Patologia Del Sistema Nervioso
Patologia Del Sistema Nervioso
Patologia Del Sistema Nervioso
Conceptos
Atrofia cerebral.
Reducción de masa cerebral con dilatación de las cavidades ventriculares. Las causas de la
atrofia son varias, usualmente se da en enfermedades degenerativas como la enfermedad de
Alzheimer.
Hidrocefalia.
Es una dilatación de las cavidades ventriculares por acumulación del LCR. Puede ser congénita
(por malformaciones) o adquirida (tumores, infecciones, etc.). La mayoría de los casos se dan
por la obstrucción del flujo y la reabsorción del LCR, la sobreproducción es rara. En los niños,
antes del cierre de las suturas craneales, hay un aumento del perímetro cefálico. En los adultos,
donde el cráneo no se puede extender, hay un aumento de la presión intracraneana, lo que lleva
a compresión del encéfalo.
Edema Cerebral.
El edema cerebral se puede dar por:
Herniación.
La herniación se da en el marco de la hipertensión intracraneana, que es cuando el LCR tiene
una presión media mayor de los 200 mmH2O con el paciente acostado. Debido a que la bóveda
craneana esta dividida por pliegues de duramadre (hoz y tentorio), la expansión del cerebro hace
que se desplace en relación a estas estructuras.
2 Dubón J., González N., Martínez A., Sifontes M., Zúniga C.
Subfalcina: la circunvolución del cíngulo se hernia por debajo de la hoz del cerebro
(afecta arteria cerebral anterior), se asocia con compresión de la arteria cerebral
anterior.
Transtentorial: el lóbulo temporal interno (uncus) pasa sobre el borde libre del tentorio
(afecta arteria cerebral posterior y III par craneal). Cuando la herniación es muy grande,
el pedúnculo cerebral contralateral se comprime, lo que causa una paresia ipsilateral al
lado de la herniación. A esto se le llama Marca de Kernohan. Desgarra los vasos y
produce hemorragias de Duret que son en el mesencéfalo y protuberancia y son
lesiones lineales o en forma de llama que se producen en la línea media.
Amigdalina: las amígdalas cerebelosas se hernian a través del agujero occipital.
Comprime los centros vitales cardiacos y respiratorios y es fatal.
Alteraciones Microscópicas
Astrocitos
Gliosis. Es el indicador más importante de lesión del SNC. Se da la hipertrofia y la hiperplasia
de los astocitos. El núcleo aumenta de tamaño y se vuelve vesicular, con nucléolo prominente y
aumento del citoplasma. La proliferación de astrocitos de la capa granular del cerebelo se
relaciona con la muerte de células de Purkinje y se denomina gliosis de Bergmann.
Cuerpos amiláceos. Son unas estructuras redondeadas positivas para el PAS, con láminas
concéntricas que varían de los 5 a 50 µm de diámetro y se localizan en la parte final de los
astrocitos. Es un cambio degenerativo en el astrocito y se forman en las áreas corticales más
comúnmente y corresponden a astrocitos degenerados en pacientes seniles.
3 Dubón J., González N., Martínez A., Sifontes M., Zúniga C.
Oligodendrocitos
Estrellas microgliales. Es una reacción tardía (de semanas o meses) de las lesiones axonales.
Son grupos o racimos o “estrellas” de microglia alrededor de la lesión.
Microglia
Bastones Microgliales. Microglia activada con el núcleo alargado. Se presenta casi
exclusivamente en la substancia gris: las células microgliales aparecen en filas y con los núcleos
elongados. Aparentemente esta forma de reacción se produce en la vecindad de neuronas
necrosadas y se la encuentra especialmente en encefalitis.
Objetivo 2
Anencefalia: es una malformación del extremo anterior del tubo neural. Se da por la
falta de cierre del neuroporo anterior y hay una ausencia de cerebro y de la bóveda
craneal. Se da de 1 a 5 en cada 1000 nacidos vivos y ocurre a los 28 días de gestación.
Encefalocele: Es un divertículo de tejido del SNC malformado que se extiende a través
de un defecto en el cráneo. Se da mas en la región occipital o fosa anterior.
Espina Bífida: puede ser asintomático (espina bífida oculta) caracterizado por un
parche de pelo en la región lumbar o una malformación grave con un segmento plano y
desorganizado de medula espinal asociado con un saco meníngeo sobre el.
4 Dubón J., González N., Martínez A., Sifontes M., Zúniga C.
Objetivo 3
Enfermedades Infecciosas
Existen cuatro vías de principales de entrada de microorganismos en el SNC:
Meningitis Aguda
Conceptos.
Edad Microorganismo
Neonatos Escherichia coli, estreptococos del grupo B
Lactantes Haemophilus influenzae
Adolescentes y Neisseria meningitidis
adultos jóvenes
Adultos mayores Streptococcus pneumonie, Listeria
monocytogenes
Una PL muestra un LCR turbio o francamente purulento, con una presión aumentada, con una
cifra tan elevada como de 90,000 neutrófilos/mm3, una elevación de las proteínas y un
contenido disminuido de glucosa.
Morfología.
Es evidente un exudado en las leptomenínges sobre la superficie del cerebro. Los vasos
meníngeos están ingurgitados y son prominentes. Cuando la meningitis es fulminante, la
inflamación se puede extender a los ventrículos, produciendo ventriculitis. Al examen
microscópico, los neutrófilos llenan todo el espacio subaracnoideo en las zonas con mucha
afectación, y se encuentran fundamentalmente alrededor de los vasos leptomeníngeos en los
casos menos graves. En la meningitis fulminante, las células inflamatorias infiltran las paredes
de las venas leptomeníngeas con una extensión potencial del infiltrado inflamatorio a la
sustancia cerebral (cerebritis focal). La fibrosis leptomeníngea y la hidrocefalia pueden verse
tras una meningitis piógena.
