Mr Bousselham Mohecine

3 rue Clément Marot

19100 BRIVE LA GAILLARDE
AZ

CERTIFICAT D’ASSURANCE

du au

26/06/2023 26/06/2024 Thierry LANGRENEY

Directeur Général de Pacifica
Identification
CV-796-GX
N° 2989114998

ORIGINAL
1. CARTE INTERNATIONALE D’ASSURANCE 2. EMISE AVEC L’AUTORISATION DU BUREAU
AUTOMOBILE CENTRAL FRANÇAIS DES SOCIETES
1. INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE D’ASSURANCE CONTRE LES ACCIDENTS MR BOUSSELHAM MOHECINE
CARD D’AUTOMOBILES
1, rue Jules Lefebvre - 75009 Paris 3 RUE CLEMENT MAROT
3. VALABLE 4. Code Pays/Code Assureur 19100 BRIVE LA GAILLARDE
DU AU Numéro
Jour Mois Année Jour Mois Année F 936
26 06 2023 26 06 2024 2989114998 10. Cette carte a été délivrée par : 11. Signature de l’Assureur :
CREDIT AGRICOLE sous couvert de
(Ces deux dates comprises)
PACIFICA
5. N° d’immatriculation (ou à défaut) 6. Catégorie 7. Marque du véhicule
N° du châssis ou N° du moteur : du vehicule* 8-10 Boulevard Vaugirard

CV-796-GX A FORD
75724 Paris cedex 15
AUDI

En cas de sinistre, appelez au

8. VALIDITÉ TERRITORIALE
Cette carte est valable pour les pays dont la case n’est pas rayée (pour information consulter www.cobx.org).
Dans chaque pays visité, le Bureau de ce pays garantit, pour ce qui a trait à l’assurance du véhicule décrit ici, la couverture d’assurance 0 800 300 380
conformément aux lois de ce pays relatives à l’obligation d’assurance.
Pour l’identification du Bureau approprié, voir au verso.
Votre contrat bénéficie de l’assistance
A B BG CY(1) CZ D DK E EST F FIN GB GR H *CATEGORIE
I IRL IS L LT LV M N NL P PL RO S SK DE VEHICULE - CODE :
SLO CH AL AND AZ(2) BIH BY HR IL IR MA MD MK MNE
RUS SRB (3)
TN TR UA A AUTOMOBILE E AUTOBUS OU AUTOCAR
(1) La couverture d’assurance fournie par les cartes vertes délivrées pour Chypre est limitée aux parties géographiques de Chypre qui sont B MOTOCYCLE F REMORQUE
C CAMION OU TRACTEUR G AUTRES
O1CVR (2018.12)

sous le contrôle du gouvernement de la République de Chypre.

(2) La couverture d’assurance fournie par les cartes vertes délivrées pour l’Azerbaïdjan est limitée aux parties géographiques qui sont sous
le contrôle du gouvernement de la république d’Azerbaïdjan.
D CYCLE A MOTEUR AUXILIAIRE
(3) La couverture d’assurance fournie par les cartes vertes délivrées pour la Serbie est limitée aux parties géographiques de la Serbie qui
sont sous le contrôle du gouvernement de la République de Serbie.

REMORQUE
UdiA675
 Note pour l’assuré P our a) les dommages causés au véhicule assuré, quelle que soit leur cause, b) les dommages corporels qui ne sont pas couverts par la loi sur l’assurance responsabilité civile obligatoire en application dans le pays de l’accident,
c) le renouvellement de la carte dont le délai de validité est expiré, ne pas s’adresser au Bureau du pays visité mais en donner notification directement à l’assureur (sauf instructions contraires de l’assureur).

