Tcnicas de ciruga mucogingival para el cubrimiento radicular

Vicario-Juan, Mnica

Mucogingival surgical procedures to attain root coverage Vicario-Juan, Mnica * Pascual-La Rocca, Andrs ** Vives-Bonet, M Teresa *** Santos-Alemany, Antonio ****
*Certificado de Periodoncia e Implantes. Tufts University. Boston, USA. Profesora asociada del Mster de Periodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona **Profesor asociado del Mster de Periodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona. ***Alumna del Mster de Periodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona. ****Director del Mster de Periodoncia de la Univesitat Internacional de Catalunya, Barcelona. Resumen: La recesin radicular puede desencadenar problemas de hipersensibilidad, caries radicular y problemas estticos. Para corregir estos defectos y cubrir las superficies denudadas de las races se han propuesto gran variedad de tcnicas de ciruga plstica periodontal. El propsito de este artculo es realizar una descripcin detallada de diferentes procedimientos quirrgicos para el cubrimiento radicular. Las tcnicas de injerto gingival libre, injertos conectivos subepiteliales e injertos de matriz drmica acelular son descritas paso a paso, segn se encuentran definidas en la literatura. Para conseguir la mxima predictibilidad en el cubrimiento de las races denudadas es imprescindible diagnosticar con exactitud el caso y observar detalladamente todos los pasos de la tcnica quirrgica. Palabras clave: Cubrimiento radicular, Tratamiento recesiones radiculares, Ciruga mucogingival. Abstract: Gingival recessions may be associated with problems such as dental hypersensitivity, root caries and unacceptable aesthetics. Different techniques are proposed in order to achieve root coverage and correction of the mucogingival defects. The purpose of this article is to present a review and the description of the most common procedures for root coverage. Among these techniques, the most popular procedures are the free gingival graft, the connective tissue grafts and acellular dermal grafts. In order to select the most predictable technique for root coverage, a proper diagnosis has to be established. Key words: Root coverage, Gingival recessions treatment, Mucogingival surgery. Correspondencia Mnica Vicario Universitat Internacional de Catalunya rea de Periodoncia Josep Trueta s/n Sant Cugat del Valls. 08190 Barcelona E-mail: mvicario@hotmail.com

BIBLID [1138-123X (2006)11:1; enero-febrero 1-140] Vicario-Juan M, Pascual-La Rocca A, Vives-Bonet MT, Santos-Alemany A. Tcnicas de ciruga mucogingival para el cubrimiento radicular. RCOE 2006;11(1):61-73.

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Introduccin
Cada da es ms frecuente observar la preocupacin de los pacientes por la presencia de recesiones gingivales localizadas o generalizadas. El paciente puede referir sensibilidad, o presentar una mayor prevalencia de caries y abrasiones cervicales, pero suele ser el compromiso esttico el principal motivo de consulta. Guinard y Caffesse en 19781, definieron la recesin gingival como el desplazamiento del tejido gingival marginal hacia la zona apical del lmite amelocementario, dando lugar a la exposicin de la superficie radicular. La recesin del tejido marginal puede estar asociada a diversas causas, entre las que podemos incluir: traumatismo tras cepillado vigoroso, malposicin dentaria, restauraciones, inadecuada higiene oral, movimientos ortodncicos, traccin de frenillos y enfermedad periodontal, principalmente. Ante la presencia de recesiones podemos plantear dos posibilidades: en primer lugar, no tratarla y controlar su evolucin; en segundo, corregirlas mediante la prctica de tcnicas de ciruga mucogingival. Entre estas tcnicas se encuentran injertos preventivos de tejido blando que buscan aumentar el ancho de la enca queratinizada o tcnicas de cubrimiento radicular. Esta ltima opcin ser el objetivo de esta revisin.

Figura 1. Recesin Clase I Miller.

