Tom G.

Bird BMBCh MA MRCP PhD

 Tom G Bird BMBCh MA MRCP PhD is a Clinical Appointments
Lecturer in Hepatology at the Royal Infirmary of
Edinburgh, UK.  2015: Honorary Consultant Hepatologist, Royal
Infirmary of Edinburgh and Scottish Liver Transplant Unit
Education and qualifications  2013-2014: Hepatology Subspecialty Year, Royal
 2015: Certificate of completion of training: Infirmary of Edinburgh
Gastroenterology and Hepatology  2011-2015: Clinical Lecturer in Hepatology, University of
 2012: Specialty Certificate, Gastroenterology, Royal Edinburgh/Royal Infirmary of Edinburgh
College of Physicians  2010-2011: ST Gastroenterology, Royal Infirmary of
 2011: PhD, Liver Regeneration by Hepatic Progenitor Edinburgh
Cells, University of Edinburgh  2007-2010: Clinical Training Fellow, University of
 2005: MRCP, Medicine, Royal College of Physicians Edinburgh
 2003: MA, Physiological Sciences, Oxford University  2006-2007: Clinical Fellow, Royal Infirmary of Edinburgh
 2002: BM BCh, Medicine, Oxford University  2005-2006: ST3 Renal and Liver Transplantation, Royal
Infirmary of Edinburgh
 1999: BA (1st Class), Physiological Sciences, Oxford
University  2003-2005: Medical Senior House Officer, Western
General Hospital, Edinburgh
 2003: Surgical Pre-Registration House Officer, Royal
United Hospital, Bath
 2002-2003: Medical Pre-Registration House Officer, John
Radcliffe Hospital, Oxford
1
 Honours and awards
 Andy Burroughs Young Investigator Award, 2015  EASL travel bursary, 2009
 British Society of Gastroenterology:Young  Miss Urquart Charitable Trust Award, 2007
Gastroenterologist of the Year - Clinical &
Translational Science, 2015  Wellcome Clinical Research Training Fellowship,
2007
 Wellcome Trust Intermediate Clinical Fellowship,
2015  BSG Travelling Fellowship, 2006
 Wilfred Card Lectureship, 2014  Griffith's Memorial Travelling Scholarship, 2001
 Academy of Medical Sciences Start Grant for  Representative for the Queen's Award for Higher
Clinical Lecturers, 2012 Education and Training, 2001
 Sheila Sherlock Prize, 2011  Martin Lawrence Memorial Scholarship, 2001
 ESOT Prize for scientific presentation, 2011  Paul Hayes Memorial Scholarship, 2000
 Anne Ferguson Prize, 2009  Hobson Mann Oxford University Clinical
Medical School Scholarship, 2000
 Wronker dissertation prize, 1999

2
 Recent publications
2017 2015
 Ogrodnik M, Miwa S, Tchkonia T, Tiniakos D, Wilson CL, Lahat A, Day CP,  Hsieh WC, Mackinnon AC, Lu WY, Jung J,
Burt A, Palmer A, Anstee QM, Grellscheid SN, Hoeijmakers JHJ, Barnhoorn Boulter L, Henderson NC, Simpson KJ,
S, Mann DA, Bird TG, Vermeij WP, Kirkland JL, Passos JF, von Zglinicki T, Schotanus B, Wojtacha D, Bird TG, Hay D,
Jurk D. Cellular senescence drives age-dependent hepatic steatosis. Nat Medine C, Sethi T, Iredale JP, Forbes SJ. Galectin-
Commun 2017; 8: 15691 3 regulates hepatic progenitor cell expansion
 Kelly S, Bird TG. The Evolution of the Use of Serum Alpha-fetoprotein in during liver injury. Gut 64: 312-21, 2015
Clinical Liver Cancer Surveillance. J Immunobiol 2017; 1. pii: 1000116  Lu WY, Bird TG, Boulter L, Tsuchiya A, Cole AM,
2016 Hay T, Guest RV, Wojtacha D, Man TY, Mackinnon
A, Ridgway RA, Kendall T, Williams MJ, Jamieson
 Bird TG, Dimitropoulou P, Turner RM, Jenks SJ, Cusack P, Hey S, Blunsum A, T, Raven A, Hay DC, Iredale JP, Clarke AR,
Kelly S, Sturgeon C, Hayes PC, Bird SM. Alpha-Fetoprotein Detection of Sansom OJ, Forbes SJ. Hepatic progenitor cells of
Hepatocellular Carcinoma Leads to a Standardized Analysis of Dynamic AFP biliary origin with liver repopulation capacity.
to Improve Screening Based Detection. PLoS One 11: e0156801, 2016 Nat Cell Biol 17: 971-83, 2015
 Kelly S, Bird TG. The evolution of the use of serum alpha-fetoprotein in  Bird TG, Forbes SJ. Two Fresh Streams to Fill the
clinical liver cancer surveillance. J Immunobiol 2016 Dec 31;1(4). pii: Liver's Hepatocyte Pool. Cell Stem Cell 17: 377-
1000116 8, 2015
 Vidal V, Sacco S, Rocha AS, da Silva F, Panzolini C, DumontetT, Thi Mai 2014
Phuong Doan, Shan J, Rak-Raszewska A, Bird T, Vainio S, Martinez A, Schedl
A. The adrenal capsule is a signaling center controlling cell renewal and  Bird TG, Harrison EM, Ireland H. Atypical gastric
zonation through Rspo3. Genes Dev 2016; 30: 1389-94, 2016 bleeding in a 55-year-old man, beyond the scope
of treatment? Gut 63: 1344, 2014

