La Hora Dorada: Realidad o Ficcin

Dr. Juan Hernndez Hernndez

Esp. Urg. Med. Quirrgicas

OBJETIVOS
Di scu ti r en co n cep to d e h o ra d o rad a en trauma? Qu se debe hacer en este perodo de tiempo? tiempo ? Cules son las prioridades que se deben atender? Realidad o Ficcin?

HISTORIA
l 6000 a. C. Cirujanos egipcios l 1600 300 a.C. papiro de Edwin Smith.

Net-Marruecos.El Paciente Politraumatizado.2001.

HORA DORADA
ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMERICA
q 60 millones de lesiones anuales q 30 millones requieren atencin q 3.6 millones requieren hospitalizacin q 9 millones provocan invalidez q 300 mil presentan incapacidad permanente
Am. College of Surgeons

Mortalidad
Primeros Minutos Das Semanas

50%

20%

Primeras Horas

30%
Net-Marruecos.El Paciente Politraumatizado.2001.

HORA DORADA
Tiempo imaginario en el cual, un lesionado con serios traumatismos tiene el porcentaje ms alto de sobrevivencia, sobrevivencia , adems de disminuir las complicaciones y secuelas

HORA DORADA

El paciente debe recibir atencin hospitalaria dentro de los primeros 60 minutos, contados a partir del inicio del trauma

(periodo de ventana)
La hora dorada

HORA DORADA
Concepto introducido en los aos 70 70 s por el Dr. R. Adams Cowley Se uso por primera vez en la guerra de Vietnam. Shock: u n a p a u sa m o m e n t n e a e n e l a cto d e l a m u e rte ,

HORA DORADA
Estrategias de cuidados prehospitalarias scoop and run Cargar y correr
=

stay and play = Estacionarse y jugar

HORA DORADA
scoop and run
Cargar y correr

q Desarrollada en E. U. q Trasportar al paciente en un plazo de 10 minutos (mnutos de platino) q Trasportar al paciente an inestable q Meta: tener al paciente en 60 minutos en quirfano q Desarrollado para ocuparse de pacientes con trauma

HORA DORADA
Stay and play
Estacionarse y jugar q Desarrollada en Francia q Cuidado mximo antes del trasporte q Estabilizar al paciente antes del trasporte

q Desarrollado para ocuparse de pacientes con problemas mdicos

HORA DORADA
periodo de ventana
Padecimientos mdicos (con evidencia cientfica) en donde el tiempo es determinante: EVC 3 horas IAM 6 horas

HORA DORADA
Cuidados prehospitalarios

ABC Cubrir las heridas Reducir fracturas Proteger la columna

HORA DORADA
Paciente adecuado

Hospital adecuado Tiempo adecuado

Dr. Donald Trunkey,

CINEMTICA DEL TRAUMA

L a d escri p ci n ad ecu ad a d el even to trau m tico y su co rrecta i n terp retaci n

CINEMATICA DEL TRAUMA EVENTOS DE ALTA ENERGA

ENERGA (Cintica Mecnica) MECANISMOS VECTOR COLISIN:
Mquina

Cuerpo
rganos

DESACELERACIN FRONTAL VERTICAL

TRAUMA

DISCAPACIDAD
MUERTE

PENETRACIN

TRAUMA

L A V ID A E S L A S U M A D E L A S F U N C I O N ES Q U E SE N I EG AN A M O R I R

Bichat

TRAUMA

M a ri us K eel ,Ludw i g Labl e r, D a m a g e C o n tro l i n S e ve re l y In j u re d Patients.Eur J Trau ma 2005;31:21221

La lesin celular en el paciente con trauma puede ser ocasionada por hipoxia

Hipoxia hipxica

Hipoxia anmica

Hipoxia estacionaria

La hipoxia origina lesin primaria y

secundaria

Las alteraciones inmuno metablicas son ms severas si el proceso de isquemia /anoxia es prolongado. Resultan ms intensas en mayores de 55 aos.

Posterior a la hipoxia los fosfatos de alta energa disminuyen y el dao celular inicia. En el cerebro existe dao a los 3-4 minutos y es irreversible a los 10 min.

FASES DE LESION CELULAR

FASE I. Estructura y relacin de organelos normal

FASE II.

FASES DE LESION CELULAR

l 10 minutos de hipoxia severa, alteraciones en el potencial de accin y perdida de la funcin de la membrana celular.
FASE III. l Edema lisosomal y disminucin de la sntesis proteica.

FASES DE LESION CELULAR

FASE IV. l Transicin al p u n to d e n o reg reso edema mitocondrial, por aumento de sodio y entrada de calcio.

FASES DE LESION CELULAR

FASE V:
l Edema mitocondrial masivo, prdida de protenas y enzimas al espacio extracelular, edema de lisosomas y aparicin de calcificaciones mitocondriales.

FASES DE LESION CELULAR

FASE VI.

l Digestin acelerada de los constituyentes intracelulares, cariolisis, y desaparicin de los ribosomas, alteracin del nucleolo.

FASE VII.
l Clula disgregada, aparicin de densas inclusiones por acumulacin de restos de membranas.

