Manual Geriatria 1

MANUAL
DEL RESIDENTE
EN GERIATRA
COORDINADOR
Dr. Pedro Gil Gregorio
Presidente SEGG
Servicio de Geriatra
Hospital Clnico San Carlos, Madrid
COMIT EDITORIAL
Dra. Paloma Gonzlez Garca
Unidad de Geriatra - Hospital San Jos
Sector Sanitario de Teruel
Servicio Aragons de Salud
Dr. Jos Gutirrez Rodrguez
rea de Gestin Clnica de Geriatra
del Hospital Monte Naranco, Oviedo
Dr. Carlos Verdejo Bravo
Servicio de Geriatra
Hospital Clnico San Carlos, Madrid
10163 P 26-12-11 MANUAL GERIATRIA PT.indb 1
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Los textos de este manual tienen una finalidad formativa. Los autores
son responsables de la veracidad de los contenidos de cada uno de los
captulos y de la originalidad de imgenes y figuras o en su defecto, de la
autorizacin para su uso. Es posible que existan erratas no detectadas en la
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al ferrum de impresin a los autores para su verificacin. El comit editorial,
la editorial, GSK y AMGEN como patrocinadores no se hacen responsables
de errores inadvertidos en el texto final de este manual.
Quedan prohibidos, dentro de los lmites establecidos en la ley y bajo los
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obra por cualquier medio o procedimiento, incluyendo ilustraciones, ya sea
electrnico o mecnico, el tratamiento informtico, el alquiler o cualquier
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El manual aqu expuesto refleja las experiencias y opiniones de sus

autores. En ocasiones estas experiencias y opiniones pueden referirse a
frmacos comercializados por GSK y AMGEN. GSK y AMGEN nicamente
recomiendan el uso de sus productos de acuerdo con sus respectivas fichas
tcnicas y en las indicaciones debidamente autorizadas.
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PRLOGO
La Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, desde su fundacin, mantiene y deber seguir
manteniendo y proyectando en el futuro su clara labor docente. Esta actividad se manifiesta a travs de
las publicaciones, de nuestra pgina web, de los diferentes grupos de trabajo y de los congresos nacionales
realizados con una periodicidad anual.
Esta actividad formativa se extiende a todos los profesionales, que desde distintas perspectivas pero
con un objetivo comn, constituyen, forman y dan grandes ejemplos a nuestra sociedad. Creemos que todos los
esfuerzos realizados en la formacin continuada siempre sern pocos. Debemos mejorar e innovar las formas
y mtodos as como los temas o reas donde se precisa mayor formacin.
Los mdicos internos residentes (MIR) de Geriatra son el futuro de nuestra especialidad. Debemos ir
haciendo camino para conseguir una asistencia sanitaria a nuestros ancianos del mayor nivel de calidad. Este
objetivo se conseguir si diseamos planes de formacin continuada para aquellos mdicos que han emprendido
el intrigante camino de la asistencia a nuestros ancianos.
Presentamos en esta ocasin el Manual del Residente. Alguien podra pensar que es un libro o manual
ms de los existentes. Nada ms lejos de la realidad. Qu caractersticas diferencian a este manual? En
primer lugar es un libro de texto dirigido a los mdicos internos residentes y escrito por ellos mismos. En
segundo lugar, y un objetivo felizmente cumplido, ha sido realizado por TODAS las unidades docentes de Geriatra
existentes en nuestro pas. En tercer lugar, han sido supervisados los textos por los tutores de las diferentes
unidades docentes. En cuarto lugar, se ha contado con un comit editorial que ha procurado mantener una
cierta uniformidad de los textos.
A travs de los diferentes temas se han cubierto las principales demandas formativas que los propios
mdicos internos residentes nos han sido solicitados a travs de sus representantes.
Hemos pretendido que este manual acompae a muchos mdicos en el camino formativo que les llevara
a la mxima excelencia posible. Si lo conseguimos habr sido un xito de todos, pero sobre todo de ellos. No
debemos olvidar a los grandes beneficiarios, los propios ancianos, del bagaje de conocimientos que a travs
de este manual se pueden conseguir.
Finalmente dar las gracias a los laboratorios GSK y AMGEN por su apoyo incondicional a esta obra, sobre
todo en estos momentos de dificultades y dudas.
Enhorabuena a todos
Pedro Gil
Presidente SEGG
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NDICE DE CAPTULOS
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NDICE DE CAPTULOS
BLOQUE I. INTRODUCCIN
1. COMISIN NACIONAL DE LA ESPECIALIDAD DE GERIATRA
(CNEG): BREVE RESEA HISTRICA.............................. 3
Autor: Jos Manuel Ribera Casado.
Catedrtico Emrito de Geriatra de la
Universidad Complutense. Presidente de la
CNEG.
BLOQUE II. VALORACIN GERITRICA COMO

INSTRUMENTO
2. VALORACIN GERITRICA COMO INSTRUMENTO........... 15

Autores: Noelia Prez Abascal y Jess Mateos
del Nozal.
Coodinadores: Beatriz Montero Errasquin y
Alfonso J. Cruz Jentoft.
Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid.
BLOQUE III. NIVELES ASISTENCIALES Y NIVEL

DE EVIDENCIA
3. NIVELES ASISTENCIALES Y NIVEL DE EVIDENCIA.......... 27

Autores: Laurenny Mercedes Guzmn, Brbara
Prez Pena y Francisco Rodrguez Lanfranco.
Coordinadores: Juan J. Baztn Corts e
Isidoro Ruiprez Cantera.
Hospital Central Cruz Roja San Jos y Santa
Adela, Madrid.
5. DEMENCIA............................................................. 49
Autores: Llanos Gmez Arnedo, Pablo Alberto
Hernndez Zegarra y Yadira Coral Bardales Mas.
Coordinadores: Pedro Abizanda Soler y
Luis Romero Rizos.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
6. DEPRESIN Y ANSIEDAD........................................... 65
Autores: Rodrigo Lozano Lozano, M ngeles
Domnguez Domingo, Arlovia Herasme Grulln y
Ana Beln Lpez Romero.
Coordinadores: Enrique Jaramillo Gmez y Jos
Luis Gonzlez Guerrero.
Hospital Nuestra Seora de la Montaa,
Cceres.
7. FARMACOLOGA E IATROGENIA.................................. 75
Autores: Antonio Rodrguez Rosa, Mara Adela
Dvila, Cristian Morales Navarro y
Beln Pedrn Garca.
Coordinadores: Enrique Jaramillo Gmez y
Jos Luis Gonzlez Guerrero.
Hospital Nuestra Seora de la Montaa,
Cceres.
8. MALNUTRICIN....................................................... 89
Autoras: Carolina Calvio Daz, Mara Luisa Velasco
Prieto, Gianina E. Sedano Gmez y
Rosalba Arauz Rivera.
Coordinador: Fernando Veiga Fernndez.
BLOQUE IV. GRANDES SNDROMES GERITRICOS
Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo.
4. SNDROME CONFUSIONAL AGUDO.............................. 37
9. TRASTORNOS DEL SUEO....................................... 105
Autores: Marta Martnez Reig, Sergio Alexandre

Alfonso Silguero y Gema Juncos Martnez.
Autoras: Gianina E. Sedano Gmez, Rosalba Arauz

Rivera, Carolina Calvio Daz y
Mara Luisa Velasco Prieto.
Coordinadores: Pedro Abizanda Soler y

Luis Romero Rizos.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Coordinador: Fernando Veiga Fernndez.

Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo.
VII
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Manual del residente en Geriatra
10. DISFAGIA........................................................... 117
15. EPILEPSIA EN EL ANCIANO................................... 171
Autoras: Ana Carolina Gama Gonzlez y

Paula Ariana Bozn.
Autoras: Susana Ulloa Levit, Silvia Fernndez

Doblado y M Elena Castro Vilela.
Coordinadores: Rosa Ana Sabat Garca y

Antoni M Cervera Alemany.
Coordinador: Ernesto Garca-Arilla Calvo.
Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona.
Hospital Real Nuestra Seora de Gracia,

Zaragoza.
11. FRAGILIDAD. SARCOPENIA. INMOVILIDAD................ 125
16. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR............................ 177
Autores: Alicia Calle Egusquiza, Laura Mnica

Prez Bazan y Alexis Juan Vila-Moret Von Zitzewitz.
Autoras: M de la Paz Garca Daz, Luca Morlans

Gracia y Ana Cristina Sanjoaqun Romero.
Coordinadores: Olga Sabarts Fortuny y

Antoni M Cervera Alemany.
Coordinador: Jos Galindo Ortiz de Landzuri.
Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona.
12. INCONTINENCIA................................................... 137

Autoras: Luciana Miguel Alhambra y
Anglica Muoz Pascual.
Coordinador: Florentino Prado Esteban.
Hospital General de Segovia.
Hospital Provincial del Sagrado Corazn de

Jess, Huesca.
17. MOVIMIENTOS ANORMALES................................ 189

Autoras: Gemma Fabregat Gmez, Elena Ubis Diez
y Pilar Ochoa Calvo.
Coordinador: Jos Galindo Ortiz de Landzuri.
Hospital Provincial del Sagrado Corazn de
Jess, Huesca.
13. SNCOPE EN EL ANCIANO..................................... 147

Autoras: Raquel Rodrguez Herrero y
M Teresa Guerrero Daz.
BLOQUE VI. TRASTORNOS ENDOCRINO-METABLICOS
Coordinador: Florentino Prado Esteban.

Hospital General de Segovia.
BLOQUE V. TRASTORNOS NEUROLGICOS
18. LA DIABETES MELLITUS EN EL ANCIANO............... 199

Autoras: Elisa Martn de Francisco Murga y
Betty Davies Urizar.
Coordinadores: Marta Castro Rodrguez y
Leocadio Rodrguez Maas.
Hospital Universitario de Getafe, Madrid.
14. ENFERMEDAD DE PARKINSON. PARKINSONISMO..... 159

Autores: Sofa Solsona Fernndez, Fernando
Chvez Dianderas, Jos Luis Bonafonte Marteles y
Raquel Qulez Pina.
Coordinador: Ernesto Garca-Arilla Calvo.
Hospital Real Nuestra Seora de Gracia,
Zaragoza.
19. PATOLOGA TIROIDEA.......................................... 215

Autores: Jaime Alejandro Garca Fernndez y
Augusto Malanga Ferrari.
Coordinadores: Jorge Manzarbeitia Arrambarri y
Leocadio Rodrguez Maas.
Hospital Universitario de Getafe, Madrid.
VIII
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NDICE DE CAPTULOS
BLOQUE VII. TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
BLOQUE VIII. ENFERMEDADES PULMONARES
20. SNDROME CORONARIO AGUDO............................. 225
25. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA.. 281
Autores: Daniel Prez Soto y Jos Antonio Lazarini

Daz-Barriga.
Autores: Liliana Santiago Gonzlez y

Dimas Luis Tito Fernndez Baca.
Coordinador: Carlos Rodrguez Pascual.
Coordinador: Juan Jos Solano Jaurrieta.
Hospital Meixoeiro, Complejo Hospitalario

Universitario de Vigo.
Hospital Monte Naranco, Oviedo.
21. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA................... 235

Autores: Jos Antonio Lazarini Daz-Barriga y
Daniel Prez Soto.
Coordinador: Carlos Rodrguez Pascual.
Hospital Meixoeiro, Complejo Hospitalario
Universitario de Vigo.
22. HIPERTENSIN ARTERIAL.................................... 251

Autores: Vernica Garca Crdenas y
John Omonte Guzmn.
Coordinador: Javier Ortiz Alonso.
Hospital Gregorio Maran, Madrid.
23. VALVULOPATAS................................................ 265

Autoras: Raquel Barrera Crispn y Cristina
Gonzlez de Villaumbrosia.
Coordinadores: M Loreto lvarez Nebreda y
Jos Antonio Serra Rexach.
26. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR........................ 293

Autores: Mauricio Ramos Bacco y
Patricia Jeria Madrid.
Coordinador: Jos Gutirrez Rodrguez.
Hospital Monte Naranco, Oviedo.
BLOQUE IX. TRASTORNOS DIGESTIVOS

27. ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFGICO...... 305
Autores: Alberto Tenorio Gallardo, Renzo Pampa
Rodrguez y Anglica Lombardi.
Coordinadora: M Paz Jimnez Jimnez.
Hospital General Universitario de Guadalajara.
28. ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA....................... 311

Autores: Marta Prez Garca, Danny Febres Panez
y Carlos Ooro Algar.
24. TRASTORNOS DEL RITMO.................................... 271
Autores: Nstor Pereyra Venegas, Danitza Cimera

Proao y Christian Gonzlez Salazar.
29. CIRROSIS HEPTICA............................................ 321
Coordinadores: Nuria Montero Fernndez, Carmen

M Osuna del Pozo y Jos Antonio Serra Rexach.
Campoy y Carlos Colato Lpez.
Autores: Ana Ruiz Pinto, Csar Miramontes
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BLOQUE X. NEFROUROLOGA
35. MIELOMA MLTIPLE.......................................... 381

Autora: Laia Navarri Ses.
30. INSUFICIENCIA RENAL CRNICA............................. 329

Autoras: Catalina Paz Crdenas Lillo y
Neyva Maldonado Flores.
Coordinadores: Benito Fontecha Gmez y

Pau Snchez Ferrn.
Hospital General de LHospitalet, Barcelona.
Coordinadora: Esther Martnez Almazn.

Hospital de la Santa Creu, Tortosa, Tarragona.
36. LINFOMAS EN EL ANCIANO................................... 389

Autor: Carlos Villamar Meja.
31. FRACASO RENAL AGUDO...................................... 337

Autoras: Nria Albiol Toms y Marina Gas Mola.
Coordinadoras: Cristina Muoz Romero y
Esther Martnez Almazn.
Coordinadores: Evora Betancor Santana y

Pau Snchez Ferrn.
Hospital General de LHospitalet, Barcelona.
32. PATOLOGA PROSTTICA..................................... 347
BLOQUE XII. INFECCIONES
Autores: Carlos Colmenares Fernndez y

Pablo Garca Aguilar.
37. NEUMONA........................................................ 405
Coordinadores: Pau Margalef Benaiges y

Esther Martnez Almazn.
Autores: Zoilo Yusta Escudero, Hugo Antonio

Gonzlez Paulin y Fernando Gabriel Rowlands.
Coordinadoras: Cristina Rosado Artalejo y

Mara Solange Amor Andrs.
Hospital Virgen del Valle, Toledo.
BLOQUE XI. HEMATOONCOLOGA

33. SNDROME ANMICO.......................................... 365
Autores: Sofa Zubiaga Lpez y
Francesc Riba Porquet.
Coordinador: Sergio Ario Blasco.
Hospital General de Granollers, Barcelona.
34. SNDROMES MIELODISPLSICOS......................... 375

Autoras: M Teresa Barrera Salcedo y
Ana M Cornejo Lingan.
Coordinadores: Raquel Benavent Boladeras y
Sergio Ario Blasco.
Hospital General de Granollers, Barcelona.
38. INFECCIN URINARIA........................................... 419

Autores: Miriam Muruaga Campos, Oswaldo Jair
Toledo Snchez y Pablo Gallardo Schall.
Coordinadoras: Ana Escolante Melich y

Mara Solange Amor Andrs.
39. TUBERCULOSIS.................................................. 431

Autores: Beatriz Cobos Antoranz, Valia Rentera
Nuez, Romeo Rivas Espinoza y
Carmen Oana Minea.
Coordinadora: Beatriz Cobos Antoranz.
X
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NDICE DE CAPTULOS
BLOQUE XIII. ORTOGERIATRA
BLOQUE XIV. MISCELNEA
40. OSTEOPOROSIS....................................................... 439
43. MANEJO DEL DOLOR............................................... 473
Autores: Isabel Lozano Montoya, Marisa Guadalupe

Covarrubias Esquer y Javier Jaramillo Hidalgo.
Autores: Laura Alexandra Ivanov y

Jorge Luis Passarelli Gndara.
Coordinador: Jess Mora Fernndez.
Coordinadores: Mara Dolores Dapena Daz, Mara

Elosa lvarez Fernndez y Antonio Yuste Marco.
Hospital Clnico San Carlos, Madrid.
41. ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR................... 451

Autoras: Marcia Iparraguirre Azcona, Ximena Guevara
Linares y M Concepcin Murillo Gayo.
Coordinador: Juan Ignacio Gonzlez Montalvo.
Hospital Universitario La Paz-Hospital
Cantoblanco, Madrid.
42. FRACTURA DE CADERA............................................. 461

Autoras: Ximena Guevara Linares, Marcia Iparraguirre
Azcona y Roco Menndez Colino.
Coordinador: Juan Ignacio Gonzlez Montalvo.
Hospital Universitario La Paz-Hospital
Cantoblanco, Madrid.
Consorci Sanitari del Garraf-Hospital Sant Antoni

Abat, Vilanova i la Geltr, Barcelona.
44. VACUNAS............................................................... 483

Autoras: Thalia Ng Solis y Beatriz Martnez Luis.
Coordinadores: Mara Jess Sanguino Cceres,
Isabel Collado Prez y Antonio Yuste Marco.
Consorci Sanitari del Garraf-Hospital Sant Antoni
Abat, Vilanova i la Geltr, Barcelona.
45. PATOLOGA OFTALMOLGICA.................................... 491

Autora: Liliana Hernndez Matos.
Coordinador: Domingo de Guzmn Prez Hernndez.
Hospital Insular de Lanzarote.
46. PATOLOGA OTORRINOLARINGOLGICA........................ 497

Autor: Gilberto Ramrez Salazar.
Coordinadores: Jos Antonio Bentez del Rosario y
Domingo de Guzmn Prez.
Hospital Insular de Lanzarote.
47. ASISTENCIA AL FINAL DE LA VIDA.............................. 503

Autores: Jordi Ambls Novellas y Nria Molist Brunet.
Coordinador: Joan Espaulella Panicot.
Unitat Integral de Geriatra, Consorci Hospitalari de
Vic-Hospital Santa Creu.
XI
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BLOQUE I.
INTRODUCCIN
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1. COMISIN NACIONAL DE
LA ESPECIALIDAD DE GERIATRA (CNEG):
BREVE RESEA HISTRICA
AUTOR
Jos Manuel Ribera Casado
Catedrtico Emrito de Geriatra de
la Universidad Complutense
Presidente de la CNEG
A la memoria del Dr. Francisco Guilln Llera:

Protagonista permanente de esta historia y
siempre amigo
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BLOQUE I: INTRODUCCIN
1. EL SISTEMA MIR
La incorporacin del sistema MIR a la medicina espaola como forma universal de formacin postgraduada
para las diferentes especialidades mdicas constituye,
sin duda, la decisin ms trascendente para el progreso
mdico en nuestro pas, al menos desde la muerte de D.
Santiago Ramn y Cajal. Que ello fuera as, que se implantase el MIR en Espaa, fue el resultado de la afortunada coincidencia en el tiempo de una serie de factores
que nunca se haban dado antes y que difcilmente se
hubieran podido producir ms adelante. No es este el
momento ni el lugar adecuado para extenderme en ello.
Otros lo han analizado desde diferentes perspectivas,
por lo general tocando aspectos parciales o personales
en relacin con el tema. Ello hace que, a mi juicio, una
historia completa y objetiva sobre esta cuestin est todava por realizarse.
El objetivo de este captulo se centra en resumir aquello que, dentro del carcter global del sistema MIR, ha
representado y representa la especialidad de geriatra
y sobre todo su Comisin Nacional de la Especialidad
(CNEG). Antes de entrar directamente en el tema considero que tiene inters recordar, aunque sea grosso
modo, algunas de las circunstancias que hicieron posible en 1978 la oficializacin del sistema, de manera
que el MIR se convirtiera de forma universal para todas
las especialidades como la va formativa prcticamente
nica. Para muchos de los residentes actuales, la situacin que han encontrado y de la que se benefician,
parece que haya surgido por generacin espontnea y
que proceda de tiempo inmemorial. Valga, adems, este
mnimo recordatorio como homenaje a todos aquellos
que lo hicieron posible.
La formacin postgraduada de especialistas en medicina a travs de un sistema de residencia, supervisado
de acuerdo con programas reglados, y en el seno de
instituciones hospitalarias acreditadas para tal efecto,
exista en los Estados Unidos prcticamente desde la
segunda dcada del siglo XX. A lo largo del siglo haba
ido creciendo el nmero de especialidades implicadas
y, con ello, el de centros acreditados y el de residentes.
Al mismo tiempo se haba ido perfeccionando el sistema y completndose los programas de las diferentes
disciplinas.
Las exigencias de trabajo para el residente eran muy
duras, lo han sido hasta casi finales de siglo, cuando se
regul a la baja su actividad laboral. Los horarios podan
rebasar las 90-100 horas a la semana, las guardias eran

muy frecuentes y sin libranza, la supervisin muy estricta, y estaba prevista una asuncin de responsabilidades progresiva, entre las que se inclua la tutorizacin de
los residentes ms jvenes. Las ventajas de esta manera
de formacin se objetivaron desde el primer momento y
contribuyeron en gran medida al auge de la medicina y
de las especialidades mdicas en aquel pas.
A partir de los aos cincuenta se fueron incorporando al
sistema un nmero limitado pero creciente de mdicos
espaoles para formarse en diferentes especialidades.
Parte de ellos se asent con posterioridad en los Estados Unidos de modo definitivo, pero algunos regresaron
y trajeron consigo la idea de intentar implantar en nuestro pas un programa formativo anlogo basado en el
sistema de residencia.
La idea, en aquellos momentos pareca poco menos que
descabellada y, por supuesto, ilusoria. Al inicio de los
aos sesenta la formacin postgraduada reglada para
adquirir el ttulo de especialista no exista en Espaa. La
adquisicin de un ttulo de especialista se regulaba por
la Ley de Educacin del 20 de julio de 1955, donde se
contemplaba la existencia de 33 especialidades, entre
las que no figuraba la geriatra.
Para adquirir el ttulo correspondiente, unas pocas especialidades disponan en alguna que otra universidad
de lo que se conoca como escuelas profesionales.
Pasar por ellas era uno de los procedimientos previstos
por la Ley para acceder al mismo. Estas escuelas, muy
pocas en todo caso y absolutamente heterogneas en
cuanto a programas y exigencias, estaban dirigidas habitualmente por algn profesor universitario, se impartan
previo pago de matrcula y consistan en unos cursos de
duracin variable y contenidos esencialmente tericos
y heterogneos basados en el aula y el pupitre. Eran
excepcionales las enseanzas prcticas y cuando se
programaban se parecan ms a las que actualmente
puede realizar un estudiante de medicina, que al trabajo
diario de un residente.
Ms que las escuelas profesionales, la forma habitual
para alcanzar un ttulo de especialista por esas fechas,
era la de acreditar la permanencia durante un determinado tiempo normalmente dos aos- en el seno de un
servicio hospitalario de prestigio, aunque lo fuese en
calidad de asistente voluntario. Para autentificar esta
permanencia bastaba con la firma del profesor correspondiente y los nicos sistemas de control eran los que
el responsable del servicio en cuestin quisiera esta-
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COMISIN NACIONAL DE LA ESPECIALIDAD DE GERIATRA (CNEG): BREVE RESEA HISTRICA
blecer. Por otro lado, como en los escasos hospitales

generales existentes (clnicos y provinciales principalmente, adems de algn que otro privado) solo haba
medicina, ciruga, obstetricia/ginecologa y pediatra,
quienes queran acceder a una especialidad mdica o
quirrgica deban hacerlo en un servicio de carcter general, lo que permita obtener de manera simultnea dos
ttulos, el de medicina interna y otra especialidad mdica
o el de ciruga general y una especialidad quirrgica. Por
supuesto, no haba programas comunes homologados
de ningn tipo, ni remuneracin alguna, ni otras guardias de puerta o planta que aquellas que con carcter
voluntario estuviera dispuesto a hacer el postgraduado.
As las cosas algunos de los jvenes especialistas formados en los Estados Unidos que regresaron al inicio
de los sesenta decidieron con un entusiasmo digno de
mejor causa probar el modelo en Espaa. El primer lugar
donde se plante esta alternativa fue el Hospital General
de Asturias, un centro moderno en aquellos momentos
donde coincidieron varios de estos mdicos. Cabra recordar algunos nombres como los de los Drs. lvarezPedrosa, Alonso Lej, Noriega o Soler-Durall entre otros,
cada uno de ellos con una especialidad distinta pero
todos formados en Amrica con criterios comunes.
La experiencia despert inters y a ella se sumaron en
los aos siguientes otros mdicos jvenes, entusiastas y motivados, procedentes de diferentes ciudades y
hospitales, atrados por la idea. La cuestin fue que en
los aos inmediatos algunos hospitales con sistemas
de gestin ms giles decidieron ir probando fortuna, e
intentar asumir el sistema siquiera fuese a modo experimental. Entre ellos la Clnica de la Concepcin en Madrid, el Hospital de San Pablo en Barcelona o la Clnica
Universitaria de Navarra.
Otra circunstancia favorable fue el inicio a partir de
1964 de la nueva red hospitalaria del pas. En ese ao
se abrieron La Paz y la Clnica Puerta de Hierro en Madrid y el hospital Valle de Hebrn en Barcelona. A partir
del siguiente y durante casi dos dcadas este efecto se
multiplic y universaliz, de manera que al inicio de los
ochenta estaba culminada la nueva red de hospitales pblicos en Espaa, ya de forma muy similar a la existente
en estos momentos. Los hospitales nuevos necesitaron
reinventar un modelo funcional acorde con lo que se esperaba de ellos. Este hecho llev consigo entre otras novedades la asuncin progresiva con carcter de servicios
autnomos de las diferentes especialidades mdicas y
quirrgicas que ya venan existiendo bajo el paraguas
general de la medicina interna o de la ciruga general.

Tambin la exigencia de unos horarios de trabajo reglados y a jornada completa. Adems, muy importante,
determin al cabo de poco tiempo la sectorizacin del
territorio sanitario con la consiguiente estructuracin de
guardias y de servicios de urgencia.
En ese contexto, la acogida a un sistema de formacin
novedoso, que haba probado sobradamente su utilidad
en otros pases y que se adaptaba muy bien a las novedades que se iban produciendo en la medicina espaola,
fue vista con extraordinaria simpata por la inmensa mayora de las partes implicadas.
Mientras tanto, y en paralelo, a lo largo de los aos sesenta y primeros setenta la idea de establecer programas de ese tipo creca y creca cada vez ms, y con ella
el nmero de hospitales que, con criterios no siempre
coincidentes, iban convocando plazas formativas en algunas especialidades. Estas convocatorias en los primeros aos eran locales. Cada centro decida por s mismo
cuntas y cules plazas convocaba, con qu criterios y
duracin se establecan esos contratos, as como las
condiciones de la convocatoria y los sistemas de seleccin. Hubo aos en los que los candidatos a residentes, recin egresados de las facultades, se recorran la
geografa espaola de examen en examen a la busca
de algn hospital que los admitiese en sus programas.
Con el fin de aunar criterios, reducir esfuerzos y establecer unas normas doctrinales comunes, se puso en
marcha, ya en los ltimos aos sesenta, un organismo
de carcter privado e incorporacin voluntaria, que agrupaba a aquellos hospitales que se iban incorporando al
sistema. Esta voluntariedad tena como lmite la aceptacin del compromiso de asumir y llevar a la prctica de
manera efectiva las decisiones que se fuesen tomando
en cada momento. Se denomin a este organismo Seminario de hospitales. Fue el primer intento de unificar
el sistema. Demostr ser eficaz a lo largo de unos cuantos aos y supuso el paso previo para, tras numerosas
reuniones y borradores de trabajo elaborados durante
2-3 aos por parte de grupos de trabajo mixtos constituidos entre quienes protagonizaban este movimiento
y las diferentes autoridades educativas y sanitarias, se
alcanzase el reconocimiento oficial del sistema MIR en
1978.
A pesar de todo lo anterior, al empuje de los promotores
iniciales, a la incorporacin de hospitales en muchos casos nuevos, siempre entusiastas y con un alto grado de
autonoma administrativa, o a la existencia de un Semi-
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nario de hospitales con contenidos reglados, que haba

elaborado doctrina y permitido generar un cierto orden
dentro del sistema, a mi juicio es posible que el tema no
hubiera prosperado ni llegado a cuajar si no se hubiese
dado otra circunstancia adicional. Me refiero a lo que
se ha venido llamando la transicin democrtica tras la
muerte de Franco. Al hilo de ello cambiaron muchsimas
cosas y se buscaron elementos de modernidad en todos los rdenes de la vida. En ese contexto una de esas
novedades, trascendental para lo que aqu nos interesa,
fue la creacin del Ministerio de Sanidad, algo que se
vena solicitando desde haca muchsimos aos pero a
lo que solo se lleg una vez instaurada la democracia. La
creacin de un nuevo Ministerio dedicado a la sanidad
oblig a cuestionar viejas costumbres y abri puertas a
lo nuevo en muchsimos niveles. Una de estas puertas
fue la relativa a la formacin postgraduada del mdico.
Al otro lado de ella esperaba, ya madura, la posibilidad
de poner en marcha un sistema MIR moderno y bien
estructurado, que nos iba a permitir, de golpe, pasar por
delante en trminos de calidad formativa de aquellos
que existan en la mayor parte de los pases europeos.
2. LA GERIATRA COMO ESPECIALIDAD EN ESPAA

En ese contexto y para poder entender bien como la
geriatra llega a convertirse en especialidad mdica
pueden resultar tiles unas breves pinceladas histricas. Por ejemplo, recordar que la historia moderna de
la geriatra nace en el Reino Unido a partir de los ltimos aos treinta del siglo XX y se oficializa de manera
irreversible en aquel pas con su incorporacin desde el
primer momento al National Health Service cuando este
queda constituido en 1948. No es exagerado afirmar que
la prctica totalidad de los principios doctrinales ms
importantes de la geriatra proceden de aquel pas y de
los decenios centrales del siglo. En paralelo, durante
la dcada de los cuarenta, se van constituyendo sociedades de la especialidad en diferentes pases, hasta
que en 1950 nace la IAG (International Association of
Gerontology) que agrupa, en inicio, a un reducido grupo
de naciones entre las que se encuentra Espaa.
Los ecos de los cambios operados en el Reino Unido se
extienden por Europa y en muchos lugares se van incorporando poco a poco y de forma desigual los principios
de la doctrina geritrica. Tambin llegan a Espaa, de
manera que en nuestro pas la especialidad empez a
existir, e incluso naci de forma oficial, treinta aos an-
tes de que la administracin lo oficializase a travs del

reconocimiento del ttulo de geriatra en 1978. El pionero indiscutido fue el Prof. Manuel Beltrn Bguena,
catedrtico de Patologa Mdica de la Universidad de
Valencia, quien, en 1946, solicit y obtuvo autorizacin
de su claustro acadmico para organizar unos cursos
especficos de geriatra a nivel de postgrado que fueron
los primeros estructurados de una manera oficial en toda
Europa dentro del marco de la Universidad. De manera
prcticamente paralela en el tiempo, otra institucin
mdica de gran prestigio en la Espaa de la poca, el
Instituto de Patologa Mdica que diriga en Madrid el
Prof. Maran, organiz durante varios aos, a partir de
1949, unas semanas geritricas. Son iniciativas que
traducen movimientos cada vez ms generalizados en
pro del desarrollo de la especialidad naciente.
Estas inquietudes llevan en mayo de 1948, a que tenga
lugar en Madrid la constitucin oficial de la que inicialmente se denomin Sociedad Espaola de Gerontologa (SEG). Fue un evento que se produjo varios aos
antes de que se constituyesen otras sociedades cientficas de especialidades espaolas que por entonces
estaban ms reconocidas que la propia geriatra. Su primer presidente fue el propio Prof. Beltrn Bguena con
el Prof. Grande Covin como vicepresidente, el Dr. Vega
Daz como secretario y el Dr. lvarez Sala como tesorero. En el acta fundacional constan los nombres de los
Drs.: Crespo lvarez, Hernando Ortega, Monteys Porta,
Alcal Llorente, Paella Casas, Bacard Nogueras, Arteta
Cetina, De la Serna Espina, Rodrguez Candela, Oliver
Pascual, Escard Peinador, Navarro Gutirrez, lvarez
Sala, Gallego Tirado, Maran Posadillo, Beltrn Bguena, Grande Covin y Vega Daz. Adems mostraron
por escrito su adhesin al acto los Drs.: Misael Bauelos,
Andreu Urra, Querol, Lamelas, Pedro y Pons, Martnez
Ramn y Tras de Bes. Tambin los Drs. Pareja Ybenes
y Blanco Soler. A todos ellos corresponde el honor de
haber sido los socios fundadores de la Sociedad.
La historia de los siguientes treinta aos es rica en actividad, intermitente en sus logros, escasa en su implantacin asistencial y tremendamente laboriosa en el
camino hacia su reconocimiento oficial como especialidad autnoma por parte de la Administracin. El primer
congreso de la Sociedad tuvo lugar en Barcelona en
1950. La conferencia inaugural corri a cargo del Prof.
Agustn Pedro y Pons y la de clausura del Prof. Gregorio
Maran. Los tres temas monogrficos tratados fueron
la osteoporosis, la diabetes mellitus y la tuberculosis.
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A aquel primer encuentro siguieron otros en Madrid en

1952, en Valencia en 1954 y, tras un largo parntesis, en
Madrid de nuevo en 1966. A partir de ese momento los
congresos (o reuniones como se denominaron durante
un tiempo algunos de estos encuentros) establecieron
una cadencia anual.
Desde el punto de vista asistencial se debe recordar que
en 1947 en Barcelona se haba abierto el primero de los
servicios hospitalarios de geriatra del pas. Ocurri en
el hospital de Nuestra Seora de la Esperanza, bajo la
direccin del Dr. Mariano Paella Casas. El servicio se
mantuvo activo durante bastantes aos, para ir languideciendo poco a poco tras la jubilacin de su fundador
en los aos setenta.
Una de las primeras preocupaciones de los padres de la
geriatra espaola fue conseguir de los poderes pblicos
estructuras asistenciales que, al igual que ocurra en el
modelo britnico, estuviesen organizadas pensando en
la atencin especfica y global del anciano. Ello dio lugar
a que durante la primera mitad de los aos cincuenta la
Direccin General de Sanidad de nuestro pas llevase a
cabo, a travs del Dr. Palanca y del Prof. Pidrola, algunos
tmidos intentos no acompaados por el xito destinados
a establecer lo que fueron llamados servicios de gerocultura y geriatra, e incluso a que se esbozase la puesta
en marcha de un plan gerontolgico nacional, algo que
en su primera versin se fue retrasando hasta 1972. Ms
tarde, en 1975 se public un Informe de la comisin interministerial para la reforma sanitaria en el que pese a
reconocer el problema de una mala y pobre atencin al
enfermo aoso, no se ofreca an ningn tipo de solucin
basada en los principios de la medicina geritrica.
El primer intento serio de un servicio geritrico hospitalario pleno y bien dotado que logr salir adelante y
mantenerse activo a lo largo del tiempo tuvo lugar en el
Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid, cuando a
partir de la dcada de los cincuenta se abri un dispensario geritrico bajo la direccin del Dr. Carlos Blanco
Soler. Blanco Soler haba sido uno de los fundadores
de la SEG en 1948 y fue un entusiasta defensor de la
atencin especfica a la persona mayor a travs de la
geriatra. El dispensario del Hospital Central de la Cruz
Roja pasara en 1953 a ser una seccin de geriatra
dentro del servicio de medicina interna. El fallecimiento
del Dr. Blanco Soler a mitad de los aos sesenta deja
la geriatra de Cruz Roja bajo la responsabilidad de su
discpulo, el Dr. Alberto Salgado Alba. Al Dr. Salgado y
a su colaborador desde casi el inicio, el Dr. Francisco

Guilln, corresponde el mrito de, tras visitas repetidas
al Reino Unido para conocer el modelo britnico, haber
conseguido que, a partir de 1971, el germen fructificase
y lo que era seccin se constituyera en un servicio hospitalario autnomo con los niveles asistenciales correspondientes. Esta evolucin dio lugar a que durante la
segunda mitad de los aos sesenta, toda la dcada de
los setenta y parte de los ochenta, el foco organizativo
y el impulso doctrinal de la geriatra espaola estuvieran
vertebrados de manera casi exclusiva en aquel centro.
Hubo que esperar hasta bien entrados los aos ochenta
para que la geriatra iniciase su andadura en hospitales
de primer nivel dentro de la red pblica, pero eso se
escapa ya a este relato.
Durante los 30 aos transcurridos entre 1947 y 1977
las sucesivas juntas directivas de la SEGG hicieron numerosos esfuerzos ante las autoridades educativas y
sanitarias para que la especialidad adquiriese un reconocimiento oficial. As lo atestiguan las actas de las
Juntas Directivas correspondientes a esos aos y as
consta de manera repetida en las conclusiones de los
sucesivos congresos de la SEGG y en artculos de la
Revista Espaola de Geriatra y Gerontologa, muchos
de ellos con carcter de editorial. Por ejemplo, en 1959
la Junta Directiva de la SEGG aprob estructurar las
bases que permitan la creacin . y de la Escuela
Nacional de Geriatra. Quiero recordar lo ya comentado
acerca del papel que en esos aos jugaban las escuelas
profesionales. En la misma lnea en 1964 un pleno de
la Junta Directiva aprob solicitar el reconocimiento del
ttulo oficial de geriatra. Propuestas formales equivalentes pueden leerse en documentos de 1966 y 1968.
El empujn final se produjo en 1977, cuando tras una
reunin de la Junta Directiva de la SEGG con el Director
General de Universidades, se crea oficialmente una comisin encargada de preparar el informe justificativo de
la necesidad de la especializacin.
Como puede verse no result nada sencillo lograr este
reconocimiento oficial. Se trat de una lucha mantenida
y constante desde los orgenes de la SEGG. Uno de sus
protagonistas ms activos en la ltima poca fue el Dr.
Salgado Alba, presidente de la SEGG al producirse el
reconocimiento oficial y primer presidente de la CNEG.
Los avatares esenciales de la historia aparecen resumidos por el propio Dr. Salgado en una publicacin de
algunos aos despus.
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3. LA COMISIN NACIONAL DE LA ESPECIALIDAD

DE GERIATRA
Finalmente, como vemos, en 1978 tiene lugar el reconocimiento oficial de la especialidad y, de manera simultnea, la entrada en escena del sistema MIR y con ello
la creacin de las diferentes Comisiones Nacionales de
todas las especialidades reconocidas, incluida la nuestra. A partir de ese momento, este sistema pasara a ser
la va de formacin adecuada y prcticamente nica para
adquirir el ttulo de especialista. Ambas circunstancias se
producen en cumplimiento del Real Decreto 2015/1978
de 15 de julio, por el que se regula la obtencin de ttulos de especialidades mdicas. En su artculo tercero se
enumeran las nuevas especialidades que se reconocen
oficialmente, 18 que aadir a las 33 ya existentes, entre ellas la geriatra. Pocos aos despus, en 1985, se
suprimira la electrorradiologa y la fusin de las cirugas
general y digestiva, dejara el nmero en las 49 actuales.
La CNEG constituida segn este Real Decreto integraba
representantes de los Ministerios de Educacin y Ciencia
y de Sanidad, del Consejo General de Colegios Mdicos
y de la Sociedad Espaola de Geriatra. Los miembros
elegidos para esa primera CNEG fueron el Dr. Alberto
Salgado Alba como presidente y como secretario el Dr.
Juan Manuel Martnez Gmez. Tambin los Drs. Francisco
Guilln Llera, Fernando Jimnez Herrero y Luis Caada
Rojo propuestos por el Ministerio de Sanidad, Juan Miquel Mari, Jos de Portugal lvarez, Jos de la Higuera
Rojas y Victoriano Rios Prez por el de Educacin y Ciencia, Luis Espins Tay y Jos Garay Lillo por el Consejo
Nacional de Colegios Mdicos y Fernando Perlado Ortiz
de Pinedo por la propia Sociedad Espaola de Geriatra.
A lo largo del tiempo han sido muchas las personas que
han formado parte en algn momento de la CNEG, tanto
representando a las instituciones mencionadas como,
por periodos ms cortos, actuando en nombre de los
residentes en formacin. Bsicamente, la Comisin ha
mantenido siempre una especie de ncleo duro que ha
contribuido a que su manera de actuar y sus decisiones
fuesen serias y congruentes durante toda su historia.
Tan solo ha dispuesto de tres presidentes. Durante los
quince primeros aos el Dr. Alberto Salgado. Ms tarde
el Dr. Francisco Guilln y yo mismo. Merece ser destacada la labor que a lo largo del tiempo ha desempeado
el Dr. Guilln, quien se ha mantenido como miembro
activo de la CNEG de forma ininterrumpida desde el
primer da hasta su fallecimiento en 2008, ocupando la
presidencia de la misma en dos periodos durante ms

de diez aos. Por mi parte acced a la CNEG en 1985 en
representacin del Ministerio de Educacin y Ciencia y
me mantengo en ella desde entonces. Quiero destacar
como muestra del inters que la SEGG ha tenido siempre por la CNEG y de la atencin que ha prestado a la
misma que, desde su creacin hasta hoy mismo, todos
los presidentes de la SEGG han formado parte de las
sucesivas Comisiones.
Si miramos al otro lado de nuestras fronteras podemos
constatar que el hecho de que la puesta en marcha
del sistema MIR en Espaa coincidiera con la oficializacin del ttulo de especialista en geriatra determin
que, desde una perspectiva cronolgica, nuestro pas
haya sido uno de los ms precoces al respecto. Como
ejemplo expongo algunos datos de los Estados Unidos,
pionero en este campo. Su primer programa especfico
de formacin de especialistas geriatras- mediante el
sistema de residencia (fellowship) fue relativamente tardo. Se mont en 1966 a travs del Prof. Libow, en el
City Hospital Center, un hospital filial del Mount Sinai,
que, adems, fue el lugar donde pocos aos despus
se pondra en marcha el primer departamento completo
de geriatra americano al margen de los existentes en los
hospitales de veteranos.
La propia administracin de veteranos, a partir del inicio
de los aos setenta, asumi tambin la responsabilidad
de formar especialistas en geriatra y en 1975 cre en
su seno la GRECC (Geriatric Research Education and
Clinical Center), que en el curso de los aos siguientes
se extendi hasta 22 centros. Los primeros programas
oficiales en ese contexto empezaron a funcionar en
1978. La regularizacin a nivel estatal de los programas
de residencia en geriatra por parte del ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education), organismo competente en esta materia, tuvo lugar en 1988.
El programa UCLA data de 1979. En 2001 existan 122
centros con programas de residencia en geriatra en el
conjunto de los Estados Unidos y en 2009 la cifra se
haba elevado hasta 145.
Volviendo a Espaa, recalcar que los objetivos de la
CNEG buscaban, bsicamente, que durante el periodo
de formacin el mdico adquiera y asimile una serie de
conocimientos y habilidades objetivas, que le permitan
afrontar con xito los problemas especficos que plantea
el manejo de pacientes ancianos. Para ello la primera
misin de la CNEG, cuya reunin inicial tuvo lugar el 20
de enero de 1979, fue elaborar dichos programas, tanto
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en su vertiente terica como prctica y establecer los criterios para acreditar los centros donde debera formarse
el futuro geriatra. Otras funciones fueron las de sugerir
cada ao el nmero de plazas que debieran convocarse
as como su distribucin, informar sobre la eventual homologacin de determinados ttulos extranjeros, atender
reclamaciones, formar parte de tribunales y, en general,
asesorar a los ministerios de los que dependa (Sanidad
y Educacin) sobre cualquier aspecto que tuviera que
ver con la formacin postgraduada va MIR.
El primero de los programas data de 1979 y estableca
la duracin del periodo de formacin en 4 aos. Tambin orientaba sobre la distribucin aproximada de dicho
periodo, explicitando niveles asistenciales y tiempos. Inclua otras cuestiones como la definicin de la especialidad, los objetivos de la misma, el contenido especfico
de los programas y la evaluacin del proceso. Desde el
primer momento la geriatra qued constituida como una
especialidad esencialmente hospitalaria, aunque abierta
a otros niveles asistenciales como atencin primaria o
los servicios sociales.
El segundo programa sali a la luz en 1986 y tomaba
en consideracin las recomendaciones de un decreto
ministerial de 1984 (RD127/84) donde se recogan las
experiencias sobre el sistema MIR de los aos transcurridos y se introducan sugerencias recibidas tanto
de las distintas especialidades y del Consejo Nacional
de Especialidades Mdicas, como de la Organizacin
Mdica Colegial. En este programa se hacen ajustes
para adecuarse a las nuevas normas y se incorpora la
filosofa de programacin por objetivos y la cronologa
para conseguirlos. Tambin se introduce la capacitacin
por reas especficas y la exigencia de participacin en
actividades docentes, investigadoras y asistenciales.
Adems, de acuerdo con el decreto citado, se sustituye
el examen al final de la residencia por unas evaluaciones
anuales y se decide la incorporacin de dos residentes
a cada una de las distintas CNE.
El tercer programa, de 1996, aumenta el periodo de rotaciones bsicas a dos aos, en lnea con la filosofa
troncal, cualificando y cuantificando los objetivos de las
mismas. Incluye como optativa la investigacin bsica,
hace especial nfasis en los sndromes geritricos y especifica las actividades que se deben desarrollar y el
grado de responsabilidad en cada ao de residencia.
Finalmente, ya en 2007 ve la luz un nuevo programa
elaborado desde 2003 que contempla la posibilidad de
aadir un quinto ao de formacin. Esta propuesta res-
ponde a las inquietudes manifestadas por las unidades

docentes en funcionamiento as como por las recomendaciones de la UEMS (Unin Europea de Mdicos Especialistas). La Comisin remiti al Ministerio en 2003 un
documento cuyo resumen dice que El progresivo envejecimiento de la poblacin, el aumento de la expectativa
de vida, los continuos cambios en los conocimientos y
tecnologas, las nuevas experiencias y espacios de la
medicina geritrica y las continuas necesidades de los
pacientes mayores hacen necesario un sistema moderno
que garantice la formacin de especialistas en geriatra.
Con esa finalidad se ha elaborado por esta Comisin un
nuevo programa que contempla una prolongacin del
sistema formativo a 5 aos. Dicho tiempo es considerado
imprescindible para actualizar la calidad de la formacin
y tambin para converger en el proceso de armonizacin de la especialidad, emergente en la Unin Europea.
Como vemos se trata de una declaracin de principios
que parece bastante oportuna si la contemplamos a la
luz de los sucesivos borradores aparecidos en estos ltimos aos en torno al llamado decreto de troncalidad.
En este cuarto programa se redefine la filosofa del
sistema especificando que se trata de una formacin
terico-prctica continua, autorizada y basada en el autoaprendizaje, en la que los niveles de responsabilidad
y habilidad sern mayores a medida que el residente va
avanzando a lo largo de los aos del periodo formativo.
Los criterios para acreditar unidades docentes se han
ido modificando igualmente a lo largo del tiempo. En un
primer momento eran relativamente laxos, en la medida
en la que era muy difcil encontrar y aprobar unidades
tiles para este fin, dada la prctica ausencia de geriatra en la medicina hospitalaria. En todo caso, antes y
despus, se exigan y se exigen una serie de parmetros en diferentes reas que incluyen estructura fsica,
recursos humanos mnimos en las distintas profesiones
implicadas, recursos materiales, estructura docente especificando tanto la vinculacin con la comisin local de
docencia como las funciones de los tutores, actividad
asistencial mnima en los diferentes niveles y, por ltimo,
actividad docente, cientfica e investigadora.
Resulta imposible pormenorizar cmo se han ido exigiendo todos y cada uno de estos apartados a lo largo
del tiempo. S sealar que, en el intento de lograr una
base amplia de residentes, durante los aos iniciales y
hasta bien avanzados los aos ochenta, se dieron por
buenas algunas acreditaciones ms basadas en promesas y esperanzas que en realidades contrastadas.
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El caso extremo lo constituy el Hospital madrileo 12

de Octubre, que fue acreditado en 1986 y hasta lleg a
recibir una primera promocin de residentes en base a
unos planos sobre un papel y a unas promesas de las
autoridades correspondientes. Nada de ello se hizo realidad, los residentes que se incorporaron cambiaron de
especialidad en el segundo ao, y a da de hoy, el hospital
carece an de cualquier tipo de estructura geritrica en
su organigrama. Sin llegar a esos extremos no es el nico
ejemplo que se puede aducir.
Durante todo este tiempo, como no poda ser de otra
manera, se han producido con frecuencia situaciones de
mayor o menor tensin en los trabajos de la CNEG que
han dado lugar a discusiones extensas, no exentas, en
ocasiones, de acaloramiento. En general se ha llegado
casi siempre a consensos prudentes que han permitido
solventar los diferentes problemas planteados. Sin nimo
de ser exhaustivo y, evidentemente, sin entrar en los detalles que concurrieron en cada caso, cabe citar algunos
ejemplos. En los primeros aos y, tambin prcticamente
siempre a lo largo del tiempo, ha dado lugar a polmicas
la interpretacin de las condiciones estipuladas para acreditar o no a determinadas unidades docentes. Tambin
gener bastante discusin la creacin de un diploma en
medicina geritrica en la segunda mitad de los ochenta. A
finales de los aos noventa (1999) surgi lo que se dio en
llamar el tema MESTOS, quizs la cuestin que ha ocasionado mayores polmicas a pesar de que la CNEG siempre
mantuvo una postura clara al respecto. Ocasionalmente
las tensiones han venido dadas por las relaciones con
alguna que otra especialidad prxima o con su Comisin correspondiente por temas relacionados con posibles interferencias en los programas recprocos o ante la
posibilidad de crear determinadas reas de capacitacin
especfica. Puede haber ms ejemplos. Llamativamente
la elaboracin de los sucesivos programas formativos o
la de las condiciones mnimas para acreditar unidades
docentes, aunque ha consumido mucho tiempo, no tengo
la impresin de que hayan generado tensiones excesivas.
En estos momentos, finales del 2011, se estn produciendo fenmenos importantes para cuyo anlisis ser
necesario esperar un tiempo que nos permita disponer
de una cierta perspectiva. Por una parte se han dado algunas modificaciones del sistema de carcter global que
pueden variar en parte las reglas del juego. En nuestro
caso, por ejemplo, nos afectan especialmente las condiciones para la titulacin de enfermera geritrica y, ligado
a ello, la creacin de las llamadas Unidades Docentes
Multidisciplinares.
Pero, a mi juicio ms importante, nos afecta la polmica sobre la que parece inminente puesta en marcha
del decreto de troncalidad, derivado de la aplicacin de
la Ley sobre Ordenacin de las Profesiones Sanitarias
(LOPS 21 noviembre 2003) cuyo objetivo explcito es el
de dotar al Sistema Sanitario de un marco legal que
contemple los instrumentos y recursos que faciliten la
integracin de los profesionales en el servicio sanitario,
regular las condiciones de ejercicio, la mejora de la atencin prestada a la poblacin, garantizando que todos los
profesionales cumplen con los niveles de competencia
necesarios. Esta Ley dedica su Ttulo II a la Formacin
de profesionales sanitarios.
Por lo que respecta a otras cuestiones histricas ms
concretas recordar para terminar que, tal como se ha
dicho, desde 1978, de forma ininterrumpida, se vienen
formando geriatras por el sistema MIR. Inicialmente la
convocatoria se circunscriba al Hospital Central de
la Cruz Roja a razn de 2-3 residentes por ao. Pero
en la primera mitad de los aos noventa el nmero de
plazas convocadas cada ao superaba ya la treintena
y los hospitales acreditados la decena. A da de hoy,
finales de 2011, existen en el pas cerca de 30 centros
reconocidos para la docencia, mientras que el nmero
de plazas convocadas anualmente se sita en torno a
las 65-70 (tabla 1).
4. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Alonso-Lej L, Snchez Pedrosa C. La formacin postgraduada en Espaa. Cuadernos para el Dilogo 1970
(Extraordinario XX sobre La crisis de la Medicina en
Espaa):58-60.
Bragg EJ, Warshow GA, Meganathan K, Brewer DE. Na
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y Gerontol 1996;31:263-266.
10
26/12/11 17:41
Tabla 1. Unidades docentes acreditadas para la formacin de especialistas en geriatra.

Hospital Central de la Cruz Roja (Madrid)
1978
Hospital General de Navarra*
1981
Fundacin Mata (San Sebastin)*
1981
Hospital 12 de Octubre (Madrid)**
1986
Hospital Clnico San Carlos (Madrid)
1986
Hospital Provincial de Soria (Soria)***
1986
Hospital San Jorge (Zaragoza)
1987
Hospital Virgen del Valle (Toledo)
1988
Hospital de Granollers (Barcelona)
1988
Hospital Virgen Macarena (Sevilla)****
1988
Hospital Universitario de Guadalajara (Guadalajara)
1990
Hospital Universitario de Getafe (Madrid)
1991
Hospital Virgen de la Montaa (Cceres)
1993
Hospital Monte Naranco (Oviedo)
1993
Centro Geritrico Municipal (Barcelona)*****
1993
Hospital Santa Cruz de Vic (Barcelona)
1996
Hospital Xeral-Calde (Lugo)
1998
Complejo Hospitalario de Albacete (Albacete)
1998
Hospital Gregorio Maran (Madrid)
1998
Hospital Santa Cruz de Tortosa (Tarragona)
1998
Hospital Insular de Lanzarote (Canarias)
1998
Hospital Meixoeiro (Vigo)
2000
Hospital Sagrado Corazn (Huesca)
2000
Hospital General de Segovia (Segovia)
2003
Hospital General de Hospitalet (Barcelona)
2005
Hospital Vall dHebrn (Barcelona)
2005
Hospital San Antonio Abad de Vilanova i la Geltr (Barcelona)
2005
Hospital La Paz (Madrid)
2007
Centro Sanitari del Meresme (Matar)
2008
Hospital Santa Creu y Sant Pau (Barcelona)
2008
Consorci Sanitari de Terrassa (Barcelona
2008
Hospital Ramn y Cajal (Madrid)
2009
*: recibi residentes y perdi su acreditacin por no cumplir los requisitos en 1984.

**: recibi residentes y perdi su acreditacin por no cumplir los requisitos en 1887.
***: recibi residentes y perdi su acreditacin por no cumplir requisitos en 1988.
****: form residentes hasta 2010. Desde 2006 qued marginado en sus tareas formativas por decisin de la Junta de Andaluca no compartida
por la CNEG.
*****: Su nombre actual es el de Hospital del Mar.
11
26/12/11 17:41
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Ribera Casado JM. 25 aos de la Comisin Nacional de
la Especialidad. Visin desde la SEGG. Rev Esp Geriatr
Geronto 2003;38:41-42.
Ribera Casado JM, Guilln Llera F. Geriatra especialidad
mdica. Formacin especializada. Enseanza en el pregrado.- Se trata de un captulo para un libro que no lleg
a publicarse, escrito en 2007 de cuyo texto dispongo
y que recoge algunos de los datos presentados en el
captulo actual.
Ribera Casado JM. MIR para mdicos espaoles y de
fuera. Tribuna Sanitaria. El Pas 8 julio 2008. pg 37.
Salgado Alba A. La Comisin Nacional de Geriatra. En:
Jimnez Herrero F (ed) Gerontologa 1993. Mason-Salvat. Barcelona 1993. Pgs: 219-225.
Organizacin Mdica Colegial. Especialidades mdicas:

Geriatra. Edita CGCME. Madrid. 1990.
Real Decreto 2015 de 15 de julio de 1978 por el que
se regula la obtencin de ttulos de las especialidades
mdicas, se constituyen las Comisiones Nacionales de
cada Especialidad y se crea el Consejo Nacional de Especialidades Mdicas.
12
26/12/11 17:41
BLOQUE II.
VALORACIN GERITRICA
COMO INSTRUMENTO
26/12/11 17:41
26/12/11 17:41
2. VALORACIN GERITRICA COMO

INSTRUMENTO
AUTORES
Noelia Prez Abascal
Jess Mateos del Nozal
COORDINADORES
Beatriz Montero Errasquin
Alfonso J. Cruz Jentoft
Hospital Universitario Ramn y Cajal
Madrid
26/12/11 17:41
BLOQUE II: VALORACIN GERITRICA COMO INSTRUMENTO
1. INTRODUCCIN. CONCEPTO DE VALORACIN

GERITRICA INTEGRAL (VGI)
El proceso de envejecimiento se asocia a cambios fsicos, mentales y sociales que pueden repercutir sobre la
capacidad funcional de la persona mayor, ocasionando
una prdida de autonoma y la aparicin de dependencia.
Es fcil comprender que en el mayor debemos hacer un
enfoque diagnstico, clnico y teraputico diferente si
tenemos en cuenta la presencia de cambios fisiolgicos
y anatmicos asociados a la edad, la forma atpica de
presentacin de las enfermedades, su especial vulnerabilidad ante agresiones externas e internas y la presencia de patologas propias de esta edad (sndromes
geritricos).
La VGI constituye la herramienta principal de la asistencia al paciente mayor. Fue definida por Rubenstein como
el proceso diagnstico multidimensional, usualmente
interdisciplinario, dirigido a cuantificar los problemas y
capacidades mdicos, funcionales, psquicos y sociales
del mayor con el objeto de trazar un plan para el tratamiento y el seguimiento a largo plazo. Su aplicacin
implica seguir un patrn bio-psico-social-funcional que
nos permite, con un anlisis estructurado, detallar los aspectos ms relevantes que influyen en la situacin actual
del anciano. Todas las esferas interactan entre s, de
forma que los cambios en cada una de ellas repercuten
sobre las dems.
La VGI se aplicar a todos nuestros pacientes en los distintos niveles asistenciales. Se puede llevar a cabo por
un equipo interdisciplinar (geriatras, enfermeros, trabajadores sociales) que disear un plan individualizado
de actuaciones, recomendaciones y cuidados para la
correccin de los problemas detectados y la obtencin
de los objetivos fijados. Este plan no es inamovible y
deber ser modificado en funcin de la consecucin de
dichos objetivos, la situacin clnica y la evolucin que
presente el paciente.
2. OBJETIVOS Y BENEFICIOS DE LA VGI

La VGI establece como objetivos:
Conocer la situacin basal del paciente.
Mejorar la precisin diagnstica.
Evaluar la repercusin funcional de la enfermedad.
Disear planes de cuidados y tratamiento.

Seguimiento de la respuesta al tratamiento.
Ofrecer la ubicacin ms adecuada.
Optimizar el uso de recursos sanitarios y sociales.
Los beneficios del uso de la VGI en el medio hospitalario
y unidades de media estancia incluyen el aumento de
la supervivencia, la mejora de la capacidad funcional y
una mayor probabilidad de volver al domicilio tras el alta
hospitalaria. Adems, hay mejora del estado afectivo y
cognitivo, una reduccin del nmero de frmacos, menos ingresos en hospitales y residencias, con mayor uso
de los servicios domiciliarios. En definitiva, sus ventajas
repercutirn directamente en la mejora de la calidad de
vida de la persona mayor, intentando reducir el impacto
de las enfermedades crnicas, minimizar el grado de
incapacidad y disminuir al mximo el periodo de vida
dependiente, sin olvidar la reduccin del coste de la
asistencia global.
3. ESTRUCTURA E INSTRUMENTOS DE LA VGI

Para facilitar la recogida de informacin, agilizar su transmisin entre profesionales y homogeneizar criterios, la
VGI se ayuda de instrumentos o escalas estandarizadas, que permiten cuantificar de forma objetiva, vlida,
reproducible y fiable los datos relativos a las diferentes
esferas evaluadas. Estas escalas son un complemento
en la valoracin del paciente pero no debemos basarnos
nicamente en ellas a la hora de realizar los diagnsticos, lo fundamental siempre es la clnica y el uso de
dichas escalas nos debe servir de apoyo y orientacin.
3.1. Evaluacin biomdica: anamnesis, exploracin

y pruebas complementarias
En el paciente mayor la anamnesis requiere ms tiempo
debido al frecuente deterioro en varias esferas que dificultan la comunicacin, siendo a veces necesaria la
participacin familiar para completar la historia clnica.
Debemos recoger los antecedentes personales y familiares, diagnsticos previos, sndromes geritricos, hospitalizaciones, cirugas, tratamientos previos con dosis
y reacciones adversas medicamentosas y por ltimo
relatar la enfermedad actual.
La evaluacin fsica del paciente mayor debe hacerse
con la misma metodologa que en el resto de pacientes,
comprendiendo los cambios normales relacionados con
16
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VALORACIN GERITRICA COMO INSTRUMENTO
el envejecimiento y poniendo especial atencin en los

sistemas que se ven afectados con mayor frecuencia,
sin olvidar interrogar por la presencia de dolor, sus caractersticas y localizando los puntos dolorosos.
La exploracin fsica comenzar por la observacin e
inspeccin del estado general del paciente. Posteriormente se realizar la toma de constantes y la exploracin
topogrfica tal y como se expone a continuacin:
Constantes: tensin arterial en decbito y bipedestacin, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura y saturacin de oxgeno.
Aspecto general: actitud, grado de conciencia, de
atencin y de colaboracin, estado de hidratacin y
nutricional (peso, altura e ndice de Masa Corporal).
Cabeza: inspeccionar asimetras faciales, la presencia de arco senil corneal, las alteraciones palpebrales, cavidad oral y dentadura, adems de palpar
puntos dolorosos y las arterias temporales.
Cuello: valorar su movilidad, el dolor a la palpacin
de la columna cervical, el latido carotdeo, palpar el
tiroides y la presencia de adenopatas.
Trax: inspeccionar la existencia de curvaturas patolgicas (pueden indicar fracturas osteoporticas)
y la movilidad durante la respiracin. Auscultar los
tonos cardiacos (ritmo, soplos y ruidos aadidos) y
los pulmonares (murmullo vesicular y ruidos anormales como roncus o crepitantes que en el anciano
pueden no tener significado patolgico).
Abdomen: observar la presencia de hernias, auscultar los ruidos hidroareos y soplos, detectar masas y
megalias, dolor superficial y profundo. Es importante
realizar un tacto rectal para detectar la presencia de
hemorroides, fecalomas, masas y ver el aspecto de
las heces. Adems permite valorar en el varn las
caractersticas de la prstata.
Extremidades: valorar deformidades seas, atrofias musculares, dolor a la movilidad activa y pasiva,
cambios trficos cutneos y pulsos.
Exploracin neurolgica: explorar el nivel de conciencia, los pares craneales (es frecuente que tengan
pupilas pequeas con reflejo fotomotor disminuido),
la fuerza y la sensibilidad, el lenguaje, la marcha y
el equilibrio. Se debe detectar la presencia de cuadro confusional agudo, con especial inters en el
hipoactivo que a menudo est infradiagnosticado.
Hay que constatar la presencia o no de rigidez, reflejos patolgicos (como los de liberacin frontal) y
movimientos anormales.
Piel: observar la coloracin y el estado de la misma
as como la existencia de atrofia cutnea, hematomas, petequias y lceras de decbito.
Genitales externos: valorar alteraciones como atrofia, ulceraciones o infecciones.
A continuacin se proceder a solicitar las pruebas complementarias necesarias y justificadas segn la anamnesis y los hallazgos exploratorios. En este punto hay que
tener en cuenta los riesgos de algunas pruebas en el paciente mayor para evitar la posible iatrogenia, la existencia de diferentes lmites de normalidad y las dificultades
a la hora de realizar algunas de las tcnicas (p. ej. en una
persona con una cifosis torcica y encamada no se podr valorar en una radiografa de trax con precisin el ndice cardiotorcico). En general en una valoracin inicial
y siempre individualizando, las pruebas complementarias
ms usadas son la analtica de sangre (hemograma, bioqumica completa y coagulacin), sedimento de orina
y urocultivo, el electrocardiograma y la radiografa.
3.2. Evaluacin funcional

La valoracin funcional nos informa sobre la capacidad
que tiene el paciente para llevar a cabo su vida habitual
y mantener su autonoma en su medio. Es necesario
conocer la situacin funcional basal y, si se ha producido
algn cambio, desde cundo y con qu lo relaciona.
Existen dos grandes reas de evaluacin funcional de
inters clnico, las actividades de la vida diaria bsicas
(ABVD) y las instrumentales (AIVD). Adems hay que valorar la marcha, los rganos de los sentidos y el estado
nutricional.
a. Las ABVD miden los niveles ms elementales de
funcin. Se trata de las actividades ms bsicas y
por tanto son las ltimas en alterarse de forma ordenada e inversa a su adquisicin en la infancia. Los
dos ndices ms utilizados en nuestro entorno son el
ndice de Katz y el de Barthel.
El ndice de Katz evala la dependencia (el anciano necesita ayuda de otra persona o no es capaz de realizar la actividad) o independencia (si no
precisa de asistencia) de 6 ABVD: bao, vestido,
uso del retrete, transferencias, continencia y alimentacin. Se clasifica en 7 grados desde la in-
17
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dependencia total (grado A) hasta la dependencia

total (grado G). Es una escala vlida, predictiva
y con reproductibilidad intra e interobservador,
pero no es sensible a pequeos cambios clnicos
y su utilidad vara en funcin del medio asistencial
donde se aplique (tabla 1).
Tabla 1. ndice de Katz.
Actividades bsicas
Dependiente
Independiente
Baarse
Vestirse
Usar el retrete
Transferencia silla-cama
Continencia de esfnteres
Alimentacin
Puntuacin Total
b. Las AIVD son actividades ms complejas e implican

la capacidad previa de hacer las ABVD. Adems, son
ms tiles en la deteccin de los primeros grados
del deterioro funcional del paciente. La escala ms
difundida es la de Lawton y Brody que valora ocho
AIVB: cocinar, realizar tareas domsticas, cuidado
de la casa, comprar, uso de transporte y telfono,
manejar su propia medicacin y su dinero. Punta
cada tem de 0 (no realiza la actividad) o 1 (s es capaz de realizar dicha actividad) con un mximo de
8 puntos. Sus resultados se adaptan en funcin del
sexo debido a que ciertas actividades instrumentales
habitualmente son realizadas por mujeres (tabla 2).
Tabla 2. ndice de Lawton y Brody.
Actividades instrumentales
Preparar la comida
B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
Lavar la ropa
C. Independiente para todas excepto baarse y otra funcin.
Tomar los medicamentos
D. Independiente para todas excepto baarse, vestirse y otra funcin.
Utilizar el dinero
F. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete,

movilidad y otra funcin.
G. Dependiente en las seis funciones.
O. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como
C, D, E o F.
Fuente bibliogrfica de la que se ha obtenido esta versin: Cruz Jentoft
AJ. El ndice de Katz. Rev Esp Geriatr Gerontol 1991;26(5):338-348.
El ndice de Barthel evala 10 ABVD: comida,
bao, aseo, vestido, uso del retrete, continencia
urinaria y fecal, transferencias, deambulacin y
subir/bajar escalones. Se clasifica de 0 (dependencia total) a 100 (independencia total). Define
cuatro categoras de dependencia: grave (menor
de 45 puntos), moderada (entre 45 y 60 puntos)
y leve (mayor o igual de 65 puntos). Esta escala
valora mejor la movilidad y los pequeos cambios
clnicos.
Independiente
Ir de compras
A. Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y baarse.
E. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete

y otra funcin.
Dependiente
Usar el telfono
Cuidar la casa
Usar medios de transporte
Puntuacin Total
Puntuar 1 si es independiente y 0 si es dependiente.
Sumar para obtener la puntuacin total (0 a 8).
Fuente bibliogrfica de la que se ha obtenido esta versin: Alarcn T,
Gonzlez JJ, Salgado A. Valoracin funcional del paciente geritrico. En
Salgado A, Alarcn MT. (Eds). Valoracin del paciente anciano. Masson,
S.A., Barcelona 1993; 47-72.
c. La movilidad es otro punto fundamental que depende de la coordinacin, del equilibrio y de los
sistemas nervioso y osteoarticular. Existen distintas
escalas que valoran la movilidad. Entre ellas destacan la Functional Ambulation Classification (FAC)
que clasifica la movilidad en funcin de la ayuda
requerida y la capacidad de salvar escaleras (tabla 3), la escala de Tinetti que incluye la valoracin
del equilibrio y de la marcha e indica alto riesgo de
cadas con una puntuacin total inferior a 19 puntos y el test Get up and go (Levntese y ande)
que cronometra el tiempo que tarda el paciente
en levantarse de una silla con apoyabrazos, andar
3 metros, girar y volver a sentarse, si este tiempo
supera los 20 segundos hay riesgo de cadas y
ms de 29 segundos indica alto riesgo de caerse.
18
26/12/11 17:41
Tabla 3. Clasificacin funcional de la marcha.

Puntuacin Grado de movilidad
0
No camina o lo hace con ayuda de 2 personas
Camina con gran ayuda de 1 persona
Camina con ligero contacto fsico de 1 persona
Camina con supervisin
Camina independiente en llano, no salva escaleras
Camina independiente en llano y salva escaleras
Fuente bibliogrfica de la que se ha obtenido esta versin: Holden MK,

Gill KM, Magliozzi MR, Nathal J, Piehl-Baker L. Clinical gait assessment
in the neurologically impaired. Reliability and meaningfulness. Phys Ther
1984;64: 35-40.
d. La valoracin sensorial incluye la evaluacin de la
agudeza visual y auditiva. Las causas ms frecuentes
de dficit visual en el mayor son las cataratas, la degeneracin macular asociada a la edad, la retinopata
diabtica y el glaucoma. Las causas de hipoacusia
son ms complejas e incluyen el envejecimiento, la
exposicin al ruido, las enfermedades sistmicas,
los tapones de cerumen, los frmacos y el tabaco.
e. La valoracin nutricional es otro punto clave que
no debe omitirse nunca y permite determinar si
existe malnutricin o riesgo de la misma. Entre
las escalas utilizadas destaca el Mini Nutritional
Assessment (MNA) que evala la disminucin del
apetito y del peso, la existencia de enfermedades
agudas y mentales y el ndice de Masa Corporal
(IMC). Otro problema relacionado con la nutricin y
prevalente en la poblacin geritrica es la disfagia,
que se puede valorar mediante el Volume Viscosity
Test (tabla 4).
3.3. Evaluacin mental

Incluye tres reas: cognitiva, afectiva y sueo.
a. Funcin cognitiva: es importante evaluar las quejas mnsicas, incluyendo el inicio y el curso de las
mismas e interrogando tanto al paciente como al
cuidador principal. Las principales escalas para su
deteccin y estadificacin son el Minimental State
Examination de Folstein (MMSE), el Miniexamen
Cognoscitivo de Lobo (MEC), el test del reloj y la
Global Deterioration Scale de Reisberg (GDS).
El MMSE es til en el screening de deterioro
cognitivo moderado, seguimiento en el tiempo y
Tabla 4. Mini Nutritional Assessment.

Cribaje
A.
Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de

apetito, problemas digestivos, dificultades de masticacin
o deglucin en los ltimos 3 meses?
0 = anorexia grave
1 = anorexia moderada
2 = sin anorexia
B.
Prdida reciente de peso (< 3 meses)

0 = >3 kg
1 = no sabe
2 = 1-3 kg
3 = sin prdida
C.
Movilidad
0 = de la cama al silln
1 = autonoma en el interior
2 = sale del domicilio
D. Ha habido una enfermedad o situacin de estrs

psicolgico en los tres ltimos meses?
0 = S
2 = No
E.
Problema neuropsicolgico
0 = demencia o depresin grave
1 = demencia o depresin moderada
2 = sin problemas psicolgicos
F1. ndice de masa corporal (IMC = peso/(talla) en kg/m)

0 = IMC < 19
1 = 19 IMC < 21
2 = 21 IMC <23
3 = IMC > 23
Si el IMC no est disponible, sustituya la pregunta F1 por la F2.
No conteste la pregunta F2 si ha podido contestar a la F1.
F2. Circunferencia de la pantorrilla (CP en cm)
0 = CP < 31
3 = CP 31
Evaluacin (subtotal mx. 14 puntos)
12 - 14
estado nutricional normal
8 - 11
riesgo de malnutricin
0 -7
malnutricin
Fuente bibliogrfica de la que se ha obtenido esta versin: Kaiser

MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Validation of the Mini Nutritional
Assessment Short-Form (MNA-SF): a practical tool for identification
of nutritional status. J Nutr Health Aging 2009;13:782-788.
como factor pronstico de mortalidad, morbilidad
y coste sanitario; sin embargo no es capaz de
detectar deterioros muy incipientes. Explora la
orientacin temporo-espacial, memoria reciente y
19
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fijacin, atencin, clculo, capacidad de abstraccin, lenguaje y praxis. Tiene un valor mximo de
30 puntos y puntuaciones inferiores a 24 indican
deterioro cognitivo. Para su interpretacin hay que
tener en cuenta el nivel cultural y la escolaridad de
la persona mayor (tabla 5).
Tabla 5. Mini-Mental State Exam de Folstein.
/5
Orientacin
En qu ao, estacin, mes, da de la

semana, fecha estamos?
En qu pas, provincia, ciudad, hospital,
planta estamos?
/3
Fijacin
Repita estas tres palabras:

Peseta - Caballo - Manzana.
Memorice las palabras, le pedir que las
repita en unos minutos.
Concentracin
y clculo
Cuente hacia atrs de 7 en 7 empezando

desde 100.
/5
Memoria
Recuerda las tres palabras que le ped

que recordara?
Mostrar un lpiz y un reloj y preguntar:
qu es esto?
Repita lo que yo diga: Ni si, ni no, ni
peros.
Coja el papel con la mano derecha,
dblelo y pngalo en la mesa.
Lea esto y haga lo que dice CIERRE LOS
OJOS.
Escriba una frase.
Copie este dibujo:
/5
/3
/2
/1
/3
/1
/1
/1
Lenguaje y
construccin
PUNTUACIN TOTAL
/30
Fuente bibliogrfica de la que se ha obtenido esta versin: Escribano

MV, Prez M, Garca FJ, et al. Validacin del MMSE de Folstein en una
poblacin espaola de bajo nivel educativo. Rev Esp Geriatr Gerontol
1999;34:319-326.
El MEC es una adaptacin al castellano del MMSE

con las mismas limitaciones. La primera versin
de Lobo tena una puntuacin total de 35 puntos,
diferencindose en 5 puntos del MMSE. En 1999
Lobo hizo una revalidacin del MEC para equiparar su puntuacin total con el MMSE. Esta versin
presenta una sensibilidad del 89,8% y especificidad del 75,1%, comparables a los resultados
del MMSE.
El test del reloj valora el funcionamiento cognitivo
y sirve como herramienta de despistaje y seguimiento de deterioro cognitivo. Se indica al paciente
que dibuje un reloj y marque una hora concreta,
generalmente las once y diez (el reloj debe incluir
las doce horas y las agujas del reloj en la posicin
indicada para darse la prueba como correcta).
La GDS se utiliza para la estadificacin del deterioro cognitivo en siete estados (1: normal a 7:
demencia severa) segn el grado de afectacin
cognitiva y la repercusin funcional que provoca.
En aquellos pacientes con deterioro cognitivo,
es importante la valoracin de la presencia de
sintomatologa psico-conductual como agitacin, inquietud psicomotriz, inversin del ciclo
sueo-vigilia, ideas delirantes y alucinaciones y
se deben evaluar mediante la observacin del
propio paciente e interrogando a la familia. Algunas de las escalas que se pueden utilizar son el
Neuropsychiatric Inventory de Cummings (NPI) o
la Behavioural Pathology in Alzheimers Disease
Rating Scale (BEHAVE-D).
b. Esfera afectiva: la depresin se diagnostica basndose en la clnica y guindose con los criterios diagnsticos de la DSM-IV, sin olvidar que los pacientes
mayores presentan habitualmente sintomatologa
depresiva larvada, atpica y con sntomas somticos.
Existen cuestionarios tiles en su deteccin como la
Geriatric Depression Scale de Yesavage (GDS) con 15
preguntas dicotmicas que sugieren sintomatologa
depresiva si la puntuacin es mayor a 5 (tabla 6). Otras
escalas para la evaluacin de sintomatologa depresiva
son el Inventario de depresin y ansiedad de Hamilton
y la Escala de depresin y ansiedad de Goldberg.
c. Valoracin del sueo: interrogar al paciente sobre
el patrn habitual de sueo. Se deber evaluar la
presencia y caractersticas de insomnio y posibles
causas modificables.
20
26/12/11 17:41
Tabla 6. Geriatric Depression Scale de Yesavage.
Tabla 7. Escala de valoracin sociofamiliar de Gijn.

S
No
Vive con familia sin dependencia
1. Est Vd. bsicamente satisfecho con su vida?
Vive con cnyuge de similar edad
2. Ha abandonado muchas de sus actividades e

intereses?
Vive con familia/cnyuge y presenta

dependencia
3. Siente que su vida est vaca?
Vive solo y tiene hijos prximos
4. Se aburre a menudo?
5. Est Vd. animado casi todo el tiempo?
Vive solo y carece de hijos o viven alejados

Ms de 1,5 veces el salario mnimo
5
1
6. Tiene miedo de que le vaya a pasar algo

malo?
Entre 1 y 1,5 veces el salario mnimo
7. Est Vd. contento durante el da?
Entre pensin mnima contributiva hasta el

salario mnimo
8. Se siente desamparado o abandonado?
Pensin no contributiva
9. Prefiere quedarse en casa o en la habitacin

en vez de salir y hacer cosas nuevas?
Sin ingresos o inferiores al apartado anterior
Adecuada a necesidades
10. Cree que tiene ms problemas de memoria

que la mayora de la gente?
Barreras arquitectnicas en vivienda o portal
11. Piensa que es estupendo estar vivo?
Humedades, mala higiene, equipamiento

inadecuado
12. Se siente usted intil tal como est ahora?
Ausencia de ascensor, telfono
13. Se siente lleno de energa?
14. Siente que su situacin es desesperada?
Vivienda inadecuada
Relaciones sociales
5
1
15. Cree que la mayora de la gente est mejor

que Vd.?
Relacin social solo con familia y vecinos
Relacin social solo con familia o vecinos
No sale del domicilio, recibe visitas
No sale y no recibe visitas
Con apoyo familiar o vecinal
Voluntariado social, ayuda domiciliaria
Fuente bibliogrfica de la que se ha obtenido esta versin: Mart D,

Miralles R, Llorach I, et al. Trastornos depresivos en una unidad de
convalecencia: experiencia y validacin de una versin espaola de 15
preguntas de la escala de depresin geritrica de Yesavage. Rev Esp
Geriatr Gerontol 2000;35:7-14.
3.4. Evaluacin social

En los pacientes mayores es de gran importancia el
conocimiento de su situacin social para conseguir un
manejo clnico adecuado. Entre los datos que se deben
recoger destacan el estado civil, las relaciones familiares, las condiciones de la vivienda (incluyendo el piso y
si cuenta con ascensor), las ayudas pblicas y privadas
que recibe y la carga que impone el cuidado del mayor
sobre el ncleo familiar. La gran variabilidad en la esfera
social y la influencia del entorno sociocultural hacen que
las escalas existentes no sean imprescindibles ni generalizables. Una de las escalas ms utilizadas hoy en da
es la escala de valoracin de recursos sociales de Gijn
que evala la situacin familiar, la situacin econmica,
las condiciones de la vivienda, las relaciones sociales y
los apoyos de la red social (tabla 7).
Situacin
familiar
Situacin
econmica
Vivienda
Relaciones
sociales
Apoyo social No tiene apoyo

Pendiente de ingreso en residencia
Tiene cuidados permanentes
3
4
5
PUNTUACIN TOTAL (Ms de 15: problema social)

Fuente bibliogrfica de la que se ha obtenido esta versin: Sabarts O y
cols. Utilidad de una escala de valoracin social como factor predictivo
de institucionalizacin en pacientes ancianos. Rev Esp Geriatr Gerontol
1996;31:291-296.
3.5. Plan por problemas

Los pacientes mayores suelen tener varios problemas
de salud con orgenes diferentes, coexistiendo varias
patologas que explican el mismo complejo semiolgico.
Por este motivo, la valoracin geritrica integral deber
ir ligada al manejo organizado e individualizado de los
21
26/12/11 17:41
problemas encontrados utilizando un formato de historia

por problemas. En ella, se enumeraran los problemas fundamentales y la estrategia diagnstica y teraputica para
cada uno de ellos tanto a corto como a largo plazo, modificando las actuaciones segn los resultados obtenidos.
Los problemas encontrados pueden ser enfermedades
agudas y crnicas incluyendo sndromes geritricos
como: estreimiento, incontinencia, lceras por presin,
deterioro cognitivo, delirium, depresin, trastornos del
sueo, alteraciones de la marcha, malnutricin, dficits
sensoriales, polifarmacia y reacciones adversas medicamentosas; prdidas funcionales como dependencias
en actividades bsicas o instrumentales; problemtica
social como falta de recursos econmicos, apoyo familiar, vivienda inadaptada o cualquier tipo de maltrato.
En funcin de los problemas se plantear un manejo
individualizado incluyendo pruebas complementarias
cuando sean necesarias, prescripciones farmacolgicas,
dietticas o protsicas; valoracin por otros especialistas, tratamientos quirrgicos, rehabilitacin, ayudas tcnicas (silla de ruedas, andador), terapia ocupacional y
cognitiva. Se ofrecern los recursos sociales disponibles
y necesarios como asistencia a domicilio, asistencia a
centro de da y cuando fuera necesario traslado al nivel asistencial ms adecuado ya sea planta de agudos,
hospital de da, unidad de media estancia, residencia de
ancianos, seguimiento por consultas de geriatra o de
forma ambulatoria por su mdico de familia.
Cuando uno de estos problemas sea irresoluble se deber explicar con claridad al enfermo y sus cuidadores
para poder centrar la atencin en el resto.
4. ESQUEMA DE VALORACIN GERITRICA INTEGRAL

a. Evaluacin biomdica:
Anamnesis: antecedentes personales (factores
de riesgo cardiovascular, sndromes geritricos,
cirugas, ingresos previos), tratamientos previos
(frmacos y dosis, reacciones adversas medicamentosas) y enfermedad actual.
Exploracin fsica: constantes vitales, aspecto
general y exploracin topogrfica.
Pruebas complementarias: analtica de sangre,
sedimento de orina, urocultivo, electrocardiograma y radiografa.
b. Evaluacin funcional:
ABVD: Katz/ Barthel.
AIVD: Lawton y Brody.
Movilidad: FAC/ Tinetti/ Get up and go.
Sensorial: agudeza visual y auditiva.
Nutricional: MNA, IMC.
c. Evaluacin mental:
Cognitiva: MMSE/ MEC/ Test del reloj/ GDS de
Reisberg.
Afectividad: GDS de Yesavage/ NPI/ Hamilton/
Goldberg.
Sueo.
d. Evaluacin social:
Estado civil, relaciones familiares, vivienda y ayudas.
Escala de de valoracin sociofamiliar de Gijn.
e. Plan por problemas.
Applegate WB, Blass JP, Williams TF. Current concepts
in Geriatrics: Instruments for the functional assessment
of older patients. N Engl J Med 1990;322:1207-1213.
Baztn JJ, Surez-Garca FM, Lpez-Arrieta J, Rodr
guez-Maas L, Rodrguez-Artalejo F. Effectiveness of
acute geriatric units on functional decline, living at home,
and case fatality among older patients admitted to hospital for acute medical disorders: meta-analysis. BMJ
2009;338:b50.
Cruz Jentoft AJ, Gonzlez Montalvo JI, Alarcn Alarcn
T, Rexach Cano L. Curso sobre el uso de escalas de
valoracin geritrica. Barcelona: Prous Science, 2006.
Cruz-Jentoft AJ. Historia clnica y toma de decisiones.
En: Ribera Casado JM, Cruz-Jentoft AJ, editores. Geriatra en Atencin Primaria, 4 ed. Madrid: Aula Mdica;
2008. p.11-7.
Guilln F, Lpez P. Aspectos especficos del diagnstico
en la persona mayor. Valoracin geritrica. Anamnesis y
exploracin fsica. Indicaciones de pruebas complementarias. Medicine 1995;6(87): 3845-3853.
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26/12/11 17:41
Leeser JM, Hughes SV, Jemelka JR, Kumar S. Compiling

a complete medical history: challenges and strategies for
taking a comprehensive history in the elderly. Geriatrics
2005;60(11):22-5.
Stuck AE, Siu AL, Wieland GC, Adams J, Rubenstein LZ.

Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of
controlled trials. Lancet 1993;342(8878):1032-6.
Reuben DB, Rosen S. Principles of geriatric assessment.

En: Hazzard WR, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME,
Studenski S, High KP, Asthana S, editors. Hazzards
Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. New york:
McGraw-Hill Medical; 2009. p.141-152.
Rubenstein LZ. Geriatric assessment: an overview of its
impacts. Clin Geriatr Med 1987;3:1-15.
23
26/12/11 17:41
26/12/11 17:41
BLOQUE III.
NIVELES ASISTENCIALES
Y NIVEL DE EVIDENCIA
26/12/11 17:41
26/12/11 17:41
3. NIVELES ASISTENCIALES
Y NIVEL DE EVIDENCIA
AUTORES
Laurenny Mercedes Guzmn
Brbara Prez Pena
Francisco Rodrguez Lanfranco
COORDINADORES
Juan J. Baztn Corts
Isidoro Ruiprez Cantera
Hospital Central Cruz Roja San Jos y Santa Adela
Madrid
26/12/11 17:41
BLOQUE III: NIVELES ASISTENCIALES Y NIVEL DE EVIDENCIA
1. INTRODUCCIN
geritrico, frgil o vulnerable como paciente diana,

constituyendo el trpode diferencial de la especialidad.
El objetivo fundamental de la asistencia geritrica es

evitar o limitar el deterioro funcional, que es el principal
predictor de dependencia, mortalidad, institucionalizacin y consumo de recursos en el anciano.
La mayora de las intervenciones geritricas especializadas han sido evaluadas en ensayos clnicos, siendo la
Geriatra la especialidad con mayor nivel de evidencias
relacionada con sus niveles o unidades asistenciales. A
continuacin revisaremos la eficacia y eficiencia de los
niveles asistenciales ms establecidos en la asistencia
geritrica y cuyo resumen de evidencias sobre su eficacia y eficiencia se resumen en la tabla 2.
Los procesos patolgicos en el anciano presentan una

serie de particularidades que requieren un abordaje
integral: biolgico, funcional, psquico y social. Las
diferentes necesidades de atencin, segn la fase de la
enfermedad, han llevado al establecimiento de niveles
asistenciales especficos en funcin del tipo de cuidados requeridos (tabla 1). Estos niveles abarcan Unidades
Geritricas de Agudos, Unidades de Media Estancia o
Convalecencia, Consulta Externa de Geriatra, Hospitales de Da, Asistencia Geritrica Domiciliaria y Unidades
de Larga Estancia o de Cuidados Continuados.
As como la valoracin geritrica integral es la tcnica
diagnstica especfica de la especialidad, los niveles
asistenciales seran el instrumento teraputico, y ambos tendran su mayor rentabilidad dirigidos al paciente
2. CUIDADOS AGUDOS
2.1. Unidades Geritricas de Agudos (UGA)
2.1.1. Definicin y objetivos
Son unidades hospitalarias con ubicacin fsica y estructural propia, atendidas por un equipo multidisciplinar
especializado en Geriatra, y dirigidas a la atencin del
paciente geritrico con patologa aguda as como reagudizacin de sus enfermedades crnicas. Sus objetivos
Tabla 1. Ubicacin del paciente geritrico segn sus necesidades asistenciales (modificada de Gonzlez Montalvo et al. Rev Esp Geriatr
Gerontol 1997).
Fase de la enfermedad Objetivo de los cuidados
Aguda
Grado de deterioro
Apoyo social
funcional
Curacin o mejora
Cuidados sintomticos
de enfermedad crnica
avanzada o terminal
Recuperacin funcional
Leve
Adecuado
Inadecuado
(o deseo de la familia)
Adecuado
Inadecuado
Moderado-Grave
Subaguda
Seguimiento clnico y
cuidados de enfermera
Mantenimiento y soporte
Crnica
Leve
Adecuado
Inadecuado
Moderado-Grave
Leve
Moderado
Adecuado
Inadecuado
Grave
Leve
Asistencia sanitaria
Moderado-Grave
Adecuado
Inadecuado
Nivel asistencial
UGA
Cuidados de soporte domiciliario
UGA
Unidad de cuidados paliativos
Hospital de da
Unidad de recuperacin funcional
Unidad de recuperacin funcional
Hosp. domiciliaria
Unidades de convalecencia
Unidades de convalecencia
Centro de da
Centro de da; Ay. social domiciliaria
Residencia
Residencia
Consulta externa
AGD
Unidad larga estancia
UGA: Unidad Geritrica Agudos; AGD: Asistencia Geritrica Domiciliaria.

Para la clasificacin del deterioro funcional en leve, moderado y severo se pueden utilizar de manera orientativa los puntos de corte de algunas
escalas (p.e. ndice de Barthel >60; 40-60 y menor de 40 respectivamente) o bien de manera cualitativa: leve- necesidad ocasional de una
persona para autocuidado o movilidad; moderada- ayuda continua de 1 persona para estas actividades; y grave- ayuda de 2 personas para
actividades de autocuidado o movilidad.
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NIVELES ASISTENCIALES Y NIVEL DE EVIDENCIA
Tabla 2. Nivel de evidencia de las diferentes intervenciones geritricas especializadas y grado de recomendacin para su implantacin.
Nivel de intervencin
Estudios
Valoracin preventiva ambulatoria
Reduccin
Grado de
Autonoma
Reduccin
Supervivencia
funcional institucionalizacin
estancia/costes recomendacin
4MA
IIA
2MA; 5ECAs
+/=
Equipo consultor
2MA
III
Unidades ortogeriatra agudos
2MA
Unidad recuperacin funcional
3MA
+/=
1MA
+/=
=/-
IIA
1MA; 3ECAs
IIA
Rehabilitacin domiciliaria
1MA
+/=
+/=
IIA
Hospitalizacin domiciliaria
1MA; 5ECAs
+/?
IIB
2MA
+/=
IIA
INTRAHOSPITALARIA
Unidad geritrica agudos
AMBULATORIO
Hospital de da
Atencin geritrica domiciliaria:
Seguimiento precoz postalta
Cuidados de soporte domiciliario
MA: metaanlisis; ECA: ensayo clnico aleatorizado.

Grados de recomendacin
Clase I: Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnstico/tratamiento es beneficioso, til y efectivo
Clase II: Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento
Clase IIa: El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia
Clase IIb: La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin
Clase III: Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es til/efectivo
son restaurar el grado de salud previa mediante el tratamiento del proceso que condiciona la hospitalizacin,
junto con la prevencin y manejo de complicaciones
derivadas tanto de la enfermedad aguda como de la
hospitalizacin, especialmente el deterioro funcional.
2.1.2. Actividad y funcionamiento

La eficacia de su intervencin deriva de la presencia de:
Adaptaciones del entorno que favorezcan la orientacin y movilizacin precoz y segura.
Presencia de un equipo multidisciplinar especializado con responsabilidad directa sobre el tratamiento
y cuidados, y revisin diaria de medicaciones y procedimientos.
Valoracin geritrica integral y protocolos especficos para el manejo de problemas geritricos.
Reuniones interdisciplinares al menos 1 vez a la semana.

Planificacin precoz del alta.
En 2007, la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa estableci como estndares de calidad para las
UGA, una estancia entre 8 y 13 das, una tasa de institucionalizacin al alta menor del 12% y una mortalidad
menor del 14%.
2.1.3. Evidencias de eficacia y eficiencia

En un reciente metaanlisis publicado en BMJ en 2009
se objetiv que, en comparacin con las unidades hospitalarias convencionales, las unidades geritricas de agudos reducen significativamente la incidencia de deterioro
funcional al alta en un 13% y aumentan la proporcin
de pacientes que al alta regresan a sus domicilios en un
25%, con una reduccin aadida de la estancia media
y de los costes directos de la hospitalizacin del 10%.
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2.2. Otras intervenciones geritricas hospitalarias

sobre pacientes con patologa aguda
Otro tipo de intervenciones, como los Equipos Consultores, no demostraron beneficio de la intervencin
principalmente por la falta de responsabilidad directa
en el cumplimiento de recomendaciones establecidas y
la ausencia de un entorno especfico en el que llevarlas
a cabo. Sin embargo estos equipos consultores s demostraron eficacia en pacientes ancianos con fractura
de cadera, que resultan ms eficientes cuanto ms estrecha e integrada es la atencin con el Equipo de Traumatologa, especialmente en el entorno de una Unidad
Ortogeritrica.
La Hospitalizacin Domiciliaria es tratada ms adelante.
3. CUIDADOS SUBAGUDOS
3.1. Unidad de Media Estancia, Convalecencia
o Recuperacin Funcional
Bajo el trmino de cuidados subagudos, postagudos o
intermedios se describen en la literatura geritrica diversas unidades de ubicacin hospitalaria, y con objetivos
prioritariamente rehabilitadores o de convalecencia de
pacientes mdicamente complejos. Frecuentemente
podemos encontrarlas bajo el nombre de Unidades de
Valoracin y Cuidados Geritricos (GEMUs- Geriatric
Assessment and Management Units). En Espaa estas unidades han recibido el nombre de Unidades de
Media Estancia (UME), Convalecencia o Recuperacin
Funcional.

En el Documento del Insalud de 1995 fueron definidas
como el nivel asistencial geritrico destinado a restablecer aquellas funciones, actividades o secuelas, alterados como resultado de diferentes procesos previos.
Su objetivo es atender a pacientes que presentan un
deterioro funcional reciente, potencialmente reversible,
y que una vez sobrepasada la fase aguda de su enfermedad todava requieren cuidados mdicos, de enfermera y sobre todo rehabilitadores. Se debe favorecer
asimismo la adaptacin a la nueva situacin de dependencia, si es que la hubiese, y potenciar la formacin
de familiares y cuidadores. El fin ltimo es reintegrar al
anciano frgil en su medio habitual, evitando as la institucionalizacin.
Sin embargo, en la prctica, en Espaa se pueden distinguir entre las Unidades de Media Estancia o Recuperacin Funcional Geritrica en las que ms del 90% de los
pacientes ingresan con este objetivo, y las Unidades de
Convalecencia donde hasta un 40% de pacientes ingresan para cuidados mdicos y de enfermera complejos.

En las unidades enfocadas a la recuperacin funcional, la
patologa ms frecuente que presentan los pacientes son
ictus, fractura de cadera o inmovilismo multifactorial en
pacientes frgiles, principalmente derivado de hospitalizacin por otras patologas agudas. Por este motivo, en
la literatura podemos encontrar estudios y metaanlisis
dirigidos a la evaluacin de la eficacia y eficiencia de
unidades multidisciplinares de rehabilitacin geritrica,
que atienden pacientes con diversas patologas, y otros
sobre unidades monogrficas para pacientes con patologa ortopdica o ictus.
Las caractersticas que definen las UME ms eficaces
y eficientes son:
La utilizacin de la Valoracin Geritrica Integral.
La gestin del trabajo mediante un equipo multidisciplinar que establece planes teraputicos conjuntos
en reuniones peridicas al menos 1 vez a la semana.
Elaboracin de protocolos para prevencin, manejo y monitorizacin de problemas ms prevalentes
(incontinencia, cadas, infecciones, depresin, alteraciones de la piel).
Planificacin de los cuidados al alta y seguimiento
postalta.
Seleccin adecuada de pacientes. Los pacientes
deben presentar un deterioro funcional moderadosevero potencialmente recuperable y encontrarse clnicamente estables del proceso mdico o quirrgico
que ocasion la incapacidad.
Aunque la valoracin del beneficio potencial debe
ser siempre individualizada, aquellos pacientes con
deterioro funcional reciente, una situacin funcional
previa medida por un ndice de Barthel mayor o igual
a 45 puntos, un I. Barthel al ingreso entre 25-60 puntos y una prdida funcional mayor de 25 puntos con
respecto a su situacin previa, presentan una mayor
eficiencia en cuanto a la relacin ganancia funcional/
nmero de das de estancia.
30
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Los estndares que se han establecido para definir una

asistencia de calidad en UME contemplan una estancia
media que oscile entre 18 y 35 das, con una ganancia
funcional superior en 20 puntos deI ndice de Barthel con
una eficiencia (ganancia funcional/estancia) mayor de 1,
un porcentaje de nueva institucionalizacin al alta menor
del 20%, una mortalidad menor del 7% y un porcentaje
de derivacin a unidades de agudos menor del 10%.

De los diferentes metaanlisis que evalan la eficacia
de las UME, cabe destacar la revisin sistemtica y metaanlisis llevada a cabo por Bachmann et al. en 2010
sobre eficacia de la rehabilitacin hospitalaria multidisciplinar para pacientes geritricos que objetiv que los
pacientes tratados en UMEs generales aumentaban al
alta su probabilidad de recuperacin funcional un 34%
y disminua su riesgo de institucionalizacin en un 47%
frente a los que seguan tratamiento convencional. Hallazgos similares a los obtenidos para unidades geritricas especficas de ictus, siendo en las unidades ortogeritricas los resultados ms eficaces y eficientes cuando
combinan el tratamiento multidisciplinar y rehabilitador
desde la fase aguda que cuando lo inician solo en la fase
subaguda de la fractura de cadera.
Con respecto a la evidencia disponible sobre la eficiencia
en la reduccin de costes globales al ao de atencin
en UME, existen estudios que encuentran reduccin del
gasto global, mientras que otros estudios muestran una
elevacin del mismo que desaparece si se ajusta por
aos de vida sobrevividos o das vividos sin institucionalizacin.
3.2. Hospital de Da Geritrico

El Hospital de Da Geritrico (HDG) se define como un
centro diurno interdisciplinario, integrado en un hospital, al que acude el anciano frgil o el paciente geritrico, habitualmente con incapacidad fsica, para recibir
tratamiento integral y/o valoracin geritrica y regresar
posteriormente a su domicilio. Basndose en estas caractersticas los objetivos de HDG son:
Valoracin geritrica integral de ancianos frgiles.
Intervencin rpida y tratamiento precoz, con el objetivo de prevenir un ingreso hospitalario.
Tratamiento y rehabilitacin activa, con el fin de que

el paciente mantenga una autonoma mnima. Los
HDG ms eficientes son aquellos en los que los pacientes tienen una media de asistencias entre 10 y 20
(que corresponde a un ndice de Pacientes Nuevos
Corregido = [(N de pacientes nuevos x 10)/n de
asistencias totales] entre 0,5 y 1.
Cuidados mdicos y de enfermera. El HDG puede
ser un lugar adecuado para el control de tratamientos complejos, realizacin de tcnicas, curas de lceras complicadas, etc. Todo ello con los medios
adecuados y sin que el paciente tenga que ingresar.

Para cumplir estos objetivos el HDG debe poseer adems del equipo multidisciplinar (geriatra, personal de
enfermera, terapia ocupacional, fisioterapia, trabajador social bsicamente), medios fsicos y un diseo
arquitectnicamente adecuado as como un sistema
de transporte diario. Se deben llevar a cabo sesiones
interdisciplinarias con regularidad al menos quincenal,
para valorar la evolucin de los pacientes y planificar
los cuidados al alta.
Cualquier paciente con algn grado de dficit funcional o dependencia potencialmente reversible, pero que
mantenga un grado suficiente de movilidad para poder
salir de su domicilio, es susceptible de acudir a un HDG.

La efectividad de este tipo de unidades ha sido evaluada
en mltiples estudios aunque, debido a la heterogenicidad de las caractersticas de estos centros y las caractersticas de diseo de estos estudios, los resultados
muchas veces son poco comparables entre s. En 2009
Forster et al. actualizaron una revisin sistemtica previa
donde se incluyeron 13 estudios con un total de 3.007
pacientes. El objetivo de esta revisin era medir la efectividad de la asistencia a un HDG sobre la prevencin de
muertes, incapacidad, institucionalizacin y mejora de la
sensacin subjetiva de salud. De los estudios incluidos
en esta revisin, 5 comparaban la atencin en un HDG
con otras intervenciones geritricas multidisciplinares,
5 la compararon con rehabilitacin domiciliaria y 3 con
cuidados habituales. No se encontraron diferencias significativas entre la atencin en un HDG con cualquiera de
las dos primeras opciones en las que se llevaba a cabo
una valoracin geritrica integral. Sin embargo al com-
31
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parar los pacientes que acuden a un HDG con los atendidos de una manera convencional, los primeros tenan
un menor deterioro en las actividades de la vida diaria
(OR 0,60; 95% CI 0,38 a 0,97; p <0,05). Adicionalmente
se evidenci una tendencia a la reduccin en el nmero
de das de uso de camas hospitalarias y necesidad de
cuidados en los pacientes que acudan a HDG. Por el
contrario, en relacin a los costes de la atencin, en 6
estudios eran mayores en el grupo de HDG, en 3 eran
similares y en un estudio de 1962 eran sensiblemente
menores.
4. ASISTENCIA GERITRICA DOMICILIARIA

4.1. Definicin y objetivos
La atencin geritrica domiciliaria (AGD) incluye una serie
de programas con diversos objetivos asistenciales, que
van desde visitas de carcter preventivo, hasta cuidados
en el final de la vida, pasando por cuidados posteriores
al alta. De ah que esta diversidad de opciones quede
reflejada en la definicin de atencin domiciliaria dada
por la OMS: la provisin de servicios de salud por parte
de cuidadores formales o informales, en el hogar, con el
fin de promover, restablecer o mantener el mximo grado
de confort, funcionalidad y salud, incluyendo cuidados
tendentes a dignificar la muerte. Los servicios domiciliarios pueden ser clasificados por categoras en promocin, prevencin, teraputicos, rehabilitacin, cuidados
crnicos y paliativos. Es de destacar que sea cual sea
el objetivo especfico de cada tipo de intervencin, la
prioridad ser mantener al anciano en su domicilio con
la mejor calidad de vida.
4.2. Tipos de programas de intervencin geritrica

domiciliaria
Visitas domiciliarias preventivas: entran en el mbito de la Atencin Primaria y su objetivo es prevenir
o retrasar el deterioro funcional y el posterior ingreso
en residencia mediante programas poblacionales de
prevencin primaria, secundaria y terciaria. De los 4
metaanlisis publicados, los ms destacables son
dos. Stuck et al. llevaron a cabo una revisin sistemtica donde se incluyeron 18 estudios, con un total
de 13.447 pacientes, en el cual se evidenci que la
reduccin del riesgo de ingreso en residencia estaba en relacin con un mayor nmero de visitas de
seguimiento y que la reduccin del deterioro funcio-
nal se relacionaba con llevar a cabo una valoracin

multidisciplinaria junto con seguimiento posterior.
Ms recientemente Beswick et al. recopilaron 89
ensayos clnicos que recogan 5 tipos de intervenciones (preventivas sobre poblacin anciana general,
preventivas sobre ancianos frgiles, preventivas de
cadas, seguimiento precoz postalta y educacin
para la salud) que en conjunto reducan el riesgo
de cadas, deterioro funcional, institucionalizacin y
hospitalizacin, aunque era necesario individualizar
los resultados para cada intervencin.
Hospitalizacin domiciliaria: se define como: un
servicio que proporciona tratamiento activo por parte
de los profesionales de la asistencia sanitaria, en el
hogar del paciente, para una enfermedad que de
otro modo requerira la atencin del paciente en un
hospital de agudos, siempre durante un periodo limitado. Las patologas que pueden entrar dentro
de este nivel de atencin son muy diversas e incluyen desde agudizaciones de procesos crnicos
hasta algunos postoperatorios. En la literatura y en
la prctica, dentro de estos programas pueden mezclarse intervenciones que sustituyen a la hospitalizacin desde el inicio con otras que facilitan el alta
precoz hospitalaria (las ms frecuentes en Espaa).
En 2008 Shepperd et al. actualizaron un metaanlisis
previo para evaluar los efectos del hospital domiciliario comparado con la atencin hospitalaria estndar.
Aunque los pacientes manifestaron una mayor satisfaccin con los cuidados, se objetiv una mayor tasa
de reingresos en pacientes ancianos sin evidenciarse
diferencias en la mortalidad, recuperacin funcional
o costes totales.
Cuidados tras el alta hospitalaria: sirve como medida de enlace del alta hospitalaria, para facilitar la
readaptacin al domicilio y prevenir reingresos hospitalarios. Su estrategia se basa en asegurar el cumplimento teraputico y el abordaje clnico de problemas concomitantes, mediante visitas tempranas al
alta y seguimiento durante 1-3 meses, con controles
semanales, quincenales o a demanda, habiendo objetivado la reduccin de reingresos e institucionalizacin, no solo en pacientes con insuficiencia cardiaca
sino tambin en ancianos con otras patologas y elevado riesgo de reingreso.
Cuidados crnicos y paliativos: este tipo de atencin tiene como objetivo el mejorar la calidad de
vida de pacientes con deterioro funcional y/o mental
32
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graves, como consecuencia de enfermedades crnicas en estadio avanzado o en situacin terminal de

procesos neoplsicos. Sirve adems como soporte
a las familias hasta el fallecimiento de los pacientes.
Bachmann S, Finger C, Huss A, Egger M, Stuck AE. Inpatient rehabilitation specifically designed for geriatric
patients: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2010:340:c1718.
Rehabilitacin domiciliaria: este tipo de programas tiene como objetivo la recuperacin funcional
de pacientes con un dficit entre leve y moderado,
generalmente secundario a fractura de cadera, ictus o ingresos hospitalarios, sirviendo tambin como
continuacin de cuidados posalta de pacientes ingresados en UME y/o HDG.
Baztn JJ, Gonzlez Montalvo JI, Solano JJ, Hornillos

M. Atencin sanitaria al anciano frgil: de la teora a la
evidencia cientfica. Med Cln 2000;115(18):704-17.
En Espaa, adems de los programas de Hospitalizacin

Domiciliaria y los basados en Atencin Primaria (llamados tambin Programas o Equipos de Soporte y Atencin Domiciliaria o sus acrnimos PADES y ESAD)
vienen funcionando con anterioridad los Equipos de
Asistencia Geritrica Domiciliaria, vinculados a los Servicios de Geriatra Hospitalarios. Desarrollan una actividad
que combina el seguimiento hospitalario precoz para pacientes geritricos con alto riesgo de reingresos o con
altas precoces hospitalarias, junto con los cuidados de
soporte y, especialmente, la interconsulta domiciliaria a
peticin de Atencin Primaria para pacientes geritricos
complejos con deterioro funcional o mental moderadosevero que no requieren atencin intrahospitalaria.
Baztn JJ, Surez-Garca FM, Lpez-Arrieta J, RodrguezMaas L, Rodrguez-Artalejo F. Effectiveness of acute geriatric units on functional decline, living at home, and case
fatality among older patients admitted to hospital for acute
medical disorders: metaanalysis. BMJ 2009;338:b50.
5. CONCLUSIONES
La mayora de las diferentes intervenciones geritricas
especializadas desarrolladas en la prctica estuvieron
basadas inicialmente en las necesidades percibidas de la
poblacin mayor, y fueron posteriormente evaluadas en
ensayos clnicos. La conclusin general de la literatura
ensea que la mayor eficacia y eficiencia de estas intervenciones deriva de la seleccin adecuada de la poblacin diana (principalmente ancianos con riesgo elevado
de deterioro funcional), as como de la precocidad de la
intervencin, su intensidad (mejor por equipos multidisciplinares y en unidades estructuradas) y del seguimiento
posterior de los pacientes (continuidad de los cuidados).
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Serra Rexach JA, Ruiprez Cantera I (coordinadores).

Estndares en Geriatra. Madrid: Sociedad Espaola de
Geriatra y Gerontologa 2007.
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BLOQUE IV.
GRANDES SNDROMES GERITRICOS
26/12/11 17:41
26/12/11 17:41
4. SNDROME CONFUSIONAL AGUDO
AUTORES
Marta Martnez Reig
Sergio Alexandre Alfonso Silguero
Gema Juncos Martnez
COORDINADORES
Pedro Abizanda Soler
Luis Romero Rizos
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
26/12/11 17:41
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
1. INTRODUCCIN
1.1. Definicin
El sndrome confusional agudo (SCA) (tambin conocido
como delirium) es un sndrome clnico transitorio y reversible caracterizado por una alteracin en la atencin,
el nivel de conciencia y disfuncin cognitiva, de inicio
agudo y curso fluctuante. Ocurre frecuentemente en el
marco de un proceso de enfermedad aguda y no puede
ser explicado solo por la existencia o desarrollo de una
demencia. Aunque clsicamente se ha definido como un
sndrome transitorio y reversible, sus sntomas pueden
cronificarse o generar secuelas permanentes. La deteccin temprana, el control de los factores de riesgo y un
correcto manejo de este sndrome son necesarios para
disminuir su morbimortalidad.
1.2. Epidemiologa
La prevalencia de SCA vara en funcin del mbito en
que se encuentre el paciente. En las urgencias hospitalarias es del 14-24%, durante el ingreso vara del 6 al 56%,
siendo mayor en las unidades de cuidados intensivos
(del 70 al 87%), en las plantas quirrgicas (entre el 15
y el 62%), en los pacientes intervenidos de fractura de
cadera (entre el 43 y el 61%) o en las unidades de cuidados paliativos (hasta el 83%). La prevalencia aumenta
a mayor edad, en ancianos frgiles o con demencia, y a
mayor severidad de la patologa que motiv el ingreso.
Es mayor en procedimientos cardiotorcicos, intervenciones traumatolgicas, ciruga vascular o en las intervenciones de cataratas. En ancianos institucionalizados
se estima una prevalencia entre el 32 y el 62%. En la
comunidad, aunque el clculo exacto de la prevalencia
es ms complicado, se estima entre el 0,4 y el 2%.
1.3. Magnitud del problema

Independientemente de otros factores sociodemogrficos y clnicos, el delirium tiene importantes consecuencias tanto sanitarias como econmicas:
Aumento de la morbimortalidad: las tasas de mortalidad en pacientes hospitalizados por SCA oscilan
entre el 10-26%, y en aquellos que lo desarrollan durante su estancia aumentan hasta un 22-76% (mayor
en los meses posteriores al alta). Existe tambin un
mayor riesgo de complicaciones mdicas como neumonas por aspiracin y otros procesos infecciosos,
lceras por presin, tromboembolismo pulmonar o

malnutricin, consecuencia de la agitacin, confusin, letargia o el propio uso de psicofrmacos o el
mantenimiento de sondas o vas.
Deterioro funcional y cognitivo: pese a ser considerado tradicionalmente un proceso agudo y reversible,
muchos pacientes ancianos, durante el seguimiento
y pese al tratamiento y resolucin de la causa precipitante, no se recuperan completamente y se perpeta una peor capacidad funcional y cognitiva, incluso
en ancianos que previamente no presentaban estos
dficits. En el caso de la prdida cognitiva, los datos sugieren que el proceso patolgico pudo causar
dao neuronal directo, poner de manifiesto disminucin de la reserva funcional en pacientes con demencia incipiente o acelerar la progresin del deterioro
cognitivo en aquellos con demencia ya establecida.
Incremento de los costes de atencin sanitaria y social: en relacin a este deterioro funcional
y cognitivo que puede desencadenar, el SCA est
fuertemente asociado a mayor estancia hospitalaria,
traslado a unidades de rehabilitacin y mayor ayuda
domiciliaria e institucionalizacin al alta. Todo ello
incrementa de manera considerable el coste de la
atencin sanitaria. Algunos estudios en Estados Unidos han estimado que el coste adicional por paciente con delirium se encuentra entre 60.000 y 64.000
$ al ao de seguimiento.
2. FISIOPATOLOGA
Actualmente no se conoce con seguridad la fisiopatologa del SCA, siendo considerada ms una lesin funcional que estructural. Se cree que los diferentes factores etiolgicos de delirium podran tener un mecanismo
fisiopatolgico comn relacionado con una alteracin
a nivel del funcionamiento de los neurotransmisores cerebrales tanto a nivel cortical como subcortical. Se han
visto implicados los siguientes mecanismos:
2.1. Disrupcin a nivel de neurotransmisores

cerebrales
Dficit colinrgico: con la edad se produce disminucin de la liberacin de acetilcolina y disfuncin
de receptores muscarnicos. Tambin se ha objetivado una mayor actividad anticolinrgica en suero
en pacientes mayores durante un proceso agudo.
38
26/12/11 17:41
SNDROME CONFUSIONAL AGUDO
Asimismo, los frmacos anticolinrgicos pueden

producir delirium.
Elevada funcin dopaminrgica cerebral: tanto los
agonistas dopaminrgicos como la L-dopa pueden
desencadenar cuadros confusionales con delirios y
alucinaciones. Los frmacos opioides aumentan la
actividad dopaminrgica y disminuyen la colinrgica,
lo que podr explicar su papel como desencadenantes de delirium. De modo inverso se ha objetivado
mejora de sntomas psicticos tras el tratamiento con
haloperidol, que bloquea receptores dopaminrgicos.
Otros neurotransmisores implicados
Incremento del GABA (neurotransmisor inhibidor
del sistema nervioso central). Se produce aumento
de sus precursores (glutamato y glutamina) en encefalopata heptica y durante el tratamiento con
benzodiacepinas (en la deprivacin se produce
infraestimulacin de sus receptores).
Aumento o disminucin de la concentracin de
serotonina: aumenta en la encefalopata heptica,
en el delirium durante la sepsis y en el sndrome
serotoninrgico, y disminuye durante el sndrome
de abstinencia alcohlica y en el delirium postquirrgico o tras tratamiento con L-dopa.
Se ha descrito tambin implicacin de otras sustancias como la melatonina (que afecta al sistema
serotoninrgico) o la norepinefrina.
2.2. Procesos de inflamacin

Existe evidencia que relaciona un aumento de determinadas citoquinas proinflamatorias (IL-6 e IL-8) con el desarrollo de SCA. Los procesos infecciosos, traumticos
o quirrgicos provocan un aumento en la produccin de
algunas citoquinas, y se han observado mayores niveles
de IL-6 e IL-8 en los ancianos ingresados que desarrollan
delirium. Las citoquinas contribuyen al delirium por alteracin de la sntesis o liberacin de diversos neurotransmisores y tambin mediante un aumento de permeabilidad de la barrera hematoenceflica y neurotoxicidad
directa. La presencia de un bajo grado de inflamacin
en enfermedades neurodegenerativas como la demencia,
puede explicar la mayor susceptibilidad a presentar SCA.
2.3. Altos niveles de cortisol

Se han descrito cuadros de delirium con el uso de esteroides y tambin en ancianos con delirium postqui-
rrgico un aumento del cortisol o valores anormales en

el test de supresin con dexametasona, que vienen a
traducir una disrupcin en el eje hipotlamo-hipofisariocorticoadrenal. Por ello se cree que el cortisol podra
estar relacionado con el inicio o mantenimiento de SCA,
aunque los datos de que disponemos no son concluyentes todava.
2.4. Alteraciones demostradas con tcnicas de

neuroimagen
Las nuevas tcnicas de neuroimagen funcional han
permitido identificar regiones concretas cuya afectacin (hipoperfusin) podra estar en relacin con mayor
vulnerabilidad a desarrollar SCA. Dichas regiones son el
crtex prefrontal, crtex fusiforme, crtex parietal posterior, tlamo y ganglios basales, especialmente en el
hemisferio no dominante. Estos resultados deben ser
interpretados con cautela en pacientes mayores y con
enfermedad cerebrovascular de base.
3. ETIOLOGA
La etiologa del SCA es compleja y multifactorial. Se produce en un paciente vulnerable, con factores predisponentes, expuesto a determinados factores precipitantes.
A mayor nmero y severidad de factores predisponentes,
sern necesarios menos o ms leves factores precipitantes para desencadenarlo, y viceversa.
3.1. Factores predisponentes y de riesgo

En la tabla 1 se recogen los factores predisponentes
de SCA en los pacientes ancianos. De todos ellos, los
ms relevantes son la edad avanzada y la presencia de
demencia, estando presente este ltimo en dos tercios
de los pacientes que lo desarrollan. En los ltimos aos
se han realizado estudios que pretenden encontrar una
predisposicin gentica para este sndrome, la mayora
de ellos implican al alelo APOE psilon 4, pero no se
ha encontrado asociacin significativa. En dos de estos
estudios se encontr asociacin del alelo con una mayor
duracin del sndrome.
3.2. Factores precipitantes o desencadenantes

Son factores extrnsecos al paciente, generalmente multifactoriales. En la tabla 2 se exponen las enfermedades
que se han relacionado con el desarrollo de SCA, y en
la tabla 3, los frmacos que pueden desencadenarlo.
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Tabla 1. Factores de riesgo o predisponentes de delirium.

Factores de riesgo no modificables
Edad avanzada
Sexo masculino
Deterioro cognitivo o demencia
Historia de delirium. Depresin o ansiedad
Deterioro funcional, trastorno de la marcha, inmovilidad, cadas
Mltiples comorbilidades
Ictus, enfermedad neurolgica
Enfermedad heptica o renal crnica
Ciruga reciente. Fractura de cadera
Enfermedad terminal
Entre estos ltimos son especialmente relevantes los
psicotropos y anticolinrgicos.
4. CRITERIOS DIAGNSTICOS Y CARACTERSTICAS CLNICAS

El estndar para el diagnstico de delirium son los criterios descritos en la CIE-10 y en el DSM-IV-TR (tabla
4). Este ltimo ha demostrado mayor sensibilidad diagnstica.
4.1. Caractersticas clnicas del sndrome confusional

agudo
Alteracin en el nivel de conciencia y, secundariamente,
en la capacidad de atencin, de inicio agudo (horas o
das) y curso fluctuante. Se acompaa de:
Alteraciones cognitivas: desorientacin (principalmente temporal, ocasionalmente espacial y muy
raramente en persona), pensamiento desorganizado
(que puede favorecer procesos delirantes), alteracin
del lenguaje y deterioro de la memoria (especialmente de fijacin).
Alteraciones perceptivas: ilusiones, delirios (paranoicos o de persecucin, principalmente), alucinaciones (mayoritariamente visuales, poco estructuradas y de corta duracin).
Agitacin psicomotriz, alteraciones del ritmo vigiliasueo, manifestaciones emocionales (miedo, depresin, apata, ansiedad, irritabilidad, euforia).
Alteraciones somticas: temblor fino de alta frecuencia (por hiperactividad adrenrgica), mioclonas,
asterixis (en encefalopata heptica, metablica o por
txicos), signos de liberacin frontal.
Factores de riesgo modificables

Deterioro sensorial (visin/audicin)
Uso o dependencia de txicos y frmacos (sobre todo hipnticos,
narcticos, frmacos anticolinrgicos, corticoides). Enolismo
Polifarmacia
Malnutricin. Deshidratacin, alteraciones hidroelectrolticas
Factores relacionados con la hospitalizacin:
Inmovilidad, uso de medidas de contencin fsica
Dolor
Uso de sondas y vas
Estrs psicosocial o privacin de sueo
Tambin pueden aparecer alteraciones de la marcha,

incontinencia, control difcil de la tensin arterial, taquicardia, sudoracin.
4.2. Subtipos de sndrome confusional agudo

Hiperactivo: 15-20%. Los pacientes presentan un
estado hiperalerta con agitacin, inquietud, alucinaciones y delirios. Se debe en la mayora de los
casos a tratamiento con frmacos anticolinrgicos o
sndrome de abstinencia. Es el subtipo de ms fcil
identificacin.
Hipoactivo: 20-70%. Se observa somnolencia, letargia, bradipsiquia y bradicinesia. Se relaciona con
el tratamiento con frmacos sedantes o encefalopatas metablicas. Es el subtipo ms frecuente en
ancianos y el de peor pronstico por el riesgo de
malnutricin y lceras por presin. Frecuentemente
infradiagnosticado, especialmente en pacientes con
demencia o depresin.
Mixto: hiperactivo-hipoactivo. 43-56%. Caractersticas de ambos.
Algunos autores establecen nuevos conceptos como:
Subsndrome delirium (SSD): presenta alguna/s
caractersticas clnicas pero no cumple todos los
criterios diagnsticos. Puede (o no) progresar a
SCA completo. Parece estar relacionado con mayor estancia hospitalaria, mayor mortalidad tras el
alta y menor capacidad funcional y cognitiva en
el seguimiento.
Delirium persistente: muchos pacientes ancianos no se recuperan completamente del episodio
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Tabla 2. Enfermedades relacionadas con delirium en ancianos.

Neurolgicas
Vasculares
Ictus isqumico (especialmente en el hemisferio no dominante)
Hematoma intraparenquimatoso
Hemorragia subaracnoidea...
Infecciones: meningitis, encefalitis
Traumatismos craneoenceflicos
Tumores primarios o metastsicos
Epilepsia y estados postictales
Depresin prolongada
Trastornos del sueo
Cardiopulmonares
Infarto miocardio, insuficiencia cardiaca
Tromboembolismo pulmonar, neumona
Encefalopata hipertensiva
Situaciones de hipotensin severa
Gastrointestinales
Encefalopata heptica
Impactacin fecal severa
Genitourinarias
Insuficiencia renal
Infecciones urinarias
Retencin urinaria severa
Reumatolgicas
Infecciosas
Cualquier proceso
Metablicas
Alteraciones hidroelectrolticas
Dficits vitamnicos severos/malnutricin
Hiperglucemia o hipoglucemia
Hiper/hipotiroidismo
Neoplasias
Dolor severo postoperatorio o por otra causa
Shock
Tabla 3. Frmacos que pueden causar delirium.

Grupos farmacolgicos
Antiarrtmicos (digoxina, propranolol, procainamida, amiodarona, lidocana...)
Antihipertensivos (reserpina, metildopa)
Antiparkinsonianos (L-dopa y agonistas)
Antihistamnicos (difenhidramina, hidroxicina)
Anestsicos
Antidepresivos (sobre todo antidepresivos tricclicos)
Psicotropos (benzodiacepinas, barbitricos, hidrato cloral, fenotiacinas)
Antitusgenos
Antiespasmdicos (difenoxilato, hioscina)
Opiceos y narcticos
Corticoides
Cimetidina
Otros: antibiticos, anticolinrgicos inhalados, teofilinas, fenitona, AINE a altas dosis
Retirada de frmacos
y desarrollan una situacin que se ha denominado
delirium persistente. Se ha relacionado con mayor mortalidad, institucionalizacin, peor capacidad funcional y cognitiva.
Delirium nocturno: incluye los pacientes, especialmente aquellos con deterioro cognitivo, en los
que la sintomatologa aparece o empeora al atardecer. Pueden contribuir las alteraciones del ritmo
Anticolinrgicos con accin central

Definida
Amitriptilina, amoxapina, benzotropina, clorpromacina,
clozapina, desmetilimipramina, difenhidramina,
doxepina, hidroxicina, imipramina, bromuro ipatropio,
loxapina, meclicina, meperidina, nortriptilina,
oxibutinina, paroxetina, nerfenacina, promacina,
prometacina, quetiapina, tioridacida, trifluoperacina
Posible
Alprazolam, bupropion, cimetidina, captopril,
clortalidona, cloracepato, codena, colchicina,
cumarnicos, diacepam, digoxina, dipiridamol,
disoperamida, furosemida, haloperidol, hidralacina,
hidrocortisona, isosorbida, nifedipina, olanzapina,
prednisona, quinidina, ranitidina, teofilina
circadiano o el sueo fraccionado. Se relaciona

con mayor institucionalizacin y sobrecarga del
cuidador.
5. EVALUACIN DEL PACIENTE CON SCA

Para evitar la frecuente infradiagnosis del delirium (entre
el 30 y el 60%, especialmente en el subtipo hipoactivo,
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Tabla 4. Criterios diagnsticos de delirium. DSM IV-TR.

Criterios diagnsticos generales
CRITERIO A: Alteracin de la conciencia junto a una disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin.
CRITERIO B: Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de
alteraciones perceptivas que no se explica por una demencia preexistente, establecida o en desarrollo.
CRITERIO C: La alteracin se desarrolla en corto periodo de tiempo (habitualmente horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.
Para delirium por condiciones mdicas generales
CRITERIO D: Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto
fisiolgico directo de una enfermedad mdica.
Para delirium por intoxicacin de sustancias
CRITERIO D: Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio que los criterios A y B se desarrollan
desde una intoxicacin por sustancias o que el uso de medicacin se relaciona etiolgicamente con la alteracin.
Para delirium por retirada de sustancias
CRITERIO D: Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio que los sntomas de los criterios A y
B se desarrollan durante o poco despus de retirada de una sustancia.
Para delirium debido a mltiples etiologas
CRITERIO D: La historia, la exploracin fsica y los datos de laboratorio indican que interviene ms de una condicin etiolgica (p. ej. ms de
una condicin mdica general, una condicin mdica general ms intoxicacin por sustancia o efecto 2 de una medicacin).
DIAGNSTICO si A + B + C + D
en los octogenarios, y los pacientes con demencia o dficit visual), es necesaria una correcta evaluacin encaminada a identificar pacientes de riesgo y reconocer no
solo el sndrome sino tambin el factor o proceso desencadenante, ya que la mejor medida aislada en el manejo
del delirium es la identificacin de la causa subyacente.
5.1. Antecedentes personales

Incluir los antecedentes tanto mdicos como quirrgicos, uso de frmacos y hbitos txicos. Preguntaremos
por la existencia previa de episodios de SCA.
5.2. Valoracin geritrica integral

Indispensable realizar una valoracin multidimensional
que nos permita conocer la situacin mdica, funcional,
mental y social previa del paciente.
5.3. Anamnesis
Preguntar al entorno del paciente sobre los sntomas,
su forma de inicio, duracin y las circunstancias que los
precedieron. Insistir en hbitos de sueo y alimentarios,
as como en la presencia de fiebre o dolor persistente.
fecal, tromboembolismo pulmonar, sndrome coronario

agudo, o traumatismo. Prestar especial atencin en la
exploracin neurolgica (signos menngeos o focalidad
neurolgica).
5.5. Exploracin mental

Se evaluarn alteraciones en la orientacin, atencin,
memoria, lenguaje, y nivel de conciencia. No se debe limitar la valoracin a la impresin subjetiva del facultativo
y tampoco utilizar test psicomtricos como el MMSE al
no estar validados para evaluar delirium. Se recomienda,
por el contrario, el uso de escalas de valoracin validadas para apoyar el diagnstico y evaluar su gravedad.
Como ya se ha dicho, el estndar para el diagnstico son
los criterios DSM-IV-TR o los CIE-10, pero disponemos
de otros instrumentos ms sencillos en la prctica clnica
que se enumeran en la tabla 5. De todos ellos, el que
ha demostrado mayor sensibilidad y especificidad es el
CAM (Confusion Assessment Method) (tabla 6). Para los
pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos, el instrumento con mayor sensibilidad y especificidad es el CAM-ICU.
5.6. Exploraciones complementarias

5.4. Exploracin fsica
Bsqueda de signos de infeccin, insuficiencia cardiaca,
deshidratacin, retencin aguda de orina, impactacin
Estudio inicial: hemograma, funcin renal, heptica,

glucemia, niveles de iones, CPK, LDH. Sedimento de
orina. Gasometra arterial si existen problemas res-
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Tabla 5. Instrumentos para valoracin de sndrome confusional agudo.

CAM. Confusional Assessment Method.
Inouye 1990, Wel 2008
CAM-ICU.
Ely 2001
DRS-R. Delirium Rating Scale-Revised.
Trzepacz 2001
MDAS. Memorial Delirium Assessment Scale.
Brelbart 1997
DSI. Delirium Symptom Interview.
Albert 1992
NCS. Neechan Confusion Scale.
Neelon 1996
ICDSC. Intensive Care Delirium Scale Checklist.
Bergeron 2001
CTD. Cognitive Test for Delirium.
Hart 1996
El ms usado y de mayor especificidad y sensibilidad. 4 tems basados en el DSM-III, pero

adaptados al DSM-IV-TR.
El de mayor sensibilidad y especificidad para uso en intensivos. 4 tems. Solo til en pacientes
que respondan a estmulo verbal.
16 tems, 13 de severidad y 3 de diagnstico. Puntuacin de 0 a 39. Diagnstico de delirium
si 15. Bueno para medir severidad, mayor a mayor puntuacin.
10 tems. Evala severidad.
Entrevista estructurada. 7 criterios de delirium segn el DSM-III. Evala severidad.
9 tems en 3 subescalas (cognicin, comportamiento y funciones vitales). Puntuacin de 0 a
30. Delirium si 24.
Para uso en unidades de intensivos. 8 tems basados en los criterios DSM-IV. Delirium si 4.
Puede ser usado en pacientes analfabetos. Evala 5 dominios (0-6 puntos): atencin,
memoria, orientacin, comprensin y vigilancia. Puntuacin de 0 a 30.
Tabla 6. Confusion Assessment Method. Inouye 1990, Wel 2008.

1. Inicio agudo y curso fluctuante
2. Alteracin de la atencin
3. Pensamiento desorganizado
4. Alteracin del nivel de conciencia
Diagnstico si: 1 + 2 + (3 o 4)
piratorios. Radiografa de trax en 2 proyecciones.

Electrocardiograma.
Otras exploraciones complementarias: se deben
individualizar segn las caractersticas del paciente:
Amilasa, amoniaco, magnesio, vitamina B12,
cido flico, tiroideas.
Niveles de frmacos, drogas y txicos.
Estudios serolgicos (HIV, sfilis).
Hemocultivos, urocultivo, coprocultivo.
Tcnica de neuroimagen (TAC, RM cerebral) si
antecedente de traumatismo craneoenceflico,
signos o sntomas focales de nueva aparicin,
etiologa no aclarada y/o sntomas atpicos o prolongados.
Estudio de lquido cefalorraqudeo siempre que se
sospeche un cuadro de meningoencefalitis y en
aquellos pacientes con fiebre y SCA en los que
el resto de exploraciones no sean concluyentes.
Electroencefalograma (EEG): puede realizarse si

se sospecha encefalopata metablica, encefalitis
o presencia de crisis convulsivas o estatus epilptico no convulsivo. Debemos tener en cuenta
que el EEG en los pacientes con SCA presenta
enlentecimiento difuso de la actividad basal (salvo
en deprivacin alcohlica o intoxicacin con hipnticos sedantes) relacionada con la severidad del
dficit cognitivo, aunque carece de especificidad.
Se puede realizar tambin como apoyo en el diagnstico diferencial con la enfermedad psiquitrica
funcional.
6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Existen diferentes entidades con las que debemos realizar un diagnstico diferencial con el SCA (tabla 7). De
entre ellas, el deterioro cognitivo, por su elevada prevalencia en la poblacin anciana, es el ms importante. Es
frecuente encontrar delirium superpuesto a demencia y
viceversa. Durante un ingreso hospitalario, hasta el 50%
de las demencias tienen un delirium asociado y entre el
25-50% de los SCA tienen una demencia de base. Por
ello, se recomienda no realizar diagnstico de deterioro
cognitivo hasta pasados de 3 a 6 meses tras la resolucin clnica del SCA.
Ante una clnica de delirium hipoactivo, deberemos descartar una depresin. Y ante una clnica de delirium hiperactivo, deberemos descartar la demencia por cuerpos
de Lewy, la ansiedad y los trastornos psicticos entre
otros. Adems de los procesos incluidos en la tabla 7,
43
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Tabla 7. Diagnstico diferencial de delirium.

Delirium
Deterioro cognitivo
Depresin
Dato caracterstico
Confusin e inadecuacin Prdida de memoria
Anhedonia
Inicio
Duracin
Curso
Progresin
Conciencia
Orientacin
Atencin
Lenguaje
Pensamiento
Percepcin, alucinaciones
Actividad psicomotora
Agudo
Horas / semanas
Fluctuante
Reversible
Alterada
Variable
Alterada
Incoherente
Desorganizado
S, visuales
Variable
Enlentecido, moderado severo
Agudo o insidioso
Semanas / meses
Puede cronificarse
Normalmente reversible
Conservada
Conservada
Puede estar alterada
Conservado, lento
Organizado
Raras, auditivas
Lenta
EEG
Insidioso
Meses / aos
Crnico, progresivo
Irreversible
Conservada
Alterada
Conservada al inicio
Disfasia
Empobrecido
Tardas, visuales
Conservada
Normal o algo enlentecido Normal
otros trastornos mentales (reaccin catastrfica frente a

situaciones de estrs) y orgnicos (alucinosis orgnica,
intoxicacin por anfetaminas, hipertiroidismo aptico,
estatus epilptico no convulsivo) debern ser tenidos en
cuenta tambin a la hora de realizar un buen diagnstico
diferencial.
7. PREVENCIN DEL SNDROME CONFUSIONAL AGUDO

En los ltimos aos se han publicado muchos estudios
que, a pesar de tener mltiples limitaciones como la
presencia de factores de confusin o la dificultad de
generalizar los resultados, han mostrado el beneficio de
medidas no farmacolgicas en la prevencin del SCA,
especialmente la identificacin de factores de riesgo,
el establecimiento de protocolos o la introduccin de
programas educacionales del personal sanitario. Por
ejemplo, el programa HELP (Hospital Elder Life Program)
disminuy los episodios de delirium y la estancia media
de los pacientes de edad. Tambin se han publicado
experiencias en Espaa de intervenciones multidimensionales llevadas a cabo por un equipo multidisciplinar
en unidades de atencin geritrica que han demostrado
beneficio en la prevencin del delirium.
Las guas clnicas para la prevencin del delirium publicadas por el National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE), realizan una serie de recomendaciones que recogemos en la tabla 8. Son aplicables a adultos mayores de 18 aos con diagnstico de delirium,
excluyendo los sujetos con tratamiento para el final de
la vida o aquellos que ingresan por intoxicacin o de-
Trastornos psicticos
Alterado el contacto con la
realidad
Agudo o insidioso
Semanas / meses
Puede cronificarse
Raramente reversible
Conservada
Conservada
Puede estar alterada
Conservado o no
Desorganizado
S, auditivas
Variable
Normal
privacin alcohlica o farmacolgica. No existe evidencia para recomendar ningn tratamiento farmacolgico
como prevencin de SCA. Las estrategias actuales para
la prevencin del delirium se centran en diferentes medidas no farmacolgicas.
7.1. Identificar sujetos de alto riesgo

Factores de riesgo no modificables (edad avanzada,
deterioro cognitivo de base, gnero masculino), historia
previa de delirium, antecedentes mdicos significativos,
deterioro auditivo o visual, fragilidad e inmovilidad.
7.2. Estrategias preventivas activas

Dirigidas a todos los pacientes, especialmente a aquellos de alto riesgo:
Identificacin en las primeras 24 horas y manejo precoz de cualquier factor de riesgo de delirium tratable.
Tratamiento etiolgico de los problemas mdicos
asociados.
Proporcionar una intervencin multidimensional
adaptada a las necesidades individuales de cada
paciente (equipo multidisciplinario).
Asegurar una adecuada nutricin e hidratacin.
Adecuacin del ambiente. Uso de estmulos orientadores como calendarios, relojes, e iluminacin. Facilitar el descanso nocturno, ofrecer leche caliente o
te de camomila a la noche. Evitar la administracin
de frmacos durante el sueo.
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Tabla 8. Recomendaciones NICE para la prevencin del delirium.

1. Asegurar que las personas con riesgo de delirium sean atendidas por un equipo sanitario que est familiarizado con ellas. Evitar cambios de
habitacin o de sala si no es imprescindible.
2. Identificar, en las primeras 24 horas de hospitalizacin, los factores que pueden contribuir al desarrollo de delirium en los sujetos de riesgo
y en base a ello poner en marcha una intervencin multidimensional adaptada a las necesidades individuales del sujeto.
3. La intervencin multidimensional adaptada deber ser llevada a cabo por un equipo multidisciplinar entrenado y capacitado en prevencin
de delirium.
4. Tratar las alteraciones cognitivas o la desorientacin asegurando una iluminacin y sealizacin adecuadas, as como garantizar un reloj y
un calendario visibles. Explicar al paciente dnde se encuentra, quin es y quines somos nosotros, estimular actividades intelectuales (p.
ej. recuerdos) y facilitar visitas regulares de familiares y amigos.
5. Manejo de la deshidratacin y el estreimiento asegurando un aporte adecuado de lquidos, estimulando al paciente a beber y considerando
la administracin intravenosa de lquidos si fuera necesario. Controlar el balance hdrico en sujetos con comorbilidades (p. ej. insuficiencia
cardiaca crnica o insuficiencia renal).
6. Identificar la hipoxia y asegurar una oxigenacin adecuada a su clnica.
7. Identificar y tratar los procesos infecciosos, evitar las canalizaciones innecesarias de vas e instaurar, en concordancia con las guas NICE
de control de infecciones, una prevencin adecuada en los procedimientos.
8. Favorecer la movilizacin precoz de los pacientes postquirrgicos, ofrecindoles las ayudas tcnicas necesarias. Estimular a todos los
pacientes, incluso aquellos incapaces de deambular, a llevar a cabo ejercicios de movilizacin activa.
9. Identificar signos no verbales de dolor, en especial en personas con dificultades para comunicarse (deterioro cognitivo, ventilacin mecnica
invasiva, traqueostoma). Instaurar y revisar peridicamente un adecuado manejo del dolor.
10. Revisar el tratamiento de sujetos polimedicados, teniendo en cuenta tanto el tipo como el nmero de frmacos.
11. Prevenir desnutricin, seguir las guas NICE de aporte nutricional en adultos y asegurar el buen estado de prtesis dentales en los
pacientes que las posean.
12. Manejo de deterioro sensitivo, resolver las causas reversibles de disfuncin sensitiva (tapn cerumen) y asegurar la disponibilidad y buen
estado de los apoyos auditivos y visuales necesarios.
13. Favorecer una buena higiene del sueo, evitar en la medida de lo posible, cuidados mdicos o de enfermera durante las horas de sueo,
reducir los ruidos en el periodo nocturno.
Asegurar que el paciente disponga de sus gafas y/o

aparato auditivo.
Asegurar el personal mnimo necesario para cada
paciente y familiarizar al paciente con el personal
sanitario.
Favorecer visitas de familiares. Adecuada educacin
del cuidador.
Concienciar al personal sanitario sobre el SCA y su
prevencin, as como sobre el SCA nocturno.
Fomentar la actividad fsica y movilizacin precoz
cuando se pueda.
Revisar el tratamiento farmacolgico, reevaluar la indicacin de frmacos que potencialmente pueden
provocar delirium (benzodiacepinas, anticolinrgicos).
El uso de sujeciones no est indicado ya que pueden
aumentar los episodios de agitacin. Se plantear
su uso cuando, habiendo sido ineficaces otras me-
didas, exista riesgo de autolesin o cadas. Debe

existir un protocolo bien diseado respecto a su uso,
que se limitar a periodos breves de tiempo.
7.3. Reconocer sntomas prodrmicos de sndrome

confusional agudo
Cambios sbitos y finos en exploracin mental, confusin inexplicada, gritos, inquietud, agitacin, hipoactividad emergente y alteraciones del sueo.
8. MANEJO FARMACOLGICO DEL SCA

Lo ms importante en el manejo del delirium es la identificacin y tratamiento de la causa desencadenante. En
muchas ocasiones, sin embargo, es necesario adems el
tratamiento farmacolgico de los sntomas (agresividad,
agitacin, alucinaciones, delirios) cuando ponen en peligro la integridad del paciente o sus acompaantes. Los
frmacos deben usarse solo durante el episodio agudo
cuando las medidas no farmacolgicas han sido insufi-
45
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cientes, y debe usarse la mnima dosis durante el menor

tiempo posible. No existe evidencia en cuanto al uso de
frmacos para el control clnico en el delirium hipoactivo.
8.1. Neurolpticos
De eleccin pese a sus efectos secundarios. A diferencia
de lo que ocurre en el paciente adulto, en la eleccin de
neurolpticos en el paciente anciano se debe priorizar la
valoracin del perfil de efectos secundarios de la medicacin en particular tanto a corto como a largo plazo. Se
valorar tambin la respuesta previa a una medicacin
antipsictica especfica, la patologa previa del paciente
(especialmente parkinsonismos, hipertrofia benigna de
prstata, demencia) y la tolerancia oral del paciente (uso
preferible de preparaciones lquidas en caso de problemas de deglucin). No se recomienda el uso de formas
de liberacin retardada en pacientes ancianos (tabla 9).
Neurolpticos convencionales o clsicos: su efecto
antipsictico es debido a que antagonizan de forma
competitiva receptores dopaminrgicos D2 de las
reas mesolmbicas y mesocorticales. El bloqueo de
estos mismos receptores en otras reas es responsable de algunos de sus otros efectos asociados:
va nigro-estriada (efectos extrapiramidales), va tu-
bero-hipofisaria (galactorrea) y a nivel bulbar (efecto antiemtico). Actan tambin sobre receptores
alfa-adrenrgicos (riesgo de hipotensin ortosttica),
colinrgicos (aumenta el riesgo de estreimiento y retencin aguda de orina) y antihistamnicos (bloqueo
receptores H1 con riesgo de sedacin). Estos efectos
secundarios son ms relevantes en el caso de las fenotiazinas que derivados del uso de haloperidol.
Son caractersticos de este grupo los efectos extrapiramidales (parkinsonismo, distonas, acatisia,
discinesia tarda), y los pacientes de edad avanzada
tienen mayor riesgo de presentarlos. Existe una relacin directa con la duracin del tratamiento y tambin con la exposicin acumulada al mismo. Tambin
se han relacionado con el sndrome neurolptico maligno (rigidez muscular, temblor, alteracin mental,
hipertermia). Existe mayor riesgo de desarrollarlo en
los pacientes varones y aquellos que reciben tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina (ISRS).
Neurolpticos atpicos: se consideran de eleccin
al tener mejor perfil de seguridad en ancianos. En su
mecanismo de accin tambin bloquean receptores
dopaminrgicos D2 mesolmbicos (potencia antipsi-
Tabla 9. Frmacos neurolpticos en el tratamiento del SCA.

Neurolpticos tpicos
Efectos adversos
Dosis recomendadas
Butiferonas (haloperidol)
Trastornos extrapiramidales, sndrome

neurolptico maligno, alargamiento QT (uso
parenteral) (suspender si >25% o >450
mseg).
0,5-1 mg v.o. (repetir cada 4 h si precisa) o

i.m. (repetir cada 30-60 min si precisa)
Fenotiacinas (flufenacina, clorpromacina,

levopromacina)
Hipotensin ortosttica, sntomas colinrgicos, No usar en ancianos frgiles ni en

sedacin, alargamiento del QT con riesgo de aquellos que mantengan cierto grado de
independencia funcional.
arritmias ventriculares.
Tioxantenos (zuclopentixol)
Neurolpticos atpicos
Efectos adversos
Dosis recomendadas
Risperidona
Hipotensin ortosttica.
0,25-6 mg/da (en ancianos mejor <1 mg/da)
Olanzapina
Aumento de peso, somnolencia, hipotensin

ortosttica, diabetes, cadas.
2,5-5 mg/da
Quetiapina
Hipotensin ortosttica, sedacin
25 mg/12 h
Clozapina
Agranulocitosis, diabetes, aumento de peso,

hipotensin ortosttica, confusin, sedacin,
crisis convulsivas, sntomas colinrgicos.
Se recomienda limitar su uso en pacientes

con resistencia a otros neurolpticos.
Ziprasidona, aripripazol
No se dispone todava de datos suficientes en ancianos.
200 mg/da
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ctica) pero tienen una mayor afinidad para antagonizar receptores 5HT2A. La serotonina y dopamina
mantienen una regulacin recproca en las vas nigroestriatal y tuberoinfundibular, de este modo, el
antagonismo serotoninrgico permite la liberacin
de dopamina en estas regiones y en consecuencia la
ausencia o reduccin de la clnica extrapiramidal y el
aumento de prolactina. Dentro de los neurolpticos
atpicos, la quetiapina es el que menor riesgo de sntomas extrapiramidales presenta. Es caracterstico
de este grupo, aunque poco frecuente, el sndrome
serotoninrgico (alteracin mental, sntomas disautonmicos, aumento de motilidad intestinal, clonus,
temblor) (mayor riesgo si tratamiento concomitante
con antidepresivos serotoninrgicos). En general, los
neurolpticos atpicos tienen mejor perfil de efectos
adversos en comparacin con las fenotiazinas y eficacia similar que el haloperidol a bajas dosis (<3 mg/
da) con menor incidencia de efectos extrapiramidales. De este grupo, el nico aprobado para el control
de sntomas psicticos en el deterioro cognitivo es la
risperidona, siendo tambin el de mayor experiencia
de uso en ancianos con un buen perfil beneficio/
riesgo. En los ltimos aos se han publicado algunos
estudios que sugieren mayor mortalidad o incidencia
de enfermedad cerebrovascular en los pacientes tratados con neurolpticos atpicos respecto a placebo,
pero existe todava mucha controversia al respecto
y siguen considerndose de eleccin.
8.2. Benzodiacepinas
Para el control inmediato de la agitacin, ansiedad o
para asegurar el sueo. El loracepam es el frmaco de
eleccin en los casos de deprivacin de sedantes-hipnticos y alcohol. De utilidad como adyuvantes de los
neurolpticos, no se recomienda su uso de forma aislada
por su potencial alteracin del estado mental y el riesgo
de sedacin y cadas.
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8.3. Otros
Clometiazol: hipntico de uso potencial en la deprivacin de alcohol.
Antidepresivos: pueden utilizarse antagonistas de
5HT como la trazodona (50-100 mg/da) en pacientes
con insomnio y agitacin nocturna.
Inhibidores de acetilcolinesterasa en pacientes
con enfermedad de Alzheimer. No existen datos
concluyentes.
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5. DEMENCIA
AUTORES
Llanos Gmez Arnedo
Pablo Alberto Hernndez Zegarra
Yadira Coral Bardales Mas
COORDINADORES
Pedro Abizanda Soler
Luis Romero Rizos
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
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1. EPIDEMIOLOGA Y MAGNITUD DEL PROBLEMA
Deterioro funcional de reciente comienzo de causa

no justificada.
La demencia es un sndrome adquirido caracterizado

por deterioro persistente de funciones cognitivas, del
estado mental y de la conducta social, no causado por
un delirium, y que interfiere en las actividades de la vida
diaria, la actividad laboral o social.
Depresin de inicio en edades avanzadas.
En nuestro entorno, la prevalencia es del 6,5%, aumentando desde un 4,2% entre los 65 y 74 aos hasta el
27,7% en los mayores de los 85 aos, siendo mayor
en las mujeres. La incidencia est en torno al 1% en
mayores de 65 aos, superando el 5% en los mayores
de 90 aos.
La cuantificacin del coste de la demencia es compleja
porque los estudios son dispares en metodologa y deberan tener mayor homogeneidad a la hora de estratificar por severidad, deterioro funcional y presencia de
trastornos conductuales. El gasto se sita entre 10.000
y 20.000 euros/ao, siendo el 70-75% debido a costes
indirectos, estimndose a nivel mundial un coste del 1%
del producto interior bruto.
Dos de los aspectos sobre los que ms incide la demencia son la prdida de calidad de vida del paciente y
las implicaciones sobre el cuidador. La evaluacin de la
calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es difcil
en los pacientes con demencia por lo cambiante de la
sintomatologa y la necesidad de escalas que evalen
la discapacidad que genera, la presencia de trastornos
conductuales o las caractersticas de los cuidados que
se proporcionan. El cuidado del paciente puede provocar
sobrecarga en el cuidador, siendo factores de riesgo los
trastornos conductuales y el deterioro funcional como
factores del paciente, y la mayor edad, el bajo nivel econmico y la falta de apoyo socio-sanitario y emocional
como factores del cuidador.
2. DIAGNSTICO SINDRMICO DE DEMENCIA

El diagnstico exige realizar historia clnica y exploracin neurolgica, evaluar la repercusin en los niveles
de funcionalidad del individuo, realizar una evaluacin
neuropsicolgica formal y la cumplimentacin de criterios clnicos de demencia. En el anciano es obligatoria la
evaluacin de deterioro cognitivo si se presentan:
Quejas subjetivas de prdida de memoria u otra alteracin cognitiva.
Presentacin de cuadros confusionales durante un

ingreso hospitalario.
2.1. Valoracin clnica

Las funciones cognitivas a explorar son la memoria (de
trabajo, episdica y semntica), la orientacin (tiempo,
espacio y persona), la atencin, el lenguaje (evaluar los
trastornos de la denominacin, circunloquios, parafasias,
estereotipias, neologismos, agramatismos y jergafasia,
as como la fluencia verbal, la comprensin, la repeticin y la lectura y escritura), las praxias (ideomotora,
ideatoria, orofacial, ptica, melocintica, cintica de las
extremidades, y la del vestir), la funcin visuoespacial
(negligencia espacial visual y agnosia visual), la funcin
visuoconstructiva y las funciones ejecutivas (incapacidad
para ordenar la secuencia de actos que llevan a la ejecucin material de un pensamiento, planificar, organizar
y resolver problemas).
Se deben evaluar los sntomas psicopatolgicos y conductuales asociados a la demencia (SPCD), que incluyen
sntomas afectivos (depresin, ansiedad, manas, cambio
de personalidad y apata), sntomas psicticos como alucinaciones y delirios (se debern diferenciar de las falsas
interpretaciones como el sndrome de Capgras o el de
Fregoli y de las confabulaciones), y trastornos del comportamiento y actividad como la agitacin, agresividad,
vagabundeo, conducta social inadecuada, alteracin en
esfera sexual, de la conducta alimentaria o del sueo.
La evaluacin se completar con la repercusin de la
alteracin cognitiva sobre la funcionalidad mediante escalas de valoracin funcional como los ndices de Katz o
Barthel de actividades bsicas de la vida diaria (ABVD),
ndice de Lawton para actividades instrumentales de
la vida diaria (AIVD) o el FIM (Functional Independence
Measure) que evala ambas. Sin embargo es preferible
emplear escalas especficas en demencias como la Interview for Deterioration in Daily living in Dementia (IDDD), la
Alzheimers Disease Cooperative Study Group Activities
of Daily Living Scale (ADCS-ADL), o la Alzheimer Disease
Functional Assessment and Change Scale (ADFACS).
2.2. Evaluacin neuropsicolgica

Se debe realizar una valoracin inicial con test breves de
cribado de alta sensibilidad y especificidad, adaptados
50
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DEMENCIA
al paciente y su nivel cultural. Se recomienda la utilizacin de un test general de cribado y complementarlo

con test cortos que evalen memoria, lenguaje, praxias y
funciones ejecutivas. Sirven para el cribado de pacientes
con alteracin cognitiva, seguimiento, y para valorar respuesta al tratamiento, pero no diagnostican demencia.
La evaluacin neuropsicolgica debe realizarla preferiblemente un neuropsiclogo que valorar las diferentes
reas cognitivas mediante el uso de instrumentos con
datos normalizados a la poblacin en estudio. Emplear
test de cribado y posteriormente bateras generales o
una seleccin de test de reas cognitivas especficas
(tabla 1).
La evaluacin de las funciones cognitivas debe complementarse con la evaluacin de los SPCD y la repercusin en los diferentes niveles de funcionalidad. Se
deben incluir escalas de depresin especficas para ancianos como la Geriatric Depression Scale de Yesavage
(1983) o escalas que evalen la depresin en demencia

como la escala de Cornell (Alexopoulos, 1988). Para
evaluar los SPCD tambin se pueden usar escalas multidimensionales entre las que destacan la Behavioral
Pathology in Alzheimers Disease Rating Scale (BEHAVE-AD. Reisberg, 1987), la Behavioral Rating Scale
for Dementia (BRDS. Tariot, 1995) o el Neuropsychiatric
Inventory (NPI. Cummings, 1994), de ms amplio uso
en nuestro medio.
2.3. Aplicacin de los criterios de demencia

Los criterios de demencia ms utilizados son los del
DSMIV-TR (2000) y los de la CIE-10 (1992). La CIE-10
es ms restrictiva, ya que establece claramente la ausencia de alteracin del nivel de conciencia y exige un
criterio de mantenimiento de la sintomatologa durante
seis meses. Los criterios DSM IV-TR de uso clnico incluyen:
Tabla 1. Test de evaluacin neuropsicolgica.

Test de cribado
Test globales
-MMSE Folstein (Folstein, 1975)
-MEC Lobo (Lobo, 1979)
-Six-items screener (Callahan, 2002)
-Short test of mental status (Kokmen, 1995)
-Short Blessed test (Katzman, 1983)
-Mini-Cog (Borson, 2000)
-Eurotest (Carnero, 2004)
-Test del informador (Jorm, 1989)
Minibateras
-Test de los 7 minutos (Solomon, 1998)
Test de memoria
-MIS de Busckhe (1999)
-Test de las fotos (Carnero, 2007)
-T@M (Molinuevo, 2007)
Test funcin ejecutiva
-Fluencia semntica (Set test. Isaacs, 1973)
-Fluencia verbal fonmica (FAS)
Test del reloj (Cacho, 1988)
Otros
-Addenbrookes Cognitive Examination
-Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
Bateras generales
-Test Barcelona abreviado (Pea Casanova, 1997)
-ADAS (Rosen, 1984)
-CAMCOG (Roth, 1986)
-CERAD (Morris, 1988)
Test cognitivos especficos por reas neuropsicolgicas
Memoria: Escala de memoria de Wechsler (1944,1997), Test de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey (Rey, 1958)
Atencin: Test de cancelacin de dgitos (Diller, 1971) y letras (Diller, 1974)
Lenguaje: Boston Diagnostic Aphasia Examination (Goodglas, 1972, 2002)
Valoracin semntica: Test de pirmides y palmeras (Howard y Orchard-Lisle, 1984)
Praxias: FAST-R (Florida apraxia screening test-revised, Glez Rothi, 1997)
Percepcin visuoespacial: Visual Object and Space Perception Battery (VOSP. Warrington, 1991)
Funcin ejecutiva: Set Test (Isaacs, 1972), Test de Stroop (1935, 1978), Trail Making Test (Partington, 1949), Test de clasificacin de las
tarjetas de Wiscosin (Berg, 1948)
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A. Dficit cognitivo mltiple que afecta a:

A1. Memoria.
A2. Al menos uno de los siguientes: presencia de
afasia, apraxia, agnosia o alteracin de la funcin
ejecutiva (pensamiento abstracto, planificacin,
ejecucin).
B. Los dficits cognitivos de los criterios A1 y A2 han
de ser lo suficientemente graves para provocar un
deterioro significativo en la actividad social o laboral
y representan un dficit respecto a un nivel previo
de actividad.
C. No se presentan solo durante un delirium y no son
causados por una depresin.
No obstante, los criterios estn muy orientados al diagnstico de la enfermedad de Alzheimer, no valorando
otras alteraciones como los trastornos conductuales o
la presencia de alucinaciones que son sntomas prominentes en la demencia frontal o demencia por cuerpos
de Lewy (LBD) respectivamente.
2.4. Diagnstico diferencial con sndromes no

demenciales
El diagnstico diferencial debe realizarse principalmente
con el deterioro cognitivo leve (DCL) que es un trastorno
cognitivo donde se presentan alteraciones en el lmite
entre el envejecimiento normal y la demencia. Se han
descrito cuatro tipos de DCL: amnstico, nico dominio
no amnstico, mltiples dominios amnstico y mltiples
dominios no amnstico, segn las funciones afectadas).
Los criterios diagnsticos ms usados son los de Petersen (revisados 2004), que incluyen:
Quejas de prdida de memoria, corroboradas por
un informador.
Deterioro de memoria respecto a edad y nivel educativo (>1,5 DS).
Funcin cognitiva general normal.
Actividades de la vida diaria intactas.
Ausencia de demencia.
Existen otros criterios diagnsticos de DCL menos usados, como los de Lpez y los de Winblad. La prevalencia de DCL en mayores de 70 aos es del 14 al 18%,
duplicando la frecuencia en el caso del subtipo amn
s-
tico respecto al no amnstico. Afecta a un tercio de los

mayores de 80 aos, y los estudios muestran una tasa
de conversin anual entre el 8-15%, pudiendo llegar a
los dos tercios de los que presentan el subtipo mltiples
dominios amnstico y a la mitad del subtipo amnstico
a los tres aos de seguimiento.
Otras entidades con las que debe hacerse diagnstico
diferencial de la demencia son el sndrome confusional
agudo, los trastornos afectivos como la depresin o la
esquizofrenia, los sndromes cognitivos focales, y el uso
continuado de alcohol, drogas o frmacos como los antiparkinsonianos, psicofrmacos, benzodiacepinas, tricclicos y neurolpticos de baja potencia.
3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Para la peticin de exploraciones complementarias se
siguen las recomendaciones de las guas clnicas como
la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2006) o las
guas de la federacin de sociedades neurolgicas-EFNS
(2007, 2010). El estudio bsico (grado de recomendacin
A) incluye hemograma, perfil renal y heptico, iones con
calcio, glucemia, lpidos y protenas, hormonas tiroideas,
vitamina B12, cido flico, y neuroimagen estructural (TAC
o RM). El uso de TAC multicorte o RM coronal para evaluar atrofia de hipocampo como apoyo diagnstico tiene
un grado de recomendacin B, y la realizacin de RM
seriadas para evaluar la progresin de enfermedad, como
de buena prctica. Se establece adems la posibilidad
de solicitar en el contexto clnico adecuado:
Serologa para sfilis, Borrelia y VIH si clnica atpica
o sugerente.
Tomografa de emisin de positrones (PET) con
fluordesoxiglucosa (FDG) o SPECT-99mTc-HMPAO
o Tc99Ecd si existen dudas diagnsticas (grado de
recomendacin B).
SPECT dopaminrgico (DATScan o FP-CIT) para diferenciar enfermedad de Alzheimer (EA) de la LBD
(grado de recomendacin A).
PET con otros trazadores de uso en investigacin
capaces de detectar el depsito amiloide, como
el C11-PIB (Pittsburgh compound B), FDDNP, FBAY94-9172, C-SB-13y el C- BF227.
RM funcional como RMN-rCBV (perfusin cerebral
regional), estudios de activacin, espectroscopia por
RM o RM tensor-difusin.
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DEMENCIA
Electroencefalograma que puede ayudar a diagnosticar crisis comiciales o estatus epilptico no convulsivo, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ),
una encefalitis infecciosa, o desrdenes metablicos
(grado de recomendacin B).
Puncin lumbar, que se reserva para casos de curso atpico o rpida evolucin (buena prctica). Se
puede determinar la protena 14.3.3 si se sospecha
ECJ (grado de recomendacin B). Las indicaciones
aumentarn por el uso de biomarcadores (descenso
de A42 o el aumento de tau-total y fosfo-tau) en la
EA (grado de recomendacin B).
Estudio gentico, actualmente solo en proyectos de
investigacin. No se recomienda la determinacin
del gen de la Apo E4.
4. DIAGNSTICO ETIOLGICO DE LA DEMENCIA
ticobasal, parlisis supranuclear o demencia por grnulos argirfilos), prionopatas (ECJ, enfermedad de
Gerstmann-Straussler-Scheinker, insomnio familiar fatal)
y poliglutaminopatas (enfermedad de Huntington o las
ataxias heredofamiliares).
5. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)

5.1. Factores de riesgo
Se incluyen la edad, el sexo femenino, la raza negra, el
nivel educativo, el sndrome de Down, factores genticos, los factores de riesgo cardiovascular, la obesidad
en edad media de la vida y el sndrome metablico. El
tabaco no es protector y la ingesta moderada de alcohol
no incrementa el riesgo (podra existir cierta proteccin
del vino tinto por su contenido en resveratrol).
5.2. Etiopatogenia
Las demencias se clasifican en degenerativas (tabla

2) y secundarias (tabla 3). La EA es la ms prevalente,
ocupando el segundo y tercer lugar, dentro de las degenerativas, la demencia de cuerpos de Lewy (LBD) y la
demencia frontotemporal (DFT) respectivamente, siendo
la demencia vascular (DVA) la ms prevalente entre las
secundarias.
A nivel macroscpico aparece atrofia cerebral que inicialmente afecta a la corteza entorrinal y transentorrinal,
y posteriomente al hipocampo, estando mejor conservados los lbulos parietales y frontales hasta estadios
avanzados. Las lesiones vasculares por angiopata amiloidea aparecen en un 10 a un 20% de los casos y no
excluyen el diagnstico.
Las demencias tambin pueden clasificarse segn la

protena implicada en su patogenia en amiloidopatas
(EA y angiopata amiloide cerebral), -sinucleopatas
(LBD, demencia asociada a Parkinson o la atrofia de
mltiples sistemas), taupatas (DFT, degeneracin cor-
A nivel microscpico aparecen lesiones no patognomnicas, los depsitos de -amiloide (placas seniles neurticas o difusas y angiopata amiloide), y la patologa tau
(neuritas distrficas, hilos del neuropilo y ovillos neurofibrilares en las neuronas). Los depsitos de amiloide
Tabla 2. Clasificacin de los principales tipos de demencias degenerativas en ancianos.

Demencias corticales
Demencias subcorticales
Enfermedad de Alzheimer
Demencia por cuerpos de Lewy
Demencias frontotemporales
Formas de inicio focal: afasia primaria no fluente, atrofia cortical
posterior, apraxia progresiva primaria, agnosia topogrfica
progresiva y acalculia progresiva
Formas infrecuentes
Esclerosis del hipocampo
Demencia con grnulos argirfilos
Encefalopata con cuerpos de inclusin de neuroserpina
Demencia con ovillos neurofibrilares y calcificaciones de los
ganglios basales
Atrofia de mltiples sistemas

Degeneracin corticobasal
Parlisis supranuclear progresiva
Enfermedad de Huntington
Demencia mesolimbocortical
Gliosis subcortical progresiva
Heredoataxias progresivas
Errores innatos del metabolismo
Leucodistrofias
Enfermedades de depsito
Encefalopatas mitocondriales
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Tabla 3. Clasificacin de las demencias secundarias.

Demencia vascular
Isqumica
Demencia multiinfarto/Demencia por infarto estratgico
Demencia por enfermedad de pequeo vaso
Subcortical: enfermedad de Binswanger, estado lacunar, Cadasil
Cortico-subcortical: angiopata hipertensiva o amiloidea, vasculitis
Isqumico-hipxica: encefalopata difusa anoxico-isqumica, infartos incompletos de sustancia blanca o infartos de zona frontera
Hemorrgicas: hematoma subdural crnico, hemorragia subaracnoidea, hematoma cerebral y angiopata amiloidea
Demencia por medicamentos: litio, metotrexato, hidantonas, psicofrmacos
Demencia de origen txico: alcohlica e intoxicaciones (metales pesados)
Demencia por traumatismos craneales: postraumtica, hematoma subdural
Alteraciones vasculares y del colgeno: lupus eritematoso sistmico, sarcoidosis, artritis reumatoide, arteritis temporal, esclerosis sistmica
progresiva
Demencias de origen infeccioso
Bacterianas: abscesos, tuberculosis, neuroles, neuroborreliosis, Whipple
Virales: sida, leucoencefalopata multifocal progresiva
Parasitarias: toxoplasmosis, neurocisticercosis
Hongos: candidiasis, criptococosis, aspergilosis
Priones: Creutzfeld-Jakob, Gerstmann-Strussler
Mecanismos expansivos intracraneales: hidrocefalia a presin normal, tumores cerebrales primarios, hematoma subdural crnico
Demencias asociadas a carcinoma: carcinomatosis menngea, encefalitis lmbica
Origen endocrino-metablico: hipoglucemia crnica, hipo e hipertiroidismo, hipo e hiperparatiroidismo, Addison, Cushing, enfermedad de
Wilson, porfirias, uremia, hepatopata, hipoxia o hipercapnia
Demencias de origen carencial: dficit vitamina B12, flico, niacina o tiamina
se evalan desde el punto de vista anatomopatolgico

mediante criterios como los de Khachaturian o los de la
CERAD, y en el caso de la evaluacin de los ovillos neurofibrilares mediante la estadificacin de Braak y Braak.
Tambin se encuentran cuerpos de Hirano, degeneracin
granulovacuolar en hipocampo y amgdala, cuerpos de
Lewy en la amgdala y depsito de protena TDP-43.
El sustrato morfolgico del deterioro cognitivo es la
prdida neuronal y de sinapsis. Se produce prdida de
dendritas y espinas sinpticas en las neuronas de la
corteza cerebral y del hipocampo. La prdida neuronal
afecta a neuronas del tronco cerebral (locus coeruleus,
ncleos del rafe), ncleo basal de Meynert, corteza entorrinal, hipocampo y corteza temporoparietal y frontal.
Secundariamente aparecen dficits de neurotransmisores como acetilcolina, serotonina, dopamina y noradrenalina.
5.3. Gentica
La mayora son casos espordicos de inicio tardo en
mayores de 65 aos, y menos de un 1% son formas
familiares de inicio temprano y transmisin autosmica
dominante, de las que un 30 a 50% son explicadas por
mutaciones en 3 genes. El gen PPAB (protena precursora de amiloide) en el cromosoma 21, el gen PS-1 (presenilina 1) en el cromosoma 14 y el gen PS-2 (presenilina 2) en el cromosoma 1. Se han descrito mltiples
genes de susceptibilidad, sobre todo a partir del uso de
la tecnologa de genotipacin de alto rendimiento y la
realizacin de estudios de asociacin genmica amplia
(GWAS). El principal ejemplo de asociacin, y de mayor potencia, es el alelo APOE4 en el cromosoma 19,
aunque otros son el gen de la 2-macroglobulina en el
cromosoma 12, el gen SORL-1 en el cromosoma 11, el
gen CLU (clusterin) en el cromosoma 8, el gen PICALM
en el cromosoma 11, el gen BIN1 en el cromosoma 2 y
EXOC3L2/BLOC1S3/MARK4 en el cromosoma 19.
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DEMENCIA
Ms recientemente, anlisis de epistasis (asociacin de

dos genes para originar un fenotipo) han detectado una
fuerte asociacin entre el gen de la APOE y un gen de
caspasas que modula la IL1A y secundariamente la inflamacin, con la rapidez de la progresin de la EA.
5.4. Clnica
Las lesiones se acumulan en la fase preclnica a la que
sigue una etapa predemencial sintomtica, EA prodrmica, donde lo ms caracterstico es un trastorno de
memoria episdica junto con afectacin temporal mesial.
Meses o aos despus, evoluciona a la fase demencial
caracterizada por prdida de memoria progresiva, alteraciones afaso-apraxo-agnsicas, disfuncin ejecutiva,
alteraciones conductuales y dependencia funcional,
presentando en estadios avanzados bradicinesia, hipertona, mioclonias y desconexin del medio. Existen
variantes de esta forma tpica de presentacin entre las
que se incluyen la forma frontal, la afsica, la aprxica y
la visual o atrofia cortical posterior.
5.5. Diagnstico
Se utilizan los criterios diagnsticos de EA del DSM-IV
(1994) o los de la NINCDS-ADRDA (McKhann, 1984).
Para el diagnstico se requiere confirmar la existencia
del sndrome demencial y la repercusin en funcionalidad en el caso de los primeros. Las exploraciones complementarias descartan otras patologas y el diagnstico
de certeza solo se establece con estudio anatomopatolgico. En el ao 2011, la Alzheimers Association (antes
conocida como Alzheimers Disease and Related Disoders Association ADRDA) y el NIA (National Institute
of Aging) han publicado nuevos criterios y guas para
el diagnstico de EA. En l se incluyen la actualizacin
de las guas previas, refinan las guas existentes para
el diagnstico de DCL (incluyen el concepto de DCL
debido a EA) y establecen el valor de los biomarcadores
para el diagnstico de la EA en estadios preclnicos (no
se definen cules de ellos especficamente deben ser
utilizados). Propone clasificar la enfermedad en probable EA, posible EA y una tercera categora de probable
o posible EA con evidencia de proceso patofisiolgico,
mediante uso de biomarcadores an en proceso de investigacin.
Se debe incrementar la certeza diagnstica, y para ello se
han propuesto criterios clnicos basados en los potenciales biomarcadores como los criterios de Dubois (2007),
an no validados. Estos criterios permiten diagnosticar
la EA ante la presencia de trastorno de memoria episdica y un biomarcador. Los primeros biomarcadores en

aparecer son los que traducen el depsito del -amiloide
(descenso de A42 en lquido cefalorraqudeo LCR- y
PET de amiloide) y posteriormente los de neurodegeneracin (atrofia cerebral, aumento de tau y fosfo-tau en LCR
y disminucin de la captacin con PET-FDG). El aumento
de fosfo-tau tiene alta sensibilidad y especificidad, con
un valor predictivo negativo del 90%, demostrando un
mayor valor discriminativo la fosfo-tau199P (fosforilada
sobre serina), que isoformas fosforiladas sobre treonina
(fosfo-tau231P y fosfo-tau181P). Estos marcadores tienen
mayor utilidad si se usan de forma conjunta, en especial
el ratio A 1-42/tau ya que la especificidad disminuye con
el uso aislado de cada uno de ellos.
Estudios con RM cerebral han cuantificado mediante
volumetra la atrofia del hipocampo (disminucin 3-7%
anual en EA y del 0,9% en controles) y la corteza entorrinal (de mayor valor en fases preclnicas, pero muy difcil
tcnicamente). Otras tcnicas de RM pueden aportar
datos al diagnstico precoz, como es el caso de la RM
mediante tensor de difusin (DTI), la RM de perfusin cerebral o la RM con BOLD, que evala el flujo sanguneo
mediante la tasa metablica de captacin de oxgeno.
El SPECT cerebral con 99mTc-HMPAO determina hipoperfusin de la corteza temporal y parietal uni o bilateral
con una sensibilidad del 77-80% y una especificidad
entre el 65 y 93%, habiendo decado su inters como
marcador en favor de la PET. La PET con FDG muestra
hipometabolismo en reas temporales y parietales, cngulo posterior, hipocampo, regiones talmicas mediales
y cuerpos mamilares, con afectacin prefrontal en etapas avanzadas. Tiene mejor sensibilidad y especificidad
que el SPECT. Se han desarrollado trazadores para PET
con capacidad de unin a molculas como el amiloide y
que permiten predecir la enfermedad en fase preclnica.
Entre ellos destaca el 11C-PIB con mayor nmero de
estudios publicados, el 18F-DDNP o nuevos trazadores
como el 18F-BAY94-9172, el 11C-SB-13 y el 11C- BF227.
6. DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY (LBD)

6.1. Anatoma patolgica
Se caracteriza por la presencia de cuerpos de Lewy, que
son inclusiones intraneuronales constituidas por protenas cuyo componente ms especfico es la -sinucleina
(protena presinptica), y que pueden localizarse en
55
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tronco cerebral, a nivel lmbico o en corteza cerebral

(estas dos localizaciones determinan mayor posibilidad
de demencia), y por la presencia de neuritas distrficas
de Lewy que contienen -sinucleina a nivel de la corteza
CA2 y CA3 del hipocampo y en la neocorteza, que son
muy especficas. Estas alteraciones se pueden tambin
asociar con cambios anatomopatolgicos descritos en
la EA. A nivel neuroqumico se produce disfuncin dopaminrgica y colinrgica, con descenso de acetilcolina
y colinacetiltransferasa a nivel de neocorteza.
6.2. Clnica
Suele presentarse en la sptima u octava dcada, con
predominio en varones. Es de inicio subagudo, con
tendencia a las fluctuaciones y episodios confusionales transitorios, y son caractersticas las alucinaciones
visuales recurrentes (con frecuencia precoces) y el parkinsonismo. Este puede preceder al deterioro mental,
pero lo normal es que aparezca tras el mismo, y se
manifiesta con rigidez, bradicinesia y escasa respuesta
a L-dopa. Estos tres sntomas (fluctuaciones, alucinaciones visuales recurrentes y parkinsonismo) son considerados criterios esenciales de la enfermedad. Otros
sntomas que apoyan el diagnstico son las cadas
repetidas y sncopes, incontinencia urinaria, hipotensin ortosttica y otros datos de disfuncin autonmica
como hipersensibilidad del seno carotdeo o afectacin
simptica miocrdica, as como ilusiones, delirios, sensibilidad a neurolpticos y trastorno de conducta del
sueo REM.
6.3. Diagnstico
Se utilizan los criterios diagnsticos de consenso para
el diagnstico clnico de la LBD (Mckeith et al. 2005).
La neuroimagen muestra atrofia difusa mayor en regin
bifrontal anterolateral y menor a nivel temporomedial en
comparacin con la EA, mientras que el SPECT 99Tc
HMPAO y el PET-FDG muestran hipofuncin cortical
como en la EA, con extensin a reas visuales y asociativas temporoparietales y occipitales. El DATSCAN
muestra disminucin de la captacin presinptica en el
estriado y permite diferenciarla de la EA (valor predictivo
positivo del 90%).
Esta entidad se debe diferenciar de la demencia en la enfermedad de Parkinson (DEP) cuya prevalencia es del 20-40%
llegando al 83% en pacientes con 20 aos de evolucin
de la enfermedad. Los factores de riesgo son la edad, la
duracin e intensidad de la enfermedad, la variante clnica
con sndrome rgido-acintico y la presentacin con inestabilidad postural y trastorno de la marcha. El dficit cognitivo
aparece siempre al menos un ao despus que el trastorno
motor, utilizndose para su diagnstico los criterios para
DEP probable y posible del grupo de trabajo de la Movement Disorders Society (Emre, 2007).
La LBD se debe diferenciar tambin de otras entidades
que presentan deterioro cognitivo y parkinsonismo como
son la parlisis supranuclear progresiva, la EA-parkinsonismo, la degeneracin corticobasal, la degeneracin
frontal con parkinsonismo y el parkinsonismo vascular
o por lesiones de sustancia blanca.
7. DEMENCIAS FRONTOTEMPORALES (DFTL)

Son la tercera causa de demencia degenerativa, mayoritariamente espordica, aunque en la mitad de casos
existe demencia en un familiar de primer grado. Suele
presentarse en menores de 70 aos (edad media 58),
pero hay descritos casos en mayores de 85 aos.
7.1. Neuropatologa
El sustrato estructural es la degeneracin frontotemporal
lobular (DFTL), siendo caracterstica comn la atrofia progresiva de los lbulos temporales y/o frontales bilateral, que
inicialmente puede ser asimtrica, con prdida neuronal
masiva y astrocitosis. Las distintas formas de DFTL se clasifican por el tipo de inclusin que aparece en el citoplasma
neuronal y a veces tambin en clulas gliales.
En primer lugar se encuentran las taupatas, con inclusin de protenas tau patolgicas hiperfosforiladas, bien
isoformas 3R en forma de inclusiones esfricas denominadas cuerpos de Pick (enfermedad de Pick) o como isoformas 4R como ocurre en la degeneracin corticobasal
y en la parlisis supranuclear progresiva. Se incluyen en
las taupatas los casos de mutaciones del gen MAPT en
el cromosoma 17.
En segundo lugar estara el grupo de enfermedades con
inclusiones proteicas tau-negativas, todas ellas asociadas al pptido ubicuitina, que es un marcador de protenas daadas destinadas a ser eliminadas por proteosomas. Estas protenas mayoritariamente son el TDP-43
(85% de estos casos) y el FUS (15%), que intervienen
en el procesamiento del RNA mensajero. Los casos de
mutaciones en el gen de la GRN y en el gen que contiene
valosina en el cromosoma 9 producen DFT con inclusiones tau-negativas.
56
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DEMENCIA
Hay complejas clasificaciones que incluyen las alteraciones bioqumicas y genticas descritas (criterios de
consenso del consorcio de DFTL 2007 o la revisin de
Mackenzie 2010). A nivel neuroqumico hay disminucin
de receptores serotoninrgicos pre y postsinpticos en
corteza frontotemporal y de la actividad dopaminrgica
en sistema nigroestriado y mesolmbico.
7.2. Gentica
La historia familiar es positiva en el 20-40% de los casos y en algunos se ha descrito transmisin autosmica
dominante. Los mayores porcentajes de mutaciones se
han detectado en el cromosoma 17, en el Gen MAPT
(protena tau asociada a microtbulo) y en el gen de
GRN (granulina). Se han identificado tambin en el gen
CHMP2B (cromatin modifiyin protein 2B) en cromosoma
3 y en el gen VCP (gen que contiene valosina) en el cromosoma 9 asociado a enfermedad de Paget y esclerosis
lateral amiotrfica.
7.3. Clnica
La DFTL tiene diferentes formas clnicas de presentacin,
y todas ellas pueden asociarse a esclerosis lateral amiotrfica y a parkinsonismos. Destacan tres tipos, la DFT,
la demencia semntica y la afasia progresiva no fluente.
La DFT o variante conductual de la DFTL se caracteriza
por un cambio de personalidad, trastorno del comportamiento social, prdida de la relacin afectiva, alteracin del
control emocional y presencia de trastornos conductuales
como apata, hiperactividad, desinhibicin, vagabundeo e
irritabilidad. Inicialmente conservan la memoria, asociando
alteracin ejecutiva y evolucionando a alteracin cognitiva
global con mutismo y deterioro funcional severo. Progresa
ms rpido que la EA, 8 aos de media, falleciendo el
80% a los 5 aos sobre todo si existe enfermedad de
motoneurona o presencia de inclusiones tau negativas. En
RM cerebral aparece atrofia, generalmente asimtrica de
predominio frontal o temporal con una sensibilidad y especificidad del 90%. En el SPECT aparece hipoperfusin
frontal, con alta sensibilidad y baja especificidad, y el PETFDG muestra hipometabolismo de glucosa a ese nivel.
En los pacientes apticos es mayor en regiones frontales
dorsolaterales y mediales y en los desinhibidos afecta a
estructuras lmbicas. Para el diagnstico en la prctica
clnica se usan los criterios clnicos para el diagnstico de
la DFT (Work Group on FTD and Picks Disease, Mckhann,
2001) y para el diagnstico formal, los criterios de Neary
(1998), muy excluyentes y en revisin.
La demencia semntica se caracteriza por alteracin de

la memoria semntica que determina trastorno en la denominacin o en la comprensin de palabras habladas o
escritas y en el conocimiento de las propiedades de objetos, palabras o conceptos. La memoria episdica suele
estar preservada inicialmente y es frecuente que al inicio
presenten algunas caractersticas de afectacin frontal
que se intensifican a lo largo del curso evolutivo. En la RM
existe atrofia focal bilateral y asimtrica de los polos temporales, sobre todo en las circunvoluciones mediales e
inferiores. El SPECT y PET cerebral muestran afectacin
de estas regiones temporales, con baja especificidad.
En la afasia progresiva no fluente, el sntoma inicial es
la anomia, manifestndose posteriormente un dficit de
la denominacin, la sintaxis, la fluidez verbal o la comprensin del lenguaje en fases ms avanzadas. Se precisa para su diagnstico que en los dos primeros aos
de evolucin no exista alteracin de otras funciones
cognitivas (se admite cierto grado de acalculia y apraxia ideomotora), ni repercusin en las actividades de la
vida diaria, y que las tcnicas de neuroimagen descarten
otras causas de afasia como ictus o tumores. En estadios avanzados aparecen trastornos del comportamiento
de tipo frontal y prdida de memoria. Las pruebas de
neuroimagen muestran atrofia en regiones perisilvianas,
incluyendo corteza de la circunvolucin frontal inferior
con predominio izquierdo. Estos defectos se pueden objetivar (hipoperfusin o hipometabolismo) con SPECT o
PET.
8. DEMENCIAS SECUNDARIAS
El tipo ms frecuente de demencia secundaria corresponde a la demencia vascular. Es un cuadro heterogneo donde se incluyen diferentes entidades de origen
isqumico o hemorrgico que se exponen en la tabla 3.
Son factores de riesgo la hipertensin, diabetes mellitus,
dislipemias, tabaquismo, abuso de alcohol, fibrilacin
auricular, hiperhomocisteinemia, hipoxemia y factores
genticos como en el sndrome Cadasil. Para el diagnstico se usan los criterios de la NINDS-AIREN (Roman,
1993) o los del estado de California (ADDTC. Chui, 1992),
ms especficos y, como alternativa, los criterios de la
CIE-10 o del DSM IV.
Para el diagnstico debe existir una demencia de inicio
agudo o subagudo, fluctuante (la enfermedad de pequeo vaso puede tener inicio insidioso y curso progresivo) caracterizada por enlentecimiento psicomotor,
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dficits ejecutivos, cambios en la personalidad y alteraciones del nimo. Debe aparecer en los 3 meses siguientes tras un ictus clnico (isqumico o hemorrgico)
o aparecer en neuroimagen multiinfarto cerebral, infarto
estratgico, estado lacunar o intensa leucoaraiosis (en
este caso deben existir datos de apoyo como la presencia precoz de inestabilidad postural, trastornos de
la marcha, cadas, alteraciones esfinterianas o signos
extrapiramidales como el sndrome rgido-acintico).
9. DEMENCIAS DE RPIDA PROGRESIN (DRP)

El concepto de DRP no es aceptado de forma unnime,
considerndose como aquellas que evolucionan en un
corto periodo de tiempo (semanas o meses). Otros autores las definen como aquellas que evolucionan desde
el primer sntoma en menos de 1 o 2 aos, y en el caso
de las DRP degenerativas, cuando ocasionan la muerte
en un periodo menor de 3 o 4 aos. Algunas son potencialmente tratables y requieren diagnstico temprano.
Es posible que en los pacientes de edad ms avanzada
correspondan a demencias degenerativas o vasculares
que desarrollan trastornos conductuales severos o que
presentan cuadros confusionales prolongados por su comorbilidad subyacente. La figura 1 propone un algoritmo
para la evaluacin de las DRP.
Sin embargo, la etiologa es diferente en los centros de
referencia de estos pacientes, que surgen a principios
del presente siglo ante el potencial beneficio de tratamiento de la enfermedad prinica en modelos experi-
mentales y el valor de las nuevas tcnicas de RM en el

diagnstico. Destacan como causas:
ECJ: el tipo espordico es la etiologa ms frecuente. Los criterios actualizados en 2009 incluyen
signos clnicos (demencia, alteracin cerebelosa,
piramidal, extrapiramidal y mutismo acintico),
electroencefalogrficos (ondas peridicas trifsicas),
alteraciones en LCR (aumento de la protena 14.3.3)
y la presencia de alteraciones de seal a nivel del
caudado y putamen, o en al menos, dos regiones
corticales (temporal-parietal-occipital) en RM de difusin o secuencia Flair. La combinacin de estas
dos tcnicas ha permitido aumentar la sensibilidad
y la especificidad diagnstica por encima del 90%.
Otros procesos infecciosos que deben considerarse son las encefalitis virales (HSV1 y 2, enterovirus,
varicela-zoster, VEB), bacterianas (Lyme o Listeria),
la demencia asociada a HIV, as como infecciones
en inmunodeprimidos (CMV, virus JC, hongos, parsitos) y otras entidades como la enfermedad de
Whipple.
Las demencias degenerativas pueden presentarse
como DRP y se han descrito en la EA (sobre todo
si asociada a angiopata amiloide), la DFT (ms frecuente asociada a enfermedad de motoneurona), en
la LBD, la degeneracin corticobasal y la parlisis
supranuclear progresiva.
Demencias mediadas inmunolgicamente: un primer
tipo son las asociadas a antgeno/anticuerpo (AG/
Tabla 4. Anticuerpos relacionados con deterioro cognitivo.

