Diplomado de Auditora Mdica 2009

Universidad Nacional San Luis Gonzaga Facultad de Medicina Humana Daniel A. Carrin

Diplomado

AUDITORA MDICA
MDULO VII:

Auditora Mdica de Hospitalizacin

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OBJETIVOS

Al finalizar el mdulo el participante ser capaz de:

1. Describir las caractersticas de la auditora mdica de hospitalizacin 2. Identificar las funciones del mdico auditor en la auditora de hospitalizacin

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NDICE

Objetivos ndice Introduccin Auditora mdica hospitalaria Auditora mdica concurrente Hallazgos: No conformidades Recomendaciones de la auditora Trabajo aplicativo Evaluacin del evento

2 3 4 6 11 14 16 19 20

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INTRODUCCIN

Los

criterios

para

seleccionar la

auditoria

son: problemas

sea

prevalentes, con un diagnstico clnicamente significativo o donde el tratamiento sea efectivo y medible. La auditoria est dirigida hacia el alcance y mejoramiento de la calidad en el cuidado mdico, tratando de mejorar los resultados en el paciente, desarrollar un uso ms costo-efectivo de los recursos y tener una funcin educativa para los profesionales. En la actualidad se incumple totalmente con el estndar de Normas Tcnicas para la elaboracin de Historias Clnicas; por lo tanto tenemos No conformidades mayores. Para que la auditoria de hospitalizacin sea una manera til de mejorar la prctica mdica, los mdicos deben convencerse de su valor como herramienta educativa, y como herramienta para una utilizacin con eficiencia y equidad de los recursos. Est demostrado que la auditoria sumada a la retroalimentacin de los resultados obtenidos como un mtodo de

implementacin de un cambio, puede ser promovida por el acercamiento al uso de protocolos e intervenciones educacionales. La participacin en la auditoria es probablemente la manera ms efectiva que permite a los mdicos y a los equipos multidisciplinarios de atencin en salud monitorizar y mejorar la calidad de la atencin que brindan a sus pacientes.

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Por tanto, la auditora ser una prdida de tiempo, dinero y esfuerzo si no se realiza el ciclo continuo y no se da un cambio en la estructura y proceso prestacional, como en la actualidad se est haciendo, tanto el personal mdico, no medico, asistencial y administrativo en el hospital a fin de corregir problemas como: Actos mdicos que estn siendo realizados sin el uso de estndares internacionales y nacionales. Lentitud de procesos asistenciales para la atencin de

emergencia y atencin en hospitalizacin. Ausencia de criterio medico multiespecializado en abordaje de emergencias mdicas y hospitalizacin. Inexistencia de procesos y protocolos asistenciales en los departamentos, lo que dificulta el tratamiento del paciente.

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AUDITORA MDICA HOSPITALARIA

SISTEMA DE PRESTACIONES DE SALUD Integran el sistema de seguros de salud: por enfermedad y / o accidente FINANCIADOR (Compaa de Seguros o EPS). o o Compaas de Seguros Entidades prestadoras de salud (EPS)

ASEGURADO (cliente, afiliado o paciente). o En seguros privados podemos diferenciar: Seguro Personal: Asegurado Titular y Dependientes

(Cnyuge o conviviente e Hijos) Seguros Colectivos: Asegurado Titular y Dependientes (Cnyuge o conviviente e Hijos) y Asegurados Padres o En EPS: Asegurado Regular Asegurado derechohabiente Cnyuge o concubino Hijos menores de edad Hijos discapacitados. Asegurados potestativos

PROVEEDOR (Centros afiliados o entidades vinculadas): Proveedores pblicos o privados de salud (EPS) o Clnicas, Policlnicos, Centros Mdicos y otros establecimientos de salud o o Mdico particular Centros de apoyo al diagnstico:

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o o Laboratorios Imgenes: Radiografas y ecografas, TAC, RMN Medicina Nuclear Otros

Vendedores de insumos Farmacias y laboratorios

ENTIDAD SUPERVISORA (Superintendencias). o o Superintendencia de Entidades Prestadores de Salud (SEPS) Superintendencia de Banca y Seguros (SBS)

OTROS SEGUROS SOAT Enfermedades y accidentes graves Pliza Oncolgica Pliza para viajeros Seguro complementario de trabajo de riesgo (SCTR)

OBJETIVOS DE LA AUDITORA DE HOSPITALIZACIN Realizar la revisin ordenada y sistemtica de los procesos mdicoadministrativos de las prestaciones de salud. Vigilar y solicitar mejoras en la calidad de la atencin. Vigilar y solicitar mejoras en el uso racional de los recursos diagnsticos y teraputicos. Preservar los derechos de los pacientes y mantener su fidelizacin. Minimizar el riesgo moral. Todo ello dentro del marco de los convenios contractuales establecidos, las leyes vigentes y el Cdigo de tica del Colegio Mdico del Per

