ACTUALIZACIN

Nocardiosis
M. Montes de Oca Arjonaa, M. Mrquez Coelloa, M.J. Soto Crdenasa, C. Fernndez Gutirrez del lamob y J.A. Girn Gonzleza
a

PUNTOS CLAVE Epidemiologa. La nocardiosis es una infeccin espordica adquirida en la comunidad que se comporta como oportunista. Los mecanismos de transmisin fundamentales son la va inhalatoria y la inoculacin traumtica en la piel y las mucosas. El micetoma por N. brasiliensis es la manifestacin ms frecuente en regiones tropicales, mientras que las infecciones respiratorias y diseminadas se deben fundamentalmente a miembros del complejo N. asteroides. Factores predisponentes. Los principales factores de riesgo para adquirir la enfermedad son las enfermedades pulmonares crnicas y aquellas situaciones que conllevan un dficit de inmunidad celular como las neoplasias, los receptores de trasplantes, la diabetes mellitus, el alcoholismo, el sida y el tratamiento corticoideo. Manifestaciones clnicas. La manifestacin ms comn en nuestro medio es la infeccin pulmonar adquirida por va inhalatoria. Se caracteriza por su capacidad de diseminacin a otros rganos, con especial predileccin por el sistema nervioso central (SNC) y su tendencia a recidivar a pesar del tratamiento adecuado. Diagnstico. Es fundamental la sospecha clnica e informar al laboratorio de microbiologa, ya que se requiere un medio de cultivo especial para el diagnstico. Se recomienda el estudio de susceptibilidad in vitro para respaldar el tratamiento. Tratamiento. Cotrimoxazol contina siendo el frmaco de primera lnea. En casos de enfermedad diseminada y/o afectacin del SNC se recomienda la asociacin de al menos dos antimicrobianos con actividad frente a Nocardia. La duracin del tratamiento tiene que ser prolongado. En el caso de los abscesos cerebrales con frecuencia es necesario el drenaje quirrgico.

Servicio de Medicina Interna. bServicio de Microbiologa. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

Introduccin
La nocardiosis es una infeccin espordica adquirida en la comunidad causada por Nocardia spp., bacteria filamentosa aerobia del orden de los Actinomycetales, que causa infecciones localizadas y diseminadas tanto en el hombre como en los animales1. Clsicamente se ha considerado una infeccin oportunista que afecta fundamentalmente a pacientes inmunodeprimidos o con enfermedad de base predisponente, aunque tambin se han descrito casos en pacientes sanos2.

Etiologa
El gnero Nocardia forma parte de la familia Nocardiaceae, que junto con los gneros Rhodococcus, Tsukamurella y Gordona pertenecen al suborden Corynabacteriaceae del orden Actinomycetales. Son bacilos grampositivos de morfologa filamentosa o de hebras finas, generalmente ramificadas o formas bacilares y cocoides3. La taxonoma del genero Nocardia est cambiando rpidamente con la identificacin de nuevas especies. En 1988, Wallage y Collage describieron diferentes patrones de susceptibilidad antibitica en muestras clnicas previamente identificadas como Nocardia asteroides, y que dieron lugar a la descripcin de nuevas especies4. Esta clasificacin inicial se ha ido actualizando posteriormente con la aplicacin de nuevos mtodos moleculares y la descripcin de 50 especies del gnero Nocardia, de las que al menos 30 son patgenas para el hombre5 Las especies identificadas con ms frecuencia en seres humanos son Nocardia asteroides complex que incluye N. asteroides sensu stricto, N. farcinica y N. nova, entre otras, y presenta al menos seis patrones de susceptibilidad antimicrobiana5 (tabla 1). Nocardia cyriacigeorgica se ha categorizado recientemente dentro de este grupo como la especie correspondiente al patrn de susceptibilidad antimicrobiana tipo VI6, y desde su identificacin se ha observado un incremento en la incidencia de los casos descritos por esta especie7,8. Otras especies patgenas aisladas en el hombre son N. brasiliensis, N. pseudobrasiliensis y N. otitidiscaviarum.

Nocardia asteroides, de distribucin universal, causa la mayora de los casos de afectacin pulmonar (85%) y enfermedad diseminada, mientras que N. brasiliensis, que afecta fundamentalmente a inmunocompetentes es la responsable de la mayora de los casos de afectacin cutnea y micetomas, aunMedicine. 2010;10(53):3545-51

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TABLA 1

Patrones de susceptibilidad antimicrobiana de las especies pertenecientes a Nocardia asteroides complex, N. brasiliensis, N. pseudobrasiliensis y N. otitidiscaviarum
Especies N. abcessus Tipo I Patrn de susceptibilidad antimicrobiana Sensible a sulfamidas, amplicilina, amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas, linezolid, gentamicina y amicacina Resistente a imipenem, ciprofloxacino y claritromicina N. brevicatena/paicivorum N. nova complex N. travalensis complex N. farnicica II III IV V Mismo patrn que tipo I pero resistente a gentamicina y sensible a ciprofloxacino Sensible a ampicilina, eritromicina, claritromicina, linezolid y ceftriaxona Resistente a amoxicilina-clavulnico, imipenem y kanamicina. Sensible a ciprofloxacino, ceftriaxona, linezolid e imipenem Resistente a todos los aminoglucsidos y macrlidos Sensible a ciprofloxacino, imipenen, linezolid y sulfamidas, aunque se han descrito cepas resistentes a sulfametoxazol Resistente a ampicilina, cefalosporinas, claritromicina y aminoglucsidos N. cyriacigeorgica N. brasiliensis VI NA Sensible a ampicilina, imipenem, ceftriaxona, linezolid y amicacina Resistente a amoxi-clavulnico, claritromicina y ciprofloxacino Sensible a sulfametoxazol, minociclina, y amoxicilina-clavulnico Resistente a ampicilina, claritromicina, ciprofloxacino, cefamandol y kanamicina N. pseudobrasiliensis NA Sensible a ciprofloxacino, claritromicina y sulfametoxazol Resistente a kanamicina, cefamandol, ampicilina, minociclina y amoxicilina-clavulnico N. ottidiscaviarum NA Sensible a aminoglucsidos, sulfametoxazol y ciprofloxacino. Resistente a imipenem, cefalosporinas, amoxicilina-clavulnico y ampicilina