Tipo de anticuerpo
Enfermedad ms comnmente relacionada
Anti-Hu (ANNA-1)
Anti-CV2
Anti-Ma2
Anti-Zic4
Anti-Ri
Anti-NMDAR
Anti-AMPAR
Anti-VGKC
Anti-Amphiphysin
Anti-TPO y anti-TG
Anti-Gliadina y Antitransglutaminasa
ANA, anti-DNA nativo, anti-Sm, anti-Ro, anti-La, ANCA
Carcinoma de pulmn de clulas pequeas

Carcinoma de pulmn de clulas pequeas y timoma
Tumores germinales y pulmn no-clulas pequeas
Carcinoma de pulmn de clulas pequeas
Cncer de mama y ovario en adulto
Teratoma (sobre todo ovrico)
Cncer de pulmn, mama y timoma
Timoma, pulmn clulas pequeas y no tumoral
Pulmn de clulas pequeas, mama y no tumoral
Encefalitis Hashimoto (diagnstico de exclusin)
Demencia por sensibilidad al gluten
Enfermedades sistmicas: lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjogren
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DEMENCIA
AC) especfico (tabla 4) como la encefalitis lmbica

como sndrome paraneoplsico (la deteccin de AC
precede al diagnstico del cncer en el 70% de los
casos y puede ayudar al diagnstico y tratamiento

especfico), la encefalopata mediada por AC canales
de K+ voltaje dependientes (anti-VGKC), el sndrome
Figura 1. Algoritmo de evaluacin de las demencias de rpida progresin.
CRIBADO INICIAL
Analtica bsica: hemograma, bioqumica con iones y funcin heptica, orina, vitamina B12,
hormonas tiroideas, serologa de les, HIV y Lyme
Radiografa de trax, electrocardiograma
Neuroimagen anatmica convencional PET/SPECT cerebral
Puncin lumbar con contaje celular, glucosa, protenas, cultivos, VDRL,
PCR viral, ndice IgC, bandas oligoclonales
(si no se ha llegado al diagnstico con las pruebas previas)
DIAGNSTICO
Degenerativa
Vascular
Tumor
Metablica
Encefalitis
NO DIAGNSTICO: ESTUDIO AVANZADO
Analtica
Neuroimagen
Estudio reumatolgico: VSG, PCR, ANA, anti-DNA, ANCA,

anti-Ro, anti-La
Cribado de cncer
Estudio de hipercoagulabilidad
Anticuerpos autoinmunes y paraneoplsicos: anti-Hu,
CV2, Ma2, amphyphysin, Zic4, VGKC-E, antitiroglobulina,
antiperoxidasa
Cobre y ceruloplasmina
Cobre y metales pesados en orina de 24 horas
Actividad de Arisulfatasa A
LCR
EEG/EMG
Protena 14.3.3
PCR Whipple
A42, tau y fosfo-tau
Anticuerpos antineuronales
RM cerebral T2, Flair, Tensor-difusin

Angioografa cerebral
Doppler carotdeo
Ecocardiograma
TAC toracoabdominal
Mamografa
PET corporal
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, infecciosas, autoinmunes
Biopsia cerebral si no hay diagnstico

(vasculitis del sistema nervioso central, infiltrativa maligna)
LCR: lquido cefalorraqudeo; EEG: electroencefalograma; EMG: electromiograma; RM: resonancia magntica; TAC: tomografa axial
computerizada; PET: tomografa por emisin de positrones; SPECT: tomografa por emisin de fotn nico; VSG: velocidad de sedimentacin
globular; PCR: protena C reactiva; ANA: anticuerpos antinucleares.
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anti-GAD, la encefalopata de Hashimoto (diagnstico de exclusin donde se detectan ttulos elevados

de AC antiperoxidasa y antitiroglobulina, pudiendo
responder a altas dosis de corticoides), la demencia
asociada a sensibilidad al gluten, el lupus eritematoso sistmico y la encefalopata en el sndrome de
Sjogren. Un segundo tipo son cuadros no asociados a AG/AC especfico, pero con evidencia de inflamacin celular como la sarcoidosis, el sndrome
de Behet, las vasculitis del sistema nervioso central
o la vasculopata cerebral amiloide inflamatoria (que
potencialmente puede mejorar con dexametasona).
DRP de origen vascular, bien por oclusin de grandes vasos, infartos talmicos, infartos difusos, de
cuerpo calloso anterior o los sndromes de hiperviscosidad y vasculitis.
DRP de origen maligno: adems de la presencia de
lesiones ocupantes de espacio primarias o metastsicas, fcilmente identificables en neuroimagen, se
incluyen cuatro entidades de diagnstico ms complejo como la infiltracin difusa por linfoma cerebral,
el linfoma intravascular, la granulomatosis linfomatoidea y la gliomatosis cerebri.
DRP de origen txico metablico (tabla 3).
10. SEVERIDAD DE LA DEMENCIA

La severidad de la demencia es predictora del riesgo de
carga familiar e institucionalizacin. Para su estadiaje
existen diferentes escalas, la mayora de ellas de uso en
la EA, entre las que destacan:
Clinical Dementia Rating (CDR. Hughes, 1982).

Seis categoras desde 0,5 (demencia cuestionable),
hasta CDR 1, 2, 3, 4 y 5 (leve, moderada, severa,
profunda y terminal).
Global Deterioration Scale (GDS. Reisberg, 1982).
Describe siete estadios desde la normalidad a deterioro grave (1 a 7).
Functional Assessment Staging (FAST. Reisberg,
1988). Evala
el declive en la capacidad para ejecutar ABVD, desde la normalidad (estadio 1) hasta la

demencia severa (estadio 7).
Severe Impairment Battery (SIB. Saxton, 1990) y
Test for Severe Impairment (TSI. Albert y Cohen,
1992). Para pacientes con demencias de grado severo, a travs de la exploracin de reas neuropsicolgicas.
11. TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA

El abordaje de la demencia debe ser integral, atendiendo
a aspectos cognitivos, funcionales o sociales, y continuado a lo largo de la enfermedad por ser pacientes
generalmente de edad y pluripatolgicos (figura 2). Por
ello, se precisa un sistema de atencin con diferentes
niveles de asistencia (tabla 5).
Con respecto a la prevencin, en la EA se debe actuar
sobre los factores de riesgo modificables como la hipertensin, diabetes, tabaquismo u obesidad. No se ha
demostrado beneficio del uso de estatinas, estrgenosprogesterona en mujeres postmenopusicas, antiinflamatorios o vitaminas C y E.
Tabla 5. Niveles asistenciales en la atencin a la demencia.

Nivel asistencial
Actividad
Unidad de diagnstico y evaluacin
Diagnstico global y tratamiento

Evaluacin multidimensional multidisciplinar
Centro de da
(GDS 4, 5 o 6)
Informacin de recursos sociales, asesora legal y educacin al familiar (manejo conductual,

tcnicas de cuidado)
Manejo mdico, funcional (fisioterapia y terapia ocupacional), cognitivo y conductual
Unidad geritrica de agudos

Unidad de rehabilitacin
Manejo de patologa mdica intercurrente en pacientes con demencia

Rehabilitacin funcional y control de conductas disruptivas de difcil control
Unidad de larga estancia
Institucionalizacin definitiva si no existe posibilidad de manejo domiciliario

Estancias temporales para pacientes con conductas disruptivas de difcil control
Atencin domiciliaria
Manejo de pacientes severos y en situacin de terminalidad
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DEMENCIA
Figura 2. Tratamiento de la demencia.

Manejo del anciano con demencia
Sntomas cognitivos
Sntomas psicolgicos y conductuales
EA-EVC
Evaluar factores precipitantes

(dolor, organicidad, ambiente)
LBD-DEP
EA
Manejo conductual del paciente y cuidador

Rivastigmina
Galantamina
Mejora
Leve-moderada
IACE
Donepezilo
Rivastigmina
Galantamina
Seguimiento
Moderadamente
severa o severa
Ansiedad
o depresin
ISRS/ISRN
BZDP
Memantina
Trastorno
del sueo
Trazodona
Zolpidem
BZDP
Psicosis
Agresividad
Desinhibicin
Antipsicticos atpicos
Trazodona (agitacin)
Anticomiciales
Tratamiento no farmacolgico en
centros de da y otros niveles
Tipo de actividad
Estimulacin ABVD
Estimulacin AIVD
Estimulacin cognitiva especfica
Orientacin a la realidad
Reminiscencia
Musicoterapia/Ludoterapia
Manejo conductual
Estimulacin multisensorial
Aromaterapia
No mejora
GSD 4
X
X
X
X
X
X
GSD 5
X
GSD 6
X
GSD 7
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Apata
IACE
+ ISRS
Hipersexualidad
Antiandrgenos
Antipsicticos
EA: enfermedad de Alzheimer; LBD: demencia con cuerpos de Lewy; EVC: enfermedad vasculocerebral; ABVD: actividades bsicas de la vida
diaria; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; GDS: Global Deterioration Scale Reisberg; IACE: inhibidores acetilcolinesterasa; ISRS:
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; ISRN: inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina; BZDP: benzodiacepinas.
11.1. Tratamiento farmacolgico de los sntomas

cognitivos
Inhibidores de acetilcolinesterasa (IACE) (tabla 6):
en estudios a 6 meses en EA leve-moderada han

demostrado una mejora entre 3 y 4 puntos en la
escala cognitiva ADAS-cog, existiendo datos de beneficio a ms largo plazo con donepezilo, as como
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en casos severos (MMSE < 10). Se ha visto cierto

grado de beneficio en los trastornos conductuales,
ms consistente en el caso de la psicosis o la apata
y menos claro en el caso de la agitacin.
Memantina (tabla 6): indicacin en EA moderadasevera. Ha mostrado mejora en sntomas conductuales y en los casos de demencia severa, un menor
empeoramiento cognitivo en la escala SIB, menor
deterioro funcional y sobrecarga del cuidador.
11.2. Tratamientos patognicos

Son el futuro del tratamiento de la EA. Los ensayos clnicos deben evaluar el beneficio de estos frmacos en
escalas cognitivas, de actividades de la vida diaria, y
mostrar beneficio sobre los biomarcadores de enfermedad. Existen frmacos en diferentes fases de estudio
que actan sobre distintos procesos de la patogenia de
la enfermedad. Entre ellos se incluyen estrategias antiamiloide (inhibidores de y secretasas, el clioquinol o
la inmunoterapia, incluida la inmunoterapia pasiva con
anticuerpos monoclonales como el solaneuzumab, bapineuzumab, crenezumab, gantenerumab o ponezumab),
estrategias neuroprotectoras (inhibidores de quinasas,
inhibidores de la agregacin de protena tau, inmunizacin mediante derivados fosfo-tau o los inhibidores de
calpasas o calpanas) y estrategias neurorrestauradoras
(factores neurotrficos como el factor de crecimiento nervioso y el uso de clulas madre autlogas o embrionarias).
Ms recientemente, anlisis de epistasis (asociacin de
dos genes para originar un fenotipo) han detectado una

fuerte asociacin entre el gen de la APOE y un gen de
caspasas que modula la IL1A y secundariamente la inflamacin, con la rapidez de la progresin de la EA.
11.3. Tratamiento farmacolgico de otras demencias

No existe beneficio con el uso de IACE en el tratamiento
de la DFT. En cuanto a la DVA, no existe evidencia de
beneficio del tratamiento con vasodilatadores, neuroprotectores, antioxidantes, memantina (hay estudios donde
existe leve beneficio en escalas cognitivas), derivados
ergotnicos, reductores del fibringeno o antiagregantes plaquetarios. Existe beneficio con el uso de IACE en
escalas cognitivas en casos leves o moderados de DVA,
pero sin mejora en escalas de funcionamiento global por
lo que no existe indicacin para uso clnico.
11.4. Tratamiento farmacolgico de los trastornos

conductuales
Su presencia, sobre todo los cuadros psicticos, la agitacin y la agresividad, predice un deterioro funcional ms
rpido. Su control determina mejora en la calidad de
vida, reduccin en la carga del cuidador y en los costes
de la atencin, con disminucin de ingresos hospitalarios
e institucionalizacin. El tratamiento incluir tanto el manejo no farmacolgico as como un uso juicioso de antidepresivos, benzodiacepinas y neurolpticos en funcin
del sntoma de presentacin y su gravedad (figura 2).
Tabla 6. Frmacos aprobados en el tratamiento de la demencia.
Mecanismo de
accin
Metabolismo
Vida media
Dosificacin
Indicaciones
aprobadas
Donepezilo
Rivastigmina
Selectivo
Inhibidor butirinil
colinesterasa
Heptico por citocromo P450 Por acetilcolinesterasa

0,6-2 h (10 horas los
70-80 horas
metabolitos)
Inicio 5 mg
Escalada hasta 6 mg cada
12 horas
Mximo 10 mg en dosis
nica
Uso transdrmico
EA leve-moderada
EA leve-moderada
Demencia cuerpos de Lewy
y DEP
Galantamina
Reversible
Modula receptores
nicotnicos
Heptico por citocromo P450
Memantina
Antagonista
no competitivo
receptores NMDA
Eliminacin renal
7-8 horas
60-100 horas
Escalada hasta 24 mg en
dosis nica
Escalada hasta 20 mg en
dosis nica
EA leve a moderada
Demencia mixta
EA moderada a grave
MMSE 20
Contraindicaciones
Enfermedad heptica y renal Aclaramiento de creatinina
Enfermedad heptica severa
absolutas
severas
< 9 ml/min
Contraindicaciones
lcera gastroduodenal activa, enfermedad del seno, asma, epilepsia
Epilepsia
relativas
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DEMENCIA
12. ASPECTOS BIOTICOS

Durante el proceso de atencin a la demencia es habitual
enfrentarse a numerosos problemas ticos y legales y
que habr que manejar bajo un prisma integral e interdisciplinar, siempre basado en una valoracin geritrica
integral, en el conocimiento de la legislacin vigente y en
la comunicacin. Los problemas ms habituales son la
valoracin de la futilidad de los cuidados, las decisiones
sobre realizacin de actos mdicos (cirugas, frmacos,
pruebas), las decisiones sobre los cuidados al final de
la vida (nutricin, hidratacin, manejo de infecciones,
atencin a la agona), la aplicacin del documento de
voluntades anticipadas, la incapacitacin y tutela, la necesidad de institucionalizacin y los malos tratos.

Alberca R, Lpez-Pousa S. Enfermedad de Alzheimer y
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6. DEPRESIN Y ANSIEDAD
AUTORES
Rodrigo Lozano Lozano
M ngeles Domnguez Domingo
Arlovia Herasme Grulln
Ana Beln Lpez Romero
COORDINADORES
Enrique Jaramillo Gmez
Jos Luis Gonzlez Guerrero
Hospital Nuestra Seora de la Montaa
Cceres
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1. DEPRESIN EN EL ANCIANO
1.1. Introduccin
La depresin constituye uno de los sndromes geritricos
ms frecuentes e incapacitantes. Altera en gran medida
la calidad de vida del que la padece y adems se asocia
a unos elevados costes sociales y de salud. Aunque en
los ltimos aos el impacto de este trastorno es cada
vez ms reconocido, se trata de una enfermedad que
pasa con mucha frecuencia desapercibida o no se trata
de manera adecuada con grados de infradiagnstico del
32-50% y de infratratamiento 37-50%, en gran parte
debido a que todava existe la creencia o suposicin de
que se trata de un proceso normal del envejecimiento.
Diversos autores sealan que la depresin no tratada
puede durar aos, lo que conlleva a una pobre calidad
de vida, deterioro del funcionamiento social y fsico, una
peor adherencia al tratamiento, un empeoramiento de la
comorbilidad y un aumento de la morbimortalidad por
suicidio y otras causas.
Segn el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados

Unidos (MIMH), el 15% de las personas mayores de 65
aos ha presentado episodios de depresin en algn
momento, de las cuales un 2% de estas depresiones
seran de tipo severo y un 13% de tipo leve.
En trminos generales y segn diversos estudios epidemiolgicos, la prevalencia de la depresin en los ancianos que viven en la comunidad es del 10%, en los que
estn institucionalizados en residencias geritricas las
cifras oscilan entre el 15-35% y en los que se encuentran
hospitalizados entre el 10-20%, cuyos valores aumentan
de forma significativa cuando existen otras afecciones
como enfermedades cardiovasculares o neoplasias, entre otros.
1.3. Etiologa
Tanto los factores biolgicos como los demogrficos y
sociales, adquieren importancia dentro de la etiopatogenia de la depresin en pacientes geritricos.
1.3.1. Factores biolgicos/relacin con cuadros orgnicos
1.2. Epidemiologa
Las cifras de depresin en los ancianos son difciles de
comparar, ya que la prevalencia vara dependiendo de
las circunstancias en que estos se encuentren: en la
comunidad, en residencias geritricas y hospitalizados.
Tambin vara dependiendo del instrumento diagnstico
que se est utilizando como son las entrevistas psiquitricas o la aplicacin de escalas orientativas.
La entrevista mediante la Geriatric Mental State es uno
de los sistemas ms validados para la deteccin de depresin en los ancianos y ha sido utilizada en numerosos
estudios de diversos pases: en Hobart, en Tasmania,
con una prevalencia descrita de un 14,2% para depresin entre moderada y grave; as como en Liverpool,
donde la prevalencia fue de un 11,3%; en Nueva York,
con tasas de un 16,2% y en Londres, un 19,5%. En estos estudios la prevalencia global de depresin para las
mujeres fue aproximadamente un 50% mayor que para
los hombres, sin embargo, para las tasas de depresin
muy grave las cifras fueron ms o menos parecidas.
Un estudio sobre la prevalencia y factores asociados de
los sntomas depresivos en los mayores no se observ
diferencias entre ambos sexos. La depresin en la mujer
suele ser ms prevalente, pero su diferencia respecto al
hombre disminuye con la edad, de tal manera que segn
los mbitos puede llegar a igualarse.
La depresin es ms frecuente en ancianos que estn

fsicamente enfermos que en los que estn sanos. Los
principales factores de riesgo para la depresin parecen
ser la gravedad de la enfermedad fsica, el grado de incapacidad que esta pueda ocasionar, el deterioro cognitivo
coexistente y una historia psiquitrica positiva previa.
La prevalencia de depresin aumenta en determinadas
enfermedades y se muestra en la tabla 1. El diagnstico
de depresin debido a una enfermedad mdica general
se establece con la presencia de sntomas depresivos
o anhedonia en pacientes diagnosticados de una enfermedad asociada con depresin (tabla 2).
Tabla 1. Prevalencia de depresin en determinadas enfermedades
(porcentaje).
Enfermedad
Depresin mayor
Depresin menor
E. Parkinson
20
20
Ictus
25-50
E. Alzheimer
20-25
20
Enf. cardiovasculares
20
21
Fracturas de cadera
20
7-42
EPOC moderada-grave
66
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DEPRESIN Y ANSIEDAD
Tabla 2. Enfermedades asociadas a la depresin.

Deshidratacin
EPOC
Hiponatremia/Hipernatremia
Colon irritable
Hipoglicemia/Hiperglicemia
Incontinencia urinaria/anal
Hipocalcemia/Hipercalcemia
Artritis degenerativa
Hipotiroidismo/Hipertiroidismo
Enfermedad de Paget
Hiperparatiroidismo
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad de Cushing
Arteritis de la temporal
Enfermedad de Addison
Traumatismos craneoenceflicos
Dficits vitamnicos
Fractura de cadera
Diabetes mellitus
Accidentes cerebro-vasculares
Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad de Parkinson

Infarto agudo de miocardio
Corea de Huntington
Enfermedad de Wilson
Esclerosis mltiple
Nefropatas
Demencias
Infecciones
Epilepsia
Tumores
En los pacientes que han sufrido ictus, es ms frecuente
cuando afecta a la parte anterior del hemisferio izquierdo
o ganglios basales izquierdos. La depresin que aparece
poco despus del ictus tiene que ver ms con la localizacin de la lesin, mientras que la que aparece tarda est
relacionada con las consecuencias funcionales.
Se ha comunicado que la susceptibilidad gentica en los
ancianos con depresin es menos importante que en los
pacientes ms jvenes. Tambin es importante destacar
otros trastornos mdicos que pueden ocasionar depresin en el anciano como las enfermedades endocrinometablicas, el abuso de alcohol, frmacos o drogas,
entre otros.
El deterioro cognitivo se encuentra asociado a menudo
con la depresin en los sujetos de ms edad, y su presencia no solo es importante en cuanto a la dificultad del
diagnstico, sino tambin porque puede servir como un
marcador etiolgico y pronstico y un elemento en un
posible abordaje especfico para subclasificar la depresin en estos enfermos. Se sabe que la depresin puede
ser o bien la primera manifestacin o bien una complicacin una vez que la demencia ya est establecida.
En los pacientes con enfermedad de Alzheimer, los sntomas depresivos suelen ser intermitentes y coinciden
con otros sntomas de conducta y psicolgicos de la
demencia. Existen cada vez ms pruebas de que una
historia previa de depresin puede aumentar la vulnerabilidad a demencia.
1.3.2. Factores psicosociales

Numerosos estudios y revisiones resaltan la importancia de los acontecimientos vitales adversos que pueden
ser capaces de desencadenar trastornos anmicos en
el anciano, dentro de los que se encuentran: la muerte
de la pareja o de un ser querido, la enfermedad, la discapacidad y el deterioro funcional, la jubilacin con la
consiguiente prdida de estatus social y econmico, el
rechazo de la familia y el aislamiento social.
1.4. Manifestaciones clnicas y clasificacin

La depresin en las personas ancianas se presenta muchas veces de una forma atpica, siendo menos llamativa
o incluso ausente la queja central de estado de nimo
bajo, lo que dificulta an ms hacer el diagnstico clnico.
Es muy frecuente que los pacientes de ms edad tiendan
a tener un aumento en quejas somticas, trastornos del
sueo, agitacin, pensamientos de muerte, mala concentracin y retardo.
Un sntoma bastante comn es la anhedonia, caracterizada por la incapacidad de experimentar placer, es decir,
la prdida de inters por las actividades que anteriormente le resultaban gratas y la prdida de ilusin. Este
constituye uno de los indicadores ms claros de depresin, aunque puede estar presente en otras patologas.
Otros sntomas caractersticos son: irritabilidad, aplanamiento afectivo, lentitud en el pensamiento, disminucin
del apetito y de peso; el paciente tiende a sentirse inseguro, se infravalora, la alteracin del sueo ms comn
es el insomnio con despertar precoz.
En cuanto a la clasificacin de la depresin se toma en
cuenta lo establecido en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), dividindose en: depresin mayor, depresin menor, trastorno
distmico y trastornos del nimo no especificados.
Las personas de edad avanzada tienen mayor probabilidad de presentar sintomatologa psictica, (depresin
psictica), caracterizada por ideas delirantes de culpabilidad, de celos, nihilistas, de persecucin e incluso
ideacin suicida. Existe tambin una entidad llamada
Sndrome de Cotard caracterizada por presentar delirios
de negacin o nihilistas respecto al cuerpo, partes del
mismo o la propia existencia. Diversos autores han relacionado estos tipos de cuadro clnico con la existencia
de cambios degenerativos cerebrales, factores de riesgo
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cardiovascular, lesiones de sustancia blanca e hiperintensidades periventriculares. La depresin psictica ocurre

en aproximadamente el 20-45% de los pacientes hospitalizados y en un 3,6% de los que estn en la comunidad.
Por otro lado, la constatacin de cambios degenerativos
de tipo vascular relacionados con sntomas de depresin
mayor ha llevado a desarrollar el trmino de depresin
vascular, que es especialmente frecuente en el anciano.
Clnicamente se caracteriza por presentar importantes
cambios en la fluidez verbal, enlentecimiento psicomotor
y dficit en funciones ejecutivas, memoria y lenguaje.
1.5. Pronstico
El metaanlisis de Cole sobre el pronstico de la depresin en el anciano, reuni la informacin de diez estudios
con ms de 1.000 pacientes. A largo plazo, slo un 25%
de los pacientes parece estar totalmente bien, mientras
que un 60% estn en un grupo que incluye estar bien o
estar bien con recadas. Otros estudios encontraron resultados comparables con los del metaanlisis de Cole.
1.5.1. Mortalidad asociada

La presencia de depresin podra contribuir a un aumento en la tasa de mortalidad de varias poblaciones
estudiadas. No existe consenso sobre si dicho aumento
ocurre por un aumento de la patologa cardiovascular
que se ha relacionado con la depresin. Algunos autores
han encontrado asociaciones entre cormobilidad fsica
en general, consumo de psicofrmacos o alteraciones
endocrinas y riesgo aumentado.
1.5.2. Estudios comparativos

Un estudio encontr que, entre los ancianos, el 68%
tenan un buen pronstico frente al 50% en personas
ms jvenes. La evidencia epidemiolgica parece indicar
claramente que, a priori, la depresin de los ancianos no
tiene un peor pronstico del que tiene en otras edades.
1.5.3. Suicidio y depresin

La asociacin entre depresin y suicidio est bien documentada en ancianos. El riesgo de suicido es cuatro
veces mayor que en otras enfermedades psiquitricas, y
treinta veces superior al de la poblacin general. Entre el
60 y el 90% de los ancianos que intentan suicidarse presentan sntomas depresivos, con independencia de su
desenlace. En una serie de 257 pacientes con intentos
de suicidio graves, destacan los pacientes deprimidos
por tener mayor edad y realizar intentos ms letales que

el resto. Se ha indicado que es mayor en el primer ao
del comienzo de la sintomatologa.
En otro estudio, los pacientes ancianos deprimidos con
un intento de suicidio tenan un nivel socioeconmico
ms alto, haban realizado ms intentos previos y el episodio depresivo no haba remitido nunca.
1.6. Diagnstico de la depresin en el anciano

1.6.1. Interrogatorio
Una de las bases del diagnstico de depresin en el anciano es la entrevista clnica que ha de incluir: sntomas,
inicio y evolucin, desencadenantes, antecedentes personales y familiares y empleo de medicamentos (digital,
benzodiacepinas (BZD), anti-H2, levodopa, calcioantagonistas, opioides y corticoides).
1.6.2. Exploracin fsica y pruebas complementarias

Para completar el interrogatorio se ha recomendado
la aplicacin de alguna escala de depresin geritrica.
La ms utilizada es la Geriatric Depression Scale, de
Yesavage de 15 tems validados en espaol (tabla 3). Se
asigna un punto por cada respuesta que coincida con la
reflejada en la columna de la derecha, y la suma total se
valora como: 0-10 normal, 11-14 depresin (sensibilidad
84%; especificidad 95%), >14 depresin (sensibilidad
80%; especificidad 100%).
Adems se debe realizar una exploracin cognoscitiva
bsica para excluir la presencia de demencia.
Hay que valorar signos orgnicos de la esfera endocrina,
procesos neurolgicos, infecciosos o neoplasias. Se
recomienda la realizacin de hemograma, bioqumica,
hormonas tiroideas, vitamina B12 y cido flico.
1.6.3. Criterios diagnsticos

Actualmente los dos sistemas de clasificacin empleados
son CIE-10, OMS, DSM-IV-TR. Ambos sistemas se correlacionan entre s para asegurar la uniformidad en las estadsticas a nivel mundial y no aceptan la existencia de un
tipo de depresin distinta segn la causa que la genere.
La dicotoma exgeno-endgeno no se considera vlida
actualmente. Parece que la mayor parte de las depresiones casi siempre vienen precedidas, en su presentacin,
de un acontecimiento vital y existe escasa relacin entre
el tipo o gravedad de estrs y la clnica posterior.
68
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DEPRESIN Y ANSIEDAD
La distincin entre depresin unipolar y bipolar se basa

en la ausencia de episodios de exaltacin del nimo en
las depresiones unipolares. Ambos trastornos pueden
ser difciles de distinguir si bien la depresin bipolar suele
iniciarse a edad ms temprana y ser ms recurrente.
1.6.4. Sntomas depresivos

La caracterstica esencial de un episodio depresivo mayor es la existencia durante un periodo de tiempo no
inferior a dos semanas de un estado de nimo depresivo
1.6.5. Sntomas psicticos

Los delirios de la depresin son caractersticamente
de culpa, ruina o hipocondra, recibiendo entonces la
denominacin de congruentes con el estado de nimo.
Sern clasificados como incongruentes todos los dems
delirios. Tambin existe la posibilidad de especificar la
presencia de catatona cuando predominan los sntomas
motores como la extrema rigidez e inhibicin, pudiendo
llegar a la denominada flexibilidad crea cuando los
miembros del paciente permanecen en la posicin que
se les obliga a adoptar.
o de una prdida de inters para experimentar placer por
1.6.6. Curso clnico
las cosas que anteriormente lo despertaban.

Segn su gravedad, basada en el nmero de sntomas
presentes o grado de incapacidad generada, pueden
ser depresiones leves, moderadas o graves. Sntomas
caractersticos como la prdida de apetito, de peso,
Segn la evolucin de los sntomas depresivos se puede

aadir la especificacin de curso crnico. Adems, en
el caso de presentarse ms de un episodio depresivo
mayor separado por un intervalo libre de sntomas, se
denominar trastorno depresivo recurrente.
insomnio con despertar precoz o prdida total de la

capacidad de disfrutar de las cosas que anteriormente
agradaban al sujeto, se asocian a depresin melanclica. En el caso de existir sntomas como aumento
de la ingesta, aumento de peso, hipersomnia y cierta
reactividad del humor, se tipificar la sintomatologa
como atpica.
Tabla 3. Escala de depresin geritrica de Yesavage.

Preguntas a realizar
Respuesta
Est satisfecho con su vida?
NO
Ha abandonado muchas de sus actividades e

intereses?
SI
Siente que su vida est vaca?
SI
Se encuentra a menudo aburrido?
SI
La mayor parte del tiempo, est de buen humor?
NO
Tiene miedo a que algo malo le vaya a pasar?
SI
Se siente feliz la mayor parte del tiempo?
NO
Se siente usted intil?
SI
Prefiere quedarse en el hogar ms que salir y

emprender actividades nuevas?
SI
Cree que tiene ms problemas con su memoria que

los dems?
SI
En estos momentos cree que es maravilloso estar vivo?
NO
Siente que no merece la pena vivir?
SI
Se siente lleno de energa?
SI
Se siente usted sin esperanza?
SI
Cree que los dems estn mejor que usted?
NO
1.6.7. Distimia
Se caracteriza por la existencia de un estado de nimo
depresivo de menor intensidad que en la depresin mayor
y con una duracin prolongada, de al menos dos aos,
sin periodos libres de sntomas superiores a dos meses
y sin que el estado de nimo bajo sea la consecuencia de la cronificacin de un episodio depresivo mayor.
En la depresin breve recurrente la duracin de los sntomas sera inferior a dos semanas, aunque estos reaparezcan de forma constante. En la depresin menor la
intensidad de los sntomas sera ms atenuada que en
la depresin mayor, pero tendra carcter episdico a
diferencia de la distimia.
1.6.8. Depresin asociada a enfermedad mdica

o a consumo de sustancias
Tendra una relacin causal temporalmente establecida
con estos procesos pudiendo originar un sndrome clnico equivalente al de la depresin mayor.
1.7. Tratamiento
El tratamiento de la depresin en el anciano incluye farmacoterapia, terapia electroconvulsiva y psicoterapia.
Los objetivos del tratamiento son: disminuir los sntomas
depresivos, reducir el riesgo de recadas, mejorar la calidad de vida, mejorar la salud fsica, reducir la mortalidad
y reducir los costes de la atencin sanitaria.
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1.7.1. Antidepresivos
Son indispensables para el tratamiento de la fase aguda
y para evitar recadas. A la hora de prescribir un antidepresivo debemos tener en cuenta los siguientes principios generales:
El principal problema del tratamiento de la depresin
deriva del infratratamiento, con frecuencia por miedo
a los efectos secundarios.
Los determinantes a la hora de elegir un frmaco
son el perfil de efectos secundarios a evitar, las interacciones farmacolgicas y el efecto ansioltico o
desinhibidor buscado.
El tratamiento debe prolongarse mnimo 6 meses en

el caso del primer episodio y mnimo un ao si el
paciente presenta episodios previos.
La retirada debe ser gradual y deben reintroducirse tan
pronto como reaparezcan los sntomas tras la retirada.
La probabilidad de interacciones es mayor con los antidepresivos tricclicos, seguido de fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina, venlafaxina y mirtazapina,
siendo el ms bajo para citalopram y escitalopram. Los
efectos secundarios ms frecuentes son:
Serotoninrgicos: nuseas, diarrea, insomnio, ansiedad y agitacin, cefalea y prdida de peso.
Cuando un paciente ha respondido de forma satisfactoria a un frmaco en un episodio previo. Este

ser el frmaco de eleccin en un segundo episodio.
A la inversa, si un frmaco no ha funcionado previamente debera evitarse ante un nuevo episodio.
Anticolinrgicos: sequedad de boca, visin borrosa,

estreimiento, retencin urinaria, cardiotoxicidad y
delirium o empeoramiento del deterioro cognitivo.
El inicio del efecto antidepresivo aparece de 2 a 4

semanas (ligeramente antes para el escitalopram) y
debe esperarse de 6 a 12 semanas para valorar su
eficacia. No debe retirarse un tratamiento antes de
las 8 semanas de tratamiento con un frmaco a las
dosis adecuadas (salvo toxicidad).
Adrenrgicos: hipotensin postural.
Al inicio del tratamiento, primero mejora la inhibicin

y luego el estado de nimo, por lo que los pacientes
con ideacin suicida requieren una mayor vigilancia
al inicio.
Antihistamnicos: sedacin, ganancia de peso.
1.7.2. Terapia electroconvulsiva

Desde su introduccin, sigue siendo uno de los tratamientos ms eficaces para la depresin, con tasas de
recuperacin del 80%, y respetando las contraindicaciones, los riesgos del tratamiento son superados ampliamente por el riesgo de muerte de una depresin severa.
Est indicada en pacientes en depresiones graves con
importante riesgo de suicidio cuando los frmacos no
Tabla 4. Perfil de efectos secundarios y dosificacin de frmacos antidepresivos en ancianos (Modificada de Baldwin J).
Frmaco
Efecto secundario
Dosis inicio
Dosis media
Anticolinrgico
Antihistamnico
Adrenrgico
(mg)
(mg)
Trazodona
+++
50
300
Fluvoxamina
0/+
0/+
50-100
100-200
Sertralina
0/+
50
50-100
Fluoxetina
0/+
10
20
Citalopram
0/+
20
20-30
Escitalopram
0/+
10
Mirtazapina
15-30
30-45
Venlafaxina
0/+
0/+
75
75-225
Duloxetina
30
30-60
Amitriptilina
++++
++++
++++
25-50
75-100
Imipramina
+++
++
+++
10
30-50
Paroxetina
0/+
10
20
70
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DEPRESIN Y ANSIEDAD
se toleran o tienen un elevado riesgo de toxicidad, y

en algunos casos de depresiones graves con sntomas
psicticos o con rechazo a la alimentacin.
1.7.3. Psicoterapia
Su eficacia es moderada y no se conoce su grado de
eficacia en personas muy ancianas o en las muy enfermas. Incluye terapia cognitiva, tratamientos familiares,
tratamientos interpersonales, etc.
2. ANSIEDAD EN EL ANCIANO
2.1. Introduccin
La ansiedad, al igual que la depresin, es una entidad
clnica con cada vez mayor relevancia, aunque subestimada en la poblacin anciana. La ansiedad se ha visto
relacionada con:
Aumento de complicaciones mdicas, tiempo de
recuperacin y mortalidad tanto por suicidio como
por enfermedades fsicas, especialmente las cardiovasculares (sobre todo en varones).
Reduccin de calidad de salud percibida y calidad
de vida.
Aumento del riesgo de incapacidad funcional y deterioro cognitivo.
Aumento de riesgo de institucionalizacin.
2.2. Prevalencia
Existe una amplia variacin en la prevalencia del trastorno de ansiedad en los distintos estudios en mayores
de 65 aos, oscilando entre 3,2%-14,2%. El trastorno
de ansiedad generalizada (TAG) y la fobia especfica
(FE) son los de mayor prevalencia con el 1,2%-7,3% y
3,1%-10,2% respectivamente. La variabilidad existente
se debe entre otros factores a la utilizacin en los distintos estudios de diferentes criterios diagnsticos. Las
estimaciones de prevalencia ms bajas corresponden
a Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), Trastorno de
Pnico (TP), y Trastorno de Estrs Postraumtico (TEPT).

Los factores de riesgo asociados a mayor probabilidad
de Trastorno de Ansiedad de inicio tardo se recogen en
la tabla 5.
Tabla 5. Factores de riesgo.

Factores biolgicos
Factores psicolgicos
Factores sociales
Sexo femenino
Eventos estresantes:
duelos, jubilacin e
institucionalizacin
Estado civil soltero,

divorciado o
separado
(en comparacin
con casado)
Heredabilidad
especfica para
determinados
trastornos (TOC,
T. de angustia)
Enfermedades
crnicas
HTA vascular
Deterioro cognitivo
Discapacidad
funcional
Efectos adversos
en la infancia
Neuroticismo
Menor nivel
educativo
Estrategias de
afrontamiento
disfuncionales
Presencia de
psicopatologa previa
a la senectud
2.4. Tipos
Siguiendo la clasificacin DSM IV nos centraremos en
los dos tipos ms frecuentes en el anciano segn la literatura mdica:
2.4.1. Trastorno de ansiedad generalizada

Se caracteriza por ansiedad y preocupacin excesivas durante un perodo superior a 6 meses centrado
en diversos acontecimientos y situaciones. Presentan
dificultades para el control con constante preocupacin
y el consiguiente malestar subjetivo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de actividad. La
ansiedad y la preocupacin se acompaan de al menos
otros tres sntomas de los siguientes: inquietud, fatiga
precoz, dificultades para concentrarse, irritabilidad, tensin muscular y trastornos del sueo. Las situaciones
que originan ansiedad y preocupacin no son solo explicadas por efectos fisiolgicos directos de una sustancia
u otra enfermedad mdica general.
2.4.2. Trastornos fbicos: fobia especfica

Se caracteriza por un temor persistente excesivo e irracional, desencadenado por la presencia o anticipacin
de un objeto o situacin especficos, que provoca una
respuesta inmediata de ansiedad y aunque la persona
reconoce que ese miedo es excesivo e irracional, trata
de evitar la situacin fbica o la soporta a costa de una
intensa ansiedad o malestar. Por otro lado, los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa o el malestar provocados por las situaciones temidas interfieren
acusadamente en la vida normal, laboral, social o bien
71
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provocan un malestar significativo. No podr explicarse

mejor por la presencia de otro trastorno mental.
2.5. Sntomas e implicaciones

Algunos estudios plantean diferencias en la expresin
clnica y severidad de sntomas en relacin a la edad
de inicio de los mismos, con la posible influencia de comorbilidad mdica y cambios funcionales relacionados
con los procesos normales de envejecimiento. La mayor
diferencia se centra en la menor expresin y atencin a
los sntomas negativos con respecto a adultos jvenes
y a la diferente manera de expresin clnica (estado de
nimo ansioso, tensin, quejas somticas, tales como
mareos, temblores, nuseas) que podran enmascarar
el trastorno.
El dolor es un sntoma muy frecuente en los pacientes
con ansiedad y puede presentarse de forma inespecfica y en cualquier localizacin corporal (cefalea, dolor
torcico, etc.). Es frecuente que consulten por sntomas
somticos derivados de su ansiedad y crean tener alguna patologa fsica que los origine. Tambin pueden interpretar sus sntomas como relacionados con conflictos
personales o determinadas circunstancias ambientales
que, sin embargo, no los justifican. Los principales sntomas de la crisis de angustia se muestran en la tabla 6.
2.6. Comorbilidad mdica

Aunque en los estudios recogidos hasta la fecha existe
controversia en cuanto a comorbilidad de la depresinansiedad, los favorables a la misma plantean como trastorno comrbido ms comn entre las personas que
sufren algn trastorno de ansiedad (sobre todo TAGfobia especfica), los trastornos afectivos, entre ellos el
ms frecuente es el trastorno depresivo mayor con un
porcentaje que oscila entre 20-40% segn los artculos
analizados. Dichos procesos comrbidos en ancianos
se asocian con:
Mayor cronicidad del trastorno de ansiedad generalizada sola o depresin por s sola.
Menor funcionamiento social (no as funcional).
Angustia emocional ms severa.
Aumento del riesgo de ideacin suicida.
Mayor fracaso a la respuesta al tratamiento.
Mayor gravedad en sntomas psiquitricos.
Quejas somticas ms graves que aquellos con depresin por s sola.

Tabla 6. Sntomas de la crisis de angustia.
Fsicos
Psquicos
Sensacin de disnea
Despersonalizacin Nuseas y/o vmitos
Taquicardia
Desrealizacin
Dolor muscular
Temblor
Miedo a morir
Visin borrosa
Mareos inespecficos
Miedo a
enloquecer
Urgencia fecal
Sensacin de
inestabilidad
Parestesias
Sntomas adicionales
Urgencia urinaria
Miedo a perder el
control
Dolor precordial
En ocasiones se superponen los sntomas de depresin
y ansiedad con alteraciones del sueo, problemas de
concentracin y fatiga. Es importante si existe o no comorbilidad asociada y no pasar por alto sntomas de
ansiedad cuando se ha diagnosticado de depresin o
viceversa.
2.7. Diagnstico diferencial

Cualquier estado de ansiedad, exceptuando las fobias
especficas y TEPT, pueden depender de distintos tipos
de enfermedades comunes, incluidas las enfermedades mentales. Los ataques de pnico y la agorafobia
comparten sntomas con otros trastornos mentales. Las
personas afectas de TOC y diversas fobias sufren con
cierta frecuencia episodios de depresin. Los principales
diagnsticos diferenciales se muestran en la tabla 7.
2.8. Tratamiento
2.8.1. Tratamiento no farmacolgico
Las intervenciones psicoteraputicas o de comportamiento que han sido investigadas en trastorno de ansiedad en edades tardas, incluyen tcnicas de relajacin
por s sola y terapia conductual cognitiva (TCC) sin/con
tcnicas de relajacin. Los adultos mayores aportan mayores niveles de satisfaccin a favor de terapia de relajacin. La TCC es efectiva para el tratamiento del TAG y
su eficacia es ms dbil para los sntomas subjetivos de
ansiedad, mientras que el entrenamiento en relajacin es
eficaz para el tratamiento de estos, especialmente si se
fomenta la prctica de la relajacin a largo plazo.
72
26/12/11 17:41
DEPRESIN Y ANSIEDAD
Tabla 7. Principales enfermedades mdicas asociadas a ansiedad

en ancianos.
Enfermedad relacionada con tiroides y paratiroides.
Enfermedad cardio-pulmonar (prolapso de la vlvula mitral,
arritmias, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia
coronaria).
Retirada de sustancias.
Administracin de frmacos (digoxina, anticolinrgicos, etc.).
Hipoglucemia.
Neoplasias.
Enfermedades autoinmunes.
Enfermedad de Parkinson.
Demencia.
Alteraciones metablicas.
Trastornos gastrointestinales.
2.8.2. Tratamiento farmacolgico

a. Inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS)
e inhibidores de la recaptacin de serotonina y
noradrenalina (IRSN): son eficaces en trastornos de
ansiedad, logrando sustituir en gran medida a los antidepresivos tricclicos (ATC) e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) en la prctica clnica. Dado
su perfil de seguridad y pocos efectos secundarios
en la poblacin geritrica, ocupan el primer eslabn
en el tratamiento de trastorno de ansiedad, sobre
todo cuando se acompaa de sntomas o trastorno
depresivo. Aunque no hay pruebas suficientes para
concluir que existen diferencias en la eficacia entre
los distintos ISRS e IRSN, los efectos secundarios
marcan la sustancia a utilizar. En la mayora de las
ocasiones se pueden lograr respuestas eficaces con
dosis bajas.
ISRS
Escitalopram: parece ser un tratamiento bien
tolerado tanto a corto como a largo plazo. Presenta un nivel bajo de efectos adversos y discontinuacin del tratamiento.
Sertralina: es eficaz tanto en los sntomas psquicos como en los sntomas somticos, aunque
es menos til en estos ltimos. Generalmente
se precisa la utilizacin en dosis elevadas para
conseguir un grado de mejora aceptable, por
lo que se debe prestar especial atencin a los
efectos secundarios.
Paroxetina: acta fundamentalmente sobre

los sntomas psquicos de la ansiedad. Se ha
observado un gran ndice de discontinuacin a
la semana despus de terminar el tratamiento.
IRSN
Venlafaxina: presenta un mayor efecto sobre
los sntomas psquicos. Solo a dosis ms altas
tiene un efecto significativo en la inhibicin de
la recaptacin de la noradrenalina. No es bien
tolerada a dosis altas y puede elevar la tensin
arterial.
Duloxetina: no se suelen tolerar bien las dosis
altas. Los efectos adversos ms frecuentes son
las nuseas, hiporexia, estreimiento y disminucin de la libido.
b. Moduladores del canal de calcio del receptor
GABA: recientes estudios han demostrado su eficacia e indicacin en pacientes con cuadros de ansiedad mayores de 65 aos.
Pregabalina: modula el canal de calcio en la
subunidad 2 del complejo del receptor de GABA,
disminuyendo la neurotransmisin en las neuronas
activadas. Presenta una accin rpida, mostrando
resultados durante la primera semana de tratamiento. Es eficaz tanto en los sntomas psquicos
como los sntomas somticos.
c. Benzodiacepinas: son frmacos en general mal tolerados por algunos pacientes geritricos por lo que
la relacin riesgo-beneficio debe ser evaluada de forma individual. Los riesgos ms importantes a considerar son el agravamiento o desencadenamiento
de deterioro cognitivo, sedacin excesiva, cuadros
confusionales, cadas, tolerancia y abstinencia.
Se utilizan asociados a otros como los antidepresivos y son poco recomendables en monoterapia.
En el anciano son recomendables los de vida media
corta debido al menor riesgo de acumulacin. La
dosis debe ser la mnima eficaz y durante el menor
tiempo preciso, considerando que el tratamiento con
dosis muy bajas tiene escasa eficacia y puede cronificar los cuadros.
d. Buspirona: tiene una actividad agonista parcial del
receptor 5-HT1A. Un metaanlisis concluy que su
eficacia es comparable a la de las benzodiacepinas,
pero no es un frmaco de primera eleccin. A diferencia de las BZD no provoca retencin de CO2.
73
26/12/11 17:41
e. Otros tratamientos
Antipsicticos: su indicacin fundamental se
centra en trastornos de ansiedad que se han mostrado refractarios al tratamiento convencional o en
los cuadros ansiosos que aparecen en trastornos
orgnicos cerebrales como las demencias. Los de
mayor uso y experiencia corresponden a los de
segunda generacin como risperidona, quetiapina
y olanzapina. Los efectos adversos ms frecuentes son la somnolencia, mareos y la boca seca.
Agomelatina: existe evidencia de una eficacia superior a venlafaxina y sertralina, debido a su mejor
tolerabilidad aunque no ha sido estudiado especficamente en ancianos. No se observan sntomas
de abstinencia. Presenta toxicidad heptica por lo
que requiere monitorizacin de enzimas hepticas
durante el primer ao de tratamiento.
Imipramina: presenta resultados similares en la
comparacin con alprazolam. La ausencia de eficacia a largo plazo y su efecto anticolinrgico y
cardiotoxicidad, hacen que se uso sea muy limitado.
Propanolol: es til para tratar las manifestaciones
somticas de la ansiedad.
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7. FARMACOLOGA E IATROGENIA
AUTORES
Antonio Rodrguez Rosa
Mara Adela Dvila
Cristian Morales Navarro
Beln Pedrn Garca
COORDINADORES
Enrique Jaramillo Gmez
Jos Luis Gonzlez Guerrero
Hospital Nuestra Seora de la Montaa
Cceres
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1. INTRODUCCIN
Cerca del 80% de los ancianos presenta alguna enfermedad crnica como hipertensin, diabetes, artrosis,
insuficiencia cardiaca, etc. Adems, muchos de estos
pacientes presentan varias enfermedades de forma simultnea, lo que condiciona un alto consumo de frmacos. El nmero medio de frmacos que toman los ancianos que viven en la comunidad oscila, segn algunos
estudios, entre 2 y 4 por persona y da, mientras que en
el medio residencial es de 3,5, y en el hospital de 4,8.
Con el envejecimiento se producen una serie de modificaciones en la farmacocintica y farmacodinamia de
los medicamentos, con una mayor sensibilidad a estos
y un aumento en la presentacin de reacciones adversas
que pueden desencadenar una autntica cascada de
desastres. Adems, se estima que ms del 30% de los
ancianos no cumplen la pauta de tratamiento indicada
por el mdico; el incumplimiento teraputico implica un
peor control y tratamiento de las distintas enfermedades.
Otro factor sociocultural que interviene en la eficacia de
los medicamentos junto con el incumplimiento teraputico es la automedicacin, que vara del 40 al 80%. La
iatrogenia, entendida como los acontecimientos adversos producidos en cualquier forma de intervencin de
los servicios de salud y sociales, es un problema fundamental en la asistencia a los ancianos. La mayora de
episodios iatrognicos en los ancianos se producen por
frmacos y sus interacciones. La ausencia de personas
mayores en los ensayos farmacolgicos es llamativa,
sobre todo en enfermedades que son muy prevalentes
en esta edad, y aade ms dificultad a la hora de aplicar
estos tratamientos, especialmente en casos de pluripatologa y polimedicacin.
2. ENVEJECIMIENTO Y FARMACOLOGA
Las alteraciones farmacocinticas y farmacodinmicas
en el anciano se reflejan en la tabla 1.
2.1. Alteraciones farmacocinticas

2.1.1. Absorcin
Los cambios fisiolgicos secundarios al envejecimiento
afectan a la absorcin de los frmacos debido a diversos
factores como: incremento del pH gstrico por desarrollo
de gastritis atrfica, retraso de vaciado gstrico, disminucin del flujo sanguneo intestinal, alteracin de la
motilidad intestinal y disminucin del nmero de clulas
absorbentes. La mayora de los frmacos se absorben a

travs de difusin pasiva y es mnimamente afectada por
el envejecimiento, pero los procesos que s se pueden
ver trastocados son el transporte activo y, por ende, la
biodisponibilidad.
2.1.2. Distribucin
Con el envejecimiento la grasa corporal se incrementa
progresivamente. Tambin disminuyen la masa magra,
el agua corporal total, el volumen del lquido extracelular,
el gasto cardiaco, el flujo sanguneo cerebral y cardiaco.
Como resultado de todo ello tenemos que el volumen
de distribucin de los frmacos hidroflicos disminuye y
el de los lipoflicos aumenta.
Las enfermedades concurrentes pueden generar alteraciones en las concentraciones sricas de protenas de unin a
frmacos como la disminucin de la albmina que se une
a frmacos acdicos (naproxeno, fenitona, tolbutamida y
warfarina), aumentando su concentracin, afectando tambin a la dosis de carga. Mientras que la glucoprotena
cida alfa-1, que se une a frmacos bsicos (lidocana,
betabloqueantes, quinidina, antidepresivos tricclicos),
permanece igual o puede aumentar como resultado
de enfermedades inflamatorias, quemaduras o cncer.
2.1.3. Metabolismo
Con la edad hay un descenso del flujo sanguneo y la
masa heptica. Por otra parte, los frmacos se metabolizan mediante dos tipos de reacciones: fase I (reacciones oxidativas que son mediadas por las enzimas
monooxigenasa del citocromo P450 y sus cinco isoenzimas: CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 y CYP3A4)
y fase II (reacciones conjugadas con un grupo actico
o un azcar para mejorar su polaridad, hidrosolubilidad
y excrecin renal).
Durante el envejecimiento, las alteraciones de las reacciones oxidativas son secundarias a la disminucin de
la masa heptica, ms que a la reduccin de la actividad
enzimtica. El metabolismo reducido de fase I provoca
depuracin corporal total reducida y mayor semivida
para frmacos como diazepam, piroxicam, teofilina y
quinidina. Sin embargo, no se afecta la acetilacin de
frmacos o el polimorfismo del citocromo P4502D6.
Las reducciones del flujo sanguneo heptico pueden
reducir la depuracin de frmacos como los antidepresivos tricclicos, la lidocana, los opioides y el propranolol. Existen otros factores como raza, sexo, tabaquismo,
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FARMACOLOGA E IATROGENIA
dieta e interacciones farmacolgicas que pueden alterar

el metabolismo heptico.
2.1.4. Eliminacin
El envejecimiento se relaciona con una reduccin importante de la masa renal, el nmero y tamao de las
nefronas. El filtrado glomerular, la secrecin tubular y el
flujo sanguneo renal descienden a partir de los 20 aos.
Algunos medicamentos o sus metabolitos activos son
excretados va renal y existe evidencia de reduccin de
la depuracin de ciertos frmacos como consecuencia
del envejecimiento, por ejemplo: acetazolamida, IECA,
aminoglucsidos, digoxina, furosemida, metformina, ranitidina, vancomicina.
2.2. Alteraciones farmacodinmicas

Pueden deberse a: alteraciones de la sensibilidad por
cambios en la afinidad o en el nmero de receptores y
cambios en la respuesta de los post-receptores y alteracin de los mecanismos fisiolgicos y homeostticos,
secundarios al envejecimiento.
2.2.1. Sensibilidad alterada

Los ancianos responden menos a los betabloqueantes, beta-agonistas y furosemida. Por otra parte, son
ms sensibles a medicamentos como benzodiacepinas
(midazolam, diazepam), opiceos, metoclopramida,
agonistas de la dopamina, levodopa, neurolpticos y
anticoagulantes orales. Tambin se ha observado una
sensibilidad variable a los antagonistas de calcio.
2.2.2. Alteraciones en los mecanismos homeostticos

En el envejecimiento se producen alteraciones homeostticas que afectan a la respuesta a los frmacos. Estas
variaciones incluyen: la disfuncin del sistema nervioso
autnomo (ortostatismo, disfuncin intestinal, disfuncin
vesical), alteracin de la termorregulacin, disfuncin
cognitiva, alteracin de la estabilidad postural, intolerancia a la glucosa e inmunodeficiencia. Las consecuencias
de estos trastornos exponen al anciano a:
Sncopes y cadas ante frmacos como los antihipertensivos, los neurolpticos y antidepresivos tricclicos.
Retencin urinaria y estreimiento con medicamentos con propiedades anticolinrgicas.
Cadas y delirio por sedantes.

Hipertermia con neurolpticos.
3. IATROGENIA Y USO DE FRMACOS

3.1. Reacciones adversas a medicamentos (RAM)
Su prevalencia media en ancianos es del 30%, tanto en
el medio comunitario: 30%, como en el entorno hospitalario: del 1,5% al 35%. Son una causa relativamente frecuente de ingreso hospitalario o de complicacin clnica
durante el ingreso por cualquier otro motivo, y suponen
la cuarta causa de muerte en el anciano, tras cardiopata
isqumica, cncer e ictus.
Se ha descrito una mayor incidencia de RAM en las personas mayores debido a coexistencia de numerosos factores de riesgo:
Factores biolgicos: edad, sexo, raza, bajo peso
corporal, disminucin de la reserva funcional.
Factores farmacolgicos: alteraciones farmacocinticas o farmacodinmicas, polifarmacia, tiempo de
tratamiento, altas dosis de frmacos, falta de ajuste
de la dosificacin segn edad y peso, tipo de frmaco, interacciones entre frmacos, prescripcin
inadecuada.
Factores psicosociales: falta de adherencia al tratamiento, tomas errneas, automedicacin.
Factores patolgicos: enfermedades previas y gravedad de estas, antecedentes de reacciones adversas.
Las RAM pueden ser debidas a diferentes mecanismos:
Concentraciones anormalmente elevadas del frmaco en el receptor como consecuencia de alteraciones farmacocinticas.
Alteraciones en la relacin dosis-respuesta, por
sensibilidad incrementada hacia el receptor, lo que
genera mayor efecto farmacolgico a las mismas
concentraciones.
Uso simultneo de frmacos, lo cual puede alterar
la farmacodinamia y farmacocintica de dichos medicamentos.
Reacciones de citotoxicidad.
Mecanismos inmunitarios.
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Generalmente, las reacciones adversas en el anciano

presentan signos y sntomas poco especficos, por ello
son poco consultados. Sin embargo, ciertas caractersticas clnicas como inestabilidad, cadas, depresin,
sndrome confusional agudo, extrapiramidalismo, incontinencia fecal o urinaria, alteraciones del comportamiento
o memoria, estreimiento o diarreas, lesiones dermatolgicas, podran hacernos sospechar que estamos frente
a una RAM.
Los frmacos que ms frecuentemente se han relacionado con RAM son, en el hospital, digoxina, aminoglucsidos, anticoagulantes, insulina, corticoides y AINE, y a
nivel ambulatorio, benzodiacepinas (BZD), neurolpticos,
antidepresivos, anticoagulantes, antidiabticos orales,
digoxina, AINE y anticidos.
3.2. Efectos adversos de la retirada de los frmacos

Pueden ir desde el empeoramiento de una enfermedad
preexistente hasta una reaccin psicolgica secundaria
a la suspensin del tratamiento.
Entre los factores de riesgo para que se produzcan estn: comorbilidad, polifarmacia, nmero de frmacos
suspendidos, tiempo sin tratamiento farmacolgico,
periodo de estancia en residencias geritricas y nmero
de ingresos hospitalarios.
Los frmacos ms asociados a los eventos adversos
de la retirada de los frmacos son los antihipertensivos,
especialmente inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina (IECA), antiparkinsonianos (levodopa/
carbidopa), BZD y antidepresivos.
3.3. Infrautilizacin de la medicacin apropiada

Se ha detectado consumo insuficiente de medicaciones en afecciones concretas. Por ejemplo, el consumo
insuficiente de los IECA en pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva, tambin se ha observado que los
pacientes geritricos omiten el tratamiento preventivo
secundario como el cido acetilsaliclico, los betabloqueantes e hipolipemiantes despus de un infarto de
miocardio agudo.
3.4. Sobreutilizacin de medicamentos

En Espaa, alrededor del 80% de los ancianos consume
diariamente diversos tipos de frmacos y la prevalencia de sobreutilizacin es del 34,2%. Es necesario, por
tanto, conocer los frmacos de uso diario y los que el

paciente utiliza de forma espordica.
Los factores ms frecuentemente asociados a la sobreutilizacin son: comorbilidad, mala autopercepcin
de salud, dependencia fsica, edad superior a 75 aos
y depresin. Las consecuencias que se generan son:
reacciones adversas, interacciones medicamentosas y
riesgo incrementado de mortalidad en el anciano. Entre
los grupos farmacolgicos ms usados estn los antihipertensivos, benzodiacepinas y AINE.
3.5. Interacciones frmaco-frmaco

Los ancianos tienen un riesgo incrementado de interacciones farmacolgicas debido a polifarmacia, comorbilidad, inadecuado estado nutricional, fragilidad y alteracin de la homeostasis. Su prevalencia es del 13,6%
entre los ancianos. Existen dos tipos de interacciones:
3.5.1. Interacciones farmacocinticas

La ingesta simultnea de ctricos y frmacos aumenta la
biodisponibilidad de estos, debido a su efecto inhibidor
sobre el metabolismo de primer paso, especficamente
el que est mediado por la isoenzima 3A4 del citocromo
P450, a nivel de la pared intestinal e hgado. Se observa
una menor biodisponibilidad cuando se administra fenitona con alimentos enterales. Los cationes multivalentes (suplementos de hierro, calcio, sucralfato) reducen la
biodisponibilidad de las tetraciclinas y quinolonas.
En la fase de distribucin de la farmacocintica, se
pueden observar interacciones secundarias al desplazamiento de ciertos frmacos por otros de los sitios de
unin a la protena srica, como por ejemplo, los salicilatos, cido valproico y fenitona.
Las interacciones ms significativas son las que implican
la inhibicin o fomentan el metabolismo del frmaco, especialmente los que tienen margen teraputico estrecho.
Sin embargo, los ancianos podran tener una respuesta
deficiente a la induccin enzimtica del metabolismo
farmacolgico.
La inhibicin de la depuracin renal de un frmaco por
otro implica la inhibicin competitiva de la secrecin tubular de frmacos aninicos (cefalosporinas, indometacina, metotrexato, penicilinas, salicilatos, tiazidas) y
catinicos (amiodarona, cimetidina, digoxina, procainamida, quinidina, ranitidina, verapamilo). As, la indometacina puede inhibir la depuracin del metotrexato y la
quinidina, de la digoxina.
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3.5.2. Interacciones farmacodinmicas

El efecto sinrgico al consumir varios anticolinrgicos
puede provocar retencin urinaria, estreimiento y delirio. Por otra parte, se puede desencadenar bradicardia
aditiva con el uso simultneo de betabloqueantes y ciertos bloqueadores de canales de calcio, como verapamilo
o diltiazem. Tambin, pueden presentarse sedacin o
cadas cuando se administran varios depresores del SNC
como benzodiacepinas, sedantes, hipnticos, antidepresivos y neurolpticos. Las interacciones farmacolgicas tambien pueden ocasionar alteraciones metablicas como por ejemplo, ante un paciente anciano con
insuficiencia cardiaca en tratamiento con diurticos de
asa pueden generar hipopotasemia, los inhibidores de
la enzima convertidora de la angiotensina pueden incrementar los niveles sricos del potasio, y el uso de un betabloqueante y espironolactona genera hiperpotasemia.
3.6. Falta de adherencia al tratamiento

Se considera que el 30 al 50% de las personas mayores
no siguen adecuadamente los tratamientos mdicos recomendados. En el anciano, los factores que la favorecen son las dificultades para comprender el tratamiento,
el deterioro cognitivo, el dficit sensorial y la soledad.
Todas ellas como consecuencia del envejecimiento y
tienen un efecto sumatorio, pero que de manera aislada
podran no afectar a la vida cotidiana. Las consecuencias son la prdida de la eficacia del tratamiento prescrito, la aparicin de reacciones adversas, enfermedades
no controladas, etc.
4. IATROGENIA HOSPITALARIA
El 40% de las estancias hospitalarias corresponden a
ancianos, con una tasa de ingresos del doble que la
poblacin general y del triple, en el caso de las personas mayores de 80 aos. Adems, este grupo de edad
presenta estancias ms prolongadas y un mayor nmero
de reingresos.
Las caractersticas de los pacientes que con mayor
frecuencia presentan iatrogenia hospitalaria son: edad
avanzada, polimedicacin, ingreso hospitalario prolongado, paciente institucionalizado y deterioro/dependencia funcional previa.
Por ello, en los ancianos, el clculo del beneficio recibido
del ingreso y los riesgos inherentes derivados de este,
deben valorarse cuidadosamente.
La relacin dependencia funcional-hospitalizacin es bidireccional. La dependencia funcional previa es un factor
de riesgo de hospitalizacin, y a la vez, la hospitalizacin
constituye un factor de riesgo para el desarrollo o agravamiento del deterioro funcional previo.
La incapacidad del anciano hospitalizado es una situacin altamente prevalente e incidente. Este deterioro no
siempre se recupera e incluso llegan a apreciarse nuevas
limitaciones en los 3 meses posteriores al alta. Los pacientes que sufren este deterioro tienen a su vez mayor
mortalidad, mayor nmero de reingresos hospitalarios e
institucionalizacin.
Tabla 1. Interaccin entre envejecimiento y hospitalizacin (modificada de Thomas EJ).

Cambios fisiolgicos del
envejecimiento
Hospitalizacin y reposo en
cama
Efectos primarios
Efectos secundarios
fuerza muscular y la capacidad

aerbica
Inmovilizacin
Cadas
Dependencia
Vol. plasmtico
Sncope, mareo
Cadas, fracturas
Aceleracin de la prdida sea
riesgo de fracturas
Fracturas
ventilacin
Vol. residual
PO2
Sncope, delirium
sensorial
audicin, no gafas, aislamiento Delirium
Inestabilidad vasomotora,
sensibilidad de baroreceptores y
del agua total
densidad sea: desmineralizacin
Falso etiquetado, restricciones

fsicas y qumicas
Alteraciones de la sed y alimentacin Dietas
Deshidratacin y desnutricin
Vol. plasmtico, SNG, aspiracin
Fragilidad cutnea
Inmovilizacin
UPP
Infeccin
incontinencia urinaria
Sujecin, barreras
Incontinencia funcional
Catter, rechazo familiar
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El riesgo de deterioro funcional durante la hospitalizacin

depende de varios factores: reserva fisiolgica, enfermedad causa del ingreso y proceso de atencin hospitalario
(tabla 1).
El factor que ofrece mayores posibilidades de intervencin es el propio proceso asistencial, que en el
caso de la poblacin anciana, posee varias caractersticas marcadoras de mala calidad asistencial: infradiagnstico, sobrediagnstico, infratratamiento,
sobretratamiento y utilizacin inadecuada de medios
diagnsticos y teraputicos: el objetivo de las actuaciones mdicas en los ancianos debe ir dirigido
al mantenimiento de la calidad de vida ms que a la
disminucin de la mortalidad.
Se han descrito complicaciones secundarias al tratamiento hospitalario hasta en el 40% de los pacientes
mayores de 75 aos ingresados. De entre ellas, las ms
frecuentes son las reacciones adversas medicamentosas que tienen una marcada influencia sobre el deterioro
funcional del anciano.
5. IATROGENIA FARMACOLGICA E INSUFICIENCIA RENAL

Estudios epidemiolgicos sugieren que la poblacin
anciana posee un mayor riesgo de fallo renal por daos secundarios a isquemia o exposicin a frmacos
nefrotxicos, as como un alto riesgo de presentar
reacciones adversas medicamentosas y errores en la
prescripcin, lo que obliga a un ajuste de las dosis
farmacolgicas.
A continuacin, describiremos las principales alteraciones en la farmacocintica en ancianos con enfermedad
renal crnica:
5.1. Absorcin (biodisponibilidad)

En el caso de insuficiencia renal crnica (IRC), se produce un aumento del pH gstrico secundario a la uremia;
muchos de estos pacientes estn tomando IBP, lo que
dificulta la absorcin de determinados frmacos que requieren un pH cido para su absorcin.
La administracin de aglutinantes de fosfato para el tratamiento de la hiperfosfatemia que acompaa a la IRC,
junto con determinados ATB o suplementos de hierro va
oral, forma complejos insolubles que limitan la absorcin
intestinal de los mismos.
5.2. Distribucin
Ancianos con alteraciones de la funcin renal y proteinuria, pueden tener disminucin de la concentracin proteica, lo que supone, como ya se ha indicado, cambios
farmacocinticos.
5.3. Metabolismo
Muchos frmacos son metabolizados en compuestos
ms solubles y generalmente inactivos, que sern eliminados por el rin. En ocasiones son metabolizados
en compuestos activos. Pacientes con enfermedad renal
crnica son los que tienen un mayor riesgo de acumulacin de metabolitos y toxicidad renal (la procainamida
tiene un metabolito activo, N-acetil-procainamida, con
propiedades proarrtmicas y excretado por el rin).
5.4. Excrecin renal: ajuste de dosis

La dosis de ciertos frmacos debe ajustarse segn la
funcin renal, pudiendo usar para ello distintas frmulas
en pacientes ancianos con enfermedad renal, de entre
ellas existe un mayor acuerdo en utilizar la frmula de
Cockcroft-Gault, frente al MDRD:
CrCl= (140- edad) x peso ideal / 72 x Cr srica (x 0,85
en mujeres).
6. FRMACOS INAPROPIADOS EN ANCIANOS

6.1. Anticolinrgicos
Muchos de los frmacos que se consideran inadecuados
para enfermos ancianos producen efectos anticolinrgicos como boca seca, alteracin de la diaforesis, taquicardia y dilatacin de pupilas. La toxicidad se manifiesta
adems por retencin urinaria, agitacin, alucinaciones,
convulsiones, arritmias, bloqueo cardiaco, deterioro cognitivo, aumento de la presin intraocular en sujetos con
glaucoma de ngulo cerrado, as como golpe de calor
cuando aumenta la temperatura ambiental.
Ocasionalmente se prescriben en vejiga hiperactiva. Aun
en estos casos, la evidencia avala el concepto de que
salvo en situaciones muy especiales, los anticolinrgicos
son inapropiados para personas de edad avanzada.
6.2. Antidepresivos tricclicos

La absorcin, distribucin y eliminacin de los antidepresivos tricclicos (ADT) vara sustancialmente de
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un individuo a otro. Son frmacos muy liposolubles,

tienen una fuerte unin a protenas y su eliminacin se
reduce con la edad. Las aminas terciarias (amitriptilina,
imipramina y doxepina) se asocian con mayor actividad
anticolinrgica que las aminas secundarias como nortriptilina y desipramina, frmacos que se prefieren en
el caso de que sea necesario el tratamiento con ADT
en ancianos.
La toxicidad cardiolgica es la complicacin ms grave
asociada con el uso de ADT y es ms frecuente en personas con enfermedades cardiacas preexistentes. Los
ADT retrasan la conduccin intraventricular y pueden
producir bloqueo 2:1 o 3:1. Adems provocan hipotensin ortosttica por la actividad antagnica sobre los
receptores 1-adrenrgicos.
Tambin pueden causar toxicidad del sistema nervioso
central como confusin y convulsiones; la alteracin
cognitiva es mayor en sujetos con deterioro cognitivo. El
dolor neuroptico tal vez sea la nica indicacin precisa
de ADT en ancianos, ya que en esta situacin los ISRS
son ineficaces. Las dosis necesarias en este caso son
muy inferiores a las que se requieren en el tratamiento
de la depresin. Adems, los ADT, se asocian con accin
antihistamnica y tienen propiedades sedantes.
6.3. Frmacos antipsicticos

Suelen ser prescritos en pacientes con demencia, ya
que pueden mejorar las alteraciones del comportamiento
como paranoia, agitacin y alucinaciones, entre otras.
Sin embargo, es frecuente que se asocien con efectos
adversos en este grupo de pacientes por sus efectos
anticolinrgicos tpicos (boca seca, estreimiento, visin
borrosa, retencin urinaria y deterioro cognitivo) y por
induccin de sntomas extrapiramidales (bradicinesia, rigidez, acatisia, acinesia). La discinesia tarda tambin es
frecuente. Otros efectos adversos incluyen sedacin excesiva, hipotensin ortosttica y mayor riesgo de cadas
y fracturas. Pueden prolongar la conduccin cardiaca e
inducir arritmias.
Los neurolpticos atpicos presentan un perfil de seguridad sustancialmente mejorado, sin embargo, existe una
amplia discusin en cuanto a su posible aumento de
eventos cardiovasculares. Risperidona y quetiapina son
ejemplos de esta clase de frmacos que se acompaan
de una incidencia significativamente ms baja de manifestaciones extrapiramidales.
6.4. Benzodiacepinas
Actan sobre el receptor gamma amino butrico en el
sistema nervioso central. Se clasifican segn su vida
media, determinada esencialmente por su liposolubilidad
y por la presencia o ausencia de metabolitos activos.
Diazepam y flurazepam son muy liposolubles, frente a
lorazepam y oxazepam que presentan una vida media
mucho ms corta (inferior a las 8 horas) y menores depsitos, por lo que el riesgo de acumulacin es inferior.
Los efectos adversos asociados con su uso incluyen
sedacin excesiva, dependencia, alteraciones cognitivas
y mayor riesgo de cadas. No parece haber razn alguna
que justifique el uso de benzodiacepinas de accin prolongada; cuando esta clase de drogas est indicada,
deben seleccionarse frmacos menos liposolubles, sin
metabolitos activos. Deben indicarse en bajas dosis y
durante periodos cortos.
6.5. Antihistamnicos
Los antihistamnicos tradicionales, como difenhidramina,
inducen sedacin marcada. Los frmacos tradicionales
tienen accin anticolinrgica, atraviesan la barrera hematoenceflica y producen deterioro cognitivo y delirium en
ancianos. Esta clase de antihistamnicos es inapropiada
en este grupo de edad. Los frmacos ms nuevos (loratadina y cetirizina) se acompaan de efecto antihistamnico ptimo sin efectos centrales manifiestos.
6.6. Antiinflamatorios no esteroideos

Son frmacos muy usados en ancianos por la elevada
prevalencia de patologa osteoarticular. Sin embargo, no
modifican la historia natural de estas afecciones, son
solo un tratamiento sintomtico. Existe poca evidencia
de que sean superiores a otros analgsicos sin actividad
antiinflamatoria.
Son frmacos muy liposolubles, con gran unin a protenas plasmticas. El descenso de la funcin renal con
la edad es uno de los factores que puede inducir niveles
txicos de AINE en sangre. La toxicidad es esencialmente gastrointestinal, cardiovascular, renal, hematolgica y en el SNC, donde tiende a ser ms grave en sujetos de edad avanzada. La gastropata inducida por AINE
es la manifestacin ms grave y ocurre incluso con el
uso de estos por va rectal. Se estima que el 15% al 35%
de todas las complicaciones ulcerosas es atribuible al
tratamiento con AINE. El efecto parece ser dependiente
de la dosis. Los enfermos que reciben corticoides (ms
81
26/12/11 17:41
de 10 mg diarios de prednisona) o anticoagulantes tienen

un riesgo mucho ms alto de presentar sangrado digestivo. Es frecuente que la patologa ulcerosa en el anciano
se manifieste de forma atpica, fenmeno que retrasa
la consulta e incrementa el riesgo de complicaciones
graves como perforacin. Casi el 60% de los ancianos
con erosiones en la mucosa digestiva ocasionadas por
AINE cursan de forma asintomtica.
Aunque los inhibidores selectivos de la COX-2 parecen
ser ms seguros, la posibilidad de aparicin de dao
renal es semejante a la de los AINE clsicos. Los opiodes
alivian el dolor, pero una de las limitaciones ms importantes en pacientes con dolor crnico es la posibilidad
de induccin de tolerancia. Otras manifestaciones adversas incluyen nuseas, vmitos, confusin y dependencia
fsica con el uso prolongado.
Elevan la presin arterial; el efecto es ms notorio an en
personas seniles. Adems, pueden atenuar la eficacia de
los frmacos antihipertensivos que se utilizan habitualmente en esta poblacin. Finalmente, pueden inducir insuficiencia renal (aguda y empeoramiento de la crnica),
hiperpotasemia y retencin de lquidos.
Cuando realmente estn indicados, debe usarse la dosis ms baja posible y monitorizarse la funcin renal.
Existen alternativas al uso de AINE: paracetamol, tramadol, salicilatos no acetilados, narcticos, corticoides
intraarticulares e inhibidores selectivos de la COX-2. El
acetaminofeno es eficaz y en dosis de hasta 4 g por
da se tolera bien. Debe tenerse cuidado en pacientes
con enfermedad heptica o en aquellos que consumen
alcohol.
El tramadol es eficaz en el control del dolor agudo y
crnico. No se une en forma sustancial a las protenas
del plasma y no eleva la presin arterial, no agrava la
insuficiencia cardiaca y tampoco es txico en el aparato
digestivo. Los salicilatos no acetilados presentan menor
toxicidad gastrointestinal pero su eficacia analgsica parece inferior.
6.7. Opiceos
6.7.1. Meperidina
Se emplea como alternativa a la morfina por inducir menos hipotensin y bradicardia y no alterar el tono del
esfnter de Oddi. Se indica esencialmente en el tratamiento del dolor agudo y postquirrgico. Tambin se
utiliza como adyuvante en la anestesia general y en la
sedacin que precede a la intervencin. Es til en el

tratamiento del dolor por infarto de miocardio y se ha
usado en el tratamiento de la cefalea. Se considera que
una dosis de morfina intramuscular de 10 g equivale a
75 mg de meperidina por la misma va. Tiene una vida
media larga y puede acumularse en sujetos ancianos.
El uso prolongado por dolor crnico parece asociarse
con incremento de la toxicidad. Los efectos secundarios
incluyen ansiedad, temblores, mioclonias y convulsiones
generalizadas, la mayora de ellos atribuibles a la acumulacin del principal metabolito, normeperidina. Este
ltimo tiene mucha menos potencia analgsica, pero se
acompaa de toxicidad sustancialmente ms elevada
sobre el sistema nervioso central y debe monitorizarse
cautelosamente la dosis y la frecuencia de administracin. Los preparados preferibles son fentanilo o morfina.
La meperidina ha sido considerada como una droga inapropiada para pacientes ancianos, existiendo numerosas
alternativas igual de eficaces pero menos txicas.
6.8. Digoxina
Ejerce esencialmente dos acciones: un efecto inotrpico
positivo, aumentando el volumen minuto, y aumentando la
excitabilidad en aurcula y ventrculo, reduciendo la velocidad de conduccin del nodo sinoauricular y una accin
antiarrtmica (por aumento del periodo refractario en el
nodo auriculo-ventricular). Tiene un estrecho margen teraputico, fenmeno que, en asociacin con los cambios
en la masa corporal y en la funcin renal en personas de
edad avanzada, es causa de toxicidad. Las alteraciones
de los electrolitos predisponen a toxicidad por digital. Los
AINE reducen su aclaramiento renal. En personas de edad
avanzada, los niveles de digoxina en sangre no siempre
se correlacionan con el riesgo de toxicidad expresada
en forma de nuseas, vmitos, cefalea y alteraciones
visuales. Los efectos cardiacos no deseados incluyen
bloqueo auriculoventricular parcial o completo, extrasstoles ventriculares y arritmia ventricular, entre otros. Existe
evidencia de que la digoxina a dosis bajas puede mejorar
la activacin neurohormonal mientras que en cantidades
mayores mejorara la situacin hemodinmica. Sin embargo, aunque el ndice de hospitalizacin por IC parece
disminuir con digoxina, no modifica la historia natural de
la enfermedad. Los enfermos con IC sintomtica deberan
recibir otros medicamentos de comprobada eficacia (IECA
y betabloqueantes). La digoxina es una opcin vlida para
controlar la respuesta ventricular rpida en sujetos con
flutter o fibrilacin auricular. No existe evidencia de que la
digital per se facilite la conversin a ritmo sinusal.
82
26/12/11 17:41
7. MEJORAS EN LA CALIDAD DE PRESCRIPCIN

EN ANCIANOS
La prescripcin inapropiada ha sido atribuida a varias

causas que deben ser abordadas cuando se considera
el objetivo de la optimizacin de la teraputica farmacolgica:
Las necesidades clnicas del paciente y sus expectativas deben ser el principal determinante de las
decisiones de prescripcin, siempre promoviendo
el uso de terapias basadas en la evidencia y donde
la dudosa eficacia sea mnima.
Un factor que contribuye a la prescripcin inadecuada es la insuficiente formacin en farmacoterapia geritrica. Adems, la prescripcin inapropiada
puede derivarse de la falta de comunicacin entre los
mdicos que ejercen en diferentes mbitos o incluso
entre los especialistas del mismo mbito de trabajo.
El entorno en el que el mdico trabaja, a su vez,
afecta a las decisiones de prescripcin; as, tanto
los objetivos como el manejo del tratamiento, no son
los mismos en las residencias geritricas que en las
unidades de agudos.
Por ello, la decisin final de la prescripcin puede surgir
de la interaccin de: paciente, mdico y medio ambiente;
y en algunos casos de la familia o cuidador.
En la actualidad existen una serie de herramientas para
valorar la idoneidad de la prescripcin en ancianos. Estas medidas de adecuacin de la prescripcin pueden
ser de dos tipos: explcitas (basadas en criterios) o implcitas (basadas en la opinin).
7.1. Medidas basadas en criterios o explcitas

Estos indicadores son generalmente desarrollados a partir de las revisiones publicadas, opiniones de expertos, y
las tcnicas de consenso. Por lo general, son frmacoorientados o enfermedad-orientados, pudindose aplicar
con poco o ningn criterio clnico. Generalmente no se
ocupan de la carga de enfermedades comrbidas y las
preferencias de los pacientes. De esta forma, se utilizan
en base a los datos clnicos o solo con los datos de prescripcin, para detectar la prescripcin inapropiada. La
mayora de los criterios constituyen un suelo de calidad
por debajo del cual ningn paciente debe estar. Dentro
de este grupo, cabe destacar:
7.1.1. Criterios Beers

Son una relacin consensuada de medicamentos, mediante consulta a expertos en geriatra, farmacologa
geritrica, psicofarmacologa y farmacoepidemiologa.
Se han utilizado para describir patrones de tratamiento,
educar e informar a los clnicos y para evaluar estudios
de intervencin con el fin de disminuir los problemas
relacionados con los medicamentos en los ancianos.
Permiten la identificacin de distintos factores de riesgo
asociados con la indicacin de medicamentos inapropiados para una posterior puesta en marcha de programas
de mejora de la seguridad de prescripcin.
Fueron publicados por primera vez en 1991, y posteriormente revisados en 1997 y 2003.
De esta manera, recogieron los criterios bajo dos circunstancias:
Medicamentos o grupos de medicamentos que se
deben evitar en personas mayores por ser ineficaces o que suponen un riesgo innecesario existiendo
alternativas.
Medicamentos que no se deben utilizar en personas
mayores que cumplan unas condiciones mdicas especficas.
En ningn caso estos criterios suponen una prohibicin en la utilizacin de dichos medicamentos,
puesto que su prescripcin siempre depender de
la situacin clnica y caractersticas del paciente
en concreto, as como del juicio clnico del mdico
prescriptor; pero s pueden servir de gran ayuda al
clnico en la toma de decisiones, utilizndose como
una herramienta ms a la hora de minimizar los problemas asociados al uso de los medicamentos en
ancianos.
7.1.2. Criterios START-STOPP

Nacen en Irlanda en 2007. Se elaboraron de acuerdo a la
evidencia cientfica disponible y a la revisin bibliogrfica
especfica para encontrar indicadores de prescripcin
comunes en ancianos. Fueron validados mediante un
ensayo en 6 pases europeos (entre ellos, Espaa).
Se definen por sus propias siglas:
START (Screening Tool to Alert doctors to the Right
Treatment): herramienta para la bsqueda del tratamiento indicado (tabla 2).
83
26/12/11 17:41

STOPP (Screening Tool of Older Persons potentially
inappropriate Prescription): herramienta para la bsqueda de la prescripcin potencialmente inapropiada
(tabla 3).
Poseen varias virtudes:

Incluyen condiciones geritricas como demencias,
cadas, etc.
Abarcan la sobreprescripcin, infraprescripcin y la
prescripcin incorrecta.
7.1.3. Criterios ACOVE

Los criterios ACOVE (Assesing Care Of Vulnerable Elderly) fueron publicados en 2001 y revisados en 2007.
Su finalidad es disponer de unos estndares de calidad
en la atencin al paciente vulnerable. Implican diferentes
aspectos del cuidado del paciente como curas, analticas, medicacin o terapia no farmacolgica. De los criterios, un grupo de 68, estn dedicados a la medicacin.
Su aplicacin requiere el entrenamiento del clnico.
La mayora son aplicables a las personas con demencia avanzada y mal pronstico.
7.2. Medidas basadas en la opinin o implcitas

En los enfoques implcitos, el mdico utiliza la informacin del paciente y de los trabajos publicados para emitir
juicios acerca de lo apropiado. La atencin se centra
generalmente en el paciente y no en los frmacos o las
Tabla 2. Criterios START.

Los siguientes medicamentos deben ser considerados en pacientes de 65 o ms aos, que tengan las siguientes enfermedades, cuando
no exista contraindicacin para su uso.
A. Sistema cardiovascular
1. Frmaco anti-vitamina K en presencia de una
fibrilacin auricular crnica.
2. AAS en presencia de una fibrilacin auricular
crnica, cuando el frmaco anti-vitamina K est
contraindicado pero no lo est el AAS.
3. AAS o clopidogrel con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclertica coronaria, cerebral o arterial perifrica en pacientes
en ritmo sinusal.
4. Tratamiento antihipertensivo cuando la presin
arterial sistlica sea normalmente superior a 160
mmHg.
5. Estatinas con antecedentes bien documentados
de enfermedad arteriosclertica coronaria, cerebral o arterial perifrica, cuando la situacin funcional sea de independencia para las actividades
bsicas de la vida diaria y la esperanza de vida
superior a 5 aos.
6. IECA en la insuficiencia cardiaca crnica
7. IECA tras un infarto agudo de miocardio.
3. Oxigenoterapia domiciliaria continua en la insuficiencia respiratoria tipo1 (pO2 <8,0 kPa [60
mmHg], pCO2 <6,5 kPa [49 mmHg]) o tipo2
(pO2 <8,0 kPa [60 mmHg], pCO2 >6,5 kPa [49
mmHg]) bien documentada.
C. Sistema nervioso central

1. Levodopa en la enfermedad de Parkinson idioptica con deterioro funcional evidente y consecuente
discapacidad.
2. Corticosteroide inhalado pautado en el asma o

la EPOC moderada a grave, cuando la FEV1 es
inferior al 50%.
1. Metformina en la diabetes mellitus tipo 2 sndrome metablico (en ausencia de insuficiencia

renal)a.
2. IECA o (ARA-2) en la diabetes con nefropata,
i.e. proteinuria franca en el sistemtico de orina
o microalbuminuria (>30 mg/24 h) insuficiencia
renal en la bioqumica.
D. Sistema gastrointestinal
3. Antiagregantes plaquetarios en la diabetes mellitus si coexisten uno o ms factores mayores de

riesgo cardiovascular (hipertensin, hipercolesterolemia, consumo de tabaco).
1. Inhibidores de la bomba de protones en la enfermedad por reflujo gastroesofgico grave o la

estenosis pptica que precise dilatacin.
4. Estatinas en la diabetes mellitus si coexisten uno

o ms factores mayores de riesgo cardiovascular.
2. Suplementos de fibra en la diverticulosis sintomtica crnica con estreimiento.
E. Sistema musculoesqueltico
1. Agonista beta-2 o anticolinrgico inhalado pautado en el asma o la EPOC leve a moderada.
F. Sistema endocrino
2. Antidepresivos en presencia de sntomas depresivos moderados a graves durante al menos tres

meses.
8. Bloqueadores beta en la angina crnica estable.
B. Sistema respiratorio
3. Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes

con osteoporosis conocida (evidencia radiolgica
o fractura por fragilidad previa o cifosis dorsal
adquirida).
1. Frmacos antirreumticos modificadores de la

enfermedad en la artritis reumatoide moderada a
grave activa de ms de 12 semanas de duracin.
2. Bifosfonatos en pacientes que reciben corticosteroides orales a dosis de mantenimiento.
AAS: cido acetilsaliclico; ARA-2: antagonista del

receptor de la angiotensina 2; EPOC: enfermedad
pulmonar obstructiva crnica; FEV: volumen espiratorio forzado (forced expiratory volumen); IECA:
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.
Tasa de Filtrado Glomerular (GFR) estimada: 2050 ml/min.
Modificado de: Delgado Silveira et al. Prescripcin inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp
Geriatr Gerontol 2009;44(5):273-279.
84
26/12/11 17:41
Tabla 3. Criterios STOPP.

Las siguientes prescripciones de medicamentos son potencialmente inapropiadas en pacientes de 65 o ms aos.
A. Sistema cardiovascular
1. Digoxina a dosis superiores a 125 g/da a largo
plazo en presencia de insuficiencia renal (aumento del riesgo de intoxicacin).
2. Diurticos de asa para los edemas maleolares
aislados, sin signos clnicos de insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica y sndrome nefrtico (no
hay evidencia de su eficacia; las medias compresivas son normalmente ms apropiadas).
3. Diurticos de asa como monoterapia de primera
lnea en la hipertensin (existen alternativas ms
seguras y efectivas).
4. Diurticos tiazdicos con antecedentes de gota
(pueden exacerbar la gota).
5. Bloqueadores beta no cardioselectivos en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (riesgo
de broncoespasmo).
6. Bloqueadores beta en combinacin con verapamilo (riesgo de bloqueo cardiaco sintomtico).
7. Uso de diltiazem o verapamilo en la insuficiencia
cardiaca grado III o IV de la NYHA (pueden empeorar la insuficiencia cardiaca).
8. Antagonistas del calcio en el estreimiento crnico (pueden agravar el estreimiento).
9. Uso de la combinacin de AAS y frmaco antivitamina K sin antagonistas H2 (excepto cimetidina por su interaccin con los anticoagulantes) o
IBP (alto riesgo de hemorragia digestiva).
10. Dipiridamol como monoterapia para la prevencin cardiovascular secundaria (sin evidencia
de eficacia).
11. AAS con antecedentes de enfermedad ulcerosa
pptica sin antagonistas H2 o IBP (riesgo de
hemorragia).
12. AAS a dosis superiores a 150 mg/da (aumento
del riesgo de sangrado, sin evidencia de una
mayor eficacia).
13. AAS o clopidogrel sin antecedentes de cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular,
enfermedad arterial perifrica o un antecedente
oclusivo arterial (no indicada).
14. AAS para tratar un mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular (no indicada).
15. Frmaco anti-vitamina K para un primer episodio
de trombosis venosa profunda no complicado
durante ms de 6 meses (no se ha demostrado
un beneficio adicional).
16. Frmaco anti-vitamina K para una primera embolia de pulmn no complicada durante ms
de 12 meses (no se ha demostrado beneficio).
17. AAS, clopidogrel, dipiridamol o frmaco antivitamina K con una enfermedad hemorrgica
concurrente (alto riesgo de sangrado).
B. Sistema nervioso central y psicofrmacos
1. ATC con demencia (riesgo de empeoramiento del
deterioro cognitivo).
2. ATC con glaucoma (posible exacerbacin del
glaucoma).
3. ATC con trastornos de la conduccin cardiaca

(efectos proarrtmicos).
4. ATC con estreimiento (probable empeoramiento
del estreimiento).
5. ATC con un opiceo o un antagonista del calcio
(riesgo de estreimiento grave).
6. ATC con prostatismo o con antecedentes de
retencin urinaria (riesgo de retencin urinaria).
7. Uso prolongado (i.e. ms de 1 mes) de benzodiazepinas de vida media larga (como clordiazepxido, flurazepam, nitrazepam, clorazepato) o
benzodiacepinas con metabolitos de larga accin
(como diazepam) (riesgo de sedacin prolongada,
confusin, trastornos del equilibrio, cadas).
8. Uso prolongado (i.e. ms de un mes) de neurolpticos como hipnticos a largo plazo (riesgo de
confusin, hipotensin, efectos extrapiramidales,
cadas).
9. Uso prolongado de neurolpticos (i.e. ms de
un mes) en el parkinsonismo (es probable que
empeoren los sntomas extrapiramidales).
10. Fenotiazinas en pacientes con epilepsia (pueden
bajar el umbral convulsivo).
11. Anticolinrgicos para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de los neurolpticos (riesgo
de toxicidad anticolinrgica).
12. ISRS con antecedentes de hiponatremia clnicamente significativa (hiponatremia inferior a
130 mmol/l no iatrognica en los dos meses
anteriores).
13. Uso prolongado (ms de 1 semana) de antihistamnicos de primera generacin i.e. difenhidramina, clorfeniramina, ciclizina, prometazina
(riesgo de sedacin y efectos secundarios anticolinrgicos).
C. Sistema gastrointestinal
1. Difenoxilato, loperamida o fosfato de codena para
el tratamiento de la diarrea de causa desconocida
(riesgo de retraso diagnstico, pueden agravar
un estreimiento con diarrea por rebosamiento,
pueden precipitar un megacolon txico en la enfermedad inflamatoria intestinal, pueden retrasar
la curacin en la gastroenteritis no diagnosticada).
2. Difenoxilato, loperamida o fosfato de codena para
el tratamiento de la gastroenteritis infecciosa grave i.e. con diarrea sanguinolenta, fiebre elevada
o afectacin sistmica grave (riesgo de exacerbacin o prolongacin de la infeccin).
3. Proclorperazina o metoclopramida con parkinsonismo (riesgo de agravamiento del parkinsonismo).
4. IBP para la enfermedad ulcerosa pptica a dosis
teraputicas plenas durante ms de 8 semanas
(est indicada la suspensin o descenso de dosis ms precoz para el tratamiento de mantenimiento/profilctico de la enfermedad ulcerosa
pptica, la esofagitis o la enfermedad por reflujo
gastroesofsico.
5. Espasmolticos anticolinrgicos en el estreimiento crnico (riesgo de agravamiento del estreimiento).
D. Sistema respiratorio
1. Teofilina como monoterapia en la EPOC (existen alternativas ms seguras y efectivas, riesgo de efectos adversos por el estrecho ndice teraputico).
2. Corticosteroides sistmicos en lugar de corticosteroides inhalados para el tratamiento de mantenimiento en la EPOC moderada-grave (exposicin
innecesaria a los efectos secundarios a largo plazo de los corticoides sistmicos).
3. Ipratropio inhalado en el glaucoma (puede agravar
el glaucoma).
E. Sistema musculoesqueltico
1. AINE con antecedente de enfermedad ulcerosa
pptica o hemorragia digestiva, salvo con uso
simultneo de antagonistas H2, IBP o misoprostol
(riesgo de reaparicin de la enfermedad ulcerosa).
2. AINE con hipertensin moderada-grave (moderada: 160-100 mmHg-179-109 mmHg; grave:
igual o superior a 180-110 mmHg) (riesgo de
empeoramiento de la hipertensin).
3. AINE con insuficiencia cardiaca (riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca).
4. Uso prolongado de AINE (ms de 3 meses) para
el alivio del dolor articular leve en la artrosis (los
analgsicos sencillos son preferibles y normalmente son igual de eficaces para aliviar el dolor).
5. Frmaco anti-vitamina K y AINE juntos (riesgo de
hemorragia digestiva).
6. AINE con insuficiencia renal crnica (riesgo de
deterioro de la funcin renal).
7. Corticosteroides a largo plazo (ms de 3 meses)
como monoterapia para la artritis reumatoide o la
artrosis (riesgo de efectos secundarios sistmicos
mayores de los corticoides).
8. AINE o colchicina a largo plazo para el tratamiento
crnico de la gota cuando no existe contraindicacin para el alopurinol (el alopurinol es el frmaco
profilctico de primera lnea en la gota).
F. Sistema urogenital
1. Frmacos antimuscarnicos vesicales con demencia (riesgo de mayor confusin y agitacin).
2. Frmacos antimuscarnicos vesicales con glaucoma crnico (riesgo de exacerbacin aguda del
glaucoma).
3. Frmacos antimuscarnicos vesicales con estreimiento crnico (riesgo de agravamiento del
estreimiento).
4. Frmacos antimuscarnicos vesicales con prostatismo crnico (riesgo de retencin urinaria).
5. Bloqueadores alfa en varones con incontinencia
frecuente, i.e. uno o ms episodios de incontinencia al da (riesgo de polaquiuria y de agravamiento
de la incontinencia).
6. Bloqueadores alfa con sonda vesical permanente
i.e. sonda durante ms de 2 meses (fmaco no
indicado).
85
26/12/11 17:41
Tabla 3. Criterios STOPP (continuacin).

Las siguientes prescripciones de medicamentos son potencialmente inapropiadas en pacientes de 65 o ms aos.
G. Sistema endocrino
1. Glibenclamida o clorpropamida con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada).
2. Bloqueadores beta en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia, i.e. 1 o ms
episodios al mes (riesgo de enmascaramiento de
los sntomas de hipoglucemia).
3. Estrgenos con antecedentes de cncer de mama
o tromboembolismo venoso (aumento del riesgo
de recurrencia).
4. Estrgenos sin progestgenos en mujeres con
tero intacto (riesgo de cncer de endometrio).
H. Fmacos que afectan negativamente a los
propensos a caerse (1 o ms cadas en los
ltimos tres meses)
1. Benzodiacepinas (sedantes, pueden reducir el
sensorio, deterioran el equilibrio).
2. Neurolpticos (pueden causar dispraxia de la
marcha, parkinsonismo).
3. Antihistamnicos de primera generacin (sedantes, pueden reducir el sensorio).
I. Analgsicos
J. Clase de medicamento duplicada

Cualquier prescripcin regular de dos frmacos de
la misma clase, i.e. dos opiceos, AINE; ISRS, diurticos de asa, IECA simultneos (debe optimizarse
la monoterapia dentro de una sola clase antes de
considerar el cambio a otra clase de frmaco). Se
excluyen las prescripciones duplicadas de frmacos
que pueden precisarse a demanda; i.e. agonistas
beta-2 inhalados (de larga y corta duracin) para
el EPOC o el asma, u opiceos para el manejo del
dolor irruptivo.
1. Uso a largo plazo de opiceos potentes, i.e. morfina o fentanilo, como tratamiento de primera lnea
en el dolor leve a moderado (inobservancia de la
escalera analgsica de la OMS).
2. Opiceos regulares durante ms de dos semanas
en aquellos con estreimiento crnico sin uso
simultneo de laxantes (riesgo de estreimiento
grave).
3. Opiceos a largo plazo en la demencia, salvo
cuando estn indicados en cuidados paliativos o
para el manejo de un sndrome doloroso moderado/grave (riesgo de empeoramiento del deterioro
cognitivo).
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no

esteroideos; ATC: antidepresivos tricclicos; EPOC:
enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IBP: inhibidor de la bomba de protones; IECA: inhibidor de
la enzima de conversin de la angiotensina; ISRS:
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; NYHA: New York Heart Association; OMS:
Organizacin Mundial de la Salud.
a) Tasa de Filtrado Glomerular (GFR) estimada: <
50 ml/min.
b) Tasa de Filtrado Glomerular (GFR) estimada: 2050 ml/min.
4. Vasodilatadores de los que se sabe que pueden

causar hipotensin en aquellos con hipotensin
postural persistente, i.e. descenso recurrente superior a 20 mmHg de la presin sistlica (riesgo
de sncopes, cadas).
5. Opiceos a largo plazo en aquellos con cadas
recurrentes (riesgo de somnolencia, hipotensin
postural, vrtigo).
enfermedades. Estos enfoques son potencialmente los

ms sensibles y pueden dar cuenta de las preferencias
del paciente, pero consumen mucho tiempo, dependen
del conocimiento del usuario y de sus actitudes, pudiendo tener poca fiabilidad.
Dentro de este grupo, destacaremos:
7.2.1. Criterios MAI (Medication Appropriateness Index)

Consiste en 10 preguntas, que valoran diez elementos
de la prescripcin (indicacin, eficacia, dosis, indicaciones correctas, orientaciones prcticas, interacciones
frmaco-frmaco, interacciones frmaco-enfermedad,
duplicidad, duracin y costo); que deben realizarse sobre
cada uno de los medicamentos presentes en el tratamiento del paciente y se responden con tres grados de
acuerdo (tabla 4). En funcin del grado de acuerdo global
del frmaco se establece su adecuacin. La suma de los
valores generados por cada medicamento establece un
criterio de adecuacin de la prescripcin. La deteccin
de duplicidades y la utilizacin de frmacos no indicados
queda patente tras el anlisis de la prescripcin.
Podemos destacar de este mtodo:
Tres preguntas del MAI (indicacin, eficacia y duplicidad) pueden ser utilizadas para detectar la polifarmacia innecesaria.
El MAI presenta una buena fiabilidad intra-evaluador

e inter-evaluador.
Sin embargo, requiere mucho tiempo (se estima unos
10 minutos por medicamento en profesionales entrenados) y no valora la infraprescripcin.
As, para mejorar la calidad de prescripcin en los pacientes ancianos, no existe una medida ideal, pero los
puntos fuertes y dbiles de ambos enfoques deben ser
considerados en la valoracin de la farmacoterapia en
este tipo de pacientes.
Alba C, Gorroogoitia A, Litago C, Lesende M, Luque S.
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Chatterjee S, Mehta S, Sherer JT, Aparasu RR. Prevalence and Predictors of Anticholinergic Medication Use in
86
26/12/11 17:41
Tabla 4. Criterios MAI y pesos relativos.

Criterio
Descripcin
Peso relativo
Indicacin del medicamento
1 (indicado) 3 (no indicado)
Efectividad del frmaco para la indicacin
1 (efectivo) 3 (no efectivo)
Dosificacin correcta
1 (correcto) 3 (incorrecto)
Duracin de tratamiento correcto
1 (aceptable) 3 (inaceptable)
Informacin al paciente correcta
1 (correcto) 3 (incorrecto)
Informacin prctica al paciente correcta
1 (prctica) 3 (no prctica)
7-8
Interacciones: medicamento-medicamento, medicamento-enfermedad
1 (insignificante) 3 (significante)
Duplicidad teraputica
1 (necesaria) 3 (innecesaria)
10
Alternativa teraputica coste eficiente
1 (ms barata) 3 (ms cara)
Elderly Nursing Home Residents with Dementia; Analysis

of Data from the 2004 National Nursing Home Survey.
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26/12/11 17:41
26/12/11 17:41
8. MALNUTRICIN
AUTORAS
Carolina Calvio Daz
Mara Luisa Velasco Prieto
Gianina E. Sedano Gmez
Rosalba Arauz Rivera
COORDINADOR
Fernando Veiga Fernndez
Hospital Universitario Lucus Augusti
Lugo
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1. INTRODUCCIN
4. CLASIFICACIN DE LA DESNUTRICIN
La malnutricin forma parte de los grandes sndromes

geritricos y es factor de fragilidad. No solo constituye
una patologa en s misma sino que su presencia se asocia a aumento de la mortalidad y de la discapacidad,
mayor frecuencia de cadas y fracturas, empeora el deterioro cognitivo, se asocia con retraso en la cicatrizacin
y en la recuperacin tras la ciruga, prolonga la estancia
hospitalaria y aumenta la frecuencia de reingresos y el
ndice de institucionalizacin tras el alta. En ms del 50%
de los casos la malnutricin se debe a causas reversibles y la intervencin nutricional asociada al tratamiento
etiolgico es til para revertir dicha situacin.
Las causas de la desnutricin pueden ser primarias por

ingesta inadecuada o mala calidad de los alimentos, o
secundarias a enfermedades agudas o crnicas que alteran la ingesta, aumentan las necesidades o interfieren
en la utilizacin de los alimentos.
2. IMPORTANCIA DE LA MALNUTRICIN
La importancia de la malnutricin radica en la alta prevalencia en geriatra, su infradiagnstico y las consecuencias catastrficas para la salud y la calidad de vida.
Estudios realizados en Espaa encuentran una prevalencia de desnutricin en ancianos sanos que viven en la
comunidad del 1% para varones y del 5% para mujeres,
encontrndose en riesgo de desnutricin el 4% de los
varones y el 5-10% de las mujeres mayores. En los ancianos institucionalizados la prevalencia vara en torno al
23-85% en funcin de las caractersticas del residente;
mientras que en ancianos hospitalizados se estima en
un 50% de los ingresados en servicios mdicos y quirrgicos.
3. DEFINICIN
Se define malnutricin como la alteracin de la composicin y funcin corporal consecuencia de la deficiencia, exceso o desequilibrio del aporte de energa,
protenas u otros nutrientes, que representa un riesgo
para la salud. Cuando el aporte es excesivo hablamos
de obesidad y va acompaado de aumento de peso y
de tejido adiposo. Si el aporte es deficiente hablamos
de desnutricin que se acompaa de una disminucin
de los parmetros nutricionales por debajo del percentil
75. Clsicamente se considera un indicador de malnutricin a la prdida de peso involuntaria del 2% en una
semana, del 5% en un mes o del 10% en seis meses;
pero sabemos que la prdida de peso superior al 4% en
un ao se relaciona con un aumento de la morbilidad y
la mortalidad en este grupo de edad.
Clasificamos la desnutricin en:

Desnutricin calrica (marasmo): por falta o prdida prolongada de energa y nutrientes con disminucin de peso a costa de prdida de tejido adiposo y
en menor cuanta de masa muscular. Los parmetros
bioqumicos son normales y los antropomtricos se
hallan alterados.
Desnutricin proteica (Kwashiorkor): desnutricin aguda en situaciones de estrs que provocan
disminucin del aporte proteico o aumento de los
requerimientos. Los parmetros antropomtricos
pueden estar en los lmites normales con protenas
viscerales bajas.
Desnutricin mixta: mezcla las caractersticas de
los dos procesos anteriores. Est disminuida la masa
magra, la grasa y las protenas viscerales. Tiene lugar en pacientes con desnutricin crnica previa que
sufren alguna situacin de estrs; siendo este el tipo
ms frecuente en el medio hospitalario.
Estados carenciales: cuando tiene lugar una deficiencia aislada de algn nutriente (oligoelementos o
vitaminas), ya sea por disminucin de su ingesta o
por aumento de sus necesidades.
5. FACTORES DE RIESGO DE MALNUTRICIN EN EL ANCIANO

Los ancianos son un colectivo con unas caractersticas
concretas, muchas veces de fragilidad, en los que se
dan una serie de circunstancias que los colocan en situacin de riesgo de desnutricin.
Los principales factores de riesgo de desnutricin son
los siguientes:
Cambios fisiolgicos asociados al envejecimiento:
la ausencia de piezas dentales que dificulta la masticacin. La disminucin del sentido del gusto y del
olfato, que reducen la sensacin placentera asociada
a la ingesta. La alteracin de la motilidad gastrointestinal, que da lugar a disfagia, distensin gstrica y
90
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MALNUTRICIN
saciedad. El predominio de hormonas anorexgenas

(colecistoquinina, polipptido Y, leptina) y la disminucin de la secrecin de insulina, con aumento de
la resistencia perifrica e intolerancia secundaria a la
glucosa, tambin influyen negativamente en la nutricin. Dudamos de la existencia de una anorexia fisiolgica relacionada con la edad, resultado de cambios
en la regulacin fisiolgica del apetito y la saciedad.
Deterioro funcional: que dificulta o impide la realizacin de tareas necesarias para alimentarse como
comprar y cocinar la comida, o manejar los cubiertos.
Deterioro cognitivo: lleva siempre asociadas graves
consecuencias funcionales que le impiden la planificacin y la ejecucin del proceso de la alimentacin.
Dependiendo del grado de deterioro hay otros problemas asociados (ideacin delirante, vagabundeo,
negativismo, disfagia orofarngea) que empeorarn
el estado nutricional.
Pluripatologa y la polifarmacia: aparte de causar
una ingesta de caloras y protenas inadecuada a las
necesidades, supone una deplecin de depsitos
de energa y protenas secundario a la produccin
de citoquinas por el proceso patolgico (inflamacin
sistmica mediada por la lesin celular o la activacin del sistema inmune con liberacin de sustancias
como IL 1-beta, TNF).
Depresin: que incluye en sus criterios diagnsticos
la prdida o ganancia de peso, subyace en muchos
de los casos de malnutricin geritrica, por lo que es
imprescindible evaluarla en todos los casos. Disponemos de instrumentos validados en esta poblacin
para identificar los trastornos afectivos, que han de
ser tratados mientras se realiza la intervencin nutricional.
Factores sociales, pobreza, aislamiento social:
aparte de que los ingresos econmicos de algunos
ancianos no son suficientes para mantener una dieta
fresca y completa, la soledad en que viven muchos
ancianos deteriora el importante componente social
que trae consigo el acto de alimentarse. Hbitos con
componente social, como el alcoholismo, son causa
de algunos casos de malnutricin.
Iatrogenia: aparte de la anorexia y alteraciones digestivas causadas por algunos frmacos, el anciano
se ve sometido a dietas restrictivas (sin sal, bajas en
colesterol) de difcil palatabilidad, que no han de-
mostrado su utilidad en muchas situaciones clnicas

en geriatra para las que han sido prescritas. En el
medio hospitalario se abusa de la prescripcin de
ayuno en espera de estudios complementarios, de
mejora de disfagia multifactorial, sin un soporte
nutricional de otro tipo.
6. VALORACIN NUTRICIONAL
Las alteraciones clnicas, antropomtricas y bioqumicas de la malnutricin suelen ser tardas, por lo que se
necesita un alto ndice de sospecha. La evaluacin del
estado nutricional del anciano ha de formar parte de la
valoracin geritrica integral: historia clnica, exploracin
fsica, valoracin social, funcional y cognitiva, valores antropomtricos, valores bioqumicos, e historia nutricional.
El primer paso es detectar los factores de riesgo de malnutricin a travs de la historia clnica y los cuestionarios estructurados. La historia y la exploracin fsica van
dirigidas a detectar los signos de malnutricin y de las
enfermedades causantes de la misma, sin descuidar la
exploracin especfica de la masticacin y deglucin. Sin
pretender realizar una historia nutricional completa, el
recordatorio diettico es til por su sencillez y rapidez de
administracin. Tras unos datos iniciales (nombre, edad,
sexo, peso y altura, actividad fsica habitual y modificaciones recientes en los hbitos alimentarios y por qu),
se anotan los alimentos y bebidas que se han ingerido
en las ltimas 24 horas, la cantidad y calidad, la hora y
el lugar. Para su correcta interpretacin es necesario conocer la composicin de los alimentos y tener en cuenta
las necesidades diarias de nutrientes.
7. CUESTIONARIOS ESTRUCTURADOS DE VALORACIN

NUTRICIONAL
Estos cuestionarios relacionan la valoracin geritrica

(social, funcional y cognitiva) con parmetros viscerales
y antropomtricos con el objetivo de detectar ancianos
en riesgo de desnutricin o con desnutricin establecida,
y disear un plan de actuacin teraputica. Ninguno de
ellos puede considerarse definitivo y nunca pueden sustituir una historia clnica completa.
Mini Nutritional Assessment: (tablas 1 y 2) creado
especficamente para la poblacin anciana y validado para todos los niveles asistenciales. Utiliza los siguientes parmetros: valoracin global, historia diettica, autopercepcin de salud, estado nutricional
91
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y valores antropomtricos. Tiene buena correlacin

con el diagnstico clnico y bioqumico, predice mortalidad y complicaciones. Se realiza el cuestionario
de cribaje y si se detecta riesgo se completa todo el
cuestionario de evaluacin. El resultado agrupa a los
pacientes en tres categoras: buen estado nutricional,
riesgo de desnutricin, y desnutricin. No solo es una
buena ayuda para el diagnstico de la malnutricin
sino que tambin facilita la intervencin nutricional
al poder ir tratando punto por punto las alteraciones
detectadas. Hoy consideramos que este instrumento debe estar incluido dentro del protocolo de valoracin geritrica en todos los niveles asistenciales.
Nutritional Risk Screening (NRS 2002): diseado
para la poblacin general hospitalizada en unidades
de agudos; para su ajuste en mayores de 70 aos
se suma un punto al total obtenido. Utiliza tres parmetros: IMC, prdida ponderal reciente y cambios
en la ingesta alimentaria. Con la correccin para la
edad puede ser una alternativa al MNA.
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST): se
desarroll para pacientes no institucionalizados, pero
actualmente est validado en varios niveles asistenciales. El objetivo principal es detectar pacientes en
riesgo de desnutricin. Valora el IMC, cambio de
peso y enfermedades agudas que supongan restriccin de la ingesta mayor de cinco das. Establece tres categoras: riesgo bajo, medio y alto, y para
cada una de ellas establece las recomendaciones
oportunas de intervencin nutricional.
Otros cuestionarios: destacan entre ellos la valoracin global subjetiva (VGS), el ndice de riesgo nutricional geritrico (IRN), el protocolo Determine, etc.
8. VALORACIN ANTROPOMTRICA
8.1. Peso
La prdida de peso es el indicador ms sencillo de
malnutricin calrica, pero su determinacin puede
ser complicada en el paciente crtico, que suele estar
sobrehidratado y encamado, precisando en ocasiones
de camas y sillones con bscula. Se medir siempre a
la misma hora y en las mismas circunstancias. El peso,
Tabla 1. Mini Nutritional Assessment (MNA): Test de cribaje.

Preguntas
A. Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas
digestivos, dificultades de masticacin o deglucin en los ltimos 3 meses?
B. Prdida reciente de peso (< 3 meses)
C. Movilidad
D. Ha tenido una enfermedad aguda o situacin de estrs psicolgico en los
ltimos tres meses?
E. Problemas neuropsicolgicos
F. ndice de masa corporal (IMC = peso / (talla)2 en kg/m2)
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
0
1
2
0
1
2
3
Respuestas
Anorexia grave
Anorexia moderada
Sin anorexia
Prdida de peso > 3 meses
No lo sabe
Prdida de peso entre 1 y 3 kg
No ha habido prdida de peso
De la cama al silln
Autonoma en el interior
Sale del domicilio
S
No
Demencia o depresin grave
Demencia o depresin moderada
Sin problemas psicolgicos
IMC < 19
19 IMC < 21
21 IMC < 23
IMC 23
Puntos
PUNTUACIN TOTAL (Cribaje)

Evaluacin del cribaje (subtotal mximo 14 puntos)
- 11 puntos o ms: normal, no es necesario continuar.
- 10 puntos o menos: posible malnutricin, continuar la evaluacin.
92
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MALNUTRICIN
Tabla 2. Mini Nutritional Assessment (MNA): Test de evaluacin.

Preguntas
G. El paciente vive independiete en su domicilio?
H. Toma ms de 3 medicamentos al da?
I. lceras o lesiones cutneas?
J. Cuntas comidas completas toma al da? (Equivalentes a dos
platos y postre)
K. Consume el paciente (s o no)
productos lcteos al menos una vez al da?
huevos o legumbres 1 o 2 veces a la semana?
carne, pescado o aves, diariamente?
L. Consume frutas o verduras al menos 2 veces al da?
M. Cuntos vasos de agua u otros lquidos toma al da? (agua, zumo,
caf, t, leche, vino, cerveza)
N. Forma de alimentarse
O. Considera el paciente que est bien nutrido? (problemas
nutricionales)
P. En comparacin con las personas de su edad, cmo encuentra el
paciente su estado de salud?
Q. Circunferencia braquial (CB en cm)

R. Circunferencia de la pantorrilla (CP en cm)
0
1
0
1
0
1
0
1
2
Respuestas
No
S
S
No
S
No
1 comida
2 comidas
3 comidas
0 o 1 Ses
0,5
2 Ses
3 Ses
0
1
0
0,5
1
0
1
2
0
1
2
0
0,5
1
2
0
0,5
1
0
1
No
S
Menos de 3 vasos
De 3 a 5 vasos
Ms de 5 vasos
Necesita ayuda
Se alimenta solo con dificultad
Se alimenta solo sin dificultad
Malnutricin grave
No lo sabe o malnutricin moderada
Sin problemas de nutricin
Peor
No lo sabe
Igual
Mejor
CB < 21
21 CB 22
CB > 22
CP < 31
CP 31
Puntos
PUNTUACIN TOTAL (Global)

Evaluacin global (cribaje + evaluacin, mximo 30 puntos)
- De 17 a 23,5 puntos: riesgo de malnutricin.
- Menos de 17 puntos: malnutricin.
como medida aislada, es considerado normal cuando
se encuentra entre los percentiles 15-85 para poblacin
de referencia. La importancia del peso radica en su
cambio durante un periodo de tiempo. Sugieren malnutricin prdidas superiores al 2% semanal, al 5% mensual o al 10% semestral. Cuando no es posible conocer
el peso habitual del anciano se compara el peso actual
con el ideal segn sexo y edad (ndice de Broca: peso
ideal = talla en cm -100). El aumento de peso es buen
indicador de mejora nutricional, aunque incrementos
superiores a 250 g/da o 1kg/semana suelen traducir
una sobrecarga hdrica.
8.2. Talla
Se determina con el paciente de pie con los talones,
glteos, espalda y occipital en el plano vertical del tallmetro. Existe una disminucin de 1 cm por dcada a
partir de los 60 aos. En el paciente encamado o con
deformidades de la columna se emplean frmulas para
calcular la talla; dos de ellas validadas para personas de
60 a 90 aos se describen a continuacin:
a. Frmula rodilla taln de Chumela:
Talla del hombre (cm) = (2,02 x altura rodilla) (0,04 x edad) + 64,19
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Talla de la mujer (cm) = (1,83 x altura rodilla) - (0,24

x edad) + 84,88
b. Frmula rodilla malolo de Arango-Zamora:
Talla del hombre (cm) = (LMR x 1,121) - (0,117x
edad en aos) + 119,6
Talla de la mujer (cm) = (LRM x 1,263) - (0,159 x
edad en aos) + 107,7
8.3. ndice de masa corporal

Con el peso y la talla, podremos calcular el ndice de
masa corporal (IMC) del paciente: peso (kg)/talla (m)2.
Es un buen indicador de adiposidad corporal. Se ha
propuesto una clasificacin del estado nutricional del
anciano basado en el IMC para la poblacin anciana:
IMC <16: desnutricin severa; IMC 16-17: desnutricin
moderada; IMC 17-18,5 desnutricin leve; IMC 18,5-22:
peso insuficiente; IMC 22-28: normal; IMC 28-30: sobrepeso o riesgo de obesidad; IMC >30: obesidad.
8.4. Pliegues cutneos

Miden el compartimento adiposo; puede medirse a nivel
tricipital (el ms utilizado), suprailaco y subescapular.
Como en el anciano hay una redistribucin de la grasa
corporal con mayor acumulacin en el tronco, es ms
fiable la prdida de pliegue cutneo que la presencia
aislada de valores por debajo de los percentiles.
8.5. Permetros
Se mide con una cinta mtrica flexible e inextensible el
permetro del brazo no dominante en su punto medio;
tambin es til el permetro de la pantorrilla. Reflejan el
estado del compartimento muscular.
9. PARMETROS BIOQUMICOS
9.1. Protenas viscerales
La disminucin de las concentraciones sricas de las
protenas viscerales se relaciona con la reduccin de la
sntesis heptica de las mismas. Pueden verse alteradas
por factores no nutricionales: insuficiencia heptica, el
ndice de utilizacin metablica, insuficiencia renal, deshidratacin, edemas
9.1.1. Albmina
Es fcil de medir y est incluida en la mayora de los
analizadores automticos. Con una vida media de 20
das, es un buen marcador del estado nutricional, pero
no identifica bien los cambios agudos. Es un excelente
parmetro para predecir mortalidad, estancia hospitalaria y reingresos.
9.1.2. Transferrina
Es una beta-globulina transportadora de hierro en el
plasma. Tiene una vida media de 8-10 das y un menor
pool plasmtico que la albmina, por lo que refleja mejor
los cambios nutricionales agudos. Tiene el inconveniente
de ser un reactante de fase aguda que puede alterarse
en numerosos procesos patolgicos. Aun as sigue considerndose un marcador til.
9.1.3. Prealbmina
Tiene una vida media de dos das y un pool plasmtico
muy pequeo. Se considera el mejor marcador de cambios nutricionales agudos, teniendo en cuenta para su
interpretacin que disminuye rpidamente en situaciones
de estrs metablico y de demanda proteica aguda.
9.1.4. Protena ligada al retinol

Es una protena filtrada por el glomrulo y metabolizada
por el rin. Tiene una vida media de 10 horas y es muy
sensible al estrs y a los cambios de la funcin renal, por
lo que se considera poco til como parmetro nutricional.
9.2. Protenas somticas

La creatinina, un producto de degradacin de la creatina,
sintetizada por el hgado y almacenada en el msculo.
Se excreta por orina sin alterarse, por lo que la excrecin
en orina de 24 horas, en ausencia de insuficiencia renal,
se correlaciona con la masa muscular total. El ndice
creatinina/altura relaciona la cantidad de creatinina eliminada en 24 horas con la altura, que podemos comparar con tablas preestablecidas. Valores entre el 60-80%
representan una deplecin moderada y menores del 60
una deplecin grave.
9.3. Linfocitos
La desnutricin disminuye el recuento total de leucocitos
como consecuencia de la alteracin de los mecanismos
94
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MALNUTRICIN
de respuesta inmune. El principal problema es su variabilidad por motivos extranutricionales (infecciones,

frmacos, ciruga).
9.4. Colesterol
El descenso del colesterol total se correlaciona con deplecin avanzada de protenas viscerales. Tarda en alterarse por lo que se considera un marcador muy tardo
del estado nutricional. Es un buen predictor de morbimortalidad.
11. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL ANCIANO

11.1. Energa
Con la edad, disminuyen los requerimientos energticos
aproximadamente un 2-3% cada dcada, en relacin
con la reduccin del gasto energtico total, de la actividad fsica y de la masa muscular. Aproximadamente los
requerimientos energticos son los siguientes:
20 Kcal/kg/da para el anciano sano.
30 Kcal/kg/da para el anciano enfermo.
9.5. Micronutrientes
30-38 Kcal/kg/da para el anciano malnutrido.
Los niveles de vitamina B6, B12, folato, selenio pueden

ser tiles para caracterizar el estado nutricional, por lo
que se solicitarn segn indicacin clnica.
En la tabla 3 se muestra una clasificacin de los grados
de desnutricin segn los parmetros bioqumicos y antropomtricos.
10. DIAGNSTICO DEL ESTADO NUTRICIONAL (FIGURA 1)
Es posible estimar el Gasto Energtico Total (GET) de

un individuo aplicando la siguiente frmula: GET = GEB
x AF X FE.
a. El gasto energtico basal (GEB) se define como
el gasto metablico en reposo y ayuno durante 24
horas, y se corresponde con el 50-70% del GET.
Las ecuaciones propuestas por la OMS y por HarrisBenedict se han considerado aptas para el clculo
del GEB en ancianos sanos y enfermos:
Identificacin de los factores de riesgo de desnutricin, mediante la historia clnica, con ayuda de
cuestionarios estructurados (MNA) y encuestas
dietticas (recordatorio de 24 h). Los resultados se
correlacionan con las necesidades nutricionales tericas y se establece la existencia de un desequilibrio
nutricional.
Diagnstico del tipo y gravedad de la malnutricin
mediante las medidas antropomtricas y las pruebas bioqumicas, las cuales ponen de manifiesto las
alteraciones en la composicin corporal y dficits
nutricionales concretos.
Diagnstico etiolgico mediante la identificacin de
la causa de la malnutricin, generalmente multifactorial en el anciano.
Ecuacin de Harris-Benedict:
Hombre: 66,47 + (13,75 x peso en kg) + (5 x
altura en cm) (6,76 x edad)
Mujer: 665,1 + (9,6 x peso en kg) + (1,85 x altura
en cm) (4,68 x edad)
Ecuacin de la OMS:
Hombre: 13,5 x peso en kg + 487
Mujer: 10,5 x peso en kg + 596
b. El gasto por actividad fsica (AF) supone el 15-30%
del GET. Su valor es 1 para individuos inmviles, 1,2
en situacin de reposo relativo, y 1,3 para la deambulacin normal.
Tabla 3. Estado nutricional segn parmetros antropomtricos y bioqumicos.

Percentil de peso
IMC
Albmina
Prealbmina
Transferrina
Linfocitos
Colesterol total
Desnutricin grave
<5
<16
<21 g/dl
<5 mg/dl
<100 mg/dl
<800 mm3
<100 g/dl
Desnutricin moderada
5-10
16-17
21-27 g/dl
5-10 mg/dl
100-150 mg/dl
800-1.200 mm3
100-140 g/dl
Desnutricin leve
10-15
17-18,5
28-35 g/dl
10-15 mg/dl
150-175 mg/dl
1.200-1.800 mm3
140-180 g/dl
Normal
15-85
22-30
>35 g/dl
17-29 mg/dl
>175 mg/dl
>1.800 mm3
Sobrepeso
>85
>30
95
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Figura 1. Algoritmo de valoracin nutricional.
mini-MNA
<12: fase II de la evaluacin:
MNA completo
>23,5
12 buen estado
nutricional
Consejo diettico
Reevaluacin peridica
en 6 meses
c. El factor de estrs (FE) es el gasto energtico aadido por enfermedad, y su valor depender del tipo
de patologa. En infecciones, toma valores entre 1,2
y 1,6; en intervenciones quirrgicas, entre 1,1 y 1,2;
en traumatismos, 1,3.
11.2. Macronutrientes
Protenas: aporte recomendado 1-1,5 gramos/kg/
da (15-30% del volumen calrico total), que ha de
reforzarse en estados hipercatablicos. Se prefiere
el consumo de protenas de alto poder biolgico,
para garantizar el aporte de aminocidos esenciales.
Grasas: 20-35% de la energa total ingerida, preferiblemente en forma de cidos grasos poliinsaturados
y monoinsaturados, como los cidos linoleico (omega-6) y linolnico (omega-3).
17-23,5
<17
Riesgo nutricional
Desnutricin
Identificacin
de la etiologa
Identificacin
de la etiologa
Consejo diettico
Evolucin mdica
Reevaluacin peridica
en 3 meses
Intervencin
teraputica
de cardiopata isqumica e ictus, y con un mejor

control de la presin arterial. Con respecto al cncer de colon, la evidencia actual es contradictoria:
algunos estudios sugieren que duplicar la ingesta
de fibra reduce el riesgo de desarrollarlo, mientras
que otros lo descartan. No parece que la fibra proteja de la recurrencia de plipos colnicos. Dos
tipos de fibra:
La fibra insoluble aumenta la masa fecal y ayuda
a prevenir el estreimiento.
La fibra soluble incrementa la absorcin de agua
y electrolitos, contribuyendo a mejorar la diarrea
por intolerancia a los preparados enterales.
11.3. Micronutrientes
Hidratos de carbono: aportarn del 46 al 65% de la

energa total diaria (130 g/da en ancianos), en forma
de hidratos de carbono complejos.
En la tabla 4 se recoge la Ingesta Diaria Recomendada

(IDR) de las principales vitaminas y minerales para ancianos sanos segn sexo, as como las manifestaciones
clnicas de sus estados carenciales.
Fibra: la ingesta adecuada es de 20 a 30 gramos

diarios. Se ha relacionado con menor incidencia
En relacin al aporte suplementario de micronutrientes,

debemos tener en cuenta que:
96
26/12/11 17:41
MALNUTRICIN
Tabla 4. Micronutrientes: dficit e ingesta diaria recomendada.

Nutriente
Causa del dficit
Manifestaciones clnicas
IDR
Hombre
Mujer
Vit. A
Hipoabsorcin, hepatopata, alcohol, nutricin

parenteral
Xeroftalmia, ceguera nocturna, litiasis renal,

alteracin del gusto, olfato y funcin vestibular
900 g
700 g
Vit. B1
Alcohol, dilisis, S. de realimentacin
Cardiopata de alto gasto, Wernicke-Korsakoff
1,2 mg
1,1 mg
Vit. B6
Vit. B12
Vit. C
Vit. D
Vit. E
Vit. K
Folato
Calcio
Yodo
Hierro
Magnesio
Fsforo
Zinc
Selenio
Pelagra, queilosis, glositis, anemia hipocroma1,7 mg

1,5 mg
microctica, parestesias, depresin, convulsiones
Anemia perniciosa, gastrectoma, alteracin leo, Anemia megaloblstica, degeneracin combinada
2,4 g
2,4 g
sobrecrecimiento bacteriano
subaguda, neuropata perifrica, demencia, psicosis
Ingesta inadecuada
Escorbuto
90 mg
75 mg
Hipoabsorcin de grasas, falta de exposicin solar Alteracin mineralizacin sea, hipocalcemia
10 g
10 g
Hipoabsorcin, obstruccin biliar
Oftalmopleja, ataxia, neuropata perifrica
15 mg
15 mg
Hipoabsorcin, hepatopata, antibiticos, ACO
Aumento del riesgo de hemorragia
120 g
75 g
Hipoabsorcin, hepatopata, alcohol,
Anemia megaloblstica
400 g
400 g
antiepilpticos, metotrexato
Ingesta inadecuada
Osteoporosis
1.200 mg 1.200 mg
Ingesta inadecuada
Bocio
150 g
150 g
Prdidas de sangre
Anemia microctica-hipocroma
8 mg
8 mg
Debilidad muscular, hipocalcemia, confusin,
Ingesta inadecuada, alcohol, diurticos
2,3 mg
1,8 mg
convulsiones
Debilidad muscular, rabdomilisis, disfuncin
Prdidas renales, alcohol, S. de realimentacin
miocrdica, anemia hemoltica, encefalopata,
700 mg 700 mg
osteomalacia
Mala cicatrizacin, alopecia, acrodermatitis
Hipoabsorcin
11 mg
8 mg
enteroptica, alteracin del gusto, ceguera nocturna
Ingesta inadecuada, nutricin parenteral
Osteoartritis, despigmentacin
55 g
55 g
Alcohol, antituberculostticos
IRD= Ingesta diaria recomendada para mayores de 70 aos.

En ancianos con insuficiencia renal, aumenta el riesgo
de intoxicacin por vitamina A, y de formacin de clculos de oxalato clcico por el exceso de vitamina C.
En el caso de esteatorrea, el magnesio puede prevenir la formacin de piedras de oxalato clcico en
el rin.
Se recomiendan los suplementos de cido flico y
vitaminas del complejo B en pacientes con sndrome
de dependencia alcohlica.
Entre un 10-30% de los ancianos sufren malabsorcin de vitamina B12, debido a la elevada prevalencia de gastritis atrfica y de malabsorcin intestinal.
Se aconseja el consumo de alimentos enriquecidos
con B12, o suplementos a partir de los 50 aos.
11.4. Hidratacin
En el anciano existe una disminucin de la sensacin de
sed, que aumenta el riesgo de deshidratacin. La ingesta
mnima de lquidos se estima en 20-45 ml/kg/da.
12. INTERVENCIN NUTRICIONAL

Antes de iniciar un tratamiento con soporte nutricional
especializado, debemos tener en consideracin: el estado nutricional previo del paciente y el impacto sobre
este de la enfermedad, la expectativa de mejora clnica
o de calidad de vida y los recursos disponibles.
Siempre que sea posible, se mantendr la ingesta por
va oral. Si esta no fuera segura o suficiente, se valorar
el inicio de nutricin enteral o parenteral.
12.1. Nutricin oral

12.1.1. Alimentacin tradicional
Se mantendr siempre que sea posible, adaptndola a
las necesidades del paciente:
Consistencia: ms lquida en lesiones estenosantes
del tubo digestivo, o ms espesa en acalasia o disfagia neurolgica.
97
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Textura: suave y uniforme. En pacientes con trastornos de la deglucin, se deben evitar las texturas
mixtas o disgregables (galletas, sopas no trituradas).
Si fuera preciso, se aadirn espesantes comercializados (agua gelificada, gelificantes en polvo) o caseros (harinas, yema de huevo).
Postura: antes de tragar, inclinar la cabeza hacia
adelante y tomar aire. Comer lentamente, con bocados de escasa cantidad. Evitar que el paciente se
acueste inmediatamente despus de las comidas, o
que tenga que girar la cabeza para comer.
Presentacin: atractiva, variada y a la temperatura
adecuada.
Control del dolor: evitar la realizacin de curas de
UPP o heridas antes de las comidas. Garantizar una
adecuada higiene bucal.
suplemento o como dieta nica. Se habla de suplemento cuando aportan menos de 1.000 Kcal/da o
menos de 40 gramos de protenas/da.
Los suplementos nutricionales, han demostrado numerosos beneficios en ancianos:
En el anciano malnutrido o en riesgo de malnutricin, mejoran el peso, el estado nutricional y la
supervivencia.
En el manejo de lceras por presin, favorecen
su cicatrizacin y reducen el riesgo de aparicin de
las mismas.
En ancianos con fractura de cadera, reducen el
riesgo de complicaciones.
En trminos de calidad de vida, estado funcional o
cognitivo y duracin de la estancia hospitalaria, la
evidencia cientfica es contradictoria e insuficiente.
Movilidad: en la medida de lo posible, fomentarla.
12.2. Nutricin enteral

12.1.2. Alimentacin bsica adaptada
Frmulas generalmente exentas de lactosa y gluten, se
caracterizan por texturas suaves y homogneas, de fcil
preparacin y seguridad bacteriolgica. Se presentan
como:
Dietas trituradas de alto valor nutricional: purs,
papillas, compotas y postres.
Modificadores de textura: espesantes, aguas gelificadas, gelificantes en polvo. Facilitan la administracin de alimentos y frmacos en pacientes con
dificultad para la masticacin o deglucin.
Consiste en la administracin de nutrientes al tubo digestivo a travs de una sonda o estoma.

En comparacin con los suplementos orales, la alimentacin por sonda no aumenta la supervivencia en el anciano malnutrido. Tampoco ha demostrado, de modo
concluyente, que mejore la calidad de vida, el estado
funcional o la duracin de la estancia hospitalaria, aunque algunos estudios sugieren que la introduccin precoz de alimentacin por sonda en disfagia post-ACV
reduce la estancia hospitalaria y la mortalidad en mayores de 65 aos.
12.2.1. Indicaciones de la nutricin enteral

12.1.3. Suplementos nutricionales orales
Frmulas de alto valor nutritivo para su empleo bien
como complemento a la dieta ordinaria o adaptada,
bien como dieta completa. Se presentan en forma de
polvo, lquido, crema, pudin o barrita. Cuando se utilizan
como complemento, deben administrarse fuera de las
comidas.
Dieta incompleta (modulares): aportan uno o varios
nutrientes a la dieta base. Por ejemplo, suplementos
de fibra, aminocidos, cidos grasos, vitaminas.
Dieta completa: contiene todos los nutrientes en
cantidades suficientes para garantizar o mantener
un adecuado estado nutricional. Son aptos como
Se recomienda su uso temprano en ancianos en riesgo

de malnutricin, cuando la ingesta oral es insegura o
insuficiente, mientras la situacin clnica sea estable (no
en estadios terminales).
En la tabla 5 se recogen las indicaciones para NE domiciliaria aprobadas por el Sistema Nacional de Salud,
de acuerdo con el Real Decreto 1030/2006 del 15 de
Septiembre.
12.2.2. Tipos de sonda

La eleccin del tipo de sonda depende de la duracin
esperada del tratamiento, de la patologa de base y de
las necesidades del paciente.
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MALNUTRICIN
Tabla 5. Indicaciones de nutricin enteral domiciliaria.

1. El paciente debe tener uno de los siguientes diagnsticos:
Tumores: cabeza y cuello, esfago, estmago, cerebrales.
Alteracin mecnica o funcional de la deglucin Trastornos severos de la motilidad intestinal: pseudoobstruccin intestinal, gastroparesia
diabtica.
o del trnsito que curse con afagia o disfagia
severa:
Estenosis esofgica no tumoral.
Neurolgicas: ACV, ELA.
Sndromes de malabsorcin severa.
Requerimientos especiales de energa y/o
Pacientes desnutridos que van a ser sometidos a ciruga mayor o trasplante.
nutrientes:
Pacientes con encefalopata heptica crnica con intolerancia a las protenas de la dieta.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Situaciones clnicas que cursan con desnutricin
Caquexia cancerosa por enteritis.
severa:
Fstulas enterocutneas de bajo dbito.
2. Han de cumplirse todos los requisitos y circunstancias siguientes:
Los requerimientos nutricionales del paciente no pueden ser cubiertos con dieta ordinaria.
La administracin de NE facilitar la recuperacin de un proceso que amenace la vida o
mejorar la calidad de vida.
Requisitos nutricionales y mdicos:
La indicacin se basa en criterios sanitarios, no sociales.
Los beneficios superan los riesgos.
Reevaluacin peridicamente.
Aptitud para su manejo en domicilio:
Estado clnico estable y apropiado para el manejo del paciente en domicilio.

Probada la tolerancia previo al alta.
Aceptacin del tratamiento por parte del paciente y/o cuidadores.
Entrenamiento adecuado.
Condiciones higinicas y adecuadas para el almacenamiento del producto.
Adaptado de la Gua de Nutricin Enteral Domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud, Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid 2008. Se han
excluido los diagnsticos de edad peditrica y juvenil.
Sonda nasoentrica: generalmente para tratamientos de menos de cuatro semanas. Incluye la sonda
nasogstrica (SNG) y la nasoduodenal.
Sonda con ostoma: tratamientos de cuatro semanas o superiores. Incluye la gastrostoma percutnea
endoscpica (PEG), y la yeyunostoma.
Las principales caractersticas de la PEG, son:
Es de eleccin generalmente frente a la yeyunostoma por ser ms fisiolgica y admitir volmenes y
osmolaridades ms elevadas.
Es de eleccin frente a la SNG en ancianos con disfagia neurolgica severa que requieren intervenciones
prolongadas, ya que garantiza un mejor estado nutricional y se asocia con menos fallos en el tratamiento.
Se puede iniciar la alimentacin por PEG a las 3
horas de su colocacin, ya que no hay diferencias
significativas de seguridad y tolerabilidad respecto

a inicios ms tardos.
Ante extraccin o arrancamiento de la sonda, se
debe colocar otra de similares caractersticas lo antes posible. En su defecto, se utilizar una sonda
Foley de calibre similar, hasta que se pueda disponer
de la especfica.
En cuanto a la yeyunostoma:
Puede ser beneficiosa en casos de esofagitis severa,
alteracin estructural o funcional gstrica, vmitos
recurrentes y pancreatitis.
Suele estar indicada en pacientes con riesgo de
broncoaspiracin, aunque no se ha demostrado
que ninguna de las sondas prevenga el desarrollo
de neumona por aspiracin.
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12.2.3. Tipos de administracin

Pauta continua: administracin de NE durante 24
horas sin interrupcin, bien por goteo gravitatorio o
por bomba de infusin. Indicada cuando hay riesgo
de baja tolerabilidad a la NE (vmitos, diarrea), de
broncoaspiracin o de sndrome de realimentacin.
Pauta intermitente: alterna periodos de alimentacin y descanso, siendo la ms fisiolgica. Se administra en bolos por jeringa, con un volumen mximo
de 350 ml por bolo y velocidad de infusin menor de
20 ml/minuto. Debe comprobarse el residuo gstrico
antes de cada toma y realizar lavado de la sonda tras
su utilizacin.
12.2.4. Frmulas completas de nutricin enteral

Constituidas por una mezcla adecuada y suficiente de
macro y micronutrientes (tabla 6), por lo que se utilizan
como alimento nico.
Tabla 6. Clasificacin de las frmulas enterales segn su composicin.
Complejidad de Polimricas
las protenas
Oligomricas
Con fibra
Fibra
Sin fibra
Hipocalricas
Densidad
Normocalricas
calrica
Hipercalricas
Isotnicas
Moderadamente
Osmolaridad
hipertnicas
Hipertnicas
Hipoproteicas
Protenas
Normoproteicas
Hiperproteicas
Libre
Lpidos
Bajo aporte
Estndar
Protenas completas
Pptidos cadena corta
Soluble, insoluble
Sin fibra
0,5-1 kcal/ml
1
kcal/ml
1-2,2 kcal/ml
< 350 mOsm/kg
350-550 mOsm/kg
> 550
< 12
12-18
18-30
<5
5-20
> 20
mOsm/kg
% del VCT
% del VCT
% del VCT
% del VCT
% del VCT
% del VCT
VCT = volumen calrico total.

Disponemos de una amplia variedad de frmulas:
Polimricas: aptas para la mayora de los pacientes
y situaciones clnicas. Son generalmente isotnicas.
Contienen protenas enteras. Segn el contenido en
protenas, se clasifican en:
Normoproteicas, con o sin fibra.
Normoproteicas concentradas, ligeramente hiper-
tnicas e hipercalricas. tiles en pacientes con

restriccin de fluidos.
Hiperproteicas. tiles en estados hipercatablicos.
Oligomricas: contienen protenas hidrolizadas de
cadena corta, de ms fcil absorcin, por lo que
estn indicadas en pacientes con grados leves de
disfuncin del tubo digestivo. Suelen ser hipertnicas, y producir con relativa frecuencia diarrea, lo que
reduce su tolerabilidad.
Frmulas especiales: ideadas para su aplicacin
en situaciones clnicas concretas:
Insuficiencia renal crnica: bajo contenido en
protenas, sodio, potasio y fsforo, y alto en hidratos de carbono, lpidos y calcio. En pacientes
sometidos a dilisis, se recomiendan frmulas ricas en protenas.
Hepatopata crnica: pobres en protenas y sodio, enriquecidas con aminocidos de cadena
ramificada e hipercalricas.
Diabetes mellitus: frmulas polimricas y normocalricas, con bajo contenido en hidratos de
carbono y ricas en grasas monoinsaturadas.
Insuficiencia respiratoria: bajo aporte en hidratos de carbono. Se han comercializado variantes
enriquecidas con omega 3 para su aplicacin en
el distrs respiratorio.
Frmulas inmunomoduladoras: hiperproteicas,
hipercalricas y enriquecidas con omega 3, antioxidantes y aminocidos. Se indican fundamentalmente en el paciente crtico y tras ciruga abdominal. En el paciente sptico pueden aumentar
la mortalidad.
12.2.5. Frmacos y nutricin enteral

Las recomendaciones bsicas para la administracin de
frmacos en NE, son:
Preferible el uso de frmacos en forma lquida.
Si no se dispone de forma lquida, triturar los comprimidos y mezclar con 20-25 ml de agua.
No se pueden triturar o modificar los comprimidos
de liberacin prolongada, las cpsulas y los sublinguales.
100
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MALNUTRICIN
Lavar con 30 ml de agua despus de cada toma de

medicacin. Si se administran varios frmacos, lavar
con 5-10 ml de agua entre frmacos.
No se deben aadir los frmacos directamente a la
NE.
Vigilar las interacciones frmaco-nutricin.
12.2.6. Complicaciones de la nutricin enteral

Malposicin de la sonda: se recomienda comprobar el extremo distal tras su colocacin, clnica y
radiolgicamente.
Migracin de la sonda: revisin peridica del extremo externo. Sospechar de migracin ante la aparicin de sntomas respiratorios con la ingesta.
Obstruccin de la sonda: es fundamental la limpieza con agua o lquidos con enzimas digestivas tras
cada toma de alimentacin o medicacin. Puede ser
necesario el cambio de la sonda.
Erosiones nasofarngeas: para prevenirlas, modificar la posicin de la sonda peridicamente. Utilizar
sondas de menor calibre y flexibilidad apropiada.
Infeccin de la ostoma: requiere tratamiento antibitico y, con frecuencia, cambio de la sonda.
Broncoaspiracin: es la complicacin infecciosa
ms frecuente. Descartar migracin de la sonda.
Para prevenirla, administrar la alimentacin con la
cabecera de la cama elevada ms de 30 o estando
el paciente semisentado.
Diarrea: es la complicacin ms frecuente. En su
prevencin, hay que garantizar que la dieta se administre a temperatura ambiente y que se realice
una adecuada secuenciacin en la introduccin
de la nutricin. En su manejo, conviene disminuir
el volumen o ritmo de infusin, adaptar la frmula
(mayor riesgo con hiperosmolares, ricas en lpidos o
sorbitol) o bien aumentar el aporte de fibra soluble.
Han de descartarse causas ajenas a la nutricin:
revisar medicacin concomitante, descartar contaminacin de la nutricin o procesos infecciosos
gastrointestinales.
Nuseas, vmitos: disminuir el volumen o ritmo de
infusin, adaptar la frmula (mayor riesgo con hiperosmolares y con alto contenido lipdico) y valorar
uso de antiemticos.
12.2.7. Contraindicaciones de la nutricin enteral

Alteraciones graves del aparato digestivo.
Hemorragia digestiva aguda.
Hipermesis persistente que no se controla con
medicacin.
Fstulas de alto dbito de intestino delgado.
Alteraciones graves de la motilidad o absorcin.
Cualquier situacin patolgica que obligue a mantener el tracto digestivo en reposo.
La NE domiciliaria estar contraindicada cuando la
situacin sociosanitaria en el domicilio sea inadecuada e imposibilite la instauracin, continuacin
o conservacin de la NE.
12.3. Nutricin parenteral

Consiste en la administracin de nutrientes por va intravascular perifrica o central.
Puede reducir la morbimortalidad en el anciano malnutrido y contribuir a su recuperacin funcional, pero tiene
ms complicaciones que la nutricin enteral, es menos
fisiolgica y ms costosa, por lo que se prefiere la va
digestiva siempre que sea posible.
12.3.1. Vas de administracin

Nutricin parenteral perifrica (NPP): para tratamientos de corta duracin (menos de dos semanas)
y frmulas nutricionales de osmolaridad inferior a
800 mOsm/L. Las frmulas hiperosmolares aumentan el riesgo de tromboflebitis y necrosis tisular local.
El uso de NPP puede ser inadecuado en pacientes
con vas perifricas difcilmente canalizables o elevados requerimientos nutricionales. Precisa frecuentes
cambios de catter.
Nutricin parenteral central (NPC): tratamientos
de duracin superior a dos semanas, frmulas hiperosmolares e infusin de volmenes amplios de
nutricin. Se utilizan catteres centrales de insercin
perifrica en tratamientos a corto plazo, y catteres
centrales tunelizados para tratamientos a largo plazo
o domiciliarios, que son excepcionales en el anciano.
12.3.2. Indicaciones de nutricin parenteral

Pacientes malnutridos o en riesgo de malnutricin,
en los que no se pueda garantizar un estado nutricio-
101
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nal adecuado por va oral o enteral, bien por aporte

insuficiente o por contraindicacin.
Debe iniciarse ante previsin de mnima o nula ingesta durante ms de 3 das, o ingesta insuficiente
durante ms de 7-10 das.
12.3.3. Frmulas de nutricin parenteral

Contienen una mezcla estril y proporcionada de macro
y micronutrientes.
La disponibilidad de frmulas depender de cada centro
hospitalario. En general, se clasifican en tres grupos:
Frmulas estndar: cubren una amplia gama de situaciones clnicas y metablicas. La composicin de
nutrientes se basa en el perfil estndar de paciente
candidato a NP. Contienen nutrientes en proporciones similares e incluyen pocas mezclas, que estn
preparadas de antemano.
Formulas protocolarizadas: adaptadas a perfiles
concretos de enfermedad (I. renal, encefalopata).
La proporcin de nutrientes es especfica de cada
perfil. Utilizan mezclas preparadas y hechas de novo.
Frmulas individualizadas: nutrientes en proporciones muy variables, adaptadas a las necesidades
de un paciente concreto. Utilizan mezclas hechas de
novo. Suelen incrementar los costes.
Ha de tenerse en cuenta que:
La composicin en micronutrientes difiere mucho
respecto a los preparados enterales, ya que desparece el paso limitante de la absorcin gastrointestinal.
En comparacin con las frmulas de NP central, las
perifricas son ms pobres en hidratos de carbono
y protenas, y de menor osmolaridad.
No se recomienda la adicin de frmacos a las frmulas parenterales por riesgo de interacciones desfavorables con los nutrientes.
12.3.4. Complicaciones de la nutricin parenteral

La NP se incluye dentro de los denominados medicamentos de alto riesgo y su uso inapropiado o descuidado acarrea graves complicaciones.
Aunque no se han descrito complicaciones especficas
del anciano, estas son ms frecuentes que en el adulto
joven, debido a la elevada comorbilidad.
Destacan las siguientes:

Relacionadas con la insercin del catter (inmediatas): neumotrax, hemotrax, malposicin. Como
prevencin, se aconseja realizar un control radiolgico tras la colocacin del catter.
Infecciosas: bacteriemia, sepsis, endocarditis, abscesos locales. Pueden indicar retirada del catter y/o
cobertura antibitica de amplio espectro (vancomicina, ceftazidima), y/o antifngicos (anfotericina B,
fluconazol).
Trastornos de la resorcin sea: osteoporosis y
osteomalacia. Ms frecuentes en tratamientos prolongados, en los que se recomienda asociar suplementos de calcio y vitamina D.
Alteraciones metablicas: alteracin de la bioqumica hepato-biliar, esteatosis heptica, hiperglucemia. Conviene mantener la glucemia en rangos normales, ya que reduce el riesgo de sepsis.
Relacionadas con la retirada de la NP: hipoglucemia. La NP no debe ser retirada de forma brusca.
Generalmente se reintroduce la NE u oral antes de
su retirada.
Sndrome de realimentacin: ocurre en pacientes
malnutridos a los que se somete a estrategias nutricionales agresivas. Es potencialmente mortal y est
descrito en relacin con cualquier tipo de intervencin nutricional. Sus principales caractersticas se
describen en la tabla 7.
12.4. Hidratacin subcutnea

La va subcutnea es una buena alternativa para la administracin de fluidos en situaciones de deshidratacin
leve-moderada, cuando la va endovenosa es poco accesible.
Es segura, menos agresiva para el paciente, y tiene
una buena relacin coste-beneficio.
Admite volmenes de aproximadamente 1litro de
fluido al da, y hasta 3 litros al da con el uso conjunto de hialuronidasa.
No permite la administracin de otros nutrientes, por
lo que no es apta para garantizar un soporte nutricional completo.
Las principales complicaciones son el edema y la
infeccin locales.
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MALNUTRICIN
Tabla 7. Sndrome de realimentacin.

Etiologa:
Nutricin agresiva en pacientes malnutridos.

Descrito igualmente en NE y oral.
Manifestaciones bioqumicas:
Disminucin de la concentracin srica de fosfato (parmetro de alerta), potasio, magnesio y calcio, por
movimiento de estos iones al espacio intracelular.
Con frecuencia existe dficit asociado de tiamina.
Manifestaciones clnicas:
Fallo cardiaco y respiratorio, arritmias, debilidad muscular, convulsiones y coma.
Prevencin:
Introduccin progresiva de la nutricin en 5-7 das.

Comenzar con una tercera o cuarta parte del volumen total (no ms de 10 kcal/kg/da).
Controles peridicos de iones.
Suplementos de tiamina: 100 mg diarios i.v. durante la primera semana de nutricin.
Factores de riesgo:
Uno o ms de los siguientes:

IMC < 16 kg/m2.
Prdida de peso > 15% en los ltimos 3-6 meses.
Disminucin de la ingesta en los ltimos 10 das.
Disminucin de los niveles sricos de fosfato, potasio o magnesio tras iniciar la alimentacin.
Dos o ms de los siguientes:
IMC < 18,5 kg/m2.
Prdida de peso > 10% en los ltimos 3-6 meses.
Disminucin de la ingesta en los ltimos 5 das.
Antecedentes de abuso de alcohol, o tratamiento con insulina, quimioterapia, anticidos o diurticos.
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104
26/12/11 17:41
9. TRASTORNOS DEL SUEO
AUTORAS
Gianina E. Sedano Gmez
Rosalba Arauz Rivera
Carolina Calvio Daz
Mara Luisa Velasco Prieto
COORDINADOR
Fernando Veiga Fernndez
Hospital Universitario Lucus Augusti
Lugo
26/12/11 17:41
1. INTRODUCCIN
2. INSOMNIO
El sueo reparador es esencial para una vida sana. Diversos factores pueden contribuir a las alteraciones del
sueo en el paciente anciano: cambios asociados al envejecimiento, factores psicosociales como la jubilacin,
enfermedades, muerte de un familiar, alteraciones del
ritmo circadiano y otros.
El insomnio es el trastorno del sueo ms prevalente en

la prctica mdica.
El sueo normal se divide en diferentes etapas:

Fase de sueo REM (rapideye movement): caracterizada por la combinacin de movimientos rpidos episdicos de los ojos, atona muscular y ondas electroencefalogrficas de bajo voltaje, rpidas y
desincronizadas. La duracin de esta fase del sueo
disminuye en la sexta dcada de la vida.
Fase de sueo no REM: dividida a su vez en 4 estadios: los estadios 1 y 2 constituyen el sueo ligero
mientras que los estadios 3 y 4 se denominan sueo
profundo o de onda lenta (sueo homeosttico). Con
el envejecimiento se incrementa progresivamente la
duracin del estadio 1 a medida que disminuyen los
estadios 3 y 4 de forma lineal (aproximadamente un
2% cada dcada en jvenes y adultos de edad media), pudiendo incluso llegar a desaparecer a partir
de la novena dcada. Se estima que en sujetos de
16 a 83 aos de edad el sueo disminuye aproximadamente 27 minutos cada dcada.
Las etapas del sueo se pueden diferenciar a partir de
sus caractersticas fisiolgicas por criterios polisomnogrficos. La transicin de vigilia a sueo es cclica
siendo la duracin de cada ciclo de 90 a 120 minutos
aproximadamente. El periodo de sueo nocturno se divide en 4-6 ciclos. El inicio del sueo es el estadio 1
no REM (NI),ocurre cuando las neuronas hipocretinas
son inhibidas por descargas gabargicas y de galamina;
progresando gradualmente a las fases 2, 3 y 4 no REM
a medida que se profundiza en el sueo y finalmente se
entra en la fase REM.
Los trastornos del sueo aumentan la morbimortalidad
y disminuyen la calidad de vida de los pacientes y generalmente son infradiagnosticados.
En este captulo describiremos los trastornos del sueo
ms frecuentes: insomnio, sndrome de apnea hipoapnea del sueo (SAHS), sndrome de piernas inquietas y
la alteracin del sueo en las demencias.
Constituye un sntoma utilizado para describir cualquier

dificultad para iniciar o consolidar el sueo. Las alteraciones en la calidad del mismo (sueo no reparador) y en
la duracin (despertares precoces) tambin se incluyen
en la definicin de insomnio. Los criterios diagnsticos
para el insomnio segn la ICSD-2 (The International Classification of Sleep Disorders, 2nd Edition) comprenden:
La dificultad para iniciar el sueo, para mantener el
sueo, despertar precoz, o no tener un sueo reparador.
La dificultad del sueo se produce a pesar de que se
den las facilidades necesarias para tener un sueo
reparador.
La dificultad de conciliar el sueo debe producir al
menos una de las siguientes alteraciones durante el
da: fatiga o malestar, dficit de atencin, concentracin o deterioro de la memoria, disfuncin social o
laboral, alteracin del estado de nimo e irritabilidad,
somnolencia diurna, disminucin de la motivacin,
accidentes en el hogar o en el trabajo, cefaleas y
preocupaciones sobre el sueo.
Entre los factores predisponentes destacan la edad, el
sexo femenino, enfermedades concomitantes (patologa
mdica, psiquitrica o frmacos), bajo nivel socioeconmico y factores genticos. Todas las situaciones que
generen estrs se consideran factores precipitantes,
existiendo tambin factores perpetuantes relacionados
con los malos hbitos del sueo.
2.1. Fisiopatologa
El insomnio generalmente aparece como resultado de la
interaccin de factores biolgicos, fsicos y ambientales.
El insomnio transitorio puede ocurrir en cualquier persona, mientras que el insomnio crnico suele desarrollarse en personas que tienen una predisposicin de
base como la depresin o ansiedad, aumento de la actividad metablica, aumento de la actividad beta en el
electroencefalograma al inicio del sueo o aumento del
nmero de despertares, entre otros.
Estudios experimentales indican que el insomnio es una
manifestacin de hiperactividad y se cree que las mani-
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TRASTORNOS DEL SUEO
festaciones diurnas (cansancio, dficit de atencin, irritabilidad) son la causa del insomnio y no a la inversa
como generalmente se crea. Adems, pacientes con insomnio tienen temperaturas corporales, cortisol urinario,
secrecin de adrenalina y niveles de ACTH ms elevados
que los pacientes con patrones de sueo normal.
Existe una susceptibilidad gentica a que factores exgenos como la cafena, la luz y el estrs causen insomnio. Se han identificado algunos genes que regulan el
ritmo circadiano como Clock y Per2 y las mutaciones
de dichos genes se han relacionado con alteraciones del
ritmo del sueo; tambin se han encontrado mutaciones
y polimorfismos del gen GABA y del receptor de la serotonina en pacientes con insomnio crnico.
2.2. Clasificacin del insomnio

De acuerdo a su etiologa, el insomnio se clasifica como:
primario, si no se identifica la causa; secundario
cuando aparece en el contexto de otro cuadro clnico,
siendo este ltimo el ms frecuente. Por el tiempo de
duracin, puede ser agudo o transitorio cuando la duracin es de das a semanas; y crnico cuando dura
ms de 1 mes. Segn el momento de la noche en que se
produce ser de conciliacin cuando existe dificultad
para iniciar el sueo, en general ms de 30 min; y de
mantenimiento cuando hay problemas para mantener
el sueo con despertares que duran ms de 30 min; y
de despertar precoz cuando el despertar se produce
como mnimo 2 horas antes de lo habitual para el paciente un tiempo total de sueo menor a 6 horas.
2.3. Causas del insomnio

La edad per se no es una condicin para desarrollar
insomnio. Hay una serie de factores relacionados con
la salud (enfermedades mdicas y psiquitricas), factores sociales (hospitalizacin, jubilacin, pobreza, etc.),
problemas ambientales (ruidos, calor) y causas farmacolgicas (cafena, alcohol, antagonistas del calcio, betabloqueantes, L-dopa, etc.), que son los que fundamentalmente alteran el sueo. Estos factores se superponen
dando lugar a una causa multifactorial en la mayora de
los casos.
2.4. Evaluacin clnica

Consiste en realizar una historia detallada del paciente,
descartar las causas mdicas o farmacolgicas que
favorezcan el insomnio, realizar un estudio bsico de
laboratorio que debera incluir funcin renal, heptica,

endocrina, pulmonar y hematolgica. Algunos pacientes
precisan una valoracin objetiva del sueo, por lo que
han de ser sometidos a una polisomnografa (obtencin
de mltiples parmetros fisiolgicos durante el sueo) e
incluso a un test de latencias mltiples del sueo. Las
indicaciones de la polisomnografa son las siguientes:
Diagnstico de alteraciones respiratorias del sueo.
Ajuste de la presin positiva en la va area en las
alteraciones respiratorias del sueo.
Documentacin de la apnea obstructiva del sueo
antes de la uvulopalatofaringoplastia.
Narcolepsia.
Comportamientos violentos durante el sueo.
Parasomnias atpicas o inusuales.
Existen una serie de instrumentos para valorar las alteraciones del sueo, pero ninguno de ellos ha sido
validado en ancianos (Pittsburgh Sleep Quality Index,
Medical Outcomes Study Sleep Scale, Stanford Sleepiness Scale, Epworth Sleepiness Scale), por tanto con
una utilidad clnica limitada. Se recomienda realizar una
historia directa enfocada en el problema del sueo que
incluya las siguientes preguntas:
Cundo se despierta por la maana?
Siente que est somnoliento durante el da?
Cundo se queda dormido a la noche?
Tiene dificultades para quedarse dormido?
Cunto tarda en quedarse dormido?
Cuntas horas duerme cada noche?
Cuntas veces se despierta habitualmente durante
la noche?
Ronca, tiene apneas, o movimientos de las extremidades inferiores?
Hay sntomas de narcolepsia? (parlisis, alucinaciones, cataplexia)
Se analizarn comportamientos en la habitacin que
pueden perpetuar el problema del sueo tales como
ver la televisin, fumar, leer, o simplemente el hecho de
pasar ms tiempo en la cama con el nimo de recuperar
el sueo perdido; observaremos el ambiente de la ha-
107
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bitacin como la intensidad de luz y de ruido, la temperatura, e incluso el compaero de habitacin. No debe
faltar un anlisis de los sntomas nocturnos (ronquidos,
tos, jadeos, inquietud), de actividades relacionadas
durante el da (siestas, tipo de trabajo), del estilo de
vida (sedentarismo) y del estado de nimo (irritabilidad, frustracin).
2.5. Tratamiento
2.5.1. Medidas no farmacolgicas
Deben utilizarse siempre, asociadas o no al tratamiento
farmacolgico. Comprenden las medidas de higiene del
sueo (tabla 1), medidas psicolgicas como los ejercicios de relajacin, y la psicoeducacin, es decir, dar al
paciente una explicacin comprensible acerca del origen
de su problema y las medidas para resolverlo.
Tabla 1. Medidas de higiene del sueo.
Acostarse nicamente si tiene sueo.
Si no se queda dormido en 20 minutos levantarse y no acostarse
hasta tener sueo.
Evitar la cafena y el alcohol, por lo menos durante la tarde, si no se
puede suspender completamente.
cluso de forma intermitente (mximo 3 veces/semana) y

preferentemente los agonistas de receptores de benzodiacepinas (no BZD) de vida media corta.
Los principales riesgos para las benzodiacepinas de accin corta seran la dependencia, el insomnio de rebote,
la amnesia antergrada y la deprivacin, mientras que
para los de accin prolongada seran el de acumulacin
y sus efectos sedantes tardos.
Se har uso de frmacos en aquellos pacientes con
insomnio crnico que no respondan a terapias cognitivo-conductuales; as en el insomnio de conciliacin se
puede utilizar el zolpidem y zaleplon y para el insomnio
de mantenimiento, las benzodiacepinas de accin intermedia como lorazepam y reservando el uso de alprazolam en situaciones peculiares como crisis de pnico.
Las benzodiacepinas de accin larga no se recomiendan
en el tratamiento del insomnio a menos que exista un
trastorno de ansiedad asociado ya que la vida media
de las benzodiacepinas aumenta de 2-4 veces en los
mayores (tabla 2).
En pacientes con un trastorno del nimo de base son
tiles los frmacos antidepresivos como la trazodona y
la mirtazapina debido a sus efectos sedantes.
Tener un horario fijo para acostarse y levantarse.

No estar en cama ms de 8 horas.
Evitar la siesta y, de mantenerla, ha de ser inferior a 30 minutos.
Utilizar la habitacin exclusivamente para dormir y tener relaciones
sexuales; evitar actividades como ver la televisin y escuchar la
radio.
Mantener la habitacin a una temperatura adecuada, evitando la luz
y el ruido.
No acostarse hasta que pasen 2 horas despus de la cena, evitar
comidas copiosas, bebidas estimulantes y limitar el consumo de
lquidos si hay prostatismo o incontinencia.
Realizar ejercicio diario, pero evitarlo antes de acostarse.
Evitar estmulos mentales: discusiones por problemas familiares,
econmicos, etc.
2.5.2. Medidas farmacolgicas

Como regla general se busca reducir o evitar la prescripcin de hipnticos para el manejo del insomnio ya que
su uso conlleva un riesgo de cadas, confusin, agitacin
paradjica y fracturas.
Si es imprescindible su uso, se har durante un corto
periodo de tiempo, es decir, menos de 4 semanas e in-
2.6. Insomnio en el anciano hospitalizado

El simple hecho de estar ingresado genera en el paciente
ansiedad y trastornos del sueo, sobre todo en los pacientes con deterioro cognitivo que dependen de rutinas
y objetos familiares para mantener la orientacin; otros
factores como el horario de la toma de medicamentos
(pautados a la medianoche o cada 6 horas), extracciones sanguneas, control de constantes vitales u otras
actividades durante la noche, pueden tambin alterar
el sueo.
Las causas pueden ser:
Intrnsecas: cambios en el patrn de sueo, enfermedades mdicas subyacentes, frmacos (corticoides, broncodilatadores, levodopa, fenitoina, ISRS e
IRSN), abstinencia de medicamentos y de alcohol.
Extrnsecas: el medio hospitalario, actividades para
el cuidado del paciente (cambios de paal, posturales), temperatura, luz, ruido (conversaciones, telfonos, llamadas de enfermera), telemetra, monitores
y los otros pacientes.
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TRASTORNOS DEL SUEO
Tabla 2. Medicamentos para el insomnio aprobados por la FDA.

Tiempo de
accin
Vida
media
(h)
Dosis
Midazolam
Corta
7,5 mg
Alprazolam
Intermedia
6 - 12
0,125 0,5 mg
Lorazepam
Intermedia
10 - 20
0,5 1 mg
Oxazepam
(no
comercializado
en Espaa)
Intermedia
4 - 15
30 mg
Lormetazepam
Intermedia
10 - 12
0,5 2 mg
Larga
30 - 100
15 mg
Medicacin
Indicaciones
Efectos secundarios
Contraindicaciones o
interacciones
Benzodiacepinas
Ketazolam
Depresin respiratoria,
Principalmente insomnio
somnolencia, confusin,
de conciliacin.
euforia.
Insomnio de rebote,
ansiedad, tolerancia,
de conciliacin.
amnesia antergrada.
Sedacin, fatiga,
somnolencia, cefalea,
de mantenimiento. til
ataxia, diplopa, reacciones
en hepatpatas.
psiquitricas paradjicas.
Accin y toxicidad potenciada

por verapamilo, diltiazem,
atorvastatina.
Miastenia gravis, Sd. apnea del
sueo, insuficiencia heptica
severa.
Efecto depresor potenciado
por neurolpticos, hipnticos,
antidepresivos. En insuficiencia
renal disminuir dosis.
Principalmente insomnio Somnolencia, mareos y

de mantenimiento.
torpeza.
Anticidos disminuyen su
absorcin. Disminuye el efecto
de levodopa.
Somnolencia, confusin,
ataxia, cefalea,
de mantenimiento.
desorientacin.
Temblor, incontinencia
Principalmente insomnio urinaria, hipersalivacin,
de mantenimiento.
estreimiento, ictericia,
leucopenia, anemia.
Disminuye el aclaramiento del

cido valproico. Disminuye
efecto de levodopa.
Insuficiencia renal, epilepsia,
insuficiencia heptica.
Agonistas receptores de benzodiacepinas (no BZD)

Zaleplon
Ultracorta
Somnolencia, visin
5 - 20 mg
borrosa, confusin,
de conciliacin.
alucinaciones.
Interacciona con medicamentos

inductores de la CYP3A4
(rifampicina, fenitona,
carbamazepina, fenobarbital).
Zolpidem
Corta
5 - 10 mg
Principalmente insomnio Somnolencia, mareos y

de conciliacin.
ocasionalmente amnesia.
El efecto depresivo central

aumenta con el uso de
neurolpticos, antidepresivos,
sedantes y antiepilpticos.
Ketoconazol alarga la vida
media de eliminacin.
Zopiclona
Intermedia
4-6
3,25 7,5 mg
Sequedad oral,
somnolencia, sensacin
de mantenimiento.
vertiginosa, temblor.
Eritromicina inhibe metabolismo

heptico de la zopiclona.
5-7
Mal sabor, sequedad oral,

Principalmente insomnio somnolencia y mareos.
1 - 3 mg
de mantenimiento.
Disminucin memoria a
corto plazo.
Eszopiclona
(no
comercializado
en Espaa)
Intermedia
Drogas que inducen la CYP3A4

(ketoconazol).
Agonista receptor de melatonina

Ramelteon
(no
comercializado
en Espaa)
Corta
2-5
8 mg
4-8
192 384 mg
Somnolencia, mareo,
incrementa niveles
de conciliacin.
prolactina.
Interacciona con fluvoxamina,

contraindicado en fallo
heptico.
Congestin e irritacin
nasal, irritacin
conjuntival, cefalea
intensa.
Potencian su toxicidad:
cimetidina, propranolol,
furosemida, ranitidina.
Agonistas del GABA

Clometiazol
Intermedia
Sd. abstinencia.
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2.6.1. Tratamiento
Son preferibles los tratamientos no farmacolgicos, pero
cuando sea indispensable se utilizarn los hipnticos de
vida media corta mencionados anteriormente. Las intervenciones no farmacolgicas para favorecer el sueo se
Tabla 3. Tratamiento no farmacolgico del insomnio en pacientes
hospitalizados (Help me sleep).
H Herbal tea or warm milk (t de hierbas y leche tibia).
E Evaluate medication list for causes of insomnia (evaluar las
medicaciones que pueden causar insomnio).
L Limit nighttime interruptions (evitar las interrupciones durante
la noche).
P Postpone morning labs (posponer pruebas de laboratorio
de la maana).
M Massage (masajes).
E Evaluate daytime activity (evaluar la actividad durante el da).
S Sound reduction (reducir el ruido).
L Light reduction at night (reducir la iluminacin).
E Environment changes (cambios ambientales: temperatura
de habitacin).
E Easy listening music or white sound (msica relajante).
P Pain relief (alivio del dolor).
Fuente: Flaherty JH. Insomnia Among Hospitalized Older Persons.
Clin Geriatr Med 2008;24:51-67.
3. SNDROME DE APNEA-HIPOPNEA DEL SUEO (SAHS)

Se define como un estado de somnolencia excesiva,
trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardiacos, metablicos e inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstruccin de la va area superior
(VAS) durante el sueo. Estos episodios se miden con
el ndice de apneas-hipopneas (IAH) definido como el
nmero de apneas/hipoapneas durante el sueo dividido por las horas de sueo. Un IAH > 5 asociado
a sntomas relacionados con la enfermedad y no explicados por otras causas, confirma el diagnstico.
Esta definicin es controvertida ya que el umbral de
anormalidad puede diferir en relacin a la edad y sexo.
Por otra parte, la asociacin del SAHS con la excesiva
somnolencia diurna (ESD) se ha establecido de manera

arbitraria.
El SAHS es una enfermedad muy prevalente en la poblacin general que da lugar a un deterioro de la calidad
de vida, enfermedades cardiovasculares (hipertensin
arterial, insuficiencia cardiaca, arritmias, cardiopata
isqumica), cerebrovasculares, accidentes de trfico
y aumento de la mortalidad. En cuanto a los factores
de riesgo, la edad, el sexo masculino y el ndice de
masa corporal son los ms importantes. Su prevalencia aumenta con la edad llegando a triplicarse en los
ancianos, siendo a partir de la menopausia similar en
ambos sexos.
Es indispensable conocer los siguientes trminos:
Apnea: se define como el cese del flujo areo durante al menos 10 segundos.
Hipoapnea: es definido como la reduccin del flujo
del aire durante 10 o ms segundos, una disminucin del flujo areo mayor de 50%, o menor del 50%
con desaturacin de oxigeno de al menos un 4%.
3.1. Fisiopatologa
Los mecanismos fisiopatolgicos del SAHS no son del
todo conocidos, sugirindose un origen multifactorial en
donde interaccionan factores genticos, anatmicos,
funcionales, y ambientales. El colapso de la va area
superior se producira como consecuencia de un desequilibrio de fuerzas entre las que tienden a cerrarla y
las que la mantienen abierta; en el anciano esta colapsabilidad es mayor. Otros factores que influyen en su
aparicin o lo empeoran, son el alcohol, el tabaco, los
psicofrmacos y la posicin en decbito supino.
El SAHS se asocia con grados variables de hipoxemia,
hipercapnia, reduccin de la presin intratorcica, activacin simptica y cortical. Estos eventos inducen mecanismos intermedios que potencialmente favorecen el
desarrollo de enfermedades cardiovasculares, metablicas y muerte prematura.
3.2. Clnica y exploracin fsica del SAHS

La clnica de SAHS en el anciano difiere de lo habitual
ya que los sntomas pueden centrarse ms en la esfera
neurocognitiva. A la hora de valorar la informacin obtenida mediante el cuestionario de Epworth hemos de
tener en cuenta que no ha sido validado en ancianos.
110
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TRASTORNOS DEL SUEO
La triada clnica del SAHS la componen 3 sntomas (3 S:

snoring, sleepiness and significant other report of sleep
apnea episodes).
Roncopata crnica: es el sntoma de mayor sensibilidad (su ausencia hace poco probable el diagnstico de SAHS). Sin embargo este sntoma no es
suficiente para realizar una prueba de sueo con
intencin de diagnosticar SAHS.
Apneas presenciadas: es el sntoma con mayor
especificidad.
Hipersomnia diurna: tendencia a quedarse dormido
en situaciones inapropiadas.
3.3. Mtodos diagnsticos

La polisomnografa convencional (PSG) es el mtodo
de eleccin para el diagnstico de los pacientes con
sospecha de SAHS, sin embargo, esta es una prueba
compleja, que consume recursos y precisa de una infraestructura adecuada. Consiste en un registro continuo del electroencefalograma, electrooculograma y
electromiograma mentoniano (para cuantificar las fases
del sueo y los microdespertares); debe realizarse en
horario nocturno, con un registro no inferior a 6,5 horas,
que debe incluir un mnimo de 3 horas de sueo.
La poligrafa respiratoria (PR), de menor precisin comparada con la PSG, evala las variables respiratorias y
cardiacas sin evaluar los parmetros neurofisiolgicos;
puede ser llevado a cabo en el domicilio o en centros
menos especializados.
La PSG y la PR son pruebas complementarias, de
forma que si el resultado de la PR no es concordante
con la sospecha clnica, debe realizarse una PSG convencional.
Existen otros mtodos ms sencillos como la oximetra
nocturna que puede demostrar la presencia de apneas
o hipopneas, pero sin distinguir entre trastornos centrales y obstructivos ni detectar eventos sin desaturacin
por lo que no se aconseja como mtodo de diagnstico
(figura 1).
3.4. Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son el control de los sntomas (sobre todo la somnolencia) y minimizar el riesgo
de accidentes y de enfermedades cardiovasculares. La
CPAP nasal es el de primera eleccin en la mayora de

casos, siempre teniendo en cuenta el tratamiento de factores etiolgicos modificables. Hemos de considerar las
siguientes opciones teraputicas:
Medidas higinicas del sueo: la causa ms frecuente de somnolencia excesiva durante el da es el
mal hbito de sueo, por insuficiente o por irregular.
Medidas como la abstinencia de alcohol y tabaco,
evitar las benzodiacepinas, no dormir en decbito
supino (aplicacin de molestia fsica en la espalda si
fuese necesario) e incorporar la cabecera 30, suelen
ser tiles.
Dieta: la prdida de peso en pacientes obesos puede ser curativa.
CPAP nasal: corrige los fenmenos obstructivos,
el ronquido, las desaturaciones y los despertares
secundarios a eventos respiratorios, la arquitectura
del sueo, la capacidad de atencin y otras funciones cognitivas, reduce el riesgo de accidentes de
trfico y normaliza las cifras de tensin arterial en
los enfermos hipertensos. No existe ningn estudio con nivel de evidencia suficiente que analice el
efecto del tratamiento con CPAP en el anciano; no
obstante, la edad no debe ser un obstculo para
el tratamiento del SAHS. Una prueba teraputica
con CPAP durante unos meses con evaluacin de
la respuesta clnica puede ser una buena alternativa
en caso de duda.
Otros: dispositivos de avance mandibular (como segunda eleccin en pacientes que no toleran la CPAP
nasal), tratamiento quirrgico (ciruga nasal, ciruga
palatofarngea).
4. SNDROME DE PIERNAS INQUIETAS

El sndrome de piernas inquietas (SPI) es un trastorno
que afecta a un 5-15% de la poblacin general, con una
relacin hombre:mujer de 1:2. La prevalencia aumenta
con la edad, estimndose que lo padece un 10-20% de
la poblacin mayor de 65 aos.
Se caracteriza por un impulso irresistible, no doloroso de
mover las piernas, los brazos u otras partes del cuerpo,
que da lugar a una incapacidad fsica y emocional. Los
pacientes suelen describirlo como una sensacin desagradable, de hormigueo profundo en los muslos o gemelos que empiezan o empeoran en los periodos de
111
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reposo, lo que le obliga a removerse en la cama o levantarse a caminar para sentir alivio.
lidades de las vas dopaminrgicas centrales y subcorticales, con deterioro del transporte de la dopamina en
la sustancia negra debido a una baja cantidad de hierro
intracelular.
Los criterios diagnsticos son:

Impulso de mover las extremidades asociado a parestesias y disestesias.
EL SPI puede ser primario o idioptico y secundario. En

el primario hay una historia familiar de SPI, dificultades
para iniciar o mantener el sueo, exploracin neurolgica
normal y presencia de movimientos peridicos en las
piernas objetivados en la polisomnografa.
Necesidad imperiosa de revolverse en la cama o levantarse a caminar para sentir alivio.

Los sntomas se presentan o empeoran en el reposo
con alivio variable con la actividad.
El secundario engloba una gran variedad de enfermedades que tienen en comn la deficiencia de hierro. Se
incluyen la anemia ferropnica, amiloidosis, dficit de folato, neuropata urmica, diabetes mellitus, enfermedad
de Parkinson y la artritis reumatoide. Algunos medicamentos (antidepresivos, litio, antipsicticos, bloqueadores de receptores de dopamina (D2), cafena y alcohol)
tambin son causa del SPI secundario.
Variacin circadiana de los sntomas que estn presentes entre la noche y la madrugada, y se alivian
despus de las 5 de la maana.
La fisiopatologa es poco conocida, el mecanismo ms
aceptado incluye un componente gentico con anorma-
Figura 1. Normativa modificada de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) ante la sospecha de SAHS: algoritmo
de actuacin.
Sospecha clnica
de SAHS
Sospecha de
otros trastornos
del sueo
Solamente
sospecha clnica
de SAHS
Probabilidad
Baja
Media
PR
+
PR
PSG
-
Alta
PSG
-
PSG
+
Valoracin
clnica
Medidas
conservadoras
Higiene del sueo
Evaluacin teraputica
(CPAP y otros tratamientos)
Valoracin clnica
Valorar otros
diagnsticos
112
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TRASTORNOS DEL SUEO
El diagnstico es clnico, la exploracin fsica en la forma

primaria es normal, la exploracin neurolgica es imprescindible para descartar otras patologas, y una ferritina
srica baja apoya el diagnstico.
organizado, inatencin, inquietud, hiperactividad,

vagabundeo, agitacin, insomnio, alucinaciones,
ansiedad o ira, que se desarrolla a ltima hora de la
tarde y noche.
El tratamiento de primera eleccin son los agonistas de

los receptores dopaminrgicos, ropirinol y pramipexol
(tabla 4).
Agitacin nocturna: puede ser precipitada por dolor, incomodidad, estreimiento, retencin urinaria,
diversas infecciones, etc.; los sntomas son similares
al anterior.
5. ALTERACIONES DEL SUEO EN LAS DEMENCIAS
Disrritmia circadiana: la forma ms frecuente es la

fase adelantada del sueo, los pacientes tienden a
dormirse ms pronto y despertarse temprano. Se ve
contribuido por los cambios degenerativos a nivel
del ncleo supraquiasmtico del hipotlamo y a la
disminucin de la secrecin de melatonina.
Los trastornos del sueo y las alteraciones del comportamiento afectan a casi la mitad de los pacientes con
demencia. Est relacionado con la prdida de las vas
neuronales en el ncleo supraquiasmtico del hipotlamo, rea que inicia y mantiene el sueo y controla los
ritmos circadianos.
La presentacin clnica es muy variable, los pacientes
con demencia sobre todo avanzada, pueden sufrir insomnio, hipersomnia, alucinaciones y otros trastornos
del comportamiento:
Sndrome crepuscular o del atardecer: se caracteriza por delirio, confusin, pensamiento des-
Trastornos de conducta del sueo REM (TCSR):

parasomnia que se caracteriza por una intensa actividad motora que oscila desde movimientos simples a intensos y violentos, a lo que comnmente
llamamos sueos vividos. Puede verse agravado
por tratamiento concomitante con inhibidores de la
recaptacin de serotonina y con antidepresivos tricclicos. Desaparecen conforme avanza el proceso
neurodegenerativo. Es mas frecuente en la enferme-
Tabla 4. Tratamiento del sndrome de piernas inquietas.

Frmaco
Agonistas de dopamina
Dosis
0,25-4 mg
1-3 h antes de acostarse
0,125-0,5 mg
Pramipexol
0,05-0,5 mg
Pergolida
Precursores de la dopamina
Ropinirol
Efectos secundarios
Somnolencia, sntomas digestivos Se puede aumentar la dosis cada 3 das en 0,25 mg

Nuseas, hipotensin ortosttica
Se puede duplicar la dosis semanal
Somnolencia, fatiga, alucinaciones
Reducir o suspender dosis si hay efectos

secundarios
Emplear una dosis pequea adicional de levodopa
durante el da o reducir la dosis o combinarlo con
agonistas de dopamina o benzodiacepinas
Levodopa/carbidopa
100/25 mg
Rebote matutino o aumento de

sntomas a primera hora tarde
Benzodiacepinas
Clonazepam
Temazepam
Antiepilpticos
0,5-2 mg
15-30 mg
Somnolencia diurna
Tolerancia
Carbamazepina
Gabapentina
Opioides
Tramadol
Codena
100-800 mg repartidos
en 2-3 tomas
300-1.800 mg repartidos
en 2-3 tomas
50-100 mg
15-120 mg
Ajustes
Reducir dosis
Nefrotoxicidad, ataxia, diplopa

Cansancio y somnolencia diurna
Dependencia
ltima opcin
ltima opcin
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dad Parkinson, en la demencia por cuerpos de Lewy

y en las atrofias multisistmicas.
5.1. Alteraciones del sueo en los principales

trastornos neurodegenerativos
Enfermedad de Alzheimer: es frecuente el insomnio, el aumento de los despertares, de las siestas
diurnas y disminucin del sueo lento profundo (fase
3 y 4 del no REM) y REM. Se debe a alteraciones de
la funcin colinrgica y de la melatonina.
Enfermedad de Parkinson: el TCSR y la hipersomnia son factores predictores de la enfermedad
de Parkinson y un factor de riesgo de desarrollar
demencia. Empeoran en fases avanzadas de la enfermedad, muchas veces debido al tratamiento dopaminrgico.
Demencia por cuerpos de Lewy: las alteraciones
del sueo-vigilia son ms pronunciadas que en la
enfermedad de Alzheimer. En el 40% de los pacientes suele presentarse TCSR, hipersomnia e insomnio.
Demencia frontotemporal: el 30% de los enfermos tienen alteraciones del sueo, que aparecen
sobre todo cuando se afecta el lbulo temporal
derecho.
5.2. Tratamiento
El tratamiento debe prescribirse con precaucin ya que
puede agravar el deterioro cognitivo o el SAHS si existiese.
En el insomnio primario pueden ser efectivos la trazodona (solo eficaz durante periodos cortos), los sedantes no benzodiacepnicos y los neurolpticos atpicos
(quetiapina, risperidona, olanzapina). Los inhibidores de
la recaptacin de serotonina pueden agravarlo mientras
que la mirtazapina suele mejorarlo. El insomnio secundario al tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa puede evitarse administrando la medicacin por
la maana, y cuando la posologa ha de ser nocturna
administrarla unas horas antes de la cena.
En el sndrome crepuscular y la agitacin nocturna recomendamos medidas higinicas del sueo, tcnicas
psicolgicas de modificacin del comportamiento, descartar causas precipitantes, y retirar frmacos como Levodopa y agonistas dopaminrgicos. Cuando fracasan
las medidas no farmacolgicas se ensaya tratamiento
con neurolpticos, trazodona, mirtazapina, benzodiace-
pinas, algunos antiepilpticos, y los inhibidores de la acetilcolinesterasa (rivastigmina, galantamina y donepezilo).

En la disrritmia circadiana aconsejamos la melatonina y
la fototerapia. La melatonina, hormona segregada por la
glndula pineal, es estimulada por la oscuridad e inhibida
por la luz. El ramelteon es un frmaco que acta a nivel
del sistema melatoninrgico activando los receptores
MT1 y MT2, con lo que estimula la accin de la melatonina e induce y disminuye la latencia del sueo.
Las alucinaciones, cuando tienen significacin clnica,
deben ser tratadas con inhibidores de la acetilcolinesterasa y/o neurolpticos atpicos. El TCSR suele responder
al tratamiento con clonazepam.
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10. DISFAGIA
AUTORAS
Ana Carolina Gama Gonzlez
Paula Ariana Bozn
COORDINADORES
Rosa Ana Sabat Garca
Antoni M Cervera Alemany
Hospital del Mar
Parc de Salut Mar
Barcelona
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1. INTRODUCCIN
La disfagia se define como la dificultad para el paso
del bolo alimentario desde la boca hasta el esfago
inferior. Es relativamente comn en la poblacin general, su prevalencia aumenta con la edad y plantea
problemas especiales en el paciente de edad avanzada,
comprometiendo el estado nutricional, aumentando el
riesgo de neumona por aspiracin con deterioro de la
calidad de la vida. Las repercusiones de la disfagia no
son solo fsicas sino tambin emocionales, afectando
al estado anmico del paciente y conduciendo a aislamiento social.
mina cuando el bolo pasa por el istmo de las fauces

y se dispara el reflejo deglutorio.
Fase farngea: se inicia con el disparo del reflejo deglutorio y termina cuando el bolo pasa por el esfnter
esofgico superior.
Fase esofgica: durante la cual el bolo alimentario es
propulsado a travs del esfago hasta el estmago.
4. ENVEJECIMIENTO Y DEGLUCIN
Estudios poblacionales y epidemiolgicos han demostrado que hasta el 22% de los adultos mayores de 50
aos la presentan, con una prevalencia del 30% en las
unidades de geriatra de agudos, entre un 30 y un 40%
en ancianos que viven en la comunidad y hasta un 60%
en ancianos ingresados en residencias.
Existe evidencia acerca de cambios en la fisiologa de la

deglucin asociados al envejecimiento. Estudios recientes han evidenciado una prdida progresiva de las fibras
mielnicas y amielnicas, as como una atrofia axonal en
el sistema nervioso mientrico en ancianos sanos, lo
que se relaciona con disminucin en la amplitud de la
contraccin del msculo liso siendo esta responsable de
la disminucin de la reserva de presin lingual. Todo ello,
asociado a la ausencia de piezas dentales y disminucin
de la salivacin hace que el paciente anciano necesite
mltiples movimientos de la lengua, que adems sujeta
el bolo ms posterior antes de la deglucin, resultando
en una entrada prematura del bolo en la vallcula. La debilidad de los msculos larngeos y la relajacin anormal
del msculo cricofarngeo encontrada, es responsable
de la acumulacin de alimentos en la vallcula y el seno
pririforme, con el consiguiente riesgo de aspiracin.
3. FISIOLOGA DE LA DEGLUCIN NORMAL
5. CAUSAS DE DISFAGIA
La deglucin es el resultado de una compleja y coordinada actividad motora en la cual intervienen multitud de
nervios y msculos de la boca y del cuello, todo dirigido
por el centro de la deglucin del tronco del encfalo (pares craneales V, VII, IX, X, XI, XII), adems de la accin
cortical y de los ncleos grises centrales y del cerebelo.
En relacin con la afectacin anatmica, la disfagia se

puede dividir en: disfagia orofarngea (80%) cuando
existen anormalidades en la coordinacin neuromuscular a nivel de la faringe y el esfnter esofgico superior
y disfagia esofgica (20%) cuando se presenta un enlentecimiento o dificultad en el paso del alimento a nivel
retro-esternal despus de una deglucin correcta.
Es un sntoma que puede pasar desapercibido si no se

realiza una anamnesis detallada y una exploracin fsica
correcta. Estudios clnicos han reportado aspiracin silente hasta en el 70% de los ancianos ingresados por
neumona adquirida en la comunidad.
2. PREVALENCIA
Se describen cuatro fases: la fase oral preparatoria y la

fase de transporte oral, las cuales son voluntarias; la fase
farngea y la esofgica que son involuntarias.
Fase oral preparatoria: comienza en la boca y se
termina cuando el bolo est preparado para el desplazamiento hacia la faringe. Durante esta fase la
comida se mastica hasta conseguir una consistencia
adecuada.
Fase oral de transporte: empieza cuando el bolo se
desplaza para ser propulsado hacia la faringe y ter-
5.1. Disfagia orofarngea (tabla 1)

La causa ms frecuente de disfagia orofarngea en el
anciano es la enfermedad cerebrovascular secundaria
a lesiones tanto en el tronco enceflico, ncleos de la
base, pares craneales, reas del control motor y praxias.
Estudios clnicos con videofluoroscopia han revelado
una prevalencia de disfagia hasta del 64% de los ancianos conscientes en fase aguda de un AVC, existiendo
en el 22% de estos, aspiraciones confirmadas. En un
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DISFAGIA
30% de los casos, la disfagia se establece como secuela

asocindose a una elevada mortalidad a los 90 das.
En segundo lugar se encuentra la enfermedad de Parkinson, enfermedad neuromuscular ms frecuente en el
anciano. La disfagia puede aparecer hasta en el 50% de
los pacientes en fases avanzadas y es secundaria tanto
a dao central, como de pares craneales y del sistema
nervioso gastrointestinal. Inicialmente, se presentan alteraciones en la fase oral como el temblor lingual, vacilaciones en la deglucin y posteriormente alteraciones
en la fase farngea.
La enfermedad de Alzheimer puede ocasionar mltiples
alteraciones en el proceso de la alimentacin a lo largo
de la evolucin. En fases muy avanzadas existe agnosia
tctil-oral de la comida, apraxia deglutoria y retraso en
el disparo del reflejo deglutorio farngeo, lo cual lleva a
la imposibilidad para la alimentacin y plantea dilemas
ticos en cuanto al beneficio de las tcnicas de alimentacin artificial.
10
5.2. Disfagia esofgica

La disfagia esofgica se puede presentar por alteraciones en la motilidad esofgica como son la acalasia y el
espasmo esofgico difuso, as como tambin por alteraciones estructurales, de las cuales el carcinoma esofgico y la estenosis pptica son frecuentes. La estenosis
pptica puede ser secundaria a esofagitis por frmacos
o pill esophagitis, la cual se asocia a la disolucin de
los mismos en el esfago y a un efecto local de estos
debido a su pH. El paciente anciano est en especial
riesgo ya que frecuentemente est polimedicado, debe
ingerir varias pastillas en una toma, tiene alteraciones en
la motilidad esofgica que retrasan el paso de las pastillas al estmago y favorece su disolucin en el esfago;
tambin pasa largos periodos de tiempo en decbito,
lo que favorece el reflujo gastroesofgico. En la tabla 2
se exponen algunos frmacos que se han asociado a
esofagitis.
Tabla 1. Causas de disfagia en el anciano segn la afectacin anatmica.

