BUN, creatinine, urinalysis，

及以下項目，何者除外?

A. Serum lipid panel

B. Electrocardiogram (ECG)

C. Fasting plasma glucose

D. Serum potassium, calcium

E. Serum uric acid level

(B) 2. 一位55歲女性，主訴長期有關節疼痛、乾眼症、及使用NSAID的習慣。某日因疲勞無力至急診就診。抽

血檢查發現: serum creatinine 1.0 mg/dL, Na 139 mEq/L, K 3.3 mEq/L, Cl 115 mEq/L, ABG: pH 7.26, HCO3- 14 mEq/L.

尿液檢查: pH 7.0, glucose (-), protein (-), 尿液電解質: Na 35 mEq/L, K 40.0

mEq/L, Cl 18 mEq/L 病人的酸血症(acidosis)，最符合以下哪一個診斷? (請背)

A. Chronic diarrheaà non-AG Met Acid, UAG- 可以排酸但是這一題連尿都不酸

B. Type 1 RTA (renal tubular acidosis) à non-AG Met Acid, UAG+, HypoK, Uph >5.3

C. Type 2 RTA (renal tubular acidosis)à non-AG Met Acid, UAG+, FeHCO3>15%

D. Type 4 RTA (renal tubular acidosis)à non-AG Met Acid, UAG+, hyperK, Uph<5.3

E. Diabetic keto-acidosis à High-AG Met Acid, Ketone+.

ABG: pH 7.26, HCO3- 14 mEq/L. à metabolic acidosis:

AG: Na-Cl-HCO3= 139-14-115= 10 à non-AG metabolic acidosis:

UAG: (urine anion gap) UNa+Uk-Ucl = 57

à non-AG met acid and UAG (+) : failure of kidney to generate NH4+. (ddx: distal (Kê) or hypoaldo (少留鈉排鉀,Ké,

decrease NH3) RTA, early renal failure) 這一題就是酸都排不出去。Most type I or IV

Etiology of non-Ag metabolic acidosis

GI losses of HCO3 Diarrhea, intestinal or pancreatic fistulas or drainage

RTA Renal tubular acidoses

Eraly renal failure Impaired generation of ammonia

ingestions Acetazolamide, sevelamer, cholestyamine, toluene

dilutional Rapid infusion of bicarbonate-free fluid

Post-hypocapnia Resp alka à renal wasting HCO3, rapid correction of resp alk à transient

acidosis until HCO3 regenerated

Ureteral diversion Colonic Cl-/HCO3- exchange, ammonium reabsorption.

Renal tubular acidosis

location type acidosis UAG Uph Fe-HCO3 Serum K

Proximal II moderate +- < 5.3 >15% ê

Distal I Severe + > 5.3 <3% ê 有一種是低鉀

hypoaldo IV Mild + < 5.3 <3% é

Fractional Excretion of HCO3: FEHCO3－＝（尿 HCO3－/血 HCO3－）÷（尿 Cr/血 Cr）×100

Urine PH > 5.3也有可能是因為HCO3 load輸入，所以要再打HCO3之前測FEHCO3才準

l Distal type I RTA: defective distal H+ secretion, 無法排酸

n Autoimmune: sjogrens, RA, nephrocalcinosis, meds (ampho, Li, ifosfamide), hypoK, 有時候hyperK (SLE,

sickle cell. Renal transplant )

l Hypoaldo type IV RTA: 無法排酸，hyperK, decrease NPH3 synthesis/delivery à decrease urine acid carrying

capacity, decrease renin. Diabetic nephropathy, NSAID, chronic interstitial nephritis, HIV, decrease aldo synthesis.

1’ adrenal disorders, ACEI/ARB, heparin.

 l

l proximal type II RTA:

n (Fanconi’s syndrome: decrease proximal reabsorption of HCO3, PO4, glucose, amino acids).

n Paraprotein (Multiple myeloma, amyloidosis)

n Med (acetazolamide, Heavy metals, ifosfamide)

n Renal transplant, vitD insufficient, NRTIs (Nucleosideanalog reverse-transcriptase inhibitors)

l

l combine type III: rare

_____________________________________________________________________________

補充：normal-AG met acid but UAG (-): renal increase NH4+ excretion àddx: appropriate renal response to acidemia 常
nd
見拉肚子diarrhea 2 hyperaldo鉀低可以排NPH4因為太酸/也有可能是proximal RTA (type II) , early renal failure.

Ingestions (acetazolamide/ cholestyramine/toluene甲苯) or dilutional (rapid IV bicarbonate-free fluid).

_____________________________________________________________________

# 補充：high-AG metabolic acidosis:

(B) 3. 某位CKD stage 5的病人，[Ca] 8.7 mg/dL, [P] 6.8 mg/dL。 下列有關腎性骨病變的敘述，何者不正

確?

Ca: 2.1-2.8 mmol/L or 8.4-10.5 mg/dL。

P: 正常的血磷濃度範圍在 2.7~4.6 mg/dL。
低鈣高磷
A. Hyperphosphatemia stimulates increasing plasma level of PTH (parathyroid hormone)
B. Low serum [Ca] level, and reduced FGF-23 (fibroblast growth factor 23) production contribute to renal bone disease

C. Nephron loss reduces synthesis of 1,25-Vitamin D3

D. Low level of 1,25-Vitamin D3 results in lower intestine resorption of Ca

E. Phosphate retention contributes to hypo[Ca]

l CKD patient 無法將hydroxylate 25-OH vit D轉化成活性的 calcitrial 1,25-OH vitamin D3。é FGF-23 (fibroblast

growth factor -23) 也會上昇然後抑制腎臟對vit D 的hydroxylation.

l 因為低鈣高磷低維他命 D 刺激 PTH à 2nd hyperPTH: 因為鈣低/磷高/ 維他命 vitD3 低/ ＦＧＦ高. = é

PO4, ê Ca, ê calcitriol (維他命 D3 的活性形式 = 1alpha,25-dihydroxyvitamin D3), é FGF-23 à 造成 PTH

