El trmino "sndrome de eutiroideo enfermo" (SEE) se ha utilizado para designar el patrn de cambios en las hormonas del eje hipfisis-tiroides

que ocurre en pacientes con enfermedades ajenas a la glndula tiroides (1).

La alteracin ms comn es la cada de las concentraciones de T3, sin embargo, si la gravedad de la enfermedad es mayor, pueden caer tambin los niveles de T4 e incluso de TSH (2). Este sndrome se presenta en pacientes con ayuno, sepsis, operaciones quirrgicas, infarto al miocardio, insuficiencia cardaca, enfermedades autoinmunes, insuficiencia heptica, trasplante de mdula sea y prcticamente en cualquier enfermedad general moderada o grave. La prevalencia del SEE en pacientes hospitalizados puede llegar hasta un 70%.

El nombrar este sndrome como "eutiroideo", refleja la clsica conviccin de que los pacientes son eutiroideos pese a la baja concentracin de hormonas tiroideas; es motivo de controversia si los cambios sealados reflejan una respuesta protectora frente a la enfermedad general o son una adaptacin patolgica que requiere ser tratada (3). Pese a lo anterior, es llamativo que todas las pruebas de funcin tiroidea retornan a lo normal una vez que ha pasado la enfermedad general extratiroidea. Dada la prevalencia del SEE, resulta indispensable que el clnico diferencie las alteraciones del sndrome de aquellas propias de una disfuncin tiroidea o hipofisiaria. En el diagrama de flujo adjunto se plantea un esquema de anlisis del problema clnico del SEE. Este artculo describe las anormalidades del sndrome y sus variantes, la patogenia y diagnstico diferencial; adems se discute el enfoque teraputico.

T3 baja

Lo ms comn de observar en pacientes con enfermedades no tiroideas es la disminucin de T3 total y libre, concentraciones que caen rpidamente en el curso de la enfermedad general, mientras los niveles de T4 y TSH permanecen normales. Este patrn se encuentra en el 25-50% de los pacient hospitalizados. Dado que la magnitud de la reduccin de T3 se relaciona con la gravedad de la enfermedad general, la concentracin de T3 constituy un importante factor de pronstico clnico.

Existen diversos mecanismos involucrados en este sndrome; el ms importante es la disminucin de la produccin extratiroidea de T3 a partir de la deyodacin de T4. El 80% de la produccin de T3 se origina en la accin de la 5`deyodasa perifrica sobre T4 y slo el 20% restante es producida directamente por la tiroides. Normalmente T4 es metabolizada a T3 por la 5`deyodasa, o al metabolito alternativo T3 reversa (T3r) por la 5-deyodas el cual es metablicamente inactivo. En el SEE existe una disminucin de la actividad de la 5`deyodasa perifrica evidenciada por un aumento de lo niveles de T3r. Otro mecanismo que contribuye a la cada de T3 es la transformacin de la triyodotironina en compuestos sulfatados o acetilados que no tienen actividad metablica, o si la tienen, su vida media es ms corta que la de T3.

La pregunta central en SEE es cmo se logra mantener eutiroidismo, atendidos los bajos niveles de T3. Pacientes sometidos a ayuno han mostrado que la disminucin de T3 permite disminuir la prdida de masa magra usada para la gluconeognesis; as, la restriccin calrica con balance proteic adecuado no se asocia a baja de T3, mientras que si se agrega restriccin proteica, la cada de T3 es rpida y progresiva. El concepto actual es que puede existir algn grado de hipotiroidismo en ciertos tejidos, pero que el balance global corporal es de eutiroidismo, razn por la cual TSH no se eleva (4).

El diagnstico diferencial con el hipotiroidismo primario se basa en la normalidad de TSH y la elevacin de T3r; sin embargo dado que T3r no es la nica va alternativa, su normalidad no excluye necesariamente el diagnstico, dado que pueden estar elevados otros metabolitos de T3 como T3S y T3AC.

T3 y T4 bajas
En pacientes con enfermedades generales de mediana gravedad, la baja concentracin de T3 puede ser acompaada de cada en los niveles de T4. Este patrn se ha encontrado en un 20% de los pacientes de UCI. La TSH puede estar normal o disminuida.

La baja en los niveles de T4 est directamente relacionada con la gravedad y rapidez de la enfermedad, por lo que se le otorga un valor pronstico significativo. Existen datos que plantean que el valor pronstico de T4 por s sola sera tan importante como el ndice de APACHE II .

