Terapias alternativas en psoriasis Dr. I. J.

Dei-Cas Act Terap Dermatol 2006; 29: 254

NOTAS TERAPUTICAS

TERAPIAS ALTERNATIVAS EN PSORIASIS

Dr. Ignacio J. Dei-Cas
SECCIN PSORIASIS. DIVISIN Y CTEDRA DE DERMATOLOGA. HOSPITAL DE CLNICAS JOS DE SAN MARTN. UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES.

INTRODUCCIN

Las terapias alternativas (TA) son populares y estn disponibles en la mayora de los pases tanto desarrollados como en vas de desarrollo. En nuestro pas, segn un estudio publicado en 2003, el 55% de los encuestados haba utilizado TA en algn momento de sus vidas.

La medicina alternativa es considerada la prctica mdica que generalmente no se ejerce en la mayora de los centros asistenciales u hospitales y que no se ensea en las facultades de medicina.
Las terapias alternativas (TA) son populares y estn disponibles en la mayora de los pases tanto desarrollados como en vas de desarrollo. En la actualidad la demanda de TA se encuentra en continuo crecimiento. En Estados Unidos en el ao 1990 la utilizacin de TA fue superior a la de la medicina convencional, estimndose un gasto de 14000 millones de dlares, cifra que se duplic hacia 1997. Cifras similares se recaudan en Inglaterra y Australia donde el 50% de la poblacin utiliza TA. En nuestro pas segn un estudio publicado en 2003 el 55% de los encuestados haba utilizado TA en algn momento de sus vidas. La popularidad creciente de las TA reflejan un cambio en las necesidades y valores de la sociedad. Posibles causas de ello seran el incremento en la prevalencia de las enfermedades crnicas, la mayor informacin cientfica y pseudocientfica disponible, una menor aceptacin hacia el paternalismo mdico, un
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descreimiento creciente hacia la medicina cientfica y un aumento del inters por lo espiritual. Sumado a ello, la mayor conciencia de los efectos adversos y el costo creciente de la medicina convencional incrementan la demanda de las TA. Concomitantemente con el aumento del consumo de TA, la ignorancia de los mdicos y cientficos sobre el tema, aumenta la brecha comunicacional entre el mdico y el paciente favoreciendo as la consulta y el "consumo" de TA.

La ignorancia de los mdicos y cientficos sobre el tema, aumenta la brecha comunicacional entre el mdico y el paciente favoreciendo as la consulta y el "consumo" de TA.

La psoriasis, como muchas de las enfermedades crnicas, resulta un campo propicio para las TA, existiendo estudios que reportan su utilizacin por ms del 50% de los pacientes encuestados. Con el fin de ahondar sobre las TA disponibles, su eficacia, seguridad y motivaciones para su uso o rechazo en los pacientes con psoriasis, se divide esta comunicacin en diferentes secciones que incluyen: la definicin de TA, ciertas consideraciones histricas, el concepto del placebo y su relacin con las TA, las TA disponibles para los pacientes con psoriasis tanto en la literatura mdica como en internet, las motivaciones para su utilizacin por parte de los pacientes y la visin que tienen los mdicos sobre las mismas.

lario ni enseadas en las facultades de medicina. 4. Las TA abarcan un amplio rango de filosofas, mtodos y tratamientos que la medicina convencional no utiliza, acepta, comprende u ofrece.

ASPECTOS HISTRICOS

La medicina tuvo en el transcurso de la historia diferentes aspectos propios en cada cultura, muchos de los cuales persisten en la actualidad bajo el amparo de las TA.
Medicina del antiguo Egipto
La medicina de los faraones se remonta al ao 4500 AC. La aromaterapia se inicia en Egipto y se encontraron papiros que describen sus usos teraputicos que datan del ao 1600 AC. Los egipcios utilizaron numerosos aceites, extractos florales y hierbas, en especial para el tratamiento de las afecciones cutneas. Tambin practicaron la reflexologa.

adoptada por los budistas y otros grupos religiosos con posterioridad. Dentro de las terapias utilizadas se conoce que fueron expertos en el masaje con compuestos aromticos, en el yoga (cuyo objetivo es destruir la agresin) y en la urinoterapia. Esta tiene una antigedad estimada en 5000 aos y se la utiliz para el manejo de mltiples enfermedades cutneas como el acn, la psoriasis, los eccemas y el prurito entre otras.

