Lic.

Oscar Armando García Muñoz

Gerente

Dr. Byron Humberto Arana González

Subgerente de Prestaciones en Salud
Este documento debe citarse como:

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS)

Subgerencia de Prestaciones en Salud
Comisión de Elaboración de Guías de Práctica Clínica Basadas en
Evidencia (GPC-BE)
GPC-BE 57 “Manejo de la Endometriosis”
Edición 2014; págs. 84
IGSS, Guatemala.

Elaboración revisada por:

Subgerencia de Prestaciones en Salud-IGSS
Oficio No. 12430 del 07 de noviembre de 2014

Revisión, diseño y diagramación:

Comisión Central de Elaboración de
Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencia; Subgerencia de
Prestaciones en Salud.

IGSS-Guatemala 2014

Derechos reservados-IGSS-2014

Se autoriza la reproducción parcial o total de este documento por

cualquier medio, siempre que su propósito sea para fines docentes y sin
finalidad de lucro, a todas las instituciones del sector salud, públicas o
privadas.
AGRADECIMIENTOS:

Grupo de Desarrollo 2014:

Dr. Luis Humberto Araujo Rodas

Ginecólogo y Obstetra
Jefe de Departamento
Servicios Médicos Centrales
Subgerencia de Prestaciones en Salud

Dr. Ludwig Armando Funes López

Residente II, año 2014
Maestría de Ginecología y Obstetricia
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Dra. Elvia Karla Violeta Bustamante Campaneros

Residente II, año 2014
Maestría de Ginecología y Obstetricia
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
Revisores:

Dr. José Ángel López Salvador

Ginecólogo y Obstetra
Especialista B
Hospital de Gineco-obstetricia

Dra. Brenda Nineth Matías Siney

Ginecóloga y Obstetra
Especialista B
Hospital de Gineco-obstetricia

Dr. Jayrom Gianni Barrera Illescas

Ginecólogo y Obstetra
Especialista A
Departamento de Ginecoobstetricia
Hospital Dr. Juan José Arévalo Bermejo-IGSS
COMISIÓN ELABORADORA DE GUÍAS DE PRÁCTICA
CLÍNICA FUNDAMENTADAS EN MEDICINA BASADA EN
LA EVIDENCIA:

Msc. Dr. Edwin Leslie Cambranes Morales

Jefe del Departamento de Medicina Preventiva
Subgerencia de Medicina Preventiva

Msc. Dr. Jorge David Alvarado Andrade

Coordinador
Comisión Central de Desarrollo de GPC-BE
Subgerencia de Prestaciones en Salud

Dr. Edgar Campos Reyes

Médico Supervisor
Comisión Central de Desarrollo de GPC-BE
Subgerencia de Prestaciones en Salud

Msc. Leiser Marco Tulio Mazariegos Contreras

Comisión Central de Desarrollo de GPC-BE
Subgerencia de Prestaciones en Salud
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES:

Se declara que ninguno de los participantes en el desarrollo

de esta Guía, tiene intereses particulares, es decir:
económicos, políticos, filosóficos o religiosos que influyan en
los conceptos vertidos en la misma.
 PRÓLOGO
GUIAS DE PRACTICA CLINICA DEL IGSS
¿En qué consiste la Medicina Basada en Evidencia?

Podría resumirse, como la integración de la experiencia

clínica individual de los profesionales de la salud con la
mejor evidencia proveniente de la investigación científica,
una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta.
Sin la experiencia clínica individual, la práctica clínica
rápidamente se convertiría en una tiranía, pero sin la
investigación científica quedaría inmediatamente caduca.
En esencia, pretende aportar más ciencia al arte de la
medicina, y su objetivo consiste en contar con la mejor
información científica disponible -la evidencia-, para
aplicarla a la práctica clínica.

El nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado

que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada
con resultados obtenidos de una intervención en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de investigación.
(Tabla No. 1)
Tabla No. 1* Niveles de evidencia:

Grado de Nivel de
Fuente
Recomendación Evidencia

1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios.

A
1b Ensayo clínico aleatorio individual.

1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica

clínica y no por la experimentación. (All or none**)
B 2a
Revisión sistemática de estudios de cohortes.

2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos

aleatorios de baja calidad.

2c Investigación de resultados en salud, estudios

ecológicos.

3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con

homogeneidad.
3b
Estudios de caso control individuales.

C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-

control de baja Calidad.
D 5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.

* Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.

**All or none (Todos o ninguno): Se cumple cuando todos los pacientes mueren antes
de que el medicamento esté disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando
algunos pacientes mueren antes de que el medicamento esté disponible, pero ahora
ninguno muere con el medicamento.
 Los grados de recomendación son criterios que surgen de
la experiencia de expertos en conjunto con el nivel de
evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el
beneficio neto en las condiciones locales.
(Tabla No. 2)

Tabla No.2
Significado de los grados de recomendación
Grado de
Recomendación Significado

A Extremadamente recomendable.
B Recomendable favorable.
C Recomendación favorable, pero no concluyente.
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia
adecuada de investigación.
√ Indica un consejo de Buena Práctica clínica sobre
el cual el Grupo de Desarrollo acuerda.

Las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN LA

EVIDENCIA, son los documentos en los cuales se plasman
las evidencias para ponerlas al alcance de todos los
usuarios (médicos, paramédicos, pacientes, etc.).

En ellas, el lector encontrará al margen izquierdo de los

1a contenidos, el Nivel de Evidencia1a (en números y letras
minúsculas, sobre la base de la tabla del Centro de Medicina
Basada en la Evidencia de Oxford) de los resultados de los
estudios los cuales sustentan el grado de recomendación
de buena práctica clínica, que se anota en el lado derecho A
del texto A (siempre en letras mayúsculas sobre la base de la
misma tabla del Centro de Medicina Basada en la Evidencia
de Oxford) sobre los aspectos evaluados.
Las Guías, desarrollan cada temática seleccionada, con el
contenido de las mejores evidencias documentadas luego de
revisiones sistemáticas exhaustivas en lo que concierne a
estudios sanitarios, de diagnósticos y terapéuticas
farmacológicas y otras.

La GUÍA DE BOLSILLO es una parte de la guía, que

resume lo más relevante de la entidad con relación a 4
aspectos: 1. La definición de la entidad, 2. Como se hace el
diagnóstico, 3. Terapéutica y 4. Recomendaciones de
buenas prácticas clínicas fundamentales, originadas de la
mejor evidencia.

En el formato de Guías de Bolsillo desarrolladas en el IGSS,

los diversos temas se editan, imprimen y socializan en un
ejemplar de pequeño tamaño, con la idea de tenerlo a mano
y revisar los temas incluidos en poco tiempo de lectura, para
ayudar en la resolución rápida de los problemas que se
presentan durante la práctica diaria.

Las Guías de Práctica Clínica no pretenden describir un

protocolo de atención donde todos los puntos deban estar
incorporados sino mostrar un ideal para referencia y
flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia
existente.

Las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia que se

revisaron para la elaboración de esta guía, fueron analizadas
mediante el instrumento AGREE (por las siglas en inglés de
Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información
aportada en el documento como la propiedad de algunos
aspectos de las recomendaciones, lo que permite ofrecer
una valoración de los criterios de validez aceptados en lo
que hoy es conocido como “los elementos esenciales de
las buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad
clínica, flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del
proceso, actualización programada y documentación.

En el IGSS, el Programa de Elaboración de Guías de

Práctica Clínica es creado con el propósito de ser una
herramienta de ayuda a la hora de tomar decisiones
clínicas. En una Guía de Práctica Clínica (GPC) no existen
respuestas para todas las cuestiones que se plantean en la
práctica diaria. La decisión final acerca de un particular
procedimiento clínico, diagnóstico o de tratamiento
dependerá de cada paciente en concreto y de las
circunstancias y valores que estén en juego. De ahí, la
importancia del propio juicio clínico.

Sin embargo, este programa también pretende disminuir la

variabilidad de la práctica clínica y ofrecer, tanto a los
profesionales de los equipos de atención primaria, como a
los del nivel especializado, un referente en su práctica clínica
con el que poder compararse.

Para el desarrollo de cada tema se ha contado con el

esfuerzo de los profesionales -especialistas y médicos
residentes- que a diario realizan una labor tesonera en las
diversas unidades de atención médica de esta institución,
bajo la coordinación de la Comisión Central Para la
Elaboración de Guías de Práctica Clínica que pertenece a
los proyectos educativos de la Subgerencia de
Prestaciones en Salud, con el invaluable apoyo de las
autoridades del Instituto.
La inversión de tiempo y recursos es considerable, pues
involucra muchas horas de investigación y de trabajo, con el
fin de plasmar con sencillez y claridad los diversos
conceptos, evidencias y recomendaciones que se dejan
disponibles en cada uno de los ejemplares editados.

