Apendicitis Aguda
Apendicitis Aguda
Apendicitis Aguda
NOMBRE Y CODIGO:
Apendicitis Aguda
Apendicitis Aguda con Peritonitis Generalizada
Apendicitis Aguda con Absceso peritoneal
Apendicitis Aguda, no especificada
: CIE:10, K35
: CIE:10,K35.0
: CIE:10,K35.1
: CIE:10, K35.9
DEFINICIN:
Es el proceso inflamatorio agudo del apndice cecal producido por obstruccin
del lumen y proliferacin bacteriana subsiguiente.
ETIOLOGIA:
La obstruccin del apndice cecal es la causa subyacente. El 60% se debe a
hiperplasia de los folculos linfoides de la submucosa (frecuente en nios), 35%
a la retencin fecal o fecalitos (frecuente en adultos), 4% a cuerpos extraos y
1 % a estenosis o tumores del apndice o ciego.
ETIOPATOGENIA
Morfolgicamente el apndice cecal es la continuacin del ciego, bajo la forma
de un verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y
longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folculos
linfoides en su espesor. La obstruccin produce edema y con ella ms
obstruccin, para cerrar un crculo vicioso. Menos frecuentemente, el origen de
la obstruccin es un fecalito, parsito o cuerpo extrao. La posicin del
apndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los casos, descendente y
plvica en el 30% y retroperitoneal en el 5%. La irrigacin proviene de la arteria
apendicular, rama de la ileoclica. La obstruccin del lumen apendicular da
origen a un proceso que se puede dividir en tres etapas (Figura 1). Inicialmente
la obstruccin comprime los conductos linfticos, lo cual genera isquemia,
edema y acumulacin de moco. Este es transformado en pus por las bacterias
y aparecen lceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se
caracteriza clnicamente por sntomas que el paciente usualmente interpreta
como una "indigestin", y ms tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio
como manifestacin temprana es una fase tpica en la evolucin de la
apendicitis aguda. A continuacin las bacterias colonizan y destruyen la pared
resistencia
de
signos
de
sepsis
(taquicardia,
polipnea,
fiebre/hipotermia
La presencia de
Hemograma y Hematocrito.
Glucosa, Urea y Creatinina
Examen de orina.
Electrocardiograma.
Radiografa de trax (en mayores de 60 aos y pacientes con enfermedad pulmonar
concomitante).
Riesgo quirrgico efectuado previa interconsulta a Medicina Interna
Evaluacin neumolgica, cardiolgica, etc; segn la patologa concomitante del
paciente.
c. Consentimiento informado
Todo
paciente
que
requiera
tratamiento
quirrgico
deber
ser
informado
menos una de las personas legalmente responsables o familiares directos del paciente
debiendo consignar el grado de parentesco su documento de identidad, y huella
digital.
En los casos en que el paciente se encuentre solo y no est en condiciones de firmar
por su estado de conciencia o incapacidad para comunicarse, deber realizarse una
junta mdica en la que participen el jefe de la guardia, el cirujano asistente, y al menos
un testigo adicional. Debiendo adems comunicarse de dicha situacin al fiscal de
turno para su conocimiento. (Esto debe revisarse con asesora legal) En caso que el
paciente o sus familiares rehsen el tratamiento quirrgico indicado, tambin deber
ser consignado por escrito y firmado, comunicndose de esta situacin al jefe de la
guardia y al fiscal de tumo.
d. Procedimientos (CIRUGIA):
APENDICECTOMIA CLSICA
Aadira en todos los procedimientos la posibilidad de que la sutura sea 0 o 1, ante la
eventualidad de no contar con el nmero especificado, consignar que en caso no se
tenga disponible ninguna de las suturas mencionadas usar la ms parecida.
APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA
Incisin de eleccin: Rocky - Davis.
Aspiracin o secado con gasa de lquido libre
Ligaduras simple o escalonada del mesoapndice con catgut crmico o
acido
ciego
perforado:
cecostoma
hemicolectomia
Esta cobertura debe ser endovenosa por no menos de tres dias y luego, en ausencia
de fiebre o complicacin infecciosa, debe ser rotada a va oral con ciproftoxacioo +
meteondazol utia duracin de 7-1 O das,
Movilizacin precoz del dren. laminar en POI (para romper el tapn de fibrina) y en
forma paulatina a partir del P04-POS basta su retiro definitivo.