Hay una pleocitosis linfocítica, elevación moderada de las proteínas, contenido de glucosa casi
normal.
Morfología.
El LCR esta a una presión elevada; el número de leucocitos y el nivel de proteínas están
aumentados, pero el azúcar es normal.
Morfología.
Los abscesos son lesiones bien definidas con una necrosis licuefactiva central, una cápsula
fibrosa que las rodea y edema. Las regiones frecuentemente afectadas son, en orden de
frecuencia, el lóbulo frontal, el lóbulo parietal y el cerebelo. Microscópicamente hay un
exuberante tejido de granulación con neovascularización alrededor de la necrosis que es
responsable de un marcado edema vasogénico. Fuera de la cápsula fibrosa hay una zona de
gliosis reactiva con numerosos astrocitos gemistocíticos.
Empiema subdural
La infección bacteriana y a veces la infección fúngica de los huesos del cráneo o de los senos
paranasales se puede diseminar al espacio subdural y producir un empiema subdural. Los
espacios aracnoideo y subaracnoideo no suelen verse afectados, pero los grandes empiemas
subdurales pueden producir un efecto de masa. Además, puede tener lugar una tromboflebitis en
las venas puente que cruzan el espacio subdural, lo que provoca una oclusión venosa y un
infarto cerebral.
El perfil del LCR es parecido al que se ve en los abscesos cerebrales, debido a que ambos son
procesos parameníngeos.
7 Dubón J., González N., Martínez A., Sifontes M., Zúniga C.
Abscesos extradurales
Los abscesos extradurales, generalmente asociados con osteomielitis, a menudo proceden de un
foco adyacente de infección, como una sinusitis o un procedimiento quirúrgico. Cuando el
procesos se localiza en el espacio epidural de la ME, puede producir compresión medular.
Hay una moderada pleocitosis compuesta por células mononucleares; proteínas elevadas, a
menudo en forma marcada, el contenido de glucosa suele estar algo reducido o ser normal.
Morfología.
Complicaciones.
Meningoencefalitis Vírica
Los rasgos histológicos más característicos de la encefalitis vírica son infiltrados perivasculares
y parenquimatosos de células mononucleares, reacciones gliales (incluyendo la formación de
nódulos microgliales) y neuronofagia.
Figura. Hallazgos característicos de la meningitis vírica, incluyendo rodetes perivasculares de linfocitos (A) y
nódulos de microglia (B)
8 Dubón J., González N., Martínez A., Sifontes M., Zúniga C.
Suele ser incoloro pero con un leve aumento de presión, e inicialmente existe una pleocitosis
neutrofílica que posteriormente se convierte en linfocítica; el nivel de proteínas esta elevado,
pero el contenido de glucosa es normal.
Morfología.
Morfología.
Este encefalitis comienza en y afecta fundamentalmente a las regiones medial e inferior de los
lóbulos temporales y a las circunvoluciones orbitarias de los lóbulos frontales. La infección es
necrotizante y con frecuencia hemorrágica en las regiones más afectadas. Suele haber infiltrados
perivasculares y se pueden encontrar cuerpos de inclusión virales intranucleares Cowdry de
tipo A tanto en las neuronas como en la glía.
Figura. A, encefalitis herpética que muestra una extensa destrucción de los lóbulos frontales inferiores y temporales
anteriores. B, proceso inflamatorio necrotizante característico de la encefalitis herpética aguda.
Citomegalovirus
Esta infección del sistema nervioso se produce en fetos y en pacientes inmunodeprimidos. El
resultado de la infección intraútero es la necrosis periventricular que produce una importante
destrucción cerebral seguida de microencefalia y calcificaciones periventriculaeres. El CMV es
el patógeno oportunista más frecuente en los pacientes con SIDA.
Morfología.
Poliomielitis
El poliovirus es un miembro del grupo de picornavirus dentro de los enterovirus.
Morfología.
Rabia
La rabia es una encefalitis transmitida a los humanos a través de la mordedura de un animal
rabioso.
Morfología.
Neurocisticercosis
T. solium es el cestodo responsable de esta enfermedad, y se transmite al ser humano cuando
este accidentalmente ingiere los huevos en el alimento o agua contaminada con heces humanas,
las larvas rompen los huevos, penetran en la pared abdominal, se diseminan por vía hematógena
y se enquistan en muchos órganos.
Morfología.
Pueden encontrarse cisticercos en cualquier órgano, pero las localizaciones más frecuentes
incluyen el cerebro, los músculos, la piel y el corazón. Los síntomas cerebrales dependen de la
localización precisa de los quistes, que incluyen las meninges, la sustancia gris y blanca el
acueducto de Silvio y los agujeros ventriculares. Los quistes son ovoides y blancos a
opalescentes, excediendo rara vez de 1.5 cm. Cuando los quistes degeneran hay inflamación,
seguida de cicatrización focal y calcificaciones que pueden ser visibles en una radiografía.
Neurosida
Hasta el 60% de los pacientes con SIDA desarrollan una disfunción neurológica durante la
evolución de su enfermedad, en algunos domina el cuadro clínico hasta su muerte. En los
primeros 15 años tras el conocimiento de la enfermedad, se demostraron cambios
neuropatológicos en el examen post mortem en hasta el 80-90% de los casos. En los últimos
años, con la introducción de fármacos antirretrovirales muy activos, estos números han caído.
Las meningitis asépticas por VIH se produce entre 1 y 2 semanas tras la seroconversión en
alrededor del 10% de los pacientes, los anticuerpos frente al VIH se pueden demostrar, y el
virus se puede aislar del LCR. Los pocos estudios neuropatológicos de las fases precoces y
11 Dubón J., González N., Martínez A., Sifontes M., Zúniga C.
agudas o asintomáticas de la invasión por VIH del sistema nervioso han mostrado una
meningitis linfocítica leve, inflamación perivascular y algunas veces perdida de mielina en
ambos hemisferios.