Este esfuerzo demuestra la filosofía de servicio de esta

institución, que se fortalece al poner al alcance de los
lectores un producto elaborado con esmero y alta calidad
científica, siendo así mismo aplicable, práctica y de fácil
estudio.

El IGSS tiene el alto privilegio de poner al alcance de sus

profesionales, personal paramédico y de todos los servicios
de apoyo esta Guía, con el propósito de colaborar en los
procesos de atención a nuestros pacientes, en la formación
académica de nuevas generaciones y de contribuir a la
investigación científica y docente que se desarrolla en el
diario vivir de esta noble Institución.

Comisión Central para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica,

IGSS, Guatemala, 2014.
 ÍNDICE DE CONTENIDOS

GUÍA DE BOLSILLO

1. INTRODUCCION

2. OBJETIVOS

3. METODOLOGIA
Definición de preguntas
Estrategia de busqueda
Población diana
Usuarios

4. CONTENIDO
Introducción
Definición
Epidemiología
Historia Natural
Factores de riesgo
Examen clínico
Diagnostico
Diagnóstico diferencial
Histología
Métodos diagnósticos
Laparoscopia
Ultrasonido
Resonancia magnética
Biopsia
Marcadores para Endometriosis
Clasificación
Tratamiento
Farmacológico
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Progestágenos
Anticonceptivos hormonales combinados
Análogos de GnRH
Danazol
Inhibidores de Aromatasa
 No Farmacológico
Recomendaciones para cirugía definitiva
Seguimiento
Recomendaciones y evidencia
Abordaje de la infertilidad en la Endometriosis

5. GLOSARIO

6. ANEXOS

7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
 GUIA DE BOLSILLO
MANEJO DE LA ENDOMETRIOSIS

Definición:
La endometriosis es definida como la presencia de glándulas
endometriales y estroma (tejido endometrial) fuera de la cavidad
endometrial y de la musculatura uterina. (Katz VL, 2007)

Factores de Riesgo: (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2013)

Existen descritos muchos factores de riesgo para el desarrollo de
endometriosis, dentro de los cuales se han estudiado aspectos de
la reproducción y del ciclo menstrual, el fenotipo de la mujer,
estilos de vida, estímulos ambientales y genéticos.

Estos factores de riesgo se pueden agrupar de la siguiente

manera:
 Factores relacionados con la reproducción y la
menstruación
o Menarquia precoz
o Menopausia tardía
o Duración prolongada del período menstrual
o Volumen menstrual abundante
o Antecedentes de falta de lactancia en partos previos
 Factores asociados con el fenotipo de la mujer
o Sobrepeso y Obesidad
o Color de piel y Cabello
 Factores relacionados con estilos de vida
o Actividad física
o Consumo de tabaco y alcohol
o Consumo de cafeína
 Factores ambientales
o Exposición a dioxina y compuestos Bifenil-policlorados
(PCB)
 Factores genéticos
 Diagnóstico:
Diagnóstico clínico:

Examen físico:
Antecedentes clínicos:
Un factor de riesgo importante para endometriosis es el
3a antecedente de la enfermedad en la madre o hermana (OR 7.2, IC
95% 2.1-24.3). Por el contrario el consumo de anticonceptivos
orales combinados (ACOS) disminuye el riesgo de endometriosis,
ya que el mismo en las que no utilizan ACOS es de OR 1.6,
IC95% 1.2-2.2. (Mounsey AL, 2006)

Se debe interrogar sobre las características, intensidad,

localización, frecuencia del dolor y la presencia de factores de
riesgo. Los factores de riesgo incluyen: bajo peso corporal,
menarquia temprana, ciclos menstruales cortos y menstruaciones
abundantes. (Crosignani PG, 2006) Las mujeres con endometriosis tienen
menos gestaciones, más riesgo de abortos y embarazos ectópicos
previos en comparación con mujeres infértiles sin endometriosis.
También es más común una historia familiar de cáncer en mujeres
con endometriosis.

Manifestaciones clínicas más frecuente:

Se continúa considerando que las manifestaciones clínicas
principales de la endometriosis son: Dolor pélvico crónico,
1b
Infertilidad y Masa anexial. (ACOG, 2004)

Los síntomas de la endometriosis pueden ser muy diversos, estos

1c pueden incluir: dismenorrea, dispareunia, disuria, disquecia, dolor
lumbar bajo y dolor pélvico crónico (mayor de 6 meses de
duración). (Gynecologys, 2000)

Debe considerarse el diagnóstico de endometriosis en los casos

3b
que la paciente presente dolor abdominopelvico (OR=5.2),
dismenorrea (OR= 8.1), Hipermenorrea (OR= 4) y dispareunia
(OR=6). (ACOG, July 2010)
 La endometriosis profunda es detectada con mayor certeza
3b cuando el examen clínico se realiza durante la menstruación
(Koninckx et al., 1996).

Los sitios en donde más frecuentemente se encuentran las

2b lesiones son, en su orden de frecuencia: Ovarios, Fondo de Saco
de Douglas, Ligamento ancho, ligamento útero-sacro y es más
frecuente en el lado izquierdo de la pelvis. (Falcone T, 2007)
Examen ginecológico:

El hallazgo de un aumento de la sensibilidad pélvica, la presencia

3b de un útero fijo en retroversión, ligamentos uterosacros dolorosos
al tacto u ovarios agrandados en el examen bimanual, son
hallazgos sugestivos de endometriosis, se recomienda realizar la
evaluación ginecológica durante la menstruación. (RCOG, 2006)

Diagnóstico Diferencial (Consejo de Salubridad General, 2009)

El diagnóstico diferencial de endometriosis debe orientarse a
causas ginecológicas y no ginecológicas del dolor. (ACOG C. o., 2004)
Ante la sospecha de endometriosis deben descartarse las
siguientes patologías:
1b  Patologías ginecológicas
o Síndrome de congestión pélvica
o Enfermedad Pélvica Inflamatoria
o Tuberculosis y Salpingitis
o Embarazo ectópico
o Dismenorrea atípica
o Adenomiosis
o Miomatosis
 Patologías no ginecológicas
o Tumores vesicales
o Cistitis ureteral, intersticial y por radiación
o Síndrome uretral
o Cáncer de colon
o Constipación
o Síndrome de colon irritable
o Enfermedad inflamatoria intestinal
 o Alteraciones musculoesqueléticas
o Dolor abdominal miofascial
o Dolor crónico coccígeo
o Fibromialgia
o Neuralgias
o Dolor periparto.

Métodos diagnósticos:
Para un diagnóstico definitivo de endometriosis la inspección
1a
visual de la pelvis por laparoscopia es el método de referencia, a
menos que la enfermedad sea visible en la vagina o en alguna
otra parte, aunque el diagnóstico definitivo se realiza por
histología. (ACOG, July 2010)

Laparoscopía:(RCOG, 2006)
Practicar laparoscopía diagnóstica ante la sospecha de
endometriosis, en particular a pacientes con las siguientes
características:
 Dolor pélvico mayor de seis meses de duración
 Dismenorrea y dispareunia profunda
 Infertilidad
 Engrosamiento y nodularidad de los ligamentos uterosacros
 Obliteración del fondo de saco
 Dolor a la palpación anexial y masa anexial
 Malformaciones congénitas del aparato genital.

Estudios histológicos:
Histología positiva confirma el diagnóstico de endometriosis;
histología negativa no lo excluye. Para el diagnóstico de la
4 enfermedad con presentación sólo peritoneal: la inspección visual
es generalmente adecuada pero la confirmación histológica de por
lo menos una lesión es lo ideal. En casos de endometriomas
ováricos (> 3 cm de diámetro), y en endometriosis profunda, la
histología se debe obtener para identificar endometriosis y para
excluir los casos raros de la malignidad. (Kennedy S, 2005) (RCOG, 2006)
 Ultrasonido:
Practicar ultrasonografía pélvica en las siguientes situaciones:
 Paciente con sospecha clínica de endometriosis.
 Paciente a quien se le practicarán procedimientos
quirúrgicos por endometriosis (laparoscopía y/o
laparotomía).
 Sospecha de masa pélvica.

