Repaso Ginecologa-Obstetricia

Dr. Guillermo Guevara A.

ABORTO RETENIDO, EMBARAZO ECTPICO NO COMPLICADO Y METRORRAGIAS DEL
PRIMER TRIMESTRE:
Estos tres temas suelen confundirse, sin embargo estn en situaciones distintas:
Aborto retenido: La paciente acude al primer control obsttrico, luego de haber tenido un test de
embarazo positivo y en la Eco-TV se aprecia un huevo anembrionado o un embrin sin latidos.
Los criterios de aborto retenido son:
1) Huevo anembrionado: Saco mayor a 18 mm, sin embrin (en la eco-abdominal el 35 mm).
2) Embrin sin latidos: Embrin visible, mayor a 5 mm, sin latidos cardiofetales (LCF)
Si cumple con alguno de esos criterios, se hace el diagnstico de aborto retenido y se realiza
legrado, o bien se mantiene una conducta expectante por 2 semanas, a la espera de que inicie
espontneamente el trabajo de aborto.
Si no cumple los criterios porque el saco es menor a 18 mm o el embrin es menor a 5mm, se
repite la ecografa (ya sea TV o abdominal) en 7 a 10 das. La beta-HCG no sirve en esta
situacin.
Embarazo ectpico no complicado: La paciente tambin acude al primer control obsttrico, solo
que en esta situacin la Eco-TV no visualiza una gestacin intrauterina.
En ocasiones puede visualizar el saco gestacional ectpico, que se ve como un tumor anexial. Se
debe tener mucho cuidado porque el cuerpo lteo tambin es un tumor anexial que est presente
al inicio del embarazo.
El diagnstico se establece con la ecografa negativa para embarazo intrauterino + betaHCG
mayor a 1.500 UI/L. As la beta-HCG es muy importante en esta situacin.
Si la beta-HCG es menor a 1.500, puede tratarse de un embarazo normal, pero de menor edad
gestacional, por lo que la beta-HCG se debe repetir cada 48 horas hasta que supere los 1.500,
momento en que se realiza tambin la Ecografa-TV para confirmar.
- Un embarazo normal suele duplicar la beta-HCG cada 48 horas, o al menos aumentarla en
un 66%.
- Un embarazo ectpico tambin puede elevar la beta-HCG cada 48 horas, pero la
elevacin es menor al 66%.
Si la beta-HCG es mayor a 1.500 se hace el diagnstico de embarazo ectpico y se inicia el
tratamiento, que consiste en lo siguiente:
- Salpingectoma: Es el tratamiento habitual. Es el de eleccin en el embarazo ectpico roto
y en aquellos no complicados que tienen alto riesgo de romperse con el metotrexato (HCG
mayor a 3.000 UI/L, saco gestacional extrauterino mayor a 3-4 cm, LCF visibles).
- Salpingotoma: Es una ciruga conservadora, en que se pretende preservar la trompa.
Tiene el problema que aumenta el riesgo de tener otro embarazo ectpico en el siguiente
embarazo (Recordar que la trompa est daada por un PIP o una ciruga y por eso se
produjo el EE).
- Metotrexato: Es el tratamiento de eleccin en los embarazos ectpicos asintomticos, con
beta-HCG menor a 3.000 y con saco extrauterino no visible, o bien menor a 3 cm, sin LCF.

Observacin: Solo se puede observar cuando el saco no se ve, la beta-HCG es menor a

1.000 y sus niveles van en disminucin, ya que se asume que se est reabsorbiendo de
manera espontnea.