Morfología.
Los cerebros de las personas con encefalitis por VIH con o sin demencia muestran hallazgos
comparables. Macroscópicamente: las meninges están claras, y hay algo de dilatación
ventricular con ensanchamiento de los surcos pero con un grosor cortical normal.
Microscópicamente: hay una reacción inflamatoria crónica con infiltrados ampliamente
distribuidos de nódulos microgliales, algunas veces con focos asociados de necrosis tisular y
gliosis reactiva. Estos cambios ocurren especialmente en la sustancia blanca subcortical, el
diencéfalo y el tronco. Un componente importante del nódulo microgial es la célula
multinucleada gigante derivada de los macrófagos.
Mielopatía vacuolar
Este trastorno de la medula espinal se ve en alrededor de entre el 20 y el 30% de los pacientes
con VIH. Los hallazgos histopatológicos se parecen a los de la degeneración combinada
subaguda, aunque los niveles séricos de vitamina B 12 son normales. La patogénesis de la lesión
es desconocida, no parece ser causada directamente por el VIH, y el virus no esta presente en las
lesiones.
Los síndromes clínicos de neuropatía periférica que se describen con más frecuencia son la
polineuropatía aguda y crónica inflamatoria desmielinizante, la polineuropatía distal simétrica,
la polirradiculopatia, la mononeuritis múltiple y rara vez, la neuropatía sensitiva debida a
ganglioneuronitis. Los hallazgos histopatológicos en la mayor parte de estos casos son:
desmielinización segmentaria, degeneración axonal, y una inflamación endoneural y epineural
por células mononuclerares.
12 Dubón J., González N., Martínez A., Sifontes M., Zúniga C.
SIDA en niños
La enfermedad neurológica era mas frecuente en niños con SIDA congénito, afectando al 15-
30% de los niños nacidos de madres seropositivas, la incidencia de esta enfermedad ha
disminuido mucho con la introducción de la terapia múltiple antirretroviral.
Las manifestaciones clínicas de la disfunción neurológica son evidentes en los primeros años de
vida, e incluyen microcefalia y retraso mental y del desarrollo motor con espasticidad de los
miembros. La alteración morfológica mas frecuente es la calcificación de los vasos grandes y
pequeños y del parénquima en los ganglios y en la sustancia blanca profunda. Hay también una
perdida de mielina hemisférica o un retraso de la mielinización, se observan también células
gigantes multinucleadas y nódulos microgliales en muchos casos. El VIH esta presente en el
tejido cerebral. Las infecciones oportunistas del SNC, incluyendo la toxoplasmosis, la infección
por CMV, la leucoencefalopatía multifocal progresiva y la meningitis criptococica son
relativamente raras en lactantes y en niños con SIDA en comparación con los adultos.
Todas estas enfermedades están asociadas con formas anormales de proteínas especificas,
llamadas proteínas priónicas (PrP), que son tanto infecciosas como transmisibles. Se
caracterizan principalmente por cambios espongiformes producidos por vacuolas intracelulares
en neuronas y glía. La mayor parte de estos pacientes desarrollan una demencia progresiva. La
presentación clínica mas frecuente es la ECJ. La forma esporádica se produce con un incidencia
anual de alrededor de 1 caso por cada 1,000,000 de habitantes, y representa alrededor del 90%
de los casos de ECJ, la forma familiar y las formas transmisibles constituyen el resto.
Patogenia.
Morfología.
La progresión de la demencia en la ECJ suele ser tan rápida que hay una escasa o nula evidencia
de atrofia cerebral. En el examen microscópico, el hallazgo patognomónico es una
transformación espongiforme de la corteza cerebral, y con frecuencia de la estructuras
profundas de la sustancia gris (caudado, putamen), esto consiste en un proceso multifocal que
da lugar a la formación de vacuolas microscópicas pequeñas, aparentemente vacías, de distintos
tamaños dentro del neuropilo y algunas veces en el pericarion de las neuronas. En los casos
avanzados, hay una perdida neuronal importante, una gliosis reactiva, y algunas veces una
expansión de las zonas vacuoladas en espacios de tipo quísticos (“estado espongioso”). No
existe infiltrado inflamatorio. Las placas de kuru son depósitos extracelulares de una proteína
anormal agregada, son positivas para el rojo Congo y también PAS-positiva y se observan en el
cerebelo en los casos de GSS, están presente en un número importante en la corteza cerebral en
los casos de la ECJ variante. El todas las formas de enfermedades por priones, la tinción
inmunohistoquimica demuestra la presencia de PrP sc resistente a proteinasa-κ en el tejido.
Enfermedad de Creutsfeldt-Jakob
La ECJ es una enfermedad rara pero bien caracterizada que se manifiesta clínicamente
como una demencia rápidamente progresiva.
Es fundamentalmente esporádica (alrededor del 85% de los casos), con una incidencia
anual en todo el mundo de alrededor de 1 caso por millón.
La enfermedad tiene un pico de incidencia en la séptima década.
Existen casos bien establecidos de trasmisión iatrogenica, fundamentalmente por
trasplante de cornea, implantación profunda de electrodos, y preparaciones
contaminadas de hormona de crecimiento humana.
El cuadro clínico suele ser típico: con unos sutiles cambios iniciales en la memoria y en
el comportamiento, seguidos de una demencia rápidamente progresiva, a menudo con
contracciones musculares involuntarias con las estimulaciones bruscas (mioclonias del
susto). En una minoría de paciente existen signos de disfunción cerebelosa, que
generalmente se manifiesta como ataxia.
La enfermedad es fatal, como una media de duración de solo 7 meses, aunque algunos
pacientes an sobrevivido varios anos. Estos casos muestran una extensa atrofia de la
sustancia gris afectada.