Diagnstico de las recesiones radiculares

Previo a la seleccin del tratamiento, el profesional deber evaluar y cla-

sificar el tipo de recesin. Segn la predictibilidad en el cubrimiento radicular Miller present la siguiente clasificacin en 19852**: Clase I: la recesin de tejido marginal no se extiende ms all de la lnea mucogingival. No hay prdida de hueso ni tejido blando interdentario. Se puede conseguir el cubrimiento completo de la recesin de manera predecible (fig. 1). Clase II: recesin del tejido marginal que se extiende hasta la lnea mucogingival o la sobrepasa. No hay prdida de hueso ni tejido blando interdentario. Se puede conseguir el cubrimiento completo de la recesin de manera predecible (fig. 2). Clase III: recesin del tejido marginal que se extiende hasta la lnea mucogingival o ms all. La prdida de hueso o tejido blando interdentario es apical al lmite amelocementario pero coronal a la extensin apical de la recesin de tejido marginal o existe

malposicin dentaria. Slo podremos alcanzar un cubrimiento parcial de la recesin (fig. 3). Clase IV: recesin de tejido marginal que se extiende ms all de la unin mucogingival. La prdida de hueso interdentario se extiende a un nivel apical a la extensin de la recesin del tejido marginal. Puede existir malposicin dentaria. No se puede esperar un cubrimiento de la superficie radicular de manera predecible (fig. 4). Esta clasificacin slo representa una gua para determinar el pronstico del tratamiento pero hay otros factores a considerar, como la profundidad del vestbulo, la convexidad radicular, la presencia de abrasiones radiculares, la dimensin de las papilas, el desequilibrio acentuado entre el plano seo y dental, la proporcin entre el rea avascular/vascular, entre otros. De todo ello se desprende que la predictibilidad de un recubrimiento radicular completo es mayor en aque-

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Figura 2. Recesin Clase II Miller.

Figura 3. Recesin Clase III Miller.

Tratamiento para el cubrimiento radicular

Para corregir los defectos mucogingivales y cubrir las superficies denudadas de las races se han propuesto varias tcnicas de ciruga plstica periodontal: A. Autoinjertos pediculados: colgajos rotacionales o desplazados coronalmente, no sern el objetivo de nuestra revisin. B. Autoinjertos de tejidos blandos libres: gingival libre y tejido conectivo subepitelial. C. Tcnicas quirrgicas basadas en regeneracin tisular guiada (RTG), con membranas reabsorbibles o no reabsorbibles. D. Injerto drmico acelular, Alloderm

Figura 4. Recesin Clase IV Miller. llas recesiones que no presenten prdida de soporte interproximal. Otros factores de riesgo que contraindicaran la realizacin de tcnicas de cubrimiento radicular son la existencia de malposicin dentaria severa, que requiere tratamiento ortodncico previo, hbitos de higiene oral inapropiados que deben ser corregidos antes de la intervencin y el hbito tabquico. En efecto, el tabaco interfiere en la cicatrizacin y contribuye a la destruccin periodontal; as deberamos recomendar a nuestros pacientes abandonar tal hbito3*,4. Segn los criterios utilizados por Miller en sus publicaciones, se acepta que el recubrimiento radicular es completo cuando, tras el perodo de cicatrizacin, el margen gingival se localiza a nivel de la lnea amelocementaria, existe insercin clnica en la raz, la profundidad del surco es de 2 mm o menor y no existe sangrado al sondaje5.

Injerto gingival libre

Esta tcnica quirrgica fue descrita por Sullivan y Atkins en 19686* con el objetivo de aumentar el grosor de enca queratinizada y posteriormente modificada por Miller en 19825 para el cubri-

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Figura 5. Recesin Clase II Miller #31.

Figura 6. Incisiones en paladar.

Figura 7. Confeccin de la frula acrlica. miento de recesiones radiculares (fig.5). Los pasos quirrgicos para el cubrimiento radicular con injerto gingival libre son los siguientes: A. Preparacin del lecho receptor: se prepara un colgajo de espesor parcial que se extiende en sentido apical unos 5 mm ms all de la dehiscencia sea y en sentido mesiodistal alcanza un diente ms a cada lado de la zona a tratar. La incisin ser horizontal con el bistur orientado perpendicularmente a la base de las papilas, a nivel de la lnea amelocementaria o coronal a sta. Se extiende hasta casi el ngulo diedro de los dientes adyacentes a los dientes a tratar. Con esta incisin coronal se busca una buena adaptacin entre el injerto y la base de las papilas y una correcta vascularizacin del tejido donante. De las incisiones horizontales parten dos incisiones verticales paralelas entre s, que se prolongan hasta la porcin apical del lecho receptor ya preparado. Mediante el bistur o tijeras, se diseca la enca hasta obtener un lecho peristico firme e inmvil9. B. Preparacin de la superficie radicular. Haciendo uso de curetas y/o fresas se acondicionan las superficies radiculares a cubrir eliminando el cl-

