REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIEMNTAL ROMULO GALLEGOS AREA CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE PROSECUSION DE ESTUDIO DE TSU

A LICENCIADOS EN ENFERMERIA AULA MOVIL DEL ESTADO FALCON

CASO CLINICO
PROCESO DE ENFERMERA APLICADO A USUARIO CON PATOLOGIA DE HIPRTENSIN ARTERIAL RECLUIDO EN EL HOSPITAL Dr. ALFREDO VAN GRIEKEN EN CORO ESTADO FALCN

TUTOR ACADMICO: Licda. Heisa Arvalo

PARTICIPANTE: TSU Nelly Griman C.I.: 9.807.273

SANTA ANA DE CORO, FEBRERO DE 2010

NDICE

El caso clnico est estructurado por los siguientes captulos:

Introduccin, Objetivos generales y objetivos especficos.

CAPITULO I Fundamentos fisiopatologicos del caso seleccionado

CAPTULO II: Fundamentos Tericos del cuidado de enfermera del caso estudiado.

CAPTULO III: Modelo conceptual aplicado en el estudio del caso. (Modelo Virginia Anderson)

CAPITULO IV: Desarrollo del proceso de Enfermera.

INTRODUCCIN

La enfermera para poder prestar servicios de calidad a las personas com problemas de salud se vale de uma metodologia de trabajo, que guie a las acciones tendientes a restablecer La salud o disminuir las causas que alteran el bienestar fsico, psquico o social del individuo.

Em este orden de ideas La hipertensin arterial constituye um factor de riesgo para vasculopata coronria, cerebral, renal y perifrica. A parte de ser uma alteracin Del aparato circulatorio, constituye actualmente um problema grave de salud pblica, ubicndose entre las primeras causas de morbilidad.

La prevencin de La hipertensin arterial requiere modificar los factores de riesgo. Los susceptibles de modificacin son; La obesidad, consumo de alcohol y sdio, tabaquismo y estrs.

La finalidad de este informe, es aplicar el proceso de atencin de enfermera, para garantizar los cuidados de salud integral a un usuario con problemas de hipertensin arterial recluido em el Hospital Dr. Alfredo Van Grieken, logrando com ello garantizarle una intervencin de calidad en vias de mejorar, restablecer o disminuir las necesidades o problemas de salud que se encuentre interferidos.

Es muy importante que la enfermera sea capaz de responder a todas las cuestiones que se plantean y dar una completa informacin al familiar e inclusive al cliente de las posibles complicaciones de la enfermedad. La metodologa para el abordaje del caso clnico es la valoracin integral por medio de la observacin, entrevista y exmenes fsicos y psquicos, as como asesoria con el facilitador, bibliografas e Internet.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Aplicar y ejecutar conocimientos bsicos de enfermera al instrumentar planes de cuidados siguiendo las etapas del proceso de atencin de enfermera con nfasis y seguridad a un usuario con Hipertensin Arterial expresada en hemorragia sub-aracnoidea hospitalizado en el rea de Medicina Interna del Hospital Dr. Alfredo Van Grieken de la Ciudad de Coro Estado Falcn..

Objetivos Especficos:

1. Identificar al cliente. 2. Valorar el estado biopsicosocial del cliente. 3. Interpretar los hallazgos encontrado en la valoracin integral del cliente. 4. Aplicar fundamento fisiopatolgico del caso en estudio. 5. Identificar problemas y/o necesidades en orden prioritario. 6. Relacionar el caso con el modelo conceptual de teora aplicado para la satisfaccin bsica del cliente segn (Maryori Gordon). 7. Ejecutar plan de cuidado de enfermera que se adapten a la realidad del problema. 8. Evaluar el plan de cuidado de acuerdo con las necesidades ya identificadas.

CAPITULO I Fundamentos Fisiopatolgicos del caso seleccionado

Hipertensin Arterial

Definicin: Se puede definir como la presin arterial mantenida por encima de 140 mmHg. La sstole y 90 mmHg. La distole. Esto ocasiona que las paredes de las artrias se vuelvan gruesas, com perdida de elasticidad y resistncia del flujo sanguneo, lo que ocasiona uma disminucin del suministro de oxigeno a los tejidos y um aumento de la carga del trabajo del corazn.