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INSTRUMENTOS MDICOS DE VERIFICACIN Historia clnica Guas de prctica mdica Referencias bibliogrficas reconocidas / Medicina Basada en la Evidencia. Sistematizacin de No Conformidades Cdigos de Enfermedades CIE 10 Formatos de registro de actividades

INSTRUMENTOS ADMINISTRATIVOS DE VERIFICACIN Manual de Normas de Facturacin, Auditora Mdica y Procesos de Atencin. Tarifario Convenido (SEGUS) Contratos con los proveedores, convenios y acuerdos. Tabla de factores. Planes de Salud (EPS). Condiciones Generales de Pliza (Productos Modulares). Base de datos de precios de medicamentos e insumos. Base de datos de precios de prestaciones. (reporte histrico) Expedientes Pre-facturados o facturados: o o o o Otros: o o Ley General de Salud Cdigo de tica y Deontologa del CMP Servicios de clnica Honorarios mdicos Exmenes de ayuda al diagnstico Farmacia e insumos

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o Otras Leyes y Normas

TIPOS DE AUDITORA Auditora Retrospectiva: Segn forma de pago o o De los expedientes de atenciones a crdito. De los expedientes de atenciones a reembolso.

Auditora Concurrente de la atencin hospitalaria. Auditora Prospectiva: o o Investigacin de Casos Emisin de Cartas de Garanta

FUNCIONES DEL MDICO AUDITOR Revisa diariamente expedientes de facturacin de pacientes

hospitalizados en condiciones de alta, verificando los aspectos tcnicos mdicos y los aspectos administrativos. Realiza la Auditora de la calidad de Historia Clnica (Registro adecuado, correlacin diagnstico /tratamiento /exmenes auxiliares). Comunica las No Conformidades al mdico auditor del proveedor, solicitando informes complementarios, para la justificacin o

rectificacin correspondiente. Desarrolla la auditora de la prestacin de salud, con capacidad de sustento en bibliografa cientfica, preferentemente basada en la mejor evidencia. Realiza la auditoria administrativa del expediente, basado en las Normas de Facturacin, Condicionados de plizas, Plan de salud y contrato establecido entre el financiador y el proveedor.

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Registra y comunica las No Conformidades al financiador. Verifica los gastos no cubiertos: productos y servicios. Da conformidad en el expediente de facturacin una vez evaluado, con su sello y firma de Mdico Auditor. Realiza la solicitud de medidas correctivas al mdico auditor del proveedor. Verifica la refacturacin de los montos consecuente a la rectificacin de las No Conformidades sealadas. Anota el Cdigo CIE-10 en la hoja de preliquidacin / liquidacin de la enfermedad que motiv la hospitalizacin. Lleva el registro de las No Conformidades realizadas y los montos de recuperos que generen. Presenta mensualmente (por medio electrnico), al mdico jefe de la

Unidad de Auditoria en Salud. Visita en la concurrencia a los asegurados hospitalizados, consultando por si existiera alguna no conformidad con el servicio del proveedor Verifica la identidad del asegurado. Identifica los casos de alto consumo y comunica a las unidades de Emisin de Cartas de Garanta y Manejo de Casos. A solicitud de otras unidades, revisa la historia clnica de los asegurados, con la finalidad de identificar preexistencias o antecedentes mdicos no declarados Recolecta datos de indicadores de desempeo

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AUDITORA MDICA CONCURRENTE

La auditora mdica no constituye un fin en s mismo, no es un arte ni una ciencia. Es una especialidad con creciente gravitacin mdica

institucional, identidad, espacio propio, y autonoma como materia de aprendizaje y enseanza en el campo de la salud. Es un moderno y eficaz medio de evaluar el proceso de atencin mdica y sus costos. Involucra la calidad de atencin mdica y para ello debemos tener presente sus propios paradigmas.

Diferencia conceptual entre control y auditora.

Control. Compulsa o confrontacin, comparacin o cotejo de datos o elementos de juicio como simple verificacin o comprobacin de hechos o resultados. La tarea de control tiene por objeto la verificacin de hechos o resultados.

Auditora. Utiliza los mismos instrumentos de control con otra finalidad. Examina, analiza y extrae conclusiones. La tarea de la auditora es, a travs del anlisis de datos, extraer conclusiones y formular recomendaciones y propuestas.

Tipos de auditora mdica La auditora mdica puede efectuarse mediante: Auditora anticipada por medio de la autorizacin previa y reglada por normas.

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Auditora concurrente, o realizada en terreno. Se realiza verificando especialmente la situacin del paciente en internamiento durante la asistencia mdica. Auditora a posteriori es la auditora de facturacin compartida.