Insomnio familiar
Debe su nombre, en parte, a las alteraciones del sueño que caracteriza sus fases iniciales. En el
curso de la enfermedad, que típicamente dura menos de 3 años, los pacientes desarrollan otros
síntomas neurológicos, como ataxia, disfunción autonómica, estupor y finalmente coma.
Morfología.
Objetivo 4
Traumatismos
Lesiones Paranquimatosas
Concusión
La concusión es un síndrome clínico de alteración de la conciencia secundario a un traumatismo
craneal que se produce por un cambio en el impulso de la cabeza (movimiento de cabeza
parado por la superficie rígida). El cuadro neurológico característico incluye una disfunción
neurológica temporal instantánea, incluyendo perdida de conciencia, parada respiratoria
temporal y perdida de reflejos. Aunque la recuperación neurológica es completa, a veces
persiste la amnesia. Los síndromes neuropsiquiatricos pos conmoción son bien conocidos. La
patogénesis de la alteración brusca de la actividad nerviosa no se conoce, pero se producen
alteraciones fisiológicas y bioquímicas, como despolarización debida a flujos de aminoácidos
excitadores a través de las membranas celulares, depleción del adenosin trifosfato mitocrondial
(ATP) y alteraciones de la permeabilidad vascular. Los pacientes que mueren tras un síndrome
posconcunsión pueden mostrar evidencias de una lesión parenquimatosa directa, pero en otros
no existe evidencia de daño.
transmitido a través del cráneo, lleva a un rápido desplazamiento tisular, la rotura de canales
vasculares con la posterior hemorragia, la lesión tisular y el edema. Las crestas de las
circunvoluciones son la parte más sensibles, mientras que la corteza cerebral de los surcos es
menos vulnerable. Las localizaciones mas frecuentes donde se producen las contusiones se
corresponden con los sitios mas frecuentes de impacto directo y con las regiones del cerebro que
están por debajo de una superficie del cráneo rugosa e irregular, como los lóbulos frontales en
las circunvoluciones orbitarias y los lóbulos temporales. Las contusiones son menos frecuentes
sobre los lóbulos occipitales, el tronco y el cerebro, a no ser que se encuentren cerca de los
lugares de fractura del cráneo (contusiones de fracturas).
Un paciente que sufre un traumatismo craneoencefálico puede desarrollar una lesión cerebral en
el punto de contacto (una lesión de golpe), o un lesión en la superficie cerebral diametralmente
opuesta a el (una lesión de contragolpe). Tanto las lesiones de golpe como las de contragolpe
son contusiones. Dado que el aspecto macroscópico y microscópico es indistinguible, la
distinción entre ambas se basa en la identificación forense del punto de impacto y de
circunstancia de accidente. En general si la cabeza esta inmóvil en el momento del traumatismo,
solo se encuentra una lesión por golpe. Cuando la cabeza esta en movimiento puede haber lesión
por golpe en la zona del impacto y también lesiones por contragolpe. Mientras la lesión por
golpe esta producida por una fuerza de impacto directo entre el cerebro y el cráneo en el lugar
del impacto, la contusión por contragolpe se cree que se debe al golpe del cerebro contra la
superficie interna contraria del cráneo después de una desaceleración brusca.
Morfología.
Las contusiones, cuando se ven en un corte trasversal, tienen forma de cuña, con la parte mas
ancha de la base en la superficie y centrada en el punto de impacto. El aspecto histológico de las
contusiones es independiente del tipo de traumatismo. En las faces más precoces hay una
evidencia de edema y hemorragia, que suele ser pericapilar. Durante las siguientes horas, la
extravasación de sangre se extiende por el tejido afecto, a lo largo del ancho de la corteza
cerebral, y en la sustancia blanca y el espacio subaracnoideo. La evidencia morfológica de la
lesión en el cuerpo celular neuronal (picnosis del núcleo, eosinofilia del citoplasma,
desintegración de la célula) tarda unas 24 horas en aparecer, aunque la lesión cerebral funcional
se pueda producir antes. La hinchazón axonal se produce en la vecindad de las neuronas
dañadas o a gran distancia de las mismas. La respuesta inflamatoria al tejido lesionado sigue su
curso habitual, con la aparición de neurotrofilos seguidos de macrófagos. Las lesiones
traumáticas antiguas de la superficie del cerebro tiene un aspecto macroscópico característico:
tienen aspectos de parches marrón amarillentos deprimidos y retraídos que afecta a las crestas
de las circunvoluciones localizadas en las zonas de las lesiones por contragolpe (corteza frontal
inferior, polos temporal y occipital). El termino placa amarilla se aplica a esta lesiones, como las
que se ven en las superficie frontal inferior del cerebro, pueden ser focos responsables de crisis
comiciales.
Zonas hemorrágicas más extensas de traumatismo cerebrales dan lugar a lesiones cavitadas mas
grandes, que pueden parecer infartos antiguos. En los lugares de contusiones antiguas
predomina la gliosis y los macrófagos residuales cargados de hemosiderina.
Los impactos bruscos que producen una hiperextensión violenta posterior o lateral del cuello
(como el que se produce en los peatones que son golpeados por detrás por un vehículo), pueden
16 Dubón J., González N., Martínez A., Sifontes M., Zúniga C.
romper el puente del bulbo o el bulbo de la medula espinal cervical, lo que ocasiona la muerte
instantánea.
Figura. Hematoma epidural que cubre una Proción de la duramadre. Se ven pequeñas contusiones múltiples en el
lóbulo temporal.
Objetivo 5
Hematoma epidural
El espacio epidural es un espacio potencial, ya que la duramadre esta estrechamente pegada a la
superficie interna del cráneo y fusionada con el periostio. Los vasos que discurren por la
duramadre, el mas importante la arteria meníngea media, es vulnerable a las lesiones,
17 Dubón J., González N., Martínez A., Sifontes M., Zúniga C.
Una vez que se ha roto el vaso, la acumulación de sangre por la presión arterial puede producir
la separación de la duramadre de la superficie interna del cráneo.