Etiologa:

Es muy compleja y parece obedecer a mltiples factores que inciden de uma forma u outra, en los mecanismos de regulacin de la misma.

Signos y Sntomas:

Cafalalgias. Edema Nicturia. Letargia. Epistaxis. Cambios Visuales.

FISIOPATOLOGA
Suele incluir cmbios en el CORAZON Ocasiona Post-carga al ventrculo izquierdo Hipertrofia ventrculo izquierdo

Produce

Edema agudo del pulmn

Insuficiencia cardaca izquierda

Ocasiona

Insuficiencia ventrculo izquierdo

CEREBRO Ocasiona

Accidente cerebro vascular hemorrgicos

Formacin de trombos

Accidentes crebro vasculares trombticos RIN

Ocasiona

Hiperplasia arterial renal

Isquemia renal

Insuficiencia renal OJOS Ocasiona

Hemorragia em vasos retinianos

Trombosis capilares

A nvel de las artrias perifricas, La hipertensin arterial favorece La arterosclerosis en la aorta distal y en las artrias de los miembros inferiores

EXMENES DE LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS

FECHA

EXAMEN

RESULTADOS

VALOR REFERENCIAL

VALOR NORMAL

10-11-09

Hemoglobina Hematocritos Cuenta blanca Linfocitos Segmentados Plaquetas

16.0 46.6 17.8

15.7 45.4 9.8

2.8 55.2 37.6

10.8 73.9 60.7

FECHA

EXAMEN

RESULTADOS

VALOR REFERENCIAL

VALOR NORMAL Normal Bajo

20-11-09

Colesterol H.D.L. Colesterol Triglicridos VDRL Indice de riesgo Glucosa Creatinina Potasio Sodio

189 24

0.200 mg/dL 30.60 mg/dL

160 32.02 7.86

0.150 mg /dL 10.40 mg/dL 3.545 70 110 mg/dL 0.7 1.3 mg/dL 3.5 5.5 mg/dL 135 147 mg/dL

Alto Normal Alto

127 1.20 4.01 140.4

Alto Normal Normal Normal

Hematologa

16.0g/dL

TRATAMIENTO MDICO MEDICAMENTO Diazepan

VIA DE ADMINISTRACIN V.O.

DOSIS 5 mg
60 mg 1 tabl. 100 mgr

INTERVALO Cada 8 horas

Cada 6 horas Sos dolor

CAPTULO II FUNDAMENTOS TERICOS DEL CUIDADO DE ENFERMERA DEL CASO ESTUDIADO Fundamentos Tericos del Cuidado de Enfermera utilizando el Instrumento de Maryori Gordn:

Maryori Gordn nos hace una definicin en sus textos lo que es importante para la enfermera aprender a utilizar el pensamiento critico sobre lo que est valorando el juicio independiente que determinan cuando resulta apropiado una pregunta o medicin que est influido por el conocimiento y la experiencia clnica de la enfermera, cuando una enfermera se encuentra con un cliente por vez primera, existe la oportunidad de efectuar una primera revisin rpida. Esta revisin suele basarse en la especialidad de la practica de la enfermera o en el tratamiento.

La revisin inicial de la situacin del cliente permite a la enfermera usar datos claves de la valoracin para responder a las prioridades como el comienzo de un (dolor). Es importante para una profesional reconocer que la situacin del cliente puede cambiar en cualquier momento durante la valoracin, los datos deben ser exactos relevantes y apropiadas para la situacin de este.

La valoracin de cada uno de modelos representa la interaccin del cliente y el entorno, Gordn denomina integracin biopsicolgica donde todos los modelos de salud estn unidos uno con otro.

La descripcin y la evaluacin de los modelos de salud ayudan a la enfermera a identificar los modelos funcionales (fortaleza del cliente) y disfuncionales (diagnsticos) lo cual ayuda a elaborar el plan de cuidados de enfermera.

El segundo mtodo de valoracin es el enfoque orientado al problema, la valoracin comienza con las reas problemticas que se extiende hacia reas relevantes de la vida del cliente. Una valoracin completa comienza con la revisin de la naturaleza del mismo, y se amplia a categoras como la influencia del mismo, como estilo de vida, las relaciones familiares y los hbitos de trabajo, una vez completada el problema se analizar cuidadosamente para poder emplear un enfoque total en el plan de intervencin destinados a aliviarlo.

