Малария

Малария
Гаметоцити на Plasmodium falciparum в човешка кръв
Класификация и външни ресурси
МКБ-10	B54
Малария в Общомедия

Маларията (от италиански: mal'aria – „лош въздух“) е инфекциозно заболяване, което е често срещано в тропиците.

Днес маларията е една от водещите причини за смърт в света, особено сред децата в Третия свят. През 2009 г. 225 милиона души са заразени с малария, а през 2010 г. 655 000 умират. По-голямата част от смъртните случаи от малария са в Африка на юг от Сахара..

Маларията се причинява от вътреклетъчни паразити от род Plasmodium. До средата на 1965 година маларията се е срещала и в България. Причинителят на заболяването се предава при ухапване от комари от род Anopheles. В свободни страни маларията може да се пренесе от хора, пътували в области с голяма честота на случаите на малария. Освен заразяване при кръвопреливане и лабораторни злополуки, предаването от човек на човек е възможно само при бременността от майката на детето, ако плацентата е наранена (най-вече при раждане).

В род плазмодии само четири паразита са опасни за хората: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale и Plasmodium malariae. Те се различават значително по отношение на тяхното географско разпространение и протичането на болестта. Plasmodium falciparum е причинителят с най-голямо клинично значение и най-опасен.

Симптомите на маларията са втрисане, високата температура и изпотяване. Последователността на тези симптоми се нарича малариен пристъп и се повтаря на определен период от време в зависимост от вида малария. Особено при деца заболяването може да доведе до кома и смърт.

Разпространение на маларията

Ежегодно маларията е причина за около 250 милиона случая на треска и на близо един милион смъртни случая. По-голямата част от засегнатото население са деца до 5-годишна възраст. Бременните жени са особено уязвими. Въпреки усилията за намаляване на случаите и подобряване на болничното лечение от 1992 г. насам, в някои области по света ефективността е изключително слаба. Ако разпространението на маларията остава на сегашното си ниво, смъртността през следващите двадесет години може да се удвои. Статистиката за тази болест не е точна поради факта, че голяма част от засегнатото население обитава бедни селски райони, лишено е от достъп до болници и елементарни здравни грижи. В резултат на това по-голямата част от случаите не са документирани.

Въпреки честите инфекции с вируса на СПИН и малария и повишеното ниво на смъртност при тях, това е по-малък проблем, отколкото коинфекцията ХИВ / туберкулоза. Причината за това е, че маларията и туберкулозата атакуват хора от различни възрастови групи. Туберкулозата засяга по-възрастни индивиди. Макар че инфекцията ХИВ / малария се проявява с по-слабо изразени симптоми от тази при ХИВ / туберкулоза, при първата двете инфекции взаимно допринасят за своето разпространение. Този ефект се дължи на увеличаването на имунния товар от съответния причинител и повишаване на чувствителността на хората към причинителя на малария или ХИВ.

Днес маларията е ендемична в районите около екватора, в страни от Северна и Южна Америка, много части на Азия и голяма част от Африка. Въпреки това, в Субсахарска Африка са регистрирани 85 – 90% от смъртните случаи. В много региони по света географското разпределение на маларията е изключително пъстро. Често зоните на разпространение и свободните такива са фрагментирани, близко разположени. В областите с периодични интензивни валежи пикът на заболяването може да се прогнозира. Маларията е болест, която се среща по-често в селските райони, отколкото в градовете. Това я отличава от денга, която е заплаха и за хората от големите градски райони. Например някои от градовете във Виетнам, Лаос и Камбоджа са свободни от малария, но в съседните селски райони тя продължава да е проблем. В Африка обаче маларията е разпространена както в селските, така и градските райони, въпреки че рискът от заразяване е по-нисък в по-големите градове.