Metrorragias del primer trimestre: La paciente con un test de embarazo positivo consulta por
metrorragia, o bien una paciente presenta metrorragia y al solicitar el test de embarazo, este
resulta positivo.
Las posibles causas son 3: Aborto (la ms frecuente), embarazo ectpico complicado y embarazo
molar.
La forma de enfrentarlo es con una Ecografa TV, ya que ver cosas distintas en las distintas
causas:
- Aborto: ver el saco gestacional intrauterino, ya sea con feto vivo o no
- Embarazo ectpico complicado: ver ausencia de saco gestacional intrauterino y
probablemente lquido libre peritoneal (sangre)
- Embarazo molar: ver el embarazo molar, con mltiples quistes en copos de nieve. Puede
ser completa (solo mola) o incompleta (mola + placenta y/o feto).
En el aborto hay varios tipos, los que se manejan de forma diferente:
Amenaza de aborto o sntomas de aborto: el embrin/feto est vivo y no hay
modificaciones cervicales. Se enva a domicilio con reposo, educacin e indicacin de
control. No hay nada ms que hacer y tiene cerca de un 50% de probabilidad de abortar.
Aborto en evolucin o aborto inevitable: tiene modificaciones cervicales y con toda certeza
abortar. Se debe hospitalizar y conducir el trabajo de aborto. La legislacin chilena exige
que se espere a que desaparezcan los LCF para poder legrar. As, las modificaciones
cervicales definen el pronstico.
Aborto completo: ya abort y cada vez est mejor. En la eco se ve un contenido
endometrial menor a 15 mm y se debe observar. La biopsia endometrial puede mostrar
una reaccin de Arias Stella, que es la decidualizacin del endometrio y que tambin se ve
en embarazo ectpico y en el uso de progestgenos exgeno. Como la ecoTV no ve saco
gestacional, puede confundirse con un embarazo ectpico, pero a diferencia de este, el
aborto completo est en buenas condiciones, sin shock y muchas veces con dilatacin
cervical.
Aborto incompleto: el contenido endometrial es mayor a 15 mm y debe ser legrado.
El embarazo ectpico complicado es muy grave, ya que produce hemorragia y shock. La
promiscuidad sexual es un factor de riesgo, porque se asocia a PIP y dao tubrico. En general
frente a una clnica sugerente, ms una ecografa que descarta el embarazo intrauterino, se
procede a la ciruga de urgencia.
En situaciones rurales, sin acceso a tecnologa, ni traslado se puede realizar una
culdocentesis diagnstica (se pincha el frnix posterior y si sale sangre es un embarazo
ectpico).
Una pregunta difcil ha sido una paciente con test de embarazo positivo, que tiene una
metrorragia leve y se siente bien, pero la ecografa no muestra una gestacin intrauterina.
La conducta ms adecuada en esta situacin es solicitar niveles de beta-HCG, ya que
puede ser un EE, pero tambin un aborto de menor edad gestacional.
El embarazo molar es una patologa ms rara, cuya importancia est en el riesgo de desarrollar
una neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) y en que tiene una serie de complicaciones.
Su tratamiento consiste en extraerla, pero la forma en que se hace depende del tamao.
Las molas pequeas se tratan con metotrexato, luego a medida que crecen se realiza

legrado aspirativo, luego legrado comn y finalmente histerectoma (en especial en las
molas invasoras).
Luego de ser tratada, debe controlarse con niveles de beta-HCG por 6 a 12 meses, por el
riesgo de NTG. Adems no puede embarazarse durante ese tiempo, porque el embarazo
eleva los niveles de HCG. Si desarrolla NTG se procede a la histerectoma, ms QT
postquirrgica, la que incluye metotrexato. La NTG tiene buen pronstico, porque
responde bien a la QT.
Hay dos tipos:
o Mola parcial: 1/3 de los embarazos molares. Tiene desarrollo de embrin, placenta o
parte de ellos (basta que tenga glbulos rojos nucleados, es decir, fetales, para que
sea parcial).
Su nico sntoma es la metrorragia (100% de los casos). Su cariograma es triploide
(69 XXX) con 2 juegos de cromosomas de origen paterno.
o Mola completa: 2/3 de los embarazos molares. Tiene mayor riesgo de NTG que la
parcial. Slo se desarrolla tejido molar. Su sntoma ms frecuente es la metrorragia
(100% de los casos), pero puede producir adems preclamsia, hipermesis,
hipertiroidismo, formacin de quistes tcolutenicos. Suele tener un tamao uterino
mayor al esperado para la edad gestacional. Su cariograma es dipliode (46 XX), con
ambos juegos de cromosomas de origen paterno.

ENFERMEDADES HEPTICAS DEL EMBARAZO

Veremos 3: Colestasia intraheptica del embarazo, Sndrome de HELLP e Hgado graso agudo del
embarazo.
Suelen confundirse entre ellas, ya que todas pueden producir ictericia y prurito y todas aparecen al
final del embarazo. Son potencialmente graves y su tratamiento es la interrupcin del embarazo.

Colestasia intraheptica del embarazo (CIE): Su diagnstico es clnico y el sntoma

principal es el prurito palmoplantar, de predominio nocturno. Puede presentar ictericia,
aunque esta no siempre aparece. Las pruebas hepticas muestran un patrn colestsico,
con aumento de las fosfatasas alcalinas y la bilirrubina. La madre suele estar en buenas
condiciones, sin otras molestias, pero su principal riesgo es la muerte fetal intrauterina,
probablemente por arritmias. Por eso se debe interrumpir de manera electiva a las 36-38
semanas, o a las 34-36 si es ictrica. Es indicacin de derivacin al policlnico de alto
riesgo obsttrico y de la administracin de corticoides.