La ultrasonografía, tiene poco valor en el diagnóstico de la

2a endometriosis peritoneal, sin embargo es útil en el abordaje de los
endometriomas ováricos (masa anexial). La sensibilidad y
especifidad del estudio es de 83 y 98% respectivamente. Por lo
que se recomienda como estudio rutinario en el abordaje de la
endometriosis, en especial para el diagnóstico de endometriomas.
(RCOG, 2006)

Resonancia Magnética:
No se recomienda para el diagnóstico de la endometriosis. A
2a pesar de su alto poder de resolución, las características de las
lesiones hacen difícil la diferenciación del tejido graso circundante,
tiene poca especificidad y su utilización en nuestro medio no se
encuentra justificada por razones adicionales costo-beneficio y
accesibilidad. (Togashi K, 1991)
Uso de Marcadores para Endometriosis:
Existen varios marcadores séricos para la endometriosis, dentro
de los cuales se utilizan algunos como los siguientes:
 Ca 125*
 Glicodelina
 Anticuerpos endometriales
 Anticuerpos antianhidrasa
 Interleucina-6
*Al momento de realización de esta guía, este es el único marcador sérico,
utilizado para diagnóstico de endometriosis en el IGSS.
 No está recomendado realizar medición de Ca 125 como método
único para el diagnóstico de endometriosis. (RCOG, 2006)
1a Clasificación (Figura No. 1) (Duque A)
La clasificación de la endometriosis se realiza en base a la
propuesta por la Sociedad Americana de Fertilidad (ASM), que
establece 4 estadios:
 Mínimo
 Leve
 Moderado
 Severo

Tratamiento:

Tratamiento farmacológico:
El tratamiento farmacológico busca conseguir los siguientes
beneficios: alivio del dolor, controlar la progresión de la
enfermedad y evitar las lesiones que produzcan infertilidad.

En este sentido se utilizan medicamentos como antiinflamatorios

no esteroideos, hormonales, entre otros.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): (cod. 926, 967):

Este tipo de medicamentos pueden utilizarse como primera línea
de tratamiento en el manejo de dismenorrea y dolor pélvico. (ACOG
C. o., 2004)

Anti-Estrógenos:
Es conocida la estrógeno dependencia de la endometriosis, por lo
que se han propuesto tratamientos que inhiban los efectos de los
estrógenos, por lo menos en periodos de 6 meses. (RCOG, 2006)
 Figura No. 1 Clasificación de la endometriosis (ASM)

Fuente: Duque A, Ordoñez D, Muñoz-Galigo E, Endometriosis, En:

Fundamentos de Ginecología (SEGO), España, capítulo 19, pág. 256
 Progestágenos:
El Dienogest suele indicarse solo o combinarse con Etinilestradiol
(30 microg) y Dienogest (2 mg) en dosis bajas. Se ha
1a documentado reducción del dolor asociado a endometriosis
alrededor al 75% en los casos, además se ha documentado que
modifica moderadamente las concentraciones de estrógenos, por
lo que disminuye el riesgo de alteraciones en la densidad mineral
ósea, al usarse por periodo prolongados. (Expert Statement, 2009)

La gestrinona es tan eficaz como otros tratamientos médicos

1a como Danazol o los análogos de la GnRH, aunque se asocia con
un incremento de los bochornos (OR 0.2, IC 95% 0.06 a 0.63;
p=0.006) (Brown j, 2012)

Pueden utilizarse opciones como los combinados de Estradiol con

Noretisterona (cod. 1006) o bien el acetato de
1a Medroxiprogesterona (cod. 687), a dosis de 150 mg/mes por un
periodo de 12 meses. Dentro de los efectos secundarios están:
oligomenorrea, hirsutismo leve, entre otros. (OR 0.70, IC 95% -
8.61 a 5.39; p= 0.00001) (Brown j, 2012)

Anticonceptivos hormonales combinados:

El uso de ACOS combinados se considera por costo beneficio una
de las primeras líneas de tratamiento, aunque no está exenta de
efectos secundarios.

Análogos GnRH: (cod. 660, 714)

Los análogos de la GnRH han demostrado buenos resultados en
1a la reducción del dolor asociado a la endometriosis, aunque no son
superiores al tratamiento con anticonceptivos hormonales
combinados. El problema que presentan son sus efectos
secundarios: bochornos, sequedad vaginal y fundamentalmente
osteopenia. No obstante, cuando el tratamiento con análogos ha
 demostrado mejorar los síntomas de estas mujeres, puede
utilizarse la terapia Add-back con suplementos de calcio. (cod.
456)

Un agonista de la GnRH con terapia hormonal o con un DIU con

Levonorgestrel podría ser considerado como una opción de
tratamiento de segunda línea. (Abou-Setta AM, 2006)

Danazol: (cod. 309)

La dosis empleada es de 400 mg al día (200 mg cada 12 horas)
que puede incrementarse hasta 800 mg diarios. Es poco utilizado
por sus efectos secundarios: aumento de peso, retención de
líquidos, acné, hirsutismo, sofocos, atrofia vaginal, reducción
mamaria, reducción de la líbido, náusea. (Kennedy S, 2005)

Inhibidores de Aromatasa:
La supresión de la función ovárica por 6 meses reduce el dolor
asociado a la endometriosis, de tal manera que todos los
1a medicamentos son efectivos, solo se observan diferencias en sus
efectos secundarios y el costo. (RCOG, 2006)

Los medicamentos como Letrozol (cod. 162), pueden ser

3b efectivos, pero también se asocian a una disminución de la
densidad mineral ósea. (RCOG, 2006)

Tratamiento no farmacológico:
El tratamiento no farmacológico se fundamenta en conceptos
quirúrgicos, mediante las técnicas de cirugía convencional
abdominal abierta o cirugía video-laparoscópica.

Las opciones de tratamiento quirúrgico comprenden:

 Histerectomía abdominal total
 Salpingooforectomia
 Remoción de implantes endometriósicos
  Omentectomía
 Resección intestinal
 Cistectomía, entre otros.

Nota: La decisión de realizar ooforectomía bilateral (remoción de

ambos ovarios), dependerá del deseo de fertilidad de la paciente y
del criterio del especialista.

Recomendaciones para cirugía definitiva:

Las recomendaciones para cirugía definitiva en casos de
pacientes con fertilidad satisfecha, dolor pélvico severo,
endometriosis moderada-severa y endometriosis recurrente son:
 Practicar histerectomía y/o salpingo-ooforectomía bilateral.
 Evaluar riesgo-beneficio de la ooforectomía bilateral e
informar a la paciente ampliamente para obtener su
consentimiento informado.
 Iniciar terapia de sustitución hormonal tres meses después
de la cirugía en caso de practicarse la ooforectomía bilateral.

El grupo de expertos revisores de esta guía recomienda iniciar

terapia de sustitución hormonal seis meses después de la cirugía √
ovárica radical de acuerdo a la sintomatología manifestada por la
paciente, considerando los efectos secundarios que la supresión
estrogénica representa, y teniendo como otra opción la terapia no
hormonal.

Seguimiento clínico: (European Society of Human Reproduction & Embriology, 2007)

Pacientes que deseen conservar su fertilidad:
En el caso de la paciente con tratamiento médico o postquirúrgico
que desee embarazo; el seguimiento debe ir encaminado a
determinar la recurrencia de dolor pélvico, sintomatología de
reactivación de implantes y procurar el embarazo a la mayor
brevedad posible.
 Pacientes que tienen paridad satisfecha:
Si por el contrario se trata de una paciente con tratamiento médico
o postquirúrgico que no desea conservar la fertilidad, el
seguimiento debe enfocarse en prevenir las recurrencias y los
efectos secundarios de las carencias estrogénicas a largo plazo,
para lo cual se debe implementar profilaxis para la enfermedad
osteoporótica, enfermedad cardiovascular y un adecuado control
de lípidos, triglicéridos y colesterol.

En todo caso debe procurarse que las citas de control sean entre
6 a 12 meses, y practicar los estudios rutinarios como:
densitometrías óseas, Papanicolaou, entre otros. A todas las
pacientes con diagnóstico de endometriosis, se les debe brindar
apoyo psicológico y el acceso a terapias alternativas como,
manejo de estrés y ansiedad, manejo de dolor, terapias de
relajación.

