UCAF 2.

0
To be completed & ID verified by the reception/nurse: Insured Name: MAYYADAH ANAS MUBAYYIDH SADU
Provider: WAHAT AL SHIFA MEDICAL COMPLEX 2 - MADINAH ID Card No: 6004332041 Sex: F Age: 12
Insurance Co. Al Etihad Coop Ins Co Policy Holder: MAYYADAH ANAS MUBAYYIDH SADU
TPA: Total Care Saudi Third Party Administrators Policy No: TU64MED202040745 -
Patient File No. 80574 Visit Type: Follow-Up/Refill Class: R Expiry Date: 09-Sep-2021
Date of Visit: 17-Feb-2021 Approval: App5940860 Insured ID No: 2265249645 E-Code: 4822-1048-6614-501

To be completed by the Attending Physician

Admission Type: OT Emergency Case: (X) Emergency Case Level: 1 () 2 () 3 ()

BP : 120/80 Pulse : 75 Temp : 37 Weight : 65 Height : 170 R.R: 14 Duration of Illness: More than 1 Week

Chief Complaint & LT intermittent esotropia , has glass at home...**has DM** , EOM+HB:WNL BE... CUC:significant esophoria in both eyes... NEEDS
Main Symptoms: CR...

Significant Signs:
Other Conditions:
Primary Diagnosis: H52.2 - Astigmatism
Other Diagnosis: H52.2 - Astigmatism

Benefit Type: OT Admission Date: 17-Feb-2021 Discharge Date: 17-Feb-2021

Suggestive line(s) of management: Kindly enumerate the recommended investigations, and/or procedures For outpatient approvals only:

Code Description / Service Type Quantity Cost Remark

OPH0002 REFRACTION TEST FOR GLASSES SRVS 1 50.00 Listed Item Approved
CON0002 CONSULTATION FEE - SPECIALIST CONS 1 20.00 Listed Item Approved

Providers Approval/Coding staff must review/code the recommended service(s) and allocate cost and complete the following:

Completed/Coded By: Signature: Date:

Code Medication Name Quantity Cost Remark

Total Approval Estimation (Till Date) 70 SR

In Case management Form ( CMF1.0 ) included Yes ( ) No ( )

Please specify possible line of management when applicable:

I hereby certify that ALL information mentioned are correct and that the I hereby certify that ALL statements and information provided converning
medical services shown on this form were medically indicated and patient identification and the present illness or injury are TRUE.
necessary foe the management of this case.
MAYYADAH ANAS MUBAYYIDH SADU
Physician Signature Stamp Date Name and relationship (if guardian):
Dr Lubna 17-Feb-2021 Signature: Date: 17-Feb-2021
Yeha Osman

For Insurance Company Use Only: Approval Validity: 14 Days

Approved / Disapproved By: Signature: Date: 17-Feb-2021

Approval Ref: App5940860

ICD10AM Dxn Code : H52.2
Request Received: 17-Feb-2021 06:11 PM
ICD10AM Dxn: Astigmatism
Approval Granted: 17-Feb-2021 06:22 PM
All listed services are APPROVED (ΔΑϭϠρϣϟ΍ΕΎϣΩΧϟ΍ϊϳϣΟϰϠϋΔϘϓ΍ϭϣϟ΍ΕϣΗ) E-Code: 4822-1048-6614-501



 
Date: Tuesday, May 12, 2020 2020 ،‫ أيار‬12 ،‫ الثالثاء‬:‫التاريخ‬
Subject: VAT Protocols and Audit ‫ الشروط والقوانين المتعلقة بالضريبة على القيمة المضافة‬:‫الموضوع‬