3
Prakash Ramachandran BSc MBChB MRCP PhD
 Prakash Ramachandran BSc (Hons) MBChB (Hons) MRCP PhD is a
Specialist Registrar in Hepatology at the Royal Infirmary of Edinburgh,
UK.
 Undertook medical training and an intercalated BSc (hons) in
Pharmacology at the University of Edinburgh, graduating in 2003.
 Subsequently completed a Wellcome Trust funded PhD at the MRC Centre
for Inflammation Research, under the supervision of Professor John
Iredale, Professor Stuart Forbes and Dr David Kluth.
 Proceeded to finish the specialty clinical training in hepatology,
gastroenterology and general medicine, working in both Edinburgh and
Aberdeen. He was awarded an MRC Clinician Scientist Fellowship in
2015, entitled "The Role of Tissue-resident Hepatic Macrophages in the
Resolution of Chronic Liver Injury"

4
 Honours and Awards
 2015 MRC Clinician Scientist Fellowship
 2011 British Association for the Study of the Liver (BASL) travel bursary
 2011 European Association for the Study of the Liver (EASL) young
investigator award
 2011 EASL young investigator award and oral presentation at plenary session
 2011 1st prize in oral plenary session and Pushpa Chopra award at Medical
Research Society/Academy of Medical Sciences Clinician Scientists in Training
annual meeting
 2008 Wellcome Trust Research Training Fellowship

5
 Euan Thomson MRCP FRCA
 EuanThomson MRCP FRCA is a Consultant in
Liver Transplant Anaesthesia at the Scottish
Liver Transplant Unit, Royal Infirmary of
Edinburgh, UK.
 Education:
 MS: University Of London
 PhD: University Of London
 BS: University Of London

6
 Abstrak
 Insiden penyakit hati terus meningkat, satu penyebab utama kematian di
Inggris.
 Unit perawatan kritis semakin diperlukan untuk membantu dalam
mengelola komplikasi penyakit hati stadium akhir.
 Sirosis dekompensasi bukanlah satu penyakit organ tetapi kelainan
multisistem yang kompleks  gangguan imunitas, malnutrisi dan
kegagalan multiorgan
 Pada artikel ini kami menjelaskan epidemiologi, etiologi, dan
patofisiologi penyakit hati dekompensasi dan menggambarkan strategi
pengelolaan dari berbagai komplikasi klinis yang dihasilkan.

7
 Insiden
 Di Inggris, 10-20% populasi berisiko penyakit hati dan lebih
dari setengah juta orang dewasa memiliki sirosis.
 Perawatan intensif pasien sirosis meningkat dan berkaitan
dengan tingkat kematian mendekati 50%.
 Sirosis terjadi sebagai tahap akhir dari proses fibrotik kronis
di dalam hati.
 Sirosis menghasilkan penurunan fungsi metabolik dan sintetis
normal dari hati secara bertahap.