Auditora mdica concurrente. El control lo realiza el Mdico Auditor en terreno, registrando sus observaciones en una ficha de auditora, siguiendo el formato de una historia clnica o bien las modalidades ms breves, registrando los aspectos principales que merezcan observacin. Esta informacin ser de valor para el mdico auditor de facturacin al momento de examinar la misma. En el informe debe consignar los datos que son imprescindibles a los fines de la evaluacin posterior. Las conclusiones cobran singular importancia al determinar

observaciones y procedencias en el anlisis de facturacin.

Objetivo de la Auditora Mdica Concurrente. Evaluar la calidad, oportunidad y pertinencia de los servicios medicoasistenciales. Analizar estancias prolongadas para identificar los posibles candidatos a cuidado en casa o remisin, revisando los casos con el Mdico tratante y estableciendo comunicacin con el Auditor de la Entidad Contratante respectiva para gestionar dichas altas. Facilitar la comunicacin entre los auditores mdicos concurrentes de las entidades contratantes y de mdicos tratantes, con el fin de optimizar la relacin y resolver dudas.

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Gestionar las glosas u objeciones que no se solucionaron en el perodo de internamiento.

Estructura del informe En el informe realizado por el mdico auditor deber consignarse correctamente: Fecha de inicio de la auditora. Lugar, establecimiento y su capacidad resolutiva, servicio y tipo de hospitalizacin. Datos del beneficiario: nombres, apellidos, nmero de afiliado, edad, sexo y plan. Fecha de ingreso y alta, horarios, as como caractersticas del alta: mdica, voluntaria, referencia u bito. Diagnstico de ingreso, con presuntivos, probables y definitivos. Datos de la enfermedad y estado actual, as como su pronstico. Estudios complementarios, con fecha de solicitud y realizacin. Intervenciones quirrgicas de emergencia o programadas, con fechas y horas, protocolos quirrgicos y anestsicos, obsttricos, etc. Evaluacin clnica del paciente, consignando el motivo de consulta y comentarios de valor. Diagnstico de egreso confirmado. Comentario final que incluya observaciones y opiniones, cantidad y calidad de la prestacin, as como la opinin sobre los dbitos

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HALLAZGOS: NO CONFORMIDADES

A continuacin presentamos una lista de las no conformidades ms frecuentes y las acciones correctivas que se pueden recomendar:

NO CONFORMIDADES MENORES ENCONTRADAS EN LAS AUDITORIAS

Historia Clnica inconsistente en todos los Hospitales. Letra ilegible, falta identificacin del profesional. Posologa no especificada. Evoluciones mdicas escuetas. Ausencia de fecha y hora en repetidos registros. Uso reiterado de formatos inadecuados. Secuencia arbitraria de hojas de la historia clnica. Diagnstico inicial inconsistente con historia clnica. Manejo de emergencia con procesos lentos y no enmarcados en protocolos y estndares.

Imprecisin en diagnstico y conducta a seguir, falta de trabajo en equipo.

NO CONFORMIDADES MAYORES ENCONTRADAS EN LAS AUDITORIAS

Diagnstico inicial inconsistente. Manejo inadecuado por diagnstico impreciso. Retraso en toma de decisiones en Hospital.

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Insatisfactoria evaluacin multiespecializada. Todos los dficit de registro sealados (cada uno es una no conformidad menor).

NO CONFORMIDADES MS FRECUENTES

Epicrisis en subestndares. Evoluciones en subestndares. Interconsultas inconsistentes. Notas de enfermera desubicadas. Ficha de anestesia ilegible. Hojas utilizadas incorrectamente. Desorden en secuencia de procesos. Exmenes auxiliares no comentados. Ausencia de protocolos y estndares.

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RECOMENDACIONES DE LA AUDITORA

Las etapas en un proceso de auditora mdica de caso son: etapa de planificacin, etapa de ejecucin, etapa de realizacin del informe y etapa de seguimiento. Quiere decir que las funciones del Mdico Auditor no terminan cuando emite su informe final, sino que continan con la etapa de seguimiento y verificacin del cumplimiento de las recomendaciones emitidas por el Comit. El informe es elevado al Comit de Gestin de la Calidad quien lo eleva al Director de la Institucin.

Qu debe hacer la Direccin? La direccin debe remitir el informe con las recomendaciones a los servicios respectivos para la implementacin de las recomendaciones. A continuacin se presenta un ejemplo del contenido de

recomendaciones.

SOLICITUDES DE ACCIN CORRECTIVA

Enmarcar al acto mdico en estndares de atencin. Uso de protocolos de diagnstico y tratamiento actualizados en todos los Departamentos

Revisin de procesos de referencia ante situaciones crticas. Evaluacin pluriespecializada documentada, en forma oportuna y protocolizada.