NOMS ET ADRESSES DES BUREAUX

A 
AUTRICHE - VERBAND DER VERSICHERUNGSUNTERNEHMEN ÖSTERREICHS, Schwarzenbergplatz 7, Postfach 248, A-1030 WIEN, IS 
ISLANDE - ALÞJÓÐLEGAR BIFREIÐATRYGGINGAR Á ÍSL¬ANDI, Borgartúni 35, 105 REYKJAVÍK,  [354] 568 16 12
 [43] (1) 711 560 L  UXEMBOURG - BUREAU LUXEMBOURGEOIS DES ASSUREURS, 12, rue Erasme L - 1468 LUXEMBOURG,  [352] 45 73 04
L
AL 
ALBANIE - BSHS BYROJA SHIQPTARE E SIGURIMIT, Rruga «Gjergj Fishta», Pall. Edil-Al-It, Kati II-te, TIRANA, [355] (4) 2 254 033 LT 
LITUANIE - MOTOR INSURERS’ BUREAU OF THE REPUBLIC OF LITHUANIA, Algirdo 38, LT-03606 VILNIUS,  [370] 5 216 28 60
AND 
ANDORRE - OFICINA ANDORRANA D’ENTITATS D’ASSEGURANÇA D’AUTOMÒBIL, c/o Maria Pla., 33, 3r, 3a. AD500, ANDORRA LA
LV  ETTONIE - LATVIJAS TRANSPORTLĪDZEKĻU APDROŠINĀTĀJU BIROJS (Motor Insurers’ Bureau of Latvia), 9 Lomonosova Street,
L
VELLA,  [376] 86 00 17
RIGA LV-1019,  [371] 67 114 300
AZ 
AZERBAÏDJAN - COMPULSORY INSURANCE BUREAU, SAT Plaza, 11th Floor, Bashir Safaroglu Street 133, BAKU, AZ1009,
M 
MALTE - MALTA GREEN CARD BUREAU, 43A/4 St Paul’s Buildings, West Street, VALLETTA VLT 1532,  [356] 21 238 253,
 (+99412) 595 00 20
(356) 21 232 640
B 
BELGIQUE - BUREAU BELGE DES ASSUREURS AUTOMO¬BILES, Rue de la Charité 33 Bte 2 BE-1210 BRUXELLES,
[32] (2) 287 18 11 MA 
MAROC - BUREAU CENTRAL MAROCAIN DES STÉS D’ASSURANCES, 154, Bd D’Anfa, 01 - CASABLANCA 20050,
 [212] (522) 39 18 57, [212] (522) 39 18 59
BG 
BULGARIE - NATIONAL BUREAU OF BULGARIAN MOTOR INSURERS, 2, Graf Ignatiev Str, floor 2, SOFIA 1000,  [359] (2) 981 11 03
MD 
MOLDAVIE - NATIONAL BUREAU OF MOTOR INSURERS OF MOLDOVA (NBMIM), 16 Kogalniceanu str., 2001 CHISINAU,
BIH 
BOSNIE-ET-HERZÉGOVINE- BIRO ZELENE KARTE U BOSNI I HERCEGOVINI, Derviša Numića 7, 71000 SARAJEVEO,
 [373] (22) 221 970
 [387] (33) 610-744
MK  .R.Y.M. - NATIONAL INSURANCE BUREAU, «Mitropolit Trodosij Galaganov» str.,no.28/IV SKOPJE,  [389] (2) 3136 172
E
BY 
BIÉLORUSSIE - BELARUSIAN TRANSPORT INSURANCE BUREAU, Pritytskogo str., 29-70, 220092 MINSK,  [375] (17) 209 85 25
CH 
SUISSE - NATIONALES VERSICHERUNGSBÜRO SCHWEIZ (NVB) / BUREAU NATIONAL SUISSE D’ASSURANCE (BNA), P.O. Box, MNE MONTÉNÉGRO - UDRUŽENJE – NACIONALNI BIRO OSIGURAVAČA CRNE GORE, PC Europoint, Svetlane Kane Radević 3/II, 81000
CH-8085 Zurich,  [41] (44) 628 65 19 : Secrétariat / [41] (44) 628 89 30 : Sinistres PODGORICA,  [382] 20 243 440
CY 
CHYPRE - MOTOR INSURERS’ FUND, 23, Zenon Sozos Str., P.O. Box 22025, 1516 NICOSIA,  [357] (22) 763 913 ou 764 907 N 
NORVÈGE - TRAFIKKFORSIKRINGSFORENINGEN, Hansteens Gate 2, Postboks 2551 Solli, 0202 OSLO,  [47] 23 28 42 00
CZ 
RÉP. TCHÈQUE - ČESKÁ KANCELÁŘ POJISTITELŮ, Na Pankráci 1724/129, 140 00 PRAHA 4,  [420] 221 413 660 NL 
PAYS-BAS - NEDERLANDS BUREAU DER MOTORRIJTUIGVERZEKERA¬ARS, Handelskade 49, NL-2288 BA RIJSWIJK, ZH,
 [31] (70) 3408 280
D 
ALLEMAGNE - DEUTSCHES BÜRO GRÜNE KARTE e.V., Wilhelmstrasse 43/43 G, D-10117 BERLIN,  [49] (0)30 2020 5757
DK 
DANEMARK - DANSK FORENING FOR INTERNATIONAL MOTORKØRETØJSFORSIKRING, Philip Heymans Allé 1, DK-2900 P 