Medicina china
La medicina china se inicia con la filosofa de Confucio. Clsicamente incluye el uso de plantas medicinales, ciertas dietas, el feng shui, los masajes y la acupuntura. Los chinos utilizaron la aromaterapia contemporneamente con los egipcios. El uso de plantas medicinales est documentado en el libro de Shen Nugs que data del ao 2700 AC. La acupuntura constituye la TA china ms difundida. Su utilizacin comienza hace aproximadamente 4700 aos y sus bases fueron descriptas por Huang Ti Nei Ching Wen en el clsico libro amarillo del emperador sobre medicina interna. El feng shui, otra TA de origen chino, implica filosficamente el cambio en el estilo de vida basndose en el movimiento invisible de la energa que es capaz de ejercer efectos fsicos, mentales, emocionales y espirituales. La terapia china de la dieta se basa en el concepto de que "somos lo que ingerimos", determinando la alimentacin el estado de salud del individuo.

DEFINICIONES

Existen numerosas definiciones de las

TA: 1. Son el arte de ofrecer diferentes opciones teraputicas que funcionan fuera del sistema ordinario adoptado/ aceptado por un pas o una cultura. El estilo y el mtodo son considerados no convencionales y en muchas situaciones y lugares ocupan el lugar o suplementan a la medicina tradicional si sta no se encuentra disponible o carece de opciones ante determinados problemas salud. Las TA son consideradas una medicina holstica por quienes las practican, entendindose por ello al manejo de la persona como un "todo" en sus aspectos fsicos, mentales, emocionales y espirituales. Las TA fueron desde los comienzos de la humanidad el medio utilizado por los seres humanos para preservar su salud. 2. Las TA constituyen la continuidad de las tradiciones, creencias religiosas e incluso mitos utilizados por mdicos o no, para el cuidado de sus pacientes. 3. Las TA constituyen todo tipo de terapias no practicadas a nivel hospita-

Medicina griega
Los griegos al igual que los egipcios utilizaron la aromaterapia tanto para el tratamiento de las enfermedades como con fines cosmticos. El uso de hierbas medicinales tuvo un gran crecimiento en esta poca y el libro que describe los beneficios de las plantas medicinales escrito por Pedacius Dioscorides fue el referente en el tema por los siguientes 1200 aos posteriores a su escritura. Medicina india El ayurveda describe a la ciencia de la longevidad o tambin a la medicina de los dioses. Se inici hacia el ao 500 en la comunidad hind y fue

Medicina romana
Los romanos tomaron los conocimientos de los griegos y mejoraron el uso de la aromaterapia. Utilizaron el sauna y los baos de vapor, transformndose
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NOTAS TERAPUTICAS

Roma en la capital mundial de los baos termales.

Medicina rabe- islmica

Durante el imperio rabe- islmico la medicina antigua tuvo su apogeo ya que era promovida por Bagdad, Sevilla, Granada, Toledo, y otras ciudades que comprendan el centro cientfico y cultural de la regin. La medicina no tradicional en la antigua civilizacin rabe islmica era meramente metafsica, sobrenatural, popular, econmica y ampliamente aceptada y aprobada por la poblacin. Los mdicos afirmaban que tratando los sntomas iniciales de las enfermedades por medios no convencionales, especialmente hierbas, no enmascaraban la enfermedad, sino que por el contrario la tornaban ms susceptible al tratamiento convencional. Ellos crean y practicaban la prevencin. Las creencias y prcticas mdicas de la medicina rabe no convencional era amplia e inclua el estudio de la fisonoma, la adivinacin, la geomancia, el exorcismo, el uso de amuletos, de piedras preciosas, la astrologa, el horscopo, el uso de ventosas, la terapia del vapor, el uso de hierbas medicinales, la terapia de la miel, la quiropraxia, el ayuno, la circuncisin masculina y femenina, la balneoterapia, la helioterapia, la climatoterapia y la hipnoterapia entre otras. Segn lo expuesto las diferentes TA suelen basar sus orgenes y metodologas en numerosas civilizaciones de frica, Asia y Medio Oriente, diseminndose con posterioridad por el resto del mundo y siendo adoptadas universalmente y en especial por los pases desarrollados.