Sndrome de HELLP: Es causado por una preclamsia y es grave tanto para la madre
como para el feto. Se caracteriza por malestar general, dolor abdominal epigstrico,
nuseas y vmitos, anemia hemoltica, trombocitopenia y elevacin de las
trasaminasas. Tambin suele presenta edema, proteinuria y exaltacin neurolgica, por
tratarse de una preclamsia grave. El tratamiento es la interrupcin inmediata del
embarazo, previa estabilizacin y administracin de MgSO4.

Hgado graso agudo del embarazo: Es una patologa muy grave tanto para la madre,
como para el feto, de causa desconocida. Su clnica tiene malestar general, nuseas,
dolor abdominal, ictericia y en los casos ms graves, encefalopata, coagulopata y
coagulacin intravascular diseminada, como una hepatitis fulminante. Se maneja en la UCI
y se debe interrumpir el parto de inmediato.
Suele confundirse con sndrome de HELLP, porque la mitad tiene edema, proteinuria y
trombocitopenia. Una diferencia es que el hgado graso agudo suele venir con
hemoconcentracin. La ecografa muestra signos de esteatosis heptica, pero slo la
biopsia heptica hace el diagnstico de certeza.

BIENESTAR FETAL ANTEPARTO E INTRAPARTO

Las pruebas de bienestar fetal evalan la unidad feto-placentaria (UFP) y permiten diagnosticar
oportunamente la asfixia fetal y detectar los embarazos con riesgo de esta, de modo de realizar
una interrupcin oportuna.
Existen pruebas anteparto e intraparto:
Las pruebas anteparto son:

Registro basal no estresante (RBNE): Se mide la FCF por 20 minutos y se registran las
aceleraciones que suelen ocurrir en relacin a los movimientos fetales (MF). Es el examen
de eleccin para iniciar la evaluacin de la UFP. Tiene 3 resultados posibles:
o Reactivo: aparecen al menos 2 aceleraciones de ms de 15 lpm de amplitud y
ms de 15 segundos de duracin en los 20 minutos de registro. Si es reactivo se
indica alta, u observacin si estaba previamente hospitalizada por otra causa.
o No reactivo: aparecen menos de 2 aceleraciones en los 20 minutos. Se debe
extender por 20 minutos ms y en caso de persistir igual, se debe confirmar con
una prueba mejor (PBF o TTC).
o No interpretable: no se detectan movimientos fetales en los 20 minutos. Se debe
extender por 20 minutos ms y en caso de persistir igual, se debe confirmar con
una prueba mejor (PBF o TTC).

Perfil biofsico (PBF): Se realiza una ecografa por 30 minutos y se evalan 4 parmetros:
movimientos fetales, movimientos respiratorios fetales, tono fetal y lquido amnitico.
Adems toma en cuenta un 5 parmetro que es el RBNE. Cada parmetro tiene de 0 a 2
puntos y el resultado se expresa como una fraccin, sobre un mximo de 10 (Ej: 8/10).
Sus resultados posibles son:
o Mayor o igual a 8/10: tranquilizadora. Se observa.
o 6/10 con LA 2/2: prueba equvoca. Se observa, pero controlando con frecuencia.
o 6/10 con LA 0/2: ominosa o patolgica. Se debe interrumpir por la va ms
expedita.
o Menor o igual a 4/10: ominosa o patolgica. Interrumpir por la va ms expedita.

Test de tolerancia a las contracciones (TTC): Se inducen contracciones uterinas con un

goteo oxitcico y se mide la FCF. Slo se solicita en mayores de 36 semanas, por el riesgo
de parto prematuro que trae la aceleracin oxitcica. Se miden los siguientes parmetros:
Tranquilizador

Sospechoso

Ominoso

FCF basal

- De 110 a 160

- De 100 a 110
- De 160 a 180

- Menor a 100
- Mayor a 180

Variabilidad

- De 5 a 25

- Menor a 5 (mnima)

- Ausente (registro plano)

Aceleraciones /
Desaceleraciones

- Aceleraciones
- Desaceleraciones
precoces (DIP I)

- Mayor a 25

- Registro sinusoidal

- Desaceleraciones
variables
- Desaceleraciones
tardas en menos del
50% de las CU