Disfagia orofarngea
Disfagia esofgica
Neuromusculares
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis mltiple
Miastenia gravis
Esclerosis lateral amiotrfica
Disfuncin idoptica del esfnter esofgico superior
Neuropata diabtica
Trastornos de la motilidad
Acalasia
Espasmo esofgico difuso
Desrdenes inespecficos de la motilidad esofgica
Esfnter esofgico inferior hipertenso
Esclerodermia y enfermedades reumatolgicas
Estructurales
Divertculo de Zenker
Osteofito cervical
Absceso retrofarngeo
Membranas esofgicas (proximales).
Neuromusculares
Neuropata diabtica
Neuropata tiroidea
Alcoholismo crnico
Enfermedad de Steiner
Otros
Hiposialia
.
Obstruccin mecnica
Neoplasias
Divertculos
Estrecheces ppticas
Estrecheces y anillos
Compresin vascular

esofagitis inducida por medicamentos
119
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Tabla 2. Frmacos que pueden producir esofagitis.

Frmacos asociados a la esofagitis medicamentosa
Alendronato y en general los bifosfonatos
Preparados de hierro
AINE
Cloruro potsico
Antibiticos: tetraciclinas
cido ascrbico
Fenitona
Quinidina
6. DIAGNSTICO
En el proceso diagnstico de la disfagia es fundamental
realizar una anamnesis completa y detallada. Es muy
importante la temporalidad del sntoma y el tipo de alimento con el cual la presenta, para caracterizar adecuadamente el tipo de disfagia. Asimismo, se deben tener
presentes las siguientes consideraciones:
Antecedentes patolgicos: AVC, Parkinson, enfermedad de Alzheimer.
Tratamiento farmacolgico habitual.
Sntomas de hipomotilidad farngea: degluciones
fraccionadas, tos inmediata o diferida hasta 2 minutos despus de la deglucin, necesidad de alargar
el tiempo de las comidas, babeo durante la masticacin o deglucin, modificacin de la disfagia con
la postura.
Sntomas respiratorios: infecciones que hayan
requerido tratamiento antibitico.
Sntomas gastrointestinales: pirosis, sangrado
digestivo.
Caractersticas de la dieta habitual: triturada,
alimentos blandos.
En la exploracin fsica se debe tener en cuenta:
Inspeccin facial:
Boca: nmero de piezas dentales, limpieza de los
surcos, sello labial, movimientos linguales, sello
palatogloso, movimientos de masticacin.
Mandbula: morfologa, integridad de la articulacin temporomandibular.
Inspeccin cervical: adenopatas, tumoraciones,
dolor, alineacin sea.
Inspeccin de la sedestacin: postura ceflica y

del tronco.
Existen pruebas de cribaje sencillas que valoran la seguridad y eficacia de la deglucin, detectando con esto
el riesgo de aspiracin.
El ms utilizado en unidades de hospitalizacin es el
test del agua que consiste en administrar 10 ml de agua
con una jeringa y observar si presenta tos, disfona o
babeo durante la deglucin, as como si la deglucin es
fraccionada. En este test, la tos es el signo indicativo
de aspiracin.
Para completar la exploracin clnica se debe realizar el
test de volumen viscosidad, que es el test ms estudiado,
el cual ha sido comparado con la videofluoroscopia (gold
standard), obteniendo una sensibilidad del 83% y una
especificidad del 64% en cuanto a penetracin del bolo
alimenticio por debajo de la glotis, as como una sensibilidad del 100% y una especificidad del 28% para aspiracin. El test consiste en suministrar diferentes viscosidades y volmenes y observar el inicio de la deglucin,
los cambios en la calidad vocal, la presencia de tos y/o
la disminucin de la saturacin de oxgeno basal (>10%).
Si los resultados de las pruebas de cribaje orientan hacia
el diagnstico de disfagia orofarngea es necesaria la
exploracin instrumental de la deglucin. El patrn de
oro es la videofluoroscopia, que es una tcnica radiolgica dinmica que consiste en la obtencin de una
secuencia en perfil lateral y anteroposterior de la ingesta
de diferentes volmenes y viscosidades (lquido, nctar
y pudin) de un contraste hidrosoluble, idealmente de la
misma viscosidad que en el test de volumen viscosidad.
Los objetivos son evaluar la seguridad y la eficacia de la
deglucin, caracterizar las alteraciones de la deglucin
y cuantificar el reflejo deglutorio.
7. COMPLICACIONES DEL PACIENTE CON DISFAGIA

Las complicaciones de la disfagia son:
Aspiracin, que tiene como principal y ms grave
consecuencia las infecciones respiratorias de repeticin con una mortalidad de hasta el 50% en la
poblacin geritrica.
Malnutricin y deshidratacin.
Dependencia y aislamiento social.
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DISFAGIA
Necesidad de uso de nutricin artificial por sonda y

complicaciones derivadas de su colocacin, tanto locales (sonda nasogstrica (SNG): lcera por presin,
perforacin esofgica. Gastrostoma endoscpica
percutnea (PEG): infeccin de la herida, sangrado,
absceso de pared, fascitis necrotizante, fstula), como
gastrointestinales (diarrea, leo, nuseas y vmitos, aumento de reflujo) y generales (neumona por broncoaspiracin, alteraciones metablicas o electrolticas).
8. MANEJO DE LA DISFAGIA EN ANCIANOS

El manejo de la disfagia requiere un enfoque multidisciplinar (auxiliares, enfermeras, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, dentista, mdico, cuidadores). El objetivo principal es optimizar la eficacia, eficiencia y seguridad de la
deglucin con la intencin de asegurar una correcta hidratacin y nutricin, evitar complicaciones como la broncoaspiracin y mejorar la calidad de vida del paciente.
A continuacin se comentan los diferentes tipos de intervencin.
Intervenciones compensadoras: son aquellas que
tienen como objetivo reducir los efectos del dficit
estructural o neurolgico (tabla 3).
Intervencin rehabilitadora: mejora la disfagia a
nivel muscular y nervioso teniendo un efecto sobre
la fisiologa y biomecnica de la deglucin. Requiere
la colaboracin del paciente por lo que no est indicada en todos los casos.
En la poblacin geritrica hay estudios que demuestran especial beneficio de la potenciacin de
la fuerza y masa muscular lingual. Otra opcin es la
electroestimulacin de la musculatura relacionada
con la deglucin.
Ciruga: en pacientes con disfagia secundaria a alteracin estructural debe valorarse el tratamiento de
la causa. En caso de patologa no subsidiaria a tratamiento quirrgico, se pueden plantear otras opciones
como la dilatacin con baln, la colocacin de stent e
incluso la inyeccin de toxina botulnica a nivel local.
Higiene oral: la correcta higiene de la boca es importante para disminuir la flora oral colonizadora,
dado el alto riesgo de aspiracin.
Tratamiento farmacolgico: se debe hacer especial hincapi en aquellas sustancias que empeoran
la disfagia, ya sea por aumento de actividad ga-
10
bargica o por disminucin de la actividad dopaminrgica, como son el uso de benzodiacepinas y los
neurolpticos, en especial el haloperidol, o las que
producen xerostoma como los antihistamnicos y
los anticolinrgicos.
Por otra parte, se ha demostrado que los Inhibidores
de la Enzima Conversora de la Angiotensina (IECA)
aumentan la concentracin de sustancia P, neurotransmisor que se ha relacionado con el reflejo y la
sensibilidad de la deglucin. Varios estudios abogan
por introducir IECA, incluso en normotensos.
En cuanto a la esofagitis por medicamentos es importante tener en cuenta medidas fciles de aplicar
y que pueden evitarla como administrar los frmacos
en sedestacin y con abundante agua (ms de 15 ml
por pastilla), evitar la administracin de frmacos de
liberacin sostenida, el uso de pastillas grandes y de
superficie pegajosa.
9. NUTRICIN ARTIFICAL POR SONDA

Se debe plantear en caso de mala respuesta al tratamiento conservador, alteracin severa de la deglucin,
deglucin no segura o evidencia de aspiraciones silentes
con infecciones de repeticin. Para ello puede resultar
de ayuda dividir a los pacientes en dos grupos:
Paciente con episodio de disfagia en el contexto de
enfermedad aguda potencialmente reversible, en
que se coloca sonda nasogstrica para mantener
un correcto estado de hidratacin y alimentacin,
en espera de mejorar el estado general del paciente.
Por ejemplo en el caso de AVC en fase aguda.
Paciente con disfagia y enfermedad crnica. Dado
que no existen guas clnicas y ante la heterogeneidad del tipo de paciente, es aconsejable individualizar, teniendo en cuenta el diagnstico y pronstico
de la enfermedad de base, las complicaciones de la
tcnica, la comorbilidad del paciente y los deseos y
expectativas de paciente y familia. En caso de precisar nutricin por sonda largo tiempo se prefiere
PEG a SNG dado que se asocia a menos fallos en
el tratamiento y mejor estado nutricional.
Es conocido que la disfagia es una alteracin comn en
el paciente con demencia avanzada, siendo esta un marcador de terminalidad. Sin embargo, no hay estudios que
demuestren aumento de la supervivencia, disminucin
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Tabla 3. Intervenciones compensadoras.

Ajuste postural:
Facilitar la fase farngea y esofgica con la gravedad: posicin 90.
En hemiparesia con alteracin de fase farngea: girar la cabeza hacia el lado partico para facilitar que el bolo se desplace por el lado no
partico.
Si disminucin de la movilidad lingual con alteracin de fase oral: levantar la barbilla 45 para propulsar el bolo a posterior. Hay que tener
cuidado por la apertura de la va area con la posicin.
Reflejo deglutorio retrasado o ausente: inclinar la barbilla 45 para retrasar la velocidad del bolo.
Adaptaciones de la velocidad y la cantidad:
Ingesta lenta, evitando situaciones de cansancio, ansiedad y distracciones.
Pequeas cantidades, usar cucharilla de caf.
Evitar alimentos que combinen varias texturas. Usar salsas o condimentos que cohesionen la comida evitando el paso de partculas en la va
area.
Maniobras de facilitacin a destacar:
Deglucin supragltica: instruir al paciente para que tome conciencia de su deglucin, colocando su mano en nuestra regin cervical anterior
para que note la movilizacin del cartlago. El paciente debe inspirar profundamente, contener la respiracin y realizar un trago de manera
consciente y forzado, despus espirar. Finalmente, toser para eliminar residuos.
Maniobra de Mendelson: elevar de forma manual y voluntaria la laringe provocando la apertura de esfnter esofgico superior.
Adaptacin del equipo con el objetivo de mantener la independencia y la seguridad de la deglucin:
Adaptacin de los instrumentos (tazas, tenedores, etc.).
Adaptar silla para mantener postura y cabeza erguida.
La intervencin del terapeuta ocupacional ser de gran ayuda para individualizar adaptaciones.
Modificaciones de la dieta:
Aumentar la viscosidad de la comidas, espesar los lquidos.
Concentrar contenido proteico y calrico en pequeas cantidades.
En paciente con una correcta higiene oral y siempre individualizando segn la gravedad de la disfagia, se puede evitar la deshidratacin y
mejorar la sensacin de sed con pequeos sorbos de agua fra.
Estimulacin sensorial: alimentos fros, sabores cidos, modificaciones del bolo.
Conocer maniobra de Heimlich
de las complicaciones (broncoaspiracin, lceras por

presin, infecciones, etc.), mejora de la funcionalidad
o de la malnutricin.

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11. FRAGILIDAD. SARCOPENIA.

INMOVILIDAD
AUTORES
Alicia Calle Egusquiza
Laura Mnica Prez Bazan
Alexis Juan Vila-Moret Von Zitzewitz
COORDINADORES
Olga Sabarts Fortuny
Antoni M Cervera Alemany
Hospital del Mar
Parc de Salut Mar
Barcelona
26/12/11 17:41
1. INTRODUCCIN
Durante el envejecimiento existe un aumento de la incidencia y prevalencia de aquellas enfermedades, bsicamente degenerativas en las que la edad avanzada
es, per se, un importante factor de riesgo y que tienden, en su evolucin, hacia frecuentes situaciones de
incapacidad. Lo que realmente marca la diferencia es
la tendencia evolutiva hacia situaciones de prdida de
autosuficiencia de muchas de estas enfermedades de
alta prevalencia en el anciano. Se estima que al menos
un 1% de la poblacin >65 aos est totalmente inmovilizada, un 6% padece severas limitaciones en las
actividades de la vida diaria y que hasta un 10% ms
presenta incapacidad moderada, disparndose las cifras
por encima de los 80 aos. Hoy sabemos que la mejor
estrategia en la atencin a los ancianos es prevenir el deterioro de la funcin, evitar la prdida de funcin es ms
importante que recuperarla una vez perdida. Por esta
razn es necesario entender el concepto de fragilidad,
sarcopenia e inmovilidad y avanzar en esta direccin.
Independientemente del concepto que utilicemos en
cuanto a fragilidad, se suele desarrollar de manera escalonada, de tal forma que est estrechamente relacionada
con la sarcopenia. Se puede iniciar por una enfermedad,
por reposo prolongado, por nutricin inadecuada relacionndose con una mayor vulnerabilidad y no dejando
ninguna duda que estos tres conceptos que vamos a
desarrollar en este captulo constituyen un marcador de
mal pronstico, de ah su relevancia clnica.
2. FRAGILIDAD
La fragilidad es un trmino que se empez a utilizar en
los aos 70 para designar al grupo de ancianos que se
encuentran justo en el borde del deterioro. La identificacin, evaluacin y tratamiento del anciano frgil
constituye la piedra angular en la prctica de la geriatra, ya que el anciano frgil es aquel que ms necesita
de asistencia mdica, servicios sociales de soporte y
cuidados a largo plazo. El incremento de la poblacin
anciana conlleva a un incremento de este subgrupo de
pacientes, la prevalencia global de fragilidad en la poblacin anciana estara cercana al 30 o al 40%, si todos los mayores con discapacidad moderada a grave
y los institucionalizados pueden considerarse frgiles.
No existe consenso en cuanto a la definicin de frgil,
Sin embargo, la importancia de llegar a un consenso es
fundamental para plantear medidas preventivas y actua-
ciones dirigidas especialmente a evitar su deterioro y a

promover su independencia.
2.1. Definicin
El trmino de fragilidad es empleado frecuentemente en
el mbito de la geriatra, pero su definicin es amplia y
una definicin estandarizada an no ha sido establecida.
La fragilidad abarca una serie de sntomas y signos comportndose como un sndrome clnico siendo tambin
considerada como un continuum que se inicia con una
prdida de la reserva fisiolgica del organismo, suficiente
para provocar un principio de deterioro funcional (fragilidad preclnica), y si este progresa lleva al individuo a una
situacin de vulnerabilidad, conllevando posteriormente
a la discapacidad y dependencia. En artculos ms recientes, definen a la fragilidad como el umbral a partir del
cual la prdida de la reserva fisiolgica y de la capacidad
de adaptacin del organismo empieza a ser insuficiente
para mantener la independencia y se sitan en riesgo
de perderla. As pues, los factores genticos del envejecimiento, los hbitos de vida, ms las enfermedades a
lo largo de la vida iran marcando la reserva fisiolgica,
hasta llegar a un umbral (umbral de fragilidad) a partir
del cual la reserva funcional est agotada y aparece el
riesgo de caer en discapacidad, ante un proceso intercurrente (cadas, infecciones, ingreso hospitalario, etc.)
que conduce a la dependencia e inmovilidad.
Aunque algunos autores asemejan la fragilidad con discapacidad y comorbilidad, estos no son sinnimos entre
ellos. Pueden compartir alguna caracterstica pero son
entidades diferentes. La comorbilidad se comporta como
factor de riesgo y la discapacidad como resultado de la
fragilidad, lo que hace que se encuentren estrechamente
relacionadas.
Existen dos modelos de fragilidad mayormente utilizados
por distintos autores y que han demostrado validez de
concepto y validez predictiva son:
Fenotipo fsico de fragilidad (Fried 2001): incluyeprdida de peso no intencionada, debilidad (medida a travs de la fuerza prensora), cansancio o baja
resistencia, lentitud (medida mediante velocidad de
marcha) y grado de actividad fsica bajo. Los sujetos con uno o 2 criterios se consideran prefrgiles
y aquellos con 3 o ms criterios se consideran frgiles. El estado de prefragilidad predice conversin
a fragilidad, y este ltimo es un potente predictor
de cadas, deterioro de la movilidad, aumento de la
126
26/12/11 17:41
FRAGILIDAD. SARCOPENIA. INMOVILIDAD.
dependencia en las actividades bsicas de la vida

diaria (ABVD), hospitalizacin y muerte a 3 aos. Es
poco aplicable en la prctica diaria por requerir instrumental especfico, siendo ms utilizado en investigaciones.
Modelo de mltiples dominios (Rockwood 1994):
incluye dependencia de otros o riesgo de depender,
riesgo sustancial a sufrir resultados adversos (lo ms
simple acelerara el curso de su envejecimiento), prdida de reservas fisiolgicas, ausencia de entramado
social, enfermedades crnicas, problemas psicosociales, complejidad mdica, presentacin atpica de
las enfermedades, posibilidad de beneficiarse de
programas geritricos. Suele ser muy exhaustiva y
pierde rapidez.
La fragilidad confiere a los ancianos que la presentan
un riesgo elevado de mortalidad, discapacidad e institucionalizacin, las 3 variables de resultado consideradas
ms relevantes, as tambin como de otros episodios
11
adversos, como hospitalizacin, cadas y fracturas, complicaciones postoperatorias o tromboembolia venosa.
2.2. Presentacin clnica

Las manifestaciones de fragilidad que son ampliamente
aceptadas en la literatura son una constelacin de sntomas, pero las que frecuentemente se citan como componentes del sndrome son la sarcopenia, trastorno en el
equilibrio y la marcha, descondicionamiento con la aparicin de inmovilidad y osteopenia. Entre otros sntomas, se
incluyen la prdida de peso, debilidad, fatiga, inactividad
y disminucin de ingesta oral. Cabe sealar que la sarcopenia es un componente clave en la fragilidad a travs
del cual se desarrollan gran parte de los sntomas previamente mencionados incluidos dentro del sndrome de fragilidad, destacando entre ellos la aparicin de inmovilidad.
La sarcopenia y la inmovilidad se encuentran estrechamente interrelacionados con la fragilidad, ambos trminos
se desarrollarn ms adelante en este captulo (figura 1).
Figura 1. Presentacin clnica de la fragilidad.

Alteracin
subyacente
Sndrome clnico
de fragilidad
Resultados adversos
de la fragilidad
Fenotipo
Sntomas
Prdida de peso
Debilidad
Fatiga
Anorexia
Inactividad
Enfermedad
(fisiopatologa)
Declive en la funcin
y reserva fisiolgica
Signos
Sarcopenia
Osteopenia
Trastorno del equilibrio
y la marcha
Descondicionamiento
Desnutricin
Disminucin de la velocidad
de la marcha
Cadas
Lesiones
Enfermedad aguda
Hospitalizacin
Dependencia
Discapacidad
Institucionalizacin
Muerte
Riesgo
Disminucin de la
capacidad flexibilidad
para responder a factores
de estrs
127
26/12/11 17:41
2.3. Patogenia
El sndrome de fragilidad puede ser un precursor fisiolgico y factor etiolgico en la discapacidad, debido a sus
caractersticas centrales de debilidad, disminucin en la
resistencia y enlentecimiento. El anciano frgil se encuentra en riesgo de discapacidad y dependencia, pero todava
no las presenta. El inicio de la fragilidad se relaciona con
la prdida de la reserva fisiolgica del organismo derivada
de una falta de mecanismos compensadores y prdida de
homeostasis, debido a un declive a travs de los aos de
mltiples sistemas corporales, provocando en el anciano
un estado de vulnerabilidad a presentar enfermedades y
efectos adversos. Los cambios fisiolgicos principalmente
implicados en la patogenia de la fragilidad son: la prdida
de masa muscular relacionada con el envejecimiento o
sarcopenia (que conlleva la reduccin de la capacidad de
deambulacin y movilidad), la disregulacin neuroendocrina (disregulacin del cortisol, disminucin de GH, es-
trgeno y testosterona) y la disfuncin del sistema inmune

(inflamacin crnica con aumento de citocinas proinflamatorias destacando la IL-6, IL-1, TNF-a, IL-2 y el IFN-a).
2.4. Variables predictoras de fragilidad

Muchos autores coinciden en que las siguientes variables son por s mismas predictoras de fragilidad: trastorno de la movilidad, cadas y alteracin de las ABVD,
deterioro cognitivo, riesgo de sufrir lceras por presin,
aspectos socio-demogrficos y ambientales (infraestructura del lugar de residencia), presencia de pluripatologa,
trastorno del nimo (depresin, ansiedad y trastornos del
sueo), deterioro visual y/o auditivo.
Asimismo enfermedades, agudas o crnicas, pueden
empeorar la salud y el estado funcional de un individuo
que es altamente vulnerable debido al estado fisiolgico
establecido de fragilidad (figura 2).
Figura 2. Ciclo de la fragilidad. Modificado de Fried (tomado de Abizanda et al.).

Envejecimiento musculoesqueltico
Gentica
Estrs oxidativo, inflamativo bajo grado
Insulinorresistencia
Hbitos de vida
Enfermedades
Anorexia del envejecimiento

Hormonas (leptina, ghrelina CCR)
Sensacin fatiga
Malnutricin
Sarcopenia
Evitacin del ejercicio
Anorexia
Gasto energtico total
Tasa metablica
Desuso
Velocidad marcha
Prdida fuerza
Aterosclerosis
FRAGILIDAD
Hospitalizacin
Deterioro cognitivo
Depresin
Comorbilidad
Deterioro funcional
Discapacidad y dependencia
128
26/12/11 17:41
2.5. Valoracin de la fragilidad

Es importante una deteccin acertada y precoz de la
fragilidad, ya que el principal objetivo es la prevencin
del deterioro funcional y el desarrollo posterior de la dependencia. Una vez detectada la fragilidad, es necesaria
la realizacin de una valoracin geritrica integral con el
fin de implementar intervenciones especficas que hayan
demostrado su eficacia en la prevencin o en el retraso
del deterioro funcional.
Test funcionales individuales: la valoracin de las
actividades instrumentales (I. Lawton) podran ser
utilizadas como indicadores de riesgo de discapacidad y, por lo tanto, seran marcadores de fragilidad.
Aunque otros autores sugieren que el deterioro de
las AVD instrumentales ya indicara discapacidad y,
por tanto, sera un marcador tardo. Los aspectos
funcionales probablemente afectados por la fragilidad son aquellos dependientes del rendimiento energtico y de la movilidad, demostrndose en muchos
estudios que la fragilidad se inicia con afectacin de
las pruebas de movilidad antes de causar dificultades en actividades de la vida diaria, o que existen
vas adicionales por las que los pacientes ancianos
pueden llegar a ser discapacitados. Destacan entre
estos los test de deteccin de riesgo de cadas (Tinetti, Timed get up & go) y la velocidad de la marcha,
siendo las herramientas recomendadas para la deteccin de la fragilidad.
El Timed Up and Go, mide el tiempo que el anciano tarda en levantarse de una silla sin brazos
y caminar 3 m, girar, regresar a la silla y sentarse.
Si la realiza en un tiempo igual o inferior a 10 s se
considera normal; entre 10 y 20 s se considera
marcador de fragilidad, entre 20 y 30 s se considera riesgo de cadas, mayor de 30 s se considera
alto riesgo de cadas.
La escala de equilibrio y marcha de Tinetti valora 9 tems sobre el equilibrio y 6 tems sobre
la marcha, con una puntuacin total de 28, una
puntuacin menor de 26 indica ya un cierto riesgo
de cada y una puntuacin por debajo de 18 ya es
sugestivo de una alto riesgo de cada.
La velocidad de marcha mide el tiempo en recorrer a ritmo normal una distancia preestablecida,
habitualmente 5 m. Muchos autores consideran
que puede ser una herramienta individual buena
para detectar fragilidad. Una velocidad de mar-
11
cha (velocidad espacio recorrido[m]/tiempo[s])

inferior a 0,6 m/s ha demostrado ser predictora de
episodios adversos graves en ancianos, mientras
que una velocidad de marcha inferior a 1 m/s lo ha
sido de mortalidad y de hospitalizacin.
La aparicin de sndromes geritricos se ha relacionado estrechamente con el riesgo de desarrollar
discapacidad, pudiendo ser utilizados tambin como
marcadores de fragilidad. Destacan entre estos la
desnutricin, cadas, delirium, depresin, polifarmacia, malnutricin y prdida de visin o de audicin.
Cabe destacar entonces, que la valoracin geritrica integral es indispensable en la valoracin de la fragilidad,
ya que, junto con los test previamente mencionados,
complementa la informacin de la persona mayor en
cuanto a situacin funcional, cognitiva y psicosocial.
2.6. Prevencin y manejo: recomendaciones

Potenciar aspectos de movilidad a travs de ejercicio
fsico. La fisioterapia y los programas de ejercicio fsico han demostrado beneficio en pacientes no muy
deteriorados. El nico tratamiento general especfico eficaz hasta el momento es el ejercicio fsico,
especficamente ejercicios de contra resistencia y
entrenamiento cardiovascular o aerbico que han
demostrado reducir la mortalidad y la discapacidad,
con el mantenimiento de la masa muscular, aumento
de la fuerza, la funcionalidad y el estado cognitivo.
Correcto abordaje de cuadros clnicos especficos,
enfermedades crnicas y sndromes geritricos que
se relacionan entre las causas de fragilidad y dependencia.
Revisin peridica de la medicacin habitual evitando el uso de medicacin inadecuada, interacciones,
iatrogenia y polifarmacia.
La hospitalizacin es un desencadenante en la aparicin y progresin del deterioro funcional en el anciano. Por eso en un anciano hospitalizado es necesaria
una valoracin geritrica integral para detectar a los
pacientes frgiles y para implementar intervenciones
especficas que permitan retrasar o prevenir el deterioro funcional. En pacientes con deterioro funcional
tras pasar el evento agudo, debe procurarse la continuidad de cuidados, cuando sea necesario, en unidades de recuperacin funcional o media estancia
hospitalaria para pacientes con deterioro funcional
129
26/12/11 17:41
moderado a grave o en hospitales de da geritricos

para aquellos pacientes con deterioro funcional leve
a moderado.
3. SARCOPENIA
3.1. Definicin
El trmino sarcopenia fue descrito por primera vez en
1989 por Irwin Rosenberg, con la intencin de describir
la prdida de masa muscular relacionada con la edad
(terminologa que proviene del griego: sarco, carne y
penia, prdida). Desde entonces se han realizado mltiples intentos por encontrar una definicin. Es as que
el grupo europeo de sarcopenia en el paciente anciano
(EWGSOP) realiz un consenso con el objetivo de definir
de manera clara los conceptos ms relevantes.
La definicin actualmente aceptada es la de un sndrome
geritrico que se caracteriza por la prdida de masa y
fuerza muscular esqueltica progresiva y generalizada,
que condiciona la discapacidad, empeoramiento de la
calidad de vida e incluso la muerte.
3.2. Epidemiologa
Los porcentajes de prevalencia encontrados hasta el
momento no son comparables debido a que todos ellos
utilizaron una definicin y mtodo de valoracin diferente. Por ejemplo, Baumgartner et al. encontraron una
prevalencia del 13% de sarcopenia en pacientes de 65
aos, incrementndose hasta un 24% a los 70 aos y
hasta un 50% en los mayores de 80 aos.
3.3. Fisiopatologa
Diversos factores se han vinculado con en el desarrollo de
la sarcopenia: factores moleculares, humorales, hormonales, neurodegenerativos, musculares, extrnsecos; muchos de ellos son inherentes al envejecimiento (tabla 1).
3.4. Es la sarcopenia un sndrome geritrico?

La introduccin de la sarcopenia como un sndrome geritrico se plantea al entender esta como una entidad
de etiologa multifactorial, con una prevalencia alta en el
paciente anciano, que conlleva la prdida de la capacidad funcional y a su vez condiciona a una dependencia
progresiva.
Tabla 1. Factores relacionados con la sarcopenia.

Factores
Cambios
Traduccin
Alteraciones mitocondriales
Moleculares
Aumento del estrs oxidativo
Alteracin del nmero de fibras musculares
Alteracin del proceso de apoptosis

Humorales
Hormonales
Neurodegenerativos
Musculares
Incremento de sustancias inflamatorias (TNF*, IL-6*,

Aumento del catabolismo
agonista del receptor, IL-1*)
Disminucin de niveles sricos: testosterona,
estrgenos y IGF-1*
Prdida de masa y fuerza muscular
Alteraciones hormonas tiroideas e insulina
Prdida de motoneuronas alfa del asta posterior de

la mdula espina
Disminucin de la fuerza muscular
Prdida de fibras tipo II
Prdida de potencia
Aumento de fibras tipo I

Infiltracin de fibras musculares por tejido adiposo
y fibroso
Extrnsecos
Disminucin de la movilidad
Estilos de vida como el sedentarismo, malnutricin,

inmovilidad y comorbilidad asociada
Atrofia de las fibras musculares

Favorecen el desuso
Atrofia muscular
Prdida de fuerza muscular
* TNF: factor de necrosis tumoral; IL-6: interleuquina 6; IL-1: interleuquina 1; IGF-1: Factor de crecimiento 1.
130
26/12/11 17:41
3.5. Consecuencias
La prdida de masa y fuerza muscular de manera progresiva tiene como consecuencias: mayor prdida funcional, discapacidad y dependencia; traducindose en
un empeoramiento de la calidad de vida, aumento del
riesgo de cadas y mortalidad.
3.6. Categoras y estadios

Con el objetivo de facilitar el manejo clnico, se ha intentado clasificar la sarcopenia segn la causa: primaria o secundaria. Se define como sarcopenia primaria
cuando es consecuencia de los cambios fisiolgicos
relacionados con la edad; por lo tanto, se define sarcopenia secundaria cuando existe ms de una causa
evidente, es decir, es de origen multifactorial.
El EWGSOP ha descrito 3 estadios con la intencin de
facilitar la eleccin de tratamiento y metas de acuerdo
al estado clnico del paciente.
Pre-sarcopenia: prdida de masa muscular, sin impacto en la fuerza o capacidad funcional.
Sarcopenia: prdida de masa muscular, asociada a
disminucin de fuerza muscular y/o capacidad funcional.
Sarcopenia severa: prdida de masa muscular, asociada tanto a disminucin de fuerza muscular como
prdida de capacidad funcional.
3.7. Relacin con algunos sndromes geritricos

Sindromes geritricos como la fragilidad y caquexia
mantienen una relacin estrecha con la sarcopenia. Es
importante diferenciarlos para poder realizar intervenciones adecuadas para cada uno.
Caquexia: sndrome metablico complejo asociado
a una enfermedad. Se caracteriza por presentar: disminucin de masa muscular asociado o no a prdida
de masa grasa. Los caqucticos son sarcopnicos,
pero no todos los sarcopnicos son caqucticos.
Fragilidad: sndrome geritrico que traduce la alteracin de la reserva homeosttica de los diferentes
sistemas fisiolgicos, incluyendo adems el estado
cognitivo, factores ambientales y soporte social. La
mayora de pacientes frgiles son sarcopnicos, pero
no todos los sarcopnicos son frgiles.
11
Obesidad sarcopnica: prdida de masa muscular

cuando la masa grasa se preserva. Asociado a enfermedades: artritis reumatoide, malignidad.
3.8. Mtodos de valoracin

Es necesario encontrar mtodos precisos de valoracin de las diferentes variables, los mismos que deben
cumplir ser tiles tanto en la prctica clnica como en
la investigacin y que nos permitan detectar pequeos
cambios a lo largo del tiempo. A continuacin se revisan
los diferentes mtodos estudiados hasta el momento.
Valoracin de masa muscular: se pueden utilizar:
tomografa computarizada (TC), resonancia magntica (RMN), absorcin dual de rayos (DXA) y la
impedancia bioelctrica (BIA), excrecin urinaria de
creatinina y la antropometra. Las diferencias entre
ellas a valorar son: costes, viabilidad de realizar la
prueba de manera rutinaria, posibilidad de aplicar a
todos los pacientes, cantidad de radiacin emitida
(tabla 2).
Valoracin de fuerza muscular: las formas de valoracin utilizadas actualmente son: dinamometra
en la mano (buena correlacin lineal con discapacidad de relacin de ABVD); flexo-extensin de rodilla (buena correlacin con fuerza, ms su uso en
la prctica clnica es limitado por la necesidad de
equipos especiales y personal entrenado).
Valoracin de funcin muscular: los instrumentos
validados hasta el momento son: Short Physical Performance Battery (SPPB - validado para la prctica
clnica como en investigacin), test de los 6 minutos
y la medicin de la velocidad de la marcha (forma
parte del SPPB, puede ser utilizado de manera independiente en la prctica clnica y en investigacin).
3.9. Intervenciones posibles

3.9.1. Nutricionales
Es sabido que el sedentarismo reduce la eficiencia de
los aminocidos en la sntesis de protenas, por lo tanto
existe una relacin directa y lineal entre la dieta (consumo de protenas) y la actividad fsica.Las recomendaciones actuales acerca de la ingesta de protenas son
de 0,8 g/kg/da; sin embargo se ha propuesto incrementar las mismas a 1,2-1,5 g/kg/da, ya que posiblemente
ayude en la prevencin de la sarcopenia.
131
26/12/11 17:41
Tabla 2. Mtodos de valoracin de masa muscular.

Mtodo
Caractersticas
Desventajas
Costes
RMN o TC
Evala calidad de msculo

Estudio de partes especficas (extremidades) Resolucin buena
Gold standar en investigacin
No posible en pacientes
encamados
Accesibilidad
Radiacin (TC)
Requiere personal entrenado
Muy elevado
DXA
Resultados comparables con RMN

No informa calidad de msculo
Segunda opcin en investigacin
Mnima radiacin
No requiere personal
entrenado
No porttil
No posible en pacientes
encamados
Elevado
BIA
Resultados se correlacionan con RMN

Resultados validados para mltiples etnias y
ancianos
Utilizable como opcin porttil de DXA
Fcil de usar
Reproducible
Porttil
Uso apropiado en
pacientes encamados

Menor sensibilidad
Difcil interpretacin si trastorno
de metabolismo hidrco
Barato
Excrecin urinaria
de creatinina
Medida relacionada con masa muscular total

Se debe controlar la dieta
Procedimiento complicado
Tiempo prolongado
Baja sensibilidad
Barato
Antropometra
No informa de calidad muscular
Errores de medicin
Poca sensibilidad
Muy barato
El papel de la leucina cada vez cobra mayor importancia,

no slo como un aminocido que estara directamente
relacionado con la sntesis y disminucin del catabolismo de protenas; sino que adems se plantea que un
metabolito de esta (HMB) sera una alternativa nutricional para el manejo del desgaste muscular secundario a
condiciones hipercatablicas.
3.9.2. Ejercicio
La inactividad favorece y acelera el desarrollo de prdida de masa muscular. Los cuatro tipos de ejercicio
recomendados en la poblacin anciana son: ejercicio de
resistencia o potenciacin muscular, aerbica, de equilibrio y de flexibilidad o elasticidad; siendo los ms recomendados los ejercicios de resistencia y potenciacin.
Ventajas
Uso ambulatorio
Posible en pacientes
encamados
pacientes con dficit vitamnico, asociado adems

a un tratamiento multifactorial. Colecalciferol es la
forma ms utilizada y se recomiendan dosis no inferiores a 800 UI/da.
Hormonas esteroides sexuales: la hiptesis plantea que la terapia hormonal sustitutiva altera la expresin de los genes a nivel muscular, aumentando
la masa muscular, lo que a su vez incrementara la
fuerza. Hasta el momento no existen resultados concluyentes tras haberse estudiado: el tratamiento de
sustitucin estrognica y la administracin de testosterona exgena.
Revisamos los principales frmacos estudiados hasta

el momento.
Hormona del crecimiento: se ha evidenciado en diferentes estudios un incremento en la masa muscular, pero sin efecto sobre la fuerza muscular, adems
en los seguimientos a largo plazo se observaron elevado nmero de efectos adversos y mejora transitoria de la fuerza. Los resultados hasta ahora muestran
una baja relacin riesgo/beneficio y coste/beneficio.
Vitamina D: existen resultados controvertidos en

cuanto a los efectos sobre la masa muscular, fuerza
muscular y el rendimiento. Se ha demostrado que
presenta mayor efectividad cuando se administra a
Otros: diversos frmacos estn actualmente en estudio entre ellos: IECA, bloqueadores de la miostatina, los factores de crecimiento IGF-1 y MGF (factor
de crecimiento mecnico), los moduladores andro-
3.9.3. Farmacolgicas
132
26/12/11 17:41
gnicos sintticos, el factor neutroflico ciliar o los

beta agonistas entre otros.
4. INMOVILIDAD
4.1. Definicin
La inmovilidad se define como el descenso de la capacidad para desempear actividades de la vida diaria
por deterioro de las funciones motoras. El sndrome de
inmovilidad puede definirse como una va comn de
presentacin de una enfermedad, generada por una serie de cambios fisiopatolgicos en mltiples sistemas
condicionados por la inmovilidad y el desuso acompaante. Es generalmente un cuadro multifactorial, potencialmente reversible y prevenible. En todo sndrome de
inmovilidad subyace un deterioro funcional, pero no todo
deterioro funcional aboca a un sndrome de inmovilidad.
Se caracteriza por reduccin de la tolerancia a la capacidad fsica, debilidad muscular progresiva y en casos
graves, prdida de los automatismos reflejos posturales
necesarios para la deambulacin.
Existen pacientes que estando en condiciones de movilidad total, caen en inmovilidad abruptamente, como
es el caso de aquellos que sufren accidentes vasculares
enceflicos o traumatismos incapacitantes. Otros, muestran deterioro progresivo, ya sea desde una situacin de
movilidad total o parcial por alguna enfermedad crnica,
como es el caso de la osteoartrosis, las enfermedades
neoplsicas, la insuficiencia cardiaca y respiratoria o la
enfermedad de Parkinson. Tal y como se ha comentado
anteriormente en el captulo se encuentra estrechamente
relacionado con la capacidad de reserva y respuesta
ante factores externos que puede hacernos entrar en la
dependencia.
4.2. Epidemiologa
En cuanto a la prevalencia, hay estudios que estiman
que por encima de los 65 aos, el 18% de las personas
tiene problemas para movilizarse sin ayuda y a partir de
los 75 aos, ms de la mitad tiene dificultades para salir
de casa, estando un 20% confinado a su domicilio. En
el mbito hospitalario, un 59% de los ancianos ingresados en unidades de agudos, inician dependencia en una
nueva AVD (actividad de vida diaria). De los ancianos con
inmovilidad aguda, entendida como la prdida rpida
de la independencia en la movilidad durante un mnimo
de tres das, el 33% muere en un plazo de tres meses y
11
ms de un 50% al cabo de un ao. Al igual que en otros

sndromes geritricos, el abordaje de la inmovilidad ser
siempre multidisciplinar.
4.3. Etiologa
Existen mltiples causas, y pueden concurrir varias en
el mismo paciente. Las ms frecuentes son: la falta de
fuerza o debilidad, la rigidez, el dolor, las alteraciones
del equilibrio y los problemas psicolgicos. La debilidad
puede estar asociada a estados de desnutricin, alteraciones electrolticas, anemia y alteraciones musculares.
La causa ms comn de rigidez es la osteoartritis y la
artritis reumatoide, la gota y la enfermedad de Parkinson.
Las afectaciones podolgicas tambin son importantes,
incluyendo las verrugas, lceras, hiperqueratosis y alteraciones distrficas de las uas y el calzado inadecuado
es causa frecuente de estas afecciones. Puede resultar
de utilidad, diferenciar entre factores predisponentes
intrnsecos y extrnsecos (tabla 3).
Tabla 3. Factores predisponentes intrnsecos y extrnsecos.
Intrnsecos
Esquelticos: osteoartrosis, artritis reumatoide, osteoporosis,
traumatismos, metstasis seas, fracturas, patologa podolgica.
Cardiovasculares: insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica,
enfermedad vascular perifrica.
Pulmonares: EPOC, enfermedad pulmonar restrictiva.
Neurolgicas: accidente vasculocerebral, enfermedad de
Parkinson, neuropatas.
Dficit sensorial: visin y audicin.
Mentales: sndrome confusional agudo, demencia, depresin.
Pluripatologa mdica: alteraciones hidroelectrolticas, anemia,
trastorno del calcio, tiroides, deshidratacin.
Extrnsecos
Iatrogenia: frmacos (neurolpticos, BDZ, antihipertensivos,
diurticos), inmovilizacin forzada (para evitar cadas, por
agitacin), reposo por prescripcin facultativa, actitudes
sobreprotectoras.
Ambientales: hospitalizacin, inexistencia/inadecuacin de medios
de ayuda, barreras arquitectnicas.
Sociales: soledad y falta de apoyo social, falta de estmulos.
4.4. Cambios fisiopatolgicos asociados

a la inmovilidad
4.4.1. Aparato cardiovascular
Ya a los pocos das pueden objetivarse cambios en el
paciente anciano. La disminucin de la capacidad de
133
26/12/11 17:41
bombeo de los msculos distales produce enlentecimiento del retorno y estasis sangunea, aumentando el
riesgo de desarrollar complicaciones tromboemblicas,
principalmente TVP y TEP.
4.4.2. Sistema musculoesqueltico

Se calcula que un anciano encamado pierde entre 3-5%
de fuerza muscular al da, y tras 72 h de inmovilizacin,
se presenta una reduccin del tamao de las fibras musculares en un 14-17%. La atrofia muscular predomina en
los msculos flexores y en extremidades inferiores. La
restriccin de movimiento favorece la proliferacin del
tejido conectivo intraarticular, la consecuente aparicin
de fibrosis, y las ulceraciones en el cartlago a nivel de
las reas de compresin.
4.4.3. Sistema respiratorio

El decbito supino disminuye la movilidad del diafragma
y los alveolos de las bases no se ventilan con la misma
eficacia (aumentando el volumen de cierre). Esto conlleva una cada de la pO2 en aproximadamente 8 mmHg,
favoreciendo estados confusionales y lipotimias. Tambin aumenta el riesgo de neumonas y la formacin de
atelectasias.
(o a veces sobreestimulacin) altera la percepcin de la

normalidad, produciendo confusin y delirios.
4.4.7. Aparato digestivo

La posicin de decbito dificulta la ingesta y favorece
el reflujo gastroesofgico. Hay una mayor incidencia de
estreimiento, tanto por problemas posturales como por
disminucin del peristaltismo, pudiendo incluso provocar
impactacin fecal.
4.5. Valoracin de la movilidad

Para explorar la movilidad del paciente este debe llevar su calzado y vestidos habituales y usar las ayudas
tcnicas que utilice habitualmente. La exploracin de
la movilidad examinar desde la movilidad en cama y
transferencias con la valoracin de si precisa ayuda parcial, completa o no la precisa. Asimismo, en ste punto
es importante con la finalidad de identificar las formas
precoces de la alteracin funcional y la inmovilidad la
aplicacin de los test funcionales individuales comentados en el apartado de fragilidad.
4.6. Prevencin
4.6.1. Primaria
4.4.4. Piel
En los ancianos aparece una disminucin de la vascularizacin, de la hidratacin y una prdida de la grasa subcutnea. El encamamiento prolongado aumenta la presin
capilar favoreciendo la aparicin de lceras por presin.
4.4.5. Sistema genitourinario

La inmovilidad est asociada a un mayor riesgo de infecciones y clculos urinarios. Asimismo se ha demostrado
que la incontinencia urinaria aumenta considerablemente
en el mbito hospitalario, sobre todo la funcional, dadas
las dificultades para acceder a los lavabos, sumado a
los estados de desorientacin.
4.4.6. Sistema nervioso

El encamamiento prolongado disminuye la coordinacin
y el equilibrio, se pierden los reflejos posturales, existe
un deterioro de la percepcin visual y tctil, una alteracin de la transmisin de impulsos sensitivos a travs
de las vas propioceptivas y una disminucin de la visin
perifrica. La deprivacin sensorial y la falta de estmulos
La mejor medida preventiva es potenciar aspectos de

movilidad a travs de ejercicio fsico. Los beneficios del
ejercicio fsico mejoran la fuerza muscular, mejoran por
tanto la deambulacin e incrementan la masa sea. En
ancianos enfermos se ajustar segn patologa y severidad de la misma. Asimismo, es importante realizar un
correcto abordaje de los cuadros clnicos especficos
y una valoracin geritrica integral para detectar esos
pacientes ancianos frgiles o en los que se ha instaurado
el sndrome de inmovilidad.
4.6.2. Secundaria
Una vez detectada la clnica se pueden incluir una serie de adaptaciones que faciliten los desplazamientos,
ayudas tcnicas, estimular independencia de actividades
bsicas e instrumentales (p. ej., uso barandillas, eliminar
alfombras, iluminacin, rampas).
4.6.3. Terciaria
Incluye el tratamiento de las complicaciones como rigidez, anquilosis, atrofia muscular, osteoporosis por inmo-
134
26/12/11 17:41
vilidad. Su prevencin estar relacionada con el control

postural, posturas antilgicas, cambios posturales. Los
cambios posturales han de ser frecuentes, programados
y regulares.
4.7. Tratamiento
El objetivo ser recuperar la situacin basal previa si la
rehabilitacin total no es posible. La aproximacin a la
movilizacin debe realizarse de forma progresiva, individualizada y tener como objetivo mnimo la consecucin
de la sedestacin si es posible. Cuando el estado del
paciente lo permita se pueden comenzar movilizaciones
activas y la utilizacin de ayudas tcnicas si precisa.
5. CONCLUSIN
En resumen, el envejecimiento satisfactorio, evitando el
deterioro funcional pasa por tener presente estos tres
conceptos: fragilidad, sarcopenia e inmovilidad. La piedra angular de la fragilidad sigue siendo la sarcopenia.
La deteccin de los pacientes frgiles es muy importante
para no entrar en el sndrome de inmovilidad propiamente dicho, ya que la fragilidad segn Fried puede ser
reversible con un manejo y prevenciones adecuadas tal
y como recomendamos en este captulo.
Abizanda Soler P. Actualizacin en fragilidad. Rev Esp
Geriatr Gerontol 2010;45(2):106-110.
11
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12. INCONTINENCIA
AUTORAS
Luciana Miguel Alhambra
Anglica Muoz Pascual
COORDINADOR
Florentino Prado Esteban
Hospital General de Segovia
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1. INCONTINENCIA URINARIA
La incontinencia urinaria (IU) se engloba dentro de los
sndromes geritricos por su elevada prevalencia y su
potencial para originar diferentes formas de incapacidad en el anciano, siendo fundamental la intervencin
sobre ella.
No forma parte del envejecimiento normal, aunque
cambios relacionados con la edad pueden contribuir a
su aparicin. Deteriora la calidad de vida del paciente.
Origina una alta comorbilidad con costes econmicos
elevados. Afecta el estado fsico (infecciones, lceras
cutneas, cadas y fracturas); al psicolgico (depresin,
frustracin y estrs personal y familiar); y al social (cambios en la vida social, aislamiento...). En muchos casos
es motivo de institucionalizacin.
1.1. Concepto y definicin de incontinencia urinaria

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera
incontinencia la prdida involuntaria de orina objetivamente demostrable y suficiente como para constituir un
problema social e higinico en quien la padece.
La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) la defini
en el ao 2002 como toda queja de prdida involuntaria
de orina.
1.2. Epidemiologa de la incontinencia urinaria

La prevalencia de la IU oscila en torno al 15,5%-17,4%
(prevalencia global estimada del 7% segn los datos
del Observatorio Nacional de la Incontinencia (ONI) y
aumenta con la edad siendo ms frecuente en mujeres
que en varones, ascendiendo en los mayores de 80 aos
a un 53,3%.
En estudios con ancianos institucionalizados se ha demostrado la asociacin entre incontinencia urinaria y
deterioro cognitivo, la presencia de demencia multiplica
por 2,3 la existencia de IU. En los ancianos institucionalizados la proporcin de la incontinencia urinaria vara
entre el 43 y el 77%.
1.3. Fisiopatologa de la incontinencia urinaria

La continencia urinaria depende del normal funcionamiento de diversas estructuras anatmicas: sistema
nervioso y vas urinarias; de una buena situacin fsica,
cognitiva y psicolgica (motivacin); y un entorno adecuado, sin barreras arquitectnicas.
La miccin normal es un proceso dinmico en el que

intervienen varios procesos fisiolgicos coordinados.
Consta de dos fases: llenado y vaciado reguladas por el
sistema nervioso simptico (nervios hipogstricos), parasimptico (nervios erectores) y somtico (nervio pudendo) controlados por la corteza cerebral que ejerce
influencias inhibidoras (favorece el llenado) y el tronco
cerebral, influencias facilitadoras (favorece el vaciado).
En la fase de llenado el tono simptico cierra el esfnter
interno vesical, y relaja la cpula vesical al inhibir el parasimptico. La inervacin somtica cierra el esfnter externo vesical y mantiene el tono de la musculatura plvica.
La fase de vaciado la provoca el estmulo parasimptico
que produce la contraccin vesical y se inhiben el tono
simptico y somtico.
La disfuncin de los mecanismos sealados ocasionar
diversos tipos de incontinencia.
1.4. Clasificacin clnica

En funcin de su duracin, la IU puede ser transitoria o
establecida. Existen acrnimos en la literatura inglesa
que nos facilitan el recuerdo de las causas transitorias de
incontinencia: DRIP (goteo), delirium, retencin o restriccin de la movilidad, infeccin, inflamacin, impactacin
fecal, polifarmacia, poliuria o DIAPPERS (paales).
En general se distinguen cuatro tipos fundamentales
en funcin del nivel de afectacin o del mecanismo de
produccin.
1.4.1. IU de urgencia
Prdida involuntaria de orina, inmediatamente despus
o simultneamente, con una sensacin urgente de vaciar la vejiga que es difcil postergar (miccin imperiosa).
Suele asociarse a sntomas de la fase de llenado (miccin frecuente, ms de 8 veces/da), nicturia y en algunas
ocasiones miccin incontrolada.
Las causas o factores de riesgo son:
Trastornos neurolgicos: esclerosis mltiple, accidente vascular cerebral (AVC), enfermedad de
Parkinson, enfermedad de Alzheimer, diabetes y
alteraciones medulares que produzcan un dficit
en la inhibicin motora del reflejo miccional.
Secundaria a alteraciones del urotelio vesical: infecciosas (infeccin de orina), inflamatorias (cis-
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INCONTINENCIA
titis), neoplsicas (carcinoma urotelial), irritativas

(litiasis, cuerpo extrao vesical).
Secundaria a obstruccin: al existir un obstculo
las fibras musculares del detrusor se hipertrofian,
perdiendo su capacidad de contraccin con el
tiempo. Puede producirse en ambos sexos, pero
es ms frecuente en el varn, secundaria a hipertrofia benigna de prstata.
Idioptica.
1.4.2. IU de esfuerzo o estrs (IUE)

Prdida involuntaria de orina por aumento de la presin
abdominal sin que haya contraccin vesical, por ejemplo
al toser, rer, levantar peso o al realizar ejercicio fsico.
Se produce una incapacidad para mantener cerrado el
esfnter de la uretra. Su prevalencia se sita en un 40%50%. No est asociada a deseo miccional, ni se nota
sensacin previa al escape. Puede oscilar entre unas
gotas o incluso un chorro, dependiendo del grado de
alteracin y la intensidad del esfuerzo. La etiologa suele
ser multifactorial: el embarazo, parto vaginal (sobre todo
los distcicos), ciruga plvica, debilidad congnita y estilo de vida favorecen la IUE en mujeres. En el hombre
puede ser secundaria a ciruga (una reseccin transuretral o prostatectoma radical).
1.4.3. IU mixta
Hay un componente de incontinencia de urgencia y de
esfuerzo (hiperactividad del detrusor e incompetencia
esfinteriana).
1.4.4. IU por rebosamiento o paradjica

Se produce en personas con procesos obstructivos en
el tramo urinario inferior o con alteracin de la contractilidad vesical, que determinan una retencin urinaria
crnica (vejiga sobredistendida, con vaciamiento incompleto de la vejiga). Clnicamente puede manifestarse por
sntomas irritativos (polaquiuria), obstructivos, dificultad
al orinar, goteo postmiccional o con prdida de orina
ms o menos continua por goteo o en pequeos chorritos y no es excepcional que aparente una IU de esfuerzo.
Se producen pequeas prdidas tanto por el da como
por la noche. Esta incontinencia se resuelve al corregir
el proceso obstructivo de la va urinaria, y resultando
ms difcil la solucin de la alteracin contrctil vesical.
Es ms habitual en varones que en mujeres. Las causas
son de dos tipos:
12
a. Orgnicas: la ms frecuente es la hipertrofia benigna

de prstata (HBP), tambin los tumores prostticos,
prolapsos muy importantes, masas plvicas (fibroma), esclerosis uretral posquirrgica que cierran la
uretra por compresin.
b. Neurolgicas: se da en pacientes con detrusor
arreflxico como consecuencia de lesin medular o
plvica siempre que se conserve la inervacin del
cuello vesical y/o esfnter uretral externo. Puede verse en lesiones medulares bajas (esclerosis mltiple)
o secundaria a ciruga del recto e intervenciones ginecolgicas.
1.4.5. Incontinencia funcional

Es un diagnstico de exclusin, una vez descartadas las
causas anteriores, en el que confluyen varios aspectos
funcionales (incapacidad para acceder al bao, falta de
motivacin, anormalidades en vas urinarias...).
1.5. Diagnstico de la incontinencia urinaria

La etiologa de la incontinencia en el anciano suele ser
multifactorial, por lo que se tendr que realizar una valoracin multidimensional, individualizando el modelo de
valoracin diagnstica, en funcin de las caractersticas
de cada paciente (clnicas, funcionales, expectativa de
vida, etc.) y la repercusin que provoca en cada caso.
1.5.1. Anamnesis
a. Historia mdica general: antecedentes personales, historia ginecolgica, ciruga plvica, patologa
neurolgica, patologa osteoarticular, enfermedad
cardiaca y venosa y consumo de frmacos.
b. Historia mdica dirigida: cuando sospechemos una
IU debemos realizar una historia cuidadosa valorando:
Frecuencia: se considera normal de 4 a 7 micciones al da, pero en la poblacin asintomtica
el rango puede ser mayor. Ms de 8 se considera
anormal. Debe valorarse la ingesta de lquidos y el
tipo. El t, caf y el alcohol producen polaquiuria
y tenesmo.
Nicturia: dos o ms veces se considera anormal;
excepto en ancianos, que han perdido su variacin diurna de excrecin normal de orina y producen orina por igual las 24 horas, en lugar de
producir ms orina por el da que por la noche.
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Incontinencia: si es de esfuerzo, urgencia, mixta

o por rebosamiento.
Sntomas de vaciado anormal: chorro dbil, goteo postmiccional, vaciado incompleto, dificultad
para iniciar la miccin.
Habr que preguntar por otros datos que nos pueden
ayudar en el diagnstico como son: enuresis, dolor y
tenesmo vesical, hematuria, disuria, etc.
Puede ser til hacer un registro o diario miccional donde
se recoja lo que ha ocurrido durante 24 horas respecto al
nmero y volumen de micciones voluntarias, los escapes
y los motivos. Con ello se pueden evaluar los patrones
de vaciado a partir de la relacin entre la ingesta de
lquidos y la produccin de orina, as como identificar
escapes y los periodos de tenesmo.
1.5.2. Valoracin funcional

Deber evaluarse el grado de dependencia para la realizacin de actividades de la vida diaria, la existencia o
no de deterioro cognitivo y las deficiencias sensitivas
(auditiva y visual).
1.5.3. Exploracin
Examen general: nos permitir detectar alteraciones
neurolgicas que puedan sugerir esclerosis mltiple,
ACV, compresin medular, estado cognitivo, nivel de
conciencia y patologa osteoarticular que limite la
movilidad.
Exploracin abdominal focalizada a nivel del hipogastrio para detectar masas abdominales que compriman la vejiga, globo vesical y visualizar cicatrices
que nos orientarn sobre ciruga anterior.
Valoracin de la sensibilidad perianal y los reflejos
lumbosacros.
Exploracin genital (ginecolgica/urolgica) y examen rectal.
Medicin del residuo vesical postmiccional, un residuo superior a 100 cc orienta a una incontinencia
por rebosamiento.
Analtica general, bioqumica de sangre y orina: glucemia sangunea, funcin renal, sedimento,
urocultivo y PSA en varones, si procede. El estudio
citolgico de la orina se reserva a pacientes con IU
en los que se sospecha un proceso neoplsico del
tracto urogenital.
En casos de sospecha de malignidad (infecciones
urinarias de repeticin, hematuria, residuo postmiccional elevado, dificultad para cateterizar, cambios
anatmicos como prolapsos o hiperplasia prosttica...), persistencia de la incontinencia tras el tratamiento, etiologa desconocida susceptible de intervencin etc., debera valorarse remitir al paciente
al especialista para la realizacin de otros estudios
complementarios (ecografa, resonancia magntica,
cistoscopia o estudio urodinmico etc.).
1.6. Tratamiento
El tratamiento ms adecuado debe ser individualizado,
valorando el tipo de incontinencia y su repercusin, enfermedades asociadas, preferencia del paciente, aplicabilidad del tratamiento y el balance entre los beneficios/
riesgos de cada accin.
Los tratamientos de la IU se pueden clasificar en 5 categoras:
1.6.1. Modificacin de los factores favorecedores

y hbitos de vida
Suele incluir cambios en el estilo de vida, en la dieta (reducir el consumo de cafena, ajustar la ingesta de lquidos, entre otros), control de la obesidad, del tabaquismo
o del consumo de alcohol, evitar el estreimiento y realizar actividad fsica (el tipo y la intensidad del ejercicio
puede iniciar o exacerbar la IU de esfuerzo en las mujeres). Deben valorarse los tratamientos potencialmente
implicados en la aparicin de la incontinencia urinaria as
como su modificacin. Evitar las barreras arquitectnicas
en los aseos y sus accesos y utilizar ropa adecuada con
cierres sencillos.
1.6.2. Entrenamiento del vaciado de la vejiga

1.5.4. Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias se irn solicitando en funcin de la sospecha diagnstica pudiendo ser de utilidad
las siguientes:
En las personas sin deterioro cognitivo y con capacidad

para ir al bao por s solas son muy efectivas, supone
el entrenamiento de la vejiga con horarios de vaciado,
para conseguir una frecuencia miccional cada 3 horas.
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INCONTINENCIA
1.6.3. Rehabilitacin de la musculatura del suelo plvico

Tiene como objetivo fortalecer los msculos que actan
de soporte a las estructuras plvicas favoreciendo los mecanismos de contencin de la orina. Son el tratamiento de
eleccin en la IU de esfuerzo en la mujer. Incluye:
Ejercicios de los msculos del suelo plvico (Kegel): realizando de 25 a 30 contracciones repetidas
del suelo plvico tres o cuatro veces al da.
Entrenamiento del peso vaginal mediante conos
o bolas vaginales: colocacin en el interior de la
vagina de unos dispositivos en forma de cono con
peso gradualmente mayor.
Pesarios: con indicaciones concretas como son
el tratamiento provisional mientras se espera la
ciruga o bien, en pacientes con contraindicacin
quirrgica.
Asistencia a los ejercicios del suelo plvico con
tcnicas de biofeedback.
1.6.4. Intervenciones de soporte o medidas paliativas

Incluyen el uso de dispositivos absorbentes, colectores
o sondas.

Tiene como objetivo inhibir las contracciones involuntarias del msculo que rodea a la vejiga (detrusor de
la vejiga). El tratamiento en la vejiga hiperactiva e IU
de urgencia se basa fundamentalmente en bloquear
los receptores que activan la contraccin del msculo
para inhibir la sensacin de necesidad inminente de
orinar. Al relajar al detrusor, disminuyen la presin intravesical, reducen la frecuencia de las contracciones,
y aumentan la capacidad vesical para retener la orina
Los frmacos de eleccin son los anticolinrgicos o
muscarnicos (tabla 1).
Oxibutinina: es el frmaco del que se tiene ms experiencia. Muy efectivo, pero al ser poco selectivo
del tracto urinario, conlleva la aparicin frecuente de
efectos secundarios. La dosis mxima recomendada
es de 2,5 mg/8 horas.
Cloruro de trospio: tiene menos efectos secundarios que la oxibutinina y una efectividad similar,
aunque hay menos estudios que lo avalen. La dosis
mxima recomendada es de 20 mg/12 horas.
12
Tolterodina: antagonista competitivo con afinidad

sobre los receptores muscarnicos del detrusor. Frmaco de aparicin ms reciente, en el que destaca
su mejor tolerancia respecto a los anteriores.
Nuevos frmacos de la familia de los antidepresivos con
actividad serotoninrgica estn actualmente en estudio
para el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo. Uno
de los primeros que se estudi fue la duloxetina. Se trata
de un inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina, que acta a nivel de los receptores del nervio
pudendo y a nivel de la motoneurona, aumentando el
tono a nivel uretral. Su efecto teraputico y sus efectos
secundarios son dosis dependientes. Las dosis utilizadas en los estudios oscilan entre 20 y 80 mg/da. Recientes estudios concluyen que el uso de la duloxetina
es seguro y efectivo en el tratamiento de las mujeres con
incontinencia de esfuerzo, bien aislada o asociada a la
urgencia, con escasos efectos adversos.
En cuanto a la incontinencia mixta, la clnica, en fases
iniciales se manifiesta como sntomas irritativos (fase
de lucha de las fibras hiperplsicas). Progresivamente
cuando la obstruccin es ms manifiesta predominan los
sntomas obstructivos; es la miccin en goteo. La clnica
irritativa se tratar con frmacos de tipo bloqueadores
alfa cuya accin rompe el incremento de la dinmica
miccional. Son bien tolerados:
Alfuzosina: dosis mxima recomendada: 5 mg/12
horas.
Doxazosina: dosis mxima recomendada: 4-8
mg/24 horas.
Tabla 1. Caractersticas de los frmacos anticolinrgicos/antimuscarnicos. (Tomado de: Guas ONI)

Aminas
terciarias
Dosis recomendada
Limitado
su uso
Miastenia
gravis
Oxibutinina
2,5-5 mg/12-8 horas
Tolterodina
4 mg/ 24 horas
Solifenacina
5-10 mg/ 24 horas
Fesoterodina
4-8 mg/ 24 horas
Similares
Similares
Aminas
cuaternarias:
Cloruro de
trospio
20 mg/12 horas
Similares
Similares
Glaucoma
Efectos
adversos
Xerostoma
Estreimiento
Obstruccin
Visin borrosa
urinaria
141
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Terazosina: dosis mxima recomendada: 5-10

mg/24 horas.
Tamsulosina: dosis mxima recomendada: 0,4
mg/24 horas.
Cuando predomine la clnica de carcter obstructivo o
bien se trate de prstatas de gran tamao, los frmacos
de eleccin son los inhibidores de la 5--reductasa: el
finasteride (inhibe el paso de testosterona a dihidrotestosterona que provoca el crecimiento hormonodependiente influyendo directamente sobre el tamao de la
prstata. Dosis mxima recomendada: 5 mg/24 horas
en dosis nica).
1.6.6. Tratamientos quirrgicos

Cabe la posibilidad de que ante un fracaso del tratamiento farmacolgico y de reentreno de los hbitos miccionales, se opte por la ciruga para la IU de esfuerzo
o de estrs (indicacin ms comn), de esfuerzo o la
obstruccin, o incluso la neuromodulacin para la incontinencia de urgencia, pero esta se har solo en casos
concretos muy excepcionales. La mortalidad global en
los primeros 30 das postciruga en mayores de 65 aos
oscila en torno a los 3,3/1.000, y aumenta con la edad.
1.6.7. Otros tratamientos

La terapia con clulas madre mediante la inyeccin de
mioblastos y fibroblastos autlogos ofrece la posibilidad de regeneracin estructural y funcional de la uretra.
Hasta el momento se encuentran en investigacin con
tasas de xito que van del 80 al 90% en mujeres y del
50 al 65% en hombres, hasta dos aos de seguimiento,
sin complicaciones graves demostradas.
1.7. Prevencin
El objetivo es retrasar la aparicin de signos y sntomas
de envejecimiento del sistema genitourinario y mejorar la
calidad de vida del paciente. Es fundamental la deteccin
y posterior intervencin sobre las situaciones de riesgo
que puedan derivar en una incontinencia de orina; polimedicacin, actividades de la vida diaria (toser, estornudar,
etc.), ingesta de bebidas como t o caf, enfermedades
asociadas como asma o EPOC, tabaquismo, obesidad,
estreimiento, antecedentes ginecolgicos, etc.).
La prevencin especfica de la incontinencia de esfuerzo
se basa pues en: ejecucin de un plan de ejercicios de
reforzamiento de los msculos del suelo plvico (los ejer-
cicios de Kegel) y consejos generales de prevencin. La

prevencin de la IU de urgencia se basa en la disminucin del consumo de frmacos y bebidas estimulantes,
as como en la reeducacin, intentando espaciar los intervalos entre micciones.
2. INCONTINENCIA FECAL
2.1. Concepto
La incontinencia fecal (IF) o prdida del control de los
movimientos fecales es otro de los sndromes geritricos
que comporta ms repercusiones en la calidad de vida
del anciano y una mayor carga en el cuidador.
La continencia anal es la capacidad de retener el contenido intestinal, hasta que el individuo considera que es
el momento y el lugar adecuados para su evacuacin.
No forma parte del envejecimiento normal.
La prevalencia real de la incontinencia fecal en la comunidad sigue siendo incierta, se estima del 2% al 17% y
aumenta con la edad del 2,8% en menores de 45 aos
al 14,1% en mayores de 65 aos (hasta el 39% en pacientes institucionalizados). La doble incontinencia (fecal
y urinaria) es unas 12 veces ms comn que la incontinencia fecal aislada, por la presencia de factores favorecedores comunes.
2.2. Mecanismo de continencia fecal

El mecanismo de continencia depende de numerosos factores: funcin mental, consistencia y volumen de las heces, trnsito del colon, distensibilidad rectal, funcin del
esfnter anal, sensacin anorrectal y reflejos anorrectales.
Para ser continente es necesario poder distinguir entre
heces slidas, lquidas, pastosas y gases y disponer de
los mecanismos para retardar la defecacin hasta llegar
al bao. La funcin de reservorio que ejerce el intestino
grueso permite almacenar heces slidas durante periodos largos de tiempo, pero no el contenido lquido.
Cuando el contenido intestinal llega a la ampolla rectal y es de suficiente volumen, se produce el deseo de
defecar, acompaado de una relajacin refleja del esfnter anal interno y de una contraccin de la prensa
abdominal, del msculo elevador del ano y de una
relajacin del esfnter externo (fase voluntaria). El esfnter anal interno representa una barrera de presin
142
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INCONTINENCIA
permanente, fundamental en la continencia basal.

Siempre que aumenta la presin intraabdominal lo
hace su tono, excepto cuando es consecuencia de
una maniobra de Valsalva (en cuyo caso se relaja). El
esfnter anal externo asegura la continencia de urgencia, a travs de su contraccin (hasta 60 segundos).
2.3. Etiologa y factores de riesgo

Una prdida de continencia puede resultar de la disfuncin de los esfnteres anales, de una distensibilidad
rectal anormal, una disminucin de la sensacin rectal
o una combinacin de alguna de ellas. En la mayora de
los casos la etiologa es multifactorial.
Los principales factores de riesgo son: la edad, la incontinencia urinaria, el inmovilismo, el deterioro cognitivo y
otras enfermedades neurolgicas, la impactacin fecal
y la diarrea severa.
Segn la severidad de la incontinencia fecal hablamos
de IF menor: (soiling, ensuciar la ropa interior), incontinencia de gas, urgencia defecatoria e incontinencia
verdadera de heces lquidas, e IF mayor que implica
la prdida de continencia para heces slidas.
La incontinencia fecal tambin se puede clasificar en
funcin de la etiologa (tabla 2).
2.4. Diagnstico
12
y, con ello, decidir el tratamiento. Para establecer la severidad en la prctica clnica puede utilizarse la clasificacin de Parks:
Grado I: continencia normal.
Grado II: dificultad en el control de gases y lquidos.
Grado III: incontinencia total para lquidos.
Grado IV: incontinencia a heces slidas.
2.5. Historia clnica

Circunstancias y tiempo de evolucin de la incontinencia fecal (antecedentes de ciruga, radioterapia,
historia obsttrica).
Tratamiento habitual (fundamentalmente administracin de antibiticos y laxantes).
Caractersticas de las heces, predominio nocturno o
relacin con algn tipo de comida, si se tiene sensacin de aviso del paso de las heces o urgencia, etc.
Sntomas concomitantes (dolor abdominal, fiebre) y
enfermedades asociadas.
Presencia de dificultades fsicas o barreras arquitectnicas que dificulten el acceso al bao.
2.5.1. Exploracin fsica
Los principales objetivos debern ser establecer la severidad de la incontinencia y fisiopatologa que la produce
Tabla 2. Clasificacin etiolgica de la incontinencia fecal.
Incontinencia obsttrica
Lesin del esfnter externo

postparto
Incontinencia muscular no
obsttrica
Lesin quirrgica del esfnter

externo
Incontinencia neurolgica
Lesiones suprapontinas,
suprasacras, infrasacras o del cono
Incontinencia congnita
Agenesia o atresia rectal, fstulas
Incontinencia multifactorial:
con o sin lesin del esfnter
anal interno
Ciruga anal sin lesin del esfnter

externo, prolapso rectal, colon
irritable, enfermedad inflamatoria
intestinal, proctitis rdica,
diabetes...
Incontinencia idioptica
Sin ninguna causa reconocida
Adaptado de: Muoz-Duyos A et al. Propuesta de una nueva clasificacin

de consenso para la incontinencia fecal. Cir Esp 2008;83(5):235-41.
Completa, especialmente desde el punto de vista neurolgico y local. Se realizar un tacto rectal, valorando el
tono del esfnter, aspecto y caractersticas de las heces,
descartando impactacin fecal y masas palpables.
2.5.2. Pruebas complementarias

En funcin de nuestra sospecha clnica y situacin del
paciente se valorar la realizacin de forma individualizada de las siguientes pruebas:
Radiografa de abdomen: cuando se sospeche impactacin fecal alta.
Enema opaco (para detectar causas mecnicas)
y RMN plvica.
Manometra: especialmente til para evaluar la presencia de traumatismos en los esfnteres (como las
lesiones antiguas del esfnter anal externo debidas
a lesiones obsttricas).
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Rectosigmoidoscopia y anoscopia: para observar

la mucosa y distinguir si hay inflamacin, tumores o
melanosis coli.
puede ser eficaz para personas con funcin normal

del esfnter anal.
Defecografa: videograbacin de la defecacin:

permite el conocimiento de los factores anatmicos
implicados y la visualizacin del prolapso rectal, y
otros trastornos. Es muy til en el estudio rectal, pero
hay autores que cuestionan su utilidad en el estudio
de la incontinencia fecal.
Codena (30 mg/8 h) y loperamida (4-8 mg/da;

mantenimiento segn respuesta), que reducen
la defecacin imperiosa, la frecuencia de los
movimientos intestinales y el volumen de las
heces.
Ecografa endoanal: permite visualizar el aparato

esfinteriano y el msculo puborectalis en toda su
longitud de manera no invasiva.
Frmacos que mejoran el tono del esfnter: gel de

fenilepinefrina y valproato de sodio.
Electromiografa (EMG) anal: test que valoran la

zona pelviana desde el punto de vista motor, sensitivo, reflejo y sistema nervioso autnomo.
Tcnicas de sensibilidad rectal.
2.6. Tratamiento
a. Corregir la causa subyacente si es posible.
b. Tratamiento conservador y medidas higinico
dietticas:
Programas de entrenamiento intestinal: para intentar conseguir una evacuacin intestinal espontnea o con ayuda (masaje en el cuadrante inferior
izquierdo, supositorios) a una misma hora todos
los das.
Tcnicas de modificacin de conducta: eficaz en
pacientes con lesin del suelo plvico o de los
esfnteres. Se usan tcnicas para reforzar el suelo
plvico.
Tratamiento del malestar perianal, de la impactacin fecal y del estreimiento.
Eliminacin de barreras arquitectnicas.
Utilizacin de absorbentes.
c. Tratamiento farmacolgico: encaminado a mejorar
la consistencia de las deposiciones o el tono del esfnter. No hay datos que apoyen el uso de agentes
antidiarreicos para el tratamiento de la incontinencia fecal en personas con consistencia normal de
las deposiciones. Sin embargo parece que el uso
de frmacos para mejorar el tono del esfnter anal
Antidiarricos:
Difenoxilato de atropina, codena o morfina.
Fibra, para incrementar el bolo fecal y conseguir

unas deposiciones ms formadas que permitan
programar las defecaciones.
d. Biofeedback: bajo control manomtrico o electromiogrfico intenta mejorar la contraccin muscular
y el umbral de sensacin de llenado rectal.
e. Tratamiento quirrgico: intervenciones encaminadas a corregir anomalas en suelo plvico (levatorplastia anterior, reparacin postanal o total del suelo plvico), intervenciones diseadas para corregir
anomalas en el esfnter anal natural (plicatura del
esfnter, reparacin del esfnter anterior), creacin de
un neoesfnter sin o con estimulacin elctrica o intervenciones para la irrigacin antergrada del colon.
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13. SNCOPE EN EL ANCIANO
AUTORAS
Raquel Rodrguez Herrero
M Teresa Guerrero Daz
COORDINADOR
Florentino Prado Esteban
Hospital General de Segovia
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1. DEFINICIN
El sncope es un cuadro clnico caracterizado por la
prdida sbita de conciencia debido a una hipoperfusin cerebral global transitoria de corta duracin (generalmente, no superior a los 20 segundos), con recuperacin completa de forma espontnea. Se denomina
presncope a los sntomas y signos que preceden a la
prdida de conocimiento que, en este caso, no se llega
a producir.
2. EPIDEMIOLOGA
El sncope es ms prevalente en ancianos debido a la
mayor frecuencia de alteraciones asociadas a la edad en
el control de la frecuencia cardiaca (FC), tensin arterial
(TA) y de la autorregulacin de la circulacin cerebral.
Existe un pico de incidencia del primer sncope entre los
10-30 aos, edad en la que la mayora son de etiologa
vasovagal y otro a partir de los 65 aos.
En los mayores de 70 aos, la prevalencia y la incidencia
anual del sncope es del 10% y 6% respectivamente,
cifras que se incrementan de forma importante a partir
de esa edad. Un 30% de los sncopes son recurrentes,
hecho que no condiciona mayor mortalidad pero s una
mayor morbilidad (cadas, fracturas). El sncope representa la sexta causa ms frecuente de hospitalizacin
en mayores de 65 aos.
causas durante un tiempo mnimo de 6-8 segundos de

duracin. La TA est determinada por el gasto cardiaco
(Gc) y la resistencia vascular perifrica (Rp), por lo que
un descenso en uno o en ambos factores puede desencadenar un episodio sincopal.
La Rp baja o inadecuada puede deberse a una actividad refleja inapropiada que causa vasodilatacin
y bradicardia.
Dentro de las causas de bajo Gc destacan: arritmias,
enfermedad estructural, deplecin de volumen o disminucin del retorno venoso.
4. ETIOLOGA
Las causas ms comunes de sncope en los pacientes
de edad avanzada son la hipotensin ortosttica, el sncope reflejo (en especial, el sndrome de hipersensibilidad del seno carotdeo (HSC), frecuente en varones de
edad avanzada, y las arritmias cardiacas. En los ancianos es habitual que la etiologa del sncope sea mixta.
A continuacin se muestra la clasificacin de los distintos tipos de sncope:
Tabla 2. Clasificacin de los tipos de sncope.
Reflejo o neuromediado
Las peculiaridades que acompaan al sncope del anciano se muestran a continuacin (tabla 1).
Tabla 1. Peculiaridades del sncope en los ancianos.
Coexistencia de ms de una causa etiolgica atribuible.
Frecuente polimedicacin.
Alta prevalencia de comorbilidades cardio y cerebrovasculares.
Es frecuente la amnesia del episodio sincopal y la falta de testigos.
Existen dificultades para diferenciar entre sncope y cadas.
Tiene peor pronstico debido a la mayor prevalencia de enfermedad
cardiaca estructural o elctrica subyacente.
Un 25% se presentan como cadas recurrentes de causa
desconocida.
Los sntomas prodrmicos son menos habituales.
3. FISIOPATOLOGA
El mecanismo fisiopatolgico comn a todos los tipos de
sncope es la hipoperfusin cerebral global por diversas
Ortosttico (20% casos)
Cardiaco
Vasovagal
Hipersensibilidad o enfermedad del seno
carotdeo
Situacional
Fallo autonmico primario
Fallo autonmico secundario
Por frmacos
Por deplecin de volumen
Arrtmico
Estructural
4.1. Sncope reflejo o neuromediado

Se refiere a un grupo heterogneo de situaciones que
se clasifican segn las vas eferentes y aferentes implicadas:
Las vas eferentes autonmicas (simpticas y parasimpticas) conducen los reflejos cardiovasculares. Estos reflejos, que son tiles en el control de
la circulacin, no responden adecuadamente a un
determinado estmulo produciendo una respuesta
vasodepresora (vasodilatacin), cardioinhibitoria
148
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SNCOPE EN EL ANCIANO
(bradicardia o asistolia) o mixta. Como consecuencia, la TA y la perfusin cerebral global disminuyen.

Segn las vas aferentes que transmiten los distintos
tipos de estmulos desencadenantes (elevada altitud,
enfermedades psiquitricas, ejercicio y frmacos).
Se pueden distinguir los siguientes sncopes neuromediados:
4.1.1. Sncope vasovagal (lipotimia comn)

Hay una hiperactividad simptica y estasis venoso.
Ambos factores condicionan una intensa contraccin
del ventrculo izquierdo deplecionado activndose los
mecanorreceptores ventriculares y las fibras aferentes
vagales que inhiben la actividad simptica y aumentan la parasimptica (vasodilatacin y bradicardia). Se
desencadena por estrs emocional u ortostatismo. Va
asociado a prdromos autonmicos (palidez, nuseas,
vmitos, sudoracin).
4.1.2. Sncope situacional

Existe un control autnomo anormal y suele asociarse a
maniobras de Valsalva. Se produce durante o inmediatamente posterior a desencadenantes tpicos (tos, miccin,
defecacin y deglucin). Puede ser una manifestacin
precoz de disautonoma previa a la aparicin de hipotensin ortosttica en ancianos.
4.1.3. HSC
La estimulacin de los barorreceptores (situados en la
bifurcacin carotdea) origina impulsos aferentes conducidos a travs del nervio glosofarngeo hasta el bulbo
raqudeo donde se activan las fibras eferentes y se produce una respuesta cardioinhibitoria (80%), vasodepresora (10%) o mixta (10%). Otros desencadenantes de
este sncope son: adenopatas cervicales significativas,
cicatrices, tumores (de cabeza y cuello...) y frmacos.
4.2. Hipotensin ortosttica

Se define como disminucin de la TA sistlica 20 mmHg
y TA diastlica 10 mmHg en los 3 primeros minutos en
bipedestacin. Afecta al 20% y 30% de los mayores de
65 y 75 aos, respectivamente.
En bipedestacin se almacena la sangre en los miembros
inferiores y en el rea esplcnica, disminuye el retorno venoso, el Gc, y se estimulan los barorreceptores (articos,
13
carotdeos y cardiopulmonares). Para mantener la TA estable hay una hiperactividad simptica y una inhibicin parasimptica lo que origina un aumento de la Fc y de las Rp.
La hipotensin ortosttica retardada o progresiva no es infrecuente en ancianos y consiste en una reduccin lenta y
progresiva de la TA menos brusca que en sujetos jvenes
que puede seguirse de bradicardia refleja. Esto es debido
a que con el envejecimiento se produce la prdida de
reflejos compensadores y aparece un corazn ms rgido
y sensible a la reduccin de la precarga. Se pueden distinguir las siguientes causas de hipotensin ortosttica:
Fallo autonmico primario: atrofia multisistmica,
enfermedad de Parkinson, demencia por cuerpos de
Lewy.
Fallo autonmico secundario: diabetes, amiloidosis, uremia, lesin medular.
Secundario a frmacos o txicos: vasodilatadores,
diurticos. Fenotiacinas, antidepresivos y alcohol.
Por deplecin de volumen: hemorragia, diarrea,
vmitos, etc.
4.3. Sncope cardiaco (cardiovascular)

4.3.1. Arritmia
La enfermedad del seno y la taquicardia ventricular son
las causas ms frecuentes de sncope en el anciano
(22%). Producen deterioro hemodinmico por una disminucin crtica del Gc y del flujo sanguneo cerebral. Los
reflejos neurales de los barorreceptores y la respuesta
a la hipotensin ortosttica inducida por la arritmia son
mecanismos de compensacin vascular especialmente
deteriorados en estos pacientes.
Los tipos de arritmias facilitadoras de sncope son:
Bradicardia sinusal <40 lpm en vigilia o pausas sinusales 3 s.
BAV (bloqueo aurculo ventricular) de segundo grado
Mobitz II y BAV completo.
Bloqueo rama izquierda y derecha alternante.
Taquicardia ventricular (TV) o supraventricular (TSV)
rpida.
TV no sostenida asociada a QT largo o QT corto.
Disfuncin de marcapaso implantado.
149
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4.3.2. Enfermedad estructural

Causa sncope si la demanda circulatoria supera la capacidad limitada del corazn para aumentar el Gc. Pueden
ser el sustrato de arritmias o desencadenar sncopes
mediante un mecanismo reflejo. Dentro de las patologas estructurales ms frecuentes destacan: estenosis
artica, disfuncin valvular protsica, IAM/isquemia,
miocardiopata hipertrfica, masas cardiacas (mixoma,
tumores) enfermedad pericrdica/taponamiento y otras
(TEP, diseccin artica, hipertensin pulmonar).
El sncope es muy preocupante cuando se asocia a situaciones clnicas en las que hay una obstruccin dinmica o fija a la salida del ventrculo izquierdo.
5. EVALUACIN DIAGNSTICA
La evaluacin inicial de una prdida transitoria del conocimiento consiste en la realizacin de una historia clnica cuidadosa que incluya antecedentes personales,
frmacos, sntomas prodrmicos, circunstancias acompaantes al episodio sincopal (posicin, actividad, desencadenante, fin del ataque), exploracin fsica, determinaciones ortostticas de la TA y ECG. Esta evaluacin
inicial define la causa de sncope en un 23-50% y, segn
sus resultados, se pueden realizar otras exploraciones
en funcin de la sospecha etiolgica (masaje del seno
carotdeo, ecocardiograma, monitorizacin ECG, pruebas ortostticas) (figura 1).
Si la prdida transitoria del conocimiento es de tipo no
sincopal realizaremos un examen neurolgico o anlisis
de sangre.
La evaluacin inicial debe responder a estas tres preguntas:
Es un episodio sincopal o no? (tabla 3)
Se ha determinado el diagnstico etiolgico?
Existe riesgo elevado de episodios cardiovasculares o muerte? (ver estratificacin del riesgo en el
epgrafe de pronstico).
6. PRUEBAS DIAGNSTICAS
La evaluacin de pacientes con buena situacin basal
funcional y mental no difiere de la que se realiza en pacientes jvenes salvo que se sugiere la realizacin del
masaje carotdeo en supino y en bipedestacin. En pa-
cientes frgiles deber adaptarse el estudio diagnstico

segn el pronstico y las expectativas de beneficio.
6.1. Masaje del seno carotdeo (tabla 4)

Se denomina sndrome del seno carotdeo cuando se
produce un sncope y se evidencia un test del masaje
carotdeo positivo. Esta entidad es mucho ms infrecuente que la HSC.
Esta maniobra diagnstica se considera indicada cuando
tras la valoracin diagnstica inicial se han descartado
las causas ms habituales de sncope. Debe realizarse
en unidades hospitalarias especializadas dotadas de una
infraestructura adecuada y de personal suficientemente
entrenado dado que durante su realizacin pueden producirse complicaciones neurolgicas irreversibles.
Tabla 3. Cuadros incorrectamente diagnosticados como sncope.
Cuadros con prdida de conciencia parcial o completa sin
hipoperfusin cerebral:
Epilepsia, alteraciones metablicas (hipoglucemia, hipoxia,
hiperventilacin con hipercapnia), intoxicaciones, TIA vertebrobasilar.
Cuadros sin prdida de conciencia:
Cataplexia, drop attacks, cadas, TIA carotdeo, pseudosncope
psicgeno.
Tabla 4. Masaje del seno carotdeo.
Objetivo
Diagnstico de HSC.
En el estudio de sncope de etiologa
Indicaciones
desconocida tras la valoracin inicial.
Con monitorizacin continua de FC y de
TA se presionan alternativamente ambas
Metodologa
cartidas durante 10 s en decbito supino y
en bipedestacin.
Si aparece asistolia 3 s y/o disminuye TA
Tipos de respuestas
50 mmHg.
Complicaciones
Principalmente neurolgicas.
AIT previo o un ACVA en los 3 meses
previos, estenosis carotdea significativa o
Contraindicaciones
soplos carotdeos no evaluados con pruebas
de imagen.
6.2. Pruebas ortostticas

Actualmente existen dos pruebas a destacar:
Bipedestacin activa: sirve para diagnosticar diferentes tipos de intolerancia ortosttica.
150
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13
Figura 1. Algoritmo diagnstico.
Prdida transitoria del conocimiento

Evaluacin
inicial
Historia, examen fsico, presin arterial en supino y bipedestacin, ECG estndar
Sncope
Ataque no sincopal
Sospecha
de sncope
Diagnstico
seguro
Sncope de causa
desconocida
Probablemente
cardiaco
Probablemente
neuromediado
u ortosttico
Episodios
frecuentes
o graves
Episodios
nicos/raros
Pruebas
cardiacas
Pruebas
neuromediadas
Pruebas
neuromediadas
No se
requieren ms
evaluaciones
Revaluacin
Tratamiento
Tratamiento
Confirmar
con pruebas
especficas
o consulta
con especialista
Revaluacin
Tratamiento
Tratamiento
Algoritmo diagnstico propuesto en la Gua de manejo de Sncope de la Sociedad Espaola de Cardiologa 2009.
Mesa basculante o Tilt test (tabla 5): el Tilt test con
Holter (24-48 h o 7 das): tiene un valor diagnstico
isoproterenol est contraindicado en casos de car-
limitado (1-3% de los casos) siendo ms rentable en
diopata isqumica, HTA no controlada, obstruccin
episodios sincopales frecuentes.
del flujo al tracto de salida del ventrculo izquierdo y

la estenosis artica significativa. El Tilt test negativo
no excluye el diagnstico de sncope reflejo. Esta
prueba tiene una sensibilidad, especificidad y reproductibilidad limitada.
Grabadoras de bucle implantables (Holter insertable): se implanta de forma subcutnea y son activados por el paciente o cuidador (normalmente tras
el episodio sincopal) y automticamente en el caso
de arritmias predefinidas. Monitorizan el ritmo cardiaco durante meses y tienen una alta rentabilidad
6.3. Monitorizacin electrocardiogrfica

(invasiva y no invasiva)
diagnstica en los ancianos por la etiologa arrtmica

predominante en este grupo poblacional.
Se usa si la probabilidad de identificar una arritmia como

causa de sncope es alta.
6.4. Estudio electrofisiolgico
Monitorizacin durante el ingreso: se recomienda
Est indicado en casos de cardiopata estructural que
en pacientes con cardiopata estructural y riesgo de
presentan sncope de causa desconocida. Identifica a
arritmias potencialmente peligrosas.
un grupo de pacientes con alto riesgo de mortalidad.
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Tabla 5. Mesa basculante o Tilt test.
Objetivo
Reproducir un reflejo neuromediado
Metodologa
Ambos protocolos tienen similar sensibilidad
(61-69%) y una alta especificidad (92-94%).
Provocacin farmacolgica con:

- Isoproterenol intravenoso
- Nitroglicerina sublingual
Indicaciones
- En el estudio de sncopes recurrentes en ausencia de cardiopata estructural.

- Confirmar el diagnstico de sncope reflejo.
- Diagnstico diferencial entre sncope reflejo y sncope ortosttico.
- Podra estar indicado en el estudio de cadas de repeticin de causa desconocida.
Tipos de respuestas (segn el tipo de componente

predominante):
- Cardioinhibidora
- Vasodepresora
- Mixta
Una respuesta cardioinhibitoria positiva predice con alta probabilidad un sncope

espontneo asistlico y una respuesta vasodepresora positiva, mixta o incluso una
negativa no excluyen la aparicin de asistolia durante un sncope espontneo.
Complicaciones y contraindicaciones
Es una prueba segura. Pueden presentarse algunos efectos secundarios menores

(palpitaciones, cefalea...).
Est indicado en las siguientes situaciones:

En cardiopata isqumica si la evaluacin diagnstica inicial sugiere un sncope arrtmico y no existe
indicacin de un DAI (desfibrilador automtico implantable).
En pacientes con bloqueo de rama que presentan
sncopes sin causa evidente en estudios diagnsticos no invasivos. El intervalo Hiss-ventricular prolongado o la induccin de BAV por estimulacin
cardiaca o por estrs farmacolgico identifica a un
grupo de pacientes con mayor riesgo de sufrir BAV
de alto grado. Sin embargo, la ausencia de hallazgos
anormales no excluye su aparicin.
Sospecha de bradicardia intermitente: en casos de
bradicardia sinusal asintomtica (50 lpm) o bloqueo
sinoauricular y sncope. El valor pronstico del tiempo de recuperacin del nodo sinusal (TRNS) no est
bien definido. Un estudio prospectivo muestra que
TRNS corregido >800 ms (TRNS 525 ms) tienen un
riesgo de sncope 8 veces mayor.
Sospecha de taquicardia: pacientes con sncopes
precedidos de palpitaciones breves que sugieren
TPSV (taquicardia supraventricular paroxstica).
En general, la sensibilidad y especificidad del estudio
electrofisiolgico no son buenas. Actualmente, no est
indicado en pacientes con FEVI (fraccin de eyeccin
del ventrculo izquierdo) severamente deprimida, puesto

que en estos casos se implantar un DAI, independientemente del mecanismo del sncope.
6.5. Prueba de ATP o adenosina

Esta prueba diagnstica debe realizarse en unidades
hospitalarias especializadas dotadas de material e infraestructura adecuados y de personal cualificado. Consiste en la inyeccin de un bolo rpido (en menos de
2 s) de 20 mg de ATP con monitorizacin de ECG. La
induccin de BAV con asistolia ventricular mayor de 6 s
de duracin o de un BAV mayor de 10 s se consideran
anormales. El BAV paroxstico denominado sncope
sensible a la adenosina puede ser causa de sncope
de origen desconocido en mujeres ancianas sin cardiopata estructural.
6.6. Ecocardiografa
Detecta la existencia de cardiopata estructural y sirve para
determinar la estratificacin del riesgo basada en la FEVI.
6.7. Prueba de esfuerzo

Se utiliza en el caso de sncopes que aparecen durante
la realizacin (posible origen cardiaco) o en la fase de
recuperacin de un esfuerzo (posible mecanismo reflejo).
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6.8. Cateterismo cardiaco

Descarta arritmias inducidas por la isquemia.
6.9. Otras pruebas diagnsticas

EEG, TAC o RMN, Doppler carotdeo, segn la sospecha clnica.
7. PRONSTICO
Es importante estratificar el pronstico de los pacientes
para establecer la probabilidad de muerte sbita y de
sncope cardiovascular. Esta informacin nos sirve para
establecer el plan de manejo diagnstico y teraputico.
El pronstico depende de la etiologa del sncope y de
la enfermedad cardiovascular de base pudiendo clasificarse los pacientes en las siguientes categoras pronsticas segn la causa subyacente:
a. Enfermedad estructural severa o enfermedad
coronaria
ICC, FEVI baja o IAM previo.
b. Caractersticas clnicas o ECG sugerentes de sncope arrtmico
Bradicardia sinusal (<50 lpm) o bloqueo sinoauricular no secundario a frmacos o entrenamiento
fsico.
QT largo o corto.
BRD (bloqueo de rama derecha) con ascenso de
ST en V1-V3 (patrn de Brugada), T negativa en
precordiales derechas, ondas epsilon y latidos
ventriculares sugerentes de miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho.
Sncope durante el esfuerzo o en posicin de decbito supino.
c. Comorbilidades
Anemia severa.
Alteraciones hidroelectrolticas.
El sncope de origen cardiovascular conlleva un peor
pronstico con mayor ndice de muerte sbita y de
mortalidad global (50% en estudios de seguimiento a
cinco aos siendo del 30% el primer ao). Otros factores
pronsticos a tener en cuenta son la edad, gnero y la
comorbilidad.
El ndice de recurrencia, a pesar de la variedad de etiologas y de tratamientos que existen, es del 30 al 40%
independiente de la etiologa del sncope.
8. TRATAMIENTO
El esquema global del tratamiento est basado en la estratificacin del riesgo que nos sirve para evaluar el pronstico del paciente y nos gua en la toma de decisiones
(ingreso hospitalario, pruebas diagnsticas...) (tabla 3).
El tratamiento tiene como objetivo prolongar la supervivencia, limitar las lesiones fsicas y prevenir las recurrencias y depender de la etiologa del sncope:
8.1. Tratamiento del sncope reflejo y la intolerancia

ortosttica
Comprende intervenciones dirigidas a la prevencin del
sncope reflejo (vasovagal, situacional, sndrome de seno
carotdeo).
En general, el tratamiento inicial no farmacolgico consiste en:
Explicar el riesgo y tranquilizar al paciente sobre el
pronstico del sncope.
Educacin para reconocer y evitar en la medida de
lo posible los desencadenantes (lugares cerrados y
calurosos, deplecin de volumen).
TV no sostenida.
Reconocimiento precoz de los sntomas prodrmicos y realizacin de maniobras para interrumpir el

episodio (colocarse en supino, maniobras de contrapresin fsicas como cruzar las piernas o tensar
los brazos).
Bloqueo bifascicular u otras alteraciones de la

conduccin con QRS duracin 120 ms.
Ajustar el tratamiento de los frmacos hipotensores

y evitar la ingesta de alcohol.
Palpitaciones.
Historia familiar de muerte sbita.
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Se han probado muchos frmacos para el tratamiento

del sncope reflejo sin clara evidencia de su utilidad
como son:
Bloqueadores beta: disminuyen la capacidad contrctil y el estmulo sobre los mecanorreceptores.
Etilefrina y midodrina (agonista alfa): propuesta
para alcanzar una vasoconstriccin adecuada en los
vasos perifricos. La midodrina tiene efectos adversos
sobre el tracto urinario en varones de edad avanzada.
Inhibidores de la recaptacin de la serotonina
(paroxetina): pueden actuar reduciendo la ansiedad
que precipitan los episodios.
Otros: fludrocortisona, disopiramida, escopolamina...
La implantacin de marcapasos aurculoventriculares
(preferiblemente DDD) pueden ser tiles en el caso de
sncopes cardioinhibitorios (vasovagales y del seno carotdeo) aunque no tenga efecto sobre las respuestas
cardiodepresoras.
8.2. Hipotensin ortosttica y sndromes

de intolerancia ortosttica
El tratamiento no farmacolgico incluye las siguientes
medidas sobre el estilo de vida:
La educacin sobre la naturaleza de esta situacin
clnica.
Medidas en el estilo de vida reseadas en epgrafe
anterior.
Registros ambulatorios de la TA: tiles en la identificacin de patrones tensionales diurnos anormales.
Expansin del volumen extracelular.
Realizar una ingesta suficiente de agua y sal, hasta
llegar a los 2 l de fluidos al da y 10 g de NaCl.
Ingesta rpida de agua fra puede ser efectiva para
combatir la intolerancia ortosttica y la hipotensin
posprandial.
Dormir con el cabecero elevado 10 previene la poliuria nocturna, mantiene una distribucin ms favorable de los fluidos corporales y mejora la hipertensin nocturna.
Dentro del tratamiento farmacolgico cabe destacar:

La midodrina es til como coadyuvante cuando el paciente presenta disfuncin crnica del sistema nervioso
autnomo. Aumenta la TA tanto en supino como en
posicin vertical mejorando los sntomas de hipotensin ortosttica. Dosis 5-20 mg tres veces al da se han
demostrado efectivas (nivel de evidencia B, clase IIA).
Fludrocortisona, es un mineralocorticoide que estimula la retencin renal de sodio y expande el volumen de fluido. Dosis 0,1-0,3 mg/24 h (nivel de evidencia C, clase IIA).
Otros tratamientos adicionales menos usados son:
desmopresina en pacientes con poliuria nocturna;
octetrida en hipotensin posprandial, eritropoyetina
en anemia y piridogstigmina.
8.3. Arritmias cardiacas

El objetivo del tratamiento es prevenir la recurrencia de
sntomas, mejorar la calidad de vida y si es posible, prolongar la supervivencia.
8.3.1. Disfuncin del nodo sinusal

Se indica el implante de un marcapasos, preferiblemente (DDDR) cuando hay evidencia electrocardiogrfica de que la bradiarritmia o un TRNS anormal
son las causas de un sncope. La estimulacin cardiaca definitiva alivia la sintomatologa, pero puede
no tener efecto sobre la supervivencia. Se estima
una recurrencia del 20% a largo plazo.
Las tcnicas de ablacin cardiaca para control de
taquiarritmia auricular en pacientes que presentan la
forma bradicardia-taquicardia del sndrome del seno
enfermo se usan espordicamente como prevencin
del sncope.
8.3.2. Enfermedad del sistema de conduccin

aurculoventricular
Estimulacin cardiaca definitiva: se debe considerar la
estimulacin biventricular en pacientes con BAV y FEVI
deprimida, insuficiencia cardiaca y QRS ancho.
Vendajes abdominales o medias compresivas, evitan

la acumulacin venosa gravitacional.
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8.3.3. Taquicardias paroxsticas supraventriculares y

ventriculares
Ablacin con catter en pacientes con taquicardia
paroxstica por reentrada intranodal, reentrada AV,
o aleteo auricular asociado a sncope.
Retirar frmacos que ocasionen QT largo y puedan
desencadenar Torsade de Pointes.
8.4. Sncope secundario a cardiopata estructural

Su existencia no implica necesariamente que sea la
causa del sncope y el tratamiento consistir en reparar
la cardiopata subyacente.
Abizanda Soler P, Garca Toms MI, Luengo Mrquez C,
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155
26/12/11 17:41
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BLOQUE V.
TRASTORNOS NEUROLGICOS
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26/12/11 17:41
14. ENFERMEDAD DE PARKINSON.

PARKINSONISMO.
AUTORES
Sofa Solsona Fernndez
Fernando Chvez Dianderas
Jos Luis Bonafonte Marteles
Raquel Qulez Pina
COORDINADOR
Ernesto Garca-Arilla Calvo
Hospital Real Nuestra Seora de Gracia
Zaragoza
26/12/11 17:41
BLOQUE V: TRASTORNOS NEUROLGICOS
1. INTRODUCCIN
La enfermedad de Parkinson (EP) fue descrita por James
Parkinson en 1817, siendo la causa ms frecuente de
sndrome parkinsoniano. Es el proceso neurodegenerativo ms prevalente, tras la enfermedad de Alzheimer,
en personas mayores de 65 aos y la cuarta causa de
enfermedad neurolgica crnica en ancianos. La prevalencia de la enfermedad se incrementa con la edad,
pudiendo aparecer las primeras manifestaciones en la
edad media de la vida. Su origen es multifactorial y de
carcter lentamente progresivo, caracterizado por la
prdida neuronal de las neuronas dopaminrgicas de la
sustancia negra y otras regiones que desembocan en
los sntomas motores patognomnicos (temblor, rigidez,
acinesia e inestabilidad postural); cada vez son ms importantes los sntomas no motores.
El diagnstico es principalmente clnico, pudiendo realizar pruebas complementarias para descartar parkinsonismos secundarios. Los objetivos del tratamiento
consisten en aliviar los sntomas con frmacos dopaminrgicos y evitar las complicaciones secundarias.
2. EPIDEMIOLOGA
Es difcil aportar datos epidemiolgicos debido a la variabilidad de los diferentes estudios. La prevalencia en
Europa se sita entre 65,9 a 12.500/100.000 habitantes y la incidencia anual oscila entre 5 y 346/100.000
habitantes por ao. La incidencia aumenta a partir de
los 60 aos hasta los 89 aos, con un declinar a partir
de los 90 aos. Es ms frecuente en hombres que en
mujeres, siendo la edad media de comienzo de 70 aos.
Se estima que la duracin media de la enfermedad es
de 12,8 aos.
3. FISIOPATOLOGA
La fisiopatologa se basa en dos puntos fundamentales:
Desde el punto de vista morfolgico: prdida de
pigmento de la sustancia negra (SN) que se relaciona
con una prdida neuronal que afecta, principalmente, a la porcin caudal y anterolateral de la porcin
compacta de la SN y en menor grado al locus ceruleus, con gliosis reactiva y presencia de cuerpos de
Lewy (cuerpos de inclusin de eosinfilos intracitoplasmticos) en las reas afectadas.
Desde el punto de vista neuroqumico: deplecin

del 75-80% de la dopamina estriatal (mnimo requerido para la aparicin de sntomas parkinsonianos);
aunque existe, en menor grado, deplecin de dopamina (DA) en otras reas cerebrales, como el sistema
mesolmbico-mesocortical. Finalmente, puede haber
disminucin de GABA y serotonina en el estriado.
La patognesis de la EP origina una cascada de acontecimientos que conducen a la muerte celular. Influye en
el estrs oxidativo, la disfuncin mitocondrial y la excitotoxicidad. La inflamacin y la reaccin inmune humoral
contribuyen a procesos vinculados a la muerte celular
por apoptosis. Muchos de estos acontecimientos son
paralelos a los cambios del envejecimiento.
4. ETIOLOGA
La etiologa es desconocida y no es un proceso monofactorial, sino un conjunto de mltiples factores que
actan de forma sinrgica, como el envejecimiento, los
factores genticos y los ambientales.
4.1. Envejecimiento
El envejecimiento normal puede estar asociado con
signos parkinsonianos leves. Aparece con la edad una
disminucin de las neuronas pigmentadas de la SN y
de los receptores de DA y una reduccin de la tirosinahidroxilasa y DA. Puede asociarse un aumento de la deteccin de cuerpos de Lewy (CL).
4.2. Susceptibilidad gentica

Los factores genticos, con los ambientales, se consideran los factores de mayor riesgo. En los ltimos aos
se han identificado mltiples genes que se relacionan
con la EP; entre ellos, los genes que codifican la alfa
sinuclena (principal componente de los CL), el gen parkin (del PARK 1 al PARK 13) o la ubiquitina terminal C
hidrolasa terminal L1. El 15% de los casos se explican
con un componente gentico conocido y en un 50%, si
es de inicio temprano.
4.3. Factores ambientales

Los parkinsonismos en intoxicados con MPTP (producto
de degradacin de cierto tipo de herona) llevaron a la
hiptesis de que poda existir una causa ambiental para
la EP. Tambin el contacto con pesticidas y herbicidas, el
160
26/12/11 17:41
ENFERMEDAD DE PARKINSON. PARKINSONISMO.
medio rural, el consumo de agua de pozo (posiblemente

por contaminacin con los primeros), aumentan el riesgo
de padecer EP.
Sin embargo, el consumo de tabaco o cafena puede
reducir el riesgo, ya que la cafena tiene una accin antagonista del receptor de adenosina A2A (accin antiparkinsoniana).
5. CLNICA
La clnica es de comienzo insidioso, asimtrico y con un
empeoramiento progresivo. Los sntomas tpicos aparecen cuando se ha perdido al menos el 50-60% de
las neuronas dopaminrgicas de la sustancia negra y
un 80% del contenido estriatal de DA. Por debajo del
50% el curso puede ser asintomtico. Este periodo de
latencia preclnico puede durar entre 5 y 10 aos debido
a la existencia de mecanismos de compensacin. En
ancianos predomina la afectacin axial y la alteracin
en la marcha con cadas de repeticin.
5.1. Sntomas premotores

Aparecen aos antes que los sntomas motores. Tienen baja especificidad pero se pueden considerar como
marcadores clnicos. La alteracin de conducta de la
fase REM precede 10 aos a la EP y se caracteriza por
movimientos corporales vigorosos y sbitos de la cabeza
y extremidades, asociados a sueos donde el paciente
se defiende contra alguien. Hay pacientes que refieren
hiposmia aos antes de la aparicin de los sntomas
motores. La depresin y el estreimiento tambin son
sntomas frecuentes en esta fase.
5.2. Sntomas motores

Se agrupan en cuatro sntomas cardinales:
Temblor de reposo: puede aparecer de manera
temprana en el 50% de los pacientes aumentando
segn avanza la enfermedad. De frecuencia baja (4-6
Hz), es asimtrico, aumenta en situaciones de estrs
o movimientos generales y disminuye con el voluntario o durante el sueo. Se localiza principalmente
en manos (contar monedas).
Rigidez: el aumento del tono muscular puede afectar
predominantemente a los msculos flexores, pero
tambin a los extensores. Durante el movimiento
pasivo existe una resistencia sostenida y de magni-
14
tud uniforme que se denomina fenmeno de rueda

dentada siendo ms evidente cuando se superpone
el temblor. Se explora solicitando al paciente que
realice alguna actividad motora con el miembro contralateral al que estamos explorando.
Bradicinesia, acinesia: se manifiesta por una dificultad en el inicio del movimiento (acinesia), duracin prolongada del movimiento (bradicinesia) y
disminucin del movimiento espontneo (hipocinesia). Puede ser definido como debilidad o cansancio.
Al inicio puede ser asimtrico y suele coincidir con
el lado del temblor. Existen fluctuaciones a lo largo
de la evolucin. Se manifiesta como dificultad en
abrocharse los botones, atarse los cordones del zapato o levantarse de la silla. Segn la zona afectada
incluye diferentes alteraciones: hipomimia, disfagia,
hipofona, hipersalivacin, micrografa, lenguaje montono y modificacin de la postura. La alteracin
de la marcha puede aparecer en estadios tempranos
y se manifiesta con pasos cortos, disminucin del
balanceo de brazos, arrastre de pies y giro inestable.
En fases ms avanzadas se puede observar un inicio
de la marcha lento, incapacidad para caminar, pasos
cortos y dificultad para superar obstculos (paciente
congelado o freezing).
Inestabilidad postural: aparece en fases tardas y
consiste en la disminucin de los reflejos posturales
y la aparicin de forma gradual de inestabilidad corporal. Se suele adoptar una postura en flexin de la
cabeza y del tronco y no son capaces de efectuar los
ajustes posturales para inclinarse o apoyarse. Como
consecuencia, la marcha se hace cada vez ms rpida y no se puede frenar ni estabilizar llegando a
caerse. Se explora mediante el test del empujn o
retropulsin.
El inicio de los sntomas motores es asimtrico y de progresin gradual. El primer sntoma que puede aparecer
es el temblor de reposo. La bradicinesia y rigidez suelen
ser de predominio axial. Segn evoluciona la enfermedad aparece dificultad en la marcha e inestabilidad. En
fases avanzadas se presentan cadas con frecuencia.
5.3. Sntomas no motores

Se vuelven evidentes con la evolucin de la enfermedad,
algunos de ellos pueden estar presentes desde el inicio
e incluso preceder a la fase motora. No suelen beneficiarse de tratamiento especfico para la EP y muchas
161
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veces tienen sntomas idnticos a los efectos adversos

de dichos frmacos.
5.3.1. Trastornos neuropsiquitricos

Depresin: hasta en un 70% de los pacientes. Los
trastornos pueden ir desde miedos, insatisfaccin
general, hasta formas somticas e impulsos suicidas. Interfiere en la funcionalidad y movilidad.
Apata: se define como falta de inters y motivacin.
Asociada a depresin o ansiedad, en un 13% de los
pacientes aparece sola.
Ansiedad: casi en el 40% de los pacientes. Se manifiesta como tensin o inquietud. No se correlaciona
con la gravedad de los sntomas motores, la duracin de la enfermedad o la dosis de levodopa, pero
s con la depresin. Se asocia con el miedo a las
cadas.
Demencia: las manifestaciones clnicas pueden confundirse con sntomas de depresin. Se caracteriza
por alteracin en la planificacin, dficit de atencin
y limitacin en la flexibilidad del pensamiento. No
aparecen en fases iniciales y aumentan con el avance de la enfermedad. La presencia de cuerpos de
Lewy podra explicar este cuadro. Ante sntomas
como desorientacin, confusin, alucinaciones, se
debe pensar en efectos secundarios de los frmacos
dopaminrgicos.
5.3.2. Trastornos del sueo

Ocurren en el 60-90% de los pacientes. La incidencia
del sndrome de piernas inquietas es el doble de lo normal. Se produce fragmentacin del sueo por acinesia
con despertares precoces o terminacin temprana del
sueo. Tambin incluyen la somnolencia diurna, pesadillas y sueos vividos.
5.3.3. Disfuncin autonmica

Suele aparecer en todos los pacientes en alguna fase
de la evolucin. Incluye episodios de sudoracin inexplicados, sntomas urinarios (urgencia o incontinencia
urinaria y poliuria), hipotensin ortosttica (asociada a
la edad avanzada y duracin de la enfermedad) y disfuncin sexual (disminucin de la libido, ms frecuente
si se asocia depresin).
5.3.4. Sntomas gastrointestinales

La disfagia puede ocurrir desde etapas tempranas de la
enfermedad, tambin sialorrea, estreimiento, rinorrea
y prdida de peso.
5.3.5. Sntomas sensoriales

Suceden alrededor del 10%. El ms frecuente es el dolor
muscular, que en fases iniciales est relacionado con la rigidez, mientras que en fases ms avanzadas es secundario a las discinesias. La hiposmia se caracteriza por disminucin en la identificacin y discriminacin de olores.
5.3.6. Otros
Fatiga, diplopa y seborrea.
5.4. Formas clnicas

Tremrica (ms benigna) y rigidoacintica (ms invalidante).
6. CLASIFICACIN POR ESTADIOS DE HOEN Y YAHR (tabla 1)

Tabla 1. Clasificacin por estadios de Hoen y Yahr.
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Estadio V
Sntomas unilaterales.
Sntomas bilaterales, generalmente asimtricos, sin
alteraciones de equilibrio.
Incluye alteraciones de equilibrio inestabilidad
postural, aunque el paciente es an independiente para
sus tareas cotidianas.
El paciente requiere ayuda para sus actividades de la
vida diaria, aunque es an capaz de mantenerse de pie
con ayuda.
El paciente es dependiente para todo de los dems y
est encamado o en silla de ruedas.
7. DIAGNSTICO
El diagnostico de la EP es exclusivamente clnico. Las
pruebas complementarias se utilizarn para excluir otras
causas de sndromes parkinsonianos. Los criterios ms
utilizados son el del Banco de Cerebros del Reino Unido
(tabla 2).
El diagnstico de certeza es post mortem evidencindose despigmentacin y degeneracin de la sustancia
negra con cuerpos de Lewy (tablas 3 y 4).
162
26/12/11 17:41
14
Tabla 2. Criterios diagnsticos del Banco de Cerebros de la Sociedad de la Enfermedad de Parkinson del Reino Unido (UK PDSBB).
1. Diagnstico de parkinsonismo
Bradicinesia y, al menos, uno de los siguientes:
Rigidez muscular.
Temblor en reposo de 46 Hz.
Inestabilidad postural no causada por disfuncin visual primaria, vestibular, cerebelar o propioceptiva.
2. Caractersticas que tienden a excluir la enfermedad de Parkinson como causa de parkinsonismo
Historia de apoplejas repetidas con progresin lenta de caractersticas Signos cerebelares.
Compromiso autonmico severo temprano.
parkinsonianas.
Demencia severa temprana con disturbios de la memoria, lenguaje y
Historia de traumatismos craneales repetidos.
praxis.
Historia de encefalitis definida.
Signo de Babinski.
Tratamiento con neurolpticos al comienzo de los sntomas.
Presencia de un tumor cerebral o hidrocefalia comunicante en la
Ms de un paciente con parkinsonismo en la familia.
tomografa computada o resonancia magntica.
Remisin sostenida.
Respuesta negativa a grandes dosis de levodopa (si la malabsorcin
Caractersticas estrictamente unilaterales despus de 3 aos.
es excluida).
Parlisis supranuclear de la mirada.
Exposicin a 1-metil-4-fenil-1, 2, 3, 6-tetrahidropiridina (MPTP).
3. Caractersticas que soportan un diagnstico de enfermedad de Parkinson (tres o ms son requeridos para el diagnstico
definitivo de enfermedad de Parkinson)
Excelente respuesta (70100%) a levodopa.
Comienzo unilateral.
Corea severa inducida por levodopa.
Temblor de reposo presente.
Respuesta a levodopa por 5 aos.
Enfermedad progresiva.
Curso clnico de 10 aos.
Asimetra persistente afectando al lado del comienzo.
Tabla 3. Estadios neuropatolgicos de la progresin de la enfermedad de Parkinson (estadios de Braak).
Estadio I-II
Presencia de cuerpos de Lewy y neuritas de Lewy

en regiones olfatorias y tronco cerebral (ncleo
motor dorsal del vago y locus ceruleus).
Estadio III-IV
Agregados de -sinuclena que se extienden al

mesencfalo, en especial a la sustancia negra,
amgdala, corteza entorrinal e hipocampo.
Estadio V-VI
Depsitos en reas corticales de asociacin

(temporal, insular y corteza cingular anterior).
Progresin a neocorteza.
7.1. Pruebas complementarias

La tomografa cerebral (TAC) y la resonancia magntica
(RMN) son normales, pero ayudan a descartar otros
diagnsticos como infartos, calcificaciones de ganglios
basales, tumores o hidrocefalia.
La SPECT-beta-cit y la PET con fluorodopa valoran la
porcin presinptica de la va dopaminrgica nigroestriatal. Las enfermedades con degeneracin ngrica
presentan un dficit en esta va que confirmara el dficit dopaminrgico pero no distinguira entre ellas. Se
emplean en el diagnstico presintomtico; para el diag-
Tabla 4. Criterios para la confirmacin histopatolgica de la enfermedad de Parkinson.

Deplecin sustancial de clulas nerviosas con gliosis acompaando
en la sustancia nigra.
Al menos 1 cuerpo de Lewy en la sustancia nigra o en el locus
ceruleus (nota: para esto puede ser necesario examinar ms de 4
secciones no superpuestas en cada una de esas reas antes de
concluir que los cuerpos de Lewy estn ausentes).
No evidencia patolgica de otras enfermedades que producen
parkinsonismo (p. ej. parlisis supranuclear progresiva, atrofia
sistmica mltiple, degeneracin ganglinica corticobasal) (Nota:
en la exclusin de otras enfermedades que producen).
nstico precoz seran de utilidad si se dispusiera de

tratamientos neuroprotectores que retrasaran o evitaran
la aparicin de la enfermedad.
Temblor esencial: es un temblor de accin, aunque
en algunos casos se da en reposo, bilateral, de ritmo
asncrono entre ambas manos, ms rpido (8 Hz),
sensible al alcohol y suele tener antecedentes familiares. En muchos pacientes el temblor es postural y
de reposo, adems, la rigidez, acinesia y alteraciones
163
26/12/11 17:41
atribuibles al envejecimiento dificultan el diagnstico, siendo estas muchas veces proporcionadas por
la respuesta al tratamiento y evolucin de la enfermedad.
Parkinsonismos: ver apartado Parkinsonismos.
9. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Dieta: rica en fibra y beber lquidos en abundancia
ayuda a aliviar el estreimiento. Si es rica en protenas puede limitar la eficacia de la levodopa.
Fisioterapia: puede ayudar a mejorar su movilidad y
flexibilidad. Se basa en ejercicios de fortalecimiento
muscular para tonificar los msculos y para someter
a los msculos rgidos y poco usados a un rango
completo de movimiento. La fisioterapia no detiene
la evolucin pero puede mejorar la fuerza corporal,
la sntesis de dopamina en el cerebro y aumentar
los niveles de compuestos beneficiosos llamados
factores neurotrficos.
Otras terapias complementarias: masajes, yoga,
Tai Chi, hipnosis, acupuntura y la tcnica de Alexander que optimiza la postura y la actividad muscular.
10. TRATAMIENTO FARMACOLGICO (tabla 5)

10.1. Aumento del nivel de dopamina en el cerebro
10.1.1. Medicamentos precursores de la dopamina
La levodopa atraviesa la barrera hematoenceflica (BHE)
y luego cambia a dopamina. Reduce el temblor, la bradicinesia y la rigidez. El equilibrio y otros sntomas no
motores pueden no aliviarse.
Tras el comienzo de la terapia con levodopa se puede
observar una mejora de los sntomas. Es posible que se
necesite aumentar la dosis gradualmente para obtener
un beneficio mximo.
Las dietas ricas en protena con 65 a 100 g de protenas interfieren el paso de la levodopa a nivel de la BHE,
reduciendo el efecto de la levodopa; se debe evitar la
administracin simultnea con dietas proteicas.
Los efectos secundarios iniciales ms comunes son:
nuseas, vmitos, baja presin arterial e inquietud. Tambin puede causar somnolencia o inicio sbito del sueo.
Las nuseas y los vmitos causados por la levodopa se

reducen mucho combinando con inhibidores de la descarboxilasa (carbidopa o beserazida), lo que aumenta la
eficacia de una dosis menor.
A veces, el uso prolongado de levodopa causa alucinaciones y psicosis.
Las discinesias se producen con el uso prolongado de
levodopa, por lo que se suele comenzar con otros medicamentos que aumentan la dopamina en pacientes ms
jvenes y cambiar a levodopa solamente cuando son
ineficaces. Disminuyen al reducir la dosis de levodopa,
sin embargo, los sntomas de la enfermedad reaparecen
aun con dosis menores.
El periodo de eficacia de la levodopa despus de cada
dosis puede comenzar a acortarse, llamado efecto de
disipacin. Se denomina efecto de on-off a los cambios
sbitos e impredecibles del movimiento, de normal a
parkinsoniano y otra vez al normal. Estos efectos probablemente indiquen que la respuesta del paciente al
medicamento est cambiando o que la enfermedad est
evolucionando. Un enfoque para aliviar estos efectos
secundarios es tomar la levodopa con mayor frecuencia
y en menores cantidades.
Posologa
Oral, liberacin normal: 12,5/125 mg 1-2 veces al da o 25/100 mg 3 veces al da; aumentar
dosis cada 24-48 horas. Pacientes que toman
levodopa sola: suspender levodopa 12 h antes
(24 h en formas retard) y comenzar con dosis que
provea aprox. el 20% de la dosis diaria previa de
levodopa. Mantenimiento: 75/750 mg-150/1.500
mg diarios en dosis divididas. Mx. 200 mg carbidopa/da.
Oral, liberacin retardada: Inicial: 1) pacientes
tratados con levodopa/inhibidor descarboxilasa
convencional: dosis que no suministre ms de
aprox. un 10% adicional de levodopa por da y
prolongar intervalos en un 30-50%. 2) tratados
con levodopa sola: suspender levodopa 8 h
antes y comenzar con 50/200 mg 2 veces da.
3) pacientes que no reciben levodopa: 50/200
mg 2 veces da. Mantenimiento: 100/400 mg400/1.600 mg al da dividido a intervalos entre
4-12 h durante la vigilia.
Gel intestinal continuo (mediante bomba, por
sonda transabdominal e intestinal): la dosis
164
26/12/11 17:41
14
Tabla 5. Tratamiento farmacolgico de la enfermedad de Parkinson.

Tratamiento monoterapia
Efectos adversos
o coadyuvante L-dopa
Grupo y frmaco Presentacin
Dosis inicial/mantenimiento
IMAOB
Selegilina
5 mg/da en desayuno // 10 mg/da Permite reducir la dosis

repartidos en 2 tomas.
de L-dopa en 30%.
Monoterapia.
Selegilina 5 mg
IMAO-B
Rasagilina
L-dopa +
Carbidopa
L-dopa +
Benserazida
1 mg/da.
Levodopa/carbidopa 100/25 y
250/25 mg
Gel intestinal 20/5 mg/ml

x 100 ml
200/50 mg
100/25 mg (Retard)
Agonistas
Lisuride
dopaminrgicos
ergticos
En combinacin
con L-dopa o en
monoterapia.
Monoterapia estadios
12,5/125 cada 8-12 horas,
iniciales.
aumentar dosis cada 24-48 h.
En pacientes que toman L-dopa,
Coadyuvante
suspender
de agonistas
12 h antes (24 h en formas retard) dopaminrgicos.
y comenzar con dosis de 20% de
la dosis diaria previa de levodopa.
// 75/750 mg-150/1.500 mg.
150 mg/da (1/2 comp. cada
Monoterapia estadios
8 horas) incrementando dosis en iniciales.
comp. X semana // 300-600 mg/da. Coadyuvante de agonistas
dopaminrgicos.
0,6 mg/da // 2 mg/da
Monoterapia en estadios
iniciales sintomticos
(jvenes).
Bromocriptina 2,5 y 5 mg
1,25-2,5 mg/24 h // incrementar

cada 2-4 semanas hasta
10-40 mg/da.
Pergolida (0,05, 0,25 y 1 mg,

250 g)
0,05 mg/da // incrementar cada

3 das hasta 3-5 mg/da.
Apomorfina (pen. pluma 10 mg/ml

3 ml, amp. 10 mg/ml 5ml)
Agonistas
Ropinirol 0,25, 0,5, 1, 2
dopaminrgicos y 5 mg
no ergticos
Pramipexol 0,18 y 0,70 mg
Cabergolina 1 y 2 mg
I-COMT
Entacapona 200 mg
ICOMT + LD +
carbidopa
50/12,5/200 mg
100/25/200 mg
150/37,5/200 mg
200/50/200 mg
Discinesias, nuseas,
vmitos, xerostoma, dolor
abdominal, distimia y
mareos.
Menos frecuente
hipotensin ortosttica.
Cefalea, Sd. gripal, anemia,
leucopenia, vrtigo. No dar
junto con ISRS.
Discinesias, nuseas,
anorexia, alucinaciones,
confusin, pesadillas,
somnolencia, cansancio,
insomnio, depresin.
Similares a L-dopa +
carbidopa.
Disminucin del apetito,

alucinaciones, ansiedad,
confusin, pesadillas,
insomnio.
Coadyuvante de L-dopa Alucinaciones, confusin,
somnolencia, discinesias.
en fluctuaciones
enfermedad avanzada.
Parkinsonismo post
enceflico.
SC como rescate en fenmenos off

o de acinesia severos (1-3 mg).
0,25 mg/8 h // incrementando
Monoterapia en estadios Alucinaciones, confusin,
semanalmente 0,25 mg hasta1,5 iniciales (jvenes).
somnolencia, discinesias.
3 mg/8 h mg/da.
Coadyuvante L-dopa
en fluctuaciones
0,18 mg/8 h // 0,64 a 3,3 mg da.
enfermedad avanzada.
0,5-1 mg/da // 2-6 mg/da.
200 mg con cada dosis de L-dopa, Coadyuvante L-dopa
dosis mxima: 2.000 mg.
fluctuaciones enfermedad
avanzada.
Puede reducir la dosis de
levodopa en un 10-30%.
50/12,5/200 mg c/8h.
Enfermedad de
Parkinson de novo.
Enfermedad de
Parkinson fluctuante.
Insomnio, alucinaciones,
confusin, paranoia,
discinesia, color marrn
rojizo en orina.
165
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diaria es suma de 3 dosis: 1) Matinal: bolo correspondiente a 100-200 mg levodopa. 2) Mantenimiento: 20-200 mg levodopa/hora. 3) Adicional
(si el paciente est hipocintico durante el da):
bolo de 10-40 mg de levodopa.
10.1.2. Frmacos imitadores de DA o que previenen o

retrasan su degradacin
Agonistas directos de receptores dopaminrgicos: ergticos (bromocriptina, pergolida, lisurida y
cabergolina) y no ergolnicos (ropinirol y pramipexol).
Pueden administrarse solos o junto con levodopa,
en etapas tempranas de la enfermedad, o ms tarde
con el fin de alargar la duracin de la respuesta a
levodopa en pacientes que experimentan efectos de
disipacin o efectos de on-off. Son menos eficaces
que la levodopa para controlar la rigidez y la bradicinesia. Muchos de los efectos secundarios potenciales son similares a los de levodopa, incluidos la
somnolencia, inicio sbito del sueo, alucinaciones,
confusin, discinesias, edema, pesadillas y vmitos.
En casos raros, pueden causar conducta compulsiva
e hipersexualidad; la bromocriptina, a veces, causa
una acumulacin de tejido fibroso en las vlvulas
cardiacas o en la cavidad pectoral, que desaparece
al suspender los medicamentos.
Inhibidores de la MAO-B (IMAO-B): los IMAO-B
disminuyen la degradacin metablica de L-dopa
en el cerebro, adems de proteger a las neuronas
ngricas de la accin nociva de los radicales libres
y muerte por apoptosis. La selegilina y rasagilina, pueden retrasar la necesidad de terapia con
levodopa; cuando se administran con levodopa,
aumentan y prolongan su respuesta, reduciendo
as las fluctuaciones de la disipacin. Los efectos
secundarios son nuseas, hipotensin ortosttica
o insomnio. No debe tomarse con antidepresivos
(fluoxetina) o agonistas opioides (meperidina) por
riesgo de toxicidad.
incrementar las discinesias con un efecto dosis

dependiente. Adems puede producir diarreas y
hepatotoxicidad.
Entacapona no atraviesa la BHE, por lo que su
efecto es nicamente perifrico, prolonga el
tiempo on en un 5% y se administra asociada a
L-dopa a dosis de 200 mg. Puede teir la orina.
10.2. Accin sobre otros neurotransmisores con el fin

de aliviar algunos sntomas
10.2.1. Anticolinrgicos
Trihexifenidilo, benztropina y biperideno interfieren con
la produccin o la captacin de acetilcolina. Disminuyen
su actividad y ayudan a reducir el temblor y la rigidez
muscular, que pueden deberse a tener ms acetilcolina
que dopamina. Los efectos secundarios son boca seca,
estreimiento, retencin urinaria, alucinaciones, prdida
de la memoria, visin borrosa y confusin.
10.2.2. Amantadina
Ayuda a reducir los sntomas y la discinesia producida
de la enfermedad. Despus de varios meses, la eficacia
disminuye en la mitad de los pacientes que la toman. Los
efectos secundarios son insomnio, edema, agitacin o
alucinaciones.
10.3. Ayudan a controlar los sntomas no motores

de la enfermedad
La depresin puede tratarse con antidepresivos tricclicos o inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRSS)
(como se dijo anteriormente, la fluoxetina no debe combinarse con los inhibidores de la MAO-B). La venlafaxina
es til en pacientes con sntomas depresivos e hipotensin.
La ansiedad suele tratarse con benzodiacepinas.
Inhibidores de la catecol-ortometil-transferasa (ICOMT): los I-COMT (nitecapona, entacapona, tolcapona) aumentan la biodisponibilidad de la dopamina.
La hipotensin ortosttica mejora aumentando la ingesta

de sal, reduciendo los antihipertensivos o asociando fludrocortisona.
Tolcapona tiene un mecanismo perifrico y central. A dosis de 300 a 600 mg/da repartidos cada
8 horas permite reducir la dosis de L-dopa en un
20% y aumentar el tiempo en on en pacientes con
fluctuaciones. El beneficio se obtiene a costa de
El delirium y sntomas psicticos responden a la reduccin o supresin de los antiparkinsonianos. En caso de

ineficacia, se pueden usar antipsicticos atpicos, como
clozapina y quetiapina; clozapina es til para controlar
discinesias.
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11. TRATAMIENTO QUIRRGICO

Est indicado en pacientes con enfermedad avanzada, en
los que la terapia mdica por s sola no ha conseguido controlar las manifestaciones clnicas. Tras un ao, la ciruga
asociada a tratamiento mdico ptimo ha demostrado mejora en la calidad de vida en pacientes con EP avanzada.
Palidotoma: se destruye selectivamente el globo
plido. Puede mejorar los sntomas de temblor, rigidez y bradicinesia.
Talamotoma: implica la destruccin quirrgica de
parte del tlamo cerebral y se usa principalmente
para reducir el temblor.
Estimulacin cerebral profunda: se usa un electrodo implantado quirrgicamente en el cerebro, en uno
o ambos lados. Ayuda a reducir muchos de los sntomas de la enfermedad. La necesidad de levodopa
disminuye, lo cual a su vez disminuye las discinesias.
Tambin alivia la fluctuacin on-off de los sntomas.
Solo se usa en personas con enfermedad de Parkinson avanzada y con respuesta a la levodopa que
han desarrollado discinesias u otros sntomas off
invalidantes a pesar de la terapia medicamentosa.
12. PARKINSONISMOS (tabla 6)

El trmino parkinsonismo caracteriza a una serie de entidades cuyas manifestaciones clnicas cardinales incluyen bradicinesia con rigidez muscular, temblor de reposo
o inestabilidad postural. En la enfermedad de Parkinson
los estudios complementarios no aportan datos de valor pero son tiles para el diagnstico diferencial de los
parkinsonismos secundarios, ya que pueden demostrar
sus causas. Los estudios ms tiles son la TAC y la RNM
cerebral. Aunque en ocasiones el diagnstico diferencial
se realiza confirmando la falta de respuesta a levodopa.
12.1. Parkinsonismos plus

Son trastornos poco comunes que en su comienzo guardan similitud con la EP pero despus evolucionan de distinto modo, con afectacin de otros rganos que no forman parte del sistema nigroestriopalidal y peor pronstico.
12.1.1. Parlisis supranuclear progresiva

Es el ms frecuente. De etiologa desconocida. Ocurre
en edades medias y avanzadas de la vida. Cursa con
14
disfuncin oculomotora y movimientos oculares verticales (mirada hacia abajo), rigidez axial, cadas en etapas
iniciales de la enfermedad, ausencia de temblor, trastornos pseudobulbares, de la deglucin y cognitivos.
Parkinsonismo de rpida instauracin y simtrico. Poca
o nula respuesta a L-dopa.
Tabla 6. Clasificacin de los parkinsonismos.
Parkinson idioptico o Enfermedad de Parkinson
Parkinsonismos asociados a enfermedades neurodegenerativas
Parlisis supranuclear progresiva
Atrofia multisistmica
Degeneracin nigroestriada
Atrofia olivopontocerebelosa
Sndrome de Shy-Drager
Degeneracin corticobasal
Enfermedad de cuerpos de Lewy difusos
Complejo Parkinson-demencia-ELA
Enfermedad de Alzheimer con parkinsonismo
Enfermedad de Huntington
Parkinsonismo-distona
Neuroacantosis
Enfermedad de Hallervorden-Spatz
Parkinsonismos secundarios o sintomticos
Inducido por frmacos o iatrognico
Neurolpticos y otros bloqueadores dopaminrgicos
Antagonistas del calcio
Litio
Reserpina, etc.
Inducido por txicos
Manganeso
Monxido de carbono
MPTP
Metanol
Postenceflico (encefalopata letrgica)
Parkinsonismo vascular
Metablico
Hipoparatiroidismo
Encefalopata porto sistmica
Enfermedad de Wilson
Hidrocefalia normotensiva
Lesiones ocupantes de espacio
ELA: Esclerosis lateral amiotrfica.
12.1.2. Degeneracin corticobasal

Suele iniciarse sobre los 60 aos. Presentacin focal de
miembro rgido y espstico, postura distnica con mioclonas, prdida sensorial cortical, apraxia ideomotora
con miembro aliengena. Progresiva y unilateral. Presenta
signos sensitivos corticales, distona, deterioro cognitivo.
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En pruebas de neuroimagen se observa atrofia cortical

frontoparietal asimtrica. Escasa o nula respuesta a Ldopa.
12.1.3. Atrofia sistmica mltiple

Agrupa la atrofia olivopontocerebelosa, la degeneracin
estriongrica y el sndrome de Shy-Drager. De inicio sobre los 60 aos. Cursa con parkinsonismo simtrico sin
temblor, hipotensin postural, disfuncin autonmica
temprana, trastornos cerebelosos, disartria, mioclonus
y trastornos de conducta de sueo REM. La presencia
de demencia y parlisis de la mirada o signos corticales
contribuyen a descartar el diagnstico. Escasa o nula
respuesta a L-dopa (aunque puede existir algo de respuesta inicial).
12.1.4. Enfermedad de cuerpos de Lewy

Es la segunda causa de demencia tras la enfermedad de
Alzheimer. Se inicia sobre los 70-80 aos. Escaso o nulo
temblor, cadas frecuentes, demencia precoz afectando
predominantemente a las funciones frontales, nivel de
alerta fluctuante, mala tolerancia a los neurolpticos, con
mayor sensibilidad a los efectos extrapiramidales y aumento de la clnica psiquitrica. Respuesta alucinatoria
a L-dopa.
12.2. Parkinsonismos secundarios

12.2.1. Parkinsonismo inducido por frmacos o yatrgeno
Es la segunda causa de parkinsonismo tras la EP, y la
causa ms frecuente de parkinsonismo secundario en
ancianos. Un medicamento produce sntomas similares
a los de la EP. Generalmente su distribucin es simtrica
aunque tambin puede ser asimtrico. Los sntomas
suelen desaparecer por completo, en varias semanas o
meses tras la retirada de la medicacin que daba lugar al
problema, aunque puede llegar a ser irreversible. La gran
acinesia de manos contrasta con una escaza rigidez.
Pueden presentar acatisia, discinesia bucolingual y crisis
oculogricas asociadas. Su efecto se debe al bloqueo de
los receptores dopaminrgicos D2. Los frmacos implicados con mayor frecuencia son: neurolpticos, antagonistas clcicos, metoclopramida, amiodarona, cido valproico, sulpirida, antidepresivos (fluoxetina, paroxetina,
sertralina), drogas. Suele existir susceptibilidad personal.
Algn caso responde a L-dopa.
12.2.2. Parkinsonismo vascular

Pacientes con microinfartos lacunares mltiples en ganglios de la base, arterioesclerosis e hipertensin arterial.
La marcha se encuentra afectada de forma precoz. Se
suele asociar a signos pseudobulbares (incontinencia
urinaria, piramidalismo, disartria, disfagia, deterioro cognitivo subcortical). Puede existir una respuesta parcial al
tratamiento con levodopa. En ocasiones coexiste con la
enfermedad de Parkinson.
12.2.3. Hidrocefalia a presin normal

Alteracin de la marcha, deterioro cognitivo e incontinencia urinaria. Tpico parkinsonismo de miembros inferiores, sin casi afectacin de los superiores y generalmente
sin temblor. Sin respuesta a L-dopa.
12.2.4. Otros
Tras infecciones virales y bacterianas que cursen
con encefalitis, intoxicacin por txicos como CO
y MPTP.
Procesos endocrino-metablicos (enfermedad de
Wilson, hipoparatiroidismo, insuficiencia heptica,
mielinlisis pontina y neuroacantosis).
Tumores de ganglios de la base.
Las claves en el diagnstico diferencial recaen en la evaluacin de manifestaciones del examen fsico que resulta
til recordar. La evaluacin de cambios en los movimientos oculares verticales permite descartar la parlisis supranuclear progresiva. La aparicin de trastornos
autonmicos tempranos y la deteccin de compromiso
cerebeloso hacen pensar en atrofia sistmica mltiple.
La demencia temprana nos hace sospechar la enfermedad por cuerpos de Lewy o parkinsonismo vascular.

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15. EPILEPSIA EN EL ANCIANO
AUTORAS
Susana Ulloa Levit
Silvia Fernndez Doblado
M Elena Castro Vilela
COORDINADOR
Ernesto Garca-Arilla Calvo
Hospital Real Nuestra Seora de Gracia
Zaragoza
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1. INTRODUCCIN
Tabla 1. Etiologa de las crisis sintomticas en los ancianos.
La epilepsia es un trastorno cerebral caracterizado por

una predisposicin a padecer crisis epilpticas y sus
consecuencias neurobiolgicas, cognitivas, psicolgicas
y sociales segn lo define la ILAE (International League
Against Epilepsy). Se entiende como un sndrome y no
como una enfermedad.
Accidente cerebrovascular: ictus isqumico, hemorrgico,

hemorragia subaracnoidea, trombosis senos venosos,
malformaciones vasculares.
Se considera epilepsia en el anciano a la que comienza

en mayores de 65 aos. Se excluyen las que se inician
en edades ms tempranas y continan a partir de esta
edad. Presenta una elevada incidencia y prevalencia,
y en ellos la etiologa, las manifestaciones clnicas, el
abordaje y la respuesta al tratamiento son diferentes a
otros grupos.
Txicos: psicotrpicos, inmunosupresores, antineoplsicos,

antibiticos, opiceos, analgsicos, anestsicos, antiarrtmicos,
contrastes radiolgicos, etc.
Con frecuencia la presentacin de la crisis es ms sutil

en ancianos, lo que hace que puedan ser infradiagnosticadas o confundidas con sncopes o accidentes isqumicos cerebrales.
2. EPIDEMIOLOGA
En los pases desarrollados, la incidencia y la prevalencia
de epilepsia en el anciano son mayores que en cualquier
otro grupo de edad. A los 70 y 80 aos, la incidencia es
el doble y el triple que en la infancia respectivamente.
La epilepsia es el tercer sndrome neurolgico en frecuencia en ancianos, tras la enfermedad cerebrovascular
y la demencia. Las crisis epilpticas representan el 15%
de todas las alteraciones cerebrales transitorias.
3. ETIOLOGA
En estudios poblacionales se evidencia que la etiologa
vascular cerebral representa el 40% de los casos de
crisis epilpticas seguida de alteraciones txico-metablicas (15%), tumores (10%), traumatismos craneoenceflicos (5%), demencias (5%), infecciones del sistema
nervioso central (1%) e idioptica (24%).
4. ESPECIFICIDADES DE LAS CRISIS EN LOS ANCIANOS

Tras una primera crisis epilptica se debe investigar
la causa originaria para determinar si se est ante
una causa aguda o remota (tabla 1).
Traumatismo craneoenceflico y ciruga del SNC.

Infecciones del SNC: encefalitis, meningitis, abscesos.
Privacin de sustancias depresoras del SNC: alcohol,
benzodiacepinas, barbitricos.
Alteraciones metablicas: hipoglucemia/hiperglucemia,

hiponatremia/hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
insuficiencia hepatorrenal, hipertiroidismo/hipotiroidismo.
Encefalopata anxica o postanxica.
Tumores del SNC.
Si la etiologa de la crisis es cerebrovascular, en el

primer ao el riesgo de recurrencia es elevado.
Los lbulos frontales y parietales son el foco epilptico ms frecuente.
Las crisis parciales complejas son las ms habituales
junto con auras motoras, sensitivas o, en algunos
casos, de tipo vertiginoso.
Las crisis generalizadas suelen presentar estados
confusionales postcrticos ms prolongados.
5. CLASIFICACIN DE LAS CRISIS Y SNDROMES

EPILPTICOS EN EL ANCIANO
a. Crisis agudas sintomticas: son el resultado de una

agresin al sistema nervioso central (SNC): infartos
cerebrales, hemorragias cerebrales, disturbios metablicos, traumas, abstinencia alcohlica, toxicidad
e infecciones del SNC.
b. Crisis recurrentes (epilepsia): son la manifestacin
crnica y tienen picos en la senectud. Las causas
principales son: enfermedad cerebrovascular, demencia, trauma, infecciones e idiopticas.
c. Estatus epilptico: son 2 o ms crisis comiciales de
ms de 30 minutos de duracin o varias encadenadas, sin recuperacin del nivel de conciencia entre
ellas. Puede ser convulsivo o no convulsivo, y parcial
o generalizado.
172
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EPILEPSIA EN EL ANCIANO
La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) elabor

en 1989 una clasificacin en funcin de las caractersticas clnicas y EEG, distinguiendo, en cada grupo, sndromes idiopticos, criptognicos o sintomticos. En abril
de 2011, se ha publicado una nueva clasificacin de las
epilepsias, con el objetivo de adaptar dicha clasificacin
a los conocimientos actuales; muestra cambios radicales
tanto en terminologa como en criterios taxonmicos,
divide las epilepsias en cuatro grupos y hay una mezcla
de especificidad sindrmica y etiolgica. Esta propuesta
ha sido criticada y se cree que un debate internacional
sobre el tema ayudara a desarrollar una nueva clasificacin de respaldo universal.
Loiseau et al. clasifican los sndromes epilpticos en el
anciano en base a manifestaciones clnicas, EEG y neuroimagen:
a. Epilepsias parciales (remotas sintomticas o criptognicas)
Crisis parciales remotas sintomticas asociadas
a una afectacin del SNC con un alto riesgo de
desarrollar epilepsia y con un lapso de tiempo
entre la afectacin y la primera crisis superior a
una semana. Los pacientes con una sola crisis y
ante esta evidencia etiolgica deben considerarse
epilpticos.
Crisis parciales criptognicas de etiologa desconocida y que deben presentar ms de una crisis
para el diagnstico de epilepsia.
b. Sndromes epilpticos indeterminados: se incluyen los pacientes con ms de una crisis indeterminada en cuanto a su origen parcial o generalizado y
sin factores etiolgicos conocidos.
c. Sndromes epilpticos especiales con crisis parciales o generalizadas
Crisis agudas sintomticas debidas a alteraciones
sistmicas, metablicas o txicas y afectaciones
agudas del sistema nervioso central que aparecen
con una relacin temporal entre el evento y la(s)
crisi(s) inferior a una semana o durante el mismo.
Crisis nicas, aparentemente no provocadas, y sin
anomalas en la neuroimagen o el EEG.
6. ESTUDIOS DIAGNSTICOS
La clave del diagnstico radica en el detallado anlisis
15
de las manifestaciones clnicas previas, durante y posteriores al evento.

El examen fsico y neurolgico puede ser orientador y
es imprescindible.
Y las pruebas complementarias a realizar son:
Estudios hematolgicos, bioqumicos, hormonales, y
de niveles sricos de frmacos y deteccin de txicos.
La resonancia magntica (RM) craneal es la tcnica
de eleccin. La tomografa computerizada (TC) es
una alternativa til en situaciones de emergencia o
cuando est contraindicada la RM.
La angiorresonancia, angiografa con contraste, ecodoppler de troncos supraarticos y la neuroimagen
funcional (SPECT, PET) pueden informarnos de lesiones estructurales, vasculares y funcionales causantes de epilepsia si los estudios de RM y TC no
son suficientes.
El examen del lquido cefalorraqudeo es imprescindible en casos de sospecha de procesos inflamatorios cerebrales.
El EEG es el examen ms til en el estudio, aunque
enlentecimientos focales de frecuencia theta son
frecuentes y sin valor patolgico; y las descargas
epileptiformes pueden observarse hasta en un 20%
de pacientes sin historia de crisis epilptica. En un
30% de los casos, el EEG es normal. Es de gran
valor en el estudio de los sndromes confusionales
agudos del anciano, en especial en el estatus epilptico no convulsivo.
7. DIAGNSTICO DIFERENCIAL (tabla 2)

Los cuadros epilpticos de novo pueden pasar inadvertidos en su presentacin. Edad, polimedicacin y la
comorbilidad aumentan el abanico de posibilidades de
diagnstico diferencial.
Sncope: es la causa ms frecuente de prdida
de conciencia en el anciano. Puede tener distintos
orgenes: cardiaco (arritmias, bloqueos auriculoventriculares, valvulopatas, cardiopata isqumica,
taponamiento cardiaco) o no cardiaco: vasovagal y
asociado a frmacos (hipotensores, levodopa, fenotiacinas, otros).
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Enfermedades cerebrovasculares: los accidentes

isqumicos transitorios suelen cursar con sntomas
negativos (prdida de fuerza, adormecimiento, trastorno del lenguaje) mientras que en las crisis epilpticas suelen ser positivos (movimientos involuntarios,
parestesias, vrtigo).
Otras causas: migraas, alteraciones metablicas
(hipo/hiperglucemia, hiponatremia, hipocalcemia,
hipertiroidismo), trastornos del sueo (narcolepsia,
catapleja), trastornos psiquitricos (crisis psicgena, trastornos de ansiedad y pnico), enfermedades
infecciosas (encefalitis, VIH, sepsis), fiebre, amnesia
global transitoria y vrtigo.
8. TRATAMIENTO
Elegir el frmaco antiepilptico (FAE) segn el tipo de
crisis y de las caractersticas del paciente.
Comenzar a bajas dosis y realizar una titulacin lenta.
Medir peridicamente las concentraciones plasmticas de FAE.
Agotar primero al menos dos opciones de monoterapia antes de realizar terapia combinada.
Se recomienda como primera lnea de tratamiento en
ancianos, la monoterapia con los nuevos antiepilpti-
Tabla 2. Diagnstico diferencial entre crisis epilpticas y crisis por otras patologas (Grupo de epilepsia/SEN).
Variable
Crisis
Sncope
Sensacin de
desvanecimiento
Duracin
1-2 minutos
Segundos a minutos
Efecto postural
No
Variable
Movimientos tnicoPrdida del tono o
Sntomas del evento
clnicos pero vara
breves sobresaltos
Incontinencia
Variable
Variable
Frecuencia cardiaca
Aumenta
Irregular o disminuye
Sntomas tras el evento Confusin, somnolencia Alerta
EEG durante el evento Patrn epileptiforme
Lentificacin difusa
Aura
A veces
Accidente isqumico Amnesia global

transitorio
transitoria
Vrtigo
No
No
No
Minutos a horas
No
Dficit de un territorio
de patrn vascular
No
Variable
Alerta
Lentificacin focal
Minutos a horas
No
Minutos a das
Variable
Nuseas, ataxia
Confusin o amnesia
y acfenos
No
No
No tiene efecto
Variable
Alerta
Alerta
Lentificacin sutil
Sin efecto
Tabla 3. Frmacos antiepilpticos (modificacin del Tratado de Geriatra).

Antiepilpticos
Indicacin
Dosis
Efectos secundarios
Rash, diplopa, hiponatremia, trast.
cognitivo.
Temblor, fallo heptico y trastorno
digestivo
Contraindindicaciones
Precauciones
Trastorno del ritmo
cardiaco
Hepatopata y
parkinsonismo
Carbamazepina CP
Inicio 3 mg/kg/da hasta 600 mg/da
Valproico
CP, CGTC
200 mg/8 h hasta 1 g/da
Gabapentina
CP
Inicio 300 mg/da hasta 300 mg/8 h Somnolencia, mareo, ataxia
Insuf. renal
Lamotrigina
CP, CG
Rash, insomnio
Hepatopata
Oxcarbazepina
CP, CGTC
Hiponatremia
Insuf. renal
Levetiracetam
CP, G
Coadyuvante
Inicio 25 mg/da hasta 150 mg/da

Inicio 300 mg/da hasta 1.2002.400 mg/da
Inicio 250-500 mg/12 h hasta
1.000-3.000 mg/da
Trastorno conducta-cognitivo,
somnolencia
Insuf. renal
Topiramato
CP
Inicio 25 mg/da
Nefrolitiasis, glaucoma, trastorno

cognitivo
Insuf. renal
Fenobarbital
Pregabalina
CP, G, STATUS
CP Coadyuvante
CP, CGTC
STATUS
100 mg/da de mantenimiento

Inicio 100 mg/da aumento lento
Sedacin, trastorno cognitivo

Somnolencia
Nistagmo, ataxia, diplopa, nuseas.
trastorno cognitivo
Insuf. renal
Insuf. renal
Riguroso control
plasmtico
Fenitona
Inicio 200 mg/da
CP: crisis parciales; G: crisis generalizadas; CGTC crisis generalizadas tnico-clnicas.
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EPILEPSIA EN EL ANCIANO
cos (gabapentina, topiramato, lamotrigina, tiagabina,

oxcarbazepina, zonisamida, levetiracetam y pregabalina) debido a que presentan menos interacciones farmacolgicas y efectos secundarios que los antiepilpticos clsicos (fenitona, carbamazepina, fenobarbital y
valproato) (tabla 3); con eficacia similar, sin necesidad
de monitorizacin y con la posibilidad de una o dos tomas; especialmente en paciente con deterioro cognitivo,
cardiopata, insuficiencia renal o ACV. Aunque debe ser
individualizada, analizando el balance entre beneficio y
riesgo, la decisin de tratar la primera crisis, aislada, se
sustenta en la mayor probabilidad de recurrencia, sobre
todo con lesin en prueba de neuroimagen y presencia
de un EEG intercrtico compatible.
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175
26/12/11 17:41
26/12/11 17:41
16. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
AUTORAS
M de la Paz Garca Daz
Luca Morlans Gracia
Ana Cristina Sanjoaqun Romero
COORDINADOR
Jos Galindo Ortiz de Landzuri
Hospital Provincial del Sagrado Corazn de Jess
Huesca
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1. INTRODUCCIN
La enfermedad cerebrovascular (ECV) es la primera
causa de muerte en los pases desarrollados y la segunda en Espaa, despus de la cardiopata isqumica.
Es adems la segunda causa ms frecuente de demencia, la causa ms frecuente de epilepsia en el anciano,
una causa frecuente de depresin, y la primera causa de
discapacidad grave en el adulto.
El Cdigo Ictus permite un rpido proceso de identificacin, notificacin y traslado de los pacientes a los servicios de urgencia hospitalarios. Los avances tecnolgicos
en el diagnstico y la aparicin de medidas teraputicas
eficaces, trombolticos, hacen necesaria la organizacin
coordinada y multidisciplinar. La Unidad de Ictus es la
aproximacin ms eficaz y eficiente en el manejo de la fase
aguda del ictus isqumico o hemorrgico. Los progresos
en la investigacin permitirn disponer de nuevas y mejores oportunidades para el tratamiento agudo del ictus.
El 80% de los ictus se dan, en nuestro entorno, en pacientes mayores, y concretamente ms del 50% en pacientes frgiles. En este sector de poblacin la repercusin es ms grave tanto en trminos de mortalidad como
de dependencia e institucionalizacin.
2. CONCEPTO
Se denomina ictus al trastorno brusco del flujo sanguneo cerebral que altera de forma transitoria o permanente la funcin de una determinada regin del encfalo.
3. FACTORES DE RIESGO
Tabla 1. Factores de riesgo de ictus isqumico.

HTA
Cardiopata: fibrilacin auricular, endocarditis,
estenosis mitral, IAM reciente
Modificables
Potencialmente
modificables
No modificables
Tabaquismo
Anemia de clulas falciformes
AIT previos
Estenosis carotdea asintomtica
Diabetes mellitus
Homicisteinemia
Hipertrofia ventricular
Edad
Sexo
Factores hereditarios
Los factores de riesgo de los ictus hemorrgicos se describen en la tabla 2.

Tabla 2. Factores de riesgo de ictus hemorrgico.
Hematoma
cerebral
Edad
Sexo
Raza/etnia
Hipertensin
Tabaquismo
Consumo excesivo de alcohol
Anticoagulacin
Angiopata amiloide
Hipocolesterolemia
Hemorragia
subaracnoidea
++
+
++
?
++
++
++
?
+
+
+
+
++
?
?
0
0
++: fuerte evidencia; +: evidencia positiva moderada; ?: evidencia

dudosa; : evidencia inversa moderada; 0: no hay relacin.
Segn su produccin, segn su etiologa y topografa
Los factores de riesgo de los ictus isqumicos se clasifican en modificables, potencialmente modificables y no
modificables (tabla 1).
los accidentes cerebrovasculares (ACV) se clasifican en

la figura 1.
Actualmente la clasificacin ms utilizada es la clasifica-
4. CLASIFICACIN DEL ICTUS

Los ictus se clasifican en diversos subtipos siguiendo
criterios clnicos, topogrficos, patognicos, diagnsticos y pronsticos.
Una de las primeras clasificaciones descritas que se
basaba en los mecanismos patognicos y presentacin
clnica es el NINDS (National Institute of Neurological
Disorders and Stroke).
cin Oxfordshire (OCSP), que permite valorar la localizacin y tamao de la lesin, ofrece informacin pronstica
precoz, rpida y sencilla.
a. TACI (Total Anterior Circulation Infarction)
Cuando el dficit neurolgico cumple los 3 criterios
siguientes:
Disfuncin cerebral superior (p. ej. afasia, discalculia o alteraciones visuoespaciales).
178
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ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
16
Figura 1. Clasificacin de los ACV segn su etiologa y topografa.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Isquemia
Hemorragia
Focal
Global
Cerebral
HSA
AIT
Infarto cerebral
Parenquimatosa
Ventricular
Aterotrombtico
Cardioemblico
De causa inhabitual
De causa indeterminada
Carotdeo (TACI, PACI)

Vertebrobasilar (POCI)
Lacunar (LACI)
Lobar
Profunda
Troncoenceflica
Cerebelosa
Dficit motor y/o sensitivo en al menos 2 de las 3

reas siguientes: cara, brazo, pierna.
Hemisndrome sensitivo puro que afecte al menos

a dos de: cara, brazo y pierna.
Hemianopsia homnima.
Hemisndrome sensitivo-motor puro que afecte al

menos a dos de: cara, brazo y pierna.
b. PACI (Parcial Anterior Circulation Infarction)

Cuando se cumple alguno de los criterios siguientes:
Disfuncin cerebral superior (p. ej. afasia, discalculia o alteraciones visuoespaciales); o
Cuando se cumplen 2 de los 3 criterios de TACI; o
Dficit motor y/o sensitivo ms restringido que el
clasificado como LACI (p. ej. dficit limitado a una
sola extremidad).
c. LACI (Lacunar Infarction)
Cuando no existe disfuncin cerebral superior, ni
hemianopsia y se cumple uno de los siguientes criterios:
Hemisndrome motor puro que afecte al menos a
dos de: cara, brazo y pierna.
Hemiparesia-ataxia ipsilateral.
Disartria-mano torpe u otro sndrome lacunar.
Movimientos anormales focales y agudos (hemicorea, hemibalismo).
d. POCI (Posterior Circulacin Infarction)
Cuando se cumple alguno de los criterios siguientes:
Afectacin ipsilateral de pares craneales con dficit motor y/o sensitivo contralateral.
Dficit motor y/o sensitivo bilateral.
Patologa oculomotora.
Disfuncin cerebelosa sin dficit de vas largas
ipsilaterales.
Hemianopsia homnima aislada.
179
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5. DIAGNSTICO
Para el diagnstico es fundamental una historia clnica
completa que incluya:
Antecedentes personales, haciendo hincapi sobre
los factores de riesgo cardiovasculares.
Historia actual del evento.
Exploracin fsica que incluya una neurolgica completa.
Valoracin geritrica integral que nos ayudar a determinar el tratamiento a seguir y dirigir el paciente
al nivel asistencial oportuno.
Escalas de valoracin. Para evaluar la gravedad del
ictus con escalas especficas como son:
Escala neurolgica canadiense.
Escala de NIHSS.
Una vez realizada la anamnesis solicitaremos las pruebas complementarias:
A todos los pacientes:
Anlisis de sangre: hemograma, estudio de coagulacin, glucemia, electrolitos, perfil heptico y
renal, PCR o VSG.
ECG.
TAC o RMN craneal.
En dependencia de los resultados se deber completar con:
Doppler/dplex extrarrenal y transcraneal.
Angio-TC o angio-RM.
RM con difusin o perfusin o TC con perfusin.
Ecocardiograma (transtorcico y/o transesofgico).
Radiografa de trax.
Puncin lumbar.
EEG.
6. TRATAMIENTO
El enfoque teraputico del ACV se basa en 3 pilares:
Diagnstico y tratamiento en fase aguda y subaguda.
Prevencin secundaria.
Pronstico funcional y tratamiento rehabilitador.
6.1. Diagnstico y tratamiento en fase aguda

y subaguda
En la tabla 3 se detallan los criterios de exclusin de
fibrinolisis en el paciente con ACV isqumico.
6.1.1. Tratamiento del ictus isqumico en la fase aguda

Gnero de vida: reposo en cama 30.
Canalizar va perifrica en brazo NO partico e
iniciar fluidoterapia con suero fisiolgico 2.000
ml/24 h con 20 meq/l de CLK.
Dieta absoluta primeras 6 horas: salvo si es un AIT/
ausencia disfagia evidente.
Control saturacin 02: si Sat 02 92%, iniciar O2 en
gafas a 2-3 lpm. Valorar realizacin de gasometra
arterial si no mejora la Sat O2 con estas medidas.
Control de T cada 6 h: si 37,5C, paracetamol 1 g
i.v./8 h, como alternativa utilizaremos metamizol i.v./8
h. Si la T > 38C, debe sospecharse la existencia de
una infeccin asociada. En la fase aguda y subaguda del ictus las infecciones respiratorias, atribuidas
al aumento de riesgo de microaspiraciones, son la
principal causa de proceso infeccioso siguindoles
en frecuencia las infecciones del tracto urinario. Se
extraern hemocultivos, urocultivos y sedimento de
orina, as como radiografa de trax para valorar si
existen signos de neumona.
Se iniciar tratamiento emprico antibitico con
amoxicilina/clavulnico 1 g i.v./8 h, ajustando el
frmaco en caso de insuficiencia renal/heptica si
es preciso. En caso de confirmarse la existencia de
neumona, se valorar aumentar la dosis a 2 g i.v./8
h. Como alternativa: levofloxacino 500 i.v./24 h.
Ser necesario valorar signos indirectos de disfagia
ya en la fase aguda:
Dieta absoluta hasta llegada a unidad (mximo 6
h) con suero glucosalino 2.000 ml/da + 20 meq
ClK/litro/24 h.
Tras prueba tolerancia oral para descartar disfagia
(test volumen-viscosidad MECV-V siempre que el
paciente mantenga un Glasgow mayor de 13) se
180
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podr iniciar dieta diabtica de 1.500 kcal y suspender fluidoterapia.

Si disfagia moderada-severa o el nivel de conciencia no permite realizar la prueba de tolerancia
oral, se mantendr dieta absoluta durante 24 h siguiendo con la fluidoterapia previa. Si persiste a las
24 h estar indicado colocar sonda nasogstrica e
iniciar nutricin enteral 1.500 ml/da suspendiendo
la fluidoterapia previa si no hay otra causa que
lo contraindique (sndrome febril, por ejemplo).
Control de la glucemia capilar cada 6 h: actualmente no existe un consenso acerca de cul es la
mejor pauta a seguir, recomendndose iniciar tratamiento activo con insulina rpida subcutnea cuando la cifra de glucemia capilar sea > 140 mg/dl y
aplicando los protocolos internos de cada hospital.
Control de tensin arterial (TA) cada 2 h (monitorizacin): el tratamiento antihipertensivo se restringir
a la presencia de cifras extremas con TA 220/120
mmHg para el ictus isqumico) y TA 185/105 mmHg
para el ictus hemorrgico. El objetivo ser reducir la
TA aproximadamente un 15% en las primeras 24 h.
Si TA 220/120 mmHg: monitorizar TA cada 15 min.
Si TAs 220 mmHg y/o TAd 121-140 mmHg en
dos lecturas en 15 min: labetalol 10 mg i.v. en bolo
(1-2 min). Si a los 15 min persiste, administrar 20
mg i.v., pudiendo repetir hasta un tercer bolo.
Si no se controla la TA tras el tercer bolo: iniciar
perfusin de 100 mg en 100 ml de suero fisiolgico en 30 min/6-8 h. Si no hay respuesta: iniciar
perfusin de nitroprusiato. Tras control de TA, continuar con 100 mg en 100 ml suero fisiolgico en
30 min cada 6 h. Contraindicaciones:
Bradicardia.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Inestabilidad hemodinmica.
Bronquitis crnica.
Alternativa: urapidilo 25 mg i.v. en bolus lento (2
min) pudiendo repetir 3 bolus si persiste con un
intervalo de 5-10 min. Si persiste tras 3 bolus, iniciar perfusin a 4-8 mg/h (2-4 ml/h de la dilucin:
2 ampollas (100 mg) en 50 ml suero fisiolgico, 1
ml = 2 mg).
16
Si TAd > 140 en dos lecturas consecutivas en 15

min: nitroprusiato sdico i.v. en bomba (50 mg en
250 SG 5%):
Iniciar a 5-10 ml/h.
Aumentar 5 ml/h cada 5 min hasta TA < 140.
Dosis mxima 10 g/kg/min = 330 ml/h.
Monitorizar TA cada 15 min durante la infusin.
Cuando se consiga controlar la TA, continuar con
labetalol 100 mg en 100 ml de suero fisiolgico en
30 min cada 6 h o perfusin de urapidilo.
Administrar cido acetilsaliclico 300 (en caso de
alergia dar clopidogrel 75 mg) v.o. si no hay disfagia evidente.
Citicolina 1 g i.v. cada 12 h.
Heparina de bajo peso molecular:
El uso preventivo de anticoagulantes (heparina,
heparina de bajo peso molecular o heparinoides)
se recomienda en pacientes inmovilizados, pero
su uso no est recomendado de manera rutinaria.
El uso rutinario de medias u otras medidas fsicas
de compresin no se asocia a una reduccin significativa de las TVP en los pacientes con piernas
particas o pljicas.
Se tiene que movilizar al paciente lo antes posible
para evitar trombosis venosa profunda.
Crisis comiciales: no se recomienda la profilaxis
primaria con frmacos antiepilpticos.
Son ms frecuentes en ictus hemorrgicos que en
isqumicos, principalmente parciales con/sin generalizacin secundaria.
Medidas generales: retirar prtesis dentales, colocar tubo de Mayo, aspirar secreciones, ventimask a
31% y decbito lateral sobre el brazo que no lleve
el acceso venoso.
Si la crisis tiene una duracin superior a 3 minutos o se
inicia estatus epilptico, se iniciar tratamiento con:
Diacepam i.v.: se diluye 1 ampolla (2 cm3 con 10
mg) en 8 cm3 de suero fisiolgico y se administra
a una dosis inicial de hasta 10 mg a una velocidad
mxima de 2 cm3/minuto.
181
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Repetir el procedimiento si a los 10 minutos no cede

la crisis (mximo 40 mg) o:
Midazolam i.v.: se administra a dosis de 0,1 mg/kg
(una de 3 cm3 con 15 mg de midazolam diluido
en 12 cm3 de suero fisiolgico o una ampolla de
5 cm3 con 5 mg de midazolam sin diluir (en ambos casos se obtiene una dilucin de 1 mg/cm3).
Alternativa: va i.m. con dosis de 0,2 mg/kg.
Si no ceden, administracin i.v. de valproato (viales de 4 ml con 400 mg). 15 mg/kg por va intravenosa en 3-5 minutos seguidos de perfusin intravenosa continua en dosis de 1 mg/kg/h para lo
cual, y para un paciente de 70 kg, se diluyen 1.600
mg (4 viales) en 500 ml de suero fisiolgico y se
perfunden a un ritmo de 7 gotas/minuto (21 ml/h).
En caso de estatus epilptico, tras el tratamiento
con una benzodiacepina o cuando esta ha fallado,
puede utilizarse fenitona cuya dosis habitual es
20 mg/kg a 50 mg/min aunque en pacientes ancianos o si hay hipotensin y/o arritmias hay que
enlentecer a 25 mg/min. Otra opcin es levetiracetam endovenoso, 1.000 mg en 15 minutos; no
puede administrarse en la misma va que fenitona
porque precipita, pero s puede administrarse con
valproato o benzodiacepinas.
6.1.2. Tratamiento del ictus hemorrgico en la fase aguda

Las medidas generales, control de saturacin de oxgeno, hipertermia y glucemia no difieren de las del manejo del ictus isqumico. Se aconseja tambin el uso de
citicolina a las mismas dosis.
Control TA cada 2 h.
Si TA 185 s/105 d mmHg en 2 tomas consecutivas (10 min): administrar 10 mg i.v. en bolo (2
min) de labetalol y medir nueva TA cada 10 min.
Si persiste, cargar 20 mg.
Si TAd 140 en 2 tomas consecutivas (10 min):
dilucin nitroprusiato sdico i.v.
Si el paciente tiene antecedentes de bronquitis crnica se aconseja como alternativa el uso de urapidilo.
6.1.3. Manejo de la hemorragia intracraneal (HIC)

La ciruga tendra que ser considerada en las siguientes
situaciones:
HIC cerebelosas > 3 cm de dimetro con deterioro

neurolgico secundario a compresin del tronco o
hidrocefalia.
HIC secundarias a aneurismas, malformaciones arteriovenosas o cavernomas con pronstico clnico
moderado/bueno y accesibilidad.
Pacientes jvenes con deterioro neurolgico secundario a HIC lobares grandes.
No son candidatos quirrgicos los pacientes con HIC
pequeas (< 10 cm3) o con dficits neurolgicos mnimos, ni aquellos con la escala de resultados de Glasgow
4, a no ser que presenten una HIC cerebelosa con
compresin del tronco.
6.1.4. Manejo de la hemorragia subaracnoidea

Hay que administrar nimodipino oral 60 mg cada 4 horas a
no ser que haya una contraindicacin especfica. En caso
de nivel de conciencia disminuido se administrar por va
intravenosa aunque la evidencia cientfica no haya podido
demostrar una mejora significativa en estos pacientes.
Los agentes antifibrinolticos no estn indicados en el
tratamiento de la HSA.
Los esteroides no estn indicados en el tratamiento de
la HSA.
Todos los pacientes con HSA tienen que ser trasladados
a un centro especializado en el transcurso del mismo da.
6.1.5. Manejo del accidente isqumico transitorio (AIT)

Requiere una evaluacin exhaustiva lo antes posible
porque tras un AIT existe un riesgo de ictus establecido
hasta del 20% en el primer mes. Este riesgo es esencialmente elevado en las primeras 72 horas.
Se debe iniciar tratamiento antiagregante en las primeras
48 horas tras el AIT.
6.2. Prevencin secundaria

La prevencin secundaria tras el ictus reduce de forma
significativa el riesgo de recurrencia y la morbimortalidad vascular. No debemos olvidar que el 30-43% de los
pacientes que han padecido un ictus tendrn otro en
los cinco aos siguientes y este riesgo es mximo en el
mes posterior al episodio ndice. De manera similar, el
riesgo de padecer un infarto cerebral establecido en el
182
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primer mes tras un AIT es de un 20% aproximadamente

y existen ms probabilidades de sufrir eventos vasculares en pacientes con ictus/AIT. Por todo ello, el establecer medidas de prevencin secundaria es prioritario en
estos enfermos, ya que se reduce de forma significativa
el riesgo de recurrencia y la morbimortalidad vascular.
Las medidas de prevencin incluyen: tratamiento antiagregante o anticoagulante, control de factores de riesgo
vascular (HTA, DM, dislipemia), endarterectoma.
Tratamiento antiagregante
Se recomienda tratamiento antitrombtico (Clase
I, Nivel A).
Se recomienda que los pacientes que no requieran
anticoagulacin reciban tratamiento antiagregante
(Clase I, Nivel A). Mientras sea posible, se debera
administrar cido acetilsaliclico ms dipiridamol o
clopidogrel solo. Alternativamente, el cido acetilsaliclico solo, o el triflusal solo, pueden ser de
utilidad (Clase I, Nivel A).
La combinacin de cido acetilsaliclico y clopidogrel no se recomienda en pacientes con isquemia
cerebral reciente, excepto en aquellos con indicaciones especficas (angina inestable, infarto de
miocardio no-Q o stent reciente); el tratamiento
debe ser administrado durante al menos 9 meses
tras el evento (Clase I, Nivel A).
Se recomienda que los pacientes que sufran un
ictus bajo tratamiento antiagregante sean reevaluados en relacin a la fisiopatologa y a los factores de riesgo.
Las opciones teraputicas son:
cido acetilsaliclico a dosis de 50-325 mg/da.
Clopidogrel a dosis de 75 mg/da.
Dipiridamol (400 mg) + AAS (50 mg).
Triflusal a dosis de 300 mg/12 horas (ha demostrado en el estudio TACIP una eficacia similar a cido acetilsaliclico, con menos complicaciones hemorrgicas a largo plazo).
Tratamiento anticoagulante
Se recomienda que la anticoagulacin no sea utilizada tras un ictus isqumico no cardioemblico,
excepto en algunas situaciones especficas, como
16
la ateromatosis artica, aneurismas fusiformes de

la arteria basilar, diseccin arterial cervical, o foramen oval permeable en presencia de trombosis
venosa profunda probada o aneurisma del septo
auricular (Clase IV, BPC).
La anticoagulacin oral (INR 2,0-3,0) reduce el
riesgo de recurrencia de infarto en los pacientes
con FA no valvular e infarto isqumico reciente
(nivel de evidencia I).
La evidencia sugiere que el tratamiento anticoagulante es beneficioso, sin efectos secundarios serios para pacientes con ACXFA no reumtica y con
historia de ictus o AIT reciente. El tratamiento con
anticoagulantes reduce casi a la mitad el riesgo de
eventos vasculares graves (Revisin Cochrane).
No se sabe con exactitud cul es el tiempo ideal
de iniciacin del tratamiento anticoagulante.
Aunque se carece de datos de ensayos aleatorizados, la anticoagulacin a largo plazo se utiliza
de forma sistemtica en los pacientes con vlvulas protsicas mecnicas con un objetivo de INR
entre 3,0 y 4,0 (nivel de evidencia II).
En los pacientes con cardiopata reumtica, se
recomienda anticoagulacin oral con INR 2-3. Si
se producen recurrencias a pesar de estar bien
anticoagulado se aconseja mantener INR en lmite
alto (2,5-3), o bien asociar AAS 100 mg/da (nivel
de evidencia III, IV, recomendacin C).
La anticoagulacin oral no se recomienda en
pacientes con comorbilidad como cadas, mal
cumplimiento, epilepsia no controlada o sangrado
gastrointestinal.
La edad avanzada por s sola no es una contraindicacin a la anticoagulacin oral.
Se recomienda que la combinacin de una dosis
baja de AAS con dipiridamol sea utilizada si la
anticoagulacin oral est contraindicada.
Control de factores de riesgo vascular: en referencia a la HTA, el objetivo es mantener cifras de TA
inferiores a 130/80. Se recomienda tratamiento con
perindopril 4 mg/24 h + indapamida 2-2,5 mg/da o
indapamida (2,5 mg/da). El Comit ad hoc de la SEN
y otras sociedades afines, consideran la posibilidad
de aadir IECA en prevencin secundaria, independientemente de cifras tensionales.
183
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En cuanto a la dislipemia se deben tener en cuenta

los siguientes puntos:
En pacientes con infarto aterotrombtico/AIT, enfermedad vascular perifrica y estenosis de cartida asintomtica mayor o igual al 50%, debe
recomendarse la utilizacin de estatinas a pesar
de ser normocolesterolmicos, con el objetivo teraputico de LDL-C < de 100 mg/dl.
Se recomienda el uso de estatinas (simvastatina
40 mg/da), en la prevencin secundaria del ictus
independientemente de las cifras de LDL-C (estudio HPS).
De eleccin simvastatina y como alternativas pravastatina o atorvastatina.
En pacientes diabticos se debe mantener una
HbA1c inferior a 7%.
Endarterectoma carotdea
Se recomienda endarterectoma carotdea (EC) en
pacientes con estenosis del 70-90%.
Se recomienda realizar lo antes posible despus
del ltimo evento isqumico, preferentemente las
primeras 2 semanas.
Se puede recomendar la EC en determinados pacientes con estenosis del 50-69%. Los pacientes
que ms se benefician son varones con sntomas
hemisfricos recientes.
La endarterectoma carotdea est indicada en: AIT
ipsilateral, amaurosis fugaz y dficit neurolgico reversible o ictus menor, siempre y cuando no existan contraindicaciones mdicas (insuficiencia cardiaca congestiva no controlada, infarto de miocardio reciente,
angina inestable, demencia y enfermedad terminal).
Debemos tener en cuenta que existen situaciones
que incrementan el riesgo perioperatorio de ictus/
fallecimiento durante la EC: edad superior a 75 aos,
sexo femenino, PA sistlica > 180 mmHg, historia de
enfermedad arterial perifrica, diabetes mellitus, HTA,
oclusin contralateral, afectacin del lado izquierdo,
ulceracin de la placa y lesin obvia en TAC o RMN.
6.3. Pronstico funcional

Determinar el pronstico funcional del ACV es de gran
utilidad para el paciente y su entorno familiar, pero tam-
bin para decidir estrategias teraputicas, definir objetivos realistas en la rehabilitacin y planificar la derivacin
al alta hospitalaria o a rehabilitacin.
Conocer el resultado final de un proceso tan heterogneo como el ACV es difcil y, por esta razn, se han
estudiado muchos factores pronsticos de recuperacin
funcional tras un ictus. Se han descrito ms de 150 variables con presumible valor pronstico, pero a fecha
de hoy no existe un indicador que permita establecer
la evolucin de forma certera, aunque s nos ayudan a
formular una estimacin ms o menos correcta.
Los factores intrnsecos que ms frecuentemente se recogen en la literatura:
Demogrficos y de riesgo cardiovascular
Edad avanzada: junto con la gravedad, es uno de
los factores principales, especialmente relevante
en los hemorrgicos, para los que tambin es un
factor influyente en la mortalidad.
ACV previos.
Fibrilacin auricular.
Diabetes mellitus.
Cardiopata.
Capacidad fsica disminuida previa al ACV: no es
un dato pronstico en s mismo, pero s es fundamental a la hora de establecer el plan teraputico
para marcar los objetivos del mismo.
Sntomas y signos clnicos
Severidad inicial del ACV: a mayor intensidad de
los sntomas, peor ser la evolucin esperable.
Incontinencia urinaria.
Hipertermia en las primeras 24 horas.
Desviacin de la mirada.
Trastornos mentales y dficits cognitivos.
Ausencia de control de tronco.
Alteraciones analticas
Hiperglucemia inicial.
Cifras de protena C reactiva elevadas.
Tamao y localizacin de la lesin
184
26/12/11 17:41
6.4. Tratamiento rehabilitador

El papel de la rehabilitacin en el ACV se orienta hacia
tres fines:
Valorar las lesiones y el dficit funcional en un momento dado y su evolucin.
Estimar el pronstico funcional.
Establecer un plan teraputico individualizado para
cada enfermo.
En el plan teraputico del ACV estabilizado podemos
plantearnos 4 objetivos:
Prevencin y tratamiento de las complicaciones.
Mantener o recuperar las funciones orgnicas.
Recuperar las capacidades funcionales perdidas.
Adaptacin a las funciones residuales.
El objetivo final de la rehabilitacin de los pacientes con
un ACV consiste en conseguir la mxima capacidad funcional y social que les permita reinsertarse, en la medida
que sea posible, en su entorno previo. Para conseguir
este objetivo es preciso iniciar el tratamiento rehabilitador desde la fase aguda y continuarlo hasta la situacin
de secuela.
A fin de enmarcar la importancia del programa rehabilitador segn los objetivos y su situacin en el tiempo de
evolucin, destacan:
El trabajo de Wade, sobre la recuperacin de pacientes hemipljicos que informa que la estabilidad
neurolgica se logra a los 3 meses post-AVC, la funcional a los 6 meses y la cognitiva al ao despus
del ictus.
El estudio comunitario Copenhague Stroke Study:
muestra que el 95% de la recuperacin se lograr
hacia el tercer mes, siendo en el primer mes y medio
la recuperacin ms rpida (el 85%); entre el cuarto y
sexto mes la pendiente de recuperacin es leve, casi
en meseta, y a partir del sexto mes apenas se objetiva una mejora palpable, por lo que es este el momento en que se suele dar por estabilizado el cuadro.
El tratamiento rehabilitador no es una fase distinta del
tratamiento del ACV, sino que es una parte del tratamiento mdico que se desarrolla longitudinalmente. El
proceso de rehabilitacin est indicado ante ACV estables o establecidos y se ha de iniciar de forma precoz.
16
Se considera ACV estable si la clnica permanece sin

cambios ms de 24 horas para los de territorio carotdeo
y ms de 72 horas para los vertebrobasilares. El ACV
establecido o permanente se considera a las 3 semanas.
No est indicado iniciar la rehabilitacin en los ACV progresivos o en evolucin.
Desde un punto de vista temporal, podemos estructurar la rehabilitacin en 3 periodos: 1) periodo agudo, 2)
periodo subagudo y 3) periodo de estado.
Tratamiento rehabilitador en fase aguda: comprende el curso inicial desde la instauracin del ACV
y su signo ms determinante es la hipotona. Suele
ser el tiempo que el paciente permanece encamado.
En estos enfermos debe empezar el tratamiento tan
pronto como haga su aparicin la enfermedad. Se
debe evitar, si el estado general del enfermo lo permite, el encamamiento prolongado y para ello lo levantaremos y sentaremos lo antes posible y durante
un tiempo no inferior a las cinco horas diarias. En
esta fase, el programa de trabajo debe ser reevaluado constantemente, introduciendo las modificaciones necesarias segn la evolucin y con el fin de
determinar las posibilidades reales de recuperacin
funcional.
En la fase aguda, los objetivos son los siguientes:
Evitar trastornos cutneos y respiratorios mediante colchn antiescaras, cambios posturales
frecuentes y ejercicios respiratorios.
Realizar tratamiento postural: base fundamental
del tratamiento durante los primeros das de la
enfermedad que tiene como objetivo evitar rigideces articulares, contracturas musculares y por
tanto la espasticidad. Para ello se llevarn a cabo
movilizaciones pasivas y autopasivas, que deben
realizarse de forma cuidadosa, para evitar lesiones en estructuras periarticulares, en todas y cada
una de las extremidades afectadas por el evento
cardiovascular.
Aprendizaje de automovilizacin y transferencias.
Iniciar equilibrio de tronco y sedestacin.
Estimulacin sensorial del hemicuerpo afecto.
Terapia ocupacional para adquirir autonoma elemental en cama.
185
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La disfagia puede aparecer en entre un 25 y un 50%

de los pacientes asocindose a mayor nmero de
infecciones pulmonares, mayor mortalidad intrahospitalaria, peor pronstico funcional y malnutricin,
entre otras complicaciones. El seguimiento estrecho
de los problemas deglutorios en los pacientes que
han sufrido un ACV por el equipo mdico y de enfermera es de gran importancia, especialmente en
la primera semana (se registra un porcentaje de resolucin del 45 al 70% en los primeros 10 das). Un
test que se ha mostrado muy til en la clnica es el
mtodo de exploracin clnica volumen-viscosidad
(MECV-V), desarrollado por el Dr. Clav y su equipo.
El MECV-V utiliza bolos de tres viscosidades y tres
volmenes diferentes. Mediante este mtodo se pueden detectar de una forma segura para el enfermo
los principales signos clnicos que indican la existencia de un trastorno de la deglucin.
Tratamiento rehabilitador en fase subaguda (desde la primera semana a los tres meses): se identifica con la aparicin de espasticidad e hiperreflexia
y normalmente va acompaado de recuperacin
motora en los casos favorables, por lo que marcar
el inicio de la fase de trabajo activo por parte del paciente para la recuperacin de fuerza y coordinacin.
Es la fase de rehabilitacin propiamente dicha y ms
importante, al tratarse del momento en que el paciente puede intervenir de forma activa con propsito de recuperacin funcional.
El tratamiento en esta fase incluye:
Correccin de deformidades ortopdicas ya instauradas con indicacin de ortesis.
Tcnicas de regulacin de la espasticidad.
Cinesiterapia: continuar con las movilizaciones
pasivas, progresando a movimientos activos-asistidos de lado partico y potenciacin muscular.
Reeducacin propioceptiva , de la coordinacin y
del equilibrio en bipedestacin.
Estimulacin sensorial del hemicuerpo afectado.
Ejercicios para la parlisis facial.
Tcnicas de recuperacin de la marcha.
Terapia ocupacional orientada a las ABVD y AIVD.
Tratamiento rehabilitador en fase de estado: hace
referencia al tratamiento una vez se ha alcanzado
la estabilidad del cuadro. La recuperacin a partir

de este momento ser relativa, de manera que el
esfuerzo teraputico ya no ir encaminado a la recuperacin del dficit perdido, sino a mantener lo
conseguido, evaluar secuelas, sugerir adaptaciones
y reintegrar al enfermo a su mbito sociofamiliar.
El tratamiento rehabilitador consistir en:
Continuar la teraputica previa, progresando en la
potenciacin muscular.
Tcnicas de recuperacin de la marcha.
Reevaluacin de ortesis funcionales.
Valoracin del uso de ayudas tcnicas.
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17. MOVIMIENTOS ANORMALES
AUTORAS
Gemma Fabregat Gmez
Elena Ubis Diez
Pilar Ochoa Calvo
COORDINADOR
Jos Galindo Ortiz de Landzuri
Hospital Provincial del Sagrado Corazn de Jess
Huesca
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1. INTRODUCCIN
Los movimientos anormales constituyen una serie de
procesos neurolgicos en los que el rasgo predominante
es la alteracin de la forma y velocidad del movimiento.
Actualmente se pueden establecer dos grupos; por exceso de movimiento (hipercinesia) o por defecto de movimiento (hipocinesia).
Las alteraciones del tono (hipertona, hipotona y distona), la alteracin en movimientos voluntarios (hipercinesias o hipocinesias) y la prdida de los movimientos
automticos y asociados, previamente conocidas como
enfermedades extrapiramidales, actualmente se les conoce por enfermedades de los ganglios basales o movimientos anormales involuntarios.
Los trastornos del movimiento que se presentan en el
paciente geritrico habitualmente son secundarios a la
elevada prevalencia de comorbilidad neurolgica (fundamentalmente degenerativa y vascular) y a la medicacin.
Por ello, hay que tener en consideracin dos aspectos:
por una parte la prevencin primaria, es decir, limitar el
uso de frmacos con efectos sobre el movimiento, y por

otra parte, la prevencin secundaria reevaluando a los
pacientes en tratamiento con estos frmacos cada 3-6
meses, en busca de signos tempranos y as determinar
la necesidad de continuar o no con el tratamiento.
2. FISIOPATOLOGA
En el movimiento se encuentran implicadas diferentes
estructuras cerebrales, fundamentalmente los ganglios
basales (globo plido externo e interno, el ncleo subtalmico y el estriado), tlamo, cerebelo y cortex cerebral
(parietal, frontal, temporal y occipital), y las conexiones
entre estas estructuras. Entre los neurotransmisores que
intervienen se encuentran los estimuladores: glutamato,
y acetilcolina; inhibidores como la gabapentina; y mixtos
como la dopamina. En los movimientos hipercinticos
encontramos una disminucin de la inhibicin de las
neuronas premotoras talmicas debido a una falta de
estimulacin glutaminrgica del ncleo subtalmico sobre el complejo globo plido interno y sustancia negra
reticular (figura 1).
Figura 1. Esquema del movimiento y trastornos hipercinticos del movimiento.
CORTEZA
Cuerpo estriado
V.Ind
Ncleo centromediano
SNc
Tlamo ventral anterior/

ventrolateral
V.Dir
GPe
STN
GPi/SNr
Conexiones excitatorias
Conexiones inhibitorias
Tronco enceflico/
Mdula espinal
Alteraciones en movimientos
hipercinticos
Ncleo pedunculopontino
SNc: sustancia negra pars compacta; SNr: sustancia negra pars reticular; STN: ncleo subtalmico; GPe: globo plido externo; GPi: globo plido
interno.
Fuente: Olanow W, Schapira A. Harrisons 16 edicin. (Modificado).
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MOVIMIENTOS ANORMALES
3. CLASIFICACIN
Tabla 1. Clasificacin del temblor.
Temblor de reposo
Enfermedad de Parkinson
Parlisis supranuclear progresiva (PSP)
Lesiones focales cerebrales en ganglios
basales
Frmacos: haloperidol, clorpromazina,
levopromazina, amisulpiride, sulpiride,
tiaprida
Temblor postural
Temblor esencial
Temblor fisiolgico
Estados de ansiedad
Alteraciones metablicas: tirotoxicosis,
hipoglucemia
Insuficiencia heptica, insuficiencia renal
crnica, hipercapnia en EPOC
Txicos: deprivacin alcohlica
Frmacos: litio, xantinas, antidepresivos
tricclicos, valproico
Temblor intencional
Lesiones cerebelosas
Lesiones del troncoencfalo
a. Hipocinticos
Parkinsonismo idioptico o enfermedad de Parkinson.
Parkinsonismos secundarios o sintomticos.
Parkinsonismo asociado a enfermedades neurodegenerativas.
Otros.
b. Hipercinticos
Temblor.
Tics.
Discinesia tarda.
Distona.
Mioclonas.
17
Acatisia.
Movimientos anormales del sueo.
Otros: corea, balismo, atetosis
3.1. Temblor
Se define como oscilacin ms o menos regular y rtmica
de una o varias partes del cuerpo. Es el trastorno de
movimiento ms frecuente en la edad avanzada. Puede
ser manifestacin de un proceso mrbido neurolgico
(sndrome extrapiramidal y cerebeloso), signo de enfermedad no neurolgica (hipertiroidismo, alcoholismo, drogas), y otras, como exacerbacin del temblor fisiolgico
o normal (fro, estrs emocional). La clasificacin ms
til es la que tiene en cuenta si su aparicin se produce
durante el reposo, durante el movimiento (cintico) o
cuando se adopta una postura (postural) (tabla 1).
3.1.1. Temblor reposo

Aparece en el parkinsonismo primario (enfermedad de
Parkinson) y en los secundarios y lesiones cerebrales
focales de ganglios basales. Es lento (4 a 6 ciclos por
segundo) y rtmico, pero ms amplio que el temblor fisiolgico. Predomina en los dedos de las manos (contar
monedas) y en la cabeza. Aparece en reposo y desaparece con el movimiento y durante el sueo. Aumenta de
intensidad con el estrs y la adopcin de una postura y
la ejecucin de un movimiento lo suprimen.
3.1.2. Temblor cintico, dinmico o intencional

Se produce con los movimientos voluntarios, sea al
comienzo, durante su transcurso o a la finalizacin de
los mismos, en la fase de mayor esfuerzo. Este temblor
aparece a medida que el movimiento se lleva a cabo y
requiere de un ajuste fino, apareciendo sacudidas ms
o menos rtmicas y oscilaciones laterales. Es un signo
importante de disfuncin cerebelosa por enfermedades
de este rgano o de sus vas aferentes o eferentes a
nivel del tronco cerebral. Es el resultado de la prdida
de la coordinacin entre la contraccin de los msculos
voluntarios, agonistas, y la relajacin de los antagonistas, lo cual obliga a corregir permanentemente la direccin y medida del movimiento. Es caracterstico que se
acompae de dismetra. Se evidencia en la prueba del
ndice-nariz, y la prueba taln-rodilla. Este temblor es de
poca frecuencia (alrededor de 3 ciclos por segundo) y
arrtmico (irregular y con amplitud variable).
3.1.3. Temblor postural

El temblor aparece cuando el individuo adquiere una determinada posicin. No existe durante el reposo muscular ni durante la ejecucin de los movimientos. Es
arrtmico y relativamente lento y se hace ms evidente
cuanta mas precisin demande el movimiento. No llega
a la intensidad del temblor intencional.
191
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La etiologa es muy diversa, pero el ms frecuente en

el anciano es el temblor esencial. Es el temblor ms
frecuente de etiologa desconocida. Aparece alrededor
de los 40 aos de edad y su frecuencia aumenta a partir
de la sptima dcada de la vida. Es hereditario autosmico con penetrancia variable en los descendientes,
independientemente del sexo. Es menos rpido que el
temblor fisiolgico (5-8 ciclos/s) pero de mayor amplitud.
Predomina en la cabeza (caracterstico el movimiento de
afirmacin y/o negacin), codos y manos (letra grande e
irregular al escribir). Es principalmente postural pero se
incrementa con los movimientos y el estrs emocional.
El reposo de las zonas involucradas, el sueo y la concentracin mental lo atenan o suprimen.
Otro temblor frecuente dentro de este grupo es el temblor fisiolgico, que aparece en una persona sin patologa, sana, es distal, de muy poca amplitud y rpido
(alrededor de 10 ciclos por segundo) y resulta poco perceptible. Suele ser de reposo y postural, los movimientos
lo suprimen y desaparece durante el sueo. Predomina
en las manos, a veces en la cabeza. Puede verse exacerbado en situaciones de estrs emocional, hipertiroidismo, hipoglucemia, uremia, enfermedad heptica,
frmacos (estimulantes adrenrgicos, xantinas, antidepresivos tricclicos, cido valproico) y deprivacin alcohlica. En su fisiopatologa juega un papel importante el
sistema simptico con los receptores adrenrgicos.
El diagnstico diferencial se basa en la clnica mediante
anamnesis por aparatos y de las caractersticas del temblor (localizacin, intensidad, situaciones en las que se
exacerba o mitiga), frmacos, historia familiar, examen
fsico con especial hincapi en la exploracin neurolgica.
El tratamiento debe ser sintomtico. En los casos en que
sea posible, iniciar tratamiento etiolgico, y fundamentalmente una revisin farmacolgica. En el caso de precisar
tratamiento farmacolgico, en el temblor esencial son de
eleccin los bloqueantes adrenrgicos (propranolol); se
recomienda iniciar a dosis de 10 mg cada 8 horas e ir aumentando lentamente hasta dosis de 60 a 120 mg repartidos en tres a cuatro tomas al da. Tener en cuenta que
sus efectos colaterales aumentan con la dosis y que estn contraindicados en el EPOC, insuficiencia cardiaca y
bradiarritmias cardiacas. Tambin ha demostrado utilidad
la primidona; comenzando con 125 mg dos veces por da,
a los siete das se aumenta a 125 mg tres por da llegando
a una dosis mxima de 750 mg. Suele ser mal tolerada
por mareos, vmitos, cefaleas Otros frmacos que
pueden ayudar: gabapentina, clonacepam, amantadina.
3.2. Tics
Movimientos o sonidos simples o complejos recurrentes, rpidos y bruscos, no rtmicos y estereotipados. Las
localizaciones ms frecuentes son cara, cuello, hombro
y extremidades superiores. De curso fluctuante con fases de empeoramiento y mejora, incluso desaparicin.
Tradicionalmente relacionado con la ansiedad, estrs
emocional, fatiga, relajacin, concentracin, sueo
Pueden ser controlados parcialmente con la voluntad y
persisten durante el sueo.
La etiologa ms frecuente en el paciente anciano es
variable pero habitualmente es secundaria a patologas
y frmacos (tabla 2). La indicacin de tratamiento viene
determinada por la interferencia con las AVDB, o empeoramiento de la calidad de vida. Se recomienda disminuir los frmacos que pueden exacerbarlos y, si no es
suficiente, iniciar tratamiento con neurolpticos atpicos
(risperidona 0,25 a 0,5 mg y quetiapina a dosis de 25-50
mg), antiepilpticos (gabapentina y valproato), agonistas
dopaminrgicos como pergolide, clonacepam
Tabla 2. Etiologa de los tics.
Etiologa ms frecuente de los tics en en anciano
Frmacos
Neurolpticos tpicos
Opiceos
Antiepilpticos: carbamacepina,
fenobarbital, lamotrigina, valproico
Antidepresivos: fluoxetina, amitriptilina
Antibiticos: fluoroquinolona, ofloxacino
Corticoides
Levodopa
Infecciones: encefalitis vrica

Traumatismo craneoenceflico
Patologa neurolgica
Accidente cerebrovascular
Enfemedad de Parkinson
3.3. Discinesias tardas

Sndrome hipercintico que aparece durante el uso crnico de medicacin neurolptica. Usualmente se manifiesta como movimientos repetitivos, persistentes y
estereotipados, que afectan fundamentalmente a msculos orofaciales aunque tambin en otras localizaciones: tronco, extremidades, pudiendo afectar incluso
a la musculatura respiratoria. Los movimientos pueden
desaparecer durante el sueo.
192
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Son el resultado del tratamiento crnico de distintos frmacos (tabla 3).