Las creencias: entre las creencias de la enfermera se encuentran la filosofa sobre la enfermera, la salud, el usuario como individuo y como usuario de la atencin sanitaria, y las relaciones entre estos factores. Todo esto forma parte del m arco terico sobre el que se basa la prctica de enfermera. este marco se refleja no slo en la fase de valoracin, sino tambin a lo largo de los restantes componentes del proceso de enfermera. Conocimientos; El proceso de valoracin exige a la enfermera poseer extensos conocimientos sobre distintas disciplinas. Esta base de

conocimientos incluye tanto a las ciencias fsicas como a la del comportamiento. La enfermera debe tener dominio sobre conceptos bsicos de anatoma, fisiologa, qumica, nutricin, microbiologa, psicologa y sociologa. Los componentes de esta base cientfica permiten a la enfermera hacer la valoracin inicial del estado fisiolgico y psicolgico del usuario. Dichos conocimientos constituyen tambin la base para el reconocimiento de cambios durante las siguientes valoraciones facilitando la identificacin de los factores contribuyentes, tanto positivos como negativos, que determinan el lugar el usuario se encuentra dentro del ciclo salud enfermedad.

En conclusin la valoracin se emplea en el papel de colaboracin que tiene la enfermera, donde la observacin se dirige a las actividades mdicas delgadas y prescritas como profesional sanitario e independiente. Aqu la

enfermera valora la necesidad de los cuidados del cliente e instituye las intervenciones que podan mantener o mejorar la salud.

La valoracin exacta es crucial.

CAPITULO III MODELO CONCEPTUAL APLICADO EN EL ESTUDIO DEL CASO: Modelo (Virginia Henderson): Virginia Henderson conceptualiza la funcin propia de la enfermera, iniciando una lnea de trabajo que intenta establecer cul es la aportacin especifica de la Enfermera en los cuidados de salud. Su definicin es: La funcin propia de la enfermera consiste en atender al individuo, enfermo o sano, en la ejecucin de aquellas afectividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento (o a evitarle padecimientos en la hora de su muerte), actividades que l realizara por s mismo si tuviera la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios. Igualmente corresponde a la enfermera cumplir esta misin en forma que ayude al enfermo a independizarse lo ms rpidamente posible.

La enfermera inicia u controla y en el que es duea de la situacin.

Henderson parte del principio de que todos los seres humanos tienen una serie de necesidades bsicas que deben satisfacer. Segn este principio, las necesidades bsicas son las mismas para todos los seres humanos y existen independientemente de la situacin en que se encuentre cada individuo. Sin embargo, dichas necesidades se modifican en razn de dos tipos de factores. a) Permanentes: edad, nivel de inteligencia, medio social o cultural, capacidad fsica. b) Variable: Estados patolgicos. Las actividades que las enfermeras realizan para suplir o ayudar al paciente se denomina cuidados bsicos de enfermera que se aplican a travs de un plan de cuidados de enfermera, elaborado en razn de las necesidades detectadas en el paciente/cliente.

CAPTULO IV DESARROLLO DEL PROCESO DE ENFERMERA HISTORIA DE SALUD DE VIRGINIA HNDERSON DATOS DEMOGRFICOS: Nombre y Apellidos: I. D._________________________________________ Edad: 49 aos Estado Civil: Casado Domicilio: Calle Porvenir N 53 Coro Edo. Falcn Sexo: Masculino______________ Profesin Entrenador deportivo ubicar en la misma direccin. Motivo del Ingreso: Dolor de Cabeza EVOLUCIN DE LA ENFERMEDADES ACTUAL: Se trata de paciente masculino de 49 aos de edad natural y procedente de la localidad quien refiere inicio de enfermedad actual el da martes 10-11-09 en horas de la tarde estando en actividad deportiva presenta cefalea frontal de leve a moderada intensidad incidiosa progresiva por lo que acude al centro asistencia. ANTECEDENTES PERSONALES: Refiere ser hipertenso hace 4 aos tratado con Diovan 60 25 mg 1 tab. Una vez al da, niega diabetes mellitus, asma, alergia, algn medicamento, complicaciones. ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre muerta de 82 aos por CA pulmonar. Padre Muerto de 55 aos por ictus hemorrgico Hijos 03 aparentemente sanos. refiere I/Q hace 10 aos por varicoceles sin Familiar ms cercano: Hijo _________