Recomendaciones y evidencia de buena práctica clínica:

La supresión ovárica para la reducción del dolor por endometriosis
1a debe ser de por lo menos 06 meses. (RCOG, 2006)

Es importante que luego de la supresión ovárica, al descontinuar

3b el tratamiento no se altera ningún proceso fisiológico, por lo que
es muy probable que en un tiempo posterior los síntomas
recurran. (RCOG, 2006)

Los anticonceptivos orales combinados, deben considerarse como

la primera línea de tratamiento asociado a endometriosis. (I, 2008)

El uso de Agonistas de la GnRH con terapia hormonal de respaldo

1a o DIU con Levonorgestrel deben ser considerados como una
segunda línea terapéutica en el tratamiento de la endometriosis. (I,
2008)

El DIU con Levonorgestrel (DIU-LNG) puede ser considerado

1a como segunda línea de tratamiento para el dolor asociado a
 endometriosis, además su uso disminuye la recurrencia del dolor
pélvico posterior en casos de manejo quirúrgico. (OR 0.14, IC 95%
0.02 a 0.75). (Abou-Setta AM, 2006)

En el tratamiento de la endometriosis leve o con sintomatología

1b sugestiva de la enfermedad asociado a dolor pueden utilizarse los
anticonceptivos hormonales combinados (ACOS), tomando en
cuenta que si el malestar persiste por más de 3 meses de uso,
esos deben ser retirados. (ACOG, July 2010)

El acetato de Medroxiprogesterona 100 mg/día es más efectivo

1a para reducir el dolor pélvico asociado a endometriosis luego de 12
meses de tratamiento. (OR 0.70, IC 95% -8.61 a 5.39; p =
0.00001). (Brown j, 2012)

Los inhibidores de la Aromatasa, como el Letrozol, son efectivos,

3b aunque se asocian a disminución de la densidad mineral ósea.
(RCOG, 2006)

La supresión de la función ovárica con análogos de la Hormona

Liberadora de Gonadotrofina (GnRH) y Danazol durante 6 meses
reduce el dolor pélvico y las lesiones asociados a endometriosis.
(RCOG, 2006)

Las terapias en base a análogos de GnRH no deben durar más de

6 meses; la terapia con estrógenos debe ser indicada luego del
tercer mes de tratamiento. (Selak V, 2007)

En casos de endometriosis severa, el tratamiento médico es

insuficiente. (Gynecologys, 2000)

En los casos que el tratamiento médico no da resultado, la opción

quirúrgica definitiva se indica, en particular en los casos de
pacientes que no desean fertilidad futura. (ACOG, July 2010)
 La laparoscopía terapéutica (ablación de lesiones) disminuye el
dolor pélvico asociado a endometriosis, comparado con la
1a laparoscopía diagnóstica (OR 5.72, IC 95% 3.09 a 10.6). (Jacobson TZ,
2001)

En mujeres con endometriosis, que son candidatas a fertilización

1a in vitro (FIV), el uso supresivo de agonistas GnRH más terapia
hormonal por 3 a 6 meses se asocia a mejores tasas de
embarazo. (OR 4,28, IC 95% 2.00 a 9.15). (I, 2008)

En casos de recurrencia de dolor pélvico, falla en el tratamiento

médico y en casos de paridad satisfecha, la opción más viable de
tratamiento puede ser la Histerectomía Abdominal Total con
salpingo-ooforectomía bilateral y resección de los implantes
visibles. (Mounsey AL, 2006)

En todos los casos que se realice una cirugía por endometriosis

en las que se conservará la fertilidad de la paciente, debe
realizarse la resección de las lesiones endometriosicas y
adherenciolisis. (RCOG, 2006)

Abordaje de la infertilidad en la Endometriosis:

Al momento de la realización de esta guía, los tratamientos para

infertilidad no forman parte de los servicios ofrecidos por el IGSS.
ANEXOS
Anexo II. Manejo de pacientes con Sospecha de
Endometriosis
Anexo III. Manejo de Endometriosis confirmada
Anexo IV. Manejo de Endometrioma
Anexo V. Codificación CIE-10 (Diagnósticos)

Código Descripción Sinónimo

N80 Endometriosis Endometriosis
N80.0 Endometriosis de útero Endometriosis uterina
N80.1 Endometriosis del ovario Endometriosis ovárica
N80.2 Endometriosis de la Trompa Endometriosis de
anexos
N80.3 Endometriosis Peritoneal Endometriosis pélvica
N80.4 Endometriosis del tabique Endometriosis perineal
rectovaginal y de la vagina
N80.5 Endometriosis del Intestino Endometriosis intestinal
N80.6 Endometriosis de la cicatriz Endometriosis cutánea
cutánea
N80.7 Otras Endometriosis
N80.9 Endometriosis no especificada

Anexo VI. Codificación CIE-09 (Procedimientos)

Código Descripción Sinónimo

54.21 Laparoscopia Videolaparoscopía

54.5 Lisis adherencia peritoneo Adherenciolisis
65.3 Ooforectomía unilateral
65.5 Ooforectomía bilateral
66.4 Salpingectomía unilateral total
66.5 Salpingectomía bilateral total
Histerectomía
Histerectomía Supracervical
68.30 Supracervical
laparoscópica
laparoscópica
Histerectomía
68.40 Histerectomía abdominal total
abdominal Total
68.5 Histerectomía vaginal Histerectomía vaginal
 GUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN
EVIDENCIA MANEJO DE ENDOMETRIOSIS

1. INTRODUCCIÓN
La endometriosis es una enfermedad de creciente incidencia
que afecta a millones de mujeres en todo el mundo. Esta
afección genera una amplia gama de síntomas difícilmente
identificables en las primeras consultas y que llega a afectar
física y psíquicamente a las pacientes que la padecen. La
endometriosis causa alteraciones en el estilo de vida y en el
futuro reproductivo de las mujeres. (Gynecologys, 2000)

La frecuencia de esta patología varía de acuerdo a la

población, pero en promedio se encuentra entre 7 a 10%, y
en particular en mujeres de edad reproductiva. (Gynecologys, 2000)
Se encuentra subdiagnosticada entre 20 a 90% de pacientes
con dolor pélvico crónico. (Kobninckx, 1991)

Los grupos de edad afectados varían, pues se sabe que un

38% de los casos pueden ocurrir antes de los 15 años de
edad (ML, 2003)

El éxito de su control se basa en un diagnóstico precoz y

preciso así como en el correcto abordaje terapéutico que
permita establecer un adecuado tratamiento que sea eficaz
en el alivio de los síntomas y conservador en la preservación
de la fertilidad de las pacientes jóvenes que así lo deseen.
Aunque se conoce con cierta certeza acerca del origen
hormonal e inmunológico de esta enfermedad, el
conocimiento preciso de los distintos mecanismos
implicados en su génesis y en su desarrollo será
fundamental para conseguir una estrategia terapéutica que
actúe sobre las causas de la enfermedad y no sobre sus
consecuencias. (AI, 2008)

Es de vital importancia considerar que la endometriosis se

presenta predominantemente en mujeres de edad
reproductiva, lo que impacta en el aspecto social y
económico. (Preciado-Ruíz r, 2005)
2. OBJETIVOS

1. Describir la definición, etiopatogenia, cuadro clínico y

diagnóstico de la endometriosis de manera
sistemática.

2. Establecer el tratamiento farmacológico y no

farmacológico de la endometriosis.

3. Establecer el seguimiento adecuado de las pacientes

con diagnóstico de endometriosis.

4. Mejorar la efectividad, seguridad y calidad de la

atención médica, en beneficio del bienestar de las
pacientes con endometriosis atendidas en el IGSS.
3. METODOLOGÍA
Definición de Preguntas

1. ¿Cuál es la definición de endometriosis?

2. ¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a la
presencia de endometriosis?
3. ¿Cuál es la frecuencia de la endometriosis en el
medio?
4. ¿Cuáles son los signos y síntomas de la
endometriosis?
5. ¿Cuál es la localización más frecuente de las lesiones
endometriósicas?
6. ¿Cómo se realiza el diagnóstico clínico, de laboratorio
y de imagenología de la endometriosis?
7. ¿Cómo se realiza la estadificación y clasificación de la
endometriosis?
8. ¿Cuáles son las pautas terapéuticas para el
tratamiento farmacológico y no farmacológico de la
endometriosis?
9. ¿Cómo se realiza el seguimiento de la paciente con
endometriosis?
10. ¿Cuál es el abordaje general de la paciente con
endometriosis que desea conservar su fertilidad?
Estrategias de Búsqueda:
Se procedió a localizar la información deseada mediante
consultas electrónicas a las siguientes referencias:
www.pubmed.com,
www.bjm.com,
www.cochrane.org,
www.clinicalevidence.com
www.hinary.org
www.googleacademico.com
www.Science.com

Buscadores como Google, PubMed, Science, etc. Se

utilizaron las palabras clave: endometriosis, dolor pélvico,
fertilidad, hormonal, tejido endometrial.

Otras fuentes de información: revistas internacionales, libros

de texto, Guías de Práctica Clínica actualizadas de manejo y
tratamiento relacionadas con este tema.

Se encontró aproximadamente 120 publicaciones aisladas

relacionadas al tratamiento de la endometriosis.

Se realizó la busqueda dirigida a Guías de Práctica Clínica

sobre endometriosis, las cuales fueron calificadas por el
grupo de desarrollo utilizando el método AGREE, para
determinar que GPC contaron con una alta recomendación,
por lo que se tomaron como base para realizar la presente
guía.
Población Diana:

Pacientes beneficiarias y derechohabientes (mujeres en

edad fértil) del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
(IGSS), que sufren de endometriosis en cualquiera de sus
estadios; no se aborda el tratamiento de la infertilidad
secundaria a endometriosis.