Tabla 3. Etiologa de las discinesias tardas.
Frmacos causantes de discinesias tardas en ancianos
Neurolpticos tpicos
Haloperidol, clorpromazina,
levopromazina
Risperidona, olanzapina, ziprasidona,

amisulpiride...
Antidepresivos
Tricclicos: amitriptilina,
clorimipramina, imipramina,
bupropin
Procinticos
Metoclopramida, cisapride
Hay varios factores de riesgo para el desarrollo de las

discinesias: edad, sexo femenino, diabetes mellitus, trastornos del estado de nimo, disfuncin orgnica cerebral, exposicin continuada a antipsicticos, potencia y
dosis de neurolptico...
El tratamiento de eleccin consiste en la retirada de
los frmacos con accin colinrgica o, si no es posible,
disminucin de la dosis. Si se debe al tratamiento con
un neurolptico tpico, sustituirlo por un neurolptico
atpico (risperidona, quetiapina). Tambin puede ser til
la bromocriptina y baclofen tambin puede tener algn
efecto beneficioso. A pesar de ello, en el 50% persisten
en el tiempo. En caso de discinesia grave persistente
es de eleccin la tetrabenacina a dosis de 50-75 mg o
levetiracepam a dosis de 1 g cada 12 horas o tambin
se puede utilizar benzodiacepinas.
3.4. Distonas
Las distonas son movimientos producidos por contracciones musculares mantenidas de msculos agonistas y
antagonistas, lo que provoca movimientos de torsin y
posturas anmalas. Es un sntoma, no un sndrome en
s mismo, poco frecuente en ancianos aunque la prevalencia no es bien conocida por existir formas leves no
detectadas. Con ms frecuencia son focales (solo se
afecta una parte del cuerpo) y permanecen as durante
toda la vida. Las distonas empeoran con el estrs, cuadros de ansiedad y con la fatiga muscular. Mejoran con
reposo y relajacin.
Pueden aparecer de forma secundaria con la toma de
frmacos (neurolpticos, anticonvulsivantes, levodopa)
o con enfermedades neurodegenerativas como el Par-
17
kinson o por patologa cerebrovascular. Las presentaciones ms frecuentes son:

Tortcolis espasmdica: postura anormal ocasionada por la contraccin de los msculos del cuello
(esternocleidomastoideos, esplenios y trapecio).
Blefaroespasmo: contraccin de los msculos orbiculares de los ojos. Si la contraccin se mantiene
ocasiona dificultad en la visin por cierre palpebral,
lo que puede crear una deficiencia funcional.
Sndrome de Beige: con la trada tpica de blefaroespasmo, profusin de lengua y movimientos oromandibulares.
El tratamiento fundamental es el etiolgico, disminucin
de los frmacos causantes y, si no es posible, benzodiacepinas y neurolpticos; tambin estn indicados
los frmacos anticolinrgicos (biperideno), teniendo en
cuenta que en en ancianos se deben administrar a dosis
bajas.
3.5. Mioclonas
Las mioclonas son movimientos anormales en forma
de sacudida repentina, breve y de amplitud variable. Se
producen porque se contraen de forma simultnea tanto
el grupo muscular agonista como el antagonista, lo que
se denomina mioclonas positivas, o bien por inhibicin
del tono muscular, siendo en este caso mioclonas negativas. Su origen generalmente est en el SNC aunque en
ocasiones pueden tener un origen en el sistema nervioso
perifrico.
Existen mioclonas fisiolgicas, que aparecen en personas sanas y no tienen repercusin clnica ninguna.
Las formas secundarias son ms propias de edades
avanzadas. Dentro de estas ltimas estn las mioclonas
que aparecen asociadas a enfermedades neurolgicas
y tambin no neurolgicas. Suelen ser prolongadas en
el tiempo, no agudas y de origen cortical (tabla 4). Mencin especial merecen las mioclonas que aparecen en
el transcurso de la enfermedad de Alzheimer, ya que
tienen especial significacin. La aparicin de estas, es
ms frecuente conforme avanza la enfermedad, se pueden considerar un marcador de estadio de enfermedad.
Aparecen generalmente en la fase en la que el enfermo
ya no habla ni colabora, adems pueden asociarse con
crisis epilpticas generalmente focales aunque pueden
generalizarse. Se prev en estos casos una supervivencia corta, generalmente menor de un ao.
193
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Tabla 4. Patologas que asocian mioclonas.

Enfermedades ms frecuentes que asocian aparicin de
mioclonas en edades avanzadas
Degenerativas
Demencia de cuerpos de Lewy
Demencia frontotemporal
Infecciosas
Encefalitis
Encefalopata heptica
Encefalopata urmica
Hiponatremia
Metablicas
Hipoglucemia
Hiperglucemia no cetsica
Alcalosis metablica
Inhibidores de la recaptacin de serotonina
Frmacos
Antibiticos
Antagonistas del calcio
El diagnstico se realiza tras anamnesis y exploracin
clnica. Se deben valorar antecedentes, toma de frmacos y descripcin de las mioclonas. Los estudios electrofisiolgicos confirman y pueden definir mejor el tipo.
Se deben utilizar tcnicas de imagen si se sospechan
lesiones no conocidas a nivel cerebral o EEG si se sospecha mioclonas epilpticas aisladas.
En ocasiones puede confundirse con otros trastornos,
tics motores sencillos (las sacudidas son breves e implican un solo grupo muscular), con la distona (movimientos ms lentos y asocia alteracin postural) y las fasciculaciones, son el resultado de descargas espontneas de
unidades motoras pero no afectan a un msculo entero.
El tratamiento va a depender de la etiologa. En los casos en los que se sospeche una etiologa farmacolgica
debe retirarse el frmaco. En las alteraciones metablicas suelen mejorar si mejoran los niveles sanguneos
del parmetro alterado. Respecto al tratamiento mdico
suelen responder mejor las corticales, se utiliza valproato
a dosis de 1.200 mg/da, tambin puede utilizarse levetiracepam a dosis mxima de 3.000 mg/da, repartidos en
dos tomas con un inicio con 500 mg/12 horas y progresivamente ascendente. Es frecuente tener que asociar
piracetam (16 mg/da), agente nootrpico que mejora
los resultados.
3.6. Acatisia
Estado de inquietud objetiva y subjetiva que se caracteriza por la imposibilidad de permanecer quieto, junto
con la compulsin a no sentarse.
La causa ms frecuente es la inducida por neurolpticos, fundamentalmente los clsicos. La prevalencia vara
entre el 20-50%.
La dosis, tasa de incremento y potencia del neurolptico
son los factores que desempean un papel ms importante en la aparicin de este cuadro. Otros factores de
riesgo son: sexo femenino, trastornos orgnicos previos
(lesiones cerebrales: ganglios basales, regin subtalmica y corteza parietooccipital); otros psicofrmacos
(antidepresivos tricclicos, algunos ISRS como fluoxetina
y sertralina; buspirona; litio), hbito tabquico y susceptibilidad individual. Entre los neurolpticos atpicos, los
que menos capacidad presentan de inducirla son la risperidona y olanzapina; tampoco se han descrito casos
con la levomepromacina.
El cuadro clnico se caracteriza por inquietud interna con
intranquilidad, disforia, irritabilidad y compulsin de mover las piernas, incapacidad para estar quieto. Puede
asociar alteracin de sueo y conductas autoagresivas
o heteroagresivas e incluso exacerbacin de la sintomatologa psictica.
Hay que realizar diagnstico diferencial con: enfermedad
psiquitrica (ansiedad, psicosis, conversin), sndrome
de Ekbom, acatisia inducida por otros frmacos, y acatisia secundaria a alteraciones neurolgicas.
El tratamiento fundamental es disminuir o retirar los neurolpticos y, si no es posible, sustituir por otro de menor
potencia (olanzapina, risperidona). Otros frmacos que
pueden ser tiles son: anticolinrgicos (biperideno), bloqueantes adrenrgicos (propranolol), benzodiacepinas,
amantadina, apomorfina, terapia electroconvulsiva; pero
muchos de ellos, no estn indicados en pacientes geritricos por los efectos secundarios.
3.7. Movimientos anormales relacionados con el sueo

3.7.1. Sndrome de piernas inquietas
Tambin llamado sndrome de Ekbom. Su prevalencia
aumenta con la edad, por lo que es un sndrome que
vemos ms en edad geritrica. Es algo ms frecuente
en mujeres. Consiste en una sensacin desagradable,
difcil de describir, pero que se asemeja como a un hormigueo profundo que afecta con mayor frecuencia a la
pantorrilla. Esta sensacin obliga a moverse, incluso a
levantarse y ponerse a caminar; de esta forma se alivia.
Vuelve a aparecer con el reposo. Esto ocasiona una alteracin importante del sueo.
194
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El diagnstico se basa en cuatro criterios diagnsticos:

Necesidad imperiosa de mover las piernas por una
sensacin desagradable.
Los sntomas se producen en reposo estando acostado o sentado.
Los sntomas mejoran con el movimiento de las piernas.
Los sntomas predominan durante la tarde y noche.
Este sndrome puede ser primario, siendo de origen gentico hasta en un 60% de los casos con una herencia
autosmica dominante. Sin embargo, en edades avanzadas es ms frecuente el cuadro secundario asociado a:
Ferritina baja (anemia ferropnica, insuficiencia renal
crnica avanzada).
Frmacos: inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina, antipsicticos.
Obesidad, sedentarismo, cafena y tabaquismo.
La fisiopatologa no es bien conocida, aunque se postula
por un dficit en el transporte de dopamina en la sustancia negra por descenso del hierro intracelular. El cuadro
aparece asociado a ferritina baja y tiene respuesta clnica
al tratamiento con dopamina.
El tratamiento recomendado son los nuevos agonistas
dopaminrgicos: ropinirol a dosis de 0,5 mg 1 hora antes
de acostarse, y el pramipexol a dosis de 0,125 mg-1,5
mg 1 hora antes de acostarse. Adems, si se objetiva
dficit de hierro se recomienda la reposicin de este
mediante sulfato ferroso: 325 mg oral junto con 100 mg
de vitamina C. Como segunda lnea se pueden emplear
benzodiacepinas de vida media o anticonvulsionantes
como la gabapentina: 300-900 mg/da.
3.7.2. Movimientos peridicos de las piernas o mioclonas

nocturnas
Repeticin rtmica de la extensin del primer dedo del
pie que ocurre durante el sueo, puede extenderse a
una dorsiflexin del pie e incluso llegar a la rodilla. Este
movimiento se repite cada 40-60 segundos y ocurre en
la fase 1 y 2 del sueo con ms frecuencia. El sueo de
la persona es fragmentado porque despierta y vuelve a
dormirse sin que el propio paciente sea consciente de
lo que le pasa.
17
Este trastorno aumenta su prevalencia con la edad y es

ms frecuente cuando se asocia toma crnica de antidepresivos.
El diagnstico es con polisomnografa y tiene los siguientes criterios diagnsticos:
Se demuestran los movimientos peridicos de las
piernas.
Se producen ms de 15 movimientos por hora.
Existe una fatiga diurna.
No hay otra patologa o alteracin que explique el
trastorno.
Como tratamiento para mejorar la sintomatologa se
pautan benzodiacepinas para disminuir el nmero de
despertares.
3.8. Otros trastornos del movimiento (menos

frecuentes en este grupo de poblacin)
3.8.1. Corea
Son movimientos involuntarios, rpidos, irregulares, sin
un propsito definido y arrtmicos. Pueden ser simples o
muy elaborados (fluyen de una parte del cuerpo a otra),
pueden afectar a los msculos de la fonacin, de las
extremidades, de los gestos y la respiracin. Se exacerban con las emociones y cesan durante el sueo.
Son causados por una lesin en el cuerpo estriado por
un desequilibrio de neurotransmisores, dficit de acetilcolina y GABA, con un aumento de dopamina. Estos
movimientos se pueden encontrar en: C. Huntington, C.
Sydenham y C. farmacolgica. Esta ltima es la ms
frecuente en los ancianos y los frmacos ms implicados
son los neurolpticos y otros de accin antidopaminrgica (procinticos, antivertiginosos).
3.8.2. Balismo
Es una variedad de corea de forma unilateral (hemibalismo); estos movimientos son de mayor amplitud y violencia en los miembros superiores, su posible causa es
vascular en el ncleo subtalmico de Luys.
3.8.3. Atetosis
Son movimientos de torsin, lentos, continuos, que
afectan las manos y desaparecen durante el sueo; se
caracteriza por la incapacidad de mantener una parte
195
26/12/11 17:41
del cuerpo en una posicin determinada. En general son

ms marcados en dedos, manos, cara, lengua, garganta,
pero pueden afectar cualquier parte del cuerpo. Si son
de breve duracin se habla de coreoatetosis, y si son
sostenidos, de distona atetsica. Se puede observar
en la encefalopata heptica, como manifestacin de intoxicacin crnica por neurolpticos y en el Parkinson,
como efecto de sobredosis de la L-dopa.
Jimnez FJ, Luquin MR, Molina JA, Linazasoro G. Tratado de los trastornos del movimiento. 2 edicin. 2008.
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo
DL, Jameson JL. Harrison, principios de medicina interna. 16 edicin. 2005.
Sirven JI, Malamut BL. Clinical Neurology of the Older
Adult. Lippincott Willians & Wilkins. 2008.
196
26/12/11 17:41
BLOQUE VI.
TRASTORNOS ENDOCRINO-METABLICOS
26/12/11 17:41
26/12/11 17:41
18. LA DIABETES MELLITUS

EN EL ANCIANO
AUTORAS
Elisa Martn de Francisco Murga
Betty Davies Urizar
COORDINADORES
Marta Castro Rodrguez
Leocadio Rodrguez Maas
Hospital Universitario de Getafe
Madrid
26/12/11 17:41
BLOQUE VI: TRASTORNOS ENDOCRINO-METABLICOS
1. INTRODUCCIN
La diabetes mellitus (DM) constituye el paradigma de
enfermedad geritrica: es una enfermedad muy prevalente en este rango etario, es una enfermedad crnica,
tiene una enorme repercusin sobre la funcin al generar
por s sola (independientemente de sus complicaciones)
prdida de funcin, incrementa el riesgo de cadas, de
padecer depresin y de desarrollar deterioro cognitivo.
Tiene adems una alta mortalidad: la causa cardiovascular es la principal causa de muerte en ancianos y ello
supone un enorme coste social.
Es, adems, muy interesante desde el punto de vista
fisiopatolgico, ya que representa un modelo de envejecimiento acelerado.
Su prevalencia se incrementa a medida que aumenta la
edad; de todos los diabticos conocidos, el 40% supera
los 65 aos. Los datos del Framingham Heart Study indican que su incidencia se ha doblado en los ltimos
30 aos. A pesar de estos hechos significativos, segn
el estudio NHANES (National Health and Examination
Survey 1999-2002), un 6% de los casos de DM estn no
diagnosticados. Por otra parte, el 50% de los diabticos
tipo 2 tienen ya complicaciones en el momento del diagnstico, de ah la importancia de su deteccin precoz y
manejo adecuado, prestando especial atencin a sus
manifestaciones clnicas atpicas en el anciano, al manejo farmacolgico indicado en cada caso, a las medidas
no farmacolgicas (papel de la dieta y el ejercicio) y a
las peculiaridades que ataen a los objetivos de control,
sin olvidar nuestro objetivo como geriatras: posponer la
aparicin de discapacidad generada por la enfermedad.
En el presente captulo se har mencin en todo momento a la DM-2 por suponer esta el 85-95% de todos
los casos de DM (una minora de ancianos padecen el
tipo 1, generalmente subtipo LADA).
2. FISIOPATOLOGA
Existe evidencia epidemiolgica en la actualidad de que
la DM tipo 2 en el anciano tiene una fuerte predisposicin gentica (ms frecuente en determinadas familias
y en determinadas etnias), probablemente basada en
un patrn de herencia polignica cuya expresin est
modulada por factores ambientales (cambios en el estilo
de vida con tendencia a la inactividad, distribucin troncular de la grasa, ingesta de alimentos ricos en grasas
saturadas y pobres en carbohidratos complejos y consumo marcado de frmacos que alteran el metabolismo
hidrocarbonado). El hecho fisiopatolgico fundamental
de la DM en el anciano es la resistencia insulnica (que
tiene lugar de manera fisiolgica con el envejecimiento
habitual), que mantenida a lo largo del tiempo, es la responsable del fracaso de la clula beta pancretica con
la consiguiente insulinopenia. Esta prdida de sensibilidad a la insulina intrnseca del envejecimiento precede
generalmente a la DM tipo 2, de modo que mientras los
niveles de glucosa basal se incrementan poco con el
devenir de los aos (alrededor de 1 mg/dl por dcada),
las cifras de glucosa tras una sobrecarga oral s que aumentan de forma significativa (> 10 mg/dl por dcada).
Esto es debido principalmente a una disminucin de la
captacin de glucosa dependiente de insulina, sobre
todo a nivel musculoesqueltico, adems de a un retraso en la secrecin de insulina mediada por glucosa
secundario a una menor produccin o a un dficit en
el funcionamiento de las protenas transportadoras de
glucosa (especialmente GLUT 4).
Respecto a las causas responsables de la insuficiencia
secretora de la clula beta, los hallazgos necrpsicos hablan de una disminucin del 40-60% de la masa celular
beta a causa de la confluencia de mecanismos de apoptosis, prdida de capacidad de replicacin, un ambiente
metablico adverso que lo propicia y la citada predisposicin gentica. El balance entre resistencia insulnica e
insulinopenia vara de unos ancianos a otros siendo la
base fisiopatolgica muy heterognea dependiendo del
fenmeno que predomine.
3. CLNICA
El debut de esta entidad en los mayores es con frecuencia atpica e insidiosa, en muchos casos cursa incluso de
forma asintomtica. Los sntomas ms comunes incluyen astenia, prdida de peso, cambios del humor, sed,
poliuria, nicturia, insomnio, cadas, debilidad, incontinencia, deterioro funcional, cambios cognitivos o depresin,
eventos cardiovasculares secundarios a ateromatosis
sistmica, sndromes dolorosos (p. ej. neuropata) o infecciones recurrentes. De todos ellos la manifestacin
ms frecuente es el deterioro funcional.
3.1. Diabetes mellitus y deterioro funcional

Cada vez hay mayor evidencia de que la DM tipo 2 se
asocia con incapacidad, y esto es as por varias razones:
200
26/12/11 17:41
LA DIABETES MELLITUS EN EL ANCIANO
Amplio espectro de complicaciones vasculares.

Descompensaciones metablicas agudas.
Efectos adversos de la medicacin.
Implicacin de la enfermedad sobre el estado nutricional y el comportamiento.
18
4. DIAGNSTICO Y ABORDAJE INICIAL

Existe alguna estrategia para el diagnstico precoz de
la DM? Por el momento no existe un protocolo para el
diagnstico precoz de la diabetes mellitus tipo 2 en individuos asintomticos, pero se hace necesario un cribado
entre las personas de alto riesgo.
Otros factores an no bien descritos.

Estos cambios a su vez suponen una mayor vulnerabilidad a padecer otras comorbilidades, que de forma
conjunta agravan la dependencia y empeoran la calidad
de vida, aumentando la tasa de reingresos, institucionalizacin y muerte. A la vista de ello, la evaluacin funcional del anciano con diabetes se hace imprescindible, no
solo para decidir la probabilidad de que el paciente se
beneficie de una u otra intervencin, sino para la elaboracin de un plan de cuidados y seguimiento, y evaluar
la capacidad de autocuidado y la necesidad de soporte
o apoyo social.
En la figura 1 se resumen las herramientas bsicas que
conforman la metodologa para la valoracin geritrica
integral (VGI) del anciano diabtico.
4.1. Criterios de screening

Cada 3 aos para la poblacin geritrica general.
Anualmente en poblacin de riesgo para DM.
Considerndose poblacin de riesgo: personas con un
IMC >25 kg/m2 y al menos uno de los siguientes:
Antecedentes familiares de DM (1er grado).
Sedentarismo.
Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.
Hipertensin arterial.
Dislipemia.
Figura 1. VGI del anciano con DM.

AVBD
Barthel
Katz
AIVD
Lawton
Funcin fsica
Actividades avanzadas
Medidas basadas en la ejecucin
Funcin cognitiva
MMSE
Tes de alteracin de la memoria
Esfera afectiva
GDS
Comorbilidad
Charlson
Estado nutricional
SPPB
Marcha
Test Get up and Go
Mini-nutritional Assessment
Public Awareness Checklist
201
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Este cribado cobra especial importancia en la poblacin

mayor por varias razones:
La prevalencia de DM aumenta cuando se incrementa la edad.
Una alta proporcin de enfermos tiene enfermedad
cardiovascular al momento del diagnstico clnico.
La prevencin y el tratamiento temprano de las complicaciones microvasculares reducirn las tasas de
dependencia (objetivo primordial en geriatra: la compresin de la morbilidad). Por ejemplo, la deteccin
precoz de maculopata y cataratas reduce la tasa de
ceguera y la prevencin y el tratamiento temprano
de la enfermedad vascular perifrica reduce las tasas
de amputacin.
El diagnstico precoz previene futuros costes y uso
de recursos sanitarios.
Actualmente existen tratamientos eficaces para su
control a nuestra disposicin.
4.2. Pruebas de screening

Glucemia basal en ayunas: es la tcnica de eleccin pero infradiagnostica el 30% de los casos (sobre todo ancianos).
Test de sobrecarga oral con 75 mg glucosa: (medicin de glucemia a las 2 h). A emplear cuando
exista fuerte sospecha de DM con glucemias basales normales (las guas europeas recomiendan esta
prueba particularmente en el anciano con sobrepeso/obesidad, presencia de enfermedad cardiovascular, sedentarismo y/o antecedentes familiares de
DM) o en pacientes con glucemias basales alteradas
(110-125 mg/dl) repetidas. Sera la prueba de eleccin en los ancianos, ya que es la que realmente
pone de manifiesto la presencia de una resistencia
a la insulina, pero llevarla a cabo es ms difcil que
determinar una glucemia basal.
Hemoglobina glicosilada (Hb A1c): refleja la glucemia media de los ltimos 2-3 meses (tabla 1).
Resulta un parmetro cmodo porque puede
realizarse sin ayuno previo. En poblacin general
se sostiene que una Hb A1c > 6,5% sugiere DM
con una sensibilidad del 46,8% y una especificidad
del 98,7% (ADA 2011). Recomendada por lo tanto
para apoyar el diagnstico, aunque su verdadera
indicacin es el control de la diabetes (en ocasiones
puede descartar falsamente individuos sanos aun

siendo diabticos en aquellos casos en que la Hb
A1c an no se haya elevado por un debut reciente
de la enfermedad; as hay que asumir que pueden
existir falsos negativos).
Tabla 1. Correspondencia entre niveles de glucemia media y cifra
de Hb glicosilada.
Hb A1c (%)
Promedio de glucosa estimada (mg/dl)
97 (76-120)
126 (100-152)
154 (123-185)
183 (147-217)
212 (170-249)
10
240 (193-282)
11
269 (217-314)
12
298 (240-347)
2008 American Diabetes Association (Diabetes Care 2008;31:1473-8).
4.3. Criterios diagnsticos (tabla 2)

Tabla 2. Criterios diagnsticos de DM (ADA 2011).
Diagnstico de DM:
Glucemia al azar 200 mg/dl en presencia
de sntomas de DM
Glucemia en ayunas
(al menos de 8 h) 126 mg/dl
Glucemia 200 mg/dl tras la SOG
Hemoglobina glicosilada (Hb A1c) 6,5%
confirmar
con una nueva
determinacin
en ayunas,
SOG o Hb A1c.
Existe riesgo aumentado de DM si:

Glucemia basal alterada: 100-125 mg/dl
Intolerancia a la glucosa: 140-199 mg/dl
(tras 2 h de SOG con 75 mg)
Una vez establecido el diagnstico de DM debemos:

Descartar diabetes tipo 1 o secundaria.
Examinar la funcin tiroidea (explorando el cuello y
vigilando cifras de TSH).
Interrogar acerca del uso de medicamentos potencialmente diabetgenos (corticoesteroides).
202
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Analizar el patrn de actividad fsica, dieta, y el entorno familiar y social para establecer las posibilidades de intervencin.
Valorar el grado evolutivo de la diabetes: presencia
de complicaciones microvasculares.
Determinar la presencia de otros factores de riesgo
cardiovascular (FRCV), para hacer una estratificacin del riesgo de padecer un evento cardiovascular
adverso.
Valoracin geritrica integral, para poder determinar
la expectativa de vida total y activa y el marco general de actuacin diagnstica y teraputica.
4.4. DM y riesgo vascular

La DM aumenta el riesgo de padecer eventos cardiovasculares (CV) por 2-4 veces respecto a sujetos sanos.
Las tablas de prediccin del riesgo coronario suelen
identificar como riesgo alto de padecer un evento vascular a 10 aos la probabilidad entre el 15-30%. Pero
ocurre que 10 aos podra ser demasiado para muchos de nuestros pacientes. Perseguimos identificar la
presencia de enfermedad cardiovascular subclnica, es
decir, la presencia de ateromatosis silente, con la intencin de intervenir lo ms tempranamente posible ya que
esta puede ser una causa de deterioro funcional en personas ancianas. La hiperglucemia postprandial es factor de riesgo independiente para el engrosamiento de
la ntima-media carotdea (a travs de una cascada de
efectos deletreos relativos al estrs oxidativo, inflamacin y disfuncin endotelial) mientras que la glucemia
basal alterada es factor de riesgo para complicaciones
macrovasculares.
Es conocido que las fluctuaciones glucmicas entraan
ms riesgo para el endotelio que los valores permanentemente altos de glucemia. Los anlogos de la amilina
(pramlintida), los anlogos de la GLP-1, los inhibidores
de la DDP-4 y los anlogos de insulina rpida confieren
beneficios al respecto reduciendo esas fluctuaciones.
Ese beneficio en el riesgo CV persiste al menos hasta
5 aos despus de haber cesado los esfuerzos por
mantener una cifra de Hb A1c adecuada. El esfuerzo
debera realizarse en fases iniciales de la enfermedad;
segn afirman los estudios Accord, Advance y VADT, el
tratamiento intensivo de la DM avanzada llegando a la
normoglucemia, no disminuye los eventos CV a 5 aos
debido al efecto del legado glucmico o carga glucmica: este fenmeno representa el efecto deletreo de
18
la glucemia sobre el rbol vascular (producto de su magnitud por el tiempo que perdura). El control glucmico
estricto por tanto, solo sera beneficioso en las primeras
fases de la enfermedad. De ah redundamos de nuevo
en la importancia del diagnstico precoz.
4.5. DM y dao endotelial

Situaciones de hiperglicemia prolongada estimulan la va
de los polioles y producen depleccin de NADPH y glutation en las clulas endoteliales. El NADPH es cofactor
para NO sintasa endotelial (eNOS) y el glutation protege
a la celula del dao producido por radicales libres.
La hiperglicemia tambin aumenta los niveles de diacilglicerol y la actividad de la proteincinasa C, que del
mismo modo inhiben la actividad de la eNOS.
A largo plazo, el efecto metablico anormal de la glucosa
repercute en una sntesis acelerada de productos finales
de la glicosilacin avanzada (AGE). Los AGE reducen la
disponibilidad del NO y mediante glicosilacin hacen que
las LDL sean ms susceptibles a la oxidacin. Estas LDL
oxidadas producen en ltima instancia dao endotelial.
Las alteraciones que se producen en el endotelio vascular y que juegan un papel determinante en la aparicin de
micro y macroangiopata son similares, tanto en la DM
como en el envejecimiento fisiolgico. Por ello, la DM ha
sido considerada como un modelo de envejecimiento
acelerado.
5. TRATAMIENTO
5.1. Tratamiento no farmacolgico
El correcto manejo de todo paciente diabtico mayor
debe incluir unas pautas generales de educacin diabetolgica, primando como siempre la funcin y la calidad
de vida del paciente. Esta aproximacin debe englobar
una serie de principios:
Introduccin a la fisiopatologa de su enfermedad
proporcionando informacin asimilable y ofreciendo
refuerzos peridicos.
Extensin de la misma a los familiares hacindoles
partcipes del proceso.
Instruccin en la habilidad en el uso de insulina y
la automonitorizacin de glucemia capilar haciendo
uso del reflectmetro.
203
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Explicacin exhaustiva de complicaciones a corto y

largo plazo y las medidas a tomar al respecto (sobre
todo en caso de hipoglucemias).
Revisiones oculares peridicas y visitas al podlogo.
Un programa individualizado de dieta y ejercicio.
El Estudio Steno-2 valorando el abordaje global del
diabtico (no solo el tratamiento de la hiperglucemia)
demostr que el tratamiento multifactorial basado en el
control del conjunto de factores de riesgo cardiovascular
unido al tratamiento farmacolgico intensivo reduce la
incidencia de episodios cardiovasculares y microvasculares en un 50-60%.
5.1.1. Papel de la dieta y ejercicio

Las recomendaciones dietticas para prevenir DM tipo 2
en el anciano deben ser las mismas que para sujetos de
edad media pero enfatizando la importancia de una ingesta alta de cidos grasos poliinsaturados, incremento
de la cantidad de fibra, equilibrio en los ingresos y los
gastos energticos y el consumo de alcohol de forma
regular pero moderada. Hay que tener en cuenta que
el riesgo de malnutricin es muy elevado en este grupo
(especialmente en mayores frgiles), por lo que en estos enfermos cabe considerar la opcin de no instaurar
dietas demasiado restrictivas y asegurar la ingesta diaria
adecuada de protenas.
En ancianos con intolerancia a la glucosa se ha visto que
el ejercicio regular puede reducir el riesgo de desarrollar
DM independientemente del ndice de masa corporal. Si
se asocia a un buen control glucmico, es regular y sobre
todo de tipo aerbico, tiene efectos beneficiosos sobre la
utilizacin perifrica de glucosa y por tanto tiene un efecto
hipoglicemiante. Se ha visto que tanto el ejercicio aerbico, como el de resistencia o combinados (realizados durante 30 minutos, 3 veces en semana) se asocian significativamente con una disminucin de la Hb A1c de 0,67%.
Este dato es an ms llamativo si el ejercicio se realiza
ms de 150 minutos a la semana, con una reduccin en
la Hb glicosilada que ronda el 0,89%. Algunos trabajos
(Tsang et al., Orr et al.) plantean el Tai Chi como alternativa.
La aplicacin de esta terapia puede tener limitaciones en
muchos de nuestros pacientes por lo que en ocasiones
la recomendacin pasa por indicar simplemente actividad fsica, que a diferencia de un programa de ejercicio
bien estructurado desciende la Hb A1c 0,43% (solo en
el caso de que esta se combine con dieta). Los efectos
de lo anterior se reflejan en un aumento de la velocidad

de la marcha, mejora del equilibrio, incremento de fuerza
y potencia muscular (sobre todo de miembros inferiores)
y optimizacin de la movilidad articular.
5.2. Tratamiento farmacolgico

Comenzando por la modificacin de los estilos de vida,
la primera opcin teraputica ser la utilizacin de antidiabticos orales (ADO) en monoterapia, en concreto
de la metformina, que es el antidiabtico oral de eleccin en ancianos. En caso de mal control metablico,
el siguiente paso ser la terapia oral combinada. Si la
asociacin de 2 ADO fracasa, iniciaremos insulinizacin,
ya que la triple terapia no est indicada en ancianos por
su escasa tolerancia y por la presencia de numerosas
enfermedades crnicas que la contraindican.
5.2.1. Antidiabticos orales

a. Biguanidas: aumentan la sensibilidad a la insulina.
Disminuyen la neoglucognesis y la glucogenolisis
hepticas. Dentro de ellas, la metformina es la ms
conocida por considerarse ideal para el comienzo en
monoterapia en ancianos, especialmente en aquellos
obesos o con sobrepeso (por su beneficio aadido
sobre la prdida de peso).
No produce hiperinsulinemia, por tanto no provoca
hipoglucemias. Un efecto secundario dosis dependiente bastante comn (30% de los tratados) es la
diarrea, que lleva al mal cumplimiento teraputico
en un alto porcentaje de casos. Tambin se debe
evitar su uso en situaciones de insuficiencia de parnquimas nobles por incrementar, pero solo discretamente, el riesgo de acidosis lctica. Tambin
hay que tener en cuenta que su dosificacin debe
ser ajustada cuando existe insuficiencia renal (Cr >
1,3 mg/dl y Cl creat < 30 ml/min). La metformina ha
demostrado ser el nico antidiabtico que reduce
la mortalidad, disminuyendo el riesgo de complicaciones macrovasculares independientemente del
control glicmico.
b. Secretagogos: sulfonilureas (SU) y metiglinidas
Sulfonilureas: tiles en monoterapia cuando
existe contraindicacin para el uso de metformina.
Las SU reducen el riesgo de complicaciones microvasculares y, a largo plazo, tambin las macrovasculares. Se aconseja evitar las muy potentes o
de accin muy prolongada en la poblacin mayor
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porque el riesgo de hipoglucemia aumenta exponencialmente con la edad. As, cuanto ms corta
sea la semivida del secretagogo, ms seguridad
tendremos en ancianos. Para ello debemos elegir
la dosis ms baja posible que alcance un control
suficiente de la glucemia. Gliclazida es la ms recomendable en este sentido, evitando siempre la
glibenclamida. Todas ellas tienen la ventaja de que
pueden pautarse en caso de insuficiencia renal
leve.
Metiglinidas (nateglinida y repaglinida): estimulan la secrecin de insulina solo en el periodo
postprandial, por ello deben administrarse 15 minutos antes de las comidas y habra que advertir a los pacientes de la omisin de una dosis en
caso de no hacer una de las comidas principales.
Estn especialmente indicadas en ancianos con
hiperglucemia postprandial y hbitos alimentarios
irregulares (a diferencia de las SU, que regulan la
glucemia basal). La magnitud de su efecto depende de la cifra de glucosa plasmtica.
c. Tiazolidinedionas/glitazonas (pioglitazona y la
rosiglitazona): estimulan la captacin de glucosa
por los tejidos perifricos (msculo). Indicadas para
doble terapia cuando la metformina es insuficiente o
en monoterapia si esta est contraindicada o no se
tolera. El principal problema es que se ha demostrado un aumento de la tasa de fracturas en mujeres en
el estudio ADOPT, tanto con rosiglitazona como con
pioglitazona. Y ambas estn formalmente contraindicadas en insuficiencia heptica (deben monitorizarse
peridicamente los niveles de transaminasas) pero
pueden darse en casos de insuficiencia renal.
La comercializacin de rosiglitazona ha sido suspendida en septiembre de 2010 por la FDA y la EMEA
por un posible aumento de eventos coronarios.
La pioglitazona tiene un efecto beneficioso sobre el
metabolismo lipdico ya que aumenta el HDL-colesterol, baja la cifra de triglicridos y redujo ligeramente
los eventos cardiovasculares en pacientes que ya
haban tenido un evento previo (Dormandy JA, 2005).
Recientemente se ha publicado que la pioglitazona
podra reducir en un 72% el paso de la intolerancia
oral a la glucosa a DM2.
d. Inhibidores de las alfa glucosidasas (acarbosa y
miglitol): actan reduciendo la hiperglucemia pos-
18
tprandial, por eso resultan especialmente tiles en

la intolerancia oral a la glucosa. Estn contraindicados en trastornos de absorcin y digestin y en
enteropatas inflamatorias. Se ha demostrado que en
ancianos con intolerancia a la glucosa, es posible la
reduccin del riesgo de desarrollar DM tipo 2 tratando con acarbosa. A pesar de esto, se considera que
este grupo teraputico parece tener un efecto modesto en mayores, y sus efectos adversos de ndole
digestiva (50%, sobre todo al inicio del tratamiento),
suponen un motivo frecuente de incumplimiento y
rechazo tpicamente en pacientes mayores.
e. Incretinas: en 1902, Bayliss y Starling observaron
por primera vez que un factor producido por el intestino poda estimular la secrecin del pncreas. La
administracin oral de glucosa induca mayor respuesta de la insulina que la infusin i.v. de glucosa;
este fenmeno se conoce cono efecto incretina
cuya respuesta est disminuida en diabticos tipo 2.
Existen dos tipos de frmacos basados en ese efecto: los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa (DPP-4)
(sitagliptina, vidagliptina, saxagliptina y alogliptina) y
los agonistas del receptor GLP-1 (exenatida y liraglutida). Todos ellos pueden administrarse en caso
de insuficiencia renal leve y tienen la ventaja de no
producir hipoglucemias.
Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4: inhiben
a la enzima DPP-4. El DPP-4 degrada al pptido
intestinal GLP-1, el cual se libera en el intestino
ante la llegada de los alimentos produciendo la
liberacin de insulina pancretica y suprimiendo la
de glucagn. Se administran va oral y la evidencia
actual seala su uso en combinacin con otros
ADO o insulina para obtener su mayor beneficio.
Agonistas GLP-1: (polipptido insulinotrpico dependiente de la glucosa), incrementan la secrecin de insulina glucosa-dependiente por la clula
beta. Tienen una respuesta glucosa-dependiente
(no actan si la cifra de glucemia es inferior < 65
mg/dl). Entre sus efectos pleiotrpicos se encuentran el enlentecimiento del vaciamiento gstrico,
sensacin de saciedad, prdida de peso, etc. Por
ello, y porque su administracin es parenteral, se
desaconsejan por ahora en ancianos.
En cuanto al uso de los inhibidores de la DPP-4 en mayores de 75 aos, no hay demasiados datos publicados,
por tanto por el momento debemos utilizarlos con precaucin. Otros agentes antidiabticos que hoy por hoy
205
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no estn comercializados en Espaa pero representan

perspectivas de futuro son la pramlitida (limitado para
ancianos porque requiere inyecciones mltiples), el colesevelam (cido biliar de precio elevado y con limitada
experiencia) y la dapaglifozina (pertenece al grupo de los
inhibidores de SGLT2, que bloquean la reabsorcin renal
de glucosa en el tbulo proximal).
5.2.2. Cmo y cundo plantear la terapia combinada

y/o la insulinizacin?
Cuando no se alcanzan los objetivos planteados en
monoterapia.
Para ello se aconseja combinar frmacos de accin
diferente y mecanismos complementarios. Nunca
est justificado el uso de dos frmacos del mismo
grupo.
Habr que vigilar siempre la aparicin de posibles
interacciones, efectos adversos y yatrogenia.
Sin perder de vista la polifarmacia, factores sociales, comorbilidades y caractersticas de la propia
DM (curso, complicaciones, antecedentes de hipoglucemia grave, etc.), individualizando el perfil y las
necesidades de la enfermedad en cada caso.
Pautas bsicas de tratamiento:
La metformina es el frmaco de eleccin en monoterapia (sobre todo en obesos) y el principal adyuvante
a las medidas en el estilo de vida.
Si la metformina resulta ineficaz, existe contraindicacin o intolerancia: no hay acuerdo unnime para
la eleccin del segundo frmaco a aadir. Buenas
opciones en geriatra son la glicazida o la repaglinida
(especialmente indicada en casos de hiperglucemia
postprandial).
Tambin se podra optar por asociar la metformina a
un inhibidor de la DPP-4.
Si la respuesta es inadecuada tras 3 meses de tratamiento, y solo en pacientes que rechazan el tratamiento insulnico, puede pasarse a la triple terapia
oral.
Si los ADO en combinacin fracasan, ante la necesidad de insulinizacin se deben valorar los beneficios
y riesgos, utilizando la pauta ms simple y adaptada
a las caractersticas del anciano y su entorno.
En caso de tener que insulinizar se deben seguir las siguientes recomendaciones generales, solo as los resultados sern satisfactorios:
Ante la necesidad de insulinizar temporalmente (provisionalmente ante situaciones intercurrentes) o definitivamente (DM mal controlada, estando realizando
correctamente la dieta y el tratamiento con frmacos
orales durante al menos 2-3 meses) hay que optar
por un sistema de administracin sencillo, simplificando al mximo los autocontroles.
Debemos ajustar primero la glucemia en ayunas para
ms tarde controlar la postprandial en un segundo
paso. Iniciar el tratamiento de forma gradual, comenzando primero con las insulinas basales, para ms
adelante aadir las rpidas o pasar a las mezclas.
Cuando conseguimos controlar las glucemias preprandiales, pero se observan picos hiperglucmicos
despus de las comidas, se aade la dosis correspondiente de insulina rpida.
Si la indicacin de la insulinizacin es el mal control
glucmico, debemos mantener los antidiabticos
orales a la misma dosis y aadir una dosis de insulina glargina o dos de NPH.
En ancianos es preferible utilizar glargina frente a NPH
porque aparte de una inyeccin nica, se ha demostrado menor tasa de hipoglucemias con la primera,
al tener esta un perfil ms plano y mayor vida media.
Cmo calcular la dosis inicial de insulina (glargina o
NPH)? Con la frmula 0,20,3 UI/kg (2/3 de la dosis
de NPH en el desayuno y 1/3 en la cena).
Cmo pasar de insulina glargina a NPH? Pautando
la misma dosis.
Cmo pasar de NPH a glargina? Disminuyendo un
20% la dosis.
Se pueden consultar los tipos de insulina y sus caractersticas farmacocinticas en la tabla 3.
Como algo novedoso, recientemente se ha presentado
la insulina degludec, una nueva insulina de accin ultralarga (de administracin 3 veces en semana) que podra
ser muy til a corto-medio plazo por su comodidad de
administracin y por haber demostrado poca incidencia de hiploglucemias teniendo una eficacia similar a la
glargina.
206
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Para intensificar el tratamiento con insulina:
18
Puntos a valorar en cada cita:
Nunca se debe cambiar la dosis antes de comprobar

que la alteracin no es debida a alteraciones de la
dieta, el ejercicio u otros factores (no hay que olvidar
que el tratamiento de la diabetes es mucho ms que
insulina).
Antes de hacer cualquier cambio, debe comprobarse
la existencia de una tendencia. Una determinacin
aislada nunca es suficiente. Aumentaremos la dosis
de insulina cada 3 das, de 2 en 2 UI, hasta conseguir
objetivos deseados.
Constantes y medidas antropomtricas.

Cumplimiento de la dieta y el tratamiento.
Exploracin de los pies (se recomienda 1 vez al ao
al menos).
Fondo de ojo (dem).
Analtica (hemoglobina glicosilada cada 6 meses, sin
olvidar perfil lipdico).
No debemos cambiar dos insulinas un mismo da.
Orina de 24 horas: anual.
La dosis de insulina prolongada se ajustar siempre

en funcin de la glucemia en ayunas.
ndice tobillo-brazo: recomendado al diagnstico y

de manera peridica una vez al ao.
La dosis de NPH de la maana se variar en funcin

de la glucemia antes de la cena y la dosis de la cena
segn el BMT de la maana. La dosis de insulina rpida (o ultrarrpida) variar en funcin de la glucemia
tras dos horas despus de la comida correspondiente.
VGI: contina hoy por hoy siendo la herramienta

clave a la hora de modificar pautas en cualquiera
de nuestros pacientes. La monitorizacin funcional
ser el elemento gua de nuestra intervencin en
todo momento.
Tabla 3. Tipos de insulinas.
5.4. Objetivos del tratamiento

Tipos de insulinas comercializadas en Espaa
Inicio
Pico
(horas)
Duracin
(horas)
Nombre
Ultrarrpida
15 min
Lispro (1)
Aspart (1)
Glulisina (1)
Rpida
30 min
Regular (2)
Intermedia
1-2 h
6-10
18
NPH (2)
NPL (1)
Prolongada
2h
no
24
20
Glargina (1)
Detemir (1)
El control de la glucemia debe ser considerado como

una parte del tratamiento integral del paciente anciano
diabtico. Se debe prestar especial atencin al sndrome
metadiabtico, y el control de la tensin arterial y la dislipemia deben ser aspectos prioritarios en el manejo de
nuestros pacientes. Debe individualizarse la eleccin
del objetivo del nivel de glucemia deseado extremndose las precauciones para evitar las hipoglucemias. La
esperanza de vida individual ser un punto clave para
determinar el objetivo de Hb A1c. As, en ocasiones, los
objetivos distan bastante de los planteados por la ADA
2011 para la poblacin joven (tabla 4).
(1) Anlogos de insulina; (2) Insulinas humanas.

Tabla 4. Objetivos teraputicos en la poblacin mayor diabtica.
5.3. Monitorizacin de la respuesta al tratamiento

La monitorizacin del efecto de los ADO debe hacerse
cada 2 semanas y el de la insulina cada 2-3 das. Al inicio del ajuste solicitaremos perfiles de glucemias de 6
puntos. Una vez alcanzada la estabilidad, un perfil de 4
puntos una vez en semana bastar. Se realizarn visitas
regladas cada 6 meses si existe buen control.
Hb A1c
Glucemia basal
Glucemia postprandial
ADA
Anciano
Anciano
dependiente
<7
7-8
7,5-9,5
80-120
100-140
<200
<180
180-200
<240
207
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Existe un amplio espectro de tipos de pacientes:

Independiente y sin comorbilidad: nuestro objetivo
en ellos pasar por evitar las complicaciones agudas
haciendo profilaxis de eventos CV con objetivos de
Hb A1c de 7-7,5% y glucemia en ayunas de 6,5-7,5
mmol/l (117-135 mg/dl).
En riesgo de discapacidad: haremos un tratamiento enrgico con control estrecho de los FRCV para
retrasar la aparicin de discapacidad.
Discapacidad establecida pero potencialmente reversible (p. ej. trastorno depresivo): en este
grupo se llevarn a cabo principalmente medidas
preventivas de prdida de funcin evitando las descompensaciones metablicas.
Discapacidad severa establecida: el tratamiento
ha de tener un carcter paliativo (dieta no restrictiva,
para alcanzar una glucemia basal < 200 y una Hb A1c
< 9-9,5% y nunca inferior al 7%).
5.4.1. Cunto de intensivo ha de ser el tratamiento?

El United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS), comparando el tratamiento intensivo frente
al convencional, demostr que al disminuir un 1% la Hb
A1c exista un 14% de reduccin de IAM y mortalidad
secundaria (p =0,052), un 37% para las complicaciones
microvasculares y un 43% para la vasculopata perifrica. El estudio ADVANCE (Action in Diabetes and vascular disease-Preterax and Diamicron Modified release
Controlled Evaluation) evidenci trabajando con poblacin mayor que mantener una Hb A1c en 6,5% reduca
un 10% las complicaciones micro y macrovasculares.
Sin embargo, otros trabajos realizados en mayores de
65 aos (VADT, ACCORD) han objetivado que en este
grupo de poblacin pueden resultar apropiados niveles
de Hb glicada menos estrictos, rechazando la terapia
intensiva por producir mayor mortalidad en trminos
generales.
Se deben evitar por tanto las hipoglucemias en
los mayores, incluso a expensas de retirar el tratamiento antidiabtico en algn punto de la evolucin de la enfermedad. Adems, muchas de las
hipoglucemias son asintomticas y por lo tanto infradiagnosticadas, con consecuencias dramticas, ya que su relacin con outcomes adversos de
salud es mltiple: cadas, deterioro cognitivo, etc.
6. COMPLICACIONES DE LA DM
6.1. Complicaciones agudas
Hiperglucemia (en ancianos ocurre el coma hiperosmolar ms frecuentemente que la cetoacidosis, generalmente asociado a transgresiones en el tratamiento,
deshidratacin o en el contexto de patologas agudas
o descompensacin de las crnicas) e hipoglucemia.
La hipoglucemia en DM tipo 2 puede producirse por
un exceso absoluto o relativo de la dosis de insulina,
por un descenso en el aclaramiento de la misma (p. ej.
insuficiencia renal), por una disminucin en el aporte
exgeno de glucosa, por un aumento en su consumo
(p. ej. ejercicio). En el caso de la hipoglucemia secundaria a ADO se mantendr al paciente en observacin
al menos 24 horas. El tratamiento consiste en la administracin de glucosmn intravenoso cuando el nivel
de conciencia es bajo, para posteriormente administrar
sueros glucosados y finalmente probar tolerancia a lquidos azucarados va oral una vez que el paciente est
plenamente consciente.
6.2. Complicaciones crnicas (micro y macrovasculares)

Dentro de las microvasculares:
6.2.1. Nefropata
Un 20% de los pacientes recin diagnosticados de diabetes ya tienen enfermedad renal asociada. Si un sujeto
presenta nefropata en algn grado, probablemente presentar tambin otros sndromes metadiabticos concomitantes. La microalbuminuria constituye un marcador
de riesgo CV independiente as como un factor de progresin de la nefropata y de la DM. La microalbuminuria
(que indica la presencia de nefropata diabtica precoz)
se define como la excrecin de 30-300 mg/24 h en al
menos dos muestras de orina evaluadas en un periodo
de 6-12 semanas. Cuando la albuminuria supera los 300
mg/24 h se inicia la fase de macroalbuminuria; posteriormente aumentar la creatinina plasmtica, dando paso
as a la insuficiencia renal.
En la nefropata diabtica existen cambios microscpicos como el engrosamiento de la membrana basal del
glomrulo, aumento en la matriz mesangial y proliferacin
de clulas mesangiales con glomeruloesclerosis (cuatro
fases de evolucin segn la Renal Pathology Society
Classification). A 10 aos del diagnstico de DM la preva-
208
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lencia de micro, macroalbubinuria o aumento de la cifra

de creatinina es del 25,5 y 0,8% respectivamente. Asimismo, la tasa de progresin de microalbumiuria a macroalbuminuria y de esta a insuficiencia renal es del 2,8
y 2,3% (UKPDS). Todo anciano diabtico con cociente
albmina/creatinina > 2,5 mg/mmol en mujeres y > 3,5
en hombres se beneficiar de tratamiento con IECA (evidencia nivel 1+, grado de recomendacin B), restriccin
proteica y control glucmico, as como de cifras de TA.
6.2.2. Retinopata
La retinopata diabtica afecta a ms del 60% de los
diabticos a los 20 aos de evolucin y tiene un impacto
importante en la autonoma de los ancianos. Se trata de
la complicacin microvascular ms frecuente y el tiempo
de enfermedad se asocia directamente con mayor riesgo
de presentarla. Debuta de forma asintomtica por lo que
el paciente debe ser educado sobre los cambios potenciales que se producen en la visin, precursores de la
retinopata diabtica y predictores de la progresin de
la enfermedad.
Es provocada por deterioro de los vasos sanguneos
que irrigan la retina y se caracteriza por un aumento
progresivo de la membrana basal endotelial asociado a
prdida progresiva de clulas y la formacin de capilares
acelulares, responsables de reas de isquemia local, lo
que determina el paso a una fase proliferativa. La hipoxia
estimula la liberacin del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), que estimula la formacin de vasos
sanguneos anmalos, que se rompen con facilidad y
producen hemorragia retinal. Los estados de hiperglucemia aumentan los niveles de PKC-B, que conllevan
un aumento de produccin del factor de permeabilidad
vascular (VPF). Esto contribuye a la exudacin capilar y
al edema.
Muchos estudios demuestran que el buen control glucmico se asocia a menor probabilidad de desarrollar
retinopata y en el UKPDS se demostr que tanto la reduccin de las cifras de glucosa como la reduccin de
la tensin arterial disminuyen el riesgo de retinopata.
Una vez que haya aparecido la retinopata, la TA se debe
mantener < 140/80 y la Hb A1c con valores entorno a
7-7,5%.
6.2.3. Neuropata
La diabetes es la causa ms comn de disfuncin de
los nervios perifricos en los pases desarrollados. La
18
neuropata diabtica abarca varios sndromes neuropticos, aunque no est claro si las diferentes formas de
neuropata diabtica representan procesos diferentes o
se trata en realidad de distintos estadios de una misma
enfermedad.
Los principales factores para su desarrollo son: la edad,
la duracin de la diabetes y el mal control glucmico.
Tambin se ha visto asociada con factores de riesgo cardiovascular modificables como hipertensin, dislipemia,
obesidad y tabaquismo. Las alteraciones estructurales
incluyen la degeneracin axonal, desmielinizacin y la
apoptosis neuronal. Al igual que en la retinopata, existen evidencias de una disfuncin vascular que implican
acmulo de AGE en los vasa nervorum originando engrosamiento de la pared, oclusin, isquemia y desmielinizacin; mecanismos que pueden afectar tanto al sistema
nervioso central como al autnomo y al perifrico con
mayor dao en las fibras ms largas, lo que explicara la
mayor severidad distal de la neuropata diabtica.
6.2.4. Pie diabtico

Un tercio de los pacientes diabticos presentan pie diabtico. Su screening se llevar a cabo midiendo la alteracin de la sensibilidad profunda y vibratoria con un
monofilamento y un diapasn de 128 Hz, comprobando
la presencia y amplitud de pulsos distales y por ltimo,
descartando la existencia de deformidades o heridas.
La escala Brief Pain Directory for Diabetic Peripheral
Neuropathy es la ms indicada para valorar el dolor neuroptico y su tratamiento sintomtico pasa por el uso de
agentes como la duloxetina, amitriptilina, pregabalina u
opioides.
6.2.5. Enfermedad arterial perifrica (EAP)

Dada la alta prevalencia en estos enfermos de enfermedad arterial perifrica (EAP) asintomtica se recomienda
la realizacin de un ndice tobillo-brazo (ITB) a todos
ellos al momento del diagnstico y, posteriormente,
anualmente. Esta ha demostrado ser una prueba altamente til y costo-efectiva y que adems predice deterioro funcional y mortalidad. Las indicaciones del tratamiento de la vasculopata perifrica son las mismas que
para los adultos jvenes; matizadas como siempre por
la funcionalidad y situacin cognitiva de cada enfermo,
predictores de mortalidad ms potentes todava que la
propia presencia de EAP.
209
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6.2.6. Disfuncin sexual

Segn las series, hasta el 75% de los ancianos diabticos refieren algn grado de disfuncin sexual. La fase
orgsmica y la eyaculacin antergrada suelen conservarse, salvo en algunos casos de neuropata autonmica. Frente a la preservacin de estos componentes, el
elemento que con ms frecuencia se altera es la funcin
erctil del varn (28% de ellos). Esta puede ser causada
por alteracin neurgena o vascular (arterial o venosa).
Adems, con el paso de los aos la produccin de testosterona desciende, se dispara el consumo de frmacos que pueden coadyuvar y a todo ello contribuye el
dficit de produccin de NO. Los cambios en la esfera
sexual de la mujer pasan ms desapercibidos teniendo
lugar entre otros la disminucin del impulso sexual.
6.2.7. DM y cadas
Todos los ancianos con DM, independientemente de su
funcionalidad y densidad mineral sea, tienen mayor
riesgo de caerse y de fracturarse. Por eso al anciano
diabtico se le debe ofrecer un programa de intervencin
multidisciplinar, evaluando su riesgo de cadas una vez
al ao.
Existen en ellos numerosos factores predisponentes para
desarrollar un sndrome de cadas:
La presencia de neuropata perifrica (factor de riesgo independiente de cadas).
Hipotensin ortosttica por neuropata autonmica.
Dolor neuroptico.
EAP.
Enfermedad cardio o cerebrovascular.
Deprivacin sensorial con alteracin del mapa visuoespacial.
Disfuncin ejecutiva secundaria a la depresin, en
ocasiones asociada.
La hipovitaminosis B12 potencial asociada a metformina, con posible inestabilidad secundaria.
Uso de tiazolidindionas (comentado en el apartado
de tratamiento).
Sarcopenia (a costa de mayor infiltracin grasa del
msculo por prdida de fibras musculares tras apoptosis por estrs oxidativo).
La obesidad.
Mayor propensin a la fragilidad que individuos sanos de la misma edad.
La mayora de estos factores se pueden prevenir con
un ptimo control glucmico; sin embargo, el control
glucmico estricto en ancianos, acarrea muchas veces
alta tasa de hipoglucemias (ms con insulina y algunos
ADO) y eso se relaciona a su vez con la aparicin de
cadas, fracturas y mortalidad.
Las fracturas son ms frecuentes tanto en DM tipo 1
como en DM tipo 2. En el tipo 1 ocurre que el mayor
riesgo de fracturas se asocia a una menor densidad
mineral sea por la ausencia del papel anabolizante
que la insulina ejerce a nivel seo mediante un mecanismo mediado por el insulin-like growth factor-1.
Sin embargo, en sujetos con DM tipo 2, la densidad
mineral sea es mayor que en individuos no diabticos
(ajustada por el tamao corporal), debido a la adiposidad visceral y al aumento de los niveles de adiponectina. Por otro lado, a la hiperglucemia se le atribuye un
efecto calcirico en DM tipo 2; y un mal control metablico agravara an ms la situacin, interfiriendo con
el turnover del hueso y el metabolismo del colgeno a
travs de la acumulacin de AGE.
De manera inversa, parece que una hipovitaminosis
D3 (que ocurre con frecuencia en pacientes diabticos
respecto a sanos) influye negativamente, mediada por
citocinas inflamatorias, en la resistencia a la insulina. De
ah que el dficit de vitamina D se considera un factor
de riesgo cardiometablico que favorece la aparicin
de HTA, el deterioro de la funcin endotelial y eventos
cardiovasculares, por lo que debe estar correctamente
suplementada en este tipo de pacientes.
Una consecuencia directa de todo lo anterior es la alteracin del patrn de la marcha, con disminucin de
la fuerza y la potencia muscular, disminucin de la tolerancia al ejercicio, distribucin anmala de las cargas,
desplazamiento del centro de gravedad, y trastorno en
la cadencia y longitud del paso, repercutiendo en una
disminucin de la velocidad de la marcha (sobre todo
en superficies irregulares), tem con importantsimas implicaciones pronsticas, ya que es de sobra conocida
su relacin con eventos adversos de salud, incluido el
aumento de mortalidad.
210
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Trastornos de la marcha en la DM:

Nivel inferior: neuropata perifrica, afectando a los
sistemas motor y sensitivo y dando como resultado
ms frecuente la marcha atxica. Otras complicaciones comunes a este nivel son la miositis inducida por
estatinas y la miopata diabtica.
Nivel medio: las alteraciones de la marcha a este
nivel son inducidas por lesiones isqumicas a nivel
de la circulacin cerebral posterior o de los ganglios
basales, afectando a los mapas espaciales corporales y a la integracin de la informacin sensorial.
Nivel superior: aqu se implican estructuras corticales y subcorticales, causando una marcha aprxica;
apraxia en el equilibrio (deterioro de la respuesta a
estmulos externos), apraxia de ignicin (pobre aprendizaje de las secuencias motoras) o apraxia mixta.
Es por esta razn por lo que las medidas basadas en la
ejecucin deben estar incluidas en una correcta VGI para
no infradiagnosticar un deterioro funcional (que como ya
se ha comentado, es la manifestacin clnica ms importante de la diabetes mellitus en la poblacin mayor).
Ante un sndrome de cadas, la actividad fsica y el ejercicio regular pueden retrasar el deterioro funcional en la
poblacin geritrica general con un efecto beneficioso al
disminuir el riesgo a caer, aumentando la masa y potencia muscular, haciendo prevencin de la osteoporosis,
al disminuir tambin el dolor por osteoartrosis, descender los ndices de depresin, bajar el riesgo de desarrollar DM y optimizar el control metablico de la misma,
prevenir los eventos coronarios, evitar el desarrollo de
fragilidad, discapacidad y dependencia y aumentar la
expectativa de vida en muchos casos. La prescripcin
de ejercicio en el anciano requiere una valoracin integral
inicial para adaptarlo a las caractersticas de cada sujeto,
con atencin especial a la situacin funcional y a la presencia de comorbilidades que limiten el diseo de nuestra intervencin. El programa ha de ser individualizado y
se basa en recomendar cualquier medida que implique
un aumento de la actividad fsica tratando de incluirla en
la actividad habitual de la vida diaria. Entre estas medidas se sugiere: usar escaleras en lugar del ascensor,
evitar en la medida de lo posible la utilizacin de medios
de transporte, paseos de longitud creciente llevados a
cabo de manera diaria, hacer levantadas, y siempre que
la situacin funcional lo permita, realizar ejercicio fsico
de tipo aerbico y de resistencia (siendo deseable que
se realice al menos tres veces por semana).
18
6.2.8. DM y deterioro cognitivo

Son muchos los estudios de cohortes que avalan la
relacin entre DM y deterioro cognitivo (no solo por el
vnculo de lesin vascular asociado). Una revisin sistemtica de estos trabajos encontr que la DM se asocia
con un incremento del 50-100% a la enfermedad de Alzheimer y 100-150% de incremento del riesgo de demencia vascular. Se ha encontrado una relacin inversa
entre niveles de Hb A1c y algunas medidas cognitivas, lo
que sugiere que un peor control glucmico puede estar
asociado a mayor deterioro cognitivo. Se ha visto incluso
en los que establecen una asociacin entre historia de
hipoglucemias severas y evolucin de deterioro cognitivo ligero a demencia establecida (ms en pacientes
tratados con insulina, que por otro lado es un indicador
de enfermedad moderada-severa), con dos nicas excepciones a tal hallazgo: el Honolulu Aging Study y la
cohorte de Framingham. Lo que no est claro es que
tratar la DM reduzca el riesgo de demencia.
6.2.9. DM y depresin
La presencia de DM tipo 2 dobla el riesgo de sufrir depresin independientemente de la edad, sexo y la coexistencia de cualquier otra patologa crnica. Un fracaso en
el reconocimiento y tratamiento de la misma puede tener
fatales consecuencias con gran impacto sobre la calidad
de vida. El Baltimore Epidemiologic Project postula que a
su vez, la depresin mayor aumenta el riesgo de padecer
DM tipo 2 en 2,2 veces.
7. COMORBILIDAD ASOCIADA A DM
7.1. Tratamiento de la HTA en la DM
El umbral para tratar la HTA en ancianos con DM es de
130/60 mmHg (160/90 en mayores de 80), medida al menos en tres ocasiones distintas, durante tres meses, en
los que se han iniciado modificaciones en el estilo de vida
(ejercicio, prdida de peso, abandono del hbito tabquico
y una alimentacin adecuada). Sin embargo, en pacientes
frgiles en los que evitar un ictus o prevenir la descompensacin de una insuficiencia cardiaca, es mucho ms
deseable que dar importancia a la enfermedad microvascular, los lmites sern ms laxos. Es imperativo valorar
siempre el beneficio del tratamiento hipotensor (reducir
el riesgo cardiovascular) frente al riesgo que eso conlleva
(puesto que valores bajos de TA tanto sistlica como diastlica se relacionan con mayor morbimortalidad).
211
26/12/11 17:41
Dentro de los frmacos antihipertensivos, si el paciente

no presenta enfermedad renal, la primera opcin sera
un inhibidor de la enzima conversora de angiotensina
(IECA), un antagonista del receptor de angiotensina
(ARA II), los antagonistas del calcio, betabloqueantes
y el grupo de los diurticos tiazdicos. Para pacientes
con enfermedad renal (microalbuminuria o proteinuria)
los IECA y ARA II son los frmacos de eleccin (y dentro
de los primeros, el perindopril ha demostrado mejores
resultados tanto a nivel micro como macrovascular).
Se ha visto que en ancianos de alto riesgo el tratamiento
con ramipril puede disminuir el riesgo de desarrollar DM
tipo 2; y de igual modo que en ancianos hipertensos de
alto riesgo (ECG con evidencia de HVI), el tratamiento
con losartn (un ARA II) puede disminuir el riesgo de
desarrollar DM tipo 2.
7.2. Control de los lpidos

Individuos con dislipemia sin historia de enfermedad
cardiovascular deben ser tratados con una estatina si
su riesgo cardiovascular a 10 aos supera el 15% (nivel
de evidencia 1-, grado de recomendacin A).
La profilaxis secundaria es una indicacin universal (teniendo como meta la reduccin del LDL colesterol por
debajo de 100 mg/dl), para lo que puede ser incluso
necesaria la adicin al tratamiento de fibratos.
7.3. Antiagregacin en pacientes con DM2

A todos los pacientes mayores con DM tipo 2, independientemente de su riesgo cardiovascular basal, se les
debe indicar tratamiento con cido acetilsaliclico (AAS
75-325 mg/da) como profilaxis secundaria de enfermedad cardiovascular salvo contraindicacin (nivel de evidencia 2++, grado de recomendacin B).
7.4. Tabaco y DM
Datos obtenidos en estudios observacionales han mostrado que fumar est asociado con un incremento del
riesgo de muerte por causa cardiovascular en pacientes
diabticos, y que el abandono del hbito tabquico se
asocia con reduccin de dicho riesgo. Fumar es, adems, un factor de riesgo independiente para padecer
DM tipo 2, predispone a las complicaciones diabticas
microvasculares, tales como el pie diabtico, y se asocia
a peor control glucmico.
8. MODELO DE ATENCIN SANITARIA Y CRITERIOS

DE DERIVACIN
Al evaluar al paciente anciano han de tenerse en cuenta

ciertas consideraciones especiales que por otra parte
son esenciales para un correcto manejo de cualquier
patologa mdica en ellos y que les confiere un carcter
distintivo frente a los jvenes. Es de sobra conocida la
importancia de la funcin en el enfoque diagnstico y
teraputico de la geriatra. La actuacin preventiva y teraputica sobre la prdida de funcin, el deterioro cognitivo, la aparicin de trastorno afectivo y las cadas, sern
hechos centrales en nuestra atencin al paciente mayor.
Dado el carcter polidrico de la enfermedad, nuestra
atencin requiere un abordaje holstico y multidisciplinar
en el que participen numerosos profesionales (incluida
una estrecha coordinacin con Atencin Primaria).
Niveles asistenciales:
a. Atencin Primaria: es fundamental la figura del mdico de familia, el apoyo de una enfermera entrenada
en diabetes, un nutricionista, una trabajadora social,
y un podlogo con responsabilidades claramente establecidas. Un protocolo bien estructurado mejora la
calidad de la atencin.
b. Atencin especializada o nivel secundario: nivel
que completan un geriatra con formacin en DM, interconsultas a los servicios de Oftalmologa, Ciruga
vascular, Nefrologa, Cardiologa, Endocrinologa y
con la colaboracin de los servicios sociales.
Cundo derivar al paciente anciano diabtico al
geriatra?
Al debut.
Cuando haya cambios en la funcin o en la cognicin, 2 o ms episodios de cadas en 1 ao, o 1
cada ms quejas de inestabilidad.
Cuando tenga otras enfermedades crnicas adems de la DM.
Cuando presente polifarmacia.
Cuando haya escaso soporte social.
c. Nivel terciario (centros de referencia, de excelencia clnica): proporcionan atencin especializada y
adems desarrollan investigacin bsica y clnica
aplicada. Participan en la elaboracin de las guas
clnicas nacionales e internacionales.
212
26/12/11 17:41
Siempre que iniciemos un plan teraputico en un paciente anciano diabtico debemos tener claros los
objetivos perseguidos, las condiciones biolgicas,
cognoscitivas y el entorno sociocultural que rodea a
cada paciente, y los recursos disponibles para nuestra
asistencia. El modelo ideal de atencin incluye los siguientes pasos:
Clinical Guidelines for type 2 Diabetes Mellitus. European

Diabetes Working Party for Older People. EUGMS 2003.
Una valoracin geritrica integral completa en una

primera toma de contacto con el enfermo, con un cribado de complicaciones metadiabticas para establecer el grado evolutivo aproximado de la diabetes.
European Diabetes Working Party for Older People 2010

Clinical Guidelines for type 2 Diabetes Mellitus.
Estratificacin del riesgo vascular.

Tratamiento agresivo de la HTA y de la dislipemia (en
casos de pacientes con buena situacin funcional).
Evaluacin vascular precoz y derivacin al cirujano
si es preciso.
Vigilancia de epifenmenos clnicos y comorbilidad.
Tratamiento estricto de la glucemia en situaciones
de ictus e IAM.
Con lo anterior se pretende:
Detectar y tratar lo ms precozmente posible las
complicaciones vasculares.
Optimizar el estado funcional.
Mejorar la calidad de vida y la sensacin de bienestar en definitiva.
Se hacen necesarios ms estudios especficos al respecto que evalen el efecto de las distintas intervenciones sobre la funcin.
Se abre un amplio horizonte de investigacin en este
sentido que nos permita en un futuro prximo afianzar
la toma de decisiones y as mejorar la atencin sanitaria
a nuestros ancianos diabticos.
Abbtecola AM, Paolisso G. Diabetes care targets in older
persons. Diabetes Res Clin Pract 2009;86 Suppl 1:S35.
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214
26/12/11 17:41
19. PATOLOGA TIROIDEA
AUTORES
Jaime Alejandro Garca Fernndez
Augusto Malanga Ferrari
COORDINADORES
Jorge Manzarbeitia Arrambarri
Leocadio Rodrguez Maas
Hospital Universitario de Getafe
Madrid
26/12/11 17:41
1. INTRODUCCIN
En ancianos las enfermedades tiroideas suelen manifestarse en forma atpica, confundindose con otras entidades nosolgicas o los cambios inherentes al propio
envejecimiento. Las alteraciones tiroideas funcionales y
morfolgicas son muy prevalentes y con frecuencia paucisintomticas. La incidencia de enfermedades tiroideas
aumenta gradualmente con la edad y dado el frecuente
infradiagnstico, el screening es fundamental, as como
el conocer los signos y sntomas en este grupo etario.
2. FISIOLOGA Y FUNCIN TIROIDEA EN EL ADULTO MAYOR

El tiroides presenta algunos cambios con el envejecimiento (tabla 1). Los cambios morfolgicos incluyen atrofia
y fibrosis, con disminucin del peso total; la nodularidad
macro y microscpicas son habituales. Histolgicamente
el tejido conectivo interfolicular aumenta y aparece progresivamente atrofia folicular y coloide. Se ha implicado
al sistema inmunolgico en la gnesis de los cambios
relacionados con la edad; en el anciano aumentan los ttulos de anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales (a
los 80 aos, el 25% tienen anticuerpos sricos elevados);
se desconoce su significado clnico, pero algunos expertos lo relacionan con el hipotiroidismo subclnico autoinmune o con patologa no tiroidea como la aterosclerosis.
Tabla 1. Cambios fisiolgicos en el tiroides relacionados con el envejecimiento.
Aclaramiento renal de yodo
Aclaramiento tiroideo de yodo
Produccin total de T4
Degradacin de T4
Concentracin de T4 en suero
Concentracin de TBG (globulina fijadora de tiroxina) en suero =

Concentracin de T3
Concentracin de rT3 en suero
La respuesta de la TSH a la TRH

Variacin diurna de TSH
Existe un descenso en la secrecin de hormonas, as

como una menor degradacin; al disminuir su utilizacin
perifrica por reduccin de masa corporal, compensndose y manteniendo sus concentraciones plasmticas en
un rango semejante al del adulto. En cuanto a los niveles
hormonales tendremos en cuenta algunas cuestiones, la

tiroxina libre (T4) vara muy poco con la edad; aunque los
niveles de T4 total pueden cambiar con el envejecimiento.
Esta variacin es resultado de cambios en la unin de las
hormonas a las protenas circulantes sin alteracin en el
estado metablico. La hormona tiroidea metablicamente
ms activa, la 3,5,3-triyodotironina (T3), puede estar disminuida en la senectud; durante la juventud, el 80% de
la T3 circulante no procede directamente de la glndula,
sino de la conversin perifrica de T4. En el anciano, las
enfermedades agudas y crnicas, as como el estado nutricional pueden alterar esta conversin de T4 a T3. La
vida media de la T4 srica se incrementa en la tercera
edad, un promedio de 5 hasta ms de 9 das. La concentracin de T4 libre y total no cambia pero s su metabolismo, que se ve reducido. Adems otras enfermedades
sistmicas no tiroideas y el uso de ciertos medicamentos
(fenitona, por ejemplo) producen cambios en la funcin
tiroidea. La hormona estimulante del tiroides (TSH) aumenta con la edad, sin llegar a niveles superiores a la normalidad; la importancia clnica de ello no est dilucidada.
En la tabla 2 y la figura 1 se resumen los esquemas
diagnsticos a la hora de interpretar los valores de hormonas tiroideas.
Tabla 2. Interpretacin de las pruebas de funcin tiroidea en el
adulto mayor.
TSH
T4
No
No
N
N
T3 Patologa
Hipotiroidismo primario.
Hipotiroidismo subclnico (o recuperacin de
enfermedad no tiroidea, toma irregular de
tiroxina, malabsorcin, insuficiencia adrenal,
frmacos).
N Adenoma hipofisario productor de TSH (o Ac
contra hormonas tiroideas, factor reumatoide,
toma irregular de tiroxina o sobredosis aguda,
enfermedad psiquitrica aguda, frmacos).
Enfermedad no tiroidea (sd T3).
Hipotiroidismo central.
Enfermedad no tiroidea (sd T3/T4).
Hipertiroidismo primario.
Tirotoxicosis por T3.
N Hipertiroidismo subclnico.
3. HIPERTIROIDISMO
Se calcula que el 2% de los adultos mayores lo padecen
y que el 10-15% de los hipertiroideos son mayores de 60
216
26/12/11 17:41
PATOLOGA TIROIDEA
19
Figura 1. Funcin tiroidea.
Diagnstico de funcin tiroidea

Disminuida o suprimida
Normal
T4
Aumentada
TSH
Probable hipertiroidismo
Probable hipotiroidismo
Normal
Disminuida
Aumentada
Eutiroideo
T4
Disminuida
Aumentada
Hipotiroidismo
secundario
Hipertiriodismo
secundario
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo
subclnico
Hipotiroidismo
subclnico
Normal
Aumentada
T3
Normal
TPO
Derivacin
al especialista
aos, con ms frecuencia en las mujeres. La enfermedad

de Graves (o bocio txico difuso), el bocio txico multinodular (BMNT) y el adenoma txico, son las entidades
ms frecuentes; otras patologas a considerar son el hipertiroidismo inducido por yodo, amiodarona y excepcionalmente agentes mucolticos o medios de contraste
yodados (tabla 3). Cursa con manifestaciones clnicas
muy atpicas; de especial importancia son las manifestaciones cardiacas como las arritmias supraventriculares,
en especial fibrilacin auricular, insuficiencia cardiaca
congestiva y angina de pecho. Los sntomas pueden
estar tan obscurecidos que inclusive una tirotoxicosis
podra pasar desapercibida. Se ha propuesto que en
el anciano existe un hipertiroidismo llamado aptico
caracterizado por astenia, anorexia, adelgazamiento y
signos adrenrgicos, lo que tendra implicaciones pronsticas vitales. El riesgo de fracturas es mayor (tabla 4).
La tirotoxicosis T3, debida a un ndulo hiperproductor
de T3 ocurre en aproximadamente el 10% de hipertiroideos y conlleva la supresin de TSH y la disminucin
de T4 por la inhibicin del resto de la glndula tiroidea.
La tormenta tiroidea o tirotoxicosis puede ser desencadenada por un estrs agudo, como ciruga, induccin
de la anestesia o enfermedades sistmicas; cursa con
Positivo
fiebre, delirium, taquicardia, hipotensin, vmitos, diarrea, ictericia y alteraciones en la funcin heptica y debe
ser tratada en unidades de cuidados intensivos representando una urgencia mdica.
Tabla 3. Causas de hipertiroidismo en el anciano.
Por aumento de produccin de hormonas tiroideas:
Bocio multinodular txico.
Enfermedad de Graves.
Adenoma txico.
Secrecin aumentada de TSH (rara).
Adenoma hipofisario secretor de TSH.
Resistencia hipofisaria a hormona tiroidea.
Tratamiento con amiodarona (mecanismo tipo I).
Por destruccin glandular:
Tiroiditis aguda o subaguda.
Tratamiento con amiodarona (mecanismo tipo II).
Otras causas:
Excesivo aporte de hormonas tiroideas (iatrognica).
Tirotoxicosis facticia.
Inducida por yodo.
Metstasis de carcinoma tiroideo.
217
26/12/11 17:41
Tabla 4. Manifestaciones clnicas del hipertiroidismo en el anciano.

Sntomas
Angina de pecho
Anorexia
Debilidad muscular
Molestias GI
inespecficas
Prdida de peso
Diarreas crnicas
Fatiga
Apata
Signos
Temblor
Miopata
Letargia
Agitacin
Arritmias cardiacas
Insuficiencia
cardiaca congestiva
Taquicardia SV
Fibrilacin auricular
crnica
Fibrilacin auricular
paroxstica
Malnutricin
Confusin
Demencia
Depresin
Labilidad
emocional
Ausencia de bocio
Ausencia de
manifestaciones
oculares
Las estrategias teraputicas para el hipertiroidismo son

tres: radioyodo, frmacos antitiroideos y ciruga. La eleccin del tratamiento puede estar condicionada por las
preferencias del paciente, la etiologa del cuadro, las caractersticas clnicas, la edad, sin perder nunca de vista
la situacin basal y el entorno.
3.1.2. Efectos adversos

El tratamiento con I-131 puede empeorar, si existe, la oftalmopata de la enfermedad de Graves, algo realmente
infrecuente en ancianos, pudiendo tratarse con corticoides a dosis medias durante una semana con reduccin
progresiva posterior a lo largo de unos dos meses. La
incidencia de hipotiroidismo en el primer ao vara entre
un 10 y un 30% de los pacientes tratados y precisar
tratamiento sustitutivo, por lo que se deber realizar un
seguimiento peridico de estos pacientes.
3.2. Antitiroideos de sntesis

Son el metimazol: 10-30 mg/24 h (repartir dosis en 2 a 3
tomas diarias) y propiltiouracilo 200-400 mg/24 h (repartir dosis en 3 a 4 tomas diarias). Este tratamiento debe
ser evitado en algunos pacientes dependientes o con expectativa de vida corta por la limitacin que suponen los
controles peridicos posteriores. Los betabloqueantes
pueden asociarse a los antitiroideos para el control de
sntomas, siempre con especial precaucin en pacientes
con riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca. Es de
eleccin el propranolol.
3.1. Radioyodo (I-131)

Tratamiento de eleccin en el anciano. Debe hacerse
tras bloquear el tiroides con antitiroideos de sntesis
(metimazol), con el fin de deplecionar los depsitos de
hormonas tiroideas y evitar as una tormenta tirotxica.
Se suspender el tratamiento aproximadamente una
semana antes de la administracin del radioyodo y se
reintroducir una semana despus, a la espera de la
normalizacin de la funcin tiroidea (en los 2 a 6 meses
siguientes). Los betabloqueantes pueden ser utilizados
como terapia coadyuvante, especialmente en pacientes con sntomas de hiperadrenergia; su administracin
rutinaria no est aconsejada. Puede requerirse una segunda dosis de radioyodo entre los 6-12 meses siguientes a la primera.
3.2.1. Seguimiento
El estado eutiroideo suele alcanzarse en 2 a 3 meses de
tratamiento y ha de realizarse una reduccin progresiva
de dosis segn controles analticos cada 4-6 semanas.
El tratamiento se emplear durante un periodo de entre
seis meses y dos aos para mantener la situacin eutiroidea a la espera de que la enfermedad remita. Transcurrido este periodo se considerar la suspensin del
mismo. Las recadas suelen producirse en los seis meses
siguientes a la suspensin del frmaco, aunque la tasa
de recurrencias es mucho menor en los ancianos que en
adultos jvenes. En caso de recurrencia, la opcin ms
adecuada es el radioyodo.
3.2.2. Efectos adversos

3.1.1. Seguimiento
La determinacin de hormonas tiroideas desde la
administracin del I-131 debe realizarse cada 4 a 6
semanas hasta que se considere que la situacin de
eutiroidismo es estable. Posteriormente se puede hacer un control a los 3 meses, a los 6 y anual, aunque
esto debe individualizarse segn criterio mdico, en
funcin de las condiciones clnicas y situacin basal
en cada caso.
Los hay leves, como prurito, erupciones, artralgias, fiebre

o leucopenia transitoria, y graves pero ms infrecuentes,
como agranulocitosis, hepatitis, vasculitis o el lupus iatrognico, que obliga a la interrupcin inmediata del frmaco. Siempre que se inicie un tratamiento de este tipo,
se ha de avisar al paciente o al cuidador de la posibilidad
de efectos adversos y de la necesidad de interrumpir
la medicacin y de valoracin mdica en caso de que
esto ocurra.
218
26/12/11 17:41
PATOLOGA TIROIDEA
3.3. Ciruga
Las indicaciones estn ms restringidas en ancianos.
Indicada en el diagnstico y tratamiento del cncer de
tiroides, al aparecer sntomas obstructivos secundarios
al bocio o a ndulos solitarios hipofuncionantes. En el
caso de adenoma txico, adems de la hemitiroidectoma, como tratamiento alternativo al radioyodo, tambin
puede emplearse la inyeccin intranodular percutnea
de etanol. Si se toman en cuenta la comorbilidad, el
tiempo hasta el diagnstico, el tiempo de la ciruga y
el tipo de intervencin, no est claro si la edad por s
misma entraa mayores complicaciones aunque en algunos estudios la determinan como un factor de riesgo
menor, por lo que es importante evaluar el costo/beneficio y costo/efectividad de todo procedimiento en el
adulto mayor.
4. SNDROME EUTIROIDEO ENFERMO

Este sndrome, tambin llamado distiroxinemias eutiroideas, es una entidad en la que los niveles de T3 y/o T4
estn por debajo de los niveles sricos normales, pero
sin hipo o hipertiroidismo. Aparece tras enfermedades
agudas, como ciruga, ayuno, enfermedades de distinta
gravedad o tras tratamientos con ciertos frmacos. Algunas patologas como malnutricin, insuficiencia renal
o heptica, diabetes mal controlada, enfermedades cerebrovasculares y neoplasias tambin pueden producir
alteraciones en la funcin tiroidea. En el adulto mayor
es especialmente comn debido a la comorbilidad existente. A nivel hormonal se puede presentar casi cualquier
anormalidad, lo ms frecuente es encontrar niveles bajos
de T3 y T4, TSH normal o baja, niveles de cortisol altos
y T3 reversa elevada; esta ltima se explica por la inhibicin enzimtica que conllevan los procesos agudos.
Los niveles hormonales tienden a normalizarse con la
resolucin del proceso agudo y no se hace necesaria
la administracin de levotiroxina en estas situaciones.
No deben tratarse nunca con suplementos hormonales.
5. HIPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo es el estado clnico resultante del dficit perifrico de hormona tiroidea. Es muy frecuente en
ancianos y las estimaciones de prevalencia varan en
funcin de la poblacin estudiada y de los criterios diagnsticos; oscila entre 0,9 y 5,9% de la poblacin mayor
de 60 aos. La incidencia es mayor en mujeres y crece
19
con la edad. La forma subclnica es an ms prevalente;

se estima en un 10% de los varones y 16% de mujeres
de 65-74 aos, llegando a 16% y 21% respectivamente
en mayores de 75 aos. En Espaa, la prevalencia del
hipotiroidismo clnico es del 0,5% en mayores de 65
aos, 11% subclnico, siendo ms frecuente en pacientes ingresados en instituciones y hospitales.
5.1. Etiologa
La disminucin en la produccin de hormona tiroidea
generalmente obedece a un fracaso en su produccin
tiroideo intrnseco (hipotiroidismo primario), raramente
por dficit en la secrecin de TSH (secundario) y excepcionalmente a fracaso hipotalmico en la produccin de
TRH (terciario). La causa ms comn de hipotiroidismo
primario adquirido en ancianos es la tiroiditis autoinmune
o enfermedad de Hashimoto. Se caracteriza por una
destruccin parenquimatosa mediada por anticuerpos,
infiltrado linfocitario crnico, fibrosis y en fases avanzadas, disminucin en la produccin hormonal. Puede
coexistir con otras patologas autoinmunes (diabetes y
anemia perniciosa, entre otras). Puede presentarse como
un bocio indoloro con anticuerpos antiperoxidasa positivos en hasta un 95% de los casos y antitiroglobulina
en un 80%, o ms comnmente como tiroiditis crnica
atrfica, sin bocio y con anticuerpos antitiroideos positivos. Las etiologas ms frecuentes en el anciano se
describen en la tabla 5. El deterioro en la produccin de
TSH por la hipfisis anterior (hipotiroidismo secundario)
es la causa en menos del 1% de los pacientes. La mayora tienen niveles bajos de TSH, pero estos pueden ser
normales (aunque indebidamente bajos para los niveles
de T3 y T4).
5.2. Manifestaciones clnicas

Los ancianos hipotiroideos frecuentemente estn pauci
o asintomticos, con quejas vagas como debilidad,
astenia, fatiga o disminucin de las capacidades cognitivas errneamente atribuidas a senectud. El mdico
debe mantener un grado de sospecha elevado y revisar
peridicamente los niveles de hormonas.
Las manifestaciones ms frecuentes se enumeran en
la tabla 6.
En las pruebas neuropsicolgicas tienen menor puntuacin principalmente en la atencin y en la funcin
ejecutiva. La patognesis de la disfuncin cognitiva en
el hipotiroidismo se desconoce, pero se cree que el dete-
219
26/12/11 17:41
Tabla 5. Causas de hipotiroidismo en el anciano.

Hipotiroidismo primario
Tiroiditis autoinmune
Tiroiditis crnica atrfica
Hipotiroidismo yatrognico
Ablacin tiroidea quirrgica o por radioyodo
Radioterapia cervical
Tratamiento antitiroideo
Frmacos con yodo (contrastes radiolgicos, amiodarona y
antispticos tpicos, entre otros)
Otros frmacos (carbonato de litio, interfern)
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis silente
Deficiencia de yodo
Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, hemocromatosis)
Hipotiroidismo central
Tumores del sistema nervioso central
Radioterapia
Traumatismos cra neales
Cirugas
Enfermedades infiltrativas del sistema nervioso
rioro cognitivo leve puede estar mediado por la ansiedad
y la depresin. El tratamiento en pacientes con demencia
mejora algo los sntomas en los pacientes ms graves,
sin embargo, la recuperacin es variable e incompleta en
pacientes con hipotiroidismo de larga evolucin.
5.3. Diagnstico
El diagnstico de hipotiroidismo primario se basa en el
hallazgo de una concentracin srica baja de tiroxina
libre (T4L) junto con elevacin de la tirotropina (TSH). Los
valores de triyodotironina (T3) pueden permanecer normales hasta en un tercio de los casos; valores bajos de
T3 en forma aislada pueden obedecer a distiroxinemias
eutiroideas, por lo que su determinacin tiene menos
valor. Si la TSH es baja, normal o no lo suficientemente
elevada en presencia de valores bajos de T4L, el hipotiroidismo central debe ser descartado antes de iniciar el
tratamiento sustitutivo, aunque en la prctica clnica la
mayora de estos casos corresponden a distiroxinemias
eutiroideas. La medicin de anticuerpos antitiroideos
(antiperoxidasa y antitiroglobulina) ayuda en el diagnstico de tiroiditis autoinmune. Su presencia, en ausencia
de enfermedad tiroidea, no es un indicador de desarrollo
de hipotiroidismo primario, pero en la forma subclnica
ayuda a predecir la progresin a un estado de hipotiroidismo manifiesto.
Tabla 6. Manifestaciones clnicas del hipotiroidismo en los ancianos.
Cutneas
Neurolgicas y
psiquitricas
Cardiovasculares
Respiratorias
Endocrinometablicas
Musculoesquelticas
Digestivas
Hematolgicas
Otros
Piel seca y spera.

Pelo dbil y frgil. Alopecia difusa.
Edema facial, palpebral, de manos y pies
(mixedema).
Intolerancia al fro.
Parestesias.
Calambres musculares.
Ataxia.
Polineuropata.
Bradipsiquia.
Apata.
Deterioro cognitivo (dficit en atencin y
funciones ejecutivas).
Depresin.
Sntomas psicticos.
Bradicardia.
Derrame pericardio.
Insuficiencia cardiaca.
Hipertensin diastlica.
Disnea de esfuerzo.
Apnea del sueo.
Ganancia de peso.
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
Edema perifrico.
Hiponatremia.
Miopata, mialgias, fatigabilidad.
Artralgias, artritis, rigidez articular.
Sndromes compartimentales.
Estreimiento.
Anemia microctica no asociada a dficit
de hierro (tambin puede ser macroctica).
Sordera.
Voz ronca.
5.4. Tratamiento
La levotiroxina sdica (tiroxina) es el tratamiento de
eleccin en ancianos y su administracin se inicia con
dosis bajas de 12,5 a 25 al da, orales y preferiblemente
en ayunas. Se debe monitorizar los valores cada 4 a
6 semanas, aumentando las dosis entre 12,5 y 25 g
al da hasta alcanzar cifras de TSH en torno a 5; sin
embargo debe considerarse que la TSH en ancianos
puede tardar unas cuatro semanas en normalizarse tras
alcanzar el eutiroidismo. Muchos expertos aconsejan la
medicin del cortisol basal, pues al iniciar tratamiento
con levotiroxina, los niveles de esta pueden reducirse.
En pacientes con antecedente de enfermedad coronaria
o arritmias, se aconseja realizar un ECG previo al inicio
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26/12/11 17:41
PATOLOGA TIROIDEA
de la terapia, as como ajustar adecuadamente el tratamiento antianginoso y antiarrtmico y es recomendable

aumentar la dosis de levotiroxina en 12,5 g cada 4 a
6 semanas. Algunos de estos pacientes puede que no
sean capaces de tolerar dosis completas de reemplazo,
por lo que la mnima dosis de levotiroxina que corrija
la deficiencia hormonal perifrica puede ser una meta
razonable. Varios medicamentos pueden interferir con
la absorcin y el metabolismo de la levotiroxina, entre
otros: el carbonato clcico, sulfato ferroso, colestiramina, sertralina, los anticidos y algunos anticomiciales.
Los pacientes con hipotiroidismo central deben remitirse a un especialista en endocrinologa y considerar la
coexistencia de un dficit de ACTH, y por supuesto lo
que ello implica en el tratamiento.
5.5. Coma mixedematoso

Es un cuadro grave y potencialmente mortal que ocurre casi exclusivamente en ancianos con hipotiroidismo
de larga evolucin. Se trata de una forma severa que
deteriora rpidamente el nivel de consciencia, e induce
shock y otros sntomas secundarios a disfuncin multiorgnica. Pueden tenerse otros sntomas graves, en
ocasiones con convulsiones. Es desencadenado por
enfermedad mdica (infeccin, infarto de miocardio o
uso de opioides). Los datos de laboratorio muestran
hiponatremia, elevacin de CPK, acidosis respiratoria,
junto a T4 libre disminuida y TSH. El tratamiento debe
comenzar en forma urgente destinado a estabilizar al
paciente en una unidad de cuidados intensivos. Hay
que administrar un bolo de levotiroxina intravenosa de
300 a 500 g, seguido de 50 a 100 g por da, se recomienda asociar glucocorticoides en dosis de estrs
hasta descartar hipotiroidismo central.
5.6. Hipotiroidismo subclnico

Se define como un nivel srico elevado de TSH con valores normales de T3 y T4, en presencia de muy pocos
o ningn sntoma de hipotiroidismo. Es ms frecuente
que el hipotiroidismo manifiesto y la prevalencia alcanza
el 21% en mujeres mayores de 75 aos. Puede progresar a hipotiroidismo manifiesto hasta en un 20% de los
pacientes. Cuando la TSH es superior a 10 mU/ml, est
recomendada la sustitucin hormonal, porque disminuye
el riesgo cardiovascular y de progresin a hipotiroidismo
manifiesto. La sustitucin en pacientes con valores entre
5 y 10 es controvertida, salvo en presencia de anticuerpos antitiroideos positivos y bocio.
19
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26/12/11 17:41
BLOQUE VII.
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
26/12/11 17:41
26/12/11 17:41
20. SNDROME CORONARIO AGUDO
AUTORES
Daniel Prez Soto
Jos Antonio Lazarini Daz-Barriga
COORDINADOR
Carlos Rodrguez Pascual
Hospital Meixoeiro
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo
26/12/11 17:41
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
1. INTRODUCCIN
En la poblacin anciana, la enfermedad arterial coronaria
es responsable de un 35% de muertes y del total de
muertes por cardiopata isqumica. De las muertes ocurridas por sndrome coronario agudo (SCA), el 83% se
desarrollan en personas mayores de 65 aos. La edad
es un potente predictor de complicaciones despus de
un SCA. Los pacientes de edad avanzada constituyen
un grupo de alto riesgo en el seno del SCA pero en la
prctica se ha demostrado un uso menor de medicaciones y tratamiento invasivo en pacientes que podran beneficiarse de ellos. La falta de ensayos clnicos en este
subgrupo y la incertidumbre sobre el balance riesgo/
beneficio de estos tratamientos son la base del manejo
ms conservador en pacientes de edad avanzada.
En el paciente geritrico hay que tener en cuenta la
variabilidad de la presentacin y las caractersticas especiales de esta poblacin para el manejo teraputico
del sndrome coronario. En los registros de SCA, el 40%
de los >85 aos se presentaron con dolor, frente al
77% de los <65 aos, mientras que ms del 40% se
presentaron con insuficiencia cardiaca (IC), aproximadamente el doble que en <65 aos. Se ha descrito que
el infarto silente puede corresponder al 25% de los
SCA en poblacin general mientras que en pacientes
de edad muy avanzada puede llegar al 60%. Adems,
una parte importante de los SCA en pacientes ancianos
se presentan en el seno de otras enfermedades agudas
o crnicas descompensadas y se reconoce que estos
casos tienen peor pronstico. Por tanto, debido a la
frecuencia de presentacin atpica y el peor pronstico
de estos pacientes, en el paciente de edad avanzada
debe tenerse una actitud vigilante y de sospecha sobre
la presencia de SCA.
Las presentaciones clnicas de la cardiopata isqumica
incluyen la isquemia asintomtica, la angina de pecho
estable, la angina inestable, el infarto de miocardio (IM),
la insuficiencia cardiaca y la muerte sbita.
El sntoma principal es el dolor torcico, pero la clasificacin de los pacientes se basa en el electrocardiograma
(ECG). Se puede encontrar dos categoras de pacientes:
1.1. Pacientes con dolor torcico agudo tpico y

elevacin persistente (>20 min) del segmento ST
Esta entidad se denomina SCA con elevacin del
segmento ST (SCACEST) y generalmente refleja una
oclusin coronaria aguda total. En la mayora de estos pacientes se desarrollar en ltimo trmino un IAM
con elevacin del segmento ST (IAMCEST). El objetivo teraputico es una reperfusin rpida, completa y
sostenida mediante angioplastia primaria o tratamiento
fibrinoltico.
1.2. Pacientes con dolor torcico agudo pero sin

elevacin persistente del segmento ST
Cuando se presentan los sntomas suelen tener una depresin persistente o transitoria del segmento ST o una
inversin de las ondas T, ondas T planas, pseudonormalizacin de las ondas T o ausencia de cambios en el
ECG. La estrategia inicial en estos pacientes es aliviar
la isquemia y los sntomas, monitorizar al paciente con
ECG seriados y repetir las determinaciones de los marcadores de necrosis miocrdica. En el momento de la
aparicin de los sntomas, el diagnstico del SCA sin
elevacin del segmento ST (SCASEST) se concretar
segn el resultado obtenido a partir de la determinacin
de los marcadores de dao miocrdico, en IAM sin elevacin del segmento ST (IAMSEST) o angina inestable.
En algunos pacientes se excluir la cardiopata isqumica como causa de los sntomas. El manejo teraputico
deber estar guiado por el diagnstico final.
2. FISIOPATOLOGA
El SCA es una manifestacin de la aterosclerosis que
pone en riesgo la vida del paciente y normalmente se
precipita por la aparicin de una trombosis aguda, inducida por la rotura o la erosin de una placa aterosclertica, con o sin vasoconstriccin concomitante, que
produce una reduccin sbita y crtica del flujo sanguneo. En el complejo proceso de rotura de una placa, se
ha demostrado que la inflamacin es un elemento fisiopatolgico clave. En casos espordicos, el SCA puede
tener una etiologa no aterosclertica, como en la arteritis, el traumatismo, la diseccin, la tromboembolia,
las anomalas congnitas, la adiccin a la cocana y las
complicaciones del cateterismo cardiaco.
3. DIAGNSTICO
Para realizar el diagnstico nos basamos en la anamnesis, la exploracin fsica, el registro electrocardiogrfico
y la determinacin de enzimas cardiacas.
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20
SNDROME CORONARIO AGUDO
3.1. Historia clnica y exploracin fsica

El dolor torcico es el sntoma gua en la poblacin general pero en el paciente geritrico son frecuentes los
sntomas atpicos tales como disnea (49%), diaforesis
(26%), nuseas y vmitos (24%), sncope (19%), hipotensin, insuficiencia cardiaca (60%), sndromes coronarios silentes, sndrome confusional o alteracin de la
conducta. Esto conlleva una mayor morbimortalidad debido bsicamente a la demora diagnstica y teraputica.
Un objetivo importante de la evaluacin fsica es excluir
las causas no cardiacas del dolor torcico y los trastornos cardiacos no isqumicos (p. ej. embolia pulmonar,
diseccin artica, pericarditis, valvulopata) o causas
potencialmente extracardiacas, como las enfermedades
pulmonares agudas.
3.2. Electrocardiograma
Un ECG debe realizarse en los primeros diez minutos de
la atencin a cualquier paciente con molestias torcicas.
Se ha indicado que en los pacientes de edad avanzada
y en las mujeres, se realiza con mayor retraso. Es til la
comparacin entre registros obtenidos con dolor y sin
dolor torcico, as como con registros antiguos.
Podemos encontrar varias situaciones:
ECG normal: un ECG normal no descarta la posibilidad de sndrome coronario agudo en un contexto
clnico caracterstico.
ECG con alteraciones no diagnsticas de isquemia: podemos observar signos de pericarditis, HVI
ECG con signos de isquemia: depresin del ST
0,5 mm en 2 derivaciones contiguas en un paciente
con clnica sugiere etiologa isqumica, la inversin
de la onda T 2 mm y simtrica, elevacin del segmento ST, que se define por la presencia de:
Elevacin del ST 1 mm en 2 o ms derivaciones
contiguas de los miembros.
Elevacin del ST 2 mm en 2 o ms derivaciones
contiguas precordiales contiguas.
Bloqueo de rama izquierda (BRIHH) nuevo o presumiblemente nuevo.
La elevacin del ST y bloqueo de rama izquierda de
nueva presentacin, sienta la indicacin de reperfusin
urgente.
Si el ECG es normal en el momento de la evaluacin pero

el cuadro clnico es muy sugestivo, se realizarn registros
continuados y monitorizacin del paciente para valorar
la evolucin en 8-24 h.
En presencia de BRIHH nuevo en paciente con SCASEST, los siguientes criterios aaden valor diagnstico:
Elevacin del ST 1 mm en derivaciones con complejo QRS positivo.
Depresin de ST 1 mm en V1-V3.
Elevacin de ST 5 mm en derivaciones con complejo QRS negativo.
Son signos de necrosis miocrdica:
Onda QR en derivaciones de V1 a V3 30 ms (0,03 s).
Onda Q anormal en I, II, aVL, aVF, o V4 a V6 en 2
derivaciones contiguas y al menos de 1 mm de profundidad.
Las derivaciones en las que hay cambios elctricos nos
ayudan a localizar la lesin:
Cara anterior: V2 a V4.
Antero-septal: V1 a V3.
Apical o lateral: V4 a V6.
Cara inferior: II, III y aVF.
Cara posterior: depresin de ST en V1 y V2 con ondas T picudas.
Hasta dos tercios de los procesos isqumicos en la fase
de inestabilidad no producen signos clnicos, siendo
poco probable el detectarlos con un ECG aislado. Una
monitorizacin continua con un ECG de 12 derivaciones
asistido con monitor nos permite conocer la dinmica del
proceso isqumico y objetivar cambios en el segmento
ST transitorios.
3.3. Marcadores de dao miocrdico (tabla 1)

Los marcadores de dao miocrdico deben ser interpretados en el contexto clnico adecuado, ya que pueden
ser debidos a otra etiologa como tromboembolismo
pulmonar (TEP), miocarditis, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), etc. Los ms utilizados actualmente son la
isoenzima MB de la creatinkinasa (CKMB); la troponina T
o I y la mioglobina. La mioglobina se eleva precozmente,
alcanzando valores elevados a las 2-4 h de inicio de los
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sntomas, teniendo su pico en las 6 h y se normaliza a las

12 h. Como inconveniente no es especfica del msculo
cardiaco y se puede elevar por otras causas como traumatismos musculares, miopatas, etc. La CKMB masa
no se detecta elevada antes de las 6 horas de inicio de
los sntomas y se normaliza a las 48 h. No es especfica del msculo cardiaco pudiendo elevarse en daos
de msculo esqueltico. Las troponinas son complejos
estructurales formados por tres subunidades: C, T e I.
Disponemos de test para troponina I y T detectando isoformas especficas de msculo cardiaco. La troponina
es un indicador muy sensible y especfico de necrosis
miocrdica. Aparece a las pocas horas en sangre alcanzando sus valores mximos a las 12-48 h y permanece
elevada hasta 7-10 das. Se debe solicitar a la llegada
del paciente al servicio de Urgencias y si el resultado es
negativo y con un ndice de sospecha alto se repetir
a las 6 y a las 12 h. Su elevacin tiene correlacin con
el tamao del infarto. Puede estar ligeramente elevada
en otros contextos clnicos tales como TEP, fallo cardiaco, miocarditis, insuficiencia renal, sepsis, cirrosis y
AR. Tiene limitado su uso como marcador de reinfarto
por su prolongada vida media.
3.4. Marcadores de activacin neurohormonal

Como marcadores neurohormonales cardiacos disponemos de la determinacin de pptidos natriurticos tales
como los pptidos de tipo B (BNP) o su fragmento Nterminal prohormonal (NT-proBNP). Son marcadores muy
sensibles y especficos para la deteccin de la disfuncin ventricular izquierda. Hay datos retrospectivos que
demuestran mayor tasa de mortalidad en los pacientes
con valores elevados.
3.5. Ecocardiograma
La funcin sistlica del ventrculo izquierdo (VI) es una
variable pronstica en pacientes con cardiopata isqu-
mica y se puede y debe determinar mediante ecocardiografa.

Se puede detectar hipocinesia transitoria localizada o
acinesia en segmentos de la pared ventricular. As como
realizar un diagnstico diferencial de estenosis artica,
diseccin artica, embolia pulmonar o miocardiopata
hipertrfica.
3.6. Imagen de anatoma coronaria

La evaluacin angiogrfica de las caractersticas y la localizacin de la lesin causal, as como otras posibles
lesiones, es esencial cuando se considera la posibilidad
de revascularizacin. Las lesiones complejas, largas y
altamente calcificadas, las angulaciones y las tortuosidades extremas del vaso son indicadores de riesgo.
El riesgo ms alto se asocia a los defectos de llenado
indicadores de la formacin de trombos intracoronarios.
La tomografa computerizada (TC) cardiaca en su estado de desarrollo actual no puede recomendarse como
modalidad de imagen coronaria en los SCASEST por su
insuficiente precisin diagnstica.
La resonancia magntica (RM) no est establecida como
una herramienta de imagen para las arterias coronarias.
Solo puede ser til en el curso de una hospitalizacin
para cuantificar el dao miocrdico o excluir la miocarditis. Sin embargo, tanto la TC como la RM pueden estar
indicadas para el diagnstico diferencial de la embolia
pulmonar o la diseccin artica.
4. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO

El diagnstico y la estratificacin del riesgo a corto plazo
deben basarse en la combinacin de la historia clnica,
los sntomas, el ECG y los biomarcadores. La evaluacin
del riesgo individual es un proceso dinmico que debe
ser actualizado a medida que evoluciona la situacin
Tabla 1. Marcadores bioqumicos de dao miocrdico.

Marcador
Sensibilidad
Especificidad
Mioglobina
Alta
Baja si afectacin msculo esqueltico
No
Normal
Baja si lesin pequea
miocrdica
Alta
No apto para reinfarto
Normal
Menor si hay dao en msculo
esqueltico
No
No
Alta
No
CKMB
Troponina I
Diagnstico precoz (<6 h)
Diagnstico tardo (>36 h)
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clnica. Existen mltiples clasificaciones, como la clasificacin GRACE o la TIMI Risk Score, para la evaluacin inicial y posterior del riesgo, que tienen un diferente
grado de dificultad y utilidad en la prctica clnica:
Riesgo elevado: alguno de los siguientes:
Edad >70 aos.

Troponina moderadamente elevada.
Grupo de bajo riesgo: enfermos que no presentan
ninguno de los criterios ni circunstancias mencionados.
Inestabilidad hemodinmica.
Arritmias ventriculares graves.
Angina de reposo con cambios del segmento ST
1 mm durante la crisis.
Alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST.
Angina recurrente con tratamiento adecuado.
5. TRATAMIENTO
5.1. Medidas generales
Reposo del paciente, mantenerlo monitorizado y en
rea de vigilancia con acceso a desfibrilador.
Canalizacin de va venosa perifrica.
FEVI <35%.
Angina postinfarto.
O2 si Sat O2 <90% o datos de congestin pulmonar.
Troponina marcadamente elevada (10 veces el

valor normal).
Sondaje vesical y medicin de la diuresis si compromiso hemodinmico.
Riesgo intermedio: ninguno de los criterios anteriores, pero s alguno de los siguientes:
Administrar 160-300 g de AAS.
Angina de reposo o angina prolongada con cambios en el ECG en las 24-48 h previas.
Tratamiento
del
dolor con nitroglicerina s.l. o i.v. salvo TA <90, fc <50 o >100 o IAM de ventrculo derecho. Si no cede, cloruro mrfico 2-5 mg.
Angina de reposo con descenso del segmento ST

<1 mV.
5.2. Tratamiento farmacolgico del SCASEST (tabla 2)
Onda T negativa profunda en varias derivaciones.

Antecedentes de infarto de miocardio o de revascularizacin coronaria.
Afeccin vascular de otros territorios (cerebral,
perifrico...).
Diabetes mellitus.
Los pacientes de edad avanzada tienen cambios farmacocinticos y farmacodinmicos que les hacen vulnerables a los efectos secundarios de medicacin con accin
hipotensora y con efectos sobre el SNC. La alteracin
de la funcin renal y heptica, y la existencia de otras
enfermedades asociadas requieren ajuste de dosis de
los frmacos de eliminacin renal. Adems existe un
Tabla 2. Tratamiento antitrombtico en el SCA.

Antiagregantes
Anticoagulantes
Inhibidores GP IIb/IIIa
Dosis inicial AAS de 160-335 mg de formulacin no entrica seguida de 75-100 mg diarios.

Clopidogrel dosis inicial de 300 mg, posteriormente 75 mg/da.
Enoxaparina 1 mg/kg/12 h s.c.
Fondaparinux 2,5 mg/24 h s.c.
Dalteparina 120 UI/kg/12 h.
Nadroparina 86 UI/kg/12 h.
HNF, bolo e.v. 60-70 UI/kg (mximo 5.000 UI) seguido de infusin de 12-15 UI/kg/h (mximo 1.000 UI/h) titulando a
un TTPa 1,5-2,5 veces el control.
Abciximab 0,25 mg/kg bolo e.v. seguido de infusin de 0,125 g/kg/min (mximo 10 g/min) durante 12-24 h.
Eptifibatida 180 g/kg bolo e.v. (segundo bolo a los 10 min para ICP) seguido de infusin de 2 g/kg/min durante
72-96 h. SI Ccr <50 ml/min ajustar infusin a la mitad.
Tirofiban bolo de 12 g/kg o 0,4 g/kg/min durante 30 min seguido de infusin de 0,1 g/kg/min durante 48-96 h.
Si Ccr <30 ml/min ajustar bolo e infusin a la mitad.
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aumento de riesgo de interacciones que deben tenerse

en cuenta. Para el ajuste de dosis debe considerarse
el peso del paciente, dado que en personas de edad
avanzada existe una disminucin de la grasa corporal y
de la masa muscular.
5.2.2. Anticoagulantes
cido acetilsaliclico: est recomendado a una dosis de carga inicial de 160-325 mg (no entrica) y a
una dosis de mantenimiento de 75-100 mg al da.
La anticoagulacin est recomendada en todos los pacientes adems del tratamiento antiplaquetario. Aunque
tanto la heparina no fraccionada como las heparinas de
bajo peso molecular han demostrado disminuir la frecuencia de infarto y la mortalidad frente a placebo en
pacientes jvenes, no existen suficientes datos de ensayos clnicos realizados en mayores de 75 aos. Globalmente existen similares resultados entre la heparina no
fraccionada (HNF) y las de bajo peso molecular (HBPM).
Clopidogrel: debe utilizarse en combinacin con

cido acetilsaliclico o como antiagregante en pacientes intolerantes a AAS. En todos los pacientes
se recomienda una dosis de carga inmediata de 300
mg de clopidogrel, seguida por 75 mg diarios durante 9 meses a menos que haya excesivo riesgo
de hemorragias.
La anticoagulacin debe seleccionarse de acuerdo con

el riesgo de episodios isqumicos y de episodios hemorrgicos y tomar precauciones en dosificacin y vigilancia de sangrados en pacientes de edad avanzada,
siendo de especial riesgo aquellos con insuficiencia renal
(en todos los pacientes con SCA debe realizarse una
estimacin del Ccr).
En los pacientes que se considere para estrategia

invasiva/ICP, debe usarse una dosis de carga de clopidogrel de 600 mg para alcanzar una inhibicin ms
rpida de la funcin plaquetaria. En los pacientes de
edad avanzada sometidos a ICP se ha observado
beneficio significativo de aadir clopidogrel solamente en aquellos con criterios TIMI de alto riesgo.
La eleccin del anticoagulante depende de la estrategia

inicial:
5.2.1. Antiagregantes
Inhibidores del receptor de la glicoprotena IIb/

IIIa: los resultados con este grupo farmacolgico en
pacientes de edad avanzada han sido inconsistentes
y su posicin en el tratamiento no est claramente
establecido. Cuando se administran inmediatamente
antes de la ICP y en pacientes sin insuficiencia renal
los resultados han sido buenos pero la clarificacin
del papel de inhibidores de la GP IIb/IIIA debe ser
una prioridad en el futuro. Se ha observado ms frecuencia de sangrado pero tambin que las dosis de
estos frmacos no se ajustaban a la funcin renal
de los pacientes.
En pacientes con riesgo intermedio a alto, particularmente
pacientes con elevacin de las troponinas, depresin
del segmento ST o diabetes, se recomienda el uso de
eptifibatida o tirofibn para el tratamiento precoz inicial,
en conjuncin con los frmacos antiplaquetarios orales.
En una estrategia invasiva urgente, debe iniciarse

inmediatamente el tratamiento con heparina no fraccionada (HNF), enoxaparina o bivalirudina.
En una situacin no urgente, mientras se toma la
decisin entre una estrategia invasiva precoz o una
estrategia conservadora:
El fondaparinux est recomendado sobre la base
de un perfil de eficacia/seguridad ms favorable.
La enoxaparina, con un perfil de eficacia/seguridad
menos favorable que el fondaparinux, solo debe
usarse cuando el riesgo hemorrgico sea bajo.
Como no se conoce el perfil de eficacia/seguridad de las HBPM (aparte de la enoxaparina) o
de la HNF respecto al fondaparinux, no se debe
recomendar estos anticoagulantes en lugar del
fondaparinux (IIa-B).
La eleccin de combinar frmacos antiplaquetarios con

anticoagulantes debe realizarse en funcin del riesgo de
episodios isqumicos y hemorrgicos.
En los procedimientos de ICP, los anticoagulantes iniciales deben mantenerse tambin durante
el procedimiento, independientemente de si el
tratamiento es con HNF, enoxaparina o bivalirudina, mientras que debe administrarse una dosis
adicional estndar de HNF (bolo de 50-100 UI/kg)
en caso de tratamiento con fondaparinux.
La bivalirudina puede utilizarse como una alternativa a los

inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa ms HNF/HBPM.
La anticoagulacin puede interrumpirse en las

primeras 24 h despus de un procedimiento in-
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20
vasivo. En caso de estrategia conservadora, el

fondaparinux, la enoxaparina u otra HBPM pueden mantenerse hasta el alta hospitalaria.
5.2.3. Frmacos antiisqumicos

Bloqueadores : los bloqueadores beta inhiben de
forma competitiva los efectos miocrdicos de las catecolaminas circulantes. En los SCASEST, los principales beneficios de los bloqueadores beta estn
relacionados con sus efectos en los receptores 1,
que producen una disminucin del consumo miocrdico de oxgeno. Los bloqueadores beta estn
recomendados en los SCASEST en ausencia de contraindicaciones y, normalmente, son bien tolerados.
En la mayora de los casos, el tratamiento oral es
suficiente. La frecuencia cardiaca diana para un buen
efecto del tratamiento debe estar entre 50 y 60 lpm.
Los pacientes con una alteracin significativa de la
conduccin auriculoventricular, historia de asma o
disfuncin ventricular izquierda aguda no deben recibir bloqueadores beta.
Nitratos: el principal beneficio teraputico probablemente est relacionado con los efectos venodilatadores, que producen una reduccin en la precarga
miocrdica y el volumen telediastlico del ventrculo izquierdo, lo que da lugar a una disminucin en
el consumo miocrdico de oxgeno. Adems, los
nitratos producen dilatacin tanto de las arterias
coronarias normales como de las aterosclerticas
y aumentan el flujo coronario colateral. Puede considerarse la administracin de nitratos intravenosos
en ausencia de contraindicaciones. Est contraindicado en pacientes que reciben inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (sildenafilo, etc.) debido al riesgo de
vasodilatacin profunda y cada de la presin arterial.
Bloqueadores de canales de calcio: producen de
forma variable vasodilatacin, depresin de la contractilidad miocrdica, bloqueo aurculoventricular
y bradicardia sinusal. No son frmacos de primera
eleccin, pueden utilizarse en pacientes que continan con sntomas despus de administrar dosis
adecuadas de nitratos y betabloqueantes, en pacientes que no pueden ser tratados con los anteriores y
en pacientes con angina de Prinzmetal.
Los anticlcicos no dihidropiridnicos (verapamil, diltiazem) no deben utilizarse si existe disfuncin del VI
o antecedentes de IC.
5.2.4. IECA
Los IECA estn indicados para el tratamiento a largo
plazo de todos los pacientes con fraccin de eyeccin
ventricular izquierda <40% y pacientes con diabetes,
hipertensin o enfermedad renal crnica, a menos que
estn contraindicados. Deben considerarse para todos
los dems pacientes para prevenir la recurrencia de los
episodios isqumicos.
5.2.5. Estatinas
Est indicada su introduccin precoz (1-4 das), con el
objetivo de alcanzar LDL <100 mg/dl. Las razones para
el inicio precoz del tratamiento con estatinas despus de
un SCASEST son la posibilidad de estabilizar la placa,
sus efectos antiinflamatorios y la restauracin de la funcin endotelial.
5.3. Revascularizacin coronaria en el SCASEST

Se contemplan dos estrategias bien diferenciadas: invasiva y estrategia guiada por isquemia.
En diferentes estudios se ha demostrado un beneficio
absoluto y relativo en la reduccin de infarto y muerte en
pacientes de edad avanzada con la estrategia invasiva y
el seguimiento a largo plazo sugiere la superioridad de
la revascularizacin en la supervivencia y disminucin
de sntomas. No obstante, para el tratamiento se debe
contar con la opinin de los pacientes y familiares e individualizar en cada caso porque este beneficio coexiste
con un aumento del riesgo de hemorragias mayores,
que aparecen en el 17% de los pacientes mayores de
75 aos tratados con una estrategia invasiva.
Los datos disponibles en pacientes mayores de 80 aos
y en aquellos con comorbilidades son muy escasos por
lo que son necesarios estudios en pacientes de estas
condiciones.
La revascularizacin en los SCASEST se realiza para
aliviar la angina y la isquemia miocrdica y prevenir la
progresin a IM o muerte. Las indicaciones para revascularizacin miocrdica y el enfoque preferido (ICP o
ciruga de revascularizacin) dependen del grado y la
severidad de las lesiones tal como se identifican por
angiografa coronaria, el estado clnico del paciente y
las comorbilidades.
La revascularizacin en los SCASEST est recomendada
en la poblacin geritrica ya que reduce en un 56% la
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progresin a IAM o muerte, pero hay que tener en cuenta

que supone un riesgo 3 veces mayor de hemorragias
intrahospitalarias.
Est recomendada la angiografa coronaria urgente en la
angina resistente o recurrente junto con cambios dinmicos del segmento ST, insuficiencia cardiaca, arritmias
con riesgo vital o inestabilidad hemodinmica. No se
recomienda la evaluacin invasiva sistemtica en pacientes que no tengan caractersticas de riesgo intermedio
a alto. No est recomendada la ICP de las lesiones que
no son significativas. Se debe considerar el tipo ms
adecuado de stent (de metal no recubierto o farmacoactivo) que conviene implantar despus de realizar
una evaluacin crtica de la relacin riesgo/beneficio y
dependiendo de las comorbilidades conocidas y la necesidad potencial de realizar ciruga no cardiaca a corto/
medio plazo (p. ej. una intervencin planificada u otras
enfermedades) que requiera la interrupcin temporal del
tratamiento antiplaquetario doble.
5.4. Tratamiento SCACEST

Es similar al SCASEST.
En los pacientes que se considere para estrategia invasiva/ICP, debe usarse una dosis de carga de clopidogrel
de 600 mg para alcanzar una inhibicin ms rpida de la
funcin plaquetaria (IIa-B).
En ausencia de contraindicaciones, debe administrarse en pacientes con sntomas que comienzan

en las primeras 12 horas y presentan un bloqueo
de rama izquierda de novo.
b. Clase II
En ausencia de contraindicaciones, es razonable
administrar fibrinolticos a pacientes con sntomas que comienzan en las primeras 12 horas y
presentan un infarto posterior en el ECG de 12
derivaciones.
En ausencia de contraindicaciones, es razonable
administrar fibrinolticos a pacientes con sntomas que comienzan entre las 12-24 horas y que
continan los sntomas de isquemia y elevacin
del ST en al menos dos derivaciones contiguas:
1 mm en el plano frontal y 2 mm en derivaciones
precordiales.
c. Clase III
No debe administrarse fibrinolisis en pacientes
asintomticos y que hayan empezado los sntomas hace ms de 24 horas.
No se debe administrar en pacientes con descenso del segmento ST excepto que se sospeche
un infarto posterior.
Contraindicaciones de fibrinolisis:
a. Absolutas
Hemorragia activa.
5.4.2. Fibrinolisis
Se ha comparado la mortalidad en pacientes sin contraindicaciones y se ha observado beneficio para pacientes
geritricos hasta los 75 aos, pero en pacientes mayores
de esta edad no hay suficientes estudios para establecer
una recomendacin firme.
Indicaciones de la fibrinolisis segn guias y clases de
recomendacin:
a. Clase I
En ausencia de contraindicaciones, debe administrarse en pacientes con sntomas que comienzan
en las primeras 12 horas y presentan un ascenso
del segmento ST en al menos dos derivaciones
contiguas: 1 mm en el plano frontal y 2 mm en
derivaciones precordiales.
Sospecha de rotura cardiaca.

Ciruga o traumatismo craneal en los dos ltimos
meses.
Neoplasia, fstula o aneurisma intracraneal.
Traumatismo mayor o ciruga en los ltimos 14 das.
Accidente cerebrovascular (ACV) hemorrgico
o ACV de origen desconocido en cualquier momento.
ACV isqumico en los 6 meses precedentes.
Traumatismo o neoplasia en el sistema nervioso
central.
Traumatismo/ciruga/dao enceflico reciente importante (durante las 3 semanas precedentes).
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20
Sangrado gastrointestinal durante el ltimo mes.

Alteracin hemorrgica conocida.
Diseccin artica.
Punciones no compresibles (como biopsia heptica, puncin lumbar).
b. Relativas
Ataque isqumico transitorio en los 6 meses precedentes.
Tratamiento anticoagulante oral.
Hipertensin refractaria (presin sistlica >180
mmHg y/o presin diastlica >110 mmHg).
Enfermedad heptica avanzada.
Endocarditis infecciosa.
Pacientes con infartos extensos o inestabilidad

hemodinmica, sin contraindicacin para la trombolisis, ingresados en un hospital sin instalaciones
de angioplastia y cuyo traslado e intervencin no
suponga un retraso superior a 120 minutos. Este
retraso no ser superior a 60 minutos dentro de
las dos primeras horas del comienzo de los sntomas.
c. Clase IIb
Pacientes con infartos no extensos y contraindicacin para trombolisis que ingresen en hospitales
sin instalaciones de angioplastia.
d. Clase III
Pacientes con infartos no extensos que ingresen
en hospitales sin instalaciones de angioplastia.
lcera pptica activa.

Resucitacin refractaria.
5.4.3. Intervencionismo coronario percutneo en el SCACEST

En pacientes de hasta 75 aos, la angioplastia primaria
se ha mostrado superior a la trombolisis. Por encima de
esta edad no hay estudios suficientes.
Indicaciones y nivel de recomendacin:
a. Clase I
Pacientes con IAM, con elevacin del segmento
ST y 12 horas desde el comienzo de los sntomas
que ingresen en un hospital con laboratorio de
hemodinmica y suficiente experiencia en angioplastia, especialmente en infartos extensos, con
inestabilidad hemodinmica o contraindicacin
para tratamiento tromboltico.
Pacientes en shock cardiognico de menos de
75 aos y dentro de las primeras seis horas de
instauracin del shock.
b. Clase IIa
Pacientes con infartos extensos y contraindicacin de tratamiento tromboltico ingresados en un
hospital sin instalaciones de angioplastia y cuyo
traslado permita la realizacin de la angioplastia
dentro de las primeras seis horas del inicio de los
sntomas.
5.4.4. Intervencionismo coronario percutneo

vs fibrinolisis
El mayor beneficio de ICP es una reduccin en reinfartos.
En cuanto a la mortalidad no hay apenas diferencias.
La ICP puede ser aplicada sin elevacin de ST o dolor
torcico en el contexto de shock o alto riesgo. La ICP y
fibrinolisis tienen similar resultado cuando son realizados
en menos de 3 horas desde el inicio de sntomas, ICP
aparentemente es preferible pasadas 6 horas y an salva
tejido miocrdico hasta las 12 horas.
Terapia coadyuvante:
Los betabloqueantes tienen beneficio en el paciente
mayor en la prevencin de IM posterior y muerte. Est
desaconsejado el uso intravenoso en IM con compromiso hemodinmico por el potencial hipotensor y efecto
bradicardizante.
IECA y bloqueadores de receptor de angiotensina son
beneficiosos en el anciano particularmente en caso de
fallo cardiaco o FEVI reducida.
Las estatinas obtienen mayor beneficio en la prevencin
de reinfarto y muerte que en la poblacin general.
Los nitratos pueden ser usados en el paciente geritrico
por el efecto en la precarga, postcarga y en la reduccin
de isquemia recurrente.
233
26/12/11 17:41
Alexander KP, Newby LK, Armstrong PW, Cannon CP,
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234
26/12/11 17:41
21. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
AUTORES
Jos Antonio Lazarini Daz-Barriga
Daniel Prez Soto
COORDINADOR
Carlos Rodrguez Pascual
Hospital Meixoeiro
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo
26/12/11 17:41
1. INTRODUCCIN
La insuficiencia cardiaca (IC) es el estado patolgico en
el que el gasto cardiaco es insuficiente para cubrir las
demandas metablicas fisiolgicas.
El 90% de las personas con diagnstico de IC son mayores de 65 aos y la prevalencia aumenta con la edad,
de un 5-10% en personas de 65-79 aos a 10-20% en
aquellas de 80 o ms aos. Aproximadamente 500.000
personas mayores de 60 aos sufren esta enfermedad
en Espaa. Se ha hecho ms frecuente durante las ltimas dcadas, siendo la mayor causa de hospitalizacin
y reingreso, suponiendo el 2% del coste sanitario global;
y se espera que el nmero de ingresos por IC aumente
un 50% en los prximos 20 aos. La IC produce deterioro funcional y cognitivo, as como un empeoramiento
en la calidad de vida de los pacientes. La mortalidad
anual de los pacientes en clase funcional III-IV de la
NYHA es de aproximadamente el 50%.
La IC puede ser secundaria a anomalas en la contraccin del msculo cardiaco (disfuncin sistlica), de la
relajacin ventricular y el llenado (disfuncin diastlica),
o ambas.
Las causas ms frecuentes de IC son la hipertensin (HT)
y la enfermedad coronaria.
2. FISIOPATOLOGA
A lo largo de los aos se ha cambiado un modelo fisiopatolgico hemodinmico basado en la funcin cardiaca
como bomba de eyeccin frente a las resistencias de la
circulacin sistmica y pulmonar por un modelo neurohormonal en el que el papel de la activacin simptica y
del sistema renina-angiotensina-aldosterona juegan un
papel fundamental. En el paciente de edad avanzada,
la IC predominante es aquella que cursa con funcin
sistlica conservada o disfuncin diastlica, por lo que
deben entenderse los mecanismos fisiopatolgicos de
las alteraciones en la distole que se desarrollan en la
IC con funcin sistlica conservada.
2.1. Disfuncin sistlica y diastlica

Hasta hace relativamente poco se asociaba el diagnstico de IC con el fallo de bomba que provocaba un
ventrculo hipocontrctil. Progresivamente se fue acumulando informacin que indicaba que gran parte de los
pacientes presentan una funcin sistlica del ventrculo

izquierdo normal o levemente disminuida. Es la situacin que llamamos IC con funcin sistlica conservada
(ICFSC) y que generalmente se pone en relacin con
una alteracin de la distole ventricular o disfuncin
diastlica.
No es exactamente lo mismo ICFSC que disfuncin diastlica porque para diagnosticar esta se requieren una
serie de criterios.
Criterios diagnsticos de IC diastlica:
a. Diagnstico definitivo
Evidencia clnica definitiva de insuficiencia cardiaca.
Funcin sistlica ventricular izquierda normal, con
fraccin de eyeccin mayor del 50%, determinada
en las 72 h siguientes a la descompensacin clnica.
Evidencia objetiva de disfuncin diastlica en el
estudio hemodinmico (aumento de la presin
telediastlica con volumen telediastlico normal
o reducido).
b. Diagnstico probable
fraccin de eyeccin mayor del 50%, determinada
en las 72 h siguientes a la descompensacin clnica.
c. Diagnstico posible
fraccin de eyeccin mayor del 50%, pero determinada fuera de las 72 h siguientes a la descompensacin clnica.
Adems, en algunos pacientes pueden coincidir la disfuncin sistlica y la disfuncin diastlica.
La disfuncin diastlica representa alrededor del 75% de
los casos de IC entre los ancianos y parece ser particularmente frecuente en las mujeres, obesos, diabticos e
hipertensos. La disfuncin diastlica representa cierto
grado de rigidez ventricular, prolongacin de la relajacin y elevacin de la presin telediastlica ventricular
izquierda con una reduccin del volumen sistlico en
236
26/12/11 17:41
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
reposo y durante el ejercicio. Como consecuencia se

produce insuficiencia cardiaca, aunque a juzgar por la
fraccin de eyeccin, la funcin sistlica es normal.
Crepitantes.
El llenado ventricular se compone de una primera fase

rpida isovolumtrica activa de relajacin que es responsable del 80% del llenado ventricular y que se hace
ms lenta como consecuencia de la edad, la aparicin
de isquemia o en el seno de la hipertensin arterial. Una
segunda fase pasiva (compliance) es responsable del
20% del llenado ventricular y coincide con la contraccin
articular estando tambin afectada por la hipertrofia ventricular, presencia de lesiones cicatriciales y con la edad.
Edema pulmonar radiolgico.
Los cambios en el corazn y en el sistema vascular relacionados con la edad (hipertrofia, fibrosis e infiltracin
amiloidea miocrdica) podran explicar la alta frecuencia
de ICFSC y la disminucin del umbral para la expresin
de la IC. Estas anomalas reducen significativamente la
funcin diastlica ventricular izquierda, incluso en los
ancianos sanos y estn ms predispuestos a desarrollar sntomas en respuesta a la sobrecarga impuesta
por enfermedades sistmicas o agresiones cardiovasculares incluso leves. Los principales desencadenantes
comprenden infecciones respiratorias, hipotiroidismo,
hipertiroidismo, anemia, isquemia miocrdica, hipoxia,
insuficiencia renal, frmacos, y el incumplimiento del
tratamiento no farmacolgico y farmacolgico.
La falta de evidencia clnica que analice los diversos
frmacos y protocolos teraputicos en la IC diastlica
deriva en recomendar un control estricto en los factores
de riesgo cardiovascular modificables y el control de la
frecuencia cardiaca con betabloqueantes.
3. MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO

El diagnostico de IC es fundamentalmente clnico con el
apoyo de estudios complementarios.
Los signos y sntomas constituyen los criterios diagnsticos de IC. Los criterios ms utilizados son los de Framingham y los de la Sociedad Europea de Cardiologa.
3.1. Criterios de Framingham para el diagnstico de IC
21
Tercer tono.
b. Criterios menores
Edema en piernas.
Tos nocturna.
Disnea de esfuerzo.
Hepatomegalia.
Derrame pleural.
Perdida de ms de 4,5 kg en 5 das tras tratamiento.
Para el diagnstico de insuficiencia cardiaca son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores.
3.2. Criterios de la Sociedad Europea de Cardiologa

para el diagnstico de insuficiencia cardiaca
Sntomas tpicos de insuficiencia cardiaca: disnea en
reposo o ejercicio: disnea, edema, fatiga, astenia, y
Signos tpicos de insuficiencia cardiaca (taquicardia,
taquipnea, crepitantes pulmonares, derrame pleural,
elevacin de presin venosa yugular, edema perifrico, hepatomegalia), y
Evidencia objetiva de anormalidad cardiaca funcional
o estructural en reposo (cardiomegalia, tercer tono,
soplos cardiacos, alteraciones en el ecocardiograma,
elevacin de pptidos natriurticos).
Muchos pacientes de edad avanzada pueden mostrar
estos hallazgos como manifestacin de otros problemas
clnicos y adems, presentar signos y sntomas inespecficos como la somnolencia, confusin, desorientacin,
debilidad y mal estado general, por lo que la pluripatologa y la clnica tpica supone un verdadero reto, no
solamente para establecer un diagnstico de sospecha,
sino para evaluar la intensidad de los sntomas e identificar factores descompensadores.
a. Criterios mayores
Disnea paroxstica nocturna.
Ortopnea.
Ingurgitacin yugular.
3.3. Gravedad clnica

La clasificacin de la gravedad de los sntomas segn
la clasificacin de la NYHA es til para controlar el progreso y establecer el pronstico guardando importante
237
26/12/11 17:41
relacin entre ambos. Es importante recalcar la pobre relacin entre la funcin ventricular y la presencia e intensidad de los sntomas, pero la presencia de sntomas
y su intensidad guarda relacin con el pronstico,
especialmente si persisten tras el tratamiento. Por
tanto, es importante que en el diagnstico de un nuevo
caso de IC se incluya una prueba diagnstica de imagen
como la ecocardiografa. Esto permite evaluar la funcin
ventricular y clasificar la IC segn las alteraciones estructurales (tabla 1), ayuda a determinar la etiologa primaria
y poder excluir complicaciones especficas.
4. ETIOLOGA
Aunque individualmente la cardiopata hipertensiva y la
cardiopata isqumica son las causas ms frecuentes
(70% de los casos), en los pacientes de edad avanzada
suelen coincidir varias enfermedades o etiologas de
base. As, es frecuente que un paciente con enfermedad coronaria presente una valvulopata significativa y/o
hipertrofia ventricular que puedan justificar el desarrollo
de IC. En los pacientes que ingresan en las unidades de
agudos de Geriatra en Espaa, la cardiopata hipertensiva es la causa ms frecuente (43,6%) seguida de la
cardiopata isqumica (21%).
La mayor parte de los pacientes con IC presentan comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares
asociadas que contribuyen de forma muy importante a
la morbimortalidad. Se estima que en pacientes con IC la
mitad de los reingresos estn relacionados con las enfer-
medades asociadas y cuentan con una media de ms de

tres enfermedades asociadas. El tratamiento de estas es
una piedra angular del abordaje de los pacientes con IC.
5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Tras la sospecha clnica de IC a partir de una historia
clnica y adecuada exploracin fsica, se deber confirmar el diagnstico y establecer su etiologa mediante
estudios complementarios (tabla 2).
Las dos pruebas iniciales y sencillas que nos proporcionan informacin importante sern la radiografa de
trax, que ofrece informacin nica como cardiomegalia,
derrame pleural, lneas B de Kerley y congestin vascular, y el electrocardiograma (ECG) que objetiva ritmo,
frecuencia cardiaca y alteraciones del ritmo o conduccin, cambios isqumicos o necrticos y patrones de
sobrecarga ventricular teniendo en cuenta que un ECG
normal, en ausencia de antecedentes isqumicos, obliga
a buscar diagnsticos alternativos.
5.1. Ecocardiografa
Ante la sospecha de IC es imprescindible la realizacin
de la ecocardiografa. Es una tcnica segura y no invasiva que objetiva la fraccin de eyeccin y permite
diferenciar los pacientes con disfuncin sistlica, visualiza la anatoma cardiaca, alteraciones segmentarias de
la contractilidad, alteraciones valvulares, volmenes de
las cmaras cardiacas, alteraciones del pericardio y, con
Tabla 1. Clasificacin de la IC segn la alteracin estructural (AHA/ACC*) o segn la repercusin en la capacidad funcional (NYHA).
Estadios de la insuficiencia cardiaca segn la clasificacin de la
ACC/AHA
Estadio de la insuficiencia cardiaca basada en la estructura y el
dao en el msculo cardiaco
Con alto riesgo de insuficiencia cardiaca. Anomala
Estadio A estructural o funcional no identificada: sin signos ni
sntomas.
Clasificacin funcional de la NYHA. Signos

Severidad basada en sntomas y actividad fsica
Clase I
Sin limitacin de la actividad fsica. El ejercicio fsico

normal no causa fatiga, palpitaciones o disnea.
Estadio B
Enfermedad cardiaca estructural desarrollada claramente

en relacin con insuficiencia cardiaca pero sin signos ni Clase II
sntomas.
Ligera limitacin de la actividad fsica. Sin sntomas

en reposo; la actividad fsica normal causa fatiga,
palpitaciones o disnea.
Estadio C
Insuficiencia cardiaca sintomtica asociada a enfermedad

Clase III
estructural subyacente.
Estadio D
Enfermedad cardiaca estructural avanzada y sntomas

acusados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar de Clase IV
tratamiento mdico mximo.
Acusada limitacin de la actividad fsica, sin sntomas en

reposo: cualquier actividad fsica provoca la aparicin de
los sntomas.
Incapacidad de realizar actividad fsica: los sntomas de la
insuficiencia cardiaca estn presentes incluso en reposo
y aumentan con cualquier actividad fsica.
*AHA/ACC = American Heart Association/American College of Cardiology.
238
26/12/11 17:41
21
Tabla 2. Evaluacin de un cuadro clnico que sugiere IC.
Sntomas compatibles
Signos compatibles
Disfuncin cardiaca en ecocardiografa
Respuesta de los sntomas y signos al tratamiento
Electrocardiograma
Normal
Anormal
Disritmia
Pruebas de laboratorio
BNP/NT-proBNP elevadas
BNP/NT-proBNP normal/baja
Hiponatremia
Disfuncin renal
Ligera elevacin de la troponina
Radiografa torcica
Congestin pulmonar
Capacidad de ejercicio reducida
Pruebas de la funcin pulmonar anormales
Hemodinmica anormal en reposo
Apoya, si est presente

++
++
+++
+++
Descarta, si es normal
++
+
+++
++
++
+++
++
+
+
+++
+
+
+
+
+
+++
+
+
+
+++
+++
+
+++
+
++
+
+
frecuencia, estimacin de la presin pulmonar. Por ello,

este estudio es fundamental para establecer la etiologa
del sndrome de IC.
La funcin sistlica se puede valorar analizando la contractilidad global o segmentaria. Para la valoracin global de la contractilidad se puede medir el acotamiento
fraccional (dimetro telesistlico/dimetro telediastlico
x 100) y mediante la ecuacin de Teichholz hacer una extrapolacin volumtrica, pero tiene una validez relativa ya
que este mtodo asume que la contractilidad es homognea y centrpeta, lo cual no es correcto en la presencia
de bloqueo de rama o lesiones por necrosis. En modo
bidimensional calculando el rea y ejes ventriculares se
calcula la FE con mayor precisin. La funcin diastlica
se estima a travs del flujo transmitral y el parmetro de
referencia que la estima es el ndice E/E`, que se calcula
mediante doppler tisular.
5.2. Estudios de laboratorio

La realizacin sistemtica de pruebas de laboratorio
en pacientes con sospecha de IC como hemograma,
bioqumica sangunea, pruebas de funcin heptica y
tiroidea permitirn excluir otras patologas (figura 1).
Los pptidos natriurticos de utilidad clnica son el
BNP (brain natriuretic peptide) y su precursor NTpro-
BNP). Se trata de neurohormonas secretadas por los

miocitos en respuesta a una sobrecarga de volumen o
presin y que cuentan con propiedades natriurticas
y vasodilatadoras. Ambos se elevan en presencia de
disfuncin sistlica o diastlica y en disfuncin ventricular derecha o hipertensin pulmonar, en pacientes con insuficiencia renal o con procesos spticos y
disminuyen en mujeres y en obesidad. Son tiles para
excluir IC (figura 1) por su importante valor predictivo
negativo. En el caso del NTproBNP unos niveles inferiores a 400 pg/ml hacen el diagnstico de IC poco
probable. El punto de corte para confirmacin de sospecha de IC se eleva con la edad, siendo de 450 pg/
ml en menores de 50 aos, 900 entre 50 y 75 aos y
1.800 a partir de los 75 aos.
5.3. Estudios adicionales

Se realizan en casos seleccionados, sin encontrarse todava recomendados en el protocolo diagnstico de IC.
6. PRONSTICO
El pronstico depende de la causa primaria y de su
gravedad, de la presencia de otras enfermedades asociadas y de la edad del paciente. La tasa de mortalidad
239
26/12/11 17:41
Figura 1. Diagnstico de la IC.
Exploracin fsica, ECG, Rx torax, Ecocardiografa
Pptidos natriurticos
BNP <100 pg/ml

NTproBNP <400 pg/ml
BNP <100-400 pg/ml

NTproBNP <400-2.000 pg/ml
BNP >100 pg/ml

NTproBNP >2.000 pg/ml
IC poco probable
IC incierta
IC probable
a los 5 aos despus del diagnstico de IC es del 50%

aproximadamente, y en pacientes con clase funcional
III y IV de la NYHA, superan la tasa siendo del 50%
anual. En pacientes ingresados por IC en servicios de
Geriatra, la expectativa media de vida es de aproximadamente dos aos. La hospitalizacin reciente por descompensacin sugiere mal pronstico. La clase NYHA
alta, la inmovilidad, la fraccin de eyeccin muy baja y
la etiologa isqumica son indicadores importantes de
mal pronstico (tabla 3).
7. TRATAMIENTO
El autocontrol y la educacin de pacientes, familiares y
cuidadores es una medida de demostrada eficacia para
evitar descompensaciones en la IC (tabla 4). El impacto
en los sntomas, bienestar, morbilidad, pronstico y calidad de vida mejoran si se ofrece informacin sobre la
enfermedad y la toma de medicamentos, los posibles
efectos secundarios y que la mejora de los sntomas
ser progresiva segn el buen apego al tratamiento y a
las medidas no farmacolgicas.
Tabla 3. Entidades asociadas a mal pronstico en IC.

Demogrfica
Clnica
Edad avanzada* Hipotensin*

Etiologa
isqumica*
Electrofisiolgica
Taquicardia
Ondas Q
Clase funcional III-IV

(NYHA)
QRS ancho*
Muerte sbita
resucitada*
Hospitalizacin previa
por IC*
Hipertrofia VI
Arritmias ventriculares
complejas*
Resistencia
reducida
Taquicardia
Disfuncin renal Estertores pulmonares

Diabetes
Estenosis artica
Anemia
Bajo ndice de masa

corporal
EPOC
Trastornos de la respiracin
durante el sueo
Funcional
Laboratorio
Actividad reducida Acusada elevacin del
VO2 mxima baja* BNP/NT-proBNP*
Imagen
FEVI baja*
Hiponatremia*
Troponinas elevadas*
Activacin elevada
de biomarcadores
neurohumorales*
Poca variabilidad de la Poca distancia en la Creatinina/nitrgeno
frecuencia cardiaca
marcha de 6 min
ureico elevados
Bilirrubina
elevada
Gradiente VE/VCO2
Ondas T alternantes
elevada
Anemia
Respiracin
cido rico elevado
peridica
Volumenes VI elevados
Bajo ndice cardiaco
Presin de llenado VI
elevada
Patrn restrictivo
de llenado mitral,
hipertensin pulmonar
Funcin ventricular
derecha disminuida
240
26/12/11 17:41
21
Tabla 4. Medidas no farmacolgicas que deben incluirse en los programas educativos para los pacientes con IC.
Tema
Meta
Reconocimiento de
sntomas
Anticiparse o reconocer
descompensaciones
Manejo de sal y
lquidos
Estado de lquido corporal
Nutricin y peso
Mantener peso saludable
Tabaco y alcohol
Suspensin de tabaco e
ingesta excesiva de alcohol
Actividad fsica
Mantener actividad
Vacunas
Mejora de
autocuidados en IC
Consejo sexual
Depresin
Auto monitorizar
Viajes
Acciones
Historia clnica.
Valoracin de sntomas (frecuencia, intensidad, duracin, patrn horario).
Uso de escalas estandarizadas.
Valorar la posibilidad de telemonitorizacin.
Ingesta en 24 h.
Incluir todos los lquidos.
No restringir lquidos por rutina.
Evitar ingesta de sal.
Recomendar controlar el peso a la misma hora en las mismas condiciones como rutina diaria.
Instruir en la interpretacin del peso.
Evitar la hipovolemia.
Si aumenta el peso >2 kg en 3 das:
contactar con el equipo mdico.
ajustar diurticos.
ajustar ingesta lquida.
Recomendar perder peso solo si obesidad.
Consejo sobre control de peso.
Valorar el estado nutricional.
Consejo sobre dieta saludable.
Consejo sobre abandono de tabaco ofreciendo sistemas y programas.
Evitar fumador pasivo.
Limitar la ingesta a dos (mujeres) o tres (varones) unidades de alcohol* al da.
Abstinencia absoluta en miocardiopata alcohlica.
Consejo sobre qu ejercicio y cundo parar.
Aconsejar 20 min 3 d/semana alcanzando una grado leve de disnea.
Prevenir deterioro
Vacuna antigripal anual y neumoccica una vez a todos.
relacionado con infecciones
Detectar barreras para el autocuidado.
Aportar educacin estructurada y adaptada a cada caso.
Optimizar el autocuidado
Implicar a la familia en la educacin y consejos.
Aportar material educativo en diferentes formatos.
Informar sobre el gasto de energa y la tolerancia del ejercicio.
Vida sexual activa aceptable Informar sobre la relacin entre los problemas sexuales y el fallo cardiaco.
Brindar material educativo (www.hertfailurematters.org).
Realizar screening con las herramientas adecuadas.
Diagnstico y adecuado
Tratamiento adecuado.
tratamiento
Reconocer la importancia entre la depresin y el apego teraputico.
Anticipar
Aconsejar sobre la importancia de registrar el peso diario, la tensin arterial peridica y
descompensaciones
frecuencia cardiaca.
Evaluar y reconocer riesgos del viaje.
Asegurar suficiente medicamento y un extra nunca almacenado en el mismo equipaje.
Ajustar la medicacin al nuevo horario.
Utilizar medias adecuadas para viajes largos.
Asegurar viajes seguros
Viajar con copias de la historia clnica actualizada.
Viajar con un ECG reciente.
Dar consejo sobre los seguros mdicos de viaje.
*1 Unidad de alcohol = 1 vaso de vino, una copa de licor o media pinta de cerveza.
241
26/12/11 17:41
7.2. Tratamiento farmacolgico (figura 2, tabla 5)

El uso de frmacos en ICC debe ser adaptado a cada
paciente. Los pacientes incluidos en ensayos clnicos en
ICC que han dado lugar al desarrollo de guas clnicas
no son representativos de aquellos que se atienden en
la prctica clnica diaria de un geriatra puesto que la
edad media est por debajo de los 75 aos y se tiende
a excluir pacientes institucionalizados y/o con comorbilidad neurolgica, renal, heptica o respiratoria.
Existen dos tipos fundamentales de frmacos en el tratamiento de la IC: aquellos que son modificadores del
curso de la enfermedad, es decir, que disminuyen la
morbilidad (rehospitalizaciones, descompensaciones) y
mejoran la supervivencia; y aquellos que tienen un efecto
sintomtico pero sin influencia en la mortalidad. Entre
los primeros se encuentran los inhibidores del sistema
renina-angiotensina-aldosterona y los betabloqueantes
y, entre los segundos, los diurticos, los nitritos y los
calcioantagonistas. Adems existe un tercer grupo de
frmacos que se utilizan en el tratamiento de los pacien-
Tabla 5. Frmacos ms utilizados en el tratamiento de la IC.

Dosis de inicio (mg) Dosis objetivo (mg)
IECA
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Trandolapril
ARA II
Candesartn
Valsartn
Antagonistas de la
aldosterona
Eplerenona
Espironolactona
Bloqueadores beta
Bisoprolol
Carvedilol
Metroprolol
Nebivolol
6,25 mg/8 h
2,5 mg/12 h
2,5-5 mg/24 h
2,5 mg/24 h
0,5 mg/24 h
50-100 mg/8 h
10-20 mg/12 h
20-35 mg/24 h
5 mg/12 h
4 mg/24 h
4 u 8 mg/24 h
40 mg/12 h
32 mg/24 h
160 mg/12 h
25 mg/24 h
25 mg/24 h
50 mg/24 h
25-50 mg/24 h
1,25 mg/24 h
3,125 mg/12 h
12,5/25 mg/24 h
1,25 mg/24 h
10 mg/24 h
25-50 mg/12 h
200 mg/24 h
10 mg/24 h
Figura 2. Esquema del tratamiento de la IC.

Insuficiencia cardiaca sintomtica + fraccin de eyeccin disminuida
Diurticos + IECA (o ARA)

ajustar las dosis hasta estabilidad clnica
Detectar comorbilidad
y desencadenantes:
Bloqueadores Beta
No cardiovasculares
Anemia
Enfermedad pulmonar
Insuficiencia renal
Disfuncin tiroidea
Persisten los signos

y sntomas?
Cardiovasculares
Isquemia
Hipertensin
Disfuncin valvular
Disfuncin diastlica
FA
Arritmias ventriculares
Bradicardia
No
Aadir antagonista
de la aldosterona o ARA II
Persisten los signos

y sntomas?
S
No
QRS > 120 ms?

S
Considerar: TRC DAI
FEVI < 35%?

No
Considerar: digoxina,
nitrato, dispositivo de
asistencia VI, trasplante
Considerar DAI
No
No est indicado
tratamiento
subsiguiente
242
26/12/11 17:41
tes para controlar el riesgo de complicaciones como los

antiagregantes, anticoagulantes y estatinas.
El principio general del tratamiento mdico est orientado hacia la reduccin de la morbimortalidad. En los
ancianos, la administracin de frmacos suele iniciarse
con dosis bajas con una escalada gradual hasta alcanzar dosis plenas de mantenimiento individualizadas para
cada paciente que conlleve una correcta tolerancia de
los posibles efectos adversos, ya que los pacientes de
edad avanzada y ms especficamente los que presentan insuficiencia cardiaca sistlica, suelen tener reservas
fisiolgicas limitadas. El objetivo implica el antagonismo
de las neurohormonas que estn aumentadas en pacientes con IC y tienen efectos adversos sobre el msculo
cardiaco y el territorio vascular.
Existen mltiples evidencias sobre el beneficio del tratamiento de los pacientes con disfuncin sistlica (fraccin
de eyeccin del <35-40%), mientras que el tratamiento
de los pacientes con insuficiencia cardiaca diastlica es
en gran parte emprico con escasas evidencias sobre su
beneficio. Los inhibidores del enzima de conversin de la
angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la
angiotensina (ARA II), betabloqueantes y los bloqueado-
21
res de los canales de calcio suelen ser los frmacos ms

usados, sin embargo no se ha demostrado que ningn
frmaco disminuya la mortalidad en los ancianos con
funcin ventricular izquierda normal.
7.2.1. Bloqueantes del sistema renina-angiotensinaaldosterona

Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina: (IECA) (figura 3). Todos los pacientes con
una funcin ventricular izquierda inferior al 45% y sin
contraindicaciones absolutas (estenosis bilateral de
arteria renal, insuficiencia renal progresiva o hiperpotasemia severa o mantenida, shock sptico o edema
angioneurtico previo con IECA) deben recibir estos
frmacos como tratamiento de primera lnea independientemente de su estado sintomtico. Los IECA
inhiben la conversin de angiotensina I a angiotensina II disminuyendo la vasoconstriccin inducida
por esta y la fibrosis inducida por la aldosterona, la
hipoperfusin de rganos vitales, mejoran el gasto
cardiaco, la hiponatremia y la hipopotasemia. Disminuyen la retencin de lquidos atribuidos a la actividad compensatoria del sistema renina-angiotensina.
Figura 3. Seguimiento y titulacin de IECA.

Suspender los suplementos de potasio.
Suspender AINE y COXIB (si es posible).
Se pueden retirar vasodilatadores y diurticos?
Explicar al paciente los posibles efectos secundarios y que la
mejora en sntomas puede ser obvia durante semanas o meses.
Comenzar a dosis bajas. Ej. enalapril 2,5 mg/24 h.
Titular a dosis intermedias a lo largo de la primera semana.
Ej. enalapril 2,5 mg/12 h.
Revisar al paciente tras una semana:

Analtica control: urea, creatinina, Na, K.
Pregunta sobre posibles efectos secundarios
(hipotensin ortosttica?).
Paso 1
Paso 2
Titular la dosis a lo largo de un mes hasta alcanzar la dosis

de mantenimiento recomendada en ensayos clnicos.
Suspender si creatinina > 350 mmol/l (3,9 mg/dl)
o > 50% basal o K > 5,9 mmol/l.
Revisar al paciente tras un mes:

Analtica control: urea, creatinina, Na, K.
Pregunta sobre posibles efectos secundarios
como en la semana 1 (tos persistente?).
Paso 3
243
26/12/11 17:41
Son de primera eleccin y deben de ser la teraputica inicial en pacientes con IC sintomtica o asintomtica (clase funcional I IV de la NYHA y estadios A
a D de la AHA/ACC) y funcin ventricular izquierda
inferior a 45%.
Los ensayos clnicos han demostrado que los IECA
reducen sustancialmente los sntomas, mejoran la
tolerancia al ejercicio, frenan la progresin de la
enfermedad, mejoran la calidad de vida y reducen
la frecuencia de hospitalizaciones y la mortalidad a
largo plazo. La ausencia de respuesta inicial al tratamiento no impide el beneficio a largo plazo. Es
importante recordar que la dosis inicial debe ser incrementada a intervalos de 2 semanas de modo que
con un control cuidadoso, la mayora de los pacientes pueden continuar y beneficiarse del tratamiento
con IECA. La eleccin de un IECA suele basarse
en la farmacocintica y el coste ya que existe poca
informacin sobre las ventajas comparativas entre
ellos y se les atribuye un efecto de clase.
No obstante, los IECA no previenen el fenmeno de
escape de la aldosterona consistente en una elevacin a largo plazo de los niveles de aldosterona
que puede causar efectos deletreos (retencin hidrosalina y fibrosis miocrdica). Este fenmeno se
podra explicar por la dificultad en alcanzar dosis
altas de IECA, fundamentalmente por el desarrollo de
hipotensin o efectos secundarios, por la deplecin
de sodio y lquidos inducidos por los diurticos de
asa, que conduce a una disminucin del volumen
intravascular, que a su vez constituye un potente
estmulo para la secrecin de aldosterona no mediado por la angiotensina II y en tercer lugar por la
posible secrecin independiente de aldosterona por
los miocitos daados.
Este efecto puede ser antagonizado con dosis bajas
de inhibidores de la aldosterona (espironolactona 25
mg y, segn los ltimos ensayos, eplerenona 25 mg),
que han demostrado una reduccin muy importante
de la morbimortalidad en pacientes con disfuncin
sistlica.
Los efectos secundarios habituales comprenden la
hipotensin arterial especialmente en situaciones
de deplecin de volumen en pacientes ancianos, el
empeoramiento de la funcin renal, exantema, proteinuria, hiperpotasemia y leucopenia, siendo el ms
comn la tos seca persistente (15-20%) tolerada por
los pacientes sobre todo si son conscientes de los be-
neficios que ofrece el frmaco. Cuando se producen

tales efectos es posible disminuirlos o incluso remiten
al reducir dosis o cambiar de IECA. La monitorizacin
de la funcin renal y niveles de potasio es obligatoria
al comenzar el tratamiento y a intervalos progresivos
o cuando se modifiquen las dosis. Al inicio del tratamiento las cifras de creatinina pueden aumentar entre un 10-15% tras la introduccin del IECA pero no
suele progresar ni debe conducir a la supresin del
tratamiento mientras las cifras no superen 3,9 mg/
dl o se produzca un aumento mayor del 50% respecto del valor basal y/o el potasio sea superior a 5.
Tanto los IECA como los ARA II estn contraindicados o deben usarse con gran prudencia en pacientes
con estenosis artica severa.
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II): inhiben de forma directa los receptores
AT1 de la angiotensina II. Constituyen una alternativa
para los pacientes que no toleran los IECA por tener
la misma eficacia que estos. Se recomienda la administracin en pacientes con IC y una FEVI <40%
que siguen sintomticos a pesar de un tratamiento
ptimo con IECA y betabloqueante, excepto cuando
el tratamiento incluya un antagonista de la aldosterona. Tambin se les asigna un efecto de clase sin que
existan unas recomendaciones especiales sobre cul
elegir entre los mltiples ARA II disponibles.
Antagonistas de la aldosterona: en este grupo se
incluyen la espironolactona y eplerenona, que han
demostrado una disminucin muy importante de la
mortalidad en pacientes con fraccin de eyeccin
disminuida independientemente de la clase funcional. Los diurticos ahorradores de potasio siempre
sern utilizados a dosis bajas (12,5-25 mg/24 h de
espironolactona y 25-50 mg/24 h de eplerenona) en
ausencia de hiperpotasemia y disfuncin renal significativa.
No ejercen un efecto diurtico potente cuando se
utilizan aisladamente, siendo sus principales efectos
colaterales la hiperpotasemia, empeoramiento de la
funcin renal, y la espironolactona puede producir
ginecomastia dolorosa en varones.
Estos frmacos se deben introducir en situacin de
estabilidad hemodinmica e hidroelectroltica y con
niveles de Cr inferiores a 2,5 mg y K <5,0 meq/l,
comprobando la funcin renal y los electrolitos plasmticos a los 5-7 das tras su iniciacin, 4, 8 y 12
244
26/12/11 17:41
semanas, 6, 9 y 12 meses, y cada 6 meses a partir

de entonces.
Los inhibidores de la aldosterona se tomarn en das
alternos cuando el K se encuentre entre 5,5 y 5,9
mmol/l, suspendiendo el tratamiento cuando el potasio ascienda por encima de 5,9 mmol/l, cuando
se produzca hipotensin, hipovolemia o prdida de
peso persistente o el paciente desarrolle ginecomastia dolorosa.
Inhibidores directos de la renina: inhiben la formacin de angiotensina I a partir del angiotensingeno
por inhibicin de la renina. El primer frmaco de este
grupo, el aliskiren, se ha aprobado para el tratamiento de la hipertensin arterial y ser aprobado para el
tratamiento de la IC.
Por tanto, disponemos de diversos frmacos que
bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona
a diferentes niveles y que se podran utilizar en combinacin, con el objetivo de conseguir un bloqueo
mximo de la activacin de este sistema. Sin embargo, la combinacin de varios de estos frmacos
aumenta de forma muy importante el riesgo de efectos secundarios y el nmero de medicamentos que
deben recibir los pacientes de edad avanzada con
21
IC. La combinacin mltiple de diferentes frmacos

no ha tenido el xito esperado en la prctica clnica
ms all de los ensayos clnicos, probablemente por
el riesgo de hiperpotasemia y alteraciones renales.
La combinacin de IECA (o ARA II) + inhibidores de
la aldosterona y de IECA + ARA II son las nicas bien
asentadas en la prctica clnica siempre que se garantice una estrecha supervisin de la funcin renal.
7.2.2. Betabloqueantes (BB) (figura 4)

En la IC existe un aumento de la actividad simptica con
elevacin de catecolaminas en proporcin a la gravedad
de la enfermedad. Esto produce una estimulacin de
los receptores 1 y 2 pero fundamentalmente los primeros, que son activadores, aumentando el consumo
de oxgeno, induciendo taquicardia, estrs oxidativo y
apoptosis.
Los BB mejoran la funcin ventricular, la clase funcional
y la calidad de vida y reducen los reingresos y la mortalidad en pacientes con disfuncin sistlica. En trminos
generales debe instaurarse el tratamiento en pacientes
estables y en los recientemente descompensados se
tomarn precauciones especiales principalmente en la
rapidez de la titulacin de dosis, y en pacientes ingresados por descompensacin podra ser necesario reducir
Figura 4. Manejo del tratamiento con betabloqueantes.

Paciente con disfuncin ventriculo izquierdo
(Fraccin de eyeccin VI 40% en ecocardiograma)
Paso 1
Sin contraindicaciones.
IC estable.
Ausencia de signos de retencin hidrosalina (edemas,
crepitantes pulmonares, congestin heptica o en placa
de trax).
Paciente tomando IECA y diurticos.
FC > 60 lpm (ECG).
Tensin arterial > 100 mmHg.
CONTRAINDICACIONES AL USO DE BB
ICC descompensada o shock cardiognico.
Asma bronquial moderado a severo.
Hipotensin o bradicardia severas.
Bloqueo aurculoventricular 2 o 3er grado.
Enfermedad del seno.
Acidosis metablica.
Paso 2
Comenzar a dosis baja y titular gradualmente.
Monitorizar frecuencia cardiaca, TA y estado clnico.
Paso 3
Analtica control (urea, creatinina, Na, K)
1-2 semanas tras iniciar tratamiento
y 1-2 semanas tras alcanzar la dosis
de mantenimiento.
Continuar monitorizando la frecuencia cardiaca,
TA y estado clnico.
Si no es posible alcanzar la dosis recomendada, pautar
la dosis mxima tolerada.
COMPLICACIONES POR EL USO DE BB

Empeoramiento de la IC:
Primero subir la dosis de diurticos o IECA
y despus reducir la dosis de BB si es necesario.
Hipotensin sintomtica:
Primero reducir la dosis de vasodilatadores
y despus la de BB si es necesario.
Bradicardia sintomtica:
Primero reducir o eliminar otros frmacos
bradicardizantes y despus reducir los BB.
ECG para excluir bloqueo AV completo.
245
26/12/11 17:41
las dosis incluso la interrupcin temporal del tratamiento

en situaciones graves reinicindolo progresivamente tan
pronto como lo permita el estado del paciente.
Los frmacos cardioselectivos, que han demostrado eficacia en los ensayos clnicos y que por tanto han sido
aprobados para el tratamiento de la IC son bisoprolol,
carvedilol, nebivolol y metoprolol. Las dosis ms bajas
tambin reducen la mortalidad, por ello debe considerarse el principio de poco es mejor que nada.
Los ajustes de dosis se realizarn de 2 a 4 semanas
como norma, aunque en pacientes geritricos se titularn cada 4 semanas como mnimo, no aumentando la
dosis en presencia de signos de empeoramiento, hipotensin sintomtica o bradicardia.
Inicialmente, durante el primer mes de tratamiento puede
aparecer un empeoramiento sintomtico transitorio de
los sntomas de IC para mejorar posteriormente la situacin clnica de los pacientes.
Se ha descrito que el efecto beneficioso de los BB est
ms relacionado con la frecuencia cardiaca obtenida que
con la dosis alcanzada. Por ello, en los pacientes de
edad avanzada es recomendable titular las dosis de BB
hasta alcanzar una frecuencia cardiaca de 60-65 lpm
ms que para alcanzar las dosis recomendadas en los
ensayos clnicos.
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica no es una
contraindicacin para el uso de estos frmacos (como s
lo es el asma) salvo en casos de gran severidad. En estudios retrospectivos recientes incluso se ha observado
una disminucin de reingresos en pacientes con EPOC
tratados con BB.
Carvedilol y nebivolol tienen adems un efecto vasodilatador perifrico que les dota de ventajas adicionales.
7.2.3. Digoxina
En pacientes con IC sintomtica NYHA II a IV y fibrilacin
auricular, se puede utilizar para controlar la frecuencia
ventricular. Siempre es importante utilizar adems un
betabloqueante en combinacin para mantener el control de la frecuencia tanto en reposo como durante el
ejercicio.
En pacientes en ritmo sinusal y disfuncin sistlica ventricular, la digoxina puede mejorar la tolerancia al ejercicio, aliviar sntomas y reducir la incidencia de agudizaciones pero no disminuye la mortalidad. En la mayora de
los pacientes geritricos se inicia y se mantiene a dosis

de 0,125 mg diarios, y en quienes presentan disfuncin
renal se podr adecuar a das alternos o evitarla 2 o 3
das por semana. Se evitar en pacientes con bloqueo
cardiaco de segundo o tercer grado, sndrome de preexcitacin y si se sospecha enfermedad del seno.
7.2.4. Hidralazina y nitratos

En pacientes sintomticos y una FEVI < de 40%, esta
combinacin se puede utilizar como tratamiento alternativo cuando haya intolerancia o contraindicaciones a
IECA y ARA II, y principalmente ante la presencia de sntomas anginosos o con el objetivo de mejorar la disnea a
corto y medio plazo. Es importante recalcar la frecuente
taquifilaxia que se presenta con tomas frecuentes.
Estarn contraindicados en la hipotensin sintomtica
sndrome lpico e insuficiencia renal grave.
7.2.5. Diurticos de asa

La administracin est recomendada en pacientes con
IC y signos y sntomas clnicos de congestin. Proporcionan un alivio de los sntomas y signos de congestin venosa pulmonar y sistmica, activando el sistema
renina-angiotensina-aldosterona administrndose en
combinacin con un IECA/ARA.
En situaciones agudas, la administracin de los diurticos parenterales en perfusin continua o peridica tiene
los mismos efectos sobre la evolucin de los pacientes.
En el edema resistente se puede usar una tiazida en
combinacin, poniendo especial atencin para evitar la
hipovolemia y alteraciones electrolticas. Se capacitar
al paciente ambulatorio con IC a controlar sus dosis de
diurtico basndose en el control de peso diario y en los
signos clnicos de retencin de lquidos.
7.2.6. Antiagregantes y estatinas

Los antiagregantes se utilizarn en la prevencin de
episodios trombticos en pacientes con riesgo de enfermedad arteriosclertica de la misma manera que en
pacientes sin IC. Los antiagregantes no son tan efectivos
como los dicumarnicos en la reduccin del riesgo de
tromboembolismo en pacientes con fibrilacin auricular
(FA). No hay evidencia de que los antiagregantes reduzcan el riesgo emblico en pacientes con IC. Se estn
desarrollando y comercializando nuevos anticoagulantes
que deben considerarse como alternativas al acenocu-
246
26/12/11 17:41
marol en pacientes de edad avanzada y limitaciones para

control de coagulacin.
El uso de estatinas se considerar en pacientes ancianos con IC crnica y disfuncin sistlica causada por
cardiopata isqumica. Los ensayos que han analizado
los beneficios de las estatinas en pacientes con IC no
han mostrado beneficios sobre la evolucin de la enfermedad, por lo que su uso se recomienda con las bases
de prevencin primaria y secundaria de forma similar a
los pacientes sin IC.
8. TRATAMIENTO DE LA IC CON DISFUNCIN SISTLICA

EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA
Algunos aspectos particulares en pacientes de edad

avanzada deben destacarse:
Debemos ser cuidadosos y tener una actitud expectante sobre el uso de diurticos para evitar una
disminucin del volumen plasmtico eficaz y entrar
en una situacin prerrenal. Es preferible mantener
cierto grado de edemas o una mnima congestin
en aras de reservar la funcin renal del paciente. El
tratamiento siempre debe ser individualizado.
La presencia de crepitantes pulmonares no siempre
indica congestin pulmonar en pacientes de edad
avanzada.
por lo que la distincin entre tratamientos de cada una

de estas situaciones es un poco arbitraria y artificial. A
pesar de ello, dado que la mayora de pacientes que va
a atender el residente de Geriatra mostrarn una funcin sistlica conservada (ya hemos comentado que no
es exactamente lo mismo que disfuncin diastlica) repasaremos brevemente los puntos fundamentales del
tratamiento en esta situacin.
Se han realizado ensayos clnicos con ARA II y BB sin
obtener resultados positivos en la mortalidad. Se ha observado una disminucin de reingresos en tratamiento
con nebivolol en pacientes de edad avanzada y funcin
sistlica conservada.
Dado que la mayora de episodios de agudizacin tiene
relacin con factores precipitantes con entrada en fibrilacin auricular, crisis o mal control de HTA o desarrollo
de isquemia miocrdica, se debe hacer un tratamiento
con especial atencin a controlar la frecuencia cardiaca,
la presin arterial y evitar isquemia miocrdica. Estos objetivos pueden alcanzarse utilizando BB y calcioantagonistas. La digoxina puede estar indicada para controlar
la frecuencia cardiaca en fibrilacin auricular pero los BB
y anticlcicos como diltiazem pueden ser ms eficaces.
La prescripcin de IECA y ARA II solo se justifica para
el control de la hipertensin arterial por lo que no deben
usarse sistemticamente.
En pacientes estables bajo tratamiento con IECA,

los diurticos deben reducirse a la mnima dosis necesaria o interrumpirse, especialmente en periodos
de calor.
10. DISPOSITIVOS EN LA IC
En situaciones de congestin existe tambin una

congestin esplcnica que disminuye la absorcin
de diurticos, por lo que con frecuencia se har necesaria la administracin parenteral de los mismos.
Indicado en pacientes que han sobrevivido a un episodio

de reanimacin cardiaca o que presentan taquicardias
ventriculares sostenidas mal toleradas o asociadas a disfuncin ventricular con fraccin de eyeccin menor del
35% y en clase funcional II-III.
Las dosis necesarias de BB en pacientes geritricos

generalmente son menores para alcanzar los objetivos de frecuencia cardiaca, por lo que debemos ser
especialmente cuidadosos iniciando con dosis bajas
y aumentando progresivamente.
9. TRATAMIENTO DE LA IC CON FRACCIN DE EYECCIN

CONSERVADA EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA
Frecuentemente se puede demostrar la coexistencia de

disfuncin sistlica y diastlica en un mismo paciente,
21
10.1. Desfibrilador automtico implantable (DAI)
Los pacientes con IC y edad avanzada tienen menos

frecuencia de muerte sbita que los pacientes ms jvenes. En cambio, nuestros pacientes con mayor frecuencia fallecen de IC progresiva y en relacin con las
enfermedades asociadas. En los ensayos realizados
se ha observado que el beneficio de los DAI aparece
aproximadamente al ao de su implantacin por lo que
deberan utilizarse en pacientes con expectativa de vida
superior a un ao, al menos dos. Los anlisis econmicos indican que probablemente sean rentables a partir
del tercer ao de implantacin. Por otra parte, los pa-
247
26/12/11 17:41
cientes de edad avanzada con IC tienen una mediana

de supervivencia desde el diagnstico de dos aos. Los
subanlisis de los ensayos clnicos y los estudios observacionales muestran datos contradictorios sobre el
beneficio de los pacientes mayores de 75 aos cuando
reciben un DAI. Por todos estos motivos, actualmente
no est aclarado el papel ni el beneficio de la implantacin de DAI en nuestros pacientes. Por otra parte, debe
considerarse la repercusin en la calidad de vida de los
choques descargados por los DAI y que el 15-20% de
ellos sern inapropiados.
10.2. Terapia de resincronizacin cardiaca (TRC)

Est indicada en pacientes con disfuncin ventricular
izquierda y complejo QRS ancho (>120 ms) en clase de
la NYHA II-IV) que permanecen sintomticos a pesar de
tratamiento mdico optimizado. Desafortunadamente la
respuesta clnica es impredecible y existen dificultades
en la seleccin de pacientes.
En los estudios observacionales disponibles, este tipo
de tratamiento cuenta con resultados ms uniformes a
favor de la TRC en mayores de 75 aos. Tambin se
echa de menos este grupo de pacientes en los ensayos
randomizados. Los anlisis de coste-eficacia favorecen
la implantacin de estos dispositivos en pacientes de
edad avanzada con un coste por QUALY de aproximadamente 19.500$.
Es de suma importancia considerar la actitud a tomar en
situaciones de terminalidad. La Heart Rhythm Society
y la Sociedad Europea de Cardiologa desarrollaron un
documento de consenso con una serie de principios generales que en resumen se basan en la discusin con
el paciente de la actitud a tomar con los dispositivos
implantados si evoluciona la enfermedad. El principio
fundamental que debe regir esta actitud es el de la autonoma del paciente en sus decisiones.
11. ETAPA TERMINAL DE LA VIDA EN LA INSUFICIENCIA

CARDIACA
Las consideraciones al final de la vida son necesarias en

el paciente con IC avanzada y refractaria al tratamiento.
Ser importante establecer el contacto y conversaciones
respecto al curso de la enfermedad, la pobre respuesta,
y el pronstico y opciones del tratamiento.
Aquellos con una enfermedad en estadio final o NYHA
IV con mltiples hospitalizaciones, declive en su estado
funcional y sobre todo comprometida su calidad de vida,

debern de tomarse en consideracin desde el momento
del ingreso para la correcta derivacin hacia una unidad
de cuidados paliativos o unidad de patologa terminal
para el correcto control de sntomas, apoyo psicolgico
y social, y cuidado en la etapa terminal de la vida.
12. TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR

El paciente con IC requiere soluciones que se basan en
la atencin a diferentes niveles y garantizar el acceso del
paciente al especialista cuando la situacin lo requiera,
por lo que no faltan ms argumentos para entender la
estrecha coordinacin entre la atencin primaria y la
asistencia hospitalaria.
Actualmente se encuentran constituidas unidades especficas para el tratamiento en la IC que involucran tanto a
la atencin primaria como al tercer nivel hospitalario con
acceso telefnico para los MAP, pacientes y familiares,
asistencia a consultas con enfermeras especficas para
la unidad y consulta mdica especializada con la misin
de resolver dudas acerca de los tratamientos crnicos,
y reajustar dosis encaminadas a evitar las descompensaciones de la enfermedad.
Los programas multidisciplinares de IC mejoran el conocimiento de la enfermedad, potencian los autocuidados, disminuyen la sobrecarga del cuidador, acortan la
estancia hospitalaria y mejoran la calidad de vida disminuyendo los reingresos y la mortalidad.

Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis
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26/12/11 17:41
22. HIPERTENSIN ARTERIAL
AUTORES
Vernica Garca Crdenas
John Omonte Guzmn
COORDINADOR
Javier Ortiz Alonso
Hospital Gregorio Maran
Madrid
26/12/11 17:41
1. DEFINICIN Y CLASIFICACIN
Segn los criterios de la JNC7 (The Seventh Report of
the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure), presin arterial normal es la presin arterial sistlica (PAS)
<120 mmHg y la presin arterial diastlica (PAD) <80
mmHg. La prehipertensin, definida como una PAS entre
120 y 129 mmHg y una PAD entre 80 y 89 mmHg; nos
sirve para identificar aquellos pacientes con alto riesgo
de desarrollar hipertensin arterial (HTA) y no debe considerarse una categora de enfermedad. La HTA en ancianos, as como en jvenes, se define como una PAS 140
mmHg y PAD 90 mmHg. La HTA se divide en estadio
I (PAS 140-159 mmHg y PAD 90-99 mmHg) y estadio II
(PAS 160 mmHg y PAD 100 mmHg). La pseudo hipertensin en ancianos, se refiere a una falsa elevacin
de la PAS al no colapsar las arterias cuando insuflamos
el manguito debido a la arterioesclerosis. Puede sospecharse mediante la maniobra de Osler, pero es de baja
sensibilidad y especificidad. La alternativa diagnstica
es la medicin de la presin intraarterial, se realiza poco
en la prctica clnica. La hipertensin de bata blanca
se diagnostica cuando la presin arterial est elevada
de forma sistmica durante la consulta, pero la presin
arterial diaria en casa es normal. Se recomienda la monitorizacin de la presin arterial en casa para confirmar el
diagnstico de hipertensin de bata blanca en personas
con HTA en la consulta sin dao de rgano diana.
2. EPIDEMIOLOGA
La HTA es un problema creciente de salud pblica. Su prevalencia aumenta con la edad, objetivndose en ms de
la mitad de los ancianos entre los 60 y 69 aos de edad y
aproximadamente en de los ancianos 70 aos. En el
estudio de Framingham Heart Study, el 90% de las personas con presin arterial normal a los 55 aos desarrollarn
HTA. La lesin de rgano diana, la enfermedad cardiovascular o la diabetes mellitus estn presentes en el 70% de
aquellos con HTA. La PAS es la responsable del aumento
de la incidencia y prevalencia de la HTA con la edad.
3. FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

ESENCIAL EN EL ANCIANO
La edad est asociada a una mayor prevalencia de HTA

debido a los cambios en la estructura y funcionamiento
arterial que acompaan al envejecimiento. Entre ellos

merece la pena destacar:
Los grandes vasos se vuelven menos distensibles,
incrementando la velocidad de la onda de pulso, que
a su vez causa la elevacin de la PAS, aumentando
la demanda de oxgeno del miocardio. Estas alteraciones aumentan con la estenosis coronaria o con
exceso de medicaciones que inducen la reduccin
de la PAD.
La alteracin en la regulacin autonmica contribuye
a la hipotensin ortosttica (riesgo de cadas, sncope y eventos cardiovasculares) y a la hipertensin
ortosttica (riesgo de hipertrofia del VI, enfermedad
coronaria y enfermedad cerebrovascular).
La disfuncin renal progresiva, secundaria a fibrosis glomerular e intersticial y otros mecanismos homeostticos, principalmente la ATPasa de la membrana, favorecen la HTA a travs del aumento de Na
intracelular, la reduccin del intercambio sodio-calcio
y la expansin del volumen. Las alteraciones microvasculares contribuyen a la enfermedad renal crnica reduciendo la masa renal tubular y dando una
menor excrecin del potasio, explicando por qu los
ancianos con HTA tienen propensin a la hiperpotasemia. Adems existen causas secundarias de HTA,
como la estenosis de la arteria renal, apnea del sueo, hiperaldostoneronismo primario y enfermedades
tiroideas. El estilo de vida, las sustancias de abuso
(tabaco, alcohol, cafena) y los medicamentos (AINE,
glucocorticoides, hormonas, calcio, vitamina D y C)
tambin son contribuyentes importantes.
4. AFECTACIN DE RGANO DIANA

4.1. Enfermedad cerebrovascular y deterioro cognitivo
La HTA en los ancianos es un factor de riesgo para ictus
y hemorragias cerebrales. La PAS es el componente ms
importante en el riesgo de ictus.
El beneficio de reducir la PAS para disminuir el riesgo
de ictus se demostr en el estudio SHEP (Systolic Hypertension in the elderly Program). Comparado con
placebo, el tratamiento de la PAS con clortalidona,
con y sin atenolol o reserpina, reduca la incidencia de
ictus isqumico (37%) e ictus hemorrgico (54%). En
el estudio PROGRESS (Perindopril Protection Against
Recurrent Stroke Study), el tratamiento durante 4 aos
252
26/12/11 17:41
HIPERTENSIN ARTERIAL
con perindoprilo e indapamida redujo significativamente

los ictus isqumicos (24%) y los ictus hemorrgicos
(50%) comparados con placebo. En el estudio HYVET
(Hypertension in the Very Elderly Trial), en los mayores
de 80 aos con PAS elevada, tratados con indapamida,
con o sin perindroprilo, hubo una reduccin del riesgo
de ictus fatal o no fatal del 30% (p= 0,06) y del 21% (p=
0,02) en la mortalidad por cualquier causa, comparado
con placebo. La prevalencia de la HTA y la demencia
aumentan con la edad. La HTA es considerada un factor
de riesgo en la demencia vascular y en la enfermedad
de Alzheimer. Muchos estudios consideran que un pobre control de la presin arterial est asociado con un
mayor deterioro del nivel cognitivo. No obstante, en el
estudio SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in
the Elderly) el tratamiento con candesartn, comparado con placebo, en ancianos con HTA entre los 70 a
89 aos, no evidenci diferencias en la cognicin. Un
anlisis post hoc del SCOPE en pacientes con deterioro cognitivo moderado previo, evidenci una menor
progresin del deterioro cognitivo en el grupo tratado
con candesartn. En el estudio Rotterdam, drogas antihipertensivas disminuyen la demencia vascular en un
70%. Estudios en ancianos con una media de 84 aos
y un adecuado tratamiento de la HTA, muestran una
disminucin en la incidencia de ictus tras 13 meses de
tratamiento. La muerte por ictus es aproximadamente
un 52% en ancianos mayores de 80 aos. Claramente,
la HTA es el mayor factor de riesgo que se asocia a
ictus.
4.2. Enfermedad arterial coronaria

Ancianos con HTA tienen una alta prevalencia de infarto
de miocardio en comparacin con ancianos sin hipertensin. La edad media a la que ocurre el primer infarto de
miocardio es aproximadamente los 65 aos para los varones, y los 74 aos para mujeres. Los centenarios tienen
poca prevalencia de enfermedad coronaria y son menos
propensos a tener los factores de riesgo cardiovasculares. Esto se atribuye a la gentica y a los estilos de vida
as como a los perjuicios de la farmacoterapia. En el caso
de la angina, la HTA juega un rol causal (factor de riesgo
de enfermedades cardiovasculares y factor desencadenante de mayor demanda de oxgeno del miocardio).
Los beneficios de disminuir la presin arterial sobre la
incidencia de angina e infarto de miocardio son generalmente similares con las diferentes clases de antihipertensivos. La HTA es un riesgo establecido de muerte sbita entre los ancianos y su tratamiento reduce su riesgo.
22
4.3. Disfuncin del ventrculo izquierdo

La angina y la HTA estn asociadas al desarrollo de la
insuficiencia cardiaca (IC). La HTA causa IC mediante
la hipertrofia del ventrculo izquierdo, alteracin de la
relajacin y aumento del grosor de la pared del ventrculo izquierdo; especialmente cuando coexiste diabetes
mellitus, obesidad, fibrilacin auricular, o enfermedad coronaria como infarto de miocardio.
4.4. Fibrilacin auricular (FA)

Se trata de un desorden primario de los ancianos, con
prevalencias de hasta un 10% en octogenarios. En aquellos pacientes 65 aos, el riesgo de un nuevo episodio
de FA es aproximadamente 2% por ao. La HTA es el
mayor factor de riesgo de FA. Otros factores de riesgo
incluyen el uso de diurticos, la edad avanzada, PAS
elevada, hiperglucemia, tamao de la aurcula izquierda,
peso, historia valvular o enfermedad coronaria. En ancianos, la fisiopatologa de la FA est relacionada con
la HTA mediante el aumento en la rigidez arterial y disminucin de la distensibilidad del ventrculo izquierdo.
La FA est asociada a un incremento en la mortalidad,
muerte sbita, IC, ictus emblico y disminucin en la
calidad de vida.
4.5. Enfermedad arterial perifrica y aneurisma

abdominal de aorta
4.5.1. Aneurisma de la aorta
El aneurisma de la aorta abdominal se define como la dilatacin de la aorta 30 mm de dimetro anteroposterior.
La prevalencia es del 12,5% en varones entre los 75 y 84
aos de edad. Los factores de riesgo incluyen la edad,
sexo masculino, tabaco, HTA, diabetes mellitus, historia
familiar de aneurisma de aorta abdominal, historia de
infarto de miocardio y enfermedad arterial perifrica. El
aneurisma de la aorta torcica tiene como factores de
riesgo principales la HTA y la edad; tambin se asocia
con el tabaco, enfermedad pulmonar obstructiva crnica
y sndromes genticos severos. El dolor centrotorcico
y en la espalda son los sntomas clsicos de diseccin
aguda de la aorta. La ciruga est indicada para la diseccin tipo A (aquella que envuelve la aorta ascendente). El
control de la presin arterial, incluyendo el uso de beta
bloqueadores, es necesario para la diseccin tipo A y
tipo B (no compromete la aorta ascendente).
253
26/12/11 17:41
4.5.2. Enfermedad arterial perifrica (EAP)

Causa claudicacin intermitente, dolor en reposo, isquemia en las extremidades y amputacin. Es un factor de
riesgo de infarto de miocardio (4 veces) y de ictus o AIT
(3 veces). Adems de la edad y la HTA, la hiperhomocisteinemia, la elevacin de lipoprotenas y el aneurisma de
la aorta abdominal estn asociados a un mayor riesgo
de EAP.
4.6. Enfermedad renal crnica (ERC)

Definida como una filtracin glomerular menor de
60 ml/min/1,73 m2, es usualmente infradiagnosticada
en ancianos. La ERC es un factor de riesgo importante
para enfermedad cardiovascular (ECV) y est asociada a
insuficiencia cardiaca de manera independiente. La PAS
es un predictor independiente del deterioro de la funcin
renal. Otros factores de riesgo de deterioro de la funcin
renal incluyen la IC, nefropata diabtica y proteinuria.
4.7. Alteracin oftalmolgica

En los pacientes con HTA, la mayor causa de limitacin
visual es la retinopata (hemorragias, exudados o edema
de disco), que suponen un dao de rgano diana. Estas
alteraciones estn asociadas significativamente a la presencia de ictus. Los hallazgos de retinopata hipertensiva
significativa exigen una rpida evaluacin y tratamiento
de la HTA. La HTA tambin est asociada a oclusin
de la arteria retiniana y neuropata isqumica del nervio
ptico. Muchos estudios han asociado la degeneracin
macular con hipertensin moderada a severa, particularmente en ancianos que estn recibiendo tratamiento
antihipertensivo.
5. INTERACCIONES ENTRE LA EDAD Y OTROS FACTORES DE

RIESGO CARDIOVASCULARES ASOCIADOS CON HTA
La relacin entre la presin arterial y el riesgo de enfermedades cardiovasculares es continua, consistente, e

independiente de otros factores de riesgo. En individuos
entre 40 y 70 aos, el incremento de 20 mmHg en PAS
o 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en rango de
presin arterial desde 115/75 hasta 185/115 mmHg. En
los ensayos clnicos, la terapia antihipertensiva se ha
asociado con reducciones en la incidencia de ictus de
un 35-40%, de infarto de miocardio de un 20-25%, y de
insuficiencia cardiaca en ms de un 50%.
5.1. Historia familiar de enfermedad coronaria

prematura
Definida como la presencia de enfermedad coronaria en
varones menores de 55 aos y en mujeres menores de
65 aos. Muchos estudios han demostrado que aumenta
el riesgo individual de ECV de 2 a 12 veces.
5.2. Dislipidemia (DL)

La elevacin de lpidos es un factor de riesgo significativo de la enfermedad coronaria y est presente en
aproximadamente el 25% de los varones y 42% de
las mujeres mayores de 65 aos. En el estudio de Framingham Heart Study, el colesterol total est asociado
con la muerte por enfermedad coronaria y muerte por
cualquier causa. El HDL bajo y la hipertrigliceridemia
(especialmente en mujeres) son factores de riesgo independientes para enfermedad coronaria en ancianos. En
algunos estudios se ha observado una curva J o U en
ancianos, donde niveles bajos de colesterol se asocian
paradjicamente a un mayor riesgo cardiovascular. Sin
embargo, despus de ajustar con los otros factores
de riesgo como la albmina y el hierro, este aparente
riesgo desaparece. A pesar de que existen estudios
del tratamiento para disminuir el colesterol, no estn
dirigidos especficamente a ancianos; existen evidencias (Prospective Study of Pravastatina in the Elderly at
Risk) que respaldan el tratamiento del colesterol y LDL
en ancianos, especialmente en aquellos con alto riesgo
de eventos coronarios. El tratamiento de la dislipidemia debe individualizarse. Si el paciente tiene serias
enfermedades que provoquen un pobre pronstico, el
manejo agresivo de colesterol se debe manejar con cuidado e incluso suspender. Si el paciente 75 aos est
relativamente sano, se debe considerar el tratamiento
para disminuir el colesterol. Para la prevencin primaria, la primera lnea de tratamiento es la modificacin
diettica, actividad fsica regular y control del peso. En
pacientes con alto riesgo, debe considerarse el inicio
de frmacos. Las estatinas son los agentes de primera
lnea para el tratamiento del colesterol total elevado
o LDL elevado. Otras medicaciones pueden aadirse
para mantener niveles adecuados de LDL, HDL y triglicridos.
5.3. Diabetes mellitus (DM)

Aumenta el riesgo de mortalidad y desarrollo de insuficiencia cardiaca en ancianos >65 aos. Ancianos con
DM tienen ms prevalencia e incidencia de complicacio-
254
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nes microvasculares y macrovasculares. Albuminuria es

un predictor de alto riesgo de mortalidad en pacientes
con DM.
22
minucin de homocistena con cido flico puede ser

efectivo en el manejo de ancianos con HTA.
5.7. Gota
5.4. Obesidad y problemas de peso
Cambios hemodinmicos y estructurales: la obesidad est asociada con el aumento del grosor del
ventrculo izquierdo, volumen y masa del corazn
independientemente de la PA.
Cambios vasculares: la obesidad y el sndrome
metablico estn asociados a alteraciones en la
funcin endotelial y aterosclerosis prematura. Otros
marcadores como la rigidez arterial o el grosor de la
ntima-media aumentan en sujetos con sobrepeso u
obesidad independientemente de la edad.
Rol del sistema simptico: hay un incremento de
la actividad simptica en obesos, y est asociado
a un aumento en la incidencia de HTA, arritmias y
angina de pecho. La apnea del sueo resultando con
hipoxia e hipercapnia puede aumentar el sistema
simptico en ancianos y obesos.
Rol de la renina angiotensina aldosterona (SRAA):
en obesos el tejido adiposo puede contribuir a la activacin del SRAA. El tejido adiposo produce todos
los componentes del SRAA localmente y juegan un
papel autocrino, paracrino y/o endocrino en el desarrollo de la HTA. El SRAA tambin contribuye a la
HAS del anciano.
5.5. Microalbuminuria
Se expresa ndice albmina/creatinina >30 y <300 mg en
2 colecciones de orina de la primera maana.
Es un marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular
y de funcin endotelial anormal. El screening de albuminuria est recomendado en pacientes con HTA y DM, y
en aquellos con ERC temprana.
5.6. Hiperhomocisteinemia
Es un factor de riesgo de disfuncin endotelial. La relacin entre homocistena y PA puede explicarse por:
vasoconstriccin arteriolar inducida por la homocistena,
disfuncin renal, aumento de la reabsorcin de sodio y
aumento del grosor arterial. Se necesitan ms estudios
para confirmar estos mecanismos y establecer la dis-
Incidencia de hasta 3 veces ms alta en pacientes hipertensos que en los pacientes normotensos. Tanto la HTA
como el uso de diurticos (tiazdicos) son factores de
riesgo independientes de gota. Por lo tanto, es razonable
monitorizar niveles de cido rico durante el tratamiento
con diurticos. El cido rico es un predictor independiente de ECV en ancianos con HAS aislada.
5.8. Osteoartritis y artritis reumatoide

Presente aproximadamente en el 10% de los varones y
el 20% en mujeres >60 aos. Requieren medicamentos
para reducir el dolor y la inflamacin (AINE, inhibidores de la ciclooxigenasa 2, esteroides orales e inmunosupresores como ciclosporina, leflunomida) que estn
relacionados con la elevacin de la PA. Individuos con
artritis reumatoide tiene un elevado riesgo de morbilidad
y mortalidad por ECV, en parte por culpa de la HTA, con
una prevalencia entre 52% y 73%.
6. CLNICA Y DIAGNSTICO
6.1. Toma de tensin arterial
Los pacientes deben estar sentados y quietos en una
silla durante al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploracin), con los pies en el suelo, y el brazo
a la altura del corazn. La medida de la PA en bipedestacin est indicada peridicamente, especialmente
en ancianos con riesgo de hipotensin ortosttica.
Debera usarse para una correcta toma, un tamao
adecuado de brazalete (que sobrepase al menos el
80% del brazo).
6.2. Monitorizacin ambulatoria de la tensin arterial

(MAPA)
La aplicacin y la fiabilidad del MAPA en ancianos son
comparables con el de grupos jvenes. La mayor indicacin es en aquellos ancianos que el diagnstico o la
respuesta a la terapia antihipertensiva no son claros en
las visitas mdicas. Otras indicaciones incluyen sospecha de sncope o desrdenes hipotensivos, evaluacin
de vrtigo y mareos. En ancianos tambin nos ayuda a
evitar el sobretratamiento por sndrome de bata blanca,
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y tambin como ayuda diagnstica y de tratamiento en

HTA enmascarada.
6.3. Evaluacin clnica

Una buena historia clnica y examen fsico son un buen
punto de partida inicial.
La historia clnica incluye medir la duracin y severidad
de la HTA, causas de exacerbaciones, medicacin previa
y actual, dao de rgano diana, otros riesgos de ECV y
comorbilidades. El examen fsico debe incluir valoracin
por sistemas, adems de reflejar el peso y la circunferencia de cintura. Lo ms importante en ancianos con
HTA es valorar el dao de rgano diana y modificar los
factores de riesgo de ECV, incluyendo evitar fumar, DL,
DM y excesiva toma de alcohol. Los datos de laboratorio
deben incluir examen de orina (especialmente albuminuria/microalbuminuria); analtica de sangre que incluya
electrolitos, funcin renal, perfil lipdico, glucosa y hemoglobina A1C; ECG; ecocardiografa para el diagnstico ms especfico de hipertrofia del ventrculo izquierdo
(HVI) y valoracin del pronstico.
Figura 1. Algoritmo del tratamiento de HTA en ancianos.
Principios de tratamiento de HTA

Objetivo de PAS es 140 mmHg en pacientes 55-79 aos. Objetivo de PAS es 140 mmHg
en pacientes 80 aos, pero en ancianos 80 aos, 140 a 145 mmHg, si lo tolera puede ser aceptado
Modificar Estilo de vida
Si no alcanzamos objetivo de la PA
Iniciar tratamiento farmacolgico
Sin comorbilidades asociadas
Con comorbilidades asociadas
Estadio I
PAS 140-159 mmHg o
PAD 90-99 mmHg
Estadio II
PAS 160 mmHg
PAD 100 mmHg
IECA, ARA II, CA
La mayora requiere al
menos 2 frmacos para
alcanzar el objetivo
Si no alcanzamos objetivo de la PA
Comorbilidades
ICC
Opcin teraputica
Tiaz, -Bloq, IECA,
ARA II, CA, Aldo ant.
Post Infarto de miocardio -Bloq, IECA, Aldo ant,
ARA II
EC o alto riesgo ECV
Tiaz, -Bloq, IECA, CA
Angina de pecho
-Bloq, CA
Aortopata/Aneurisma
-Bloq, ARA II, IECA,
artico
Tiaz, CA
Diabetes
IECA, ARA II, CA, Tiaz,
-Bloq
IRC
IECA, ARA II
Prevencin de ictus
Tiaz, IECA, ARA II, CA
recurrrente
Demencia reciente
Control de la PA
Optimizar dosis y aadir adicionalmente drogas hasta llegar a objetivo de la PA

Referir a una clnica especializada de HA para control si fuese necesario
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonista de los receptores de angiotensina II; CA: antagonista de calcio;
-Bloq: antagonistas de los receptores -adrenrgicos; Tiaz: tiazidas; Aldo Ant: antagonista de aldosterona; HA: hipertensin arterial; PA: presin
arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica. Comorbilidades: ICC: insuficiencia cardiaca; EC: enfermedad coronaria; ECV:
enfermedad cardiovascular; IRC: insuficiencia renal crnica.
Algoritmo obtenido del Hypertension in the Elderly. Aronow et al. JACC Vol. 57, N20, 2011. May 17, 2011:000-00 Pg 42.
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7. CAUSAS SECUNDARIAS DE HIPERTENSIN

7.1. Estenosis de la arteria renal (EAR)
La incidencia aumenta con la edad. A pesar de ello hay
poca evidencia sobre el mejor screening o estrategias en
el tratamiento. Est definida hemodinmicamente como
una disminucin significativa del flujo sanguneo renal
(>70%), disminuyendo la presin glomerular, activando
el SRAA, produciendo vasoconstriccin e incremento de
la PA. La edad, ECV, DL y el soplo abdominal son las
mejores variables clnicas predictivas de lesiones de al
menos el 50% de estenosis. Otras ayudas al diagnstico
incluyen: HTA que requiere 3 antihipertensivos y edema
pulmonar sbito con picos de PA. En la EAR bilateral o
en pacientes monorrenos puede observarse un incremento >50% de la creatinina dentro del primer mes tras
iniciar bloqueadores del SRAA.
7.2. Apnea obstructiva del sueo

Aproximadamente el 30% de los adultos con hipertensin tiene apnea obstructiva del sueo, y su prevalencia
se duplica por cada aumento de 10 aos de edad en
ambos sexos. La apnea obstructiva del sueo est asociada a una elevada prevalencia de HAD (hipertensin
arterial diastlica) aislada.
7.3. Hiperaldosteronismo primario

Se ha reportado hiperaldosteronismo primario en >10%
de pacientes con HTA, 70% aproximadamente causado por adenomas adrenales (usualmente unilateral).
La hiperplasia adrenal es ms prevalente en ancianos
y ambas adrenales estn hiperactivas sin adenoma.
El diagnstico se sospecha en ancianos con HTA e
hipopotasemia persistente (potasio srico <3 mEq/l),
con diuresis de potasio inapropiada (potasio urinario
>30 mEq/24 h), con niveles elevados de aldosterona en
plasma (>22 ng/dl) y baja actividad de la renina en plasma
(<1 ng/ml/h) sin frmacos que afecten al SRAA (como
los IECA, ARA II, -Bloq. y tiazdicos). En ancianos, la
ciruga (adrenalectoma bilateral) no est recomendada,
ya que en aproximadamente el 70%, la HTA persistir
despus de la ciruga. Recomendaciones mdicas incluyen antagonistas de los receptores mineralocorticoides.
7.4. Feocromocitoma
Son clulas cromafinas tumorales de la mdula suprarrenal produciendo una secrecin aumentada y no regulada
22
de catecolaminas. Aunque se considera una enfermedad de pacientes jvenes, se han reportado casos en
ancianos. La clnica es HTA elevada, probablemente
asociada a palpitaciones, cefalea, palidez, temblor y
diaforesis. Los niveles plasmticos de metanefrina altos
son sensibles y especficos de feocromocitoma. Otros
test incluyen niveles de catecolaminas sricas y metanefrinas en orina de 24 horas. Se debe realizar una prueba
de imagen, y si un tumor es identificado, la adrenalectoma laparoscpica es el tratamiento de eleccin. El
tratamiento mdico incluye un bloqueante selectivo de
los receptores alfa-1 adrenrgicos como terazocina, un
antagonista de calcio para proteccin cardiaca y un betabloqueante en caso de taquiarritmias.
7.5. Enfermedad tiroidea

Hipertiroidismo: no est clara la relacin entre hipertiroidismo e HTA.
Hipotiroidismo: la prevalencia del hipotiroidismo
subclnico aumenta claramente con la edad. En algunos estudios, el hipotiroidismo est asociado con
HTA diastlica que regresa a la normalidad con tratamiento tiroideo.
7.6. Estilo de vida y medicacin

Alcohol: beber alcohol, especialmente fuera de las
comidas, est asociado significativamente con HTA.
No hay diferencia entre la cerveza, el vino o el licor.
Tabaco: existe una compleja interaccin entre la HTA
y fumar que incrementa el riesgo de ECV, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal y EAP. Fumar
aumenta el dao vascular mediante el aumento del
tono simptico, reactivacin y agregacin plaquetaria, produccin de radicales libre y dao al endotelio.
Por cada 10 cigarrillos fumados al da, la mortalidad
cardiovascular aumenta en un 18% en hombres y en
un 31% en las mujeres.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): el uso de
AINE eleva la presin arterial en 5 mmHg (sobre todo
en ancianos con HTA). No todos los AINE afectan a
la PA de la misma forma y estn asociados a deterioro de la funcin renal, incluyendo retencin de sodio
e hiperpotasemia.
Glucocorticoides: los glucocorticoides orales pueden incrementar la PAS 15 mmHg dentro de las 24
horas de tratamiento.
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Hormonas sexuales: el tratamiento con estradiol disminuye la PAS en ancianas. No existe informacin sobre el efecto del tratamiento con testosterona en la PA.
Calcio, vitamina D y C: los suplementos de calcio
con vitamina D3 no reducen la PA ni causan HTA.
La ingesta de alta dosis de vitamina C en ancianos
puede disminuir de forma modesta la PAS elevada.
8. TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es una presin arterial 140/90
mmHg en ancianos hipertensos y 130/80 mmHg en
aquellos con DM o ERC.
8.1. No farmacolgico
Las modificaciones del estilo de vida son efectivas en el
manejo de la HTA en el anciano, combinando diversas
medidas tales como: la restriccin de sal en las comidas
(80-100 mmol/da o 2-2,4 g/da), una dieta rica en frutas,
verduras y productos bajos en grasas saturadas, actividad fsica (ejercicio aerbico de intensidad moderada
como caminar 180 minutos a la semana), prdida de
peso (3,5-4,5 kg) y consumo moderado de alcohol. Estas medidas no son el nico tratamiento necesario para
prevenir e incluso tratar la HTA leve en ancianos, sino
que reducen las dosis del frmaco que requiere para su
control. La tabla 1 muestra el impacto de la modificacin
de los estilos de vida sobre la PA.
8.2. Farmacolgico
Existe gran evidencia cientfica en ancianos con HTA
acerca de los beneficios del tratamiento farmacolgico
antihipertensivo. Esta evidencia muestra que reduce
las ECV, as como la morbilidad y mortalidad cerebrovascular. El tratamiento con frmacos antihipertensivos
debe ser iniciado en todos los ancianos incluso en >80
aos con HTA. En ancianos ms frgiles o con mltiples comorbilidades as como en ancianos 90 aos,
hay una escasa evidencia clnica acerca del beneficio
del tratamiento farmacolgico. Los cambios fisiolgicos
asociados con la edad pueden afectar la absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin del frmaco, por lo
que se debe pautar una dosis individualizada ajustada
a disminuir los efectos adversos. El antihipertensivo
inicial debe iniciarse a baja dosis e ir incrementando
a dosis mxima gradualmente. Si la respuesta inicial
al antihipertensivo es inadecuada despus de llegar a
mxima dosis, se debera iniciar con un segundo antihipertensivo de otra clase. Antes de iniciar con un
nuevo antihipertensivo, debemos de tener en cuenta
posibles causas de respuesta inadecuada como la no
adherencia al tratamiento, interacciones con otros medicamentos (AINE, antidepresivos, descongestionantes nasales, simpaticomimticos), y otras condiciones
como obesidad, excesivo consumo de alcohol y tabaco
y resistencia a la insulina. Tambin debemos identificar
si existen causas secundarias de HTA. En el tratamiento
antihipertensivo tambin debe considerarse una valoracin sobre los riesgos y beneficios, y compartir la
decisin teraputica con el paciente y familiares. Los
Tabla 1. Modificacin del estilo de vida para el manejo de HTA.

Modificacin
Recomendacin
Bajar de peso
Mantener ndice de Masa Corporal normal (IMC, 18,5-24,9 kg/m2).

Consumo dieta rica en frutas, vegetales, productos de bajas caloras
con un contenido reducido de grasa saturada.
Reduccin de la sal en la dieta no ms que 100 mEq/l (2,6 g sodio o 6
g cloruro sdico).
Actividad aerbica fsica regular como caminar al aire libre (al menos
30 min/da, la mayora de das de la semana).
Consumo limitado no ms de 2 vasos/da (1 onza o 30 ml de etanol
[p. ej. 24 onzas cerveza, 10 onzas de vino o 3 onzas de whisky]) en la
mayora de hombres y 1 vaso/da en mujeres y personas delgadas.
Adoptar MDHA para comer

Reducir sal en la dieta
Actividad fsica
Consumo moderado de alcohol
Aproximacin de la reduccin
de la PAS, rango
5-20 mmHg/10-kg peso perdido
8-14 mmHg
2-8 mmHg
4-9 mmHg
2-4 mmHg
Para reducir el riesgo de ECV, dejar de fumar. El efecto de adoptar estas modificaciones son dosis y tiempo dependiente y puede alcanzar valores
ms altos en algunos pacientes. IMC es calculado: el peso (en kg) dividido por la altura (en m) al cuadrado. MDHA Modificaciones en la dieta para
reducir la hipertensin.
Tabla obtenida del Hypertension in the Elderly. Aronow et al. JACC Vol. 57, N20, 2011. May 17, 2011:000-00 Pg 37.
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diurticos tiazdicos son la primera opcin teraputica.

Tambin los antagonistas de calcio de accin prolongada y los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) son una razonable opcin como tratamiento inicial. Para la prevencin primaria en ancianos
hipertensos sin enfermedad coronaria o insuficiencia
cardiaca, los betabloqueantes deben ser considerados
de segunda lnea ya sean solos o asociados con accin
alfa bloqueante. Los antagonistas de los receptores de
angiotensina tienen la misma eficacia que los IECA, pero
son mejor tolerados por una menor incidencia de tos y
angioedema. La tabla 2 muestra los antihipertensivos
de administracin oral ms usados. En la figura 2 se
muestra un algoritmo para la valoracin, manejo y el
tratamiento del anciano con HTA. Tras alcanzar el objetivo teraputico, el seguimiento debe realizarse cada
3 a 6 meses.
8.3. Hipertensin arterial resistente al tratamiento

Es definida como la PA por encima del objetivo a pesar
de 3 frmacos antihipertensivos de diferentes clases
(uno de ellos debe ser un diurtico a dosis ptimas).
Recientemente la AHA (American Heart Association)
incluye aquellos pacientes bien controlados que requieren 4 o ms frmacos. Esto es prevalente en todas las edades, y ms en ancianos. Buscar la causa
y descartar la pseudorresistencia (por mala tcnica de
medir la PA, pobre adherencia a las recomendaciones
en el estilo de vida y terapia antihipertensiva, interaccin farmacolgica, dosis subptimas secundarias a
efectos adversos de los frmacos e hipertensin de
bata blanca). La HTA resistente verdadera puede ser
causada por apnea obstructiva del sueo, hipertensin
paroxstica esencial y asociada a causas secundarias.
La espironolactona o eplerenona son a menudo efectivas en la HTA resistente y se puede aadir en ancianos
sin hiperaldosteronismo.
9. HIPERTENSIN ARTERIAL SISTLICA (HAS) EN ANCIANOS

La JNC 7 define la HAS como el aumento de la PAS
140 mmHg y una PAD de 90 mmHg. La HAS es ms
importante que la hipertensin diastlica como factor
de riesgo tanto de la enfermedad cardiovascular como
renal. Muchos ensayos clnicos muestran el beneficio
cardiovascular tras reducir la HAS en ancianos. Por
ejemplo, en el programa de Hipertensin Sistlica en el
anciano (SHEP), los que recibieron tratamiento diurtico
tipo clortalidona durante 4,5 aos, en pacientes con PAS
22
160 mmHg y PAD <90 mmHg tuvo como resultado una

reduccin en la incidencia de ictus (-36%), enfermedad
coronaria (-27%) e insuficiencia cardiaca (-55%) comparado con placebo. A pesar de ello, un gran porcentaje
son infradiagnosticadas, infratratadas y/o descontroladas. La HAS puede ocurrir en situaciones de alto gasto
como la anemia, hipertiroidismo, insuficiencia artica,
fstula arteriovenosa y enfermedad sea de Paget.
9.1. Valoracin de la hipertensin arterial sistlica

en el anciano
Debe realizarse una historia clnica completa, enfocndose en definir la severidad de la HAS, otros factores
de riesgo de ECV e identificar causas secundarias (p.
ej. hipertiroidismo). El examen fsico exhaustivo donde
se debe incluir exploracin del fondo de ojo, tiroides,
corazn, pulmones, rin, pulsos perifricos, sistema
neurolgico, con especial atencin a los signos de insuficiencia artica, hipertiroidismo o enfermedad sea de
Paget. Realizar analtica de sangre y orina y ECG como
examen inicial.
9.2. Manejo de la hipertensin arterial sistlica en el

anciano
9.2.1. Modificacin del estilo de vida
Las recomendaciones para ancianos con HAS son las
mismas que para aquellos ancianos con otras formas de
hipertensin arterial.
9.2.2. Medicacin
La JNC 7 recomienda los diurticos tiazdicos como la
primera opcin teraputica, a menos que se presente
una contraindicacin especfica para su uso. Tambin
los antagonistas de calcio de accin prolongada son una
opcin como tratamiento inicial de la HAS. Las guas de
la Sociedad Europea de Cardiologa no dan preferencia
a los diurticos como tratamiento inicial y recomiendan
las cinco grandes clases de antihipertensivos (diurticos,
betabloqueantes (-Bloq.), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) y antagonistas de calcio
(CA)) como tratamiento inicial. Las guas britnicas cuestionan el uso inicial de diurticos y -Bloq., poniendo a
favor a los IECA, ARA II y CA como tratamiento inicial.
El uso de -Bloq. como primera lnea de tratamiento
antihipertensivo en ancianos es recientemente cuestio-
259
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Tabla 2. Antihipertensivos de administracin oral.

Dosis habitual
Intervalo mg/da
N de tomas
diario
Diurtico tiazdico
Clortalidona
Hidroclorotiazida
Indapamida
12,5-50
12,5-50
1,25-2,5
1
1
1
Diurtico de asa
Bumetadina
Furosemida
Torasemida
0,5-2
20-320
2,5-20
2
2-3
1
Diurticos ahorradores de
potasio
Amilorida
Triamtereno
Espironolactona
5-10
50-100
25-200
1-2
1-2
1
HiperK+, ginecomastia
Betabloqueantes
Atenolol
Bisoprolol
Metroprolol
Nadolol
Propranolol
25-200
2,5-20
50-200
40-120
40-160
1
1
1-2
1
2-3
Bradicardia, bloqueo AV, insuficiencia

cardiaca, broncoespasmo,
hipertrigliceridemia, astenia
Alfa y betabloqueantes
Carvedilol
Labetalol
6,25-50
200-1.200
2
2
IECA
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Perindopril
Ramipril
12,5-150
2,5-40
5-40
4-8
1,5-20
2-3
1-2
1
1-2
1
Tos seca, deterioro agudo de la funcin

renal, hiperK+, angioedema, erupciones
cutneas, neutropenia, disgeusia
Antagonista de receptores de
angiotensina II
Candesartn
Eprosartn
Irbesartn
Losartn
Ormesartn
Termisartn
Valsartn
8-32
400-800
150-300
25-100
20-40
20-80
80-320
1
1-2
1
1-2
1
1
1
Similares a IECA salvo la tos
Diltiazem retard
Antagonistas de calcio
Verapamilo
distintos de las dihidropiridinas
Verapamilo retard
120-360
80-480
120-360
1
2
1-2
Bradicardia, bloqueo AV, insuficiencia

cardiaca, estreimiento
Antagonistas de calcio
derivados de la dihidropiridina
Amlodipino
Nicardipino retard
Nifedipino retard
2,5-10
60-120
30-120
1
2
1
Palpitaciones, cefaleas, rubor facial,

edemas
Alfa1-bloqueantes
Doxazosina
Prazosina
Terazocina
1-16
1-30
1-20
1-2
2
1
Agonistas alfa2 centrales y

otros de accin central
Clonidina
Metildopa
0,1-0-8
250-1.000
2
2
Vasodilatadores
Hidralazida
Minoxidil
50-300
2,5-100
2
1-2
Grupo
Frmaco
Efectos secundarios
HipoK+, hipoNa+, hiperuricemia,

hiperlipemia, hiperglucemia, deplecin
de volumen, alcalosis metablica
Los de alfa y betabloqueantes
Retencin hidrosalina, hipotensin

ortosttica
Sequedad de boca, efecto rebote,
somnolencia, reacciones autoinmunes
Retencin hidrosalina, taquicardia
HipoK+: hipopotasemia; HiperK+: hiperpotasemia; hipoNa+: hiponatremia; Bloqueo AV: bloqueo aurculoventricular; IECA: inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina.
Tabla obtenida de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure,
2004. Pag 27-28.
260
26/12/11 17:41
22
Figura 2. Valoracin de la hipertensin sistlica en ancianos.
Evaluacin
Identificacin de la hipertensin arterial sistlica (PAS= 140 mmHg;

PAD <90 mmHg). Confirmar en 2 ocasiones separadas
Evaluar estilo de vida:
Identificar factores de riesgo, dao de rgano diana,
o causas que podran afectar al pronstico y tratamiento
Identificar causa presente

Apnea del sueo
Causa renovascular
Sndrome de Cushing
Ef. de tiroides/paratiroides
Inducido por drogas

Aldosteronismo primario
Feocromocitoma
Coartacin
Trabajar en
causas
identificadas
Considerar
interconsulta
No
PAS 140-159 mmHg
PAD <90 mmHg
PAS 160 mmHg

PAD <90 mmHg
No
Aconsejar
S
Tiene comorbilidades*
Modificacin en el estilo de
vida.
Utilizar diurtico tiazdico
o CA.
Considerar IECA, ARA II,
-Bloq o terapia combinada.
Modificacin del estilo de vida

y considerar un intensivo
y apropiado tratamiento
farmacolgico. Elegir frmacos
segn caractersticas del paciente.
Otras drogas antihipertensivas
(diurticos, IECA, ARA II, -Bloq,
CA) si es necesario.
Usar diurtico tiazdico o CA.

Tambin puede usarse IECA,
ARA II, -Bloq. Puede requerir
terapia combinada basado
como objetivo la tensin
arterial.
Informar al paciente acerca del tratamiento recomendado, proporcionar

informacin equilibrada basada en evidencia acerca del tratamiento,
incluyendo los beneficios, daos, alternativas y reas de incertidumbre.
Decidir
Ayudar
Arreglar
Determinar los objetivos de tratamiento y negociar las preferencias

y acuerdo conjuntos sobre el plan de tratamiento.
Revisar tratamiento decidido. Entregar/prescribir plan convenido.
Planificar nuevas visitas para seguimiento.
-Bloq: antagonistas de los receptores -adrenrgicos; Tiaz: tiazidas; Aldo Ant: antagonista de aldosterona; HA: hipertensin arterial; PA: presin
arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.
Comorbilidades: ICC: insuficiencia cardiaca; EC: enfermedad coronaria; ECV: enfermedad cardiovascular; IRC: insuficiencia renal crnica.
Algoritmo obtenido del Hypertension in the Elderly. Aronow et al. JACC Vol. 57, N20, 2011. May 17, 2011:000-00 Pg 42.
261
26/12/11 17:41
nable. Un metaanlisis de intervencin de hipertensin

muestra que hay un aumento del 16% en la incidencia
de ictus en pacientes tratados con -Bloq. tradicionales
(p. ej. atenolol) comparados con otro tipo de medicacin
antihipertensiva. Si se requiere un segundo frmaco antihipertensivo, se debe elegir segn la situacin clnica del
paciente y la experiencia del mdico, y razonablemente
un agente con un mecanismo complementario del frmaco inicial. En la mayora de ancianos se debe iniciar
a bajas dosis y subir gradualmente (p. ej. cada 2 a 4
semanas) teniendo una actitud ms prudente en ancianos frgiles y relativamente inmovilizados y en ancianos
diabticos, ya que en ellos est incrementado el riesgo
10.2. Insuficiencia cardiaca

Tanto la disfuncin sistlica como la diastlica, es el resultado primario de la HTA y la enfermedad coronaria
isqumica.
En individuos asintomticos con disfuncin ventricular
demostrable, estn recomendados los IECA y -Bloq.
En disfuncin ventricular sintomtica o enfermedad cardiaca terminal, se recomiendan IECA, -Bloq., ARA II y
bloqueantes de la aldosterona asociados a diurticos
de asa.
10.3. HTA en diabticos

Los diurticos tiazdicos, -Bloq., IECA, ARA II, bloqueantes de la aldosterona y CA de accin larga son beneficiosos reduciendo la incidencia de ECV y de ictus en
pacientes diabticos. Los tratamientos basados en IECA
o ARA II reducen la progresin de la nefropata diabtica
y reducen la albuminuria, y los ARA II han demostrado
reducir la progresin a macroalbuminuria.
de hipotensin ortosttica y cadas.
10. SITUACIONES ESPECIALES

10.1. Cardiopata isqumica
Es la forma ms frecuente de dao en rgano diana
asociado a la HTA. En hipertensos con angina estable,
el frmaco de eleccin es un betabloqueante (-Bloq.);
alternativamente pueden usarse los antagonistas de calcio (CA) de accin larga. En pacientes con sndromes
coronarios agudos (angina inestable o infarto de miocardio) la HTA debera ser tratada inicialmente con -Bloq.
o IECA. En pacientes postinfartados, los IECA, -Bloq.
y antagonistas de la aldosterona han demostrado ser
beneficiosos. El control intensivo de dislipidemia y el uso
de cido acetilsaliclico tambin estn indicados.
10.4. Enfermedad renal crnica

Determinado por un filtrado glomerular por debajo de 60
ml/min/1,73 m2 o presencia de albuminuria (>300 mg/da
o 200 en ndice albmina/creatinina). Los objetivos teraputicos son enlentecer el deterioro de la funcin renal
y prevenir los ECV. Los IECA y ARA II han demostrado
efectos favorables en la progresin de la enfermedad
renal diabtica y no diabtica; un aumento en el lmite
de la creatinina srica de alrededor de un 35% sobre
la lnea basal con IECA o ARA II es aceptable y no hay
Tabla 3. Compendio de indicaciones para el uso de antihipertensivos.

Frmacos recomendados
Condiciones de alto riesgo
Insuficiencia cardiaca
Diurticos
-Bloq.
IECA
ARA II
Post-infarto de miocardio
X
Diabetes mellitus tipo 2
Prevencin de ictus recurrente
Antagonista de
aldosterona
X
X
Alto riesgo coronario

Insuficiencia renal crnica
CA
X
X
-Bloq.: antagonistas de los receptores -adrenrgicos.
Grfico
obtenido de Systolic Hypertension in Older Persons. JAMA, September 1, 2004. Vol 292, No. 9.
262
26/12/11 17:41
razn para interrumpir el tratamiento hasta el desarrollo

de hiperpotasemia. Con enfermedad renal avanzada (estimada con un filtrado glomerular <30 ml/min/1,73 m2), el
incremento de dosis de diurticos de asa es necesario
generalmente en combinacin con otras clases de frmacos antihipertensivos.
10.5. Enfermedad cerebrovascular

El control de la presin arterial hasta niveles intermedios (aproximadamente 160/100 mmHg) es apropiado
hasta la estabilizacin y mejora. La frecuencia del ictus
recurrente desciende con la combinacin de IECA y diurticos tiazdicos.
11. EFECTOS FAVORABLES POTENCIALES

DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS
Los diurticos tiazdicos son usados para enlentecer la

desmineralizacin que ocurre en la osteoporosis. Los
-Bloq. se usan en el tratamiento de taquiarritmias/fibrilacin auriculares, migraa, tirotoxicosis (a corto plazo),
temblores esenciales o HTA perioperatoria. Los CA de
accin larga se usan en el tratamiento del sndrome de
Raynaud y algunas arritmias, y los alfabloqueantes en
el prostatismo.
12. EFECTOS DESFAVORABLES POTENCIALES

DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS
Los diurticos tiazdicos deben ser usados con precaucin en pacientes con gota o historia de hiponatremia.
Los -Bloq. deben ser evitados en asma y bloqueos cardiacos de segundo y tercer grado. Los CA aumentan dos
veces el riesgo relativo de presentar un episodio de ICC.
Los IECA no deben ser utilizados en individuos con historia de angioedema. Los antagonistas de la aldosterona
y los diurticos ahorradores de potasio pueden causar
hiperpotasemia.
13. MENSAJES CLAVE
22
La modificacin de estilos de vida no solo reduce la

PA y previene la HTA, sino que tambin aumenta la
eficacia de los frmacos y disminuye el riesgo cardiovascular.
Los ancianos con HTA, incluyendo a los mayores de
80 aos, deben recibir tratamiento antihipertensivo
para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular.
En la HTA no complicada, usar los diurticos tiazdicos en el tratamiento inicial o combinado con otro
frmaco.
Generalmente suele requerirse de una terapia combinada para llegar al objetivo teraputico, <140/90
mmHg, o <130/80 mmHg en pacientes con DM y
ERC.
Si la PA es >20/10 mmHg superior al objetivo de la
PA, debera considerarse iniciar la terapia con dos
frmacos, uno de los cuales debera ser un diurtico
tipo tiazdico.
Tras alcanzar el objetivo teraputico se debe realizar
un seguimiento cada 3-6 meses.

Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, Artinian NT, Bakris G,
Brown AS, et al. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly A Report of the
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264
26/12/11 17:41
23. VALVULOPATAS
AUTORAS
Raquel Barrera Crispn
Cristina Gonzlez de Villaumbrosia
COORDINADORES
M Loreto lvarez Nebreda
Jos Antonio Serra Rexach
Madrid
26/12/11 17:41
1. INTRODUCCIN
La patologa valvular es un tema de especial inters en
la cardiologa geritrica, dado que la incidencia de valvulopata significativa en el anciano es alta y requiere una
toma de decisiones muchas veces difciles en el manejo
a largo plazo. En el actual captulo comentaremos brevemente los aspectos ms relevantes de las valvulopatas
ms prevalentes en la poblacin anciana.
2. ESTENOSIS ARTICA
2.1. Epidemiologa y etiologa
La estenosis artica es la valvulopata ms frecuente en
ancianos de Europa y Estados Unidos, afectando a un
2-9% de los mayores de 65 aos. La calcificacin degenerativa de la vlvula es la causa en ms del 90% de los
casos, siendo la vlvula artica bicspide y la cardiopata
reumtica cada vez ms infrecuentes.
2.2. Presentacin clnica y evaluacin del paciente

Los sntomas clsicos son el mareo o sncope, angina
y disnea de esfuerzo, teniendo en cuenta que algunos
pacientes pueden negar la presencia de sntomas porque estos reducen significativamente sus actividades.
El soplo es caractersticamente sistlico, romboidal, se
ausculta mejor en foco artico con irradiacin carotdea,
no estando relacionada muchas veces su intensidad con
el grado de severidad de la estenosis. La desaparicin
del segundo ruido artico es una caracterstica especfica de la estenosis artica severa, aunque es un signo
poco sensible. El diagnstico definitivo se realiza mediante ecocardiograma.
2.3. Fisiopatologa
La calcificacin de la vlvula artica condiciona una disminucin de la movilidad de las valvas y con ello del rea
efectiva valvular, sin condicionar fusin comisural. Este
es un proceso activo con muchas similitudes con el proceso ateroesclertico. La obstruccin al flujo se desarrolla gradualmente a lo largo de muchos aos, y durante
este periodo el ventrculo izquierdo se va adaptando progresivamente al aumento de postcarga mediante la hipertrofia ventricular, que conlleva a su vez una disfuncin
diastlica y reduccin del flujo coronario, especialmente
a nivel subendocrdico cuando se produce taquicardia.
2.4. Historia natural

Se inicia con un largo periodo de latencia en el que el
paciente permanece asintomtico, con una morbimortalidad similar a los adultos sanos de la misma edad. Con
la aparicin de los sntomas cambia el pronstico de manera dramtica, siendo entonces la supervivencia media
de 2 a 3 aos. La muerte sbita ocurre generalmente en
pacientes con estenosis artica severa, presentndose
raramente en pacientes asintomticos.
2.5. Grados de severidad

Leve: rea valvular de 1,5 cm2, gradiente transvalvular medio menor de 25 mmHg, o velocidad del jet
<3,0 metros por segundo.
Moderada: rea valvular de 1-1,5 cm2, gradiente
transvalvular medio de 25 a 40 mmHg, o velocidad
del jet entre 3,0-4,0 metros por segundo.
Severa: rea valvular <1 cm2, gradiente transvalvular
medio >40 mmHg, o velocidad del jet >4,0 metros
por segundo.
2.6. Tratamiento
2.6.1. Tratamiento quirrgico
El tratamiento de la estenosis artica es bsicamente
quirrgico, dado que es el nico tratamiento que ha demostrado modificar la historia natural de la enfermedad.
Tras la ciruga, se ha observado en ancianos que tanto
la supervivencia como la calidad de vida son similares a
las de la poblacin general de la misma edad.
La indicacin principal de la sustitucin valvular artica
es la estenosis artica severa sintomtica. Las indicaciones en pacientes con estenosis artica severa asintomtica son; la presencia de disfuncin ventricular (FEVI
<50%), prueba de esfuerzo patolgica, signos ecocardiogrficos sugerentes de rpida progresin, estenosis
artica crtica, definida como rea valvular <0,6 cm2, o
cuando el paciente vaya a recibir intervencin cardiaca
por otro motivo.
En caso de existir indicacin de tratamiento quirrgico,
la decisin de llevarlo a cabo se debe realizar sopesando
por un lado el riesgo quirrgico en trminos de morbimortalidad, y por otro lado, la mejora potencial de
sntomas y supervivencia que aporta la ciruga. En ancianos esta decisin es especialmente difcil en muchas
266
26/12/11 17:41
VALVULOPATAS
ocasiones, principalmente porque no existe un mtodo

preciso para identificar a los pacientes de alto y bajo
riesgo, dado que solo por la edad, los pacientes suelen
considerarse de alto riesgo. Por otra parte, los ancianos
presentan frecuentemente una hipertrofia del ventrculo
izquierdo marcada, que se asocia a mayor morbimortalidad perioperatoria. Por ello, el reconocimiento preoperatorio de estos pacientes, junto con un adecuado manejo
perioperatorio, es fundamental para reducir los eventos
adversos.
La estimacin de la mortalidad postoperatoria se calcula habitualmente con el European System for Cardiac
Operative Risk Evaluation (EuroScore), que generalmente
sobreestima la mortalidad a los 30 das en los pacientes
con alto riesgo, y el STS (Society of Thoracic Surgeons)
Score, que por el contrario infraestima esta mortalidad,
aunque es ms preciso que el anterior. Se ha observado
que un tercio de los pacientes con indicacin quirrgica
reciben nicamente tratamiento conservador, a pesar de
que el riesgo postquirrgico calculado no es prohibitivo,
lo cual hace pensar que el riesgo estimado de manera
subjetiva suele sobreestimar el riesgo real, negando en
muchos casos de manera injustificada la posibilidad de
recibir tratamiento quirrgico. Se estn estudiando factores especficamente geritricos como predictores del
pronstico para ayudar en la toma de decisiones, como
es el caso de la fragilidad, que ha demostrado estar relacionada con mayor mortalidad e institucionalizacin
tras ciruga cardiaca.
2.6.2. Implantacin valvular protsica percutnea (IVPP)

Consiste en la implantacin de una prtesis valvular a
travs de un catter, generalmente por va femoral, colocndose sobre la vlvula artica nativa. Actualmente se
reserva para los pacientes que, teniendo indicacin quirrgica, esta es desestimada por ser de alto riesgo, definido por una mortalidad predicha a los 30 das mayor al
10%, segn el STS score. En estos pacientes la IVPP ha
demostrado, comparado con el tratamiento conservador,
una mejora de la supervivencia (mortalidad global al ao
del 30% frente al 50%, respectivamente), y disminucin
de los reingresos hospitalarios y de los sntomas, a pesar
de aumentar ciertos efectos adversos (principalmente
ictus, complicaciones vasculares, sangrado y aparicin
de insuficiencia paravalvular).
Es posible que en un futuro la IVPP expanda sus indicaciones a pacientes con bajo riesgo, incluyendo pacientes
asintomticos, cuando se compruebe la seguridad del
23
dispositivo en estos pacientes, as como la duracin de

los dispositivos a largo plazo.
2.6.3. Tratamiento mdico

En la fase asintomtica no existe un tratamiento que
haya demostrado retrasar o prevenir la progresin de la
enfermedad. Dada la similitud entre la fisiopatologa de la
estenosis artica y la arterioesclerosis, se ha investigado
el efecto de las estatinas sobre una menor progresin
de la enfermedad, aunque un metaanlisis reciente concluye en que actualmente no hay evidencia cientfica
suficiente para avalar este efecto, siendo importante en
cualquier caso el ptimo control de los factores de riesgo
cardiovascular.
En el caso de pacientes sintomticos en los que se ha
desestimado tratamiento quirrgico, el tratamiento mdico tiene como objetivo el alivio sintomtico. En caso
de insuficiencia cardiaca, se deben evitar los betabloqueantes y usar los diurticos con precaucin para no
producir una deplecin de volumen excesiva debido a
la disfuncin diastlica. En caso de coexistir fibrilacin
auricular, es fundamental intentar la cardioversin. En los
pacientes con edema agudo de pulmn, la terapia con
nitroprusiato intravenoso debe realizarse con monitorizacin hemodinmica, siendo la mortalidad en estos casos
muy alta. Si el sntoma predominante es la angina, estn
indicados los nitratos y betabloqueantes. Si el sntoma
predominante son los sncopes, no existe un tratamiento
farmacolgico especfico que haya demostrado aliviar
el sntoma.
2.7. Seguimiento
En el caso de pacientes asintomticos, el seguimiento
depender del grado de estenosis y de la comorbilidad,
no existiendo consenso acerca de los tiempos ptimos
de las revisiones, siendo lo ms frecuente hacer una
revisin anual que incluya exploracin fsica, educacin
del paciente acerca de la evolucin de la enfermedad
y que aprenda a identificar los sntomas como signos
de alarma, junto con la realizacin peridica de ecocardiografa. Esta tiene como objetivo comprobar el grado
de estenosis, as como determinar el grosor de la pared del ventrculo izquierdo, su tamao y funcin, con
la siguiente periodicidad: anualmente si la estenosis es
severa, cada 1-2 aos si es moderada y cada 3-5 aos
si es leve, estando indicada tambin siempre que el paciente desarrolle sntomas o signos de nueva aparicin
o cambiantes.
267
26/12/11 17:41
3. INSUFICIENCIA MITRAL
3.1. Etiologa
La insuficiencia mitral (IM) es la segunda valvulopata
ms frecuente despus de la estenosis artica. La prevalencia aumenta con la edad debido a la calcificacin
del anillo y a la aparicin de cambios de tipo mixoide
en su composicin. Las causas de la IM se dividen en
isqumicas y no isqumicas y pueden tener un mecanismo orgnico, por alteracin estructural en el aparato
valvular, o funcional, vlvula estructuralmente normal con
alteraciones del remodelado ventricular izquierdo (VI).
3.2. Fisiopatologa
La vlvula insuficiente permite la regurgitacin de la sangre desde el VI a la aurcula izquierda (AI) durante la
sstole ventricular, favoreciendo la dilatacin de ambas
cmaras y predisponiendo a la fibrilacin auricular (FA),
con sus correspondientes complicaciones.
3.3. Clnica y diagnstico

Los sntomas de la IM son los secundarios a la congestin pulmonar, llegando al edema agudo de pulmn
en la IM aguda, y las complicaciones tromboemblicas
por la presencia de FA. En la exploracin aparece un
soplo holosistlico cuya intensidad se correlaciona bien
con el grado de severidad, ms intenso en el pex con
irradiacin a la axila.
La radiografa y el ECG se realizan para determinar el
ritmo cardiaco y el grado de congestin pulmonar, pero
es el ecocardiograma el mtodo imprescindible para
el manejo de la IM. Permite realizar una evaluacin de
la severidad, de la etiologa, realizar un seguimiento y
determinar las posibilidades de reparacin y las consecuencias de la ciruga.
3.4. Tratamiento mdico

La IM aguda se debe manejar en una unidad de crticos.
Es fundamental conseguir la estabilizacin del paciente
y la preparacin para la ciruga. Los nitratos y diurticos
ayudan a obtener una reduccin de las presiones de
llenado. El paciente normotenso se beneficia del tratamiento con nitroprusiato debido a que disminuye la postcarga. Es necesario aadir un agente inotrpico en caso
de hipotensin. Si la causa es la endocarditis infecciosa
es imprescindible identificarla y tratarla.
La IM crnica no se beneficia de frmacos que disminuyen

la postcarga en pacientes asintomticos, si no existe HTA
y/o disminucin de la fraccin del VI (FEVI). En pacientes
sintomticos con FEVI normal, la ciruga es la mejor opcin. Si no son candidatos se beneficiarn del tratamiento
con IECA o betabloqueantes (en especial carvedilol),
al igual que aquellos pacientes con disfuncin del VI.
En presencia de fibrilacin auricular, es necesario controlar la frecuencia cardiaca y anticoagulacin para mantener un INR entre 2-3.
3.5. Tratamiento quirrgico

Las opciones en la IM consisten en la reparacin o el
reemplazo valvular. La reparacin preserva la morfologa
y la funcin del VI, disminuye la mortalidad periquirrgica, aumenta la supervivencia y disminuye la morbilidad
a largo plazo. El reemplazo ser mediante prtesis mecnica o biolgica. Esta ltima tiene una duracin menor y
precisa anticoagulacin durante los 3 meses siguientes
a la intervencin, frente a la anticoagulacin continua de
la mecnica. En ambas se debe aadir antiagregacin.
Las indicaciones de ciruga en IM en la poblacin general
son:
a. Clase I
Pacientes sintomticos con IM aguda.
IM severa, NYHA II-IV con FEVI >30% y/o DTSVI
(dimetro telesistlico de ventrculo izquierdo) <55
mm.
Pacientes asintomticos con IM severa y FEVI 3060%, y/o DTSVI 40 mm.
b. Clase IIa
Pacientes asintomticos con IM severa, funcin VI
conservada (FEVI >60% y DTSVI <40 mm) y FA de
reciente comienzo.
Pacientes asintomticos con IM severa, funcin
VI conservada e hipertensin pulmonar.
Paciente asintomtico con IM severa, funcin VI
conservada, si tiene >90% de probabilidad de reparacin sin IM residual.
IM severa por alteracin estructural valvular, NYHA
II-IV, FEVI <30% y DTSVI >55 mm si es probable
la reparacin.
268
26/12/11 17:41
VALVULOPATAS
c. Clase IIb: valorar la reparacin en IM severa secundaria a FEVI <30%, con NYHA III-IV, a pesar de tratamiento ptimo para insuficiencia cardiaca.
d. Clase III: no est indicada la ciruga en:
Pacientes asintomticos con IM y funcin VI conservada, si la reparacin es improbable.
IM leve o moderada.
En los pacientes >75 aos la mortalidad es mayor y la
supervivencia ms reducida que en la poblacin general,
sobre todo si se realiza reemplazo valvular (mortalidad
intraoperatoria 14-20%). Por ello, en los pacientes >75
aos asintomticos o con sntomas leves, se recomienda
el tratamiento farmacolgico.
4. INSUFICIENCIA ARTICA
Est presente en un 20-30% de los mayores de 65 aos.
Lo ms frecuente es que se trate de una insuficiencia
leve causada por esclerosis de la vlvula o por dilatacin
de la raz artica debida a hipertensin arterial. Otras
causas importantes son la endocarditis infecciosa y diseccin artica, en cuyo caso la presentacin es aguda
y grave.
Existe un periodo de latencia en el que la enfermedad
es asintomtica, evolucionando progresivamente hacia
la disfuncin ventricular y la aparicin de sntomas. Los
ms frecuentes son la angina e insuficiencia cardiaca,
que asocian una mortalidad anual del 10% y 20% respectivamente.
De manera similar a la estenosis artica, el nico tratamiento que aumenta la supervivencia es el quirrgico.
Sus indicaciones ms relevantes son la insuficiencia artica severa cuando asocia sntomas o disfuncin ventricular, y cuando existe una dilatacin significativa de la
aorta ascendente, generalmente >55 mm. El tratamiento
mdico queda reservado para los pacientes en los que
se desestima la ciruga, siendo de eleccin los IECA,
debiendo generalmente evitar los betabloqueantes, ya
que la prolongacin de la distole aumenta el volumen
regurgitante.
23
enfermedad progresa lentamente, comenzando a desarrollarse los sntomas generalmente cuando el rea
valvular est reducida a 1,5-2,5 cm2, teniendo entonces
un empeoramiento en el pronstico, de manera que la
supervivencia a los 10 aos del inicio de los sntomas
es del 0-15%.
Los sntomas ms frecuentes son la aparicin de fibrilacin auricular (30-40% de los pacientes), e insuficiencia
cardiaca, con el desarrollo progresivo de hipertensin
pulmonar. Lo ms llamativo de la exploracin fsica es
el soplo diastlico en foco mitral, a veces asociado a un
click de apertura.
El tratamiento principal es la comisurotoma percutnea
con baln, indicada en pacientes sintomticos o con
hipertensin pulmonar, que tengan una anatoma valvular
favorable para realizar la tcnica. Con esta opcin se
consigue aumentar la supervivencia a un 35-70% despus de 10-15 aos y disminuir el riesgo emblico. El
tratamiento quirrgico se reserva generalmente para los
casos fallidos de comisurotoma o en los que no es tcnicamente posible su realizacin. El tratamiento mdico
se centra en el manejo de la fibrilacin auricular y de la
insuficiencia cardiaca, estando especialmente indicados
los betabloqueantes por mejorar de forma importante la
tolerancia al ejercicio al prolongar la distole.
Bach DS, Siao D, Girard SE, Duvernoy C, McCallister BD
Jr, Gualano SK. Evaluation of patients with severe symptomatic aortic stenosis who do not undergo aortic valve
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La mayora de casos se deben a cardiopata reumtica,

por lo que es ms frecuente en pacientes jvenes. La
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270
26/12/11 17:41
24. TRASTORNOS DEL RITMO
AUTORES
Nstor Pereyra Venegas
Danitza Cimera Proao
Christian Gonzlez Salazar
COORDINADORES
Nuria Montero Fernndez
Carmen M Osuna del Pozo
Jos Antonio Serra Rexach
Madrid
26/12/11 17:41
1. INTRODUCCIN
Con el envejecimiento normal tienen lugar una serie de
cambios en el corazn que producen una incompetencia cronotrpica y dromotrpica, y conllevan una mayor
predisposicin para el desarrollo de arritmias auriculares
y ventriculares en el anciano (tabla 1). Los trastornos del
ritmo ms frecuentes son la fibrilacin auricular (FA), la
enfermedad del nodo sinusal y los bloqueos auriculoventriculares (AV). Sin embargo, cualquier ritmo diferente del
ritmo sinusal en el anciano debe ser considerado como
patolgico y obliga a un estudio etiolgico.
Tabla 1. Los principales cambios en el trastorno del ritmo en el
anciano.
Menor respuesta autonmica.
con frecuencias mayores de 300 latidos por minuto (lpm).

Clnicamente la FA puede ser asintomtica o presentarse
como palpitaciones, astenia, disnea, dolor torcico, mareo o sncope. En ocasiones, la manifestacin inicial es
en forma de alguna de sus complicaciones como un
ACV, edema agudo de pulmn o tromboembolismo.
Cabe destacar que la FA en el anciano puede ser la
manifestacin inicial de otras patologas subyacentes
asociadas como tirotoxicosis, infeccin sistmica, embolismo pulmonar, EPOC, anemia o insuficiencia cardiaca. En la tabla 2 se distinguen los cinco tipos de FA.
El diagnstico diferencial debe realizarse con otras arritmias auriculares como la taquicardia auricular multifocal,
la taquicardia sinusal y el flutter auricular, principalmente.
Tabla 2. Clasificacin de fibrilacin auricular.
Clase de fibrilacin auricular
Caractersticas
Diagnosticada por primera vez
Primer episodio autolimitado
Paroxstica
>48 horas hasta 7 das
Persistente
Reduccin del nmero de receptores beta-adrenrgicos y su

respuesta a los diferentes estmulos.
>7 das o cuando se requiere

terminarlo por cardioversin
Persistente de larga duracin
Acmulo de tejido adiposo alrededor del nodo sinusal y disminucin

del nmero de clulas marcapasos.
>1 ao o decisin de adoptar una

estrategia de control del ritmo
Permanente
Arritmia es aceptada por el

paciente
Disminucin del nmero de miocitos con hipertrofia de los miocitos

restantes.
Aumento del tejido elstico y colgeno en el intersticio y sistema de
conduccin.
Los ancianos son un grupo muy heterogneo, desde los

mayores de 65 aos hasta grupos de muy mayores
(con edades superiores a los 80 aos) e incluso centenarios. La valoracin multidimensional del anciano con
una arritmia es tan importante como interpretar correctamente el electrocardiograma (ECG) y debemos siempre
individualizar en el momento de decidir cul es el mejor
tratamiento para el paciente mayor.
2. FIBRILACIN AURICULAR
La FA es la arritmia cardiaca ms frecuente de la prctica
clnica. La prevalencia aumenta con la edad y la incidencia anual es del 2% a partir de los 75 aos. En el anciano,
la FA lleva asociada un aumento importante de la morbimortalidad, principalmente relacionada con insuficiencia cardiaca y los accidentes cerebrovasculares (ACV).
2.1. Etiologa, presentacin clnica y diagnstico

La FA se define en el ECG por un ritmo catico, con
intervalos R-R irregulares, sin ondas P definidas, con
intervalos entre dos activaciones auriculares variables y
Adaptado de guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin

auricular. ESC 2011.

El manejo de los pacientes con FA tiene como objetivos
reducir los sntomas y prevenir las complicaciones graves asociadas y abarca el tratamiento antitrombtico,
el control de la frecuencia, el control del ritmo y el tratamiento adecuado de las enfermedades subyacentes.
2.2.1. Tratamiento antitrombtico

La incidencia anual de ACV en ancianos con FA de
origen no valvular, crnica o paroxstica, es de aproximadamente 5% en ausencia de anticoagulacin, en
comparacin con casi el 1% en ancianos sin FA. La anticoagulacin reduce este riesgo en un 60%. Los factores de riesgo de ictus incluyen el ACV previo, hipertensin arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca y
la edad >75 aos. La dificultad surge a la hora de tratar
al paciente de edad avanzada con pluripatologa, ya
que se solapan los factores de riesgo para fenmenos
tromboemblicos con los que favorecen los eventos he-
272
26/12/11 17:41
TRASTORNOS DEL RITMO
morrgicos. A pesar de que el balance riesgo/beneficio

poblacional en el anciano se inclina claramente a favor
de la anticoagulacin, la valoracin debe hacerse siempre de forma individualizada. Para una aproximacin del
riesgo tromboemblico se recomienda utilizar la escala
CHA2DS2-VASc (tabla 3).
as como la necesidad de un cuidador que garantice el

cumplimiento.
Tabla 4. Caractersticas clnicas del sistema de puntuacin de sangrado HAS-BLED.
Criterios
Tabla 3. Riesgo de tromboembolismo con la escala CHA2DS2VASc.

Criterios
Puntuacin
Hipertensin arterial
Insuficiencia renal o heptica
Puntuacin
1
1o2
Insuficiencia cardiaca congestiva
Hipertensin arterial
Accidente cerebrovascular
Edad mayor o igual a 75 aos
Sangrado
Diabetes mellitus
ICTUS, AIT o tromboembolismo previo
INR lbil
Enfermedad vascular
Edad >65
Edad entre 65 y 74 aos
Sexo femenino
AIT: accidente isqumico transitorio. Si 0 puntos: sin tratamiento o

antiagregacin, si 1 punto: antiagregacin o anticoagulacin y si 2
puntos: anticoagulacin.
Adaptado de Lip et al.
El nivel ptimo de anticoagulacin, expresado como ratio normalizado internacional (INR), se ha establecido
entre 2 y 3 para prevenir los fenmenos emblicos en
pacientes con FA no valvular. Actualmente estn en estudio nuevos anticoagulantes que no requieren controles analticos peridicos y que podran tener un perfil
de seguridad mejor que los anti-vitamina K (AVK), entre
los que destacan los inhibidores directos de la trombina
(dabigatrn) y los inhibidores del factor Xa (apixabn,
betrixabn y rivaroxabn).
La valoracin del riesgo de sangrado, sopesando el balance riesgo/beneficio debe formar parte de la evaluacin multidimensional del anciano con FA. Son varios
los factores de riesgo de sangrado y en la actualidad
se propone el empleo de la escala HAS-BLED (tabla 4).
A pesar del miedo que suscitan las cadas, no son una
contraindicacin absoluta e incluso hay estudios que
demuestran que un paciente debera caerse unas 300
veces por ao para que el riesgo de hemorragia intracraneal superara al beneficio de los anticoagulantes orales
en la prevencin del ACV. Por ltimo, la toma de decisin
sobre la anticoagulacin del anciano debe siempre incluir
la valoracin de la posibilidad de realizar los controles
peridicos, comorbilidad, interacciones farmacolgicas,
24
cido acetilsaliclico, AINE, alcohol
1o2
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; INR: International Normalized

Ratio. Si la puntuacin es mayor o igual a 3, el riesgo de sangrado es
elevado y deben realizarse controles regularmente.
Adaptado de Pisters et al.
2.2.2. Control de la frecuencia cardiaca y del ritmo

La descripcin de los frmacos empleados para el control de la frecuencia y/o ritmo se resume en la tabla 5.
Manejo agudo
En pacientes graves o que continan sintomticos a
pesar de un adecuado control de la frecuencia cardiaca (FC), el manejo debe perseguir el reestablecimiento agudo del ritmo sinusal, mediante cardioversin elctrica (ms eficaz, pero requiere sedacin) o
farmacolgica (va intravenosa u oral en pacientes
estables). En el resto de casos (que son la mayora)
ser suficiente con el control agudo de la frecuencia
ventricular con objetivo de 80-100 lpm. Adems, el
manejo debe siempre incluir la prevencin de los
fenmenos emblicos (anticoagulacin si FA >48 h
o desconocida y mantener durante 4 semanas).
Manejo a largo plazo
El objetivo principal es aliviar los sntomas, as los
pacientes asintomticos con un adecuado control de
la frecuencia no requerirn el uso de frmacos antiarrtmicos. El control de la FC debe ser el primer paso
en el manejo del anciano con FA y sntomas menores
(recomendacin clase I, nivel A) y segn el estudio
273
26/12/11 17:41
Tabla 5. Caractersticas de los frmacos para el control de la frecuencia y ritmo.

Frmaco
Flecainida
Indicaciones
Dosis
- Cardioversin
aguda
- Control del
ritmo a largo
plazo
- Cardioversin
aguda
Propafenona
- Control del
ritmo a largo
plazo
Efectos adversos
Interacciones
2 mg/kg i.v. en 15 min - Enfermedad

+ o 200-300 mg v.o.
coronaria
- FEVI reducida
- 100-150 mg/12 h
- Cardiopata
v.o.
estructural
significativa
- pldora en bolsillo
Efecto pro arrtmico

(TV y conversin a
flutter).
Cefalea, mareos,
reaccin alrgica,
BAV, bradicardia, IC.
Potencia la
toxicidad cardiaca
por diurticos y
antidepresivos.
2 mg/kg i.v. en 15 min - Enfermedad

+ 450-600 mg v.o.
coronaria
- FEVI reducida
- 150-300 mg/8 h v.o. - Cardiopata
estructural
- pldora en bolsillo
significativa
Efecto pro arrtmico

(TV y conversin a
flutter).
Sncope, cefalea,
vmitos, sequedad
boca, dolor
abodominal.
Potencia BB y ACO.
- Disfuncin tiroidea
Disfuncin tiroidea,
toxicidad pulmonar y
heptica, torsade de
pointes, bradicardia.
Flebitis, celulitis,
hipotensin,
vmitos, temblor
extrapiramidal.
Mayor toxicidad
con antipsicticos,
antidepresivos, BB y
ACO.
- Cardioversin 5 mg/kg i.v. en 1 hora

aguda
+ 1,5 g/24 h
- Control agudo i.v.
de la FC
Amiodarona
Dronedarona*
Metoprolol
BB
Propranolol
Contraindicaciones
- Control del
ritmo a largo
plazo
- Control de
la FC a largo
plazo
100-200 mg/12 h
v.o.
- Control del
ritmo a largo
plazo
- Control de
la FC a largo
plazo
200 mg/12 h v.o.
IC aguda o clase
NHYA III-IV,
insuficiencia renal
(aclaramiento creat
<30 ml/min).
Prolongacin del QT,

bradicardia, diarrea,
vomitos, rash.
Frmacos que
prolongan el QT,
inhibidores del
CYP3A4.
- Control agudo
de la FC
aguda
- Control de FC
a largo plazo
- Control del
ritmo a largo
plazo en FA
adrenrgica
- 2,5-5 mg i.v. en 2
min (mx 3 dosis)
- 100-200 mg/24 h
v.o.
BAV, IC aguda, IAM,

asma bronquial,
hipotensin, acidosis
metablica.
Bradicardia,
hipotensin,
ortostatismo, mareo,
astenia, impotencia,
disminucin de
libido.
Los AINE disminuyen

su efecto y las BZP
su metabolismo.
Los antagonistas
calcio aumentan su
concentracin.
Las tiazidas fomentan
la glucemia e
hipertrigliceridemia.
Pueden aumentar el
efecto de las BZP.
- 0,15 mg/kg i.v. en

1 min
- 10-40 mg/8 h v.o.
Atenolol
25-100 mg/24 h v.o.
274
26/12/11 17:41
24
Tabla 5. Caractersticas de los frmacos para el control de la frecuencia y ritmo. (Continuacin.)

Frmaco
Antagonistas
calcio
Indicaciones
Dosis
- Control agudo - 0,0375-0,15 mg/kg

de la FC
i.v. en 2 min
aguda
Verapamilo
- 40 mg/12 h a
- Control de FC
360 mg/24 h
a largo plazo
Diltiazem
- Control de
la FC a largo
plazo
Contraindicaciones
Efectos adversos
Interacciones
BAV, IC aguda, FEVI

reducida, IAM, I.
renal (verapamilo
tambien en
I. heptica).
Hipotensin, sofocos,
enrojecimiento
facial, edemas,
angor, palpitaciones,
nuseas, cefalea,
estreimiento,
nerviosismo.
Se potencia el efecto
hipotensor con los
nitratos, se reduce
este efecto con AINE.
Las BZP reducen su
metabolismo.
Cefalea, astenia,
nuseas, vmitos,
diarrea, dolor
abdominal, arritmias,
hiperpotasemia,
arritmias.
Los anticidos
disminuyen su
concentracin
plasmtica.
Los AINE,
antagonistas
calcio y diurticos
ahorradores de
K aumentan sus
niveles.
Junto a tiazidas
y diurticos de
asa, se produce
hipopotasemia.
60 mg/8 h a
360 mg/24 h
- Control agudo - 0,5-1 mg i.v.

BAV, Insuficiencia
de la FC
- 0 ,125-0,25 mg/24 h renal y heptica.
aguda
- Control de FC
a largo plazo
Digoxina
TV: taquicardia ventricular; BAV: bloqueo aurculo-ventricular; IC: insuficiencia cardiaca; BB: beta bloqueantes; ACO: anticoagulantes orales; FC:
frecuencia cardiaca; BZP: benzodiacepinas.
*La dronedarona solo est aprobada para la FA no permanente.
RACE II no hay diferencias entre mantener un control

estricto de la FC <80 lpm frente a un control laxo
<110 lpm, por lo que actualmente se recomienda
este ltimo como objetivo inicial del tratamiento.
En la FA sintomtica, a pesar de un adecuado control
de la FC, se recomienda el control del ritmo (recomendacin clase I, nivel B) y en este caso deber
mantenerse adems el tratamiento del control de la
FC para asegurar una adecuada frecuencia ventricular durante las recurrencias de FA (recomendacin
clase I, nivel A).
Hay que tener en cuenta que la tasa de xito de
la cardioversin a ritmo sinusal disminuye a mayor
edad del paciente, mayor duracin de la FA, presencia de flutter auricular, disfuncin del ventrculo izquierdo (VI) y a mayor tamao de la aurcula derecha.
3. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXSTICA

La taquicardia intranodal es la ms frecuente en el anciano. Clnicamente se manifiesta con mareos, palpitaciones, disnea o angor pectoris. Son taquicardias de
QRS estrecho (menor a 120 ms), con frecuencia cardiaca
regular de entre 150 y 250 lpm. En ocasiones tiene una
morfologa de QRS ancho (en caso de TSV con aberrancia, taquicardia preexcitada o bloqueo de rama previo).
3.1. Tratamiento
En pacientes estables hemodinmicamente se deben
realizar maniobras vagales y, si no son efectivas, se debe
iniciar el tratamiento farmacolgico con adenosina o verapamilo i.v. En pacientes hemodinmicamente inestables, el tratamiento es la cardioversin elctrica. Si se
275
26/12/11 17:41
presentan 3 o ms crisis al ao, est indicado el tratamiento preventivo con verapamilo o betabloqueantes,
incluso la ablacin en mayores activos seleccionados.
4. SNDROME DEL SENO ENFERMO
(O DISFUNCIN DEL NODO SINUSAL)
Es una enfermedad comn en los ancianos, en la que

se pueden presentar de forma espontnea bradicardia
sinusal persistente, pausas sinusales prolongadas e
insuficiencia cronotrpica. No es raro que se asocien
a taquiarritmias auriculares (incluida la FA), originando
ritmos alternantes de bradicardia-taquicardia. Las manifestaciones clnicas pueden tardar en aparecer, y las
ms frecuentes son los mareos y sncopes.
Es necesaria la realizacin de un Holter-ECG para el correcto diagnstico y el marcapasos es el tratamiento de
eleccin cuando provoca sntomas.
5. BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES (BAV)

Los sntomas clsicos asociados son mareos, disnea,
intolerancia al ejercicio, presncopes o sncopes. Se clasifican, segn su severidad, en los siguientes grupos:
a. BAV de primer grado: es un retraso en la conduccin AV que determina un intervalo PR mayor a 200
ms en el ECG. Existe una onda P por cada complejo
QRS, es decir, todas las ondas P se conducen.
b. BAV de segundo grado: aparece cuando se producen interrupciones peridicas de la conduccin AV.
Se dividen a su vez en:
Bloqueo Mobitz de tipo I (Wenckebach): prolongacin progresiva del intervalo PR que culmina en
una onda P no conducida.
Bloqueo Mobitz tipo II: existen ondas P que no
son conducidas, precedidas siempre de un intervalo PR constante. Puede progresar a un bloqueo
cardiaco completo, sobre todo en presencia de un
bloqueo de rama.
c. BAV de tercer grado o completo: aparece cuando
ninguno de los impulsos auriculares se conduce a los
ventrculos y se produce por tanto una disociacin
completa entre las aurculas y los ventrculos.
Puede existir una situacin intermedia entre el bloqueo

de segundo y tercer grado; son los BAV avanzados o
de alto grado, en los que la mayora de las ondas P no
se conducen, si bien alguna la capturan los ventrculos.
5.1. Tratamiento
Los BAV solo deben tratarse si son sintomticos, a excepcin de los BAV de segundo grado tipo II en individuos asintomticos, y en bloqueos de tercer grado, en
los que est indicada la implantacin de marcapasos.
6. TRASTORNOS DEL RITMO VENTRICULAR EN EL ANCIANO

Se originan en el tejido especializado distal del haz de
His o en el msculo ventricular. En su evaluacin es fundamental determinar si son o no sintomticas, si hay
cardiopata de base y la funcin del ventrculo izquierdo,
ya que la mayor parte de las arritmias ventriculares asintomticas no necesitan tratamiento, mientras que est
indicado cuando hay sntomas o disfuncin severa del
VI (FEVI 30%). Las ms frecuentes son:
6.1. Extrasstoles ventriculares (EV)

Consisten en un impulso adelantado respecto al ritmo
dominante que se origina en un foco ectpico situado
por debajo de la bifurcacin del haz de His; son el trastorno del ritmo ms comn, ya sea en individuos sanos o
en pacientes con cardiopata, y de forma independiente
aumenta con la edad. Pueden ser asintomticos o bien
manifestarse en forma de palpitaciones, sensacin de
ausencia de latido, y con menor frecuencia como angina
o hipotensin arterial.
En el ECG se reconocen por ser complejos QRS deformados y anchos (0,12 a 0,20 s), prematuros a la aparicin de la onda P, con intervalos de acoplamientos fijos
o variables y con presencia de una pausa compensatoria. Pueden presentarse aislados o con una cadencia
determinada. Se debe estudiar si hay o no cardiopata
subyacente (las ms frecuentes son cardiopata isqumica, miocardiopata hipertrfica obstructiva y prolapso
mitral) ya que esta ser la que determine el pronstico
y el enfoque teraputico. Por lo general no necesitan
tratamiento. En caso de EV sintomticas sin cardiopata
estructural suele ser suficiente con eliminar los posibles
factores agravantes (nicotina, cafena, drogas simpaticomimticas). Si persisten, se puede considerar el uso
276
26/12/11 17:41
de betabloqueantes o calcio-antagonistas. En caso de

existir disfuncin del ventrculo izquierdo se debe realizar
un estudio electrofisiolgico.
6.2. Taquicardia ventricular (TV)

Es una taquiarritmia con tres o ms impulsos ectpicos
que se originan por debajo de la bifurcacin del haz de
His (QRS 0,12 s) a una frecuencia mayor de 100 latidos
por minuto. Segn la duracin, hablamos de TV sostenida cuando dura >30 segundos o producen inestabilidad hemodinmica que requiere cardioversin elctrica
y de TV no sostenida cuando termina de forma espontnea antes de 30 segundos. Segn la morfologa se
clasifican en TV monoformas (QRS de nica morfologa)
o TV polimorfas (QRS de morfologa variable).
La cardiopata isqumica es la que con mayor frecuencia
se asocia con taquicardia ventricular recurrente sintomtica. Otras enfermedades son las miocardiopatas, valvulopatas y prolapso de vlvula mitral. Sin embargo, un
10% de pacientes con taquicardia ventricular recurrente
tienen corazones estructuralmente normales.
Los sntomas durante el episodio agudo dependen de
la frecuencia ventricular, duracin, la presencia de cardiopata de base y de la funcin ventricular, por lo que
la variedad sintomtica puede ir desde el colapso hemodinmico y/o sncope hasta la fibrilacin ventricular
y/o muerte. Al examen fsico encontramos presencia de
unos ruidos cardiacos rpidos, regulares, con signos
frecuentes de disociacin auriculoventricular.
En cuanto al tratamiento, la cardioversin elctrica es la
primera opcin si existe inestabilidad hemodinmica. Si
el paciente se encuentra estable, puede ser manejada
con frmacos antiarrtmicos intravenosos. La TV sostenida con cardiopata estructural supone un aumento del
riesgo de muerte sbita, por lo que suele requerir de un
desfibrilador automtico implantable (DAI) (tabla 6).
6.3. Fibrilacin ventricular (FV)

Es sinnimo de parada cardiaca clnica y resulta de
una despolarizacin ventricular catica y sin ningn tipo
de coordinacin. Clnicamente puede llevar a la prdida
del conocimiento, convulsin, apnea y muerte. Suele
existir cardiopata subyacente y la causa ms frecuente
es la cardiopata isqumica; incluso puede ser la forma
de presentacin de esta enfermedad. El ECG muestra
24
ondas irregulares, rpidas y caticas que reemplazan a

los complejos QRS, sin onda T ni segmento ST. El tratamiento de urgencia es la desfibrilacin elctrica con la
implantacin posterior de un DAI.
Tabla 6. Indicaciones de DAI en paciente anciano.
Resucitado de muerte sbita (FV o TV) secundaria a una causa no
tratable.
TVMS con FEVI <40%, no controlada por otros medios o mal
tolerada.
TVNS con FEVI 30-40% e IAM previo (> 1 mes) con TVMS o FV
inducible no suprimible.
Sncope con TV inducible no suprimible.
FEVI <30% en pacientes con IAM previo (>1 mes) y ms de 3
meses despus de revascularizacin coronaria.
FEVI <35% en pacientes candidatos a TCR.
Torsade de pointes, miocardiopata hipertrfica y Brugada.
TVMS: taquicardia ventricular monomorfa sostenida, TVNS:
taquicardia ventricular no sostenida, DAI: dispositivo automtico
implantable, TCR: terapia de resincronizacin cardiaca.
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278
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BLOQUE VIII.
ENFERMEDADES PULMONARES
26/12/11 17:41
26/12/11 17:41
25. ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRNICA
AUTORES
Liliana Santiago Gonzlez
Dimas Luis Tito Fernndez Baca
COORDINADOR
Juan Jos Solano Jaurrieta
Hospital Monte Naranco
Oviedo
26/12/11 17:41
BLOQUE VIII: ENFERMEDADES PULMONARES
1. DEFINICIN
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
consiste en una obstruccin crnica y poco reversible
al flujo areo, causada principalmente por una reaccin
inflamatoria al humo del tabaco y que se define en funcin de la disminucin del flujo espiratorio forzado en el
primer segundo (FEV1) y del cociente entre el FEV1 y la
capacidad vital forzada (FVC).
Existen una serie de cambios fisiolgicos asociados
al envejecimiento, como son: un declive en el FEV1 a
partir de los 25-30 aos (no suele superar los 30 ml/
ao y es independiente del valor inicial), un descenso
en la capacidad vital a partir de los 35 aos (de entre
19-35 ml/ao), un cambio de la morfologa de la curva
flujo-volumen debido a una reduccin de la elasticidad
pulmonar, un incremento del volumen residual y la capacidad residual y una disminucin de capacidad de
difusin pulmonar.
En los ancianos tambin se detecta una disminucin del
50% en la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia.
Todas estas circunstancias y la consideracin de que
hay otras alteraciones a nivel de otros rganos y tejidos,
nos pueden hacer considerar a la EPOC como una enfermedad sistmica.
2. PREVALENCIA
La EPOC constituye un problema de salud pblica de
gran importancia; tiene caractersticamente un curso
crnico y progresivo con exacerbaciones y reagudizaciones que pueden conducir a la incapacidad y a la muerte.
En cuanto a la verdadera incidencia de la entidad, existen grandes dificultades para conocerla con certeza,
dado que no se trata de una enfermedad de declaracin
obligatoria en Espaa se estima que la prevalencia es
del 9,1% en la poblacin entre los 40 y 69 aos lo que
representa 1.200.000 personas.
Sin embargo, aunque el tabaco es el factor de riesgo

ms importante y mejor estudiado, no es el nico. Hay
otros elementos ambientales o de susceptibilidad individual que pueden determinar una alteracin del desarrollo
normal del pulmn y favorecer la aparicin de la EPOC
en la edad adulta. Los factores de riesgo incluyen los
inherentes al individuo o factores genticos (dficit de
alfa antitripsina) e hiperreactividad bronquial; y los relacionados con la exposicin medioambiental: humo del
tabaco, polvo, sustancias irritantes en el medio laboral
y contaminacin ambiental.
4. CLASIFICACIN
Dado que el FEV1 es el mejor indicador de gravedad,
la clasificacin en funcin de la espirometra es de gran
utilidad para establecer un pronstico y tratamiento (tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin de la EPOC.
Gravedad
FEV1/FVC
FEV1% del valor predicho
EPOC leve
0,7
80%
EPOC moderada
0,7
50-80%
EPOC grave
0,7
30-50%
EPOC muy grave
0,7
< 30%
Otros factores importantes de valorar son la disnea, la

capacidad de ejercicio y la desnutricin.
5. PATOGENIA
3. ETIOLOGA
El desarrollo de la EPOC se asocia a cambios estructurales y celulares que afectan tanto a las vas areas
centrales como a las perifricas. No obstante, el proceso inflamatorio se extiende tambin al parnquima y
a las arterias pulmonares. En la actualidad se acepta
que el humo del tabaco es el principal causante de una
reaccin inflamatoria que afecta por completo al rbol
traqueobronquial, siendo ms intensa en el paciente con
EPOC.
Fumar cigarrillos es el factor de riesgo ms importante

para el desarrollo de la EPOC. Los fumadores de cigarrillos presentan mayor prevalencia de sntomas respiratorios, alteraciones de la funcin pulmonar, descenso
anual del FEV1 y EPOC que los no fumadores.
Los estudios que revisan la va area central de los fumadores han demostrado que en la pared bronquial hay
un importante infiltrado celular con linfocitos T y macrfagos. Los neutrfilos, que habitualmente son escasos,
se observan con frecuencia en la luz bronquial. En la va
282
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25
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
area perifrica, las lesiones consisten en un infiltrado

de clulas mononucleares y acmulos de macrfagos.
Los linfocitos T citotxicos CD8+ se correlacionan de
forma significativa con el FEV1, lo que sugiere un papel en la progresin de la enfermedad. Los fumadores
tambin presentan mayor inflamacin con predominio
de linfocitos en el parnquima pulmonar, de forma que
existe una correlacin entre el grado de inflamacin y el
de destruccin tisular.
En las arterias pulmonares, el cambio morfolgico que
se observa con mayor frecuencia consiste en un engrosamiento de la ntima producido por proliferacin de
clulas de msculo liso y depsito de fibras de colgeno. Recientemente se ha demostrado la presencia de
infiltracin celular de linfocitos T citotxicos CD8+ en la
adventicia. Estos cambios condicionan anormalidades
funcionales del endotelio que afectan a la liberacin de
sustancias vasodilatadoras.
La revisin de todos estos componentes seala la presencia de un proceso inflamatorio comn en todo el pulmn, donde las principales clulas implicadas son los
macrfagos, los neutrfilos y los linfocitos.
Todava no est muy claro cmo interactan todos estos
tipos celulares. El macrfago parece jugar un papel central, de tal forma que una vez activado por el humo del
tabaco, se segregaran distintas protenas inflamatorias
capaces de desencadenar toda la cascada inflamatoria.
En los mecanismos de defensa e inflamacin participa
una compleja red de citocinas, cuyo objetivo es activar
y reclutar clulas durante la respuesta inmunitaria. Estos
mecanismos estn integrados por receptores extracelulares que actan mediante unas seales en cascada,
que de forma directa y coordinada inducen respuestas
intracelulares. El factor de necrosis tumoral (TNF)-
es una potente citocina proinflamatoria que ejerce su
actividad mediante la interaccin con 2 receptores de
membrana, TNF-R55 y TNF-R75. El TNF- coordina el
proceso inflamatorio en la clula y estimula el aumento
en la expresin de molculas de adhesin en leucocitos
y clulas endoteliales, con una regulacin al alza de otras
citocinas proinflamatorias, como las interleucinas (IL)-1
y la IL-6.
En pacientes con EPOC grave, se ha encontrado un aumento de los valores de TNF- en el esputo inducido.
Distintos estudios indican que la produccin endgena
de IL-8 (una quimiocina) juega un papel sustancial en el
reclutamiento de neutrfilos, su activacin y la amplifi-
cacin de la respuesta inflamatoria posterior. La IL-8 se

ha detectado en el lavado alveolar de fumadores activos
y en esputo de pacientes con EPOC. Sus valores en el
esputo se correlacionan muy bien con el grado de obstruccin al flujo areo en la enfermedad crnica.
Generalmente, la inflamacin no solo se caracteriza por
una regulacin al alza de las citocinas proinflamatorias,
sino tambin por una disminucin de citocinas antiinflamatorias o de citocinas inhibitorias, junto a sus receptores solubles. Las citocinas inhibitorias incluyen la
IL-10, el transforming growth factor (TGF)-, IL-11 y el
receptor antagonista de la IL-1 que se libera para limitar
la duracin y extensin del proceso inflamatorio.
Este mecanismo molecular puede ser clave en el desarrollo del proceso inflamatorio que afecta a la va area.
6. INFLAMACIN SISTMICA EN LA EPOC

En la ltima dcada, distintos estudios que investigaban
las manifestaciones sistmicas de la EPOC han demostrado valores circulantes de mediadores inflamatorios,
como reactantes de fase aguda o citocinas, e incluso
activacin de neutrfilos en sangre perifrica. Muy recientemente, se ha demostrado que la PCR est elevada
en los pacientes con EPOC, con independencia del consumo de tabaco y de la presencia de cardiopata isqumica relevante. La formacin de los reactantes de fase
aguda est estrechamente inducida por citocinas como
la IL-6 o el TNF-. Estas protenas son producidas por el
hgado y juegan un papel clave en la inmunidad innata.
Adems de los hepatocitos, se ha sugerido que las clulas epiteliales pulmonares tambin pueden producirlas.
7. MANIFESTACIONES SISTMICAS
La inflamacin sistmica cada vez se vincula ms como
factor de riesgo para diferentes enfermedades como la
arteriosclerosis, la osteoporosis y el sndrome caquexiaanorexia. Curiosamente, todas estas complicaciones se
observan con frecuencia en los pacientes con EPOC
estable, de tal forma que cada vez se acepta con mayor evidencia que entre la inflamacin sistmica y las
manifestaciones extrapulmonares de la EPOC hay una
relacin directa. El estrs oxidativo tambin puede tener
influencia, especialmente sobre la disfuncin muscular.
Los sistemas muscular y esqueltico son los sistemas
extrapulmonares que con ms frecuencia se ven afecta-
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dos en la EPOC. La prdida de peso y la caquexia descritas en la EPOC, se atribuyen a la prdida de masa libre
de grasa y de densidad mineral sea. Recientemente se
ha observado que la afectacin de ambos sistemas est
interrelacionada, por lo que quizs compartan un mecanismo comn, algunos autores sugieren que quizs sea
la inflamacin sistmica, puesto que en los pacientes
donde se observa la afectacin simultnea de los sistemas muscular y esqueltico se han detectado aumentos
significativos de diversas citocinas proinflamatorias.
No obstante, hay otras causas potenciales, entre las que
se incluyen la inactividad, el uso de corticosteroides, la
afectacin nutricional y el tabaquismo.
Estudios de base poblacional sugieren que los pacientes
con EPOC tienen de 2 a 3 veces ms riesgo de fallecer por mortalidad cardiovascular. De hecho, por cada
descenso de un 10% en el FEV1, el riesgo de muerte
de origen cardiovascular se incrementa un 28%. Se ha
observado que los pacientes con EPOC que presentan
una PCR elevada tienen mayor riesgo de presentar dao
miocrdico, de tal forma que, segn estos autores, la
inflamacin sistmica podra ser una nueva diana teraputica en el manejo de la EPOC.
En conclusin, la fisiopatogenia de la EPOC es enormemente compleja. El desencadenante fundamental de la
enfermedad lo constituye la inhalacin de sustancias o
gases nocivos, especialmente derivados del humo del
tabaco. En personas genticamente susceptibles, el tabaco es capaz de producir una serie de alteraciones
anatomopatolgicas a lo largo de todo el rbol bronquial,
el parnquima y la circulacin pulmonar, como consecuencia de las cuales aparecern las distintas manifestaciones fisiopatolgicas de la enfermedad, tanto pulmonares, como sistmicas. Aunque el estrs oxidativo y el
desequilibrio proteasa/antiproteasa estn implicados en
la patogenia de la enfermedad, el principal mecanismo
que subyace a estos cambios es la presencia de una
respuesta inflamatoria, tanto innata como adaptativa,
que se ve claramente amplificada en los pacientes con
EPOC.
La EPOC se debe diferenciar de otras enfermedades que
cursan con disminucin crnica del flujo areo como la
obstruccin de la va area superior, fibrosis qustica,
bronquiectasias, bronquiolitis obliterante, asma bronquial, tuberculosis, etc.
9. DIAGNSTICO
La presencia de la EPOC debe de ser sospechada en
todos los individuos que presenten sntomas como la
tos, la expectoracin o la disnea; o que refieran factores
de riesgo de la enfermedad.
La radiografa de trax ayuda al diagnstico diferencial.
Puede resultar normal no mostrar signos de hiperinsuflacin pulmonar, radiotransparencia (sugiriendo la presencia de enfisema o bullas), zonas radiolucentes o signos
de hipertensin arterial pulmonar.
El estudio con mayor sensibilidad es la tomografa axial
computarizada, que a su vez tiene mayor resolucin en
la deteccin de enfisema.
La gasometra arterial basal no es necesaria en la enfermedad leve, aunque s debe hacerse si la disnea es moderada o grave, si se plantea oxigenoterapia domiciliaria
y si hay poliglobulia. Se indica en todos los pacientes
con un FEV1 <40% del valor de referencia, con signos
clnicos de insuficiencia respiratoria o cardiaca derecha.
El electrocardiograma nos es til para detectar comorbilidad cardiaca.
La ecocardiografa est indicada si se sospecha hipertensin pulmonar significativa adems de la comorbilidad cardiaca.
El hemograma para la determinacin de anemia o poliglobulia.
Los cultivos de esputo pueden ser de utilidad en los pacientes con esputo purulento persistente para diferenciar
la flora bacteriana colonizante.
10. PRUEBAS ESPECFICAS DE FUNCIN RESPIRATORIA

Es un estudio imprescindible para el diagnstico y para
poder valorar la gravedad de la obstruccin al flujo areo (cociente FEV1/FVC postbroncodilatacin inferior a
0,7). Los resultados deben ser valorados de acuerdo a
la clnica correspondiente y debe realizarse en estadios
ms precoces para confirmar el diagnstico, cuando hay
sospecha por factores de riesgo o sntomas incipientes,
sin esperar a que aparezca disnea.
La espirometra forzada mide el flujo espiratorio, partiendo de una inspiracin mxima (posicin de capacidad pulmonar total, TLC) y hasta una posicin de
espiracin mxima (posicin de volumen residual, RV).
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25
Al volumen mximo de aire exhalado durante el primer

segundo de una espiracin forzada se le conoce como
VEMS, aunque comnmente se utiliza su expresin en
ingls FEV1 (forced expiratory volume in the first second).
La capacidad vital forzada (FVC) corresponde al volumen
completo de aire espirado desde la posicin de TLC
hasta la de RV.
11. TRATAMIENTO DEL PACIENTE ESTABLE

Un esquema del tratamiento recomendado para el paciente estable en funcin de la gravedad de la EPOC se
representa en la figura 1.
El cociente entre FEV1/FVC permite detectar una posible

limitacin al flujo areo. Un cociente FEV1/FVC <70%
tras un prueba de broncodilatacin, confirma la presencia de limitacin del flujo areo que no es completamente reversible.
Por otra parte, el paciente anciano presenta con frecuencia dificultades aadidas para la correcta realizacin de
la prueba: el deterioro cognitivo, la hipoacusia o estados
de debilidad general y malnutricin pueden conducir a
unos resultados no valorables por falta de colaboracin.
Por eso, para evaluar el grado de gravedad de la EPOC
en las personas mayores, tambin es importante tener
en cuenta el grado de disnea, la capacidad fsica para
el ejercicio, el IMC, la presin arterial parcial de oxgeno
y la presencia de cor pulmonale.
Se debe plantear como primer objetivo en los pacientes
ancianos un mantenimiento en la calidad de vida, valorndose la situacin basal siempre al realizar cualquier
tipo de intervencin, tanto para llegar a un diagnstico
como para implementar un tratamiento.
11.1. Medidas generales en el tratamiento de la EPOC

Abandono del hbito tabquico, para evitar el deterioro funcional del paciente con EPOC, ya sea con
tratamiento farmacolgico, terapias sustitutivas de
nicotina o terapias conductuales.
La vacunacin antigripal y neumoccica debe aconsejarse en todos los pacientes con EPOC. La utilizacin de ambas vacunas puede tener un efecto sinrgico y reducir las formas ms graves de neumona.
Adems, la vacuna antineumoccica en pacientes
geritricos disminuye la posibilidad de bacteriemia.
La realizacin de ejercicio fsico regular es recomendable en todos los estadios de la enfermedad.

En pacientes con sntomas ocasionales, el tratamiento con broncodilatadores de accin corta reduce los
sntomas y mejora la tolerancia al ejercicio.
En pacientes con sntomas permanentes, el uso de
broncodilatadores de accin prolongada permite un
Figura 1. Manejo de la EPOC estable.

Abandono de tabaco, actividad fsica, vacunaciones
Broncodilatadores solos o en combinacin
Asociar broncodilatadores y glucocorticoides inhalados,
rehabilitacin
Teofilina
Oxgeno domiciliario
Ciruga
leve
FEV1
moderada
grave
muy grave
Sntomas
Gua de prctica clnica de diagnstico y tratamiento dela Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. SEPAR-ALAT, 2009.
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mayor control de los sntomas y mejora la calidad

de vida y la funcin pulmonar y puede disminuir el
nmero de exacerbaciones.
En pacientes con EPOC moderada-grave, el uso de
corticoides inhalados reduce el nmero de exacerbaciones y mejora el FEV1 y la calidad de vida.
Los corticoides inhalados, asociados a agonistas 2
de accin prolongada, tienen un efecto clnico an
mayor sobre la funcin pulmonar, los sntomas, las
exacerbaciones y sobre la supervivencia.
El uso de mucolticos y/o antioxidantes puede valorarse en pacientes con expectoracin habitual y/o
exacerbaciones frecuentes.
No existe evidencia para recomendar el uso de antitusivos, antibiticos profilcticos ni estimulantes
respiratorios.
11.2.1. Broncodilatadores
Broncodilatadores de accin corta (bromuro ipratropio y agonistas beta-2 de accin corta). Son frmacos eficaces en el control rpido de los sntomas.
Se recomienda su empleo a demanda cuando de
forma circunstancial exista deterioro sintomtico.
El empleo de preparados que asocian bromuro de
ipratropio y agonistas beta-2 de accin corta produce mayor broncodilatacin que cada uno de ellos
de forma aislada.
Para ver dosis y va de administracin ver tabla 2.
Broncodilatadores de accin prolongada (salmeterol, formoterol y bromuro de tiotropio). Deben

ser utilizados en todos los pacientes que precisan
tratamiento de forma regular porque reducen los
sntomas y mejoran la calidad de vida. El tiotropio
aumenta la tolerancia al ejercicio y mejora los resultados conseguidos con rehabilitacin.
Estudios recientes han demostrado un descenso en
el nmero de exacerbaciones con formoterol, salmeterol y tiotropio. No existe informacin suficiente
para recomendar uno u otro broncodilatador en el
inicio del tratamiento.
Metilxantinas: el tratamiento con metilxantinas produce mejora clnica y espiromtrica leve, estando
indicadas como frmacos de segunda lnea en el
adulto joven. Sin embargo, debido a sus posibles
efectos secundarios en el paciente anciano su utilidad ha sido ms discutida, llegando a estar consideradas como prescripcin inadecuada cuando se
pautan en monoterapia en la EPOC.
Glucocorticoides: el tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC moderada y grave
reduce el nmero de exacerbaciones, produce un
leve incremento en el FEV1 y mejora la calidad de
vida. Asimismo, algunos estudios sugieren un efecto
favorable de los glucocorticoides inhalados sobre
la mortalidad. La respuesta a los glucocorticoides
inhalados no es uniforme y no es predecible por la
respuesta a glucocorticoides sistmicos o por el resultado de la prueba broncodilatadora. El uso cr-
Tabla 2. Formas de administracin y dosis de los principales broncodilatadores utilizados en la EPOC.

Frmaco
Presentacin (g/dosis)
2-adrenrgicos
Salbutamol
ICP: 100
ICP: 250
Terbutalina
TH: 500
Dosis media
Dosis mxima Comienzo de accin Efecto mximo
Duracin de la accin
200 g/4-6 h
1.600 g/da
40-50 s
15-20 min
3-6 h
500 g/4-6 h
6.000 g/da
40-50 s
15-20 min
3-6 h
Salmeterol
ICP: 25
AH: 50
50 g/12 h
200 g/da
18 min
3-4 h
12 h
Formoterol
ICP: 12
CI: 12
TH: 9
12,5 g/12 h
48 g/da
1-3 min
2h
12 h
ICP: 20
CI: 40
20-40 g/6-8 h
320 g/da
15 min
30-60 min
4-8 h
Anticolinrgicos
Bromuro de
ipratropio
ICP: inhalador de cartucho presurizado; AH: accuhaler; TH: turbohaler; CI: cpsulas inhaladas.
Tratamiento inhalado en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. Diez J, Nieto M, Rodrguez J, Calle M, Alvarez J.
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25
nico de glucocorticoides por va sistmica no est

indicado.
Combinacin de glucocorticoides y agonistas
beta-2 de accin prolongada: en pacientes con
EPOC moderada y grave, esta combinacin produce
una mejora adicional de la funcin pulmonar y los
sntomas y una reduccin mayor de las exacerbaciones. La combinacin de glucocorticoides inhalados con agonistas beta-2 de accin prolongada
est indicada en los pacientes con EPOC grave, en
aquellos que presentan ms de una exacerbacin
anual o cuando su retirada produce deterioro clnico.
celular por lo que aumenta el AMP cclico, relajando

el msculo liso bronquial. Se aplica cada 24 horas y
la dosis recomendada es de 150 microgramos hasta
un mximo de 300 microgramos por da. No recomendado para el uso de reagudizaciones.
Se encuentra actualmente en estudio la utilizacin
de nuevos frmacos como mediadores antagonistas
(antagonista de leucotrieno B4, inhibidor de la 5-lipoxigenasa, antagonista de la interleuquina 8, inhibidores del factor de necrosis tumoral y antioxidantes),
inhibidores de proteasas (inhibidor de la elastasa de
neutrfilo) y nuevos antiinflamatorios (inhibidores
de la adhesin molecular). Los cuales abren nuevas
perspectivas futuras en cuanto a la terapia de estos
pacientes.
Otros tratamientos farmacolgicos: no existen

evidencias que permitan recomendar el uso de estimulantes respiratorios, antibiticos profilcticos,
antileucotrienos, ni nedocromil sdico. El empleo
de alfa-1-antitripsina purificada est indicado en
pacientes con fenotipo homocigoto PiZZ que cursan con enfisema pulmonar y niveles sricos bajos
de esta enzima.
El tratamiento con oxigenoterapia continua domiciliaria

(OCD) aumenta la supervivencia de los pacientes con
EPOC grave e insuficiencia respiratoria.
El tratamiento con agentes mucolticos-antioxidantes

reduce el nmero de exacerbaciones. Esto se ha
comprobado especficamente con carbocistena IX
y con N-acetilcistena.
El efecto de la oxigenoterapia depende de la duracin

de su administracin, de forma que con 18 horas/da
los efectos son superiores a los producidos con 15 o 12
horas/da. No se recomiendan menos de 12 horas al da.
La informacin disponible en la actualidad no es suficiente para recomendar el uso de inhibidores de la

fosfodiesterasa IV.
En ausencia de criterios de OCD, la oxigenoterapia estar indicada durante el ejercicio si consigue mejora
clnica en pacientes con limitacin fsica por disnea y
estar indicada durante el sueo, si adems de desaturaciones prolongadas, existe poliglobulia o signos de
insuficiencia cardiaca derecha.
Nuevas terapias de tratamiento: el roflumilast,

aprobado hace poco por la FDA es el primer y el
nico inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa-4
(PDE4). Se piensa que su mecanismo de accin est
relacionado con los efectos del aumento de la concentracin de AMP cclico intracelular en las clulas
pulmonares.
El roflumilast mejora significativamente la funcin
pulmonar a los 6 y 12 meses mediante un mecanismo de accin antiinflamatorio, adems de mejorar
la tasa de exacerbaciones agudas en EPOC grave.
Se ha visto que el roflumilast ofrece beneficios adicionales cuando se usa con broncodilatadores de
efecto prolongado. Es posible que haya tambin un
beneficio adicional cuando se emplea junto con corticoides inhalados.
El indacaterol es un agonista B2 adrenrgico de
larga duracin que estimula la adenil ciclasa intra-
11.3. Oxigenoterapia
Las indicaciones de la oxigenoterapia continua domiciliaria se pueden ver en la tabla 3.

Tabla 3. Indicaciones de oxigenoterapia continua domiciliaria.
PaO2*
Indicacin
Calificador
Evidencia
55
Absoluta
Ninguno
55-60
Relativa con
calificador
Hipertensin pulmonar
Hematocrito >55%
Edemas por ICD**
60
Ninguna excepto
con calificador
Desaturacin en ejercicio
con disnea limitante que
responde al O2
*PaO2 en mmHg a nivel del mar; **ICD: insuficiencia cardiaca derecha.

Gua de prctica clnica de diagnstico y tratamiento de la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica. SEPAR-ALAT, 2009.
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11.4. Rehabilitacin respiratoria

La rehabilitacin respiratoria mejora la disnea, la capacidad de ejercicio, la calidad de vida relacionada con la
salud y el ndice BODE; y disminuye la utilizacin de los
servicios sanitarios y los ingresos hospitalarios.
Los programas de rehabilitacin que incluyen ejercicio y
entrenamiento de las extremidades son los ms eficaces.
Se debe recomendar la rehabilitacin a todo paciente con
EPOC que tras tratamiento optimizado siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades cotidianas.
La aplicacin de programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vlida a la rehabilitacin realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad.
La actividad y el ejercicio fsico diario son beneficiosos
para los pacientes con EPOC y contribuyen a evitar la
sarcopenia en este tipo de pacientes.
12. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

DE LAS EXACERBACIONES
12.1. EPOC leve o moderada (tratamiento

extrahospitalario)
Mantener el tratamiento habitual: optimizar el tratamiento por va inhalatoria con broncodilatadores de
accin corta: anticolinrgico (bromuro de ipratropio
hasta 0,12 mg cada 4-6 horas) y/o agonista beta-2
de accin corta (salbutamol hasta 0,6 mg o terbutalina hasta 1,0 mg, cada 4-6 horas).
Antibioticoterapia: si adems de disnea hay aumento
de la expectoracin y/o esputo purulento.
Considerar la administracin de glucocorticoides (40
mg/da de prednisona durante un mximo de 10 das
en dosis descendentes).
Valorar la evolucin a las 72 h: si no mejora en las
siguientes 12 horas, ingreso hospitalario.
12.2. EPOC grave o EPOC leve/moderada sin mejora en

72 horas (tratamiento hospitalario)
Optimizar el tratamiento broncodilatador por va inhalatoria: incrementar dosis anticolinrgico (bromuro
de ipratropio hasta 1,0 mg o agonista beta-2 de accin corta hasta 10 mg), considerando el empleo de
nebulizador. El uso adicional de teofilina intravenosa

no determina una mejora clnica.
Antibioticoterapia: si adems de disnea hay aumento
de la expectoracin y/o esputo purulento, considerando la posibilidad de infeccin por Pseudomonas
aeruginosa.
Glucocorticoides por va sistmica (40 mg/da de
prednisona durante un mximo de 10 das en dosis
descendentes).
Oxigenoterapia: cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria.
Diurticos: si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha.
Considerar la ventilacin mecnica, cuando la exacerbacin curse con:
Deterioro gasomtrico mantenido.
Disminucin del nivel de consciencia o confusin.
12.3. Tratamiento antibitico de las exacerbaciones

Las exacerbaciones que presentan, adems de disnea,
cambios en las caractersticas de la expectoracin son las
que ms a menudo tienen una etiologa bacteriana y es
en ellas donde la terapia antibitica ha mostrado utilidad.
La indicacin de tratamiento antibitico est supeditada
a la presencia de un esputo francamente purulento o a la
aparicin de cambios de sus caractersticas organolpticas (color, opacidad, viscosidad y/o adherencia).
Actualmente se dispone de 4 familias de antibiticos
cuyo espectro de actividad antimicrobiana incluye a los
dos principales microorganismos implicados en las agudizaciones de la EPOC (S. pneumoniae y H. influenzae).
Se trata de las penicilinas, las cefalosporinas, las fluoroquinolonas y los macrlidos/cetlidos. Entre las penicilinas,
la asociacin de amoxicilina con cido clavulnico, administrada por va oral en dosis de 875-125 mg/8 horas y la
formulacin de liberacin retardada de 2.000/125 mg/12
horas, generan una concentracin srica que permanece
por encima del valor de la concentracin mnima inhibitoria
de las cepas de S. pneumoniae y H. influenzae aisladas.
Las cefalosporinas orales activas simultneamente frente
a S. pneumoniae y H. influenzae incluyen a cefuroxima,
cefpodoxima y cefditorn, siendo esta ltima la ms activa in vitro.
288
26/12/11 17:41
25
Figura 2. Manejo hospitalario y extrahospitalario de la exacerbacin de la EPOC.
EXACERBACIN (disnea, expectoracin o

purulencia ms all de la variabilidad diaria)
EPOC leve/moderada
Valoracin hospitalaria
Valoracin ambulatoria
Optimizacin broncodilatadores
Corticosteroides sistmicos
Antibioterapia
Dosis mxima de broncodilatadores
Exacerbaciones frecuentes
Insuficiencia respiratoria
Aumento expectoracin o purulencia
EPOC grave
No
No
Cultivo esputo
Ajuesta antibioterapia
Antibioterapia
Evolucin
Favorable
Evolucin
Desfavorable
Desfavorable
Favorable
Valoracin ventilacin no
invasiva o unidad crticos
Tratamiento habitual
Gua de prctica clnica de diagnstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. SEPAR-ALAT, 2009.
Entre las fluoroquinolonas, tanto levofloxacino como

moxifloxacino son activas frente a cerca del 100% de
cepas de S. pneumoniae y de H. influenzae y alcanzan
una concentracin en la secrecin bronquial que es varias veces superior al valor de la concentracin mnima
inhibitoria para estos microorganismos.
En ltimo lugar, entre las posibles pautas teraputicas
utilizables por va oral cabe considerar a los macrlidos
(eritromicina, azitromicina y claritromicina).
En Espaa, en torno al 30% de las cepas de S. pneumoniae son resistentes a todos los macrlidos y la mayora de las cepas de H. influenzae son resistentes a
eritromicina y claritromicina. Por ello, los macrlidos
deben considerarse como un tratamiento alternativo
vlido para casos en que, por alergia o cualquier otro
motivo, no pueda emplearse un beta-lactmico o una
fluoroquinolona.
Tabla 4. Dosis de los antimicrobianos recomendados en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC.

Antimicrobiano
Amoxicilina-cido clavulnico
Azitromicina
Cefepima
Cefotaxima
Ceftriaxona
Ciprofloxacino
Claritromicina
Levofloxacino
Moxifloxacino
Telitromicina
Va oral
875-125 mg/8 h
500 mg/24 h
500-750 mg/12 h
1.000 mg/24 h
500 mg/24 h
400 mg/24 h
800 mg/24 h
Dosis (mg)/intervalo de administracin

7-10 das
3 das
7-10 das
7 das
5 das
5 das
5 das
Va parenteral
2 g-200 mg/8 h
1-2 g/12 h
1-2 g/8 h
1-2 g/24 h
400 mg/8-12 h
500 mg/24 h
-
Tratamiento antimicrobiano de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica en el anciano. Torres A, Quintano J, Martnez M, Rodrguez C, Prieto
J, Zalacan R. Arch Bronconeumol 2006;42(supl. 3):1-15.
289
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12.4. Criterios de alta hospitalaria

El alta hospitalaria se considerar cuando se haya producido una mejora clnica que permita alcanzar una situacin prxima a la basal del paciente, haya estabilidad
clnica y gasomtrica, y el paciente sea capaz de poder
controlar su enfermedad en el domicilio, aunque persistan la hipoxemia y/o la hipercapnia, as como tambin
de conocer los signos de alarma para reconocer precozmente nuevos episodios de exacerbaciones clnicas.
El tratamiento con glucocorticoides sistmicos se reducir progresivamente hasta suprimirlo tras el alta.
Siempre ser recomendable una visita mdica a las dos
semanas siguientes al alta, ya que en este periodo una
cuarta parte de los pacientes puede presentar un empeoramiento, principalmente cuando hay hipercapnia, ya
que esta es una situacin con elevado riesgo de mortalidad en los meses inmediatos.
Una vez se prescriba oxigenoterapia domiciliaria al alta
deber reevaluarse su indicacin mediante una gasometra arterial que deber ser repetida cuando haya conseguido la situacin de estabilidad, pero nunca antes de
2 meses tras el alta.
aplicar de forma no invasiva (VNI) o invasiva (VI) por va

endotraqueal.
La supervivencia del paciente con exacerbacin de
EPOC que requiere VI, no es inferior a la presentada
cuando la VI es requerida por otras causas.
Dentro de los criterios de exclusin de pacientes que pudieran beneficiarse de estas tcnicas es muy importante
tener en cuenta la situacin basal previa del paciente,
as como estados vegetativos crnicos, enfermedades
avanzadas del parnquima pulmonar, etc.
14. RECOMENDACIONES SOBRE LA ATENCIN AL FINAL DE

LA VIDA EN PACIENTES CON EPOC
El tratamiento paliativo para los pacientes con EPOC no

es tan frecuente ni tan intenso como en los pacientes
con cncer.
El perfil de los pacientes que pueden fallecer en los siguientes 6-12 meses es el siguiente:
FEV1 menor al 30%.
Escasa actividad fsica.
13. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

DE LAS EXACERBACIONES
13.1. Oxigenoterapia
El objetivo es conseguir una cifra de PaO2 60 mmHg sin
provocar acidosis respiratoria. Una FiO2 entre 24 y 35%
es generalmente suficiente.
Inicialmente, el oxgeno debe ser aportado con una mascarilla tipo Venturi, pasando despus a gafas nasales.
La monitorizacin teraputica debe ser con gasometra,
siendo recomendable un primer control a los 30 minutos
del inicio de la terapia o siempre que exista un cambio
significativo en la FiO2 o signos de deterioro de la funcin.
La pulsioximetra ayudar en la monitorizacin y ajuste
posterior de los niveles de FiO2.
13.2. Ventilacin mecnica

La ventilacin mecnica est indicada cuando a pesar
del tratamiento farmacolgico y de oxigenoterapia, el
paciente sigue presentando un pH <7,35. Se puede
Dependencia severa total para actividades bsicas

de la vida diaria (ayuda para vestido, dificultad para
realizar escalones, andar menos de 30 minutos diarios).
Consumo de recursos sanitarios (tres o ms exacerbaciones con necesidad de visita a urgencias u
hospitalizaciones en el ao anterior; ingresos hospitalarios superiores a 21 das de estancia).
Afectacin del estado general (comorbilidades, ndice de masa corporal menor de 21 kg/m2, disnea 3-4
de la escala de MRC, valores del ndice de BODE
entre 7 y 10).
Situaciones personales y sociales (edad avanzada,
depresin, vive solo o sin pareja).
Los sntomas y signos en las fases avanzadas de la
EPOC no son muy distintos de los otros procesos crnicos graves y pueden presentar disnea, acompaados
en algunos casos por dolor (aplastamiento vertebral e
inamovilidad), trastornos gastrointestinales (nuseas, vmitos, anorexia y estreimiento), ansiedad, depresin,
trastornos del sueo o prdida de peso.
290
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25
Figura 3. Esquema de la atencin al final de la vida de los pacientes con EPOC.

Planificacin de la atencin
Continuidad
asistencial
Comunicacin
(informacin)
Control
de sntomas
Apoyo
familiar
La buena muerte
Organizacin
adecuada
Control de sntomas
(fase terminal)
Respeto opinin
paciente/familia
Decisiones
claras
Recommendations for End-Of-Life Care in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Escarrabill J, Soler Catalua J, Hernndez C,
Servera E. ArchBronconeumol 2009;45(6):297303.

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292
26/12/11 17:41
26. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
AUTORES
Mauricio Ramos Bacco
Patricia Jeria Madrid
COORDINADOR
Jos Gutirrez Rodrguez
Hospital Monte Naranco
Oviedo
26/12/11 17:41
1. INTRODUCCIN
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una enfermedad
cardiovascular caracterizada por la generacin de un
trombo en el interior de una vena y su posterior embolizacin en el territorio arterial pulmonar, obstruyndolo
total o parcialmente. No es una entidad aislada, sino que
es una complicacin de la trombosis venosa profunda
(TVP), por esta razn actualmente se utiliza el trmino de
enfermedad tromboemblica venosa (ETV).
El TEP es una patologa frecuente, con alta morbimortalidad. Mientras que la tasa de mortalidad aguda vara del
7-11%, su incidencia es difcil de establecer porque con
frecuencia se infradiagnostica y en muchas ocasiones
cursa de forma asintomtica. De esta forma, se estima
que hasta un 60% de TVP presentarn TEP pero que tan
solo un 20-30% sern sintomticos.
En Estados Unidos, la prevalencia en pacientes hospitalizados es del 0,4%, con una incidencia de 600.000
casos/ao y una mortalidad de 50.000 fallecimientos
por ao.
En las ltimas dcadas su incidencia ha ido aumentando
en relacin al incremento de la esperanza de vida y al
envejecimiento poblacional. La mayor susceptibilidad de
las personas mayores a presentar esta patologa condiciona que las tasas de incidencia sean 8 veces superiores en sujetos mayores de 80 aos y que, actualmente,
la edad media de pacientes que sufren un TEP se site
en 62 aos.
El TEP puede presentarse como un amplio rango de expresin clnica; desde un hallazgo sin repercusin que
pasa desapercibido, hasta la muerte sbita. Esta variabilidad clnica adquiere su mayor expresin en la poblacin
anciana, en la que con relativa frecuencia cursa como
presentacin atpica de la enfermedad.
2. ETIOPATOGENIA
Aunque el origen del mbolo puede ser una trombosis
venosa de cualquier localizacin, el 90-95% procede del
territorio leo-femoral. Ocasionalmente los trombos pueden proceder de las venas uterinas, prostticas, renales,
de extremidades superiores o de la cavidad derecha del
corazn.
Es importante conocer la fisiopatologa del TEP para
comprender sus consecuencias hemodinmicas (figura
1). Inicialmente, el mecanismo obstructivo est generado

por la coagulacin intravascular junto con la vasoconstriccin reactiva de la arteria pulmonar. Este proceso
estimula la secrecin de sustancias neurohumorales y
la hipoxemia, que a su vez causan un aumento de la
resistencia vascular con un incremento de la postcarga
del ventrculo derecho. Este progresivo incremento de
la postcarga puede llegar a condicionar una dilatacin
cardiaca que conduzca a una hipokinesia del msculo
cardiaco y una isquemia miocrdica.
Los efectos fisiopatolgicos finales del TEP tendrn repercusin a nivel respiratorio y hemodinmico, desencadenando una hipoxia secundaria a la descompensacin
entre la ventilacin y la perfusin y un cortocircuito derecha-izquierda a travs del foramen oval. En los casos
ms graves, se manifestar mediante una hipotensin
arterial sistmica y un shock cardiognico.
Esta cascada de problemas puede objetivarse a nivel
analtico mediante un incremento de los biomarcadores,
principalmente el aumento de las troponinas y de cidos
grasos.
Mientras que en el adulto joven el pronstico de la enfermedad estar marcado por la extensin de la obstruccin de la arteria pulmonar, en el anciano, factores como
la preexistencia de enfermedades cardiopulmonares y la
situacin funcional previa, sern los principales marcadores pronsticos.
3. FACTORES PREDISPONENTES
Inicialmente Virchow et al. establecieron toda una serie
de factores de riesgo de ETV, diferenciados en una trada
que comprenda estasis venosa, hipercoagulabilidad y
lesin endotelial (tabla 1).
Tabla 1. Trada de Virchow y factores de riesgo de ETV.
Estasis venosa
Edad Avanzada
ICC
Inmovilizacin
prolongada
Infarto agudo de
miocardio
Insuficiencia venosa
Ictus
EPOC
Obesidad
Embarazo
Hipercoagulabilidad Lesin endotelial

Cncer
Traumatismos
Ciruga mayor
TEP previo
Policitemia vera
Sd. de
hipercoagulabilidad
Uso de estrgenos
Sepsis
Tabaquismo
Trombofilias
Puerperio
Infecciones
Ciruga local
Quemaduras
Catter venoso
294
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
26
Figura 1. Fisiopatologa del TEP.
Vena cava
superior
Arterias pulmonares
Vena cava
inferior
Vena cava
inferior
Vena
femoral
Gran vena
safena
mbolo
Trombo
Vlvula venosa
Vena
popltea
Modificado de Tapson VF. N Engl J Med 2008;358:1037-1052.
295
26/12/11 17:41
Posteriormente, la American Heart Association (AHA)

estratific todos estos factores en funcin del riesgo
de presentar ETV, siendo esta una clasificacin ms til
desde el punto de vista clnico (tabla 2).
Tabla 2. Factores predisponentes para el tromboembolismo venoso.
Fuertes
Moderados
Ciruga artroscpica
de rodilla
Vas venosas
centrales
Quimioterapia
Fractura (cadera o
pierna)
Insuficiencia
Prtesis de cadera o respiratoria crnica
rodilla
Terapia hormonal
sustitutiva
Ciruga general
mayor
Malignidad
Traumatismo mayor Terapia contraceptiva
oral
Lesin medular
ACV paraltico
Embarazo/postparto
Tromboembolismo
venoso previo
Trombofilia
Dbiles
Reposo en cama >3

das
Inmovilidad
Edad avanzada
Ciruga laparoscpica
Obesidad
Embarazo/anteparto
Venas varicosas
Modificado de Anderson FA, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003(107);I9-16.
El anlisis de esta clasificacin de riesgo nos permite
establecer la elevada susceptibilidad de presentar ETV
de los pacientes mayores hospitalizados. De forma que
los sujetos ingresados en unidades de ortogeriatra tendrn al menos 2 factores fuertes, aquellos ingresados en
unidades geritricas de agudos presentarn un mnimo
de 2 factores moderados y 3 dbiles y los pacientes
ingresados en las unidades de ictus 1 factor moderado
y 3 dbiles. Estas situaciones de riesgo condicionan que
el manejo preventivo, diagnstico y teraputico de este
tipo de pacientes sea radicalmente distinto al del adulto
joven.
4. MANIFESTACIONES CLNICAS
Existe gran variabilidad en la presentacin clnica del
TEP en las personas mayores. Esta circunstancia condiciona que los sntomas y signos tengan baja sensibilidad
y especificidad (tabla 3).
Si bien la mayora de autores identifican que los sntomas y signos ms frecuentes son la disnea, la taquipnea,
el dolor torcico y el sncope, en el paciente anciano
debemos recordar que sndromes como el delirium, el
deterioro funcional, la alteracin de la marcha y las cadas, suelen ser formas de presentacin atpica del TEP.
Por tanto, la presentacin de cualquiera de estos sndromes geritricos, especialmente en pacientes mayores
con algn factor predisponente, nos obligar a tener
presente la posibilidad diagnstica de ETV.
Tabla 3. Prevalencia de sntomas y signos en pacientes con sospecha de TEP segn el diagnstico final.
Sntomas
Disnea
Dolor torcico (pleurtico)
Dolor torcico (subesternal)
Tos
Hemoptisis
Sncope
Signos
Taquipnea (20/min)
Taquicardia (>100/min)
Signos de TVP
Fiebre (>38,5C)
Cianosis
TEP confirmado
(n= 219)
TEP excluido
(n= 546)
80%
52%
12%
20%
11%
19%
59%
43%
8%
25%
7%
11%
70%
26%
15%
7%
11%
68%
23%
10%
17%
9%
Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, et al. Accuracy of clinical

assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit
Care Med 1999;159:864-71.
5. DIAGNSTICO
El TEP debe sospecharse en todo paciente que presente
disnea sbita, empeoramiento de su disnea habitual,
dolor torcico o hipotensin mantenida sin una causa
evidente.
Sin embargo, en el anciano toda esta sintomatologa es
muy inespecfica, por lo que es necesario utilizar herramientas basadas en la probabilidad diagnstica que
nos ayuden a evitar errores en nuestra prctica clnica
habitual, a sospechar y detectar a tiempo el problema y
a disminuir los casos de infradiagnstico.
En los ltimos aos se han desarrollado diversas escalas para evaluar esta probabilidad diagnstica siendo el
Score de Wells (tabla 4) el ms utilizado.
296
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Este instrumento estratifica a los pacientes en categoras de probabilidad clnica. De forma que, puntuaciones mayores de 6 se corresponden con un riesgo elevado (78,4%), de 2 a 6 puntos con un riesgo moderado
(27,8%) y menor de 2 puntos con un riesgo bajo (3,4%).
Tabla 4. Score de prediccin clnica para TEP.
Caracterstica clnica
Puntos
Sntomas clnicos de TVP
3
Otros diagnsticos menos probables que TEP
3
Frecuencia cardiaca >100 latidos por minuto
1,5
Inmovilizacin o ciruga dentro de las ltimas 4 semanas
1,5
TVP o TEP previo
1,5
Hemoptisis
1
Malignidad
1
Puntuacin total
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, et al. 2000;83(3):416-20.
Para continuar con el proceso diagnstico y realizar
una correcta toma de decisiones, una vez establecido
el riesgo clnico o la mayor o menor probabilidad de presentar un TEP, debemos realizar una evaluacin de la
estabilidad clnica del paciente. Esta evaluacin de la
situacin hemodinmica nos ser til para decidirnos a
realizar una u otra prueba diagnstica (figura 2).
Asimismo, en las personas mayores, la toma ltima de
decisiones deber basarse en la valoracin de su situacin basal previa. Para ello ser imprescindible realizar
una evaluacin estructurada y objetiva de las situaciones funcional y mental de los pacientes, utilizando
instrumentos de valoracin geritrica adecuadamente
validados. Con ello podemos llegar a precisar que en
situaciones de dependencia grave para actividades de
la vida diaria, podran no estar indicadas algunas pruebas diagnsticas como el TCMD y la ecocardiografa
transesofgica.
Respecto a las pruebas diagnsticas referidas en la figura 2, es necesario destacar:
La concentracin plasmtica de dmero-D se encuentra elevada cuando hay un cogulo activo debido a la activacin simultnea de la coagulacin y
la fibrinlisis. Un valor mayor de 500 mg/l mediante
ELISA tiene una sensibilidad >95% y una especificidad en torno al 40% para ETV. Es importante tener
en cuenta que tambin est elevado en enfermedades como IAM, neumona, malignidad y en pacientes
postquirrgicos.
26
El poder diagnstico del dmero-D radica en su valor

predictivo negativo (VPN, 98% para ELISA). Un valor
menor a 500 mg/l y una baja/intermedia probabilidad
clnica permiten prcticamente excluir el TEP.
Desde la introduccin del TAC Multidetector (TCMD)
de alta resolucin espacial y temporal, la angiografa
por TC se ha convertido en el mtodo de eleccin
para visualizar el sistema vascular pulmonar cuando
se sospecha TEP. En el estudio PIOPED II se ha obtenido una sensibilidad del 83% y una especificidad
del 96%.
El ecocardiograma es til en pacientes con compromiso hemodinmico, ya que permite descartar
otros cuadros como IAM, diseccin artica o taponamiento pericrdico. Esta prueba no es sensible
para el diagnstico, pero juega un importante rol en
la estratificacin del riesgo de pacientes con TEP
confirmada.
La angiografa pulmonar es el estndar en el diagnstico de TEP, pero tiene limitaciones, ya que debe
ser interpretada por un experto y es un mtodo invasivo, por lo que queda reservada para un grupo reducido de pacientes en los cuales el diagnstico no
puede ser establecido por mtodos menos invasivos.
En las personas mayores es relativamente frecuente que
el TEP se presente de forma concomitante con otras
patologas cardiorespiratorias. Es ms, en muchas ocasiones se manifiesta de forma clnica como lo hacen
algunas de estas enfermedades, condicionando que el
sobrediagnstico sea tan frecuente como el infradiagnstico. Estas circunstancias nos conducen a que en
el diagnstico diferencial con el TEP debamos incluir
procesos como infecciones respiratorias, asma, infarto
agudo de miocardio, edema pulmonar, ansiedad, diseccin artica y neumotrax.
Por tanto, el diagnstico diferencial deber orientarse
dependiendo de la forma clnica de presentacin:
En los casos en los que el TEP se presenta como
pequeos embolismos repetidos asintomticos que
llegan a condicionar una disnea de esfuerzo y una
hipertrofia ventricular derecha, se debe realizar un
diagnstico diferencial con otras causas de cor pulmonale, especialmente la hipertensin pulmonar.
297
26/12/11 17:41
Figura 2. Estudio diagnstico del TEP.
Sospecha de TEP
Disnea sbita o empeoramiento de su disnea habitual,
dolor torcico, hipotensin mantenida
Evaluacin de la probabilidad clnica
Hemodinmicamente
estable
Probabilidad clnica
media o baja
Hemodinmicamente
inestable
Probabilidad clnica
alta
TAC multidetector
disponible
D-Dmero
Normal
Elevado
No en estado
crtico
En estado crtico y alta

probabilidad clnica
TAC multidetector
no disponible
Ecocardiografa
transtorcica o
transesofgica
TAC multidetector
Disfuncin
del ventrculo
derecho
TEP
descartado
Negativo
Sin disfuncin
del ventrculo
derecho
TEP confirmado
Buscar diagnstico
diferencial
Modificado de Agnelli G, Becattini C. N Engl J Med 2010; 363:266-274.

Cuando cursa como condensacin pulmonar y/o
derrame pleural, debe diferenciarse de procesos
infecciosos, especialmente neumonas y empiema.
En los casos que se presente como disnea de inicio
sbito o dolor torcico, se debern excluir procesos
como el neumotrax, la cardiopata isqumica aguda, las taquiarritmias y la pericarditis.
Cuando cursa con shock cardiognico, el diagnstico diferencial se realizar con el infarto agudo de
miocardio, la diseccin artica, el taponamiento pericrdico y el distrs respiratorio del adulto.
7. TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es inducir una situacin de
hipocoagulabilidad que estabilice el trombo venoso,
evitando as su progresin, su fragmentacin y las recidivas. Dado que esta hipocoagulabilidad conlleva
un riesgo de aparicin de fenmenos hemorrgicos,
el tratamiento ideal ser aquel que consiga reducir al
mnimo tanto la recidiva tromboemblica como el riesgo
de hemorragia.
Frmacos utilizados en el tratamiento del TEP:
298
26/12/11 17:41
La heparina convencional o no fraccionada (HNF):

es hasta ahora el frmaco de eleccin en el tratamiento de la fase aguda del TEP estable. La HNF
acta como anticoagulante y su efecto teraputico
se basa en una accin antitrombina.
Administracin: en bolo endovenoso inicial de 5.000
UI, seguido de una perfusin continua a dosis de
400-600 UI/kg cada 24 horas, ajustando la dosis
para conseguir un alargamiento del tiempo parcial
de tromboplastina activada (TTPA) de 1,5 a 2,5 veces
el control.
Dalteparina: dosis teraputica 100 UI/kg cada 12

horas.
Tinzaparina: dosis teraputica 175 UI/kg cada 24
horas.
Bemiparina: dosis teraputica 115 UI/kg cada 24
horas.
Presentan las mismas contraindicaciones y complicaciones que la HNF.
Tambin se puede administrar en bolos de 4.000 UI

cada 4 horas, pero tiene mayor riesgo hemorrgico.
Los anticoagulantes orales: son frmacos antagonistas de la vitamina K y se utilizan para mantener la
situacin de hipocoagulabilidad durante los siguientes 3 o 6 meses.
Se debe mantener hasta que una vez introducidos

los anticoagulantes orales (ACO) se logre conseguir
su efecto teraputico adecuado y estable, por lo que
se recomienda usar al menos durante unos 5 das.
Su efecto anticoagulante comienza a las 48-72 horas del inicio del tratamiento y se deben administrar
de forma concomitante con la heparina durante al
menos 48 horas.
Complicaciones: hemorragia, trombocitopenia, reacciones alrgicas y osteoporosis.
Acenocumarol: dosis inicial de 3 mg/da durante

2 das, modificando la dosis segn INR e indicacin clnica. El efecto perdura durante 2-3 das
tras suspender el tratamiento.
Contraindicaciones: hemorragia activa, enfermedad

sptica, coagulopatas graves, hepatopata crnica,
malformaciones vasculares cerebrales, ciruga reciente, HTA severa no controlada.
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM):
actan inhibiendo preferentemente el factor Xa y
menos el factor IIa (la trombina).
La administracin subcutnea les confiere una elevada biodisponibilidad alcanzando el 90% del equivalente a la inyeccin intravenosasa.
Como presentan una respuesta anticoagulante predecible se pueden utilizar sin necesidad de monitorizacin y es posible el empleo de dosis fijas en
funcin del peso corporal del paciente.
Otras de sus ventajas es que tienen una vida media
ms larga, menor riesgo hemorrgico e igual efecto
antitrombtico que las HNF.
Administracin: va subcutnea, a dosis e intervalo
variables (habitualmente cada 12 horas).
Enoxaparina: dosis teraputica 1 mg/kg cada 12
horas.
Nadroparina: dosis teraputica 85,5 UI/kg cada
12 horas.
26
Warfarina: dosis inicial de 2-5 mg/da durante 2

das modificando la dosis segn INR e indicacin
clnica. El efecto perdura durante 3-5 das tras
suspender el tratamiento.
Entre las limitaciones del tratamiento con anticoagulantes orales, aparte de los efectos secundarios,
cabe destacar su estrecho margen teraputico y la
labilidad de sus niveles plasmticos que pueden
verse modificados por numerosos frmacos y por
variaciones en la dieta y en la absorcin de la vitamina K, lo que obliga a ajustar constantemente las
dosis que se administran.
En pacientes de edad avanzada, situaciones como
la incapacidad funcional, la alteracin de la marcha
y las cadas, as como el deterioro de funciones superiores (que puede limitar el cumplimiento teraputico), podran ser contraindicaciones de este grupo
de frmacos. Probablemente estos sern un grupo
de enfermos en los que las HBPM en la fase de continuacin aporten ms ventajas.
La fibrinlisis produce una rpida destruccin del trombo
y una mejora de la perfusin pulmonar, de las alteraciones hemodinmicas y del intercambio gaseoso de forma
ms rpida que la heparina, siendo el TEP hemodimica-
299
26/12/11 17:41
mente estable la primera indicacin de este tratamiento.

Los fibrinolticos se administrarn por va sistmica en
los primeros 15 das del episodio agudo y en una unidad
de cuidados intensivos.
dudosamente indicada y tan solo se utilizar en TEP

masivo con contraindicacin de fibrinlisis o cuando
esta ha fracasado.
Las contraindicaciones para la fibrinlisis incluyen: hemorragia activa, ACV reciente (<1 mes), ciruga mayor en
los 10 das previos, hipertensin arterial sistmica grave,
endocarditis e insuficiencia heptica.
8. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS
Cuando el TEP es masivo o hemodinmicamente inestable, los fibrinolticos son los frmacos de eleccin,
ya que provocan una rpida desobstruccin del lecho
vascular pulmonar con un rpido restablecimiento hemodinmico.
La complicacin ms grave y frecuente de la fibrinlisis
es la hemorragia.
Tabla 5. Frmacos fibrinolticos.
Primera generacin Segunda generacin
Activador tisular
Estreptoquinasa
del plasmingeno
recombinante (rTPA)
Uroquinasa
Tercera generacin
Mutantes del rTPA
Activadores del
plasmingeno
Prouroquinasa
quimrico
recombinante
Complejos de
Derivados acetilados
activadores del
del complejo
plasmingeno
estreptoquinasacon anticuerpos
activador del
monoclonales
plasmingeno (APSAC)
antifibrina
Complejos de
activadores del
plasmingeno
derivados del
Desmodus rotundus
Estafiloquinasa
recombinante
Cuando existe una contraindicacin para la anticoagulacin o en pacientes que presentan recidiva del TEP,
el tratamiento quirrgico puede ser una alternativa. La
intervencin se realiza mediante la colocacin de filtros
en la vena cava y tiene como objetivo obstruir el paso
de nuevos trombos desde las extremidades inferiores a
la circulacin pulmonar.
La embolectoma pulmonar es una ciruga de extrema
urgencia, tcnicamente compleja y con una alta mortalidad. Ya que no supera en eficacia a la fibrinlisis est
TEP de alto riesgo: en los pacientes con TEP que

presentan shock o hipotensin (TEP masivo), el tratamiento de primera eleccin debe ser la HNF intravenosa, mediante un bolo ajustado segn peso (80
UI/kg), seguido de 18 UI/kg en perfusin continua.
Posteriormente se iniciar una infusin ajustada
en funcin del tiempo de tromboplastina activada
(TTPA). Los estudios clnicos actuales indican una
reduccin significativa de la mortalidad y de la recurrencia de TEP despus de la trombolisis.
El objetivo teraputico es evitar la recurrencia del
tromboembolismo y facilitar una reduccin de la
carga del VD.
La embolectoma quirrgica se reserva para aquellos pacientes con contraindicaciones absolutas a
la trombolisis o en los que esta no ha mejorado el
estado hemodinmico.
TEP de riesgo intermedio: se incluyen pacientes
normotensos con un TEP sin riesgo elevado y que
presentan un pronstico favorable a corto plazo. Se
encuentran hemodinmicamente estables y suelen
evidenciarse disfuncin ventricular derecha y/o dao
miocrdico. En la mayora de estos casos el tratamiento de eleccin son las HBPM administradas por
va subcutnea a dosis ajustadas al peso corporal.
TEP de bajo riesgo: comprendera pacientes con
resultados negativos de disfuncin del VD y de lesin
miocrdica. En este grupo el tratamiento se basa en
la anticoagulacin con un control de niveles adecuados de INR.
Profilaxis de TEP: las medidas profilcticas pueden ser
fsicas o farmacolgicas. Las fsicas consisten en la
deambulacin, medias de compresin gradual y compresin neumtica intermitente en las piernas; todas ellas
actan evitando la estasis venosa y aumentando el retorno sanguneo. Las medidas farmacolgicas consisten
en pauta de HNF a bajas dosis, HBPM o anticoagulantes
orales. Si bien todas ellas actan impidiendo la activacin de la coagulacin, las HBPM son las ms eficaces
y seguras, por lo que su empleo se ha generalizado.
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BLOQUE IX.
TRASTORNOS DIGESTIVOS
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27. ENFERMEDAD DE REFLUJO

GASTROESOFGICO
AUTORES
Alberto Tenorio Gallardo
Renzo Pampa Rodrguez
Anglica Lombardi
COORDINADORA
M Paz Jimnez Jimnez
Hospital General Universitario de Guadalajara
26/12/11 17:41
BLOQIUE IX: TRASTORNOS DIGESTIVOS
1. INTRODUCCIN
El concepto actual de ERGE es la presencia de lesiones
o de sntomas atribuibles al material refluido desde el
estmago, lo suficientemente importantes como para
empeorar la calidad de vida.
La esofagitis por reflujo abarca un espectro de alteraciones inflamatorias de la mucosa esofgica que ocurren
como consecuencia del reflujo gastroesofgico patolgico. Para su diagnstico es necesaria la realizacin de
una esofagoscopia.
Otra de las complicaciones importantes es el esfago
de Barrett, que consiste en la sustitucin del epitelio
escamoso normal del esfago por epitelio metaplsico
intestinal especializado. La importancia del diagnstico
de esfago de Barrett reside en su carcter premaligno.
2. EPIDEMIOLOGA
se oponen al reflujo gastroesofgico, en particular la

presin anormalmente baja del esfnter esofgico inferior (EEI) y, ms importante todava, la prolongada
exposicin esofgica al cido durante las relajaciones
transitorias del EEI.
Probablemente, el origen de la mayor gravedad de la
ERGE en el anciano es multifactorial, y uno de los factores fundamentales es presumiblemente un mayor tiempo
de exposicin esofgica al reflujo gastroesofgico y,
ocasionalmente, por el deterioro de la funcin motora
esofgica. En el anciano, muchas de las alteraciones
motoras esofgicas son secundarias a enfermedades
concomitantes, como la diabetes, trastornos neurolgicos, o bien se deben a la toma de frmacos con efecto
deletreo sobre la funcin esofgica (tabla 1).
Tabla 1. Frmacos de uso frecuente en ancianos que pueden alterar
la funcin motora esofgica.
Agonistas betaadrenrgicos
El impacto de la ERGE sobre la calidad de vida relacionada con la salud es muy importante e independiente de
la existencia de lesiones esofgicas. La prevalencia de la
enfermedad se sita en torno al 20%, y la incidencia, en
alrededor de 4,5 por cada 1.000 personas al ao.
Antagonistas alfaadrenrgicos
Un estudio reciente encontr un incremento progresivo

de esofagitis con la mayor edad, de modo que la presentaba un 12% de los pacientes menores de 21 aos
frente al 37% en los de ms de 70 aos. Entre los pacientes con esofagitis grave, la prevalencia de pirosis fue
menor en los de edad avanzada; la refiri el 82% de los
menores de 21 aos frente al 37% de los pacientes con
una edad superior a 70 aos.
Nitratos
Es decir, la intensidad y la frecuencia de la pirosis no

fue un buen indicador de la gravedad de las lesiones
esofgicas.
El envejecimiento se asocia con un incremento progresivo de la prevalencia de esfago de Barrett, de modo
que en el subgrupo poblacional de edad entre 40 y 49
aos, la prevalencia estimada es del 5%, mientras que
entre 50 y 69 aos se aproxima al 10%.
3. PATOGENIA
La ERGE es una enfermedad crnica, generalmente no
progresiva. Su fisiopatologa parece ser la alteracin
de los mecanismos defensivos y, entre ellos, los que
Antagonistas de los canales del calcio

Anticolinrgicos
Benzodiacepinas
Narcticos opioides
Xantinas
Los sntomas tpicos de la ERGE son la pirosis (sensacin de ardor o quemazn ascendente retroesternal) y
la regurgitacin. Se presentan predominantemente despus de las comidas y se favorecen con el decbito.
Otras veces la enfermedad tiene una presentacin atpica con sntomas asociados a laringitis posterior (disfona, carraspeo, sensacin de cuerpo extrao), con dolor
torcico, tos crnica, asma o manifestaciones orales,
como las erosiones dentales.
La sintomatologa atpica es ms frecuente en los ancianos. Por ello, muchas veces, las manifestaciones extraesofgicas de la ERGE, como el dolor torcico o los
sntomas respiratorios o larngeos, pueden ser la forma
de presentacin de la enfermedad.
306
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27
ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFGICO
Varios estudios han demostrado una clara discrepancia

entre la presencia de sntomas severos en paciente con
ERGE en ancianos y el grado de inflamacin de la mucosa esofgica.
5. ABORDAJE DIAGNSTICO DEL REFLUJO EN EL ANCIANO

Los pacientes que presentan sntomas tpicos de la ERGE
pueden diagnosticarse a partir de los sntomas y, generalmente, no requieren de otras investigaciones (grado de recomendacin B; nivel de evidencia 3b). La endoscopia es
la tcnica de eleccin para el diagnstico de la esofagitis
y de las complicaciones de la ERGE. Su especificidad es
muy elevada (ms del 90%), pero su sensibilidad es baja,
ya que ms de la mitad de los pacientes que sufren la enfermedad no presentan lesiones en la mucosa esofgica.
El diagnstico de la ERGE es habitualmente ms complejo en los pacientes de edad avanzada por la predominancia de sntomas atpicos, con una mayor presencia
de esofagitis y complicaciones que con relativa frecuencia tienen un curso oligosintomtico e incluso asintomtico. Se ha recomendado que debiera considerarse
siempre la posibilidad de realizar endoscopia digestiva
alta cuando exista la sospecha clnica de ERGE en los
pacientes ancianos (grado de recomendacin D; nivel
de evidencia 5).
La utilidad del cribado de esfago de Barrett est cuestionada y se recomienda indicarlo en aquellos con un
mayor riesgo de desarrollar esta complicacin.
La eficiencia de la vigilancia del esfago de Barrett tambin est sometida a discusin en el momento actual; ello
ha propiciado distanciar las revisiones endoscpicas y no
indicarlas en los pacientes que no podran ser sometidos a
tratamiento. Esto ltimo afecta directamente a los ancianos
y a los pacientes con enfermedades concomitantes graves
que impiden la intervencin teraputica sobre el esfago de
Barrett (grado de recomendacin D; nivel de evidencia 5).
La pHmetra esofgica ambulatoria est indicada cuando
existe incertidumbre diagnstica; son ejemplos caractersticos los pacientes con sndrome clnico compatible
y endoscopia normal (ERGE no erosiva) o con sntomas
atpicos (manifestaciones extraesofgicas de la ERGE).
No obstante, en ambas situaciones, la respuesta favorable (remisin de los sntomas) al ensayo teraputico
con inhibidores de la bomba de protones (IBP), que debe
hacerse con dosis alta, tiene alto valor diagnstico, es
eficiente y hace prescindible la pHmetra.
6. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFGICO
Los principios bsicos y objetivos del tratamiento en

los ancianos son similares al joven. Los objetivos teraputicos en esta enfermedad son la eliminacin de
los sntomas, curar las lesiones esofgicas (esofagitis) si
existen, evitar la aparicin de complicaciones y prevenir
las recadas.
La gran mayora de pacientes pueden ser tratados con
mtodos no invasivos como modificaciones del estilo de
vida y medicacin.
La modificacin de los estilos de vida es el inicio de la
terapia de ERGE, aunque algunas veces podra no ser
suficiente para el control sintomtico, especialmente en
pacientes con complicaciones. Una revisin sistemtica
de la literatura publicada concluy que solo existe evidencia cientfica para medidas como disminuir de peso
y elevar la cabecera de la cama.
Otra de las estrategias beneficiosas para el tratamiento
es evitar en la medida de lo posible la medicacin potencialmente perjudicial, tales como los antiinflamatorios
no esteroideos, potasio, bifosfonatos, betabloqueantes,
teofilina y bloqueadores del canal de calcio.
La mxima eficacia se consigue con el tratamiento antisecretor y ello lo convierte en la primera lnea teraputica
cualquiera que sea la forma clnica de la ERGE. La eficacia teraputica guarda relacin directa con la potencia
antisecretora del frmaco empleado; de ah la ventaja de
los inhibidores de la bomba de protones (IBP) sobre los
antagonistas H2. En un metaanlisis hubo una completa
remisin de sintomatologa en un 11,5% por semana
con IBP comparado con un 6,4% por semana con los
antagonistas de los receptores H2. Los antagonistas H2
son ms eficaces que el placebo en el tratamiento de los
sntomas de la ERGE y la curacin de la esofagitis; el aumento de la dosis no ha demostrado su beneficio (nivel
de evidencia 1). Los IBP son los frmacos ms efectivos en el tratamiento de la ERGE, tanto en el control de
sntomas a corto plazo, en la curacin de la esofagitis,
cualquiera que sea su gravedad, como en el tratamiento
de mantenimiento y prevencin de la recidiva. Son eficaces tanto en terapia continua como a demanda (nivel
de evidencia 1).
Los anticidos pueden ser tiles para el control ocasional de los sntomas de presentacin infrecuente, especialmente la pirosis, y no son eficaces para conseguir la
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cicatrizacin de las lesiones de esofagitis. Los agentes

procinticos (no cisaprida) se pueden utilizar en pacientes seleccionados en forma conjunta con inhibidores
de la secrecin cida, no como monoterapia (nivel de
evidencia 2a).
La ciruga antirreflujo es una alternativa teraputica com-
Sntomas frecuentes >2 veces/semana con deterioro de la calidad de vida: la mejor estrategia en la
ERGE es indicar un tratamiento antisecretor potente
en fase aguda para obtener una rpida remisin de
los sntomas y de la cicatrizacin de la esofagitis,
para despus ajustar la pauta de administracin a
lo mnimo necesario para evitar la recidiva.
parable en eficacia al tratamiento farmacolgico en el

paciente con ERGE (nivel de evidencia 3b). La ciruga
antirreflujo, basada en la experiencia del cirujano, es una
opcin de tratamiento definitivo en pacientes con ERGE
adecuadamente documentada (nivel de evidencia 2b).
7. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS DE LA ERGE

En funcin de la gravedad de los sntomas se optar
por las distintas alternativas diagnsticas y teraputicas:
Reflujo ocasional sin alteracin en la calidad de
vida: dada la benignidad clnica, el tratamiento a
demanda con antisecretores y medidas higienicodietticas.
El tratamiento emprico inicial (figura 1) se realizar mediante IBP durante 4 semanas. Ante la ausencia de respuesta o el alivio parcial de los sntomas, est justificado
doblar la dosis y prolongar el tratamiento durante 4-8 semanas. Se puede retirar el tratamiento a pacientes con respuesta adecuada al tratamiento emprico ya que muchos
pacientes no presentan recadas o estas son ocasionales.
En pacientes con recidiva tras retirada o que han precisado doble dosis durante ms tiempo, se ha de encontrar la dosis mnima eficaz, lo que implica disminuir la
dosis progresivamente (step-down) y espaciarlas hasta
conseguir la posologa mnima que controle los sntomas,
ya que no todos los pacientes responden a las mismas
dosis y pautas. Si existe buen control, una vez hallada
Figura 1. Tratamiento emprico de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE).
Tratamiento con IBP

durante 4 semanas
Respuesta al
tratamiento
No
Intento
de retirada
Doblar dosis hasta

8 semanas
Asintomtico
Respuesta al
tratamiento
No
Reiniciar con dosis inicial
Reduccin dosis hasta
mantenimiento
o uso a demanda
o intermitente
S: Curacin
Si buen control:
continuar tratamiento
S
Reduccin dosis
hasta dosis mnima eficaz
o uso a demanda
o intermitente
No control o respuesta al tratamiento:

gastroscopia
IBP: inhibidor de la bomba de protones.

SEGG Enfermedad reflujo gastroesofgico, Gua de la buena prctica clnica en geriatra 2006: Pag. 57-58.
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ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFGICO
la dosis y pauta adecuadas, no se precisa seguimiento;

si existe mal control y se precisa medicacin continua
a altas dosis se debe realizar endoscopia digestiva alta
para descartar complicaciones.
Ante sntomas de alarma (disfagia, hematemesis, disminucin de peso) se realizar siempre endoscopia digestiva alta y en funcin de los resultados se proceder al
tratamiento oportuno. La esofagitis grave precisa tratamiento como se resume en la figura 2 durante al menos
8 semanas y seguimiento estrecho, sobre todo si existe
esfago de Barrett o estenosis esofgica. Si el paciente
nunca haba tomado medicacin se prescribir un IBP a
dosis estndar durante 8 semanas, y si ya los tomaba,
debe doblarse la dosis y completar 8 semanas, y aunque
mejoren los sntomas se han de mantener a largo plazo
y a dosis teraputicas.
La alternativa quirrgica debe estar presente en este
grupo de pacientes tras acabar la estrategia teraputica inicial, dependiendo de la situacin del paciente (comorbilidades) y sus preferencias. El tratamiento de las
complicaciones requiere una teraputica farmacolgica
intensa y en ocasiones ciruga.
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Figura 2. Tratamiento de la esofagitis grave.
Esofagitis Grave
Si tratamiento previo: doblar dosis IBP
hasta completar 8 semanas
Si no tratamiento previo: dosis estndar
de IBP durante 8 semanas
Si mejora:
Tratamiento de mantenimiento
con dosis estndar de IBP
Evaluar la respuesta
a las 6-12 meses
Si control:
continuar tratamiento
No control
No mejora derivacin
(valorar ciruga)
IBP: inhibidor de la bomba de protones.

SEGG Enfermedad reflujo gastroesofgico, Gua de la buena prctica clnica en geriatra 2006: Pag. 57-58.
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26/12/11 17:41
28. ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA
AUTORES
Marta Prez Garca
Danny Febres Panez
Carlos Ooro Algar
COORDINADORA
M Paz Jimnez Jimnez
26/12/11 17:41
BLOQUE IX: TRASTORNOS DIGESTIVOS
1. INTRODUCCIN
La enfermedad ulcerosa pptica es una enfermedad
de origen multifactorial que se caracteriza, desde el
punto de vista anatomopatolgico, por ser una lesin
localizada y en general, nica de la mucosa del estmago o duodeno, que se extiende, como mnimo,
hasta la muscularis mucosae, y que permanece como
consecuencia de la actividad de la secrecin cida
del jugo gstrico.
La poblacin anciana presenta una elevada prevalencia
de enfermedades digestivas, entre ellas la enfermedad
cido-pptica. Origina un deterioro de la calidad de
vida, as como el desarrollo de serias complicaciones
que incrementan la morbilidad-mortalidad. La presentacin clnica es, en ocasiones, atpica, y el curso de la
enfermedad, ms silente, y frecuentemente se observan
lesiones graves con escaso cortejo sintomtico. Estas
peculiaridades condicionan abordajes diagnsticos y,
sobre todo, teraputicos limitados. Hay que tener en
cuenta que la mayor parte de las complicaciones que
aparecen en los pacientes geritricos son consecuencia
de la cronicidad de un proceso mantenido a lo largo de
muchos aos.
Incidencia anual:
0,1%-0,3% de la poblacin general.
1% en los pacientes H. pylori positivos.
En Espaa, la lcera duodenal (UD) tiene una incidencia del doble con respecto a la lcera gstrica (UG).
Edad:
Mayor incidencia a mayor edad, probablemente en
relacin con una mayor prevalencia de H. Pylori y
un mayor consumo de AINE.
La UD aparece a edades ms tempranas (edad
media 40 aos) que la UG (edad media 55 aos).
4. ETIOLOGA
La lcera pptica es la consecuencia de un desequilibrio entre factores agresivos y defensivos de la mucosa
gastroduodenal.
a. Factores agresivos
Secrecin de cido gstrico.
Actividad pptica.
2. CAMBIOS FISIOLGICOS GASTRODUODENALES

RELACIONADOS CON EL ENVEJECIMIENTO
En los ancianos sanos se produce una prdida de celularidad en la mucosa gstrica debido al envejecimiento,
por lo que se ha observado una tendencia a la atrofia
gstrica. Tambin se ha detectado una disminucin de
las prostaglandinas (protectoras de la enfermedad cidopptica) en estmago y duodeno, una reduccin en la
secrecin basal y estimulada de pepsina, as como reduccin en la capacidad regenerativa de la mucosa a las
lesiones, probablemente influenciada por la reduccin de
flujo sanguneo de la mucosa gstrica. La velocidad de
vaciado gstrico parece estar disminuida, ms acusada
para lquidos que para slidos.
Ambientales:
Helicobacter pylori. UD 95% en series antiguas
y 75% en series actuales. UG 65-95%.
AINE (los corticoides por s solos no aumentan
el riesgo de lcera pptica pero aumentan la
capacidad ulcerognica de los AINE).
Tabaco, dieta, caf y alcohol.
b. Factores defensivos
Secrecin de moco y bicarbonato.
Flujo sanguneo de la mucosa gstrica.
Restitucin celular.
Prostaglandinas.
3. EPIDEMIOLOGA
Prevalencia de la lcera pptica a lo largo de la vida:
5-10% en la poblacin general.
10-20% en los pacientes Helicobacter pylori (HP)
positivos.
5. CLNICA
El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente, se
suele localizar en epigastrio. Descrito como ardor, dolor
corrosivo o sensacin de hambre doloroso. Este aumenta 1 a 3 horas tras la ingesta (cuando el estmago
312
26/12/11 17:41
ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA
se vaca de alimentos) y por la noche entre las 11 p.m. y

las 2 a.m. (mxima estimulacin circadiana de la secrecin cida), disminuye con la ingesta (menos manifiesto
en la UG), los anticidos y los antisecretores. Los sntomas suelen ser episdicos y recurrentes, con una clara
relacin estacional (primavera u otoo). Otros sntomas
son la anorexia, prdida de peso, nuseas y vmitos.
Adems presenta manifestaciones inespecficas como
meteorismo, distensin abdominal, intolerancia a las
grasas o pirosis.
La sintomatologa de la lcera pptica puede ser muy
variable, e incluso cursar sin clnica acompaante y manifestarse como una complicacin (hemorragia, perforacin) sin sntomas previos, sobre todo en tratados con
AINE y edad avanzada.
6. DIAGNSTICO
El diagnstico de la enfermedad ulcerosa pptica requiere la identificacin de la lesin ulcerosa por tcnicas
de imagen y su diagnstico etiolgico (mediante la historia clnica, con el diagnstico de infeccin por HP o, raramente con la determinacin de gastrina para descartar
hipergastrinemia). La exploracin fsica suele ser normal,
aunque puede haber dolor inespecfico a la palpacin
profunda del epigastrio. Manifestaciones como palidez
cutneo-mucosa sugieren hemorragia, estando indicado
realizacin de tacto rectal; abdomen en tabla y signos de
irritacin peritoneal sugieren perforacin y, movimiento
gstrico en ayunas sugiere estenosis pilrica. Se debe
realizar una bsqueda de signos de posibles enfermedades asociadas.
Exploraciones complementarias:
Endoscopia digestiva alta: permite la exploracin
del esfago, el estmago y el duodeno, lo que posibilita la visualizacin de su luz, la obtencin de biopsias o la aplicacin de medidas teraputicas, por
lo que es el mtodo diagnstico de eleccin. Los
pacientes ancianos, en general, presentan una buena tolerancia a estas exploraciones, incluso cuando
se usa la sedacin controlada, siempre que se vigile
la saturacin de oxgeno y la presin arterial.
Se deben obtener biopsias mltiples de los mrgenes de todas las lceras gstricas para descartar
malignidad. En la lcera gstrica se puede hacer un
seguimiento endoscpico, que no es preciso si el
aspecto endoscpico es benigno. En la UD la obten-
28
cin de biopsia no est indicada, salvo las antrales

para determinar HP.
Radiologa con contraste baritado: mtodo diagnstico cuando la endoscopia no se puede realizar
por la falta de accesibilidad o est contraindicada. El
diagnstico radiolgico se basa en la demostracin
del crter ulceroso.
Deteccin de Helicobacter pylori: existe una alta
prevalencia de infeccin por HP, que aumenta con la
edad, alcanzando valores del 50-60% en ancianos
asintomticos y hasta el 70% en ancianos con enfermedades del tracto gastrointestinal alto. El HP es la
causa ms frecuente de la gastritis crnica asociada
a la lcera gstrica o duodenal. El tratamiento de la
infeccin por HP en paciente con lcera y linfoma
gstrico mejora los resultados de los tratamientos de
estas enfermedades. El diagnstico de la infeccin
por HP se puede realizar mediante mtodos diagnsticos directos (gastroscopia y toma de biopsias)
e indirectos:
Test de la ureasa: sensibilidad 88-95%, especificidad 95-100%.
Histologa: sensibilidad 95-98%, especificidad
98-100%.
Cultivo: sensibilidad 70-95%, especificidad
100%.
Serologa: sensibilidad 85-95%, especificidad
90-95%.
Test del aliento con urea: sensibilidad 90-95%,
especificidad 90-98%. Es la mejor prueba no invasiva para confirmar la erradicacin de HP tras
el tratamiento.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico, que puede
ir asociada a la enfermedad ulcerosa pptica.
Dispepsia por frmacos: teofilina, digoxina o antibiticos o la gastritis erosiva por AINE.
Carcinoma gstrico: se tiene que sospechar en un
paciente de edad avanzada con una historia corta
de epigastralgias de carcter continuo, que empeora
con la ingesta de alimentos y se asocia a anorexia y
prdida de peso.
313
26/12/11 17:41
Patologa biliar o pancretica.
9. COMPLICACIONES
Dispepsia funcional.
8. LCERA REFRACTARIA Y RECURRENTE

lcera refractaria: lcera persistente a pesar de
tratamiento correcto durante un tiempo aproximado
de 8 semanas en la UD y 12 semanas en la UG. Es
importante diferenciar mediante endoscopia sntomas refractarios de lcera refractaria.
lcera recurrente: recurrencias frecuentes son
parte de la historia natural de la lcera pptica. La
recurrencia ulcerosa al ao es del 60-85% con placebo, 20-30% con antiH2 a mitad de dosis y 5% si
se cura HP.
Causas:
HP positivos: mal cumplimiento teraputico erradicador o resistencia antibitica.
HP negativos: falso negativo HP, AINE, retraso de
la curacin (tabaquismo, lcera gigante, fibrosis de
la lcera), hipersecrecin (gastrinoma), formas infrecuentes de lcera pptica o lceras no ppticas.
Diagnstico:
Descartar HP, AINE, hipergastrinemia y lesiones mucosas (principalmente neoplasia).
Se debe realizar:
Endoscopia con biopsias de antro y cuerpo (descartar HP) y de lcera (descartar neoplasia).
Gastrina basal.
Valorar TAC abdominal.
Tratamiento:
Erradicar HP, evitar AINE y abstinencia de tabaco.
lcera refractaria: IBP a dosis doble durante 8 semanas, con posterior control endoscpico. Si se erradica HP la ciruga no suele ser necesaria.
lcera recurrente: IBP de forma indefinida. Se puede
dar si no se ha logrado erradicar HP o si se trata de
una UD HP negativa asociada a hipersecrecin. Si se
erradica HP la ciruga no suele ser necesaria.
9.1. Hemorragia digestiva

Es la complicacin ms frecuente de la lcera gastroduodenal.
Aproximadamente un 20% de los pacientes ulcerosos
padecern al menos un episodio de hemorragia en la
evolucin de su enfermedad, siendo ms frecuente en
consumidores de AINE y en ancianos. Los ancianos presentan sangrados ms graves con mayor tendencia a la
recidiva, necesitan con mayor frecuencia transfusiones e
intervencin quirrgica y presentan un aumento de mortalidad (entre el 14 y el 39% de los mayores de 60 aos,
frente al 4-9% de los menores de 60 aos). En octogenarios, la mortalidad es del 25%, como media, segn
diferentes estudios. Adems de la edad, otros factores
que influyen en la mortalidad son la comorbilidad (ms
de 3 enfermedades concomitantes se asocian con una
mortalidad del 70%), el consumo de AINE, la gravedad
y la recidiva de la hemorragia.
Estos cuadros se manifiestan como hematemesis y/o
melenas.
9.1.1. Tratamiento
Tratamiento endoscpico: de eleccin. Se inyectan
sustancias esclerosantes. Este tipo de tratamiento
reduce significativamente la recidiva de la hemorragia, la necesidad de ciruga urgente, y lo ms importante, reduce la mortalidad.
Tratamiento quirrgico: solo se tiene que utilizar
cuando fracasa el tratamiento endoscpico (si hay
recidiva de la hemorragia con repercusin hemodinmica o la persistencia de la hemorragia obliga a
la transfusin de ms de 4 unidades de sangre), ya
que eleva mucho la mortalidad cuando se tiene que
realizar de urgencia, sobre todo si es un paciente de
edad avanzada.
9.2. Perforacin
Consiste en la perforacin aguda de la lcera a la cavidad peritoneal libre, siendo ms frecuente en hombres,
consumidores de AINE, y con localizacin en duodeno
(porcin anterior). En pacientes ancianos, la perforacin
puede ser la primera manifestacin de la enfermedad
(25-33%). La perforacin duodenal es cinco veces ms
314
26/12/11 17:41
frecuente en pacientes ancianos que la perforacin gstrica, aunque esta ltima tiende a ser ms grave (mortalidad 5 veces mayor). En mayores de 75 aos, la mortalidad puede alcanzar el 30-50%, siendo la principal
causa, una demora diagnstica.
Se manifiesta con la aparicin sbita de dolor intenso
(en cuchillada) en epigastrio o en hemiabdomen superior,
seguido rpidamente de signos de irritacin peritoneal,
el dolor se puede irradiar a espalda por irritacin frnica
generalizndose a todo el abdomen. En el paciente anciano puede tener intensidad leve o incluso estar asintomtico. Las nuseas y vmitos son poco frecuentes.
A la exploracin podemos evidenciar hipersensibilidad a
nivel de epigastrio, con rigidez en tabla por contractura
de la musculatura abdominal, peristaltismo disminuido o
ausente. Si no se diagnostica en fase inicial, evoluciona
hacia peritonitis con distensin abdominal, hipovolemia,
hipotensin y fiebre.
9.2.1. Diagnstico
Radiografa simple de abdomen en bipedestacin
o en decbito lateral: se objetiva neumoperitoneo,
aunque su ausencia no descarta el diagnstico, ya
que en algunos casos la radiografa es normal.
Radiografa de trax: es la exploracin complementaria de eleccin. Se visualiza mejor el neumoperitoneo, al visualizarse mejor las cpulas diafragmticas.
9.3. Penetracin
Es frecuente en las lceras de cara posterior y tiene
lugar cuando la perforacin se establece lentamente
y la lcera se exterioriza penetrando en un rgano
vecino (lcera penetrante). Los rganos ms frecuentemente afectados son: pncreas, epipln, va biliar,
hgado y colon.
9.3.1. Diagnstico
El diagnstico siempre es un hallazgo endoscpico
o radiolgico.
El cambio de sintomatologa tpica ulcerosa nos indicara alta sospecha de esta complicacin.
Las complicaciones relacionadas con la penetracin
son: hemorragia, anemia, prdida de peso y amilasemia elevada.
28
9.4. Estenosis pilrica

Es la complicacin menos frecuente. Generalmente
existe el antecedente de sintomatologa ulcerosa de
larga evolucin. Los pacientes suelen presentar vmitos
alimentarios de retencin, cambios en las caractersticas
del dolor, que se hace ms constante, anorexia y prdida
de peso.
9.4.1. Diagnstico
Radiografa simple de abdomen: se objetiva estmago dilatado con contenido lquido y alimentario.
La colocacin de una sonda nasogstrica confirmar
la retencin gstrica cuando el aspirado sea superior
a 300 ml a las 4 horas de una comida o mayor a 200
ml despus de una noche en ayunas.
Endoscopia: establece el diagnstico etiolgico de
la obstruccin, habindose de realizar biopsia para
descartar una neoplasia.
10. TRATAMIENTO
10.1. Objetivos
Intentar evitar tabaco, estrs y AINE.
Alivio de la sintomatologa.
Cicatrizacin de la lcera.
Prevencin de la recidiva sintomtica y de las complicaciones.
Controlar la acidez gstrica.
Aumentar la resistencia de la barrera mucosa.

Dieta: no se recomiendan restricciones dietticas
rigurosas, procurando evitar aquellos alimentos que
producen dispepsia. Es conveniente hacer comidas
frecuentes para evitar la excesiva distensin antral
ya que aumenta la secrecin cida.
Alcohol: no est claramente definido su papel en el
desarrollo de la lcera, habindose demostrado que
su consumo retarda la cicatrizacin de la misma.
Leche y derivados: el calcio y las protenas lcteas
estimulan la secrecin de cido y no tienen efecto
315
26/12/11 17:41
protector. Para evitar la pirosis que pueden producir

las grasas de los lcteos, se recomiendan los productos descremados.
Caf: no hay evidencia de que interfiera en la cicatrizacin, aunque es un estimulante de la secrecin
gstrica, favoreciendo la sintomatologa de reflujo
gastroesofgico. No se ha demostrado un riesgo aumentado de presentar enfermedad ulcerosa en los
consumidores habituales o excesivos de caf.
Tabaco: se ha implicado como factor etiolgico de
la lcera duodenal, retardando la cicatrizacin y aumentando las recurrencias.
AINE: la toma de AAS y AINE se tiene que evitar en
pacientes ulcerosos durante el brote agudo.

10.3.1. Frmacos inhibidores de la acidez gstrica
Anticidos: eficaces en el alivio sintomtico y en la
cicatrizacin de la lcera gstrica y duodenal. El principal inconveniente es su accin de corta duracin
(debido al rpido vaciado gstrico y a la continua secrecin cida), requiriendo una dosificacin repetida
a lo largo del da. Por este motivo no se utilizan como
frmaco nico para la cicatrizacin de la lcera, utilizndose para el alivio rpido de la sintomatologa
asociado a otra medicacin.
Dosificacin: 30 ml. de un anticido lquido administrado entre 1 y 3 horas despus de las comidas.
Bicarbonato sdico
Anticido de efecto transitorio.
Su uso prolongado y a dosis altas puede producir alcalosis metablica o retencin hdrica.
Carbonato clcico
Es un buen anticido, pero la absorcin de calcio puede producir hipercalciuria.
Hidrxido de aluminio e hidrxido de magnesio
La combinacin de ambos es la forma ms
utilizada actualmente. El efecto astringente
del hidrxido de aluminio se contrarresta con
el efecto catrtico del hidrxido de magnesio
siendo normalmente bien tolerado.
10.3.2. Frmacos inhibidores de la secrecin cida

gstrica
a. Inhibidores de la bomba de protones: actan
unindose a la ATP-asa H/K-dependiente, inhibindola de forma prcticamente irreversible, disponiendo de un efecto prolongado durante todo el da, si se
administra por la noche. Adems bloquean la secrecin cida gstrica basal y estimulada.
Omeprazol
Dosis: habitualmente 20-40 mg/da en una sola
dosis diaria.
Cicatrizacin: a dosis de 20 mg/da, el porcentaje de cicatrizacin a las 2 semanas es
significativamente superior al conseguido por
los antagonistas H2. Estas diferencias no son
significativas a las 4-8 semanas de tratamiento.
El tratamiento de mantenimiento se realiza una
vez conseguida la cicatrizacin. Se ha demostrando su eficacia en la prevencin de las recidivas. Adems presenta efecto bactericida
sobre H. pylori, por tanto se tiene que evitar
este frmaco antes de hacer la endoscopia con
biopsia, ya que puede dar falsos negativos por
H. pylori. En caso que el enfermo realice tratamiento con omeprazol, se tendr que retirar 15
das antes de la prueba.
Lansoprazol
Dosis: 30 mg/da.
Se obtienen tasas de cicatrizacin tanto para la
lcera gstrica como para la duodenal parecidas a las conseguidas con el omeprazol.
Pantoprazol
Dosis: 20-40 mg/da.
Rabeprazol
Dosis: 20 mg/da.
Esomeprazol
Dosis: 20-40 mg/da.
b. Antagonistas de los receptores H2 de la histamina: su efecto es menos efectivo que los IBP, por lo
que no son el tratamiento de primera eleccin, adems el empleo de alguno de los antagonistas H2, so-
316
26/12/11 17:41
bre todo los ms antiguos como la cimetidina, puede

producir, en ancianos, cuadros de confusin mental,
cefaleas e incluso convulsiones, adems de interaccionar con otros frmacos por ser metabolizada por
el citocromo P450. No hay evidencia cientfica que
demuestre que estos frmacos tengan efecto beneficioso sobre el control o la recidiva hemorrgica.
10.3.3. Frmacos con efecto protector sobre la mucosa

gastroduodenal
Sucralfato
Dosis: 1 g/6 horas. Su utilidad ms importante es
la gastroproteccin en enfermos que toman AINE.
El efecto adverso ms frecuente es el estreimiento.
Dosmalfato
Sales de bismuto coloidal
Erradicacin del Helicobacter pylori
H. pylori es la causa de la gastritis asociada a la lcera
pptica y su erradicacin reduce las recidivas ulcerosas.
Se realiza un tratamiento triple para prevenir las resistencias adquiridas, comprobndose con estas pautas la
erradicacin en el 90% de casos.
Los inconvenientes son su complejidad, que dificulta
el cumplimiento y la elevada incidencia de efectos adversos.
Se tiene que considerar:
Tratar solo aquellos pacientes con test positivo por
H. pylori.
La deteccin de H. pylori se realizar siempre en
pacientes de menos de 60 aos, o entre 60-70 aos
con historia de sangrado, ya que la erradicacin de
H. pylori parece que disminuye la incidencia de recidivas. No se tiene que hacer deteccin en pacientes
de ms de 60 aos sin historia de sangrado.
Considerar la resistencia a antibiticos en la eleccin
de la pauta teraputica: metronidazol hasta el 25%,
claritromicina del 6,7% y excepcionales con amoxicilina o tetraciclina (tabla 1).
28
11. TRATAMIENTO DEL BROTE AGUDO

El tratamiento de eleccin para la cicatrizacin de la lcera es:
a. Inhibidores de la bomba de protones
Omeprazol 20 mg/12 horas.
Lansoprazol 15 mg/12 horas.
Pantoprazol 20 mg/12 horas.
Con cualquiera de los 3 frmacos el tratamiento se
har durante 4-6 semanas si es una lcera duodenal
y 8-12 semanas si es una lcera gstrica.
La vida media plasmtica de los IBP es relativamente
corta, tericamente sera necesario mantener una
administracin continuada del frmaco para conseguir un aumento marcado y sostenido del pH intragstrico por lo que la infusin continua de IBP
es superior a su administracin en forma de bolos.
Aunque hay estudios que indican que no es siempre
necesaria. Ms bien, esta forma de administracin
podra reservarse para los casos en que fuera muy
importante conseguir un efecto antisecretor potente,
como en los pacientes de alto riesgo de resangrado.
b. Antagonistas de los receptores H2 de la histamina
Ranitidina 150 mg/12 horas, durante 4-6 semanas si es una lcera duodenal y 8-12 semanas si
es una lcera gstrica, como alternativa de tratamiento. Este frmaco puede ser usado como tratamiento emprico antes de hacer la endoscopia,
ya que no interfiere en el resultado de la biopsia
para determinar H. pylori.
c. Anticidos a demanda, en caso necesario
En la lcera gstrica se tiene que comprobar mediante
endoscopia la cicatrizacin de la lcera a las 8-12 semanas de tratamiento.
En la duodenal, el tratamiento se puede suprimir a las
4-6 semanas, sin tener que repetir la endoscopia.
Si despus de 8 semanas de tratamiento de una lcera
duodenal, la sintomatologa an persiste, se tiene que
hacer una comprobacin endoscpica de la presencia
de una lcera no cicatrizada, ya que muchas veces la
sintomatologa se debe a otras causas.
317
26/12/11 17:41
Tabla 1. Tratamientos erradicadores de H. pylori de eleccin y de rescate.

Tratamiento
Primera lnea (de eleccin)
Segunda lnea
(tras fracaso de IBP +
claritromicina + amoxicilina)
Tercera lnea (tratamiento

emprico, en ausencia de cultivo,
tras haber empleado previamente
claritromicina y metronidazol)
Frmacos
IBP
Claritromicina
Amoxicilina*
IBP
Subcitrato de bismuto
Tetraciclina clorhidrato
Metronidazol
o
IBP
Amoxicilina
Levofloxacino
Dosis y posologa
Dosis estndar/12 h
500 mg/12 h
1 g/12 h
Dosis estndar/12 h
120 mg/6 h
500 mg/6 h
500 mg/8 h
Duracin (das)
7-10
Dosis estndar/12 h
1 g/12 h
500 mg/12-24 h
10
IBP
Amoxicilina
Levofloxacino
o
IBP
Amoxicilina
Rifabutina
Dosis estndar/12 h
1 g/12 h
500 mg/12-24 h
7-14
Dosis estndar/12 h
1 g/12 h
150 mg/12 h
7-14
7-10
7-10
IBP: inhibidores de la bomba de protones.

*En caso de alergia a la penicilina, la amoxicilina deber ser sustituida por metronidazol 500 mg/12 h.
12. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
POR LCERA PPTICA EN EL PACIENTE ANCIANO

(figura 1)
El tratamiento mdico de la hemorragia digestiva alta

en el paciente anciano es, en general, similar al de la
poblacin joven. De igual modo, el tratamiento endoscpico hemosttico, actualmente se considera de
eleccin en las lesiones ulcerosas de alto riesgo; es
tambin efectivo en los pacientes mayores y est especialmente indicado en este grupo etario, donde la
ciruga de urgencia se asocia con una elevada mortalidad. No obstante, la presencia de mayor comorbilidad y la mayor frecuencia de medicacin concomitante (p. ej., antiinflamatorios no esteroideos), es la
causa de la mayor gravedad y, consiguientemente, de
la mortalidad ms elevada en este subgrupo de edad.
12.1. Tratamiento farmacolgico en la hemorragia

digestiva
El cido gstrico y la pepsina alteran el mecanismo normal de formacin del cogulo en la lesin sangrante y
aceleran el proceso de fibrinolisis. A un valor de pH gstrico de 6 se prolonga el tiempo de formacin del agregado plaquetario y del cogulo de fibrina, mientras que
a un pH inferior o igual a 5 estos procesos hemostticos
estn completamente abolidos. El empleo de frmacos
antisecretores se basa en su capacidad de aumentar el
pH intragstrico (de forma ideal, a un valor de pH superior a 6 de forma sostenida) para optimizar los mecanismos hemostticos en la lesin ulcerosa. Por tanto, con
la intencin de alcalinizar el pH intragstrico y controlar
el episodio hemorrgico, se han administrado diversos
frmacos antisecretores, entre los que destacan los IBP.
12.2. Tratamiento de mantenimiento

El tratamiento antisecretor de mantenimiento a largo
plazo ha sido el estndar para prevenir la recidiva hemorrgica en los pacientes con un episodio previo de
sangrado digestivo por lcera pptica. Un metaanlisis,
siguiendo la metodologa de la Colaboracin Cochrane,
demuestra que el tratamiento de la infeccin por H. pylori
es ms efectivo que el tratamiento antisecretor (ya sea
con o sin antisecretores de mantenimiento) para prevenir
la recidiva hemorrgica por lcera pptica.
318
26/12/11 17:41
28
Figura 1. Algoritmo del manejo de lcera pptica.

Historia clnica detallada
Exploracin fsica correcta
Valorar sntomas alarma:
Dolor continuo/nocturno
Vmitos de repeticin
Hemorragia
Masa epigstrica
o adenopatas
supraclaviculares
Sndrome txico
Si otra patologa
Endoscopia. Valorar la deteccin

del Helicobacter pylori
Tratamiento:
Medidas generales
Segn resultado de la endoscopia

continuar tratamiento anterior
(puede cambiarse ranitidina por
omeprazol 20 mg/ 12 h) durante:
No
Mejora
Repetir endoscopia para valorar

lcera refractaria y control de
erradicacin H. pylori
Continuar medidas generales.

Control evolucin de la
enfermedad.
Endoscopia.
Magaldrato a demanda
Omeprazol (20 mg/ 12 h)
S
Recidiva
Duodenal (4-6 semanas).
lcera duodenal: 4-6 semanas
Gstrica (8-12 semanas).
lcera gstrica: 8-12 semanas
Si H. pylori sigue positivo:
Si H. pylori positivo:
Tratamiento erradicador
Digestlogo
Medidas generales
Magaldrato a demanda
No
Si lcera refractaria:
Ranitidina (150 mg/ 12 h)
Sntomas
de alarma
Digestlogo

Estudio y tratamiento segn patologa
Si >3 recidivas/ao:
Ranitidina (150 mg/ 24 h),
durante el tiempo que sea
necesario.
Si complicaciones:
Seguir con ranitidina
(150 mg/ 24 h).
Repetir el mismo tratamiento una

semana ms. A los 30 das repetir
biopsia, y si sale positiva, cambiar
claritromicina por metronidazol
(500 mg/ 8 h, durante 1 semana).
Si lcera gstrica:
Comprobacin endoscpica
de la cicacitrizacin al finalizar
el tratamiento
Si <2 recidivas/ao:
Ranitidina (150 mg/ 24 h),
durante 6 meses.
Si otra patologa:
Derivar al Digestlogo
Est
grave
No
No
S
Urgencias
Anamnesis y exploracin fsica
Pruebas complementarias
necesarias
Tratamiento en funcin
de la patologa
Digestlogo
Historia clnica detallada
Exploracin fsica correcta
Endoscopia urgente
Tratamiento segn patologa

Indicaciones:
Presentacin de complicaciones: hemorragia, perforacin o estenosis.
lcera refractaria.
Control y evolucin
de la enfermedad

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320
26/12/11 17:41
29. CIRROSIS HEPTICA
AUTORES
Ana Ruiz Pinto
Csar Miramontes Campoy
Carlos Colato Lpez
COORDINADORA
M Paz Jimnez Jimnez
26/12/11 17:41
1. INTRODUCCIN
Las principales causas de cirrosis heptica en el paciente anciano son la hepatopata alcohlica y la crnica
por VHC y VHB. Se caracteriza por la disfuncin hepatocelular progresiva e hipertensin portal. Es necesario
realizar un seguimiento peridico para la deteccin precoz de las complicaciones debido al efecto beneficioso
de la profilaxis primaria como es el caso de las varices
esofgicas o gastropata por hipertensin portal, se deber vigilar la presencia de ascitis, peritonitis bacteriana
espontnea, encefalopata heptica, sndrome hepatorenal o hepatocarcinoma.
La cirrosis compensada puede ser asintomtica o con
escasos sntomas inespecficos como astenia, anorexia o
prdida de peso, frecuentemente detectada de forma incidental cuando se realiza la exploracin por otro motivo.
El diagnstico de seguridad solo puede efectuarse mediante el examen histolgico. No obstante, la ecografa
abdominal puede revelar datos de valor diagnstico,
como una estructura heterognea del hgado, asociada
a veces con un contorno nodular o signos de hipertensin portal, como aumento del calibre de la vena porta,
circulacin colateral y esplenomegalia.
El pronstico de la cirrosis compensada es relativamente
bueno; la supervivencia a los 5 aos es alrededor del
90%, pero cuando aparecen hemorragia digestiva por
varices esofgicas, encefalopata o ascitis, el pronstico
empeora gravemente con una supervivencia a los 5 aos
del 40%.
La clasificacin de Child-Pugh sirve para identificar a los
pacientes segn el grado de severidad de su enfermedad y consecuentemente la sobrevida al ao y 2 aos
(tabla 1). Una puntuacin total de 5-6 es considerada
Tabla 1. Clasificacin de Child Pugh.
1 punto
2 puntos
3 puntos
No
Grado 1-2
Grado 3-4
Ascitis
Ausente
Leve
Moderada-grave
Albmina
>3,5 g/dl
2,8-3,5 g/dl
<2,8 g/dl
<1,8
>50%
1,8-2,3
50-30%
>2,3
<30%
<2 mg/dl
2-3 mg/dl
>3 mg/dl
Encefalopata
heptica
INR
Tiempo de
protrombina
Bilirrubina
grado A (enfermedad bien compensada); 7-9 es grado

B (compromiso funcional significativo) y 10-15 es grado
C (enfermedad descompensada). Estos grados se correlacionan con una sobrevida del paciente al ao del
100% para el grado A, 80% para el grado B y 45% para
el grado C, a los 2 aos el 85% para el grado A, 60%
para el grado B y 35% para el grado C.
2. COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS
2.1. Ascitis
Consiste en la acumulacin de lquido en la cavidad abdominal. Las causas son muy variadas, desde infecciones hasta insuficiencia cardiaca; sin embargo, la causa
ms frecuente es la cirrosis heptica. Implica mal pronstico con una supervivencia a los 2 aos del 50%.
Tipos de ascitis, segn la cantidad de lquido retenido:
Ascitis leve: es aquella detectable solo por ecografa.
Ascitis de moderado volumen: cuando el lquido
acumulado no afecta a las actividades bsicas de la
vida diaria (ABVD) y no produce molestias.
Ascitis de alto volumen: cuando produce sensacin
de malestar abdominal en el paciente y que afecta a
la realizacin de las ABVD.
Ascitis refractaria: cuando existe pobre respuesta
al tratamiento diurtico a altas dosis o precisan retirarse estos por los efectos secundarios.