indicados por los profesionales de la salud era debido al efecto placebo ya que gran parte de los tratamientos carecan de fundamento cientfico. En la actualidad, el mdico prescribe excepcionalmente un placebo, sin embargo se reconoce su utilidad en numerosas enfermedades. La definicin de placebo ha variado con el transcurso del tiempo. Por siglos el trmino placebo era utilizado para definir toda teraputica destinada ms a confortar que a curar al paciente. Con posterioridad a la introduccin de los estudios controlados, hace ms de 50 aos, se adopt el trmino para referirse a toda sustancia o terapia inactiva o inefectiva utilizada en la prctica clnica por su efecto psicolgico. Sin embargo en la actualidad considerar que el placebo no ejerce ningn efecto sobre el paciente es errneo. Para determinarlo se han diseado trabajos de investigacin que dividen a la muestra en estudio en 3 grupos, el que recibe la droga/ tratamiento en estudio, el que recibe el placebo y un tercer grupo que no recibe intervencin alguna. La diferencia de respuesta observada entre el segundo y el tercer grupo determinara el efecto placebo. Existen numerosas razones que explican por qu aquellos pacientes que pertenecen al grupo placebo experimentan efectos beneficiosos, debiendo considerarse: 1. La remisin espontnea. 2. El efecto de todo procedimiento previo a la instauracin del tratamiento, en especial la relacin mdico paciente. 3. El efecto de participar en un estudio de investigacin. 4. El efecto estadstico. El efecto placebo no es igual en todos los casos y existen circunstancias en las que puede verse incrementado debindose considerar:

a- Elementos previos a la instauracin del tratamiento: 1. La visin del paciente de encontrarse frente a un profesional experimentado, competente y optimista. 2. La actitud positiva del profesional. 3. La confeccin de una historia clnica detallada y extensa. 4. La realizacin de mltiples estudios previos al comienzo del tratamiento. b- La respuesta individual del paciente: 1. Aquellos pacientes considerados psquicamente "normales" responden mejor al placebo si ste es administrado con una actitud neutral. 2. Los pacientes neurticos responden mejor si el placebo es administrado con una actitud francamente positiva. c- Mecanismos propios del paciente: 1. Algunos pacientes requieren la administracin de una medicacin (comprimido, etc) como smbolo de la existencia de un tratamiento. 2. Los pacientes refieren que la medicacin incrementa su optimismo ante la enfermedad. 3. El color del comprimido puede afectar la respuesta y los resultados del estudio. 4. La forma farmacutica empleada puede modificar la respuesta, siendo para el paciente la va sistmica ms efectiva que la tpica aunque refieren ms efectos adversos. A pesar de lo expuesto resulta difcil afirmar si las TA ejercen su efecto va placebo o no y todo depende de cmo se defina al elemento teraputico responsable de alcanzar el efecto clnico deseado. Por ejemplo, al considerar a la acupuntura depende de cmo se defina su mecanismo de accin para que el resultado sea previsible o accidental -la accin satisfactoria que pueden presentar algunos pacientes con psoriasis

TERAPIAS ALTERNATIVAS VS PLACEBO

Hacia comienzos del siglo XX la respuesta a la mayora de los tratamientos

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puede depender del sitio de inyeccin de las agujas o del efecto relajacin y si es este ltimo el que se considera el elemento central y el mecanismo de accin de este tratamiento no podra concluirse que la acupuntura actuara por efecto placebo-. En conclusin, el efecto placebo debe entenderse como el resultado accidental de un determinado tratamiento. La forma en que el mdico alcanza el objetivo teraputico depende ms de los factores asociados a la relacin mdico paciente que al tratamiento en s basndose en ello ms que en cualquier otro aspecto el xito de las TA.

como alternativos. El hecho de ser una enfermedad crnica que evoluciona por brotes hace que el paciente se encuentre en constante bsqueda de tratamientos para controlarla. En la actualidad se encuentran mltiples TA disponibles para el manejo de la psoriasis (cuadro I), siendo la efectividad variable entre los distintos pases y culturas. En general se describe que una TA puede resultar de utilidad en los pacientes con psoriasis que presentan formas leves o moderadas de la enfermedad (compromiso cutneo inferior al 10% de la superficie corporal) y slo excepcionalmente en pacientes con psoriasis severa.