Usuarios:

Personal médico especializado o no especializado en todas

las ramas de la medicina, en especial el personal que
atiende a pacientes femeninas en edad reproductiva,
personal paramédico y personal de salud que atiende a
mujeres dentro y fuera del Instituto Guatemalteco de
Seguridad Social.

Fechas de elaboración, revisión y año de publicación de

esta guía:

Elaboración febrero a agosto del año 2014

Revisión septiembre a octubre del año 2014
Publicación año 2014
4. CONTENIDO
Definición:

La endometriosis es definida como la presencia de glándulas

endometriales y estroma (tejido endometrial) fuera de la
cavidad endometrial y de la musculatura uterina. (Katz VL, 2007)

Epidemiologia:

La endometriosis se considera una enfermedad

subdiagnosticada entre el 20 a 90% de las mujeres en edad
reproductiva que presentan dolor pélvico y/o infertilidad. Se
considera que en la actualidad 200 millones de mujeres
sufren esta enfermedad a nivel mundial. (Kobninckx, 1991)

En mujeres asintomáticas, la prevalencia de la enfermedad

se encuentra entre 3 y 30%. (Balasch, 1996)

En el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, de enero

2007 a mayo 2014, se han atendido 3,740 pacientes con
diagnóstico de endometriosis. Dentro de las ubicaciones de
tejido endometrial ectópico, más frecuentes se encuentran:
serosa uterina (87%), ovario (4%) y pélvica (4%). (Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social, 2014)

Historia Natural:

La etiología de la Endometriosis no está claramente definida,

se han desarrollado varias teorías que intentan explicar la
patogenia de la endometriosis, aunque ninguna ha sido
concluyente. Se ha reportado la predisposición genética, a
consecuencia de la exposición a toxinas ambientales, como
respuesta a factores hormonales y alteraciones
inmunológicas que contribuyen en su conjunto a la
patogénesis de la enfermedad. (Noriega J, 2003)

Dentro de las teorías planteadas se consideran las

siguientes: (G., 2002), (Seli E, 2003), (ACOG Practice Bulletin, 2000)
 Teoría de la menstruación retrograda (teoría de la
implantación):
John Sampson en 1927 propuso esta teoría, la cual
propone que el tejido endometrial puede fluir
retrógradamente de la cavidad uterina por las trompas
de Falopio hacia la cavidad peritoneal.

 Teoría de la metaplasia celómica:

Esta teoría propone que en respuesta a procesos
inflamatorios y hormonales el epitelio de la serosa
peritoneal sufre una metaplasia que origina los
implantes endometriósicos. Esto explicaría en parte los
casos de endometriosis en hombres, mujeres
prepuberes y la implantación en sitios poco usuales.

 Teoría de la metástasis linfática y hematógena:

Sampson y Halban (1920) proponen que la
diseminación de la endometriosis se da por vía linfática
o hematógena de las células endometriales, con lo que
se daría respuesta a los casos de implantaciones
ectópicas poco comunes.

 Teoría de la inducción o de las Células Totipotenciales:

Esta teoría propone que a consecuencia de
alteraciones bioquímicas, inmunológicas y/u
hormonales se induce la diferenciación de los tejidos a
células endometriales.
  Teoría de los restos embrionarios:
Esta teoría propuesta por Von Ricklinhausen (1980) es
explicada por la diferenciación que sufren las células
embrionarias (Müller) que al ser activadas por factores
o estímulos específicos pueden originar implantes
endometriósicos.

A pesar de todas las teorías planteadas, ninguna puede

explicar por si sola la génesis de la endometriosis, por lo que
hoy en día se sigue considerando que la etiología es
multifactorial.

(Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad,

Factores de Riesgo:
2013)

Existen descritos muchos factores de riesgo para el

desarrollo de endometriosis, dentro de los cuales se han
estudiado aspectos de la reproducción y del ciclo menstrual,
el fenotipo de la mujer, estilos de vida, estímulos
ambientales y genéticos.

Estos factores de riesgo se pueden agrupar de la siguiente

manera:
 Factores relacionados con la reproducción y la
menstruación
o Menarquia precoz
o Menopausia tardía
o Duración prolongada del período menstrual
o Volumen menstrual abundante
o Antecedentes de falta de lactancia en partos
previos
  Factores asociados con el fenotipo de la mujer
o Sobrepeso y Obesidad
o Color de piel y Cabello

 Factores relacionados con estilos de vida

o Actividad física
o Consumo de tabaco y alcohol
o Consumo de cafeína

 Factores ambientales
o Exposición a dioxina y compuestos Bifenil-
policlorados (PCB)

 Factores genéticos

Diagnóstico:
Diagnóstico clínico:

Examen físico:

Antecedentes clínicos:
3a Un factor de riesgo importante para endometriosis es el
antecedente de la enfermedad en la madre o hermana (OR
7.2, IC 95% 2.1-24.3). Por el contrario el consumo de
anticonceptivos orales combinados (ACOS) disminuye el
riesgo de endometriosis, ya que el mismo en las que no
utilizan ACOS es de OR 1.6, IC95% 1.2-2.2. (Mounsey AL, 2006)

Se debe interrogar sobre las características, intensidad,

localización, frecuencia del dolor y la presencia de factores
de riesgo. Los factores de riesgo incluyen: bajo peso
corporal, menarquia temprana, ciclos menstruales cortos y
menstruaciones abundantes. (Crosignani PG, 2006) Las mujeres
 con endometriosis tienen menos gestaciones, más riesgo de
abortos y embarazos ectópicos previos en comparación con
mujeres infértiles sin endometriosis. También es más común
una historia familiar de cáncer en mujeres con
endometriosis.

Otros factores de riesgo son:

 Edad reproductiva: La prevalencia de la enfermedad es

mayor entre los 35 y los 45 años de edad, debido al
déficit fisiológico de los esteroides sexuales es
excepcional antes de la pubertad o después de la
menopausia. Los factores fisiológicos o farmacológicos
que inducen hipoestrogenismo se contraponen a la
progresión de la endometriosis. (Gynecologys, 2000)

 Antecedente familiar: El riesgo de los descendientes en

primera línea de familias con endometriosis es 10
veces superior en comparación con controles. Sin
embargo, se postula que el patrón de herencia es
poligénico y multifactorial.

 Anomalías “müllerianas”: Las anomalías del aparato

genital que producen obstrucción del flujo menstrual se
asocian con aumento del riesgo.

 Infertilidad: Se dice que la endometriosis es más

frecuente en pacientes con infertilidad. (Gynecologys, 2000)

Clínica más frecuente:

Se continúa considerando que las manifestaciones clínicas

1b
principales de la endometriosis son: Dolor pélvico crónico,
Infertilidad y Masa anexial. (ACOG, 2004)
 Los síntomas de la endometriosis pueden ser muy diversos,
1c
estos pueden incluir: dismenorrea, dispareunia, disuria,
disquecia, dolor lumbar bajo y dolor pélvico crónico (mayor
de 6 meses de duración). (Gynecologys, 2000)

3b Debe considerarse el diagnóstico de endometriosis en los

casos que la paciente presente dolor abdominopelvico
(OR=5.2), dismenorrea (OR= 8.1), Hipermenorrea (OR= 4) y
dispareunia (OR=6). (ACOG, July 2010)

La endometriosis profunda es detectada con mayor certeza

3b cuando el examen clínico se realiza durante la menstruación
(Koninckx et al., 1996).

Los sitios en donde más frecuentemente se encuentran las

2b lesiones son, en su orden de frecuencia: Ovarios, Fondo de
Saco de Douglas, Ligamento ancho, ligamento útero-sacro y
es más frecuente en el lado izquierdo de la pelvis. (Falcone T,
2007)

Examen ginecológico:

El hallazgo de un aumento de la sensibilidad pélvica, la

3b presencia de un útero fijo en retroversión, ligamentos
uterosacros dolorosos al tacto u ovarios agrandados en el
examen bimanual, son hallazgos sugestivos de
endometriosis, se recomienda realizar la evaluación
ginecológica durante la menstruación. (RCOG, 2006)

Diagnóstico Diferencial (Consejo de Salubridad General, 2009)

El diagnóstico diferencial de endometriosis debe orientarse a

1b
causas ginecológicas y no ginecológicas del dolor. (ACOG C. o.,
2004)
 Ante la sospecha de endometriosis deben descartarse las
siguientes patologías:

 Patologías ginecológicas
o Síndrome de congestión pélvica
o Enfermedad Pélvica Inflamatoria
o Tuberculosis y Salpingitis
o Embarazo ectópico
o Dismenorrea atípica
o Adenomiosis
o Miomatosis

 Patologías no ginecológicas
o Tumores vesicales
o Cistitis ureteral, intersticial y por radiación
o Síndrome uretral
o Cáncer de colon
o Constipación
o Síndrome de colon irritable
o Enfermedad inflamatoria intestinal
o Alteraciones musculoesqueleticas
o Dolor abdominal miofascial
o Dolor crónico coccígeo
o Fibromialgia
o Neuralgias
o Dolor periparto.