- Desaceleraciones tardas
(DIP II) en ms del 50% de
las CU
- Desaceleraciones
variables complejas
recurrentes
- Bradicardia mayor a 2
minutos

Es importante recordar que las desaceleraciones son cadas en la FCF con duracin entre
15 segundos y 2 minutos y que los distintos tipos tienen distintas causas:
o DIP I: reaccin vagal por compresin de la cabeza fetal
o DIP II: hipoxia fetal (SFA).
o Desaceleracin variable: compresin del cordn umbilical. Se consideran
complejas si duran ms de 60 segundos, tienen amplitud de ms de 60 lpm y caen
por debajo de los 60 lpm.
Sus resultados del TTC pueden ser:
o Tranquilizadora: Todos los parmetros caen en rango tranquilizador. Se observa.
o Sospechosa: Solo un parmetro en rango sospechoso y los dems en
tranquilizador. Se debe monitorizar y observar, en decbito lateral izquierdo.
Adems, si est con oxitocina, se debe suspender el goteo. Si se vuelve ominoso,
se debe interrumpir de inmediato.
o Ominosa o patolgica: Uno o ms parmetros en rango ominoso o bien 2 o ms
en rango sospechoso. Se debe iniciar la reanimacin intrauterina (oxgeno
materno, suspender la oxitocina y lateralizar a izquierda) y se debe seguir
observando por 20 minutos. Si mejora, se puede tener una conducta expectante.
Si persiste, se debe interrumpir por la va ms expedita. La EXCEPCIN es la
bradicardia fetal, que es indicacin de interrupcin inmediata, sin esperar los 20
minutos.

Ecodoppler de arterias umbilicales: Se evala el flujo sanguneo en las arterias

umbilicales, dado que la hipoxia fetal est relacionada con alteraciones placentarias, que
afectan la llegada de sangre a la placenta. Demuestra sufrimiento fetal crnico y se solicita
cada 7 das en los pacientes de alto riesgo obsttrico.
o Se considera tranquilizador si el flujo est presente en distole y la resistencia
vascular es normal. Se observa.
o Se considera sospechoso si tiene aumento de la resistencia y se puede
complementar con doppler del ducto venoso y de la arteria cerebral media.
o Se considera patolgico si tiene flujo ausente o reverso en distole y se procede a
interrumpir por cesrea, para evitar el estrs del trabajo de parto.

Las pruebas intraparto son:

Registro estresante: Es la prueba ms utilizada en la evaluacin intraparto de la UFP. Es

muy similar al TTC, con la diferencia que las contracciones son las del trabajo de parto. Su
interpretacin es igual al TTC.

pH de cuero cabelludo fetal: Es el mejor examen en la evaluacin de la UFP intraparto.

Aprovecha que el cuero cabelludo fetal es accesible y se puede extraer sangre fetal. Si es
menor a 7,2 se considera ominoso y se debe interrumpir por la va ms expedita.

METRORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Son 2 las causas ms frecuentes: Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI:
1% de los embarazos) y placenta previa (PP: 0,5% de los embarazos)

DPPNI: Su clnica caracterstica son contracciones uterinas dolorosas, hipertona uterina y

sufrimiento fetal agudo. La metrorragia es caractersticamente oscura. La eco puede
mostrar un hematoma retroplacentario, pero es caractersticamente normal. Es muy grave
para el feto y se debe interrumpir por la va ms expedita. Solo en casos excepcionales se
puede mantener una conducta expectante, siempre y cuando tanto el feto ocmo la madre
estn en excelentes condiciones.
PP: Su clnica caracterstica es una metrorragia abundante, de color rojo brillante. Suele
sangrar ms que el DPPNI y puede hipovolemizar a la madre. Se interrumpe por cesrea.
En los casos leves, con escasa metrorragia y madre e hijo en excelentes condiciones, se
puede tener una conducta expectante.
o La PP asintomtica se observa y se interrumpe por cesrea a las 37 semanas. Si
no ocluye y es asintomtica, se puede observar, tiene opcin de parto vaginal y no
es necesario interrumpirla. No se deben hacer tactos vaginales en la PP.

Ante una metrorragia de la segunda mitad del embarazo se debe realizar una Eco-TV. Si muestra
una PP, se diagnostica PP. Si no la muestra, es un DPPNI. Eso s, si la clnica es altamente
sugerente de DPPNI, hace que el diagnstico sea inmediatamente un DPPNI y se interrumpe por
la va ms expedita. El tacto vaginal est contraindicado en las metrorragias de la segunda mitad
del embarazo, a menos que se deba interrumpir por la va ms expedita, en contexto de un DPPNI,
ya que el TV define la va de parto.

