1. Trastorno depresivo El trastorno depresivo es una enfermedad que afecta el organismo (cerebro), el nimo, y la manera de pensar.

Afecta la forma en que una persona come y duerme. Afecta cmo uno se valora a s mismo (autoestima) y la forma en que uno piensa. Un trastorno depresivo no es lo mismo que un estado pasajero de tristeza. No indica debilidad personal. No es una condicin de la cual uno puede liberarse a voluntad. Las personas que padecen de un trastorno depresivo no pueden decir simplemente ya basta, me voy a poner bien. Sin tratamiento, los sntomas pueden durar semanas, meses e incluso aos. Sin embargo, la mayora de las personas que padecen de depresin puede mejorar con un tratamiento adecuado. 2. Tipos de depresin Al igual que en otras enfermedades, por ejemplo las enfermedades del corazn, existen varios tipos de trastornos depresivos. Este panfleto describe brevemente los tres tipos ms comunes. Los tres tipos son: depresin severa, la distimia y el trastorno bipolar. En cada uno de estos tres tipos de depresin, el nmero, la gravedad y la persistencia de los sntomas varan. La depresin severa se manifiesta por una combinacin de sntomas (vea la lista de sntomas) que interfieren con la capacidad para trabajar, estudiar, dormir, comer y disfrutar de actividades que antes eran placenteras. Un episodio de depresin muy incapacitante puede ocurrir slo una vez en la vida, pero por lo general ocurre varias veces en el curso de la vida. La distimia, un tipo de depresin menos grave, incluye sntomas crnicos (a largo plazo) que no incapacitan tanto, pero sin embargo interfieren con el funcionamiento y el bienestar de la persona. Muchas personas con distimia tambin pueden padecer de episodios depresivos severos en algn momento de su vida. El trastorno bipolar, llamado tambin enfermedad manaco-depresiva. ste no es tan frecuente como los otros trastornos depresivos. El trastorno bipolar se caracteriza por cambios cclicos en el estado de nimo: fases de nimo elevado o eufrico (mana) y fases de nimo bajo (depresin). Los cambios de estado de nimo pueden ser dramticos y rpidos, pero ms a menudo son graduales. Cuando una persona est en la fase depresiva del ciclo, puede padecer de uno, de varios o de todos los sntomas del trastorno

depresivo. Cuando est en la fase manaca, la persona puede estar hiperactiva, hablar

excesivamente y tener una gran cantidad de energa. La mana a menudo afecta la manera de pensar, el juicio y la manera de comportarse con relacin a los otros. Puede llevar a que el paciente se meta en graves problemas y situaciones embarazosas. Por ejemplo, en la fase manaca la persona puede sentirse feliz o eufrica, tener proyectos grandiosos, tomar decisiones de negocios descabelladas, e involucrarse en aventuras o fantasas romnticas. Si la mana se deja sin tratar puede empeorar y convertirse en un estado sictico (el Paciente pierde temporalmente la razn).

3. Sntomas de depresin y mana No todas las personas que estn en fases depresivas o manacas padecen de todos los sntomas. Algunas padecen de unos pocos sntomas, otras tienen muchos. La gravedad de los sntomas vara segn la persona y tambin puede variar con el tiempo. Depresin Estado de nimo triste, ansioso o vaco en forma persistente. Sentimientos de desesperanza y pesimismo. Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo. Prdida de inters o placer en pasatiempos y actividades que antes se disfrutaban, incluyendo la actividad sexual. Disminucin de energa, fatiga, agotamiento, sensacin de estar en cmara lenta. Dificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones. Insomnio, despertarse ms temprano o dormir ms de la cuenta. Prdida de peso, apetito o ambos, o por el contrario comer ms de la cuenta y aumento de peso. Pensamientos de muerte o suicidio; intentos de suicidio. Inquietud, irritabilidad. Sntomas fsicos persistentes que no responden al tratamiento mdico, como dolores de cabeza, trastornos digestivos y otros dolores crnicos.

Mana Euforia anormal o excesiva. Irritabilidad inusual. Disminucin de la necesidad de dormir. Ideas de grandeza. Conversacin excesiva. Pensamientos acelerados. Aumento del deseo sexual. Energa excesivamente incrementada. Falta de juicio. Comportarse en forma inapropiada en situaciones sociales.

4. Causas de la depresin Existen diferentes enfoques que han tratado de explicar las causas de la depresin, y que adems dan paso a los tratamientos con los que puede ser tratada. Entre ellos se encuentran: 4.1 Explicaciones psicodinmicas Antes que Freud, Abraham (1912) estudi la depresin y lo hizo de una forma ms extensa. Sin embargo, ambos coincidieron al sealar algunos rasgos comunes en los pacientes con depresin. Entre ellos se encuentran: la reaccin a la prdida de un ser amado o de una abstraccin equivalente, un estado de nimo profundamente doloroso, cese del inters por el mundo exterior, prdida de la capacidad de amar, e inhibicin de todas las funciones (Polaino-Lorente, 1985). En cierto sentido, todas las reacciones depresivas adultas son respuestas diferidas con el

precipitante e inmediato en la vida adulta poniendo de manifiesto sentimientos que pueden rastrearse hasta la niez temprana. Puesto que todo nio experimenta prdida y sentimiento de inadaptacin, y desamparo, todo adulto posee la capacidad para desarrollar respuestas depresivas (Mackinnon, Michels, 1971). Freud desarroll un trabajo llamado duelo y melancola en el cual, sugiri que as como el duelo resulta de la prdida por muerte, la melancola surge por la prdida de otro tipo. Como no todos