上升à 造成 renal ostrodystrophy.

l Renal osteodystrophy:

n Osteitis fibrosis cystica (纖維囊狀骨炎) 過多的 bone turnover

n Adynamic bone disease: 靜態骨病因為過量抑制副甲狀腺造成過低的骨頭代謝

n Osteomalacia 骨軟化症：低骨頭代謝伴隨 demineralized bone increase

(E) 4. 一位70歲女性，過去沒有CAD或DM病史，也沒有規則就醫。最近因為倦怠、胃口不佳來診。實驗室

檢查發現: serum creatinine 6.2 mg/dL, eGFR 14 mL/min，Hb 11.4 g/dL, serum ferritin 500 ng/mL。下列處置，何者最

適宜?

l (1)末期腎臟病接受透析病人，其 Hb <9gm/dL，或第五期慢性腎臟病病人 (eGFR

< 15 mL/min/1.73 m 2 )，其 Hb < 9gm/dL。
A. 給予ESA (erythropoiesis stimulating agent)，將Hb 提升至目標值13-14 g/dL

B. Check serum level of erythropoietin

C. Give intravenous iron for anemia

D. Give oral iron dose for correcting anemia

E. Measure blood level of transferrin saturation

l Transferrin 是運鐵蛋白，由肝臟製造，TIBC (total iron binding capacity)代表 transferrin 能

夠結 合鐵的總量，測量 TIBC 間接代表 transferrin 濃 度，而血清鐵結合在 transferrin 的
飽合程度， 稱之為 TSAT (transferrin saturation = serum iron/ TIBC)。正常狀況下，血清中
的 transferrin 約三分之一的結合點和鐵結合，意指 Fe/TIBC 比值約三分之一
l TSAT 達 50%表示一半的結合點 都已達飽和。當提供給血清中的鐵不夠時，如 缺鐵性
貧血，TSAT 會降低
l 當慢性或急性發炎時，如慢性腎臟病，會阻礙鐵從網狀內皮系統釋放結合 transferrin 而
利用，也就是功能性鐵質缺乏(functional iron deficiency)，TSAT 會降低
l 如果血清中鐵過多或無法利用，如骨髓再生不良貧血或肝疾病無法製造 transferrin，則
TSAT 會增加。
l 4.1.造血功能治療藥物 Hematopoietic agents
l 4.1.1.紅血球生成素(簡稱 EPO) hu-erythropoietin (如 Eprex、Recormon)、
darbepoetin alfa（如 Aranesp ）、methoxy polyethylene glycol-epoetin beta（如
Mircera solution for injection in pre-filled syringe）
：(93/5/1、95/11/1、96/10/1、
98/1/1、98/9/1、104/12/1、105/9/1）
l 使用前應作體內鐵質貯存評估，以後三至六個月追蹤。
l 1.使用前和治療後每三至六個月應作體內鐵質貯存評估，如 Hb 在 8 gm/dL 以下，且
ferritin 小於 100 mg/dL(非透析病人)、或 200 mg/dL(透析病人)，有可能是鐵質缺
乏。(104/12/1)。
l 2.使用期間應排除維他命 B12 或葉酸缺乏，腸胃道出血，全身性感染或發炎疾病等情
況，始得繼續。(104/12/1)。
l 3.限腎臟病並符合下列條件使用：(104/12/1)
l (1)末期腎臟病接受透析病人，其 Hb <9gm/dL，或第五期慢性腎臟病病人 (eGFR
< 15 mL/min/1.73 m 2 )，其 Hb < 9gm/dL。
l Ⅰ.使用時，應從小劑量開始，Hb 目標為 10 gm/dL，符合下列情形之病人，應即暫停
使用本類藥品：
l i. Hb 超過 11gm/dL。
l ii.接受治療第 6 週到第 8 週內 Hb 之上升值未達 1 gm/dL。
l Ⅱ.如 Hb 值維持在目標值一段時間 (一至二個月)，宜逐次減量，以求得最低維持劑
量。
l (2)每名病人所用劑量，一個月不超過 20,000U (如 Eprex、Recormon)或 100mcg (如
Aranesp 、Mircera solution for injection in pre-filled syringe)為原則，如需
超量使用，應附病人臨床資料(如年齡、前月 Hb 值、前月所用劑量、所定目標值…等
等)及使用理由。(93/5/1、98/9/1)。
l (3)使用本類藥品之血液透析、腹膜透析(CAPD)及未透析患者因病情需要使用本類藥品
時，應依下列頻率定期檢查 Hb 值，其檢查費用包含於透析費用內，不另給付(未接受
透析病人除外)：(105/9/1)
l Ⅰ.血液透析及腹膜透析患者：每月應檢查乙次。(105/9/1)
l Ⅱ.未透析患者：至少每 3 個月應檢查乙次。初次使用者，治療後 6 至 8 週應檢查乙次。
(105/9/1)
l (4)使用本類藥品期間如需輸血，請附輸血時 Hb 值及原因。
l 4.限癌症病人合併化學治療有關的貧血。不含使用 Mircera solution for injection
in pre-filled syringe：（95/11/1、96/10/1、98/1/1、98/9/1、104/12/1）
l (1)限患有固態腫瘤接受化學藥物治療而引起之症狀性貧血，且 Hb＜8 gm/dL 之病人使
用。對於癌症患者預期有合理且足夠的存活時間者（含治癒性治療及預期輔助性化學
治療等），不應使用 EPO 治療貧血。（98/1/1、104/12/1）
l (2)Epoetin beta（如 Recormon）與 epoetin alfa（如 Eprex）初劑量為 150U/Kg 每
週 3 次，最高劑量 300U/Kg 每週 3 次，或 epoetin beta（如 Recormon）初劑量 30,000
單位，epoetin alfa（如 Eprex）初劑量 40,000 單位，每週 1 次，最高劑量 60,000
單位，每週 1 次；Darbepoetin alfa（如 Aranesp）初劑量 2.25mcg/kg，每週 1 次，
最高劑量 4.5mcg/kg，每週 1 次。（96/10/1）。
l (3)每次療程最長 24 週，如化學治療療程完全結束後 4 週也應停止 EPO 使用。(104/12/1）
l (4)符合下列情形之病人，應即停止使用本類藥品：
l Ⅰ.Hb 超過 10 gm/dL (Hb＞10gm/dL)。
l Ⅱ.於接受治療第 6 週到第 8 週內 Hb 之上升值未達 1 gm/dL。
l Ⅲ.化學治療結束後 4 週(104/12/1)。

(A) 5. 一位48歲女性，診斷有high grade lymphoma，預定接受cytotoxic chemotherapy。病人目前的 serum creatinine

level是2.1 mg/d。為了預防發生 tumor lysis syndrome及腎臟惡化，下列處置，何者最適宜?