El origen de la palabra deriva del latn acus y punctura, trminos que originalmente se utilizaban para referirse a la aplicacin de agujas en lugares especficos del cuerpo. En la actualidad el trmino tiene un alcance ms amplio y se lo utiliza para referirse tanto a la acupuntura tradicional (aplicacin de agujas filiformes, lancetas, agujas intradrmicas y de pabellones auriculares) como a otros mtodos relacionados (moxibustin, acupresin, etc). Diferentes agujas se utilizan para diferentes reas corporales o enfermedades. En el campo de la dermatologa la aguja intradrmica se la utiliza para el tratamiento de las enfermedades crnicas y refractarias como la psoriasis, las neurodermitis y los eccemas. La aguja es aplicada superficialmente sobre la piel sin internarse en el tejido celular subcutneo, utilizndose tambin la aguja de 7 puntas que consiste en un mango unido a un dispositivo redondo que posee 7 agujas dispuestas en crculo. Tradicionalmente la acupuntura es una prctica manual aunque con el avance en el rea de la electroestimulacin se ha desarrollado la electroacupuntura y otras tcnicas de estimulacin elctrica transcutnea ideadas para aquellos pacientes no dispuestos a soportar las punciones. Especficamente para el tratamiento de la psoriasis se describen mltiples sitios de puncin en diferentes zonas corporales los cuales reciben nombres especficos (por ej: Dazhui, Fengmen, etc) slo comprensibles para aquellos que dominan la tcnica. El consenso general es que la acupuntura no resulta eficaz en la psoriasis ni en otras enfermedades dermatolgicas.

TERAPIAS ALTERNATIVAS EN PSORIASIS

psoriasis, al igual que muchas otras enfermedades cutneas, es una dermatosis capaz de ser tratada por mltiples medios tanto convencionales

La

Acupuntura
La acupuntura es una TA utilizada desde hace siglos para el tratamiento de la psoriasis.

MEDICINAS ALTERNATIVAS USADAS EN LA PSORIASIS

Acupuntura Alta frecuencia Aromaterapia Apiterapia Biofeedback Cristaloterapia Cromoterapia Dermotona Electroacupuntura Fitoterapia Flores de Bach Gemoterapia Ingesta de gorgojos Medicina holstica Medicina cuntica T de Kombucha
Cuadro I.

Homotoxicologa Hipnosis Magia y prcticas tnicas Masajes Homeopata Termalismo Oxigenoterapia Reflexologa Shiatsu Yoga Magnetoterapia Terapia de megavitaminas Terapia sexual Mineraloterapia Msicoterapia

Homeopata
La homeopata fue desarrollada por Samuel Hahnemann (1775-1843), mdico alemn. Sus fundamentos se basan
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NOTAS TERAPUTICAS

en la ley de los similares y en la ley infinitecimal. La primera asume que ciertos sntomas pueden curarse si se administra una droga que induce los mismos sntomas en sujetos sanos y la segunda ley define que la droga debe ser administrada en altas diluciones, entendindose que a mayor dilucin mayor efecto teraputico lo que denominan "potenciacin". Sin embargo la fsica y qumica moderna demostraron que las diluciones son tan altas que es imposible encontrar una molcula de la sustancia original en la preparacin, pero para quienes practican la homeopata la "esencia" de la sustancia original persiste en el agua y postulan el efecto "memoria del agua" para avalar sus fundamentos. En base a los conceptos actuales no existe evidencia cientfica que avale el uso de la homeopata en la psoriasis y el elevado costo del tratamiento contraindica su utilizacin en esta enfermedad.

dades fsicas y mentales. Su uso en dermatologa se sustenta en la aplicacin externa de las esencias, las cuales pueden administrarse mediante diferentes tcnicas y/o vehculos como los masajes, compresas, geles, pastas, sprays o vapores. El uso tpico de los aceites esenciales ha mostrado segn sus cultores similares efectos que el uso sistmico (oral, rectal o vaginal), siendo la primer va de administracin ms aceptada. En la psoriasis se han descripto efectos beneficiosos con el uso de aceites de melisa (reducira el prurito y la xerosis cutnea), de chamomile, de bergamota y de lavanda. Sin embargo debe considerarse que el uso inapropiado de los aceites esenciales puede resultar txico. Se conoce que altas proporciones de aldehdos irritan la piel, los efectos fototxicos de la administracin de aceites de origen ctrico, efectos neurotxicos producidos por cetonas e incluso efectos carcinognicos.