los deprimid os haban sufrido una prdida real, Freud explica que existen otras prdidas internas a lo que llam prdida de objeto (Gelder, Gath, Mayou, 1993). El remedio consista entonces, en explorar la mente inconsciente mediante la asociacin libre y estudiando las reacciones del paciente ante su analista con lo cual se identificaban y reconstruan esas primeras experiencias vitales y se resolvan sus influencias en la vida adulta (Gold, 1988). Segn Freud, la causa de muchas depresiones es psicolgica. Considera el estado de nimo depresivo como una forma de adaptacin, que funciona como mecanismo de defensa. l y sus seguidores formularon el concepto de la depresin como una manifestacin de hostilidad contra la persona amada a la que se perdi en la infancia. Existe una reaccin de odio contra el objeto de amor perdido, por haber desaparecido. Este odio a la persona amada provoca excesivos sentimientos de culpa y, para defenderse contra esta culpa, el individuo revierte contra s mismo los sentimientos de odio (Vallejo-Ngera, 2005). Freud explic que las personas deprimidas pueden ser crticos de s mismos y seal adems que la depresin se presentaba cuando el enfermo experimentaba en el mismo momento sentimientos de amor y hostilidad (ambivalencia). De esta forma, cuando el paciente pierde un objeto amado, el paciente se desespera, y as, cualquier sentimiento hostil vinculado a este objeto se dirige en contra del enfermo mismo, como un autorreproche (Gelder, Gath, Mayou, 1993). Freud sugiere que la depresin normal es el resultado de una prdida simblica. Los eventos son vistos de algn modo como si se estuviera quitando el amor o la estima de individuos importantes (Bennett, 2003). Freud estableci una teora en la cual la neurosis se originaba por experiencias claves del nio, segn iba pasando de una etapa a otra del desarrollo predecible (Gold, 1988). Propuso que el deprimido retrocede a una etapa anterior del desarrollo, la oral, en la cual son potentes los sentimientos sdicos. Klein, (1934, citado por Gelder, Gath, Mayou, 1993) desarroll esta idea al sugerir que el infante debe adquirir la confianza en que, cuando su madre lo deja, volver aun cuando l se haya enojado. Esta etapa de aprendizaje fue llamada posicin depresiva. Klein sugiri que si esta etapa no se rebasa con xito es muy posible que el nio desarrolle depresin en la vida adulta (Gelder, Gath, Mayou, 1993).

De la misma forma, segn Fenichel (1945, citado por Davison y Neale, 1983), Freud seal que el potencial depresivo tena su origen en la primera infancia. l afirma que durante la etapa oral, las necesidades orales del infante pueden ser insuficientes o excesivamente satisfechas. La persona permanece por lo tanto fijada en esta etapa y depende de la satisfaccin de las necesidades caractersticas de la misma. Al estar detenida la maduracin psicosexual, se puede formar en ella una tendencia a depender excesivamente de otras personas en cuanto al mantenimiento de la propia estimacin. Bibring (1953) y Jacobson (1953) modificaron posteriormente la teora de Freud. Ellos sugieren que la prdida de dignidad es de importancia central en los trastornos depresivos. Adems, sealaron que la dignidad depende no slo de experiencias en la etapa oral, sino tambin de fracasos en periodos posteriores del desarrollo. Sin embargo, aunque la baja autoestima sin duda forma parte del sndrome de trastornos depresivos, no hay evidencia clara en cuanto a su frecuencia antes de que se inicie la enfermedad (Gelder, Gath, Mayou, 1993). Todos los individuos tienen representaciones mentales de quienes son importantes en su vida, incluidos ellos mismos. Asimismo, adems de la representacin de quienes somos, existe el ego ideal, que es la imagen mental de lo que quisiramos ser. De esta forma, el grado en que la autoimagen corresponda con el ego ideal, contribuye y constituye parte del amor propio. As, la disminucin en la confianza y en la autoestima son sntomas importantes de la depresin. Segn el psicoanlisis, la autoestima de la mayora de los individuos que son propensos a sufrir una depresin, se basa en una aportacin continua de cario, respeto y aprobacin por parte de las personas importantes en sus vidas. De esta forma, el distanciamiento o ruptura de una relacin con estas personas crea una amenaza para la fuente de abastecimiento narcisista del cario y la satisfaccin de dependencia del paciente. Esto tiene consecuencias en la autoestima del paciente y, por lo tanto, puede conducir a una depresin (Mackinnon, Michels, 1971). La conducta de los individuos ha sido regida por el principio del placer. De esta forma, el individuo busca el placer, evitando el dolor. La conducta masoquista es otro de los puntos centrales dentro del psicoanlisis. Segn sta corriente, dicha conducta, constituye una excepcin en la regla. El paciente masoquista, parece evitar el placer e inclusive, buscar el dolor. Segn el psicoanlisis, el masoquismo es un rasgo de carcter central de las personas deprimidas. Una de sus formas es cuando el paciente es incapaz de evitar su desdicha.

Otra, ms grave, es la conducta autodestructiva, como por ejemplo, el suicidio. Desde otro punto de vista, el masoquismo puede servir como defensa de la depresin, si es as, el paciente puede sentir orgullo por el estado en el que se encuentra. Esto se acompaa de la negacin que el paciente expresa de sus dificultades y su proyeccin hacia el mundo exterior. 4.2 Explicaciones psicosociales Se ha mostrado que un cierto grado de estrs social incrementa el riesgo de sufrir una depresin (Bennett, 2003). Muchos tericos socioculturales proponen que la depresin est influenciada por la estructura social en la cual la persona vive. Creen que existen lazos entre la depresin y ciertos factores como la cultura, la raza y el apoyo social (Comer, 2001). Daz, Torres y cols. (2006) afirman que la separacin matrimonial, el status de divorciado, la pertenencia a clases inferior es, la inadecuada situacin econmica, la inestabilidad laboral, el vivir aislado del centro urbano las dificultades laborales o familiares, entre otras, constituyen las causas sociales para la aparicin del trastorno depresivo mayor. Algunos estudios realizados recientemente, sugieren que el incremento de riesgo para la depresin mayor es causado por el aumento de la sensibilidad de la persona a los eventos estresantes de la vida (Kendler, Keeler, Walters, et al, 1995, citado por Alloy, et al, 2005). Se han investigado muchas de las relaciones que existen entre la cultura y la depresin. Algunos de los hallazgos encontrados explican que en todas las culturas existe la depresin y todas las personas se encuentran en riego de enfrentarse a ella; sin embargo, la depresin puede variar de cultura a cultura (Chen, Rubin, y Li, 1995, citados por Comer, 2001). Comer (2001), dice que la depresin vara tambin de subgrupo en subgrupo dentro de una misma sociedad, por ejemplo y como se ha visto dentro de esta investigacin, es mucho ms alta la prevaleca para mujeres que para hombres. Segn este autor, existe una explicacin sociocultural que sostiene que las complejidades de los roles de la mujer en la sociedad, la dejan particularmente predispuesta a la depresin. Estas explicaciones sugieren que las mujeres actualmente viven con ms responsabilidades y menos calidad de vida que los hombres. Adems estn sometidas a ms presiones sociales, lo cual incrementa su estrs (Bird y Rieker, 1999 citado por Bennet, 2003). Holen-Hoeksama (1990, citado por Bennet, 2003), argumenta que cuando un hombre experimenta circunstancia s que podran