METRORRAGIAS INTRAPARTO
Las principales son el DPPNI, la rotura uterina y la rotura de vasa previa. Adems abordaremos el
prolapso de cordn umbilical, porque se confunde con la rotura de vasa previa.

DPPNI: Tambin puede ocurrir durante el parto, en especial al romperse las membranas
(DPPNI ex vacuo). Se caracteriza por la clnica descrita anteriormente y se interrumpe por
la va ms expedita.
Rotura uterina: Como antecedente suele tener al menos una cesrea previa. Se
caracteriza por contracciones uterinas dolorosas, con metrorragia escasa. Luego ceden las
CU y aparece sufrimiento fetal. Tambin se describe que las partes fetales se vuelven
fciles de palpar. El dolor puede disminuir inicialmente y luego va aumentado. Ante el
diagnstico se debe hacer una cesrea de urgencia.
Rotura de vasa previa: Requiere de la presencia de una inversin velamentosa del
cordn umbilical (vasos sin gelatina de Whartin). Al romperse las membranas, se rompen
los vasos provenientes del cordn, con hemorragia fetal (que se ve como metrorragia) y
aparicin de sufrimiento fetal agudo. Se debe realizar una cesrea de urgencia y evaluar
la necesidad de transfundir al recin nacido.
Prolapso o procidencia de cordn umbilical: Tambin se produce en el momento de la
rotura de membranas. El cordn se sale y la cabeza fetal lo comprime, produciendo
sufrimiento fetal agudo. No produce metrorragia, lo que lo diferencia de la rotura de vasa
previa. Se debe hacer un tacto vaginal, tanto para el diagnstico, como para levantar la
cabeza y permitir llevarla a pabelln, para realizar la cesrea de urgencia, que es su
tratamiento definitivo.

SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE)

Est presente hasta en el 10% de los embarazos. Tiene 2 criterios diagnsticos:
- Una presin arterial mayor a 160/110 en una paciente embarazada.
- Una semihospitalizacin positiva en una paciente embarazada. La semihospitalizacin se
indica a todas las pacientes embarazadas con una presin mayor o igual a 140/90 mmHg,
dura 6 horas y se considera positiva si persiste con PA sobre esos valores.
Luego de hacer el diagnstico, se debe solicitar una proteinuria, de modo de determinar la
etiologa. Las causas ms frecuentes son preclamsia, HTA crnica e hipertensin transitoria del
embarazo.
- Preclamsia: Corresponde a cerca de la mitad de los SHE. Se produce por una
placentacin anormal.
o Los factores de riesgo principales son nefropata previa, HTA crnica previa, ser
primigesta, haber tenido una PE previa. Adems, la ecografa-doppler de
arterias uterinas puede detectar precozmente a las pacientes de riesgo, antes de
las 20 semanas.
o Clnicamente se caracteriza por hipertensin arterial, edema y proteinuria y
siempre aparece despus de las 20 semanas, siendo las nicas excepciones el
embarazo molar y el embarazo gemelar, que pueden producirla antes de esa edad
gestacional.
o As para su diagnstico requiere 3 elementos: SHE + proteinuria > 300 mg/da +
EG > 20 semanas.
o Puede llegar a ser muy grave tanto para la madre como para el feto, por lo que es
importante identificar las pacientes con preclamsia grave. Por eso despus del
diagnstico, se solicitan los exmenes de severidad: hemograma, LDH, pruebas
hepticas, creatinina y exmenes de monitorizacin de UFP (RBNE o PBF cada 2
a 3 das, ecodoppler umbilical c/7 das y biometra fetal c/14 das).

Se consideran signos de severidad: trombocitopenia, hemlisis, LDH elevada,

insuficiencia renal, proteinuria en rango nefrtico (Cedip dice mayor a 5 g/da), PA:
en rango de crisis (mayor a 160/110), exaltacin neurolgica, compromiso del
estado general, eclamsia, HELLP, AVE, EPA, deterioro de la UFP, etc.
Todas deben hospitalizarse, vigilarse y pueden recibir alfametildopa y/o hidralazina
para mantener las PA normales. Sin embargo el tratamiento es la interrupcin del
embarazo, que se hace a las 38 semanas en la preclamsia moderada y a las 34
semanas en la severa. Si presenta una complicacin grave se debe interrumpir de
inmediato, independiente de la edad gestacional.
El sulfato de magnesio (MgSO4) est indicado ante la presencia de convulsiones
(anticonvulsivante de eleccin en la eclamsia) y de exaltacin neurolgica.
Tambin se administra como profilaxis durante el trabajo de parto y se mantiene al
menos 24 horas postparto. En las preclamsias moderadas es discutible el uso de
profilaxis con MgSO4. La dosis es 5 gramos de carga y luego 1 a 2 gramos cada
hora, vigilando los ROT, FR y diuresis.