mdica no existe evidencia cientfica que demuestre la efectividad de estos tratamientos en la psoriasis. El uso de flores de Bach (diluciones de esencias florales en alcohol) y la apiterapia (tratamiento derivado de las abejas tanto de sus productos -miel, propleo, etc- como de su picadura) han mostrado excepcionalmente respuestas favorables en los pacientes con psoriasis, pero el riesgo, dentro de los que se incluye el shock anafilctico, es mayor que los beneficios potenciales. La psicoterapia profunda que incluye el psicoanlisis, mltiples tcnicas psicodinmicas orientadas y la hipnosis han sido beneficiosas en el tratamiento de la psoriasis en especial en pacientes con formas leves o moderadas de la enfermedad y excepcionalmente en las formas pustulosas, eritrodrmica o artroptica. La psicoterapia profunda resulta de utilidad como tratamiento coadyuvante del tratamiento mdico farmacolgico y en especial en aquellos pacientes que relacionan sus brotes con factores emocionales desencadenantes. La fitoterapia, el termalismo y la terapia nutricional merecen consideraciones especiales. La fitoterapia, base de la Medicina China tradicional, ha sido practicada por siglos. El emperador Shen Nang, quien se cree vivi entre los aos 2698 y 2598 AC es considerado el fundador de la agricultura en China y tambin el padre de la medicina herborstica china. Se dice que fue l quien aprendi y describi los efectos de las distintas hierbas tras haberlas probado personalmente. La medicina tradicional china clasifica a la psoriasis dentro de 3 sndromes que denominan el calor, la sequedad y el stasis de la sangre: 1. Sndrome del calor de la sangre: los pacientes se caracterizan por el comienzo agudo de una erupcin de lesiones rojo brillantes en placas o en

Otras terapias alternativas Aromaterapia

La aromaterapia es el uso teraputico de aceites esenciales aromticos voltiles extrados de diferentes plantas. El trmino aromaterapia fue introducido por el qumico francs Ren Maurice Gattefoss en 1927, quien realiz estudios con aceites esenciales en hospitales durante la Primer Guerra Mundial presentando resultados sorprendentes en el tratamiento de la gangrena y en la curacin de heridas. Durante la Segunda Guerra Mundial otro francs, Jean Valnet, trabajando en el sudeste asitico reconoce el efecto antimicrobiano de ciertos aceites esenciales. En la actualidad la aplicacin transepidrmica de los aceites esenciales se ha tornado la va de administracin de eleccin. La aromaterapia ha sido utilizada en un amplio grupo de enferme258

Las tcnicas de relajacin, la cromoterapia (terapia basada en la visin de los distintos colores), la gemoterapia (aplicacin de diferentes piedras preciosas sobre la piel y el efecto que generara la "vibracin" de los minerales sobre la misma mediante la tcnica del masaje), la prctica de ritos tradicionales de distintas etnias, la musicoterapia, la magnetoterapia (aplicacin de campos magnticos externos sobre el cuerpo humano con fines curativos cuya accin sera dependiente de la potencia del magneto, su localizacin, la distancia entre el magneto y el sitio a tratar y del tiempo en que se expone al paciente al tratamiento) y el yoga actuaran segn el concepto de psicoterapia superficial que se basa en el efecto inconsciente ejercido por el profesional sobre el enfermo y en el autoconvencimiento, modos de accin propios del placebo. En la bibliografa

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gotas. Suele asociarse con intenso prurito. 2. Sndrome de sequedad de la sangre: hace referencia a los estadios crnicos de la enfermedad en los cuales las lesiones son ms plidas, infiltradas y escamosas y en la cual la lengua adquiere un color rosado. 3. Sndrome del stasis de la sangre: incluye una fase esttica de la enfermedad en la cual las placas son irregulares en forma, duras, escamosas y presentan un borde claramente definido y tienen poca tendencia a la resolucin espontnea. Si bien la lista de sustancias utilizadas en el tratamiento de la psoriasis por la medicina tradicional china es extensa se describen 10 hierbas que produciran efectos beneficiosos en el paciente con psoriasis. En los ltimos aos estudios cientficos exhaustivos han investigado los mecanismos de accin de estas hierbas (cuadro II).