Исторически сведения за заболяването

Маларията вероятно е причинявала заболяване при хората още преди 50 000 години, но най-вероятно причинителите на заболяването са съпътствали хората през цялото време на развитие на вида. Едно от възможните доказателства за това е, че близкородствени паразити причиняват малария при шимпанзетата. Писмени сведения за заболявания с признаци, сходни на малария, се намират в многобройни източници, като най-ранното от тях е от 2700 г. пр.н.е. в Китай. Маларията вероятно е допринесла за упадъка на Римската империя. Тя е била толкова разпространена в Рим, че дори е наричана с името „Римска треска“. Съвременният термин малария произлиза от средновековния италиански език и в буквален смисъл означава „лош въздух“. Болестта е наричана и като „блатна треска“ поради това, че заболяването е асоциирано с наличието на блата и застояли води.

Маларията е била сериозен бич в страните от Европа и Северна Америка, но днес постепенно придобива ендемичен характер и повечето от случаите в двата континента са на хора, пребивавали и заразили се в трети страни. По време на Втората световна война маларията е една от основните заплахи за здравето на американските войски, намиращи се в южната част на Тихия океан. По това време заболяват около 500 000 души, а общо шестдесет хиляди американски войници загиват от малария в Северна Африка и южната част на Тихи океан в същата война.

Търсене на лекарствени средства

Първото известно лечебно растение е чин хао (Artemisia annua). То съдържа активната субстанция артемизинин. Първото споменаване за прилагането на чин хао е открито в труда на китайския лекар и чигунист Гъ Хун от 340 г. пр.н.е.

С откриването на Америките става известно и ново средство – кората на хининовото дърво, която векове преди това е използвана от индианците за понижаване на телесната температура при треска. Съществена роля в приложението на кората изиграва йезуитския мисионер, натуралист и писател Бернабе Кобо. В началото кората на хининовото дърво е наречена йезуитска кора. Причината за това е, че Кобо я описва за първи път и я донася в Европа.

Днешното име на хининовата кора е наречено на първата известна европейка – графиня Чинчон, съпруга на вицекраля на Перу. След като се заразява от малария, тя се излекува, като приема йезуитска кора, стрита на прах. Самият вицекрал широко оповестява изцелението на своята съпруга благодарение на ценната кора. Връщайки се в Испания, той дава на свои приближени и познати от целебния прах. Целебното чудо бива наречено прахът на графинята. Няколко години по-късно йезуити от Перу изпращат хининова кора и в Рим. Там също придобива известност като ефикасен лек за малария.

Кардинал Хуан де Луго е изпратен в Перу с поръчение от папа Инокентий X да събере информация за целебната кора quinquina (хинин – йезуитска кора). Действието на кората е изучено от папския придворен лекар Габриел Фонсека. След завръщането си, кардинал де Луго развива широка кампания в популяризирането на хининовата кора и употребата ̀й при лечение на малария. През 1640-те години хининовия прах започва масово да се използва като средство за лечение на малария в Европа. Активната съставка хинин е извлечена от кората на дървото през 1820 г. от френските химици Пиер Пелетие и Жозеф Кавант.

В началото на 20 век, до откриването на антибиотиците, се практикува нарочно заразяване с малария на болните от сифилис. При малария се повишава силно телесната температура. В резултат на това причинителят на сифилиса бива напълно обезвреден от организма или снижава своята активност и преминава в латентна форма. Лекарите контролират треската с помощта на хинин и по този начин минимализират и вредните ефекти от сифилиса. Въпреки че много пациенти умират от малария, то методът се смята за успешен, имайки предвид неизбежната смърт на сифилистиците.