Hematoma subdural
El espacio entre la superficie de la duramadre y la superficie externa de la aracnoides también es
un espacio potencial. Las venas puente que viajan entre la superficie de las convexidades de los
hemisferios cerebrales a través del espacio subaracnoideo y del espacio subdural para vaciarse
con los vasos durales en el seno sagital superior. Estos vasos son especialmente sensibles a la
rotura en su trayecto a través del espacio subdural, son el origen del sangrado en la mayor parte
de las hemorragias subdurales.
Morfología.
El hematoma subdural agudo aparece como una colección de coágulos frescos a lo largo del
contorno de la superficie cerebral, sin extensión en la profundidad de los surcos. El cerebro esta
aplanado y el espacio subaracnoideo libre, es un sangrado auto limitado; la rotura y la
organización del hematoma tiene lugar al mismo tiempo, esta se suele producir con la siguiente
secuencia:
Figura. A, hematoma subdural grande en fase de organización pegado a la duramadre. B, sección coronal del cerebro
que muestra la compresión del hemisferio subyacente al hematoma.
18 Dubón J., González N., Martínez A., Sifontes M., Zúniga C.
Morfología.
Hemorragia subaracnoidea
A causa mas frecuente de hemorragia subaracnoidea aguada clínicamente significativa es la
rotura de un aneurisma sacular “en fresa” (el aneurisma congénito, es el tipo mas frecuente de
aneurisma intracraneal). La hemorragia subaracnoidea puede ser consecuencia también de la
extensión de un hematoma traumático, la rotura de una hemorragia intracerebral hipertensiva en
el sistema ventricular, una malformación vascular, alteraciones hematológicas y tumores. Hay
19 Dubón J., González N., Martínez A., Sifontes M., Zúniga C.
un riesgo aumentado de aneurismas saculares entre los pacientes con determinados trastornos
hereditarios (como la enfermedad renal poliquistica autosomica dominante, el síndrome de
Ehlers-Danlos de tipo vascular (4), la neurofibromatosis tipo I y el síndrome de Marfan) y con
displasia fibromuscular de las arterias extracraneales y coartación de la aorta. El consumo de
tabaco y la hipertensión son factores de riesgo. Aunque a veces de denominan congénitos, no
esta presentes desde el nacimiento, sino que se desarrollan a lo largo del tiempo.
Morfología.
Objetivo 6
Enfermedades Degenerativas
Enfermedades Degenerativas que Afectan a la Corteza Cerebral
Enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer (EA) es generalmente la causa más frecuente de demencia en el
anciano. Clínicamente se manifiesta como una afectación insidiosa de las funciones
intelectuales superiores, con alteraciones del humor y del comportamiento. Más tarde, la
20 Dubón J., González N., Martínez A., Sifontes M., Zúniga C.
Morfología.
El examen morfológico del cerebro muestra un grado variable de atrofia cortical con un
ensanchamiento de los surcos cerebrales que es más pronunciado en los lóbulos frontal,
temporal y parietal. Las principales alteraciones microscópicas de la enfermedad de Alzheimer
son las placas neuríticas (seniles), los ovillos neurofibrilares la angiopatía amiloidea. El
diagnostico de la enfermedad d Alzheimer se basa en la combinación de las características y
anatomopatológicas.
Las placas neuríticas son colecciones esféricas focales de prolongaciones neuríticas tortuosas y
dilatadas, que se tiñen con plata (neuritas distróficas). Las placas neuríticas tienen un tamaño de
20 a 200 μm de diámetro; en su periferia hay células de la microglia y astrocitos reactivos. Las
neuritas distróficas contienen filamentos helicoidales pareados así como vesículas sinápticas y
mitocondrias anormales. El núcleo amiloideo, que se puede teñir con rojo Congo, contiene
varias proteínas anormales. El componente dominante de la placa del núcleo es Aβ, un péptido
derivado mediante un procedimiento específico desde una molécula más grande, la proteína
precursora del amiloide (APP). La tinción inmunohistoquimica para Aβ demuestra la existencia,
en algunos pacientes, de depósitos de péptido amiloideo en las lesiones que carecen de una
reacción neurítica alrededor. Estas lesiones, denominadas placas difusas, se encuentran en las
porciones superficiales de la corteza cerebral así como en los ganglios basales y en la corteza
cerebelosa. Las placas difusas parecen representar una fase inicial del desarrollo de las placas.
Los ovillos neurofibrilares son haces de filamentos en el citoplasma de las neuronas que
desplazan o rodean al núcleo. En las neuronas piramidales, suelen tener una forma de «llama»
alargada; en las células redondas las fibras alrededor del núcleo adquieren un contorno
redondeado (ovillos «globosos»). Los ovillos neurofibrilares son visibles como estructuras
fibrilares basófilas con H&E pero que se demuestran muy bien con tinción de plata
(Bielschowsky). Se encuentran generalmente es las neuronas corticales, especialmente en el
cortex entorrinal, así como en otras localizaciones como las células piramidales del hipocampo,
la amígdala, el cerebro anterior basal, y los núcleos del rafe. Los ovillos no son específicos de
la enfermedad de Alzheimer, encontrándose también en otras enfermedades. Los filamentos
helicoidales pareados se ven también en las neuritas distróficas que forman la parte externa de
las placas neuríticas y en los axones que van a través de la sustancia gris afectada como hilos de
neurópilo.
principal es la actina. Se encuentra con más frecuencia en las células piramidales del
hipocampo.
Patogenia.
Características clínicas.
