Lamaran Pol PP

Kefamenanu, 26 Agustus 2024
Nomor : 1/JDS/2024 Kepada

Lampira : Satu Berkas Yth. Bupati Timor Tengah Utara
n
Hal : Lamaran Mengikuti Seleksi CPNS Tahun di-
2024 Kefamenanu
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jose Dedemus Sengkoen
NIK : 5303051402950007
Tempat : Dili
Tanggal Lahir : 14 Februari 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Katholik
Pendidikan Terakhir
: SMK
Alamat : Benpasi, RT/RW 002/001, Kel. Benpasi, Kec. Kota Kefamenanu,
Kab.TTU
Nomor Telepon/HP : 082146451364
Email : sengkoenjose@gmail.com
Bersama ini menyampaikan permohonan kepada Bapak Bupati, kiranya dapat
dipertimbangkan untuk mengikuti seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil
Kabupaten Timor Tengah Utara Tahun Anggaran 2024 sesuai dengan formasi :
Nama Jabatan : Polisi Pamong Praja Pemula
Unit Penempatan : Satuan Polisi Pamong Praja/Bidang Penegakan Produk Hukum
Daerah
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:
1. Scan Ijazah Asli;
2. Scan Daftar Nilai Asli;
3. Scan KTP Asli;
4. Scan Surat Pernyataan 5 Point;
5. Scan Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi di Kabupaten Timor Tengah Utara;
6. Scan Surat Keterangan Kesehatan Dari Dokter Yang Mencantumkan Tinggi Badan;
7. Pasfoto Terbaru Latar Belakang Merah;
Demikian lamaran ini dibuat dan atas perkenananya dihaturkan limpah terima kasih.
Hormat Saya
JOSE DEDEMUS SENGKOEN

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Tempat/Tanggal Lahir : Dili, 14 Februari 1995
Agama : Katholik
Alamat : Benpasi, RT/RW 002/001, Kel. Benpasi,

Kec. Kota Kefamenanu, Kab.TTU
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
atau Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil alih
oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak
benar.

Yang Membuat Pernyataan,
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGABDI DI KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Tempat/Tanggal Lahir : Dili, 14 Februari 1995
NIK : 5303051402950007
Agama : Katholik
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Benpasi, RT/RW 002/001, Kel. Benpasi,
Kec. Kota Kefamenanu, Kab.TTU
Jabatan Yang Dilamar : Polisi Pamong Praja Pemula
Unit Kerja Penempatan : Satuan Polisi Pamong Praja/Bidang Penegakan Produk
Hukum Daerah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi

pada Pemerintah Kabupaten Timor Tengah Utara, tidak akan mengajukan
permohonan pindah tugas antar instansi Pemerintah dengan alasan apapun selama
10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS. Apabila saya tetap mengajukan
pindah, maka saya dianggap mengundurkan diri.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil alih
oleh Pemerintah Kabupaten Timor Tengah Utara, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar.

Yang Membuat Pernyataan,

Lamaran Pol PP

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Lamaran Pol PP

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Lamaran Pol PP

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Kefamenanu, 26 Agustus 2024

Nomor : 1/JDS/2024 Kepada

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

JOSE DEDEMUS SENGKOEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jose Dedemus Sengkoen

Tempat/Tanggal Lahir : Dili, 14 Februari 1995

Alamat : Benpasi, RT/RW 002/001, Kel. Benpasi,

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

Kefamenanu, 26 Agustus 2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jose Dedemus Sengkoen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi

Kefamenanu, 26 Agustus 2024

JOSE DEDEMUS SENGKOEN

You might also like

Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.