Efecto Kinder Garden

Apoptosis y

disfuncin orgnica

OBJETIVO PRINCIPAL EN LA ATENCION INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMA

PREVENCION DE LA LESION SECUNDARIA

PRINCIPIOS PARA EL ABORDAJE DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

q Evaluar el estado del paciente con orden, precisin y rapidez q Reanimar y estabilizar al paciente con esquema de prioridades, igualmente con orden precisin y rapidez q q Determinar la factibilidad de atencin Prestacin de servicios con calidad

ABORDAJE INICIAL GENERAL PARADIGMA EMERGENTE: 1.- Soporte Vital Bsico 2.- Soporte Vital Avanzado 3.- Interrogatorio 4.- Exploracin 5.- Diagnstico sindromtico 6.- Plan Teraputico 7.- Pronstico

PRINCIPIOS DE ABORDAJE
A B C VA RESPIRATORIA Y CONTROL CERVICAL RESPIRACION CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA

D E

DISFUNCION NEUROLOGICA EXPOSICION Y CONTROL DE LA TEMPERATURA

FASE HOSPITALARIA

REVISION PRIMARIA Reanimacin Inmediata

TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO

REVISION SECUNDARIA

Net-Marruecos.El Paciente Politraumatizado.2001.

La obtencin de resultados satisfactorios en

los pacientes lesionados, depende de la

atencin inicial.
Net-Marruecos.El Paciente Politraumatizado.2001.

Valoracin Inicial/reanimacin

Airway
Apertura de la va area Alerta con la columna cervical

Current Concepts of Polytrauma Management Philip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

Valoracin Inicial/reanimacin

Lesiones potencialmente letales:

Obstruccin de la va area: Lengua Sangre, secreciones, dientes

Current Concepts of Polytrauma Management Philip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

Valoracin Inicial/reanimacin

Mantenimiento de la va area Proteccin de la columna cervical.

HIPEREXTENDER

NO

HIPERFLEXIONAR
ROTAR
Advanced Trauma Life Support. ATLS

Valoracin Inicial/reanimacin

B
Evaluacin clnica

Breathing = Ventilacin

Funcin adecuada de la pared torcica pulmones y diafragma

Current Concepts of Polytrauma Management Philip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

Valoracin Inicial/reanimacin

Oxigenotetapia Mascarilla 12 a 15 lts por minuto

Current Concepts of Polytrauma Management Philip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

Ventilacin
Patologas que ponen en peligro la vida

Neumotrax a tensin

Current Concepts of Polytrauma Management Philip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

Ventilacin
Patologas que ponen en peligro la vida

Taponamiento cardiaco

Current Concepts of Polytrauma Management Philip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

Ventilacin
Patologas que ponen en peligro la vida

Trax inestable

Current Concepts of Polytrauma Management Philip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

Ventilacin

Patologas que ponen en peligro la vida

Hemotrax masivo

Current Concepts of Polytrauma Management Philip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

Patologas que ponen en peligro la vida

Ventilacin

Neumotrax abierto

Current Concepts of Polytrauma Management Philip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

Circulacin

Valorar Estado Circulatorio Control de la hemorragia Acceso vascular

La hipotensin: En trauma debe considerarse de origen hipovolmico hasta que se demuestre l o co n tra ri o

Current Concepts of Polytrauma Management Philip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

Circulacin

C
n

Valoracin

n
n

Estado neurolgico Coloracin Llenado capilar Monitoreo

Current Concepts of Polytrauma Management Philip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

Circulacin

n
n

Control de la hemorragia Acceso vascular Perfusin de lquidos

Current Concepts of Polytrauma Management Philip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

C
n n n

Circulacin Perfusin de lquidos

2 catteres de grueso calibre (14, 16) Hartman o salina Proporcin 3 a 1 n 3 ml de soluciones por cada 1 ml de sangre prdida n Proporcin: cristaloides 40% / coloides 60>%

Current Concepts of Polytrauma Management Philip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

Disability Disfuncin Neurolgica

A alerta D dolor V voz I inconciente

Escala coma Glasgow Asimetra pupilar Simetra de respuestas motoras Patrn respiratorio

Current Concepts of Polytrauma Management Philip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

Escala coma Glasgow

Motora Voluntaria Obedece Localiza

Ocular Espontnea Al hablarle Al dolor

Verbal Orientado Confuso Inapropiadas

Flexiona
Extiende ninguna

Ninguna

Incomprensibles
Ninguna

Current Concepts of Polytrauma Management Philip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

Exposicin del paciente y control de la temperatura

Current Concepts of Polytrauma Management Philip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

Revisin Secundaria

Revisin Secundaria
de la cabeza a los pies
Exploracin fsica completa: Cabeza Cuello Trax Abdomen Genitales Extremidades

Current Concepts of Polytrauma Management Philip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

Revisin Secundaria AMPLIA HISTORIA:

1. 2. Prehospital Familiares A Alergias M Medicamentos P Patologas previas y Embarazo LI veraciones y ultimo alimento A Ambiente y eventos relacionados al trauma

Advanced Trauma Life Support. ATLS

INICIO BLS < 4 min. < 4 min.

ACLS < 8 min. > 8 min.

SOBREVIDA 43% 12%

> 8 min.

16 min.

3%

En la ciudad de Mxico el tiempo de

llegada

promedio

de

asistencia

prehospitalaria minutos en

es de 30 a 45 Monterrey 20 a 30

minutos

MEDICINA DE URGENCIAS

Hora dorada o ....

MEDICINA DE URGENCIAS

GRACIAS

Juan Hernndez Hernndez Juanhhumq@prodigy.net.mx