8
 Etiologi

9
 Patofisiologi

10
 Komplikasi penyakit hati kronis
Perdarahan variceal Penatalaksanaan awal  resusitasi
 Mayoritas terjadi di esofagus volume, bertujuan untuk mencapai
target tekanan arteri rata-rata
bagian bawah (90%) (MAP) > 65 mmHg.
 Mortalitasnya 30%.  Pemberian plasma beku segar
 Tanda awal penyakit hati kronis. dan trombosit.
 Vitamin K 10 mg IV
 Transfusi darah
 Obat-obatan vasoaktif
(terlipressin atau
somatostatin/analog
somatostatin).

11
 Lanjutan…
 Pengobatan yang tepat (terlipressin  Terapi antibiotik spektrum luas
2 mg/IV) segera dimulai setelah empiris (ceftriaxone 2 gr/IV), utk
dicurigai adanya perdarahan varises, infeksi bakteri, perdarahan ulang
dilanjutkan (terlipressin 1-2 mg serta mortalitas, dimulai saat datang
q.d.s. IV) selama 5 hari setelah dan berlanjut selama 5-10 hari.
terapi endoskopik.  Endoskopi GastroIntestinal bagian
 Terlipressin dihindari pada pasien atas, untuk cegah risiko aspirasi,
dengan penyakit kardiovaskular. terutama yang menderita
haemorrhage atau ensefalopati
hepatik, serta intubasi endotrakeal
dan ventilasi mekanik harus selalu
dipertimbangkan.

12
  Paling baik ditangani dalam lingkungan  Transjugular intrahepatic protosystemic
perawatan kritis atau ruang operasi. shunt (TIPSS)  dipertimbangkan pada
 Penatalaksanaan endoskopik perdarahan pasien dengan pendarahan varises yang
varises esofagus dengan ligasi pita. tidak terkontrol atau berulang.
Varises lambung atau ektopik  injeksi  Tanpa pengobatan risiko pendarahan
sianoacrylate (glue) atau trombin. varises berulang melebihi 60%.
 Balon tamponade menggunakan tabung  Pemeriksaan endoskopi skrining rutin
Sengstaken-Blakemore dapat digunakan dan terapi ligasi ± non-selektif beta-
sampai 24 jam pada pendarahan yang blocker (misalnya carvedilol dititrasi
tidak terkontrol. sampai 12,5 mg / hari secara oral)
 Pasien harus selalu diintubasi. mengurangi risiko pendarahan lebih
lanjut.

13
 Investigasi untuk penyakit hati kronis

14
 Asites  Penyakit hati yang lebih lanjut  asites
refrakter (diuretik-resisten atau
 komplikasi yang paling umum diuretik-intoleran), merupakan
 Bersifat transudatif dengan gradien indikator prognosis yang lebih buruk
albumin serum asites rendah (<1,1 lagi.
g/dl).  Transplantasi hati harus
 Penatalaksanaan tanpa komplikasi: dipertimbangkan bila ada indikasi.
 pembatasan diet sodium dan
 terapi diuretik dengan spironolakton
(dipercepat secara bertahap hingga
400 mg/hari) ± furosemid (dititrasi
secara bertahap hingga 80 mg peroral)
 albumin IV harus diberikan pada 20
g/2.5 L

15
 Sepsis
 Yang paling umum: infeksi saluran kemih dan infeksi saluran pernapasan
bawah bersamaan dengan bakteremia dan peritonitis bakteri spontan.
 Sepsis diperkirakan penyebab seperempat dari semua kematian pada
pasien sirosis.
 Pasien sirosis menunjukkan respon sistemik lebih besar terhadap infeksi
daripada pasien non-sirosis, menghasilkan peningkatan kejadian syok
septik, kegagalan multiorgan dan kematian.
 Pengenalan dini dan terapi antimikroba spektrum luas empiris: kunci
keberhasilan penanganan.
16
  Tabel 3. Sequential organ failue score (SOFA)