A. Give allopurinol or febuxostat, if not contraindicated, for preventing hyperuricemia

B. Give acetylcysteine for preventing acute kidney injury

C. Give large amount of 5% glucose water solution for volume expansion

D. Give 1,25-activated Vitamin D3 for preventing hyperphosphatemia

E. Arrange dialysis immediately after chemotherapy for preventing occurrence of chronic interstitial nephritis

(E) 6. 下列處置有助於減緩多囊腎(adult polycystic kidney)病人的腎功能惡化，何者除外?

A. 使用ACEI 或 ARB，控制血壓在130-140/80-90 mmHg之下

B. 使用vasopressin antagonist (tolvaptan), 或建議適當增加每日飲水量 (> 3 L/day)

C. 如果有cyst infection, 使用lipid-soluble antibiotics, 如: quinolones, 因為cyst penetration 佳，效果較好

D. 限制低鹽(low salt, < 5 g/day)飲食

E. 使用低蛋白飲食 (low protein diet, < 0.6 g/kg/day)

(B) 7. 一位72歲男性，因為高血壓，蛋白尿，下肢輕度水腫，來門診就診。實驗室檢查: serum creatinine1.8

mg/dL, 有proteinuria (2+), hematuria (-), 進一步做urine protein electrophoresis有monoclonal band (+)，C3與C4 皆正

常。住院做腎臟生檢(renal biopsy)發現有物質沉澱在glomerulus，tubule部分正常。以特殊染色，呈現Congo red (-) 。

病人最可能的診斷為:

A. Amyloidosis

B. Light-chain deposit disease

C. Myeloma cast nephropathy

D. Fibrillary glomerulonephritis

E. Type II cryoglobulinemia
Monoclonal Gammopathy 的疾病可以分成三類

一、 Plasma cell 或 B cell 分化異常的惡性疾病

# Multiple Myeloma

# Macroglobulinemia

# Plasmacytoma

# B-cell lymphoma

二、製造出來的 Monoclonal protein 結構異常的疾病

# primary systemic amyloidosis (AL)

# Light chain deposition disease (LCDD)

# Cryoglobulinemia

三、良性或惡性前期的疾病

# monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS)

# Smoldering MM

GN 可能病因：如下圖：

l Urine dipstick:

n 1+: 30mg/dL, 2+: 100mg/dL, 3+: 300mg/dL, 4+: >2g/dL.

Insentive for microablbuminuria and mueloma light chains Bence-Jones protein

(所以才要 Urine electrophoresis 是要測出 Monoclonal free light chain (Ben-Jones protein)
l Spot urine: accurately measure myeloma light chain

l Microalbuminuria: 30-300 mg/24hr or mg/L or ug/mg of Cr

l Nephrotic syndrome: proteinuria > 3.5g/d, albumin <3.5 g/dL, edema, HTN, cholesterol increase

n Primary

u Focal segmental glomerulosclerosis, ApoL1 mutaiton in African americans, 嚴重

u Membranous nephropathy: 大人

u Minimal change disease : 小兒，

u Membranoproliferative GN:MPGN: mixed nephrotic/nephritic, C3GN

u Fibrillary-immunotactoid glomerulopathy

u Mesangial proliferative GN

n Secondary , systemic dz

u DM: nodular glomerulosclerosis (Kimmelstiel-Wilson lesion), large kidney

u Amyloidosis: AL or light chan amuloid or AA

u SLE:

u Cryoglobulinemia: typical with MPGN

l Your body fights infection with antibodies. Antibodies are made up of small protein segments called light chains and

heavy chains. Certain cells in your body called B-cells often make “extra” light chains, that are broken down into

small pieces by the kidney, which are then reabsorbed and used again in your body.

l Patients with light chain deposition disease make far too many light chains, which get deposited in lots of different

tissues in the body, including the kidney.

l [輕鏈蛋白相關之類澱粉沉積症(light-chain related amyloidosis; primary amyloidosis)] 類澱粉是一種誤名，其

實它是一種變性的蛋白質，但因和澱粉一樣會被 iodine-sulfuric acid 染成藍色，故名之。根據其蛋白質組

成的不同有不同的分類，包括 AL(amyloid light chain)，AH(amyloid heavy chain)，AA(serum amyloid A)，A

β2M(amyloid β2-microglobulin)，ApoAI(apolipoprotein AI amyloid)和 ApoAII(apolipoprotein AII amyloid)等，

這些不同種的類澱粉沉積需要做鑑別診斷，因為治療策略不同。以下所提是由免疫球蛋白的輕鏈蛋白

(light-chain protein)組成的類澱粉沉積症，舊名又叫原發型類澱粉沉積症(primary amyloidosis)或是不明原因

型類澱粉沉積症(idiopathic amyloidosis)。這些輕鏈蛋白組合成特殊的纖維狀(fibril)，像絲(silk)一般的構造

沉積在組織中，這一種結構和平常蛋白質形成的α迴旋(α-helix)有相當大的不同。90%以上的病人會在

血液或是小便中找到 M 蛋白，而且大多是以λ-light chain 為主(約佔 70%以上)，代表有一群單源的漿細

胞在體內增生，可能在骨髓中或是在組織中。診斷還是要靠組織切片，除了疑似的組織或是器官做切片

外，也可以做皮下組織或是骨髓的取樣。類澱粉在 H&E 染色下為無色無形之細胞外沉積物，其唯有在

Congo-red 染色後且在偏光顯微鏡下會呈現蘋果绿(apple-green)般的顏色，這個特性具有診斷的價值.