HTA crnica: Corresponde a cerca del 45% de los SHE. El 90% es esencial y el 10% es
secundaria.
o Todo SHE menor a 20 semanas es por definicin una HTA crnica.
o Habitualmente no presenta proteinuria, sin embargo puede tener una nefropata
asociada, con proteinuria, pero el diagnstico se realiza antes de las 20 semanas.
Sin embargo se debe controlar con proteinurias seriadas, por el riesgo de que
desarrolle una preclamsia sobreagregada, que se diagnosticar si hay aparicin
de proteinuria o un aumento significativo de la proteinuria, en el caso de nefropata
asociada.
o Los antihipertensivos tradicionales estn casi todos contraindicados en el
embarazo, por lo que se deben suspender e iniciar alfametildopa e hidralazina.
o No requiere hospitalizacin, pero s control peridico, en especial para detectar
precozmente una preclamsia sobreagregada.

Hipertensin transitoria del embarazo (HTE): Aparece al final del embarazo y no

presenta proteinuria.
o La etiologa es similar a la HTA crnica esencial, solo que est transitoriamente
activada por el embarazo. Por esto, es ms frecuente en mujeres de mayor edad y
con obesidad y tiene mayor riesgo de desarrollar HTA crnica en el futuro.
o En general es una patologa leve, sin mayor significado, sin embargo debe
controlarse frecuentemente con proteinuria, por el riesgo de que se le agregue una
preclamsia.
o Su tratamiento es el fin del embarazo y por definicin desaparece antes de 6
semanas luego del parto (en el puerperio). En algunos casos debe recibir
antihipertensivos, en especial alfa-metil-dopa.

Crisis Hipertensiva: Se define como la PA mayor o igual a 160/110 mmHg.

o Puede ser causada por cualquiera de los SHE.
o Su tratamiento de eleccin es el labetalol endovenoso. Tambin se pueden
utilizar el nifedipino oral y la hidralazina endovenosa. (NO confundir con los
tocolticos: fenoterol, ritodrina y nifedipino).

DMG y Pregestacional
Parto en vrtice y DCP
RETENCIN DE HOMBROS

Es frecuente en los recin nacidos macrosmicos, en especial en aquellos hijos de madre

diabtica. El manejo sigue un orden especfico:
- Primero: realizar hiperflexin de la cadera.
- Segundo: realizar compresin suprapbica.
- Tercero: intentar rotacin del tronco.
- De no funcionar nada se hacen maniobras ms invasivas como sinfisiotoma pbica o
fractura de la clavcula fetal.

ENDOMETRIOSIS, ADENOMIOSIS, MIOMATOSIS, HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CNCER

DE ENDOMETRIO
Estas patologas suelen confundirse tanto en su clnica, como en su tratamiento. Son
especialmente importantes las diferencias clnicas que permitan diferenciarlos.

Endometriosis: Es la presencia de tejido endometrial fuera del tero. Habitualmente se

ubica en los ovarios y en los fondos de saco peritoneales.
o Clnicamente presenta infertilidad y dolor: dismenorrea, dispareunia
profunda y en algunos casos disquexia (tpica del quiste rectovaginal). No
tiene trastornos de los flujos rojos.
o El examen diagnstico de mejor rendimiento es la laparoscopa, con toma de
biopsias. La ecografa puede hacer el diagnstico de endometriomas, pero suele
estar normal en gran parte de las endometriosis. El Ca-125 suele estar elevado,
por la irritacin peritoneal que produce.
o El tratamiento de eleccin es quirrgico (obligado en endometriomas, quiste
rectovaginal y en infertilidad), sin embargo en los casos leves se prefiere el
tratamiento mdico. Sirven los ACO, ya que los progestgenos atrofian el
endometrio y por lo mismo tambin atrofian los focos de endometriosis. Tambin
sirven los AINES para el dolor. Los agonistas de la GnRH se usan para achicar los
focos de endometriosis antes de la ciruga, por 3 meses mximo, ya que producen
osteoporosis.
o La menopausia es la curacin natural de la endometriosis, por lo que las mujeres
perimenopusicas se suelen manejar mdicamente.
o No tiene riesgo de malignizacin.