17
 Peritonitis bakteri spontan (SBP)
 Sekitar 10% pasien asites berrisiko peritonitis bakteri spontan (SBP).
 Pengenalan dan pengobatan dini dapat mengurangi angka kematian dari >90%
 20%.
 Jumlah cairan neutrofil Ascit >250/mm3 (diagnostik).
 Antibiotik empiris (piperacillin/tazobactam 4,5 g t.d.s IV) dimulai setelah
diagnosis.
 Infus albumin 1,5 g/kg saat diagnosis dan 1 g/kg pada hari ke 3  mengurangi
risiko kerusakan ginjal.
 Pasien dengan asites  profilaksis antibiotik jangka panjang (norfloxacin 400
mg o.d. atau kotrimoksazol 960 mg o.d) jika ada riwayat SBP sebelumnya atau
penyakit hati berat dengan protein total asites rendah (<15 g/l).
18
 Disfungsi ginjal
 Kerusakan ginjal  tanda prognostik yang buruk.
 60% dari perawatan di ICU dengan sirosis  disfungsi ginjal.
 Disfungsi ginjal akut disebabkan oleh sepsis, hipovolemia,
nekrosis tubular akut, gagal ginjal akibat obat, penyakit ginjal
parenkim atau sindrom hepatorenal (HRS).
 Penyebab harus dicari dan ditangani.

19
  Hipertensi portal hepatorenal  vasodilatasi splanchnic  penurunan
volume darah arteri, aktivasi sistem saraf simpatik dan sistem renin-
angiotensin-aldosteron  vasokonstriksi ginjal.
 Dua bentuk HRS:
 HRS tipe 1, disfungsi ginjal akut dan progresif cepat, dan memiliki angka
kematian sangat tinggi tanpa transplantasi hati;
 tipe 2 lebih lambat.
 Kriteria diagnostik HRS: sirosis dengan asites; kreatinin serum lebih dari
133 mmol/l tidak membaik dengan penghentian diuretik dan pemberian
albumin IV (1g/kg/hari) selama 2 hari; Disfungsi ginjal tanpa ada
penyebab jelas lainnya.

20
  Kultur penuh (termasuk asites) harus dilakukan dan infeksi segera ditangani jika
teridentifikasi.
 Pasien dengan HR tipe 1 harus dipantau secara ketat

 Manajemen spesifik menggunakan kombinasi terlipressin 1 g q.d.s. IV (meningkat

menjadi 2 g qds pada hari ke 3 jika kreatinin tidak berkurang >25%) dan albumin IV
(1g/kg berat badan pada hari ke 1 diikuti 40 g/hari setelahnya) efektif membalikkan
tipe 1 HRS sampai 50%.
 Pasien penyakit hati yang dapat diobati berpotensi penyembuhan hati dengan baik.
 Yang berpotensi transplantasi hati, terapi penggantian ginjal harus dipertimbangkan jika
diperlukan.

21
 Ensefalopati hepatik  Diagnosis bersifat klinis, namun
 Komplikasi sirosis yang sering, peningkatan amonia serum atau
terjadi pada 30-40% pasien dengan aktivitas gelombang lambat pada
sirosis, tingkat kekambuhan tinggi. electroencephalography (EEG)
dapat mendukung diagnosis HE.
 Merupakan sindrom reversibel
berpotensi menghasilkan  Pertimbangan juga harus diberikan
manifestasi neuropsikiatrik yang pada penyebab lain dari status
luas. mental yang berubah, terutama
dengan adanya defisit neurologis
 Patofisiologi rumit dan tidak fokal atau atipikal.
sepenuhnya dipahami. Penilaiannya
berdasarkan kriteria West Haven
(Tabel 4).

22
 Kriteria West Haven

23
  Pasien dengan HE parah (nilai III dan IV) memerlukan penanganan
suportif dan perlindungan saluran napas.
 Pengobatan tambahan khusus:
 laktulosa disakarida yang tidak dapat diserap (mulai dari 10 ml tds dan titrasi
hingga mencapai 2 tinja lunak per hari).
 antimikroba tidak terserap (misalnya rifaximin 550 mg bd) mungkin
bermanfaat dalam HE refrakter akut.
 HE berulang  indikasi untuk transplantasi hati.
 HE yang bermasalah  kecurigaan shunting porto-sistemik dan
pencitraan cross-sectional abdomen  untuk mendapatkan embolisasi
radiologis yang potensial.

24
 Hepatopulmonary Syndrome (HPS)
 Ditandai ada pelebaran pada dasar vaskular pulmonal yang menyebabkan
kelainan perfusi/ventilasi dan hipoksemia berat.
 Patofisiologi tidak sepenuhnya dipahami, dicurigai peningkatan zat vasodilator.
 Tanda klinis khas: platypnoea (sesak napas saat berdiri) dan ortodoksia
(desaturasi arterial pada posisi berdiri).
 Diagnosis memerlukan trias HPS:
 hipoksemia arteri (PaO2 <8 kPa pada udara kamar).
 adanya penyakit hati atau hipertensi portal.
 vasodilatasi intrapulmoner (gelembung gelembung positif).
 Satu-satunya pengobatan adalah transplantasi hati.