A. Amyloidosis: positive Congo red staining of the casts (intratubular amyloid) was significantly associated with the

occurrence of systemic amyloidosis

如何分辨amylidosis和 light chain deposition.

Rarely people can have this “M-protein” stuck in the kidney in a variety of different patterns without affecting other

organs in the body. When only the kidney is affected and there is no blood cancer, then these different patterns are often

called “Monoclonal Gammopathy of Renal Significance” (MGRS). Above is an example of a different type of kidney

damage by the M-protein known as “Monoclonal Immunoglobin Deposition Disease” (MIDD).

D: Fibrillary glomerulonephritis:

l affects the millions of filtering units that make up the kidney. These filtering units are calledglomeruli. Each

individualglomerulusis composed of multiple layers of straining material.

l In this condition, the body produces a large volume of unusual proteins. These proteins enter the filters. The proteins

become trapped in the straining layers, disrupting filtration.

l evidence of protein build up in the filters.

E. Type II cryoglobulinemia

[冷凝球蛋白血症(cryoglobulinemia)] 冷凝球蛋白血症發生的原因和下列四種疾病有關，包括 C 型肝炎、結締組

織病(connective tissue disease)、感染、和淋巴增生性疾病(lymphoproliferative disorders)，而這些淋巴增生性疾病

主要是 lymphoplasmacytoma (immunocytoma)，MALToma，和 follicular lymphoma。真正發生的原因不明，但是

我們可以想像就是 B 細胞長期受到抗原刺激而分泌大量的免疫球蛋白，其可以是多株的(polyclonal)，也可以

是單株的(monoclonal)球蛋白。根據球蛋白的組成便可分成三類: Type I(完全是單株球蛋白)， Type 2(多株球蛋

白混合單株球蛋白)，和 Type 3(只有多株球蛋白)的冷凝球蛋白血症。此病比較好發在女性。臨床表現主要是

皮膚紫斑(尤其是 Type 2，3 型)，有灼熱及搔癢感大多發生在下肢及下腹部，四肢遇冷會產生雷諾現象(Raynaud

phenomenon)，有時也有皮膚壞死。另外還有關節痛，周邊多發性神經病變(peripheral polyneuropathy)，腎病、

腎炎症候群，甚至肝脾種大。

Meltzer’s triad (purpura, arthralgias, weakness)

Dermatology (55-70%): low extremity purpura, livedo reticularis. Leg ulcer

Joint (45-70%): symmetric migratory arthralgias of small/medium joints.

Renal (50%): GN

Neurology (17-60%): peripheral neuropathy (polyneuropathy > mononeuritis multiplex)

Hematology: anemia, thrombocytopenia, risk of B-cell lymphoma.

Type of cryoglobulinemia

feature Type I Type II Type III

frequency 10-15% 50-60% 25-30%

Cryoglobulin composition Monoclonal Ig (usually IgM Monoclonal IgM w RF Polyclonal IgG and IgM

or IgG) activity + poluclonal IgG

Common etiology Plasma cell dyscrasias Infection, malignancy, Autoimmune syndrome,

autoimmune syndromes infxn

Primary manifestations Hyperviscosity +- IC-mediated vasculitis, w/multi organ involvement.

thrombosis à ischemia Can be asx.

Cold冷更糟 Vasculitis. Not affect by cold exposure

Hyperviscosity, cold

worsen sx

Type I: MM, MGUS, Waldenstroms, CLL

Type II: B-cell lymphoma, solid organ malignancy.

Infection type II or III: HCV (>80% RNA), HBV, HIV, HAV, EBV, CMV. Bacterial (endocarditis, strep), fungal

(coccidiomycosis), parasitic (malaria, amoebiasis)

Autoimmune: type III > type II: sjogrens syndro,e, SLE, RA, PAN

C. Myeloma cast nephropathy

MM: malignant neoplasm of plasma cells producing a monoclonal Ig = M-protein,

l CRAB:

n Hypercalcemia: éosteoclast activity

 n Renal disease: filtered liht chains or type II RTA; amyloidosis or light chain deposition dzà nephrotic
syndrome, hypercalcemia, urate nephropathy, type I cryoglobulinemia.

n Anemia (norocytic): or severe goes to AIHA

n Bone pain: lytic

l POEMS: polyneuropathy, organomegalym endocrinopathy, M protein, skin change.

Myeloma protein; immunoglobulin fragment, such as animmunoglobulin light chain。

實驗室使用電泳(Electrophoresis)來測定 M-protein，檢體可以使用 serum 及尿液。Serum electrophoresis 目的是要

測出 Monoclonal Intact Immunoglobulin，而 Urine electrophoresis 則是要測出 Monoclonal free light chain (Ben-Jones

protein)。電泳的方法只能測出有沒有 M-protein，但如果要定出 M-protein 是屬於哪一類的免疫球蛋白則必須依

賴 Immunofixation(IFE)或是 Immune electrophoresis (IEP)的方法。Plasma cell dyscrasia 造成免疫球蛋白的製造發生

多種變化，有些是 Intact Immunoglobulin 的製造增加，有些僅僅只是 free light chain 的製造量增加，或是製造

heavy chain 或 light chain 的量非常少低於方法學的偵測敏感度。Serum free light chain quantitation，敏感度高，使

用 Serum 當做檢體來定量 free light chain 的濃度，同時計算出兩種 free light chain(Kappa & Lambda)的比值 (κ/λ

ratio)。研究指出 κ/λ ratio 可以評估 MGUS 演變成 Multiple Myeloma 的風險程度

(B) 8. 長期血液透析(hemodialysis)的病人，為做好防護，預防感染，除了檢測HIV，viral hepatitis (B

and C) profile之外，以下敘述，何者最正確? (1).對於 HBV (-)的病人，建議施打 HBV vaccine (2).建

議每五年內，應施打 23價/13價 pneumococcal vaccine (3). 建議每年流感季節，應施打 inactivated influenza

vaccine (4). 建議施打 Herpes Zoster vaccine

A. (1)+(2)+(3)+(4)

B. (1)+(2)+(3)

C. (1)+(2)

D. (1)+(3)

E. (2)+(3)+(4)

(D) 9. 56歲男性，無糖尿病，有輕度高血壓，BMI 26Kg/㎡，serum creatinine 3.2 mg/dL，eGFR 18

mL/min，對於CKD尚未透析的病人，蛋白質攝取量，以下建議，何者最合適?