Етиология

Сравнение между различните причинители на малария

Плазмодии P. vivax P. ovale P. malariae P. falciparum Вид малария Malaria tertiana Malaria quartana Malaria tropica (най-смъртоносната малария) Наличие в черния дроб да не не не Честота на пристъпите 48 часа 72 часа неравномерни, 36 – 48 часа или почти непрекъсната треска Дължина на пристъпите 8 – 12 часа средно 20 часа Инкубационен период 12 – 18 дни по-дълго (10%)* 16 – 50 дни 7 – 30 дни (90%) по-дълго (10%)* Особености на опаразитените еритроцити по-големи оцветяват се по-слабо Зърна на Шуфнер по-големи овални с назъбени краища зърна на Джеймс (тъмновиолетови) не изменят големината си липсват зърна не изменят големината си Зърна на Маурер (моравочервени петна с форма на запетая) цитоадхезивност – еритроцитната мембрана се променя и става „лепкава“. склонност да прилепва към стените на кръвоносните съдове затруднена микроциркулацията в много органи, включително в мозъка (церебрална малария) Повече от един паразит в клетка. Пръстенчета (Пръстеновиден трофозоид) цитоплазма е от едната страна на вакуолата, ядрото – от другата страна приличат на пръстенчетата на Р. vivax и P. malariae не се различават по форма и големина от тези на Р. vivax. много нежни често с 2 ядра заемат 1/6 от диаметъра на еритроцита Амебовиден трофозоид 2 – 3 псевдоподи силно подвижни без псевдоподи с овална форма слабо подвижни. форма на лента (виж снимката) без вакуола удължено ядро кръгли/овални може да са без псевдоподи без вакуола (най-често) имат плътна купчинка с черен пигмент срещат се в еритроцитите на вътрешни органи Зрял трофозоид голям неподвижен без псевдоподи без вакуола също има пигментна купчинка без вакуола без псевдоподи. Зрял схизонт (морула) 12 – 14 мерозоита кръгли наредени неправилно около пигмента 6 – 12 мерозоита разположени безпорядъчно около пигментна купчинка 6 – 12 мерозоита. разположени като розетка около пигментната кутийка 12 – 24 мерозоита разположени безпорядъчно около купчинката пигмент Гаметоцити кръгли/овални без вакуола без псевдоподи синя цитоплазма рубиненочервено ядро по-малки от на P. vivax форма на полумесец Макрогаметоцити ♀ Други особености Сърповидно-клетъчната анемия намалява симптомите на тропическа малария, защото трофозоитите не могат да използват свързването с хемоглобина за оформяне на „лепкави пъпки“ по еритроцитната повърхност. Без тях еритроцитите не залепват по ендотела на кръвоносните съдове и не се стига до церебрална малария.

(* при недостатъчна профилактика против малария)

За хората са опасни паразитите Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale и Plasmodium malariae, които причиняват различни форми на маларията.

В редки случаи малария могат да причинят и Plasmodium semiovale и Plasmodium knowlesi. При многократно заразяване с един и същ или различни плазмодии, пристъпите могат да са нередовни. Периодичната смяна на температурата се замества от постоянна температура.

Първите симптоми на малария се изразяват в температура, треперене, арталгия (болки във връзките), повръщане, анемия, хемоглобинурия, разрушаване на ретината и конвулсии. Класическите първоначални симптоми при малария се проявяват в циклично повтарящи се внезапна треска с физически тресения, последвани от висока температура и обилно потене с продължение от четири до шест часа. Този цикъл от симптоми се появява на всеки два дни

Патогенеза

Маларията при хората преминава през две фази: екзоеритроцитна и еритроцитна. През екзоеритроцитната фаза се наблюдава възпаление на черния дроб, докато при еритроцитната се поразяват червените кръвни телца. При ухапване от комар посредством слюнката спорозоитите попадат в кръвния поток и мигрират до черния дроб. В рамките на 30 минути след ухапването спорозоитите нападат клетките на черния дроб (хепатоцити). Тук те се намножават безполово в рамките на 6 до 15 дни. През този период не се проявяват симптоми на заболяване. В резултат на това се образуват хиляди мерозоити, които разкъсват клетката гостоприемник и попадат в кръвта. Тук те намират нов гостоприемник в лицето на еритроцитите. С това започва и еритроцитната фаза на развитие. В еритроцитите паразитите се намножават допълнително по безполов начин. Периодично инвазираната клетка се разкъсва и напусналите я мерозоити нападат нови. Този процес се случва няколко пъти. Тези периоди на освобождаване на паразити в кръвта и инвазирането на нови клетки гостоприемници се характеризира с повишаване на телесната температура и се проявява като периодична треска.