Morfología.
catecolaminérgicas pigmentadas con gliosis. Los cuerpos de Lewy se pueden ver en algunas de
las neuronas residuales. Hay inclusiones únicas o múltiples, citoplásmicas, eosinofílicas,
redondeadas o alargadas, que con frecuencia tienen un núcleo denso rodeado de un halo pálido.
Ultra estructuralmente, los cuerpos de Lewy están compuestos de filamentos finos, densamente
empaquetados en el núcleo pero más laxos en el anillo. Estos filamentos están compuestos de α-
sinucleína; en los cuerpos de Lewy hay también antígeno de los neurofilamentos, parkina y
ubicuitina. Los cuerpos de Lewy se ven también en las células colinérgicas del núcleo basal de
Meynert, que está vacio de neuronas (especialmente en los pacientes con una función mental
anormal), así como en otros núcleos del tronco.
Patogenia.
Características clínicas.
Alrededor de entre el 10 y el 15% de los pacientes con EP desarrollan demencia, con una
incidencia mayor según aumenta la edad. Los rasgos característicos de este trastorno tienen un
curso fluctuante, con alucinaciones e importantes signos frontales. Mientras que muchas
personas afectadas tienen una evidencia patológica de la enfermedad de Alzheimer, la demencia
se atribuye en otros casos a una diseminación difusa de los cuerpos de Lewy; especialmente en
la corteza cerebral pero afectando también a las neuronas de la amígdala y del tronco del
encéfalo. Se puede encontrar una patología similar, con esta distribución de cuerpos corticales,
en personas con síntomas de demencia como su principal queja –este trastorno se conoce como
demencia con cuerpos de Lewy (DCL)-. La relación entre la DCL y la EP con el posterior
desarrollo de demencia está pendiente de clasificarse.
Morfología.
En el examen macroscópico, el cerebro es pequeño y muestra una atrofia marcada del núcleo
caudado y menos marcada del putamen. El globo pálido puede estar atrofiado secundariamente,
y los ventrículos laterales y el tercer ventrículo están dilatados. La atrofia se ve también con
frecuencia en el lóbulo frontal, menos a menudo en el parietal, y en ocasiones en toda la corteza.
23 Dubón J., González N., Martínez A., Sifontes M., Zúniga C.
En el examen microscópico, hay una pérdida importante de neuronas estriadas; los cambios más
importantes se encuentran en el núcleo del caudado, especialmente en la cola y en las porciones
más cercanas al ventrículo. El núcleo acumbens es la estructura mejor preservada. Las neuronas
espinosas de tamaño medio que usan GABA como neurotransmisor, junto con encefalina,
dinorfina y sustancia P, están especialmente afectadas.
Hay dos poblaciones de neuronas que están relativamente preservadas en esta enfermedad: las
neuronas diaforasa positivas que contienen sintetasa del oxido nítrico y las neuronas grandes
colinesterasa positivas; ambas parece que sirven como interneuronas locales. Hay también una
gliosis fibrilar que es más extensa que la relación habitual a la perdida neuronal. Existe una
relación directa entre el grado de degeneración en el estriado y la gravedad de los síntomas
clínicos.
Patogenia.
Características clínicas.
La edad de inicio es con más frecuencia entre la cuarte y la quinta décadas y está en relación
con la longitud de la repetición CAG en el gen de la EH. Los síntomas motores normalmente
preceden al trastorno cognitivo. El trastorno del movimiento de la EH es coreiforme, con
movimientos en sacudidas involuntarios de todas las partes del cuerpo; son típicos os
movimientos de retorcimiento de las extremidades. Los síntomas precoces de una disfunción
cortical superior son pérdidas de la memoria y del pensamiento y trastornos afectivos, pero
existe una progresión a una demencia grave.
Objetivo 7
Gliomas
Tumores neuronales
Neoplasias pobremente diferenciadas
Meningiomas
24 Dubón J., González N., Martínez A., Sifontes M., Zúniga C.
Tumores Intrínsecos
Gliomas
Los gliomas derivados de las células de la glía, incluyen astrocitomas, oligodendrogliomas y
ependimomas.
Astrocitoma
Se reconocen varias categorías de tumores derivados de los astrocitos, incluyendo astrocitoma
fibrilar, glioblastoma, astrocitoma pilocítico y xantoastrocitoma pleomórfico, así como algunos
raros. Tienen unos rasgos histológicos, de distribución en el cerebro, grupos de edad y curso
clínico característicos.
Representan alrededor del 80% de los tumores primarios cerebrales del adulto. Generalmente se
encuentran en los hemisferios cerebrales, se pueden ver también en el cerebelo, el tronco o la
medula espinal, con más frecuencia entre la cuarta y sexta década de la vida. Los signos y
síntomas más frecuentes de presentación son convulsiones, cefaleas y déficit neurológicos
relacionados con el lugar anatómico de afectación.
Morfología.
Entre los astrocitomas fibrilares difusos, los tumores pueden ser bien diferenciados
(astrocitoma) o menos diferenciado (alto grado), desde un astrocitoma anaplásico hasta un
glioblastoma. El aspecto macroscópico del astrocitoma fibrilar difuso es el de un tumor mal
definido, gris e infiltrativo, que se extiende y distorsiona el cerebro invadido. Estos tumores
tienen un tamaño que va desde unos pocos centímetros hasta lesiones enormes que sustituyen a
todo el hemisferio. La superficie de corte del tumor es firme o blanda y gelatinosa; se puede ver
degeneración quística. En el glioblastoma es característica la variación en el aspecto
macroscópico del tumor entre unas regiones y otras. Algunas zonas son firmes y blancas, otras
blandas y amarillas (como consecuencia de la necrosis tisular), e incluso otras muestran
regiones de degeneración quística y hemorragia.