En caso de infeccin del sitio operatorio superficial, lavado diario de la herida
operatoria abierta usando irrigacin a presin con 1 litro de suero fisiolgico 1 a 2
veces a1 da.
Analgesia horaria ev. los primeros d~ luego rotara a via oral.
Deambulacin precoz.
c. APENDICITIS AGUDA+ PERITONITIS GENERALIZADA
Hidratacin parenteral segn evolucin clnica.
Mantener NPO y sonda nasogstrica hasta resolucin del leo restablecimiento
del trnsito gastrointestinal.
Alimentacin oral progresiva: dieta lquida, blanda y completa.
Cobertura antibitica Igual que en apendicitis aguda + peritonitis localizada, pero
debe extenderse hasta 14 das.
En caso de infeccin del sitio operatorio superficial o profundo, lavado diario usando
irrigacin a presin con l lt de suero fisiolgico 2 a 3 veces al da.
Analgesia horaria ev.1.os primeros das, luego rotada a va oral .
CONSIDERACIONES ESPECIALES
a) Cuando el paciente con diagnstico de Apendicitis Aguda cursa con shock sptico
y/o disfuncin orgnica aguda, ser manejado en CIQ, UCI o Shock Trauma, con la
finalidad de dar apoyo hemodinmica, ventilatorio (si lo requiere), fluidoterapia,
antibiticoterapia de amplio espectro, inotrpicos,
etc. en un intento por mejorar y compensar su condicin clnica previa a Ia accin
quirrgica.
b) Algunos pacientes con un Plastrn Apendicular de varios das de evolucin,
usualmente mayor de 4 a 5 das, podrn ser manejados con tratamiento mdico
conservador debiendo ser hospitalizados y recibirn cobertura antibitica endovenosa
similar al caso de una apendicitis con peritonitis localizada, y rotarla a va oral bajo los
mismos criterios, con una duracin de 2 a 3 semanas (ciprofloxacino y metronidazol
oral). Se programar a una apendicectoma diferida electiva preferentemente
laparoscpica despus de un perodo de unas 8 semanas.
Este tratamiento es de eleccin en pacientes en edad peditrica y en algunos casos
seleccionados de pacientes adultos que cumplan con los siguientes criterios:
Criterios de Inclusin :
1. Diagnstico de apendicitis aguda de 4 a 5 das de evolucin
2. Masa abdominal palpable
3. Buen o regular estado general
4. Ausencia de peritonitis generalizada o sepsis severa
5. Ausencia de coleccin liquida asociada (absceso apendicular)
Criterios de Exclusin:
1. Duda en el diagnstico
2. Mal estado general
3. Peritonitis generalizada
Manejo:
1. Hospitalizacin
2. NPO inicial y luego Dieta lquida segn evolucin.
3. Hidratacin parenteral.
4. Antibiticoterapia ev. de eleccin: Ceftriaxona +Metronidazol
5. Monitorizacin diaria del tamao de la masa y ecogrfias controles segn
evolucin.
6. Solicitar tomografa abdomino-plvica cuando existe sospecha de absceso
apendicular.
7. Monitoreo de temperatura y hemograma control diarios en los primeros 3 das,
luego segn evolucin clnica.
Si hay mejora en un plazo mximo de 72 hrs., se procede a continuar con dieta
blanda, completa y el alta con indicaciones de completar tratamiento antibitico por
14 das y se prepara para Apendicectomia Laparoscpica electiva despus de unas
8 semanas recomendable.
En pacientes mayores de 40 aos deben efectuarse previamente los estudios
radiolgicos apropiados para descartar una neoplasia maligna abdominal.
En caso que no haya mejora, debe realizarse un drenaje quirrgico del absceso y
de ser posible la apendicectoma, considerando como alternativas iniciales un
drenaje percutneo con gua ecogrfica o tomogrfica 6 por va transrectal en caso
de absceso plvico.
Criterios de alta: Tolerancia oral adecuada con dieta blanda, ausencia de signos de
sepsis y sin dolor abdominal.
CRITERIOS DE ALTA
documento de descanso mdico que cubra hasta la primera consulta de control y esto
deber ser consignado en la evolucin de alta.