En un estudio pakistan que evalu la respuesta del uso del aloe vera (extracto al 0,5% en base crema hidroflica) en pacientes con psoriasis leve a moderada ha mostrado resultados satisfactorios con 82% de curacin vs el 7,9% en pacientes que recibieron placebo. El termalismo ha sido objeto de mltiples estudios cientficos en los ltimos aos. La helio-climato-talasoterapia ha demostrado efectos beneficiosos en el tratamiento de la psoriasis. En su mayora estos estudios provienen de la regin del Mar Muerto en Israel. Los investigadores postulan que el bao en soluciones salinas a diferentes concentraciones mejorara la efectividad de la terapia ultravioleta. Kugballe y col sealan que la balneoterapia en el Mar Muerto estimula el metabolismo de la vitamina D reduciendo la velocidad de recambio celular incrementada en la psoriasis.

Sin embargo muchos de estos estudios no cuentan con grupos control tratados con radiacin ultravioleta exclusivamente (la cual es altamente efectiva como monoterapia en la psoriasis), generndose dudas sobre el efecto de las aguas. Existe un reporte nacional con resultados satisfactorios en pacientes sometidos a termalismo en Copahue, Neuqun. En conclusin, no puede confirmarse hasta la fecha el efecto beneficioso ejercido por la balneoterapia exclusiva, requirindose mayor estudio. La terapia nutricional y la reeducacin nutricional han mostrado resultados favorables en pacientes con psoriasis, en especial en sujetos obesos. Sin embargo se cree que es la deprivacin calrica ms que la dieta en s la que disminuye la tasa de proliferacin de los queratinocitos. La suspensin del alcohol en pacientes con alto consumo actuara de igual forma. Se describe tambin que la ingesta de aceites de pescado que contienen cidos grasos omega 3 poliinsaturados que intervienen en el metabolismo de los leucotrienos mejorara la psoriasis. La dosis teraputica para alcanzar resultados leves a moderados es elevada, de 2 a 14 g/da, lo que equivaldra al consumo de entre 15 y 100 cpsulas diarias de las disponibles en el mercado o a 60 g de aceite de hgado de bacalao al da. En dosis baja los cidos grasos poliinsaturados han mostrado ser tiles como suplemento del tratamiento con retinoides o ciclosporina para disminur la hiperlipidemia o minimizar el dao renal. Altas dosis de vitamina A mejoraran la psoriasis y produciran an un mejor efecto si se la asocia con vitamina E. Dosis de vitamina D3 de 0,5 a 2,5 microgramos/da tambin poseen efectos beneficiosos en la psoriasis pero las mismas no son consideradas regmenes dietarios sino intervenciones farmacolgicas debido a las altas concentraciones requeridas.
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HIERBAS CHINAS EN PSORIASIS

Hierba Rhemannia glutinosa (raz) Angelica sinensis (raz) Salvia miltiorrhiza Dictammus dasycarpus (raz)

Mecanismo de accin T degranulacin mastocitos T TNF aT IL1 efecto antiinflamatorio T degranulacin mastocitos T TNF aT IL2 hepatoprotector (til en combinacin con otras hierbas)

Smilax glabra (tronco subterrneo) T PGE2 Oldenlandia difusa (plantacompleta) Lithospermum erythrorhizon (raz) Paeonia lactiflora (raz) Carthamus tinctorius (flor) Glycyrrhiza uralensis (raz) efecto controvertido T angiognesis efecto antiinflamatorio (fundamentalmente articular) T TNF aT IL1T IL6 gastro y hepatoprotector (til en combinacin con otras hierbas)

Cuadro II.

NOTAS TERAPUTICAS

Se describen otros mltiples enfoques teraputicos nutricionales en la psoriasis (antioxidantes, vitamina C, betacarotenos, selenio, etc.) pero su falta de eficacia comprobada los tornaran placebo.

