NO NAMA NIP JABATAN

1 drg. Khania Puspitasari Supriyatna, MARS NIP. 19780301 200701 2 Kepala Puskesmas
2 Cepi Sugandi, SE.,SKM 19701231 200901 1 020 Ka Sub Bag. TU
3 drg. Riesa Hirmala 19850327 201101 2 001 drg. Fungsional
4 dr. Dety Nur Rachmawati 19871231 201903 2 012 dr. Fungsional
5 dr. Ita Fitriati Husein 19901016 201903 2 005 dr. Fungsional
6 Siti Aminah, S.Kep 19660104 198803 2 004 Perawat
7 Dudi Abdulah, AMd. Kep 19670309 199103 1 005 Kepala Unit III
8 Imas Masitoh, S.Kep. 19650709 199103 2 004 Perawat
9 Rizka Taohida, AMG 19690323 198903 2 006 Nutrisionis
10 Hanni Iskandar, AMKL. SKM. 19720917 199503 2 004 Sanitarian
11 Ani Rohaeni, AMKG 19701005 199103 2 007 Therapis Gigi
12 Nenden Fitri Kusdiana Dewi, S.Kep 19831212 201001 2 019 Perawat
13 Nurafni M Lazui, Amd.Kep 19690323 198903 2 004 Perawat
14 Nunung Rohanah, AMd.Sos. 19690102 200901 2 003 Staf TU
15 Rita Ratnaningsih 19720913 200901 2 003 Staf TU
16 Yeni Sri Wahyuni.S.IP 19751110 199503 2 002 Staf TU
17 Anggi Ismayanti, A.Md.Keb. 19870104 201704 2 001 Bidan
18 Susanti, S.ST 19850205 201704 2 001 Koorim
19 Khalida Noor F, A.Md.Keb. 19870310 201704 2 004 Bikoor
20 Wanti Risyanti Dewi, A.Md.Keb 19860726 201704 2 001 Bidan
21 Nenden Irma Aryani, S.Kep.,Ners 19790607 200604 2 009 Perawat
22 Lisna Nurdianah, S.Tr.Keb 19860915 201704 2 005 Bidan
23 Armia Noviani, S.Farm.Apt 19941105 202203 2 026 Apoteker
24 Atep Edwar Alawi, Amd.Kep 19910507 202221 1 001 Perawat
25 Deffy Riskawati Priatna,Amd.Keb 19901205 202221 2 001 Bidan
26 Selly Megasari, Amd.Kep 19860525 201903 2 007 Perawat
27 Risma Rosalina, A.Md.Keb 19870616 201704 2 002 Bidan
28 Teguh Wibowo, AMd.Kep TKK Perawat
29 Rina Setiawati, S.Si TKK Pet. Obat
30 Muchlis Ibnu Khiban, S.Pd.I Non PNS BLUD Staf TU
31 Ade Faizal Muttaqin, A.Md Non PNS BLUD Staf TU
32 Silmi Nuryati Non PNS BLUD Staf TU
33 Siska Amilia, AMd.Keb Non PNS BLUD Bidan
34 Aprina Dwi Kusumah, AMd.Keb Non PNS BLUD Bidan
35 Sri Haryati, AMd.Keb Non PNS BLUD Bidan
36 Yati Suhayati, AMd.Kep. Non PNS BLUD Perawat
37 Diana Sari Wijayanti, AMd.Kep Non PNS BLUD Perawat
38 Yara Agustin, Amd.Kep Non PNS BLUD Perawat
39 Ajeng Mutia Julianti, Amd.KG Non PNS BLUD Therapis Gigi
40 Rahmi Firdayani, SKM TKS Promkes
41 Ajeng Nurfatimah QJ, Amd.Kes TKS Petugas Laboratorium
42 Jajang Sunardi, Amd.Kep TKS Perawat
43 Fuji Lestari, Amd.Keb TKS Bidan
44 Marni, Amd.Keb TKS Bidan
45 Khoerun Nisa, Amd.Keb TKS Bidan
46 Sini Nur Andini, Amd.Keb TKS Bidan
47 Riani Diani Putri, S.Tr.Keb TKS Bidan
48 Desi Fuja Renika, S.Tr.Keb TKS Bidan
49 Deden Dinar Permana, Amd.Kep TKS Perawat
50 Kharisma Jayanti, SKM TKS Staf TU
51 Irma Dewi Septiani TKS Staf TU
52 Lusiana Eka Rahmawati TKS Staf TU
53 Ai Rosita, Amd.Kes TKS Petugas Laboratorium
54 Rifki Zaenal Mutaqin, Amd.Kep TKS Perawat
55 Via Alvia, Amd.Keb TKS Bidan
56 Agum Gumelar TKS Sopir
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS HAURPANGGUNG
JL. Guntur Melati Desa Haurpanggung Kecamatan Tarogong Kidul
e.mail : puskesmashaurpanggung02@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : KP.11.01/00097/PKM.HRPG/I/2023