acarrear a una depresin, cuenta con ms capacidad para distraerse

de sus pensamientos

negativos que las mujeres, quienes se interesan ms en las posibles causas, incrementando as, sus cogniciones o pensamientos depresivos. Como seal anteriormente, existen diferencias entre las personas casadas y las divorciadas o separadas, teniendo estas ltimas mayor predisposicin para padecer depresin. Un estudio realizado por Moos y Cronkite, (1999) y Goodyer y cols., (1997) encuentra que las personas deprimidas que carecen de un apoyo social pueden sufrir una depresin ms duradera que quienes cuentan con amistades o relaciones estables (Comer, 2001). Asimismo, existe una teora conocida como interpersonal en la cual se postulan un conjunto de pasos que originan una depresin. El primer paso es el fracaso del individuo durante su infancia al adquirir habilidades necesarias para desarrollar relaciones ntimas satisfactorias. Al fracasar en esto se crea una sensacin de desesperacin, aislamiento y depresin. Ya cuando la depresin se ha establecido se va a mantener debido a las habilidades sociales pobres y al deterioro de la comunicacin, cosa que a su vez, trae como consecuencia ms rechazo por parte de los dems. De esta forma, la teora interpersonal afirma que este crculo de depresin, falta de habilidades sociales y de interaccin social es el verdadero causante de una depresin (Halgin y Krauss, 2005). Un estudio realizado por Leff, Roatch y Bunney en 1970 en 40 pacientes deprimidos, descubri que cada uno de los pacientes haba estado sometido a eventos estresantes anteriores a sus primeros sntomas, entre los cuales se encontraron: amenaza a la identidad sexual, cambios en la relacin conyugal o de trabajo, enfermedad fsica, fracasos, incrementos de responsabilidades entre otras (Mackinnon y Michels, 1971). 4.3 Explicaciones conductuales Las teoras conductistas de la depresin se basan en el condicionamiento operante. Lewinsohn y cols. (1979), sugieren que la depresin es el resultado de un bajo reforzamiento positivo (Bennet, 2003). Los conductistas creen que la depresin es el resultado de cambios en las recompensas y castigos que la gente recibe en sus vidas y que la forma de ayudarlos es construyendo patrones ms favorables de reforzamiento.

Especficamente la mayora de los tericos del aprendizaje han visto la depresin como una funcin de la poca frecuencia del reforzamiento social que incluye dinero, prestigio y amor (Sarason y Sarason, 1975). Davison y Neale (1983), explican un modelo creado por Lewinsohn en el cual sugiere que: 1. La sensacin de depresin y de algunos sntomas del sndrome clnico, como la fatiga, pueden presentarse cuando la conducta recibe pocos reforzamientos. 2. Esta mnima dosis de reforzamientos positivos, la conducen a disminuir an ms la dosis de actividad, por lo tanto los reforzamientos se vuelven an ms escasos. 3. La cantidad obtenida de reforzamientos positivos est en funcin de tres conjuntos de variables: a) el nmero de reforzadores potenciales disponibles para un individuo con base en sus

caractersticas personales como por ejemplo edad, sexo, y atractivo para los dems, b) el nmero de reforzadores potenciales con relacin al ambiente en que se encuentra la persona como el estar en su casa y no en la crcel, por ejemplo, y c) el repertorio de conductas de la persona que pueden ser reforzadas como por ejemplo aptitudes vocacionales y sociales. A continuacin se presenta el modelo tal y como lo representa Lewinsohn (en prensa citado por Davison y Neale, 1983).

Pocos eventos potencialmente reforzadores relacionados con caractersticas personales Poca disponibilidad de reforzadores en el ambiente Pocas conductas instrumentales por parte del individuo Baja proporcin de reforzamientos positivos

DEPRESIN

Reforzamiento social para la depresin (simpata, inters, etc.)

Figura 1: un nivel bajo de reforzamiento positivo reduce todava ms las actividades y la manifestacin de actividades que pueden ser recompensadas. Actividades y recompensas disminuyen formando un crculo vicioso (Tomado de Davison y Neales, 1983, Pg. 225). Se dice que a las personas deprimidas les ocurren ms cosas desagradables que a las personas no deprimidas (Lewinsohn y Talkington, 1979 citado por, Sarason y Sarason, 1975). Esta mayor respuesta negativa ha sido demostrada mediante encuestas y tambin en experimentos de laboratorio. Lewinsohn, Lobitz y Wilson, en 1973 realizaron una investigacin que compar la facilidad de reaccin autonmica en grupos de personas deprimidas y no deprimidas tras haber recibido una estimulacin aversiva (choques elctricos). Los resultados muestran que las personas deprimidas respondieron ms al estmulo aversivo que el grupo no deprimido. Esto los llev a la conclusin de que un individuo deprimido mostrar una mayor tendencia que la usual a alejarse de situaciones que le son desagradables. De la misma forma, con este alejamiento disminuirn probablemente las oportunidades que la persona deprimida tiene para obtener reforzamientos (Sarason y Sarason, 1975). Asimismo, Lewinsohn reporta que las recompensas positivas en la vida disminuyen en algunas personas, conducindolos a realizar menos comportamientos positivos (Comer, 2001). As, en el paciente deprimido, la atencin y el cuidado de la familia, o el protagonismo que l desempea frente al terapeuta, refuerzan las secuencias conductuales depresivas. Por otra parte, la conducta del sujeto deprimido, su ansiedad, pesimismo, etctera, darn como resultado un comportamiento de evitacin entre sus conocidos, lo cual, disminuir an ms la accesibilidad y la posibilidad de obtener refuerzos positivos. Ahora bien, Seligman, Maier y Ovenir estudiaron la relacin entre el aprendizaje instrumental y el temor condicionado. As, ellos demostraron mecanismos de comportamientos y etiolgicos en la depresin, entre los cuales se encuentra lo que Seligman llamo indefensin aprendida (helplessness) (Vara, 2006). Esta hiptesis proviene de experimentos con perros, a los cuales, primero se les present un estmulo nocivo, en ste caso un choque elctrico del cual no podan escapar, al principio del experimento ellos empezaron a luchar para escapar. Sin embargo, finalmente se echaron pasivamente y siguieron soportando el choque. Incluso despus, cuando era posible ya evitarlo, no hicieron nada, ya que haban aprendido a ser impotentes (Sarason y Sarason, 1975). Con los resultados de este experimento se lleg a la conclusin de que existen dos