Adenomiosis: Es la presencia de tejido endometrial en el miometrio.

o Clnicamente presenta dismenorrea + hipermenorrea. El tero se suele
palpar aumentado de tamao, globoso. Rara vez presenta metrorragia.
o El examen diagnstico ms usado es la ecografa que muestra el miometrio
heterogneo, de grosos aumentado. Cuando se hace histerectoma, se debe
confirmar con biopsia, ya que ecogrficamente puede verse similar a un cncer de
endometrio, aunque la clnica difiere.
o El tratamiento es la histerectoma, aunque al igual que la endometriosis, tiene
tratamiento mdico con ACO y AINEs.
o La menopausia es la curacin natural de la adenomiosis, por lo que las mujeres
perimenopusicas se suelen observar o manejar mdicamente.
o Tampoco tiene riesgo de malignizacin.

Miomatosis: Es la presencia de uno o ms miomas. Los miomas son tumores benignos,

originados en el miometrio. Tambin se llaman leiomiomas (porque son de msculo liso).
o Clnicamente pueden ser asintomticos, o bien presentar hipermenorrea.
Adems se puede palpar el tero aumentado de tamao, pero de
consistencia nodular. Tambin pueden producir abortos a repeticin.
o Segn su ubicacin se clasifican en intramurales, submucosos y subserosos. Los
intramurales son los ms frecuentes y suelen ser asintomticos. Los submucosos
son los que suelen presentar hipermenorrea y pueden producri abortos. Los
subserosos se presentan como masa palpable.
o Adems pueden complicarse con degeneracin blanca (isquemia crnica que
produce involucin e isquemia. Es asintomtica y no se trata) y degeneracin roja
(Infarto hemorrgico agudo, con dolor). La degeneracin roja es ms frecuente en
el embarazo y se trata con analgsicos.
o El diagnstico de miomatosis se realiza con la ecografa.
o El tratamiento depende de la presencia de sntomas, de la edad y de los deseos
de paridad.
Las pacientes asintomticas se observan.
Las pacientes sintomticas con deseos de embarazo futuro, se realizan
miomectoma, habitualmente va histeroscopa.
Las pacientes sintomticas con paridad cumplida, se tratan con
histerectoma total.
Los ACO no los achican, pero pueden controlar la hipermenorrea. Los
agonistas de la GnRH s logran achicarlos y se utilizan por 3 meses, antes
de la ciruga.
La menopausia es la curacin natural de la miomatosis, por lo que las
mujeres perimenopusicas se suelen observar o manejar mdicamente.
o Tampoco tiene riesgo de malignizacin.

Hiperplasia endometrial (HPE): Es la proliferacin y engrosamiento del endometrio, por

estmulo estrognico continuo, sin progesterona que lo contrarreste.
o Su principal riesgo es que se transforma en cncer de endometrio.
o Sus factores de riesgo son los mismos que el cncer de endometrio: HONDA
(HTA, Obesidad, Nuliparidad, Diabetes, Anovulacin). Es caracterstico del SOP.
o Clnicamente se manifiesta como metrorragia.
o El diagnstico se realiza con una biopsia endometrial, aunque previamente se
realiza una ecografa, que suele mostrar engrosamiento del endometrio.
o Su tratamiento depende de la biopsia:
Simple (sin atipias y con arquitectura conservada):
Atpica: Histerectoma

Cncer de endometrio: Tiene las mismas causas que la HPE y suele derivar de esta.
o Los factores de riesgo tambin son el HONDA.
o Clnicamente se manifiesta como metrorragia. Adems se puede palpar el
tero aumentado de tamao.
o La ecografa muestra el endometrio engrosado, heterogneo y muchas veces con
compromiso del miometrio. Por eso puede ser similar a una adenomiosis, pero a
diferencia de esta, tiene metrorragia y no hipermenorrea.
o El diagnstico se hace con la biopsia de endometrio. La biopsia Pipelle es la ms
usada.
o El tratamiento consiste en la histerectoma total y posteriormente se puede indicar
quimioterapia.
o La etapificacin es quirrgica.
o El pronstico suele ser bueno, ya que se diagnostica a tiempo, porque los
sntomas aparecen en estadios tempranos