EXAMENES DE LABORATORIO FECHA EXAMEN RESULTADOS VALOR REFERENCIAL 10-11-09 Hemoglobina Hematocritos Cuenta blanca Linfocitos Segmentados Plaquetas 20-11-09 Colesterol H.D.L. Colesterol Triglicridos VDRL Indice de riesgo Glucosa Creatinina Potasio Sodio Hematologa 16.0 46.6 17.8 2.8 55.2 37.6 189 24 160 32.02 7.86 127 1.20 4.01 140.4 16.0g/dL 15.7 45.4 9.8 10.8 73.9 60.7 0.200 mg/dL 30.60 mg/dL 0.150 mg /dL 10.40 mg/dL 3.545 70 110 mg/dL 0.7 1.3 mg/dL 3.5 5.5 mg/dL 135 147 mg/dL ALto Normal Alto Bajo Normal Bajo Normal Bajo Alto Normal Alto Alto Normal Normal Normal VALOR NORMAL

MEDICAMENTOS

MEDICAMENTO Diazepan
Nimodipina. Acuten Ketoprofeno 100 mgr

VIA DE ADMINISTRACIN V.O.

DOSIS 5 mg
60 mg 1 tabl. 100 mgr

INTERVALO Cada 8 horas

Cada 6 horas Sos dolor

Omeprazol Senlax . Epamin Carvedidol

EV VO EV VO

40 mgr 1 compr. 100 ml 6.25 mg

O.d. O.d Cada 8 horas Cada 12 horas

PATRONES FUNCIONALES

1. Manejo y percepcin del Estado de Salud: El usuario tiene conocimiento de su enfermedad, refiere que por seguir indicaciones mdicas est hospitalizado, sufre de tensin alta y no cumpla con el tratamiento, expresin facial.

2. Nutricin Metablica: refiere que antes de su enfermedad no tena una dieta balanceada ya que trabajaba en la calle todo el da. Consuma todo tipo de alimentos entre ellos: carnes, granos, pollo, vegetales, pasta, muchas comidas grasosas, poca ingesta de agua actualmente lleva una dieta poco balanceada puede comprarla, refiere haber perdido peso aunque no sabe con exactitud cuantos kilos. En el hospital, no le gusta mucho las comidas que me dan me la como porque es por el bien de mi salud. Expresin facial se le nota que no le agrada mucho la comida que le dan. 3. Eliminacin: Se refiere orinar en forma normal y evacuo normal. 4. Actividad y ejercicio: Tengo miedo de realizar de nuevo mis actividades fsicas porque cuando las hago siento mucha presin en la cabeza. 5. Sueo Descanso: Habitualmente duerme de 7 a 8 horas cuando esta en su casa, pero ahora que esta en el hospital refiere que no duerme tranquilamente porque hacen mucho ruido y el personal interrumpe cuando administra el tratamiento al encender las luces. 6. Cognitivo Perceptual: Refiere ver bien, oigo bien, nunca e tenido ningn problema con los odos . se evidencia orientado en las tres esferas, sin dificultades algunas al momento de hablar, ver o escuchar.

7. Autoimagen y Autoconcepto: Buena al principio me asuste mucho porque yo soy deportista y me siento mal pens en mi familia pero ya me siento mejor gracias a dios. Se evidencia por expresin facial que le preocupa su estado de salud. 8. Rol Relaciones: He recibido mucho apoyo de mi familia, mi esposa est aqu acompandome todos los das y mis hijos tambin estn pendiente de mi. Refiere mantener buena relacin con sus hijos. 9. Sexualidad Reproductiva: Su vida sexual esta perfectamente relacionada, manifiesta no haber tenido otra pareja. Admite no extenderse ms en el tema 10. Afrontamiento / Tolerancia al Estrs: No. 11. Valores y Creencias: Manifiesta creer en Dios, pero no asiste a misa.