componentes fundamentales: en el caso de un hombre normal, el organismo se apropia del entorno y automticamente predice los eventos que sucedern despus. As, en el caso de la indefensin aprendida, aparece una independencia entre las respuestas y los refuerzos. Adems de esto, Lewinsohn afirma que un sujeto normal elabora continuamente expectativas sobre lo que ocurrir en relacin con las conductas que emite. Al quedarse sin autoinformacin acerca de las consecuencias que suceden por su conducta, la representacin cognitiva de lo ocurrido, transformar la expectativa sobre el porvenir y en seguida la percepcin, el aprendizaje y sus convicciones (Vara, 2006). De esta forma, Seligman formul la hiptesis de que algo de la depresin en los humanos en realidad es un estado de indefensin aprendida. La gente deprimida piensa que no tiene control sobre lo que les rodea y, por lo tanto, soporta con pasividad los problemas que en realidad tienen solucin, pues cree habitualmente que no tiene otra alternativa (Sarason y Sarason, 1975). Para Lewinsohn, la indefensin aprendida, se debe a una baja tasa de refuerzos positivos que posteriormente sufrirn una elaboracin secundaria como sentimientos de culpa, pesimismo y autodesprecio. (Comer 2001). Otra de las explicaciones que Seligman propone como posible relacin entre la indefensin aprendida y la depresin es que en ambas, la apata y la pasividad son sntomas conductuales. Adems, los individuos muestran estas manifestaciones como respuesta a experiencias previas en las que se sintieron impotentes para controlar los eventos que les ocurran (Halgin y Krauss, 2005). A continuacin se presenta el modelo de indefensin aprendida de Seligman: Sentimiento de indefensin aprendida en animales Depresin reactiva en seres humanos

MANIFESTACIONES

Pasividad ante la tensin - Tardanza en aprender a manejar la tensin - Disipacin del efecto en el tiempo - Anorexia - Prdida de peso - Insuficiencia de noradrenalina en el cerebro

Pasividad, Parlisis de la voluntad(Beck, 1970) - Expectativas negativas respecto al manejo de la tensin o de algn obstculo aun cuando la ejecucin es adecuada; sentimientos de impotencia. - Se dispara con el tiempo a pesar de que este tiempo es indefinido pudiendo abarcar desde das hasta aos - Mejora al incrementarse el nivel de noradrenalina

ETIOLOGA

Tensin incontrolable Incapacidad de controlar eventos de la vida, no tensin en s, sino el como la prdida de un ser amado, la enfermedad haber aprendido que no fsica o el no aliviar sufrimientos u obtener hay respuesta que satisfacciones. reduzca confiablemente la estimulacin aversiva

(Figura 2: Se representa el modelo de indefensin aprendida, mostrando las manifestaciones en animales y su relacin con la conducta depresiva en humanos. Tomado de Davison y Neale, 1983 Pg., 227). Despus de varias crticas, Seligman y su s colaboradores modificaron la teora para desarrollar la formulacin revisada de la teora de la indefensin aprendida (Abrahmson, Seligman y Teasdale, 1978, Peterson y Seligman 1984, citado por Halgin y Krauss, 2005). Esta revisin aade a la teora el papel de las atribuciones, es decir, la explicacin que la gente da a las cosas que suceden. As, en la indefensin aprendida la exposicin a situaciones que inducen indefensin, conduce a los individuos deprimidos a atribuir los problemas a una falta de recursos personales. Dichas

atribuciones son internas, estables y globales. En contraste con esto, las personas que no estn deprimidas, logran atribuir los problemas a situaciones que no estn en sus manos, considerando sus problemas temporales y pensando que son especficos ante determinada situacin. Seligman cree que la indefensin aprendida es slo un factor causal de la depresin y que debe considerarse junto con los factores qumicos, los estados fisiolgicos y la falta de inters en los re forzamientos. No obstante la idea de la indefensin aprendida es til par a sugerir estrategias de tratamiento en determinadas depresiones (Sarason y Sarason, 1975). Las terapias que se utilizan con base en estas explicaciones conductuales, se basan en la modificacin de algunas formas de conducta, a partir del anlisis funcional del comportamiento, prescindiendo del mundo intrapsquico. Existen muchas tcnicas que han surgido de esta orientacin teraputica. Entre ellas se encuentran: la relajacin, el entrenamiento en adquisicin de habilidades sociales, la asertividad, las tcnicas de exposicin a los factores estresantes, etctera (Comer, 2001).

4.4. Explicaciones genticas. Las causas genticas son de mayor importancia en las depresiones psicticas (Caldern, 1999). La mayor parte de los estudios realizados con familias, han mostrado que los padres, hermanos e hijos de pacientes deprimidos tienen un riesgo entre el 10 y 15% de padecerla, en comparacin con el 1 al 2% en la poblacin general (Gelder y cols, 1993). Se han realizado diversos estudios en gemelos que indican una predisposicin a la enfermedad basada en causas genticas. Los estudios de Kallman y Slater sugieren la existencia de un gen dominante en gemelos idnticos. Dentro de estos descubrimientos es preciso sealar que los miembros de una familia estn sujetos a los mismos factores ambiental es que pueden determinar la depresin. Asimismo, la convivencia con una persona deprimida puede originar el mismo cuadro en alguno de sus allegados (Caldern, 1999). McGuffin y cols (1996), por su parte, encontraron que los gemelos monocigotos tenan un 46% de probabilidades de sufrir una depresin, mientras que los dicigotos tenan un 20% de

probabilidades (Bennett, 2003).