Se observan estigmas de cirrosis heptica que son las
araas vasculares en cuello, hombros, pecho y periumbilical, eritema palmar, y circulacin colateral de la pared
abdominal.
2.1.2. Diagnstico
Se establece con la combinacin de un examen fsico y
una prueba de imagen (ecografa abdominal).
2.1.3. Tratamiento
Consiste en dieta hiposdica y diurticos. Cuando la
ascitis es resistente al tratamiento diurtico se procede
a realizar paracentesis evacuadora, administrando 8 g
322
26/12/11 17:41
CIRROSIS HEPTICA
de albmina (1 frasco de albmina 50 ml al 20%) por

cada 1,5 litros de lquido asctico extrado.
2.2. Peritonitis bacteriana espontnea

Es una complicacin comn y grave de la ascitis que se
caracteriza por infeccin espontnea de lquido asctico
sin un origen intraabdominal. El mecanismo probable es
la traslocacin bacteriana, que consiste en que la microflora intestinal atraviesa el intestino hacia los ganglios
linfticos mesentricos y provoca bacteriemia y siembra
bacteriana en el lquido asctico.
Los patgenos ms comunes son E. coli y otras bacterias Gram positivos como S. Viridans, S. Aureus y especies de enterococcus.
2.2.1. Diagnstico
Se establece cuando el lquido tiene una cuenta de PMN
mayor de 250/mm3. Los enfermos presentan fiebre, confusin, leucocitosis y dolor o malestar abdominal o pueden cursar asintomticos.
2.2.2. Tratamiento
Cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima y ceftriaxona).
En pacientes que presentan hemorragia por varices aumenta la frecuencia de peritonitis bacteriana espontnea
(PEB), por lo que se recomienda profilaxis y en pacientes
que han tenido uno o varios episodios de PEB se debe
administrar antibiticos una vez por semana.
2.3. Sndrome hepatorrenal

Presente en etapas avanzadas, insuficiencia heptica
e hipertensin portal, caracterizado por un deterioro de
la funcin renal, una intensa alteracin de la circulacin
arterial y activacin de sistemas vasoactivos endgenos.
Se produce vasodilatacin arterial en la circulacin esplcnica secundaria a la hipertensin portal con aumento
de vasodilatadores (xido ntrico), y la consecuente disminucin de la funcin renal.
2.3.1. Presentacin clnica

Se caracteriza por oliguria, baja excrecin de sodio y
un aumento de la creatinina plasmtica. Basado en la
velocidad de aparicin, se han descrito dos formas de
sndrome hepatorrenal (SHR):
29
Tipo I: el ms grave; se define como al menos un

50% de reduccin del aclaramiento de creatinina,
con valor inferior a 20 ml/min en menos de un periodo de dos semanas o creatinina srica mayor a
2,5 mg/dl.
Tipo II: la insuficiencia renal es menos grave que la
observada, se caracteriza principalmente por ascitis
resistente a los diurticos.
2.3.2. Criterios diagnsticos de sndrome hepatorrenal

En la siguiente tabla se indican los criterios diagnsticos
del sndrome hepatorrenal.
Tabla 2. Criterios diagnsticos de sndrome hepatorrenal.
Mayores
Menores
Creat. >1,5 mg/dl

o Ccr <40 mg/min
Diuresis <500 ml/da
Proteinuria <500 mg/da
Sodio urinario <10 mEq/l
No respuesta a expansores de
volumen y suspensin
de diurticos
Osm. urinaria > osm. plasmtica
Ausencia de shock, infeccin

o agentes nefrotxicos
Sedimento urinario
<50 hemates/c
Ecografa renal normal
Sodio plasmtico <130 mEq/l
2.3.3. Tratamiento
Anlogos de la vasopresina (ornipresina y terlipresina).
Terapia de combinacin con midodrina (un agonista
selectivo alfa-1 adrenrgico) y octretido (un anlogo
de la somatostatina).
Derivacin portosistmica intraheptica transyugular
(TIPS).
Dilisis.
Trasplante heptico.
2.4. Varices esofgicas y gastropata por hipertensin

portal
Las varices estn presentes en casi la mitad de los pacientes cirrticos en el momento del diagnstico, con
una tasa ms elevada en pacientes de la clase B o C de
Child. El ndice de hemorragia durante el primer ao se
323
26/12/11 17:41
estima en un 12% (5% para varices pequeas y 15%

para varices grandes), y la recurrencia de hemorragia
durante el primer ao se estima en 60%. La mortalidad
a las 6 semanas tras cada episodio de hemorragia se
estima en un 15%-20%.
2.4.1. Profilaxis primaria

La estratificacin del riesgo comienza con una evaluacin de la presencia de varices gastroesofgicas. El
mtodo recomendado para determinar la presencia y
el tamao de las varices gastroesofgicas es la endoscopia digestiva alta, la cual se realizar cada dos aos
en pacientes con cirrosis compensada y anual si se detectan varices. La medicin de la presin portal con el
uso del gradiente de la presin venosa heptica es el
mejor mtodo para estratificar el riesgo. En pacientes
con hemorragia por varices y con un gradiente de ms
de 20 mmHg es el mejor predictor de mal pronstico.
En pacientes sin varices no se recomienda el tratamiento
preventivo con betabloqueantes.
En los pacientes con bajo riesgo (varices pequeas sin
manchas hematocsticas y en ausencia de enfermedad
heptica severa), se pueden utilizar opcionalmente betabloqueantes no selectivos, ya que pueden prevenir el
crecimiento y el sangrado de las varices. En los pacientes con varices pequeas y alto riesgo de hemorragia
o en pacientes de la clase B o C de Child y varices, el
uso de beta-bloqueantes es recomendado. En los pacientes con varices de tamao moderado o grande, se
recomienda el uso de betabloqueantes como propranolol
20 mg/12 h, o nadolol 40 mg/da, aumentando la dosis
hasta alcanzar un FC de 55 lpm o la dosis mxima tolerada. En pacientes con intolerancia o contraindicacin
a betabloqueantes, se proceder a la ligadura endoscpica de las varices cada 2-4 semanas hasta la obliteracin completa (usualmente de 2-4 sesiones).
En el caso de sangrado agudo por varices se deber restablecer la volemia y resolver el compromiso hemodinmico. La ligadura de las varices
esofgicas en las primeras 12 h del ingreso, y la
administracin de un vasoconstrictor (como terlipresina 2 mg/4 h i.v. las primeras 48 h seguido de
1 mg/4 h, o somatostatina 250 g en bolo seguido de
250-500 g/h en perfusin), o bien anlogos como el
octretido o vapretido 50 g en bolo seguido de una
perfusin de 50 g/h desde el momento del ingreso
hasta 2-5 das despus, son el tratamiento de eleccin
junto con antibioterapia profilctica (ceftriaxona o norfloxacino).
2.4.2. Profilaxis secundaria

Debido a la gran recurrencia de sangrado tras un primer episodio (hasta 70%), se debe realizar profilaxis, ya
sea con la ligadura de las varices con bandas junto con
betabloqueantes, o con tratamiento farmacolgico combinado (beta-bloqueantes como propranolol o nadolol,
ms nitratos como isorbide 10-20 mg por la noche) en
pacientes que no sean candidatos para la ligadura endoscpica. Los pacientes con sangrado recurrente debern ser sometidos a procedimientos derivativos como
TIPS o cirugas derivativas. La gastropata por hipertensin portal es una lesin de la mucosa gastrointestinal
caracterizada por la ctasis de los vasos de la mucosa
del fondo y el cuerpo principalmente. La presentacin
habitual es un sangrado crnico que conlleva anemia. El
tratamiento es a base de suplementos de hierro y betabloqueantes no selectivos.
2.5. Encefalopata heptica

Es un estado reversible secundario a una disfuncin hepatocelular aguda o crnica y/o shunt portosistmicos;
pueden ser desencadenados por hemorragia gastrointestinal, estreimiento, dietas hiperproteicas, psicofrmacos, fallo renal o infecciones. Las manifestaciones
clnicas pueden ser neuropsiquitricomusculares.
Pueden cursar con sndrome confusional, asterixis o
signos piramidales que pueden ser unilaterales, complicando as el diagnstico diferencial. Los grados de la
encefalopata heptica son:
Grado I: bradipsiquia, inversin del ciclo de sueo,
incoordinacin motora, alteraciones en la escritura
y disminucin de la atencin, irritabilidad.
Grado II: somnolencia, desorientacin, alteraciones
de la personalidad, comportamiento inadecuado, asterixis, disartria, ataxia.
Grado III: estupor, amnesia, desconexin del medio,
habla incomprensible, asterixis ms intensa.
Grado IV: coma, hiperreflexia, Babinski, posturas de
descerebracin.
324
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CIRROSIS HEPTICA
2.5.1. Tratamiento
Resolver la causa precipitante, asegurar la hidratacin
y la adecuada funcin renal. En los grados III y IV se
valorar colocar una sonda nasogstrica y vesical y si
existe ascitis, realizar paracentesis para descartar PBE.
Dieta: protenas 0,5 g/kg/da, aporte calrico mediante carbohidratos y lpidos. La dieta libre de protenas solo est indicada si se prev que el cuadro
se resolver en muy corto tiempo.
29
Salerno F, Gerbes A, Gins P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome
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de Vries GJ, Ryan BM, de Bivre M, Driessen A, Stockbrugger RW, Koek GH. Cirrhosis related chylous ascites
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Wadei HM, Mai ML, Ellis RC, Fillit HM. (2007), Brocklehursts Geriatra (6 ed). Madrid, Espaa. Marbn.
Laxantes: lactulosa: por va oral o sonda nasogstrica, 60-80 g divididos en 3 o 4 dosis; tambin
se puede usar en enemas con 200 g de lactulosa en
700 ml de agua para aplicar cada 8-12 horas. Lactitol: 60-80 g por va oral en 3-4 dosis, o en enemas,
hasta obtener 2-3 deposiciones pastosas al da.
Antibioticoterapia: paramomicina 2-4 g repartidos
en 2-4 tomas/da. Tambin se puede usar metronidazol y vancomicina por va oral. El pronstico depende
de la causa desencadenante, la reserva funcional
heptica y la severidad del cuadro.
Ahsan N, Gonwa TA. Hepatorenal syndrome: pathophysiology and management. Clin J Am Soc Nephrol
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Als-Nielsen B, Kjaergard LL, Gluud C. Benzodiazepine
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325
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BLOQUE X.
NEFROUROLOGA
26/12/11 17:41
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30. INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
AUTORAS
Catalina Paz Crdenas Lillo
Neyva Maldonado Flores
COORDINADORA
Esther Martnez Almazn
Hospital de la Santa Creu
Tortosa. Tarragona
26/12/11 17:41
BLOQUE X: NEFROUROLOGA
1. INTRODUCCIN
4. FISIOPATOLOGA
La insuficiencia renal crnica (IRC) es una enfermedad

frecuente en la poblacin anciana. En Espaa la prevalencia de IRC es de 21,4% en mayores de 64 aos. Y se
estima que en pacientes diabticos o hipertensos puede
alcanzar cifras del 35-40%.
El envejecimiento fisiolgico del sistema renal ocasiona

una reduccin del FG de hasta 10 ml/min por dcada
de vida. La reduccin de la masa renal producida por
alguna de las causas anteriormente sealadas, junto
con la mayor vulnerabilidad del paciente anciano, provoca una hipertrofia de las nefronas sanas (hiperfiltracin), motivo por el que se aprecia un aumento del FG
transitorio en estadios iniciales (estadio 1). Esta sobrecarga ocasiona una esclerosis glomerular progresiva
de las nefronas funcionantes y una fibrosis intersticial
que conlleva un empeoramiento progresivo y raramente
reversible de la funcin renal, incluso corregida la causa
precipitante.
2. DEFINICIN Y ESTADIOS EVOLUTIVOS

Se define la enfermedad renal crnica (ERC) como el
dao renal o la presencia de un filtrado glomerular (FG)
disminuido durante al menos un periodo superior a tres
meses. Se reconocen cinco estadios de ERC en funcin
del FG y de la presencia de proteinuria (tabla 1). Se aplica
el trmino de insuficiencia renal crnica cuando el filtrado
glomerular es menor de 60 ml/min/1,73 m (estadios 3
y 4) y el de insuficiencia renal crnica terminal (IRCT)
cuando el FG es inferior a 15 ml/min/1,73 m (estadio 5).
Tabla 1. Clasificacin de los estadios de la enfermedad renal crnica.
Estadio Descripcin
FG (ml/min/1,73 m)
Lesin renal con FG* normal o
1
90
hiperfiltracin
Lesin renal con leve disminucin
2
60-89
del FG
3
Moderada disminucin del FG
30-59
4
Severa disminucin del FG
15-29
5
Fallo renal o dilisis
< 15
*FG: filtrado glomerular.
Adaptado de las guas K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation.
3. ETIOLOGA
La diabetes mellitus (DM) es la causa individual ms importante de IRC en el mundo occidental, seguida de la
hipertensin arterial (HTA) y enfermedad renovascular.
Todas ellas son responsables de ms del 70% de los
casos de IRCT.
Otras causas tambin frecuentes en ancianos son la uropata obstructiva, el mieloma, las vasculitis sistmicas y
el uso de frmacos nefrotxicos. La glomerulonefritis, la
pielonefritis y la enfermedad poliqustica afectan predominantemente a pacientes ms jvenes. En la mayora
de los casos, el diagnstico renal primario queda sin
confirmar.
Si la ERC evoluciona muy lentamente, la adaptacin
del paciente puede ser completa y estar asintomtico
incluso hasta en fases terminales con FG inferiores a
10 ml/min. La poliuria y la nicturia, con frecuencia, son
los primeros sntomas de la disminucin de la capacidad
de concentracin de las nefronas.
Los sntomas que conforman el sndrome urmico aparecen progresivamente a partir de FG por debajo de
30 ml/min. Se caracteriza por presencia de fatiga, debilidad y malestar general; molestias gastrointestinales
como anorexia, nuseas, vmitos, gusto metlico en la
boca e hipo. Entre los sntomas neurolgicos, podemos
encontrar irritabilidad, falta de concentracin, insomnio,
prdida de memoria, piernas inquietas y espasmos musculares. El prurito tambin es un sntoma frecuente. A
medida que la uremia progresa, el paciente puede presentar parestesias y dolor torcico. En la exploracin fsica del paciente con uremia es frecuente la hipertensin
arterial; la piel tiene color amarillento y es frgil. El fetor
urmico es caracterstico. Los signos cardiopulmonares
incluyen crepitantes, cardiomegalia, edema y roce pericrdico. El estado mental vara desde la disminucin
de la concentracin a la confusin, estupor y coma. La
presencia de mioclonas y de asterixis son tambin signos de los efectos urmicos en el SNC.
6. DIAGNSTICO
A todos los pacientes con factores de riesgo (tabla 2)
se les debe realizar una anamnesis y exploracin fsica
330
26/12/11 17:41
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
exhaustivas, y completar el estudio con evaluacin de la

funcin renal a travs del FG y la albuminuria al menos
una vez al ao.
Tabla 2. Factores de riesgo de desarrollo de la enfermedad renal
crnica.
Factores
susceptibles
Factores de iniciacin
Aumento
susceptibilidad Dao renal directo
de dao renal
Factores de
progresin
Causa de
empeoramiento y
rpida disminucin
de la funcin renal
Diabetes, HTA,
enfermedades
autoinmunes, infecciones
proteinuria,
Edad avanzada,
sistmicas, infecciones
HTA, mal control
historia familiar
urinarias, litiasis urinarias, glucmico, tabaco
obstruccin tracto urinario
bajo, toxicidad por frmacos
Adaptado de las guas K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation.
6.1. Estimacin del filtrado glomerular (FG)

La mejor estimacin del FG es mediante frmulas que
consideran la creatinina srica, variables demogrficas
y/o antropomtricas. La ms empleada es la frmula
MDRD abreviada (4 variables) o completa (6 variables).
La frmula de Cockcroft-Gault es menos precisa en pacientes mayores o con pesos extremos. ltimamente
se ha desarrollado una nueva ecuacin (CKD-EPI), pero
una de sus limitaciones ha sido la inclusin de escaso
nmero de pacientes de edad avanzada en el diseo y
por tanto, debe utilizarse con cautela para no catalogar
errneamente a ancianos sanos como enfermos renales
atendiendo a la estimacin del FG por CKD-EPI menor
de 60 ml/min. En las situaciones en las cuales las frmulas no resultan adecuadas (tabla 3), se puede calcular el
aclaramiento de creatinina a partir de la concentracin
srica de creatinina y de su excrecin en orina de 24
horas, teniendo en cuenta que sobreestima en un 1030% el verdadero valor del FG y puede haber errores en
la recogida de orina.
6.2. Albuminuria/Proteinuria
Con una muestra aislada de orina podemos conocer el
cociente albmina/creatinina o el cociente protena/creatinina (figura 1). El anlisis de orina puede orientarnos en
la etiologa.
30
Tabla 3. Frmulas para el clculo del filtrado glomerular.

Frmula MDRD-4 variables (Modification of Diet in Renal Disease)
FG estimado = 186 x (creatinina (mg/dl)-1,154 x (edad)-0,203
x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra)
Frmula MDRD 6 variables
170 creatinina-0,999 edad-0,176 BUN-0,170 albmina0,318
(0,762 en mujeres) (1,18 en pacientes de raza negra)
Frmula de Cockcroft-Gault
Ccr = [(140-Edad) x Peso (kg)] / [Cr srica (mg/dl) x 72]
(0,85 en mujeres)
** Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes
circunstancias: ndice de masa corporal <19 kg/m2 o >35 kg/m2;
alteraciones importantes en la masa muscular; insuficiencia renal
aguda; embarazo; hepatopata grave, edema generalizado o ascitis.
6.3. Pruebas de imagen

La ecografa renal es la tcnica ms utilizada por su seguridad, accesibilidad y la informacin que proporciona. Lo
habitual es observar riones bilateralmente pequeos (menos de 10 cm), aunque pueden aparecer normales o grandes en presencia de enfermedad poliqustica, nefropata
diabtica, nefropata asociada al VIH, mieloma mltiple y
amiloidosis. Otras pruebas son la angio-resonancia magntica que tiene gran resolucin en alteraciones vasculares y la arteriografa renal selectiva si se sospecha de estenosis arterial renal o infarto, aunque requiere contraste.
6.4. Hemograma, electrolitos plasmticos y PTH

Las alteraciones de cada uno de ellos se describen ms
adelante.
6.5. Biopsia renal

Reservada para los casos en los que un diagnstico definitivo cambia el tratamiento o el pronstico.
7. TRATAMIENTO
En todo paciente con una IRC es importante identificar
y corregir las causas potencialmente reversibles tales
como las infecciones urinarias, deplecin del volumen
extracelular, sustancias nefrotxicas, HTA y la insuficiencia cardiaca congestiva, debido a que pueden empeorar una IRC de base. La obstruccin del tracto urinario
se debe sospechar siempre que aparezca un empeoramiento inexplicable de la funcin renal y es preciso
realizar una ecografa para su diagnstico.
331
26/12/11 17:41
Figura 1. Deteccin de proteinuria o albuminuria.
Deteccin de proteinuria o albuminuria
Riesgo aumentado de ERC
Riesgo habitual de ERC
Cociente albmina/creatinina
Tira reactiva convencional
> 30 mg/g
Negativa o trazas
30 mg/g
1+
Cociente protena/creatinina
200 mg/g
> 200 mg/g
Controles peridicos en revisiones programadas
Evolucin diagnstica
Consulta especializada
Tratamiento y control
Adaptado de las guas K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation por la Gua SEN Rin y enfermedad cardiovascular 2004.
Solo una pequea proporcin de enfermos evoluciona

hacia la insuficiencia renal terminal (en Espaa, un 4,2%
de las IRC en mayores de 64 aos), con sus complicaciones asociadas y necesidad de tratamiento renal sustitutivo. En esta evolucin podemos influir mediante una
actuacin precoz sobre sus principales causas: la DM
y la HTA. El tratamiento de la nefropata diabtica con
los objetivos de conseguir un buen control glucmico
(HbA1c inferior al 7%) y disminuir la proteinuria queda
resumido en la tabla 4. El objetivo del tratamiento de la
hipertensin arterial es lograr cifras inferiores a 130/80
mmHg y de, al menos, 125/75 mmHg en caso de proteinuria superior a 1 g/24 h. De primera eleccin, se
recomienda un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores
de la angiotensina II (ARA-II) por su efecto antiproteinrico. Si es preciso un diurtico, aadir preferentemente
un diurtico de asa. Las tiazidas son ineficaces si el

FG es inferior a 30-40 ml/min/1,73 m. Si con lo anterior no se controla, aadiremos un calcioantagonista
no dihidropiridnico por sus efectos antiproteinricos
(verapamilo o diltiazem). Otros frmacos tambin utilizados son los betabloqueantes (en este caso, si es
preciso, se recomienda asociarlo con un calcioantagonista dihidropiridnico), alfa-bloqueantes y agentes
de accin central.
Para frenar la progresin de la ERC tambin se aconseja
el control de la dislipemia (LDL <100 mg/dl (2,59 mmol/l)
y HDL >40 mg/dl (1,02 mmol/l).
A su vez, la IRC constituye un factor de riesgo cardiovascular independiente. Por tanto, el diagnstico y tratamiento precoz de la IRC puede ayudar a prevenir o
retrasar la enfermedad cardiovascular.
332
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Tabla 4. Tratamiento de la nefropata diabtica.

Abandono del tabaco
Control del peso y dieta
Ejercicio fsico
Medidas generales
Control de la dislipidemia
Antiagregacin plaquetaria (dosis bajas de AAS)
Control de presin arterial
IRC estadio 4 y 5: insulina.
Control glucemia Si FG >30 ml/min: gliquidona (otras sulfonilureas
pueden acumularse y las biguanidas estn
(HbA1c <7%)
contraindicadas), tiazolidindionas, repaglinida,
nateglinida y acarbosa
IECA (en caso de intolerancia o efectos
Si microalbuminuria
secundarios: ARA-II)
En DM tipo 1: IECA y como alternativa ARA-II
Si proteinuria
En DM tipo 2: ARA-II y como alternativa IECA
AAS: cido acetilsaliclico; IECA: inhibidor del enzima conversora
de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la
angiotensina II.
7.1. Prevencin y tratamiento de las complicaciones

de la IRC
7.1.1. Anemia
Es tpicamente normoctica y normocroma. El objetivo es
mantener la hemoglobina entre 10-12 g/dl (100-120 g/l).
Puede ser preciso transfusin de hemates o preferiblemente, estimular la eritropoyesis con eritropoyetina recombinante humana (EPO) o darbepoetina alfa. Se inicia
la EPO si la hemoglobina es inferior a 11 g/dl (110 g/l); se
ha de tener corregido el dficit de hierro (ferritina srica
entre 100 y 500 ng/ml (100/500 g/l) y excluir otras causas tratables de anemia (sangrado digestivo, hemlisis,
dficit de vitamina B12 y cido flico). El principal efecto
secundario de la EPO es la hipertensin arterial, que
aparece en un 20% de los casos.
7.1.2. Trombopata urmica

Si existe un tiempo de hemorragia muy prolongado se
utiliza plasma fresco congelado o desmopresina (dosis
de 0,4 g/kg/da diluido con 50 cm3 de suero salino) en
situaciones de hemorragia espontnea o previo a una
intervencin.
7.1.3. Alteraciones hidroelectrolticas

Excepto en estados edematosos, se aconseja una ingesta lquida diaria de 1,5-2 litros. En fases moderadas
30
no es necesario modificar los aportes de sal, salvo en

situaciones que favorezcan la retencin hidrosalina. En
fases ms avanzadas (FG <25 ml/min) se recomienda
restriccin de sal (dieta de 6-8 g de Cl Na/da). Con FG
inferiores a 15 ml/min es importante realizar una restriccin hdrica (igual al volumen de diuresis ms prdidas
insensibles). Si a pesar de ello persiste un componente
de expansin del volumen extracelular, es necesaria la
utilizacin de diurticos de asa o combinados con tiazidas en casos refractarios. Se deben evitar los diurticos
ahorradores de potasio por el riesgo de hiperpotasemia.
7.1.4. Hiperpotasemia
La capacidad excretora de potasio se mantiene hasta
que el FG es inferior a 10-20 ml/min, momento en el que
la ingesta de potasio debe reducirse a 40-60 mEq/da
con restriccin de frutas, verduras y frutos secos. Con
FG mayores no suele aparecer hiperpotasemia, salvo
en casos de disfuncin tubular distal (nefropata diabtica, uropata obstructiva, mieloma mltiple), dao tisular,
dieta o uso de frmacos que disminuyen la excrecin de
potasio (amiloride, triamtereno, espironolactona, AINE,
IECA) o betabloqueantes. La hiperpotasemia asintomtica se trata con restriccin del potasio de la dieta a
2 g/da y con resinas de intercambio inico (sulfonato
clcico a dosis de 15-30 g al da). El tratamiento de la
hiperpotasemia severa y aguda se discute en otro captulo del manual.
7.1.5. Acidosis metablica

Se inicia el tratamiento cuando el bicarbonato srico es
inferior a 18 mEq/l para evitar que el exceso de iones de
hidrgeno sean neutralizados por el carbonato y fosfato
clcicos seos provocando los trastornos en el metabolismo seo y mineral que describimos ms adelante.
El objetivo es conseguir un bicarbonato srico superior
a 21 mEq/l. Para ello utilizamos bicarbonato sdico, habitualmente va oral (2-6 g/da).
7.1.6. Metabolismo mineral y seo

En la IRC disminuye el calcitriol 1,25(OH)2D3 y hay un
aumento de retencin del fsforo. La hiperfosfatemia
provoca una hipocalcemia, y esta estimula la secrecin
de PTH que induce la hiperplasia paratiroidea (hiperparatiroidismo secundario) y el desarrollo de la osteodistrofia renal. Esta, segn el remodelado histolgico,
se clasifica en: ostetis fibrosa (alto remodelado), que
est presente en la mitad de pacientes con IRC terminal
333
26/12/11 17:41
y osteomalacia (bajo remodelado), que afecta al 10%

de los pacientes con IRC terminal y se asocia con dficit de vitamina D, niveles bajos de calcio y/o fsforo
y depsitos de aluminio en el hueso. Ambas entidades
pueden ocasionar dolor seo, debilidad muscular proximal y fracturas seas espontneas. El tratamiento para
la hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo secundario lo
podemos ver en la figura 2.
7.1.7. Hiperuricemia
Se inicia tratamiento con alopurinol si es superior a
10 mg/dl (0,6 mmol/l) o existe clnica gotosa.
dolor distal y encefalopata, que de no ser tratada progresa a convulsiones y coma. Constituyen una de las
indicaciones para el inicio de dilisis.
7.1.10. Alteraciones cardiovasculares

La insuficiencia cardiaca en la IRC requiere dosis ms
elevadas de diurticos para conseguir una respuesta
natriurtica. Si a pesar del tratamiento diurtico no se
consigue una respuesta adecuada, se ha de valorar la
posibilidad de iniciar dilisis. La pericarditis urmica es
tambin una indicacin absoluta de dilisis.
7.1.11. Desnutricin
7.1.8. Prurito
Es un sntoma de difcil control. Se deben revisar los
niveles de calcio y fsforo en sangre. Se puede paliar
con antihistamnicos, rayos UVA y cremas hidratantes.
En casos graves est indicada la paratiroidectoma.
7.1.9. Alteraciones neurolgicas

En etapas avanzadas puede aparecer polineuropata y
mononeuropata, sndrome de las piernas inquietas o
El beneficio de la restriccin proteica se debe sopesar

con el riesgo de desnutricin, que es frecuente debido
a una menor ingesta de alimentos, disminucin de la
absorcin intestinal y acidosis metablica. Se aconseja
no exceder 1 g/kg/da, y si se prueba que la restriccin
proteica es beneficiosa (especialmente en nefropata
diabtica), reducir a 0,6-0,8 g/kg/da de protena de alto
valor biolgico. En general, la dieta de la mayora de los
pacientes con enfermedad renal crnica debe proporcionar entre 30 y 35 kcal/kg/da.
Figura 2. Tratamiento de las alteraciones del metabolismo mineral.

Restriccin fsforo de la dieta 800-1.000 mg/da
FG >30 ml/min
Hiperfosforemia
Quelantes del fsforo
FG <25-30 ml/min
Calcio normal
Hipercalcemia
Carbonato clcico (1.250 mg)

Acetato clcico (667 mg)
Sevelamero (800-1.600 mg)

Carbonato de lantano (750 mg)
Calcio normal o
PTH
Hipercalcemia
ARVD*
Calcitriol (0,25-0,5 g)
Paracalcitol (1-2 g)
Calcimimticos (Cinacalcet, 30-90 mg)
ARVD contraindicados
*ARVD: activadores del receptor de vitamina D.
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Los pacientes con estadios 1-3 estables y albuminuria

inferior a 500 mg/g (cociente albmina/creatinina) pueden seguirse por atencin primaria siempre que se mantenga un adecuado control de la tensin arterial y resto
de factores de riesgo cardiovascular. En estadios 4-5,
hay que remitir a nefrologa en todos los casos.
7.2. Tratamiento sustitutivo

La decisin de inclusin de un paciente en un programa
de dilisis debe valorarse de forma individualizada en
funcin de las condiciones clnicas, psquicas y capacidad de adaptacin. Por ello es importante empezar a
preparar al paciente cuando el FG disminuye por debajo
de 30 ml/min/1,73 m. Las indicaciones de inicio de dilisis tienen ms en cuenta los sntomas y signos de la
uremia que el FG, aunque en pacientes asintomticos
se debe valorar la entrada en dilisis si el FG est por
debajo de 10 ml/min/1,73 m (tabla 5).
Tabla 5. Indicaciones para iniciar dilisis.
Pericarditis o pleuritis (indicacin urgente)

Encefalopata progresiva urmica, neuropata,
asterixis, mioclonus, convulsiones
Ditesis hemorrgica
Indicaciones
absolutas
Sobrecarga de lquidos refractaria a diurticos

Alteraciones persistentes refractarias al
tratamiento mdico (hiperpotasemia, acidosis
metablica, hipercalcemia, hipocalcemia,
hiperfosfatemia)
Evidencia de desnutricin
Indicaciones
relativas
Deterioro cognitivo, depresin, prurito

persistente o el sndrome de piernas inquietas
La hemodilisis es la forma ms comn en ancianos.

Menos frecuente es el uso de la dilisis peritoneal.
El trasplante renal es el tratamiento de eleccin para
la IRC terminal y no existe en la actualidad un lmite
formal de edad para excluir al paciente anciano, salvo
por las contraindicaciones generales. Muchos ancianos
quedan excluidos debido a la mayor presencia de estas.
Un trasplante de rin exitoso mejora la calidad de vida
y reduce el riesgo de mortalidad para la mayora de los
pacientes.
30
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336
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31. FRACASO RENAL AGUDO
AUTORAS
Nria Albiol Toms
Marina Gas Mola
COORDINADORAS
Cristina Muoz Romero
Tortosa. Tarragona
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1. DEFINICIN Y TERMINOLOGA
Estadio 2: Crs 2-2,9 veces el valor basal y/o diuresis <0,5 ml/kg/h x 12 h.
En la literatura existe una gran variedad de definiciones

para el fracaso renal agudo (FRA), aunque ninguna est
universalmente aceptada. En general, se define como un
sndrome clnico, potencialmente reversible, que cursa
con un deterioro rpido de la funcin renal, con aumento
en sangre de productos nitrogenados, alteracin en la
regulacin del volumen extracelular y la homeostasis de
los electrolitos, con o sin descenso de la diuresis, que
sucede en horas o das.
Estadio 3: Crs 3 veces el valor basal o un incremento del valor Crs >4 mg/dl (354 mol/l) o inicio del
tratamiento sustitutivo de la funcin renal (TSFR) y/o
diuresis <0,3 ml/kg/h x 24 h, o anuria x 12 h.
Con el objetivo de estandarizar las distintas definiciones

de FRA, el grupo ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative)
propuso los criterios RIFLE, basados en la creatinina
srica (Crs) y la diuresis (D), para el diagnstico y estratificacin de la insuficiencia renal aguda (IRA).
Risk: Crs >1,5-2 veces el valor basal +/- D <0,5 ml/kg/h
x 6 h.
Injury: Crs >2-3 veces el valor basal +/- D <0,5 ml/kg/h
x 12 h.
Failure: Crs 3 veces el valor basal o una Crs >4 mg/dl
(354 mol/l) con un aumento agudo de 0,5 mg/dl +/- D
<0,3 ml/kg/h x 24 h, o anuria x 12 h.
Loss: fallo renal agudo persistente por >4 semanas.
End-stage kidney disease: fallo renal agudo persistente por 3 meses.
En varios estudios se ha establecido una asociacin entre
incrementos leves de creatinina (0,3 mg/dl) y eventos adversos, por lo que se propone un cambio de terminologa,
con el objetivo de reconocer estas situaciones y ofrecer
un diagnstico y un tratamiento precoz. El trmino dao
renal agudo o acute kidney injury (AKI) hara referencia
a cualquier reduccin sbita de la funcin renal, mientras que el trmino fallo renal agudo o acute renal failure
se reservara para una disfuncin severa del rgano.
Recientemente el grupo de trabajo KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) define el AKI como:
un aumento 0,3 mg/dl (26 mol/l) en la Crs basal, o un
aumento de 1,5 veces el valor de la Crs basal o el desarrollo de oliguria (definida como diuresis <0,5 ml/kg/h
durante ms de 6 h). Partiendo de esta definicin se
establece una clasificacin del FRA en 3 estadios:
Estadio 1: incremento en la Cr s 0,3 mg/dl ( 26
mol/l) en 48 h o aumento de Crs >1,5-1,9 veces el
valor basal y/o diuresis <0,5 ml/kg/h x 6 h.
2. EPIDEMIOLOGA
En ausencia de una definicin bien aceptada de IRA y
con una etiologa muy heterognea, resulta difcil determinar datos epidemiolgicos. La incidencia estimada
depende de muchos factores, entre los que destacan
la edad, sexo, raza, regin geogrfica y el nivel mdico
asistencial.
Varios estudios han demostrado un incremento de la
incidencia de IRA en los ltimos aos, lo que est directamente relacionado con el envejecimiento de la poblacin. A mayor edad aumenta la probabilidad de padecer
IRA.
En un estudio espaol realizado por Pascual J et al., en
una cohorte hospitalaria, la incidencia de IRA fue 3,5
veces mayor en pacientes 70 aos respecto a los ms
jvenes. Un estudio posterior de la misma poblacin,
revel que los pacientes >80 aos tenan 5 veces ms
probabilidad de desarrollar IRA que la poblacin general.
3. EL RIN DEL ANCIANO

Los cambios anatmicos y funcionales que suceden en
el proceso de envejecimiento explican en parte la mayor
susceptibilidad del anciano a la IRA. En la tabla 1 se
resumen los ms destacables.
Tabla 1. Cambios renales relacionados con el envejecimiento.
Cambios anatmicos
Cambios funcionales
Disminucin del flujo sanguneo
Prdida de masa renal
renal, con aumento de las
Atrofia cortical
resistencias vasculares
Disminucin del n de
Disminucin de la tasa de filtrado
glomrulos y tbulos
glomerular (en jvenes
Aumento de la
120-130 ml/min/1,73m2. A partir
glomeruloesclerosis y la fibrosis de los 30 aos disminuye
tubulointersticial
1 ml/min/1,73m2 por ao)
Engrosamiento de los
Disminucin de la concentracin
glomrulos y de la ntima de las urinaria, favoreciendo la
arterias y arteriolas
hipovolemia
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FRACASO RENAL AGUDO
4. CAUSAS DE FRACASO RENAL AGUDO

Clsicamente el FRA se agrupa en tres categoras etiolgicas: prerrenal, intrnseca y postrenal. Esta clasificacin
es de gran utilidad clnica, aunque con frecuencia, los
mecanismos fisiopatolgicos se solapan y en el anciano
el origen es, en muchas ocasiones, multifactorial.
El FRA en el viejo a menudo tiene un origen iatrognico,
relacionado con la prescripcin y el uso de agentes nefrotxicos. Son factores de riesgo para el desarrollo de
FRA: edad mayor de 75 aos, insuficiencia renal crnica
(IRC), insuficiencia cardiaca (IC), enfermedad vascular
perifrica, diabetes mellitus, hepatopata, frmacos nefrotxicos, hipovolemia y sepsis.
4.1. FRA prerrenal o funcional

Es la segunda causa de FRA en la poblacin anciana y
se define como una disminucin en la filtracin glomerular, sin dao estructural, producida por una reduccin de
la perfusin renal que puede revertir rpidamente cuando
se corrigen las causas que la motivan. Entre las causas
de FRA prerrenal encontramos:
Deplecin de volumen sanguneo real: ingesta
hdrica disminuida, hemorragia, prdidas gastrointestinales (vmitos o diarrea), insuficiencia adrenal,
prdidas urinarias (diurticos o diuresis osmtica) o
presencia de tercer espacio (p. ej. pancreatitis).
Disminucin del volumen sanguneo eficaz: disminucin del gasto cardiaco, descompensacin de
enfermedad heptica (cirrosis), sndrome nefrtico o
vasodilatacin sistmica (sepsis).
Cambios hemodinmicos en relacin con la toma
de frmacos: AINE (antiinflamatorios no esteroideos)
que producen vasoconstriccin renal, IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) y
ARAII (antagonistas del receptor de angiotensina
II), especialmente en pacientes con estenosis subyacente de la arteria renal.
La respuesta normal a la deplecin de volumen (real o
eficaz) incluye la activacin del eje renina-angiotensinaaldosterona (SRAA). La activacin del SRAA incrementa
los niveles de angiotensina II, un potente vasoconstrictor
que acta a nivel de la arteriola aferente y eferente, aunque los efectos vasoconstrictores aferentes son regulados por la secrecin de prostaglandinas (vasodilatador),
el efecto neto de esta regulacin es un predominio de la
vasoconstriccin de la arteriola eferente.
31
Con el proceso del envejecimiento, la produccin de

xido ntrico y prostaglandinas (PG) disminuye. As la
inhibicin de la sntesis de PG secundaria al uso de
los AINE aumenta la vasoconstriccin renal aferente y,
consecuentemente, disminuye el flujo renal y el filtrado
glomerular.
En el caso de los IECA y ARA-II, ser necesario realizar
una analtica de control de la funcin renal y el potasio
transcurridas 1 o 2 semanas del inicio del tratamiento o
de haber aumentado la dosis. Un incremento de la Crs
basal 30%, nos obligara a retirar el frmaco o a disminuir la dosis, respectivamente.
4.2. FRA renal o intrnseco

Se define como el deterioro de la funcin renal ocasionado por una lesin anatmica de cualquiera de las
estructuras renales (tbulos, intersticio, vasos o glomrulos).
4.2.1. Necrosis tubular aguda (NTA)

Es un trmino anatomopatolgico que identifica la presencia de alteraciones en el epitelio tubular renal consistentes en apoptosis y necrosis de las clulas tubulares.
Es la causa ms frecuente de FRA intrnseco en cualquier grupo de edad. Habitualmente es consecuencia de
un evento isqumico agudo o nefrotxico, aunque estas
causas frecuentemente coexisten.
La NTA isqumica puede aparecer en casi un 50%
de enfermos crticos. El FRA prerrenal puede desencadenar una NTA si se retrasa la replecin de volumen. Hasta un tercio de los casos de NTA isqumica en ancianos se producen como consecuencia
de intervenciones quirrgicas, especialmente ciruga
cardiaca y reparacin de aneurisma artico. La hipotensin arterial en el periodo periquirrgico, hemorragias, drenajes gastrointestinales y complicaciones
cardiacas perioperatorias son a menudo responsables de una NTA isqumica.
El desarrollo de la NTA incluye varios mecanismos:
dao por isquemia-reperfusin de las clulas tubulares epiteliales, dao endotelial con interrupcin del
flujo microvascular y activacin de vas inflamatorias.
La NTA en el contexto de la sepsis se consideraba
un subtipo de NTA isqumica, sin embargo parece
tratarse de un proceso ms complejo. Recientes estudios indican que la endotoxemia puede activar de
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manera independiente mediadores inflamatorios y

producir un dao endotelial que potencia el producido por la hipoperfusin. Adems, la sepsis puede
producir un FRA por mecanismo prerrenal tal y como
se ha comentado en el apartado anterior.
La NTA nefrotxica es consecuencia del dao directo sobre el tbulo renal producido por toxinas
endgenas (mioglobina, hemoglobina, cadenas
ligeras) o exgenas (antibiticos, agentes quimioterpicos o contrastes). La lesin renal por toxinas
endgenas ocurre en situaciones de hemlisis severa, rabdomiolisis o presencia de mieloma. El uso
de antibiticos y quimioterpicos, especialmente
aminoglucsidos, anfotericina B y cisplatino, a dosis inadecuadas para el anciano aumenta el riesgo
de nefrotoxicidad en este grupo de edad. El dao
renal inducido por contraste se caracteriza por un
aumento de creatinina entre las 24 y 48 horas despus de la administracin del mismo, que disminuye
despus de 3 o 5 das y vuelve a niveles basales en
7 o 10 das. Habitualmente se produce en pacientes
con IRC de base.
4.2.2. Nefritis intersticial aguda

Es un trmino anatomopatolgico que se caracteriza por
la presencia de infiltrados inflamatorios linfocticos en el
intersticio renal que puede ser debida a causas inmunoalrgicas (uso de AINE, antibiticos, particularmente
penicilinas, cefalosporinas y sulfonamidas), infecciosas
o desconocidas. Es la causa menos frecuente de FRA
renal. El comienzo de la nefritis se suele producir unas
3 semanas despus del inicio de la medicacin. La presentacin clsica consiste en la trada de fiebre, rash y
eosinofilia. La nefritis inducida por AINE difiere considerablemente, ya que su aparicin se retrasa hasta meses
despus del inicio de la medicacin y los pacientes presentan proteinuria en rango nefrtico con cambios mnimos en la biopsia. En la orina podemos encontrar piuria
estril, hematuria y proteinuria en rango subnefrtico.
4.2.3. Enfermedad vascular renal aguda

Podemos clasificarla en enfermedad de pequeo o de
gran vaso:
Pequeo vaso: como causa ms frecuente encontramos la enfermedad ateroemblica (en el contexto
de aterosclerosis difusa). Puede ocurrir espontneamente, pero normalmente se presenta en el contexto
de una ciruga vascular, procedimientos angiogrficos, anticoagulacin o agentes trombticos.

Gran vaso: se incluyen el tromboembolismo renal,
diseccin de la arteria renal y/o trombosis en vena
renal. Todos estos cuadros pueden provocar un infarto renal, sin embargo el FRA solo ocurrir si las
lesiones son bilaterales o si son unilaterales pero
ocurren en monorrenos o en pacientes con enfermedad renal crnica. Clnicamente, se manifiesta como
dolor en flanco, hematuria, y oligoanuria. Como factores de riesgo destacan: traumatismos, el sndrome
nefrtico y la fibrilacin auricular.
4.2.4. Glomerulonefritis (GMN) aguda

Algunas formas de GMN proliferativa difusa se asocian
con infecciones y generalmente tienen mejor pronstico.
La forma de GMN rpidamente progresiva es fulminante
y conduce al fracaso renal en das o semanas si no se
trata adecuadamente. Hay evidencia de que este cuadro
es ms comn y tiene peor pronstico en los ancianos.
Los pacientes suelen presentar hipertensin, hematuria
y proteinuria.
4.3. FRA postrenal u obstructivo

Se define como el deterioro de la funcin renal ocasionado por una obstruccin que afecta al tracto urinario.
La obstruccin puede ocurrir en el tracto urinario alto
(proximal a la vejiga) o bajo (en el tracto de salida de la
vejiga o en la uretra). En el primer caso, si la afectacin
es unilateral, puede ser asintomtica o manifestarse
como un clico renal y producir una hidronefrosis unilateral, sin deterioro de la funcin renal. Por el contrario,
si la afectacin es bilateral, o si es unilateral pero ocurre
en un monorreno o en pacientes con enfermedad renal
crnica, aparecer un FRA.
En la obstruccin del tracto urinario bajo se afectarn
los dos riones y, por tanto, habr siempre repercusin
en la funcin renal. La obstruccin puede ser total o
parcial. La primera se caracteriza por anuria y aparece
dolor suprapbico, abdominal o en flanco. Si es parcial,
el paciente puede estar asintomtico o presentar sntomas similares junto con polaquiuria, urgencia miccional,
hematuria y nicturia. La diuresis puede variar desde la
oliguria a la poliuria o ser fluctuante.
Las causas ms comunes de IRA postrenal en el viejo
son la hipertrofia benigna de prstata (causa ms fre-
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FRACASO RENAL AGUDO
cuente en hombres), el carcinoma prosttico, adenopatas o lesiones malignas retroperitoneales, lesiones

malignas plvicas (causa ms frecuente en mujeres) y
la vejiga neurgena.
Si se resuelve la obstruccin, normalmente se produce
una recuperacin de la funcin renal.
5. DIAGNSTICO DEL FRACASO RENAL AGUDO

La historia clnica y una exploracin fsica detalladas
son fundamentales en la valoracin y la orientacin
etiolgica inicial del FRA. Siempre se ha de establecer
el diagnstico diferencial entre un FRA y la forma de
presentacin de una IRC no conocida. La buena tolerancia al sndrome urmico, la presencia de prurito,
poliuria y nicturia apoyan el segundo diagnstico. Hemos de revisar la presencia de factores de riesgo de
FRA (frmacos nefrotxicos, factores precipitantes de
deplecin de volumen o estados de sobrecarga hdrica,
ciruga, traumatismos, uso de contrastes, sntomas de
tracto urinario o sistmicos como el rash, dolor articular
o fiebre). Es importante conocer el volumen de diuresis
de los das previos. En la exploracin fsica valoraremos
la situacin hemodinmica, el estado de hidratacin,
signos de IC, hepatopata, enfermedad sistmica o vascular (erupciones, artritis, uvetis, soplos, ausencia de
pulsos) y la presencia de globo vesical. Las pruebas de
laboratorio deben incluir anlisis de sangre con urea,
creatinina, iones, hemograma, sedimento de orina, urocultivo y hemocultivo si se sospecha infeccin, electrolitos y osmolaridad en orina. Otras pruebas, como marcadores inmunolgicos, se reservarn para el estudio
de enfermedades renales especficas.
5.1. Evaluacin de la funcin renal

La concentracin de Crs es el marcador de funcin renal
ms usado en la prctica clnica. Sus valores pueden
variar por diversos factores como la masa muscular
(disminuida en los ancianos), estados hipercatablicos
y drogas que inhiben la excrecin tubular de creatinina,
como el trimetroprim o la cimetidina. As, los niveles de
Crs no siempre son un reflejo preciso del filtrado glomerular (FG). Por este motivo se recomienda el clculo
estimado del FG mediante frmulas que tienen en cuenta
la edad, el sexo, la raza o el peso, adems de los niveles
de creatinina. A pesar de esto, las variaciones de los
niveles de Crs suelen ser suficientes para monitorizar la
progresin del FRA. La Crs no se eleva por encima de 2
31
mg/dl hasta que el filtrado glomerular ha descendido a

40 ml/min/1,73 m2.
Determinacin del filtrado glomerular (FG): la medicin exacta es compleja en el paciente crtico por
lo que rara vez se realiza. En caso de utilizarse se
recomienda emplear periodos de recogida de orina
cortos (p. ej. cada 2 horas).
La estimacin del FG: se puede calcular utilizando
distintas ecuaciones. Las ms conocidas son la de
Cockroft-Gault, MDRD abreviada, FG de la Clnica
Mayo o CKD-EPI. Actualmente se recomienda el uso
de la MDRD. Dichas ecuaciones quedan recogidas
en el captulo de IRC del presente libro al que remitimos al lector para su consulta. La estimacin del
FG mediante estas frmulas puede ser variable en el
enfermo agudo, a pesar de lo cual, por su fcil acceso y bajo coste, sigue siendo el mtodo de eleccin
para estimar el aclaramiento de creatinina.
Nuevos marcadores: otros marcadores del FG
como la cistatina C, la KIM-1, N-GAL, IL-18 o LFABP, estn an en estudio. Como ventaja aportaran
una deteccin ms precoz del FRA y seran menos
influenciables que los niveles de Crs.
5.2. Anlisis de orina y sedimento urinario

Debe realizarse en todos los pacientes con FRA. La presencia de proteinuria importante ms hematuria o la presencia de hemates dimrficos sugiere GMN o vasculitis.
Tambin puede haber hematuria en la obstruccin del
tracto urinario, la infeccin o la isquemia renal severa
por trombosis arterial o venosa. El hallazgo de clulas
epiteliales y cilindros renales orientan hacia una NTA. La
piuria y los cilindros renales pueden presentarse tanto
en la nefritis intersticial aguda como en infeccin del
tracto urinario. La eosinofiluria no es especfica de la
nefritis intersticial, pero su ausencia la descarta en un
90% de los casos. En el anlisis microscpico es importante detectar la presencia de cristaluria, especialmente
cuando se sospechan txicos. En la intoxicacin por
etilenglicol sern visibles cristales de oxalato. Algunos
frmacos que pueden causar dao renal y cristaluria son:
sulfonamidas, aciclovir, triamtereno, indinavir y laxantes
ricos en fosfatos. Pueden aparecer cristales de urato en
el sndrome de necrosis tumoral aguda. Otras determinaciones especficas en funcin de la sospecha diagnstica son la mioglobinuria en el caso de rabdomilisis
o la proteinuria de Bence Jones en el mieloma mltiple.
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5.3. Osmolaridad y electrolitos en orina

Sus valores pueden orientar la etiologa del FRA. La
fraccin de excrecin de sodio se calcula mediante la
siguiente formula: FeNa (%)= [ (Nau x Crs ) / (Nap x Cru) ]
x 100.
En el FRA prerrenal tendremos una FeNA <1% y >2%
en el intrnseco. Estos valores deben interpretarse con
cautela en pacientes tratados con diurticos y especialmente en ancianos, en los que ya hay una capacidad de
concentracin disminuida. Un Na en orina menor de 10
mEq/l constituye uno de los criterios diagnsticos menores del sndrome hepatorrenal. Las diferencias analticas
segn la causa del FRA se resumen en la tabla 2.
Tabla 2. Diferencias analticas segn la causa del FRA.
Sodio en orina
Fraccin de excrecin de sodio
Fraccin de excrecin de urea
Osmolaridad urinaria
BUN: creatinina
Prerrenal
<20 mEq/l
<1%
<35%
>500 mosm/kg
>20:1
Intrnseca
>40 mEq/l
>2%
>50%
<350 mosm/kg
<15:1
Modificado de Tabla 3. Clin Geriatr Med August 2009;25(3):331-358.
5.4. Pruebas de imagen

La ecografa es la prueba de eleccin para el diagnstico de la obstruccin del tracto urinario. Esta puede
no detectarse inicialmente en pacientes con deplecin
de volumen, por lo que si se sospecha, se recomienda
repetir la prueba tras la reposicin de lquidos. Otras
circunstancias en las que la ecografa puede no resultar
diagnstica es en la fibrosis retroperitoneal o en las fases
muy tempranas del cuadro obstructivo. Se debe considerar entonces la realizacin de TC, RMN o pruebas
dinmicas de medicina nuclear. Estas ltimas tendrn
poca rentabilidad diagnstica en pacientes oligoanricos. Evitar siempre que sea posible la administracin de
radiocontrastes que puedan empeorar el fallo renal. El
uso de gadolinio en RMN se asocia con fibrosis sistmica que puede empeorar la funcin renal por lo que no
se recomienda su utilizacin si FG <30 ml/min.
5.5. Biopsia renal

En pacientes ancianos es frecuente que los hallazgos
histolgicos no se correlacionen con el diagnstico clnico. A pesar de esto, se puede plantear su realizacin
ya que el procedimiento es, en general, seguro, bien

tolerado y puede dar informacin diagnstica que nos
oriente hacia terapias especficas del FRA.
6. TRATAMIENTO
Independientemente de la etiologa del FRA, las medidas
iniciales de tratamiento irn dirigidas a corregir las complicaciones que pueden comprometer la vida del individuo.
6.1.1. Estabilizacin hemodinmica y del volumen

circulante
La monitorizacin estricta de las constantes vitales, as
como datos de la exploracin fsica (presin venosa yugular, edemas, crepitantes...) y el balance de lquidos
nos pueden dar informacin sobre el estado de volemia.
En algunas situaciones de gravedad, se precisar monitorizacin hemodinmica invasiva para medicin de la
presin venosa central, sobre todo en pacientes con cardiopatas asociadas. Para restablecer el volumen circulante se iniciar reposicin hidrosalina con suero salino
fisiolgico intravenoso (i.v.) segn las necesidades del
paciente, con control estricto de la diuresis y del estado
cardiopulmonar, para evitar la sobrecarga de lquidos
que podra precipitar una IC. En este ltimo caso, estableceramos las medidas ordinarias dirigidas a aumentar
el gasto cardiaco (diurticos, nitratos y drogas vasoactivas si fuera preciso). En casos refractarios al tratamiento
(sobre todo en estados oligo/anricos) ser necesario
el tratamiento sustitutivo de la funcin renal (TSFR).
6.1.2. Correccin de las alteraciones hidroelectrolticas

ms frecuentes y del equilibrio cido-base
a. Hiperpotasemia: es la ms frecuente. Se considera
una emergencia mdica por los efectos que puede
producir a nivel cardiaco. Los frmacos principales
para su tratamiento son:
Agentes que desplazan el K+ al interior celular
Beta-agonistas (salbutamol): 0,5-1 ml en nebulizacin/2-3 h.
Insulina + glucosa: perfusin de 10 UI insulina
rpida en 250 ml de dextrosa al 10%/4-6 h.
Bicarbonato sdico: si asocia acidosis, 250-500
ml 1/6 M o 50 cm3 de 1 M/6-8 h.
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FRACASO RENAL AGUDO
Agentes que eliminan el K+ del organismo

Quelantes intestinales (poliestirensulfonato clcico): oral 20-50 g, enema rectal 100 g, ambos
cada 4-6 h.
Diurticos de asa: furosemida de 20-200 mg i.v.
o torasemida de 10-100 mg i.v.
Agente que antagoniza el efecto cardiaco de
la hiperpotasemia
Sales de calcio (gluconato clcico al 10%): reservado para casos graves y con alteraciones
en el ECG. Comenzaremos con 10 ml de la solucin a pasar en 3 minutos; se puede repetir
cada 10 min hasta normalizacin del ECG. Se
puede administrar tambin en perfusin: 2-5
ampollas en 500 cm3 de SSF o dextrosa al 5%
a pasar en 1-3 h.
En casos de hiperpotasemia leve (5,5-6,5
mmol/l) estara indicada la restriccin de K+
de la dieta, la retirada de cualquier diurtico
ahorrador de K+ y se iniciaran los quelantes
intestinales. En casos de hiperpotasemia moderada (6,5-7,5 mmol/l) aadiramos diurticos
de asa y agentes que desplazan el K+ al interior
celular. El bicarbonato sdico se reserva para
casos en los que exista acidosis metablica.
En casos graves (>7,5 mmol/l) se aadira el
gluconato clcico.
31
Hipercalcemia: si es leve, calcemia (Ca+2) <12 mg/dl

(<3 mmol/l), y no hay sntomas, es suficiente con
la hidratacin y el mantenimiento de la diuresis. Si
el Ca+2 est entre 12-14 mg/dl (3-3,5 mol/l) estara
indicada la infusin de suero salino y furosemida
a dosis de 20 mg/8-12 h, aadiendo bifosfonatos
(de eleccin el pamidronato i.v. 60-90 mg, en dosis nica o repartida en varios das, con controles
posteriores de calcemia para valorar si repetir la
dosis). Si Ca+2 >14 mg/dl (>3,5 mmol/l), se aadir calcitonina a la pauta anterior: 4-8 UI/kg/6-12 h
intramuscular o subcutnea o 0,5-1,5 UI/kg/h en
infusin i.v. continua, o 1-5 UI/kg/12 h en bolo i.v.
En casos de sospecha de aumento de absorcin
intestinal de calcio, se aadiran esteroides (prednisona 40-100 mg/da). En casos muy severos, Ca+2
>17 mg/dl (>4,25 mmol/l), se deber iniciar el TSFR.
Acidosis metablica severa (pH <7,2 o HCO3<10 mmol/l): utilizaremos soluciones i.v. de bicarbonato sdico (habitualmente la solucin 1/6 M ya
que la concentracin 1 M es muy hipertnica y se
reserva para casos de extrema gravedad).
Otras medidas generales incluyen retirar y evitar frmacos nefrotxicos y aportar los requerimientos nutricionales necesarios, indicando si es necesario, nutricin
enteral o parenteral.
6.2. Consideraciones del tratamiento segn la

etiologa
b. Manejo de otras alteraciones menos frecuentes

Hiponatremia: restriccin hdrica en casos levesmoderados y, en casos graves, perfusin de suero
salino hipertnico.
Hipocalcemia: en casos graves, con Ca+2 <7 mg/dl
(<1,75 mmol/l) y/o sintomticos se iniciar la administracin de gluconato clcico al 10% i.v. (1-2
ampollas de 10 ml a pasar en 10 min, seguido de
una perfusin de 10 ampollas de gluconato clcico
al 10% diluidas en 1 litro de suero glucosado al 5%
a un ritmo de 50 ml/h). Posteriormente ajustar el
tratamiento valorando la calcemia cada 6 horas. A
la vez, se puede iniciar la suplementacin oral con
calcio y vitamina D (de eleccin el carbonato clcico si hay hiperfosforemia). En casos refractarios,
determinar niveles de magnesio. Si hay hipomagnesemia se pueden administrar 1-2 g de sulfato de
magnesio i.v. diluido en 50-100 ml de suero salino.
6.2.1. FRA prerrenal

La medida prioritaria es mantener un correcto estado
hemodinmico y volumen circulante, as como el tratamiento de complicaciones ms frecuentes, como la insuficiencia cardiaca, hiperpotasemia, acidosis metablica y
shock hipovolmico. En ancianos, los frmacos pueden
jugar un papel importante en el desarrollo del FRA prerrenal (diurticos, AINE, IECA y ARA-II), su retirada y el
mantenimiento del volumen circulante seran las medidas
iniciales de tratamiento.
6.2.2. FRA intrnseco

Se aplican las medidas generales comentadas, siendo la
hidratacin la principal. Una vez establecida la NTA, no
existe un tratamiento especfico modificador del curso.
Es de vital importancia la retirada de los frmacos nefrotxicos. En caso de sepsis, iniciar el tratamiento anti-
343
26/12/11 17:41
bitico de forma precoz. En casos de NTA por contraste,

lo ms importante es la prevencin, que se comenta en
el apartado correspondiente. En las vasculitis y GMN,
el tratamiento de eleccin son los esteroides e inmunosupresores. Puede ser necesario el TSFR de forma
temporal o permanente.
6.2.3. FRA postrenal

Suele ser necesario el sondaje vesical para restablecer
el flujo urinario. Si la obstruccin sucede a nivel ureteral
puede ser necesario la colocacin de un catter endoluminal doble J. Tras la resolucin de la obstruccin puede
aparecer poliuria, por lo que se precisa un estricto control hemodinmico y analtico. El TSFR se reserva para
casos con compromiso vital.
6.3. Tratamiento sustitutivo de la funcin renal (TSFR)

La evidencia actual apoya el uso del TSFR en ancianos,
por ser eficiente, seguro y bien tolerado. La edad por s
sola no ha de ser un factor discriminante para el inicio
de TSFR ya que muchos ancianos con FRA recuperan
la funcin renal y evolucionan favorablemente con el
tratamiento. Hemos de evaluar cada caso de manera
individualizada, apoyando nuestras decisiones en una
valoracin geritrica integral y un riguroso anlisis de la
situacin clnica.
El TSFR se requiere con ms frecuencia en los pacientes con FRA oligrico que en los no oligricos (85% vs
30% respectivamente). Hasta el momento, los distintos
estudios no han sido capaces de establecer cul es el
momento ms idneo para comenzar el TSFR.
Son indicaciones aceptadas para el inicio del TSFR las
que se enumeran a continuacin:
Insuficiencia cardiaca congestiva o HTA grave refractaria a tratamiento mdico.
Hiperpotasemia severa (u otras alteraciones inicas
graves) que no responde a tratamiento mdico o con
cambios en el ECG.
Acidosis severa refractaria al tratamiento mdico.
Creatinina srica >8-10 mg/dl.
Encefalopata urmica.
Pericarditis urmica.
Todas ellas, sin embargo, son manifestaciones severas
del FRA y en general se tiende a iniciar el TSFR de forma
precoz con el fin de preservar la situacin metablica y

evitar complicaciones.
No hay evidencia de que alguna de las distintas modalidades de TSFR (hemodilisis intermitente convencional, dilisis peritoneal, hemodilisis y hemofiltracin
continua, dilisis prolongada de baja eficiencia) sea ms
eficaz que otra en el manejo de FRA, as la eleccin de la
misma estar en funcin de los recursos y la experiencia
del centro.
7. PREVENCIN DEL FRA

7.1. Primaria
Las series publicadas sugieren que un 30% de los casos de FRA pueden ser prevenibles con intervenciones
simples, como son: replecin de volumen, evitar agentes
nefrotxicos, ajustar dosis de frmacos segn el FG,
precaucin con el uso de algunos frmacos en los ancianos (AINE, IECA, ARA-II, diurticos) y reconocimiento
temprano de condiciones que causan una rpida progresin del FRA.
En la prevencin de la nefropata inducida por contraste,
se recomienda:
Valorar riesgo-beneficio de la prueba y evitar la administracin innecesaria de contraste en pacientes
de alto riesgo.
Hidratacin i.v. previa al procedimiento sobre todo
en ancianos con IRC conocida (agentes salinos isotnicos, al menos 1 ml/kg de 4-12 h pre y post procedimiento).
N-acetil-cistena: actualmente no hay evidencia de
un beneficio que justifique su uso rutinario.
En caso de rabdomilisis la prevencin de FRA secundario se realiza mediante expansin de volumen y alcalinizacin de la orina (cloruro sdico al 0,9% (10-15 ml/kg/h
para conseguir un flujo urinario >100 ml/h), junto con un
uso cauteloso de bicarbonato sdico 1/6 M para mantener un pH urinario >6,5).
7.2. Secundaria
No se recomienda el uso de dopamina, fenoldopam ni
manitol para limitar el dao renal, ya que la evidencia
actual no da soporte a la teora de la renoproteccin.
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FRACASO RENAL AGUDO
Respecto a los diurticos de asa, solo se recomiendan

cuando el objetivo es mantener un balance de fluidos
ptimo. Su administracin con el nico fin de mantener
la diuresis no aporta un beneficio pronstico.
8. PRONSTICO
En general, con un tratamiento ptimo de soporte, la
mayora de pacientes con FRA experimentan una recuperacin de la funcin renal, incluso despus de un
periodo prolongado de dilisis. No obstante, un 33% de
pacientes se mantienen con una disfuncin renal levemoderada y un 10% con disfuncin severa, siendo estas
condiciones ms frecuentes en pacientes con deterioro
previo de la funcin renal.
Una valoracin precoz por el nefrlogo puede ayudar a
un diagnstico ms preciso con el objetivo de indicar un
tratamiento ms especfico y mejorar los resultados en
la funcin renal. Su retraso se asocia con aumento de la
morbimortalidad.
El estado nutricional en el FRA es un factor pronstico
significativo. Un pobre estado nutricional en el contexto
del FRA es un factor predictor de mortalidad. Los pacientes con malnutricin severa presentan un riesgo de
mortalidad intrahospitalaria 7 veces mayor que aquellos
con un estado nutricional normal.
9. CONCLUSIONES
El FRA es un problema frecuente y con elevada mortalidad en la poblacin anciana.
Los cambios en el rin del anciano junto con la
mayor comorbilidad, hacen que este grupo de edad
sea especialmente vulnerable al desarrollo de FRA.
Los profesionales mdicos han de conocer la mayor
susceptibilidad del anciano a sufrir un FRA con el
objetivo de prevenirlo. Son medidas bsicas a tomar:
evitar el uso de frmacos nefrotxicos e intervenciones que favorezcan la aparicin de IRA, especialmente en pacientes con IRC; realizar controles analticos de la funcin renal cuando se utilicen frmacos
que potencialmente puedan alterarla.
31
La valoracin geritrica integral ser de ayuda en la

toma de decisiones difciles en el anciano con FRA,
especialmente en lo que se refiere al uso de la TSFR.

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Un diagnstico y tratamiento precoces mejorarn la

capacidad de recuperacin de la funcin renal en
el FRA.
345
26/12/11 17:41
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32. PATOLOGA PROSTTICA
AUTORES
Carlos Colmenares Fernndez
Pablo Garca Aguilar
COORDINADORES
Pau Margalef Benaiges
Tortosa. Tarragona
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1. HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA (HBP)

1.1. Definicin
La HBP es una condicin histolgica caracterizada por
la proliferacin benigna del tejido epitelial y/o estroma
de la prstata dependiente y mediada por andrgenos,
pero tambin provocada por la ausencia de apoptosis
celular o ambas. Este crecimiento ocurre predominantemente en la zona transicional periuretral y aparece en
casi la mitad de los hombres, siendo cuantificado segn
su volumen.
1.2. Epidemiologa
Segn la edad, la prevalencia histolgica de la HBP es del
8% en la dcada de los cuarenta, del 50% en la dcada
de los cincuenta y alcanza el 88% de las muestras histolgicas en la dcada de los noventa. Los sntomas del
tracto urinario inferior (STUI) pueden aparecer en un 30%
de varones mayores de 65 aos. A la vez, la incidencia
de retencin aguda de orina (RAO) en hombres con STUI
e HBP es baja (13,7/1.000 pacientes al ao). Niveles elevados de PSA estn asociados con riesgo elevado de
desarrollar RAO y necesidad de intervencin quirrgica.
La etiologa es multifactorial, pero dentro de los factores
de riesgo a tomar en cuenta, se encuentra la edad y el
volumen prosttico, este ltimo mediado por un aumento
de la dihidrotestosterona a partir de una sobreexpresin
de la 5-alfa-reductasa.

El trmino sntomas del tracto urinario inferior (STUI) es
un conjunto de manifestaciones frecuentes en la poblacin anciana que comparten entidades como la HBP,
el propio crecimiento de la prstata, la obstruccin en
el flujo de salida desde la vejiga, cambios fisiolgicos
del tracto inferior propios de la edad, comorbilidades
del paciente y medicaciones. Pueden ser de dos tipos:
obstructivos e irritativos (tabla 1).
Clnicamente el empeoramiento de los STUI no se relaciona directamente con el aumento del tamao de la
prstata, ya sea valorada por medio del tacto rectal o por
ecografa transrectal, adems los sntomas no necesariamente son progresivos. Esta discrepancia seguramente
es producto del funcionamiento de la vejiga propio de la
vejez y del aumento de la zona transicional de la prstata, que no es evidente por medio del tacto rectal.
Tabla 1. Clasificacin de los STUI.

Obstructivos
Irritativos
Dificultad inicial y retraso en la miccin Urgencia miccional
Disminucin de la fuerza del chorro
Nocturia
Miccin intermitente y/o prolongada
Poliaquiuria
Goteo post-miccional
Dolor suprapbico
Tenesmo vesical
Incontinencia por rebosamiento
Otros sntomas
Infecciones del tracto urinario (ITU) de repeticin
Hematuria (por varices prostticas)
1.4. Evaluacin del paciente con HBP

1.4.1. Anamnesis
Interrogar sobre inicio, progresin y factores asociados de los STUI ms frecuentes.
Valoracin de los STUI a travs de cuestionarios
como el IPSS (International Prostate Symptom Score)
y el AUA Symptom Index. Son tiles para la decisin
teraputica y ambos son factores predictivos y de
monitorizacin de la respuesta al tratamiento (tabla 2).
En pacientes ancianos es de suma importancia realizar un adecuado diagnstico diferencial. Es necesario preguntar siempre por:
Presencia de hematuria (macro y micro), disuria
o dolor plvico: sntomas que nos hacen sospechar ITU (infeccin del tracto urinario), litiasis renal, cncer prosttico o de vejiga urinaria.
Episodios de retencin urinaria.
Sntomas cardiacos: a tener en cuenta en pacientes con nocturia.
Hbito intestinal y sexual.
Cantidad y tipo de ingesta hdrica: en relacin a
frecuencia de miccin y nocturia.
Problemas del sueo.
Antecedentes de enfermedades que puedan causar STUI: diabetes, insuficiencia cardiaca, enfermedades neurolgicas (enfermedad de Parkinson,
esclerosis mltiple), antecedentes de enfermedades de transmisin sexual, enfermedad vesical,
orquitis y enfermedad rectal.
Historia farmacolgica: puntualizar frmacos que
disminuyen la contractilidad del msculo detrusor
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PATOLOGA PROSTTICA
(anticolinrgicos, antagonistas del calcio y alfaadrenrgicos), diurticos y frmacos que aumentan el tono prosttico (antidepresivos tricclicos).
32
Tono del esfnter rectal.

Presencia de masas.
Impactacin fecal.

Realizar valoracin cognitiva y funcional.
1.4.3. Pruebas de laboratorio
Exploracin neurolgica: valoracin de reflejo bulbocavernoso y sensibilidad perineal para valorar la

integridad del nervio sacro.
Tacto rectal, valora:
Presencia de nodularidad prosttica, lmites, consistencia y movilidad.
Tamao prosttico: el crecimiento progresivo hace
desaparecer el surco medio prosttico.
Tira reactiva y sedimento urinario: valoracin de

rutina.
PSA (antgeno prosttico especfico): su papel fundamental en los enfermos con HBP es su capacidad de
predecir la existencia de un volumen prosttico ms
elevado y, por tanto, ayudar en la eleccin del tratamiento. La mayora de las organizaciones recomiendan
actualmente incluir un PSA en el diagnstico inicial de
cualquier paciente varn que consulte por STUI.
Tabla 2. Puntuacin internacional de los sntomas prostticos (IPSS).

Ninguna
1. Durante el ltimo mes, ha tenido la
sensacin de no vaciar completamente su vejiga
despus de realizar la miccin?
2. Durante el ltimo mes, cuntas veces ha
tenido que orinar de nuevo antes de las 2 horas
despus de haber realizado la ltima miccin?
interrumpido y reanudado varias veces el chorro
mientras orinaba?
tenido dificultad para aguantar las ganas de
orinar?
5. Durante el ltimo mes, cuntas veces
ha tenido un chorro con menos fuerza de la
habitual?
tenido que esforzarse o apretar para comenzar
a orinar?
7. Durante el ltimo mes, ha tenido que
levantarse para orinar desde que se acuesta por
la noche hasta que se levanta por la maana?
Menos de 1 vez Menos de la mitad La mitad de Ms de la mitad

Casi siempre
cada 5 veces
de las veces
las veces
de las veces
<8 puntos = leve; 8 a 19 puntos = moderada; >20 puntos= grave

Encantado
8. Cmo se sentira si tuviera que pasar el
resto de la vida con los sntomas urinarios
que tiene ahora?
Muy
Ms bien
Tan satisfecho
Ms bien
Muy
Fatal
satisfecho satisfecho como insatisfecho insatisfecho insatisfecho
1
Badia X, Garcia M, Dal Re R. Ten language translation and harmonization of International Prostate Symptom Score (IPSS): developing a methodology
for multinational clinical trials. Eur Urol 1997;31:129-40.
349
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Se valorar de la siguiente forma:

Si PSA >10 ng/ml se contemplara la posibilidad
de biopsia guiada por ecografa (sospecha de
cncer de prstata).
Si PSA entre 4 y 10 ng/ml, valorar cociente PSA
libre/total y la velocidad de PSA:
Requerir intervencin quirrgica en las siguientes situaciones:

HBP refractaria al tratamiento mdico (empeoramiento o no mejora).
RAO recurrente o refractaria.
Retencin crnica de orina.
Cociente PSA libre/total >0,2 (>20%) sugiere

HBP.
Hematuria recurrente refractaria a tratamiento mdico.
Cociente PSA libre/total <0,2 (<20%) sugiere

cncer de prstata, se valorar biopsia.
IRC (insuficiencia renal crnica) por obstruccin debida a HBP.
Aumento de PSA >0,75 ng/ml/ao sugiere cncer

de prstata.
Vitamina B12: en pacientes con residuo post-miccional elevado.
Creatinina srica: a pesar del bajo riesgo de presentacin de insuficiencia renal en varones con STUI
(<1%), la EAU (European Association of Urology)
aconseja la determinacin de creatinina en la evaluacin inicial del paciente con HBP.
1.4.4. Otras exploraciones

Ecografa abdominal: valora tamao de la prstata
(peso en gramos), residuo post-miccional y estado
de las vas urinarias. Indicaciones:
Antecedente de litiasis renal.
Microhematuria y macrohematuria.
Presencia de globo vesical o sospecha de obstruccin (predice menor respuesta a tratamiento
farmacolgico).
Sintomatologa grave (medida por IPSS).
Antecedentes de traumatismo espinal, neuropata
y otras alteraciones neurolgicas asociadas.
Valores de creatinina aumentados.
Estudios urodinmicos: en presencia de residuo
post-miccional permanente por baja actividad del
detrusor. Permiten conocer la funcionalidad vesical
y descartar patologas diferentes de HBP.
1.5. Tratamiento (figura 1)

Por lo general, la HBP solo requiere tratamiento si tiene
un impacto importante en la calidad de vida del paciente.
Litiasis vesical.
Indicacin relativa: aumento del residuo post-miccional (no est definido el lmite alto de residuo para
indicacin de ciruga).
1.5.1. Medidas generales

Evitar el consumo de caf y alcohol, evitar el sedentarismo, evitar tomar lquidos antes de dormir y frmacos
que actan sobre fibra muscular lisa. Se tienen que recomendar siempre cuando existe sospecha de HBP.
Cuando existen sntomas leves (IPSS 7) y situacin clnica libre de complicaciones, se recomienda la vigilancia
expectante, que implica revisiones peridicas y cambio
de estilo de vida con aplicacin de las medidas generales comentadas.
1.5.2. Frmacos
Actan sobre los componentes dinmicos y fijos de la
obstruccin del tracto urinario inferior.
Antagonistas alfa-adrenrgicos: parecen ser ms
efectivos que los inhibidores de la 5-alfa-reductasa
a corto y largo plazo. Sin embargo, solo los inhibidores de la 5-alfa-reductasa han demostrado tener potencial a largo plazo para reducir el volumen
prosttico y disminuir la necesidad de ciruga. El uso
de ambos agentes en combinacin parece ser superior en eficacia que la ulilizacin por separado.
Los antagonistas alfa-adrenrgicos tienen un efecto
bloqueador sobre los receptores alfa-1 de vas urinarias bajas, hecho que se traduce en una relajacin
de la fibra muscular lisa que disminuye la resistencia
uretral a la salida de la orina. Los diferentes antagonistas alfa adrenrgicos han demostrado tener eficacia semejante reduciendo los sntomas urinarios
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PATOLOGA PROSTTICA
de 4 a 6 puntos en el IPSS. Actualmente se dispone

de bloqueadores alfa-1A uroselectivos: la alfusozina
(dosis estndar en ancianos de 5 mg cada 24 h en
comprimidos de liberacin prolongada) y tamsulosina (dosis de 0,4 mg igualmente en comprimidos de
liberacin retardada). Con estos frmacos se mejora
el perfil de efectos secundarios como la hipotensin
ortosttica, los cuales se minimizan al administrarlos
por la noche a dosis progresivas.
Inhibidores de la 5-alfa-reductasa: los comercializados son la finasterida (dosis estndar de 5 mg/da)
y la dutasterida (0,5 mg/da). Actan reduciendo el
tamao de la prstata en un 20-30% y es necesario
por lo general tratamiento de 6 a 12 meses antes de
que el tamao prosttico se reduzca y as disminuyan los sntomas derivados de la HBP. Actan catalizando la conversin de testosterona a dihidrotestosterona en la prstata. El hallazgo ms importante
del tratamiento con finasterida es que disminuye la
probabilidad de ciruga y el riesgo de RAO al igual
32
que dutasterida (esta ltima en un 48% y un 57%

respectivamente). La eficacia de los frmacos es
mayor en pacientes con prstata muy grande comparada con aquellos de menor volumen. Los efectos
adversos suelen ser disminucin de la libido (6,4%),
impotencia (8,1%) y disminucin del volumen de
eyaculacin (3,7%). Producen una disminucin de
la concentracin de PSA en un 50% y, por tanto, es
necesario interpretar de forma adecuada los valores
de PSA, considerando como valor normal la mitad
del estipulado en los pacientes sin tratamiento.
La terapia combinada con un inhibidor 5-alfa-reductasa y un bloqueador alfa-adrenrgico estara
especialmente indicada en presencia de sntomas
moderados-graves segn IPSS, crecimiento prosttico demostrable y cifras de PSA >1,5 ng/ml (por
ser todos ellos factores pronsticos de enfermedad progresiva). As, en pacientes con criterios
de progresin (puntuacin en el IPSS a partir de
moderado (>8), un volumen prosttico mayor de
Figura 1. Manejo teraputico de la HBP.

DIAGNSTICO DE HBP
Sntomas HBP leves. IPSS <8
Vigilancia expectante.
Medidas higinico dietticas.
Consejos sobre estilo de vida.
Sntomas HBP moderados. IPSS

8-20
TR con prstata
pequea
TR con prstata
grande
PSA >1,5 ng/ml
Seguimiento y evaluacin
anual
-bloqueador
Sntomas HBP graves. IPSS

20
-bloqueador
o inhibidor
5-reductasa
Derivar al especialista.
Probable candidato
a ciruga.
-bloqueador
+ inhibidor
5-reductasa
Mejora
No mejora
Seguimiento:
1-3 mes: valorar tolerancia/efectividad -bloqueador
6 mes: tolerancia/efectividad inhibidor 5-reductasa
Adaptada de: Castieiras Fernndez J, Cozar Olmo JM, Fernndez-Pro A, Martn JA, Brenes Bermdez FJ, Naval Pulido E, et al. Criterios de
derivacin en hiperplasia benigna de prstata para atencin primaria. Actas Urol Esp 2010 Ene;34(1):24-34.
351
26/12/11 17:41
30 cc y una cifra de PSA mayor de 1,5 ngr/ml) el

tratamiento de eleccin es la combinacin de un 5
ARI + un alfa-bloqueante.
La combinacin que ha demostrado el beneficio
clnico en este grupo de poblacin frente a las monoterapias ha sido la combinacin de dutasterida
+ tamsulosina (estudio CombAT). Este estudio randomizado se dise para valorar el efecto de la
dutasterida en monoterapia frente a su uso combinado con tamsulosina. En base a los resultados de
este amplio estudio (analizados tras cuatro aos de
tratamiento), la terapia de combinacin (dutasterida
+ tamsulosina) se asocia de forma significativa, a
una mejora en los sntomas y ms mantenida en
el tiempo, frente a la utilizacin en monoterapia de
cualquiera de estos frmacos. Es importante destacar que la combinacin de dutasterida y tamsulosina redujo significativamente un 65,8%, el riesgo
relativo de retencin aguda de orina y/o de ciruga
por HBP, comparado con tamsulosina y tambin
redujo significativamente el riesgo de progresin
clnica de la HBP en comparacin tanto con tamsulosina 44% como con dutasterida 31,2%, siempre a
los 4 aos y en pacientes con riesgo de progresin
de la HBP.
A nivel prctico, y basados en los resultados de
este estudio, solo con la terapia combinada de dutasterida + tamsulosina se logra una mejora significativa de los sntomas urinarios a partir de los 9
meses de su inicio, mantenindose hasta el seguimiento de los 4 aos frente a los alfabloqueantes
(tamsulosina).
1.5.3. Fitoterapia (extractos de plantas)

Se desconocen con exactitud sus mecanismos de accin y existe gran controversia sobre su eficacia clnica.
No estn recomendados como tratamiento de primera
eleccin y tienen una eficacia similar a placebo. Serenoa repens a dosis de 160 mg/12 h es la nica que ha
demostrado una mejora de leve a moderada en los sntomas urinarios y en las medidas de flujo.
1.5.4. Tratamiento quirrgico

El tamao prosttico es un determinante para elegir la
va de abordaje quirrgico:
Incisin transuretral de la prstata (ITUP): de eleccin en volumen prosttico <30 cm3.
Reseccin transuretral de la prstata (RTU): prstata de volumen intermedio (entre 30-80 cm 3). Es
el mtodo ms utilizado debido a que el 90% de
pacientes se encuentra en este rango de volumen.
Prostatectoma o adenomectoma abierta: de
eleccin en prstatas >60-80 cm3.
Habitualmente se logra una mejora en el flujo urinario y de
la sintomatologa en 15-20 puntos del IPSS. Los riesgos
ms frecuentes a largo plazo son (de mayor a menor frecuencia): la eyaculacin retrgrada, la contractura de cuello vesical o estenosis uretral y la incontinencia urinaria.
Existen tcnicas quirrgicas alternativas bsicamente
para pacientes con alto riesgo quirrgico, como la electrovaporizacin transuretral, la reseccin prosttica con
energa lser y la enucleacin con lser Holmio.
2. PROSTATITIS Y SNDROME DE DOLOR PLVICO CRNICO

(SDPC)
La prostatitis es el tercer diagnstico urolgico ms frecuente en hombres mayores de 50 aos despus de la

HBP y el cncer de prstata. Puede afectar a hombres
de cualquier edad, incluidos octogenarios. Prostatitis es
el trmino utilizado para describir un proceso inflamatorio o irritativo de la prstata en donde los sntomas
son bastante comunes con predominio de dolor (ms
frecuente en perin y testculos) y sntomas del tracto
urinario inferior (STUI).
La prostatitis se clasifica clnicamente en 4 entidades:
prostatitis bacteriana aguda, prostatitis crnica bacteriana, prostatitis no bacteriana y prostatodinia (clasificacin de Drach, 1978). Desde 1995, The National Institute of Health (NIH) clasifica la prostatitis en las cuatro
categoras, con el objetivo de mejorar la eleccin del
tratamiento (tabla 3).
2.1. Prostatitis bacteriana aguda (tipo I)

Se debe a la entrada de microorganismos a la prstata,
en donde la va de acceso es la uretral. Existen factores
de riesgo asociados al desarrollo de prostatitis aguda,
dentro de los cuales tenemos la obstruccin del flujo
vesical secundaria a HBP.
El cuadro clnico de la prostatitis aguda se caracteriza
por malestar general, fiebre, escalofros, mialgias, dolor
perineal y presencia de STUI (los ms frecuentes son:
necesidad frecuente de orinar, dificultad para orinar y
352
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PATOLOGA PROSTTICA
dolor con la miccin). En ocasiones puede asociarse

retencin urinaria. Al tacto rectal la prstata es dolorosa y blanda aunque tambin puede ser normal. El
masaje prosttico est contraindicado por el riesgo de
originar sepsis. El diagnstico es bsicamente clnico
junto con anlisis y cultivo de orina habitualmente patolgicos. Los patgenos ms comnmente hallados son
las enterobacterias (principalmente E. coli seguido de
Klebsiella sp., Prot. mirabilis, Enterococcus faecalis y P.
aeruginosa). En los casos severos se puede precisar la
infusin parenteral de antibiticos de amplio espectro
como penicilinas, cefalosporinas de tercera generacin
o fluoroquinolonas, a los cuales se puede asociar un
aminoglicsido durante el tratamiento inicial. Ante una
mejora clnica y con la normalizacin de los parmetros
analticos infecciosos, se puede administrar el antibitico por va oral hasta prolongarse de 2 a 4 semanas. En
los casos ms leves se puede administrar una fluoroquinolona por va oral durante 10 das. Normalmente el
curso clnico se resuelve con el tratamiento adecuado,
pero en ocasiones pueden existir complicaciones como
bacteriemia, epididimitis, prostatitis bacteriana crnica
y absceso prosttico, que se debe sospechar cuando
clnica y analticamente persisten los signos de infeccin.
2.2. Prostatitis bacteriana crnica (tipo II)

Se puede presentar como una complicacin de la prostatitis aguda. Se debe considerar su diagnstico en hombres con presencia de STUI, en aquellos con ITU recurrentes sin estar sondados y en el contexto del hallazgo
de bacteriuria. A diferencia de la prostatitis aguda, los
sntomas suelen prolongarse ms all de 3 meses. En
el tacto rectal podemos encontrar una prstata aumentada de tamao, dolor y edema, pero frecuentemente
es normal. Los agentes etiolgicos que se han logrado
identificar son similares a los de la prostatitis aguda.
Ante una sospecha clnica, el diagnstico de prostatitis
32
crnica se confirma con los hallazgos en el anlisis de

orina y de secrecin prosttica (presencia de leucocitos)
y cultivo de orina positivo (aunque un cultivo negativo no
descarta prostatitis bacteriana crnica).
El tratamiento antibitico de eleccin son las fluoroquinolonas (levofloxacino y ciprofloxacino), que suelen
prolongarse hasta 2 semanas despus del diagnstico,
momento en el cual se procede a una reevaluacin. El
antibitico se debe continuar solo si los cultivos han sido
positivos o si ha habido una remisin de los sntomas.
Se recomienda un periodo de tratamiento total de 4 a 6
semanas. La prostatitis bacteriana crnica, en muchas
ocasiones, es recurrente, siendo necesario un segundo
curso de antibiticos.
2.3. Sndrome de dolor plvico crnico (SDPC) (tipo III)

Es el trmino utilizado para describir un dolor plvico
(inguinal, genital o perineal) con un tiempo de evolucin
de al menos 3 meses. Suele estar asociado a STUI y a
alteraciones de la funcin sexual en ausencia de infeccin del tracto urinario (ITU) documentada. Los cultivos de orina y de secrecin prosttica son negativos, a
diferencia de prostatitis crnica bacteriana (tipo II). La
presencia de leucocitos en la microscopa de semen,
secrecin prosttica y/u orina distingue el tipo IIIA respecto al IIIB. Sin embargo, no se ha visto una correlacin
clnica entre el recuento bacteriano y de leucocitos y la
severidad de los sntomas y la respuesta al tratamiento
antibitico. Hasta el momento tampoco se ha establecido una causa clara para esta entidad, aunque existen
diversos microorganismos como posibles agentes etiolgicos (Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma
genitalium, virus y bacterias Gram positivas).
En cuanto al tratamiento de la prostatitis tipo IIIA, no
hay un claro consenso aunque se recomienda el uso
Tabla 3. Clasificaciones de prostatitis (NIH, 1995).

Tipo
I
II
III
IV
Nombre y descripcin
Prostatitis bacteriana aguda
Prostatitis bacteriana crnica
Prostatitis abacteriana crnica/SDPC
A. SDPC inflamatoria (leucocitos en semen/secrecin
prosttica/vaciamiento urinario vejiga x 3)
B. SDPC no inflamatoria
Prostatitis inflamatoria asintomtica (prostatitis histolgica)
% casos
1-5
5-10
Equivalente clasificacin de Drach

Prostatitis bacteriana aguda
Prostatis bacteriana crnica
40-65%
Prostatitis abacteriana crnica
20-40%
Prostatodinia
No definida
SDPC: sndrome de dolor plvico crnico.
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de antibiticos con una pauta similar a la de prostatitis

crnica tipo II. Para SDPC tipos IIIA y B tambin se ha
propuesto el uso de analgsicos, antagonistas alfa adrenrgicos solos o combinados con antibiticos (tiles en
pacientes recientemente diagnosticados y previamente
no tratados), uso de terapias de relajacin, psicoterapia
y tratamiento de termoterapia con microondas.
2.4. Prostatitis inflamatoria asintomtica (tipo IV)

Se clasifican dentro de este grupo aquellos pacientes
a quienes se realiza una biopsia por sospecha de cncer de prstata detectndose una prostatitis histolgica
completamente asintomtica.
3. CNCER DE PRSTATA
3.1. Epidemiologa
El cncer de prstata (CaP) constituye el 11% de todas
las neoplasias y es el responsable del 9% de las muertes
por cncer en varones en Europa. En hombres de edad
avanzada es especialmente importante debido a su alta
incidencia y prevalencia, que aumenta exponencialmente
con la edad.

Los factores que determinan el riesgo de desarrollar CaP
no son muy conocidos, aunque algunos han sido identificados. Hay tres factores bien establecidos: la edad, el
origen tnico (ms frecuente en afroamericanos) y la herencia. Los factores exgenos pueden influir en el riesgo
de progresin (alimentacin, patrn de comportamiento
sexual, consumo de alcohol, exposicin a radiacin ultravioleta y exposicin ocupacional).
3.3. Cribaje y deteccin precoz

En el caso del CaP, se carece actualmente de datos para
apoyar o desaconsejar la instauracin de programas de
cribaje poblacional para la deteccin precoz. De hecho,
el cribaje actual generalizado de CaP no es apropiado y
tampoco hay datos que sugieran que disminuya la mortalidad especfica para la enfermedad.
El uso del antgeno prosttico especfico (PSA) en combinacin con el tacto rectal como una ayuda para el
diagnstico precoz en pacientes bien informados, es
menos controvertido y ampliamente usado en la prctica
clnica. No obstante, no est indicada la determinacin

de PSA como cribaje en varones con expectativa de vida
inferior a 10 aos.
3.4. Diagnstico
3.4.1. Presentacin clnica
La mayora de pacientes, en el momento del diagnstico,
estn asintomticos, ya que habitualmente el cribaje detecta los casos en situacin preclnica. El sntoma ms
frecuente es el dolor seo por metstasis en la enfermedad avanzada, mientras que los sntomas urinarios son
muy poco frecuentes.
Las herramientas diagnsticas principales para CaP son
el tacto rectal, la determinacin de PSA en sangre y la
ecografa transrectal (ETR) para la toma de biopsias.
El diagnstico definitivo depende de la presencia de
adenocarcinoma en la biopsia de prstata. El examen
histopatolgico tambin permite la clasificacin y determinacin de la extensin del tumor.
Un tacto rectal (TR) anormal o PSA elevado pueden
indicar CaP. La realizacin de biopsia y estadiaje est
indicado solo si el resultado va a afectar al manejo del
paciente. La biopsia guiada por ETR es el mtodo recomendado en la mayora de los casos sospechosos
de CaP.
3.4.2. Tacto rectal (TR)

La mayora de los CaP se encuentran en la zona perifrica de la prstata y pueden ser detectados por el tacto
rectal cuando el volumen es de 0,2 ml o mayor. Un TR
sospechoso es una indicacin absoluta de biopsia de
prstata.
3.4.3. Antgeno prosttico especfico (PSA)

La medicin del nivel de PSA ha revolucionado el diagnstico de CaP. Es rgano-especfico, pero no especfico de cncer, con lo cual, los niveles sricos pueden
ser elevados en la presencia de HBP, prostatitis y otras
enfermedades no malignas. El punto de corte exacto
para considerar un PSA normal an no se ha determinado, ms sabiendo que dichos valores aumentan con
la edad. En adultos jvenes se usan valores de referencia inferiores a 2-3 ng/ml, mientras que en adultos >70
aos, se podran considerar por debajo de 6,5 ng/ml.
El nivel de PSA como variable independiente es mejor
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PATOLOGA PROSTTICA
predictor de cncer que el tacto rectal. Es un parmetro

constante: cuanto ms alto sea el valor, ms probable
es la existencia de CaP. Hay que subrayar que muchos
hombres podran esconder un CaP a pesar de valores
bajos de PSA.
Ratio de PSA libre/total (ver en apartado de hipertrofia benigna de prstata).
Velocidad de PSA (PSAV), tiempo de duplicacin
del PSA (PSADT): son dos mtodos de medicin de
PSA en el tiempo: la velocidad de PSA, definida como
un incremento absoluto anual de PSA (ng/ml/ao);
y el tiempo de duplicacin del PSA (PSADT), que mide
el aumento exponencial de PSA en el tiempo. Estos
dos conceptos tienen un papel pronstico en los pacientes con CaP en tratamiento.
32
mediante biopsia. Representa la suma de los dos patrones histopatolgicos ms frecuentes (grados 1-5) de
crecimiento tumoral. Los rangos de puntuacin estn
entre 2 y 10, de menor a mayor agresividad.
3.5. Estadiaje
Los factores a tener en cuenta para la estratificacin del
riesgo son (tabla 4):
Volumen tumoral: incluye estadio local T de la clasificacin TNM (tumor, nodes, metastasis), nmero
y sitio de biopsias prostticas positivas y porcentaje
de afectacin del cilindro.
Grado de Gleason.
Niveles de PSA srico.
3.4.4. Biopsia transrectal ecoguiada

Se ha convertido en el mtodo diagnstico de eleccin
ante las alteraciones en el tacto rectal y/o de PSA srico
sugestivas de CaP. Se recomienda al menos la toma de
10 cilindros de muestra como tcnica rutinaria. La zona
transicional no debera ser rea objetivo en una primera
tanda de biopsias por la baja tasa de deteccin (2%).
Se puede recomendar repetir la biopsia si la primera
tanda es negativa.
3.4.5. Grado de Gleason

Es el sistema ms utilizado para la clasificacin del
adenocarcinoma de prstata. Solo puede evaluarse
Estudio de extensin: pruebas de imagen que valoran localizaciones ms frecuentes de metstasis del
CaP (tomografa computarizada (TC) y/o resonancia
magntica (RM) abdominoplvica y gammagrafa
sea).
Teniendo en cuenta estos factores, se obtiene una clasificacin donde la enfermedad localizada tendr tres
grados pronsticos: riesgo bajo o grupo I, moderado
o grupo IIa y alto o grupo IIb. En la enfermedad de
riesgo alto, est indicado realizar estudio de extensin
con gammagrafa sea, el cual se puede complementar con TC, RM y radiografa de trax en situaciones
especficas.
Tabla 4. Clasificacin pronstica del cncer de prstata.

Enfermedad localizada
Bajo riesgo
Grupo I
Riesgo intermedio
Grupo IIA
Alto riesgo
Grupo IIb
T1a-c
T2a
T1a-c
T1a-c
T2a,b
T2c
T1-2
T1-2
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
M0 PSA <10
M0 PSA <10
M0 PSA <20
M0 PSA 10<20
M0 PSA <20
M0 cualquier PSA
M0 PSA 20
M0 cualquier PSA
Gleason 6
Gleason 6
Gleason 7
Gleason 6
Gleason 7
Cualquier Gleason
Cualquier Gleason
Gleason 8
N0
N0
N1
Cualquier N
M0 cualquier PSA
M0 cualquier PSA
M0 cualquier PSA
M0 cualquier PSA
Cualquier Gleason
Cualquier Gleason
Cualquier Gleason
Cualquier Gleason
Enfermedad avanzada
Grupo III
Grupo IV
T3a,b
T4
Cualquier T
Cualquier T
Traducida y adaptada de: Heidenreich A, Bolla M, Joniau S, Mason MD, Matveev VB, Mottet N, et al. Guidelines on Prostate cancer. European
Association of Urology, Jan 2011.
355
26/12/11 17:41
La afectacin linftica (estadio N) solo es importante

cuando se plantea un tratamiento potencialmente curativo. Pacientes con riesgo moderado o alto tienen una
probabilidad >10% de presentar metstasis linfticas y
deberan someterse a una linfadenectoma plvica.
3.6. Tratamiento
El manejo teraputico del CaP es complejo debido a
las distintas opciones teraputicas, que tienen similar
eficacia pero diferentes efectos secundarios relacionados. La toma de decisiones ante un diagnstico de CaP
tienen que individualizarse teniendo en cuenta factores
como expectativa de vida, comorbilidad, calidad de vida,
preferencias de tratamiento del paciente y caractersticas
de la enfermedad.
Las recomendaciones para el manejo en ancianos son
particularmente difciles debido a los problemas especficos de este grupo y porque los ensayos clnicos a
menudo suelen excluirlos.
La Sociedad Internacional de Oncologa Geritrica
(SIOG), a partir de una revisin sistemtica de la literatura, ha desarrollado una herramienta para la valoracin
de pacientes ancianos con CaP en la que se tiene en
cuenta la presencia de comorbilidades, el estatus funcional y nutricional de cada individuo:
Comorbilidad: se usa la escala CISR-G (Cumulative
Illness Score Rating-Geriatrics) que punta de 0-4.
Con esta informacin, el paciente se puede clasificar en

cuatro grupos:
Anciano sano: CISR-G grado 0, 1 o 2, independientes para ABVD y AIVD y sin malnutricin. La situacin del paciente es considerada buena para tolerar
cualquier opcin de tratamiento estndar del cncer.
Vulnerable: dependencia en una o ms AIVD (no en
ABVD), o CISR-G grado 3 (una patologa crnica no
controlada), o riesgo de malnutricin. Los problemas
detectados podran ser reversibles con una intervencin geritrica, a partir de la cual dichos pacientes
podran recibir tratamiento estndar.
Frgil: dependencia en una o ms ABVD, o dos patologas crnicas grado CISR-G grado 3 o una grado
4, o malnutricin severa. Los pacientes de este grupo
se beneficiaran de una intervencin geritrica y se les
podran ofrecer tratamientos especficos adaptados.
Enfermedad terminal: el paciente presenta un pobre estado de salud como resultado de la combinacin de diferentes problemas. Candidato a tratamiento paliativo.
Este sistema de clasificacin permite que el manejo del
paciente de edad avanzada con CaP se base en su estado de salud y no en la edad cronolgica (figura 2).
3.7. Tratamiento primario del cncer de prstata

localizado
Grado 0: sin problemas.

Grado 1: morbilidad leve actual o severa pasada.
Grado 2: morbilidad o discapacidad moderada.
Grado 3: discapacidad severa o constante/patologa crnica no controlada.
Grado 4: patologa severa que requiere tratamiento inmediato/insuficiencia de rgano terminal
con discapacidad importante.
Status funcional: valora la capacidad de ejecutar
actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria
(ABVD y AIVD respectivamente).
Estado nutricional: se estima la variacin del peso
en los ltimos 3 meses. Bueno: prdida de peso
<5%; riesgo de malnutricin: prdida del 5-10%;
desnutricin severa: prdida de >10%.
3.7.1. Tratamiento diferido

La vigilancia activa (watchful waiting) se refiere a la
gestin conservadora de CaP hasta la aparicin de
sntomas. Dicha actitud consistira en controles regulares con seguimiento de PSA, examen rectal y biopsias
peridicas. Es una alternativa teraputica en hombres
con CaP y bajo riesgo de progresin de la enfermedad. Los varones con CaP bien diferenciados tienen
una supervivencia cncer-especfica a los 20 aos del
80-90%. Es por este motivo, que una gran cantidad
de hombres con CaP localizado no se beneficiaran de
un tratamiento definitivo. La vigilancia activa tambin
estara indicada en pacientes con expectativa de vida
corta y en aquellos con preferencias para evitar o retrasar los efectos secundarios de una terapia definitiva.
Las opciones de tratamiento curativo para el paciente
anciano con CaP localizado incluyen la radioterapia y
la prostatectoma radical. La terapia hormonal tambin
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26/12/11 17:41
PATOLOGA PROSTTICA
32
Figura 2. rbol de tratamiento de pacientes ancianos con: A, enfermedad localizada - B, enfermedad metastsica.
A
Evaluacin y
determinacin de
estados de salud
SANO
CISR-G: grados 0,
1y2
Independencia en
AIVD
No malnutricin
VULNERABLE
CISR-G: grado 3
Dependencia en 1
AIVD
Riesgo de malnutricin
FRGIL
CISR-G: varios grado 3
o al menos un grado 4
Dependencia en 1
ABVD
Malnutricin severa
TERMINAL
Encamado
Comorbilidades
severas
Demencia
Tratamiento estndar
como en jvenes
Tratamiento estndar
como en jvenes
excepto prostatecmia
Manejo sintomtico
incluyendo tratamientos
especficos
Solo tratamiento
paliativo
Intervencin geritrica
Evaluacin y
determinacin de
estados de salud
SANO
CISR-G: grados 0,
1y2
Independencia en
AIVD
No malnutricin
VULNERABLE
CISR-G: grado 3
Dependencia en 1
AIVD
Riesgo de malnutricin
FRGIL
CISR-G: varios grado 3
o al menos un grado 4
Dependencia en 1
ABVD
Malnutricin severa
TERMINAL
Encamado
Comorbilidades
severas
Demencia
Tratamiento hormonal (primera y segunda lnea, retirada de antiandrgenos, bifosfonatos)

Quimioterapia
estndar
Quimioterapia
estndar
Quimioterapia adaptada
(semanal ?)
Tratamiento
sintomtico
Intervencin geritrica
CISR-G: Cumullative Illness Score Rating for Geriatrics.

AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria.
ABVD: actividades bsicas de la vida diaria.
Fuente: Droz et al. Management of prostate cancer in older men: recommendations of a working group of the International Society of Geriatric
Medicine. BJU Int 2010; 106:462.
357
26/12/11 17:41
se usa ampliamente, aunque su papel es incierto en la

enfermedad localizada.
3.7.2. Prostatectoma radical (PR)

Consiste en la extraccin de la prstata junto con las vesculas seminales. En la actualidad se estn imponiendo
las tcnicas de laparoscopia. Es el nico tratamiento
para el CaP localizado que ha demostrado un beneficio
en la supervivencia cncer-especfica comparado con
manejo conservador. Se ha demostrado el beneficio del
bloqueo andrognico adyuvante en la enfermedad con
afectacin de ganglios linfticos.
PR mejora la supervivencia en pacientes ancianos con
poco peso de comorbilidad y enfermedad moderada o
pobremente diferenciada. El riesgo de las complicaciones postoperatorias tambin parece estar ms relacionado con la severidad de la comorbilidad. El riesgo de
incontinencia a largo plazo, una complicacin frecuente
en PR, s parece estar en relacin con la edad.
3.7.3. Radioterapia
La dosis administrada est ligada al riesgo de recurrencia.
En pacientes de riesgo intermedio y alto est indicado
el bloqueo andrognico neoadyuvante y adyuvante con
mejora significativa de la supervivencia global y cncerespecfica.
La radioterapia se utiliza con ms frecuencia que la prostatectoma radical en hombres mayores con CaP localizado. Como en la PR, el efecto de las comorbilidades
es mayor que la edad en la supervivencia despus de
radioterapia. Los estudios son contradictorios en cuanto
a si la edad es o no un predictor de efectos secundarios
genitourinarios y gastrointestinales despus de RT. Algunos han encontrado un porcentaje de efectos secundarios similares en pacientes mayores sometidos a RT
en comparacin con los jvenes, otros han encontrado
un aumento de los efectos secundarios locales.
3.7.4. Braquiterapia transperineal

Es una forma de tratamiento radioteraputico donde
istopos radioactivos se colocan dentro de la zona que
requiere tratamiento. Est indicada en pacientes con
CaP de bajo riesgo, un volumen prosttico <50cm3 y un
buen IPSS. Debe ser una opcin idnea en pacientes
mayores, pero el beneficio de supervivencia no se ha
establecido. Las complicaciones urinarias, vesicales y
erctiles son generalmente menos graves que con PR.
3.8. Tratamiento primario del cncer de prstata

avanzado
3.8.1. Terapia hormonal
Es el tratamiento de eleccin en la enfermedad avanzada (afectacin nodal y/o presencia de metstasis).
Tambin tiene su indicacin en la enfermedad localmente avanzada sintomtica (T3-T4). Los agonistas de
la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH)
se han convertido en el tratamiento estndar dentro de
la terapia hormonal, ya que evitan las secuelas fsicas
y psicolgicas asociadas a la orquiectoma. Los antiandrgenos no esteroideos podran ser una alternativa
teraputica en un subgrupo de pacientes con metstasis si el PSA srico es 400 ng/ml.
Bloqueo andrognico completo (castracin mdica con agonistas LHRH o quirrgica). A los 5 aos
de seguimiento tiene una pequea ventaja en la supervivencia (<5%) comparado con la monoterapia
con antiandrgenos no esteroideos (150 mg/da de
bicalutamida va oral).
Bloqueo andrognico intermitente: despus de
un periodo de tratamiento de induccin de al menos 7 meses, se alternan periodos de tratamiento y
otros sin tratamiento, a partir del control de los niveles de PSA. Tiene su base en la idea de preservar
la calidad de vida y reducir los costes asociados al
tratamiento sin comprometer la eficacia teraputica.
Parece ser una alternativa viable en la enfermedad
metastsica o en la recurrencia bioqumica.
El momento ms adecuado para introducir el tratamiento hormonal en pacientes con CaP avanzado est
todava en discusin. No est claro si el bloqueo inmediato en la enfermedad localmente avanzada o metastsica asintomtica tiene una influencia positiva en
la supervivencia y en la calidad de vida comparado
con el bloqueo diferido hasta el momento en que haya
sntomas.
La terapia de deprivacin andrognica (ADT) se ha utilizado habitualmente en hombres ancianos como tratamiento primario. Sin embargo, su uso ha disminuido
en los ltimos aos, dada su mayor mortalidad. Los
efectos secundarios son: mayor riesgo de fracturas, osteopenia, sndrome metablico, diabetes, enfermedad
coronaria, depresin y sntomas constitucionales. Se
tiene que considerar el uso de suplementos de calcio
y vitamina D, adems de bifosfonatos, en pacientes
358
26/12/11 17:41
PATOLOGA PROSTTICA
ancianos que hayan recibido antiandrgenos de forma

prolongada.
En la tabla 5, se muestra un resumen de las indicaciones del tratamiento primario del CaP segn el estadio.
3.9. Seguimiento de los pacientes con cncer

de prstata
El tiempo de seguimiento va a depender del riesgo de
recurrencia segn el estadio inicial y del tipo de tratamiento primario recibido. Las pruebas bsicas en el
seguimiento son la anamnesis, el tacto rectal y la determinacin de los niveles de PSA. No se recomienda
realizar de rutina pruebas de imagen, las cuales deben
ser reservadas para situaciones especficas. No se ha
estudiado bien la periodicidad de las revisiones, aunque
las recomendaciones son de 3 a 6 meses.
3.9.1. Opciones teraputicas de segunda lnea tras

tratamiento local
Tras una PR, valores de PSA >0,2 ng/ml traducen una
recurrencia bioqumica del cncer. Tras la radioterapia,
un valor de 2 ng/ml por encima del valor mnimo tras la
radioterapia (valor nadir) refleja recidiva tumoral.
Es importante distinguir la probabilidad de recidiva local frente recidiva a distancia. La clasificacin histolgica inicial, el tiempo que ha transcurrido desde el tratamiento primario y la velocidad de elevacin de PSA
pueden ayudar en esta distincin. Un tumor pobremente
diferenciado, recidiva de PSA precoz y un PSA que se
eleva rpidamente orientan hacia una recidiva a distancia; mientras que se puede asumir una recidiva local en
tumores moderadamente diferenciados, recidiva tarda
de PSA y PSADT largo. La determinacin del sitio de recidiva mediante pruebas de imagen, tales como la gammagrafa sea o el TC/RM, no es de utilidad diagnstica
a menos que el PSA srico sea >20 ng/ml o la velocidad
de PSA sea >2 ng/ml/ao.
Manejo de la recidiva bioqumica tras prostatectoma radical: el tratamiento de la recidiva local con RT
de rescate tiene mejores resultados con PSA 1,5 ng/
ml. La observacin es una opcin en pacientes con
presunta recidiva local y no aptos o no deseosos de
recibir RT. El mejor tratamiento de la elevacin del
PSA sugestivo de recidiva sistmica es la ADT precoz.
Manejo de la recidiva bioqumica tras radioterapia: la recidiva local se puede tratar mediante
32
prostatectoma radical de rescate en pacientes con

enfermedad confinada al rgano. La crioablacin
prosttica o la braquiterapia intersticial son alternativas experimentales en pacientes no adecuados
para ciruga. La ADT es una opcin en pacientes con
sospecha de enfermedad avanzada.
3.9.2. Tratamiento de la recidiva tras terapia hormonal

Son pacientes que se encuentran en estadios avanzados
de la enfermedad y que van a manifestar sntomas tras
el comienzo de la elevacin del PSA. La administracin
de antiandrgenos debe cesar una vez se documente
dicha progresin de PSA. Se debe apreciar el efecto de
retirada del antiandrgeno tras suspenderlo entre las 4
y 6 semanas. Despus de la retirada, algunos pacientes
pueden obtener beneficio de aadir un antiandrgeno
de segunda lnea.
3.9.3. Quimioterapia
Docetaxel en combinacin con prednisona es el rgimen
de eleccin en hombres con CaP hormono-refractario,
ofreciendo un beneficio a los 3 meses con mejora del
dolor, estado general y de enfermedad metastsica comparada con mitoxantrona. La indicacin ms adecuada
de la quimioterapia es la situacin clnica de paciente
asintomtico pero con enfermedad metastsica extensa.
La edad no es una contraindicacin para docetaxel, que
generalmente suele tolerarse bien. En la prctica clnica,
los pacientes sanos y vulnerables reciben el tratamiento
3 veces por semana (igual que pacientes jvenes), mientras que en frgiles se puede usar la pauta semanal,
disminuyendo as el riesgo de neutropenia febril.
3.9.4. Tratamiento paliativo

Cuando la quimioterapia no ofrece un adecuado control
del dolor de metstasis seas se deben contemplar alternativas como radioterapia externa paliativa (tambin
til en la prevencin de fracturas patolgicas), corticoides y analgsicos. Generalmente se trata de pacientes
ancianos, en los cuales la intervencin requiere un abordaje interdisciplinar. Aparte del dolor seo, las complicaciones ms frecuentes de las metstasis seas incluyen
el aplastamiento vertebral o fracturas patolgicas deformantes, y la compresin medular. El uso de zoledronato
ha demostrado un efecto clnicamente significativo en
los pacientes con CaP hormono-refractario en trminos
de prevencin de complicaciones esquelticas y en la
reduccin del dolor.
359
26/12/11 17:41
Tabla 5. Gua del tratamiento primario del cncer de prstata.

Estadio
T1a:
Evidencia de tumor
en <5% del tejido
resecado
Tratamiento
Comentario
Vigilancia activa
Tratamiento estndar si Gleason 7 y >10 aos de esperanza de vida. En <10 aos de

esperanza de vida: reestadiar con biopsia
Prostatectoma radical
Opcional en jvenes con larga esperanza de vida, si Gleason 8-10
Radioterapia
Opcional en jvenes con larga esperanza de vida, si Gleason 8-10
Hormonoterapia
No indicada
Combinacin
No indicada
Vigilancia activa
Pacientes asintomticos con Gleason 7 y <10 aos de esperanza de vida

Pacientes que no acepten complicaciones asociadas a tratamientos curativos
Tratamiento estndar para los pacientes con una esperanza de vida >10 aos que acepten
las complicaciones asociadas al tratamiento
Radioterapia
Pacientes con esperanza de vida >10 aos que acepten las complicaciones asociadas al
tratamiento y ciruga contraindicada
T1b-T2b:
Tumor en >5% del Braquiterapia
tejido resecado
confinado a prstata Hormonoterapia
Pacientes sintomticos que precisan una paliacin de sus sntomas. Los antiandrgenos
puros se asocian a peores resultados en comparacin con vigilancia activa, y no se
recomiendan
Combinacin
Hormonoterapia + prostatectoma radical: no se ha demostrado ningn beneficio

Hormonoterapia + radioterapia: mejor control local
Hormonoterapia (2-3 aos) + radioterapia: mejor que radioterapia sola en tumores poco
diferenciados
Vigilancia activa
Es una opcin en pacientes asintomticos con estadio T3, grado Gleason 7, y una
esperanza de vida <10 aos
Opcional para pacientes seleccionados con una enfermedad limitada T3a, Gleason 8,
PSA <20 ng/ml, y una esperanza de vida >10 aos
T3-T4:
Extensin
Radioterapia
extraprosttica.
El tumor invade
rganos adyacentes
Hormonoterapia
T3 con una esperanza de vida >5-10 aos. Parece ser beneficiosa una escalada de dosis
>70 Gy. Si esto no est disponible, se podra recomendar una combinacin con tratamiento
hormonal
Pacientes sintomticos, extensa enfermedad T3-T4, niveles de PSA elevados (>25 ng/ml),
pacientes con mal estado de salud. Mejor que vigilancia activa
Combinacin
Radioterapia + tratamiento hormonal parece ser mejor que la radioterapia sola

Hormonoterapia + prostatectoma radical: no se ha demostrado ningn beneficio
Vigilancia activa
Pacientes asintomticos. Solicitado por el paciente
N+, M0:
Invasin de ndulos Radioterapia
linfticos
Hormonoterapia
M+:
Metstasis a
distancia
Puede considerarse con volumen prosttico <50 cm3 y un IPSS <12
No es una opcin estndar

No es una opcin estndar
Tratamiento estndar
Combinacin
No es un tratamiento estndar. Solicitado por el paciente
Vigilancia activa
No es un tratamiento estndar
No es una opcin
Radioterapia
No es una opcin (como tratamiento curativo)
Hormonoterapia
Tratamiento estndar. No se debe negar a los pacientes sintomticos
Combinacin
No es una opcin
Traducida de: Heidenreich A, Bolla M, Joniau S, Mason MD, Matveev VB, Mottet N, et al. Guidelines on Prostate cancer. European Association of
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360
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361
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BLOQUE XI.
HEMATOONCOLOGA
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33. SNDROME ANMICO
AUTORES
Sofa Zubiaga Lpez
Francesc Riba Porquet
COORDINADOR
Sergio Ario Blasco
Hospital General de Granollers
Barcelona
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BLOQUE XI: HEMATOONCOLOGA
1. INTRODUCCIN
Las proyecciones demogrficas para el ao 2050 triplican el nmero de poblacin mundial mayor de 60. Este
envejecimiento poblacional condicionar una mayor prevalencia de patologas crnicas y, con ello, la necesidad
de abordajes diagnsticos y teraputicos acordes a las
necesidades especficas de estos colectivos.
La anemia es una enfermedad de gran importancia en
las personas mayores tanto por su alta prevalencia como
por las consecuencias de morbimortalidad, funcionalidad y calidad de vida.
2. EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de anemia se incrementa con la edad y
de forma progresiva de los 65 hasta los 85 aos. Esta
incidencia es variable y se ve afectada por edad, sexo,
raza y lugar de residencia. Segn el estudio NHANES
III (National Health and Nutrition Examination Survey
III) la prevalencia de la anemia segn los criterios de
la OMS en pacientes mayores de 65 aos es de 11%
en hombres y 10,2% en mujeres, y aumenta al 26% en
hombres y 20% en mujeres mayores de 85 aos. Hay
otros estudios que la sitan en 14 y 13% en mayores de
85 aos. El sexo tambin influye en la prevalencia; hasta
los 50 aos la prevalencia era ms baja en hombres que
en mujeres (3% hombres, 6% mujeres), a partir de los
55 se invierte (hombres mayores de 65, 21% y 16% en
mujeres) segn el Olmsted County Study. La prevalencia
de anemia entre los pacientes institucionalizados u hospitalizados es entre el 48 y 63%. Generalmente se trata
de anemias leves. Solo un 11-13% tienen Hb <10 g/dl,
aunque probablemente sea ms importante en pacientes
institucionalizados. En los ancianos, dos terceras partes
de las anemias tienen ms de una causa, en general, el
30% es por deficiencia de nutrientes, el 20% por enfermedad inflamatoria crnica, el 8% (probablemente sea
ms alta) por insuficiencia renal y el 30% inexplicable,
de estos se cree que el 17,2% se debe a sndromes
mielodisplsicos, pero a pesar de esto quedara un 25%
sin causa (NHANES III).
3. DEFINICIN
Para la definicin de anemia se debe utilizar la concentracin plasmtica de hemoglobina (Hb). Los criterios
diagnsticos de la Organizacin Mundial de la Salud
definen anemia como: Hb menor de 13 g/dl en hombres

y menor de 12 g/dl en mujeres. Esta definicin est basada en los niveles medios de Hb en individuos sanos y
que han demostrado tener una base fisiolgica razonable (p. ej. el nivel endgeno de eritropoyetina aumenta
cuando los niveles de Hb disminuyen por debajo de 12
g/dl, probando as que los niveles ptimos de oxigenacin del tejido son estos, adems el riesgo de complicaciones quirrgicas aumenta con niveles de Hb por
debajo de 12 g/dl).
Los criterios de anemia en estudios ms recientes presentan cifras de Hb discretamente ms elevadas que
los de la OMS:
NHANES III (1998-2002): hombres 13,2 g/dl y mujeres 12,2 g/dl, pero ms bajos en la poblacin negra,
con 12,7 g/dl y 11,5 g/dl respectivamente.
Scripps-Kaiser (2006): hombres 13,7 mujeres 12,2.
En el Womens Health and Aging Study (WHAS) en mujeres con deterioro funcional viviendo en la comunidad con
edades entre 70 y 80 aos y ms, demostr que los niveles de Hb de 12 g/dl pueden ser subptimos para definir
anemia en mujeres mayores, ya que las mujeres con Hb
entre 13 g/dl y 14 g/dl lograron de forma constante un
mejor resultado en los test de movilidad, y aquellas con
Hb menor de 12 g/dl peores resultados. Los estudios
sobre la mortalidad van en el mismo sentido.
4. CAMBIOS FISIOLGICOS DE LA ERITROPOYESIS

EN EL ANCIANO
La anemia se ha de considerar como una situacin patolgica, no es una consecuencia del envejecimiento.
Los niveles de Hb no cambian significativamente entre
individuos sanos con edades entre 60 y 98 aos, pero
s se ha visto en estudios y en la prctica clnica que el
envejecimiento se asocia con una reduccin progresiva
en la reserva hematopoytica, lo que provoca que los
ancianos sean ms susceptibles a desarrollar anemia
durante el estrs hematopoytico. Hay cambios en la
eritropoyesis con la edad:
Alteracin en la produccin y respuesta a la eritropoyetina.
Disminucin de las clulas precursoras eritroides.
Aumento de las citoquinas pro-inflamatorias (IL-6,
FNF, etc.), que pueden mediar la disminucin de la
sensibilidad de la eritropoyetina.
366
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SNDROME ANMICO
5. CONSECUENCIAS FUNCIONALES DE LA ANEMIA

En los ltimos aos se ha documentado que la anemia en
el anciano, a pesar de no ser grave, es un factor predictivo
de mal pronstico funcional y vital a medio y largo plazo.
Hay evidencia importante de que la anemia aumenta significativamente la mortalidad (RR de 2,29 en hombres y
de 1,6 en mujeres) respecto a sujetos no anmicos. No
es igual para todos los tipos de anemia, teniendo mejor
pronstico la anemia por sangrado de cualquier origen.
Se ha asociado a enfermedad cardiovascular, afeccin
cognitiva y alteraciones funcionales. Entre las alteraciones descritas se encuentran tambin deficiencias en el
cuidado propio y depresin.
5.1. Alteraciones cardiovasculares

La enfermedad cardiovascular es la mayor causa de
morbimortalidad en pacientes con insuficiencia renal
crnica y entre los mltiples factores que se asocian a
su desarrollo en estos pacientes est la anemia.
En caso de que no haya enfermedad cardiovascular, la
anemia severa (Hb <4-5 g/dl) puede dar fallo cardiaco.
Si hay cardiopata isqumica, la anemia puede empeorar una angina y contribuye a aumentar la incidencia de
otras complicaciones cardiovasculares. La existencia de
anemia se asocia a reduccin del transporte de oxgeno
a los tejidos perifricos. Para corregir esto se activan
mecanismos compensatorios no hemodinmicos (aumenta la produccin de eritropoyetina, por ejemplo) y
hemodinmicos, que posteriormente producen una hipertrofia del ventrculo izquierdo. El descenso de 1 punto
de hemoglobina aumenta la masa ventricular izquierda
entre 1,8 g/m2 en mujeres y 2,6 g/m2 en hombres.
5.2. Alteraciones neurolgicas

Cefalea, disminucin de la concentracin y depresin
son frecuentes en pacientes ancianos con anemia. Hay
estudios realizados en donde se asocia anemia con alteracin cognitiva; en el estudio WHAS II se examin la
anemia moderada en relacin a las funciones ejecutivas
y se encontr que las mujeres con anemia moderada y
MMSE >24 tenan resultados 4-5 veces peores en los
test de funcin ejecutiva que aquellas sin anemia. La
anemia es una de las condiciones que se consideran
factor predictivo de delirium en pacientes ingresados y
parece haber una asociacin entre anemia y Alzheimer
en ancianos, pero no conocemos la importancia de esta
33
asociacin. Tambin existe una relacin entre la presencia de sintomatologa depresiva y anemia. Se cree que
los efectos neurolgicos de la anemia sean el resultado
de un aumento del flujo sanguneo cerebral con aumento
de las toxinas urmicas en el cerebro o que la dificultad
de oxigenar afecte a procesos metablicos (se ha visto
que en pacientes con IRC terminal en hemodilisis, son
frecuentes las alteraciones cognitivas).
5.3. Deterioro funcional

La anemia puede provocar un deterioro funcional importante del paciente:
Movilidad: se ha asociado la anemia con peor movilidad; en el estudio WHAS I y II se observ una curva
en J en donde las mujeres con menos problemas
de movilidad tenan cifras de Hb de 14 g/dl y en
donde niveles que se consideran normales bajos se
asociaron a un riesgo ms elevado de alteracin en
la movilidad; en este estudio tambin se evidenci
el sinergismo que se produce de la interaccin de
la anemia y de la enfermedad cardiovascular con
respecto a la fragilidad provocada. Hay otros estudios que lo asocian al estado funcional; en el estudio
InCHIANTI los ancianos con anemia tenan niveles
significativamente ms bajos en la extensin de las
rodillas y en la fuerza de prensin una vez eliminadas
otras comorbilidades.
Riesgo de cadas aumentado: se desconoce el
mecanismo, pero se piensa que sea por debilidad
y mareos.
La fatiga: es un sntoma cardinal de la anemia y que
adems se utiliza frecuentemente para determinar
fragilidad y tiene un impacto importante en detrimento de la calidad de vida. La fatiga se da porque la
anemia limita la capacidad aerbica mxima y submxima del paciente. A pesar de ello, la asociacin
de anemia leve y anemia leve-moderada con fatiga
en pacientes ancianos que viven en la comunidad no
es tan clara como la asociacin de anemia severa
en pacientes con enfermedades tipo cncer o insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).
En los casos de anemia asociada a enfermedad crnica o de origen desconocido, hay poca evidencia de
que corrigiendo los niveles de hemoglobina disminuya
la morbilidad y mortalidad o que mejore la calidad de
vida. En estos pacientes, la anemia es un marcador de
fragilidad y deterioro fisiolgico.
367
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6. EVALUACIN INICIAL DE LA ANEMIA EN EL ANCIANO

Todo estudio de anemia se ha de fundamentar en datos
de la anamnesis y la exploracin fsica y no solo en resultados analticos. Se debe tener siempre presente la
comorbilidad, el tratamiento farmacolgico, los hbitos
txicos y la clnica asociada a la anemia.
El sndrome anmico, como cualquier otra patologa en
el anciano, requiere de un abordaje multidisciplinar y de
un uso racional e individualizado de los recursos diagnsticos y teraputicos disponibles.
Para un adecuado manejo clnico es esencial realizar
una valoracin geritrica integral, ya que la presencia
de anemia en una persona de edad avanzada la hace
ms proclive al desarrollo de fragilidad. Tambin hemos
de tener presente la rentabilidad y la agresividad de los
procedimientos diagnsticos y sus implicaciones teraputicas.
Cuando realizamos una analtica de sangre, el frotis de
sangre perifrica es un mtodo que puede aportar datos
complementarios al hemograma y puede ya ser orientativo de una patologa hematolgica primaria o causa
nutricional especfica, pero el abordaje diagnstico principalmente lo realizaremos segn el VCM (valor medio
del volumen de cada hemate).
7. ANEMIA MICROCTICA (figura 1)

La anemia por deficiencia de hierro se asocia tpicamente con la presencia de clulas microcticas, pero
puede ser normoctica en sus primeras etapas o cuando
la deficiencia de hierro se encuentra en combinacin con
otros trastornos.
El primer planteamiento ante una anemia ferropnica de
instauracin ms o menos reciente es el de la bsqueda
de prdidas digestivas. La causa ms frecuente de la
ferropenia son las prdidas digestivas, precipitadas
en muchos enfermos por el uso de antiagregantes y
anticoagulantes. El estudio endoscpico completo
(gastroscopia y colonoscopia), no siempre garantiza el
diagnstico. En diversas series, entre un 20 y un 40%
de los pacientes quedan sin llegar a diagnosticar el origen de las prdidas a pesar de agotar todas las tcnicas como arteriografa o cpsula endoscpica. Por otra
parte, entre un 15-20% de los ancianos con ferropenia
presentan una lesin sangrante en tracto gastrointestinal alto y bajo simultneamente. Numerosos trabajos
han comprobado que la tolerancia y la eficiencia de

los estudios endoscpicos no difieren mucho entre el
anciano y el paciente adulto, por lo que se debe considerar su realizacin, siempre y cuando nos parezca
proporcionado al estado basal y clnico del paciente.
Las prdidas hemorrgicas no gastrointestinales (hematuria crnica, hemosiderosis pulmonar, etc.) son
mucho menos frecuentes. Tambin hemos de considerar que la ferropenia puede tener su origen en una
absorcin defectuosa (gastrectoma parcial o total, enfermedad inflamatoria intestinal, gastritis atrfica y enfermedad celaca) o en una ingesta insuficiente (debe
interrogarse siempre acerca de los hbitos dietticos).
7.1. Tratamiento de la ferropenia

Se recomienda iniciar con 150-200 mg de hierro elemental al da repartido en dos tomas. El preparado qumico de
mejor absorcin es el sulfato ferroso; los preparados de
hierro complejos, con extractos proteicos, se absorben
peor aunque presentan menos efectos secundarios. Una
buena alternativa cuando el sulfato ferroso no se tolera
es la ferroglicina sulfato (disponible en cpsulas y gotas) que no suele ocasionar tantas molestias digestivas.
El tratamiento recomendado va oral:
Sulfato ferroso: 2 comprimidos de 525 mg al da (1
comp. aporta 106 mg de Fe elemento al da).
Ferroglicina sulfato: 2 cpsulas de 567,66 mg al
da (1 cpsula aporta 100 mg de Fe elemento al da).
El tiempo mnimo de tratamiento con hierro oral son tres
meses. La absorcin es mxima en ayunas, se incrementa con dosis altas de cido ascrbico o vitamina C
y se debe evitar el uso simultneo de antiH2, inhibidores
de la bomba de protones, t, caf y leche. Se debe informar al paciente de que se le oscurecern las heces y
de los potenciales efectos secundarios (epigastralgias,
nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento).
Tras una o dos semanas de iniciado el tratamiento se
debe observar un incremento en la cifra de reticulocitos
en sangre (crisis reticulocitaria). Sube 1 g de hemoglobina a la semana de tratamiento.
Si no se observa respuesta:
Descartar incumplimiento o elementos que interfieran en la absorcin.
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SNDROME ANMICO
33
Figura 1. Anemia microctica.
VCM <82
Sideremia
ADE >15
Ferritina
(IST N o >16%)
Anemia de trastornos
crnicos
(investigar causa)
Ferritina
(IST o <16%)
Anemia ferropnica
(investigar causa)
Sideremia N
ADE <15
Sideremia
ADE >15
Descartar talasemia
(electroforesis de Hb)
Anemia sideroblstica
(investigar tipo)
Otras causas de anemia microctica es la

intoxicacin por plomo, por aluminio y el
dficit de cobre (muy poco frecuente, cursa
con sideremia N o )
ADE= (en ingls RDW) amplitud de distribucin eritrocitaria. Mide el grado de heterogeneidad en el tamao de los hemates. IST= ndice de
saturacin de transferrina: indica la capacidad de fijacin del hierro a la transferrina.
Descartar patologas gastrointestinales: gastritis

autoinmune (gastrina, anticuerpos (Ac) anti-clulas
parietales), celiaqua (Ac antiendomisio y antitransglutaminasa), H. pylori (Clo test), enfermedad inflamatoria intestinal.
Considerar error diagnstico o presencia de otras
causas.
El hierro endovenoso se recomienda en las siguientes
situaciones:
Intolerancia a la administracin por va oral.
Cuando las prdidas sanguneas superan la capacidad de reposicin del hierro va oral.
Preparacin rpida de paciente quirrgico.
Enfermedad celaca, Crohn y otras colitis.
Ciruga by-pass gstrico por obesidad.
Insuficiencia renal crnica en tratamiento con eritropoyetina.
8. ANEMIA MACROCTICA (figura 2)

La anemia por dficit de vitamina B12: es la nica
de la anemias deficitarias con clara predileccin por
los ms ancianos, sobre todo por la mayor presencia
de causas malabsortivas. Se debe considerar cuando aparecen sntomas digestivos como dispepsia
y/o glositis, as como cuando presentan sntomas
neurolgicos compatibles con afectacin medular de
cordones posteriores (parestesias, ataxia, disminucin de la sensibilidad vibratoria en las extremidades
inferiores, tendencia a las cadas) y afectacin de
la va piramidal (paresia, espasticidad, hiperreflexia,
alteracin de los esfnteres, Romberg y Babinsky
positivos y alteraciones mentales como irritabilidad,
demencia y depresin).
La anemia perniciosa: es la anemia megaloblstica
ms frecuente en mayores de 65 a
os
. La determinacin de anticuerpos anti Factor Intrnseco (sensibilidad: 66%; especificidad: 95%) y el nivel srico de
369
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gastrina (aumentada por la aclorhidria) permiten el

diagnstico del 90-95% de los casos. Los anticuerpos anti-clulas parietales tienen una sensibilidad
del 80% y una especificidad baja, 3-10%; personas
sin anemia perniciosa los podran tener elevados.
Solicitar niveles de cido metilmalnico y homocistena plasmticos (ambos aumentan en el dficit de
vitamina B12 de forma precoz) podra estar indicado
en situaciones dudosas, con cifras lmite de vitamina
B12. Se debe considerar la gastroscopia para valorar
la atrofia de mucosa gstrica (que suele respetar el
antro) y las lesiones gstricas (plipos y/o carcinoma
asociados a la anemia perniciosa).
La deficiencia de cido flico: suele deberse a dficit de ingesta y asociarse a malnutricin; se desarrolla habitualmente como resultado de una ingesta inadecuada de legumbres y vegetales de hojas verdes
como lechuga o espinacas, por dietas lcteas, el uso
de algunos frmacos (metrotexato, cotrimoxazol)
adems del abuso de alcohol (tabla 1).
Tabla 1. Causas de deficiencia de vitamina B12 o cido flico.
Vitamina B12
Dficit alimentario
Ciruga gstrica previa
Anemia perniciosa
cido flico
Dficit alimentario
Alcoholismo
Frmacos (metotrexato,
anlogos de las purinas)
Tabaquismo
Gastritis por Helicobacter pylori

Tratamientos crnicos con
Malabsorcin
inhibidores de la bomba de protones
Insuficiencia pancretica exocrina,
Exceso de requerimientos
enfermedad de Crohn y otros
(anemias hemolticas)
sndromes malabsortivos generales
Las anemias hemolticas de los mayores son casi

siempre adquiridas y el mecanismo ms frecuente
es el autoinmune.
El sndrome mielodisplsico es una causa muy frecuente de macrocitosis en los ancianos (se trata de
forma detallada en otro captulo).
8.1. Tratamiento
Tratamiento dficit de cobalamina: se han descrito varios regmenes teraputicos, la pauta de administracin de cianocobalamina ms generalizada
es: 1.000 g/da durante 1 semana al principio del
tratamiento, 1.000 g/semana durante las 4-8 semanas siguientes o hasta la normalizacin de la Hb y
posteriormente 1.000 g/mes como dosis de mantenimiento.

Con esta pauta se podrn rellenar los depsitos del
hgado en las dos primeras fases del tratamiento
(diario y semanal) y evitar una nueva deplecin con
el tratamiento de mantenimiento (mensual). Para la
profilaxis de la anemia megaloblstica en pacientes
gastrectomizados o con sndrome de malabsorcin
de vitamina B12 se deben administrar dosis de 1.000
g/mes. La cianocobalamina puede administrarse
por va oral en pacientes que no toleran la va intramuscular (hemoflicos), siempre que no carezcan
de factor intrnseco gstrico, ni padezcan sndrome
de malabsorcin. En Espaa no se disponen actualmente de comprimidos con vitamina B12 sola, pero
s otros preparados en combinacin con vitaminas
B6 y B1 que permiten su posologa oral.
Tratamiento del dficit de folato: se recomienda
una dosis de cido flico 5 mg/da durante 4 meses,
luego se puede espaciar la dosis; puede ser necesario hasta 15 mg en casos de absorcin deficiente.
El cido levofolnico se utilizar solo en pacientes
que usen metotrexato. Antes de iniciar el tratamiento
con cido flico es conveniente asegurarnos tambin de que no existe dficit de cobalamina, pues
en el caso de presentar manifestaciones neurolgicas por dficit larvado de cobalamina, empeorara
el cuadro neurolgico. Por lo tanto, hay que iniciar
siempre primero la correccin de cobalamina antes
del cido flico. Si no se tratan los
dficits
de vitamina B12 y/o cido flico se puede progresar a una
severa pancitopenia.
9. ANEMIA NORMOCTICA (figura 3)

La anemia de trastornos crnicos o asociada a la
inflamacin es el tipo de anemia ms frecuente en el
anciano y tambin en los enfermos hospitalizados.
Con el envejecimiento se ha observado una disregulacin de la respuesta inflamatoria, que conlleva una
elevacin ms prolongada de las citoquinas proinflamatorias; esto junto con la directa relacin con enfermedades crnicas es lo que hace que algunos la
consideren como la anemia prototpica del anciano.
Su mecanismo patognico se ha relacionado con el
efecto inhibitorio de las citoquinas proinflamatorias
que produce:
370
26/12/11 17:41
SNDROME ANMICO
33
Figura 2. Anemia macroctica.

Descartar: alcoholismo,
hipotiroidismo,
enfermedad heptica
VCM >97
Reticulocitos
No
Reticulocitos
B12 y cido flico
Parmetros de
hemolisis
+
Hiperesplenismo
Sangrado
agudo
Coombs
Valorar AMO para

descartar:
SMD, infiltracin MO,
aplasia medular.
Anemia
megaloblstica
Positivo
Anemia hemoltica
autoinmune
Negativo
Anemia hemoltica
no autoinmune
N= valores dentro de la normalidad; AMO: aspirado medula sea; MO= medula sea; SDM= sndrome mielodisplsico.
Eritropoyesis disminuida (por produccin insuficiente de eritropoyetina (EPO), hormonas tiroideas

y otros factores o bien por defecto de respuesta
a los mismos).
Bloqueo del hierro en el sistema reticuloendotelial
(se produce un aumento de la sntesis de hepcidina que bloquea la absorcin de Fe).
Discreto acortamiento de la vida media de los hemates por aumento de la actividad eritrofagocitaria (mecanismo extracorpuscular).
Para este tipo de anemia no existe tratamiento especfico, debe estar dirigido a la enfermedad de base.
En algunos casos, como en los pacientes con cncer, la correccin de la anemia con anlogos de la
EPO se ha asociado con una reduccin del nmero
de transfusiones de sangre, pero el tratamiento se
asocia con un mayor riesgo de tromboembolismo.
Cuando los niveles de hemoglobina se mantuvieron

alrededor de 12 g/dl no hubo efecto aparente de
EPO en la supervivencia del paciente.
La anemia en la insuficiencia renal: con el envejecimiento fisiolgico a partir de la tercera dcada
de la vida se produce una reduccin gradual de la
funcin renal (del 10% por cada dcada), de modo
que a los 80 aos dicha funcin se reduce ya a la
mitad, sin que esto tenga que representar cambios
patolgicos. Muchas formas de enfermedad renal
crnica se observan con mayor frecuencia al final
de la vida porque la enfermedad renal puede ser
secundaria a otras enfermedades asociadas con la
edad. Las causas de anemia en pacientes con insuficiencia renal crnica (IRC) son mltiples, aunque
la carencia relativa de eritropoyetina desempea un
papel fundamental: esto ocurre cuando el ndice de
filtrado glomerular est por debajo del 50%. Hemos
de tener presente que el nivel de anemia guarda re-
371
26/12/11 17:41
lacin con la gravedad de la insuficiencia renal y,

antes de plantearnos tratamiento con eritropoyetina
o derivados, hay que descartar la coexistencia de
otras causas corregibles de anemia o de patologa
primaria (mielodisplasia). Si la insuficiencia renal va
acompaada de anemia sintomtica est indicado
el tratamiento con eritropoyetina.
Al iniciar tratamiento con EPO debe evaluarse el balance de hierro del individuo (se debe corregir ferropenia hasta que la ferritina sea superior a 100 ug/l
y el IST mayor de 20%), controlar la hipertensin
arterial (HTA) y verificar que el paciente no tenga antecedente de trombofilia. Debemos evitar incrementos de hemoglobina superiores a 2 g/l en un mes o
sobrepasar la Hb diana. Tambin debe controlarse
la tensin arterial (que puede aumentar), vigilar el ndice reticulocitario (como indicador de respuesta), el
metabolismo del hierro (como posible causa de falta
de respuesta) y vigilar un posible empeoramiento de
la anemia, ya que existe la posibilidad de desarrollar
aplasia pura eritrocitaria, aunque es muy infrecuente.
de casos de anemia en los pacientes ancianos de causa

inexplicable. Esta forma comn de anemia normoctica
leve frecuente en los ancianos se considera, por lo general, una entidad multifactorial causada por el deterioro de la funcin endocrina renal, la disregulacin de
la respuesta inflamatoria, la reduccin de los niveles de
andrgenos y la disminucin de proliferacin de clulas
pluripotenciales. Estos factores se podran considerar
relacionados con el envejecimiento. La mielodisplasia
ocurre comnmente en este grupo de edad y puede iniciarse afectando la serie roja por lo que puede aparentar
inicialmente una anemia de origen desconocido del anciano. Algunos estudios proponen administrar anlogos
de EPO para disminuir la fatiga y mejorar la calidad de
vida, pero todava falta evidencia para decidir qu tipo
de tratamiento requiere este tipo de anemia.

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10. LA ANEMIA DE ORIGEN DESCONOCIDO DEL ANCIANO

Una vez descartadas todo tipo de causas de anemia,
incluyendo patologas de la mdula sea, queda un 30%
Carmel R. Nutritional anemias and the elderly. Sem Hematol 2008;45:22534.
Figura 3. Anemia normoctica.

VCM
82-96
Reticulocitos
No
Esplenomegalia
Sangrado
reciente
Secuestro esplnico
Anemia posthemorrgica
Parmetros
de hemolisis
aumentados
Anemia
hemoltica aguda
Sideremia
Ferritina
(IST N o
>16%)
Anemia de
trastornos
crnicos
Sideremia
Ferritina
(IST <16%)
Sideremia N
Ferritina N
IST N
Anemia
ferropnica
Anomalas
en otras series
Estudio MO para descartar:

SMD, infiltracin MO,
aplasia medular
N= valores dentro de la normalidad; MO= medula sea; SDM= sndrome mielodisplsico.
372
26/12/11 17:41
SNDROME ANMICO
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373
26/12/11 17:41
26/12/11 17:41
34. SNDROMES MIELODISPLSICOS
AUTORAS
M Teresa Barrera Salcedo
Ana M Cornejo Lingan
COORDINADORES
Raquel Benavent Boladeras
Sergio Ario Blasco
Hospital General de Granollers
Barcelona
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1. INTRODUCCIN
4. SIGNOS Y SNTOMAS
Los sndromes mielodisplsicos (SMD) constituyen un

grupo heterogneo de enfermedades clonales de las clulas hematopoyticas pluripotentes, caracterizado por
la presencia de displasia celular, hematopoyesis ineficaz y mayor riesgo de desarrollar una leucemia mieloide
aguda, que puede llegar a ser de hasta un 30%.
Los signos y sntomas no son especficos de la enfermedad, y se manifiestan segn la citopenia subyacente,
por lo tanto los pacientes con anemia frecuentemente
presentan cansancio, disnea, palidez, anorexia.
El progresivo envejecimiento de la poblacin est convirtiendo a los SMD en enfermedades cada vez ms
prevalentes, con un pico mximo de incidencia en la
poblacin de 70-80 aos.
En el anciano, el proceso de hematopoyesis no difiere
del adulto siempre y cuando no se vea sometido a factores estresantes como quimioterapias, infecciones o prdida de sangre; es entonces cuando la hematopoyesis
normal es interrumpida y el sistema hematopoytico se
llena de clulas que son cuantitativa y funcionalmente
deficientes, propensas a la transformacin leucmica.
2. ETIOLOGA
Es incierta, pero se cree que cualquier agente que lesione
de manera directa al cido desoxirribonucleico (ADN) o
interfiera con su proceso de reparacin, puede aumentar
el riesgo de desarrollar un SMD. En el anciano, el proceso
de reparacin del ADN es deficitario, por lo que se producen mutaciones, fallo en la hematopoyesis y mayor riesgo
de presentar un sndrome mieloproliferativo.
3. INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

Edad: se diagnostican alrededor de 3.000 nuevos
casos en Espaa cada ao, con una incidencia anual
de 25 casos por 100.000 habitantes/ao, aumentando con la edad, hasta llegar a mas de 30 casos
por 100.000 habitantes/ao en la poblacin mayor
de 70 aos.
Con menor frecuencia pueden presentar hematomas espontneos, petequias, sangrado a nivel de mucosa oral
o infecciones recurrentes. Hasta el momento, la principal
causa de muerte sigue siendo la de origen infeccioso.
Tambin pueden estar asociados a sndromes paraneoplsicos relacionados con procesos autoinmunes,
aunque estos son raros.
5. DIAGNSTICO
La mayora de pacientes se encuentra asintomtica en
el momento del diagnstico, realizndose este de forma
casual en un examen rutinario.
Mas del 90% de pacientes presentan anemia, siendo
muy raro el hallazgo aislado de neutropenia, trombocitopenia o monocitosis en ausencia de anemia (< del 5%).
El diagnstico es de exclusin y debe de sospecharse
siempre ante la trada de: citopenia crnica, hiperplasia
de mdula sea (MO) y anormalidades morfolgicas de
los precursores hematopoyticos (tabla 1). Los hallazgos
de laboratorio en sangre perifrica y medula sea se
Tabla 1. Hallazgos de laboratorio de los sndromes mielodisplsicos.
Granulocitos hiposegmentados
Megacariocitos mononucleares, micromegacariocitos o
megacariocitos con un ncleo displsico
Neutrfilos hipogranulares o megacariocitos hipogranulares
Clulas rojas macrocticas o acantocticas
Sideroblastos en anillo
Predisposicin gentica/enfermedades asociadas: anemia de Fanconi, sndrome de Bloom, neurofibromatosis.
6. CLASIFICACIN
Exposicin ambiental/adquiridos: sobre todo a

benceno y probablemente a otros solventes industriales, radioterapia, agentes alquilantes (clorambucilo, ciclofosfamida), anemia aplsica tratada con
globulina antilinfoctica.
Los subtipos de SMD estn definidos por dos sistemas

de clasificacin. El sistema ms conocido es el FAB
(Franco-Americano-Britnico), sistema usado desde
1982, til para predecir tasas de supervivencia y transformacin a leucemia mieloide aguda (LMA) (tabla 3).
376
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SNDROMES MIELODISPLSICOS
Tabla 2. Hallazgos de laboratorio en sangre perifrica y mdula sea.
Sangre perifrica
Mdula sea
Subtipo SMD
Leucopenia con neutropenia
AR
<5
10-20
Trombocitopenia
ARS
<5
10-35
Pancitopenia
AREB
<5
5-20
>50
Celularidad normal/aumentada 80%
AREB-T
21-29
60-100
LMMC
<5
20
>40
Blastos % (SP) Blastos % (MO)
% transform.
LMA
AR: anemia refractaria; ARS: anemia refractaria simple; AREB: anemia

refractaria con sideroblastos en anillo; AREB-T: anemia refractaria
con exceso de blastos en transformacin; LMMC: leucemia
mielomonoctica crnica; SP: sangre perifrica; MO: mdula sea;
LMA: leucemia mieloide aguda.
Sideroblastos en anillo
Mayor % blastos
Mutaciones genticas
Tabla 3. Clasificacin de los SMD (FAB 1982).
Anemia normo/macroctica con

reticulocitos normales o bajos
Hiperplasia mieloide/eritroide
34
5q-, -5 -7
Este sistema describe cinco categoras: anemia refractaria, anemia refractaria con sideroblastos en anillo, anemia refractaria con exceso de blastos, anemia
refractaria con exceso de blastos en transformacin y
leucemia mielomonoctica crnica (LMMC). Sin embargo,
se identificaron algunos puntos dbiles en este sistema
de clasificacin, como la inclusin de la LMMC. Esta es
una enfermedad que tiene caractersticas del SMD pero
tambin de los trastornos mieloproliferativos crnicos.
Adems, la clasificacin FAB no tom en cuenta los hallazgos citogenticos, como el subtipo del sndrome 5q;
es por esto que posteriormente en el 2001 se crean los
criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
(tabla 4). Este sistema clasifica los diferentes subtipos
de SMD segn nmero de citopenias, tipo y grado de
displasia, % de blastos en MO y sangre perifrica (SP)
o el cariotipo de MO.
Las diferencias ms importantes entre estas clasificaciones es el menor porcentaje de blastos para el diagnstico de LMA, pasando del 30% al 20%, eliminndose el
subtipo de anemia resistente con exceso de blastos en
transformacin (AREB-T). La LMC fue separada de los
SMD y un nuevo subtipo integra los hallazgos citogenticos como el del sndrome 5q.
La mayora de causas de mielosupresin y citopenias se
diagnostican mediante biopsia de medula sea y aunque
esta, en los ancianos, se pueda considerar una prueba
invasiva, nos aporta informacin de gran utilidad pronstica. En muchas ocasiones, el aspirado medular no
suele ser concluyente y se debe recurrir a la biopsia. Si
Tabla 4. Clasificacin de los SMD (OMS 2008).

Subtipo
CRDU
ARS
CRDM
AREB-1
Citopenias
1o2
Anemia
Citopenia/s
Citopenia/s
AREB-2
Citopenia/s
SMD 5q
SMD inclasificable
Anemia
Blastos SP (%)
<1
0
<1
<5
5 19
+-(b. Auer)
<1
Blastos MO (%)
<5
<5
<5
5-9
10 9
+-(b. Auer)
<5
Citopenias
=1
<5
%SD anillo MO
< 15
15
< 15 o 15
Indiferente
Displasia
1 lnea
Eritroide
2 lneas
Indiferente
Indiferente
Indiferente
Indiferente
Indiferente
< 10% en 1lnea
+ alt. CG
CDRU: citopenia refractaria con displasia unilinea; ARS: anemia refractaria con sideroblastos en anillo; CDRM: citopenia refractaria con displasia
multilinea; AREB: anemia refractaria con exceso de blastos; b. Auer: bastones de Auer; SMD: sndrome mielodisplsico; SP: sangre perifrica;
MO: mdula sea; SD: sideroblastos; alt.: alteraciones; CG: coagulacin.
377
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se sospecha SMD, antes de practicar una prueba invasiva se deberan descartar patologas como el dficit de
vitamina B12 o cido flico, o infecciones por virus (VIH
y parvovirus, etc.). El alcoholismo crnico acta tambin como causa independiente de mielosupresin. Asimismo, algunas hepatopatas, enfermedades autoinmunes y alteraciones endocrinas, como el hipotiroidismo y
niveles bajos de testosterona, pueden inducir citopenias.
En el caso de enfermedades hematolgicas primarias
con mielodisplasia (aplasia medular moderada, mielofibrosis idioptica,) el diagnstico diferencial es difcil,
y deberemos recurrir, para llegar a un diagnstico definitivo, a las alteraciones morfolgicas que se observan
en la biopsia de medula sea y las caractersticas citognicas.
8. PRONSTICO
En el SMD la mediana de supervivencia vara, desde
meses en la anemia refractaria con exceso de blastos o
la pancitopenia intensa, hasta aos en la personas con
delecin aislada (5q). La mayora de pacientes fallecen
a causa de las complicaciones secundarias a la pancitopenia. Se consideran factores de mal pronstico:
Edad avanzada, mayor comorbilidad.
Porcentaje aumentado de blastocitos en mdula
sea y en sangre, eosinofilia, recuento absoluto de
linfocitos <1.200/l, mayor severidad de la anemia,
aumento de LDH y B2- microglobulina.
Dependencia transfusional con niveles de ferritina
altos (superiores a 1.000 ng/ml).
Fibrosis medular y mutaciones de oncogenes como
RAS, FMS y p53.
En los ancianos el pronstico se ve ensombrecido por
las patologas concomitantes que padecen y tambin
por la mayor morbimortalidad en relacin con los tratamientos recomendados.
Los SMD secundarios a radioterapia y quimioterapia tienen muy mal pronstico y peor respuesta al tratamiento.
Para evaluar el pronstico individual de los diferentes
SMD se dispone de varias herramientas validadas, las
ms utilizadas son el IPSS, WPSS e IPS que describimos
a continuacin.
8.1. lnternational Prognostic Scoring System (IPSS)

Es el sistema ms utilizado, basado en la clasificacin
de la FAB. Incluye como predictores para el desarrollo
de LMA y la supervivencia, el porcentaje medular de
blastos, las alteraciones citogenticas y el nmero de
citopenias. Clasifica a los SMD en grupos de riesgo bajo,
intermedio-1, intermedio-2 y alto, con transformacin
en LMA en 9,4 aos, 3,3 aos, 1,1 aos y 0,2 aos respectivamente (tabla 5). Estratifica la supervivencia de
los diferentes grupos de edad segn el riesgo; los ms
viejos vivirn menos tiempo en el grupo de bajo riesgo,
con una media de supervivencia de 11,8 aos en los
<60, 4,8 en los >60 y 3,9 en los que superan los 70
aos. En el grupo de alto riesgo la supervivencia no se
relaciona con la edad.
El IPSS no diferencia a los enfermos con SMD de novo
o secundarios, no tiene en cuenta la severidad de las
citopenias y el nmero de anormalidades cromosmicas
a las que hace referencia, es limitado.
Tabla 5. International Prognostic Scoring System (IPSS).
International Prognostic Scoring System (IPSS)
Puntos
0,0
0,5
1,0
Blastos mdula (%)
<5
5-10
Cariotipo
Bueno Intermedio Alto
Citopenias
0o1
2o3
-
1,5
2,0
11-20 21-30
-
IPSS
Grupo de riesgo
Puntos
Bajo
Intermedio-1
Intermedio-2
Alto
0
0,5-1
1,5-2
>2,5
Supervivencia
(aos)
5,7
3,5
1,1
0,4
Progresin a
LMA (25%)
9,4
3,3
1,1
0,2
Bueno: normal (46XX o 46XY); -Y aislada; del(5q) aislada; del(20q)

aislada. Intermedio: +8, dos anomalas. Alto: anomalas muy
complejas, >3 anomalas, anomalas del cromosoma 7.
Definidas como Hb >10 g/dl, neutrfilos en n absolutos >1,8 x
109, plaquetas >100.000.
8.2. Who Prognostic Scoring System (WPSS)

Se basa en la clasificacin de la OMS y utiliza como
factores pronsticos, el subtipo de SMD, las alteraciones cromosmicas y la dependencia transfusional definida como la necesidad de al menos una transfusin
sangunea cada 8 semanas en un periodo de 4 meses.
Distingue entre 5 grupos segn el tiempo de evolucin
a una LMA y la supervivencia.
378
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SNDROMES MIELODISPLSICOS
8.3. ndice Pronstico Espaol

Considera tres parmetros para la clasificacin de los
grupos de riesgo, el tanto por ciento de blastos en mdula
sea, la cifra de plaquetas y la edad (tabla 6), obteniendo puntuaciones ms altas los ms mayores.
8.4. MD Anderson Cancer Center (MDACC)

Incorpora informacin sobre el estado basal, la edad,
el nmero y severidad de las citopenias, alteraciones
del cariotipo, tanto por ciento de blastos en sangre y la
necesidad de transfusiones sanguneas. A diferencia de
las anteriores herramientas pronsticas, este sistema se
puede utilizar tambin en pacientes con SMD secundario
y en leucemia mielomonoctica crnica con leucocitosis.
Por el contrario, no estima la progresin a leucemia.
9. TRATAMIENTO
La mayora de pacientes ancianos no son candidatos
a tratamientos curativos clsicos como el trasplante
alognico de mdula sea, y se tratan con medidas de
soporte que incluyen transfusiones sanguneas, transfusiones de plaquetas, factores de crecimiento hematopoytico y antibiticos para combatir las infecciones.
La eleccin del tratamiento debe basarse en el pronstico individual segn IPSS o IPS, edad y comorbilidad.
En pacientes de bajo riesgo, el objetivo se centra en
reducir las citopenias, la necesidad transfusional y las
infecciones, as como mejorar la calidad de vida del enfermo.
34
en la calidad de vida y una prdida funcional. Las

transfusiones repetidas conllevan sobrecarga de
hierro debido a la descomposicin de los eritrocitos transfundidos en los macrfagos y la deficiencia
de heptacidina. Cuando la saturacin de transferrina alcanza niveles superiores al 75%, el hierro libre penetra en las clulas y se acumula en diversos
rganos; hgado, miocardio, pncreas y glndulas
endocrinas (hipfisis, tiroides, suprarrenales) alterando su funcionalidad. La sobrecarga de hierro
transfusional constituye un factor de mal pronstico
independiente en el SM, para minimizar los efectos
se administran quelantes. El desferasirox a dosis de
10-30 mg/kg/da se utiliza cuando la ferritina supera
niveles de 1.000 ng/ml, se ha recibido de 10 a 20
transfusiones de glbulos rojos o existe evidencia
de lesin heptica o cardiaca.
La eritropoyetina (EPO) produce el crecimiento y la
diferenciacin de los precursores hematopoyticos.
A dosis de 60-80.000 UI/semana disminuye la necesidad de transfusiones y puede producir respuestas
en pacientes con SMD. No es efectiva cuando los
niveles de EPO sanguneos no superan los 500/.
La darbopoetina tiene tasas de respuesta similar a
la EPO.
El Factor Estimulante de Colonias de Granulocitos (GCSF) se asocia frecuentemente a la EPO induciendo mayor respuesta en pacientes con anemia
resistente y en la anemia con sideroblastos en anillo
(ARSA).
En pacientes de alto riesgo se intentar modificar el

curso de la enfermedad, prolongar la supervivencia o
curar. La principal herramienta es el trasplante, que no
suele utilizarse en los mayores de 65 aos.
La azacitidina-5 y la decitabina, inhibidores de

la metiltransferasa del ADN, han sido probados en
anemia resistente, en anemia resistente con exceso
de blastocitos en transformacin y en ARSA (si se
acompaa de neutropenia o trombocitopenia, o si
requiere transfusiones).
Transfusiones sanguneas: utilizadas cuando la

hemoglobina (Hb) es inferior a 10 g/dl y la anemia
produce sntomas que derivan en una disminucin
La lenalidomida, derivado de la talidomida, es efectiva en el tratamiento de SMD de bajo riesgo, sobre

todo en pacientes con delecin del cromosoma 5q.
Tabla 6. ndice Pronstico Espaol (IPE).

ndice Pronstico Espaol (IPE)
Puntos
Edad (aos)
Plaquetas x 109/l
Blastos MO (%)
0
<60
>100
<5
1
>60
51-100
5-10
2
>50
11-30
Grupo de riesgo
Puntuacin
Bajo
Intermedio
Alto
0-1
2-3
4-5
379
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Los efectos adversos ms frecuentes son la mielosupresin (neutropenia y trombocitopenia graves),

mayor riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.
Los citotxicos (citarabina, melfaln, topotecn)
utilizados en los SMB de alto riesgo, sobre todo en
combinacin, ofrecen tasas de respuesta variables
pero breves.
El resultado del trasplante alognico de medula sea
es mejor en pacientes ms jvenes con menos blastocitos en mdula, aunque se ha observado beneficio en todos los tipos de la clasificacin FAB.
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Otros tratamientos bajo evaluacin clnica incluyen

trasplantes de clulas madre no mieloablativo, inhibidores de la transferasa de Farnesilo (tipifarnib y
lonafarnib) y sustancias trombocitopoyticas.

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380
26/12/11 17:41
35. MIELOMA MLTIPLE
AUTORA
Laia Navarri Ses
COORDINADORES
Benito Fontecha Gmez
Pau Snchez Ferrn
Hospital General de LHospitalet
Barcelona
26/12/11 17:41
1. INTRODUCCIN
El mieloma mltiple (MM) es un trastorno neoplsico de
clulas plasmsticas, caracterizado por una proliferacin
clonal de clulas plasmticas aberrantes en la mdula
sea, la presencia de una protena monoclonal en sangre
o en orina y en asociacin con algn tipo de disfuncin
orgnica. El tumor, sus productos, y la respuesta del
husped pueden dar lugar a los sntomas habituales: dolor seo o fracturas, insuficiencia renal, susceptibilidad
a infecciones, anemia, hipercalcemia y, ocasionalmente,
alteraciones de la coagulacin, sintomatologa neurolgica y las manifestaciones del sndrome de hiperviscosidad. Los avances en el conocimiento de la fisiopatologa
de la enfermedad y la disponibilidad de nuevas alternativas teraputicas permiten estratificar mejor el riesgo y
poder individualizar las estrategias teraputicas.
2. EPIDEMIOLOGA
Es la segunda neoplasia hematolgica ms frecuente
tras el linfoma, representa
el 1% de todas las neoplasias y el 13% de las neoplasias hematolgicas. Afecta

algo ms a varones que a mujeres e incide dos veces
ms en personas de raza negra que de raza blanca. La
incidencia ajustada anual es de 5,6 casos por 100.000
habitantes.
La mediana de edad en el momento del diagnstico son
los 70 aos aproximadamente. Un 37% de los pacientes
son menores de 65, un 26% entre 65 y 74 y un 37% son
mayores de 75 aos.
3. ETIOPATOGENIA
Aunque se desconoce el desencadenante, el MM surge
de una proliferacin anormal de clulas plasmticas derivadas de los linfocitos B. Se cree que en alguno de los
pasos de maduracin celular se produce una transformacin a clulas malignas. El MM suele ser el resultado
evolutivo desde una fase de gammapata monoclonal de
significado incierto (GMSI), fase asintomtica que se caracteriza por una carga de clulas clonales relativamente
pequea y bajos niveles de anticuerpos monoclonales
circulantes, que progresa a mieloma quiescente o smoldering mieloma, tambin asintomtico pero con mayor
riesgo de progresin a MM (10% anual) y finalmente,
este puede evolucionar a MM o forma sintomtica de
la enfermedad. Los pacientes con GMSI muestran un
riesgo bajo de progresin a MM (1% por ao) y requieren

solo observacin.
La proliferacin del clon celular y de los productos secretados por este, da lugar a prdida de masa sea, alteracin de la hematopoyesis, aparicin del componente M
en sangre o paraproteinemia, y a enfermedad renal por
alteracin tubular. La susceptibilidad a infecciones se
deriva de una hipogammaglobulinemia eficaz.
En ms del 50% de los pacientes con gammapatas
monoclonales la protena monoclonal es del tipo IgG;
en el 20%, IgA; en el 12% IgM (macroglobulinemia de
Waldenstrm), y en el 2% IgD. La excrecin urinaria de
cadenas ligeras o es conocida como proteinuria de
Bence Jones.
Se han detectado diversas alteraciones cromosmicas
en el MM: predominan las deleciones 13q14, 17p13, y
las anomalas en 11q. La traslocacin ms frecuente es
t(11;14) (q13;q32). Se ha observado que los errores de
recombinacin pueden participar en el mecanismo de
transformacin. En algunos casos existe una sobreexpresin de los genes myc o ras. Se ha descrito tambin
el papel de la interleucina-6 sobre la proliferacin de las
clulas del mieloma.
4. FORMAS CLNICAS
Gammapata monoclonal de significado incierto
(GMSI): condicin premaligna del mieloma (progresa
a MM un 1% de los casos al ao). Se caracteriza por
<10% de clulas plasmticas clonales en la mdula
sea y niveles de componente M <30 g/l. Casi en el
50% de los casos la proliferacin clonal es desencadenada por una traslocacin primaria participando la
cadena pesada (IgH) en el cromosoma 14q32. Solo
requiere observacin.
Smoldering mieloma: fase asintomtica del MM.
Se caracteriza por niveles de componente M 30
g/l y 10% clulas plasmticas clonales. Riesgo
de progresin a MM de un 10% por ao en 5 aos
consecutivos. No requiere tratamiento, solo monitorizacin.
Mieloma mltiple: fase sintomtica. Se caracteriza
por 10% clulas plasmticas clonales en la mdula
sea, componente M presente en plasma o en orina
y dao orgnico. Existen dos tipos:
382
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MIELOMA MLTIPLE
Secretor.
No secretor: 1-3% de los casos. El componente
M no se detecta en el serum ni el plasma, ni cadenas ligeras o .
Plasmocitoma seo solitario: lesin sea nica, secundaria a lesin tumoral de clulas plasmticas que
generalmente no presenta componente M en suero (ocasionalmente, una mnima paraproteinemia).
Tampoco se detectan alteraciones en la biopsia de
mdula sea excepto en el foco de lesin.
La sintomatologa en el MM es la derivada de la progresin clonal en la mdula sea as como de la liberacin
de sus productos (paraproteinemia, interleucina 6 o factor activador de osteoclastos -IL-6) o del efecto de estos
sobre la economa.
Anemia: est presente en el 73% de los casos en
el momento del diagnstico y est relacionada con
la infiltracin de las clulas tumorales en la mdula
sea y, si la hubiera, con la insuficiencia renal asociada.
Dolor seo: presente en un 70-80% de los casos.
Empeora con los movimientos. Las lesiones seas se
producen por un desequilibrio entre la actividad de
los osteoblastos y osteoclastos. Puede haber lesiones lticas, fracturas patolgicas, severa osteopenia
e incluso compresin medular.
Insuficiencia renal: aparece aproximadamente en
un 20-40% de los casos y es debida principalmente
al dao directo tubular producido por la cantidad
excesiva de paraprotena. Tambin pueden contribuir la deshidratacin, la hipercalcemia y el uso de
frmacos nefrotxicos. Existe proteinuria de cadenas
ligeras que precipitan en el rin originando rin de
mieloma. Por este motivo, el uso de antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) no se aconseja para el manejo
del dolor.
Infecciones: como consecuencia de una alteracin en la produccin de gammaglobulinas eficaces, aparece una hipogammaglobulinemia relativa
que condiciona susceptibilidad a infecciones. Las
infecciones respiratorias y urinarias son las ms
frecuentes y constituyen la causa ms frecuente
35
tanto de morbilidad como de mortalidad. El riesgo

de infecciones aumenta al progresar la enfermedad
pero desciende cuando se produce respuesta al tratamiento.
Hipercalcemia: aparece en el 25% de los casos de
MM. Secundaria a la activacin de los osteoclastos
por la IL-6 producida por las clulas plasmticas
aberrantes.
Sndrome de hiperviscosidad: de aparicin mucho
ms infrecuente, se debe a la circulacin del componente M en sangre y se relaciona principalmente con
la aparicin de fenmenos trombticos, de elevada
importancia en conjuncin con el tratamiento con
dexametasona, talidomida o lenalidomida que, per
se, tambin son trombognicos.
6. DIAGNSTICO
Historia clnica.
Examen fsico.
Anlisis de laboratorio:
Determinaciones en sangre: hemograma, calcio,
creatinina, albmina, -2 microglobulina, lactato
deshidrogenasa (LDH), inmunoelectroforesis con
inmunofijacin, cuantificacin de la protena srica monoclonal (componente M), determinacin
de cadenas ligeras y electroforesis de inmunoglobulinas.
Determinaciones en orina: electroforesis con
inmunofijacin de las protenas urinarias, cuantificacin de la protena monoclonal, cuantificacin
de cadenas ligeras.
Examen de mdula sea: mielograma o biopsia.
Presencia de al menos 10% de clulas plasmticas
clonales en el aspirado. Hibridacin por fluorescencia in situ de t(4,14), t(14,16) y delecin 17p13.
Radiografa convencional de pelvis, hmero, fmur,
crneo, trax y columna son el estndar para identificar lesiones seas relacionadas con el mieloma
casi en el 80% de los casos.
Resonancia magntica del esqueleto axial si la serie sea es negativa.
383
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El diagnstico de la enfermedad en fase sintomtica

viene definido por:
La deteccin 10% clulas plasmticas clonales en
mdula sea.
Protena monoclonal en sangre y/o en orina.
Presencia de lesin en rganos diana secundaria a
la proliferacin de clulas plasmticas definida en el
acrnimo CRAB (C: hipercalcemia >2,65 mmol/l; R:
insuficiencia renal definida por creatinina srica >177
mol/l (2 mg/dl); A: anemia definida por Hb <10 g/dl;
y B: enfermedad sea (lesiones lticas, osteopenia
severa o fracturas patolgicas).
Se debe realizar el diagnstico diferencial con las otras
entidades que cursan con paraproteinemias monoclonales como la amiloidosis, la macroglobulinemia de Waldestrm, o el sndrome POEMS (polineuropata, organomegalia, endocrinopata, componente M y alteraciones
cutneas).
7. ESTADIAJE Y PRONSTICO
Para estratificar a los pacientes en cuanto a supervivencia se debe utilizar la International Staging System (ISS),
donde se clasifica a los pacientes en 3 estadios y grupos
pronsticos en funcin de la concentracin en sangre de
-2 microglobulina y albmina (tabla 1).
Tabla 1. International Staging System (ISS).
Estadio
-2
microglobulina
Albmina
Supervivencia
media
Estadio I
<3,5 g/ml
3,5 g/dl
62 meses
Estadio II
3,5-5,5 g/ml
<3,5 g/dl
44 meses
Estadio III
5,5 g/ml
<3,5 g/dl
29 meses
unos 3 aos aproximadamente, aunque se han descrito

algunos casos donde la supervivencia ha sido mayor
de 10 aos. Otros factores relacionados con la supervivencia son: la concentracin srica de Hb, los niveles
de calcio, creatinina y albmina, el subtipo de Ig y la
extensin en la mdula sea.
8. TRATAMIENTO
Los pacientes en fase no sintomtica de la enfermedad
(GMSI y mieloma quiescente) no requieren tratamiento
especfico ya que no mejora ni el pronstico vital ni la
evolucin a MM y, por tanto, el seguimiento clnico es el
estndar en el momento actual. No obstante, existen ensayos en curso que estn evaluando la capacidad de las
drogas inmunomoduladoras para detener la progresin
de la enfermedad desde las formas asintomticas (GMSI
y smoldering mieloma) a la forma sintomtica o MM.
Los pacientes con MM sintomtico se benefician del
tratamiento y, por tanto, deben recibirlo lo antes posible. Este se ha de escoger en base a las caractersticas
de la enfermedad y la valoracin geritrica del paciente
(comorbilidad asociada, estado funcional, afectacin
de rganos diana, capacidad de cumplimiento teraputico, deseos, voluntades y expectativas). El tratamiento
ptimo es la induccin de remisin con bortezomib o
lenalidomida seguida de trasplante con clulas madre
autlogas. No obstante, este rgimen est reservado
a pacientes jvenes (<65 aos) y sin comorbilidades.
En la actualidad, algunos equipos valoran esta opcin
teraputica entre los 65 y 75 aos en ausencia de contraindicaciones (comorbilidad principalmente).
La estrategia teraputica debe incluir el uso de un rgimen de induccin, que permite alcanzar tasas altas
de respuesta completa, seguido de un tratamiento de
mantenimiento.
8.1. Opciones teraputicas

Se ha observado que cualquier alteracin en los cromosomas detectada mediante el anlisis citognetico
est relacionada con un peor pronstico. El alto riesgo
de enfermedad y por consiguiente, un peor pronstico,
estn definidos por la presencia de una de las siguientes
categoras: hipoploidia, t(4;14), delecin 17p13, elevados
niveles de -2 microglobulina y LDH o estadio III en el
International Staging System.
La mediana de supervivencia desde el diagnstico es de
El tratamiento clsico [melfaln-prednisona

(MP)]: durante dcadas ha sido el tratamiento de
eleccin en pacientes no canditados a trasplante
autlogo. Otra opcin utilizada es melfalndexametasona (DXM) a altas dosis, aunque el balance
global (supervivencia y complicaciones asociadas)
ha sido favorable al estndar clsico MP.
Talidomida-MP (MPT) o talidomida-melfaln-dexametasona (TMD): en el momento actual est con-
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MIELOMA MLTIPLE
siderado el estndar de tratamiento. La asociacin

de talidomida, aunque no exenta de complicaciones,
ha aumentado el pronstico libre de enfermedad y
la proporcin de pacientes que alcanzan la respuesta completa. Los efectos adversos ms frecuentes
de este rgimen son la neutropenia secundaria al
melfaln (16-48%) y, por otra parte, la neuropata
perifrica (6-23%) y los fenmenos trombticos (312%) asociados al uso de talidomida.
Bortezomib-MP (VMP): la adicin del inmunomodulador bortezomib (V) al rgimen clsico MP ha
mostrado superioridad en % de respuesta completa
alcanzada (30% vs 4%) y en tiempo hasta progresin
(24 vs 17 meses) y en supervivencia a 3 aos (69 vs
54%) aunque la proporcin de neuropata perifrica
y efectos gastrointestinales fue considerablemente
mayor en el rgimen VMP frente a MP. La induccin
con bortezomib mejora la supervivencia en los portadores de t(4,14) (mieloma de alto riesgo).
Regmenes con lenalidomida en asociacin: con
la misma indicacin que talidomida, ofrece beneficios similares con menores tasas de neuropata.
Se usa tanto en las pautas de induccin como en
los regmenes de mantenimiento. Es la opcin ms
recomendada en la actualidad en las pautas de mantenimiento.
Otras alternativas: se han ensayado otras alternativas como bortezomib-talidomida-prednisona (VTP) y
bortezomib-melfaln-talidomida-prednisona (VMTP)
con resultados esperanzadores. No obstante, se requiere la confirmacin de estos resultados para poder recomendar su uso.
En el momento actual, la terapia de induccin estndar
se basa en la combinacin de melfaln y prednisona
junto a talidomida o bortezomib. Varios estudios han
reportado un incremento en el tiempo de supervivencia
con este rgimen.
Varios autores usan bortezomib para aquellos con riesgo
elevado t(4;14) y lenalidomida o talidomida para riesgo
estndar. Estas recomendaciones se basan en la evidencia de que los pacientes con t(4;14) que reciben terapia
combinada con lenalidomida y dexametasona tienen
una menor supervivencia que los que no tienen dicha
mutacin. El tratamiento de induccin con bortezomib
mejora la supervivencia en aquellos con t(4;14) pero no
en los que tienen la delecin 17p13.
35
En pacientes con dao renal, riesgo de fractura, compresin medular o mltiples lesiones seas sintomticas;
se recomienda iniciar terapia con talidomida y dexametasona asociada a tratamiento antiagregante como prevencin de eventos tromboemblicos.
La terapia con frmacos: melfaln, prednisona, bortezomib y talidomida, seguida de terapia de mantenimiento
con talidomida y bortezomib en el paciente anciano ha
demostrado a los 3 aos un aumento de la supervivencia
del 56%.
Como terapia de mantenimiento se usa talidomida o lenalidomida. Varios estudios han reportado un aumento
en cuanto a supervivencia con disminucin de la progresin de la enfermedad. El interfern (INF) tiene un
valor limitado y es raramente usado. Estudios recientes
han demostrado que el uso de INF como terapia de
mantenimiento no tiene ningn beneficio.
Cuando se produce una recada de la enfermedad, el
tratamiento a seguir se basa fundamentalmente en la
calidad y la duracin de la respuesta en la primera teraputica. Si la recada se produce tras 6 meses del
primer tratamiento, se usa el mismo esquema. Por el
contrario, si la recada se produce en menos de 6 meses,
debe cambiarse dicho esquema. En aquellos pacientes
con recadas o mielomas refractarios se debe usar la
combinacin de dexametasona junto a bortezomib y/o
lenalidomida.
En algunos casos puede usarse de forma localizada radioterapia como tratamiento del dolor y prevencin de
extensin tumoral y como prevencin de compresin
medular cuando existe afectacin del eje axial.
9. TRATAMIENTO DE SOPORTE
Los agentes estimuladores hematopoyticos estn recomendados para el tratamiento de la anemia cuando no
se objetive una mejora de las cifras de Hb a pesar de la
respuesta a la terapia.
Para el tratamiento del dolor seo, los AINE estn contraindicados en pacientes con insuficiencia renal. El uso
de bifosfonatos puede reducir tanto el riesgo de nuevas lesiones seas, como el de fracturas patolgicas y
compresin medular, adems de la necesidad de RT o
de intervencin quirrgica. Su uso no debe prolongarse
ms de 2 aos dado el alto riesgo de osteonecrosis de
mandbula. Se recomienda tratamiento con zoledronato.
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Se debe considerar tambin el uso de calcio y vitamina

D como terapia adyuvante.
La funcin renal debe ser monitorizada. El sndrome de
lisis tumoral se puede prevenir mediante una hidratacin
correcta, la alcalinizacin de la orina, el propio tratamiento del mieloma y de las complicaciones (hipercalcemia, hiperuricemia e infecciones).
La realizacin de plasmafresis debe considerarse en
aquellos casos en que se necesite un descenso en la
cantidad excesiva de paraprotena si esta produce sntomas de hiperviscosidad o insuficiencia renal.
eventos tromboemblicos. Si aparece cualquier complicacin vascular, el tratamiento debe suspenderse hasta
la resolucin del cuadro. Se debe destacar que bortezomib no produce aumento del riesgo tromboemblico.
El uso de talidomida y bortezomib puede desarrollar
neuropata perifrica. Lenalidomida se asocia a esta
complicacin en menor proporcin. El tratamiento debe
ser suspendido temporalmente si aparecen parestesias
de grado severo, dolor o cuando afecte a actividades
de la vida diaria. Posteriormente se puede reiniciar pero
disminuyendo dosis.
Como prevencin de efectos adversos relacionados con
el tratamiento se debe ajustar la dosis del frmaco dependiendo de la edad del paciente (tabla 2).
10. MANEJO DE LOS EFECTOS ADVERSOS RELACIONADOS

CON EL TRATAMIENTO
El tratamiento con agentes citostticos/quimioterpicos

puede producir mltiples efectos indeseados, sobre todo
a nivel hematolgico, vascular y neuronal.
La neutropenia es frecuente con el uso de melfaln, talidomida, lenalidomida y bortezomib cuando son utilizados de forma combinada en la terapia convencional.
El uso de factores estimuladores de colonias granulocticas puede disminuir la incidencia de neutropenia. Se
recomienda aplazar la quimioterapia si el recuento de
neutrfilos es menor de 500 cl./mm3 y debe reducirse
dosis cuando el recuento sea de 1.000 cl./mm3.
Existe riesgo de trombosis venosa y/o arterial con el
tratamiento con talidomida o lenalidomida asociado a
dexametasona. Los antiagregantes (AAS) a dosis bajas estn indicados en aquellos pacientes con riesgo de

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Tabla 2. Ajuste de dosis.

Frmaco
Dexametasona
Edad <65 aos

40 mg/da por v.o. en los das 1-4, 1518 cada 4 semanas o 40 mg/da en los
das 1,8,15,22 cada 4 semanas
Melfaln
0,25 mg/kg por v.o. del da 1 al 4 cada

6 semanas
Talidomida
200 mg/da v.o. de manera continuada
Lenalidomida
25 mg/da v.o. del da 1 al 21 cada 4

semanas
Bortezomib
1,3 mg/m2 mediante bolus i.v. los das

1,4,8,11 cada 3 semanas
65-75 aos
>75 aos
40 mg/da en los das 1,8,15,22 cada 20 mg/da en los das 1,8,15,22

4 semanas
cada 4 semanas
0,25 mg/kg por v.o. del da 1 al 4
0,18 mg/kg de los das del 1 al
cada 6 semanas o 0,18 mg/kg de los 4 cada 6 semanas o 0,13 mg/kg
das del 1 al 4 cada 4 semanas
del da 1 al 4 cada 4 semanas
100-200 mg/da v.o. de manera
continuada
15-25 mg/da v.o. del da 1 al 21
cada 4 semanas
50 mg/da v.o. de manera

continuada
10-25 mg/da v.o. del da 1 al 21
cada 4 semanas
1,3 mg/m2 mediante bolus i.v. los das 1,0-1,3 mg/m2 mediante bolus
1,4,8,11 cada 3 semanas o los das i.v. los das 1,8,11,22 cada 5
1,8,11,22 cada 5 semanas
semanas
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36. LINFOMAS EN EL ANCIANO
AUTOR
Carlos Villamar Meja
COORDINADORES
Evora Betancor Santana
Pau Snchez Ferrn
Hospital General de LHospitalet
Barcelona
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1. INTRODUCCIN
Los linfomas constituyen un grupo amplio y heterogneo
de proliferaciones neoplsicas originadas en las clulas linfoides, especialmente en los ganglios linfticos,
con caractersticas histolgicas, genticas, inmunofenotpicas, clnicas y pronsticas diferentes, pero caractersticas para cada tipo de linfoma, lo que permite
su diagnstico y manejo teraputico diferenciado. Su
frecuencia ha aumentado en las ltimas dcadas en el
mundo occidental, con una incidencia aproximada de 9
casos por 100.000 habitantes y representan el 4-5% de
la mortalidad por cncer.
En los ltimos aos se ha avanzado mucho en su conocimiento con el estudio de las alteraciones genticas,
inmunofenotpicas y moleculares, que no solo permiten
un diagnstico ms preciso sino tambin conocer mejor
su pronstico y elegir el tratamiento ms efectivo. La clasificacin aceptada en la actualidad es la propuesta por
la OMS (modificacin de la Revisin Europea Americana
de linfomas, REAL) de 2008 que se basa en la naturaleza de la clula proliferante e incluye ms de 60 tipos
diferentes de linfomas que se agrupan en tres subtipos:
Los derivados de linfocitos B, que representan al
menos el 80% de todos los linfomas.
escasa y existe evidencia de que no han tenido los beneficios diagnsticos y teraputicos observados en los ms
jvenes. En los ancianos, el tipo celular predominante es
diferente, la presentacin clnica vara, el pronstico se
modifica, y los cambios de la farmacocintica pueden limitar la utilizacin de determinadas pautas teraputicas.
Por otro lado, se ha considerado con mayor frecuencia
la edad cronolgica que el grado funcional, lo que probablemente ha motivado infratratamiento. Analizaremos
en lo que sigue, de forma general, las caractersticas
diferenciales de los linfomas en el anciano.
2. BIOLOGA DE LOS LINFOMAS

En los ltimos aos se ha avanzado notablemente en el
conocimiento de la biologa molecular y gentica de los
linfomas. A modo de recuerdo, existen cuatro mecanismos principales de carcinognesis linfoide:
Acumulacin de alteraciones genticas en el genoma
del tumor.
Infeccin del clon tumoral por un virus oncognico.
Ambiental, bien por estimulacin antignica persistente con seleccin clonal o bien por agentes ambientales txicos.
Estado de inmunodeficiencia.
Los derivados de los linfocitos T.

El linfoma tipo Hodgkin.
Los derivados de linfocitos B y T se subdividen a su vez
segn deriven de las clulas linfoides inmaduras de los
compartimentos centrales (mdula sea o timo) o de las
clulas linfoides de los compartimentos perifricos (ganglios linfticos y tejidos linfoides extraganglionares). La
clasificacin introduce tambin caractersticas clnicas,
tales como la edad o la localizacin del tumor y reconoce
nuevos tipos (tabla 1).
Aunque existen algunos tipos de linfomas que afectan
con mayor frecuencia a nios o jvenes (linfomas linfoblsticos, linfoma de Burkitt o linfoma de Hodgkin),
la edad media de presentacin para el conjunto de las
neoplasias linfoides en EE.UU es de 64 aos y el 60% de
los diagnsticos se realizan entre los 55 y los 84 aos.
La edad media de muerte por linfoma es de 75 aos y
un 33% de la mortalidad por linfoma ocurre entre los
75 y 88 aos de edad. Por tanto, se trata de neoplasias
que predominan en ancianos, pese a lo cual la representacin de los mayores en los ensayos clnicos ha sido
2.1. Traslocaciones cromosmicas

Se han descrito varias traslocaciones en los linfomas,
siendo la ms frecuente en los linfomas no Hodgkin (LNH)
la t(14;18)(q32;q21), presente en el 85% del linfoma folicular y en el 28% de los LNH de alto grado. Esta traslocacin resulta de la yuxtaposicin del oncogen inhibidor de
la apoptosis bcl-2 ubicado en la banda 18q21 con el locus
de la regin pesada de las inmunoglobulinas, situado en la
banda 14q32. La traslocacin t(11;14)(q13;32) se presenta
en el linfoma del manto y conlleva una sobreexpresin de
bcl-1, una ciclina (D1/PRAD 1) reguladora del ciclo celular
situada en la banda 11q13. La traslocacin 8q24 que conlleva desregulacin de c-myc se encuentra con elevada
frecuencia en el linfoma de Burkitt y otros linfomas de alto
grado, como el asociado a VIH. En el linfoma tipo MALT
se han descrito dos traslocaciones, t(11;18)(q21;q21) y
t(1;14)(p22;l32), siendo la primera ms frecuente y asociada al gen inhibidor de la apoptosis AP12. Otras traslocaciones como t(2;5)(p23;q35) que afecta al gen de la
nucleofosmina (NPM) y a la kinasa del linfoma anaplsico
(ALK1), conllevan la sobreexpresin de una protena de
390
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LINFOMAS EN EL ANCIANO
36
Tabla 1. Clasificacin de los linfomas (REAL/OMS), 2008.