natural, rol activo y control del tratamiento por parte del paciente, mucho contacto humano y poca tecnologa, empata con el terapeuta, fcil acceso y experiencia teraputica agradable entre otras. Existen tambin motivaciones negativas con respecto a la medicina convencional que hacen que un paciente elija una TA como la insatisfaccin con algn aspecto del sistema de salud convencional (fallas en la relacin mdico-paciente, consultas breves, rechazo por la ciencia y la tecnologa o incluso desesperacin). En reglas generales, segn un estudio realizado en el Hospital de Clnicas Jos de San Martn, UBA, el perfil tpico del paciente que utiliza TA presenta las siguientes caractersticas: mujer, edad inferior a los 45 aos, nivel educativo elevado, prctica religiosa activa, tratamientos psicolgicos o psiquitricos previos, dolencia de duracin mayor a 6 meses, preocupacin relevante por la enfermedad o discapacidad y desconfianza de la medicina tradicional. Para comprender por qu un paciente con psoriasis recurre a las TA debemos comprender cules son sus creencias y fantasas sobre la enfermedad. Segn un estudio realizado en Inglaterra el 40% de los pacientes con psoriasis estn disconformes con los tratamientos que se les ofrecen. Es sabido que la severidad clnica no es un indicador fehaciente de la calidad de vida de los pacientes y la visin propia de cada uno tiene implicancias relevantes en el manejo clnico de la enfermedad. Estas creencias pueden dividirse en 4 categoras: 1. Percepcin acerca de la etiologa de la enfermedad: si bien la lista de posibles agentes causales es amplia y variada existe en la poblacin de pacientes con psoriasis la creencia de que la enfermedad es el resultado, en princi-

Terapias alternativas disponibles en la Argentina

En la actualidad el mayor uso y disponibilidad de internet ha tornado el mercado de las TA ampliamente difundido. Es posible encontrar pginas web que proponen mltiples tratamientos para la psoriasis desde aqullos con fundamento cientfico comprobado a una vasta oferta de TA de efectividad dudosa. En la bsqueda realizada en pginas web del pas adems de las TA ya abordadas se publicitan tratamientos como la medicina cuntica, la alta frecuencia, la ingesta de gorgojos, el consumo de t de Kombucha y el sistema de tratamiento con "minerales". El lenguaje utilizado, muchas veces incomprensible, y el modo en que se ofrecen y "venden" estos tratamientos para la psoriasis es desde la ptica mdica sorprendente y ampliamente cuestionable.

pio, del estrs sobre una base gentica, aunque tambin se describe un sentimiento de culpa ya que ms del 30% cree que la enfermedad es consecuencia de su estado de nimo o de su conducta. No menos importante es la creencia de que su psoriasis es el resultado de maleficios perpetrados por terceros, que es secundaria a la contaminacin, la dieta o algn agente infeccioso. 2. Percepcin acerca de la cronicidad o recurrencia: la idea de cronicidad es bien conocida por los pacientes y ms del 80% manifiesta que en caso de poder controlarla continuarn apareciendo brotes, que es ms probable que estos ltimos sean continuos que temporales y que su duracin sea prolongada. 3. Percepcin sobre el control o curacin de la enfermedad: existe un predominio de pacientes con psoriasis que creen ser capaces de determinar el curso de la enfermedad e incluso de lograr la cura de la misma. 4. Percepcin acerca de las consecuencias de la enfermedad en la vida diaria: aproximadamente el 70% de los pacientes cree que la psoriasis constituye una carga en sus vidas y ms del 50% cree que afecta la manera en que se ven como personas, en especial las mujeres, a pesar de presentar cuadros menos severos que los hombres.

VISIN DEL PACIENTE FRENTE A LAS TA

En forma concomitante a la consolidacin del modelo cientfico en los ltimos aos, diferentes estudios reflejan un aumento significativo del uso de TA tanto en adultos como en nios. Es comn que muchos pacientes consulten a profesionales que practican TA, pero la mayora no lo comenta con su mdico de cabecera.
Para la decisin de consultar o realizar una TA existen en el paciente motivaciones positivas como la percepcin de efectividad y seguridad, congruencia filosfica, dimensin espiritual, nfasis en el enfoque holstico, contacto con lo
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VISIN DEL MDICO SOBRE LAS TA

En la actualidad las TA son consideradas un negocio altamente redituable tanto en pases desarrollados como en pases en vas de desarrollo. Como consecuencia de ello no es infrecuente hallar profesionales que deciden apartarse de la medicina cientfica para abordar variadas alternativas, irracionales en muchos de los casos.
El sentimiento de la comunidad mdica en general con respecto a las TA no