25
 Hipertensi Portopulmoner (PPH)
 Terjadi pada 5-8% pasien sirosis, ditandai dengan vasokonstriksi
intrapulmoner.
 Tekanan arteri pulmonal rata-rata >25 mmHg pada pasien dengan
sirosis, tidak adanya penyebab lain  diagnostik.
 Patofisiologi tidak jelas dan pengobatan hanya dengan transplantasi hati.
 PPH berat (mPAP> 50 mmHg)  kontra indikasi untuk transplantasi.
 Terapi vasodilator medis (sildenafil, ambrisentan dll)  mengurangi
tekanan paru pada penyakit sedang atau berat.

26
 Hepatitis alkohol
 Sindrom klinis yang terutama terjadi pada penyakit kuning pada pasien pengguna
alkohol.
 Dapat terjadi pada pasien sirosis atau non-sirosis, sering dikaitkan dengan demam
(dengan atau tanpa infeksi kambuhan), hepatomegali, anoreksia dan asites.
 Dinilai menggunakan Maddrey Discriminant Function atau Glasgow Alcoholic Hepatitis
Score, dengan variabel termasuk bilirubin dan PT.
 Pasien dengan hepatitis alkoholik parah, diperkirakan bertahan hidup dalam 28 hari bisa
serendah 50%.
 Penyebab umum kemunduran klinis: sepsis dan kerusakan ginjal.
 Pengobatan spesifik: Prednisolon 40 mg o.d. (sampai 28 hari) atau pentoxifylline 400 mg
t.d.s. (selama 28 hari). Transplantasi hati dapat dipertimbangkan.

27
Anestesi pada pasien dengan penyakit hati kronis
 Resiko operasi pada pasien dengan penyakit hati kronis
meningkat melebihi yang terlihat pada kelompok pasien
lainnya.
 Penyakit hati dekompensasi membawa risiko operasi yang
serupa dengan kegagalan jantung.
 Pembedahan hanya dipertimbangkan untuk mereka yang
memiliki penyakit parah dalam hal bertahan hidup.

28
 Perhatian khusus untuk menganalisa pasien dengan penyakit
hati:
 Manajemen hemodinamik
 Koagulasi
 Pemberian obat dan metabolisme
 Elektrolit dan glukosa darah
 Perawatan pasca operasi

29
 Transplantasi
 Pasien sirosis dekompensasi  pertimbangan transplantasi hati.
 Hasil bagus dengan tingkat ketahanan hidup 3 tahun lebih dari 80%.
 Pasien dapat didaftarkan untuk transplantasi hati jika mortalitas dalam 1
tahun diproyeksikan > 9% tanpa transplantasi.
 Dalam keadaan khusus (karsinoma hepatoselular, ensefalopati refrakter,
asites yang resisten terhadap diuretik, gatal yang tidak diatasi atau HPS).
 Pasien dengan ketergantungan alkohol sebelumnya akan memerlukan
penilaian terperinci oleh ahli penyalahgunaan zat selain evaluasi
kesehatan fisik mereka.

30
 Ringkasan
 Tantangan untuk mengelola pasien dengan sirosis hati dekompensasi menjadi lebih umum
bagi dokter perawatan kritis.
 Pentingnya fungsi hati disorot oleh tingkat keparahan penyakit multisistem yang
mengikuti dekompensasi hati.
 Kegagalan multiorgan pada pasien sirosis, identifikasi awal terhadap presipitant (s) untuk
dekompensasi dan perawatannya dapat memperbaiki hasil dengan sangat baik.
 Penyakit sirosis hati berpotensi reversibel begitu penyebabnya dikeluarkan.
 Untuk pasien dengan penyakit hati ireversibel yang parah, transplantasi hati dapat
menawarkan perawatan yang pasti.
 Oleh karena itu dukungan untuk pasien dengan penyakit hati dekompensasi sangat
penting, deteksi dini dan pengobatan penyakit hati yang mendasarinya adalah terapi yang
paling penting untuk pasien ini dalam jangka panjang.

31
 Terima kasih

32