Métodos diagnósticos:
1a Para un diagnóstico definitivo de endometriosis la inspección
visual de la pelvis por laparoscopia es el método de
referencia, a menos que la enfermedad sea visible en la
vagina o en alguna otra parte, aunque el diagnóstico
definitivo se realiza por histología. (ACOG, July 2010)

Laparoscopía:(RCOG, 2006)

Practicar laparoscopía diagnóstica ante la sospecha de

endometriosis, en particular a pacientes con las siguientes
características:

 Dolor pélvico mayor de seis meses de duración

 Dismenorrea y dispareunia profunda
 Infertilidad
 Engrosamiento y nodularidad de los ligamentos
uterosacros
 Obliteración del fondo de saco
 Dolor a la palpación anexial y masa anexial
 Malformaciones congénitas del aparato genital.

La laparoscopía es actualmente la prueba de oro para el

diagnóstico de la endometriosis. Sin embargo puede ser un
método insuficiente para aclarar la dimensión real de las
lesiones profundas y las lesiones no visibles. Las pacientes
que presentan dolor pélvico de más de seis meses de
evolución, dismenorrea, y dispareunia profunda refractaria a
los tratamientos médicos utilizados habitualmente para esta
sintomatología, requieren del estudio laparoscópico para
descartar la presencia de endometriosis. La infertilidad está
asociada a la endometriosis hasta en un 60% de los casos.
 Estudios histológicos:

Histología positiva confirma el diagnóstico de endometriosis;

4 histología negativa no lo excluye. Para el diagnóstico de la
enfermedad con presentación sólo peritoneal: la inspección
visual es generalmente adecuada pero la confirmación
histológica de por lo menos una lesión es lo ideal. En casos
de endometriomas ováricos (> 3 cm de diámetro), y en
endometriosis profunda, la histología se debe obtener para
identificar endometriosis y para excluir los casos raros de la
malignidad. (Kennedy S, 2005) (RCOG, 2006)

Ultrasonido:
Practicar ultrasonografía pélvica en las siguientes
situaciones:
 Paciente con sospecha clínica de endometriosis.
 Paciente a quien se le practicarán procedimientos
quirúrgicos por endometriosis (laparoscopía y/o
laparotomía).
 Sospecha de masa pélvica.

La ultrasonografía, tiene poco valor en el diagnóstico de la

2a endometriosis peritoneal, sin embargo es útil en el abordaje
de los endometriomas ováricos (masa anexial). La
sensibilidad y especifidad del estudio es de 83 y 98%
respectivamente. Por lo que se recomienda como estudio
rutinario en el abordaje de la endometriosis, en especial para
el diagnóstico de endometriomas. (RCOG, 2006)

Resonancia Magnética:
No se recomienda para el diagnóstico de la endometriosis. A
2a pesar de su alto poder de resolución, las características de
 las lesiones hacen difícil la diferenciación del tejido graso
circundante, tiene poca especificidad y su utilización en
nuestro medio no se encuentra justificada por razones
adicionales costo-beneficio y accesibilidad. (Togashi K, 1991)

Biopsia:
No se recomienda la toma de biopsias de rutina para la
confirmación del diagnóstico de endometriosis por
laparoscopía. Es recomendable sólo tomar biopsias a
aquellas lesiones dudosas o sospechosas de malignidad.
Las posibles complicaciones como sangrado y lesiones a
estructuras vitales no justifican la biopsia de rutina, solo si el
laparoscopista es experimentado en la identificación de las
lesiones endometriósicas.

Uso de Marcadores para Endometriosis:

Existen varios marcadores séricos para la endometriosis,
dentro de los cuales se utilizan algunos como los siguientes:
 Ca 125*
 Glicodelina
 Anticuerpos endometriales
 Anticuerpos antianhidrasa
 Interleucina-6
*Al momento de realización de esta guía, este es el único marcador sérico,
utilizado para diagnóstico de endometriosis en el IGSS.

Aunque no es específico, de todos estos marcadores el más

2b utilizado es el Ca 125, que es un antígeno de la superficie
celular expresado por derivados del epitelio celómico. Los
valores del Ca 125 suelen estar elevados en las mujeres con
endometriosis avanzadas, pero también pueden observarse
cifras elevadas al principio del embarazo, durante la
menstruación, en mujeres con inflamación pélvica o
leiomiomas. Puede estar elevado en la endometriosis,
aunque comparado con la laparoscopía no tiene valor como
prueba diagnóstica, ya que su sensibilidad y especificidad es
del 20 y 85% respectivamente. (Gynecologys, 2000)

No está recomendado realizar medición de Ca 125 como

método único para el diagnóstico de endometriosis. (RCOG,
2006)

Correlación
Marcador Sensibilidad Especificidad con el
estadio
CA- 125 27 – 94% 83 -93% Si
Glicodelina 50 – 73% ---------- Si
Anticuerpos
74 -83% 79 – 100% No
endometriales
Anticuerpos
35 -66% 85 – 90% ¿?
Antianhidrasa
Interleucina-6 90% 67% ¿?
Fuente: Brosens J, Timmerman D, Starzinski-Powidtz A, Brosens I. Noninvasive
diagnosis of endometriosis: the role of imaging and markers. O (Modificado IGSS
2014)

Clasificación (Duque A)
La clasificación de la endometriosis se realiza en base a la
propuesta por la Sociedad Americana de Fertilidad (ASM),
que establece 4 estadios:

 Mínimo
 Leve
 Moderado
 Severo

Esta clasificación se basa en el tamaño y la localización de

los implantes, así como de las adherencias que presenta, sin
embargo ha sido cuestionada ya que no toma en
consideración aspectos como la morfología de las lesiones,
su actividad biológica y la extensión en cuanto a
profundidad. Además no correlaciona adecuadamente el
grado de dolor, presentación clínica y severidad de la
afección histopatológica.
Clasificación de la endometriosis (ASM)

Fuente: Duque A, Ordoñez D, Muñoz-Galigo E, Endometriosis, En:

Fundamentos de Ginecología (SEGO), España, capítulo 19, pág. 256
 Tratamiento:
Tratamiento farmacológico:

El tratamiento farmacológico busca conseguir los siguientes

beneficios: alivio del dolor, controlar la progresión de la
enfermedad y evitar las lesiones que produzcan infertilidad.

En este sentido se utilizan medicamentos como

antiinflamatorios no esteroideos, hormonales, entre otros.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): (cod. 926, 967):

1a
Este tipo de medicamentos pueden utilizarse como primera
línea de tratamiento en el manejo de dismenorrea y dolor
pélvico. (ACOG C. o., 2004)

Indistintamente del AINEs a utilizar, debe considerarse los

efectos secundarios que pueden provocar como: úlcera
gástrica y los efectos sobre la fertilidad como es el caso de
inhibir la ovulación. (Allen C, 2009) Si la paciente no responde al
tratamiento con AINES, debe ser referida a una unidad de
mayor complejidad para estudios detallados.

Anti-Estrógenos:

Es conocida la estrógeno dependencia de la endometriosis,

por lo que se han propuesto tratamientos que inhiban los
efectos de los estrógenos, por lo menos en periodos de 6
meses. (RCOG, 2006)
 Progestágenos:
Por su efecto antiproliferativo producen la decidualización
del tejido endometrial seguido por atrofia. Una reciente
revisión Cochrane concluye que los gestágenos son un buen
tratamiento para el dolor asociado a la endometriosis cuando
se administran en pauta continua.

1a El Dienogest es un progestágeno derivado de la 19

nortestosterona, es una progestina sin actividad estrogénica,
antiestrogénica o androgénica, aunque sí tiene propiedades
antiandrogénicas. Suele indicarse solo o combinarse con
Etinilestradiol (30 microg) y Dienogest (2 mg) en dosis bajas.
Se ha documentado reducción del dolor asociado a
endometriosis alrededor al 75% en los casos, además se ha
documentado que modifica moderadamente las
concentraciones de estrógenos, por lo que disminuye el
riesgo de alteraciones en la densidad mineral ósea, al
usarse por periodo prolongados. (Expert Statement, 2009)

La gestrinona es tan eficaz como otros tratamientos médicos

1a
como Danazol o los análogos de la GnRH, aunque se asocia
con un incremento de los bochornos (OR 0.2, IC 95% 0.06 a
0.63; p=0.006) (Brown j, 2012)

Pueden utilizarse opciones como los combinados de

Estradiol con Noretisterona (cod. 1006) o bien el acetato de
1a
Medroxiprogesterona (cod. 687), a dosis de 150 mg/mes por
un periodo de 12 meses. Dentro de los efectos secundarios
están: oligomenorrea, hirsutismo leve, entre otros. (OR 0.70,
IC 95% -8.61 a 5.39; p= 0.00001) (Brown j, 2012)
 El sistema liberador de Levonorgestrel intrauterino reduce el
dolor y el volumen menstrual en estas pacientes,
comparable a los análogos de la GnRH.