A. 1.4-1.5 g/kg/day

B. 1.2-1.4 g/kg/day

C. 1.0-1.2 g/kg/day

D. 0.6-0.8 g/kg/day ß 低蛋白飲食 ＬＰＤ

E. < 0.4-0.6 g/kg/day

(B) 10. 慢性腎臟 (CKD) 患者應避免或小心使用OTC (over-the-counter)藥物,但下列何種狀況下可以使用?

A. NSAID as analgesics

B. Aspirin for CV protection

C. Ephedrine for weight reduction

D. MgO for constipation

E. Aluminum hydroxide long-term use as antacid

(B) 11. 一位39歲女性，本身無DM，這次是第一次懷孕。在懷孕第26週時出現高血壓(150/96 mmHg)，有雙

下肢足踝附近水腫。尿液試紙(dipstick)檢查有蛋白尿 (2+)，因此被轉介來內科門診。欲安排鑑別診

斷，下列選項，何者最適宜? (1). Liver functiontest (AST, ALT) (2). Check platelet count (3).

Check anti-phospholipid antibody titer (4).Arrange CT/MRI for central vein thrombosis (5). Give ACEI/ARB for

hypertension control and for renal protection

A. (1)+(2)+(3)+(4)+(5)

B. (1)+(2)+(3)

C. (1)+(4)+(5)

D. (1)+(3)+(5)

E. (3)+(4)

l 妊娠中的高血壓，是指收縮壓 >140mmHg 或舒張壓 > 90 mmHg ，或妊娠後期之血壓比早期收縮壓高

30mmHg 或舒張壓升高 15mmHg。

l 妊娠毒血症 (Toxemia)：這是一個舊的名詞；指在懷孕的過程中發生高血壓且合併蛋白尿或水腫的現象。

l Pregnancy-induced hypertension (PIH)：指因懷孕而引起的高血壓，一般是指妊娠 20 週後才出現的高血壓。

l 子癲前症 (Preeclampsia) ：指妊娠 20 週以後才出現高血壓，同時伴有蛋白尿或水腫的症狀。

l 子癲症 (Eclapmia) ：指妊娠 20 週以後，直到產後產褥期間出現高血壓，同時合併痙攣發生。

(D) 12. 一位48歲被新診斷有高血壓的男性，本身無DM。服用醫師給予的ACEI降血壓藥物，兩個月後返診，

發現serum creatinine從 1.4 mg/dL上升至2.6 mg/dL。重新理學檢查發現腹部在肚臍右側部位有囉音(bruit)。欲安

排鑑別診斷，下列選項敘述，何者最正確?

(1). 如果檢查病人的renin, aldosterone level，預期renin應該偏低，而aldosterone會很高 à 低低是指primary

hyperaldosteronism (aldo: renin <=10) BUT但是題目說有bruit應該secondary hyperaldosteronism. (from renovascular dz)

à 應該是renin高aldosterone高! (aldo: renin >=20).

(2). 可安排duplex Doppler 或CT/MRI檢查renal artery : à suspect renal artery stenosis à athero (90%), FMD (10%),

PAN, Scelroderma.

(3). 應該接著安排做導管檢查renal vein sampling à consider MRA, CTA, duplex, U/S, then angio

(4). 如果檢查血清[K]，經常會伴隨有高血鉀(hyperkalemia) à for hyperAldo or cushing à hypokalemia, met alka.

(5). 如果檢查尿液 catecholamines，會發現尿液catecholamines升高 à for pheochromocytoma.

A. (1)+(2)

B. (1)+(3)+(4)

C. (3)+(4)+(5)

D. (2)
E. (1)+(2)+(5)

l hyperaldosteronism:

n primary: adrenal hyperplasia, adenoma (conn’s syndrome), carcinoma.

n Secondary: renovascular dz, RAS, malignant hypertension.

n Nonaldosterone mineralocorticoid excess.

l HTN + hypokalemia

ＷＨＥＮ安排做導管檢查renal vein samplingà 看圖

(C) 13. 門診轉診48歲女性病人，主訴為半年前低劑量肺部電腦斷層意外發現左邊腎上腺有2公分大小之結節，

過去無高血壓病史，請問關於腎上腺瘤之下列敘述，何項為正確？(1). 若無高血壓或庫欣氏症候群症狀，就

不用做荷爾蒙方面的篩檢 (2). 由影像學檢查，若大於4公分惡性腫瘤之可能性較高 (3). 若為腎上腺皮質癌，

大部分會製造過多的類固醇 (4). 若Low CT density <10 HU in unenhanced CT 與 Contrast washout after 15 min.

>50%，則為良性偶見瘤(Incidentaloma)之機率較大 (5). MRI為首選檢查項目，因能比電腦斷層提供更多資訊

A. (1)+(2)+(4)

B. (1)+(3)+(4)
C. (2)+(3)+(4)

D. (2)+(3)+(5)

E. (2)+(4)+(5)

>4cm à surgery due to possible malignancy.