Figura 8. Adaptacin de la frula en el paladar. culo y cemento necrtico. Si la curvatura de las races es exagerada se puede intentar reducir la convexidad, consiguiendo al mismo tiempo la reduccin de la dimensin mesiodistal de la raz y la disminucin entre el plano seo y el plano radicular, evitando la creacin de espacios muertos al adaptar el tejido donante al lecho receptor. La proporcin entre el rea avascular y el rea vascular debe ser favorable a la segunda. sta es la base para el procedimiento del injerto7, aunque el acondicionamiento radicular tambin puede hacerse por mtodos qumicos como el cido ctrico5,10

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Figura 9. Sutura final del injerto de enca libre

Figura 10. Postoperatorio a los 8 das.

consideraciones anatmicas co-mo el grosor de la fibromucosa palatina o la altura de la bveda palatina. En bvedas planas el riesgo de seccionar la arteria palatina es mayor, se aconseja, por tanto, evitar zonas adyacentes al seFigura 11. Resultado final al mes. gundo molar. Segn Sullivan y Atkins, el aspecto o el clorhidrato de tetraciclina. En sus mas importante es la obtencin del estudios, Miller preconiz el uso del tejido donante de manera atraumticido ctrico con el fin de eliminar la ca, evitando lesionar los vasos que capa de barrillo dentinario, facilitar la pueden comprometer la vascularizaformacin de una nueva insercin de cin6*. Las incisiones sern en ngulo tejido fibroso por la exposicin de las fibras de colgeno de la dentina y recto y no biseladas, consiguiendo un permitir la unin de estas fibras con grosor uniforme. Estudios de Soehlas del tejido conectivo del injerto. Sin ren, Allen, Cutright y Seibert sealan embargo, en estudios controlados que un injerto de 1,5 mm de grosor donde se comparaba la misma tcniparece ser el que mayor ndice de ca con y sin aplicacin del cido no se supervivencia obtiene ante una raz observaron diferencias clnicamente denudada11* (fig. 6). 10,11* significativas . Para minimizar las molestias durante la cicatrizacin de la zona donante C. Obtencin del tejido donante: del paladar se realiza una frula acrlipreviamente debemos analizar algunas

ca que proteger la herida quirrgica, proporcionando as un mayor confort al paciente (figs. 7 y 8). D. Sutura: se precisa la fijacin del tejido donante al lecho receptor. Se recomienda el uso de suturas de 4-0 o 5-0 reabsorbibles o no. El borde coronal del injerto se une con la base de las papilas mediante puntos de sutura simples. Se realizan puntos de sutura en cruz que compriman el tejido donante contra las races del lecho receptor (fig. 9). Entre las diferentes tcnicas de sutura existentes destacamos las suturas suspensorias, que no perforan el tejido donante, se anclan en el periostio y alrededor de los dientes y comprimen el injerto contra el lecho receptor. La inmovilizacin del injerto es importante para su supervivencia. Se aconseja realizar presin durante cinco minutos sobre el injerto para desplazar la sangre por debajo de ste y conseguir aproximar el lecho al injerto5 (figs. 9 a 11). El cubrimiento radicular tambin puede realizarse en dos fases quirrgicas. En 1975, Bernimoulin la describi de la siguiente manera: primero

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afectada y se cubre por un colgajo reposicionado coronalmente. Con el objetivo de disminuir al mximo el riesgo en la vascularizacin del injerto, esta tcnica ha sufrido modificaciones en el diseo del lecho; en Figura 12. Tcnica de ventana con cuatro incisiones. 1985, Raetzke13 hizo posible la insercin del tejido a travs de un se realiza un injerto gingival libre apisobre, mientras que Allen14* lo consical a la zona con recesin para aumentar la enca queratinizada y pasagui mediante la tcnica del tnel. das seis semanas, se recoloca coroEn la literatura se describen diferennalmente el injerto para conseguir el tes variantes de la tcnica segn el tipo cubrimiento radicular8. Esta tcnica de colgajo que cubrir el tejido conectivo en el lecho receptor y tambin ha ido perdiendo aceptacin debido segn la tcnica de obtencin del a las ventajas que ofrece la tcnica injerto de la zona palatina donante. de Miller, que en un solo paso consigue el cubrimiento radicular de forma predecible (en el 89,9% de los casos, con un cubrimiento radicular completo)5.