Características clínicas.
b) Astrocitoma pilocítico:
Los astrocitomas pilocíticos se distinguen de otros tipos por su aspecto anatomopatológico y por
su comportamiento relativamente benigno. Se producen típicamente en niños y en adultos
jóvenes, y se suelen localizar en el cerebelo, pero pueden hacerlo en también en el suelo y las
paredes del tercer ventrículo, los nervios ópticos, y en ocasiones en los hemisferios cerebrales.
Morfología.
En el examen macroscópico, el astrocitoma pilocítico suele ser quístico, con un nódulo mural en
la pared del quiste; se es sólido, puede estar bien circunscrito o, con menos frecuencia, ser
infiltrativo. En el examen microscópico, el tumor está compuesto por de células bipolares con
terminaciones largas y delgadas de aspecto «piloso», que son GFAP-positivas; con frecuencia
existen fibras de Rosenthal, cuerpos granulares eosinofílicos y microquistes. Se ve un aumento
del número de vasos sanguíneos, la necrosis y las mitosis son raras. Al contrario de lo que
ocurre con el astrocitoma fibrilar difuso de cualquier grado, el astrocitoma policítico tiene un
borde infiltrativo estrecho que lo separa del cerebro adyacente.
Estos tumores pueden tener un crecimiento muy lento, se consideran como un grado I/IV de la
OMS, y, especialmente en el cerebelo, se pueden tratar con resección.
c) Xantoastrocitoma pleomórfico:
Se trata de un tumor que se produce la mayor parte de las veces en una localización
relativamente superficial del lóbulo temporal de niños y jóvenes adultos, generalmente con
antecedentes de convulsiones. En la exploración microscópica, el tumor consiste en astrocitos
neoplásicos, a veces abigarrados, que a veces están llenos de lípidos. El grado de atipia nuclear
puede ser muy marcado, y puede sugerir un astrocitoma de de alto grado, pero la presencia de
abundantes depósitos de reticulina y los infiltrados de células inflamatorias crónicas junto con la
ausencia de necrosis y de actividad mitótica redirigirán al patólogo hacia el diagnóstico. Se trata
de un tumor de bajo grado (grado II/IV de la OMS), con una supervivencia estimada del 80% a
los cinco años. La necrosis y la actividad mitótica son marcadores de una forma mas anaplásica
con una evolución más agresiva.
Oligodendroglioma
Estos tumores constituyen entre el 5 y el 15% de los gliomas y son mas frecuentes en la cuarta y
en la quinta décadas de la vida. Los pacientes pueden llevar varios años con sintomatología
neurológica, a menudo con convulsiones. Las lesiones se encuentran en los hemisferios
cerebrales, con predilección por la sustancia blanca.
Morfología.
Características clínicas.
En general, los pacientes con oligodendrogliomas tienen u mejor pronóstico que los pacientes
con astrocitomas. Los pacientes con oligodendrogliomas anaplásicos tienen un peor pronóstico,
aunque hay un subgrupo de tumores, como los definidos por alteraciones genéticas, que
responden bien al tratamiento. Los términos oligoastrocitoma y oligoastrocitoma anaplásico se
han empleado para designar a las neoplasias que consisten en regiones diferenciadas de
olidendrogliomas y astrocitomas del grado correspondiente.
Ependimoma
Los ependimomas aparecen con más frecuencia cerca del sistema ventricular recubierto por
tejido ependimario, incluyendo el canal central de la medula espinal que a menudo esta
obliterado. En las primeras 2 décadas de la vida, se producen típicamente cerca del cuarto
ventrículo, y constituyen el 5 y el 10% de los tumores cerebrales primarios en este grupo. En
adultos, la medula espinal es la localización más frecuente; los tumores de esta localización son
especialmente frecuentes en el marco de la neurofibromatosis tipo 2.
Morfología.
En el cuarto ventrículo, los ependimomas son masas sólidas o papilares que se extienden desde
el suelo del ventrículo. Aunque con frecuencia están mejor separados del tejido adyacente que
los astrocitomas, su proximidad a los núcleos vitales del puente y del bulbo suele hacer que su
extirpación completa sea imposible. En el examen microscópico, los ependimomas están
compuestos de células con núcleos regulares redondeados u ovales con abundante cromatina
granular. Las células tumorales pueden formar estructuras alargadas (rosetas, canales), que se
parecen al canal ependimario primario; con más frecuencia existen seudorrosetas
perivasculares en las que las células tumorales se colocan alrededor de los vasos con una zona
intermedia que consiste en terminaciones ependimarias dirigidas hacia la pared del vaso.
Mientras que la mayoría de los ependimomas están bien diferenciados y se comportan como
lesiones de grado II/IV de la OMS, los ependimomas anaplásicos presentan un aumento de la
densidad celular, índices mitóticos elevados, zonas de necrosis, y una diferenciación menos
evidente. Estas lesiones son más agresivas (grado III/IV).
Características clínicas.
Los ependimomas de la fosa posterior se manifiestan con frecuencia con hidrocefalia secundaria
a una obstrucción progresiva del cuarto ventrículo más que a la invasión del puente o del bulbo.
El pronóstico es malo a pesar del lento crecimiento del tumor y de la falta habitual de evidencia
histológica de anaplasia. Debido a la relación de los ependimomas con el sistema ventricular, la
diseminación al LCR es un hecho frecuente. El pronóstico clínico de los ependimomas
supratentoriales y medulares completamente resecados es mejor.
Morfología.
En niños los meduloblastomas se localizan en la línea media del cerebelo, pero las
localizaciones laterales se ven con más frecuencia en adultos. El rápido crecimiento puede
ocluir el flujo del LCR, lo que produce hidrocefalia. El tumor suele ser bien circunscrito, es gris
y friable, y se puede extender en la superficie de las hojas cerebelosas y afectar a las
leptomeninges. En el examen microscópico, el meduloblastoma suele ser muy celular, con
láminas de células anaplásicas. Las células tumorales individuales son pequeñas, con escaso
citoplasma y núcleos hipercromáticos que suelen estar alargados o tener una forma de media
luna. Las mitosis son abundantes, y los marcadores de proliferación célular como Ki-67, se
detectan en un gran porcentaje de células.