(E) 14. 以下不同時期的慢性腎臟病(CKD)患者，首度抽血測得高膽固醇血症 (CHO 260 mg/dL, HDL 30 mg/dL,

LDL 160 mg/dL)，下列何者不建議給予Statin？

(1). 年齡55歲之第二期CKD患者 (2). 年齡55歲，尚未開始透析之第五期CKD 患者 (3). 年齡40歲，有尿

蛋白與糖尿病之第四期CKD患者 (4). 年齡40歲、開始透析治療兩年之第五期CKD患者 (5). 年齡40歲、

腎臟移植成功兩年之第二期CKD患者

A. (3)+(4)+(5)

B. (2)+(4)+(5)

C. (4)+(5)

D. (2)+(4)

E. (4)

2.6.1.全民健康保險降血脂藥物給付規定表（86/1/1、87/4/1、87/7/1、91/9/1、93/9/1、
97/7/1、102/8/1、108/2/1）

全民健康保險降膽固醇藥物給付規定表  
  非藥物治療   起始藥物治療血 血脂目標值   處方規定  
脂值  
1. 有急性 與藥物治療可並 LDL-­‐C≧70mg/dL   LDL-­‐C<70mg/d 第一年應每 3-­‐6 個
冠狀動脈症候 行   月抽血檢查一次，
群病史   L   第二年以後應至少
2. 曾接受 每 6-­‐12 個月抽血
心導管介入治 檢查一次，同時請
療或外科冠動 注意副作用之產生
脈搭橋手術之 如肝功能異常，橫
冠狀動脈粥狀 紋肌溶解症。  
硬化患者
(108/2/1)  
心血管疾病 與藥物治療可並 TC≧160mg/dL 或   TC＜160mg/dL 或  
或糖尿病患者   行   LDL-­‐C≧100mg/d LDL-­‐C＜100mg/dL  
L    
2 個危險因子 給藥前應有 3-­‐6 TC≧200mg/dL 或   TC＜200mg/dL 或  
或以上   個月非藥物治療   LDL-­‐C≧130mg/d LDL-­‐C＜130mg/dL  
L    
1 個危險因子   給藥前應有 3-­‐6 TC≧240mg/dL 或   TC＜240mg/dL 或  
個月非藥物治療   LDL-­‐C≧160mg/d LDL-­‐C＜160mg/dL  
L  
0 個危險因子   給藥前應有 3-­‐6 LDL-­‐C≧190mg/d LDL-­‐C＜190mg/dL  
個月非藥物治療   L  
 l 心血管疾病定義：
(一)   冠狀動脈粥狀硬化患者包含：心絞痛病人，有心導管證實或缺氧性心電圖變化或負荷性試驗陽
性反應者(附檢查報告)  
(二)   缺血型腦血管疾病病人包含：  
1.腦梗塞。  
2.暫時性腦缺血患者(TIA)。（診斷須由神經科醫師確立）  
3.有症狀之頸動脈狹窄。（診斷須由神經科醫師確立）  
l 危險因子定義：
1.高血壓  
2.男性≧45 歲，女性≧55 歲或停經者  
3.有早發性冠心病家族史(男性≦55 歲，女性≦65 歲)  
4.HDL-­‐C<40mg/dL  
5.吸菸(因吸菸而符合起步治療準則之個案，若未戒菸而要求藥物治療，應以自費治療)。  
全民健康保險降三酸甘油酯藥物給付規定表  
  非藥物治療  
起始藥物治療三酸 三酸甘油酯目 處方規定  
甘油酯值   標值  
心血管疾病或 與藥物治療可 TG≧200mg/dL 且 TG＜200mg/dL   第一年應每 3-­‐6 個月抽
糖尿病病人   並行   (TC/HDL-­‐C>5 或 血檢查一次，第二年以
HDL-­‐C<40mg/dL)   後應至少每 6-­‐12 個月
無心血管疾病 給藥前應有 TG≧200mg/dL 且 TG＜200mg/dL   抽血檢查一次，同時請
病人   3-­‐6 個月非藥 (TC/HDL-­‐C>5 或 注意副作用之產生如肝
物治療   HDL-­‐C<40mg/dL)   功能異常，橫紋肌溶解
無心血管疾病 與藥物治療可 TG≧500mg/dL   TG＜500mg/dL   症。  
病人   並行  

2.6.2.Ezetimibe (如 Ezetrol Tablets)：(94/6/1)

原發性高膽固醇血症、同型接合子家族性高膽固醇血症、同型接合子性麥脂醇血症
(植物脂醇血症)患者並符合下列條件之一者：
1.符合全民健康保險降血脂藥物給付規定表且對 Statins 類藥品發生無法耐受藥物不
良反應（如 Severe myalgia、Myositis）者。
2.符合全民健康保險降血脂藥物給付規定表經使用 Statins 類藥品單一治療 3 個月未
達治療目標者，得合併使用本案藥品與 Statins 類藥品。
2.6.3.含 ezetimibe 及 statin 類之複方製劑（如 Vytorin、Atozet）：(95/12/1、
106/8/1)：
1.限用於原發性高膽固醇血症、同型接合子家族性高膽固醇血症(HOFH) 病患並符合
全民健康保險降血脂藥物給付規定表，經使用 statin 類藥品單一治療 3 個月未達
治療目標者(106/8/1)。
2.本品不得與 gemfibrozil 併用。(106/8/1)
2.6.4.Evolocumab (如 Repatha)：(107/3/1)
1.限符合下列各項條件之患者使用：
(1)確診為同合子家族性膽固醇血症之患者：依中華民國血脂及動脈硬化學會「臺灣
血脂異常防治共識節錄─家族性高膽固醇血症之診斷與治療」之「台灣 FH 建議
診斷標準」評分總和超過 8 分，且經遺傳基因檢測或符合以下三種臨床徵狀：
I. 皮膚/肌腱黃色瘤、角膜環
 II. 未經藥物治療之 LDL-C＞330 mg/dL 且/或 TC＞500mg/dL
III. 父母有高膽固醇血症（未經藥物治療之 TC＞250mg/dL）或早發性冠心病
(2)經使用最高忍受劑量之 statin+ezetimibe 合併治療 6 個月，LDL-C 仍高於
130mg/dL 者，使用本藥品作為輔助療法。
2.需經事前審查核准使用，每次申請之療程 以 6 個月為限。
3.使用後需每 6 個月評估一次 LDL-C，若 LDL-C 連續二次未較治療前降低 18%以上，
則不予同意再使用。
4.限每個月使用 1 次，每次最多使用 3 支。

(C) 15. 尿失禁為老人常見之困擾問題，請問底下哪些常見的藥物可能加重夜尿而儘量避免？ (1). Doxazocin

(2). Dihydropyridine calcium-channel blockers (3). NSAIDs (4). Thiazolidinediones (5). Anthistamines

A. (1)+(2)+(3)

B. (1)+(2)+(4)

C. (2)+(3)+(4)

D. (2)+(3)+(5)

E. (1)+(3)+(5)

Thiazolidinediones (TZD): PPAR-r agonist:變胖子, fluid retension, CHF, bone fracture. Wt gain. Contraindic for liver dz

and NYHA III-IV.