Tcnicas para la obtencin del tejido conectivo

Injerto de tejido conectivo subepitelial

En 1985, Langer y Langer fueron los primeros autores en describir el uso del injerto de tejido conectivo subepitelial. Este procedimiento permite aumentar la cantidad de enca queratinizada, as como conseguir cubrimiento radicular12**. El tejido conectivo donante es obtenido del interior de la fibromucosa palatina. Posteriormente es colocado sobre un lecho receptor en la zona

Tras la anestesia y haciendo uso de la sonda periodontal valoramos el grosor del paladar. Se recomienda un grosor mnimo del paladar de 4 mm. El espesor mnimo para el tejido donante est entre 1,5 mm9 y 2 mm5. 1. Tcnica con incisiones liberadoras: consiste en dos incisiones verticales y una incisin horizontal que las une. Se recomienda que la extensin horizontal sea mayor que la vertical para evitar comprometer la vascularizacin del paladar. Se trata de una tcnica sencilla que permite una buena visibilidad y un acceso fcil , pero

con mayor riesgo de necrosis del colgajo palatino13. 2. Tcnica de ventana con cuatro incisiones: comprende dos incisiones horizontales y paralelas al plano oclusal y separadas de 1,5 a 2 mm, y dos incisiones verticales formando un ngulo de 90 respecto a las anteriores. Desde la incisin horizontal ms alejada del margen gingival disecaremos el tejido conectivo con bistur manteniendo una inclinacin de aproximadamente 135 respecto al eje del diente. Partiendo de la incisin ms cercana al margen gingival, con un periosototomo se desinserta el tejido donante. Posteriormente suturamos la ventana, dejando una pequea superficie que cicatrizar por segunda intencin y que no supone morbilidad postoperatoria. Obtendremos de esta manera un injerto con un ribete de epitelio (fig. 12). 3. Tcnica de ventana con tres incisiones: se realiza una incisin horizontal paralela al plano oclusal y dos pequeas incisiones liberadoras perpendiculares a la anterior. Desde la horizontal se abre una ventana para tener acceso al interior de la fibromucosa palatina; con un bistur se secciona todo el contorno del injerto que se desea obtener y con un periostotomo se despega el tejido donante. Al suturar se consigue un cierre primario de la herida palatina. El tejido donante slo corresponde a tejido conectivo. 4. Tcnica de la L invertida: se realiza una primera incisin horizontal perpendicular al hueso. Desde su extremo anterior realizaremos una pequea incisin vertical perpendicular a la anterior. Posteriormente, separamos el colgajo para acceder con el bistur al interior y delimitar el tamao del injerto. Con un periostotomo se diseca el tejido donan-

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Figura 13. Pasos para la obtencin del injerto con tcnica de dos incisiones horizontales.

te obteniendo as el tejido conectivo sin ribete de epitelio. 5. Tcnica con dos incisiones horizontales: la primera incisin ser horizontal, aproximadamente a 2 o 3 mm desde el margen gingival hasta hueso; la segunda incisin la realizaremos de 1,5 a 2 mm respecto a la primera y paralela a ella. A partir de esta incisin se realiza la diseccin hasta alcanzar el permetro deseado. Desde la primera incisin se despega el tejido donante. Esta tcnica permite la obtencin de un tejido conectivo con ribete epitelial, dejando una pequea zona del paladar que cicatrizar por segunda intencin.

Figura 14. Tcnica con una incisin horizontal. La comparacin entre esta tcnica y la tcnica con incisiones liberadoras no evidencia diferencias en cuanto al cubrimiento radicular, pero s una menor morbilidad postoperatoria15 (fig. 13). 6. Tcnica con una incisin horizontal: realizaremos una incisin horizontal

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larga hasta el hueso; con una inclinacin de aproximadamente 135 del bistur respecto al eje del diente. Se realiza una diseccin de 1,5 mm hacia la lnea media. Posteriormente se traza con un bistur todo el permetro del injerto que se despegar con un periostotomo. Conseguiremos un tejido sin ribete epitelial y por tanto el cierre primario del paladar (fig. 14).