La alteración genética más frecuente es la pérdida del brazo corto del cromosoma 17. Se
produce con frecuencia en el marco de un cromosoma anormal derivado de la duplicación del
brazo largo del cromosoma 17 [isocromosoma 17q o i(17q)].
Características clínicas.
Tumores Extrínsecos
Meningioma
Los meningiomas son tumores predominantemente benignos de los adultos, generalmente
unidos a la duramadre, que proceden de las células meningoteliales de la aracnoides. Los
meningiomas se pueden encontrar por la superficie externa del cerebro así como dentro del
sistema ventricular, donde proceden de las células estromales del plexo coroideo.
Morfología.
Los meningiomas suelen ser masas redondeadas con una base de en la duramadre bien definida,
que comprimen el cerebro subyacente pero que se separan fácilmente de él. Puede observarse
extensión hacia el hueso que lo recubre. La superficie de la masa suele estar encapsulada con u
tejido fibrosos y delgado, y puede tener un aspecto polipoide. Otro patrón característico de
crecimiento es la variante en placa, es la que el tumor se disemina en una forma de lámina a lo
largo de la superficie de la duramadre. Las lesiones varían de firmes y fibrosas a finamente
arenosas, o pueden presentar numerosas calcificaciones con cuerpos de psamoma.
Los meningiomas se consideran como grado I/IV de la OMS, teniendo un riesgo relativamente
bajo de recurrencia o de crecimiento agresivo. Se observan distintos tipos histológicos es estas
lesiones de bajo grado, y no tienen significación pronostica. Entre estos se encuentran el
sincitial, llamado apropiadamente así por los acúmulos de células que forman grupos
estrechamente ligados sin membranas celulares visibles; el fibroblástico, con células alargadas
y abundantes depósitos de colágeno entre ellas; el transicional, que comparte características de
los tipos sincitial y fibroblástico; el psamomatoso, con numerosos cuerpos de psamoma, que
forman aparentemente calcificaciones de nidos sincitiales de células meningoteliales; el
secretor, con gotas intracitoplasmaticas PAS-positivas y luces intracelulares por microscopia
electrónica, y el microquistico, con aspecto laxo y esponjoso.
El meningioma óptico (grado II/IV de la OMS) es una lesión con un mayor grado de recidivas
y un crecimiento local más agresivo que puede necesitar otro tratamiento además de la
extirpación quirúrgica. Los criterios diagnósticos de esta categoría de meningioma necesitan
bien un índice mitótico de cuatro o más mitosis por diez campos de gran aumento, o tres o más
rasgos atípicos.
El meningioma anaplásico (maligno) (grado III/IV de la OMS) es un tumor muy agresivo que
tiene un aspecto macroscópico de sarcoma de alto grado, aunque suele haber un dato histológico
que indique su origen meningotelial. Los índices mitóticos son con frecuencia muy elevados (>
a 20 mitosis por 10 campos de gran aumento).
Mientras que la mayor parte de los meningiomas se separan con facilidad del cerebro incluso si
los desplazan, algunos tumores infiltran el cerebro. La presencia de invasión cerebral se asocia
con un aumento del riesgo de recidiva pero no cambia el grado histológico de la lesión.
30 Dubón J., González N., Martínez A., Sifontes M., Zúniga C.
La alteración genética más frecuente es la pérdida del cromosoma 22, especialmente del brazo
largo (22q). Las deleciones incluyen la región 22q12 que contiene el gen NF2. De hecho, entre
el 50 y el 60 de los meningiomas tienen mutaciones en el gen NF2.
Características clínicas.
Los meningiomas suelen ser lesiones de crecimiento lento que se presentan bien con síntomas
vagos y no localizados o bien con signos focales debido a la compresión del cerebro subyacente.
Los lugares más frecuentes de afectación son la cara parasagital de la convexidad del cerebro, la
duramadre sobre la convexidad lateral, el ala del esfenoides, el bulbo olfatorio, la silla turca y el
agujero magno. Son infrecuentes en niños, y muestran un predominio moderado (3:2) en
mujeres, aunque la proporción se convierte en 10:1 en los meningiomas espinales. Las lesiones
suelen ser solitarias, y su presencia en múltiples sitios, sugiere un diagnóstico de
neurofibromatosis tipo 2. Los tumores expresan con frecuencia receptores de progesterona, y se
ha descrito un rápido crecimiento durante el embarazo.
Schwannoma
Estos tumores benignos se producen en las células de Schwann derivadas de la cresta neural, y
se asocian con la neurofibromatosis tipo 2. Los síntomas se deben a la compresión local del
nervio afectado o a la compresión de las estructuras adyacentes (como el tronco del encéfalo o
la médula espinal). Los schwannomas esporádicos se asocian con mutaciones del gen NF2 en el
cromosoma 22.
Morfología.
Los schwannomas son masas bien delimitadas y encapsuladas que están unidas al nervio pero
que se pueden separar de él. Los tumores forman masas firmes y grises, pero pueden tener
también áreas quísticas y cambios xantomatosos. En el examen microscópico, los tumores
muestran una mezcla de dos patrones de crecimiento.
En el patrón Antoni B, el tumor es menos densamente celular con una red laxa de células junto
con microquistes y cambios mixoides. En ambas áreas, la citología de las células individuales es
31 Dubón J., González N., Martínez A., Sifontes M., Zúniga C.
Figura. Tumor que muestra áreas celulares (Antoni A), incluyendo cuerpos de Verocay (extremo de la derecha), así
como regiones mixoides más laxas.
Características clínicas.
Morfología.
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