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es uniforme. Un estudio realizado en Alemania revel que las TA eran practicadas por el 30% de los profesionales, que el 50% de la comunidad mdica propona incluirlos dentro de los planes de salud y que el 75% consideraba que deba incorporarse su enseanza dentro de los curriculums de estudio de las facultades de medicina. En Inglaterra se considera que en la actualidad el 30% de los mdicos practica algn tipo de TA en el contexto de su actividad mdica y que el 40% deriva a sus pacientes para la realizacin de TA, con un predominio de mujeres jvenes que adoptan esta conducta. Sin embargo en trminos generales los mdicos ingleses consideran que: 1. Las TA deben ser sometidas a mayores investigaciones cientficas antes de ser aceptadas y adoptadas. 2. Es errneo el concepto de que las TA producen remisiones ms prolongadas o mayor tasa de curacin que la medicina cientfica. 3. Las TA pueden ser peligrosas y demorar un tratamiento efectivo. 4. Las TA actan mediante el efecto placebo. 5. Las TA no deben incluirse dentro del sistema de salud. Resulta igualmente llamativo que en este estudio las TA no hayan sido consideradas por los participantes como: un medio con fines econmicos, una opcin a ofrecer slo cuando la medicina cientfica no tiene otras alternativas o una moda transitoria. En nuestro pas, un estudio realizado en un hospital peditrico de la Ciudad de Buenos Aires revel que el 13% de los profesionales mdicos se haban sometido personalmente a TA en algu-

na oportunidad, declarando el 72% de los mismos que la consulta la haban efectuado ya siendo mdicos. El 8% de los mdicos entrevistados haba derivado pacientes para tratamiento con TA y el 40% opin que las TA deberan ensearse en las facultades de medicina. En este estudio la actitud hacia las TA result ms favorable en los hombres y en los mdicos de planta que en los residentes y el motivo para aceptar la continuidad del tratamiento con TA fue que no se suspendiera el tratamiento indicado por el mdico de cabecera. Cuando se indic la suspensin de la TA los motivos ms frecuentes fueron el desconocimiento, la ineficacia y el temor a la interferencia con el tratamiento indicado. El autor concluye que a diferencia de los pases ms desarrollados las TA tienen una menor penetracin entre los mdicos de nuestro medio. En la comunidad mdica se esgrimen mltiples argumentos a favor y en contra de las TA. Quienes se oponen a su utilizacin postulan que las TA carecen de justificacin racional, que su efectividad depende del poder de la sugestin, que a diferencia de lo que postulan slo raramente son "mtodos naturales", que la diferencia en respuesta entre distintos individuos se debe a que las doctrinas son impuestas por un "maestro" en quien el paciente debe confiar, que las TA no admiten estudios controlados a diferencia de la medicina cientfica, que sus fundamentos resultan abstractos y la posibilidad de reproducir sus hallazgos infrecuente. El enfoque metafsico utiliza un lenguaje con trminos como holstico, energa vital, energa espiritual entre otros, trminos empleados generalmente por las religiones para explicar lo inexplicable. Existen otros aspectos que no deben dejarse de lado como son la seguridad

del tratamiento alternativo y las consecuencias del mismo en cada paciente ya que se conoce que ciertas TA son capaces de inducir cuadros de psicosis en pacientes susceptibles. Entonces ante la consulta del paciente que desea realizar una TA el mdico de cabecera debe considerar: 1. Existe evidencia en la literatura mdica que la TA a la que se someter el paciente carece de beneficios o es riesgosa para su salud? 2. Tengo conocimiento o experiencia personal para creer que el "terapeuta" es incompetente o falto de tica? 3. Es coherente aceptar la inquietud y derivacin para efectuar una TA en este caso? Si las respuestas a la primera y segunda pregunta es "no" y a la tercera "s" la decisin profesional no puede ser considerada negligencia mdica desde el punto de vista jurdico.

CONCLUSIN

El auge y aceptacin cada vez mayor de las TA para el tratamiento de la psoriasis como de otras enfermedades obliga a replantearnos si ha disminudo el poder teraputico de la medicina convencional o si sta no acompaa los cambios y expectativas de la sociedad actual.
La medicina moderna se ve enfrentada al dilema de la superespecializacin, alta tecnologa y elevados costos. Si los mdicos que ejercemos la medicina convencional deseamos revalorizar nuestra prctica y proteger a nuestros pacientes del charlatanismo mdico tal vez debamos tener presente el proverbio francs que dice "curar a veces, aliviar frecuentemente y confortar siempre".

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NOTAS TERAPUTICAS

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na vida sencilla lleva en s su propia recompensa.

G. SANTAYANA

| Dr I. J. Dei-Cas |

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