TUMOR ANEXIAL
Se pueden originar del ovario, la trompa, ligamentos y tambin de estructuras vestigiales
embrionarias. Los ms frecuentes son los originados en el ovario y lo ms importante es descartar
que se trate de un cncer de ovario.
Habitualmente se detectan en el examen ginecolgico, o como hallazgos en la ecografa
ginecolgica. La ecografa es el examen ms importante para iniciar su estudio y adems se
pueden medir los niveles plasmticos de Ca-125, que est elevado en el cncer de ovario.
Son signos de malignidad la elevacin del Ca-125 (VN: menor a 35), el aspecto ecogrfico con
increscencias, tabiques y excrescencias, la bilateralidad, el aspecto slido o slidoqustico, la
presencia de ascitis. Adems el cncer es muy raro en la edad frtil, siendo ms frecuente en la
postmenopausia.

En la edad frtil, la mayora de los tumores anexiales son de tipo funcional, siendo los
quistes foliculares los ms frecuentes, de aspecto qustico, sin signos de malignidad.
Tambin se debe recordar el cuerpo lteo, que se ve de aspecto slido qustico, pero
bien delimitado y en la fase ltea del ciclo menstrual. Los quistes funcionales desaparecen
con el uso de ACO.
De las neoplasias, en la edad frtil la ms frecuente es el teratoma benigno, de aspecto
slido o slidoqustico, pero de contenido heterogneo.
En la postmenopausia son ms frecuentes las neoplasias, estando en primer lugar las
benignas, siendo el cistoadenoma seroso el principal.
La histologa ms frecuente del cncer de ovario es el cistoadenocarcinoma seroso, pero
hay muchas histologas diferentes, las que no se mencionan en este resumen.

El manejo depender de la edad y el aspecto:

- Edad frtil y aspecto benigno: se indican
- Edad frtil y aspecto malignos: Se realiza una ciruga, pero habitualmente conservadora,
con una tumorectoma laparoscpica y una biopsia rpida intraoperatoria.
- Postmenopausia: Independiente del aspecto se realiza anexectoma y biopsia rpida
intraoperatoria.
El cncer de ovario es ms frecuente en las nulparas y los ACO disminuyen el riesgo de
contraerlo, porque bloquean la FSH y LH, que son las hormonas responsables de la proliferacin
celular en el ovario.

Suele ser asintomtico, hasta que ya est muy avanzado, manifestndose como dolor
abdominal inespecfico y luego ascitis. Por ello, suele tener mal pronstico.
Si la biopsia determina que se trata de un cncer de ovario, la ciruga se extiende,
realizando anexectoma bilateral, ms histerectoma total, ms biopsias peritoneales. El
objetivo de la ciruga es una citorreduccin, con menos de 2 cc de tumor residual.
Luego de la ciruga se realiza quimioterapia con platino y taxoles.
La etapificacin es quirrgica.

MANEJO ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Depende de la edad gestacional. A continuacin se exponen las recomendaciones actuales:

Mayor a 34 semanas: Se debe interrumpir el embarazo, habitualmente por induccin

inmediata con misoprostol. En caso de estar contraindicado el misoprostol o el parto
vaginal (distocia de presentacin, cesrea enterior, etc.), se realiza una cesrea.
32 a 34 semanas: Se deben administrar corticoides y antibiticos de amplio espectro y
mantener una conducta expectante hasta las 34 semanas. Slo se puede interrumpir
antes, si los corticoides se administraron hace ms de 48 horas y se cuenta con una
amniocentesis que prueba madurez fetal en el test de Clemens o del fosfatidilglicerol.
24 a 32 semanas: Se deben administrar corticoides y antibiticos de amplio espectro y
mantener una conducta expectante hasta las 34 semanas.
Menor a 24 semanas: Se mantienen una conducta expectante. Slo han demostrado
servir los antibiticos, para evitar infeccin materna. No se administran corticoides en el
menor de 24 semanas.

Recordar que a todas las edades estn contraindicados los tocolticos. Adems mientras se
mantiene la conducta expectante, la paciente debe estar hospitalizada, con monitorizacin
frecuente. Se deben evitar los tactos vaginales y solicitar exmenes con cierta frecuencia.
Hemograma y PCR cada 2 das, cultivos vaginales cada 7 das. Amniocentesis ante la sospecha de
infeccin (alteracin del hemograma, etc.). Perfil biofsico o RBNE cada 2 das, Ecografa doppler
umbilical cada 7 das y Biometra fetal cada 14 das.