При инвазия с P. vivax и P. ovale спорозоитите не преминават веднага в мерозоити. Вместо тях те произвеждат хипнозоити, които остават пасивни за период от няколко месеца до една година, често и до три години. След този период се активизират и започват да произвеждат мерозоити. Хипнозоитите са причината за дългите периоди на сравнителна стабилност на заразените. Някои мерозоити се превръщат в мъжки и женски гаметоцити. При ухапване на човек, в чиято кръв циркулират гаметоцити, те попадат в комара. Половата рекомбинация между гаметоцитите се извършва в червата на комара, което показва, че той е крайния гостоприемник на паразитните едноклетъчни.

Клинични признаци

Типично развитие на маларичната треска при различни паразити

Симптомите на малария включват висока температура, треперене, арталгия (болки в ставите), повръщане, анемия, хемоглобинурия, увреждане на ретината и конвулсии. Класическото протичане на маларията включва циклично повторение на внезапна треска с физически тресения, последвана от висока температура и обилно потене с продължителност от четири до шест часа. Този цикъл от симптоми се появява на всеки два дни при инфектиране с P. vivax и P. ovale и на всеки три дни при P. malariae. При P. falciparum продължителността на цикъла е 36 – 48 часа или той е слабо изразен и треската е почти постоянна.

По не напълно изяснени причини, може би свързани с повишено вътрешночерепно налягане, болните от малария деца често получават силни схващания на крайниците, признак за тежко мозъчно увреждане. Церебралната малария, от която децата са по-уязвими, може да причини неврологични увреждания и влошаване на познавателната способност. Церебралната малария е свързана също с побеляване на ретината, което е полезен признак за разграничаване на маларията от други видове треска.

Акутните случаи на малария почти винаги са причинени от инфекция с P. falciparum и обикновено се проявяват 6 до 14 дни след заразяването. Ако не се лекува, острата малария може да доведе до кома и смърт, като малките деца и бременните жени са особено уязвими. Такива случаи могат да протекат изключително бързо, довеждайки до смърт в рамките на часове или дни. Възможни симптоми са спленомегалия, силно главоболие, церебрална исхемия, хепатомегалия, хипогликемия и хемоглобинурия с бъбречна недостатъчност. Бъбречната недостатъчност може да доведе до черноводна треска, при която хемоглобин навлиза в урината. При острата малария смъртността може да надхвърли 20%, дори при интензивно лечение и грижи. В ендемичните области лечението често е незадоволително и смъртността от общия брой на случаите на малария може да достигне 10%.

Хронична малария се наблюдава при инфекции с P. vivax и P. ovale, но не и с P. falciparum. При нея болестта може да се повтори месеци или години след първоначалното проявяване, поради наличието на латентни паразити в черния дроб. По тази причина не може да се заключи, че болестта е напълно излекувана, когато паразитите изчезнат от кръвта. Най-дългият известен инкубационен период за P. vivax е 30 години. Около една пета от случаите на заразяване с P. vivax в умерените области включват презимуване на паразитите, като болестта се проявява в годината след заразяването.

Диагноза

Диагнозата малария трябва да се потвърди чрез лабораторни изследвания. Методът на изследване с най-голямо значение за практика е микроскопско изследване на нормална кръвната натривка (‘’тънка капка’’) и до 10 пъти по-наситената т.нар. ‘’дебела капка’’. При тези два метода се употребява оцветяване по метода на Гимза. Различаване между четирите вида плазмодии се прави въз основа на морфологични критерии. Количеството паразити и левкоцити е показател за това, колко е тежко заболяването. Отрицателен резултат при микроскопското изследване може да не е верен поради ниската чувствителност на този метод.

За поставянето на диагнозата особено важни са: клиничната картина, някои лабораторни, включително паразитологични изследвания, както и данните за престой в ендемичен за маларията район. Паразитологичната диагностика се извършва с капка периферна кръв от пръста, с която се прави натривка на предметно стъкло. След специална обработка и оцветяване се наблюдава състоянието на червените кръвни клетки и наличието на плазмодии в тях. Различните видове имат и различни морфологични белези. По-малка стойност имат различни серологични изследвания.