Price en 1969 (citado por Gelder y cols , 1993) concluy que las tasas de concordancia para psicosis maniaco-depresiva eran de 68% en gemelos monocigticos criados juntos, el 67% para gemelos monocigticos criados por separado y el 23% en gemelos dicigticos. Los estudios con personas adoptadas tambin sealan una etiologa gentica. Cadoret (1978) estudio ocho nios cada uno de los cuales haba nacido de un padre con un trastorno afectivo y despus adopta do por una pareja saludable. Tres de los ocho nios desarrollaron un trastorno afectivo. En cambio slo ocho en 118 adoptados cuyos padres biolgicos haban sufrido un trastorno psiquitrico diferente o eran saludables mostraron el trastorno. Dentro de la gentica en la depresin mayor no se encuentran diferencias entre hombres y mujeres (Kendler, Keeler, Walters, et al., 1195, citado por Alloy et al, 2005). 4.5 Explicaciones biolgicas Kraepelin y Freud son los dos talentos que marcaron el paso del siglo XIX al XX en Psiquiatra, y con ellos se dieron dos enfoques de la depresin, diametralmente opuestos: el enfoque organicista y el psicodinmico, respectivamente (Vallejo-Ngera, 2005). Kraepelin y sus seguidores explican que las depresiones son endgenas. Tienen causa orgnica vinculada a factores hereditarios. La esencia est en una alteracin del metabolismo de los sectores que afectan al sistema nervioso. El mtodo de Kraepelin era emprico. Observaba pacientes mentalmente enfermos, describa las manifestaciones y segua el curso de la enfermedad por varios aos. Al hacer eso, logr descubrir similitudes entre distintos pacientes e identificar sndromes claros y predecir el resultado (Gold, 1988). La mayora de las personas que han experimentado una depresin han llegado a reconocer que les ha sucedido algo de naturaleza bioqumica (OConnor, 1999). Actualmente, se han desarrollado varias teoras que explican que la causa de la depresin est en un desequilibrio de los neurotransmisores. Se dice que en la depresin participan factores biolgicos, que incluyen disfuncin de los circuitos de noradrenalina, serotonina y dopa mina del sistema nervioso central, junto con cambios profundos en el funcionamiento del tallo cerebral, el hipotlamo y las estructuras del sistema lmbico (Jusset y cols., 2002).

Antes de continuar debo definir al sistema lmbico debido a la importancia que tiene para el tema. El sistema lmbico tambin llamado cerebro medio, es un conjunto de estructuras que se hallan por encima y alrededor del tlamo, inmediatamente debajo de la corteza cerebral, y que comprende centros importantes como el tlamo, hipotlamo, el hipocampo, la amgdala cerebral (Madrid, 2008). El sistema lmbico tiene un papel principal en la produccin de emociones y comportamientos que obedecen a la motivacin (Coon, 1998). El cerebro est formado por clulas ll amadas neuronas. La zona de interaccin de las neuronas se llama sinapsis y su funcionamiento es esencial para explicar todas las acciones del cerebro, desde las ms simples, como por ejemplo ordenar a los msculos que realicen un movimiento, hasta las ms complejas como son las funciones que originan controlan y modulan las emociones (Segura, 2006). La conexin entre neuronas se efecta a travs de la hendidura sinptica por accin de

neurotransmisores. Entre las sustancias que cumplen con esa misin son las aminas biognicas del SNC y diversos pptidos. Los neurotransmisores no se distribuyen al azar, sino que se organizan en grupos neuronales para proyectarse hacia regiones cerebrales de alta especificidad. Las vas que configuran los neurotransmisores parten de determinadas reas con gran concentracin de ellos. Estas vas se conectan con otras regiones cerebrales por medio de fascculos de axones que por lo general recorren un camino bien identificado y que utilizan las reas originales respectivas (Vallejo Ruiloba, 1992) Valllejo Ruiloba (1992) explica que la transmisin qumica entre neuronas consiste en una serie de pasos que pueden agruparse en seis etapas con caractersticas propias. SINTESIS: Los neurotransmisores derivan de aminocidos precursores y su sntesis final es el resultado de una serie de reacciones enzimticas. ALMACENAMIENTO: Una vez sintetizado, el neurotransmisor se almacena en la terminacin axnica por encapsulamiento en las vesculas sinpticas, evitndose as su destruccin por las enzimas neuronales. LIBERACIN: Para este paso es necesaria la llegada del impulso nervioso, a la terminal

presinptica tras la cual aumenta la permeabilidad de la clula a los iones de calcio, los cuales

activan

los mecanismos de liberacin del neurotransmisor. El resultado es un proceso de

exocitosis con fusin de las vesculas a la membrana celular y expulsin extracelular de su contenido. ACOPLAMIENTO TRANSMISOR-RECEP TOR: Los transmisores cruzan la hendidura sinptica y actan s obre la clula postsinptica a nivel de unos receptores especficos situados en su membrana. Estos receptores son fracciones moleculares de naturaleza protenica, cuya configuracin espacial es complementaria a la del neurotransmisor. Existen dos tipos de receptores, los primeros son rpidos y se conocen como ionotrpicos y los segundos son lentos y son llamados metabotrpicos. Cuando se ha producido el acoplamiento, cambia la estructura del receptor, difundindose los iones intra y extracelulares y resultando una excitacin o inhibicin neuronal dependiendo del trnsito inico en cuanto a sus elementos y direccin. Se distingue entre receptores y aceptores en funcin de si el acoplamiento provoca o no modificaciones funcionales. INACTIVACIN: Tras su acoplamiento al receptor, los neurotransmisores son rpidamente

inactivados y la membrana postsinptica recupera en tan slo milisegundos, el potencial de reposo. Este proceso se realiza en dos formas, una directa, por accin de las enzimas en el espacio sinptico y otra indirecta en tanto que tiene lugar la recaptura del neurotransmisor hacia la clula presinptica donde es destruido por accin enzimtica o bien se puede volver a capturar. Ahora bien, antes de comentar las teoras explicativas aceptadas actualmente acerca de la gnesis de la depresin, daremos una explicacin de las monoaminas involucradas en ella. La dopamina, noradrenalina epinefrina) y (tambin llamada norepinefrina), adrenalina (tambin llamada

serotonina son cuatro sustancias qumicas conocidas como monoaminas. Las

primeras tres, adrenalina, noradrenalina y dopamina pertenecen a una subclase de monoaminas llamadas catecolaminas (Carlson, 1996). DOPAMINA Es el primero de los neurotransmisores involucrados en la esquizofrenia. Las neuronas mediadas por la dopamina se encuentran en el sistema lmbico, en el rea cerebral conocida como A10 (situada en el sistema meso-cortico-lmbico, especficamente en el rea tegmental ventral), en el tlamo, el hipotlamo, la corteza frontal y en la sustancia nigra (Bennett, 2003). Se le ha

involucrado con funciones importantes como el movimiento, la atencin, el aprendizaje y las adicciones. Se dice que la reduccin de la actividad dopaminrgica se ha asociado con la anhedonia, menor motivacin incentiva y prdida de inters en la depresin. Las vas mesocorticolmbicas de dopa mina, en particular el ncleo accumbens parecen ser fuentes reguladoras fundamentales del placer. La porcin ventral del estriado y la corteza parecen ser regiones dopaminrgicas importantes relacionadas con la motivacin y el afecto. Una disfuncin del sistema