- Leucemia/linfoma linfobstico B
- Leucemia linfoblstica B con alteraciones genticas recurrentes
- Linfoma linfoctico de clulas pequeas/LLC
- Leucemia prolinfoctica
- Linfoma linfoplasmoctico
- Linfoma marginal esplnico
- Tricoleucemia
- Mieloma/plasmocitoma
- Linfoma de la zona marginal extranodular asociado a mucosa (MALT)
- Linfoma de la zona marginal
- Enfermedad de cadenas pesadas
- Linfoma folicular
Neoplasias de
clulas B
- Linfoma primario cutneo centrofolicular
Neoplasias de clulas B maduras
- Linfoma de clulas del manto
- Linfoma difuso de clulas grandes (LDCGB)
- Granulomatosis linfomatoide
- Linfoma de clulas grandes B primariamente mediastnico
- Linfoma de clulas grandes B intravascular
- Linfoma de clulas grandes B ALK positivo
- Linfoma plasmablstico
- Linfoma de clulas grandes B VHH 8 asociado a enfermedad de Castleman
- Linfoma primario de cavidades
- Linfoma de Burkitt
- Linfoma B inclasificable
- Leucemia/linfoma linfoblstico T
- Neoplasias de clulas T perifricas y clulas NK
- Leucemia prolinfoctica T
- Leucemia T de linfocitos grandes granulares
- Sndrome linfoproliferativo T EBV+ de la infancia
- Linfoma tipo Hidroa Vacciniforme
- Leucemia agresiva de clulas NK
- Leucemia/linfoma T del adulto
Neoplasias de
- Linfoma NK/T extranodular de tipo nasal
clulas T y de
Neoplasias de precursores de clulas T
clulas natural killer
- Linfoma T asociado a enteropata
(NK)
- Linfoma hepatoesplnico
- Linfoma T panicultico subcutneo
- Micosis fungoide/sndrome de Szary
- Sndrome linfoproliferativo T CD30 cutneo primario
- Linfoma cutneo primario T gamma-delta
- Linfoma T perifrico
- Linfoma angioinmunoblstico T
-Linfoma de clulas grandes anaplsico ALK positivo
Linfoma de Hodgkin con predominio
linfoctico nodular
Neoplasias de precursores de clulas B
Linfoma de Hodgkin
Linfoma de Hodgkin clsico
- LH con esclerosis nodular

- LH rico en linfocitos
- LH con celularidad mixta
- LH con deplecin linfoctica
391
26/12/11 17:41
fusin aberrante que se encuentra en la mayora de los

linfomas anaplsicos de clulas grandes.
2.2. Infeccin
Se han descrito varios virus implicados en la patogenia
de los LNH, unos por ser oncognicos y otros por su capacidad para inducir estimulacin antignica persistente
y desregulacin de citocinas, con proliferacin incontrolada de clulas B o T. El virus de Epstein-Barr B (EBV) es
un DNA-virus claramente asociado al linfoma de Burkitt
(especialmente en su forma endmica africana) y en menor medida con el linfoma de Hodgkin, los linfomas que
aparecen en inmunodeprimidos (infeccin por VIH, trasplantados) y el linfoma sinonasal. Los pacientes infectados por el virus de la leucemia de clulas T (HTLV-1),
endmico en algunas reas de Japn e islas del Caribe,
desarrollan linfoma/leucemia de clulas T en el 5% de
los casos. El virus de la hepatitis C (VHC) se ha asociado
con el desarrollo clonal de clulas B y ciertos tipos de
LNH (linfoma linfoplasmoctico, macroglobulinemia de
Waldenstrom), especialmente cuando se acompaa de
crioglobulinemia tipo II. El virus herpes tipo 8 (HVH-8) se
asocia al sarcoma de Kaposi, a linfomas en pacientes
con infeccin por VIH y a la enfermedad de Castleman.
Finalmente, la infeccin crnica por Helicobacter pylori
est relacionado con el linfoma gstrico tipo MALT.
2.3. Estmulo antignico y agentes ambientales

txicos
En el apartado anterior hemos analizado varios virus asociados a linfomas que probablemente actuaran como
virus oncognicos (VEB, HHV-8 y HTLAV-1), mientras
que en otras infecciones crnicas como el VHC y Helicobacter pylori, el mecanismo ms probable es la estimulacin antignica persistente. De igual forma, los estados
de inflamacin crnica como el sndrome de Sjgren o
la tiroiditis de Hashimoto, se asocian con mayor frecuencia a LNH, especialmente tipo MALT y linfoma primario
tiroideo, respectivamente. Adems de estos agentes
ambientales, se ha asociado con la aparicin de LNH a
determinados pesticidas, herbicidas, disolventes, tintes
para el cabello, y, por supuesto, a la quimioterapia antineoplsica y la radioterapia.
2.4. Estados de inmunodeficiencia

Los estados de inmunodeficiencia, tanto congnitos (inmunodeficiencia combinada severa, sndrome de Wiskott-Aldrich) como adquiridos (infeccin por VIH) y los tratamien-
tos inmunodepresores se asocian con un claro aumento de

LNH, con frecuente afectacin extranodal, particularmente
del tracto digestivo, y con patrn histolgico agresivo.
3. CLNICA GENERAL
No existe un cuadro clnico distintivo de los linfomas,
pero al menos dos tercios de los pacientes se presentan
con linfadenopata. La presencia, tamao y distribucin
de las adenopatas vara segn el tipo de linfoma y pueden ser simtricas o no. La tasa de crecimiento tambin
es diferente: rpida y localizada en los linfomas agresivos
y simtrica, de crecimiento lento, asintomtica, en otros,
pero incluso en estos casos debe researse el tamao
porque constituye un parmetro de inters pronstico.
La afectacin extranodal es la forma de presentacin
en la cuarta parte de los pacientes, siendo los ms frecuentes la piel, el tracto digestivo, el sistema nervioso
central (SNC) y el hueso; mientras que la afectacin extranodal secundaria puede alcanzar cualquier rgano. En
un tercio de los pacientes existe afectacin de la mdula
sea que puede llegar hasta el 90% de los ancianos con
linfoma B difuso de clulas grandes y curso indolente.
Con frecuencia los pacientes con linfomas de curso indolente estn asintomticos incluso durante aos, con
crecimientos adenopticos que pueden producir compresin de rganos (sndrome de cava superior, uropata obstructiva), antes de desarrollar sntomas B (fiebre,
sudoracin, prdida de peso). El prurito generalizado,
sin lesiones cutneas, resistente al tratamiento y de predominio nocturno puede ser un sntoma de sospecha,
especialmente del linfoma de Hodgkin, al igual que el
hallazgo de una esplenomegalia aislada, especialmente
en el linfoma de la zona marginal.
En la exploracin fsica se deben examinar todos los territorios ganglionares, incluyendo el anillo de Waldeyer,
sealando las caractersticas de las adenopatas, su consistencia, movilidad, simetra y tamao. La piel debe ser
examinada en bsqueda de lesiones susceptibles de ser
biopsiadas. Es necesario realizar una exploracin fsica
completa en bsqueda de derrame pleural, aumento de
rganos abdominales o presencia de masas, ndulos tiroideos, masas testiculares y exploracin neurolgica bsica.
4. DIAGNSTICO GENERAL
El diagnstico de linfoma es histolgico. Existe unanimidad en que siempre que sea posible debe basarse en el
392
26/12/11 17:41
anlisis de una biopsia quirrgica ganglionar con obtencin de muestra suficiente no solo para el diagnstico
histolgico convencional, sino tambin para los estudios
genticos, inmunofenotpicos y de biologa molecular, que
no son posibles de realizar con la muestra obtenida por
puncin aspiracin con aguja fina (PAAF). Incluso cuando
el diagnstico se realiza por biopsia de tejido extraganglionar es conveniente, si es posible, obtener una biopsia
de adenopata, dado que el ganglio es, en definitiva, el
origen del linfoma y permite un diagnstico ms preciso.
Tabla 2. Estadios de Ann Arbor.
Estadio I
Estadio II
El ganglio a biopsiar es importante, siendo de eleccin

las adenopatas cervicales o supraclaviculares sobre las
axilares e inguinales, en las que las lesiones reactivas
inespecficas son mucho ms frecuentes.
Una vez realizado el diagnstico histolgico de linfoma se
debe proceder al estadiaje clnico, utilizando la clasificacin de Ann Arbor que es aplicable a todos los linfomas
(tabla 2). Para completar el estudio de extensin del tumor
se recomiendan las pruebas sealadas en la tabla 3, con
las individualizaciones necesarias de cada caso particular.
Se contempla en el anciano la realizacin de una evaluacin geritrica integral que, segn varios trabajos recientes, mejora el manejo del paciente, tanto en la adopcin
de una pauta teraputica concreta como en la formulacin
del pronstico y optimizacin de los resultados clnicos.
36
Estadio III
Estadio IV
Enfermedad
extraganglionar
Criterio de masa
voluminosa (bulky)
Sntomas
I. Afectacin de una nica regin ganglionar

o una nica estructura linfoide (bazo, anillo
de Waldeyer, timo)
IE. Afectacin de una nica y limitada
localizacin extralinftica
II. Afectacin de 2 o ms regiones
ganglionares en el mismo lado del
diafragma
IIE. Afectacin limitada y por contigidad
(a partir de una zona ganglionar afectada)
de una localizacin extralinftica y de una
o ms regiones ganglionares en el mismo
lado del diafragma
III. Afectacin de regiones linfticas a
ambos lados del diafragma
IIIE. Afectacin ambos lados del diafragma
con afectacin extralinftica localizada
Afectacin diseminada de uno o ms rganos
extralinfticos, asociada o no con enfermedad
en ganglios linfticos
Se aade el sufijo E si es por contigidad, si
es a distancia corresponde a un grado IV
Aadir la letra X (>1/3 anchura de mediastino
o >10 cm de dimetro)
A: asintomtico
B
: fiebre, sudoracin nocturna, prdida de
peso superior al 10% en los 6 meses previos
Tabla 3. Estudios aconsejados en el linfoma del anciano.
Historia clnica
Exploracin fsica
Estudios de laboratorio
Pruebas de imagen
Valoracin de los sntomas B

Sntomas de afectacin extraganglionar
Duracin y ritmo de crecimiento de las adenopatas
Antecedentes de inmunodeficiencias
Exposicin a txicos
Antecedentes familiares de hemopatas
Comorbilidades (ndice de Charlson)
Grado funcional (ABVD, AIVD), escala de depresin, estado cognitivo
Estado general (ECOG)
Exploracin de todos los territorios ganglionares
Exploracin de la orofaringe
Exploracin de la piel
Valoracin de visceromegalias y masas
Hemograma completo con morfologa de sangre perifrica
VSG, LDH, b2 microglobulina
Serologa de VHC, VHB, VEB, VIH
Funcin heptica y renal
Proteinograma y cuantificacin de inmunoglobulinas
Radiografa AP y lateral de trax
TC cervical, toraco-abdomino-plvico
Resonancia magntica nuclear cerebral (individualizado)
PET
Biopsia de mdula sea

Estudios adicionales dependiendo del paciente y tipo de linfoma
393
26/12/11 17:41
5. MARCADORES PRONSTICOS
Con la excepcin del linfoma de Hodgkin (LH), los ancianos
representan el grupo de poblacin con mayor frecuencia
de linfomas y lo ser an ms en el futuro con el envejecimiento poblacional. Dado que el envejecimiento conlleva
aumento de la heterogeneidad poblacional se precisan
nuevos enfoques del manejo de los tumores en general
y en especial de los linfomas en este grupo de poblacin,
con la valoracin geritrica integral como arma principal.
As lo reconoce la International Society of Geriatric Oncology en 2005. Sin embargo, son escasos los ensayos
clnicos que incluyan suficiente nmero de ancianos y que
utilicen la valoracin geritrica integral. A continuacin revisaremos los ndices pronsticos ms conocidos para los
linfomas donde quedan reflejadas las afirmaciones previas.
La posibilidad de alcanzar remisin completa con el tratamiento, la supervivencia global y la supervivencia libre
de progresin vienen determinadas por una serie de caractersticas presentes al momento del diagnstico. Se
han publicado numerosos ndices pronsticos utilizando
distintos marcadores entre los que siempre destaca la
edad. Simplificando, podramos clasificar los marcadores pronsticos en:
Dependientes del tumor:
Dependientes de la biologa del tumor.
El patrn folicular confiere mejor pronstico.
El predominio de clulas grandes suele conferir
mayor agresividad.
Los de tipo linfoblstico tienen peor pronstico.
Dependientes de la extensin del tumor: clasificacin de Ann Arbor, que tiene un valor pronstico
relativo que aumenta considerablemente cuando
solo se utilizan dos grupos:
Estadios precoces (I-II).
Estadios avanzados (III-IV).
La presencia de sntomas B parece implicar un
peor pronstico.
Carga tumoral, probablemente uno de los marcadores con mayor poder predictivo de respuesta al
tratamiento y de supervivencia. La carga tumoral
podemos calcularla midiendo directamente los volmenes de las masas adenopticas o de forma
indirecta mediante la determinacin de la LDH y

la b2 microglobulina.
La identificacin del inmunofenotipo y las alteraciones citogenticas.
Dependientes del paciente:
Edad, que figura en prcticamente todos los ndices pronsticos como predictor independiente de
mal pronstico. Sin embargo, no existe evidencia
firme de que sea la edad per se y no el grado
funcional, con frecuencia afectado en la vejez, el
marcador real del pronstico. De hecho, cuando
se ajusta la edad a otros parmetros, pierde gran
parte de su valor predictivo.
Estado general (performance status). La valoracin
del estado general ha sido considerado un parmetro de importancia pronstica en la mayora de los
ndices pronsticos. La valoracin de estado funcional se ha realizado clsicamente con la escala
de Karnofski y ms recientemente por la ECOG
(Eastern Cooperative Oncological Group), que es
la utilizada en los ndices pronsticos ms habituales como el IPI (ndice Pronstico Internacional).
La escala ECOG contempla los siguientes grados:
0. Normalidad, sin limitaciones.
1. Limitacin para grandes esfuerzos.
2. Se vale por s mismo para las actividades
bsicas de la vida diaria. Encamado menos del
50% del tiempo.
3. No se vale por s mismo. Encamado ms del
50% del tiempo.
4. Invlido. Encamamiento permanente.
Situacin inmunolgica: los estados de inmunodeficiencia primarios o adquiridos se acompaan
de una mayor incidencia de linfomas con predominio de fenotipo B, mayor agresividad y extensin con peor respuesta al tratamiento y menor
supervivencia.
Los ndices pronsticos ms utilizados en la clnica, basados en los criterios reseados son:
Para LNH:
IPI (ndice Pronstico Internacional): punta
con 1 punto: edad superior a 60 aos, estadio de
394
26/12/11 17:41
Ann Arbor (III-IV), aumento de LDH, la existencia

de dos o ms zonas extraganglionares afectas y
el estado general (ECOG igual o superior a 2). En
base a la puntuacin se definen cuatro grupos
de riesgo (0-1, 2, 3 y 4-5). Existe una modificacin para pacientes menores de 60 aos y una
adaptacin desde la introduccin del anti-CD20
(rituximab) en el tratamiento.
FLIPI (ndice Pronstico Internacional en Linfoma Folicular): punta tambin con 1 punto la
edad superior a 60 aos, el estadio II-IV de Ann
Arbor, la elevacin de LDH, la existencia de hemoglobina menor de 12 g/dl y la afectacin de 4
o ms reas ganglionares. Se establece con ello
tres grupos de riesgo: (0-1) riesgo bajo, (2) riesgo
intermedio y (3 o ms) riesgo alto.
Para LH. Para establecer el pronstico del linfoma
de Hodgkin (LH) sigue siendo til la extensin medida por la clasificacin de Ann Arbor y la presencia
de sntomas B. Ms recientemente se ha destacado
como factor pronstico el tamao de la masa tumoral (ms de 10 cm). En la actualidad se utilizan otros
factores pronsticos para los estadios precoces (I y
II), como los definidos por el Grupo Alemn para el
Estudio de la Enfermedad de Hodgkin (GHSG), que
no tiene en cuenta la edad ni el estado funcional y la
Organizacin Europea para el Estudio y Tratamiento del Cncer (EORTC) que considera marcador de
mal pronstico tener 50 o ms aos. Para establecer
el pronstico en los estadios avanzados se utiliza
con mayor frecuencia el Internacional Database and
Hodgkin Disease en el que se utilizan parmetros
analticos y se considera un factor pronstico tener
45 o ms aos.
Cabe destacar que siendo los linfomas tumores que
afectan y matan predominantemente a personas mayores, solo se haya considerado hasta muy recientemente la edad cronolgica (y siempre por debajo de 60
aos) ignorando los beneficios de la evaluacin geritrica integral en los ancianos, que es el grupo etario con
mayor incidencia de linfoma. Muy recientemente se ha
publicado un estudio prospectivo, que incluye una serie
amplia de linfomas, en el que se ha valorado la utilidad
de la evaluacin geritrica. Incluye pacientes recin diagnosticados de LNH en los que, adems de la evaluacin
estndar, incluyen la valoracin de ADL, IADL e ndice
de comorbilidad. Se demostr que la edad, un Karnofski
bajo, la dependencia en ADL o IADL y un ndice de co-
36
morbilidad elevado se asociaron de forma significativa

con menor supervivencia, siendo la IADL y el ndice de
comorbilidad los que mostraron mayor asociacin.
La conclusin es que en el manejo de los pacientes ancianos con linfomas, y probablemente en todo tipo de
cncer, debe contemplarse una evaluacin geritrica
integral por lo que los geriatras deben implicarse ms
en los problemas oncolgicos y los onclogos deben
trabajar en ms estrecha asociacin con los geriatras
para mejorar los resultados clnicos de los ancianos con
linfomas.
6. LINFOMA NO HODGKIN (LNH) EN EL ANCIANO

Los LNH constituyen un grupo muy heterogneo de tumores que, en conjunto, representan la sexta causa de
muerte por neoplasia en ancianos, siendo la sexta causa
de muerte en hombres y la sptima en mujeres. El riesgo
de LNH aumenta con la edad, de 0,15 entre el nacimiento y los 39 aos a 1,25 a los 80 aos. Su incidencia
ha aumentado en una tasa de 1-2% anual en las dos
ltimas dcadas y especialmente en los mayores de 60
aos. La incidencia se ha incrementado especialmente
entre los 75-84 aos, con una tasa que ha pasado de 19
por 100.000 personas-ao a 99 por 100.000 personasao. Estos datos sitan a los LNH como foco de especial
inters para el geriatra, mxime teniendo en cuenta que
la edad superior a 60 aos est unnimemente reconocida como un factor de mal pronstico y la supervivencia
disminuye a medida que aumenta la edad. Varios factores pueden explicar, al menos en parte, estos hallazgos:
Diferencias biolgicas propias del envejecimiento.
Presencia de comorbilidad.
Cambios farmacocinticos y menor tolerancia a los
quimioterpicos.
Modificaciones en la reserva hematopoytica y en el
microambiente medular que favorecen la mielotoxicidad de los antineoplsicos.
Elevada tasa de complicaciones relacionadas con el
tratamiento y eventos cardiovasculares.
Resistencia de los mdicos a derivar al especialista
y retraso en la realizacin de pruebas diagnsticas,
especialmente la TAC para estadiaje, en las personas
de edad, as como cierto grado de nihilismo teraputico o tratamiento subptimo condicionado por
395
26/12/11 17:41
la edad del paciente, sin tener en cuenta su grado

funcional.
Como consecuencia de ello no existen suficientes evidencias sobre cul debe ser el manejo ptimo del linfoma en los ancianos. En un estudio de 904 pacientes
con LNH se comprob la prevalencia de comorbilidad:
el 20% de los afectados con menos de 60 aos presentaban al menos una condicin comrbida, comparado
con el 43% en los pacientes de 60-69 aos y del 61%
en los mayores de 70, lo que confirma la necesidad de
que los ensayos clnicos randomizados incluyan un porcentaje representativo de los pacientes ancianos para
conocer las alternativas diagnsticas y teraputicas ms
eficientes.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, los LNH representan una expansin clonal de linfocitos B, T o
NK derivada de alteraciones diversas que afectan, activndolos, a determinados proto-oncocogenes o, inactivndolos, a genes supresores con el resultado de
un clon celular inmortalizado. Estos oncogenes pueden
ser activados por traslocaciones cromosmicas o por
inactivacin de los genes supresores por delecin o
mutacin. Como ya sealamos, el genoma de determinados subtipos de LNH puede estar alterado por
agentes exgenos que bien se integran, modificando
su expresin (virus oncognicos) o bien representan un
estmulo antignico persistente que termina seleccionando un clon celular que se expande de forma monoclonal, como ocurre con la infeccin por Helicobacter
pylori o por el virus de la hepatitis C.
Casi el 80% de los LNH son de tipo B, aproximadamente
el 15% son de origen celular T/NK y una minora pueden
derivar de los macrfagos. Los tumores se caracterizan
por su nivel de diferenciacin, el tamao celular, la tasa
de proliferacin, el patrn histolgico de crecimiento,
que determinan el grado de agresividad y, en definitiva,
el pronstico y respuesta al tratamiento. Los tumores
que tienen un patrn de crecimiento nodular que remeda la estructura normal del folculo linfoide son, en
general, menos agresivos que los que crecen de forma
difusa. Los constituidos por linfocitos pequeos tienen,
en general, un curso ms indolente que los formados por
linfocitos grandes, que se suelen comportar de forma
ms agresiva, aunque existen LNH de alto grado de malignidad caracterizados por el predominio de linfocitos
pequeos.
No existe un cuadro clnico comn a todos los tipos de
LNH. En los ancianos puede presentarse cualquiera de
los tipos de LNH, pero los ms frecuentes son los subtipos de mayor agresividad: el linfoma difuso de clulas
B grandes (DLBLC) y el linfoma anaplsico de clulas
grandes, mientras que el linfoma B mediastnico primario es raro. La variante inmunoblstica, asociada a peor
pronstico, es tambin ms frecuente en ancianos. El
subtipo DLBCL con EBV positivo, asociado a mal pronstico, ocurre raramente, al igual que el tipo Burkitt
(tabla 4).
Tabla 4. LNH ms frecuentes en ancianos.
Tipo histolgico
Folicular
Difuso clula B grande
Clulas del manto
Zona marginal
Clulas T perifricas
Burkitt
MALT
Linfoblstico
Anaplsico clula T
grande/NK
Nmero
317
448
72
16
93
9
108
46
32
60-69 aos 70 aos

% pacientes % pacientes
26
22
21
32
33
22
34
16
26
28
11
26
27
4
13
Tomado de Ninan MJ et al. Expert Rev Hematol 2009;2:173-182.

Pueden presentarse como sndrome constitucional, con
o sin adenopatas palpables, con fiebre de origen oscuro, con cuadro de sudoracin de predominio nocturno,
lesiones cutneas, obstruccin de la va respiratoria o
urinaria o una mezcla de todo ello. A veces solo existe
una esplenomegalia aislada y en otros pueden observarse adenomegalias indolentes durante meses o incluso
aos.
Diagnosticado el LNH, siempre que sea posible por
biopsia y no por PAAF, es necesario definir los objetivos teraputicos individuales, y conocer si se plantea la
curacin, el aumento de la supervivencia o solamente
un tratamiento paliativo. Las guas teraputicas son de
difcil aplicacin en los ancianos por la gran heterogeneidad de la poblacin. Est demostrado que la valoracin
geritrica integral, del estado funcional, comorbilidades
y otros aspectos propios de la valoracin geritrica son
de gran importancia en la eleccin de la pauta teraputica ms apropiada y en la formulacin de un pronstico
ms certero. La utilizacin de las escalas geritricas para
la valoracin funcional junto a los ndices que valoran
comorbilidad como el de Charlson, el ndice de Kaplan,
396
26/12/11 17:41
el CIRS (cumulative illness ratings scale) o el ndice de

Enfermedad Coexistente permiten dividir a los pacientes
en tres grupos:
Ancianos en buen estado.
Ancianos frgiles.
Ancianos en riesgo intermedio.
Los pacientes del primer grupo son candidatos para la
poliquimioterapia estndar mientras que a los pacientes frgiles habitualmente solo se les oferta tratamiento
paliativo.
Muchos pacientes ancianos tienen una concepcin errnea sobre la etiologa, evolucin y tratamiento del cncer, por lo que se precisa de una informacin adecuada
sobre las distintas opciones. De igual forma, el mdico
no debera tener prejuicios sobre el manejo de los LNH
derivados simplemente de la edad, sin tener en cuenta
la valoracin global del paciente.
El estadiaje inicial incluye una historia clnica y exploracin fsica cuidadosas. Las pruebas de laboratorio deben
incluir adems del hemograma y el perfil bioqumico habitual, la determinacin de LDH, b2-microglobulina, proteinograma para detectar la presencia de componente
M, cuantificacin de inmunoglobulinas, citofluorometra
de sangre perifrica, marcadores de virus de la hepatitis
B y C y HIV. Las tcnicas de imagen para el estadiaje
incluyen la realizacin de TAC de cuello, trax, abdomen
y pelvis, mientras que el PET no parece indicado en la
evaluacin del estadio previo al tratamiento. La biopsia sea se recomienda para todos los pacientes. La
puncin lumbar, as como la RMN cerebral, se reserva
para los pacientes con elevado riesgo de afectacin del
sistema nervioso central. Dependiendo del nmero de
parmetros clnicos asociados se pueden realizar diferentes subgrupos pronsticos basados en el IPI (tabla
5). Los pacientes ancianos que vayan a ser tratados con
poliquimioterapia deberan contar con un estudio ecocardiogrfico y espiromtrico previo. Desde el punto de
vista prctico, se suelen agrupar los pacientes de riesgo
bajo e intermedio en un solo tipo de buen pronstico,
mientras que los de riesgo intermedio y de alto riesgo de
acuerdo al IPI, constituyen el grupo de mal pronstico.
Una vez diagnosticado el LNH, estudiado y valorado
el paciente de forma global, se decide el tipo de tratamiento en base a los grupos de riesgo sealados. El
tipo de tratamiento del LNH puede ser dividido, de forma
general, en cuatro grupos:
36
Tabla 5. Resultados de LNH agresivo segn grupo de riesgo IPI en

la era rituximab.
Grupo de
riesgo
Bajo
Bajointermedio
Altointermedio
Alto
N factores
de riesgo*
0, 1
% ILE a 3
aos
81
% PLE a 3
aos
87
% MT a 3
aos
91
68,5
74,7
81
53
59
65
4,5
50
56
59
ILE: intervalo libre de enfermedad; PLE: progresin libre de

enfermedad; MT: mortalidad total.
Los parmetros con impacto negativo en el pronstico: edad >60
aos, elevacin LDH, enfermedad avanzada (estadios III y IV), bajo
grado funcional (ECOG >1) y >1 zona afectacin extraganglionar.
Tomado de Pfreundschub M. Blood 2010;116:5103-5110.
Enfermedad localizada y/o con pronstico favorable.
Enfermedad avanzada.
Paciente frgil.
Pacientes con recidiva.
En ancianos tenemos que considerar una fase pretratamiento con aporte suficiente de lquidos, con control
diario de peso en los primeros das y administracin de
alopurinol para prevenir la hiperuricemia por lisis tumoral.
Esta fase se suele acompaar de la administracin, durante 7 das, de prednisona, con lo que mejora notablemente el estado general y se reduce la toxicidad de los
antimitticos, especialmente el llamado efecto primer
ciclo, durante el que se observa mayor intolerancia y
citopenias que en los ciclos sucesivos.
6.1. LNH indolente

El tratamiento de los LNH indolentes, que incluyen al
linfoma folicular (con mucho el ms frecuente, y al que
nos referiremos salvo que se indique especficamente
otro tipo), el linfoma de clulas pequeas/leucemia linfoctica crnica B, el linfoma de la zona marginal y los
linfomas MALT, depende de si est localizado (estadios
I y II), lo que es infrecuente, o avanzado. En los LNH
indolentes localizados, la radioterapia es un tratamiento
potencialmente curativo, incluso en los de tipo folicular.
Para la enfermedad avanzada no existe en la actualidad
ningn tratamiento convencional curativo, salvo el trasplante alognico de mdula sea, capaz de curar a estos
pacientes, por lo que el tratamiento est dirigido al alivio
397
26/12/11 17:41
de los sntomas. Dado que no existen diferencias en resultados clnicos de las diferentes pautas teraputicas,
las estrategias han variado desde la abstencin hasta la
quimioterapia intensiva. Por lo tanto, en el tratamiento
del linfoma folicular se debe tener en cuenta:
El prolongado curso clnico de la enfermedad se caracteriza por mltiples remisiones y recadas.
La enfermedad en estadios avanzados es en la actualidad incurable y la mayora de los pacientes mueren por linfoma.
Debe descartarse siempre en la recada la transformacin histolgica.
La intensidad del tratamiento de rescate debe ajustarse a las perspectivas de vida del paciente.
La poliquimioterapia (PQT) es el tratamiento de eleccin
en pacientes con gran carga tumoral, sntomas B, o rpido crecimiento ganglionar. La tasa de respuesta est
alrededor del 60%, con menor tasa de recidiva que la
monoquimioterapia, pero sin aumento de la supervivencia. Las pautas que ms se han utilizado son CVP
(ciclofosfamida, vincristina, prednisona), CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona) o FCM (fludarabina, ciclofosfamida, mitoxantrona). Con la introduccin de los anticuerpos monoclonales, especialmente
el anti-CD20 (rituximab) y su asociacin a las pautas de
PQT se ha comprobado una tasa de respuesta superior,
con aumento significativo de la supervivencia y del intervalo hasta recidiva, siendo en la actualidad el tratamiento
estndar. Ms recientemente se han introducido modificaciones de anti-CD20, como ibritumonab que va unido
a Ytrio, con mayor tasa de respuesta y ms duradera.
Con estas combinaciones (R-CHOP) se alcanzan resultados similares a los logrados con el trasplante autlogo.
El autotrasplante se ha considerado como tratamiento
de primera lnea en el linfoma folicular, en combinacin
con PQT o quimioradioterapia. El trasplante alognico
es hasta ahora el nico tratamiento potencialmente curativo del linfoma folicular, pero se acompaa de elevada
morbilidad y mortalidad, por lo que no se considera tratamiento de primera lnea en ancianos.
El tratamiento de otros linfomas indolentes, como el de
linfocitos pequeos/leucemia linfoctica y el linfoma linfoplasmoctico, es similar al reseado para el linfoma
folicular, mientras que en el linfoma esplnico de la zona
marginal solo se indica el tratamiento cuando aparecen
sntomas B o gran esplenomegalia, en cuyo caso se in-
dica la esplenectoma y, en caso de progresin se recomienda rituximab, con o sin quimioterapia.

El tratamiento del linfoma tipo MALT con origen extraganglionar depende del rgano afecto y el presunto
origen etiolgico. Por ejemplo, en el de origen gstrico
asociado a infeccin por Helicobacter pylori se utiliza el
tratamiento erradicador, con tasa de curacin del 75%
y en caso de fallo se utilizan los esquemas sealados en
el linfoma folicular.
6.2. Linfomas clnicamente agresivos

Los linfomas clnicamente agresivos comprenden el 4050% del total de los LNH, y en su mayora corresponden
a los tipos de clulas B grandes (DLBCL) y, en menor
medida, a los linfomas T perifricos. A veces se incluye
tambin al linfoma del manto por su comportamiento
agresivo. En lo que sigue nos referiremos al linfoma B de
clulas grandes, salvo que se mencione especficamente
otro subtipo.
No existe una definicin unnime de DLBCL de pronstico favorable, pero habitualmente se refiere a la enfermedad limitada (estadios I y II) sin enfermedad bulky y sin
otros factores de riesgo en IPI que la edad. En diferentes
estudios (RICOVER-60, MInT) se ha comprobado que
la tolerancia al tratamiento es semejante a los jvenes
(98% de la dosis) pero con una peor evolucin, lo que
demuestra que no es la tolerancia al tratamiento, sino la
mayor agresividad tumoral en los ancianos la causa del
peor pronstico. La asociacin teraputica ms utilizada
es R-CHOP, con un nmero de ciclos e intervalo entre
ellos variable, segn la evolucin y resultados del PET.
El DLBCL con pronstico desfavorable o avanzado representa ms de dos tercios y el tratamiento se basa en
PQT. El CHOP fue considerado el rgimen teraputico
estndar. El impacto de la edad en el resultado clnico
y en la toxicidad ha sido evaluado en varios estudios.
En una serie de pacientes mayores de 70 aos tratados
con CHOP, la tasa de respuesta fue comparable a la de
los pacientes jvenes, pero las complicaciones txicas
derivadas del tratamiento fueron ms frecuentes, con
una mortalidad del 30%. En los ltimos aos, la asociacin de CHOP con rituximab se ha convertido en pauta
habitual. En un estudio reciente en personas mayores
(60-75 aos) afectas de linfoma de curso agresivo con
buen estado funcional sin comorbilidad significativa, la
utilizacin de CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona) en combinacin con anti-CD20
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(rituximab) demostr no solo una buena tolerancia, sino

tambin una tasa de respuesta y de supervivencia superior a la utilizacin aislada de CHOP (76% vs 63% y
70% vs 57%, respectivamente). Existen otros estudios
con variaciones en las dosis, acortamiento del intervalo
entre ciclos y disminucin de su nmero, que confirman los beneficios, valorados como aumento del tiempo
hasta la recada y aumento de la supervivencia, incluso
en pacientes con ms de 80 aos.
6.3. Recadas
El 15-50% de los pacientes con linfoma agresivo sufre una recada tras haber conseguido una repuesta
completa. El periodo transcurrido hasta la recada y la
reevaluacin del riesgo (IPI) son tiles para predecir la
supervivencia, que suele ser inferior al 10-15%. La pauta
teraputica habitual es la modificacin e intensificacin
de la PQT previa asociada a rituximab. El procedimiento
que ha ofrecido mejores resultados es el autotrasplante,
precedido de PQT de rescate. La recada tras el autotrasplante conlleva un pronstico infausto. En los ltimos
aos se estn utilizando nuevos frmacos con baja toxicidad (lenalidomida, bortezomib, bendamustina o gemcitabina) que en monoterapia alcanzan una tasa de respuesta superior al 30% en las recadas de los LNH indolentes y agresivos. Posiblemente su asociacin con otras
pautas teraputicas poco txicas mejore el pronstico
de estos pacientes.
6.4. Pacientes frgiles

En los pacientes frgiles, la indicacin del tratamiento
depende del resultado de la valoracin geritrica y la
esperanza de vida estimada de los pacientes. Incluso
pacientes con bajo grado funcional pueden tolerar y beneficiarse de rituximab en monoterapia o asociado a distintos tipos de antineoplsicos de baja toxicidad (clorambucilo, lenalidomida, bendamustina), o dosis reducidas y
ciclos espaciados de CHOP, con una tasa de respuesta
elevada, como ha demostrado el estudio GELA.
En resumen: los linfomas, especialmente los LNH, son
enfermedades predominantes en ancianos, que pueden
obtener ms beneficios de los esperables cuando su
manejo clnico se basa en la evaluacin geritrica integral, que permite una mejor estratificacin del riesgo y
la eleccin ms racional y eficiente del tratamiento. Por
todos estos motivos debemos caminar hacia una alianza
ms estrecha entre los geriatras y los onclogos.
36
7. LINFOMA DE HODGKIN (LH) EN ANCIANOS

Los notables beneficios conseguidos por la poliquimioterapia y radioterapia en el pronstico del LH en nios y
jvenes no han sido observados en los pacientes mayores de 60 aos. Sin duda, muchos pacientes ancianos no
toleran las pautas teraputicas tipo ABVD (adriamicina,
bleomicina, vinblastina, dacarbacina), que constituye
el estndar en los jvenes. En los ltimos aos, varios
estudios han tratado de clarificar las razones de las diferencias en resultados clnicos, lo cual es importante
dado que al menos el 20% de los LH se diagnostican
en ancianos.
Sin embargo, los ancianos estn poco representados
en los ensayos clnicos, pese a que se estima que hasta
un 5% de ellos pudieran presentar in extremis un LH no
sospechado y morir antes del inicio de cualquier tratamiento especfico. La mayora de los pacientes ancianos
con LH presentan estadios avanzados con puntuacin
elevada en ECOG y adicionalmente comorbilidad y fragilidad que disminuyen la tolerancia a las pautas usuales
de poliquimioterapia. Se ha sugerido que existen diferencias biolgicas en el LH en este grupo de edad y se
ha comprobado que existe un predominio de celularidad mixta sobre el de esclerosis nodular y una mayor
proporcin de pacientes con clulas de Reed-Sternberg
positivas para EBV que en los jvenes, que se ha correlacionado con los peores resultados clnicos. Por otro
lado, existen estudios que confirman que la utilizacin
adecuada de poliquimioterapia y radioterapa consigue
resultados similares a los obtenidos en jvenes.
A diferencia del aumento de incidencia de LNH observado en las ltimas dcadas, especialmente de linfoma
difuso de clulas B grandes, no parece que haya habido
cambios en la incidencia de LH, que se mantiene entre
2-3 casos por 100.000 personas. Los avances diagnsticos no han confirmado la existencia del segundo pico de
incidencia en las personas mayores clsicamente aceptado y ello se explica porque muchos de los casos antes
diagnosticados como LH con deplecin linfoctica en
el anciano corresponden a LNH (linfoma anaplsico de
clulas grandes o linfoma anaplsico de clulas T rico en
clulas B). Dado que la mayora de los ensayos clnicos
han excluido a los ancianos simplemente por la edad y,
en menor proporcin por su estado funcional, parece
ms seguro utilizar los datos poblacionales para el conocimiento epidemiolgico. De varios estudios poblaciones
y de registros fiables se puede concluir que entre el 20 y
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el 30% de los LH se presentan despus de los 60 aos,

con una incidencia de 1,97/100.000 entre 60-69 aos y
de 2,18/100.000 en los mayores de 70 aos.
El German Hodgkin Study Group (GHSG) ha confirmado
la mayor frecuencia del tipo celularidad mixta en ancianos respecto a los jvenes (35% vs 19%), con menor
frecuencia del tipo esclerosis nodular (41% vs 66%),
aunque este contina siendo el ms frecuente en todas
las edades. No se observaron diferencias en el resto de
los tipos histolgicos de LH. Estos hallazgos han sido
confirmados en otros estudios de base poblacional. Otra
diferencia en LH de los ancianos respecto a los jvenes
es la mayor frecuencia de clulas de Reed-Sternberg
con positividad para EBV, circunstancia que se asocia a
peor pronstico y a enfermedad ms avanzada. Se ha
especulado con la existencia de un fallo en la respuesta
inmune frente al EBV.
En cuanto a la presentacin clnica, se han sealado
diferencias con la propia de los jvenes. Estudios poblacionales sealan que las diferencias principales respecto
a los jvenes en el momento del diagnstico son el predominio de estadios precoces y avanzados con disminucin de los estadios intermedios y la mayor frecuencia de
sntomas B, especialmente entre mujeres. De igual forma
se seala que la velocidad de sedimentacin globular es
ms elevada y que tienen una puntuacin ms alta en
ECOG, con menor frecuencia de masa adenoptica mediastnica y de grandes adenopatas (enfermedad bulky).
En resumen, los pacientes ancianos con LH parecen cursar con mayor frecuencia con sntomas B, peor estado
funcional y masa tumoral pequea. En varios estudios se
ha demostrado que en los ancianos con LH, al igual que
ocurre con otras varias enfermedades, existe un retraso
y menor utilizacin de la TAC y del examen de mdula
sea para el estadiaje, lo que condicionara un tratamiento subptimo. Se ha recomendado la biopsia de
mdula sea en todos los ancianos con LH, a diferencia
de los jvenes, en los que se indica cuando la hemoglobina es menor de 12 g/dl, por el hecho de que muchos
pacientes en aparente estadio II tienen afectacin medular como ha demostrado el estudio SHIEL (Study of
Hodgkin Lymphoma in the Elderly/Lymphoma Database).
En cuanto al tratamiento, las evidencias sobre las distintas pautas recomendadas no son abundantes ni fiables.
Habitualmente se basan en estudios con escaso nmero
de pacientes y poblacin y pautas muy heterogneas,
sin valoracin geritrica global.
Los datos ms importantes sobre el tratamiento del

LH en estadios iniciales en el anciano proceden de los
estudios alemanes e italianos, en particular del anlisis
reciente de los ancianos con estadio precoz desfavorable incluidos en el estudio GHSGH8, en el que se comparan con pacientes jvenes, demostrando un menor
intervalo libre hasta el fallo teraputico a 5 aos (FFTF)
y supervivencia total (OS) en los ancianos (FFTF 64% vs
87% y OS 70% vs 94%), ambos significativos. De igual
forma, los ancianos tuvieron peor resultado cuando se
utiliz la radioterapia. Tambin se confirm una mayor
toxicidad con el tratamiento. Sin embargo, en un estudio multicntrico italiano utilizando la pauta VEPEMB
modificada (vinblastina, ciclofosfamida, procarbazida,
etopsido, mitoxantrona, bleomicina y prednisolona) se
obtuvo una tasa de respuesta de 98% con una tasa libre
de enfermedad a 5 aos de 79% y OS de 94%.
En la enfermedad avanzada, la utilizacin de la pauta
habitual utilizada en jvenes (ABVD o BEACOPP) con
frecuencia no es tolerada por las personas mayores de
70 aos con LH. La introduccin de antraciclina ha mejorado significativamente el pronstico, pero no siempre es
tolerada por los ancianos. Dos estudios amplios que han
comparado pautas teraputicas con y sin antraciclina
confirman la superioridad de esta en los ancianos. Los
pacientes ancianos incluidos en el estudio GHSG-H9
se asignaron a tratamiento con 8 ciclos de COPP/AVB
u 8 ciclos de BEACOPP y solo el 69% del primer grupo
y el 55% del segundo, fueron capaces de completar el
tratamiento sin retraso o reduccin de la dosis. La tasa
de respuesta fue similar en ambos grupos (76%), al igual
que la tasa de recidiva, pero se observ una tasa de
muerte por toxicidad mayor en el grupo con BEACOPP
(17% vs 4%). La FFTF a 5 aos fue de 46% en ambos
grupos, al igual que la OS. Dada la elevada toxicidad
de estas pautas teraputicas en los ancianos, se han
diseado alternativas especficas como la CVP/CEB y
la VEPEMB. Con la primera se ha logrado una tasa de
respuesta de 73% con intervalo libre de enfermedad
a 5 aos de 32% y OS de 55%, mientras que con el
segundo rgimen teraputico se alcanz una tasa de
respuesta de 58%, con intervalo libre de enfermedad a
5 aos de 34% y OS de 32%.
Solo recientemente se ha empezado a introducir la evaluacin geritrica integral en los ancianos con cncer, incluido LH, valorando el grado funcional, comorbilidades,
estado nutricional, aspectos sociales y psicolgicos, polifarmacia, etc., permitiendo estratificar a los pacientes
segn sus posibilidades teraputicas en tres grados:
400
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Aptos para recibir las pauta poliquimioterpica estndar.
Requieren pautas teraputicas individualizadas (tailored regimens).
Birey O, Benjamin O, Blickstein D, Elis A, Ruchlener R.

Non-Hodgkins lymphoma in patients 80 years of age or
older. Ann Oncol 2006;17:928-934.
Susceptibles solo de poliquimioterapia paliativa.

Finalmente, se han reconocido en los ltimos aos linfomas de linfocitos B grandes con caractersticas de LH
que se denominan linfoma tipo senil DLBCL/EBV positivo. Se trata de una proliferacin clonal de linfocitos B
por EBV1 que aparece en personas mayores de 50 aos
sin inmunodeficiencia o linfoma previo. Es ms frecuente
en Asia que en occidente (8-10% vs 0-5%, respectivamente, de los DLBCL). Este tipo de tumor tiene morfologa tipo DLBCL pero con frecuentes clulas similares
a las de Reed-Sternberg, con habitual positividad para
CD20. Habitualmente se detecta clonalidad en los genes
de inmunoglobulinas y EBV. El curso es agresivo con una
supervivencia media de 2 aos.
Como reflexin final resulta necesario reiterar la necesidad de una mayor colaboracin entre onclogos/hematlogos y geriatras para el manejo ptimo del cncer
en el anciano y especialmente en los linfomas, dado que
su prevalencia en los mayores es notablemente superior
a la de los jvenes y hasta ahora no se han beneficiado
tanto como estos de los avances logrados en las dos
ltimas dcadas.
36
Caimi PF, Barr PM, Berger NA, Lazarus HM. N-Hodgkin

Lymphoma in the Elderly. Drugs & Aging 2010;27:211238.
Campo E, Swerdlow SH, Harris NL, Pileri S, Stein H,
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401
26/12/11 17:41
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BLOQUE XII.
INFECCIONES
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37. NEUMONA
AUTORES
Zoilo Yusta Escudero
Hugo Antonio Gonzlez Paulin
Fernando Gabriel Rowlands
COORDINADORAS
Cristina Rosado Artalejo
Mara Solange Amor Andrs
Hospital Virgen del Valle
Toledo
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BLOQUE XII: INFECCIONES
1. INTRODUCCIN
La neumona es un proceso infeccioso frecuente en la
poblacin anciana, aumentando la incidencia en pacientes frgiles, inmunodeprimidos o con enfermedades
crnicas de base. Condiciona una morbimortalidad no
despreciable, por lo que hay que hacer hincapi en las
medidas preventivas y el seguimiento para disminuir la
tasa de complicaciones, tales como inmovilidad, prdida
de capacidad funcional, cuadros confusionales, aumento
de estancia media hospitalaria, institucionalizacin, aumento del gasto sanitario, etc
2. CONCEPTO
Se define como un proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar de origen infeccioso. No es un proceso nico, sino causado por diferentes microorganismos, y afecta a distintos grupos poblacionales, lo que
condiciona una epidemiologa, una patogenia, un cuadro
clnico y un pronstico variados.
As se considera neumona adquirida en la comunidad
(NAC) o extrahospitalaria, aquella que afecta a poblacin
general inmunocompetente no ingresada en el hospital
o en instituciones cerradas.
La neumona nosocomial incluira la adquirida en el hospital (desarrollo a partir de las 48 horas del ingreso, siempre
que no se estuviera incubando en el momento del mismo)
y la asociada a la ventilacin mecnica (desarrollo a partir
de las 48 horas de la intubacin). Recientemente se ha
introducido un cuarto tipo de neumona, la relacionada
con el medio sanitario (NRMS), que engloba la que aparece en pacientes hospitalizados al menos 48 horas en
los 3 meses previos, en pacientes institucionalizados, en
aquellos individuos que acuden a centros de hemodilisis
o en los que han recibido recientemente tratamiento antibitico endovenoso o inmunosupresor, o que han sido
atendidos para cura de heridas en los 30 das previos.
3. EPIDEMIOLOGA
A pesar de su importancia, la neumona no es una enfermedad de declaracin obligatoria, por lo que no es
posible conocer su incidencia con exactitud.
La incidencia en el anciano es notablemente mayor que
en poblacin joven. Estudios sobre NAC realizados en
Espaa, Inglaterra y Finlandia muestran una incidencia
en poblacin adulta entre 1,6 y 19/1.000 habitantes/ao.

En poblacin anciana se presentan entre 25-40 casos
por 1.000 habitantes/ao, aumentando hasta ms de 50
casos en mayores de 85 aos. Este porcentaje tambin
se incrementa en pacientes que proceden de residencias.
La mortalidad es inferior al 1% en el caso de NAC tratada en domicilio, pero se incrementa hasta un 5-10%
en pacientes que requieren hospitalizacin, y hasta el
15-25% en el caso de NAC neumoccica con bacteriemia. Los pacientes que requieren ingreso en unidades de
cuidados intensivos tienen una mortalidad entre el 20 y
el 45%, y en los mayores de 85 aos sobrepasa el 40%.
El 25% de los pacientes con neumona que precisan
ingreso hospitalario van a sufrir deterioro funcional, aumentando el riesgo de institucionalizacin y el gasto
sanitario.
La neumona nosocomial alcanza al 0,5-10% de los pacientes ingresados en un hospital, se estima que prolonga la estancia media de 7-9 das y su mortalidad vara
del 25 al 70%, fundamentalmente entre los ancianos,
personas con alto grado de dependencia funcional, estados de inmunodepresin, ingreso en UCI y criterios
de gravedad.
La incidencia es mayor en ancianos, donde es frecuente
la broncoaspiracin por alteraciones del nivel de conciencia o problemas deglutorios, incluida la presencia de
una sonda nasogstrica, los antecedentes quirrgicos o
de ventilacin mecnica.
4. FACTORES DE RIESGO Y ETIOPATOGENIA

Los factores de riesgo de la neumona son mltiples.
Dentro de estos se incluye la edad, aunque de forma
aislada no es un factor independiente de enfermedad.
Es cierto que estn documentados cambios fisiolgicos
asociados al envejecimiento, como son la disminucin
del reflejo tusgeno, de eliminacin de secreciones y de
la actividad mucociliar, que pueden influir en el desarrollo
de la infeccin.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo
de NAC son: edad avanzada, hbito tabquico, alcoholismo, obesidad, malnutricin, comorbilidad (principalmente la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
-EPOC-), infeccin viral reciente, frmacos (mrficos,
anticolinrgicos, sedantes, corticoides...) y factores
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26/12/11 17:41
NEUMONA
ambientales. La presencia de comorbilidades como la

EPOC, patologa cardiovascular, insuficiencia renal o heptica o la diabetes mellitus interfiere con el diagnstico
y la resolucin del proceso neumnico.
En cada una de estas situaciones van a estar implicados
con mayor probabilidad unos microorganismos u otros,
al igual que unos son ms prevalentes en un medio que
en otro. Definirlos nos va a ayudar a orientar el tratamiento antibitico inicial.
Los datos de las ltimas series publicadas no revelan
una diferencia significativa entre los agentes causales
de la NAC en la poblacin anciana y adulta. El microorganismo responsable en la mayora de los casos es el
Streptococcus pneumoniae, seguido probablemente
por el Haemophilus influenzae. Otros agentes causales
frecuentes seran Chlamydia pneumoniae, virus respiratorios (influenza A y B, parainfluenza, virus respiratorio
sincitial, adenovirus) y el Staphylococcus aureus. La flora
propia de la neumona nosocomial suele incluir patgenos como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa y la variante meticilin resistente del Staphylococcus aureus, aunque el patgeno
ms frecuente contina siendo el S. pneumoniae. En
NRMS los grmenes aislados con mayor frecuencia son
S. aureus (en la mitad de los casos meticilin resistente),
P. aeruginosa, Haemophilus, y especies de Klebsiella y
de Escherichia.
En pacientes EPOC destacan: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., C. pneumoniae, P.
aeruginosa y Enterobacteriaceae. Si existe enfermedad
pulmonar estructural, como bronquiectasias, los grmenes ms frecuentes son P. aeruginosa, S. aureus y B.
cepacia.
En pacientes con enfermedad cardiovascular, diabetes, insuficiencia renal o enfermedad heptica, los principales grmenes responsables son: S. pneumoniae,
H. influenzae, S. aureus, bacilos Gram negativos.
En caso de que existan factores de riesgo para broncoaspiracion, como pueden ser la historia de alcoholismo, sobredosis de frmacos o alteraciones de la
motilidad esofgica, los microorganismos a tener en
cuenta seran los anaerobios, Enterobacteriaceae y P.
aeruginosa, sin olvidar que se trata de infecciones por
lo general de etiologia mixta.
Si se ha estado expuesto de forma continua a aves:
Chlamydia psitacci.
37
De los posibles mecanismos patgenos que originan una

neumona, el principal en el anciano es la colonizacin de
vas areas superiores por microorganismos patgenos
y aspiracin de la flora posterior. En el adulto sano este
inculo no es capaz de producir enfermedad, por estar
indemne el mecanismo inmunitario. En cambio, en nuestros pacientes acontecen una serie de factores como
enfermedades basales, malnutricin, fluctuaciones de
nivel de atencin, encamamiento, incontinencia urinaria
o toma previa de antibiticos, que hacen que se pueda
producir una colonizacin orofarngea por bacterias ms
virulentas, preferentemente Gram negativas, o aspiracin
de inculos de mayor tamao.
Los pacientes con neumona suelen manifestar una serie de signos y sntomas como tos, expectoracin, dolor torcico, fiebre, escalofros y disnea. Sin embargo,
en ancianos, especialmente en aquellos con deterioro
funcional o cognitivo, la neumona puede tener escasa
expresividad clnica, lo que complica o retrasa el diagnstico. Por ejemplo, un 30-50% de los casos cursan sin
fiebre o sin tos, siendo frecuentes manifestaciones no
respiratorias tales como la descompensacin, sin causa
aparente, de una patologa crnica, o la aparicin de sndrome confusional agudo, apata, hiporexia o deterioro
funcional en un paciente frgil.
Estas presentaciones atpicas de enfermedad se asocian
a peor pronstico y mayor mortalidad.
6. DIAGNSTICO
En una alta proporcin los pacientes ancianos con neumona van a requerir ingreso hospitalario. En estos casos
se emplearn distintas pruebas diagnsticas en funcin
de la gravedad, situacin basal previa y respuesta al
tratamiento.
En cambio, en el caso de neumonas leves tratadas en
domicilio solo es preciso realizar una radiografa de trax en dos proyecciones. No se considera necesaria la
realizacin de pruebas de laboratorio o estudios microbiolgicos de forma rutinaria.
Aunque la confirmacin del agente causal solo se consigue en alrededor de un 50% de los casos, el diagnstico
etiolgico de la neumona es importante, ya que influir
en la adecuada prescripcin teraputica, restringiendo
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26/12/11 17:41
el espectro de actividad del antimicrobiano, la toxicidad

y el desarrollo de resistencias y mejorando el pronstico.
En toda neumona que llegue al hospital es obligado realizar pruebas analticas que orienten sobre la gravedad
del enfermo: un hemograma, funcin renal y heptica,
iones y gasometra.
Una radiografa de trax en las dos proyecciones habituales, posteroanterior y lateral, permite confirmar el
diagnstico, localizar el infiltrado e informar de posibles
complicaciones (derrame pleural, cavitaciones).
En ocasiones vemos pacientes con clnica compatible con
neumona pero sin alteraciones radiolgicas iniciales. En
estos casos se debe iniciar tratamiento antibitico emprico y repetir la radiografa de trax tras 24-28 horas.
En las ltimas guas se recomienda realizar estudios
microbiolgicos solo en pacientes hospitalizados y en
los que por su gravedad o comorbilidad se sospechan
microorganismos resistentes a las pautas habituales de
tratamiento antibitico emprico.
Se solicitar tincin Gram y cultivo de esputo. La recogida del esputo debe realizarse cuidadosamente para
asegurarnos que procede de vas areas inferiores y se
debe remitir rpidamente al laboratorio de microbiologa.
El esputo se considera de calidad si existen <10 clulas
epiteliales y ms de 25 neutrfilos por campo.
tales como TAC (descarta bronquiectasias, neumona

obstructiva secundaria a carcinoma de pulmn, linfangitis carcinomatosa).
Aparte de las analticas obligadas, como indicaciones
generales deberamos sealar:
a) En NAC que no precisa ingreso realizaremos una radiografa de trax en dos proyecciones.
b) En NAC que precisan ingreso hospitalario, los mnimos
necesarios seran:
Dos hemocultivos (antes del inicio del antibitico)
para aerobios y anaerobios.
Antgenos urinarios de neumococo y Legionella.
Lquido pleural (si es mayor o igual a 10 mm en
decbito lateral): cultivo de Gram, anaerobios.
Serologas: solo en brotes epidmicos o estudios
epidemiolgicos.
c) Por ltimo, para neumonas que no responden al tratamiento:
Esputo: Gram y cultivo de bacterias convencionales.
IFD (inmunofluorescencia directa) para Legionella,
Tincin de Giemsa, tincin de Ziehl normal y modificada, tincin para hongos.
La extraccin de 2 hemocultivos seriados en las primeras 24 horas de ingreso ha demostrado disminuir la mortalidad a 30 das en las neumonas graves.
Hemocultivos: dos seriados.
Por alta sensibilidad y especificidad es til recoger antgeno de Legionella y neumococo en orina. Este ltimo
tiene la ventaja aadida de que podemos tener un resultado inmediato, en menos de 1 hora, y no se modifica
por haber iniciado tratamiento antibitico.
Lavado broncoalveolar: cultivos Gram y bacterias

intracelulares, cultivos becterianos y recuento de colonias, tincin de Ziehl normal y modificada, Giemsa,
Hongos, IFD Legionella.
Los estudios serolgicos tienen un valor epidemiolgico

en el estudio etiolgico de las neumonas, pero no son
tiles en la eleccin de tratamiento inicial, ya que la respuesta serolgica a la mayora de microorganismos no
se obtiene hasta semanas despus de iniciado el cuadro.
Las pruebas invasivas (fibrobroncoscopia con cepillado
bronquial o lavado broncoalveolar, toracocentesis), no
se realizan de rutina. Solamente estn indicadas en pacientes con buena situacin basal en presencia de neumonas graves de curso fulminante que no responden al
tratamiento antibitico adecuado, no se haya aclarado
la causa del fracaso teraputico mediante otras pruebas
Orina: antgenos para neumococo y Legionella.
Cepillado telescopado: cultivos bacterianos y recuentos de colonias, tincin de Ziehl normal y modificado, Giemsa, hongos, IFD Legionella.
Pleura: cultivos anareobios, aerobios, antgeno de
neumococo, PCR (reaccin en cadena de polimerasa) para neumococo y micobacterias, Ziehl normal
y modificado.
Exudado nasofarngeo: PCR, virus y microorganismos atpicos.
408
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NEUMONA
En ocasiones el cuadro clnico se debe a un proceso
pulmonar no infeccioso que puede confundirse con una
neumona. Debemos resear:
Neoplasias: entre ellas cabe destacar carcinoma
broncognico, procesos metastsicos, linfoma o
neumonitis postradiacin.
Tromboembolismo pulmonar o hemorragia pulmonar.
Enfermedades de origen inmunolgico: vasculitis
de Wegener, aspergilosis pulmonar alrgica, bronquiolitis obliterante o fibrosis pulmonar idioptica.
Miscelnea: insuficiencia cardiaca, sarcoidosis,
neumona eosinoflica, toxicidad por frmacos
8. EVALUACIN INICIAL DE LA GRAVEDAD Y ESCALAS

PRONSTICAS
La evaluacin inicial del paciente con neumona adquirida en la comunidad es clave para establecer el tratamiento y decidir la ubicacin ms apropiada para el
paciente. Si se ha optado por la hospitalizacin, hay que
37
identificar precozmente no tan solo a los pacientes ms

graves, sino tambin aquellos cuyo estado puede agravarse con rapidez, a fin de decidir si deben ser tratados
en la planta de hospitalizacin, en la UCI o en la unidad
de cuidados respiratorios intermedios. Obviamente, los
mejores resultados se obtienen cuando el paciente se
beneficia del nivel de cuidados propio de cada lugar para
su condicin individual. Un retraso en la identificacin
de la gravedad y, por ende, un tratamiento y cuidados
subptimos entre la llegada del paciente al hospital y
su traslado a la UCI se asocia con un aumento de la
mortalidad.
Se han desarrollado escalas pronsticas de gravedad,
cuyo propsito es clasificar a los pacientes en diferentes
grupos de riesgo en funcin de la probabilidad de fallecer a los 30 das o de precisar un tratamiento ms agresivo, como ventilacin asistida o administracin de frmacos vasopresores. La escala ms conocida y utilizada
es la escala PSI (Pneumonia Severity Index) (tabla 1),
que valora factores demogrficos (entre los que se encuentra la edad), antecedentes patolgicos, y hallazgos
de la exploracin clnica, de laboratorio y radiolgicos.
Los pacientes tipo I y la mayora de los incluidos en los
niveles II y III pueden ser tratados en domicilio. Los pacientes de los niveles IV y V, con riesgo elevado de mortalidad, deben ingresar en el hospital, e incluso en la UCI.
Tabla 1. Escala PSI.

Factor de riesgo
Demogrfico
Hombre
Mujer
Institucionalizado
Laboratorio y Rx
pH arterial <7,35
BUN >30 mg/dl
Na <130
Glucosa >250 mg/dl
Hematocrito <30
P parcial de O2 <60 mmHg
Efusin pleural
Puntos
aos
aos 10
10+
30+
20+
20+
10+
10+
10+
10+
Factor de riesgo
Comorbilidad
Neoplasia
Enfermedad heptica
I. cardiaca
ACV
I. renal
Examen fsico
Alteracin de conciencia
FR >30
PAS <90 mmHg
T<35 o >40C
FC >125 x min
Puntos
30+
20+
10+
10+
10+
20+
20+
20+
10+
10
Puntaje total
Clasificacin riesgo
Mortalidad Adultos (%)
<51
0,2
Mortalidad
institucionalizados (%)
0
51 a 70
II
0,5
Ambulatorio
71 a 90
III
2,6
4,8
Ambulatorio control estrecho
91 a 130
IV
9,3
12
Hospitalizar
>130
24,9
32,9
Hospitalizar
Recomendacin
Ambulatorio
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Otra escala de amplia utilizacin es la CURB-65, de

6 tem, que asigna 1 punto por cada uno de los siguientes parmetros: confusin, nitrgeno ureico
>20 mg/dl, frecuencia respiratoria >29 respiraciones/
minuto, presin arterial baja (sistlica <90 mmHg,
diastlica <60 mmHg), y edad >64 aos. Los pacientes con puntuacin 0-1 pueden tratarse en domicilio
(riesgo de mortalidad 0,7-2,1%), con 2 puntos deben ingresar en planta (riesgo de mortalidad 9,2%),
y con 3 o ms puntos deben ser hospitalizados, preferentemente en UCI (riesgo de mortalidad 14-57%).
9. TRATAMIENTO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA

EN LA COMUNIDAD
Por el momento y hasta que no se disponga de medios

diagnsticos rpidos y con una sensibilidad y especificidad del 100%, el tratamiento inicial es emprico en
la mayora de los pacientes. En general, la eleccin del
tratamiento se fundamenta en los microorganismos que
causan NAC y en los patrones locales de susceptibilidad antibitica a dichos microorganismos. La decisin
del tipo de tratamiento antibitico depende de la gravedad de la infeccin y de los factores de riesgo del
paciente. La aplicacin de las escalas PSI y CURB65,
han sistematizado la decisin de ingreso en el hospital.
Aunque tambin existen criterios para el ingreso en UCI
con sensibilidad y especifidad aceptables, no se utilizan
sistemticamente.
Tratamiento ambulatorio: el tratamiento antimicrobiano debe cubrir las etiologas principales, es decir,
S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C.
pneumoniae y L. pneumophila. Las guas europeas
recomiendan amoxicilina como antibitico de primera lnea (sola o en asociacin con cido clavulnico),
y consideran controvertido el tratamiento de la NAC
leve producida por Mycoplasma spp. o Chlamidya
spp., al ser generalmente autolimitadas. Otra opcin
seran los macrlidos, preferentemente claritromicina o azitromicina, con mejor perfil farmacocintico,
mejor tolerancia digestiva y mayor actividad frente
al H. influenzae que la eritromicina. En caso de que
existan factores de riesgo de infeccin por microorganismos resistentes y/o por Gram negativos debe
asociarse un beta-lactmico con un macrlido, o
bien administrarse una fluorquinolona especfica
para vas respiratorias (levofloxacino o moxifloxacino, preferentemente).
Tratamiento en pacientes con NAC que precisan

ingreso en hospital: el tratamiento emprico recomendable sera el siguiente:
Quinolona en monoterapia.
Combinacin de un beta-lactmico (ampicilina,
cefotaxima, ceftriaxona, ertapenem en caso de
sospecha de infeccin por anaerobios, microorganismos resistentes o enterobacterias).
Tratamiento en pacientes con NAC que precisan
ingreso en la UCI: beta-lactmico (ampicilina, sulbactam, cefotaxima, ceftriaxona) asociado a macrlido o fluoroquinolona respiratoria.
Sospecha de Pseudomonas aeruginosa: se recomienda tratar a los pacientes con sospecha de infeccin por P. aeruginosa con la asociacin de dos
antibiticos: un beta-lactmico con actividad antipseudomnica (piperacilina-tazobactam, cefepime o
carbapenmico) o aztreonam asociado con una fluorquinolona con la misma actividad (cipro o levofloxacino) y/o con un aminoglucsido. Las guas europeas
recomiendan que la quinolona sea ciprofloxacino. En
los pacientes con EPOC avanzada o con bronquiectasias generalizadas que hayan recibido antibitico emprico para cubrir este microorganismo, se debe cubrir
tambin la posibilidad de infeccin por S. pneumoniae
y L. pneumophila. La combinacin de un carbapenem
o piperacilina/tazobactam con levofloxacino es probablemente la ms indicada en la actualidad, aunque
existen otras posibilidades.
Sospecha clnica de neumona causada por
SAMR: en caso de sospecha de infeccin por SAMR
debe aadirse vancomicina o linezolid. En estas circunstancias tambin hay que proporcionar cobertura
para S. pneumoniae y L. pneumophila y, por ello, la
combinacin de linezolid o vancomicina con levofloxacino es probablemente la ms adecuada.
Sospecha clnica de NAC causada por microorganismos anaerobios y neumona aspirativa: en
pacientes con boca sptica y/o antecedentes de prdida de conciencia, el absceso pulmonar o una neumona necrotizante pueden ser las formas de presentacin de la NAC. Los microorganismos anaerobios
y/o Gram negativos tambin deben considerarse en
el caso de la neumona aspirativa de contenido gstrico. En todas estas situaciones, la recomendacin es
la administracin emprica de amoxicilina con cido
410
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NEUMONA
clavulnico a dosis elevadas y, como alteranativas,

clindamicina con una cefalosporina de 3 generacin, o ertapenem o moxifloxacino en monoterapia..
10. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Despus de haber establecido el diagnstico, la primera
decisin se refiere a si el paciente debe ser hospitalizado o no. Para ello se deben escoger aquellas escalas
de gravedad, que tengan potencial predictivo, que sean
fciles de memorizar y sencillas de aplicar. El PSI y el
CURB-65 son las escalas ms recomendadas, habiendo
demostrado que poseen una capacidad similar para discriminar a los pacientes con respecto al riesgo de fallecer a los 30 das. La diferencia principal entre ambas es
la sencillez en la utilizacin: mientras que el PSI obliga
a valorar gran nmero de parmetros clnicos y de laboratorio, el CURB-65 es sencillo y fcil de memorizar.
Siguiendo las recomendaciones de las guas americanas, los criterios para definir una NAC como grave y
para decidir un ingreso en UCI se clasifican en mayores
y menores:
Criterios menores:
Frecuencia respiratoria igual o mayor a 30 respiraciones/minuto.
Insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2 menor
o igual a 250).
Necesidad de ventilacin mecnica no invasiva.
Infiltrado multilobular en la radiografa de trax.
Confusin/desorientacin.
Uremia (BUN igual o mayor de 20 mg/dl).
Leucopenia (recuento leucocitario por debajo de
4.000 clulas/ml).
Trombocitopenia (recuento plaquetario por debajo
de 100.000/ml).
Hipotermia (t <36C).
Hipotensin que requiere fluidoterapia agresiva.
Criterios mayores:
Ventilacin mecnica invasiva.
Shock sptico que requiere vasopresores por
tiempo superior a 4 horas.
37
Un paciente requerir ingreso en UCI si rene 1 criterio

mayor o 3 menores.
11. PREVENCIN DE LA NEUMONA ADQUIRIDA

EN LA COMUNIDAD
Segn las recomendaciones de la SEPAR (Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica), la prevencin
de la NAC se puede efectuar mediante la lucha contra
los patgenos que la causan, cuyo prototipo sera la
vacunacin especfica frente al neumococo, o bien intentando suprimir las situaciones de riesgo que favorecen
su presentacin, fundamentalmente mediante vacunacin antigripal y la lucha contra el tabaquismo.
11.1. Vacuna antineumoccica

Existen varios tipos de vacuna antineumoccica: en poblacin anciana y/o mayor de 2 aos con factores de
riesgo se recomienda la vacuna 23-valente, que contiene
los polisacridos de los 23 serotipos ms frecuentes,
aunque la respuesta es pobre en las poblaciones de
mayor riesgo de sufrir NAC grave (nios menores de 2
aos, ancianos e inmunodeprimidos). No obstante, los
ltimos estudios epidemiolgicos demuestran que la
vacunacin en ancianos reduce en un 45% el riesgo de
neumona neumoccica, un 26% el de hospitalizacin
por neumona de cualquier etiologa y un 21% el riesgo
total de NAC.
Las principales indicaciones de uso son:
Edad mayor de 65 aos.
Entre 2 y 64 aos con alguno de los siguientes
factores de riesgo:
Enfermedad pulmonar o cardiaca crnica.
Diabetes mellitus.
Alcoholismo o hepatopata crnica.
Prdidas de lquido cefalorraqudeo.
Asplenia funcional o anatmica.
Residencia en centros socio sanitarios.
Pacientes inmunodeprimidos a partir de los 2
aos de edad
Se recomienda administrar una segunda dosis de vacuna a los pacientes de ms de 65 aos que fueron
vacunados por primera vez antes de cumplir esa edad,
411
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Figura 1. Manejo de la neumona adquirida en la comunidad y seguimiento.
NAC
Sin criterios
de gravedad
1 eleccin: levo 750/24 horas durante 5 das v.o. o i.v.

o 500 cada 24 horas durante 10 das.
Alternativa: amoxicilina-clavulnico (1.000/2.000 mg/8
horas i.v.) o ceftriaxona (1 g/24 h i.m. o i.v.) hasta que
est afebril, posteriormente amoxicilina-clavulnico
(875/125 mg/8 horas) hasta completar 10 das.
NAC
Con
criterios de
gravedad
1 eleccin: cefalosporina de 3 generacin con

actividad frente a neumococo (ceftriaxona) + levo.
Alternativa: asociar ceftriaxona con azitromicina
500/24 horas durante 3 das i.v.
NAC
Tratados en el
hospital
Menor de 65 aos
y sin enfermedad
de base crnica
NAC de problable
etiologa
neumoccica
Mayor de 65 aos
y con enfermedad
de base crnica
NAC
Tratados en el
domicilio
NAC de problable
etiologa por
grmenes atpicos
La sospecha
etiolgica
no orienta a
ningn germen
Azitromicina 500/24
horas v.o. 3 das o
claritromicina 1.000/24
horas v.o. 7-10 das.
Si se sospecha C. Burnetti
o Chlamydia spp.
doxicilina 100 mg/24 h
v.o. durante 7-10 das.
1 eleccin: amoxicilina
1g/8 horas v.o. durante
10 das.
Alternativa: levofloxacino
500/24 horas o
moxifloxacino 400/24 horas
v.o. durante 7-10 das o
levofloxacino 750/24 horas
durante 5 das.
1 eleccin: amoxicilinaclavulnico (2.000/125/12 horas)

v.o. 10 das.
Alternativa: levo 500/24 horas
o moxi 400/24 horas v.o. durante
7-10 das.
1 eleccin: levo 500/24 h o moxi 400/24 h v.o. 7-10 das.

-Alternativa: amoxicilina 1 g/8 horas 10 das, asociada a
azitromicina 500/24 horas durante 3 das.
412
26/12/11 17:41
NEUMONA
siempre y cuando hayan transcurrido al menos 5 aos

desde que recibieron esa primera dosis.
11.2. Vacuna antigripal

En Espaa la epidemia gripal ocurre desde el final del
otoo hasta el principio de la primavera. Afecta al 4050% de la poblacin mayor de 65 aos. Aunque la eficacia de la prevencin en pacientes ancianos y con
enfermedades crnicas es menor que en la poblacin
adulta y sana, s es cierto que atena la enfermedad,
con menos infecciones del tracto respiratorio inferior y
disminucin de la morbilidad y mortalidad asociada a la
infeccin gripal.
11.3. Lucha contra el tabaquismo

El tabaquismo es un factor de riesgo independiente de
NAC y de enfermedad invasiva por neumococo en pacientes jvenes. Aumenta el riesgo de NAC y la incidencia y gravedad de las neumonas debidas a varicela y
Legionella. El cese del hbito tabquico disminuye a la
mitad el riesgo de sufrir NAC en los 5 aos siguientes
al abandono del consumo y, por consiguiente, dejar de
fumar debe ser un objetivo prioritario en los pacientes fumadores que presentan una NAC, sea cual sea su edad.
12. NEUMONA RELACIONADA CON EL MEDIO SANITARIO

EN EL PACIENTE ANCIANO
La neumona es una de las causas ms comunes de

infeccin en el medio hospitalario. La neumona nosocomial es la que se presenta 48 horas despus del ingreso
en un paciente sin signos de infeccin en el momento
del ingreso. La distincin entre neumona adquirida en
la comunidad y neumona relacionada con el medio hospitalario es importante, ya que en el segundo caso es
ms probable la infeccin por microorganismos ms virulentos, aumentando la estancia media hospitalaria y el
gasto sanitario por utilizacin de antibioterapia de mayor
coste. La neumona en pacientes institucionalizados en
las ltimas guas se incluye bajo el epgrafe de neumona relacionada con el medio sanitario, al igual que la
que aparece en pacientes que han recibido tratamiento
antibitico intravenoso o quimioterapia en los 3 meses
anteriores, hemodilisis, pacientes que se encuentran
en tratamiento en hospitales de da, o en tratamiento
domiciliario por equipos hospitalarios, o que acuden a
centros sanitarios para cura de heridas.
37
12.1. Epidemiologa y microbiologa

La neumona intrahospitalaria representa el 15% de las
infecciones nosocomiales, con un impacto significativo
en la morbilidad y mortalidad del paciente, as como en
el coste de estancia hospitalaria.
La mortalidad de estos pacientes es del 30 al 70%, considerando que una parte importante se debe a las complicaciones derivadas de las enfermedades de base de
los pacientes, generalmente muy graves o en estado crtico. La mortalidad es mayor en pacientes con enfermedades mdicas que en los pacientes quirrgicos, sobre
todo en aquellos en los que se asocia con bacteriemia,
especialmente por Pseudomonas y Acinetobacter. La
neumona relacionada con el medio sanitario tiene unos
ndices de mortalidad similares a los de la nosocomial,
pero origina estancias hospitalarias ms prolongadas,
con las implicaciones correspondientes de incremento
de la morbilidad, desnutricin y deterioro funcional.
Los microorganismos causantes de neumona nosocomial (NN), difieren significativamente de los que causan
la neumona en la comunidad. Basndonos en el momento de presentacin podemos hablar de NN precoz
y tarda (a partir del 5 da de ingreso). Estas categoras
pueden a su vez ser divididas en pacientes que estuvieron con tratamiento antibitico y los que no. Son las
de mejor pronstico las NN que se desarrollan de forma
temprana.
Los microorganismos que infectan de forma temprana a pacientes sin tratamiento antibitico previo tienden a ser los mismos que causan la neumona adquirida en la comunidad. Los patgenos ms comunes
incluyen: enterobacterias, Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumonia y Staphyloccous aureus.
Los pacientes con exposicin reciente a antibiticos
son susceptibles a los organismos mencionados,
adems de a bacilos Gram negativos no fermentadores de lactosa.
Los pacientes que presentan infeccin de forma tarda sin tratamiento antibitico previo; sin embargo,
en ocasiones estos pacientes presentan con bacilos
resistentes Gram negativos a cefalosporinas de primera generacin.
Los pacientes que presentan NN tarda y han estado
en tratamiento antibitico presentan diferentes espectros de microorganismos: hasta el 40% de estos
pacientes presentan patgenos potencialmente mul-
413
26/12/11 17:41
tirresistentes a antibiticos, incluyendo Pseudomonas aeuroginosa, Acinetobacter spp., enterobacterias

y Staphylococcus aureus meticilin resistente.

Las manifestaciones clnicas y analticas son similares a
las descritas para la NAC. En ocasiones puede encontrarse solo un sndrome confusional, taquipnea, cianosis
o inestabilidad hemodinmica, sin datos evidentes de
consolidacin pulmonar en la exploracin fsica.
12.3. Diagnstico
El diagnstico clnico de sospecha debe confirmarse con
la demostracin de un infiltrado nuevo o progresin de
infiltrados previos en la radiografa. Debemos encontrar
dos o ms radiografas de trax con al menos uno de
los siguientes hallazgos:
Infiltrado nuevo o progresivo o persistencia del infiltrado.
Consolidacin o cavitacin.
Tambin nos podemos encontrar signos, sntomas o hallazgos en laboratorio sugerentes:
Fiebre mayor de 38C sin causa conocida.
Leucopenia <4.000 leucocitos/ml o leucocitosis
>12.000 clulas/ml.
Para adultos mayores de 70 aos desorientacin sin
causa conocida.
Nos debemos encontrar por lo menos dos de los siguientes:
Aparicin de esputo purulento o incremento en la
secrecin respiratoria.
Tos de aparicin reciente o empeoramiento de la ya
establecida, disnea o taquicardia.
Crepitantes a la auscultacin pulmonar.
Incremento de las necesidades de oxgeno.
12.4. Tratamiento de la neumona nosocomial

Ante la sospecha de neumona hospitalaria se debe
iniciar el tratamiento de forma precoz, dado que es un
factor relacionado con el pronstico de la enfermedad.
La eleccin emprica del frmaco debe basarse en el

patrn epidemiolgico hospitalario (grmenes ms frecuentes, prevalencia de resistencia a antimicrobianos),
los factores de riesgo del paciente para el desarrollo de
infeccin por grmenes multirresistentes y el tiempo de
hospitalizacin. Basndonos en los ltimos dos criterios,
podemos disear un protocolo teraputico segn dos grupos de pacientes: aquellos con escasa comorbilidad y
neumona hospitalaria precoz (primeros 5 das de ingreso)
y los que presentan una situacin clnica ms grave, con
riesgo de infeccin por microorganismos multirresistentes
o neumona tarda (a partir del sexto da de ingreso).
Se consideran criterios de gravedad:
Necesidad de ingreso en UCI.
Fallo respiratorio (necesidad de ventilacin mecnica o necesidad de FiO2 >35% para mantener una
saturacin >90%).
Neumona multilobar.
Cavitacin de un infiltrado pulmonar.
Evidencia de sepsis severa con hipotensin y/o disfuncin de algn rgano:
Shock (PAS <90 mmHg, PAD <60 mmHg).
Necesidad de frmacos vasopresores durante
ms de 4 h.
Diuresis <20 ml/h o diuresis <80 ml/h (excepto si
hay otra causa que lo justifique).
Insuficiencia renal aguda que requiera dilisis.
El resultado del tratamiento depender de la interaccin
de: factores relacionados con el husped (estado inmunolgico, comorbilidad, severidad de la presentacin inicial), caractersticas del patgeno (inculo, virulencia), y
propiedades farmacolgicas del antimicrobiano.
La duracin del tratamiento es discutida. Habitualmente
se recomienda completar dos semanas en neumonas
no complicadas; sin embargo, algunos autores han propuesto pautas cortas de tratamiento (una semana), con
el objetivo de disminuir costos y efectos adversos, dado
que las pautas ms prolongadas no muestran reduccin de las recurrencias. En la neumona necrotizante
por BGN o cavitacin radiolgica, y tambin en los casos
de infecciones por P. aeruginosa, S. aureus meticilin resistente, Acinetobacter spp o Legionella, se recomienda
una duracin de dos a tres semanas.
414
26/12/11 17:41
NEUMONA
A las 48-72 horas de iniciado el tratamiento, se deben

evaluar la respuesta clnica y los resultados microbiolgicos, para modificar la antibioterapia en funcin de la
sensibilidad del germen causal.
La mejora clnica no suele evidenciarse hasta los primeros 2-3 das de tratamiento, por lo que durante este
tiempo no es recomendable modificar la antibioterapia,
a menos que el deterioro sea brusco.
Tabla 3. Etiologa y tratamiento emprico de NRMS con riesgo de infeccin por grmenes multirresistentes y neumona nosocomial tarda.
Etiologa
S. pneumoniae
Haemophillus influenzae
Otras causas a considerar son la posibilidad de infeccin

por un virus o un hongo, presencia de complicaciones
infecciosas locales pulmonares o a distancia, o la infeccin extrapulmonar. En estos casos se recomienda
ampliar estudio con TAC torcico y/o broncoscopia con
lavado broncoalveolar.
Pseudomona aeruginosa
Tratamiento emprico
S. pneumoniae
Haemophillus influenzae
S. aureus meticilina sensible
Enterobacterias sensibles:
E. coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter sp.
Proteus sp.
Serratia marcescens
Ceftriaxona 2 g/24 h i.v.

o
Levofloxacino 750 mg/24 h i.v.
Ciprofloxacino 400 mg/8 h i.v.
Moxifloxaciono 400 mg/24 h i.v.
o
Amoxicilina-c. clavulnico
2.000/200 mg/8 h i.v.
o
Ampicilina-sulbactam 3 g/6 h i.v.
o
Ertapenem 1 g/24 h i.v.
Ceftazidima 2 g/ 8 h i.v.
o
S. aureus meticilina sensible
Imipenem 500 mg/6 h

o 1 g/8 h i.v.
Enterobacterias sensibles:
Meropenem 1-2 g/8 h i.v.
E. coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter sp.
Piperacilina-tazobactam
4,5 g/6 h i.v.
Proteus sp.
Serratia marcescens
Levofloxacino 750 mg/24 h i.v. o

Ciprofloxacino 400 mg/8 h i.v.
Microorganismos
multirresistentes:
Klebsiella pneumonia
E. coli
o
Amikacina 20 mg/kg/24 h i.v.*
o Gentamicina 7 mg/kg/24 h i.v.*
o Tobramicina 7 mg/kg/24 h i.v.*
Klebsiella productora de BLEA y

Vancomicina 15 mg/kg/12 h*
Acinetobacter sp.
o Linezolid 600 mg/12 h
Legionella pneumophila
En las tablas 2 y 3 se recogen las principales indicaciones de tratamiento.
Etiologa
Tratamiento emprico
Cefepima 2 g/12 h i.v.
Si tras un periodo razonable de tratamiento antibitico

adecuado el paciente no presenta buena evolucin clnica se debern considerar otras posibles etiologas del
cuadro clnico: un proceso no infeccioso con curso clnico semejante a una neumona (TEP troboembolismo
pulmonar con infarto pulmonar, neumonitis qumica
secundaria a broncoaspiracin, insuficiencia cardiaca
congestiva, hemorragia pulmonar), resistencia al tratamiento emprico inicial o desarrollo de resistencia durante el curso del tratamiento.
Tabla 2. Etiologa y tratamiento emprico de NRMS con riesgo de

infeccin por grmenes multirresistentes y neumona nosocomial
precoz.
37
o Claritromicina 500 mg/12 h i.v.

o Azitromicina 500 mg/12 h i.v.
*Requieren monitorizacin de niveles plasmticos.
12.5. Uso de la ventilacin mecnica no invasiva en el

tratamiento de la neumona nosocomial (VMNI)
Los pacientes geritricos no subsidiarios por su situacin basal de ventilacin mecnica invasiva, se pueden
beneficiar del uso de VMNI.
La bibliografa apoya el uso de la CPAP en el tratamiento
de la neumona con criterios de gravedad una vez que se
ha optimizado el tratamiento mdico, dado que mejora
la oxigenacin, reduce la frecuencia respiratoria y la sensacin de disnea. Sin embargo, no se vieron diferencias
significativas en las tasas de intubacin, mortalidad o
estancia en UCI.
La dificultad del manejo de las secreciones respiratorias
en las infecciones respiratorias del anciano es uno de los
problemas para la indicacin de VMNI (figura 2).
415
26/12/11 17:41
Figura 2. Manejo de la neumona nosocomial.

Sospecha de
neumona
nosocomial
Tomar muestras de
esputo
Iniciar tratamiento
antibitico emprico
Mejora clnica en las
primeras 48-72 horas
del tratamiento?
SI
NO
Cultivo negativo
Cultivo positivo
Cultivo negativo
Cultivo positivo
Considerar
suspender la
antibiticoterapia
Disminuir antibiticos,
tratar a pacientes
estables 8 das y
reevaluar
Buscar otros
patgenos. Considerar
diagnsticos
alternativos.
Ajustar tratamiento.
Otros patgenos
complicaciones
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38. INFECCIN URINARIA
AUTORES
Miriam Muruaga Campos
Oswaldo Jair Toledo Snchez
Pablo Gallardo Schall
COORDINADORAS
Ana Escolante Melich
Mara Solange Amor Andrs
Toledo
26/12/11 17:41
1. INTRODUCCIN
La infeccin del tracto urinario (ITU) supone la localizacin ms habitual de la patologa infecciosa en el paciente
anciano. La prevalencia, tanto de la infeccin como de
la bacteriuria, aumenta con la edad en ambos sexos.
Esto se debe a varios factores:
Cambios fisiolgicos asociados al envejecimiento y
ciertas anomalas plvicas (prolapso uterino, cistocele, disminucin de la actividad antibacteriana de la
secrecin prosttica) que producen el aumento del
pH, formacin de divertculos y aumento de residuo
vesical.
Elevada comorbilidad debida a la disminucin de la
inmunidad, manipulacin de la va urinaria, utilizacin
de catteres y consumo de frmacos inmunosupresores.
Tambin hay que tener en cuenta, como en todas la
patologas de los ancianos, que las manifestaciones
clnicas suelen ser de presentacin grave y con peor
pronstico, y que el manejo es ms complicado por el
aumento de reacciones adversas que se producen al
disminuir la eliminacin de los antimicrobianos.
2. ETIOLOGA
En los ancianos, el origen de la ITU vara en funcin de:
Su estado de salud.
Lugar de residencia (institucionalizado o no).
La edad.
La presencia de diabetes.
Sondaje o la instrumentacin previa del tracto urinario.
Trastornos de la mdula espinal.
La administracin previa de antibiticos.
Estos ltimos factores se asocian con un incremento
en el aislamiento de microorganismos multirresistentes.
Los microorganismos que colonizan el tracto urinario
pueden llegar por va hematgena o linftica, pero existe
abundante evidencia clnica y experimental que demuestra que el ascenso de los microorganismos por la uretra
es la va comn que lleva a una infeccin urinaria, sobre
todo en organismos de origen entrico (Escherichia coli y

otras enterobacterias). Esto justifica la mayor frecuencia
de infecciones urinarias en las mujeres frente a los hombres y el aumento del riesgo de infeccin tras sondaje
vesical o instrumentacin.
La gran mayora de las ITU en el anciano estn causadas por una nica especie bacteriana. Sin embargo, en
presencia de anomalas estructurales y sobre todo en
pacientes sondados o sometidos a instrumentalizacin,
no es raro aislar ms de una especie bacteriana en el
urocultivo.
La etiologa de la ITU en los ancianos difiere de los adultos ms jvenes, donde se incluyen una mayor variedad
de microorganismos y ms proporcin de Gram positivos.
En la infeccin adquirida en la comunidad en ancianos sin factores de riesgo especficos o enfermedades de base y sin antecedentes previos de tratamientos antibiticos, el Escherichia coli es la bacteria
ms aislada en los cultivos, superando el 70% de los
casos, seguida de especies de Klebsiella, Proteus
mirabilis y Enterococcus faecalis.
En las infecciones urinarias recurrentes, especialmente en ITU complicadas, as como en ancianos
institucionalizados, en pacientes sondados y/o que
han recibido antibiticos previamente, se incrementa
de forma importante la frecuencia relativa de infecciones causadas por Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Providencia, enterococos y
estafilococos. Los microorganismos Gram positivos
representan el 10-20% de las ITU en general.
El Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa negativa pueden aislarse en los varones ms
ancianos, especialmente asociados a la presencia
de sonda urinaria.
Los enterococos son frecuentes en ancianos con
bacteriuria asintomtica, aunque por lo general
representan una colonizacin que se resuelve sin
tratamiento.
La infeccin hematgena del tracto urinario est restringida a unos pocos microorganismos, tales como
Staphylococcus aureus, Candida spp., Salmonella spp.
y Mycobacterium tuberculosis, que causan infecciones
primarias en otras partes del cuerpo. La Candida albicans no solo produce infeccin del tracto urinario a travs de la ruta hematgena, sino que tambin es una
causa infrecuente de infeccin ascendente en caso de
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INFECCIN URINARIA
catter permanente, o asociado al uso de tratamiento

antibitico.
38
Cuando la recidiva se produce despus de un tratamiento antibitico correcto durante un tiempo

adecuado y a pesar de tener un estudio urolgico
2.1. Factores predisponentes a ITU en ancianos
normal, se aconseja administrar el tratamiento segn

antibiograma, durante 4-6 semanas.
Sondaje.
Incontinencia urinaria.
Uso de antibiticos.
Incapacidad funcional.
Disminucin de la respuesta inmunolgica relacionada con la edad.
Alteracin de las defensas naturales: disminucin del
grosor de la piel, aclorhidria gstrica, disminucin
del aclarado mucociliar, atrofia de mucosa vaginal y
uretral, hipertrofia prosttica, disfuncin esfinteriana.
Si es por anomalas urolgicas subyacentes, habra

que realizar una valoracin urolgica y tratamiento
segn el antibiograma.
Reinfeccin: son nuevas infecciones urinarias causadas por una cepa diferente a la inicial. Si las recurrencias son poco frecuentes (menos de 3 veces
al ao), cada episodio se tratar aisladamente. Si la
recurrencia es mayor de 3 veces al ao, se aconseja profilaxis antibitica diaria con dosis bajas de
antibitico de la misma forma que en las recidivas,
durante 6-12 meses y urocultivo de control mensual.
Comorbilidad: como diabetes o demencia avanzada.

HBP (hipertrofia benigna de prstata), estenosis ureteral, tumores, litiasis, estenosis pielocalicial, quistes
renales.
3. CLASIFICACIN DE LAS INFECCIONES URINARIAS

(tabla 1)
Tradicionalmente las ITU se clasifican en base a snto-
2.2 Infecciones urinarias recurrentes

Se consideran infecciones urinarias recurrentes cuando
se han producido tres episodios de infeccin urinaria en
los ltimos 12 meses o dos episodios en los ltimos 6
meses. Las infecciones urinarias recurrentes se clasifican
segn su patogenia:
Recidiva: se deben a la persistencia de la cepa original en el foco de infeccin, bien por tratamiento
antibitico inadecuado o demasiado corto, bien por
la existencia de una anomala genitourinaria.
mas clnicos, datos de laboratorio y resultados microbiolgicos. En revisiones recientes se ha retomado la

clasificacin y se han ordenado de acuerdo a:
Nivel anatmico de la infeccin.
Grado de severidad de la infeccin.
Factores de riesgo concomitantes.
Resultados microbiolgicos.
Tabla 1. Clasificacin de la ITU propuesta por la Seccin de Infecciones en Urologa de la EAU.

Sntomas
Estudios
Tipo de ITU
Anatmica
Factores de
riesgo
Sntomas locales: disuria,

dolor, tenesmo
Sntomas generales: fiebre, dolor lumbar,

nuseas, vmitos
Tira reactiva
Tira reactiva
Cultivo de orina + Sistemtico
US renal o pielografa/TAC renal
ITU no complicada
Bacteriuria
PNF
Cistitis
PNF
Sepsis
asintomtica
ITU febril
ORENUC
(Tabla 2)
SRIS: fiebre, escalofros, falla circulatoria

SRIS: fallo orgnico
Tira reactiva
US renal y/o TAC renal y abdominal
ITU complicada
Sepsis
Sepsis
EAU: Asociacin Europea de Urologa; US: ecografa; PNF: pielonefritis; SRIS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.
421
26/12/11 17:41
Tabla 2. Factores de riesgo del husped ORENUC.

Tipo
Categora del factor de riesgo
Ejemplos de factores de riesgo
No factor de riesgo conocido
ITU Recurrente sin riesgo de mal pronstico
Diabetes controlada
Deficiencia hormonal en mujeres post-menopusicas
Factores de riesgo Extra-urogenitales con riesgo de

pronstico ms grave
Diabetes mal controlada

Inmunosupresin relevante
Enfermedades del tejido conectivo
Nefropata con riesgo de pronstico ms grave
Insuficiencia renal relevante

Nefropata poliqustica
Factores de riesgo Urolgicos con riesgo de pronstico

ms grave, que se pueden resolver durante el
tratamiento
Obstruccin uretral (litiasis, estructural)

Sondaje vesical temporal
Bacteriuria asintomtica
Vejiga neurgena controlada
Sonda vesical permanente

Sonda vesiCal permanente y factor urolgico sin solucin Obstruccin urinaria no resuelta
Vejiga neurgena no controlada
4. BACTERIURIA ASINTOMTICA
Bacteriuria: eliminacin de bacterias por la orina.
Bacteriuria significativa: se refiere a la presencia de
ms de 100.000 unidades formadoras de colonias
por mililitro, si la orina se recoge mediante miccin,
o cualquier crecimiento bacteriano si la muestra se
recoge en condiciones de asepsia (sondaje o puncin suprapbica).
Bacteriuria asintomtica: existencia de bacteriuria
significativa sin datos de infeccin. En ancianos este
concepto est limitado por la interpretacin de los
sntomas y la presentacin atpica de las enfermedades, como cadas, sndrome confusional, deterioro
funcional inespecfico
Piuria: presencia de ms de 10 leucocitos por mm3 e
indica respuesta inflamatoria del tracto urinario, que
no siempre conlleva etiologa infecciosa.
La prevalencia de bacteriuria asintomtica en pacientes
geritricos es del 10-50%, aumentando con la edad y
siendo ms elevada en mujeres, en pacientes ingresados
en centros sociosanitarios, en diabticos, en pacientes
con trastornos neurolgicos y en pacientes sometidos a
hemodilisis. En el paciente portador de sonda urinaria,
la bacteriuria asintomtica se sita entre el 2 y el 7% por
da y en enfermos con sonda permanente, la prevalencia

es prcticamente del 100%. En el anciano, la bacteriuria
asintomtica a menudo es multifactorial.
4.1. Factores de riesgo de bacteriuria asintomtica

Vejiga neurgena y otras patologas neurolgicas
que conllevan alteraciones en el vaciado, aumento
del residuo y a menudo reflujo vesicoureteral.
Diabetes mellitus.
La estancia prolongada en residencia se ha relacionado con una mayor incidencia de los factores predisponentes, as como con una mayor utilizacin de
sondas y colectores externos urinarios en este tipo
de enfermos.
Patologas obstructivas como HBP en el varn.
Cambios hormonales en la mujer: la disminucin de
la concentracin vaginal de estrgenos causa un
descenso de la concentracin vaginal de Lactobacillus, lo cual incrementa la colonizacin vaginal por
microorganismos.
Macroalbuminuria.
IMC (ndice de masa corporal) bajo.
422
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INFECCIN URINARIA
Historia de ITU en el ao anterior.

Incontinencia esfinteriana que produce un aumento
de la colonizacin periuretral por enterobacterias,
debido al uso de medidas de contencin.
Instrumentacin del tracto urinario.
La bacteriuria asintomtica solo habra que tratarla en
pacientes que van a ser sometidos a procedimientos
instrumentales genitourinarios, no recomendndose en
los sondajes, ya que la presencia de bacteriuria asintomtica en ancianos no predispone a la aparicin de
infeccin sintomtica ni al aumento de mortalidad y su
tratamiento tampoco reduce el riesgo de aparicin futura
de sntomas, contribuyendo al aumento de las resistencias a antibiticos.
5. CISTITIS
La presencia de piuria con un cultivo urinario positivo
(>103 UFC/ml) acompaada de sndrome miccional (disuria, polaquiuria y miccin urgente) y en ausencia de
fiebre, debe hacer sospechar cistitis, aunque en ancianos pueden aparecer otros sntomas como dolor suprapbico, incontinencia urinaria u oliguria.
La infeccin es monomicrobiana en el 95% de los casos,
siendo Escherichia coli la causa ms frecuente. La presencia de piuria tiene una sensibilidad superior al 95%,
por lo cual, su ausencia obliga a considerar otro diagnstico. En pacientes con sndrome miccional existe suficiente evidencia en la actualidad para considerar como
positivos los urocultivos con >103 UFC/ml (unidades formadoras de colonias/ml).
38
Se aconseja realizar urocultivos en los hombres, en infecciones hospitalarias, en infecciones complicadas y

en las recidivas.
5.1. Manejo clnico de la cistitis

La sensibilidad del microorganismo ha condicionado las
guas de tratamiento de esta infeccin. En Europa se ha observado un incremento en las resistencias, principalmente
de E. coli, pudiendo llegar al 18-33% frente al cotrimoxazol o al 11-15% frente a las quinolonas, 22-29% frente
al ciprofloxacino y 12% frente a amoxicilina-cido clavulnico. La resistencia a nitrofurantona es inferior al 3%.
El objetivo del tratamiento de las infecciones de las vas
urinarias inferiores es alcanzar concentraciones altas en
la orina, recomendndose frmacos con una elevada
excrecin urinaria e iniciar empricamente el tratamiento
antibitico antes de conocer el resultado del cultivo de
orina.
Los estudios de revisin muestran que:
Las pautas de 3 das con fluoroquinolonas o cotrimoxazol tienen una eficacia similar a la pauta convencional de 7 das.
La eficacia de 3 das con betalactmicos es inferior
a 3 das de cotrimoxazol o fluoroquinolonas.
La eficacia de la monodosis de betalactmicos, cotrimoxazol o fluoroquinolonas es inferior a la utilizacin de 3 das de los mismos frmacos.
La eficacia con 5 das de betalactmicos es superior
a 3 das del mismo frmaco.
Tabla 3. Tratamientos antibiticos recomendados.

Diagnstico
Patgenos frecuentes
Cistitis aguda no complicada
E. coli. Klebsiella. Proteus.

Stafilococcus.
ITU complicada
E. coli. Enterococcus.
Pseudomonas. Stafilococcus.
Tratamiento antimicrobiano emprico

TMT-SMX
Nitrofurantona 100 mg/12 h/7 d. Nitrofurantona 50 mg/12 h/7 d
Fosfomicina 3 g/72 h/2 tomas
Ciprofloxacino 500 mg/12 h/3 d. Levofloxacino 250-500 mg/24 h/3 d.
Norfloxacino 400 mg/12 h/3 d. Ofloxacino 200 mg/12 h/3 d.
Enoxacino 200 mg/12h/3 d.
Fluoroquinolonas
Aminopenicilinas
Tras 72 h de tratamiento ajustar
Cefalosporinas
segn antibiograma y respuesta
Carbapenem
clnica.
Aminoglucsidos
Aciloaminopenicilina
423
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La eficacia de 3 das de nitrofurantona es inferior a

la administracin durante 7 das.
6. PIELONEFRITIS (PNA)
La PNA se define como la infeccin de la va urinaria
superior que afecta a la pelvis y al parnquima renal. Se
divide en complicada o no complicada, segn exista o
no un trastorno anatmico o funcional de la va urinaria
que puede influir en la respuesta al tratamiento y en la
evolucin clnica.
La PNA tiene un espectro clnico que oscila entre un
sndrome cisttico con dolor lumbar y una sepsis grave.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son la fiebre con escalofros, el dolor lumbar por distensin de
la cpsula renal y el sndrome cisttico, producindose
bacteriemia en el 20-30% de los casos. En ancianos
tambin es habitual que curse con sndrome confusional y/o con dolor abdominal, con escasa fiebre o
sin ella y sin dolor lumbar. Otra posibilidad es que se
presente en forma de shock sptico. La persistencia
de la fiebre a las 72 h de tratamiento o el empeoramiento clnico en cualquier momento de la evolucin,
pueden deberse a infeccin por un microorganismo
resistente al tratamiento suministrado, a nefritis focal
aguda (paso previo a la formacin de un absceso renal), a un absceso renal, a necrosis papilar (en pacientes con patologa vascular), a pielonefritis enfisematosa
(en diabticos) o a sepsis.
El tratamiento antibitico emprico se debe establecer
si el paciente requiere hospitalizacin, valorando si la
pielonefritis es complicada o tiene factores de riesgo de
infeccin multirresistente.
6.1. Criterios de ingreso en paciente con pielonefritis

Pacientes con signos de respuesta inflamatoria sistmica, sepsis grave o shock sptico.
Sospecha de complicacin local: dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda.
Enfermedad de base: diabticos, cirrticos, neoplsicos, trasplantados.
Pacientes inestables.
Imposibilidad de cumplimiento teraputico ambulatorio.
6.2. Manejo clnico de pielonefritis

Para iniciar tratamiento de forma emprica hay que tener
en cuenta que el antimicrobiano debe tener actividad
frente a ms del 95% de las cepas de E. coli. Debido a
la existencia de cepas de E. coli con tasas de resistencia
del 20-45%, habra que iniciar tratamiento con otros antibiticos buscando alcanzar concentraciones elevadas
en las vas urinarias y la sangre.
7. ITU ASOCIADA A SONDA VESICAL

Aproximadamente al 25% de los pacientes que ingresan
en un hospital se les coloca una sonda urinaria en algn
momento durante su estancia desarrollndose infecciones nosocomiales del tracto urinario en un 5% por da,
con bacteriemia asociada en el 4% de los pacientes, lo
que nos indica el problema de manejo y profilaxis que
suponen este tipo de pacientes.
El riesgo de infeccin del tracto urinario (sintomtica y
asintomtica) despus de retirar un catter uretral es real.
La presencia del catter vesical provoca una prdida de
las barreras defensivas locales, debido a cierto grado de
distensin uretral y de alteracin del vaciado vesical, lo
que condiciona una proliferacin de microorganismos
en la orina residual, adems de que el material extrao
del catter pueda precipitar una respuesta inflamatoria y
facilitar la adherencia de los microorganismos, especialmente de los Gram negativos, a las clulas uroepiteliales.
Se acepta que los microorganismos pueden alcanzar la
vejiga urinaria a travs de tres mecanismos:
a. Durante la manipulacin instrumental al colocar el
catter.
b. Por un mecanismo extraluminal relacionado con
la migracin retrgrada a travs de la capa mucosa
que se deposita alrededor de la sonda en el meato
urinario, y que suele ser ms frecuente a partir de
la primera semana de cateterizacin, sobre todo en
las mujeres.
c. Por un mecanismo intraluminal casi siempre debido a la migracin retrgrada en relacin con la contaminacin de la bolsa de drenaje urinario a nivel del
orificio de vaciado de salida de la orina.
En los ancianos, los mecanismos ms implicados son
el extraluminal (60-65%) y el intraluminal (30-35%), con
muy escasa participacin de la instrumentalizacin del
tracto urinario (5-10%).
424
26/12/11 17:41
INFECCIN URINARIA
38
Figura 1. Manejo de PNA.
Pielonefritis aguda
Con riesgo de infeccin

por microorganismo
resistente
No riesgo de infeccin por

microorganismo resistente
Sin criterios
de ingreso
Cefalosporina
(ceftriaxona
2 g/24 h i.v.)
y/o AMG
(gentamicina
3-5 mg/
kg/d) hasta la
defervecencia
Continuar con
cefalosporina de amplio
espectro, fluoroquinolonas
o cotrimoxazol
(si el microorganismo
es sensible) hasta
completar 14 das
Observar en
Urgencias
6-24 h
Alta con tto.

antibitico
cefixina (400
mg/24 h),
ceftibufeno
400 mg/24 h,
ciprofloxacino
500 mg/12 h
o levofloxacino
250 mg/24 h
durante 7-14 das
Pielonefritis
obstructiva
Con criterios
de ingreso
Monodosis de
cefalosporina
(ceftriaxona 2 g)
o fluorquinolona
(ciprofloxacino
400 mg,
oxofloxacino
200-400 mg,
levofloxacino
250 mg
Estable
Shock
sptico
Piperacilinatazobactan 4 g/6-8 h
i.v. o carbapenem
500 mg/6-8 h i.v.
o ampicilina
150-200 mg/kg/6 h
Piperacilinatazobactan
4 g/6 h i.v.
o
carbapenem
(imipenem 500
mg/6 h i.v.) + AMG
(gentamicina
3-5 mg/kg/d)
o
ampicilina
(150-200 mg/kg/6 h)
+ cefepime
(1-2 g/12 h)
Drenaje y tto.
antibitico
segn proceda
(ver supuestos
anteriores)
Inestable
Ingreso
AMG: aminoglusdido.
425
26/12/11 17:41
7.1. Principales indicaciones del sondaje vesical

Incontinencia urinaria con lceras por presin en regin perineal.
Preoperatoriamente en pacientes que van a requerir
ciruga.
Como medida paliativa en pacientes terminales.
Necesidad de mantener un sistema de irrigacin en
pacientes con hematuria.
Situacin clnica inestable con necesidad de control
estricto del balance no pudiendo asegurar la medicin de la diuresis por otro sistema.
Obstruccin del tacto urinario inferior.
Necesidad de un drenaje en los casos de retencin
urinaria.
7.2. Prevencin de las infecciones urinarias

relacionadas con el sondaje
La mejor prevencin de las infecciones urinarias es evitar la colocacin de sondajes permanentes, por lo que
se debe promover su correcta indicacin, as como la
utilizacin de procedimientos alternativos.
En los pacientes que precisen mantener el sondaje
vesical se deben de tomar medidas para disminuir el
riesgo de bacteriuria:
Realizar la insercin y cuidado del catter de manera
estril.
Promover la rpida retirada del sondaje vesical.
La utilizacin de un sistema colector cerrado que
reduce la prevalencia de bacteriuria asintomtica al
5% por da.
Cambiar el catter en casos de obstruccin.
Aportar suficientes lquidos.
Evitar las manipulaciones de la sonda.
7.3. Profilaxis antimicrobiana en el cambio de catter

No est indicado el uso de antimicrobianos profilcticamente para prevenir o retrasar la aparicin de bacteriuria y se ha de considerar de forma individual, recomendando la administracin de profilaxis antibitica durante
el recambio de sonda en situaciones como:
Pacientes con factores de riesgo de endocarditis1.

Pacientes neutropnicos o inmunodeprimidos.
Pacientes diabticos o con cirrosis heptica2.
En pacientes que presenten hemorragia uretral tras
el recambio de sonda.
Pacientes trasplantados renales.
1. Seguir las pautas establecidas en los protocolos de
profilaxis de endocarditis.
2. Mayor gravedad que supondra una bacteriemia.
7.4. Recomendaciones si el recambio es programado

Se debe intentar realizar un urocultivo unos das antes
de la manipulacin. De acuerdo a los resultados (microorganismo aislado y su sensibilidad), administrar el
antibitico 1 h antes de la maniobra.
Si no se dispone de urocultivo y el paciente no ha recibido antibitico previo, puede administrarse una monodosis de fosfomicina 3 g o una monodosis de aminoglucsido.
7.5. Tratamiento de la infeccin urinaria asociada

al catter (tabla 4)
El tratamiento de la infeccin urinaria asociada al catter
est determinado por el tiempo que se porte el mismo,
as como por caractersticas individuales de los pacientes ancianos.
El tratamiento antibitico emprico debe ser modificado
en cuanto se conozca la sensibilidad del microorganismo
causal, evaluando la va de administracin.
La duracin del tratamiento depende de la localizacin
de la infeccin.
Infeccin del tracto urinario inferior: sera suficiente
una duracin de 7-10 das.
Infeccin del tracto urinario superior, pielonefritis y/o
bacteriemia: prolongar el tratamiento hasta 14 das.
7.6. Candiduria en pacientes portadores de catter

vesical
Es muy frecuente en pacientes ancianos que han recibido tratamiento antibitico o que son diabticos. Habi-
426
26/12/11 17:41
INFECCIN URINARIA
Tabla 4.Antimicrobianos recomendados para el tratamiento de

la infeccin urinaria asociada al catter.
Antimicrobiano
Dosis
Ciprofloxacino
Levofloxacino
Ceftriaxona
Cefotaxima
Ceftazidima
Cefepime
Aztreonam
Piperacilina/tazobactam
Imipenem
250-500 mg/12 h
500 mg/24-12 h
1 g/24 h
1 g/8 h
1 g/8 h
500 mg-1 g/12 h
1 g/8 h
2-4 g/6-8 h
500 mg/6-8 h
Sospecha de infeccin por enterococo

Ampicilina
Vancomicina
Teicoplanina
500 mg/6 h
15 mg/kg/12 h
6 mg/kg/24 h
tualmente los pacientes se encuentran asintomticos y

es poca la probabilidad de desarrollar candidemia.
Se debe tratar a los pacientes que presenten:
Riesgo de enfermedad diseminada (neutropenia, inmunodeprimidos, manipulaciones urolgicas).
Sintomatologa.
Riesgo de infeccin ascendente.
En los casos que se decida el tratamiento antifngico, se
recomienda realizar con fluconazol: 100 mg/da durante
5-7 das. Son frecuentes las recadas en los pacientes
que continan sondados. La retirada del catter se
acompaa de una erradicacin cercana al 40%, siendo
el recambio una medida poco eficaz.
8. ITU RECURRENTE EN MUJERES POSTMENOPUSICAS

Los factores predisponentes para la infeccin urinaria
recurrente en la mujer difieren segn la edad y la situacin funcional, de forma que se distinguen tres grupos
de mujeres:
Premenopusicas.
Posmenopusicas sanas.
Ancianas institucionalizadas.
38
En la mujer posmenopusica, algunos factores predisponentes tienen mayor importancia que en los otros grupos
de mujeres. Los antecedentes obsttricos y de ciruga
ginecolgica y las alteraciones funcionales y anatmicas
que se producen como consecuencia del envejecimiento
aumentan la susceptibilidad frente a las infecciones urinarias. Se estima que entre el 17 y el 46% de las mujeres
mayores de 60 aos presentan incontinencia urinaria.
Otro de los factores importantes es el dficit de estrgenos propio de la mujer posmenopusica. Este favorece un
aumento del pH vaginal que conduce a un desequilibrio
de la flora local. Se produce una disminucin del nmero
de lactobacilos y una colonizacin por uropatgenos que
se asocia a un mayor riesgo de infeccin urinaria.
La administracin, bien tpica u oral, de estrgenos con
actividad urogenital especfica, como el estriol, parece
que es efectiva para el tratamiento de los sntomas uroginecolgicos de la menopausia y para la prevencin de
la ITU recurrente.
La diabetes tambin es un factor de riesgo de desarrollo
de infeccin urinaria. Comparando las posmenopusicas diabticas y no diabticas, el riesgo de desarrollar
infeccin urinaria es 2-3 veces mayor en las diabticas
dependientes de insulina y en aquellas con una diabetes
de larga evolucin.
La utilizacin reciente de antibiticos puede aumentar el
riesgo de infeccin urinaria de 2 a 5,8 veces. El mecanismo subyacente es la alteracin de la flora urogenital
producida por los antibiticos y la posterior colonizacin por uropatgenos. Adems, dependiendo del tipo
de antibitico recibido, el riesgo puede ser mayor. Es
el caso de los antimicrobianos de amplio espectro con
efecto anaerobicida, como la amoxicilina, que producen
un mayor desequilibrio en la flora que otros antibiticos
ms selectivos como el cotrimoxazol o las quinolonas
y se asocian a mayores tasas de recurrencia cuando se
utilizan para el tratamiento de las infecciones urinarias.
9. ITU EN ANCIANOS INSTITUCIONALIZADOS

La residencia como lugar de estancia supone un factor
diferenciador de la infeccin. Clsicamente estas se dividan entre infecciones nosocomiales e infecciones en
la comunidad. Sin embargo, la estancia media de los
pacientes en los hospitales es cada vez menor y con el
alta se propicia que pacientes con afecciones ms graves y con tcnicas de tratamiento o regmenes terapu-
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ticos ms agresivos se atiendan fuera del hospital. Estas

circunstancias han propiciado que se incluya un tercer
tipo de infecciones: el de infeccin asociada a cuidados
sanitarios, entre los que se sitan las infecciones de los
centros geritricos.
La infeccin del tracto urinario es la ms frecuente y representa aproximadamente el 30% de las infecciones residenciales, cifra que ha variado poco en los ltimos aos.
A pesar de este hecho, las ITU que ocurren en ancianos
institucionalizados son por lo general asintomticas.
La bacteriuria asintomtica no se ha asociado con repercusiones negativas a largo plazo, como insuficiencia
renal o hipertensin, y aunque hay una elevada prevalencia de infecciones por organismos productores de
ureasa, no se ha descrito como un problema clnico en
residentes sin sondaje vesical. En diferentes estudios
se ha observado que la supervivencia es similar en ancianos bacteriricos que no bacteriricos. Cuando en
residentes bacteriricos ha disminuido la supervivencia,
esta bacteriuria, de forma independiente, no estaba asociada con la mortalidad.
La expresividad de la infeccin sintomtica puede variar
desde sntomas limitados al tracto inferior, e interferencia
con las actividades de la vida diaria, a una importante repercusin clnica que requiere incluso la hospitalizacin.
El impacto de la ITU sintomtica sobre el estado funcional y las actividades de la vida diaria no se ha estudiado
adecuadamente en esta poblacin.
La ITU es la causa ms frecuente de bacteriemia en las
residencias y puede ser tambin una causa frecuente de
derivacin para ingreso hospitalario. El factor ms fuertemente asociado con bacteriemia en las residencias es el
sondaje vesical, el cual aumenta casi 40 veces la probabilidad de desarrollarla. A pesar de esto, la sepsis urinaria es una causa infrecuente de muerte en residencias.
La presencia de sondaje vesical permanente est asociada con una mayor frecuencia de episodios febriles de
origen urinario y complicaciones infecciosas locales como
prostatitis, absceso prosttico, epididimitis y uretritis.
Algunos de estos individuos tienen una mayor probabilidad de obstruccin del catter, y esta puede asociarse
a episodios recurrentes de sepsis urinaria. En estudios
de autopsias, los residentes con sondaje vesical permanente presentaban ms frecuentemente hallazgos de
pielonefritis aguda o abscesos renales que los residentes
con bacteriuria, pero sin sondaje. Los ancianos institu-
cionalizados sondados tienen una menor supervivencia,

pero no se ha podido confirmar que el sondaje y la ITU
tengan un papel causal.
La ITU es la causa ms comn de prescripcin de antibiticos en residencias de ancianos, siendo responsable del inicio de entre el 20 y el 60% de los ciclos
antibiticos. El uso intensivo de antibiticos para las ITU
contribuye claramente a la resistencia antimicrobiana
observada en los organismos aislados en ancianos institucionalizados, aunque esto no est bien estudiado.

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39. TUBERCULOSIS
AUTORES
Beatriz Cobos Antoranz
Valia Rentera Nuez
Romeo Rivas Espinoza
Carmen Oana Minea
COORDINADORA
Beatriz Cobos Antoranz
Toledo
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1. INTRODUCCIN
La tuberculosis (TBC) se ha convertido actualmente en
un importante problema de salud pblica, con una incidencia y una prevalencia que ha ido incrementndose
en los ltimos aos en los pases occidentales.
La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), el aumento de la indigencia en grandes ciudades y
la inmigracin son algunos de los factores relacionados
con este incremento. Por otro lado, el retraso en el diagnstico y el incumplimiento teraputico han ido dando
lugar a la aparicin de cepas con resistencia mltiple a
frmacos, lo que complica an ms la situacin.
La poblacin anciana constituye actualmente un reservorio importante de la enfermedad, sobre todo en pacientes institucionalizados donde existe un riesgo elevado
de transmisin bacilar. Las manifestaciones atpicas de
la enfermedad en este grupo de poblacin y el mayor
riesgo de presentar toxicidad por los frmacos empleados para su control, son algunos de los problemas que
aparecen ligados a la infeccin en el anciano.
2. EPIDEMIOLOGA
Segn los ltimos datos publicados por la Red de Vigilancia Epidemilogica, en 2009 se diagnosticaron 6.131
casos de TBC respiratoria en Espaa, situndose como
la tercera enfermedad de declaracin obligatoria en incidencia, solo superada por la gripe y la varicela. Segn
datos publicados por la OMS (Organizacin Mundial de
la Salud) Espaa alcanz los 13.000 pacientes nuevos de
TBC en 2009, con un ndice de incidencia de 30 nuevos
casos por 100.000 habitantes. En Espaa, en los ltimos
aos, se han detectado cepas multirresistentes importadas por viajeros, cooperantes e inmigrantes procedentes
de Europa del Este, Asia y pases latinoamericanos.
3. ETIOPATOGENIA
Las micobacterias son bacilos cido-alcohol resistentes
no formadores de esporas y no capsulados. La infeccin
por el M. tuberculosis se produce generalmente por inhalacin de gotitas en suspensin que contienen partculas
infecciosas producidas por el enfermo al toser, estornudar o hablar. Generalmente se requieren exposiciones
prolongadas a la fuente de contagio para producir la
infeccin.
El riesgo de padecer tuberculosis es variable, dependiendo de la presencia de determinados factores. Globalmente, un 10% de las personas infectadas desarrollarn tuberculosis activa a lo largo de su vida, siendo
los dos primeros aos siguientes a la infeccin los de
mayor riesgo.
La localizacin ms frecuente de la tuberculosis en el
adulto inmunocompetente es la pulmonar. Habitualmente
se presenta como una enfermedad de curso subagudo
caracterizada por fiebre de bajo grado de predominio
vespertino, tos persistente, sudoracin nocturna, expectoracin y ms raramente hemoptisis. Radiolgicamente
suele presentarse como un infiltrado en lbulos superiores, con frecuencia cavitado.
Ocasionalmente, la tuberculosis puede presentarse en
personas inmunocompetentes con localizaciones extrapulmonares o de forma diseminada. Entre los rganos
que se afectan con mayor frecuencia encontramos los
ganglios linfticos, el hgado, el bazo, el rin, el sistema
nervioso central y el pericardio.
La enfermedad tuberculosa en el anciano presenta peculiaridades con respecto a otros grupos de poblacin.
Suele presentarse con cambios en su capacidad funcional (ABVD), astenia, anorexia, deterioro cognitivo o
fiebre sin foco.
La tuberculosis pulmonar constituye la forma ms frecuente en el anciano. Su comienzo suele ser ms insidioso, la fiebre no es tan frecuente y la hemoptisis es
rara. Pueden existir formas de presentacin atpica y en
los patrones radiolgicos destaca la baja frecuencia de
formas cavitadas.
En las formas extrapulmonares se ha visto que existe
una mayor incidencia de tuberculosis miliar en el anciano, con una expresin clnica insidiosa y predominando los sntomas inespecficos de la enfermedad. En
otras formas, como la meningitis tuberculosa, adems
de la clnica de astenia, fiebre, cefalea y cuadro confusional, pueden predominar las alteraciones cognitivas
de origen incierto, diagnstico que requiere un alto ndice de sospecha, asocia un alto ndice de mortalidad
y conlleva secuelas neurolgicas en los pacientes que
sobreviven.
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TUBERCULOSIS
5. DIAGNSTICO
Los hallazgos al microscopio de bacilos cido-alcohol
resistentes (BAAR) en extensiones teidas con la tcnica de Ziehl-Neelsen o sus variantes y la tincin con
fluorocromos (auramina) es la primera evidencia de la
presencia de micobacterias. La visualizacin de BAAR
en el esputo no es indicativa de enfermedad tuberculosa,
pues existen otros tipos de micobacterias que causan
enfermedad pulmonar. Sin embargo, la conjuncin de
una baciloscopia positiva, clnica y hallazgos radiolgicos compatibles puede ser suficiente para el diagnstico
de presuncin de micobacteriosis.
Los cultivos son mucho ms sensibles para la deteccin
de micobacterias. El mtodo tradicional consiste en la
inoculacin en medios slidos (Lowestein-Jensen) o lquidos con o sin antibiticos.
Se estn desarrollando en la actualidad tcnicas genticas e inmunolgicas para la deteccin e identificacin de
las micobacterias. Una de estas tcnicas se basa en la
deteccin de interfern gamma liberado como respuesta
a la estimulacin in vitro de clulas T sensibilizadas presentes en sangre perifrica con antgenos especficos de
M. tuberculosis. Esta tcnica discrimina a los individuos
infectados por M. tuberculosis de los que han recibido
vacunacin antituberculosa y de los expuestos a otras
micobacterias.
Tambin se han desarrollado tcnicas moleculares basadas en la amplificacin de cidos nucleicos. Una de
ellas es el test Xpert MTB/RIF, que permite el diagnstico
de TBC en poco ms de 90 min, aplicando Reaccin en
Cadena de la Polimerasa (PCR) sobre esputo sin necesidad de procesarlo, adems de valorar resistencias a
rifampicina. Aprobado por la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS), tiene una sensibilidad de 98% y una
especificidad de 98,3%.
La prueba de la tuberculina (PT), que consiste en la inyeccin intradrmica de 0,1 ml de Derivado Proteico
Purificado (PPD), puede ayudarnos en el diagnstico,
aunque su valor es relativo. La positividad de la prueba
no solo depende del dimetro de induracin, sino de
los factores de riesgo epidemiolgicos y la comorbilidad
(tabla 1). Aunque un resultado negativo no excluye la
presencia de la enfermedad, la positividad del mismo
en un paciente con alta sospecha de TBC puede sernos
de gran ayuda. En la interpretacin del resultado, hemos
de tener en cuenta que en el anciano existe un debilita-
39
miento de la respuesta con el tiempo, pudiendo llegar a

ser imperceptible. Por ello, ante una prueba tuberculnica
negativa inicial se debe repetir la misma una segunda
vez, para que el resultado sea fiable e indicativo de la
verdadera reactividad frente a la tuberculosis.
Tabla 1. Interpretacin de la PT (PPD).
5 mm*
Infeccin por HIV
10 mm*
15 mm
Conductas de riesgo para VIH y rechazan

hacerse test diagnstico
Contactos prximos de casos de TBC
pulmonar o larngea
Evidencia radiolgica de TBC curada
Factores de riesgo: DM, silicosis, tratamiento
esteroideo o inmunosupresor, neoplasia
de cabeza-cuello, hematolgica, IRC,
gastrectoma, malabsorcin
Alcoholismo
Institucionalizados
Personas que no cumplen criterios anteriores
* Independientemente de vacunacin con BCG.

HIV: virus de la inmunodeficiencia humana; DM: diabetes mellitus;
IRC: insuficiencia renal crnica.
Aunque para el diagnstico de TBC es necesario la

identificacin del M. tuberculosis, ocasionalmente, y de
forma ms frecuente en el anciano, no es posible llegar
a esta confirmacin bacteriolgica. En estos casos, la
decisin del inicio del tratamiento se basa en los datos
clnicos, radiolgicos y de laboratorio del paciente.
6. TRATAMIENTO
La tuberculosis asocia una mortalidad alta en el anciano,
superior al 30% en algunos estudios, unido a que es
este grupo de poblacin una de las principales fuentes
de contagio en la actualidad, determina la especial importancia de un rpido diagnstico e inicio precoz del
tratamiento, tanto de la enfermedad latente como de la
enfermedad activa. Las pautas de tratamiento son las
mismas que en el resto de la poblacin adulta.
6.1. Quimioprofilaxis. Tratamiento de la infeccin

tuberculosa
El objetivo de la misma es reducir el riesgo de desarrollar enfermedad activa disminuyendo la poblacin bacilar intracelular. Los potenciales beneficios de esta intervencin deben ser sopesados con los posibles efectos
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adversos de los frmacos empleados y con el aumento

de las resistencias. La quimioprofilaxis se denomina primaria (QPP) si el tratamiento lo realizamos en pacientes
con la prueba de la tuberculina negativa, y secundaria
(QPS) o tratamiento de la infeccin latente (TIL) cuando
dicha prueba es positiva y no se ha desarrollado enfermedad activa.
Antes de comenzar el tratamiento empleando un solo
frmaco, debemos descartar la enfermedad activa. Adems debemos tener en cuenta los tratamientos previos
recibidos, el estado inmunolgico del paciente, los factores de riesgo para el progreso a enfermedad activa y
evaluar el riesgo de desarrollar efectos secundarios, por
lo que el inicio de la quimioprofilaxis no est indicado
de forma indiscriminada en todos los sujetos infectados,
sino que hay que realizar un anlisis individualizado de
cada paciente evaluando el riesgo de enfermar o transmitir la TBC (tabla 2).
Tabla 2. Tratamiento de la infeccin tuberculosa.
Indicaciones (A)
Infeccin reciente (contactos, conversin

tuberculnica)
Coinfeccin por VIH
Lesiones radiolgicas de tuberculosis inactiva
no tratadas
Quimioprofilaxis
primaria
(tratamiento de
expuestos sin
infeccin)
Nios menores de 5 aos (evidencia D)

Infeccin por VIH (evidencia D)
Nios y adolescentes (individualizar); adultos
jvenes (evidencia D)
Inmunodeprimidos
Tipos de
tratamientos
Hidracidas 6 meses pauta estndar

(evidencia A).
Hidracidas durante 9 meses
Infeccin por VIH (evidencia B)
Nios (evidencia B)
Lesiones residuales de la radiografa de
trax (evidencia B)
Rifampicina e hidracidas durante 3 meses
(evidencia A)
Pauta alternativa a hidracidas durante
6 meses
Rifampicina 4 meses
Pacientes sin infeccin por HIV
(evidencia B)
Pacientes con HIV (evidencia D)
En resistencia a hidracidas
El tratamiento ms estudiado y eficaz es con isoniazida.

Se ha demostrado su efectividad cuando se utiliza du-
rante 6 meses o ms. En coinfeccin con HIV se recomienda prolongar a 9 meses.
6.2. Tratamiento de la enfermedad activa

La pauta estndar que se debe utilizar en todos los casos en los que no exista contraindicacin para alguno
de los frmacos que la componen es de 2 meses de isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol
(E). La fase de continuacin consistir en 4 meses de H
y R: 2HRZE+4HR.
No obstante, el mismo esquema sin E es posible que
siga siendo vlido en las regiones en las que la tasa
de resistencia sea menor del 4%. Aadir E a todos los
pacientes se establece para cubrir la posibilidad de una
elevada resistencia primaria a H. No obstante, es muy
probable que el mismo esquema sin E contine siendo
vlido para la mayora de los pacientes con TBC nacidos
en Espaa. El E podra eliminarse de la pauta teraputica
cuando el antibiograma muestre sensibilidad a frmacos
de primera lnea (tabla 3).
Tabla 3. Clasificacin de los frmacos utilizados en la TBC.
Frmacos de primera
lnea
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol/
Estreptomicina
Frmacos de
segunda lnea
Cicloserina
Etionamida
Ciprofloxacino
PAS
Frmacos de tercera
lnea
Linezolid
Clofazimine
Amoxicilina-clavulnico
Claritromicina
Imipenem
PAS: cido P-aminosaliclico.
Como tratamiento alternativo al de 6 meses, puede utilizarse el rgimen de 9 meses (2HRE+7HR), especialmente indicado en paciente con gota.
En las formas extrapulmonares pueden emplearse las
mismas pautas con excepcin de la meningitis tuberculosa, en la que la asociacin de isoniacida y rifampicina
debe prolongarse hasta un ao. Algunos autores recomiendan pautas de 12 meses en los casos de enfermedad sea o articular.
Se recomienda la utilizacin de los preparados farmacolgicos en combinacin fija para mejorar el cumplimiento
y reducir el nmero de resistencias, tomados en dosis
nica, por la maana y no ingerir nada hasta pasada
media hora.
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TUBERCULOSIS
39
Tabla 4. Principales efectos adversos de frmacos antituberculosos.

Frmacos
Efectos adversos
Isoniazida
Hepatitis, neuropata perifrica, reaccin de hipersensibilidad, fiebre, seudolupus, vrtigo, convulsiones, psicosis,
ataxia cerebelosa, neuritis ptica, anemia, agranulocitosis, ginecomastia, artralgias, pelagra.
Rifampicina
Hepatitis, colestasis, reaccin de hipersensibilidad, intolerancia digestiva, fiebre, interaccin medicamentos,

trombopenia, anemia hemoltica, necrosis tubular, nefritis intersticial, sndrome gripal, orina color naranja.
Pirazinamida
Hepatitis, trastornos gastrointestinales, artralgia, hipersensibilidad cutnea, hiperuricemia, gota, fotosensibilidad.
Etambutol
Neuritis retrobulbar, artralgia, hiperuricemia, neuropata perifrica, reaccin de hipersensibilidad, trombocitopenia.
Estreptomicina
Toxicidad auditiva, vestibular y renal, reaccin de hipersensibilidad, bloqueo neuromuscular, citopenias.
Aminoglucsidos
Nefrotoxicidad, ototoxicidad.
Quinolonas
Molestias digestivas, vrtigo, ansiedad, depresin, trastornos del sueo, convulsiones, hipersensibilidad,
fotosensibilidad, rotura espontnea del tendn de Aquiles.
Capreomicina
Auditivos, vestibulares, nefrotoxicidad.
Cicloserina
Convulsiones, psicosis, cambios emocionales, somnolencia, hiperactividad, rash.
PAS
Gastrointestinales, hipersensibilidad, hepatotoxicidad, aporte de sodio, hipotiroidismo.
Etionamida
Gastrointestinales, hepatotoxicidad, hipersensibilidad, depresin, neuritis perifrica, convulsiones, ginecomastia,

alopecia, acn, vrtigo, fotosensibilidad.
PAS: cido P-aminosaliclico.

Las reacciones adversas ms frecuentes de los frmacos
empleados se muestran en la tabla 4. Cuando se produce
una reaccin adversa debe retirarse el frmaco involucrado y sustituirse por otro, de no ser posible, debe realizarse la desensibilizacin del paciente a dicho frmaco.
Uno de los efectos secundarios de la isoniacida, que
apenas se ve a las dosis que actualmente se recomiendan, es la polineuritis. Se puede prevenir mediante la
administracin diaria de 10 mg de piridoxina, lo cual se
aconseja en pacientes con aumento del riesgo de neuropata, como son: pacientes VIH+, diabticos, alcohlicos, y con malnutricin, o insuficiencia renal crnica.
La intolerancia digestiva puede ser secundaria a enfermedades concomitantes o deberse al efecto txico de
los frmacos. Es temporal y en los casos graves hay
que hospitalizar al enfermo, utilizando un tratamiento por
va parenteral con H, R y E o S. Tan pronto como sea
posible, se reintroducirn los frmacos orales paulatinamente, fraccionando las dosis en 3 o 4 tomas al da y
acompandolas de antiemticos, alcalinos y anti-H2,
reiniciando la pauta estndar en monodosis lo ms precozmente posible. En caso de hepatopata, y a pesar del
potencial hepatotxico de los frmacos antituberculosos
habituales, se puede tratar con la pauta estndar, con
una evaluacin previa de la funcin heptica y controles rutinarios frecuentes para poder detectar de forma
rpida una posible toxicidad heptica. En enfermos con
insuficiencia renal solo debe disminuirse hasta un 50%
la dosis de frmacos empleados habitualmente, en caso
de que el aclaramiento de creatinina est por debajo de
10 ml/min.
En cuanto a la pauta de esteroides en el tratamiento de
la tuberculosis, se han utilizado en pacientes graves con
meningitis, deterioro del nivel de consciencia o tuberculomas con edema cerebral e hipertensin intracraneal, en
la fase aguda de la pericarditis tuberculosa (nivel de evidencia A, I), en la insuficiencia suprarrenal tuberculosa,
en pleuritis con fiebre persistente y derrame masivo que
no mejoran tras inicio del tratamiento (nivel evidencia B,
I), importante deterioro del estado general, insuficiencia
respiratoria grave por tuberculosis diseminada (nivel de
evidencia C, III), y en reacciones de hipersensibilidad
por los frmacos.
Una vez completado el tratamiento, los enfermos se clasificarn en las categoras de curacin o fallo teraputico
(fracaso, recidiva o abandono).
El fracaso teraputico se acompaa de resistencia adquirida, por lo que no se debe aadir ningn otro frmaco,
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se retirar la medicacin prescrita previamente y se remitir al enfermo a una unidad especializada. Si ha habido
abandono del tratamiento en un periodo superior al mes,
la actitud depender de los cultivos. Si las baciloscopias
o los cultivos son positivos, deber reiniciar el tratamiento
con el mismo esquema teraputico. Si son negativos,
bastar con completarlo el tiempo que falte. En el caso
de una recidiva, el paciente puede ser retratado con la
misma combinacin, en espera del antibiograma, aunque
se aconseja prolongar la duracin a 9 meses. Si se han
utilizado pautas alternativas o el paciente ha tomado la
medicacin de forma irregular, es probable que se hayan
creado resistencias adquiridas, por lo que al igual que en
el caso de los fracasos teraputicos, el paciente debe ser
remitido a una unidad especializada.
Enfermedades infecciosas y Microbiologa clnica; www.

elsevier.es/eimc
En el caso de las tuberculosis crnicas resistentes

(cuando aparecen resistencias a los frmacos habituales), se realizarn tratamientos con esquemas teraputicos alternativos en unidades especializadas (capreomicina, kanamicina, cicloserina, protionamida, cido
paraaminosaliclico...).
Pagina web de la Organizacin Mundial de la Salud sobre la Tuberculosis. Disponible en www.who.int.es
7. CONCLUSIN
La tuberculosis en el anciano es una enfermedad que
puede presentarse de forma diferente a otros grupos de
edad. Por ello, y dada la importancia de reducir la alta
mortalidad asociada a esta enfermedad, es fundamental
un alto ndice de sospecha frente a las diferentes formas
de presentacin, un diagnstico rpido y la instauracin
precoz del tratamiento adecuado.
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BLOQUE XIII.
ORTOGERIATRA
26/12/11 17:41
26/12/11 17:41
40. OSTEOPOROSIS
AUTORES
Isabel Lozano Montoya
Marisa Guadalupe Covarrubias Esquer
Javier Jaramillo Hidalgo
COORDINADOR
Jess Mora Fernndez
Hospital Clnico San Carlos
Madrid
26/12/11 17:41
BLOQUE XIII: ORTOGERIATRA
1. IMPORTANCIA EPIDEMIOLGICA
das, el 13% de los pacientes con fractura fallecen antes

de los tres meses y el 38% antes de un ao.
La osteoporosis se define como un deterioro de la masa

sea y de su microarquitectura, lo que incrementa su
fragilidad y predispone a las fracturas seas. Es un problema de salud pblica que afecta a la poblacin de ms
edad. Las fracturas derivadas de la osteoporosis en mayores de 65 aos aumentan la morbimortalidad de este
grupo de poblacin. La combinacin de factores como
la nutricin, la actividad fsica y el remodelado seo determinan la masa sea y en ltimo trmino su resistencia.
Dos son las situaciones ms frecuentemente relacionadas con la fragilidad sea de las personas con osteoporosis:
Se estima que afecta a 200 millones de mujeres en el

mundo. Su prevalencia aumenta con la edad: una de
cada tres mujeres y uno de cada cinco hombres mayores
de 50 aos padecer una fractura como consecuencia
de la osteoporosis. Adems, el 75% de las fracturas de
cadera, columna vertebral y huesos distales suceden en
pacientes mayores de 65 aos. Una fractura previa se
asocia con un riesgo 86 veces superior de padecer una
nueva fractura de cadera. El 30% de las fracturas de
cadera y el 20% de las vertebrales suceden en hombres.
La mortalidad aumenta con la edad y es mayor durante
el primer ao posterior a la fractura. En definitiva, la osteoporosis lleva consigo un coste sanitario muy elevado,
aunque la gran mayora de sujetos de elevado riesgo no
estn identificados ni tratados.
La densidad mineral sea se determina con menor frecuencia de lo aconsejable en la mayora de los pases
Europeos. En Espaa aproximadamente dos millones de
personas sufren osteoporosis, con una prevalencia de
26,1% en mujeres de 50 o ms aos. Cada ao ocurren
25.000 nuevas fracturas, lo que supone ms de 126 millones de de costes directos y 420 en indirectos. Como
consecuencia de las complicaciones mdicas asocia-
Fractura de cadera: cada ao se producen aproximadamente 1,6 millones de fracturas de cadera en

el mundo con una tasa de mortalidad de hasta un
24% en el primer ao y un riesgo creciente de fallecer en los cinco aos siguientes. Entre el 5 y el 10%
de los pacientes presentarn una fractura recurrente
en una media de 3,3 aos tras ocurrir la primera.
Esta fractura est asociada a mayor dependencia e
institucionalizacin. Casi un 33% de los pacientes
sern totalmente dependientes o estarn institucionalizados al ao.
Fractura vertebral: una mujer a partir de su quinta
dcada de la vida tiene un riesgo del 16% de padecer una fractura vertebral; en el hombre el riesgo es
del 5%. Su incidencia aumenta con la edad en ambos sexos. La recurrencia de dichas fracturas se ha
reducido en las ltimas dcadas con el tratamiento
disponible.
2. FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS

La prevencin debe ser considerada en cualquier etapa
de la vida. Los factores de riesgo de la osteoporosis
deben ser identificados con la historia clnica para prevenir la evolucin de la enfermedad. Los ms importantes
segn la Sociedad Espaola de Investigacin sea y del
Metabolismo Mineral (SEIOMM) se detallan en la tabla 1.
Tabla 1. Factores de riesgo de osteoporosis.

Mayores
Menores
Edad >65, sexo
Tabaquismo
Fractura en familiar de primer grado
Alcoholismo
Antecedente de fractura vertebral
Consumo excesivo de cafena
Menopausia precoz (<45 aos)
Prdida de peso
Hipogonadismo
Bajo ndice de masa corporal
Osteopenia radiolgica
Baja ingesta de calcio
Sndrome de malabsorcin
Artritis reumatoide
Hiperparatiroidismo primario
Hipertiroidismo
Tratamiento corticoideo durante ms de tres meses
Tratamiento crnico con heparina o antiepilpticos
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OSTEOPOROSIS
Para la evaluacin del Riesgo de Fracturas (aunque no

para el diagnstico) resulta de especial utilidad la herramienta FRAX. Esta calcula la probabilidad a 10 aos
de sufrir cualquiera de las cuatro principales fracturas
osteoporticas: cadera, vertebral, hmero proximal y
mueca (Colles). En el FRAX se reconocen ciertos factores de riesgo: pas, raza, edad, sexo, peso (kg), talla
(cm), fractura previa, padres con fractura de cadera, tratamiento corticoideo, tabaco, alcohol, densidad mineral
sea (DMO) del cuello femoral y osteoporosis secundaria
como diabetes mellitus tipo 1, osteognesis imperfecta,
hiperparatiroidismo de larga evolucin no tratado, hipogonadismo o menopausia prematura (<45 aos), desnutricin calrica o malabsorcin intestinal y enfermedad
heptica crnica. Debe ser calculado usando los algoritmos de la pgina web www.shef.ac.yk/frax
3. CLASIFICACIN DE LA OSTEOPOROSIS
En funcin del grado de remodelado o recambio seo,
la osteoporosis se clasifica de un modo dinmico en:
Alto recambio: excesiva actividad osteoclstica con
acumulacin de productos de degradacin del colgeno en orina.
Bajo recambio: los osteoclastos funcionan adecuadamente pero los osteoblastos no producen osteoide. No hay acumulacin de productos de degradacin del colgeno en la orina.
Sin embargo, por razones epidemiolgicas no se ha
abandonado la distincin clsica entre osteoporosis
primaria (Tipo I o II) y secundaria a patologas o tratamientos mdicos.
Osteoporosis primaria: dividida en dos subtipos:
Tipo I o posmenopusica: ocurre a los 50-75
aos, de alto recambio, debida a falta de estmulo
estrognico, con relacin mujeres/hombres 6:1,
afecta al hueso trabecular y se manifiesta habitualmente por fracturas vertebrales.
Tipo II: a partir de 75 aos, por bajo recambio
y dficit de calcio; la relacin es 2:1 a favor de
mujeres y afecta tanto a hueso trabecular como
cortical. Se da en fracturas de cuello femoral, hmero y pelvis.
Osteoporosis secundaria: en la tabla 2 se detallan
causas mdicas que predisponen a la prdida de
40
masa sea. En los pacientes ancianos son importantes la deficiencia de vitamina D, la insuficiencia renal
crnica y en las mujeres, la menopausia.
4. FISIOPATOLOGA
El hueso es un tejido que para conservar sus propiedades necesita renovarse constantemente mediante el
remodelado seo, un proceso dinmico y coordinado
que consiste en la destruccin o resorcin sea por los
osteoclastos, seguida de la formacin de hueso nuevo
por los osteoblastos. La osteoporosis es una alteracin
del remodelado seo que repercute sobre la cantidad y
calidad del hueso, y por lo tanto, en su resistencia.
El remodelado seo es el mecanismo por el cual el hueso
viejo se renueva para mantener su competencia estructural y mecnica, reparando las microlesiones causadas por la fatiga del material. Se calcula que la tasa
anual normal de recambio seo (turnover) es del 4% en
el hueso cortical y del 11% en el trabecular. El proceso
de remodelado est regulado por un complejo sistema
de seales endocrinas y paracrinas del que cada vez se
estn conociendo nuevos datos. Intervienen: factores
genticos, factores biomecnicos (actividad fsica, gravedad, presin sobre el hueso, etc.), factores locales de
la matriz sea (citoquinas, factores de crecimiento, factor
de necrosis tumoral alfa, osteoprotegerina-OPG-, sistema RANK ligando, prostaglandinas, leucotrienos, xido
ntrico, etc.), sistema endocrino (fundamentalmente eje
vitamina D y PTH) y metablico del organismo, y factores
neurolgicos y vasculares regionales. La remodelacin
sea tiene reconocidos dos objetivos fundamentales:
uno local, la renovacin del hueso deteriorado y la adaptacin a las necesidades mecnicas y otro general o
metablico.
En su regulacin intervienen mecanismos locales y generales que se cree que confluyen en una va final que
acta sobre las clulas efectoras, osteoclastos y osteoblastos:
Factores locales: mecnicos, humorales locales, favorecedores de la destruccin (IL-1, IL-6, TNF, PGE2)
y favorecedores de la formacin (TGF B, INF Y).
Factores generales: hormonas especficas calciotropas: PTH, 1,25(OH)2D, calcitonina. Hormonas
inespecficas: estrgenos, andrgenos, GH, TRH,
corticoides y leptina. Sistema nervioso central y
simptico.
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Los osteocitos, por sus posibles propiedades me-
Va final comn: sistema RANK-RANKL-OPG y posiblemente factores estimuladores de la va ITAM.
canosensoras y su implicacin en la renovacin del

hueso, parecen tener importantes repercusiones.
La resistencia del hueso viene determinada por dos

factores, uno cuantitativo: la DMO y otro cualitativo: la
calidad sea. Ambos determinarn su fragilidad, aunque
todava no est del todo claro cunto y cmo contribuye
cada aspecto. En cuanto a las caractersticas del tejido
seo implicadas en la calidad se describen:
La mineralizacin tanto por exceso como por defecto.
La cristalinidad, representada por los cristales de

hidroxiapatita, tanto por aumento como por disminucin, siendo ms resistente el hueso cuyos cristales
tienen una amplia distribucin de tamaos.
El mantenimiento de la masa sea exige que la cantidad
de hueso formado sea la misma que la de hueso destruido; hacia los 30-40 aos el balance seo es igual a
El microdao o microdamage consiste fundamentalmente en el desarrollo de microfisuras como consecuencia de sobrecargas que no son debidamente reparadas.
0 y la masa sea suele permanecer estable. Cuando en
Las fibras de colgeno se distribuyen formando

puentes piridinolnicos y pirrlicos que deben guardar una relacin, pues la resistencia a la tensin est
condicionada especialmente por estos ltimos.
cuanto ms negativo sea el balance ms posibilidades
las unidades de remodelacin se forma menos hueso

del que se destruye, se establece un balance negativo y
hay de que aparezca la enfermedad. Tanto el aumento
como la disminucin del recambio seo pueden aumentar la fragilidad:
Tabla 2. Causas de osteoporosis secundaria.

Causas
Localizada
Orientacin clnico-radiolgica
Atrofia de Sdek (distrofia simptica

refleja)
Presentacin topogrfica, suele afectar a la extremidad

superior partica de los pacientes con ictus (sndrome
hombro-mano)
Enfermedad inflamatoria
Artritis reumatoide, espondilitis anquilopoytica
Enfermedad de Paget
Afectacin de crneo, pelvis y huesos largos
Tumor
Mieloma, metstasis
Posmenopusica
Generalizada
Es la ms frecuente
Inducida por frmacos
Heparinas, esteroides, dicumarnicos, vitamina A,

ciclosporina, metotrexato
Enfermedades endocrinas
Diabetes mellitus, Cushing, Addison, acromegalia,

hiperprolactinemia, alteraciones funcin tiroidea,
hipopituitarismo, hiperparatiroidismo, dficit de GH,
hipogonadismo
Enfermedad pulmonar
Obstructiva crnica
Enfermedad renal
Insuficiencia renal crnica
Enfermedad digestiva
Hepatitis crnica, hemocromatosis, cirrosis biliar primaria
Estados carenciales
Malabsorcin intestinal, malnutricin, deficiencia severa de

hierro, dficit de calcio y vitamina D
Neoplasias
Mieloma, leucemia aguda, esfago, mama, pulmn

(microctico), crvix
Enfermedades del colgeno
Lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, artritis

reumatoide, espondiloartropatas, dermatomiositis,
polimialgia reumtica
Enfermedades por depsito
Enfermedad de Gaucher, Niemann-Pick
Enfermedades hematolgicas
Talasemia, anemia drepanoctica, hemofilia
Inmovilizacin
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OSTEOPOROSIS
El aumento del recambio (alto turnover) se ha relacionado con aumento de la porosidad del hueso
cortical, adelgazamiento de la cortical y aumento
del espacio seo de remodelacin; es decir, altera
la microarquitectura sea, lo que unido a un balance
seo negativo se considera hoy en da el fenmeno
patognico ms importante de la osteoporosis.
La disminucin del recambio seo se ha relacionado con una mayor mineralizacin, mayor acumulacin de microdao por dficit de reparacin, alteracin en la composicin de las fibras de colgeno,
menor viabilidad de los osteocitos y aumento de tamao de los cristales de hidroxiapatita, fenmenos
todos relacionados con calidad de tejido seo.
La causa principal de la prdida de masa sea es la
deprivacin de estrgenos que se produce en la mujer
despus de la menopausia. Ello aumenta el predominio
de la resorcin, acelera la prdida de masa y disminuye
la calidad y la resistencia sea. Tambin existen otras
situaciones que contribuyen a que se produzca una mayor prdida de masa sea, como determinadas enfermedades, los efectos secundarios de ciertos frmacos,
los cambios hormonales y metablicos propios de la
edad, la inmovilizacin, la baja exposicin a la luz solar,
la desnutricin producida por la anorexia, el alcoholismo,
etc., que han sido comentados en puntos anteriores. Se
estima que las mujeres tienen su mayor prdida de masa
sea en los 5-10 aos siguientes a la menopausia. En la
osteoporosis existe una mayor susceptibilidad a las fracturas: la disminucin de la masa y de la resistencia sea
contribuyen al aumento de la fragilidad de los huesos,
que pueden fracturarse ante traumatismos menores o
incluso mnimos, denominados de bajo impacto.
La fragilidad es el sustrato anatmico de la osteoporosis,
y la fractura por fragilidad, su consecuencia clnica ms
importante. Son estas las que provocan mayor dolor,
limitacin funcional, disminucin en la calidad de vida,
aumento de la morbimortalidad y elevados costes sociosanitarios. Cuando un paciente con fragilidad sea sufre
una cada, sus huesos se fracturan con ms facilidad, y
si tenemos en cuenta que la osteoporosis y la incidencia de las cadas aumentan con la edad, los factores
de riesgo de cada pueden ser incluso ms importantes
para la produccin de fracturas en la poblacin anciana
que la baja masa sea, sobre todo en la fractura de cadera.
40
5. DIAGNSTICO
Diagnstico clnico: siempre habr que plantearse
un diagnstico clnico, estructural y biolgico ante
la osteoporosis y este se basa, como en todas las
enfermedades, en la historia clnica, el anlisis de
los factores de riesgo y en diversas pruebas complementarias como analtica, densitometra y/o radiologa en su caso.
Ante la sospecha de osteoporosis debemos preguntarnos si el paciente presenta factores de riesgo
de osteoporosis, si tiene causas de osteoporosis,
osteoporosis secundaria, baja masa sea, fracturas
osteoporticas, alteracin del remodelado y, si fuera
posible, determinar cmo es la calidad sea.
La osteoporosis es asintomtica hasta que se produce la primera fractura. En geriatra, el diagnstico
puede ser incluso ms fcil, pues es frecuente que
nos encontremos los pacientes con una osteoporosis establecida.
Las fracturas asociadas con ms frecuencia a la
osteoporosis son las distales de radio (fractura de
Colles), las vertebrales y las del fmur proximal. En
ocasiones, tambin son de origen osteoportico las
del extremo proximal del hmero, las costillas y la
pelvis. Las fracturas diafisarias, generalmente, no se
consideran osteoporticas.
El criterio clnico de osteoporosis es la presencia de
fractura sea por fragilidad, que debe cumplir al menos dos requisitos:
Desproporcin de la fractura con la intensidad del
traumatismo (traumatismo de bajo impacto), y
Excluir la presencia de otras causas de fragilidad
sea (diagnstico diferencial con la osteoporosis
secundaria).
En la osteoporosis, la aparicin de las fracturas sigue un orden cronolgico en relacin a la edad de
los pacientes; las primeras suelen ser las de Colles
(<65 aos), despus las vertebrales y finalmente las
de cadera (>75 aos). Las de Colles y cadera no
suelen presentar problemas en su diagnstico, pero
muchas de las vertebrales pasan desapercibidas en
el momento de producirse, ya que solo un tercio de
ellas son sintomticas.
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En la fase aguda, las fracturas sintomticas producen dolor intenso e invalidante, de comienzo brusco,
que mejora con el reposo y cede progresivamente
en el curso de varias semanas o meses.
En la fase crnica, el paciente puede quedar asintomtico o presentar una raquialgia difusa (75%), que
se desencadena con la movilidad activa o pasiva y
en determinadas posturas, y que puede confundirse
con otras patologas, como la artrosis de columna.
Todas las fracturas vertebrales, incluso las asintomticas, provocan signos indirectos relacionados
con la esttica: disminucin de la talla, cifosis dorsal, rectificacin de la lordosis lumbar, acortamiento
del tronco, contacto de las costillas con las espinas
ilacas y prominencia del abdomen.
La exploracin fsica debe comprender la bsqueda
de dolor y de signos indirectos; sin olvidar la presencia de alteraciones de la movilidad y de la marcha o
de posible ortostatismo, por la relacin que presentan
con un mayor riesgo de cadas. Una disminucin de la
talla >4 cm en total, o >2 cm en un ao, debe alertar
sobre la presencia de osteoporosis. La cifosis y la
movilidad dorsal se exploran mediante la inspeccin
y la prueba occipucio-pared.
Diagnstico densitomtrico: actualmente est totalmente establecida y cuantificada la relacin entre la
masa sea y el riesgo de fractura por fragilidad; el riesgo relativo aumenta entre 1,5 y 3 por cada desviacin
estndar (DE) de disminucin de DMO, comparada
con la media de la poblacin joven del mismo sexo
(T-score). Segn los criterios establecidos por la OMS
en 1994, la nica tcnica aceptada y reconocida como
patrn oro para medir la DMO, es la densitometra
o absorciometra de rayos X de doble energa (DXA).
Poder medir la DMO mediante DXA aporta algunas

ventajas:
Permite valorar el riesgo de fractura antes de que
esta se produzca, para iniciar con el paciente las
medidas preventivas necesarias.
Ayuda a confirmar el diagnstico de fragilidad
sea ante la presencia de una fractura, y
Es til para monitorizar la respuesta al tratamiento.
Sin embargo, la DXA presenta tambin inconvenientes:
Los criterios OMS estn definidos solo para mujeres postmenopusicas de raza blanca.
Se establecieron considerando la medicin de la
DMO mediante absorciometra radiolgica de doble energa, en columna lumbar y fmur; no siendo
aplicables a otras tcnicas de tipo tomogrfico o
por ultrasonidos, ni en otras localizaciones (falanges, calcneo).
Mide cantidad de hueso, pero no puede valorar
calidad.
Es poco especfica, porque existen falsos positivos, como por ejemplo la osteomalacia.
Existen casos de fracturas por fragilidad con disminuciones de DMO que no llegan a -2,5 DE.
A pesar de todo ello sigue siendo la mejor herramienta de la que se dispone en la actualidad para
realizar el diagnstico de osteoporosis antes de que
se produzca la fractura.
Las indicaciones para realizar DXA se encuentran
definidas en la tabla 3. La DXA no se recomienda
en la actualidad para realizar cribado sistematizado,
porque no ha demostrado una eficiencia suficiente.
Tabla 3. Recomendaciones para la realizacin de DXA.

Cundo solicitar la DXA
Cundo repetir la DXA
Mujer posmenopusica con factores de riesgo evidentes de

osteoporosis: fractura previa, menopausia precoz, bajo peso
Paciente sin tratamiento:

- osteoporosis primaria, cada 2 aos
- osteoporosis secundaria, anual
Solamente si el resultado va a modificar la actitud teraputica

Sospecha clnica de fractura por fragilidad o de osteoporosis
secundaria
Tratamiento corticoideo crnico
Paciente con tratamiento:

- osteoporosis primaria, nunca antes de los 2 aos
- osteoporosis secundaria, anual
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OSTEOPOROSIS
Diagnstico radiolgico: la radiologa convencional

es el mtodo diagnstico ms til para detectar las
fracturas en la osteoporosis, no as para el diagnstico de osteopenia u osteoporosis sin fractura.
Las indicaciones para solicitar radiografas laterales
de columna dorsal y/o lumbar son: el dolor agudo
postraumtico, y la sospecha clnica por signos indirectos como cifosis, disminucin de la talla, acortamiento del trax, abdomen prominente o dorsalgia
difusa crnica.
La localizacin mas frecuente de las fracturas vertebrales es entre D7 y L4, y las mejores proyecciones
radiolgicas son la dorsal lateral centrada en D8 y la
lumbar lateral centrada en L2.
La sospecha de fractura vertebral se basa en la presencia de alguna deformidad en la vrtebra (aplastamiento y/o acuamiento), y su estudio se realiza
midiendo la altura de los tres segmentos del cuerpo
vertebral: anterior, medio y posterior (Genant). La disminucin mayor del 20% en cualquiera de las tres
alturas, comparada con las vrtebras adyacentes,
es criterio diagnstico de fractura. La fractura se
considera de grado I o leve si la prdida es del 20 al
25%, de grado II o moderada si es del 25 al 40%, y
de grado III o severa si supera el 40%.
La presencia de fractura nos obliga a hacer diagnstico diferencial con otros procesos que provocan
fragilidad sea distintos de la osteoporosis y potencialmente ms peligrosos para el paciente: tumores seos primitivos, metstasis (prstata, pulmn,
mama, tiroides, rin...), mieloma, osteomalacia o
espondilitis spticas. El diagnstico diferencial se
basa en criterios clnicos, radiolgicos y de laboratorio. En casos muy seleccionados, pueden estar
40
indicadas la gammagrafa, la resonancia magntica

o la biopsia sea.
Pruebas de laboratorio: en la osteoporosis primaria, las pruebas analticas deben estar en el rango de
la normalidad, pero algunas estn indicadas cuando
se sospecha una osteoporosis secundaria o cuando
es necesario realizar el diagnstico diferencial con
otras enfermedades seas. No debemos olvidar que
un 30% de las osteoporosis consideradas primarias
son en realidad secundarias. En general, todas las
guas de prctica clnica recomiendan realizar pruebas de laboratorio segn los siguientes supuestos:
En pacientes con disminucin de la DMO sin fractura vertebral, la analtica deber dirigirse a descartar osteoporosis secundarias. Estn indicados:
hemograma, velocidad de sedimentacin, bioqumica bsica, calcio, fsforo, fosfatasa alcalina, 25OH vitamina D, TSH y calciuria de 24 horas en el
caso de litiasis renal. En los casos de sospecha
especfica, se aadirn PTH, testosterona o cortisol en orina de 24 horas.
En pacientes con fracturas vertebrales, la analtica
ir dirigida al diagnstico diferencial con otras patologas capaces de producirlas, como neoplasias
seas primarias, metstasis, mieloma, procesos
infecciosos, etc. Se solicitarn, adems de las
anteriores, creatinina, proteinograma y proteinuria
(Bence-Jones).
En los ltimos aos, se han desarrollado marcadores
de remodelado, cada vez ms sensibles y especficos. Se usan en la investigacin, pero su utilidad en
la clnica todava no est bien establecida. En la tabla
4 se muestran los ms interesantes.
Tabla 4. Marcadores bioqumicos de remodelado seo.

Resorcin (osteoclastos)
Formacin (osteoblastos)
En suero:
En suero:
Fosfatasa cida tartrato-resistente

Telopptido carboxi-terminal del colgeno (CTX srico)
Fosfatasa alcalina total

Fosfatasa alcalina sea
Osteocalcina
Pptido amino-terminal del procolgeno 1 (PINP)
En orina:
Hidroxiprolina, piridinolina
Telopptidos amino- y carboxi- terminales del colgeno 1
445
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En la figura 1 se sugiere un algoritmo que resume los
basarse no solo en la administracin de frmacos, sino
puntos anteriores y que puede facilitar las tomas de
que requiere adems una serie de actuaciones no far-
decisin en la labor diagnstica.
macolgicas.
6.1. Medidas no farmacolgicas
6. TRATAMIENTO
La primera y ms importante debe ser la prevencin de

El principal objetivo en el tratamiento de la osteoporo-
las cadas. Para ello los pacientes afectos de osteoporosis
sis es evitar la aparicin de fracturas, que constituyen
deben prestar atencin a una serie de circunstancias, por
su principal complicacin y problema clnico. Este debe
ejemplo alteraciones de la visin, mareos, uso de hipn-
Figura 1. Algoritmo diagnstico de osteoporosis.
Factores de riesgo
FRACTURA
Edad, fractura previa,

menopausia precoz,
corticoides
Radiografa
Sospecha clnica
No fractura
Dolor, cifosis,
reduccin talla
Seguimiento
y prevencin
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DXA
Baja DMO
Analtica
Normal
Normal
Alterada
FRAGILIDAD
Otras enfermedades
Seguimiento
y prevencin
OSTEOPOROSIS
Tratamiento y
seguimiento
Tratamiento
Derivacin
DMO: densidad mineral sea.
446
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OSTEOPOROSIS
ticos, barreras arquitectnicas, obstculos en el hogar y

alteraciones de la marcha, entre otras y anticiparse a ellas
aplicando medidas para controlarlas.
El ejercicio fsico regular produce un incremento en la densidad mineral sea (DMO) y potencia la musculatura. Este
debe ser un ejercicio de carga aerbico, preferiblemente
caminar, evitando los ejercicios de flexin con cargas que
aumentan la produccin de fracturas vertebrales.
Asimismo es aconsejable administrar entre 600 y 1.200
mg diarios de calcio y entre 400 y 800 UI de vitamina
D a todos los pacientes tratados con frmacos antirresortivos o anablicos (recomendacin A). En todos los
estudios publicados con diferentes frmacos para tratamiento de la osteoporosis en los que se obtuvo una
reduccin del riesgo de fracturas, el medicamento se
administr prcticamente siempre con suplementos de
calcio y vitamina D.

En los siguientes puntos se describen aquellos frmacos
de uso habitual en la prctica clnica, aunque conviene
recordar las investigaciones vigentes que permiten visualizar un interesante cambio en la prescripcin futura
para el tratamiento de la osteoporosis.
Frmacos anabolizantes:
Parathormona: acta directamente sobre los receptores de osteoblastos. Existen estudios con
la fraccin 1-34, denominada teriparatida y con
la molcula intacta de la parathormona (con esta
ltima an no se han publicado estudios que demuestren su eficacia en fracturas no vertebrales).
Se administra a dosis de 20-40 g/da, por va
subcutnea, durante un mximo de 24 meses.
Frmacos antirresortivos:
Bifosfonatos: su mecanismo de accin es complejo, predominando la inhibicin de la actividad
osteoclstica. Presentan una absorcin dbil por
va oral.
El alendronato posee un efecto positivo sobre la
DMO lumbar y femoral y disminuye el riesgo de
fractura vertebral, no vertebral y femoral. Puede
administrarse a dosis de 10 mg/da o 70 mg/semana va oral con igual eficacia. Deben seguir
normas de administracin para evitar lesiones
esofgicas y aumentar su biodisponibilidad.
40
El risendronato tiene una eficacia teraputica

similar. Las dosis aconsejadas son de 5 mg/
da o 35 mg/semana por va oral, disminuyendo
tambin el riesgo de los tres tipos de fracturas.
El zolendronato comparte con los anteriores su
eficacia sobre los tres tipos de fractura y posee
la ventaja de su cmoda administracin (5 mg
al ao va intravenosa). Sus desventajas radican
precisamente en su va de administracin y su
elevado precio unitario. Ha resultado ser ms
til en pacientes que desean evitar la va oral
o que prefieran no estar pendientes de la toma
del frmaco (sobre todo ancianos polimedicados en los que se quiere asegurar el cumplimiento teraputico).
El ibandronato solo puede proponerse como
frmaco de segunda lnea al no poseer la
misma evidencia cientfica que los anteriores
con respecto a la reduccin de las fracturas no
vertebrales (grado de recomendacin B).
Denosumab: es el primer anticuerpo monoclonal totalmente humano (IgG2) dirigido especficamente al RANKL, un mediador fundamental en la
formacin, la funcin y la supervivencia de los osteoclastos. Es un potente frenador de la resorcin
sea aumentada, e incrementa la DMO mediante
la inhibicin del RANKL. Segn los datos del estudio FREEDOM, denosumab ha demostrado eficacia en la reduccin de las fracturas vertebrales, no
vertebrales y de cadera (grado de recomendacin
A). Hay que resear que en este estudio no se
observ ninguna repercusin en la aparicin de
efectos adversos propios de los frmacos clsicos
como: infecciones, neoplasias, hipocalcemia, retraso en la curacin de fracturas ni osteonecrosis
de mandbula. La dosis recomendada es de 60
mg administrados en una nica inyeccin subcutnea una vez cada 6 meses, lo que supondr
un aumento en la adherencia al tratamiento y una
mayor comodidad posolgica.
Estrgenos: la deficiencia estrognica es un importante factor de riesgo para la osteoporosis, y
por ello durante aos los expertos han recomendado el uso de la terapia hormonal sustitutoria
(THS), con estrgenos solos o asociados a gestgenos. Sin embargo, varios estudios (HERS II,
WHI) cuestionan la seguridad de la THS y concluyen que aunque esta produce una disminucin
447
26/12/11 17:42
del riesgo de fractura (excepto la de cadera), los

riesgos para la salud superan de forma importante
a los beneficios. Por tanto, la indicacin de este
tratamiento se centra en el control de sntomas
climatricos y no en el tratamiento de la osteoporosis, siempre por un tiempo inferior a tres aos.
Moduladores de los receptores estrognicos
(SEMR): actan de forma distinta sobre los receptores estrognicos: en tero y mama el efecto
es antagonista de los estrognos (protegiendo del
cncer de mama y endometrio), mientras que en
el hueso poseen efecto agonista (antirresortivo).
El raloxifeno disminuye el riesgo de fracturas vertebrales, pero no ha demostrado suficiente evidencia cientfica en la reduccin de fracturas no
vertebrales y de cadera. Dosis recomendada: 60
mg/da va oral.
Calcitonina: hormona que acta inhibiendo de
manera reversible la actividad del osteoclasto.
Solo se dispone de estudios con calcitonina de
salmn que hayan demostrado eficacia. Su administracin es intranasal a dosis de 200 UI/da.
Reduce el riesgo de fracturas vertebrales, pero no
ha demostrado que reduzca el riesgo de fracturas
perifricas.
Otros:
Ranelato de estroncio: acta, por un mecanismo
no bien conocido, incrementando la formacin e
inhibiendo la resorcin sea. Posee un grado de recomendacin A en relacin a fracturas vertebrales y
no vertebrales y B respecto a la fractura de cadera.
Se emplea a dosis de 2 g/da antes de acostarse.
En la tabla 5 se muestra un listado de los frmacos ms
conocidos para el tratamiento y prevencin de la osteoporosis.
6.3. Criterios de eleccin de frmacos

Para elegir un frmaco, deben tenerse en cuenta las siguientes cuestiones:
La edad y los factores de riesgo del paciente.
Cules son los efectos beneficiosos/perjudiciales
que puede producir cada medicacin en ese paciente concreto.
Evaluar las circunstancias clnicas individuales: dolor,
encamamiento, otras enfermedades.
Econmico (en determinados pacientes y mbitos
de actuacin sanitaria).
Tabla 5. Frmacos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis. Posologa y eficacia en la reduccin de los distintos tipos de fractura.
Dosis
Va
Alendronato
v.o.
Risendronato
v.o.
Zolendronato
i.v.
5 mg/ao
Ibandronato
v.o.
150 mg/mes
Raloxifeno
v.o.
60 mg/da
THS
v.o.,
TTS
Variable
Teriparatida
i.v.
40 g/da
Estroncio
v.o.
2 g/da
Denosumab
s.c.
60 mg/6 meses
10 mg/da o
70 mg/sem
5 mg/da o
35 mg/sem
Fracturas vertebrales
Fracturas no
vertebrales
+
(y cadera)
+
(y cadera)
+
(y cadera)
+
(menor evidencia)
No suficiente
evidencia
Principio activo
+
+
+
(y cadera)
+
(y cadera)
v.o.: va oral; i.v.: va intravenosa.
448
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OSTEOPOROSIS
Los frmacos de eleccin para el tratamiento de la osteoporosis, segn las ms recientes guas de prctica
clnica publicadas por la SEIOMM, son el alendronato
y el risendronato, a los que se aade el zolendronato
para las ocasiones en que paciente o mdico consideren
que es preferible la administracin va parenteral con
periodicidad anual. En caso de respuesta teraputica inadecuada o en situaciones de riesgo de fractura elevado
(dos o ms fracturas vertebrales previas), se recomienda
40
comenzar utilizando teriparatida durante 24 meses, seguido de un antirresortivo. Cuando existan otras razones
para no utilizar el tratamiento estndar, por ejemplo por
mala tolerancia o preferencia personal, pueden contemplarse como frmacos de segunda lnea el ranelato de
estroncio y el ibandronato. Por ltimo, si se trata de una
paciente con riesgo bajo de fractura de cadera, particularmente si existe un aumento del riesgo de cncer de
mama, puede recurrirse al raloxifeno.
Figura 2. Algoritmo de decisin teraputica en osteoporosis.
Osteoporosis
Osteoporosis
posmenopusica*
posmenopusica*
Paciente <65 aos y riesgo menor de

fractura de cadera
Paciente con alto riesgo de fracturas

> 2 fracturas vertebrales
NO
SI
(OP solo en columna sin fracturas

previas)
SI
Tratamiento estndar:
alendronato, risendronato,
zolendronato, denosumab
Respuesta inadecuada
Teriparatida
24 meses
(alternativa: tratamiento estndar)
Raloxifeno
(alternativa: tratamiento estndar)
Otra preferencia
Mala tolerancia
Estroncio, ibandronato
raloxifeno, etindronato, calcitonina
*Garantizar administracin de calcio y vitamina D adecuada.
449
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Merece la pena destacar el frmaco denosumab, que

aunque todava no aparece en las guas de prctica clnica por su reciente comercializacin, por su perfil de
eficacia y seguridad representa una alternativa teraputica de primera lnea.
El esquema para la osteoporosis esteroidea es bastante
similar: alendronato, risendronato y zolendronato de primera eleccin y teriparatida en caso de respuesta inadecuada o alto riesgo de fractura. En la figura 2 se propone
un algoritmo que resume las indicaciones anteriores.
Con respecto a la osteoporosis del varn se recomiendan alendronato y risendronato como primera eleccin,
mientras que etindronato y calcitonina quedan como alternativas (segunda eleccin). Se aconseja, asimismo, el
uso de teriparatida en caso de alto riesgo de fractura o
respuesta inadecuada.
Lin JT, Lane JM. Rehabilitation of the older adult with

an osteoporosis-related fracture. Clin Geriatr Med
2006;22:435447.
Martn Jimnez JA. Diagnstico clnico: Gua de la Buena
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Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2006;17:1726.
450
26/12/11 17:42
41. ENFERMEDAD DEGENERATIVA

ARTICULAR
AUTORAS
Marcia Iparraguirre Azcona
Ximena Guevara Linares
M Concepcin Murillo Gayo
COORDINADOR
Juan Ignacio Gonzlez Montalvo
Hospital Universitario La Paz-Hospital Cantoblanco
Madrid
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1. INTRODUCCIN
3. ETIOPATOGENIA
La enfermedad degenerativa articular (EAD) u osteoartrosis es una entidad definida por el Subcomit de Osteoartritis del Colegio Americano de Reumatologa (ACR)
como un grupo heterogneo de condiciones que conducen a sntomas y signos articulares, los cuales se asocian con defectos en la integridad del cartlago articular,
adems de cambios relacionados con el hueso subcondral y con los mrgenes articulares.
La EAD se caracteriza por la degeneracin del cartlago

articular acompaada de formacin sea y proliferacin
sinovial, producindose deplecin de proteoglicanos en
la matriz extracelular, disminucin de condrocitos y presencia de calcificaciones, traducindose clnicamente en
dolor, deterioro funcional articular y discapacidad (figura
1). Por aos se haba considerado que la necrosis celular
justificaba el descenso celular que se observaba en el
cartlago artrsico, actualmente la apoptosis y la auto-
2. EPIDEMIOLOGA
fagia parecen tambin desempear un rol importante
La EAD se incrementa con la edad observndose en

el 80% de la poblacin mayor de 70 aos, siendo una
de las principales causas de dolor crnico y de discapacidad en personas adultas mayores. Es una de las
enfermedades ms frecuentes en pases desarrollados;
en EE.UU. un tercio de la poblacin de 25 a 74 aos
tiene signos de artrosis, en Espaa se calcula que afecta
casi a 7 millones de personas con predominio femenino a partir de los 55 aos y masculino en menores
de 45 aos. El estudio EPIFISER 2000 evidenci que la
prevalencia sintomtica de artrosis de rodilla es la ms
frecuente, alcanzando un 10,2%, seguida de la artrosis
de manos con un 6,2%.
en la EAD.
Las citoquinas ms implicadas en la EAD son el factor
de necrosis tumoral (TNF), la interleucina 1 (IL-1) y la
interleucina 6 (IL-6); de las cuales, la IL-1 ha sido la ms
estudiada, actuando como mediadora de la IL-6, de
metaloproteasas (MMP-13). Tambin debemos mencionar al xido ntrico, uno de los principales mediadores
del proceso artrsico, tanto destructivo como inflamatorio. Recientemente, se ha dado a conocer el rol de
la mitocondria y su disfuncin en el proceso artrsico,
la misma que fomentara la produccin de citoquinas,
metaloproteasas, radicales libres, prostaglandinas.
Figura 1. Etiopatogenia de la artrosis.
Hueso
Cartlago
M. sinovial
Ligamentos
Msculos
ARTICULACIN
Citoquinas: IL-1, TNF, IL-6

Metaloproteasas
Radicales libres
xido ntrico
Disfuncin mitocondrial
Activacin celular (monocito-macrfago)

Proliferacin de fibroblastos
Activacin de condrocitos
Inflamacin
Proliferacin sinovial
Degradacin del cartlago
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ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR
4. FACTORES DE RIESGO
La EAD es una enfermedad en la que confluyen una serie
de factores, podemos agruparlos en dos grupos:
4.1. Factores modificables

Obesidad: se ha relacionado directamente con la
aparicin y el agravamiento de la EAD, principalmente de la de rodillas (existiendo evidencia suficiente
para afirmarlo) y en menor grado en la de caderas.
Dicha relacin no es solo como factor mecnico,
sino tambin como productor de un conjunto de alteraciones metablicas y hormonales, con especial
protagonismo de la leptina y las adipocinas. Existe
evidencia de que personas que sobrepasan el 10%
del peso considerado como normal presentan mayor
riesgo de EAD en articulaciones que soportan peso;
el 61% de mujeres obesas tienen afeccin de rodillas frente a un 26% de las mujeres no obesas. La
disminucin de peso podra favorecer la mejora de
las lesiones del cartlago, del dolor, de la alineacin
de la articulacin (genu varo/valgo) y el incremento
de la velocidad de la marcha.
Actividad fsica/profesional: se encuentra relacionada con la EAD de manos, rodillas y caderas;
siendo la primera ms frecuente en actividades manuales; la segunda, en mineros, pescadores, transportistas y la tercera, en albailes y agricultores. El
deporte de alta competicin y/o profesional se ha
visto relacionado con la afeccin de rodillas y caderas; siendo, el ftbol, bsquet, hockey, boxeo, lucha
libre, el levantamiento y/o lanzamiento de pesos los
deportes ms implicados en la EAD.
Alteraciones de la alineacin articular y del desarrollo articular: merecen mencin las alteraciones
que afectan especialmente las rodillas como el genu
valgo, varo y recurvatum, dismetra de miembros
inferiores y las displasias de cabeza femoral (coxa
vara/valga).
Traumatismos previos: las fracturas en la articulacin pueden afectar a la alineacin de los miembros inferiores y consiguientemente la carga de
las mismas y, por ende, provocar artrosis. Se han
relacionado principalmente a gonartrosis, observndose un incremento de riesgo 5-6 veces mayor
en varones y 3 veces mayor en mujeres (estudio
de Framingham).
41
4.2. Factores no modificables

Edad: desempea un rol importante en la estructura,
organizacin, componentes de la membrana extracelular y en la acumulacin de productos de glicacin avanzada. Asimismo con la edad se incrementa
la rigidez del cartlago, se produce una disminucin
en la capacidad de remodelacin y regeneracin de
la membrana extracelular del cartlago y de la capacidad de respuesta al estmulo del factor de crecimiento similar a la insulina. Las articulaciones que
ms se afectan por la edad son las de las manos,
columna vertebral, rodillas y caderas.
Sexo: el sexo femenino es el ms afectado en poblaciones mayores de 55 aos, mientras que antes
de los 55 aos la prevalencia es similar en ambos
sexos, aunque con cierto predominio masculino. Se
ha observado mayor prevalencia de EAD de caderas
y metacarpofalngicas en hombres y en mujeres, la
de rodillas e interfalngicas distales.
Hereditarios/genticos: los genes del factor de crecimiento insulnico tipo 1 (IGF-1), del receptor de la
vitamina D y de la protena oligomrica (COMP), son
los ms implicados; habindose demostrado que la
mutacin gnica tendra relacin con la osteartrosis
primaria y la osteoartrosis temprana.
Raza: existen estudios que evidencian cierta relacin de la raza a ubicaciones especficas de la artrosis; se ha observado en EE.UU. que las mujeres de
raza afroamericana presentan ms frecuentemente
osteoartrosis de rodillas en relacin a las de raza
caucsica; siendo en las no caucsicas, mayor en
caderas.
4.3. Otros factores

La relacin entre osteoporosis y EAD se ha discutido
durante aos y actualmente se sabe que la relacin entre ambas es inversa; esta relacin se ha evidenciado
principalmente en la osteoartrosis de rodillas y caderas;
sin embargo, cuando se dan concomitantemente tienen
peor evolucin. Por otro lado, la administracin de estrgenos se ha relacionado con una menor incidencia
de EAD. Tambin se ha hecho mencin a las vitaminas
C y D y su relacin inversa con la EAD segn el estudio
de Framingham.
453
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articulacin afectada; asimismo, podemos constatar
Las manifestaciones clnicas ms caractersticas son el

dolor, la rigidez articular y la limitacin funcional.
ticular, la presencia de deformidades e incluso en
la disminucin del movimiento, inestabilidad ar-
Dolor: es uno de los sntomas ms comunes de la

EAD. El dolor es de tipo mecnico progresivo interrumpido peridicamente por brotes o exacerbaciones de dolor; suele aparecer con la actividad,
aunque tambin puede permanecer en el reposo e
intensificarse con la actividad.
Rigidez articular: suele ser matutina y con una duracin menor de 1 hora (15-30 minutos). En ocasiones
puede presentarse posterior a un periodo de reposo
(p.ej. rigidez de rodilla tras estar sentado 1-2 horas).
Limitacin de la movilidad: la causa de la limitacin
funcional es quizs al inicio el dolor; sin embargo, en
fases avanzadas esta limitacin viene dada por la
deformidad y el dao articular. Las actividades diarias se ven limitadas segn la articulacin afectada;
por ejemplo, en el caso de la artrosis de cadera, la
deambulacin se encuentra limitada al igual que el
atarse los zapatos o ponerse los calcetines; en la artrosis de rodilla, la marcha, el subir y bajar escaleras
son las actividades ms afectadas.
Durante la exploracin podemos evidenciar crepitacin al realizar el movimiento activo o pasivo de la
estadios avanzados podemos evidenciar una atrofia

muscular acompaante.
6. LOCALIZACIONES ESPECFICAS
La EAD puede afectar cualquier articulacin de la economa corporal; es as que se pueden afectar articulaciones de los miembros superiores, miembros inferiores
y columna vertebral principalmente.
Rodillas: puede afectar distintos compartimentos
como el femorotibial medial y lateral, y el patelofemoral. El ms afectado es el ltimo y suele ser
frecuente en mujeres menores de 40 aos, siendo
bilateral y simtrica. La afectacin del femorotibial
al inicio es unilateral y luego suele hacerse bilateral
y asociarse a la presencia de quiste de Baker.
Cadera: se puede afectar de manera excntrica
(superior), concntrica (axial, medial) o de manera
difusa (coxae senilis). En personas mayores de 65
aos suele tener una evolucin progresiva ms rpida con importante limitacin funcional y dolor con
cierto predominio nocturno.
Tabla 1. Criterios de clasificacin de artrosis de rodilla.

Clnicos
Clnicos y laboratorio
Clnicos y radiogrficos
Sensibilidad: 95%. Especificidad: 69%
Dolor en rodilla la mayor parte de los das

en el ltimo mes y al menos 3 de los 6
siguientes:
Edad >50 aos.
Rigidez <30 minutos.
Crepitacin.
Sensibilidad sea.
Hipertrofia sea.
No temperatura local.
Dolor en rodilla la mayor parte de das en el ltimo

mes y al menos 5 de las manifestaciones siguientes:
Edad >50 aos.
Rigidez menor de 30 min.
Crepitacin.
Hipersensibilidad sea.
Hipertrofia sea.
No temperatura local.
VSG <40 mm/hora.
Fc reumatoide negativo
Lquido sinovial (claro, viscoso y recuento de cls.
blancas <2.000).
Dolor de rodilla la mayor parte de los

das en el ltimo mes y al menos 1 de las
manifestaciones siguientes:
Edad >50 aos.
Rigidez menor de 30 minutos.
Crepitacin.
Osteofitos.
Fuente: Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis
of the knee. Arthritis Rheum 1986;29:1039-49.
454
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41
Tabla 2. Criterios de clasificacin de artrosis de cadera.

Clnicos
Clnicos, laboratoriales y radiogrficos

Dolor en cadera la mayor parte de los das en el ltimo mes y al menos
Dolor en cadera la mayor parte de los das en el ltimo mes y
2 de las siguientes:
a) Rotacin interna <15 y b) VSG <45 mm/h, y (subrogado a
VSG <20 mm/h.
cuando la flexin de la cadera sea <115).
a) Rotacin interna <15, y b) Rigidez matutina <60 min, y c) Edad Osteofitos en la radiografa.
>50 aos, y d) Dolor a la rotacin interna.
Estrechamiento del espacio articular en la radiologa.
Fuente: Altman RD. Criteria for classification of clinical osteoarthritis. J Rheumatology 1991;18(suppl 27):10-12.
Tabla 3. Criterios de clasificacin de artrosis de mano.
Clnicos
Dolor, molestias o rigidez en la mano la mayor parte de los das en el ltimo mes y al menos 3 de las siguientes:
Hipertrofia articular dura de 2 o ms de 10 articulaciones seleccionadas*.
Hipertrofia articular dura de 2 o ms articulaciones interfalngicas distales.
Tumefaccin en menos de 3 articulaciones metacarpofalngicas.
Deformidad en al menos 1 de las articulaciones seleccionadas.
*2 Y 3 interfalngica distal. 2 Y 3 interfalngica proximal y la 5 articulacin carpometacarpiana bilateral.
Fuente: Altman R, Alarcn G, Appelrouth D, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis
of the hand. Arthritis Rheum 1990; 33: 1601-1610.
Manos: es caracterstica la afectacin de las articulaciones interfalngicas distales (ndulos de Heberden)
y proximales (ndulos de Bouchard), tambin pueden afectarse la articulacin metacarpoescafoidea y
la trapecioescafoidea. En fases avanzadas, pueden
presentarse luxaciones y deformidades (dedos en
serpiente). La afectacin de la articulacin trapeciometacarpiana o rizartrosis es ms frecuente que la
metacarpofalngica, estando esta ltima asociada
a ciertas profesiones (agricultores, marineros, etc.).
Columna vertebral: es una ubicacin muy frecuente, principalmente en regin lumbar y cervical. En la
afectacin lumbar es caracterstico el dolor mecnico que suele agravarse con la actividad y la carga
de pesos, pudiendo acompaarse de sintomatologa
motora y sensitiva cuando hay afectacin radicular.
Se ha descrito un cuadro de pseudoclaudicacin
intermitente en personas mayores de 55 aos en
casos de estenosis del canal espinal. La afectacin
cervical suele ser ms frecuente en mujeres mayores de 50 aos, manifestndose como cervicalgia
mecnica, en ocasiones irradiada a nuca u hombro; siendo la compresin radicular ms frecuente

en pacientes mayores de 60 aos, manifestndose
con parestesias y disminucin de la sensibilidad por
debajo del trax y en ocasiones alteraciones de la
marcha.
Hombro, codo, tobillo y pies: son poco frecuentes,
generalmente se encuentran asociadas a traumatismos y condrocalcinosis. En los pies destacan el hallux valgus y hallux rigidus, siendo caractersticos el
dolor, la limitacin en la extensin y la tumefaccin.
7. CRITERIOS DIAGNSTICOS
El Colegio Americano de Reumatologa (ACR) ha establecido los siguientes criterios diagnsticos para la clasificacin de la artrosis, criterios que son orientativos
para ayudar en el diagnstico de casos dudosos y para
homogeneizar poblaciones en la realizacin de estudios
epidemiolgicos.
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La European League Against Rheumatism (EULAR) en

el 2009 estableci criterios similares para la artrosis de
rodilla y manos:
Artrosis de rodilla: seis criterios (tres sntomas: dolor de rodilla persistente, rigidez matutina limitada y
limitacin funcional; y tres signos: crepitacin, restriccin del movimiento e hipertrofia sea).
Artrosis de mano: presencia de ndulos de Heberden, edad >40 aos, historia familiar y estrechamiento del espacio articular en cualquier articulacin.
8. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Las recomendaciones de la ACR son las siguientes, con
los respectivos niveles de evidencia segn la Osteoartrhitis Research Society International (OARSI):
Educacin al paciente (Ia) y programas de autocontrol.
Soporte social personalizado/contacto telefnico (Ia).
Prdida de peso, si sobrepeso u obesidad (Ia).
Ejercicio aerbico/fortalecimiento muscular (Ia en
rodilla, Ib cadera en agua).
Derivacin al fisioterapeuta (IV).
Termoterapia (Ia).
El diagnstico de la EAD es clnico y radiolgico. Radiogrficamente se encuentra estrechamiento del espacio articular, esclerosis subcondral, osteofitos marginales y anormalidades del contorno seo. Es conocida
la llamada disociacin clnico-radiogrfica; es as que,
aproximadamente el 65% de la poblacin mayor de 60
aos presenta alteraciones compatibles y solo el 25%
presenta sintomatologa.
Las pruebas de laboratorio no son especficas; sin embargo, algunos parmetros son tiles si son encontrados
en rangos normales; tal es el caso de la velocidad de sedimentacin globular (VSG), la protena C reactiva (PCR),
el factor reumatoide (FR) y los anticuerpos antinucleares
(ANA). El estudio del lquido sinovial de los derrames que
pueden observarse en la articulacin afecta puede ser
de utilidad, presentndose viscoso, transparente y con
un recuento celular menor de 2.000.
El uso de la ecografa y la resonancia magntica no se
encuentra justificado en el diagnstico de la EAD; sin
embargo, pueden ser de utilidad para descartar otras
patologas.
9. ABORDAJE TERAPUTICO
La EAD es una entidad compleja y como tal merece un
abordaje multidisciplinar e individualizado, tomando en
cuenta las caractersticas de cada paciente y sus preferencias. Los objetivos del tratamiento, segn la ACR son
el control del dolor, mejorar la funcionalidad y la calidad
de vida intentando siempre minimizar los efectos txicos
de la terapia. En funcin a estos objetivos se plantea un
abordaje farmacolgico y no farmacolgico (figura 2).
Electroestimulacin (Ia).
Dispositivos de ayuda para caminar (bastones, muletas, andadores) (IV).
Calzado y plantillas adecuadas (Ia).
Proteccin articular, vendaje rotuliano y/o estabilizadores de rodilla (Ia).
Recientemente se ha publicado una revisin de la OARSI
en relacin a las alternativas de tratamiento no farmacolgico, las mismas que estuvieron incluidas en las Directrices de OARSI 2008 para la osteoartrosis de rodilla y cadera. En este estudio se realiz una bsqueda sistemtica
de las bases de datos PubMed y Cochrane de septiembre de 2009 a septiembre de 2010, evidencindose un
modesto beneficio de estas terapias en la EAD. Asimismo
se evidenci que no exista evidencia suficiente para recomendar la acupuntura ni la electroestimulacin para el
alivio del dolor en la artrosis de rodilla. El Tai-Chi por su
parte mostr mejora en la sintomatologa y la funcin.

En el ao 1996 la OARSI clasific a los frmacos existentes en dos grandes grupos: los frmacos de accin
sintomtica y los modificadores de la enfermedad; clasificacin que se sigue manteniendo actualmente.
a. Frmacos que modifican la sintomatologa
(SMOADS: Symptom Modifying OsteoArthritis
Drugs)
Frmacos de accin rpida: analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) selectivos y no
selectivos, y glucocorticoides intraarticulares.
456
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41
Figura 2. Tratamiento de la artrosis.

TRATAMIENTO
NO FARMACOLGICO
FARMACOLGICO
Educacin al paciente y programas de autocontrol.