Tcnicas segn el tipo de colgajo que cubre el injerto de tejido conectivo (ITC)
ITC con colgajo parcial reposicionado en sentido coronal
Descrita por Langer y Langer en 1985, se realiza para el tratamiento de recesiones localizadas y generalizadas. Con ella se busca aumentar la predictibilidad en el cubrimiento radicular de zonas amplias y profundas del maxilar. Se hace una primera incisin horizontal a nivel de la lnea amelocementaria en el espacio interpapilar, y con una incisin intrasulcular conectamos las anteriores. Las verticales liberadoras parten de las horizontales y van biseladas hacia el centro del colgajo sobrepasando la lnea mucogingival. De esta manera levantaremos un colgajo de espesor parcial. Se acondiciona mecnicamente las races a cubrir con raspado y alisado y sin la aplicacin de acondicionadores radiculares. El tejido conectivo se obtiene con un ribete de epitelio, el

cual se coloca en la zona marginal de la recesin. Se fija el injerto al lecho receptor con puntos de sutura preferiblemente reabsorbible de 5-0 o 6-0. Para obtener el cubrimiento del tejido donante desplazaremos el colgajo en sentido coronal y lo fijamos con puntos de sutura suspensoria en la parte coronal y con puntos simples en las descargas. El injerto est provisto de una doble vascularizacin que proviene del tejido conectivo del lecho y del tejido conectivo del colgajo. Adems de una mayor vascularizacin del injerto con esta tcnica buscamos un mejor resultado esttico, y al realizar un abordaje palatino menos traumtico conseguimos minimizar las molestias postoperatorias12**. La tcnica original de Langer y Langer no preconiza el cubrimiento total del tejido conectivo con el colgajo; en cambio, en 1986 Nelson describi la tcnica cubriendo totalmente el tejido conectivo para asegurar la viabilidad del injerto12**,16 (fig.15).

En la tcnica original no se sutura el colgajo, sino que solamente se aplica un apsito de cianoacrilato. Esta tcnica asegura un trauma quirrgico mnimo, sin incisiones verticales ni suturas y con una esttica adecuada de los tejidos postquirrgicamente. Su limitacin est en la dificultad de obtener suficiente tejido en zonas de recesin ms extensas; por ello, esta tcnica est indicada para el tratamiento de recesiones localizadas13 (fig.16).

ITC supraperistico tunelizado

En 1994, Allen modific la tcnica de Raetzke para tratar de corregir algunas de sus limitaciones y hacerla extensible a mltiples zonas con recesin. La tcnica consiste en incisiones intrasulculares a bisel interno, mediante una cureta afilada u otros instrumentos modificados por el autor. Se diseca un colgajo de espesor parcial que crear una bolsa supraperistica; sta se extiende en sentido apical ms all de la lnea mucogingival, y en sentido lateral un mnimo entre 3 a 5 mm respecto a las recesiones extremas. No se deben despegar los vrtices de las papilas. El autor seala que en casos de periodontos muy finos y friables con riesgo de necrosis, el colgajo disecado puede ser de espesor total. El ITC debe ser 1 o 2 mm ms corto que la longitud del lecho receptor y de un grosor mnimo de 1,5 mm9,14*. Mediante un punto en colchonero en el tejido donante, ste es introducido a travs de las papilas y de los tejidos interproximales a manera de tnel. Cuando el injerto alcanza el extremo opuesto se fija con un punto colchonero. Se realiza otro punto colchone-

ITC en sobre supraperistico

Descrita por Raetzke en 1985, para el tratamiento de recesiones aisladas con el fin de mejorar la nutricin y el soporte del injerto. Tras la preparacin mecnica de la superficie radicular, reflejamos un colgajo de espesor parcial partiendo desde el margen de la recesin, y creamos un lecho receptor tres veces ms ancho que la superficie radicular a cubrir; de esta manera aseguramos una vascularizacin perifrica adecuada. Idealmente, se introucen dos tercios del ITC en el interior del bolsillo.

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D
Figura 15. Secuencia de ITC con colgajo parcial colocado en sentido coronal. (5 fotos). A. Lnea de sonrisa. B. Recesiones generalizadas. C. Recesiones en #13,14,15. D. ITC suturado. E. Resultado al mes. metan la esttica o dificulten la higiene oral, y casos de hipersensibilidad. Como contraindicaciones se describen el tabaco y los factores que comprometan la vascularizacin y cicatrizacin de los tejidos, las bolsas periodontales o defectos seos que requieran elevar un colgajo para su acceso, y las recesiones clase III o IV de Miller. En casos de inserciones aberrantes del frenillo, esta tcnica no nos permite disecarlo, ya que las incisiones comprometeran el aporte vascular del injerto. La frenectoma debe realizarse de 4 a 6 semanas antes que el injerto14*.