Лечение

Лабораторните изследвания за малария разкриват:

• Хемолитична анемия (ниско ниво на Hb)
• Нарушена чернодробна функция

Как се лекува малария?

Управлението на маларията може да се раздели на лечение, профилактика и превенция.

Лечение на малария:

• Клорокуина е лекарство за инфекция с 3 от основните щамове на малария (вивакс, овале и плазмодий малария).
• Фалкипарум базираната инфекция може да се лекува с лекарството хинин (за по-леки случаи орално или чрез интравенозна инфузия в по-тежки случаи), също и с артемизинин.

Лечението се извършва с 4-аминохинолони като Chloroquine, Arthrochin, прилагани по схема в дози, различни за възрастни и деца. Други прилагани препарати са Pyrimethamine, сулфонамиди, рядко антибиотици. При резистентност опция в терапията е и хинина. Съществуват и комбинирани препарати като Fansidar и др., успешно прилагани в терапията. Поради наличието на форми на плазмодиите в чернодробните клетки при причинители Pl. ovale или Pl. vivax, лечението включва и 8-аминохинолони, като Primaquine, за по-дълъг период от време. Преболедувалите се диспансеризират за една година при малария с причинител Pl. falciparum и Pl. malariae и за три години при другите два причинителя.

Профилактика

Маларията може да бъде предотвратена чрез ликвидиране на комарите (или с използването на инсектициди или манипулация на местообитанията, например блато) и лична защита от ухапване от комари (например комарни мрежи).

Профилактика на малария: пътуващите могат да решат да предприемат антималарийна профилактика, въпреки че това никога не е 100% ефективен метод. Профилактичния режим зависи от лекарствената резистентност. Все още не съществува ефективна ваксина за малария.

Профилактиката започва една седмица преди заминаването в ендемичен район с „Chloroquine“ – 300 mg седмично или таблетка „Arthrochin“ – 250 mg през ден, по време на престоя там и един месец след напускането му – по една таблетка два пъти седмично. При използване на комбинирания препарат с „Pyrimethamine“ се провежда друга схема – 1 таблетка, седмица преди заминаването и след това по 2 таблетки всеки две седмици за горепосочения период от време. Други препарати и схеми на приложение са индицирани при деца, бременни, имуносупресирани или при резистентност към използваните медикаменти.

Източници

• Adak, T и др. Studies on the Plasmodium vivax relapse pattern in Delhi, India // American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 59 (1). 1998. с. 175 – 179.
• Beare, NA и др. Malarial retinopathy: a newly established diagnostic sign in severe malaria // American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 75 (5). 1 ноември 2006.
• Boivin, MJ. Effects of early cerebral malaria on cognitive ability in Senegalese children // Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics 23 (5). October 2002. с. 353 – 364. Архивиран от оригинала на 2011-07-18. Посетен на 2010-06-08.
• Holding, PA и др. Impact of Plasmodium falciparum malaria on performance and learning: review of the evidence // American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 64 (1 – 2 Suppl). 2001. с. 68 – 75. Архивиран от оригинала на 2004-05-19.
• Idro, R и др. Decorticate, decerebrate and opisthotonic posturing and seizures in Kenyan children with cerebral malaria // Malaria Journal 4 (57). DOI:10.1186/1475-2875-4-57. с. 57.
• Kain, K и др. Imported malaria: prospective analysis of problems in diagnosis and management // Clinical Infectious Diseases 27 (1). 1998. DOI:10.1086/514616. с. 142 – 149.
• Maude, RJ и др. Severe retinal whitening in an adult with cerebral malaria // American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 80 (6). 1 юни 2009. с. 881. Архивиран от оригинала на 2009-07-27.
• Mockenhaupt, F и др. Manifestation and outcome of severe malaria in children in northern Ghana // American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 71 (2). 2004. с. 167 – 172.
• Trampuz, A и др. Clinical review: Severe malaria // Critical Care 7 (4). 2003. DOI:10.1186/cc2183. с. 315 – 323.