Soporte social personalizado con contacto telefnico.
Prdida de peso, si sobrepeso u obesidad.
Ejercicios aerbicos, de fortalecimiento muscular.
Fisioterapia.
Terapia ocupacional.
Frmacos que modifican la sintomatologa (SMOADS: Symptom

Modifying OsteoArthritis Drugs):
Frmacos de accin rpida: analgsicos, antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) selectivos y no selectivos, y glucocorticoides
intraarticulares.
Frmacos de accin lenta (SYSADOA: Symptomatic Show Acting
Drugs for OsteoArthritis): condroitn sulfato, sulfato de glucosamina,
diacerena y cido hialurnico.
Terrmoterapia.
TENS.
Dispositivos de ayuda para caminar (bastones,
muletas, andadores).
Calzado y plantillas.
Frmacos modificadores de la enfermedad (DMOADS: Disease

Modifying OsteoArthritis Drugs):
No existe en la actualidad frmaco alguno que pueda incluirse en
este grupo.
Estabilizadores de rodilla.
No respuesta
CIRUGA
Frmacos de accin lenta (SYSADOA: Symptomatic Show Acting Drugs for OsteoArthritis): condroitn sulfato, sulfato de glucosamina, diacerena
y cido hialurnico.
vos pero con menores efectos adversos. Actualmente

se recomiendan como frmacos de segunda lnea en
pacientes con factores de riesgo gastrointestinal y sin
patologa cardiovascular conocida.
b. Frmacos modificadores de la enfermedad

(DMOADS: Disease Modifying OsteoArthritis
Drugs): no existe en la actualidad frmaco alguno
que pueda incluirse en este grupo.
Los AINE tpicos se encuentran recomendados como

tratamiento alternativo o coadyuvante en artrosis de rodilla en las directrices actuales tanto de OARSI como
de EULAR y del National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE); sin embargo, an no ha sido comprobada su eficacia en la artrosis de cadera. La capsaicina
tpica tambin se encuentra recomendada como tratamiento coadyuvante, cuando el paracetamol no sea
capaz de disminuir el dolor moderado en la artrosis de
rodilla y manos (recomendacin A).
9.2.1. Frmacos de accin rpida

Dentro de este grupo, el paracetamol, es el frmaco
considerado ms eficaz y seguro en el alivio del dolor
(recomendacin A); pero, al compararse con AINE, estos
son ligeramente ms efectivos, sobre todo en pacientes con dolor moderado a grave; sin embargo, debido
a los efectos adversos que presentan los AINE, la administracin de paracetamol se considera ms segura
a largo plazo, por lo que est indicado en tratamientos
prolongados (hasta 4 gramos/da). En relacin a AINE
selectivos COX2, estudios refieren que son ms eficaces que el paracetamol en la reduccin del dolor y la
inflamacin, con eficacia similar a los AINE no selecti-
Los opioides son considerados como alternativa de tratamiento cuando los AINE (selectivos y no selectivos)
estn contraindicados, no son eficaces o son mal tolerados. Las presentaciones compuestas de paracetamol
con opioides son de gran utilidad en el tratamiento; sin
embargo, no debemos olvidar los efectos adversos que
poseen. Un estudio reciente observ los efectos adversos siguientes como los ms frecuentes: estreimiento
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(30%), nuseas (23%), mareos (20%), somnolencia

(18%) y vmitos (13%), los cuales fueron ms frecuentes
con los opioides fuertes.
Los glucocorticoides intraarticulares se encuentran
recomendados para el alivio del dolor moderado a grave
en la artrosis de rodilla, especialmente cuando se producen brotes de la enfermedad, segn la NICE y la Sociedad Espaola de Reumatologa (SER). Estudios avalan
su utilidad en el alivio del dolor; sin embargo, los resultados no han sido significativos para aspectos como la
rigidez y la funcin fsica. EULAR refiere que los corticoides intraarticulares deben ser considerados en casos de
empeoramiento, de respuesta negativa a analgsicos o
AINE, tanto en artrosis de rodilla como de cadera.
9.2.2. Frmacos de accin lenta (SYSADOA)

El sulfato de glucosamina (1.500 mg/d) al igual que
el condroitn sulfato (800 mg/d), segn la EULAR han
demostrado eficacia sintomtica y baja toxicidad; pudiendo, en el caso de la artrosis de rodilla, producir modificacin estructural. La administracin de sulfato de
glucosamina (SG) parece producir alivio sintomtico en
artrosis de rodilla leve a moderada, debiendo vigilarse la
glucemia en pacientes diabticos. Existen estudios en
los que se compara el uso de condroitn sulfato (CS) con
placebo en pacientes con artrosis de rodilla, en los que
se evidencia un menor estrechamiento del espacio articular a los dos aos de tratamiento con CS. Contrariamente, en un metaanlisis publicado recientemente por
el British Medical Journal se evidencia que el uso de SG
y CS o su combinacin vs placebo, no reducen el dolor
y no tienen impacto en la reduccin del espacio articular.
La administracin de cido hialurnico intraarticular
no se encuentra recomendada por la NICE. Sin embargo,
estudios demuestran su eficacia para el control de sntomas en la artrosis de rodilla (SER: recomendacin A.
Nivel de evidencia 1a), presentando buena tolerancia y
seguridad. En la artrosis de cadera su administracin IA
no ha sido aprobada y no existen estudios que avalen
su eficacia. Es escasa la evidencia sobre su pauta de
administracin, solo un estudio demostr que tres inyecciones intraarticulares semanales eran igual de eficaces
que 5. En la actualidad no existen datos suficientes que
justifiquen su uso como tratamiento de primera lnea en
la artrosis de rodilla.
La diacerena es un derivado de la antraquinona cuyo
mecanismo es la inhibicin de la IL-1 y de metaloprotea-
sas implicadas en el proceso artrsico. El efecto adverso

ms frecuente es la diarrea (18%), la cual es dependiente de la dosis. Actualmente presenta recomendacin
Ia como SYSADOA en el tratamiento de la artrosis de
rodilla.
9.2.3. Otros frmacos alternativos

Recientemente se est estudiando el uso de antiresortivos seos; sin embargo, los resultados hasta hoy han
sido contradictorios. La administracin de hormonas
sexuales y de moduladores selectores de receptor estrognico parece tener un efecto benfico en la EAD,
por el rol que desempean en la prevencin y/o restauracin del tejido articular. Frente a la IL-1 se ha probado
la anakinra intraarticular, asimismo se est estudiando el
canakimumab y terapia gnica IL-1ra. Adems se estn
estudiando otros frmacos con accin sobre otras dianas, como los frmacos anti-TNF, el uso de citoquinas
antiinflamatorias (entre las que podemos mencionar a la
IL-4, IL-10 o IL-13) y los frmacos inhibidores de la ON
(xido ntrico) sintetasa entre otros.

La alternativa quirrgica se plantea cuando no se ha
logrado un adecuado control sintomtico o mejora funcional despus de haberse aplicado las medidas no
farmacolgicas y farmacolgicas adecuadas, y cuando
la sintomatologa afecta sustancialmente la calidad de
vida del paciente. Las recomendaciones OARSI son las
siguientes, con sus respectivos niveles de evidencia:
Artroplastia en pacientes refractarios a tratamientos
previos (III).
Prtesis unicompartimental de rodilla en pacientes
con artrosis de rodilla limitada a un compartimiento
(IIb).
Osteotoma en pacientes jvenes con artrosis sintomtica de cadera en presencia de displasia (IIb).
Lavado articular y desbridamiento artroscpico solo
en caso de bloqueo mecnico (Ib).
Fusin articular en artrosis de rodilla cuando fracasa
el reemplazo articular (IV).
Asimismo, la NICE remarca que en la decisin quirrgica no debern ser obstculos factores especficos
del paciente como edad, sexo, tabaquismo, obesidad
y comorbilidades.
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42. FRACTURA DE CADERA
AUTORAS
Ximena Guevara Linares
Marcia Iparraguirre Azcona
Roco Menndez Colino
COORDINADOR
Juan Ignacio Gonzlez Montalvo
Hospital Universitario La Paz-Hospital Cantoblanco
Madrid
26/12/11 17:42
1. INTRODUCCIN
La fractura de cadera (FC) es una complicacin frecuente
y grave de la osteoporosis. En Espaa se producen entre
50.000 y 60.000 FC al ao, con una tasa de hospitalizacin actual de 100 ingresos por cada 100.000 habitantes/ao. Se ha estimado un incremento de incidencia
entre el 0,4 y el 0,3% anual aunque existen datos en
EE.UU. y Europa que muestran una deceleracin de la
incidencia en los ltimos 10 aos, quizs como consecuencia de la introduccin de los frmacos antiresortivos en el tratamiento de la osteoporosis. La edad media
de los pacientes afectados es elevada, actualmente se
encuentra cerca de los 80 aos, y la frecuencia es muy
superior en las mujeres, con 3 a 4 casos por cada caso
de varones.
La mortalidad intrahospitalaria global se sita entre el
5 y el 6% y la estancia media entre 13 y 15 das. Entre
los supervivientes, la FC es una fuente de discapacidad
funcional persistente, ya que solo recuperarn su nivel
funcional previo menos del 40% de los pacientes a los
3 meses y el 80% al ao de fractura.
especialista mdico acta como consultor. En los ltimos

aos se han desarrollado unidades con responsabilidad
compartida por traumatlogos y geriatras, con lo que
se consiguen mejoras en la evolucin funcional de los
pacientes y una reduccin total de estancias hospitalarias respecto al paciente en seguimiento por el geriatra
consultor. Estas unidades aportan una notable mejora
en la eficiencia del uso de los recursos.
En la tabla 1 se resumen las repercusiones de la fractura
de cadera y su evolucin en el paciente anciano. Muchas
de ellas se presentan simultneamente lo que dificulta
su curacin o mejora del proceso.
El geriatra influye en la evolucin del paciente valorando de forma integral cada caso, compartiendo el
tratamiento mdico, coordinando los cuidados mdicos,
rehabilitadores, de enfermera y sociales, facilitando la
preparacin del alta del paciente a su entorno habitual.
En la tabla 2 se mencionan algunos de estos aspectos.
3. MANEJO DE LOS PROBLEMAS CLNICOS

MS FRECUENTES
Su tratamiento incluye la hospitalizacin urgente, la

intervencin quirrgica, la movilizacin postoperatoria
temprana, la recuperacin funcional y las ayudas sociales necesarias parar intentar la vuelta del paciente a su
medio habitual.
El rol del geriatra en la fase aguda postquirrgica se centra en la identificacin del paciente en riesgo, la vigilancia
y la deteccin temprana de complicaciones postoperatorias para facilitar la transicin a la rehabilitacin y la
prevencin de nuevas fracturas.
2. EL PAPEL DEL GERIATRA EN EL PACIENTE CON FC
Por razones de espacio, no se detalla ms extensamente

en este captulo todo lo relativo a la valoracin preoperatoria en el paciente anciano, campo en el que el geriatra
tiene mucho que aportar y que puede consultarse en
otros textos.
Dada la edad y las caractersticas de los pacientes que

sufren FC (pluripatologa, polifarmacia, prevalencia de
sndromes geritricos, frecuencia de complicaciones
agudas, necesidad de manejo multidisciplinario) les
confiere la complejidad suficiente como para ser considerados pacientes geritricos que se benefician de
un tratamiento integral por equipos de geriatra durante
su ingreso en los servicios de traumatologa.
Los primeros sistemas de colaboracin en pacientes con
FC entre servicios de traumatologa y de geriatra se iniciaron en los aos sesenta y consistieron en unidades
ortogeritricas para pacientes en fase subaguda. Posteriormente, la colaboracin entre ambas especialidades
empez a establecerse tambin en la fase aguda de la
fractura y el esquema de colaboracin ms extendido
en la actualidad es aquel en el que el paciente permanece hospitalizado en la planta de traumatologa y el
3.1. Dolor
Durante el postoperatorio, el dolor es consecuencia de
la lesin tisular quirrgica y es variable segn el tipo de
intervencin. Todos los pacientes con fractura de cadera
deben ser tratados con analgsicos en mayor o menor
medida. La presencia de dolor no controlado impide el
descanso, empeora el estado de nimo, reduce el apetito, retrasa la movilizacin, perjudica la recuperacin
funcional de los pacientes y prolonga la estancia hospitalaria.
Aunque la percepcin del dolor es variable en las distintas personas, su presencia es segura tras una fractura
de cadera y debe ser controlado mediante una analgesia
462
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FRACTURA DE CADERA
42
Tabla 1. Repercusin general y posibles complicaciones sistmicas de la fractura osteoportica de cadera desde el episodio agudo y durante
su evolucin en el anciano.
Fractura
Inmovilidad
Dolor
Prdida hemtica
Dependencia en las actividades de la vida diaria
Intervencin quirrgica
Anemia por prdidas

Dolor
Riesgo de descompensacin de patologas previas
Postoperatorio
Alteraciones hidroelectrolticas
Alteraciones endocrino-metablicas
Descompensacin de patologas previas
Dolor
Enfermedad tromboemblica
Hemorragia digestiva
Desnutricin
lceras por presin
Sndrome confusional
Estreimiento - impactacin fecal
Sondaje vesical
Retencin aguda de orina
Infecciones nosocomiales
Riesgo de yatrogenia
Estancia hospitalaria prolongada
Muerte
Fase de recuperacin
funcional
Alteracin previa de la funcin basal

Mayor lentitud y dificultades en la rehabilitacin
Dificultad de acceso a un programa de rehabilitacin
Sndrome postcada
Depresin
Riesgo de repercusin social (interrelacin de los problemas)
Deterioro en las actividades de la vida diaria
Dependencia - mayor necesidad de cuidados
Deterioro de la calidad de vida previa
Institucionalizacin
Incremento de los gastos sanitarios y sociales
Modificado de Gonzlez Montalvo JI.

programada, dejando solo a demanda las dosis de rescate que sean necesarias. La valoracin regular y el uso
de escalas de dolor deben ser adoptadas como prctica
rutinaria en el cuidado postquirrgico. En la tabla 3 se
resumen algunas consideraciones para el tratamiento
del dolor en pacientes con FC.
La artroplastia de cadera est considerada como una intervencin que provoca dolor moderado o intermedio y
los analgsicos recomendados para su control (fuera del
acto quirrgico) son el paracetamol con o sin opiceos
dbiles. Como norma general es preferible evitar los
AINE por su mayor frecuencia de efectos secundarios en
463
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Tabla 2. Papel de la intervencin del geriatra en los diferentes momentos durante la evolucin de los pacientes ancianos con fractura de
cadera (es habitual la existencia de cierto solapamiento entre las diferentes fases de la evolucin).
Fractura
Evaluacin del estado basal del paciente (clnico, funcional, mental y social)
Estudio de las caractersticas de la cada - deteccin de sncopes, etc.
Ajuste de las medicaciones y tratamientos previos
Valoracin del riesgo quirrgico (en colaboracin con el S de Anestesiologa)
Preparacin para la ciruga: compensacin de patologas previas y nuevas
Intervencin quirrgica
Postoperatorio
Prevencin de complicaciones mdicas orgnicas y mentales

Manejo de complicaciones:
Hidroelectrolticas y metablicas
Hematolgicas anemia
Infecciosas
Nutricionales desnutricin
Cardiovasculares
Cognitivas
Digestivas, etc.
Movilizacin precoz (en coordinacin con S de Traumatologa y S de Rehabilitacin)
Fomento de la recuperacin de actividades de la vida diaria (control de esfnteres, autoalimentacin, vestido, etc.)
Supervisin de posible riesgo social
Planificacin del alta del hospital de agudos (en coordinacin con S de Traumatologa)
Fin del postoperatorio
Fase de recuperacin
funcional
Establecimiento de objetivos teraputicos (especialmente funcionales)

Garantizar el acceso a un programa de rehabilitacin si el paciente lo precisa (en colaboracin con S de Rehabilitacin)
Supervisar y ajustar el tratamiento mdico
Evaluar la recuperacin progresiva del estado general basal
Prevencin de cadas futuras
Tratamiento de fondo de la osteoporosis
Evaluacin de las ayudas sociales necesarias (en colaboracin con la trabajadora social)
Planificacin del alta de la unidad de media estancia
Recuperacin del
estado basal
Coordinacin con el equipo de Atencin Primaria

Establecimiento de un plan de cuidados para despus del alta
Reintegracin del paciente a su entorno habitual

Modificado de Alarcn Alarcn T.
ancianos. Generalmente se precisa la administracin de
analgesia por va intravenosa durante los primeros das y
la administracin por va oral se mantiene durante varias
semanas. En nuestro medio suele tratarse con paracetamol, metamizol y/o tramadol, va oral o intravenosa.
Se precisa un ajuste diario del tipo y dosis de frmacos
analgsicos y este tratamiento debe mantenerse en el
3.2. Delirium
El delirium o sndrome confusional agudo es una de las
complicaciones ms frecuentes de la fractura de cadera.
Se presenta entre el 25% y el 60% de los pacientes
durante el ingreso y a menudo se manifiesta antes de
la ciruga.
momento del alta, hasta la progresiva desaparicin del
El delirium es ms frecuente en los ancianos con fractura
dolor, lo que constituye un hecho individual.
de cadera que padecen demencia o algn grado de de-
464
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FRACTURA DE CADERA
42
Tabla 3. Aspectos a considerar en el tratamiento del dolor pre y postoperatorio en el anciano con patologa ortopdica.
Barreras para un tratamiento correcto
Ideas equivocadas
Los ancianos perciben menos el dolor postoperatorio

Los ancianos no toleran los mrficos
Valoracin inadecuada
Dificultades de comunicacin en pacientes con deterioro cognitivo

Confundir la ausencia de dolor en reposo con la verdadera analgesia
Falta de educacin sanitaria
Tener miedo a la adiccin incluso en tratamientos cortos (por pacientes y cuidadores)

Considerar el dolor postoperatorio como un hecho normal e inevitable
Carencias
De consideracin hacia el paciente anciano

De formacin del personal sanitario
De organizacin del sistema asistencial
Vas para optimizar el control del dolor
Consideraciones
Las fracturas siempre duelen, la lesin tisular quirrgica tambin

La percepcin del dolor es muy heterognea entre personas
El dolor puede provocar delirium, inmovilidad, insomnio, anorexia, negativismo, sentimientos
depresivos y miedo
Objetivos segn el momento de la enfermedad
En el preoperatorio el objetivo es proporcionar confort

En el postoperatorio el objetivo es restaurar la funcin
Valoracin sistemtica del dolor
Evaluacin diaria y continuada

Acordar metas a alcanzar entre paciente-mdico-enfermera-fisioterapeuta
Percibir la intensidad del dolor
Cuantificar el alivio alcanzado con la pauta analgsica establecida
Considerar que la intensidad ser descendente en el tiempo (das o semanas)
Evaluar la aparicin de efectos adversos
Pautar correctamente la analgesia
Establecer pautas determinadas y prever dosis de rescate

Reprogramar la analgesia con la frecuencia necesaria

terioro cognitivo previo; la edad muy avanzada y el deterioro funcional tambin se encuentran como antecedentes. Adems, aparecen otros factores predictivos menos
constantes como la elevada comorbilidad, la anemia o
la uremia preoperatorias, el dolor intenso, alteraciones
en la tensin arterial o en los niveles de sodio en sangre,
la insuficiencia cardiaca, haber padecido enfermedades
neurolgicas, el riesgo quirrgico ASA mayor de II, haber
presentado delirium previamente, padecer depresin, el
uso de frmacos anticolinrgicos, un tiempo de espera
prolongado hasta la intervencin quirrgica o el nivel
educativo bajo. Es probable que la etiologa ms habitual
sea de carcter multifactorial.
Las consecuencias son variadas. Entre ellas se han
descrito la aparicin de un mayor nmero de complicaciones, el incremento de deterioro funcional con in-
capacidad para caminar, mayor frecuencia de deterioro

cognitivo y demencia, la prolongacin de la estancia
hospitalaria, mayor frecuencia de institucionalizacin y
mayor mortalidad. El delirium severo y el hiperactivo tienen peor pronstico que el leve y el hipoactivo.
El manejo de este problema incluye el correcto tratamiento de la fractura y sus complicaciones, el control
del dolor, el procurar un descanso reparador, el acortamiento al mnimo posible del tiempo de inmovilizacin, la
presencia de personas allegadas y objetos conocidos y,
cuando son necesarios, del uso de neurolpticos. En la
tabla 4 se presentan algunas medidas que han demostrado reducir la incidencia del delirium en pacientes con
FC. Algunas alteraciones precipitantes de delirium que
son potencialmente modificables en estos pacientes son
las alteraciones electrolticas y metablicas, la toxici-
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Tabla 4. Medidas que han demostrado reducir la incidencia, la gravedad y/o la duracin del delirium en fracturas de cadera en diferentes
trabajos.
Medidas asistenciales
Valoracin geritrica pre y postoperatoria

Cribado sistemtico del delirium
Formacin adecuada del personal de enfermera sobre delirium
Posibilidad de consultar a profesionales especializados
Programacin de la ciruga de forma precoz tras la fractura
Movilizacin y rehabilitacin tempranas
Mejoras de la relacin con el entorno
Facilitar el uso de gafas y audfonos

Provisin de reloj y calendario
Posibilitar el uso de receptor de radio y/o televisin
Permitir una luz suave durante la noche
Medidas teraputicas generales
Oxigenoterapia perioperatoria
Uso de un protocolo de control del dolor
Prevencin y control de la hipotensin perioperatoria
Tratamiento de las complicaciones postoperatorias
Control de las alteraciones hidroelectrolticas
Regulacin del ritmo intestinal
Adecuada ingesta nutricional
Eliminacin de medicacin innecesaria
Medidas teraputicas especficas
Prescripcin de neurolpticos en el delirium agitado
dad medicamentosa, las infecciones y la baja perfusin

cerebral. Los neurolpticos son necesarios en casi la
mitad de los ingresos. Entre estos, el haloperidol facilita
la dosificacin por su posibilidad de administracin subcutnea o intramuscular (inicio de accin a los 20 a 40
minutos) y el periodo de administracin no suele ser tan
largo como para provocar efectos adversos. Habitualmente son suficientes dosis muy bajas (0,5 mg a 1 mg
cada 8 o 12 horas por va oral). La risperidona en dosis
bajas (0,5 mg a 1 mg cada 12 horas por va oral) es una
alternativa tambin de primera lnea, especialmente en
pacientes con patologa extrapiramidal o los que precisan un tratamiento ms prolongado. Habitualmente solo
se necesitan dosis bajas, por lo que la presentacin en
solucin es la preferida al permitir una posologa individualizada.
3.3. Oxigenoterapia
La monitorizacin electrocardiogrfica continua ha mostrado que ocurren episodios de isquemia miocrdica en
pacientes postoperados con enfermedad coronaria (no
siempre conocida) en las primeras horas de la maana y
en el segundo da postquirrgico. Algunos estudios han

revelado que la hipoxemia puede persistir hasta el quinto
da postoperatorio. La saturacin de oxgeno debe ser
monitorizada rutinariamente para reducir la incidencia de
hipoxemia y continuamente si existe esta. Debe administrarse oxgeno a todos los pacientes que presentan
hipoxemia en el ingreso y durante por lo menos, 6 horas
despus de la anestesia epidural y por la noche en las 48
horas siguientes a la intervencin quirrgica.
3.4. Anemia
La anemia en la fractura de cadera se produce por dos
mecanismos, por la prdida hemtica aguda provocada
por la propia fractura y por el acto quirrgico. Respecto
a la cuanta de las prdidas, se ha estimado que pueden
variar de 500 a 1.500 ml (el sangrado es menor en las
fracturas intracapsulares). El segundo mecanismo es un
estado similar al de anemia de procesos crnicos en el
que existe una mala utilizacin del hierro aun en presencia de depsitos normales de este provocada por el
estrs quirrgico. Se manifiesta como deficiencia transitoria de utilizacin del hierro con elevacin de reactantes
466
26/12/11 17:42
FRACTURA DE CADERA
de fase aguda y estas alteraciones se prolongan durante

ms de 4 semanas tras la intervencin.
Del total de pacientes con fractura de cadera, del 40%
al 46% presentan anemia al ingreso (preoperatoria) y
esta cifra se eleva durante la hospitalizacin hasta alcanzar al 90% de los casos. Muchos de los pacientes
son transfundidos (el 30% a 60%), generalmente tras la
intervencin, pero a pesar de ello en casi todos persiste
la anemia en el momento del alta (75% al 90% de los
pacientes). La media de unidades de hemates trasfundidas est cerca de 2,5 por paciente. Algunos estudios
han encontrado una asociacin entre cifras bajas de hemoglobina y un peor resultado funcional, incremento de
la mortalidad, prolongacin de la estancia hospitalaria y
mayor nmero de reingresos.
No existen cifras estandarizadas de hemoglobina o hematocrito que establezcan la indicacin de transfusin
en todos los casos, por lo que la decisin debe ser individualizada, considerando los sntomas del paciente y la
estimacin de las prdidas. Sin embargo, en las guas de
transfusin suelen marcarse unas pautas generales que
pueden orientar al clnico. No suele ser necesario trasfundir hemates a pacientes con cifras de hemoglobina
superiores a 10 g/dl; adems, los pacientes ancianos
pueden tolerar mal los niveles de hemoglobina inferiores
a 8 g/dl, por lo que se recomienda trasfundir para alcanzar cifras por encima de ese nivel. En pacientes mayores
de 70 aos con antecedentes o con aparicin reciente de
problemas cardiacos, respiratorios, neurolgicos o cognitivos o con inestabilidad hemodinmica es conveniente
trasfundir hemates para alcanzar niveles de hemoglobina superiores a 10 g/dl. Los mismos parmetros se
recomiendan durante el periodo perioperatorio, en el que
debe prestarse especial atencin a la cuantificacin de las
prdidas y, nuevamente, al mantenimiento de la volemia.
Con respecto a otros tratamientos, algunos protocolos
recomiendan el uso de hierro oral en pacientes con niveles de anemia intermedios, por ejemplo con cifras de
hemoglobina entre 8,6 y 10 g/dl. Sin embargo, la administracin de hierro oral en pacientes sometidos a artroplastia de cadera y con depsitos de hierro normales,
no ha mostrado beneficios en la recuperacin de las
cifras de hemoglobina en las 10 primeras semanas tras
la intervencin. Es posible que la perfusin de hierro intravenoso con o sin la adicin de eritropoyetina reduzca
el nmero de transfusiones a los pacientes, pero no se
ha demostrado que eleve las cifras de hemoglobina entre
1 y 6 semanas.
42
3.5. Nutricin
El estado nutricional pobre es un factor de riesgo importante para la fractura de cadera. En el momento del
ingreso entre el 30% y el 80% de los pacientes (en funcin de los criterios utilizados para el diagnstico) son
portadores de una malnutricin proteica y/o calrica,
cifras superiores a las de los hospitalizados por otros
motivos. Adems, su estado nutricional empeora progresivamente durante el ingreso a causa de un aumento de
las necesidades energticas respecto a la situacin basal (incremento aproximado de un tercio en un paciente
hospitalizado, en general) y a una ingesta insuficiente.
La malnutricin en pacientes con fractura de cadera se
asocia con mayor retraso quirrgico, con un peor resultado funcional, con prolongacin de la estancia hospitalaria aguda y subaguda, mayor frecuencia de complicaciones y mayor mortalidad a corto y largo plazo.
La intervencin nutricional puede aportar algunos beneficios como limitar la prdida de peso, mejorar los
parmetros bioqumicos, reducir la prdida sea, mejorar
la supervivencia, reducir las complicaciones y acortar la
estancia hospitalaria aguda y subaguda. Algunos estudios atribuyen el principal beneficio al contenido proteico
del suplemento. La falta de cumplimiento teraputico
(rechazo de los suplementos o ingesta incompleta de
los mismos) probablemente limita la efectividad de este
tratamiento.
Los resultados de los estudios de eficacia de la intervencin nutricional no son uniformes en varios aspectos,
entre ellos en la mejora de la recuperacin funcional. La
revisin Cochrane de 2006 sobre este tema considera
dbiles las evidencias existentes para recomendar el uso
sistemtico de suplementos nutricionales en estos pacientes. Por su parte, la Sociedad Europea de Nutricin
Clnica y Metabolismo (ESPEN) en sus Lneas Gua sobre
Nutricin Enteral en Geriatra de 2006 reconoce que la
ingesta oral habitual suele ser insuficiente para reponer
el aumento de los requerimientos que se producen tras
una fractura de cadera y una intervencin ortopdica
y en base a ello esta Sociedad establece el aporte de
suplementos orales con una recomendacin de grado
A. Las Lneas Gua de Nueva Zelanda y el documento
sobre fracturas por fragilidad de la British Orthopaedic
Association se pronuncian en esta misma lnea.
La prescripcin de suplementos nutricionales en general
produce ms beneficios que perjuicios, especialmente
en los pacientes que presentan hipoproteinemia y que
467
26/12/11 17:42
se encuentran en una situacin de hipercatabolismo. En

nuestro medio reciben suplementos dos tercios de los
pacientes con fractura de cadera en fase aguda.
3.6. Movilizacin temprana

Si el paciente est clnicamente estable, y tiene autorizacin por parte del traumatlogo, la movilizacin y la
rehabilitacin multidisciplinar deben iniciarse dentro de
las primeras 24 a 48 horas postoperatorias. La deambulacin precoz se asocia a una reduccin de la estancia
hospitalaria, riesgo de delirium, estreimiento, neumona,
tromboembolismo, formacin de lceras por presin,
mayor supervivencia a los 6 meses y ms probabilidad
de volver a la comunidad mientras que un retraso en la
misma conlleva la aparicin de complicaciones como
neumona y delirium.
3.7. Cateterizacin urinaria

Se recomienda evitar la cateterizacin urinaria salvo en
casos de incontinencia, intervencin quirrgica larga,
retencin aguda de orina (ocurre en el 40% de personas despus de la intervencin por fractura de cadera)
y descompensaciones crnicas como la cardiaca y la
renal. De ser posible se debe retirar la sonda a las 24
horas del procedimiento quirrgico. Cuando el paciente
es cateterizado en el periodo postoperatorio se deben
administrar antibiticos como profilaxis.
En las personas admitidas en el hospital para el tratamiento agudo de una fractura de cadera que presentan
retencin aguda de orina, la miccin se reanuda con ms
xito despus de cateterizaciones intermitentes.
3.8. Fluidos y balance electroltico

La hiponatremia y la hipokalemia son comunes en el periodo postoperatorio y reflejan una reserva renal limitada.
Adems, las personas mayores que reciben fluidos endovenosos estn en riesgo de padecer una sobrecarga
de estos e hiponatremia dilucional debido al incremento
de la produccin de hormona antidiurtica secundaria
al trauma, medicacin, nuseas e hipotensin. Se recomienda que el manejo de fluidos y electrolitos sea
individualizado.
3.9. Complicaciones pulmonares postoperatorias

Estn entre las complicaciones ms letales, se deben
prevenir con el uso de ejercicios de respiracin profunda
con o sin espirmetro de incentivo, con la movilizacin

temprana y el uso de medidas fsicas y/o farmacolgicas
para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda.
3.10. Estreimiento
De aparicin frecuente, deben administrarse abundantes
lquidos, dieta con fibra y laxantes, as como fomentar la
movilizacin temprana.
3.11. Dficit de vitamina D

Aunque este aspecto se tratar en otro captulo, el dficit, incluso severo de vitamina D (<10 ng/ml) es muy
frecuente en los pacientes con fractura de cadera. La
normalizacin de la vitamina D cuanto antes ayuda a
recuperar la funcin en estos pacientes.
4. EVOLUCIN TRAS LA FRACTURA DE CADERA

El objetivo en cuanto a recuperacin funcional es que el
paciente recobre la capacidad que tena antes de la fractura para caminar y para realizar las actividades bsicas
e instrumentales de la vida diaria. Para esto es necesario
conocer la situacin funcional previa del paciente y hacer
uso de escalas validadas para as, seguir la evolucin.
Durante la evolucin se ha observado que la depresin,
las actividades de la vida diaria realizadas con las extremidades superiores, y la funcin cognitiva alcanzan su
recuperacin mxima aproximadamente 6 meses despus de la fractura, mientras que las tareas asociadas
con deficiencias fsicas, tales como el equilibrio y la recuperacin total de la marcha alcanza su mximo aproximadamente a los 9 meses. Las tareas ms complejas
que son indicativas de la discapacidad, tales como el
funcionamiento pleno de las extremidades inferiores y
las tareas instrumentales alcanzan el mximo de recuperacin aproximadamente al ao, si es que se llegan a
recuperar. Existe gran variabilidad entre pacientes dada
la gran heterogeneidad que puede presentar la poblacin
anciana.
Es necesario tener en cuenta los factores asociados a la
mortalidad, para as reducir el riesgo y mejorar los resultados. Entre los ms conocidos estn el sexo masculino,
la mayor edad, el vivir en residencia, la comorbilidad,
la mayor dependencia para las actividades bsicas de
la vida diaria y para la marcha, as como la presencia
de sndrome confusional agudo perioperatorio; adems
468
26/12/11 17:42
FRACTURA DE CADERA
tambin se ha descrito que el retraso en la intervencin quirrgica (despus de las 24-72 horas) se asocia
a mayor mortalidad tanto a corto como a largo plazo,
as como a complicaciones postquirrgicas. Las tasas
de mortalidad se encuentran entre el 2 y el 7% de los
pacientes durante la fase hospitalaria aguda, entre el 6
y el 12% durante el primer mes y entre el 17 y el 33% al
cabo del primer ao.
Del mismo modo, es necesario conocer los factores que
predicen buenos resultados de recuperacin tanto en la
capacidad de caminar, como en las actividades bsicas
de la vida diaria e incluso con respecto a la ubicacin al
alta; estos tambin varan de acuerdo al tipo de trabajo
publicado. Sin embargo, dentro de los ms comunes se
encuentran: la menor edad, la ausencia de comorbilidades, menor nmero de complicaciones postquirrgicas,
buen estado funcional previo, ausencia de sndrome
confusional agudo tras la intervencin quirrgica, tener
una buena red social y el hecho de no vivir en una residencia previamente.
Otro aspecto importante durante la fase de recuperacin
es el estado nutricional, este empeora progresivamente
desde que el paciente ingresa debido al incremento de
las necesidades y a la ingesta insuficiente. La desnutricin se ha asociado a estancias hospitalarias largas
y mayor morbimortalidad. Por ello, se recomienda una
evaluacin continuada y la valoracin de la necesidad
de suplementacin nutricional.
Con respecto a la rehabilitacin, tanto la valoracin mdica y de enfermera, del fisioterapeuta y del terapeuta
ocupacional, es decir de un equipo multidisciplinar de
forma temprana, con el objetivo de formular un plan rehabilitador, ha demostrado facilitar la rehabilitacin. El
papel del geriatra se centra en continuar con el tratamiento de las enfermedades crnicas, prevenir las complicaciones del deterioro funcional e inmovilidad, y la
prevencin de futuras cadas y fracturas.
La rehabilitacin se inicia al da siguiente de la intervencin quirrgica, cuando se sienta al paciente con
la intencin de empezar a cargar lo antes posible. Los
objetivos del tratamiento rehabilitador son ampliar la movilidad articular y fortalecer la musculatura del miembro
afectado, reeducar la marcha y aliviar el dolor.
La reeducacin de la marcha comenzar en las barras
paralelas. En cuanto sea posible, se utilizar un andador; luego 2 bastones ingleses, despus, un bastn, y
42
finalmente, a los 2 meses aproximadamente, se probar

el prescindir del ltimo bastn si el paciente est suficientemente seguro.
Un subgrupo de pacientes precisar ser derivados a
Unidades de Recuperacin Funcional o a Unidades de
Ortogeriatra de subagudos para alcanzar su mximo
nivel de independencia funcional.
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BLOQUE XIV.
MISCELNEA
26/12/11 17:42
26/12/11 17:42
43. MANEJO DEL DOLOR
AUTORES
Laura Alexandra Ivanov
Jorge Luis Passarelli Gndara
COORDINADORES
Mara Dolores Dapena Daz
Mara Elosa lvarez Fernndez
Antonio Yuste Marco
Consorci Sanitari del Garraf - Hospital Sant Antoni Abat
Vilanova i la Geltr (Barcelona)
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BLOQUE XIV: MISCELNEA
1. CONCEPTO DE DOLOR
El dolor se define, segn la Asociacin Internacional para
el Estudio del Dolor IASP (International Association for
the Study of Pain), como una experiencia sensorial o
emocional desagradable, asociada a dao tisular real
o potencial, o bien descrita en trminos de tal dao. El
dolor es, por lo tanto, subjetivo y existe siempre que un
paciente diga que algo le duele.
Adems, tiene una repercusin significativa respecto a la
calidad de vida (fsica, psquica y emocional) y generalmente requiere un seguimiento y tratamiento continuado
que implica un abordaje multidisciplinar.
2. OBJETIVOS EN LA EVALUACIN DEL DOLOR

Es importante tener en cuenta los diferentes objetivos
al evaluar el dolor en los pacientes ancianos. La finalidad es desarrollar un plan teraputico que resulte en
una disminucin del dolor y, consecuentemente, en una
mejora de la funcionalidad y de la calidad de vida del
anciano. El objetivo general es llevar a cabo, de una
manera adecuada, el manejo del dolor. Los objetivos
especficos incluyen:
Determinar la presencia y la causa del dolor.
La identificacin de las distintas comorbilidades que
causan exacerbaciones.
La revisin de las creencias, actitudes, y de las expectativas sobre el dolor.
Obtener informacin que pueda ayudar en la realizacin de un plan teraputico individualizado.
3. EPIDEMIOLOGA DEL DOLOR

En general, podemos decir que las causas ms comunes del dolor en ancianos son las relacionadas con las
patologas msculo-esquelticas, como la artropata
degenerativa lumbar (21 al 49,5%) y la artritis. Son tambin comunes afectaciones como la neuralgia (diabetes,
herpes zoster).
Los porcentajes de prevalencia en ancianos oscilan entre
un 25 y un 56% en el caso de dolor en general, entre un
20,5 y un 71% en artralgias y entre un 1,2 y un 50% en
cefaleas. En las residencias, el dolor es un sntoma muy
comn, oscilando entre un 45 y un 80%.
Tambin es importante mencionar que el dolor tiene

muchas repercusiones en el anciano, entre las que se
pueden mencionar depresin, disminucin de la socializacin, trastornos del sueo, cadas y rehabilitacin
lenta, entre otros.
4. FISIOPATOLOGA DEL DOLOR: DEL ESTMULO AL DOLOR

El proceso del dolor tiene cuatro componentes que se
explicarn a continuacin con brevedad:
La nocicepcin (transduccin, transmisin y modulacin del dolor): este primer componente se diferencia de los dems en que es comn en todas las personas, ya que es una etapa puramente bioqumica.
Durante la transduccin se da la conversin de
energa mecnica o trmica en actividad electrofisiolgica. La estructura que recoge esta energa es el receptor llamado nociceptor, que forma
parte de la primera neurona aferente. Se pueden
encontrar nociceptores en la piel, vsceras, vasos
sanguneos, msculo, fascias, tejido conectivo,
periostio y meninges.
La transmisin de esta informacin es facilitada
por fibras nerviosas (fibras A que se subdividen
a su vez en alfa, beta, gamma y delta, y las fibras
C). Posteriormente se alcanzan las estructuras del
SNC encargadas de procesar el dolor, desde la
primera neurona en el asta posterior de la mdula
pasando por las redes de neuronas ascendentes
hasta el tronco cerebral y el tlamo y llegando, a
travs de la tercera neurona, hacia las reas de
la percepcin y la afectividad del crtex cerebral.
Es importante hacer una diferenciacin entre
las fibras. Las fibras A delta tienen un dimetro
pequeo, estn mielinizadas y se encargan de
conducir impulsos nerviosos rpidos, de 5 a 50
metros por segundo. Pueden responder tanto a
estmulos qumicos, trmicos o mecnicos (presin). Las respuestas de estas fibras pueden ser
polimodales. Las fibras C o nociceptores-C polimodales, a diferencia de las fibras A delta, son
de conduccin ms lenta y amielnicas. Al igual
que las fibras A responden a estmulos qumicos,
trmicos y mecnicos.
La modulacin hace que esta ruta pueda ser interferida en sentido positivo o negativo. El asta
posterior de la mdula es uno de los puntos de
modulacin ms conocidos.
474
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MANEJO DEL DOLOR
La percepcin es el paso final. El mensaje transducido, transmitido y/o modulado se hace consciente
como una experiencia sensorial desagradable con
componentes afectivos, defensivos y perceptivos.
El sufrimiento es el estado emocional secundario
al dolor, que con el tiempo puede alterar la calidad
de vida del paciente y tambin influir en el umbral
del dolor. Ejemplos son todos aquellos componentes
psicolgicos como el miedo, temores, angustias, etc.
El comportamiento del dolor se refiere a las acciones que el paciente hace o no, como consecuencia
del dao tisular. Estas pueden ser expresadas mediante llanto o inmovilidad fsica, entre otras. Las distintas respuestas pueden estar condicionadas segn
el entorno de cada paciente.
5. CLASIFICACIN DEL DOLOR

5.1. Clasificacin temporal del dolor (la ms utilizada)
Dolor agudo: es aquel que est definido por una
causa conocida y es de corta duracin. Se debe generalmente a dao tisular somtico o visceral y se
desarrolla con un curso temporal. Algunos ejemplos
de procesos patolgicos que ocasionan dolor agudo
son: traumatismos, quemaduras e inflamacin. En la
clnica, este tipo de dolor siempre est asociado a
signos del sistema nervioso autnomo como: taquicardia, diaforesis y elevacin de la presin arterial.
Cuando no hay complicaciones, el dolor agudo desaparece con la lesin que lo origin.
Dolor crnico: se define por su persistencia, la cual
suele ser mayor de tres meses. Se asocia con una
disfuncin tanto psicolgica como fsica. A diferencia
del dolor agudo los signos autonmicos estn algunas veces ausentes. Las causas son en su mayora
enfermedades crnicas. Permanece aun en ausencia
de la lesin que lo origin. Es importante mencionar
que es de manejo ms dificultoso en ancianos debido a la pluripatologa de base.
5.2. Clasificacin fisiopatolgica del dolor

Dolor nociceptivo: se aplica a un dolor asociado a
una lesin somtica o visceral.
Somtico: en este tipo de dolor los receptores
estn en la piel, msculos o articulaciones. Es un
43
dolor bien localizado en el que el paciente nos

explica con claridad sus caractersticas.
Visceral: es el que se da con las lesiones profundas que afectan a rganos internos, tales como
intestinos, pncreas, pulmn, estmago, etc. Es
un dolor mal localizado ya que puede tener un carcter intermitente y puede irradiarse. El dolor tipo
clico es un dolor que se puede agrupar dentro
del visceral y se debe a una obstruccin de una
vscera hueca tipo intestino o urter.
Dolor neuroptico: est definido por la IASP como
aquel dolor que es consecuencia directa de una lesin o enfermedad del sistema somato-sensorial.
Puede tener su origen a nivel central, perifrico o medular. Los pacientes describen alodinia (percepcin
de un estmulo cualquiera como doloroso), hiperalgesia (respuesta exagerada), parestesias o disestesias
(sensacin quemante) en las regiones afectadas. El
dolor puede ser continuo o intermitente.
6. VALORACIN DEL DOLOR

La valoracin del dolor es una de las partes ms importantes del manejo del dolor. Se debe prestar especial inters a todas las quejas que produzcan un cambio en la
calidad de vida del paciente. Debido a que no se cuenta
con marcadores serolgicos que nos den informacin
objetiva del dolor, la forma ms certera de medir la existencia e intensidad del dolor es la descripcin que nos
da el propio paciente.
6.1. Escalas para valoracin del dolor

Al iniciar un tratamiento del dolor ser preciso establecer
un sistema de evaluacin y fijar qu objetivo se quiere
alcanzar. La medicin del dolor debe realizarse al inicio
del tratamiento y debe ser reevaluada peridicamente
para valorar la respuesta al tratamiento analgsico.
Los tres tipos de escalas ms utilizadas (unidimensionales) en la valoracin del dolor son: escalas de medicin
simple verbales u ordinales, escalas visuales analgicas
y escalas numricas. Adems de estos mtodos unidimensionales, existen otros que exploran diferentes
aspectos relacionados con el dolor. La mayora de estos cuestionarios multidimensionales son mucho ms
complejos, algunos exclusivos para el estudio del dolor,
pero en otros el dolor no es ms que uno de los mltiples
sntomas que se exploran en el paciente.
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6.2. Escalas unidimensionales

Escala descriptiva simple: 0 no dolor, 1 dolor leve
o ligero, 2 dolor moderado, 3 dolor intenso.
Escalas numricas: valoran el dolor mediante nmeros que van de menor a mayor en relacin con la
intensidad del dolor. Las ms empleadas van de 0
(ausencia de dolor) a 10 (mximo dolor).
Escala visual analgica (EVA): es el mtodo subjetivo ms utilizado por tener la mayor sensibilidad de
medicin. El paciente debe hacer una marca en la
lnea que representa el nivel de intensidad del dolor, y
la distancia medida desde el no dolor hasta la marca
ser la puntuacin o resultado de la EVA.
No dolor
Dolor mximo
6.3. Escalas multidimensionales
de capacidad de los pacientes para expresarlo verbalmente y/o por su imposibilidad para identificarlo. En
ocasiones, puede manifestarse simplemente como un
pequeo cambio de conducta. En los estadios iniciales
de la demencia se pueden utilizar escalas visuales analgicas, pero a pesar de su sencillez estas pueden no
ser comprendidas en estadios avanzados.
Disponemos de varios instrumentos de medida: autoinformes (p. ej. escalas pictricas (Faces Pain Scale),
medidas fisiolgicas y hormonales y escalas observacionales (PACSLAC; Abbey Pain Scale, en proceso de
validacin en el Hospital Clnico San Carlos de Madrid;
Doloplus-2; PAINAD).
7. HISTORIA DEL DOLOR Y EXAMEN FSICO

La valoracin del dolor se debe iniciar con una buena
anamnesis y una exploracin fsica detallada.
Cuestionario de McGill-Melzack (MPQ, McGill

Pain Questionnaire): consta de 78 adjetivos del dolor, distribuidos en 20 grupos, que se presentan al
paciente y que reflejan las diferentes dimensiones
del dolor (experiencia dolorosa, sensorial y afectiva,
y dimensin evaluativa). Es utilizado en estudios de
investigacin y en centros especializados. Discrimina
entre los diferentes tipos de dolor. Es un cuestionario
extenso en su aplicacin.
Durante la anamnesis se debe interrogar sobre: tiempo

de evolucin del dolor (cundo comenz), frecuencia (intervalos, regularidad), localizacin (dnde se inici, irradiacin, superficial, profundo), caractersticas (opresivo,
pulstil, latigazos), repercusin, asociacin o factores
desencadenantes (nuseas, vmitos, movimientos, luz,
medicacin, comidas), factores agravantes (fro, calor,
maniobras de Valsalva), y factores que lo alivian (reposo,
sueo, caminar, fro, calor).
Test de Latineen: tiene en cuenta la frecuencia e

intensidad del dolor, la incapacidad que produce,
el trastorno del sueo que provoca y la cantidad
de analgsicos que precisa. Es ms limitado que
el anterior, pero ms fcilmente comprensible y de
aplicacin ms rpida.
En la revisin por sistemas se debe prestar especial inters al sistema msculo-esqueltico y al nervioso, debido
a que los problemas relacionados con el dolor son muy
frecuentes. Es importante interrogar minuciosamente
sobre cadas y fracturas ocultas.
Cuestionario de Wisconsin (Wisconsin Brief Pain

Questionaire, BPI): es un cuestionario autoadministrado y de fcil comprensin. Contiene dos dimensiones: la intensidad y el impacto del dolor en las
actividades de la vida del paciente. Es un mtodo
muy utilizado en la evaluacin del dolor en el paciente oncolgico.
6.4. Demencia y dolor

La valoracin del dolor en los pacientes con deterioro
cognitivo es un autntico desafo para los cuidadores y
los profesionales, sobre todo en estadios avanzados.
Es posible que el dolor no sea detectado por la prdida
Se debe identificar de qu forma los pacientes expresan

la sensacin del dolor, ya que algunos utilizan otras palabras o expresiones para explicarlo. Es importante constatar que a veces se infravalora el dolor en los ancianos.
Durante el examen fsico se deben identificar zonas de
inflamacin, espasmos musculares, y puntos que causen
dolor. Cuando hay dao en el sistema nervioso central o
perifrico podemos encontrar debilidad muscular, atrofia,
reflejos anormales o dficits sensitivos.
Es importante la valoracin del estado funcional mediante escalas, examen fsico o historia clnica para
verificar aquellas actividades en las cuales el paciente
presenta una limitacin como consecuencia del dolor.
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MANEJO DEL DOLOR
Los pacientes con dolor crnico suelen tener problemas

psicolgicos y sociales tales como depresin, ansiedad y aislamiento social. Hay una clara asociacin entre
el dolor persistente y la depresin por lo que deberamos
siempre incluir escalas para evaluarla.
En el anciano es esencial realizar una valoracin social
exhaustiva identificando la presencia o no de cuidadores
y/o familiares y de posibles situaciones de aislamiento
que puedan conllevar un mal cumplimiento teraputico.
En ancianos con funcin cognitiva intacta o con deterioro cognitivo leve o moderado se tiene que intentar valorar el dolor interrogando al paciente dndole el tiempo
necesario para responder, as como solicitar la colaboracin de la familia o de los cuidadores. En ancianos con
demencia en estadio moderado a severo o en aquellos
con imposibilidad para la emisin del lenguaje se tendra
que intentar valorar el dolor mediante la observacin directa del paciente o la historia referida por sus familiares
o cuidadores.
8. TRATAMIENTO DEL DOLOR

La gestin del dolor en el paciente anciano necesita un
abordaje multidimensional, valorndose tanto terapias
farmacolgicas (las ms utilizadas) como estrategias
no farmacolgicas (terapia cognitivo-comportamental,
programas de educacin, programas de ejercicio fsico,
termoterapia, acupuntura, masaje y otras tcnicas de
relajacin).
Es necesario tener en cuenta la pluripatologa asociada,
el tratamiento habitual y las posibles interacciones farmacolgicas, as como los factores psicosociales. El mdico tiene la obligacin tica y moral de prevenir el sufrimiento y prescribir un tratamiento eficaz, con el objetivo
final de mejorar la atencin del paciente y proporcionar
una mayor satisfaccin y calidad de vida.
9. RECOMENDACIONES ESPECFICAS PARA
EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN EL PACIENTE ANCIANO
Identificar la causa del dolor antes de tratar (historia

clnica completa, con valoracin geritrica integral).
Definir objetivos realistas para controlar el dolor.
Explicar al paciente y a la familia los objetivos, expectativas, reacciones adversas y limitaciones del
tratamiento.
43
Responsabilizar a un familiar o cuidador del cumplimiento teraputico del anciano.

Creer al enfermo cuando se queja de dolor.
Todos los pacientes con disminucin de la calidad
de vida secundaria al dolor, son candidatos a terapia
farmacolgica.
Siempre que sea posible, la va oral es la de eleccin.
Evitar el uso de placebos.
Toda posologa debe ser simple. Si el dolor es continuo es aconsejable utilizar una pauta fija de tratamiento. Es recomendable dejar una pauta de rescate
para las crisis de dolor.
Prevenir, monitorizar y tratar la aparicin de efectos
adversos, disminuyendo las dosis y/o asociando tratamiento preventivo (laxantes, antiemticos) o cambiando el frmaco.
Elegir el medicamento ms apropiado en funcin de
la severidad del dolor, comorbilidades asociadas,
perfil de reacciones adversas, efectividad y tolerancia.
Valorar el alivio obtenido y en caso de control insuficiente valorar alternativas farmacolgicas (frmacos
coadyuvantes) y no farmacolgicas.
Tratar adecuadamente otros sntomas asociados si
estn presentes: mejorar el estado de nimo, el sueo, aumentar la funcionalidad.
10. ESTRATEGIAS NO FARMACOLGICAS PARA

EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE ANCIANO
Distinguimos terapias fsicas y psicolgicas:

Crioterapia (estimulacin cutnea por aplicacin de
fro) o termoterapia (por aplicacin de calor).
Ejercicio fsico: para el tratamiento del dolor crnico
o subagudo.
Estimulacin elctrica transcutnea (TENS).
Acupuntura.
Intervenciones psicosociales.
Tcnicas de relajacin y visualizacin, maniobras de
distraccin e hipnosis.
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11. TRATAMIENTO INVASIVO

Las tcnicas invasivas estn indicadas en el tratamiento
del dolor no controlado por medios farmacolgicos y
mtodos de rehabilitacin. Constituyen el cuarto escaln
en el tratamiento del dolor de cualquier origen. A continuacin se distinguen varios tipos:
Bloqueos nerviosos temporales: cuando se emplean
anestsicos locales a los que se les pueden aadir
corticoides o derivados morfnicos.
Bloqueos nerviosos definitivos: cuando se utilizan
agentes neurolticos como el alcohol y el fenol. De
uso muy restringido, en casos muy especiales.
Catteres espinales, reservorios subcutneos y bombas de infusin.
Tcnicas de radiofrecuencia.
En algunos tipos de dolor, como el postoperatorio, el

agudo o el neuroptico, la escalera analgsica de la
OMS no se adapta adecuadamente. El seguimiento de
dicha escala puede suponer un retraso en el adecuado
control del dolor al tener que recorrer unos escalones
farmacolgicos hasta llegar al frmaco ms adecuado.
No se considera una buena praxis mantener a un paciente sufriendo un cuadro de dolor mientras se recorren
dichos escalones.
En el 2002, el Dr. LM Torres propone la teora del ascensor analgsico la cual se basa en dos principios:
El inicio del tratamiento se deber realizar en funcin
de la intensidad del dolor (leve, moderado, intenso o
insoportable) sin tener que pasar por ningn escaln
que no aporte ventajas teraputicas.
El tratamiento deber ser continuo, ascendente y a
la velocidad que marca la evolucin del dolor y la
patologa del enfermo.
12. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

La escalera analgsica de la OMS es el mtodo de eleccin ms utilizado para el tratamiento del dolor en el
anciano (figura 1).
Aunque habitualmente se inicia la administracin de frmacos en el primer escaln, en la prctica clnica, puede
iniciarse en el segundo o el tercero, en el caso de que la
intensidad del dolor lo requiera.
Se est proponiendo una escalera analgsica en el tratamiento del dolor neuroptico:

1er escaln: anticomiciales y/o antidepresivos en
monoterapia o en combinacin entre ellos.
2 escaln: antiepilpticos y/o antidepresivos asociados a opioide menor (tramadol).
Figura 1. Escalera analgsica de la OMS.
1er escaln:
Paracetamol
AINE
Metamizol
+/Coanalgsicos
2 escaln:
Opiceos dbiles
+/Coanalgsicos
+/1er escaln
3 escaln:
Opiceos mayores
+/Coanalgsicos
+/1er escaln
478
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MANEJO DEL DOLOR
3er escaln: antiepilpticos y/o antidepresivos asociados a opioides mayores (morfina, oxicodona, fentanilo transdrmico).
43
En caso de dolor nociceptivo asociado (componente

mixto) pueden aadirse AINE en cualquiera de los escalones.
4 escaln: tcnicas invasivas.
Tabla 1. Primer escaln de la escalera analgsica en el tratamiento del dolor.

Primer escaln: Incluye: paracetamol, metamizol y AINE.
Tratamiento del dolor leve-moderado que no requiere opioide.
En general no desarrollan dependencia ni tolerancia.
Tienen techo teraputico.
AINE:
Actividad antiinflamatoria, analgsica, antipirtica y antiagregante plaquetaria, con potencia y perfil de efectos adversos similar.
De eleccin para uso a corto plazo en dolor leve-moderado de origen inflamatorio.
Actan a nivel central y perifrico. Inhiben la sntesis de prostaglandinas y leucotrienos y la liberacin de otros mediadores inflamatorios.
Reacciones adversas: gastrointestinales, renales; en menor medida dermatolgicas y de hipersensibilidad (broncoespasmo y
precipitacin de crisis asmtica) y hematolgicas.
Se recomienda gastroproteccin y su administracin con las comidas.
Excrecin renal: ajustar dosis en insuficiencia renal.
Metabolizacin heptica: precaucin en insuficiencia heptica.
Iniciar el tratamiento a dosis inferiores a las habituales en poblacin adulta joven, debido al aumento de interacciones farmacolgicas
por polifarmacia, la mayor severidad de los efectos adversos y la posibilidad de precipitar fallo cardiaco o renal.
No hay evidencia suficiente para valorar si los diferentes AINE estn asociados a diferentes grados de riesgo cardiovascular.
Utilizar la menor dosis efectiva durante el menor tiempo posible.
Asociar paracetamol a los AINE permite bajar dosis y mejorar su tolerancia. Tambin se pueden asociar a los opioides.
Frmaco
Vas y dosis
Efectos 2
Observaciones
Paracetamol
D: 650-1.000 mg/6-8 h.
D mxima: 3 g/da.
V: Oral, e.v. rectal.
Dosis >4 g/da: posibilidad de

necrosis heptica irreversible.
Aumenta su potencia asociado a opioides potentes.

Sin actividad antiinflamatoria.
No causa gastropata ni nefropata.
De eleccin en dolor leve-moderado, especialmente
msculo-esqueltico u osteoartritis.
De 1 eleccin a dosis plenas.
Metamizol
D: 575-1.000 mg/6-8 h.
V: Oral, e.v. i.m.
Dolor oncolgico: 1-2 g/6-8 h v.o.
Accin analgsica y antipirtica con menor

Hipotensin (en administracin
gastrolesividad.
e.v. rpida).
Efecto relajante de msculo liso: utilizado en dolor
Agranulocitosis
tipo clico.
Ibuprofeno
D: 400 mg, 3-4 veces al da.

V: oral.
Similares a todos los AINE.
El de menos efectos adversos gastrointestinales.
Diclofenaco
D inicial: 50 mg/24 h.
D mxima: 150 mg/da.
V: oral, rectal e i.m.
El indicado en tratamiento con acenocumarol.
Indometacina
D: inicial 25 mg/8-12 h.
V: oral, rectal.
Alta toxicidad en anciano.

Reservar para procesos inflamatorios agudos
(artritis gotosa, AR, EA).
D: dosis; V: va; v.o.: va oral; s.l.:sublingual: i.m.: intramuscular; e.v.: endovenosa; AR: artritis reumatoide; EA: espondilitis anquilosante.
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Tabla 2. 2 y 3 escaln de la escalera analgsica en el tratamiento del dolor.

2 y 3 escaln: O
pioides dbiles (tramadol) y opiodes potentes (morfina, metadona, fentanilo, buprenorfina, oxicodona, hidromorfona y
tapentadol).
Indicados en dolor moderado-severo que no logra controlarse con dosis ptimas de frmacos del escaln anterior.
Se unen a receptores de membrana: mu, kappa y delta situados en el SNC o SN perifrico, cuya principal funcin es la modulacin
de la transmisin nociceptiva. Segn su relacin con los receptores se clasifican en: agonistas puros, agonistas parciales, agonistasantagonistas y antagonistas puros.
Ajustar dosis en insuficiencia renal.
Evitar en insuficiencia heptica (pueden precipitar encefalopata heptica).
Iniciar con dosis bajas, incrementando paulatinamente hasta alcanzar dosis efectivas.
No asociar un opioide dbil con uno potente.
No suspender bruscamente un opioide.
Efectos secundarios: estreimiento (efecto mantenido; tener presente dieta, hidratacin y laxantes), nuseas y vmitos (al inicio del
tratamiento; desaparicin posterior por tolerancia; asociar inicialmente antiemtico) y sequedad de boca.
Signos de toxicidad por opioides: somnolencia y confusin, depresin respiratoria y mioclonas.
Frmaco
Vas y dosis
Efectos 2
Observaciones
Tramadol
D: 50-100 mg/6-8 h
D mx: 300 mg/da
V: oral.
Similares a todos los

opioides.
Frmulas retard: 1c/12 h.
Morfina
D inicial v.o: 5-10 mg/4 h.

D inicial va s.c: 2,5-5 mg/4 h.
D de rescate: equivalente a 1/6
de la dosis total diaria.
Equianalgesia segn va de
administracin:
v.o. : s.c./i.m. = 1 : 1/2
v.o. : e.v. = 1 : 1/3
v.o. : rectal = 1 : 1.

opioides.
Una vez titulada dosis pasar a opioide retard.

Ajustar dosis en >90 aos o en insuficiencia renal.
No utilizar preparados retard para control de dolor
agudo.
No tiene techo teraputico.
Si efectos secundarios o signos de toxicidad, valorar
rotacin de opioides.
Metadona
(opiode sinttico con
afinidad a receptores
opioides mu y delta
e inhibidor de los
receptores NMDA).
D v.o: 3-5 mg/8 h.

D en pacientes debilitados: iniciar
con 3-5 mg/12 h. En algunos
casos, cada 24-48 h.
opioides.
Ajustes de dosis cada 3 das.
Equivalencia v.o. : s.c./e.v. = 1 : 0,8.
V: oral y sc.
Posible papel en el tratamiento del dolor neuroptico.

Vida media prolongada e impredecible. Usado por
equipos con experiencia.
Ajustar en insuficiencia renal y heptica.
Riesgo de toxicidad tarda.
D de rescate: con morfina u oxicodona.
Fentanilo
(agonista opioide)
D va transdrmica: se inicia con

dosis de 12,5-25 g/h cada
72 h, modificando dosis o
frecuencia segn respuesta.
V: oral (bucodispersable),
transmucosa oral, transdrmico,
inhalatoria y e.v.

opioides.
Potencia analgsica superior a morfina.

Recomendado en alteraciones de trnsito
gastroduodenal o dificultades en ingesta oral.
Absorcin por mucosa oral ms rpida que s.l; usado
en dolor irruptivo.
Transdrmico: inicio de efectos a las 8 horas de su
aplicacin. Si aumenta la temperatura (fiebre) aumenta
su absorcin. Rotar zona de aplicacin.
Buprenorfina
(agonista parcial
opioide)
D va transdrmica: en general,
se inicia con dosis de
17,5-35 g/h cada 72 horas.
V: s.l. y transdrmica.

opioides.
Menor potencia analgsica que morfina.

Tiene techo teraputico.
No precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal, pero
s en heptica.
480
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MANEJO DEL DOLOR
43
Tabla 2. 2 y 3 escaln de la escalera analgsica en el tratamiento del dolor. (Continuacin).

Frmaco
Efectos 2
Observaciones

opioides.
Potencia analgsica superior a la morfina.

Es el opioide indicado en dolor neuroptico.
Sin techo teraputico.
Ajustar dosis en insuficiencia renal y heptica.
Oxicodona + naloxona: para prevenir el estreimiento
inducido por opioides.
Hidromorfona
(derivado semisinttico
V: oral.
de la morfina)

opioides.
Potencia analgsica superior a la morfina.

Disponible en liberacin prolongada (1 c/da).
Precaucin en insuficiencia renal y heptica.
Tapentadol
(propiedades opioides
agonistas del receptor
e inhibicin de
la recaptacin de
noradrenalina)
Gastrointestinales
(nuseas, estreimiento),
SNC (mareo,
somnolencia).
Evitar uso concomitante
con IMAO.
Interaccin con ISRS
(posible sndrome
serotoninrgico).
Indicacin: Dolor crnico intenso en adultos, solo

tratable eficazmente con opioides.
Dolor oncolgico: datos disponibles limitados.
Ajustar dosis en insuficiencia renal y heptica.
Oxicodona
(agonista opioide puro)
Vas y dosis
D inicial v.o.: 5-10 mg/12 h.

V: oral, s.c. y e.v.
D inicial: 50 mg/12 h
(formulacin retard).
D mxima: 500 mg.
V: oral.
D: dosis; V: va; v.o.: va oral; s.l.: sublingual; i.m.: intramuscular; e.v.: endovenosa; s.c.: subcutnea.
Tabla 3. Frmacos coadyuvantes de la escalera analgsica en el tratamiento del dolor.

Frmacos coadyuvantes:
Grupo heterogneo de frmacos que administrados junto con los analgsicos potencian su accin en determinadas condiciones o
sndromes dolorosos.
Pueden y deben utilizarse en todos los escalones de la escala analgsica de la OMS.
Frmaco
Corticoides:
dexametasona (de
eleccin).
Duloxetina
(inhibidor de
la recaptacin
de serotonina y
noradrenalina)
Vas y dosis
Efectos 2
Observaciones
D: 4-8 mg /8-12 h, segn

va de administracin y
patologa a tratar.
V: oral, s.c. y e.v.
Hiperglicemia.
HTA.
Neuropsiquitricos.
Cushing iatrognico.
Osteoporosis.
Miopata proximal.
Inmunosupresin...
tiles en dolor seo, distensin de vscera hueca,

compresin nerviosa
D inicial: 20 mg/da. Valorar

aumentar cada 2 semanas.
D mxima: 60 mg/da.
V: oral.
Nuseas.
Insomnio.
Somnolencia.
Mareos.
Sequedad de boca.
Anorexia y prdida de peso.
Tratamiento del dolor neuroptico perifrico en

diabetes mellitus.
Evitar en insuficiencia renal con Clcr <30 ml/min
y en insuficiencia heptica.
481
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Tabla 3. Frmacos coadyuvantes de la escalera analgsica en el tratamiento del dolor. (Continuacin).

Frmaco
Vas y dosis
Efectos 2
Observaciones
Carbamazepina
(antiepilptico)
Sedacin.
D inicial: 100 mg/da.
Diploplia.
D mxima: 200-800 mg/da. Inestabilidad, vrtigo
V: oral.
Toxicidad hematolgica y
heptica.
Somnolencia.
Astenia.
Inestabilidad.
Edemas.
Aumento de peso.
Nuseas...
De eleccin en la neuralgia del trigmino.

Precaucin en ancianos (efectos secundarios
cardiacos y neurolgicos).
Gabapentina
(antiepilptico)
D inicial: 100 mg/da.

D mxima:
900-1.800 mg/da.
V: oral.
Pregabalina
(antiepilptico con
mecanismo de accin
similar a gabapentina)
D inicial: 25-50 mg al
acostarse.
Similares a gabapentina.
D mxima: 150-600 mg/da.
V: oral.
Indicado de 1 eleccin en tratamiento de dolor

neuroptico central y perifrico.
Ajustar dosis en insuficiencia renal, pero no en
heptica.
Lidocana
(anestsico de accin
local, con absorcin
sistmica mnima)
D: parche de lidocana al
5%. Duracin: 12 h.
D mxima: 3 parches/da.
V: transcutnea.
Cutneas.
Indicado en neuralgia postherptica. Aplicar

sobre piel intacta, tras curacin de las lesiones
herpticas.
Baclofeno
(agonista gaba)
D mxima: 25 mg/8 h.
V: oral.
Somnolencia.
Vrtigo.
Gastrointestinales.
Sndrome confusional agudo.
Indicado en la espasticidad muscular.
Utilizado de 1 eleccin en tratamiento de dolor

neuroptico.
Ajustar dosis en insuficiencia renal.
D: dosis; V: va; s.c.: subcutnea; e.v.: endovenosa.
Hazzards Geriatric Medicine; Gerontology. 6th edition.

McGraw Hill. 2009.
Alaba J, Arriola E, Navarro A, et al. Demencia y dolor.

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de Geriatra y Gerontologa. 1 edicin. 2007.
482
26/12/11 17:42
44. VACUNAS
AUTORAS
Thalia Ng Solis
Beatriz Martnez Luis
COORDINADORES
Mara Jess Sanguino Cceres
Isabel Collado Prez
Antonio Yuste Marco
Consorci Sanitari del Garraf - Hospital Sant Antoni Abat
Vilanova i la Geltr (Barcelona)
26/12/11 17:42
1. INTRODUCCIN
La inmunoprevencin es el objetivo principal de la vacunacin en la poblacin, disminuyendo la prevalencia de
la enfermedad y sus complicaciones. El objetivo de este
captulo es aportar informacin prctica respecto a las
recomendaciones, esquema vacunal y pautas de actuacin en el anciano, consensuadas segn las sociedades
cientficas implicadas en el estudio de las enfermedades
infecciosas prevenibles y en las vacunas.
La inmunosenescencia supone la disminucin de la funcin inmune y el empobrecimiento de la respuesta a las
infecciones, lo que conlleva una menor proteccin de
la poblacin anciana y crea la necesidad de mejorar la
composicin y cobertura de las vacunas.
Con el envejecimiento, tanto la inmunidad innata como
la adaptativa sufren un decremento progresivo. La inmunidad innata previene la entrada de patgenos a
los tejidos, elimina los microorganismos rpidamente
si obtienen acceso a los tejidos, e instruye al sistema
adaptativo para que organice una respuesta humoral
patgeno-especfica y una respuesta celular. El sistema
innato incluye componentes celulares como macrfagos, clulas natural killer, neutrfilos, los cuales forman
la defensa de primera lnea contra las infecciones virales
y bacterianas. Con la edad, la funcin de dichas clulas
decae, lo cual puede explicar el aumento de infecciones
y la comorbilidad de las mismas.
Por otro lado, la inmunosenescencia afecta la respuesta a las vacunas. Una persona joven (<30 aos)
tiene aproximadamente 3 x 1011 clulas T, de las cuales 1-2% pueden estar en circulacin, y hasta un 50%
forman parte de la poblacin antgeno-nave. Cuando
la respuesta inmune es eficaz se inicia una cascada
celular de Cl T antgeno especfico y una formacin de
clulas T de memoria, responsables de la defensa ante
futuras exposiciones. A lo largo de la vida aumenta el
reservorio de clulas T de memoria, por lo que se podra
deducir que mejora la respuesta inmune; sin embargo,
los clnicos han observado que con el envejecimiento
no solo se responde mal a los nuevos patgenos, sino
tambin disminuye la calidad de la respuesta a antgenos ya conocidos, como ocurre en el caso de la gripe.
Ante esta situacin, se han sugerido diferentes estrategias para incrementar la efectividad de las vacunas
como el incremento de dosis de antgeno, disear vacunas de DNA con huella inmunoestimulatoria, vacunas
virosomales, vacunas con adyuvantes y vacunas intradrmicas. Algunas de estas medidas ya se han implantado, como es la vacuna de la gripe con mayor carga
antignica disponible en EE.UU.
En la actualidad existen contraindicaciones reales (tabla 1) y otras falsas (tabla 2) que dan lugar a confusin
en la sociedad y repercuten en la administracin de la
vacuna. Estas contraindicaciones son las responsables
de un menor cumplimiento de los protocolos vacunales,
dando como resultado un aumento de la incidencia y de
la transmisin de la enfermedad.
2. TTANOS
El ttanos es una enfermedad aguda producida por la
exotoxina (neurotoxinas tetanolisina y tetanospasmina)
del bacilo Clostridium tetani que prolifera en condicin
de anaerobiosis en el sitio de la lesin. La enfermedad
afecta principalmente al sistema nervioso perifrico.
En Espaa, se informaron 25 casos entre 1997-2007 en
personas no vacunadas o incorrectamente vacunadas.
El 83% eran mayores de 45 aos y el 71,3% mayores de
60. Ninguno de los casos haba recibido la administracin de tres dosis. La incidencia ha disminuido con los
aos de un 0,12 a un 0,03 por 100.000 habitantes/ao
de 1982 al 2007. En los ltimos 10 aos la mortalidad se
produjo sobre todo en mayores de 55 aos (75%). En el
ao 2010 solo se presentaron 6 casos segn los datos
publicados por el Instituto Nacional de Estadstica (INE).
El padecimiento de la enfermedad no conlleva inmunidad y debe aplicarse el esquema de tres dosis para
conseguir niveles adecuados de anticuerpos en la primoinmunizacin, consultar tabla 1 y tabla 3.
En Espaa disponemos de vacunas combinadas dobles
de ttanos-difteria (Td) que se pueden utilizar en vacunacin primaria y tambin en recuerdos; y la vacuna Td
absorbida que solo se recomienda para refuerzos. Un
adulto que ha iniciado la pauta de vacunacin, debe
recibir un total de 5 dosis con vacuna Td para tener
una proteccin duradera frente al ttanos y difteria a lo
largo de su vida (Ministerio de Sanidad, Poltica Social
e Igualdad, 2009).
484
26/12/11 17:42
VACUNAS
44
Tabla 1. Indicaciones, administracin y contraindicaciones de las principales vacunas en ancianos.

Vacunas en
65 aos
Indicaciones
Gripe
Dosis nica en invierno/otoo/brote:

Vacuna de 15 g (estndar) i.m.,
Puede administrarse el mismo da s.c. profunda (0,5 ml).
que otras vacunas de virus vivos Vacuna de 60 g (>65 aos).
inactivados.
Vacuna intradrmica de aplicacin deltoidea
de 0,1 ml (60 aos y personas con mayor
riesgo de complicaciones).
Administracin
Contraindicaciones
Reacciones anafilcticas/adversas previas.
Alergia a la protena del huevo.
Precaucin: enfermedad aguda, grave o
moderada con o sin fiebre.*
Historia de Guillian Barr en aplicaciones
previas***.
Neumoccica
VNP23
(tabla 4)
1 dosis de 0,5 ml i.m./s.c. en zona

deltoidea. Contraindicada intradrmica/e.v.
Revacunar:
Si se ha administrado 1 dosis antes de los
60 o han pasado >5 aos desde
la 1 dosis.
En pacientes de alto riesgo cada 5 o 10
aos.
TtanosDifteria
Tos ferina
(Td/dTpa)
Todos aquellos que no conste que

han recibido 3 dosis + 2 dosis de
recuerdo.
Refuerzo en caso de herida
contaminada (tabla 2).
0,5 ml i.m. en zona anterolateral del muslo

y rea deltoidea en intervalos de 0,1 y 6
meses.
1er recuerdo a los 10 aos de la 3 dosis
(Td/dTpa).
Segundo recuerdo a los 10 aos de
la 4 dosis (Td/dTpa) 5 dosis en total.
Hepatitis A
Personas de alto riesgo: hombres

con relaciones homosexuales
o personas ADVP **, personas
que trabajen con virus o
pacientes afectos, personas que
manipulan alimentos; afectos de
hepatopata crnica, receptores
de concentrados de factores de
coagulacin, viajeros a zonas
endmicas.
2 dosis i.m. (antgeno nico) a los 0, 6-12 m.

El tiempo mnimo entre la 1 y la 2 es
6 meses. Si se retrasa la 2 dosis, no
reiniciar el esquema, solo aplicar la 2.
Vacuna combinada de VHA+VHB, aplicar 3
dosis a los 0,1,6 meses.
Hepatitis B
Todos los adultos que deseen

protegerse. Si viven con
personas HBsAg (+). Las mismas
indicaciones que VHA.*****
3 dosis im a los 0,1,6 meses. ****

Al menos 4 meses entre 1 y 2 y al menos
8 semanas entre 2 y 3. Al menos 16 sem
entre 1 y 3. No reiniciar pauta si retraso.
Reacciones anafilcticas/adversas previas

a vacuna antineumoccica.
moderada con o sin fiebre. *
En caso de inicio de terapia
inmunosupresora, aplicarla 2 semanas
antes o 3-4 meses despus.

Historia de Guillian Barr en aplicaciones
previas***.
*Retrasar vacunacin.
**ADVP: adictos a drogas va parenteral.
***Siempre y cuando se haya presentado en una ventana de seis semanas post aplicacin de vacuna de la gripe.
****Alternativas: 0,2,4 m; 0,1,4 m; y 0, 1, 2, 12 m (solo marca especfica combinada VHA+VHB). Si la serie se retrasa NO COMENZAR DE
NUEVO, retomarlo.
*****Personas sin una relacin sexual mongama, afectos del VIH, individuos con ETS/piden informacin al respecto, pacientes en hemodilisis/
enfermedad renal crnica con probabilidades de dilisis; residentes en centros penitenciaros; viajeros internacionales; hepatpatas crnicos.
Se deben realizar prueba serolgica a inmigrantes de zonas endmicas. Si el paciente est crnicamente infectado, asegurarse de un buen
manejo. Parejas sexuales y compaeros de vivienda de personas HBsAG +, realizar serologa y administrar una dosis inicial de vacuna VHB en
la misma visita.
485
26/12/11 17:42
Tabla 2. Falsas contraindicaciones de las vacunas.

Falsas contraindicaciones
Enfermedades agudas leves con o sin fiebre o autolimitadas.

Historia previa de sarampin, tos ferina o rubola.
Reacciones postvacunales leves: dolor, enrojecimiento e inflamacin
locales o fiebre <40,5C.
Administracin conjunta de vacunas antialrgicas.
Tratamiento con antibiticos (en ausencia de fiebre o infeccin no leve).
Alergias no anafilcticas a antibiticos o a protenas de huevo-pollo.
Alergia a carne o plumas de pato.
Corticoterapia corta (<1 semana), no sistmica, en dosis pequeas, en
das alternos o de tipo sustitutorio.
Exposicin reciente a enfermedad infecciosa.
Convalecencias.
Enfermedades pulmonares crnicas y cardiacas congnitas.

Diabetes mellitus.
Procesos neurolgicos no evolutivos: epilepsia controlada,
enfermedad de Parkinson, sndrome de Down, parlisis cerebral, etc.
Malnutricin.
Contacto domstico con embarazadas.
Madres lactantes.
Antecedentes familiares de alergias, convulsiones, reacciones
postvacunales graves o sndrome de muerte sbita del lactante.
Ictericia neonatal.
Dermatosis, eccemas o infecciones cutneas.
Calor veraniego.
Edad avanzada.
Tabla 3. Pautas recomendadas para las vacunas frente a difteria y ttanos (Td) y difteria, ttanos y tos ferina (dTpa) en adultos.
Adultos sin
dosis previa*
1 dosis
2 dosis
3 dosis
1er recuerdo
(4 dosis)
2 recuerdo
(5 dosis)
Tipo de vacuna
Td
Td
Td
Td (o dTpa)
Td (o dTpa)
Intervalo de
tiempo
Tan pronto como sea

posible
Al menos, 1 mes
Al menos, 6 meses
10 aos tras la 3
despus de la 1 dosis despus de la 1 dosis dosis
10 aos tras la 4
dosis
*Adultos con vacunacin incompleta: se sigue el principio de dosis puesta, dosis que cuenta. En ningn caso se reinicia la pauta de vacunacin,
sino que se completa hasta alcanzar las 3 dosis requeridas de primovacunacin, respetando los intervalos mnimos de tiempo sealados.
Las dosis puestas se consideran vlidas si pueden documentarse correctamente (cartilla de vacunacin, registro). Si el adulto fue correctamente
vacunado en la edad infantil, se considera suficiente administrar una dosis de recuerdo (Td o dTpa) en la edad adulta.
3. DIFTERIA
4. TOS FERINA
La difteria es una enfermedad aguda trasmitida por

Corynebacterium diphtheriae (bacilo anaerobio G +) o
Corynebacterium ulcerans que produce una inflamacin membranosa de las vas respiratorias, principalmente altas. La introduccin de la vacuna en Espaa,
en 1965, redujo la incidencia de 992 casos por 100.000
habitantes/ao en 1940 a 7,7 casos/100.000 habitantes/
ao. En 1997 se plante como objetivo para el 2010,
disminuir la incidencia anual a 0,1/100.000 habitantes/
ao, alcanzndose el objetivo propuesto, ya que no se
present ningn caso (INE). En Espaa se recomienda
el uso en adultos de 65 aos siguiendo la misma pauta
de la vacuna antitetnica, puesto que se administran
conjuntamente. Para indicaciones y contraindicaciones,
consultar tabla 1.
La tos ferina es una enfermedad bacteriana aguda de las

vas respiratorias causada por un germen denominado
Bordetella pertussis. Se caracteriza por una tos grave,
convulsiva y que se prolonga por espacio de 2 meses
o incluso ms. Los nios menores de 6 meses se presentan con disnea y asfixia, y en ellos la enfermedad
llega a ser mortal si no reciben tratamiento adecuado
y a tiempo.
En casos reportados en brotes recientes de tos ferina
(California 20109) se pudo constatar la presencia en
contacto prximo con el nio afectado- de familiares que
tenan algn proceso que cursaba con tos, lo que indica
la transmisin intrafamiliar de la infeccin. En estudios
de bsqueda de la fuente de infeccin de tos ferina a
486
26/12/11 17:42
VACUNAS
lactantes, se ha encontrado que en el 75 y el 83% de

los casos el origen de la infeccin se encuentra en algn
conviviente del nio infectado (en el 55% de los casos
se trata de los padres, y entre el 6 y el 8%, los abuelos).
5. GRIPE
El virus responsable de la gripe es un virus de la familia
Orthomyxoviridae, de los tipos A y B, que modifican fcilmente su estructura antignica, dando lugar a mltiples
subtipos. Por lo cual, la infeccin por un determinado
subtipo confiere escasa proteccin frente a sucesivas
infecciones, generalmente causadas por otras variantes
antignicas.
Las epidemias de gripe han sido causa de pandemias
con alta morbimortalidad. En la actualidad se estima
que la gripe provoca anualmente 3-5 millones de casos de enfermedad grave y la muerte entre 250.000 a
500.000 personas a nivel mundial.
Las vacunas contra la gripe 2011/12 son vacunas inactivadas trivalentes que contienen 15 g de antgenos tipo A/California/7/2009 (H1N1), A/Perth/16/2009
(H3N2) y 15 g de B/Brisbane/60/2008.
En ancianos y en personas con enfermedades crnicas,
la vacuna ofrece titulaciones bajas, siendo ms susceptibles a infecciones del tracto respiratorio alto; sin
embargo, en esta poblacin la vacuna ofrece ventajas
en cuanto a la morbimortalidad y necesidad de hospitalizacin. Entre las personas de mayor edad y no institucionalizadas, la vacuna tiene una eficacia del 30-70%
para prevenir la hospitalizacin por gripe o neumona;
entre las institucionalizadas, la efectividad es del 5060% para prevenir la hospitalizacin o la neumona y
un 80% para prevenir la muerte, aunque la efectividad
para prevenir la enfermedad oscila entre un 30-40%.
En cuanto a las reacciones postvacunales, encontramos reacciones locales (dolor, eritema, induracin) y
sistmicas; ambas son similares a las de otras vacunas. La frecuencia de las reacciones sistmicas disminuye drsticamente en comparacin a las reacciones
locales, sobre todo cuando hablamos de las de tipo
alrgico que se manifiestan como angioedema, asma
o anafilaxia. Estas estn relacionadas con la hipersensibilidad a algn componente de la vacuna (habitualmente a las protenas residuales de huevo). Por esto,
aquellas personas con hipersensibilidad mediada por
Ig E documentada, incluyendo a las personas con asma
44
ocupacional u otras respuestas alrgicas a las protenas

de huevo, pueden tener un riesgo aumentado de alergia
a la vacuna antigripal y deben ser tambin valoradas
por el alerglogo. En las personas que han presentado
reacciones alrgicas graves (tipo anafilaxia) a protenas del huevo est contraindicada la vacuna. Existen
protocolos para poder administrar la vacuna a las personas con reacciones leves a las protenas del huevo
con seguridad.
La administracin de la vacuna no est contraindicada
en personas inmunodeficientes cualquiera que sea el
motivo: inmunosupresin farmacolgica, neoplasias,
infeccin por el VIH u otras, dado que es una vacuna inactivada; por lo tanto, no existe riesgo de proliferacin
viral incontrolada. Por el contrario, estas personas forman parte de un grupo de indicacin especfica, nicamente se puede esperar una menor respuesta inmune,
consultar tabla 1.
La vacuna disminuye el metabolismo heptico de los
anticoagulantes orales y aumenta el de la fenitona;
ambos efectos son controlables y no contraindican la
vacunacin.
6. ANTINEUMOCCICA
La vacuna antineumoccica es una vacuna polisacrida
23 valente frente a las enfermedades neumoccicas producidas por los serotipos incluidos en la vacuna (VNP23).
Existen dos vacunas de estas caractersticas disponibles
en Espaa.
En personas de edad avanzada y personas con patologa crnica, los ttulos pueden ser bajos, objetivndose
una respuesta disminuida al igual que en personas inmunocomprometidas. La eficacia de la vacuna solo se
encuentra demostrada en la prevencin de la neumona
bacterimica. Podra decirse que la vacuna ofrece proteccin durante al menos 9 aos, por lo que en personas
inmunocompetentes, no se considera la revacunacin de
forma sistemtica. Segn la CDC (Centro para el Control
y la Prevencin de Enfermedades) las situaciones en las
que se contempla la administracin de una segunda dosis seran en personas de 65 aos o ms (si han pasado
al menos 5 aos de la primera y esta primera dosis se
les ha administrado antes de los 65 aos) y personas
entre 2 y 64 aos de edad con asplenia anatmica o
funcional y/o inmunodeprimidos. Actualmente se acepta
la revacunacin cada 5 o 10 aos en adultos con alto
riesgo de infeccin neumoccica (pacientes con cirrosis
487
26/12/11 17:42
heptica, enfermedad cardiaca o respiratoria crnica o

enfermedad hematolgica) y en aquellos con un descenso ms rpido de su nivel de anticuerpos (sndrome
nefrtico, insuficiencia renal, trasplante renal, pacientes
sometidos a hemodilisis o a terapia inmunosupresora),
todo ello segn las recomendaciones realizadas por los
diferentes organismos preventivos. ACIP, CDC Y PAPPS
(Programa de Actividades Preventivas y de Promocin
de la Salud), segn edad, patologas y situaciones especiales, consultar tabla 4.
En pacientes que vayan a ser sometidos a la administracin de terapia inmunosupresora, la vacunacin se
realizar 2 semanas antes del inicio o bien, se diferir
hasta 3 o 4 meses despus de la terapia.
Tabla 4. Recomendaciones de vacuna antineumoccica.
Recomendada en personas mayores de 60 aos de

forma opcional. Administrar una dosis si no ha sido vacunado, independientemente de historia previa de herpes zoster o varicela. Se puede administrar el mismo da
que otras vacunas de virus vivos atenuados (sarampin,
rubola, parotiditis, fiebre amarilla), si se trata de otra
vacuna dejar pasar al menos 28 das.
Contraindicado si existe reaccin anafilctica previa a
cualquier componente de la vacuna, inmunodeficiencia
celular primaria o adquirida. Precaucin si enfermedad
aguda o ha recibido antivirales 24 horas previas a la aplicacin. En caso de requerir tratamiento antiviral retrasar
el tratamiento 14 das despus de aplicada la vacuna (no
comercializada en Espaa).
10. OTRAS
Patologas
Pacientes crnicos:
Neumopatas crnicas
Cirrosis heptica
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal
Alcoholismo
Pacientes con fstulas de LCR
Inmunodeprimidos,
esplenectomizados
Infeccin por VIH, linfomas
Mieloma mltiple
Anemia de clulas falciformes
9. ZOSTER
Personas inmunocompetentes
entre 2 y 64 aos con patologas
crnicas
Personas
inmunocomprometidas de 2 o
ms aos de edad
Personas con asplenia
anatmica o funcional
CDC (ACIP): adems de
las anteriores, en personas
fumadoras
7. HEPATITIS A
Las indicaciones de la vacuna en la poblacin de 60 aos
o ms no difiere de las del resto de la poblacin. En caso
de exposicin reciente al virus (2 semanas), se recomienda administrar inmunoglobulinas, consultar tabla 1.
8. HEPATITIS B
Las indicaciones de la vacuna en la poblacin de 60
aos o ms no difiere de las del resto de la poblacin. La
pauta consiste en tres aplicaciones a los 0, 1, 6 meses,
consultar tabla 1.
Las personas que vayan a viajar a zonas endmicas de

enfermedades potencialmente prevenibles con vacunas,
debern acudir a su centro de control de enfermedades
infecciosas para recibir informacin y las vacunas pertinentes.

Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP),
Fiore AE, Wasley A, Bell BP. Prevention of hepatitis A
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488
26/12/11 17:42
VACUNAS
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45. PATOLOGA OFTALMOLGICA
AUTORA
Liliana Hernndez Matos
COORDINADOR
Domingo de Guzmn Prez Hernndez
Hospital Insular de Lanzarote
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1. CAMBIOS FISIOLGICOS
Algunos de los cambios fisiolgicos del ojo asociados
al envejecimiento producen hallazgos caractersticos en
la exploracin clnica del anciano. Otros pueden incluso
causar una alteracin en la funcin ocular. Describimos
los ms importantes.
Conjuntiva: disminuye el nmero de clulas mucinosas encargadas de producir mucina, que lubrica
y evita la evaporacin de la pelcula lagrimal, con lo
que se favorece la sequedad ocular.
Crnea: disminuye la sensibilidad tctil. Pueden depositarse sales de calcio y colesterol en forma de
anillo en el borde de la crnea dando lugar al arco
senil, que carece de relevancia clnica.
Esclera: en el adulto sano es de color blanco. En el
anciano puede presentar coloracin amarillenta por
deshidratacin, depsito lipdico o por exposicin a
la luz ultravioleta.
Iris: se produce debilidad en los msculos que regulan el tamao pupilar y la respuesta a la luz. Existe
una disminucin del dimetro pupilar y se enlentece
la contraccin y dilatacin de la pupila dificultando
la adaptacin a los cambios de luz y dando lugar a
reflejos directo y consensuado lentos.
Coroides: es la capa ms vascularizada del ojo. Se
encarga de vascularizar, por difusin, las capas ms
externas de la retina, es decir, el epitelio pigmentario retiniano y la capa de conos y bastones. Con
la edad, la membrana de Bruch, capa ms interna
de la coroides, aumenta de grosor por alteracin de
las fibras colgenas y elsticas, sobre todo en las
regiones macular y peripapilar. Esto dificulta la vascularizacin de los fotorreceptores dando lugar a la
maculopata asociada a la edad.
Retina: debido a la miosis pupilar es ms difcil de
explorar. Suele presentar aspecto mate por prdida
de brillo, ausencia del reflejo luminoso y puntos amarillentos en rea macular. El nervio ptico presenta
bordes menos definidos y mayor palidez por la prdida de capilares por ateroesclerosis.
Cristalino: a partir de los 40 aos y de manera progresiva hasta hacerse mxima sobre los 65 aos, se
pierde el poder de acomodacin por endurecimiento
del cristalino y por prdida de fuerza del cuerpo ciliar, dificultando el enfoque de los objetos cercanos
y dando lugar a la presbicia. Para compensarla, el

paciente aleja el objeto de lectura. Su correccin es
con lentes positivas, que no suelen sobrepasar las
3,5 dioptras. Tambin aparecen deslumbramientos.
Humor vtreo: sufre licuefaccin y los movimientos
oculares pueden estimular mecnicamente la retina
perifrica produciendo la visin de destellos verticales o de niebla.
Glndula lagrimal y drenaje: existe atrofia de la
glndula produciendo menor cantidad de lgrima y
disminuyendo la hidratacin de la superficie ocular.
Prpados: los msculos orbiculares oculares pierden
fuerza pudiendo producir la eversin (ectropin) del
borde palpebral inferior o la inversin por espasmo
(entropin) haciendo que las pestaas contacten con
el ojo y puedan lesionar la crnea. La degeneracin
de la aponeurosis del msculo elevador del prpado
superior produce la cada de este (ptosis palpebral).
rbita: se pierde grasa periorbitaria que puede ocasionar hundimiento ocular (enoftalmos).
2. PATOLOGA OCULAR
2.1. Cataratas
El cristalino es un rgano transparente que se encuentra
por detrs del iris y apoyado en el vtreo. Est compuesto en un 66% de agua y un 33% de protenas solubles e insolubles. Es la segunda estructura refractaria del
ojo, por detrs de la crnea, pero a diferencia de esta,
su poder refractario puede modificarse por la contraccin o relajacin del msculo ciliar; es el fenmeno de
la acomodacin.
Su patologa ms frecuente es la catarata. Consiste en
la aparicin de una opacidad, por dao oxidativo sobre
las protenas del cristalino, que produce una disminucin progresiva de la agudeza visual. Es la causa ms
frecuente de ceguera reversible.
El factor de riesgo ms importante para su desarrollo es
la edad avanzada. En ms del 50% de los mayores de
75 aos existe opacidad del cristalino, siendo el tipo de
catarata ms frecuente la catarata senil, que suele ser
bilateral pero asimtrica. Otros factores de riesgo son la
diabetes mellitus, alcohol, tabaquismo, traumatismos,
exposicin a luz ultravioleta (climas soleados) y tratamiento con corticoides a largo plazo.
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PATOLOGA OFTALMOLGICA
En funcin de la localizacin de la opacidad se pueden

clasificar en:
llegar a ser total. Su frecuencia aumenta con la edad,

siendo ms frecuente en varones.
Nucleares: la opacidad se localiza en la parte central.
Los factores de riesgo para su desarrollo son: presin

intraocular mayor de 21 mmHg, factor importante pero
no imprescindible, antecedentes familiares de glaucoma,
traumatismos oculares, miopa elevada, diabetes, hipertensin y la edad avanzada.
Corticales: aparecen opacidades perifricas. Son

las ms frecuentes.
Subcapsulares: pueden ser anteriores o posteriores.
La clnica consiste en una prdida progresiva e indolora
de la visin, que mejora en ambientes poco iluminados
por la midriasis y empeora en lugares con mucha luz.
En las cataratas nucleares, las primeras opacidades aumentan el potencial refractario del cristalino. Esto puede
compensar la prdida de acomodacin y corregir temporalmente la presbicia. Tambin pueden existir deslumbramientos debido a que las opacidades del cristalino
dispersan la luz incidente, una menor sensibilidad a los
contrastes y alteracin de la apreciacin de los colores.
El diagnstico puede hacerse bajo observacin directa o
con lmpara de hendidura. En el fondo de ojo veramos
una sombra negra sobre el fondo rojo de la retina.
El tratamiento es quirrgico. Se puede realizar en cualquier fase de maduracin de la catarata. Su principal indicacin es la mejora de la agudeza visual del paciente.
El procedimiento ideal en la mayora de los casos es
la facoemulsificacin, que consiste en la extraccin del
cristalino a travs de una incisin en la cpsula anterior.
Mediante ultrasonidos se fracciona y se aspira, conservando el saco capsular, y se implanta la lente intraocular,
que se introduce plegada para no ampliar la incisin. La
mayora de las veces no precisa sutura, se realiza con
anestesia local y de forma ambulatoria. El postoperatorio
consiste en reposo y colirios antibiticos y antiinflamatorios durante dos semanas. Es una intervencin segura y
con buenos resultados, ya que el 95% de los pacientes
recuperan la agudeza visual.
En algunos casos, posteriormente se produce una opacificacin de la cpsula produciendo una prdida de visin
progresiva. El tratamiento es realizar una capsulotoma
con lser YAG, un procedimiento sencillo que no requiere
hospitalizacin.
45
Se clasifica en primario o secundario.

Existen dos formas de glaucoma primario:
a. Glaucoma primario de ngulo abierto o crnico
simple: la forma ms frecuente, ya que representa
el 90% de los casos. Se produce por aumento de la
presin intraocular por obstruccin crnica de bajo
grado al drenaje del humor acuoso. Es una enfermedad crnica bilateral aunque asimtrica. De curso
insidioso, llegando a ser asintomtica hasta estadios
avanzados en los que la prdida visual es irreversible. El diagnstico puede hacerse con la tonometra
(presin intraocular mayor de 21 mmHg), estudio del
campo visual y estudio de la papila. El tratamiento
debe ser permanente, se basa en dos tipos de frmacos en colirios:
Los que disminuyen la produccin del humor
acuoso:
Betabloqueantes (timolol): son los ms efectivos pero tienen el inconveniente de pasar a nivel sistmico, por lo que hay que tener precaucin en pacientes con insuficiencia cardiaca,
bloqueo A-V o patologa pulmonar.
Inhibidores de la anhidrasa carbnica (dorzolamida): adems aumentan la eliminacin del
humor acuoso.
Agonistas alfa 2 adrenrgicos (brimonidina).
Los que favorecen la eliminacin del humor
acuoso:
Anlogos de prostaglandinas (latanoprost, travoprost): presentan mejor perfil de seguridad
que los betabloqueantes.
Parasimpaticomimticos (pilocarpina).
2.2. Glaucoma
Neuropata ptica progresiva en la que se produce una
destruccin de las fibras del nervio ptico y que determina una prdida progresiva del campo visual que puede
Si el tratamiento mdico no consigue controlar la

presin intraocular se puede realizar una trabeculotoma con lser o trabeculectoma quirrgica, que
es ms eficaz.
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b. Glaucoma primario de ngulo cerrado: representa

el 10% de los casos. Se da en personas con cmara
anterior estrecha. La forma aguda es el denominado
ataque agudo de glaucoma. El estrs, la oscuridad o
la administracin de midriticos pueden favorecer su
aparicin. Cursa con dolor intenso, visin de halos
de colores alrededor de las luces, blefarospasmo,
lagrimeo y sntomas vegetativos como nuseas, vmitos, bradicardia e hipotensin. En la exploracin
fsica existe midriasis media arreactiva, edema corneal e hiperemia ciliar y conjuntival. Si no se trata
puede producir isquemia retiniana. El tratamiento
debe ser de instauracin rpida, se debe disminuir
la tensin ocular con diurticos sistmicos (furosemida, acetazolamida o manitol). Despus se debe
provocar una miosis con colirio de pilocarpina para
aumentar el ngulo y favorecer el drenaje, y disminuir
el componente inflamatorio con corticoides tpicos.
Posteriormente hay que realizar una iridotoma quirrgica o con lser para evitar nuevos episodios.
El glaucoma secundario se produce como complicacin
de otra patologa ocular que bloquea la salida del humor
acuoso. Entre las causas ms frecuentes: traumatismos,
yatrgeno (por uso prolongado de corticoides tpicos o
sistmicos), isquemia retiniana, luxacin del cristalino,
tumores oculares, alteracin del cristalino, uvetis
2.3. Retinopata diabtica

Microangiopata a nivel retiniano. El envejecimiento de
la poblacin y la mayor expectativa de vida de los pacientes con diabetes, est aumentando su prevalencia.
Afecta al 50-60% de los diabticos de ms de 15 aos
de evolucin, aunque puede empezar a manifestarse
a partir de los tres aos del inicio de la diabetes. Los
factores de riesgo son: tipo y tiempo de evolucin de
la diabetes, control metablico del paciente, asociacin
con HTA, tabaco y factores genticos.
Se clasifica en:
Retinopata diabtica preproliferativa o no proliferativa: es la forma ms frecuente. Se caracteriza por
la presencia de anomalas microvasculares intrarretinianas como microaneurismas, que son las lesiones
ms tpicas y precoces, exudados duros o lipdicos,
hemorragias retinianas, exudados blandos o algodonosos y edema macular. Aparece un deterioro visual
progresivo por el edema macular, que es la causa
ms comn de ceguera en pacientes diabticos.
Retinopata proliferativa: hay formacin de neovasos, pudiendo aparecer complicaciones como hemorragias vtreas, desprendimiento de retina o glaucoma neovascular, que implican prdida de visin.
El paciente diabtico debe ser peridicamente revisado
por el oftalmlogo para valorar el inicio o seguimiento
de la retinopata.
El tratamiento mdico con un buen control de la diabetes
y de la tensin arterial retrasa su aparicin y enlentece el
progreso, si no se ha diagnosticado en estadio avanzado.
En el edema macular se puede utilizar la fotocoagulacin con lser Argn focal o la inyeccin de corticoide
de accin prolongada intravtreo, y si lo anterior no es
suficiente, la vitrectoma. En la proliferativa, el tratamiento
de eleccin es la panfotocoagulacin con lser Argn.
2.4. Degeneracin macular asociada a la edad

Primera causa de ceguera bilateral irreversible en los
pases desarrollados. Afecta a casi el 30% de la poblacin geritrica, siendo ms frecuente en las mujeres. El
engrosamiento de la membrana de Bruch secundario a
la edad dificulta la vascularizacin de las clulas fotorreceptoras, con lo que la nutricin de estas puede verse
comprometida y dar lugar a su muerte, produciendo una
disminucin de la agudeza visual.
Existen dos formas:
Seca o atrfica: es la ms frecuente y la menos grave. Aparecen depsitos amarillentos, drusas, por la
desintegracin del epitelio pigmentario de la retina y
de los fotorreceptores. Se produce en reas de atrofia
coriorretiniana.
Hmeda o exudativa: se forman neovasos que penetran a la zona macular, se rompen y producen hemorragias a nivel subretiniano, exudacin y desprendimiento de retina que causan la prdida de visin.
Tiene peor pronstico, ya que la mayora de las veces
es poco o nada reversible.
La clnica consiste en una disminucin progresiva e indolora de la agudeza visual, alteracin de la visin de los
colores (discromatopsia), alteracin de la percepcin del
tamao y forma (metamorfopsia), sensacin de deslumbramiento ante estmulos luminosos y conservacin del
campo visual perifrico, por lo que la ceguera no llega
a ser total.
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PATOLOGA OFTALMOLGICA
Para el diagnstico es til la rejilla de Amsler, ya que el

paciente percibe que las lneas se interrumpen o tuercen
(metamorfopsias).
No existe tratamiento eficaz. En la forma seca pueden
ayudar suplementos de vitaminas con lutena. En la hmeda, la fotocoagulacin lser o la terapia fotodinmica
pueden frenar la evolucin.
2.5. Desprendimiento de retina

Consiste en la separacin entre el epitelio pigmentario
y el resto de las capas de la retina, produciendo una
prdida sectorial o total del campo de visin. El tipo ms
frecuente es el regmatgeno, que es ocasionado por
desgarros o roturas retinianas por las que se introduce
el humor vtreo y separa las capas. El cuadro clnico se
basa en una trada caracterstica: fotopsias (destellos
luminosos), miodesopsias (moscas volantes) y sombra o
cortina en el campo visual perifrico que va progresando
hacia el centro. Puede pasar desapercibida si no afecta
al rea macular. En el fondo de ojo se ve una bolsa mvil,
blanquecina y con pliegues. El tratamiento se realiza con
lser o criocoagulacin.
3. PATOLOGA VASCULAR
3.1. Oclusin de la arteria central de la retina
Es el cese del aporte sanguneo de la arteria central de la
retina o de alguna de sus ramas. La causa ms frecuente
es un mbolo procedente de las arterias cartidas. Tambin puede ser por valvulopatas, endocarditis, fracturas
Produce una prdida de visin, brusca e indolora, de
una parte o de todo el campo visual. Si el dficit es momentneo, la visin se recupera y se denomina amaurosis fugax. Si el dficit se mantiene ms de 3-4 horas la
recuperacin es casi nula.
En la exploracin se observa una disminucin del calibre
arterial, despus aparece un edema retiniano, la retina
se vuelve blanca con la tpica mancha rojo-cereza de
la mcula, ya que est irrigada exclusivamente por la
coriocapilar. Tras unos das se consolida la prdida de
visin y se instaura la atrofia de la papila.
El tratamiento requiere una intervencin urgente. La circulacin debe restablecerse en menos de 90 minutos
para poder recuperar visin. Sin embargo se deben tratar
todos los casos dentro de las primeras 48 horas por si la
45
oclusin no fuese completa. El tratamiento consiste en

disminuir la presin intraocular y vasodilatar para facilitar
el avance del mbolo. Se debe realizar masaje sobre el
globo ocular, diurticos intravenosos, respirar mezcla de
dixido de carbono al 5% y oxgeno al 95% o paracentesis de la cmara anterior.
3.2. Oclusin de la vena central de la retina

Es ms frecuente que la oclusin arterial, sobre todo
en mujeres mayores de 60 aos con hipertensin arterial o presin intraocular elevada. Puede deberse a una
compresin local, a hipercoagulabilidad o a un enlentecimiento del flujo venoso por ejemplo por ateroesclerosis. Produce una prdida de visin menos brusca que
la arterial pudiendo pasar inadvertida si afecta a venas
alejadas de la mcula. En el fondo de ojo se vern hemorragias en la zona de la vena obstruida. El tratamiento
consiste en esperar a la reabsorcin de las hemorragias,
hacer revisiones y fotocoagulacin lser si apareciesen
neovasos.
3.3. Neuropata ptica

Suele afectar exclusivamente a mayores de 60 aos.
Existe un dficit de flujo sanguneo que produce una
isquemia en el nervio ptico. Aparece una prdida de
la visin total o parcial, dolor ocular u orbitario que aumenta con los movimientos oculares y un defecto pupilar
aferente. Pueden agruparse segn su etiologa en:
Forma arteriosclertica: la mayora son hipertensos, diabticos y fumadores.
Forma artertica: aproximadamente el 5% de los
casos, puede asociar los sntomas tpicos de la arteritis de la temporal, fiebre, astenia, cefalea, dolor
al masticar, polimialgia reumtica y VSG elevada. El
tratamiento es con corticoides lo antes posible para
evitar la prdida de visin irreversible, la bilateralizacin y las complicaciones sistmicas.
4. DEPRIVACIN SENSORIAL
Los mayores de 65 aos presentan hasta un 5% de problemas visuales, llegando hasta el 20% en los mayores
de 75 aos. Este dficit sensorial va a afectar a la situacin funcional, psquica y social del anciano, limitando
su independencia.
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En el mbito funcional, va a limitar la realizacin de las

actividades instrumentales y bsicas de la vida diaria.
Se reduce la movilidad y aumenta el riesgo de cadas,
fracturas y accidentes.
En la esfera psquica disminuye la seguridad emocional,
favoreciendo reacciones de estrs y de evitacin.
En el mbito social, se afecta la comunicacin, las relaciones sociales y las actividades de ocio, sobre todo las
realizadas en la calle.
Todo esto favorece el aislamiento y aumenta el riesgo
de ansiedad, depresin, deterioro cognitivo y delirium.
Beers M, Berkow R. Manual Merck de geriatra. 2 ed.
Madrid: Elsevier. p. 1284-1316.
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Martn Ciancas F. Sndromes geritricos. 1 ed. Madrid:
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Martn Zurro A, Cano Prez JF. Compendio de atencin
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Ribera Casado JM, Cruz-Jentoft AJ. Geriatra en atencin primaria. 4 ed. Madrid: Aula Mdica; 2008. p. 611620.
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Zarranz JJ. Neurologa. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2008. p.
91-122.
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46. PATOLOGA
OTORRINOLARINGOLGICA
AUTOR
Gilberto Ramrez Salazar
COORDINADORES
Jos Antonio Bentez del Rosario
Domingo de Guzmn Prez
Hospital Insular de Lanzarote
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1. INTRODUCCIN
La patologa otorrinolaringolgica (ORL) en el anciano
es similar a la de la edad media de la vida exceptuando
algunas propias debidas al envejecimiento, como alteraciones auditivas (presbiacusia), alteraciones de la voz
(disminucin de volumen por prdida de tensin de las
cuerdas vocales), etc. Pero, como hemos dicho, la patologa es similar y no excluyente, por lo que daremos un
repaso desde el punto de vista sintomtico, diagnstico
y del tratamiento a la patologa de los rganos de la
esfera ORL.
2. PATOLOGA OTOLGICA
2.1. Prdida de audicin
Ante un paciente con prdida de audicin debemos realizar lo siguiente:
2.1.1. Anamnesis
Unilateral o bilateral, parcial o profunda, brusca o paulatina, con otalgia o sin otalgia, con alteraciones nasales
o sin ellas, con otorrea o sin ella.
2.1.2. Exploracin
Es fundamental realizar una otoscopia bilateral observando si existen anomalas timpnicas como perforacin, depresin timpnica, ocupacin de odo medio,
etc. Una vez hecho esto, si precisamos completar el
diagnstico debe realizarse una audiometra tonal liminal.
2.1.3. Diagnstico
Odo externo
Tapones de cerumen: se observa ocupacin de
conducto auditivo externo (CAE) con cera o bien
tapn epidrmico.
Otitis externa: cursa con intenso dolor e inflamacin del conducto auditivo externo, CAE con
secreciones. Caso especial es la otitis externa
maligna en pacientes diabticos ocasionadas por
Pseudomona aeruginosa.
Odo medio
Otitis media aguda (OMA): observamos segn
la fase una congestin con hiperemia timpnica
o bien perforacin con secreciones.
Otitis media serosa (OMS): en este caso en todo
paciente que observemos ocupacin de odo medio por secreciones como si fueran burbujas de
manera unilateral tenemos que explorar el cavum
para descartar neoplasia que est obstruyendo
la trompa.
Otitis media crnica (OMC): esta puede ser colesteatomatosa, caracterizada por imagen tpica
de escamas con perforacin de pars flcida y
otorrea de repeticin, o bien una no colesteatomatosa, ocasionada por mala ventilacin de las
celdillas mastoideas.
Odo interno
Presbiacusia: es una hipoacusia tpica de la edad
que cursa con una clnica como que el paciente
oye pero no entiende, asimismo el paciente oye
mejor cuando hay silencio pero cuando hay ruido
de fondo es cuando ms se da cuenta de la prdida. Para el diagnstico es preciso realizar una
audiometra tonal liminal y unas pruebas de discriminacin.
Tumores de ngulo pontocerebeloso: van
acompaados adems por sintomatologa retrococlear como acfenos, vrtigo e inestabilidad.
2.1.4. Tratamiento
Tapones de cerumen: extraccin previo gotas anticeruminosas para ablandarlas.
Otitis externa: corticoides por va parenteral y gotas
tpicas.
OMA: gotas tpicas de antibiticos y corticoides y
antibioterapia sistmica para control de complicaciones.
OMC: remitir a ORL para valoracin de tratamiento
quirrgico.
2.2. Acfenos
Es una percepcin sonora no musical y no verbal de
origen interno.
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PATOLOGA OTORRINOLARINGOLGICA
2.2.1. Anamnesis
Debemos preguntar si es uni o bilateral, si se acompaa
de hipoacusia o sensacin de plenitud, o bien de vrtigos, si es pulstil o continuo, si es agudo o grave.
2.2.2. Diagnstico
Es necesario realizar una otoscopia, timpanometra y audiometra. Si es pulstil debemos realizar auscultacin
carotdea y cardiaca.
Ante un acfeno unilateral no pulstil nico, siempre se
debe descartar neurinoma del acstico. Ante un acfeno
pulstil unilateral debemos descartar malformaciones arteriovenosas cerebrales o mastoideas y paraganglioma.
Ante un acfeno no pulstil bilateral hay que descartar
presbiacusia acompaante.
2.2.3. Tratamiento
El de la causa; de no ser posible, habituarse al acfeno.
2.3. Vrtigo y mareo

2.3.1. Vrtigo
Es un sntoma, no una enfermedad; es una sensacin, es
subjetivo, por lo tanto debemos incidir en las definiciones que nos d el paciente y cuya caracterstica es una
falsa percepcin de movimiento tipo rotatorio.
Anamnesis: es muy importante realizar una descripcin detallada de los sntomas, duracin, frecuencia,
antecedentes otolgicos, sntomas asociados (nuseas, vmitos, prdida de audicin).
Diagnstico: el primer objetivo es evaluar y diagnosticar si el vrtigo es central o perifrico (tabla 1).
Tabla 1. Diferencias entre vrtigo perifrico y central.
Comienzo
Intensidad
Sntomas vegetativos
Sntomas auditivos
(hipoacusia, acfenos)
Perifrico
Brusco
Marcada
Intensos
Central
Insidioso
Leve
Moderados
Frecuentes
Raros
Lateropulsin hacia
lado hipofuncionante
Unidireccional,
Nistagmo
horizontal, agotable
Sntomas neurolgicos Ausentes
Marcha
Inestabilidad con
pulsin variable
Uni/bidireccional,
variable, no agotable
Posibles
46
Exploracin: otoscopia. Descartar tapones de cerumen y lesiones de odo.

Test de Webber y Rinne. Audiometra liminal y, si
es posible, supraliminal.
Otoneurolgica con Romberg, Babinski-Weil, test
de Barani, coordinacin cerebelosa. Pares craneales. Estudio del nistagmo: con gafas de Frenzel.
Test de Halmagy: identifica dficit uni o bilateral aun con compensacin central. Mantener la
mirada fija en un punto, girar lentamente la cabeza hacia un lado y volver rpido a la posicin
de partida. Normal si los ojos son estables. En
dficit unilateral aparecern pequeas sacudidas
rpidas que baten hacia el lado sano cuando se
retorna a la posicin de reposo tras el giro hacia
el lado lesionado. Si hay dao bilateral aparecen
en ambos giros.
Test de Dix-Hallpike: pasamos al paciente de la
posicin de sentado a decbito supino con la cabeza inclinada hacia la derecha y luego hacia la
izquierda. Positivo si aparece nistagmo o vrtigo
de 10 a 30 segundos.
Evocacin de la mirada: pedimos al paciente mirar en ngulo de 30 hacia la derecha-izquierda
y hacia arriba-abajo, manteniendo la posicin 5
segundos. Si aparece de 3 a 5 pulsaciones el nistagmo es patolgico.
2.3.2. Tipos de vrtigo perifrico

Vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB):
es el ms frecuente. Se desencadena con los movimientos. Est causado por alteracin de las mculas
utricular y sacular, depositndose en los canales semicirculares (canalolitiasis) o en la cresta ampular del
canal semicircular (cupulolitiasis). Con los cambios
de posicin se desencadena una respuesta no adecuada al estmulo de forma que se recibe informacin no congruente de los conductos semicirculares,
percibiendo una sensacin de rotacin o vrtigo. Son
episodios bruscos de vrtigo de corta duracin que
se alternan con periodos de remisin. El diagnstico
se basa en la maniobra de Dix-Hallpike. El tratamiento es con las maniobras de reposicin canalicular:
Semont y Epley (figuras 1 y 2).
Meniere: la excesiva acumulacin de endolinfa origina distensin del espacio endolinftico produciendo
la ruptura del laberinto membranoso, mezclando la
499
26/12/11 17:42
endolinfa con la perilinfa. Es caracterstica la trada

de vrtigo, acfenos y sordera progresiva con cada
ataque de vrtigo. El tratamiento actual es con inyeccin intratimpnica de gentamicina.
3.1. Rinitis
Es una inflamacin de las mucosas nasales que causa
obstruccin nasal y rinorrea a veces acompaada de
prurito nasal.
Neuronitis vestibular: puede ser debida a una

afectacin vrica del nervio vestibular (neuritis) o del
epitelio neurovestibular (neuronitis). Se caracteriza
por ataque de vrtigo brusco sin clnica auditiva, se
acompaa de un intenso cortejo vegetativo. Su tratamiento es sintomtico, es un proceso benigno y
autolimitado.
Diagnstico: se realiza fundamentalmente por rinoscopia anterior o fibroscopia viendo el estado de

la mucosa y el tamao de los cornetes. Tambin se
pueden realizar rinomanometras.
Tipos de rinitis: vasomotora (la ms frecuente), alrgica y no alrgica, eosinoflica (NARES).
Laberintitis aguda: puede ser de origen infeccioso,

viral, bacteriano o de etiologa txica, traumtica o
autoinmune. Es un cuadro de vrtigo intenso acompaado de hipoacusia neurosensorial. El cuadro ms
grave es el de la laberintitis bacteriana supurativa
secundaria a otitis media con fstula perilinftica. La
causa ms frecuente de fstula es el colesteatoma.
Tratamiento: vasoconstrictores locales (atencin

con el efecto rebote), antihistamnicos y corticoides
tpicos. Valorar la ciruga de cornetes.
Epistaxis: con la edad se produce una sequedad de
las mucosas que puede contribuir a que se produzcan heridas en cabeza de cornetes o mucosa septal
con correspondiente sangrado. Asimismo las crisis
hipertensivas pueden ser desencadenantes.
3. PATOLOGA NASAL
Diagnstico: con una buena luz hay que tratar de localizar por rinoscopia anterior o fibroscopia el punto
sangrante para cauterizarlo, y si no es posible rea-
La ms frecuente es la afectacin en la permeabilidad

nasal, y la epistaxis.
Figura 1. Maniobra de Semont.

1
500
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PATOLOGA OTORRINOLARINGOLGICA
46
Figura 2. Maniobra de Epley.

1
lizamos taponamiento anterior con esponja hemosttica o anteroposterior con baln y control de TA.
4. PATOLOGA DE CUELLO
Lo ms importante son las masas en cuello y de estas
las laterocervicales en el anciano, que suelen ser metastsicas de tumores; asimismo debemos distinguir las de
la lnea media y tiroideas.
5. PATOLOGA LARNGEA
5.1. Disfona
Es el sntoma ms importante. El 70% de las disfonas de
evolucin trpida en ancianos son causadas por tumor
larngeo. Es importantsimo ante todos estos casos la
realizacin de laringoscopia indirecta observando cuerdas vocales con su anatoma y movilidad as como senos piriformes, epiglotis y faringe.
4.1. Masas laterocervicales

Diagnstico: debemos preguntar el tiempo de aparicin, la concordancia con el proceso infectivo, el
dolor y crecimiento. Se realiza palpacin; si son duras, adheridas y dolorosas, se ve que la cadena ganglionar es la afectada. Ha de realizarse una buena
exploracin ORL, ya que el 70% de las masas cervicales son metstasis con primario en rea ORL. Ante
toda masa sospechosa con primario desconocido
debemos realizar una ECO-PAAF.
4.2. Masas en lnea media

Hay que descartar fundamentalmente patologa tiroidea
o bien quistes tiroglosos. El resto no suelen aparecer en
esta edad.
Adams G. Otorrinolaringologa de Boies. 5 Edicin. Interamericana. Mxico; 1982: 450-459.
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Norteamrica. Mc Graw-Hill Interamericana. Mxico;
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501
26/12/11 17:42
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ciruga de cabeza y cuello. Proyectos mdicos. Madrid;
1999: 164-173.
502
26/12/11 17:42
47. ASISTENCIA AL FINAL DE LA VIDA
AUTORES
Jordi Ambls Novellas
Nria Molist Brunet
COORDINADOR
Joan Espaulella Panicot
Unitat Integral de Geriatra
Consorci Hospitalari de Vic Hospital Santa Creu
26/12/11 17:42
1. INTRODUCCIN
La atencin al final de la vida, entendida como la prestacin de cuidados a la persona en la ltima fase de su
ciclo vital, puede oscilar desde unos pocos das hasta
muchos meses. En este captulo utilizaremos esta visin
ms amplia de final de vida.
Los estudios existentes en personas mayores con enfermedades crnicas progresivas constatan necesidades
no cubiertas en estos pacientes. Esta situacin es atribuible a la falta de identificacin/control de los sntomas,
a dificultades de comunicacin entre paciente-familia y
profesionales y a sistemas de salud muy fragmentados
y excesivamente centrados en la enfermedad.
A lo largo de los ltimos aos se ha constatado una
variacin demogrfica en la mortalidad (figura 1), y esta
tendencia no variar: habr un incremento de defunciones (aproximadamente un 17% entre 2012 y 2030), sobre
todo a costa de personas mayores de 85 aos con mltiples comorbilidades. Cerca del 75% de las personas
que morirn, lo harn a causa de enfermedades crnicas
evolutivas, con alta necesidad de cuidados y alta frecuentacin de servicios sanitarios y sociales, y que van
a precisar de toma de decisiones clnicas importantes.
Figura 1. Evolucin de la edad de mortalidad.
40
35
% mortalidad
30
25
< 44 a
45-64 a
65-74 a
> 75 a
20
15
10
5
0
1941-1945
1961-1965
1981-1985
2000
2. UNA SITUACIN CLNICA HABITUAL

Seora de 84 aos, con antecedentes de estenosis artica crtica, diabetes tipo 2 con vasculopata perifrica
severa (lcera arterial con mala evolucin), artropata
degenerativa y demencia tipo Alzheimer GDS 4-5, que
presenta disnea, dolor y prdida funcional y nutricional
progresivas.
El abordaje de la atencin a esta paciente requiere ineludiblemente de un plan teraputico adecuado elaborado a
partir de una valoracin geritrica integral. Dada la situacin de enfermedad de rgano avanzada, vulnerabilidad
en las reas cognitiva y del aparato locomotor que condicionan repercusiones sistmicas y aparicin de sntomas
mal controlados, es lcito pensar que pueda estar en
situacin de final de vida. La cuestin es: Seguro que
est en situacin de final de vida? Es imprescindible
saber con toda seguridad el pronstico de la paciente?
Qu hacemos? Cmo lo hacemos?
Dado que la estimacin del pronstico es compleja y
que el curso evolutivo de las enfermedades crnicas en
los ancianos puede ser difcil de predecir, la aproximacin paliativa a los pacientes tiene que basarse ms en
las necesidades de los enfermos y la familia que en el
pronstico de la enfermedad. Es imprescindible, pues,
no caer en la trampa de la parlisis pronstica derivada
de la incertidumbre de intentar identificar a los pacientes
que con toda seguridad morir; hay que identificar a los
pacientes con necesidades especficas que es razonable
que puedan morir a lo largo de los prximos meses.
Difcilmente se pueda protocolizar la atencin al final de
la vida, dado que este proceso es individual y diferente
para cada persona, y vendr condicionado por una serie
de factores, algunos relacionados con las enfermedades,
otros con el entorno y con las caractersticas individuales
de cada persona. Sin embargo, ante situaciones como las
del caso clnico descrito, es ineludible realizar un proceso
de planificacin y de toma de decisiones, estableciendo
unos objetivos asistenciales y un plan teraputico concretos, teniendo en cuenta las necesidades, los valores
y las preferencias del enfermo.
La experiencia en la atencin a estos pacientes nos lleva
a proponer tres pasos clave (figura 2), basados en la
identificacin de problemas y elaboracin del plan teraputico adecuado, con el objetivo de ayudar a establecer
lo que hay que hacer en cada momento.
2.1. Paso 1. Identificacin de la situacin de final de

vida: criterios de severidad, de progresin y de
fragilidad avanzada
La capacidad para hacer la identificacin de situacin
de final de vida tiene que basarse en una evaluacin
clnica adecuada y tendra que ser una habilidad clnica
bsica. Idealmente debera poder hacerse en todos los
niveles asistenciales, y esto puede implicar un proceso
504
26/12/11 17:42
ASISTENCIA AL FINAL DE LA VIDA
47
Figura 2. Pasos clave en la atencin al final de la vida.
Paso 1.
Identificacin de
la situacin de final de
vida: criterios de severidad, de
progresin y de fragilidad
avanzada
Paso 2.
Discusion acerca del
final de la vida, identificacin de
necesidades y planificacin
de curas
de formacin especfico. El objetivo no es perfeccionar la

exactitud pronstica, sino identificar aquellos pacientes
que se puedan beneficiar de este tipo de atencin.
Cules son las principales dificultades para identificar la situacin de final de vida?
Paso 3.
Enfoque asistencial:
cmo atender a los pecientes
en situacin de final
de vida?
sivamente criterios de gravedad rgano-centrados (p.

ej. la clasificacin NYHA en insuficiencia cardiaca, el
MELD para hepatopata, el BODE en MPOC o el Rankin en AVC por citar algunos ejemplos), estos, determinados de forma aislada, demostraron escasa sensibilidad/especificidad en pronstico de supervivencia a
medio trmino y an menos en pacientes geritricos.
La identificacin del inicio del final de la vida viene

dificultada por la variabilidad interindividual y la heterogeneidad de sus causas: en algunos casos puede
venir determinado desde el mismo momento del diagnstico (p. ej. en la enfermedad de motoneurona); en
otras ocasiones algn evento en la historia natural de
alguna enfermedad crnica condiciona una situacin
de mal pronstico. En otros casos viene marcada por
cambios vitales (p. ej. en un paciente con fragilidad
avanzada que ingresa en una residencia, decidiendo
realizar en aquel momento un proceso de planificacin avanzada y limitacin teraputica).
Posteriormente se objetivaron una serie de criterios

ms generales con fuerte asociacin a mortalidad:
desnutricin, prdida funcional, que invitaron a pasar de las herramientas pronsticas basadas solo en
la enfermedad a herramientas pronsticas globales.
En este sentido destacan el Palliative Performance
Scale (PPS) y Palliative Prognostic score (PaP score),
que incluyen variables clnicas, de laboratorio y funcionales, y que han mostrado buena capacidad para
pronosticar supervivencia a corto trmino (semanasalgn mes), pero no a medio trmino.
La mayora de clnicos estn de acuerdo en que la dificultad pronstica condiciona que los pacientes no oncolgicos no sean remitidos a recursos especficos ni
sean orientados a seguir estrategias de aproximacin
paliativa. La evaluacin meticulosa de los pacientes
nos puede permitir detectar cambios que nos pueden ayudar a identificar la situacin de final de vida,
aunque esto requiere de una capacitacin adecuada.
Con este objetivo de identificar pacientes con necesidades de atencin paliativa desde la visin ms
amplia de la situacin de final de vida (meses-ao),
se han elaborado instrumentos como el PIG-GSF
(Prognostic Indicator Guidance at the Gold Standards
Framework), el SPICT (Supportive & Palliative Care
Indicators Tool), y en nuestro medio el NECPAL (Necesidades Paliativas).
Existen herramientas/instrumentos para identificar la situacin de final de vida?
El del PIG-GSF (www.goldstandardsframework.nhs.

uk) es una herramienta con vocacin de cribaje poblacional de pacientes con necesidades paliativas y
est basado en el anlisis de 3 reas: La utilizacin
de la pregunta sorpresa: Estara sorprendido si este
paciente falleciera en los prximos 6-12 meses? (si
la respuesta es no debe iniciarse un proceso de dis-
Desde hace aos se han buscado instrumentos que

permitieran identificar de forma inequvoca a los pacientes en situacin de final de vida (figura 3). Inicialmente los esfuerzos se dirigieron a identificar exclu-
505
26/12/11 17:42
Figura 3. Evolucin de los instrumentos para la identificacin de pacientes en situacin de final de vida.
Criterios de mal
pronstico rganodependiente
Criterios de mal
pronstico de
enfermedad
Criterios de severidad y progresin de:

Las mltiples enfermedades
Los marcadores globales
+
Marcadores
globales del mal
pronstico
Instrumentos
pronsticos de
enfermedad
Por ejemplo:
NHYA
MELD
BODE
Rankin
Instrumentos
pronsticos
globales
Por ejemplo:
PPS
PaPscore
cusin para conocer sus necesidades y preferencias con respecto al final de vida). La deteccin de
si el paciente ha decidido opciones de tratamiento
paliativo en lugar de tratamiento curativo. El conocimiento de los indicadores generales y especficos de
enfermedad avanzada para las tres trayectorias de
pacientes (cncer, enfermedad de rgano y ancianos
frgiles/demencia).
El NECPAL (www.iconcologia.net/Qualy/Docs) toma
como punto de partida la propuesta del PIG-GSF,
introduciendo los conceptos severidad y progresin
para la valoracin de las enfermedades y criterios
globales (sobre todo funcionales y nutricionales), as
como el cribaje sistemtico de sndromes geritricos
y la valoracin de usos de recursos no programados.
Todas estas pueden ser buenas herramientas de cribaje comunitario; pero como en todo test de cribaje
ser necesario ratificar la impresin diagnstica con
una valoracin que permita hacer un diagnstico
individualizado y fiable: en este sentido, sin duda,
el gold standard es la Valoracin Geritrica Integral.
Cul es la aproximacin clnica ms adecuada?
Conceptualmente, podemos decir que la situacin
de final de vida viene determinada por la severidad y
Valoracin
Geritrica Integral
Instrumentos de cribaje
poblacional para identificar
individuos con necesidades
especficas
Por ejemplo:
GSF
NECPAL
Toma de
decisiones
individualizada
progresin de enfermedades y situaciones crnicas,

as como por criterios de fragilidad avanzada.
El concepto de severidad hace referencia a los criterios de gravedad de cada enfermedad crnica, que
frecuentemente puede ser cuantificada a partir de
escalas especficas; como ya se ha comentado, estas
han demostrado escaso valor pronstico aislado en
pacientes geritricos. Aun as se ha constatado que
tiene un mayor valor pronstico el grado de severidad
de la enfermedad crnica principal que el nmero de
comorbilidades.
El concepto de severidad tambin es aplicable a diferentes marcadores globales: dependencia funcional
y desnutricin. Han demostrado tambin relacin independiente con mortalidad: infecciones recurrentes
y uso de recursos sanitarios y algunos sndromes
geritricos: delirium, disfagia, lceras por decbito
y cadas de repeticin.
Los criterios de progresin aportan la visin dinmica necesaria para valorar la respuesta o refractariedad al plan teraputico especfico adecuado para
un paciente concreto. La falta de respuesta al tratamiento es indicador de irreversibilidad y por tanto es
sugestivo de situacin de final de vida.
506
26/12/11 17:42
La literatura sobre progresin de enfermedad sugiere que la identificacin del punto a partir del
cual un paciente inicia su etapa de final de vida es
relativamente ms fcil en el paciente oncolgico.
Los pacientes con cncer tienden a experimentar
de forma ms clara un declinar de su enfermedad,
mientras que los pacientes no oncolgicos presentan
un curso de enfermedad menos predecible caracterizado por mltiples cambios. En este sentido existe
un concepto que puede ser til para los clnicos en
diferentes situaciones: la trayectoria clnica. Estas
trayectorias se construyeron a partir del anlisis de
miles de casos y forman parte de un modelo que es
una simplificacin de una realidad compleja. En el
ltimo ao de vida en pacientes con enfermedades
crnicas progresivas se han descrito tres trayectorias
clnicas distintas (figura 4).
Las ventajas de esta visin del final de vida son: en primer
lugar, permite a los profesionales plantearse si las intervenciones que se estn realizando son proporcionales
a su situacin evolutiva. En segundo lugar, la trayectoria
puede ayudar al dilogo con el paciente y familia para
facilitar el proceso de informacin sobre las expectativas
de vida (es probable que no tengamos una respuesta
47
concreta, pero podemos aportar conocimiento respecto

a cul ser la evolucin ms probable) y a la toma de
decisiones. Finalmente, el conocimiento de la trayectoria
por parte del paciente transmite sensacin de control
respecto a la enfermedad.
La principal dificultad est, como sucede habitualmente,
en cmo operativizar esta trayectorizacin. La realidad individual de cada paciente suele ser ms compleja que la
que pueden proponer los modelos poblacionales, como
constatamos en nuestro trabajo asistencial diario y como
se ha reflejado en algunos estudios.
El sndrome de fragilidad ha sido definido como un estado de alta vulnerabilidad que sita al individuo en una
situacin de alto riesgo de obtener malos resultados de
salud, y est asociado a menor supervivencia, especialmente cuando es avanzada y progresiva. La fragilidad
se suele asociar a enfermedades crnicas y viene determinada por la acumulacin progresiva de dficits. La
probabilidad de morir est exponencialmente relacionada
con el nmero de dficits y la velocidad con la que estos
se acumulan. A nivel clnico, la mejor herramienta para
identificar a estos pacientes es a partir de una valoracin
sistematizada (Valoracin Geritrica Integral), aunque la
fragilidad tambin puede ser cuantificada: en este sen-
Figura 4. Trayectorias clnicas.
Funcionamiento
Muerte
Una trayectoria asociada a cncer, caracterizada por un declinar lento y una fase terminal clara, con
un deterioro marcado en las ltimas semanas meses. Es la trayectoria que ms se adecua a los
programas tradicionales de cuidados paliativos.
Tiempo
Funcionamiento
Muerte
Una trayectoria asociada a pacientes portadores de enfermedad de rgano (insuficiencia

cardiaca o respiratoria) caracterizada por un declinar gradual, con episodios de deterioro agudo
y recuperacin parcial, siendo ms difcil predecir en cul de estas exacerbaciones llegar el
momento de la muerte.
Tiempo
Funcionamiento
Muerte
Por ltimo, los ancianos frgiles y los pacientes con demencia suelen presentar un deterioro
ms lento y progresivo. En algunas ocasiones relacionadas con procesos intercurrentes (a veces
menores), que pueden conducir a la muerte del paciente.
Tiempo
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tido destacan los trabajos de Rockwood y Mitnitsky, que

definen un ndice de fragilidad que incluye la mayor parte
de variables geritricas y que tienen una alta correlacin
con la mortalidad. La fragilidad extrema es indicativa de
final de vida.
sistema de salud; facilitar que una persona muera

lo mejor posible es tambin una funcin nuclear de
los profesionales de la salud. Cambiar esta situacin
es un reto, tanto para la sociedad como para los
profesionales.
La identificacin del uso de recursos sanitarios (sobre

todo si es de forma no programada), puede ser un buen
indicativo indirecto del grado de severidad y progresin
de enfermedad, y por tanto de situacin de final de vida.
Se sabe que el hecho de haber ingresado 2 o ms veces
el ultimo ao por enfermedad crnica condiciona un 60%
ms de riesgo de morir el siguiente ao.
Cundo iniciar el proceso de discusin sobre el

final de vida?
2.1.1. Aspectos clave paso 1: identificacin de situacin

de final de vida
El final de la vida viene determinado por la severidad
y progresin de enfermedades y situaciones crnicas, as como por criterios de fragilidad avanzada.
Existen herramientas de cribaje comunitario para la
deteccin de situacin de final de vida, pero el diagnstico definitivo y fiable y la toma de decisiones
deber realizarse a partir de una valoracin geritrica
integral individualizada.
E
l objetivo no es perfeccionar la exactitud pronstica, sino identificar aquellos pacientes que se puedan
beneficiar de atencin paliativa.
2.2. Paso 2. Discusin acerca del final de la vida,

identificacin de necesidades y planificacin
avanzada
Cules son los objetivos de la discusin acerca
de la situacin de final de vida?
La mayora de guas clnicas destacan la gran importancia de la discusin y comunicacin de los aspectos relacionados con la planificacin al final de
la vida tanto entre los profesionales y las personas
que se estn aproximando al final de la vida como
con sus cuidadores. El objetivo es asegurar que los
proveedores de cuidados conozcan las necesidades
y preferencias de cada persona. Esto incluye dos
aspectos esenciales y complementarios: la identificacin de la situacin de final de vida y el conocimiento
de las necesidades y preferencias del paciente.
Es necesario que los clnicos comprendan que la
muerte de un paciente no siempre es un fallo del
Aunque idealmente cualquier momento sera procedente para iniciar un proceso de planificacin y discusin acerca del final de vida, en la realidad existen
momentos que son especialmente adecuados para
iniciar conversaciones, como por ejemplo: cuando
se produce el ingreso en una residencia, cuando
se ha producido una crisis de salud importante
despus de un ingreso hospitalario, o cuando por
algn motivo existe cambio o introduccin de nuevos profesionales, cambio de mdico de cabecera
o de enfermera comunitaria. En otras ocasiones el
proceso de final de vida puede ser muy prolongado
y es difcil encontrar el momento oportuno para iniciar la discusin.
Despus de una valoracin inicial no es excepcional
que cambie la situacin de salud de las personas,
as como tambin la capacidad de soporte de los
cuidadores. Por tanto, el plan de cuidados debe ser
revisado de forma regular y especialmente en situacin de cambios.
Quin/es son los profesionales responsables de
iniciar y seguir el proceso?
La responsabilidad de iniciar esta conversacin es
compartida entre los diferentes profesionales y no
hay que dejarla solo para los especialistas de cuidados paliativos: los mdicos generalistas y los especialistas deben compartir responsabilidades, ya
que en algunas ocasiones, los profesionales sern
capaces de detectar la situacin pero no tienen el
entrenamiento suficiente para iniciar la discusin con
los pacientes.
Algunos pacientes son sometidos a mltiples valoraciones por los diferentes agentes del sistema, sin
ninguna referencia a las valoraciones previas. Esto
comporta frustracin y cansancio para los pacientes y sus cuidadores, siendo indicativo de pobre
coordinacin y de sistema poco eficiente. Todas las
personas en situacin de final de vida y sus cuidadores precisan de una valoracin global, que incluir
508
26/12/11 17:42
aspectos fsicos, psicolgicos, sociales, espirituales,

culturales y de entorno. Esta valoracin servir para
identificar reas de necesidades no cubiertas. Los
profesionales que afronten esta situacin tienen que
ser buenos conocedores del sistema donde trabajan
para poder ofrecer los recursos ms adecuados a
cada momento.
necesidades, preferencias y sus objetivos para tomar

las decisiones de cmo atender esta situacin en el
contexto de los recursos existentes. Antes de realizar
un plan de cuidados hay que valorar la capacidad de
la persona para la toma de decisiones relevantes. Si
est capacitada, la persona enferma puede decidir
si quiere implicar a otras personas.
Cules son las consecuencias de obviar la discusin acerca de la situacin de final de vida?
La mayora de autores diferencian tambin la planificacin de cuidados (proceso ms conceptual)

del plan de curas (care plan), que hace referencia a
las acciones a realizar para conseguir los objetivos
propuestos y tienen que incluir tanto aspectos de
salud y sociales. Estos pueden estar orientados a
necesidades inmediatas y futuras, y deben contemplar:
La falta de comunicacin/discusin entre pacientes,

equipos profesionales y cuidadores es una de las
barreras identificadas para poder realizar cuidados
de calidad al final de la vida y puede tener consecuencias muy relevantes: falta de equidad en la utilizacin de recursos y dificultades a un acceso a una
aproximacin paliativa, especialmente frecuente en
pacientes no oncolgicos. Algunos profesionales no
son capaces de iniciar esta discusin y otros la evitan
amparados en la dificultad que supone establecer el
pronstico en determinadas situaciones.
Cmo tiene que desarrollarse este proceso de
planificacin?
Los gobiernos de los pases avanzados promueven polticas para la mayor autonoma de los individuos en la toma de decisiones, con polticas que
favorezcan la relacin entre el entorno social y el
sanitario e incrementen la calidad de la informacin
que reciben los pacientes. Hay que facilitar que las
personas tomen sus decisiones si estn capacitadas
para ello y proteger a las personas que no tienen
capacidad para que se acte en el mejor inters
para su cuidado.
Una forma de dar control a las personas es facilitar
que todos los individuos portadores de enfermedades crnicas tengan unos objetivos asistenciales
en consonancia con los deseos y preferencias del
paciente y organizar los servicios en funcin de las
necesidades del paciente. Es importante distinguir
entre planificacin de cuidados/capacidad para la
toma de decisiones y planificacin avanzada.
Qu diferencia la planificacin de cuidados del
plan de curas y de la planificacin avanzada?
El concepto de planificacin de cuidados (care
planning) hace referencia al proceso de valoracin y
de dilogo centrado en la persona para conocer sus
47
Los objetivos que tiene la persona y las acciones

que se realizarn para conseguirlos.
Cmo se van a realizar los cuidados personales
del paciente.
Los planes de contingencia para nuevas situaciones no planificadas pero s previsibles (crisis).
Es bsico que el plan de curas sea accesible para
todos los proveedores que intervienen y que pueda
ser accesible desde cualquier recurso, si esto no es
posible debe circular con el paciente cuando vara
de nivel asistencial.
La planificacin avanzada (advance care planning)
es un elemento clave en la atencin de las personas
en situacin de final de vida y se basa en un proceso
de comunicacin entre profesionales y pacientes para
que la persona pueda participar de forma anticipada
en la toma de decisiones de cmo quiere ser tratada. Las condiciones necesarias para realizar este
proceso son la confianza entre paciente y equipo, y
conocer las preferencias y deseos del paciente.
El objetivo de la planificacin avanzada es ponerse
de acuerdo, entre la persona enferma, su entorno
y el equipo profesional, respeto de las actuaciones
teraputicas y de sus lmites. Supone un proceso
deliberativo entre las posibilidades teraputicas y los
valores y preferencias del paciente. Hay que documentarlo en la historia clnica del paciente y realizar
seguimiento en funcin de la evolucin del paciente.
En algunas ocasiones puede comportar la elaboracin de un documento de directrices avanzadas.
509
26/12/11 17:42
Cuando iniciamos un proceso de este tipo hay que

tener en cuenta:
Los aspectos objetivos derivados de la situacin
clnica y de las posibilidades teraputicas. Incluye
dos conceptos clave: el de futilidad y el de limitacin del esfuerzo teraputico (tabla 1).
Los aspectos subjetivos de la manera de pensar
del paciente.
Su competencia en la toma de decisiones.
Los aspectos legales del entorno donde estamos
trabajando.
En terminologa ms moderna se propone cambiar
el concepto de limitacin del esfuerzo teraputico
por el de cambio de orientacin teraputica, que
expresa de forma ms clara el hecho que el objetivo
de los cambios teraputicos que se hacen no son
una limitacin, sino una adecuacin a la evolucin
que presenta el paciente. El concepto de cambio de
la orientacin teraputica, es un concepto amplio y
no implica nicamente una actitud de atencin a una
situacin de ltimos das, sino que comporta limitacin de unos tratamientos pero no de otros. Est en
lnea con la idea de proporcionalidad del tratamiento
en funcin de la situacin y objetivos que existen en
aquella situacin concreta.
Cmo valorar la competencia de un paciente
para la toma de decisiones?
El trmino capacidad hace referencia a la habilidad
de tomar una decisin en el momento que es preciso
tomarla. La valoracin de la capacidad es un aspecto
esencial de la planificacin de cuidados y en parti-
cular de la planificacin avanzada. Asumiremos que

una persona est capacitada salvo que se establezca
lo contrario; solo puede ser tratada de incapaz para
una decisin si ha sido valorada adecuadamente.
La capacidad de la persona debe de ser valorada
para aquella decisin concreta por el equipo responsable. Una persona puede retener su capacidad
para una decisin simple pero puede no tenerla para
una decisin compleja. Adems la capacidad puede
variar en el tiempo.
Los equipos no precisan ser unos expertos en la
valoracin de la capacidad mental pero necesitan seguir unos procedimientos bien establecidos y deben
solicitar ayuda de otros profesionales en los casos
difciles. A nivel prctico se propone realizar la valoracin a dos niveles:
El primer nivel consiste en evaluar las capacidades mentales bsicas que incluiran, orientacin,
memoria reciente, comprensin y expresin del
lenguaje. Tambin en este primer nivel es importante descartar la existencia de un sndrome depresivo.
El segundo nivel sera la valoracin de la competencia para aquella decisin concreta e implica
que la persona pueda entender la informacin, que
la pueda retener, que sea capaz de analizar las
diferentes opciones y que pueda emitir su juicio.
La persona que no pueda realizar alguna de estas
funciones se considerar incapaz para esta decisin.
Desde el punto de vista prctico este proceso se
realiza en el contexto de una entrevista semi-estructurada.
Tabla 1. Conceptos de futilidad y limitacin teraputica.

Futilidad
Limitacin de esfuerzo teraputico
Actuacin intil y excesiva en relacin con el objetivo clnico
establecido para un paciente en una situacin concreta. Puede
Restriccin o retirada de tratamientos que tengan por objetivo la
producir perjuicios superiores o desproporcionados en relacin con el prolongacin de la vida.
posible beneficio.
No es sinnimo de ineficiencia biolgica, sino de inutilidad para ayudar
a conseguir los objetivos propuestos. La dilisis, las transfusiones, la
nutricin enteral, son intervenciones eficaces pero pueden ser intiles
en funcin de los objetivos definidos en la atencin del paciente.
Aunque no conozcamos la voluntad del paciente, los profesionales
no deben proponer actuaciones ftiles o retirarlas si se convierten en
ftiles.
En este grupo de intervenciones se incluyen los tratamientos de

soporte vital con el objetivo de mantener a la persona mientras los
tratamientos etiolgicos consiguen su efecto. Incluyen desde la
nutricin e hidratacin hasta la ventilacin mecnica.
En la prctica cotidiana, en ocasiones se resume, en decidir donde
ser tratado un paciente, en qu nivel asistencial, en el contexto de
una nueva crisis.
510
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2.2.1. Aspectos clave paso 2: discusin acerca del final de

la vida, identificacin de necesidades y planificacin
de curas
La consecuencia de obviar la discusin al final de la
vida comporta problemas relevantes de equidad y
de acceso a la atencin paliativa
Hay momentos especialmente adecuados para iniciar el proceso de discusin acerca del final de vida.
La planificacin avanzada es un elemento esencial para
afrontar adecuadamente el proceso de final de vida.
Los profesionales que atienden estos pacientes tienen que conocer y saber aplicar adecuadamente los
conceptos de futilidad, limitacin de esfuerzo teraputico y realizar la valoracin de la competencia de
los pacientes.
2.3. Paso 3. Enfoque asistencial: cmo atender a los

pacientes en situacin de final de vida?
Una vez identificado al paciente que puede estar en situacin de final de vida, es pertinente abordar un enfoque
asistencial pragmtico a partir de un plan teraputico
especfico y ajustado a sus necesidades y voluntades.
La integracin de los cuidados paliativos y tratamientos
curativos son una aproximacin racional a la atencin
de personas con enfermedades avanzadas. Segn este
enfoque, los cuidados paliativos son ofrecidos a medida
que se van desarrollando las necesidades y antes de
que no respondan a cualquier otro tratamiento curativo
(figura 5).
Figura 5. Modelo progresivo de cuidados paliativos.
47
de la vida. La razn fundamental de este hecho radica en

la visin tradicional de creer que los objetivos de curar
y prolongar la vida son incompatibles con el objetivo
de disminuir el sufrimiento y mejorar la calidad de vida.
La visin dicotmica del curar-cuidar comporta que los
pacientes con enfermedades avanzadas reciban tratamientos agresivos y no se inicien los tratamientos con
objetivo sintomtico hasta que el pronstico est muy
claro y la muerte es inminente.
Cmo operativizarlo a nivel individual?
Recordemos a la paciente del caso clnico descrito:
Seora de 84 aos, con antecedentes de estenosis
artica crtica, diabetes tipo 2 con vasculopata perifrica severa (lcera arterial con mala evolucin),
artropata degenerativa y demencia tipo Alzheimer
GDS 4-5, que presenta disnea, dolor y prdida funcional y nutricional progresivas.
La valoracin global y exhaustiva de la paciente sugiere que podra estar en situacin de final de vida
y hemos iniciado la discusin para realizar el proceso de planificacin avanzada, conocedores de la
voluntad de la paciente (ratificada por su familia),
de disfrutar de la vida hasta que su situacin de
salud se lo permita, pero de no querer sufrir cuando
llegue el momento de morir, desestimando medidas
agresivas.
Y ahora, qu hacemos?
De acuerdo con la propuesta de Murray, en el abordaje
a la situacin de final de vida pueden existir 2 transiciones: una primera transicin de aproximacin paliativa progresiva y una segunda transicin cuando se
entra en situacin de ltimos das y agona (figura 6).
Tratamiento
Muerte
Figura 6. Doble transicin en la aproximacin paliativa en la atencin al final de la vida.
Tratamiento
potencialmente
curativo
Cuidados
Paliativos-fsicos,
emocionales, sociales
y espirituales
Tiempo
Duelo
Sin embargo, la situacin habitual es que los pacientes

reciban mltiples episodios de tratamiento curativo y
unas pocas semanas de tratamiento de confort al final
Buen
estado
de
salud
Situacin
de ltimos
das/
agona
Necesidad progresiva
de atencin paliativa
Primera transicin
Segunda
transicin
511
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Primera transicin: Nos sorprendera que nuestra paciente muriera en los prximos 6-12 meses? Nuestra
paciente puede empezar a beneficiarse de la aproximacin paliativa?
En esta transicin identificamos a partir de los criterios
expuestos en el paso 1, a los pacientes que se puedan
empezar a beneficiar de aspectos de atencin paliativa.
Es importante que los mdicos estemos alerta ante la

posibilidad de que alguno de nuestros pacientes haya
podido entrar en esta segunda transicin. El diagnstico
de esta situacin estar basado en el juicio clnico. Uno
de los principales obstculos para identificar este grupo
de pacientes es el dficit de continuidad asistencial durante las transiciones.
En el caso de nuestra paciente debemos plantearnos:
En el caso de nuestra paciente debemos plantearnos:

Realmente estamos ante una situacin irreversible?
No es candidata a tratamiento invasivo de su valvulopata?
Est optimizada la medicacin para el tratamiento
de la insuficiencia cardiaca?
Podra haber entrado en situacin de ltimos

das? Indicadores clnicos que lo sugieren son:
encamamiento, dificultades para mantener la va
oral, aumento de somnolencia...
Era esperable que el paciente presentara este
deterioro?
El entorno de soporte ha sido el adecuado?
Se han descartado causas potencialmente reversibles que justifiquen el deterioro? Esto incluye:
infecciones, deshidratacin, alteraciones metablicas/bioqumicas, frmacos, anemia, estreimiento, depresin...
Lo ms razonable es elaborar un plan teraputico

ajustado a sus necesidades. Si a pesar de una intervencin optimizada no existe mejora, estaremos
ante una situacin de final de vida.
Sera inapropiado administrar tratamientos para

intentar prolongar la vida de la paciente? Esto podra ser debido a la futilidad del mismo o por voluntad del propio paciente segn sus directrices.
Su diabetes y la lcera han recibido el tratamiento adecuado?
Paralelamente deberemos asegurar:

Un buen control sintomtico:
Se podra beneficiar de tratamiento con opiceos
para el control de la disnea y el dolor?
Un soporte social y sanitario adecuado, teniendo
especial cuidado en las transiciones entre niveles
asistenciales:
Al alta del hospital, es necesario contactar con
su equipo de Atencin Primaria o con equipos de
soporte/PADES?
Y planificar una respuesta adecuada cuando haya
una situacin de crisis:
Si presenta exacerbacin de su disnea, dnde
debe ser atendida (en domicilio, en urgencias)?
Ser candidata a Ventilacin mecnica no invasiva? Drogas vasoactivas? Tratamiento endovenoso?
Segunda transicin: Nuestra paciente est lo bastante enferma como para poder morir prximamente?
Si la respuesta a estas cuestiones es afirmativa, es

adecuado priorizar tratamiento exclusivamente paliativo. Si tenemos dudas de que realmente estemos
ante una situacin de ltimos das/terminal, es apropiado realizar una prueba teraputica durante 24-48
horas y revalorar segn la evolucin.
Cmo operativizarlo a nivel de sistema de
salud?
Los sistemas de salud deben establecer cules son
las prioridades en cada uno de los tres pasos descritos en la atencin al final de la vida. Por ejemplo,
el sistema nacional de salud ingls propone tres elementos que aplicados con visin de sistema permiten
identificar a la poblacin en situacin de final de vida:
Entrenamiento en la deteccin de indicadores
clnicos de deterioro. Los mdicos generales y las
enfermeras comunitarias deben conocer los indicadores de deterioro, hecho que introduce un cambio
muy importante a nivel de sistema e incrementa la
comprensin de la atencin al final de la vida. Son
muy importantes los criterios de severidad y de
progresin que se han descrito previamente.
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Reuniones multidisciplinares, idealmente de

forma conjunta entre profesionales del mbito
de la Atencin Primaria con profesionales hospitalarios y especialistas de cuidados paliativos,
para compartir informacin que pueda identificar
que el proceso de final de vida se est iniciando.
Estas reuniones tienen que focalizarse en discutir
los indicadores de deterioro en la salud de los
pacientes, su pronstico probable y sus opciones
del mejor tratamiento disponible en sus ltimos
meses de vida.
Anlisis del consumo de recursos de salud. El
conocimiento del consumo de recursos de salud
es un indicador bien conocido de deterioro. Las
visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios no
programados, especialmente en periodos cortos
de tiempo, se han correlacionado con mortalidad.
La magnitud de pacientes que pueden estar en situacin de final de vida en una poblacin es significativo: aproximadamente entre un 1,2-1,4% de la
poblacin general, incrementndose hasta un 2550% en hospitales de agudos y entre un 40-70% en
47
residencias. Estos pacientes van a consumir el 70%

del coste de su atencin los ltimos 6 meses de su
vida. Estos datos condicionan implicaciones asistenciales obvias, aunque este no va a ser motivo de
anlisis en este captulo (dadas las caractersticas de
este documento) y hacen imprescindible que a nivel
asistencial se imponga una transicin conceptual y
operativa, resumida en la figura 7.
2.3.1. Aspectos clave paso 3: enfoque asistencial: cmo

atender a los pacientes en situacin de final de
vida?
El modelo de la doble transicin al final de la vida
permite eludir la visin dicotmica clsica de la atencin al final de la vida.
El sistema de salud tiene que garantizar los suficientes equipos de especialistas como generalistas con
competencia para la atencin a los pacientes en situacin de final de vida.
El sistema tiene que orientarse a una visin global
de la atencin paliativa.
Figura 7. Transicin conceptual en la atencin al final de la vida.

DE
Enfermedad terminal
Enfermedad crnica avanzada evolutiva
Cncer
Patologas crnicas evolutivas
Pronstico como tem central
Necesidades y complejidad como criterio de intervencin
Dicotoma curativa-paliativa
Atencin sincrnica, compartida y combinada (el tratamiento

especfico no contraindica el paliativo)
Respuesta reactiva a crisis
Actitud proactiva y gestin de caso
Servicios especficos
Medidas de mejora en todos los servicios del sistema de salud
Rol pasivo del paciente
Autonoma del paciente: planificacin avanzada
Paciente institucionalizado
Paciente en la comunidad
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En los anexos adjuntos abordamos de forma sinttica

tres aspectos prcticos de la atencin al final de la
vida: comunicacin, atencin a la familia y tratamiento
sintomtico.
3. ANEXO 1. COMUNICACIN
La comunicacin e informacin es tambin uno de los
instrumentos bsicos de la teraputica en cuidados paliativos. Comunicar es transmitir a otro algo que se tiene:
informacin. El objetivo de la comunicacin es informar,
orientar y apoyar al enfermo y la familia para que tengan elementos para participar en la toma de decisiones.
Este debe ser un proceso dinmico que se adece a
los puntos de inflexin de la enfermedad, revisando la
informacin y la percepcin de salud o enfermedad con
el paciente y su familia, avanzando de este modo en la
comunicacin para la preparacin al deterioro, dependencia e incluso la propia muerte. La capacidad de comunicar malas noticias de manera eficaz es una cualidad
esencial para los mdicos.
Un enfoque sistemtico puede reforzar la colaboracin
entre mdico, paciente y familia, ofreciendo la posibilidad de establecer objetivos realistas, planificar con miras al futuro y apoyarse mutuamente.
Paso 1: preparacin: es necesario revisar los
hechos mdicos y asegurarse de disponer de todas
las confirmaciones necesarias. Hay que establecer
un contexto fsico adecuado en una zona reservada
en la que no se produzcan interrupciones. Hay que
determinar la conveniencia o no de la presencia de
otros miembros del equipo, y familiares y/o amigos
que el paciente pueda desear tener a su lado.
Paso 2: averiguar la comprensin del paciente:
los pacientes que comprenden bien la situacin requieren un planteamiento distinto de los pacientes
desinformados. Hay que iniciar la conversacin tratando de averiguar lo que sabe el paciente sobre
su enfermedad. Pueden ser tiles preguntas como
qu le han contado los otros mdicos sobre su
enfermedad?
Paso 3: qu quiere saber el paciente: la mayora
de pacientes quiere informacin plena sobre su enfermedad. Pero de la misma forma que los pacientes
tienen derecho a tener esta informacin, tambin tienen derecho a no conocer informacin que no desean. Algunas preguntas tiles al respecto seran: Si
resulta que la enfermedad es grave, querr saberlo?

Si no es as, hay alguna otra persona con la que le
gustara que hablara?
Paso 4: decrselo al paciente: la comunicacin es
un proceso gradual que requiere estrategias teraputicas, intervencin de equipo, compromiso y disponibilidad. El enfermo es quien escoge personas, lugar
y tiempo. Facilitaremos la informacin de manera
sensible, progresiva y directa, evitando el lenguaje
tcnico y los eufemismos. Hay que comprobar con
frecuencia qu ha entendido el paciente, clarificando
los conceptos y trminos difciles.
Paso 5: responder a los sentimientos: las respuestas de los pacientes y las familias son tan impredecibles como diversas. Es importante una actitud
emptica y de escucha activa, promoviendo la expresin de las emociones y la aceptacin de los
sentimientos del paciente, recordando que estos
pueden aparecer en cualquier momento. Algunos
comentarios tiles a este efecto seran qu significa para usted esta noticia?, qu es lo que ms
le preocupa?
Paso 6: planificacin y seguimiento: el mdico
debe organizar un plan teraputico que incorpore
las expectativas y prioridades del paciente, discutiendo la posibilidad de pruebas adicionales, opciones
teraputicas..., fijando visitas de seguimiento y facilitando la posibilidad de contacto con el facultativo en
caso de que se presenten nuevas preguntas.
4. ANEXO 2. ATENCIN A LA FAMILIA

Histricamente los familiares han cuidado a los pacientes al final de la vida. En el contexto actual la situacin de los cuidadores ha cambiado, ya que adems de
mantener sus responsabilidades habituales, tienen que
atender a una persona en el entorno sanitario complejo.
La experiencia de cuidar a otra persona es muy subjetiva
y genera emociones de todo tipo. La sobrecarga de los
cuidadores puede condicionar agotamiento fsico y/o
emocional, restricciones en la vida personal del cuidador
o limitaciones econmicas. La situacin de sobrecarga
de algunos cuidadores puede influir negativamente sobre el paciente. Este escenario hace imprescindible que
los equipos intervengan con los familiares.
La atencin a la familia forma parte de los aspectos nucleares del abordaje de una situacin final de vida. La
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familia es la responsable en buena parte del cuidado del

paciente e interviene en muchas ocasiones en la toma
de decisiones, pero a la vez necesita apoyo ante lo que
supone cuidar a una persona que est al final de su vida.
Una vez identificada la familia del paciente, el primer
paso es detectar el cuidador principal y valorar su situacin, especialmente en pacientes ancianos con larga
historia de enfermedades crnicas y dependencia, en los
que puede llevar aos cuidando al paciente. Hay que
valorar quin lleva a cabo las mltiples tareas necesarias
en un paciente al final de vida, como por ejemplo, la
preparacin de la medicacin, la administracin de dosis extras para mejorar el control de sntomas, medidas
no farmacolgicas, aspectos de coordinacin con los
profesionales sanitarios y tambin aspectos de soporte
emocional del paciente. Los cuidadores de pacientes
ancianos tambin pueden ser mayores y presentar una
situacin de mayor vulnerabilidad. El estrs que genera
el cuidar puede ser un factor predisponente a nuevas enfermedades o descompensacin de enfermedades crnicas. Algunos elementos a revisar en los mismos son
la carga fsica en casos de dependencia y la deprivacin
de sueo que padecen algunos de ellos y su situacin
emocional, con altas cifras de depresin.
Las intervenciones bsicas de los profesionales deben
centrarse en las necesidades de los mismos. Se pueden
agrupar en tres grandes categoras: a) necesidades de
informacin y comunicacin, b) necesidades de educacin y entrenamiento para los cuidados prcticos del
paciente, y c) necesidades emocionales.
Los familiares tienen que ser informados de forma adecuada segn el momento evolutivo de la enfermedad
y siguiendo los principios bsicos de la comunicacin.
La informacin a los familiares es de especial importancia cuando el paciente no puede participar en la toma
de decisiones. Los familiares tambin tienen que recibir
entrenamiento de cmo afrontar los temas prcticos y
soporte emocional para continuar su experiencia como
cuidadores. La situacin de duelo puede empeorar la
situacin fsica y mental del cuidador y es oportuno realizar vigilancia de esta situacin. A pesar de la importancia
de los cuidadores, en general, se han impartido pocas
intervenciones para dar soporte.
5. ANEXO 3. CONTROL DE SNTOMAS

En el momento que se identifica un paciente en situacin
final de vida es importante repasar exhaustivamente su
47
medicacin habitual y establecer objetivos teraputicos correctamente ajustados a la situacin actual del
paciente. Adems, los pacientes de edad avanzada en
situacin final de vida presentan cambios en la farmacocintica y farmacodinamia que condicionan mayor riesgo
de efectos farmacolgicos adversos. De acuerdo con
todo esto, en estos pacientes es importante valorar la
necesidad de un cambio de orientacin teraputica, que
de forma progresiva la prescripcin farmacolgica refleje
un cambio desde objetivos preventivos hacia la priorizacin del control sintomtico.
En esta situacin hay varios frmacos que se pueden
suspender sin aparecer cambios significativos en la
mortalidad, morbilidad y en su calidad de vida. En el
momento de valorar la indicacin actual o no de los frmacos habituales en el paciente es importante valorar
varios factores:
Esperanza de vida actual.
Objetivo de tratamiento: sintomtico, mixto, preventivo primaria/secundaria
Tiempo necesario para conseguir el beneficio esperado de los frmacos preventivos.
Dificultades en la administracin.
Riesgos de retirar determinados frmacos de forma
brusca (benzodiacepinas, glucocorticoides...).
Los principios bsicos a la hora de prescribir a pacientes
en situacin final de vida:
No se consideran apropiados frmacos de prevencin primaria (el tiempo necesario para conseguir
su objetivo supera a la supervivencia del paciente)
ni otros frmacos con objetivo de prolongar la supervivencia.
En el caso de frmacos de prevencin secundaria
cabe individualizar cada situacin. Deberan mantenerse si el beneficio del frmaco puede darse a lo
largo del tiempo de vida esperada.
Se recomienda oligofarmacia (< o igual a 5 frmacos
diarios). Una cifra superior de frmacos prescritos
diariamente se asocia a un mayor riesgo de sufrir
efectos adversos y a mayor posibilidad de incumplimiento teraputico.
Es importante consensuar los objetivos teraputicos
entre los profesionales y el paciente y, si requiere, el
cuidador principal.
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La optimizacin del plan teraputico es un proceso

dinmico y progresivo.
La oligofarmacia en pacientes frgiles e institucionalizados con ciertas discapacidades disminuye de forma
significativa la mortalidad, la hospitalizacin y el gasto
farmacutico.
Existen sntomas comunes en diagnsticos diferentes. A
menudo, los pacientes sufren varios sntomas simultneamente, y la presencia de un sntoma puede influenciar la intensidad de los dems.
En este apartado se abordarn los sntomas uno a uno
y su tratamiento especfico. Siempre cabe individualizar
la situacin y el paciente. Por orden alfabtico:
Anorexia y caquexia: siempre valorar previamente
la conveniencia o no de tratar este sntoma. En el
caso de enfermedades degenerativas o crnicas en
fase final, muy probablemente no estara indicado.
En el caso que se considere indicado:
Si el pronstico vital es de < 1 mes (objetivo
sintomtico): dexametasona 4-8 mg/24 h s.c.
o v.o.
Si el pronstico vital es > 1 mes: acetato de
megestrol 320-460 mg/da (en 2-3 tomas) v.o.
Ansiedad, depresin e insomnio: ver captulos 6
y 9.
Compresin medular: se trata de una urgencia oncolgica. Reposo absoluto. Tratamiento inicial con
dexametasona 16 mg/e.v. en bolus y seguir con 4
mg/6 h durante 3 das (posteriormente reducir 2 mg
cada 3 das).
En caso de estar indicado, derivacin urgente
para tratamiento radioterpico (si existe un pronstico de vida superior a semanas).
Sndrome confusional: ver captulo 4.
Convulsiones:
Tratamiento de la crisis:
Diazepam rectal o e.v. 10 mg.
Midazolam s.c. o e.v. 10-15 mg.
Repetir dosis a los 15-30 minutos si no hay
respuesta.
Tratamiento de base:
Si existe una alteracin bioqumica se debe corregir, si es posible.
Si existe una tumoracin intracraneal con edema,
se debe iniciar dexametasona 4 mg/6 h, y antiepilpticos. Posteriormente se deben disminuir
las dosis de dexametasona progresivamente. No
indicado tratamiento anticomicial profilctico en
una lesin intracraneal asintomtica.
El antiepilptico de eleccin es la fenitona:
impregnacin inicial con 1.000 mg (750 mg en
pacientes geritricos) a pasar en 1 hora y seguir
100 mg/8 h v.o.
Se realizarn determinaciones siempre que el
paciente presente crisis a pesar del tratamiento.
En caso de persistir las convulsiones aunque las
dosis sean las correctas, se debe aadir otro
frmaco (p. ej. cido valproico o levetirazetam).
Diarrea: descartar impactacin fecal (seudodiarrea).
Loperamida 4 mg/6-8 h o codena 30-60 mg/6-8 h.
Valorar octeotride en caso de diarrea intratable.
Disfagia:
Mecnica: normalmente de causa oncolgica.
Valorar nutricin enteral/parenteral, RDT paliativa o prtesis esofgica.
Dexametasona 8-40 mg/24 h para intentar disminuir la masa tumoral.
En caso de sialorrea, valorar la opcin de frmacos con efecto anticolinrgico (amitriptilina,
hioscina).
Neurgena: propia de una fase avanzada de enfermedades degenerativas y situaciones de fragilidad severa.
Medidas generales con dieta triturada y lquidos
con espesantes, con consistencia creciente
hasta tolerancia (nctar, miel, yogurt o pur).
Disnea y sntomas respiratorios:
Morfina oral (inicialmente 2,5 mg/4-6 h) o cloruro
mrfico s.c., e.v. (50% de la dosis pautada en
morfina oral).
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Ansiolticos (pueden ayudar a disminuir la ansiedad y taquipnea): alprazolam 0,125-0,5 mg, midazolam 2,5-5 mg.
Corticoides si linfangitis carcinomatosa, neumonitis post-radioterapia; en sndrome de vena cava:
dexametasona 20-40 mg/24 h v.o., s.c. o e.v.
Hipo: baclofeno 5-10 mg/12-24 h. Existe evidencia creciente de la utilidad de la gabapentina a
dosis de 900-1.200 mg/da.
Tos seca: broncodilatadores nebulizados, codena
15-60 mg/4-8 h y la mayora de opioides, dexametasona 2-4 mg/da.
Disuria/espasmo vesical:
Oxibutinina 5-10 mg/8-12 h (riesgo de sndrome
confusional por su efecto anticolinrgico).
Valorar AINE e instalacin de lidocana 2% diluido
en suero salino a vejiga.
Espasmos/calambres:
En caso de espasticidad: relajantes musculares
como diazepam 2,5-10 mg/v.o. por la noche, alternativamente baclofeno 5-10 mg/8-12 h v.o.
Calambres secundarios a QMT/RDT: carbamazepina 200 mg/12 h.
Calambres secundarios a uremia: clonazepam 0,5
mg/dosis nocturna.
Estertores respiratorios: escopolamina 0,5-2 mg
s.c.
Estreimiento:
Inicialmente se recomienda iniciar con laxantes
osmticos (p.ej. lactulosa o lactitol 15-30 cc/da)
y asociar estimulantes de la motilidad si precisa
(p.ej sensidos 15-30 mg/da).
Si a pesar de una pauta laxante correcta se mantiene estreimiento o se objetiva impactacin
fecal, se deber recurrir a medidas rectales tipo
enemas (osmticos o salinos).
47
Zolendronato: dosis inicial 4 mg e.v. en 15-30 min

(en casos refractarios 8 mg).
En hipercalcemia de origen tumoral (linfomas,
mielomas): metilprednisolona e.v. bolus 1 mg/kg
y seguir con 20 mg/6 h.
Hipertensin endocraneal: dexametasona, dosis
inicial en bolus 16 mg. seguir con 4 mg/6 h (dosis
decreciente progresiva).
Nuseas y vmitos:
Inducido por opioides: haloperidol v.o., s.c. 1,510 mg/12-24 h.
Por quimioterapia: ondansetron 4-8 mg/8 h.
Por estasis gstrico: metoclopramida 10-20 mg/8 h.
Mucositis:
Descartar siempre una infeccin o sobreinfeccin
vrica, mictica o bacteriana y realizar el tratamiento
oportuno.
Solucin analgsica: suero 500 cc +2 amp metamizol + 1 amp bupivacana (proteger de la luz).
Lidocana viscosa 2%, en colutorio y deglutir.
Obstruccin intestinal: tratamiento conservador:
dieta absoluta + hidratacin e.v. Valorar aspiracin
nasogstrica.
Si predomina componente funcional: metoclopramida 30-120 mg/da (repartidas o mejor en infusin continua).
Si predomina componente mecnico: haloperidol
s.c. 5-15 mg/da.
Valorar frmacos antisecretores: octeotride s.c.
0,2-0,9 mg/da.
Prurito: hidratacin de piel, disminucin de la ansiedad, cambio frecuente de ropas:
Prurito localizado: locin de calamina, gel de lidocana 2%, esteroides tpicos.
Prurito generalizado: hidroxicina 25 mg/8 h. Resincolestiramina 4 g/8 h (en caso de colestasis).
Hipercalcemia: tratar en caso de ser sintomtica y

segn situacin del paciente.
Xerostoma: hidratacin frecuente. Limpieza de boca.
Rehidratacin (2-3 l/24 h) + furosemida e.v. 20-40

mg/12 h.
Saliva artificial: solucin de metil-celulosa 1% (se

puede administrar con esencia de limn o mentol).
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5.1. Sedacin paliativa

Consiste en la administracin deliberada de frmacos
en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la
conciencia en un paciente con enfermedad avanzada o
terminal, tanto como sea preciso para aliviar uno o ms
sntomas refractarios, con el consentimiento explcito,
implcito o delegado del paciente. La sedacin paliativa
puede ser necesaria en diversas situaciones clnicas que
se presentan en el paciente geritrico con enfermedades
avanzadas, no tiene por qu ser irreversible y no debe ser
la respuesta frente al distrs de la familia o del equipo.
5.2. Sedacin terminal o sedacin en la agona

Consiste en la administracin deliberada de frmacos
para lograr el alivio inalcanzable con otras medidas, de
un sufrimiento fsico y/o psicolgico, mediante la disminucin suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia, en un paciente cuya muerte
se prev muy prxima, con el consentimiento explcito,
implcito o delegado del mismo.
El manejo farmacolgico de la situacin de agona parte
de la base de identificar cules son los sntomas distresantes y administrar tratamiento para cada uno de
ellos de forma especfica. Es importante que la familia
pueda participar en el proceso de toma de decisiones,
as como tener su consentimiento (que haremos constar
en la historia clnica), aunque la responsabilidad final sobre el bienestar del paciente ser en ltima instancia del
equipo teraputico. Es importante hacer constar siempre
por escrito en la historia clnica el cambio de estrategia
teraputica: sedacin paliativa/sedacin en la agona.
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518
26/12/11 17:42
NDICE ANALTICO
A
Accidente cerebrovascular........172, 177, 192, 232, 273
Accidente isqumico transitorio........174, 182, 186, 273
cido flico........43, 52, 68, 97, 255, 333, 370, 371, 378
Antiagregantes......62, 84, 229, 230, 243, 246, 368, 386

Antiarrtmicos......................................41, 172, 273, 277
Anticoagulacin................178, 183, 230, 268, 272, 273,
300, 340
Acidosis metablica.................. 245, 274, 333-335, 343
Antiepilpticos............97, 109, 113, 114, 174, 175, 181,

192, 440, 478, 479, 516
Acfenos................................................... 174, 498-500
Antgeno prosttico especfico (PSA)................349, 354
Agitacin nocturna..................................... 47, 113, 114
Apnea/hipoapnea..............................................106, 110
Agonistas de dopamina............................................113
ARA II........................ 212, 242-247, 256, 257, 259, 261,

262, 332, 333, 339, 343, 344
Agonistas de receptores de benzodiacepinas..........108

Albmina..............................................................76, 94,
95, 209, 254, 255, 262, 322, 323, 331, 332, 335, 383, 384
Artrosis.................................. 76, 85, 444, 452, 453-458

Atrofia de mltiples sistemas......................................53
Alimentacin bsica adaptada....................................98

Alimentacin por sonda..............................................98
Alimentacin tradicional..............................................97
Alteraciones del sueo..........45, 72, 106, 107, 113, 114
Analgsicos............ 81, 85, 86, 172, 354, 359, 456-458,
462-464, 476, 481
B
Bacteriuria asintomtica.................... 420-423, 426, 428
Beta-amiloide........................................................53, 55
Biopsia renal......................................................331, 342
Anemia de origen desconocido................................372

Anemia de trastornos crnicos.................369, 370, 372
Anemia en la insuficiencia renal................................371
Anemia ferropnica...................112, 195, 368, 369, 372
Cncer de prstata.............350, 352, 354-356, 358-360
Anemia hemoltica...............................97, 371, 372, 435
Cardioversin.................................... 267, 272-275, 277
Anemia megaloblstica............................... 97, 369-371
Cataratas.......................................19, 38, 202, 492, 493
Anemia perniciosa...............................97, 219, 369, 370
Catter vesical...................................................424, 426
Anti H2.................................................................68, 435
Cistitis................................................................421, 423
26/12/11 17:42
Coadyuvantes...........................................477, 481, 482
Difteria............................................................... 484-486
Colesterol..............................91, 95, 205, 212, 254, 492
Disrritmia circadiana..........................................113, 114
Complicaciones pulmonares.....................................468
Donepezilo.....................................................61, 62, 114
Comunidad.................................38, 66, 68, 76, 90, 118,

142, 366, 367, 406, 409-413, 420, 427, 468, 513
DRIP..........................................................................138
Duloxetina.....................................70, 73, 141, 209, 481
Confusion Assessment Method............................42, 43

CPAP nasal................................................................111
Crisis epilpticas en el anciano.................172, 174, 193
Cuestionarios estructurados de valoracin

nutricional....................................................................91
Ecuacin de Harris-Benedict......................................95
Cuidados paliativos................................28, 38, 86, 248,

507, 508, 511, 513, 514
D
Degeneracin frontotemporal lobular..........................56
Degeneracin macular................................19, 254, 494
Deglucin............. 19, 46, 91, 92, 98, 99, 118-122, 149,
167, 186
Demencia frontotemporal......................53, 56, 114, 194
Demencia por cuerpos de Lewy.....43, 52, 53, 114, 149
Demencia vascular..........................53, 54, 57, 211, 253
Ecuacin de la OMS....................................................95
Eficiencia.................................. 28-31, 33, 90, 112, 121,
131, 307, 344, 368, 444, 462
Ejercicios de Kegel....................................................142
Encefalopata heptica................... 39-41, 99, 194, 196,
322, 324, 480
Endoscopia....................... 307, 309, 313-317, 319, 324
Enfermedad de Alzheimer..................47, 52, 53, 61, 67,
114, 119, 120, 138, 160, 167, 168, 193, 194, 211, 253
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob........................53, 59
Enfermedad de Parkinson................56, 67, 73, 84, 112,
114, 119, 133, 138, 149, 160, 163, 165, 167, 168, 191,
348, 486
Demencias de rpida progresin.........................94, 95,

282, 283, 378, 382, 390, 391, 396, 398, 401
Enfermedad degenerativa articular...........................452
Deprivacin sensorial................................134, 210, 495
Enfermedad por reflujo gastroesofgico............84, 307,

308, 313
Desnutricin calrica...........................................90, 441

Desnutricin mixta.......................................................90
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.... 73, 84-86,

246, 253, 282, 285-287, 289, 406
Desprendimiento de retina................................494, 495
Enfermedad tromboemblica............................294, 463
Deterioro cognitivo leve.......................................52, 477
Enfermedad vascular renal aguda.............................340
Diabetes mellitus tipo 2.........................84, 86, 201, 262
Epilepsia en ancianos...............41, 62, 67, 85, 109, 150,

172-174, 178, 183, 486
Diagnstico del estado nutricional..............................95

Dilisis................................................97, 100, 323, 330,
334, 335, 344, 345, 414, 485, 510
Dieta completa............................................................98
Esofagitis................................85, 99, 119-121, 306-309

Esfago de Barret.....................................306, 307, 309
Estados carenciales......................................90, 96, 442
520
26/12/11 17:42
NDICE ANALTICO
Estenosis artica...... 150, 151, 228, 240, 244, 266-269,

504, 511
Estenosis mitral.................................................178, 269
Helicobacter pylori........................... 312, 313, 316-319,

369, 370, 392, 396, 398
F
Factores de riesgo de desnutricin.......................90, 95
Farmacologa.........................................................76, 83
Fibrilacin auricular................57, 82, 84, 178, 184, 217,
218, 246, 247, 253, 263, 267-269, 272, 277, 340
Hepatopata..................................54, 97, 100, 174, 299,

322, 331, 339, 341, 378, 411, 435, 485, 505
Hidratacin.......17, 44, 63, 97, 102, 121, 134, 325, 341,
343, 344, 386, 480, 492, 510, 517
Hidratacin subcutnea............................................102
Hierro endovenoso....................................................369
Higiene del sueo........................................45, 108, 112
Fibrinolticos......................................................232, 300
Hipercalcemia...... 67, 334, 335, 343, 382-384, 386, 517
Filtrado glomerular.........................77, 84, 86, 262, 263,

330, 331, 338, 339, 341, 371
Hiperplasia benigna de prstata.......................348, 351
Final de vida......................................504-509, 511- 515
Hiperpotasemia.... 79, 82, 243-245, 252, 257, 260, 263,

275, 333, 335, 342-344
Frmulas especiales..................................................100
Hipertensin arterial sistlica............................259, 261
Frmulas oligomricas..............................................100
Hipertensin portal............................................ 322-324
Frmulas polimricas................................................100
Hipocalcemia.........67, 97, 172, 174, 333, 335, 343, 449
Fracaso renal agudo (FRA)........................338, 339, 341
Hipoglucemia...........41, 54, 73, 86, 102, 150, 172, 191,

192, 194, 204-208, 210, 211
Fraccin de excrecin de sodio................................342
Hipomagnesemia..............................................172, 343
Fractura de cadera.............................30, 31, 33, 38, 40,

67, 98, 440, 441, 443, 447-449, 462, 464, 466-468
Frecuencia cardiaca...........................17, 148, 174, 231,
237, 238, 240, 241, 245-247, 268, 273, 275, 297
I
Iatrogenia.......................17, 76, 77, 79, 80, 91, 129, 133
IBP............................80, 85, 86, 307-309, 314, 316-318
G
Galantamina..................................................61, 62, 114
Gasto energtico basal...............................................95
Gasto energtico total.........................................95, 128
Gasto por actividad fsica............................................95
Gasto por factor de estrs..........................................96
Glaucoma........................19, 80, 85, 141, 174, 493, 494
Glomerulonefritis...............................................330, 340
ndice de masa corporal...................17, 19, 92, 94, 110,

204, 240, 258, 290, 331, 422, 440
Infeccin adquirida en la comunidad........................420
Infecciones urinarias recurrentes......................420, 421
Inflamacin sistmica..................................91, 283, 284
Ingesta diaria recomendada..................................96, 97
Inhibidores de acetilcolinesterasa.................47, 61, 114
Inmovilidad................... 40, 44, 126, 127, 130, 133-135,
240, 296, 406, 463, 465, 469, 475
521
26/12/11 17:42
Inmunosenescencia..................................................484
Neuropata ptica..............................................493, 495
Insuficiencia artica...........................................259, 269
Neuroptico................. 81, 209, 210, 475, 478, 480-482
Insuficiencia mitral.....................................................268
Nociceptivo.......................................................475, 479
ITU recurrente....................................................422, 427
Nosocomial....................................... 406, 407, 413-416

Nutricin enteral.......... 97-101, 181, 343, 467, 510, 516
Nutricin parenteral.....................................97, 101, 102
L
Linfocitos......................94, 95, 282, 283, 378, 382, 390,
391, 396, 398, 401
Nutricin parenteral central.......................................101

Nutricin parenteral perifrica...................................101
Nutritional Risk Screening...........................................92
NYHA............................ 85, 86, 236-238, 240, 244, 246,
248, 268, 269, 505
M
Macronutrientes..........................................................96
Malnutrition Universal Screening Tool.........................92
Mareo............79, 85, 109, 174, 266, 272, 274, 481, 499
Medidas no farmacolgicas.................44, 45, 108, 114,
200, 240, 241, 446, 458, 515
O
Osteoartrosis.............................133, 211, 452, 453, 456
Oxibutinina..................................................41, 141, 517
Oxigenoterapia....................84, 284, 287, 288, 290, 466
Melatonina...........................................39, 109, 113, 114

Memantina.............................................................61, 62
Micobacterias............................................408, 432, 433
Micronutrientes...................................... 95-97, 100, 102
Mieloma mltiple...............331, 333, 341, 381, 382, 488
P
Paciente geritrico.................18, 28, 31, 190, 226, 227,
233, 518
Mini Nutritional Assessment.................... 19, 91-93, 201
Parlisis supranuclear progresiva..........53, 56, 58, 163,

167, 168, 191
Modificadores de textura............................................98
Parmetros bioqumicos.........................90, 94, 95, 467
Movilizacin temprana..............................................468
Parkinsonismos.............46, 57, 160, 164, 167, 168, 191
Multirresistentes................................414, 415, 420, 432
Patologa larngea......................................................501
Patologa nasal..........................................................500
Patologa oftalmolgica.............................................491
Patologa otorrinolaringolgica.........................497, 498
Necrosis tubular aguda.............................................339
Patologa vascular.............................................424, 495
Nefritis intersticial aguda...................................340, 341
Prdida de audicin..........................................498, 499
Neurolpticos atpicos............. 46, 47, 81, 114, 192-194
Perforacin.......................... 82, 121, 313-315, 319, 498
522
26/12/11 17:42
NDICE ANALTICO
Permetros...................................................................94
SCASEST.......................................... 226-229, 231, 232
Peritonitis bacteriana espontnea.....................322, 323
Sncope...................................... 79, 147-155, 173, 174,

227, 252, 255, 266, 272, 274, 277, 296
Pielonefritis................................ 330, 421, 424-426, 428

Pirosis........................................120, 306, 307, 313, 316
Pliegues cutneos.......................................................94
Poligrafa respiratoria................................................111
Polisomnografa.................................107, 111, 112, 195
Prealbmina..........................................................94, 95
Sndrome confusional agudo............. 37, 38, 40, 43-45,

52, 78, 133, 407, 464, 468, 469, 482
Sndrome coronario agudo.......................... 42, 225-227
Sndrome crepuscular o del atardecer......................113
Sndrome de dolor plvico crnico...................352, 353
Pronstico funcional.......................... 180, 184-186, 367
Sndrome de piernas inquietas.................106, 111, 113,

162, 194, 335
Prostatitis.................................................. 352-354, 428
Sndrome de realimentacin......................100, 102, 103
Protena tau...........................................................57, 62
Sndrome hepatorrenal......................................323, 342

Sndrome metadiabtico...........................................207
Q
Quimioprofilaxis.................................................433, 434
Sntomas del tracto urinario inferior (STUI)...............348

Sonda nasoentrica....................................................99
Sonda nasogstrica............99, 121, 181, 315, 325, 406
Soporte nutricional especializado...............................97
Suplementos nutricionales orales...............................98
Reacciones adversas............... 16, 22, 76-80, 420, 435,

477, 479
Recordatorio diettico.................................................91
Talla..........................................19, 92-94, 441, 444-446
Recuperacin funcional........................ 28-33, 101, 129,

184-186, 462-464, 467-469
Terapias.......83, 108, 164, 285, 287, 342, 354, 456, 477
Requerimientos energticos........................................95
Retinopata diabtica..................................19, 209, 494
Riesgo hemorrgico..........................................230, 299
Riesgo vascular.........................................183, 203, 213
Rivastigmina..................................................61, 62, 114
Ttanos.............................................................. 484-486
Transferrina............................................94, 95, 369, 379
Trastorno de conducta del sueo REM.......................56
Trastornos del movimiento................................190, 195
Tratamiento emprico.........180, 308, 317, 318, 410, 415
Tratamiento sustitutivo de
la funcin renal..........................................338, 342, 344
Triple terapia......................................................204, 206
Sarcopenia................ 125-128, 130, 131, 135, 210, 288
Tromboembolismo pulmonar.................38, 41, 42, 227,

294, 409
SCACEST..................................................226, 232, 233
Tuberculosis............................ 6, 54, 284, 420, 431-436
523
26/12/11 17:42
U
lcera duodenal................................312, 316, 317, 319
lcera gstrica..........................312, 313, 316, 317, 319
lcera pptica............................233, 312-314, 317-319
Valvulopatas.............................173, 265, 266, 277, 495

Varices esofgicas............................................. 322-324
Vrtigo................. 86, 165, 174, 255, 435, 482, 498-500
Vitamina B12....................................43, 59, 68, 97, 333,
350, 369, 370, 378
lcera refractaria...............................................314, 319

Uremia...........54, 80, 149, 192, 330, 335, 411, 465, 517
Urocultivo................17, 22, 43, 140, 341, 420, 421, 426
Uropatgenos............................................................427
Zoster..........................................................58, 474, 488
V
Vacunas....................................... 241, 285, 483, 484-88
Valoracin antropomtrica..........................................92
Valoracin nutricional......................................19, 91, 96
524
26/12/11 17:42

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MANUAL

10163 P 26-12-11 MANUAL GERIATRIA PT.indb 1

Copyright 2011, Ene Life Publicidad S.A. y Editores

El manual aqu expuesto refleja las experiencias y opiniones de sus

10163 P 26-12-11 MANUAL GERIATRIA PT.indb 2

10163 P 26-12-11 MANUAL GERIATRIA PT.indb 3

10163 P 26-12-11 MANUAL GERIATRIA PT.indb 4

10163 P 26-12-11 MANUAL GERIATRIA PT.indb 5

10163 P 26-12-11 MANUAL GERIATRIA PT.indb 6

BLOQUE II. VALORACIN GERITRICA COMO

2. VALORACIN GERITRICA COMO INSTRUMENTO........... 15

BLOQUE III. NIVELES ASISTENCIALES Y NIVEL

3. NIVELES ASISTENCIALES Y NIVEL DE EVIDENCIA.......... 27

BLOQUE IV. GRANDES SNDROMES GERITRICOS

Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo.

4. SNDROME CONFUSIONAL AGUDO.............................. 37

9. TRASTORNOS DEL SUEO....................................... 105

Autores: Marta Martnez Reig, Sergio Alexandre

Autoras: Gianina E. Sedano Gmez, Rosalba Arauz

Coordinadores: Pedro Abizanda Soler y

Coordinador: Fernando Veiga Fernndez.

Manual del residente en Geriatra

10. DISFAGIA........................................................... 117

15. EPILEPSIA EN EL ANCIANO................................... 171

Autoras: Ana Carolina Gama Gonzlez y

Autoras: Susana Ulloa Levit, Silvia Fernndez

Coordinadores: Rosa Ana Sabat Garca y

Coordinador: Ernesto Garca-Arilla Calvo.

Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona.

Hospital Real Nuestra Seora de Gracia,

11. FRAGILIDAD. SARCOPENIA. INMOVILIDAD................ 125

16. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR............................ 177

Autores: Alicia Calle Egusquiza, Laura Mnica

Autoras: M de la Paz Garca Daz, Luca Morlans

Coordinadores: Olga Sabarts Fortuny y

Coordinador: Jos Galindo Ortiz de Landzuri.

Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona.

12. INCONTINENCIA................................................... 137

Hospital Provincial del Sagrado Corazn de

17. MOVIMIENTOS ANORMALES................................ 189

13. SNCOPE EN EL ANCIANO..................................... 147

BLOQUE VI. TRASTORNOS ENDOCRINO-METABLICOS

Coordinador: Florentino Prado Esteban.

BLOQUE V. TRASTORNOS NEUROLGICOS

18. LA DIABETES MELLITUS EN EL ANCIANO............... 199

14. ENFERMEDAD DE PARKINSON. PARKINSONISMO..... 159

19. PATOLOGA TIROIDEA.......................................... 215

BLOQUE VII. TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

BLOQUE VIII. ENFERMEDADES PULMONARES

20. SNDROME CORONARIO AGUDO............................. 225

25. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA.. 281

Autores: Daniel Prez Soto y Jos Antonio Lazarini

Autores: Liliana Santiago Gonzlez y

Coordinador: Carlos Rodrguez Pascual.

Coordinador: Juan Jos Solano Jaurrieta.

Hospital Meixoeiro, Complejo Hospitalario

Hospital Monte Naranco, Oviedo.

21. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA................... 235

22. HIPERTENSIN ARTERIAL.................................... 251

23. VALVULOPATAS................................................ 265

BLOQUE II. VALORACIN GERITRICA COMO

BLOQUE III. NIVELES ASISTENCIALES Y NIVEL

3. LA COMISIN NACIONAL DE LA ESPECIALIDAD