Anticonceptivos hormonales combinados:

El uso de ACOS combinados se considera por costo
beneficio una de las primeras líneas de tratamiento, aunque
no está exenta de efectos secundarios.

Los anticonceptivos combinados después de un tratamiento

2a
quirúrgico conservador de la endometriosis son una buena
opción porque disminuye la recurrencia de los
endometriomas y sobre todo la dismenorrea. La eficacia es
mayor cuando se utilizan a largo plazo (más de 24 meses).
Noretisterona o Medroxiprogesterona son eficaces
comparados con placebo y son equivalentes a tratamientos
más costosos.

Análogos GnRH: (cod. 660, 714)

1a
Los análogos de la GnRH han demostrado buenos
resultados en la reducción del dolor asociado a la
endometriosis, aunque no son superiores al tratamiento con
anticonceptivos hormonales combinados. El problema que
presentan son sus efectos secundarios: bochornos,
sequedad vaginal y fundamentalmente osteopenia. Una vez
suspendido el tratamiento la tasa de recurrencias a los 5
años es del 37% en estadios iniciales y del 74% en la
enfermedad avanzada. No obstante, cuando el tratamiento
con análogos ha demostrado mejorar los síntomas de estas
 mujeres, puede utilizarse la terapia Add-back con
suplementos de calcio. (cod. 456)

Un agonista de la GnRH con terapia hormonal o con un DIU

con Levonorgestrel podría ser considerado como una opción
de tratamiento de segunda línea. (Abou-Setta AM, 2006)

El tratamiento con análogos de la GnRH durante tres meses

es tan efectivo para la mejoría del dolor como 6 meses. El
uso de agonistas de la GnRH con tratamiento Add-back
protege de la pérdida mineral ósea a nivel lumbar durante el
tratamiento y hasta 6 meses después.

Danazol: (cod. 309)

El Danazol inhibe la secreción de gonadotropinas, la
esteroidogénesis e incrementa el aclaramiento del estradiol y
la progesterona. La dosis empleada es de 400 mg al día
(200 mg cada 12 horas) que puede incrementarse hasta 800
mg diarios. Es poco utilizado por sus efectos secundarios:
aumento de peso, retención de líquidos, acné, hirsutismo,
sofocos, atrofia vaginal, reducción mamaria, reducción de la
líbido, náusea. (Kennedy S, 2005)

Inhibidores de Aromatasa:

La supresión de la función ovárica por 6 meses reduce el

1a
dolor asociado a la endometriosis, de tal manera que todos
los medicamentos son efectivos, solo se observan
diferencias en sus efectos secundarios y el costo. (RCOG, 2006)
 Es importante recordar que como no se afecta ningún
3b
mecanismo biológico primario de desarrollo de la
enfermedad, luego de terminar el tratamiento es común que
los síntomas recurran. (RCOG, 2006)

Los medicamentos como Letrozol (cod. 162), pueden ser

3b
efectivos, pero también se asocian a una disminución de la
densidad mineral ósea. (RCOG, 2006)

Tratamiento no farmacológico:

El tratamiento no farmacológico se fundamenta en

conceptos quirúrgicos, mediante las técnicas de cirugía
convencional abdominal abierta o cirugía video-
laparoscópica.

Cirugía abdominal abierta:

El abordaje abdominal, es el que más se ha utilizado por
diversas razones entre las que se mencionan el factor
económico y el hecho de no necesitar un entrenamiento
especial para el personal médico-quirúrgico, sin embargo
deben considerarse mayores riesgos de infecciones y una
recuperación postoperatoria más prolongada.

Cirugía laparoscópica:
El abordaje laparoscópico es el de elección, ya que brinda
una buena exposición del campo operatorio y ofrece una
recuperación postoperatoria más rápida, sin embargo los
buenos resultados dependen muchas veces de la pericia del
cirujano y a la disponibilidad de equipo para realizar el
procedimiento.

Las opciones de tratamiento quirúrgico comprenden:

 Histerectomía abdominal total
 Salpingooforectomia
 Remoción de implantes endometriósicos
 Omentectomía
 Resección intestinal
 Cistectomía, entre otros.

Nota: La decisión de realizar ooforectomía bilateral

(remoción de ambos ovarios), dependerá del deseo de
fertilidad de la paciente y del criterio del especialista.

Recomendaciones para cirugía definitiva:

Las recomendaciones para cirugía definitiva en casos de

pacientes con fertilidad satisfecha, dolor pélvico severo,
endometriosis moderada-severa y endometriosis recurrente
son:

 Practicar histerectomía y/o salpingo-ooforectomía

bilateral.
 Evaluar riesgo-beneficio de la ooforectomía bilateral e
informar a la paciente ampliamente para obtener su
consentimiento informado.
 Iniciar terapia de sustitución hormonal tres meses
después de la cirugía en caso de practicarse la
ooforectomía bilateral.
 El grupo de expertos revisores de esta guía recomienda
√
iniciar terapia de sustitución hormonal seis meses después
de la cirugía ovárica radical de acuerdo a la sintomatología
manifestada por la paciente, considerando los efectos
secundarios que la supresión estrogénica representa, y
teniendo como otra opción la terapia no hormonal.

La remoción del tejido ovárico se basa en el riesgo de

recurrencia de dolor al preservar el tejido ovárico (6.5 veces)
y en una nueva intervención quirúrgica posterior (8.1 veces).
Por lo que debe brindarse un buen plan educacional a la
paciente para que ella determine si decide o no la
autorización de realizar la ooforectomía bilateral.

Todas las opciones laparoscópicas de tratamiento (láser,

1a
escisión, ablación del nervio uterino-LUNA) tienen similar
efecto para manejo del dolor pélvico asociado a
endometriosis. (Jacobson TZ, 2001)

La recurrencia del dolor luego de la cirugía se presenta

después de 2 años, en el 66% de las pacientes. (ACOG Practice
1a Bulletin, 2000)

La neurectomia presacra puede ser útil en casos de dolor en

1b
la línea media, siempre debe considerarse los efectos
secundarios de la misma que son comúnmente constipación
y alteraciones urinarias. (ACOG, July 2010)

Luego de la cirugía, en jóvenes a quienes se les realizó

ooforectomía bilateral la administración de Terapia de
Remplazo Hormonal (TRH) es controvertida, pero debe ser
considerada para evitar los efectos deletéreos de la carencia
de estrógenos a largo plazo. (Kennedy S, 2005)

Seguimiento clínico: (European Society of Human Reproduction & Embriology,

2007)

Para el seguimiento de la paciente con endometriosis debe

tomarse en consideración en primer lugar, si la paciente está
bajo:

 Tratamiento médico
 Tratamiento quirúrgico

Considerar si la paciente desea alguna de las siguientes

opciones:

 Conservar la fertilidad
 Tiene paridad satisfecha

Ya con estas consideraciones, se debe programar una

secuencia de seguimientos y controles que se enfoquen en
lograr los objetivos básicos para los dos tipos de pacientes.

Pacientes que deseen conservar su fertilidad:

En el caso de la paciente con tratamiento médico o

postquirúrgico que desee embarazo; el seguimiento debe ir
encaminado a determinar la recurrencia de dolor pélvico,
sintomatología de reactivación de implantes y procurar el
embarazo a la mayor brevedad posible.

Pacientes que tienen paridad satisfecha:

Si por el contrario se trata de una paciente con tratamiento

médico o postquirúrgico que no desea conservar la fertilidad,
el seguimiento debe enfocarse en prevenir las recurrencias y
 los efectos secundarios de las carencias estrogénicas a
largo plazo, para lo cual se debe implementar profilaxis para
la enfermedad osteoporótica, enfermedad cardiovascular y
un adecuado control de lípidos, triglicéridos y colesterol.

En todo caso debe procurarse que las citas de control sean

entre 6 a 12 meses, y practicar los estudios rutinarios como:
densitometrías óseas, Papanicolaou, entre otros.

A todas las pacientes con diagnóstico de endometriosis, se

les debe brindar apoyo psicológico y el acceso a terapias
alternativas como, manejo de estrés y ansiedad, manejo de
dolor, terapias de relajación.