Dear Contracted Providers, ،‫السادة مقدمي خدمات الرعاية الصحية المتعاقدين‬

Further to our earlier letters with respect to the rules and ‫كما ورد في خطاباتنا السابقة وباالشارة الى الشروط والقوانين الصادرة عن هيئة‬
regulations of GAZT, kindly note that we have seen some ‫ ولما كنا قد الحظنا أخطاء‬،‫الزكاة والدخل والمتعلقة بالضريبة على القيمة المضافة‬
deviations from the rules and regulations with regards to TAX ‫في إسماء شركات التأمين وذلك على الفواتير الناتجة عن عالج المؤمن لهم لدى‬
invoices we are receiving from your end. To be specific, we have ‫ نود االفادة بأن اسم شركات التأمين يجب ان يكون كما هو مدون‬،‫مرفقكم الطبي‬
noted that your bills are being submitted with wrong names and ‫أدناه حيث ان تدوينه على الفواتير بغير ذلك يعتبر مخالفة وقد ينتج عن هذا‬
may result in VAT deductions. Thus, kindly note that the names ‫خصومات للقيمة على الضريبة المضافة وبالتالي يجب ونتمنى عليكم االلتزام‬
on the bills and medical report should be as per the below listed.
.‫بالوارد ادناه‬
Company Name as should be mentioned on the ‫لتأمي كما يجب ان يظهر عىل الفاتورة ن‬
:‫الضيبية‬ ‫ن‬ ‫إسم رشكة ا‬
Tax Invoice:
• Arabian Shield Cooperative Insurance Company - ‫ن‬
‫التعاوب‬ ‫ن‬
‫للتأمي‬ ‫العرب‬ ‫رشكة الدرع‬ •
‫ي‬ ‫ي‬
300057857800003 300057857800003 -
• Buruj Cooperative Insurance Company – ‫ن‬
‫التعاوب‬ ‫ن‬
‫للتأمي‬ ‫رشكة بروج‬ •
‫ي‬
300164259100003 300164259100003 -
• United Cooperative Assurance – ‫ن‬
‫التعاوب‬ ‫ن‬
‫للتأمي‬ ‫رشكة المتحدة‬ •
‫ي‬
300059064900003 300059064900003 -
• Allied Cooperative Insurance Company – ‫ن‬
‫التعاوب‬ ‫ن‬
‫للتأمي‬ ‫رشكة المجموعة المتحدة‬ •
‫ي‬
300007361200003 300007361200003 –
• Gulf General Cooperative Insurance Company - - ‫الخليجية العامة‬- ‫التعاوب‬ ‫ن‬ ‫ن‬
‫للتامي‬ ‫الشكة الخليجية‬‫ر‬ •
‫ي‬
300278171900003 300278171900003
• General Organization for Social Insurance - ‫المؤسسة العامة للتأمينات اإلجتماعية‬ •
300002564200003 300002564200003 -
• Metlife AIG ANB Cooperative Insurance Company - ‫ن‬
‫للتأمي‬ ‫ي‬
‫ن‬
‫الوطن‬ ‫العرب‬
‫ي‬ ‫والبنك‬ ‫الدولية‬ ‫األمريكية‬ ‫والمجموعة‬ ‫رشكة متاليف‬ •
300944868400003 300944868400003 - ‫التعاوب‬ ‫ن‬
‫ي‬
• AL Inma Tokio Marine Cooperative Insurance Company - ‫رشكة االنماء طوكيو مارين‬ •
300696186800003 300696186800003 –
• Al-Etihad Co-operative Insurance Co – ‫ن‬
‫التعاوب‬ ‫ن‬
‫للتامي‬ ‫رشكة االتحاد‬ •
‫ي‬
300057331400003 300057331400003 -
• Al Tawuniya Cooperative Insurance Company - Pilgrims ‫ن‬
- ‫التأمي عىل الحجاج والمعتمرين‬ ‫ برنامج‬- ‫التعاوب‬ ‫ن‬ ‫ن‬
‫للتأمي‬ ‫رشكة التعاونية‬ •
‫ي‬
Insurance Program - 300002788500003 300002788500003
Further to the above, TCS nor its client insurers shall be liable ‫وعلية نود االفادة أيضا بأن شركة العناية الشاملة السعودية لتسوية المطالبات‬
towards any of the fines and penalties set by GAZT due to the ‫التأمينية وكذلك شركات التأمين العاملة معها لن تكون مسؤولة عن أي غرامات‬
above noted problem, or the like, knowing that any fine imposed ‫تفرض من قبل الهيئة بسبب اي مخالفة من هذا النوع وسيتم خصم اي غرامة من‬
on any of the clients shall be debited against your account as ‫حساب مقدم الخدمة مباشرة بغض النظر عن اي مخالصة او عمليات سداد مهما‬
your esteemed facility is considered in violation of the stipulated .‫كان تاريخها‬
VAT rules and regulations.

Last but not least, kindly assure to amend the names of the ‫ نتمنى عليكم التأكيد على تعديل اسماء حسابات شركات التأمين كما ذكر‬،‫أخيرا‬
insurers as mentioned above knowing that the companies shall ‫أعاله لألهمية علما ان الشركات تحتفظ بحق عدم سداد مبالغ الضريبة على القيمية‬
reserve the right not to pay the VAT amount unless the Tax ‫المضافة مالم تكن الفواتير تستوفي الشروط المشار اليها أعاله و المنشور على‬
Invoices are in compliance with the regulations mentioned above :‫الرابط التالي‬
and stipulated in this link:
https://gazt.gov.sa/ar/HelpCenter/guidelines/Documents/VAT_ https://gazt.gov.sa/ar/HelpCenter/guidelines/Documents/V
Healthcare_Guide_2101.pdf .AT_Healthcare_Guide_2101.pdf