PORTUGAL - GABINETE PORTUGUÊS DE CARTA VERDE-GPCV, Rua Rodrigo da Fonseca no.41, P - 1250 190 LISBOA,
HELLERUP, [45] 41 91 91 91  [351] (21) 384 8101/02
E 
ESPAGNE - OFICINA ESPAÑOLA DE ASEGURADORES DE AUTOMOVILES, Sagasta 18, 28004 MADRID,  [34] (91) 446 03 00 PL  OLOGNE - POLISH MOTOR INSURERS’ BUREAU, ul. Swietokrzyska 14, PL 00-050 WARSAW,  [48] (22) 826 46 33
P
EST 
ESTONIE - EESTI LIIKLUSKINDLUSTUSE FOND, Mustamäe tee 46, 10621 TALLINN,  [372] 667 1800 RO 
ROUMANIE - BIROUL ASIGURATORILOR DE AUTOVEHICULE DIN ROMANIA (BAAR), 40-40bis Vasile Lascăr Street, 2 BUCHAREST,
code 020502,  [40] (21) 319 13 02, [40] (21) 319 13 03
F 
FRANCE - BUREAU CENTRAL FRANÇAIS, 1 rue Jules Lefebvre, 75431 PARIS Cedex 09,  [33] (1) 53 21 50 80
FIN 
FINLANDE - LIIKENNEVAKUUTUSKESKUS, Itämerenkatu 11-13, FIN-00180 HELSINKI,  (358) (0) 404504520 RUS  USSIE - RUSSIAN ASSOCIATION OF MOTOR INSURERS, 27 bld. 3, Lusinovskaya str., 115093, MOSCOW,
R
 Secrétariat - [7] (495) 771 69 47 - Sinistres [7] (495) 641 27 87
GB 
ROYAUME-UNI DE GRANDE-BRETAGNE ET D’IRLANDE DU NORD - MOTOR INSURERS’ BUREAU Linford Wood House, 6-12 Capital
Drive, Linford Wood, MILTON KEYNES MK14 6XT, [44] (1908) 830 001 S  UÈDE - TRAFIKFÖRSÄKRINGSFÖRENINGEN, Karlavagen 108, STOCKHOLM / Box 24035, SE-104 50 STOCKHOLM,
S
 [46] (8) 522 782 00
GR 
GRÈCE - MOTOR INSURERS’ BUREAU-GREECE, 9 Xenophontos Street, ATHENS 105 57, [30] (210) 32 23 324 /32 36 562
SRB  ERBIE - UDRUZENJE OSIGURAVACA SRBIJE, Milentija Popovica 5b/II, 11000 BELGRADE,  [381] (11) 2927 950
S
H 
HONGRIE - MAGYAR BIZTOSÍTÓK SZÖVETSÉGE (MABISZ), Hungarian Motor Insurance Bureau Andrássy út 93, H-1062 BUDAPEST/
POB 1297, H-1381 BUDAPEST 62,  (36) (1) 802 8400 SK  ÉP. SLOVAQUE - SLOVENSKÁ KANCELÁRIA POIST’OVATEL’OV Bajkalská 19B, 826 58 BRATISLAVA 29,  [+421] (2) 4445 5452
R
HR 
CROATIE - HRVATSKI URED ZA OSIGURANJE, Croatian Insurance Bureau, 10000 ZAGREB, Martićeva 71,  [385] (1) 46 96 600 SLO SLOVÉNIE - SLOVENSKO ZAVAROVALN0 ZDRUŽENJE, GIZ, 1001 LJUBLJANA, Železna cesta 14, P.O. Box 2512,
I 
ITALIE - UFFICIO CENTRALE ITALIANO, (UCI) Soc. Cons. a r.l, 20145 MILANO, Corso Sempione 39,  [39] (02) 34 96 81  [386] (1) 4377 098/4735 322
IL 
ISRAËL - ISRAEL INSURANCE ASSOCIATION, THE GREEN CARD BUREAU, Etzel 1 P.O.B. 17160 RISHON-LeZION 75070, TN  UNISIE - BUREAU UNIFIÉ AUTOMOBILE TUNISIEN, 85-87 Rue Palestine, 1002 TUNIS Belvédère,
T
 [972] (3) 9424311  [216] (71) 841 514 ou [216] (71) 841 784
O1CVV (2018.12)

IR 
RÉP. ISLAMIQUE D’IRAN - GREEN CARD BUREAU OF IRAN, c/o BIMEH MARKAZI IRAN, No. 2, corner of Maryam St., Nelson Mandela TR 
TURQUIE - TÜRKIYE MOTORLU TASIT BÜROSU (TURKISH MOTOR INSURERS’ BUREAU) Büyükdere Cad, Oya Sk. Devran Apt. 2/1,
Ave. 1967764111, TEHRAN, P.O.B. 19395-5588,  [98] (21) 24551000 34394 Gayrettepe, ISTANBUL,  [90] (212) 217 5968, 217 5969, 217 5970, 217 5971
IRL 
IRLANDE - MOTOR INSURERS’ BUREAU OF IRELAND, 5 Harbourmaster Place, IFSC, DUBLIN 1,  [353] (1) 676 9944 UA 
UKRAINE - MOTOR (TRANSPORT) INSURANCE BUREAU OF UKRAINE P.O.B. 272, KYIV-2 02002,  [38] (044) 239 20 27

Pour information complémentaire : consulter www.cobx.org