(A) 16. 關於活動式血壓量測(Ambulatory blood pressure mesurement)，以下敘述何者錯誤?

A. 隱匿型高血壓(Masked hypertension)之心血管疾病風險明顯低於診間或居家之持續性高血壓

B. 夜間型高血壓(Nocturnal hypertension)是比白天高血壓或診間高血壓更強之心血管疾病風險預後因子

C. 隱匿型高血壓常見於男性、老人、糖尿病

D. 老人常見有白袍高血壓(White coat hypertension) 或隱匿型高血壓

E. 慢性腎臟病特別常見有夜間高血壓與隱匿型高血壓

(D) 17. 55歲病人，糖尿病七年病史每天口服降血糖藥物控制，今年因出現尿蛋白與高血壓開始服用

Thiazide/Valsartan，近兩個月又胃酸逆流服用Proton pump inhibitor，這次門診病人抱怨容易手足抽搐(tetany)，請

此新症狀可能跟哪一電解質之異常相關？

A. 低鈉血症

B. 低鉀血症

C. 代謝性鹼中毒

D. 低鎂血症

E. 低鈣血症

l loop: Lasix: éNa, êK, êMg, êCa, hyperuricemia, ototoxicity

l thiazide: êNa, êK, êMg, éCa, hyperlipidemia, pancreatitis, églucose

l K-spiring: spironolactone/amiloride/triamterene/eplerenone: éK, Met acid, Gynecomastia

低血鎂症（Hypomagnaesemia）是描述血液中的鎂離子含量低於正常值的現象[1]。正常人體內的血鎂約介於

1.7–2.2mg/dL 之間，如果血鎂值低於 1.7mg/dL（0.7mmol/L）就是低血鎂症。症狀包含顫抖、眼球震顫、癲

癇，以及心搏停止，包含尖端扭轉型心動過速

(B) 18. 在晚期慢性腎臟病或透析病人，以下哪一項與其高出許多的心血管疾病或死亡風險不見得有直接相

關？

A. 低血壓 (Low blood pressure)

B. 曾有急性心肌梗塞 (Documented AMI)

C. 心臟衰竭 (Congestive heart failure)

D. 左心室肥厚 (Left ventricular hypertrophy)

E. 擴張型心肌肥厚 (Dilated cardiomyopathy)

(E) 19. 關於腎臟細胞癌(Renal cell carcinoma)，底下敘述何者錯誤？

A. 腎臟細胞癌中以Clear cell carcinoma為最多而且最會轉移

B. Clear cell carcinoma為 von Hippel-Lindau gene 之 "loss of function" mutation

C. 約略30%腎臟細胞癌發現時已有轉移，而腎臟切除手術後仍有20-30%會有轉移復發

D. 腎臟細胞癌尤其是Clear cell carcinoma發現時有轉移，仍應建議做罹癌側之全部或局部腎臟切除

E. 常伴有Paraneoplastic syndrome，包括有肝臟轉移及肝功能異常之Stauffer's syndrome

l RCC: clear cell 70%/ chromophilic or papillary/chromophobic/collecting duct.

l Sporadic RCC: mutation in the VHL tumor suppressor gene on chromosome 3p25.

l Paraneoplastic syndrome + RCC 20%pt à hypercalcemia/ elevated LFT/hypertension.

l Time to recurrence after surgery: mean 2 yrs, 但是大多數五年內會復發。

l Renal cell carcinoma (RCC)是腎臟皮質長出來的腫瘤，佔腎臟腫瘤中的80-85% (第二多是Transitional cell

carcinoma，約8%)。RCC以男性較多、主要出現在50~70多歲(平均診斷年齡：64歲)。

l 危險因子

n 抽菸：抽菸時間越久、發生RCC的風險越高

n 肥胖：過度的肥胖會增加RCC的風險

n Acquired cystic disease：長期洗腎患者有30-50%有acquire cystic disease

n 職業暴露：毒素→鎘、石綿等

n 長期使用大量的止痛藥

n 化療：曾經接受過cytotoxic chemotherapy會增加風險

l 病理

(1) RCC 可以分成許多的 subtype

Clear cell carcinoma：75-85%

→主要和第三對染色體(3p)的 deletion 有關

→從近端腎小管長出的 tumor
→可能是 sporadic，也可能和 Von-Hippel-Lindau disease 相關

Papillary (Chromophilic)：10-15%

→多發性、雙側、較小、從近端腎小管長出

→和 chromosome 7 的 duplication 有關

Chromophobe：5-10%

→從 collecting system 的 intercalated cell 長出

→和其他 RCC 相比：細胞較黑、lipid 較少

Oncocytic：3-7%

→腫瘤充滿 oncocyte (分化、有大量 mitochondria→染色 eosinophilic)