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COLECISTITIS AGUDA
NOMBRE Y CDIGO:
Calculo De La Vescula Biliar Con Colecistitis Aguda
Colecistitis Aguda Sin Calculo
CIE, K80.0
CIE, K81.0
DEFINICIN:
Es el proceso inflamatorio agudo de la Vescula Biliar bacteriana o qumica. El 90-95%
de los casos, es causada por la presencia de clculos biliares que obstruyen el
conducto cstico, la bilis atrapada se concentra y causa irritacin y acumulacin de
presin en la vescula, produciendo proliferacin bacteriana, perforacin y peritonitis.
1) ETIOLOGIA:
La Colecistis Aguda Alitisica es producida por clculos en el 90-95% de los casos.
Los clculos de colesterol son el 85%, el resto corresponde a clculos pigmentarios.
La patogenia de la Colecsts Aguda Alitisica, con una incidencia 4-8%, no difiere de
la del tipo alitiasica, excepto en que la incidencia de gangrena y perforacin es ms
alta. Todava no se ha dilucidado si es debido a una caracterstica inherente de la
enfermedad o si resulta del diagnstico y tratamiento tardo. Tiene una etiologa
multifactorial, pero en la patognesis de la colecistitis alitiasica en la mayora de los
casos es por una reduccin en la capacidad de vaciamiento de la vescula, siendo las
principales causas: sepsis, traumatismos, afecciones del colgeno, el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida, y diabetes.
Otras etiologas pueden ser la volvulacin de la vescula biliar, la angulacin del sifn
vesicular, tumores benignos, quistes, el cncer vesicular, y anomalas vasculares,
excepcionalmente.
Los microorganismos implicados son por lo general enterobacterias, siendo las
principales: e. coli, streptococo, klebsiella, clostridium, salrnonella, proteus,
enterobacter.
FRECUENCIA:
La Litiasis Vesicular se encuentra en el 10% de la poblacin adulta llegando a 50% en
algunos pases. De estos el 1 O a 20% desarrollarn cuadros de Colecistitis Aguda
con incidencia ms alta en el sexo femenino (3: 1 respecto a los varones). A partir de
los 50 aos, pasa a ser de 1.5 a 1 ).
La Colecistitis Aguda Alitisica es la inflamacin aguda de la vescula biliar en
ausencia de clculos, constituye un 4 a 8% de todos los casos de colecistitis aguda.
En la ltima dcada se ha incrementado hasta un 16%, siendo ms comn en el sexo
masculino (1.5: l). La enfermedad tiende a ocurrir despus o en coexistencia con otras
enfermedades, y en ms del 50% no se descubre el factor desencadenante.
La colecistectoma en la colecistitis aguda conlleva un ndice de mortalidad de menos
de 0.2% y una tasa de morbilidad grave de menos de 5%. La frecuencia en general de
lesin de vas biliares es de 0.4%.
FACTORES DE RIESGO
Factores que incrementan su incidencia:
Edad
Sexo Femenino
Obesidad
Dieta Occidental
Anemia Hemoltica, cirrosis, reseccin ileal.
CUADRO CLNICO
a. SINTOMAS
La mayora de los pacientes tienen sntomas previos de dispepsia a grasas o
episodios similares.
El tiempo de enfermedad es menor de una semana y el dolor se presenta
generalmente post prandial.
Puede localizarse el dolor en el cuadrante superior derecho, en epigastrio o en
ambos sitios, tambin irradiacin alrededor del lado derecho, hacia el ngulo de la
escpula y hombro derecho. La persistencia e intensidad del dolor (> 6 horas) ayudan
a distinguir entre la evolucin de la colecistitis aguda y un ataque de clico biliar
vesicular. La primera persiste por varios das, pero el ltimo rara vez dura ms de unas
horas.
La nusea y el vmito, ocurren en 60 a 70%, como fenmeno reflejo relacionado con
el aumento de la presin en la vescula biliar. A menudo, el enfermo trata de
provocarse el vmito en un intento de obtener alivio.
b. EXAMEN FSICO
Inicialmente hay un aspecto angustiado y de sufrimiento del paciente, con dolor
agudo, palidez y sudoracin, en ocasiones incluso cianosis en pacientes ancianos con
aumento del dolor con la respiracin.
El paciente suele permanecer inmvil en decbito supino, dado que los movimientos
producen un aumento del dolor; as mismo La movilidad abdominal est reducida,
sobre todo en la porcin superior derecha del abdomen.