E
ro en el extremo opuesto y los espacios interproximales se suturan con puntos simples. El autor seala como indicaciones de esta tcnica: zonas con mnima profundidad de sondaje, recesiones

clase I y II de Miller, insuficiente cantidad o calidad de tejido para realizar un colgajo desplazado lateralmente, zonas de recesin localizadas o mltiples, grietas gingivales o mrgenes gingivales irregulares que compro-

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Figura 16. ITC en sobre supraperistico sin descargas. Las ventajas de este procedimiento seran el mnimo traumatismo del lecho, el aumento de la nutricin que proviene de las papilas y de las zonas laterales, la integridad de las papilas y la consecuente mejora de la esttica final. El diseo del tnel permite suturar fcilmente asegurando una correcta fijacin del injerto al lecho (fig.17). puntos interrumpidos en las papilas. El colgajo es desplazado lateralmente cubriendo el tejido dador, se fija la parte ms coronal mediante sutura suspensoria y se aplican puntos simples en las zonas laterales.

ITC asociado a colgajo de doble papila

En ciertos casos, la enca y la papila adyacente a la recesin son adecuadas, permitiendo desplazar las papilas de ambos lados para cubrir el defecto. Cohen y Ross21 encontraron ventajas de este colgajo frente al desplazado lateralmente. Estar indicado en zonas sin prdida de soporte interproximal. Harris22* emple un injerto de tejido conectivo sobre la zona de la recesin y lo cubri con un colgajo de doble papila. Obtuvo un cubrimiento completo en un 80% de los casos y una media de cubrimiento de la recesin del 97,4%. Se coloca un ITC sobre un lecho seo o peristico, y se cubre con un colgajo bipediculado. Se practican dos incisiones horizontales a cada lado de la recesin a tratar, en la base de ambas papilas y un milmetro por encima de la lnea amelocementaria,

abarcando la mxima cantidad de tejido interproximal pero sin daar el margen gingival de los dientes adyacentes. En el margen gingival de la recesin se traza una incisin a bisel interno para eliminar el epitelio interno del surco. Partiendo de las incisiones horizontales se realizarn dos incisiones liberadoras ligeramente divergentes que se extienden ms all de la lnea mucogingival y desde su extremo apical dos incisiones oblicuas hacia el centro del colgajo. La diseccin del colgajo puede ser a espesor total o parcial. Se coloca y fija el tejido conectivo mediante puntos colchoneros de manera que su borde coronal se encuentre a nivel de la lnea amelocementaria. Los dos pedculos del colgajo se suturan mediante puntos simples y sutura reabsorbible. El colgajo se recoloca coronalmente cubriendo completamente el injerto.

ITC asociado a colgajo de espesor parcial desplazado en sentido lateral

Recomendado slo en casos donde exista suficiente tejido queratinizado adyacente a la recesin. En 1956 Grupe y Warren18 describieron el colgajo de espesor total con desplazamiento lateral; posteriormente, se han propuesto modificaciones de esta tcnica. En 1964, Staffilleno19 recomend que el colgajo fuera de espesor parcial. Ms recientemente, Zucchelli20 y cols en 2004 han diseado un colgajo desplazado lateral y coronalmente. Se realizan seis incisiones: dos horizontales, una en la zona donante y otra en la zona del colgajo desplazado, tres verticales y una oblicua. Se diseca un colgajo de espesor parcial. El ITC se coloca sobre la superficie radicular a tratar y se fija mediante sutura reabsorbible y

Injerto drmico acelular. Alloderm

Los injertos de tejido blando, en especial los de tejido conectivo, permiten excelentes resultados estticos y de predictibilidad, pero su principal inconveniente es la limitacin en la cantidad de tejido donante, especialmente en los casos en que es necesario el cubrimiento de mltiples recesiones. Con el uso del injerto drmico acelular (Alloderm) se eliminan la necesidad de una zona donante, limitaciones en la cantidad de tejido, posibles complicaciones de una segunda herida quirrgica y la morbilidad post operatoria que supone al paciente.