→從 collecting system 的 intercalated cell 長出

l 臨床表現

n 症狀很多樣，但很多患者是沒有症狀的！

n Classic triad：flank pain、hematuria、palpable abdominal mass

n 只有 9%會同時出現、且通常是很後期的狀況

n Hematuria：當腫瘤侵犯到 collecting system

若出血產生血塊→會導致絞痛(Colicky)

n 腫塊：在 lower pole 病人比較容易碰到、硬、均質、隨呼吸移動

n 陰囊靜脈曲張:左側明顯(因為會先到 renal v.)，腫瘤壓迫會導致回流受阻、進一步導致 Varicoceles

的產生→躺著不會改善

n 侵犯 IVC：導致下肢水腫、腹水、肝功能受損等

l 轉移：肺、淋巴、骨頭、肝、腦等

l Paraneoplastic syndrome

n 貧血：慢性發炎的 pattern

n 肝功能異常

少見；(Stauffer syndrome：沒有肝轉移、但肝功能異常)可能和腫瘤分泌的 cytokine 有關係

n 發燒：間歇性發燒、夜間盜汗、食慾差、體重下降、疲倦

n 高血鈣：15%，和骨轉移、PTHrP 的製造

n 其他少見：Erythrocytosis (EPO 分泌過多)、Amyloidosis 等

(E) 20. 68歲男性 無糖尿病、高血壓、心肌缺氧等病史，近六個月逐漸出現呼吸困難、行動困難、站立時頭

暈、下肢水腫、下肢有麻木及疼痛感覺異常。 經檢查：血壓102/70 mmHg、脈博96/min、呼吸20/min、胸部Cardiac

dullness增加、呼吸音減少，腹部有shifting dullness，下肢嚴重水腫至膝蓋，神經學檢查下肢對觸摸與震動之感

覺有下降。抽血檢查：Hb 10.2 gm/dL, Albumin 2.4 gm/dL, Cre 1.6 mg/dL, CHO 280 mg/dL, HbA1C 5.9%,

Urine Protein/ Creatinine ratio 4800 mg/g, 及Urine有Bence Jones protein的存在。請問下列敘述何者有誤？

A. 進一步檢查immunofixation of serum and urine及serum immunoglobulin free light chain assay，確定為 κ 或 λ

light chain 與其量

B. 建議可先做皮下脂肪與骨髓穿刺，確定是否有Amyloidosis 以及骨隨內plasma cell 的百分比

C. 診斷上還是需要做腎臟切片，並免疫染色證明有light chain的存在

D. 此病接受自體造血幹細胞骨髓移植並不會比傳統化療效果好

E. 病人結局(outcome)決定於腎功能是否惡化至透析治療

Urine electrophoresis 是要測出 Monoclonal free light chain (Ben-Jones protein)

UPCR: 4800mg à >3.5 proteinuria. Nephrotic syndrome:

(A) 21. 某50歲男性來院前五天剛騎腳踏車環島結束，主訴:輕微噁心、兩腳肌肉痠疼無力、小便呈可樂顏色已

兩天。理學檢查：血壓130/80 mmHg，脈搏82/min，呼吸18/min，胸部腹部無恙，兩側小腿大腿有壓痛及肌肉

輕微無力~+4。抽血檢查： WBC 10200/ul, Hb 11.6g/dL, BUN 128mg/dL, Cre 6.7mg/dL, Na 138mmol/L, K 5.6mmol/L,

ABG pH 7.26, HCO3- 16mEq/L. CK 25000 U/L, AST 703U/L, ALT 238 U/L, Bil-T 1.2 mg/dL, LDH 2013 U/dL,

Haptoglobin 58 mg/dL, 尿檢 pH 5.8, protein (2+), OB(3+), RBC 2-5/HPF, WBC 0-3/HPF.腎臟超音波顯示兩側腎臟

均為10公分左右，無萎縮現象。請問下列敘述何者有誤？

A. 其AKI為由Hypovolemia之prerenal AKI，所以治療上以Hydration為主

B. 應也要檢查血清鈣與磷濃度，因常會有低鈣血症與高磷血症

C. 應持續給予生理鹽水至少每小時200毫升以上，至尿試紙潛血變成陰性為止

D. 若尿液pH<6.5，可考慮在生理鹽水中加入 Sodium bicarbonate

E. 如果出現寡尿、高血鉀併EKG變化、嚴重酸中毒，就應即早緊急血液透析治療

AKI: <48hrs, éCr >=0.3mg/dL, éCr >=50%, or UOP < 0.5 mL/kg/h for >=6hrs

Prerenal: FEna <1%, BUN/Cr >20, Una <20, Uosm >500. FEun < 35%.

FEna = Una/Pna / Ucr/Pcr, if >2% à ATN

FEun = Uun/Pun / Ucr/Pcr. If <35% à prerenal

Proteinuria ＋ Met Acid:

LDH é, heptoglobin (30-178 mg/dL)

Goal: HCO3 >8 and PH >7.2

Alki therapy: NaHCO3 50mmol amps x3 in D5W 1L

Estimate HCO3 mmol = 8-HCO3 serum X Wt x 0.5 =

l rhabdomyolysis:
 n multifactorial pathophys: myoglobin-induced oxifant injury. Vasoconstriction, myoglobin precipitation

/prerenal exravasation. êCa, éK, éPO4

n UA + for heme but 0 RBC cuz myoglobunuria.

n Low risk if CK <5000 (這個病患有25000!)

n Tx: IVF + increase UOP, 3mL/Kg ensure lower CK. If urine PH < 6.5 consider NaHCO3. Monitor

compartment syndrome.

(C) 22. 以下是一位ICU病人的動脈氣體分析與血液電解質報告: pH 7.42, PaO2 88 mmHg, PaCO2 67 mmHg,

[Na] 140 mEq/L, [K] 3.5 mEq/L, [Cl] 88 mEq/L, HCO3 42 mEq/L。依據上述數值，最符合以下何種病人狀況?

A. Sepsis in ICU

B. Uremia, long-term use of diuretics

C. COPD with diuretics

D. Methanol intoxication, with secondary lactic acidosis

E. Pneumonia, on ventilator support for pulmonary edema

l HCO3 : 24, PaCO2: 40. PH: 7.36-7.44

l Met alk: increase PaCO2 = 0.7 x ΔHCO3.

n Increase PaCO2 =0.7 x 20 = 14 à 40 + 14 = 估計是 54 < 這個病人的67

n 這個病人還有更多PaCO2的所以還有呼吸酸

l But Normal PH increase PaCo2 and increase HCO3 à resp acid. + met alk.
l