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Privilegiar relacin mdico paciente (familia). Aplicacin de normas y disposiciones legales vigentes.

COMO REDACTAR RECOMENDACIONES a) Que la jefatura del Departamento de y del servicio de ... considere como criterio de programacin quirrgica, tener que contar con el equipo de mdicos especialistas durante para las realizar 24 el seguimiento siguientes,

postoperatorio

inmediato

horas

independiente del tipo de ciruga, en especial para la programacin de fines de semana y feriados; siendo importante que ante cualquier limitacin y/o necesidad se evale realizar turnos de retn o alguna otra modalidad de asignacin de funciones que deben quedar establecida por escrito.

b) Que el jefe del servicio de implemente y comunique a los profesionales mdicos, la realizacin obligatoria y semanal de

evaluacin de la casusticas de casos, actividad que deber estar a cargo de los profesionales mdicos del servicio de hospitalizacin o quien se designe de manera conjunta con los mdicos residentes; a efecto de que ello permita reorientar y retroalimentar experiencias de manejo en los pacientes as como resolver cualquier situacin derivada de la atencin de los pacientes.

c) Que el jefe del servicio de encargue al mdico programado para la visita de hospitalizacin, la identificacin y priorizacin diaria de los pacientes que requieren de seguimiento y cuidados especiales; ya sea

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para que se adopten medidas coordinadas con el equipo de guardia, personal de enfermera o por el mdico cirujano tratante. Debiendo para ello habilitarse un cuaderno de seguimiento y cuidados crticos de pacientes, el mismo que debe llenarse diariamente, y debe estar al alcance de los profesionales de la salud para que se trabaje de acuerdo a las prioridades sealadas como producto de las visitas mdicas o del plan de trabajo existente.

d) Que el jefe del servicio de exhorte a los profesionales de la salud, para que la comunicacin del mdico tratante con su paciente y familiares debe realizarse lo ms claramente posible, advirtindose los riesgos de la ciruga y esto debe acreditarse en el proceso de consentimiento informado.

e) Que el jefe de servicio de disponga la realizacin de rondas en el servicio, orientadas a mejorar la oportunidad del diagnstico y de las acciones quirrgicas necesarias o de otro tratamiento requerido.

f)

Que la Direccin Mdica verifique el cumplimiento de la Norma Tcnica de Salud N022-MINSA/DGSP-V.02 Norma Tcnica de Salud para la gestin de la Historia Clnica y exhorte a las jefaturas de Departamento su cumplimiento bajo responsabilidad.

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TRABAJO APLICATIVO

En su centro laboral, recabe una historia clnica y elabore un listado de: 1. NO CONFORMIDADES MENORES 2. NO CONFORMIDADES MAYORES

Elabore 5 recomendaciones indicando el rea que debe asumir la ejecucin de la recomendacin

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EVALUACIN DEL EVENTO MODULO VII

EVALUACIN DEL EVENTO: A continuacin usted realizar la evaluacin del Curso, de acuerdo a los tems que se describen a continuacin. Agradeceremos se sincero en su evaluacin, pues nos ayudar a fortalecer nuestras actividades en la mejora continua de la calidad de los servicios que le brindamos. Marque con un aspa (X) en el recuadro que usted considere, de acuerdo a su apreciacin: Muy Muy ITEMS Bueno Regular Malo bueno malo DOCENTE Conocimiento del tema Uso de material didctico Metodologa de enseanza MATERIAL IMPRESO Contenido terico Contenido prctico MATERIAL AUDIOVISUAL Contenido terico Distribucin del texto Ilustraciones/grficos LOGSTICA Ambiente de clases Equipos Refrigerio Personal de apoyo/orientacin Informacin administrativa Informacin acadmica Horario de clases Gracias por su confianza y colaboracin. LA GERENCIA GENERAL

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Nota: 1) El trabajo aplicativo y/o la evaluacin debern ser desarrollados en formato A4 y entregados en la oficina de coordinacin acadmica, por correo electrnico (en formato pdf) o a los promotores acreditados ANTES DE LA SIGUIENTE CONFERENCIA PROGRAMADA 2) Los cuestionarios forma individual MXIMO. 3) Si se presenta un trabajo similar a otro, ambos sern descalificados. y talleres aplicativos podrn ser desarrollados en o en grupos de hasta 04 PARTICIPANTES COMO

4) Cada evaluacin y/o trabajo prctico sern presentados en forma independiente, consignando en la cartula de cada trabajo lo siguiente. Datos personales de los participante (s). Tema desarrollado y modulo al que pertenece. Lugar y centro de trabajo.

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