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Este tipo de injertos lleva varios aos de uso en el tratamiento de pacientes con quemaduras corporales y en diferentes reconstrucciones de ciruga plstica. A partir de 1994 se ha introducido su uso en el campo de la ciruga mucogingival y ms recientemente en el campo de la regeneracin sea guiada (GBR) a modo de membrana. El tejido humano obtenido bajo estricto control y seguimiento de los donantes es qumicamente tratado con una solucin buffer salina hasta eliminar la epidermis y el componente celular de la dermis, preservando slo el tejido conectivo que actuar como matriz drmica bioactiva, que ser completamente revascularizada y repoblada por las clulas del receptor. Al eliminar los componentes celulares (antgenos) se elimina toda fuente de transmisin y reaccin inmunolgica. Adems los diferentes procesos de control a los que es sometido el material han demostra-

Figura 17. ITC supraperistico tunelizado.

do que en 10 aos de uso y ms de 500.000 injertos no se han reportado casos de transmisin viral. El uso de estos injertos ha sido recomendado en diversas tcnicas entre las que encontramos: aumento del grosor de la enca queratinizada alrededor de dientes e implantes, cubrimiento radicular en recesiones individuales o mltiples, preservacin y/o aumento del grosor gingival en reas desdentadas o eliminacin de pigmentaciones melanticas o tatuajes por metales. A continuacin sealamos su uso

en el cubrimiento radicular ya que las tcnicas son diversas, y no son objetivo de este artculo. Las tcnicas de cubrimiento radicular en el caso del injerto drmico acelular son semejantes a las ya comentadas anteriormente. Resumiremos los pasos de la siguiente manera: El primer paso consiste en la rehidratacin del injerto con dos baos consecutivos cada uno durante 10 minutos en solucin salina estril. Se preparar el rea receptora reflejando un colgajo de espesor parcial o total.

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Figura 18. Secuencia de cubrimiento radicular con tejido drmico acelular y resultado a los dos aos.

El injerto ser fijado mediante puntos de sutura reabsorbible y cubierto posteriormente por el colgajo, buscando preferiblemente que su cubrimiento sea total. El uso de cementos quirrgicos puede ser aplicado para la proteccin del injerto. Actualmente existe un nmero creciente de estudios que demuestran que los resultados obtenidos son comparables a los reportados en injertos de tejido blando22*,23 (fig. 18).

En el caso de este ltimo, debemos asegurarnos de realizar pequeas decorticaciones en la superficie sea que nos garanticen la revascularizacin del injerto. Este colgajo puede hacerse mediante incisiones liberadoras o en sobre. Posteriormente, posi-

cionamos el injerto en el rea receptora. Se recomienda colocar la superficie que corresponde a la membrana basal hacia el colgajo y la cara del tejido conectivo hacia el lecho receptor; sin embargo, la literatura no muestra diferencias en este punto.

Conclusiones
Podemos sealar que las diversas tcnicas de cubrimiento de las recesiones radiculares son tratamientos predecibles y con resultados estticos

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aceptables. Sin embargo creemos importante realizar un buen diagnstico preoperatorio de las caractersti-

cas de la zona afectada y las condiciones generales de cada paciente. De esta manera podremos seleccionar la

tcnica ms adecuada a cada caso y asegurar el xito del tratamiento y el confort de los pacientes.