Hay fiebre en 80% de los casos, aunque puede estar ausente en ancianos 6 en
quienes consumen esteroides u otros anti inflamatorios.
La palpacin del abdomen es dolorosa, especialmente en hipocondrio derecho con
hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, el epigastrio o ambos sitios. Cerca
de 50% de los pacientes presentan rigidez muscular en el cuadrante superior derecho,
y alrededor del 25% tienen sensibilidad de rebote.
Disminucin de ruidos intestinales es frecuente en (10%), a menos que se haya
producido peritonitis generalizada e leo paraltico. Se puede identificar una masa
palpable en la regin vesicular (40%) que puede ser la vescula o el pipln adherido a
sta por efecto de la inflamacin. En etapas tardas puede significar el desarrollo de un
absceso pericolecstico.
La ictericia cuando est presente, solo es evidente en las escleras (20%) y sugiere la
posibilidad de coldocolitiasis concomitante, la que pude ser de un 10 a 15% de los
casos.
El signo de Murphy, que consiste en Ja interrupcin de la inspiracin por dolor durante
la palpacin profunda del cuadrante superior derecho, no es un dato consistente, pero
es casi
Patognomnico.
RECORDAR QUE:
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Apendicitis aguda: En pacientes jvenes el dolor estar ms probablemente causado
por apendicitis (localizacin subheptica), mientras que en el anciano es ms
probable la colecistitis. En la edad madura, el dolor difuso puede ser de ms difcil
diagnstico y la ictericia puede orientar hacia la patologa biliar.
Dispepsia simple; en pacientes jvenes, con antecedentes, pueden producirse
agudizaciones, en ocasiones muy dificultosas de diferenciar de una colecistitis. Llegan
al hospital con un aspecto de menor afectacin y un dolor menos intenso, es decir, no
impresiona enfermedad grave, a diferencia de los afectados de colecstitis. Las
dispepsias, suelen producir dolor difuso, no localizado, y cuando este se localiza es
ms frecuente en epigastrio, siendo la palpacin dolorosa de forma no localizada.
lcera duodenal penetrante o perforada.
lcera gstrica aguda o perforada.
Pancreatitis aguda; con la clnica no es posible diferenciar entre ambos procesos.
La presencia de hiperamilasemia orienta el diagnostico hacia la pancreatitis.
Se incluyen enfermedades que causan dolor por aumento rpido del volumen del
hgado o por inflamacin heptica, como; hepatitis, hepatitis alcohlica aguda,
insuficiencia cardiaca derecha, entre otras .
VI. EXAMENES AUXILIARES
Debemos recordar que estos estudios tienen una sensibilidad y especificidad que no
alcanzan 100%, es decir existen falsos negativos y falsos positivos. El resultado de
estos estudios depender en gran parte, de la habilidad y experiencia de quien realiza
el examen y stos no debe retrasar o sustituir a la intervencin quirrgica oportuna
cuando los datos clnicos lo indican.
1) EXMENES DE LABORATORIO.
Hemograma completo; hay leucocitosis en 85% de los casos, pero el recuento
puede ser normal en los tratados con antiinflamatorios o en los ancianos.
Bilirrubina srica; aumentada en 50% de los pacientes, tambin hay incremento
discreto de amilasa srica, de transaminasas y fosfatasa alcalina
2) ESTUDIOS DE IMAGEN.
Radiografa simple de abdomen, viene determinada por la exclusin de otras causas
de abdomen agudo. Su utilidad es escasa aunque puede identificar los clculos
radiopacos que constituyen 15% en la litiasis vesicular, presencia de gas en la pared
vesicular o en la va biliar, y la presencia de neumoperitoneo por perforacin o ruptura
colecstica.
La ecografa (ECO) debe indicrse siempre que se sospeche una colecistitis aguda.
Recordar que los signos ecogr:ficos importantes en un reporte son: engrosamiento de
la pared vesicular mayor de 3 mm, signo de doble pared, distensin de la vescula
dimetro antero-posterior mayor de 5 cm, cambios en su morfologa, bilis ecognica,
signo de Murphy (al paso del transductor del ecgrafo ), pared vesicular engrosada y
lquido pericolecstico, determinar masas y aumento de volumen de los conductos
biliares y pncreas, de manera que puede ser til en casos complicados o cuando el
diagnstico es incierto.