Recomendaciones y evidencia de buena práctica clínica:

La supresión ovárica para la reducción del dolor por

1a endometriosis debe ser de por lo menos 06 meses. (RCOG,
2006)

Es importante que luego de la supresión ovárica, al

3b descontinuar el tratamiento no se altera ningún proceso
fisiológico, por lo que es muy probable que en un tiempo
posterior los síntomas recurran. (RCOG, 2006)

Los anticonceptivos orales combinados, deben considerarse

como la primera línea de tratamiento asociado a
endometriosis. (I, 2008)

El uso de Agonistas de la GnRH con terapia hormonal de

1a respaldo o DIU con Levonorgestrel deben ser considerados
como una segunda línea terapéutica en el tratamiento de la
endometriosis. (I, 2008)
 El DIU con Levonorgestrel (DIU-LNG) puede ser
1a
considerado como segunda línea de tratamiento para el
dolor asociado a endometriosis, además su uso disminuye la
recurrencia del dolor pélvico posterior en casos de manejo
quirúrgico. (OR 0.14, IC 95% 0.02 a 0.75). (Abou-Setta AM, 2006)

En el tratamiento de la endometriosis leve o con

1b
sintomatología sugestiva de la enfermedad asociado a dolor
pueden utilizarse los anticonceptivos hormonales
combinados (ACOS), tomando en cuenta que si el malestar
persiste por más de 3 meses de uso, esos deben ser
retirados. (ACOG, July 2010)

El acetato de Medroxiprogesterona 100 mg/día es más

1a efectivo para reducir el dolor pélvico asociado a
endometriosis luego de 12 meses de tratamiento. (OR 0.70,
IC 95% -8.61 a 5.39; p = 0.00001). (Brown j, 2012)

Los inhibidores de la aromatasa, como el Letrozol, son

3b
efectivos, aunque se asocian a disminución de la densidad
mineral ósea. (RCOG, 2006)

La supresión de la función ovárica con análogos de la

Hormona Liberadora de Gonadotrofina (GnRH) y Danazol
durante 6 meses reduce el dolor pélvico y las lesiones
asociados a endometriosis. (RCOG, 2006)

Las terapias en base a análogos de GnRH no deben durar

más de 6 meses; la terapia con estrógenos debe ser
indicada luego del tercer mes de tratamiento. (Selak V, 2007)
 En casos de endometriosis severa, el tratamiento médico es
insuficiente. (Gynecologys, 2000)

En los casos que el tratamiento médico no da resultado, la

opción quirúrgica definitiva se indica, en particular en los
casos de pacientes que no desean fertilidad futura. (ACOG, July
2010)

La laparoscopía terapéutica (ablación de lesiones) disminuye

el dolor pélvico asociado a endometriosis, comparado con la
1a
laparoscopía diagnóstica (OR 5.72, IC 95% 3.09 a 10.6).
(Jacobson TZ, 2001)

En mujeres con endometriosis, que son candidatas a

1a
fertilización in vitro (FIV), el uso supresivo de agonistas
GnRH más terapia hormonal por 3 a 6 meses se asocia a
mejores tasas de embarazo. (OR 4,28, IC 95% 2.00 a 9.15).
(I, 2008)

En casos de recurrencia de dolor pélvico, falla en el

tratamiento médico y en casos de paridad satisfecha, la
opción más viable de tratamiento puede ser la Histerectomía
Abdominal Total con salpingo-ooforectomía bilateral y
resección de los implantes visibles. (Mounsey AL, 2006)

En todos los casos que se realice una cirugía por

endometriosis en las que se conservará la fertilidad de la
paciente, debe realizarse la resección de las lesiones
endometriosicas y adherenciolisis. (RCOG, 2006)
Abordaje de la infertilidad en la Endometriosis:

En las pacientes con diagnóstico de endometriosis que

deseen conservar la fertilidad, debe brindárseles el
tratamiento primario para reducir el impacto de la
enfermedad sobre la fertilidad misma. Luego de esto deber
brindarse el plan educacional adecuado discutiendo con la
paciente cuál de todas las opciones para tratamiento de
infertilidad es la más adecuada, de acuerdo a su condición y
considerar la indicación de consultar con médico especialista
en reproducción (Infertólogo) para la elección final del
método de Reproducción Asistida más conveniente.

Al momento de la realización de esta guía, los tratamientos

para infertilidad no forman parte de los servicios ofrecidos
por el IGSS.
5. GLOSARIO

Add-back Terapia para contrarrestar los efectos

indeseables de la supresión estrogénica.

Adherenciolisis Remoción de adherencias ya sea por

procesos infecciosos y/o inflamatorios.

Anomalías
Müllerianas Son un grupo de anomalías congénitas que
resultan de alteraciones en el desarrollo
embrionario del conducto de Müller, que
posteriormente originará todo el aparato
urogenital femenino y que, por tanto, afectan
a los tubos mesonéfricos.

ASM Sociedad Americana de Fertilidad.

AINEs Antiinflamatorios no esteroideos.

Celómico Celoma es la cavidad general secundaria del

cuerpo de los animales celomados o
eucelomados. Se dice que es general porque
no comunica con el medio exterior, lo cual no
es estrictamente cierto, ante todo en el caso
de la enterocelia, y se dice que es secundaria
porque, como tal cavidad general, es la
segunda en aparecer, tras el blastocele, a lo
largo del desarrollo embrionario.
Difenil-Dioxina Compuestos químicos que se producen a
partir de procesos de combustión que
implican al cloro.

Dismenorrea Dolor pélvico durante el ciclo menstrual.

Dispareunia Dolor al momento de las relaciones sexuales.

Disuria Dolor al miccionar.

DIU Dispositivo Intrauterino.

Embarazo
Ectópico Embarazo en el que el óvulo fecundado se
implanta fuera del útero, especialmente en la
trompa de Falopio.

Endometriosis Enfermedad ginecológica caracterizada por la

ubicación de implantes de endometrio en
sitios diferentes a la cavidad uterina.

Endometrioma Tumor o masa de tejido ectópico endometrial

que no tiene función en el útero. También se
denomina solenoma.

FDA Food Drug Admnistration.

GnRH Hormona liberadora de Gonadotropina.

Histerectomía Resección quirúrgica del útero.

Infertilidad Imposibilidad de concebir un hijo naturalmente

o de llevar un embarazo a término después de
7 meses de vida sexual activa.
Infertólogo Médico especializado en técnicas de
reproducción asistida

LUNA Laparoscopic Uterine Neural Ablation.

Metaplasia Cambio de un epitelio normal por otro epitelio

normal.

Menarquía Inicio del ciclo menstrual, primer sangrado

menstrual.

Menopausia Cese de los periodos menstruales.

Mcg Microgramos.

Ooforectomía Resección quirúrgica de uno o ambos ovarios.

Omentectomía Resección quirúrgica del epiplón.

Policlorados Son una serie de compuestos

organoclorados.

Retrograda Dirección contraria de salida, en esta revisión

salida retrograda por las Trompas de Falopio.

Salpingotomía Resección quirúrgica de las Trompas de

Falopio.

SOGC Sociedad de Obstetricia y Ginecología

Canadiense.

SOB Salpingo-ooforectomía bilateral.

6. ANEXOS
Anexo II. Manejo de pacientes con Sospecha de
Endometriosis
Anexo III. Manejo de Endometriosis confirmada
Anexo IV. Manejo de Endometrioma
Anexo V. Codificación CIE-10 (Diagnósticos)

Código Descripción Sinónimo

N80 Endometriosis Endometriosis
N80.0 Endometriosis de útero Endometriosis uterina
N80.1 Endometriosis del ovario Endometriosis ovárica
N80.2 Endometriosis de la Trompa Endometriosis de
anexos
N80.3 Endometriosis Peritoneal Endometriosis pélvica
N80.4 Endometriosis del tabique Endometriosis perineal
rectovaginal y de la vagina
N80.5 Endometriosis del Intestino Endometriosis intestinal
N80.6 Endometriosis de la cicatriz Endometriosis cutánea
cutánea
N80.7 Otras Endometriosis
N80.9 Endometriosis no especificada

Anexo VI. Codificación CIE-09 (Procedimientos)

Código Descripción Sinónimo

54.21 Laparoscopia Videolaparoscopía

54.5 Lisis adherencia peritoneo Adherenciolisis
65.3 Ooforectomía unilateral
65.5 Ooforectomía bilateral
66.4 Salpingectomía unilateral total
66.5 Salpingectomía bilateral total
Histerectomía
Histerectomía Supracervical
68.30 Supracervical
laparoscópica
laparoscópica
Histerectomía
68.40 Histerectomía abdominal total
abdominal Total
68.5 Histerectomía vaginal Histerectomía vaginal
7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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