A diferencia de lo que ocurre con T3, la produccin de T4 y los niveles de T4 libre permanecen normales frente a la enfermedad extratiroidea, por l que la principal explicacin de esta variante del SEE estara en la afinidad o en la cantidad de TBG disponible. La afinidad de T4 con TBG puede se afectada por sustancias liberadas durante la enfermedad. Estos mediadores seran citokinas, interleukinas 1, interleukina 6 y factor de necrosis tumoral, entre otros. La baja real en la concentracin de TBG ocurre en situaciones de prdida proteica muy importante, como en el sndrome nefrtico o la cirrosis heptica (5).

El diagnstico diferencial de SEE debe plantearse con el hipotiroidismo secundario o terciario; en el SEE, en general, las concentraciones de TSH son normales o bajas, o aun indetectables (2-3% de pacientes hospitalizados). La baja TSH en el SEE se explicara por inhibicin directa por factore liberados por la enfermedad o por el efecto de drogas. En la fase de recuperacin los niveles de TSH tienden a normalizarse, pudiendo encontrarse incluso TSH sobre lo normal (15% de los pacientes hospitalizados) lo cual precedera a la normalizacin de T4 y T3.

Figura1. Flujo del anlisis del Sndrome de " Eutiroideo Enfermo"

Situaciones especiales

En general, las modificaciones de las hormonas tiroideas descritas previamente en el SEE ocurren como consecuencia de la mayora de las enfermedades de gravedad mediana o mayor; sin embargo, existen ciertas diferencias que dependen del tipo de enfermedad. Algunas consideracion a este respecto son:

Infeccin por VIH. Durante los primeros estadios de la infeccin por VIH puede haber elevacin de las concentraciones de T3 y T4, con disminucin de la de T3r. Se ha planteado que este patrn se debera a tiroiditis por VIH, sin embargo, TSH permanece dentro de lo normal, evidenciando que otros factores no identificados estaran involucrados. En la medida que la enfermedad progresa, se asienta el patrn clsico de T3 baja y luego T3, T4 y TSH bajas, especialmente si se agrega desnutricin clnica.

Enfermedad heptica. A diferencia de otras enfermedades, en la hepatitis inicial aumentan las concentraciones de TBG ya sea por liberacin, por destruccin hepatocelular o por mayor secrecin; esto determina un aumento inicial de T3 y T4, pero en la medida que la enfermedad progresa, esta hormonas disminuyen para dar paso al clsico SEE.

Enfermedad renal. En ella se presenta el patrn caracterstico del SEE, pero sin el aumento de T3r. El mecanismo por el cual T3r no se eleva no es claro, aunque se ha planteado que existira aumento de la captacin heptica de T3r, estimulada por algn factor circulante relacionado a la falla renal.

Tratamiento
Existe gran controversia acerca de la racionalidad de intervenir el curso del SEE. La alta letalidad de pacientes graves con niveles bajos de T4, ha motivado intentar revertir este pronstico mediante la administracin exgena de hormonas tiroideas(6). Los estudios al respecto que han utilizado T4 en SEE no han mostrado beneficios ni tampoco efectos deletreos. Dado que T4 podra no ser efectiva por la dificultad de convertirse en T3, tambin se han efectuado intervenciones teraputicas con T3. Un estudio publicado en 1995 en 142 pacientes sometidos a ciruga de derivacin coronaria demostr que el uso de T3 endovenosa posea un efecto positivo; sin embargo, otro estudio semejante publicado en 1996 no mostr beneficio en 211 pacientes. Dado que no existen estudios a gran escala y los datos disponibles son antagnicos, no recomendamos el uso de hormonas tiroideas en SEE

Referencias escogidas
1. 2. 3. 4. 5. 6. Chopra IJ. Clinical review 86. Euthyroid sick syndrome: is it a misnomer? J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 329-34 Slag MF, Morley JE, Eison MK, et al. Hypothyroxinemia in critically ill patients as a predictor of high mortality. JAMA 1981; 245: 43-5 De Groot L. Dangerous dogmas in medicine: The nonthyroidal illness syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 151-163 Oppenheimer JH, Schwartz HL, Mariash CN, et al. Advances in our understanding of thyroid hormone action at the cellular level. Endocr Rev 1987; 8: 288-308. Lutz JH, Gregerman RF, Spauldng 5W, et al. Thyroxine binding proteins, free thyroxine and thyroxine turnover interrelationships during acute infectious illness in man. J Clin Endocrinol Metab 1972; 35: 230-49. Brent GA, Hershman JM. Thyroxine therapy in patients with severe nonthyroidal illness and low serum thyroxine concentration. J Clin Endocrinol Metab 1986; 63: 1-8.