mesocorticolmbico de la dopamina podra agravar los sntomas de anhedonia, apata y prdida de inters caractersticos de la depresin (Goodale, 2007. Pp.21). NORADRENALINA Es el segundo neurotransmisor involucrado en la depresin y en un buen nmero de los trastornos de ansiedad. Entre otras reas se encuentra ubicado en el hipotlamo, en el cerebelo y en el hipocampo. Pertenece tambin a la familia qumica de las catecolaminas, junto con la dopamina y la adrenalina (Bennett, 2003). Esta catecolamina se encuentra en varios tejidos, incluyendo el cerebro, el plasma, el sistema nervioso simptico y el corazn, entre otros (Schatzberg, Garlow, Nemeroff, 2002). Se dice que funcionalmente la noradrenalina est relacionada con muchos procesos psicolgicos, entre los cuales se encuentran: la estabilizacin del estado de nimo, la regulacin del sueo, el estado de alerta, la activacin y en la respuesta a estresores que pueden iniciar o agravar la sintomatologa depresiva (Goodale, 2007). SEROTONINA Fue identificada por primera vez en 1950. Es un aminocido y se sintetiza a partir de su precursor el L- triptofano. Se encuentra en el cuerpo estriado, el sistema lmbico, el lbulo frontal, la corteza cerebral, el hipocampo, el tlamo y el hipotlamo. Se piensa que est involucrada en la modulacin del humor. Su concentracin baja se relaciona con la depresin mayor y con los trastornos obsesivo-compulsivos (Bennett, 2003). Su efecto en la conducta por lo general es inhibitorio. La serotonina desempea un papel en la regulacin del estado de nimo (produciendo sedacin o relajacin), en el control del comer, el

dormir, el aletargamiento y la conducta agresiva, as como en la regulacin del dolor (Carlson, 1996). 5. Caractersticas de la depresin por sexo y en diferentes etapas de la vida 5.1. Depresin en mujeres La depresin es ms comn en mujeres que en hombres. Hay factores biolgicos, de ciclo de vida, hormonales, y psicosociales que son nicos de la mujer, que pueden ser relacionados con que las tasas de depresin sean ms elevadas entre las mujeres. Investigadores han demostrado que las hormonas afectan directamente las sustancias qumicas del cerebro que regulan las emociones y los estados de nimo. Por ejemplo, las mujeres son particularmente vulnerables a la depresin luego de dar a luz, cuando los cambios hormonales y fsicos junto con la nueva responsabilidad por el recin nacido, pueden resultar muy pesados. Muchas mujeres que acaban de dar a luz padecen un episodio breve de tristeza transitoria, pero algunas sufren de depresin posparto, una enfermedad mucho ms grave que requiere un tratamiento activo y apoyo emocional para la nueva madre. Algunos estudios sugieren que las mujeres que padecen depresin posparto, a menudo han padecido previos episodios de depresin. Algunas mujeres tambin pueden ser susceptibles a sufrir una forma grave del sndrome premenstrual, a veces llamado trastorno disfrico premenstrual. Esta es una enfermedad producida por cambios hormonales que ocurren cerca del periodo de la ovulacin y antes de que comience la menstruacin. Durante la transicin a la menopausia, algunas mujeres experimentan un mayor riesgo de sufrir depresin. Cientficos estn explorando la forma en la que la elevacin y la disminucin cclicas del estrgeno y de otras hormonas pueden afectar la qumica del cerebro que est relacionada con la enfermedad depresiva. Finalmente, muchas mujeres enfrentan el estrs adicional del trabajo y de las responsabilidades del hogar, cuidado de los hijos y padres ancianos, maltrato, pobreza, y tensiones de las relaciones. An no est claro por qu algunas mujeres que enfrentan desafos inmensos padecen de depresin, mientras que otras con desafos similares no la padecen. 5.2. Depresin en hombres Los hombres experimentan la depresin de manera distinta que las mujeres y pueden enfrentar los sntomas de diferentes modos. Los hombres tienden ms a reconocer que sienten fatiga, irritabilidad, prdida de inters en las actividades que antes resultaban placenteras, y que tienen el sueo alterado, mientras que las mujeres tienden ms a admitir sentimientos de tristeza, inutilidad, o culpa excesiva. Los hombres tienen ms probabilidades que las mujeres de acudir al alcohol o a las drogas cuando estn deprimidos, frustrados, desalentados, irritados, enojados, o a veces abusivos. Algunos hombres se envician al trabajo para evitar hablar acerca de su depresin con la familia o amigos o

comienzan a mostrar un comportamiento imprudente o riesgoso. Y aunque en los Estados Unidos, son ms las mujeres que intentan suicidarse, son ms los hombres que mueren por suicidio. 5.3. Depresin en ancianos La depresin no es algo normal del envejecimiento y existen estudios que muestran que la mayora de los ancianos se sienten satisfechos con sus vidas a pesar del aumento de dolores fsicos. Sin embargo, cuando la depresin se presenta en ancianos, puede ser pasada por alto porque ellos pueden mostrar sntomas menos evidentes y porque pueden estar menos propensos a sufrir o reconocer sentimientos de tristeza o pena. Adems, los ancianos pueden tener ms condiciones mdicas tales como enfermedad cardiaca, derrame cerebral, o cncer, las cuales pueden provocar sntomas de depresin, o pueden estar tomando medicamentos cuyos efectos secundarios contribuyen a la depresin. Algunos adultos mayores pueden padecer lo que algunos mdicos llaman depresin vascular, tambin llamada depresin arterioesclertica o depresin isqumica subcortical. La depresin vascular puede suceder cuando los vasos sanguneos pierden flexibilidad y se endurecen con el tiempo y se contraen. Este endurecimiento de los vasos evita que el flujo normal sanguneo llegue a los rganos del cuerpo, incluyendo el cerebro. Las personas con depresin vascular pueden tener o estar en riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular o derrame cerebral coexistente. Aunque muchas personas suponen que las tasas ms altas de suicidio se dan entre los jvenes, en realidad se dan entre los hombres blancos mayores de 85 aos. Muchos sufren una enfermedad depresiva que los mdicos no pueden detectar, a pesar del hecho de que estas vctimas de suicidio a menudo visitan a su mdico dentro del mes anterior a su muerte. La mayora de los ancianos con depresin mejoran cuando reciben tratamiento con antidepresivos, psicoterapia, o una combinacin de ambos. Investigaciones han demostrado que tanto la medicacin sola como los tratamientos combinados son eficaces para reducir la tasa de reaparicin de la depresin en adultos. La psicoterapia sola tambin puede prolongar los perodos sin depresin, especialmente en ancianos con depresin leve y es particularmente til para aquellos que no pueden o no desean tomar antidepresivos. La depresin no es algo normal del envejecimiento. 5.4. Depresin en nios y adolescentes Cientficos y mdicos han comenzado a considerar seriamente el riesgo de la depresin en nios. Investigaciones han mostrado que la depresin en la niez a menudo persiste, recurre, y se prolonga en la adultez especialmente si no se recibe tratamiento. La presencia de la depresin en la niez tambin tiende a predecir enfermedades ms graves en la edad adulta. Un nio con depresin puede fingir estar enfermo, negarse a ir a la escuela, aferrarse a un padre, o preocuparse de que uno de sus padres pueda morir. Los nios mayores pueden estar de mal