Bibliografa recomendada
Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artculos que aparecen sealados del siguiente modo: *de inters **de especial inters.
1. Guinard EA, Caffesse RG. Localized gingival recessions: I Etiology and prevalence. J Western S Periodontol. 1977;25:3-9. 2**. Miller PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodont Rest Dent.1985;2:913. Artculo clsico y de lectura obligada donde se describe la clasificacin de las recesiones del tejido blando marginal ms frecuentemente utilizada en periodoncia. Ha sido utilizada como clasificacin de referencia para la predictibilidad del xito del cubrimiento radicular. 3*. Gray J. When Not to Perform Root Coverage Procedures. J Periodontol. 2000;71:1048-9. Artculo de lectura necesaria por las exhaustivas recomendaciones sobre los factores a considerar al estudiar un caso candidato a cubrimiento radicular. Expone las indicaciones y posibles contraindicaciones de esta tcnica quirrgica. 4. Guimaraes A, Carleto D, Wilson A, Sallum E, Casati M, Nociti F. Smoking may affect root coverage outcome: a prospective clinical study in humans. J Periodontol. 2004;75:586-91. 5. Miller PD. Root coverage using free soft tissue autografts following acid application. I. Tecnique. Int J Periodont Rest Dent.1982;2:65-70. 6*. Sullivan H, Atkins J. Free Autogenous Gingival Grafts. I. Principles of Successful Grafting. Periodontics. 1968;6:121-9. Artculo clsico de lectura obligatoria por ser la primera descripcin de la tcnica del injerto gingival libre. Detalla la preparacin del lecho receptor, preparacin de la zona dadora, inmovilizacin del injerto, cuidados postoperatorios y posibles complicaciones y limitaciones. 7. Oliver R., Le H, Karring T. Microscopic evaluation of the healing and revascularization of the gingival grafts. J Clin Periodont Res. 1968;3:84-95. 8. Bernimoulin JP, Lscher B, Mhleman HR. Coronally repositioned periodontal flap. Clinical evaluation after one year. J Clin Periodontol. 1975;2:1-13. 9. Hoolbrook T, Oschenbein C. Complete coverage of the denuded root surface with a onestatge gingival graft. Int J Periodont Rest Dent. 1983;3:9-27. 10. Caffesse R, De la Rosa M, Garza M, MunneTravers A, Mondragon J, Weltman R. Citric Acid Demineralization and Subepithelial Connective Tissue Grafts. J Periodontol. 2000;71:568-72. 11*. Haeri A, Serio F. Mucogingival surgical procedures: A review of the literature. Quintessence Int. 1999;30:475-83. Artculo de lectura necesaria por la exhaustiva revisin llevada a cabo sobre las diferentes tcnicas de ciruga mucogingival. Describe los objetivos, indicaciones y factores para el xito de estas tcnicas quirrgicas. Ayuda al clnico a seleccionar un procedimiento adecuado para cada paciente y obtener unos resultados ms predecibles. 12**. Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol. 1985; 56:715-20. Artculo de gran inters donde el autor describe paso a paso la tcnica del injerto de tejido connectivo subepitelial. Se exponen las ventajas de este procedimiento para el cubrimiento radicular de recesiones nicas o mltiples. 13. Raetzke PB. Covering localizated areas of root exposure employing the envelope technique. J Periodontol. 1985;56:397-402. 14*. Allen A. Use of the Supraperiosteal Envelope in Soft Tissue Grafting for Root Coverage. I. Rationale and Technique. Int J Periodontol Rest Dent. 1994; 14:217-27. El autor describe una tcnica quirrgica para el cubrimiento radicular de mltiples recesiones mediante la preparacin de un lecho receptor en tnel. Mediante ilustraciones detalla los pasos de la tcnica quirrgica y analiza las indicaciones y contraindicaciones de este procedimiento quirrgico. 15. Harris RJ. A Comparision of two Techniques for Obtaining a Conective Tissue Graft From the Palate. Int J Periodontol Rest Dent. 1997;17:260-71. 16. Nelson S. The Subpedicle Connective Tissue Graft A Bilaminar Reconstructive Procedure for the Coverage of Denuded Root Surfaces. J Periodontal. 1987;58:95102. 17. Harris RJ. The connective tissue with partial thickness double pedicle graft. The results of 100 consecutively treated defects. J Periodontol. 1994;65:448-56. 18. Grupe HE, Warren RF. Repair of gingival defects by sliding flap operation. J Periodontol. 1956;27:92-5. 19. Staffileno H. Management of gingival recession and root exposure problems with periodontal disease. Dent Clin North Am. 1964; 3:111-20. 20. Zucchelli G, Cesari C, Amore C, Montebugnoli De Sanctis M. Laterally Moved, Coronally Advanced Flap : A modified Surgical Approach for Isolated Recession-Type Defects. J Periodontol. 2004;75:1734-41. 21. Cohen DW, Ross SE. The double papilla repositioned flap in periodontal therapy. J Periodontol. 1968;39:65-70. 22*. Harris, RJ. A comparative study of root coverage obtained with an acellular dermal matrix versus a connective tissue graft: results of 107 recession defects in 50 consecutively treated patients. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000;20:51-9. El autor compara dos tcnicas de ciruga mucogingival para el cubrimiento radicular. Se presentan los resultados de ambos procedimientos en relacin al cubrimiento radicular obtenido y la cantidad de enca queratinizada ganada. No se obtuvieron resultados clnicos significativos entre ambas tcnicas para la obtencin de cubrimiento radicular. 23. Santos, A. Goumenos G, Pascual A. Management of Gingival Recession by the Use of an Acellular Dermal Graft Material: A 12-Case Series. J Periodontol. 2005;76:1982-90.

RCOE, 2006, Vol 11, N1, 61-73

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