COLECISTECTOMlA LAPAROSCPICA
CONTRAINDICACIONES
Absolutas: que son las mismas que para la colecistectoma abierta (falta de tolerancia
a anestesia general o una coagulopata incontrolable, descompensacin
hemodinmica).
Relativas: ciruga abdominal previa en el cuadrante superior derecho del abdomen,
embarazo, cncer de vescula, cirrosis con hipertensin portal, coagulopata
controlada, enfermedad cardiopulmonar severa controlada.
TECNICA QUIRRGICA:
Ubicacin de los trocares:
COLECISTOSTOMA PERCTANEA
Est indicada en: pacientes en estado grave por sepsis con riesgo para la ciruga.
(Edad, enfermedades asociadas, etc.). Drenaje percutneo de la vescula guiado por
ECO I TAC utilizando anestesia local por Radiologa Intervencionista con presencia del
Cirujano.
LUGAR Y FORMA DE ATENCIN
a. Manejo preoperatorio: En el servicio de emergencia: rea de observacin o
en las diferentes servicios de hospitalizacin.
b. Procedimiento quirrgico: En sala de operaciones.
c. Post-Operatorio: En el servicio de Ciruga B, eventualmente en el sector A. En
caso que requiera monitoreo y manejo intensivo se trasladar a las unidades
de Cuidados Intensivos CIQ, UCI o SOC Trauma.
d. Seguimiento Ambulatorio: En el consultorio externo No 10.
TRATAMIENTO (POST-OPERATORIO)
COLECISTIS AGUDA NO COMPLICADA
CONSIDERACIONES ESPECIALES
a. Cuando el paciente con diagnstico de Colecistitis Aguda cursa con shock
sptico y/o disfuncin orgnica aguda, ser manejado en CIQ, UCl o Shock
Trauma, con la finalidad de dar apoyo hemodinmico ventlatorio (Tabla 2) (si lo
requiere), fluidoterapia, antibiticoterapia de amplio espectro, inotrpicos, etc.
en un intento por mejorar y compensar su condicin clnica previa a la accin
quirrgica.
b. Los pacientes con cuadro florido de Colecistitis Aguda y con Pancreatitis Aguda
concurrente que persista con signos de sepsis deben ser sometidos a
colecistectoma de emergencia.
c. En caso de asociarse una coledocoliasis con colangitis o fistula biliar, stos
problemas deben de solucionarse definitivamente una vez realizada la
colecistectoma.
CRITERIOS DE ALTA
a. COLECISTITIS AGUDA NO COMPLICADA
Paciente afebril, con buena tolerancia oral, sin ictericia, herida operatoria en
buenas condiciones, con dolor postoperatorio mnimo. Alta a las 48-72 horas.
En caso de Colecstectoma laparoscpica, alta a las 24 horas. Se puede
considerar alta precoz en casos seleccionados bajo indicacin del cirujano.
b. COLECISTITIS AGUDA COMPLICADA
Paciente afebril o temperatura menor o igual a 38C por 48 horas, tolerando
dieta blanda, con dolor postoperatorio mnimo, sin ictericia, herida operatoria en
buenas condiciones o infeccin mnima controlada, sin dren intra-abdominal.
Alta entre el 3er.-5to. da post-operatorio, segn evolucin clnica o indicacin
del cirujano
El paciente deber salir con indicaciones mdicas escritas, dadas por el mdico
Residente tratante donde figure: la dieta, los antibiticos y analgsicos a recibir
especificando la cantidad y el horario a emplear.
Adems debe incluirse los signos de alarma a tener presente.
Deber ser citado al consultorio externo de ciruga N 10 para su evaluacin y
despus para el retiro de puntos o cierre de la herida operatoria a los siete das
y posteriormente para su control y alta definitiva.
COMPLICACIONES
a. Infeccin de sitio quirrgico: que vara desde infeccin de herida operatoria,
absceso subaponeurotico hasta coleccin residual intraabdominal.
b. Dehiscencia del mun cstico: Que vara desde un bilioma, fistula con
bilirragia hasta peritonitis biliar.
c. Hemorragia, por sangrado proveniente de la arteria cstica.
d. Hematoma de pared abdominal
e. Evisceracin
f. Lesin de la va biliar
g. Lesin Intestinal
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:
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