humor, meterse en problemas en la escuela, ser negativos e irritables, y sentirse incomprendidos. Como estas seales pueden percibirse como cambios de nimo normales tpicos de los nios mientras avanzan por las etapas del desarrollo, puede ser difcil diagnosticar con exactitud que una persona joven padece depresin. Antes de la pubertad, los nios y las nias tienen las mismas probabilidades de sufrir trastornos de depresin. Sin embargo, a los 15 aos, las mujeres tienen el doble de probabilidad que los hombres de haber padecido un episodio de depresin grave. La depresin en los adolescentes se presenta en un momento de grandes cambios personales, cuando hombres y mujeres estn definiendo una identidad distinta a la de sus padres, lidiando con asuntos de gnero y su sexualidad emergente, y tomando decisiones por primera vez en sus vidas. La depresin en la adolescencia a menudo coexiste con otros trastornos tales como ansiedad, comportamiento perturbador, trastornos alimenticios, o abuso de sustancias. Tambin puede conducir a un aumento en el riesgo de suicidio. Un estudio clnico financiado por el NIMH que abarc a 439 adolescentes con depresin grave descubri que una combinacin de medicacin y psicoterapia era la opcin de tratamiento ms efectiva. Otras investigaciones financiadas por el NIMH estn desarrollando y probando maneras de prevenir el suicidio en nios y adolescentes, incluyendo diagnstico y tratamiento tempranos y un mejor entendimiento del pensamiento suicida. La depresin en la niez a menudo persiste, recurre, y se prolonga en la adultez especialmente si no se recibe tratamiento. 6. Pruebas Psicolgicas para detectar depresin

6.1. Inventario de Depresin de Beck Descripcin de la prueba: El Inventario de Depresin, ms conocido por Inventario de Beck debido a su creador Aaron T. Beck y colegas, fue elaborado en 1961 con el fin de hacer una evaluacin objetiva de las manifestaciones de la depresin. El objetivo del inventario es evaluar la profundidad o intensidad de la misma. Su fundamentacin terica es el enfoque cognitivo de la depresin, que considera que este trastorno tiene manifestaciones conductuales, afectivas, cognitivas y somticas. De acuerdo a esta perspectiva terica, las manifestaciones afectivas y conductuales son el resultado de cogniciones de carcter depresivo que se basan, a su vez, en creencias irracionales, de ah la fuerte carga en

sntomas cognitivos del inventario (Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J y Erbauhg J., 1961; Beck AT,Steer RA y Garbin ME, 1988 ). El Inventario de Depresin de Beck se ha popularizado para evaluar la depresin, dada su bien demostrada confiabilidad y validez y es uno de los instrumentos ms utilizados en nuestro pas. Lamentablemente, su introduccin en la asistencia no estuvo precedida del necesario proceso de validacin, trabajo que fue acometido en la dcada del 90 por la Lic. Isabel Louro y un equipo de investigadores de la Maestra en Psicologa de la Salud (Lugo, Louro y Ballarre, 1996 ). El inventario consta de 21 categoras de sntomas y actitudes, con 4 o 5 afirmaciones, cada una reflejando un grado creciente de profundidad de la depresin. El sujeto debe marcar la alternativa ms adecuada a su situacin actual, 14 categoras corresponden a sntomas de naturaleza cognitiva y afectiva y 7 a sntomas somticos y conductuales. El inventario tiene una forma abreviada de 13 tems, pero la que se ha populariza- do en la asistencia y la investigacin es la de 21 tems. Aplicacin: Se utiliza en adultos, preferentemente de forma autoadministrada, siendo el tiempo promedio de realizacin 20 minutos. Puede aplicarse tambin a manera de entrevista (de hecho, su autor inicialmente lo concibi un instrumento heteroaplicado), lo que incrementa el rango de sujetos que pueden ser evaluados. Con esta modalidad se ha aplicado con xito en pacientes ancianos con deterioro cognitivo leve, enfermos crnicos, pacientes quirrgicos, etc. Los psicometristas con experiencias en la aplicacin del BDI reportan que, de manera heteroaplicada, puede elicitar reacciones emocionales intensas (llanto, tristeza) en personas que aunque no necesariamente tengan una depresin clnica, estn confrontando situaciones estresantes o prdidas. Correccin e Interpretacin: Cada una de las 21 proposiciones tiene varias alternativas de respuesta, a seleccionar una de ellas por el sujeto. De acuerdo a la alternativa seleccionada, este obtendr una anotacin que flucta entre 0 y 3 puntos. Se suma, adems, la anotacin alcanzada Esta informacin proviene de los usos racionales sobre tcnicas para la evaluacin de la ansiedad y la depresin que se realizaron entre 1990 y 1993 a instancias del Grupo Nacional de Psicologa del MINSAP y el CENAPETS, impartidos por la autora. En cada una de las 21 categoras para obtener una anotacin total; la misma, permite determinar el grado de la depresin: leve, moderada y severo. La versin de 21 tems no tiene puntos de corte establecidos. Las puntuaciones medias correspondientes a las distintas gravedades de la depresin son:

 Depresin ausente o mnima: puntuacin media en el BDI de 10,9 puntos. Depresin leve: puntuacin media de 18,7. Depresin moderada: puntuacin media de 25,4. Depresin grave: puntuacin media de 30 puntos. Las puntuaciones obtenidas en cada uno de los tems se pueden reflejar en un perfil que permite visualizar las dimensiones ms afectadas. A pesar de las bondades de este instrumento, deben tenerse precauciones a la hora de su interpretacin en pacientes con enfermedades crnicas y dolor, ya que ha sido cuestionada su utilidad para diagnosticar la depresin en pacientes con enfermedades crnicas (Martn, 2002). Hay escaso acuerdo con respecto a cual debe ser el punto de corte apropiado para identificar depresin clnica en pacientes con enfermedades crnicas. Algunos autores sealan que puede hablarse de depresin cuando el paciente obtiene puntuaciones superiores a 9 (Rodin, 1991); superior a 8 (Salkind, 1989) o mayor que 17 (Moffick, 1986). Puede plantearse que las puntuaciones altas correspondientes al diagnstico de depresin moderada y grave son de inters clnico, no as las que se corresponden con depresin leve (Martn, 2002). De hecho, Radloff (1977) encontr que alrededor del 20% de la poblacin sana y el 70% de la poblacin de pacientes psiquitricos obtenan este diagnstico en elBDI. Lugo y cols. (1996) en un grupo de sujetos cubanos supuestamente no deprimidos, encontraron que la Media de la puntuacin era de 20.2 con una desviacin tpica de 7.07. Por lo tanto, creemos que la utilidad diagnstica del BDI va en tres direcciones: 1) Permite identificar la naturaleza de los sntomas depresivos ms importantes que tiene el paciente. 2) En los casos de puntuaciones altas (depresin moderada y media) puede indicar la presencia de una depresin clnica, que deber ser corroborada con otros procedimientos diagnsticos, ya que hay consenso de que el BDI no permite identificar trastornos como la depresin mayor o la distimia (Beck AT, Steer RA y Garbin ME, 1988). 3) Permite evaluar los efectos de los tratamientos, ya que la prueba puede aplicarse varias veces al mismo sujeto. De hecho, el propio Beck ilustra estudios de casos en que se utilizan aplicaciones sucesivas del BDI para evaluar los efectos de su terapia cognitiva ( Beck, 1989) 6.2. Inventario de Depresin Rasgo-Estado (IDERE) Caracterizacin de la prueba Nombre: Inventario de Depresin Rasgo-Estado (IDERE) Autores: Martn M, Grau JA, Ramrez V y Grau R. Duracin: 15 minutos

Aplicacin: Personas mayores de 15 aos Significacin: El IDERE permite obtener el grado de depresin como estado y el grado de depresin personal. Tipificacin: Adultos, supuestamente sanos, con diferentes grados de depresin personal, pacientes psiquitricos y enfermos crnicos. Descripcin: El IDERE es un inventario autoevaluativo, diseado para evaluar dos formas relativamente independientes de la depresin: la depresin como estado (condicin emocional transitoria) y la depresin como rasgo (propensin a sufrir estados depresivos como una cualidad de la personalidad relativamente estable). La escala que evala la depresin como estado permite identificar, de manera rpida, a las personas que tienen sntomas depresivos, as como sentimientos de tristeza reactivos a situaciones de prdida o amenaza, que no necesariamente se estructuran como un trastorno depresivo, aunque provoquen malestar e incapacidad. Tiene 20 tems cuyas respuestas toman valores de 1 a 4. La mitad de estos tems por su contenido, son positivos en los estados depresivos, mientras que la otra mitad son tems antagnicos con la depresin. El sujeto debe seleccionar la alternativa que mejor describe su estado en ese momento y tiene cuatro opciones de respuesta: No, en lo absoluto (que vale 1 punto), Un poco (vale 2 puntos), Bastante (vale 3 puntos) y Mucho (vale 4 puntos). La escala de depresin como rasgo permite identificar a los pacientes que tienen propensin a sufrir estados depresivos y adems ofrece informacin sobre la estabilidad de estos sntomas. Consta de 22 tems que tambin, adquieren valores de 1 a 4 puntos y las opciones de respuesta son: casi nunca (que vale 1 punto), algunas veces (vale 2 puntos), frecuentemente (3 puntos) y casi siempre (4 puntos). Los valores oscilan entre 20 y 80 puntos para la escala estado y 20 y 88 puntos para la escala rasgo. Material de la prueba: Cuadernillo de aplicacin Hojas de respuesta Plantillas de calificacin Manual de aplicacin

6.3. Escala Autoaplicada de Depresin de Zung Fue desarrollada por Zung en 1965, es una escala de cuantificacin de sntomas de base emprica y derivada en cierto modo de la escala de depresin de Hamilton, ya que al igual que ella da mayor peso al componente somtico-conductual del trastorno depresivo. Fue probablemente una de las primeras en validarse en nuestro pas (Conde y cols. 1970) y ha tenido una amplia difusin. 6.4. Escala de depresin en ancianos (Escala Geritrica de depresin Yesavage) Personas mayores de 65 aos pueden utilizar este test para saber si padece una depresin. La depresin es un trastorno de la personalidad caracterizado por la sensacin de melancola y la prdida de la confianza en uno mismo. Diversos factores externos pueden causar una depresin, tales como una desgracia, contrariedad o suceso que afecte a la seguridad y expectativas de una persona. Algunas veces la depresin aparece sin ninguna causa que la provoque. En los ancianos, la depresin tiene especiales connotaciones derivadas de la prdida de potencial psquico y fsico, falta de calor humano e indefensin frente a las adversidades.

7. Bibliografa Blehar MD, Oren DA. Gender differences in depression. Medscape Womens Health, 1997; 2:3. Revisado de: Women's increased vulnerability to mood disorders: Integrating psychobiology and epidemiology. Depression, 1995; 3:3-12. http://www.nimh.nih.gov/health/publications/espanol/depresion/depresion.pdf http://books.google.com.pe/books?id=SsMyI7M0nZYC&pg=PA448&dq=depresi%C3%B3n+P DF&hl=es&sa=X&ei=V0KaUaTzEcf50gH5jYHYBg&ved=0CDEQ6AEwAQ#v=onepage&q=depres i%C3%B3n%20PDF&f=false Lebowitz BD, Pearson JL, Schneider LS, Reynolds CF, Alexopoulos GS, Bruce MI, Conwell Y, Katz IR, Meyers BS, Morrison MF, Mossey J, Niederehe G, Parmelee P. Diagnosis and treatment of depression in late life: consensus statement update. Journal of the American Medical Association, 1997; 278(14): 1186-1190. http://es.scribd.com/doc/141337025/abordaje-depresion-psicologia-pdf