Menimbang bahwa sesungguhnya dengan pelaksanaan tugas dan fungsi UPT Puskesmas Haurpanggung
: perlu menetapkan Surat Tugas dalam setiap kegiatan yang dilaksanakan
Dasar
Peraturan Bupati Nomor 6 Tahun 2023 tentang perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor 223 Tahun
2022 tentang Penjabaran Anggaran dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023
:

Memerintahkan

NO NAMA / NIP / NRPTT PANGKAT/GOL JABATAN UNIT KERJA

dr. Dety Nur Rachmawati
1 dr. Fungsional UPT Puskesmas Haurpanggung
NIP. 19871231 201903 2 012
Ani Rohaeni, AMKG
2
NIP. 19701005 199103 2 007

3
NIP.

Untuk : Pelaksanan Kegiatan :

di :
pada tanggal : 10 Mei 2023

Ditetapkan di Garut
Pada Tanggal, 10 Mei 2023
Kepala UPT Puskesmas Haurpanggung

drg. Khania Puspitasari Supriyatna, MARS

NIP. 19780301 200701 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS HAURPANGGUNG
JL. Guntur Melati Desa Haurpanggung Kecamatan Tarogong Kidul
e.mail : puskesmashaurpanggung02@gmail.com

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat Berwenang yang memberi Perintah : drg. Khania Puspitasari Supriyatna, MARS
Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan
2. : dr. Dety Nur Rachmawati / NIP. 19871231 201903 2 012
perjalanan dinas
3. a. Pangkat/ Gol. Ruang : a. 0

b. Jabatan/Instansi : b. dr. Fungsional

c. Tingkat menurut perjalanan : c. Uang transport lokal Rp 70.000,-

4. Maksud Perjalanan Dinas 0

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan roda dua

6. a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Haurpanggung

b. Tempat Tujuan b. 0

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 10 Mei 2023

c. Tanggal harus Kembali / tiba di tempat c. 10 Mei 2023

baru*)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1 Ani Rohaeni, AMKG
2 0
3
4
5
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Haurpanggung
b. Akun b. 5.1.02.04.01.0003 / BOK
10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Garut

Pada Tanggal : 10 Mei 2023
Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala UPT Puskesmas Haurpanggung

drg. Khania Puspitasari Supriyatna, MARS

NIP. 19780301 200701 2 008
 I. Berangkat dari
: UPT Puskesmas Haurpanggung
(tempat kedudukan)
Ke : 0
Pada Tanggal : 10 Mei 2023
Kepala UPT Puskesmas Haurpanggung

drg. Khania Puspitasari Supriyatna, MARS

NIP. 19780301 200701 2 008

II. Tiba di :0 Berangkat dari : 0

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 10 Mei 2023 Ke : UPT Puskesmas Haurpanggung
Pada Tanggal : 10 Mei 2023

NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.

V Tiba di : Berangkat dari :

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
Tiba Di : UPT Puskesmas Haurpanggung
VII Tiba di : UPT Puskesmas HaurpanggungPada Tanggal : 10 Mei 2023
(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diats benar
Pada tanggal : 10 Mei 2023 dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran
Kuasa Pengguna Anggaran
UPT Puskesmas Haurpanggung

#REF! drg. Khania Puspitasari Supriyatna, MARS

NIP. 19780301 200701 2 008
IX PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya (Angka 3) Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan N0.45/PMK.05/2007 tanggal
25 April 2007.
 1 2 3
UPT Puskesmas Haurpanggung

10 Mei 2023
ala UPT Puskesmas Haurpanggung

Khania Puspitasari Supriyatna, MARS

NIP. 19780301 200701 2 008

UPT Puskesmas Haurpanggung

10 Mei 2023

UPT Puskesmas Haurpanggung

10 Mei 2023
an keterangan bahwa perjalanan tersebut diats benar
ahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran

Khania Puspitasari Supriyatna, MARS

NIP. 19780301 200701 2 008

as, para pejabat yang mengesahkan tanggal

eraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara
at Edaran Menteri Keuangan N0.45/PMK.05/2007 tanggal
 UPT PUSKESMAS HAURPANGGUNG
VISUM/ LAPORAN HASIL KEGIATAN

Nama Kegiatan : 0

10 Mei 2023
Tanggal :
0
Tempat/ Lokasi :

Hasil Kegiatan

Mengetahui Garut, 10 Mei 2023

Pejabat yang dikunjungi, Petugas

Err:509
NIP. NIP. 0
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS HAURPANGGUNG
Jl. Guntur Melati Garut Ds. Haurpanggung Garut

FORM LAPORAN DINAS

1. Dasar Penugasan : 800/ 153 / PKM.HRPG /2020
2. Nama Petugas/Tim : Rohmahalia M.Noor. SKM.M.KM
3. Tujuan Perjalanan Dinas : Desa Tarogong
4. Tanggal Perjalanan Dinas : 13 Januari 2020
5. Maksud Perjalanan Dinas : Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga
6. Pejabat yang ditemui :
7. Hasil Kunjungan antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :

b. Permasalahan yang dihadapi :

c. Dokumen yang didapat :

d. Kesimpulan / saran Perbaikan :

Garut, 13 Januari 2020

Pejabat yang berwenang, Pelapor :
1. Rohmahalia M.Noor. SKM.M.KM