producen 1.000 casos nuevos anuales, aunque estos datos pueden estar infraestimados5. En Espaa la incidencia no se ha incrementado significativamente en los ltimos aos, siendo de 0,45 casos por cada 100.000 habitantes, lo que corresponde a unos 92 nuevos casos por ao8.

Patogenia
Las manifestaciones patolgicas de la nocardiosis vienen determinadas por la forma de entrada, el tropismo celular, la reaccin inmunitaria del husped, las caractersticas de la cepa infecciosa y la velocidad de crecimiento in vivo10.

Factores dependientes del microorganismo

que tambin se han descrito manifestaciones extracutneas de la enfermedad en Estados Unidos y Australia. Nocardia farcinica es una de las especies ms virulentas, ya que hasta en un 50% causa infecciones diseminadas y ha desarrollado multirresistencia a cefalosporinas de tercera generacin y aminoglucsidos9.

Epidemiologa
Las especies del gnero Nocardia son consideradas saprofitas ambientales, ampliamente diseminadas en la naturaleza tanto en la materia orgnica como en el agua. Algunas especies son ms prevalentes en reas geogrficas concretas. Por ejemplo, N. brasiliensis es tpica de climas clidos incluyendo reas del Sur de los Estados Unidos, Mjico, Centro y Sudamrica y Australia10. Desde el reservorio, son aerosolizadas y transportadas por el viento, siendo el mecanismo de transmisin ms frecuente la inhalacin y la inoculacin traumtica de piel y mucosas. Aunque se trata de una infeccin de adquisicin comunitaria se han descrito casos de adquisicin nosocomial, fundamentalmente en brotes asociados a infeccin de heridas quirrgicas por N. farcinica11. No existe evidencia de transmisin de casos entre seres humanos hasta el momento. Nocardia asteroides tambin puede encontrarse como colonizante del tracto respiratorio superior, sobre todo en aquellos individuos que padecen enfermedades pulmonares crnicas3. No disponemos de mucha informacin en cuanto a la prevalencia de la enfermedad. Se estima que en EE. UU. se
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Los mecanismos patognicos de la Nocardia son complejos e incluyen la capacidad de evadir o neutralizar la actividad microbicida en el husped. El principal factor de virulencia de N. asteroides es la resistencia a la fagocitosis. Esta resistencia a la fagocitosis se correlaciona con la capacidad de inhibir la fusin fagosoma-lisosoma y de resistir a la oxidacin por los neutrfilos a travs de la produccin de catalasa y superxido dismutasa12. La velocidad de crecimiento in vivo desempea un papel preponderante en la patogenia de la enfermedad. Las bacterias que se encuentran en la fase logartmica de crecimiento presentan resistencia a la fagocitosis y son ms txicas para los macrfagos y los polimorfonucleares (PMN)10. Adems, Nocardia es un patgeno facultativo intracelular que puede persistir en el interior de los macrfagos en formas crpticas, llamadas formas L, durante periodos prolongados, pudiendo dar lugar a recidivas tardas de la enfermedad13.

Factores predisponentes dependientes del husped

Tanto los macrfagos activados como la inmunidad mediada por clulas T desempean un papel preponderante en la defensa del husped, mientras que la inmunidad humoral no parece ser relevante13. Por tanto, los pacientes con alteraciones de la inmunidad celular y aquellos con patologas en los que se produce un defecto de la funcin oxidativa de los neutrfilos, como ocurre en la enfermedad granulomatosa crnica, son ms susceptibles a presentar formas graves de nocardiosis2,7,8,14-16. Sin embargo, entre un 10 y un 40% de las nocardiosis se producen en pacientes previamente sanos2,9,12 con desenlace mortal en algn caso17.

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TABLA 2

Factores de riesgo de nocardiosis pulmonar y diseminada

n (%) Nmero de enfermos Edad Sexo (masculino/femenino) EPOC Trasplante Infeccin por el VIH Enfermedades autoinmunes Alcoholismo Neoplasias Corticoides Inmunosupresores 31 54 16 23/8 7 (23) 9 (29) 6 (19) 4 (13) 2 (7) 3 (10) 20 (65) 10 (36) Nocardiosis pulmonar 20 57 16 14/6 6 (30) 6 (30) 3 (15) 3 (15) 0 1 (5) 15 (75) 8 (40) Nocardiosis sistmica 11 49 17 9/2 1 (9) 3 (27) 3 (15) 1 (9) 2 (18) 2 (18) 5 (46) 3 (27)

Adaptada de Martnez Toms R, et al15. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica: VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

En la tabla 2 se enumeran los factores de riesgo asociados a esta infeccin que se describen a continuacin15: Enfermedades pulmonares crnicas El deterioro de los mecanismos de defensa locales en el aparato respiratorio es un factor predisponente para la nocardiosis pulmonar, por lo que esta infeccin es ms frecuente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), bronquiectasias, asma bronquial, proteinosis alveolar, tuberculosis o sarcoidosis. De hecho, en la serie de Portol la infeccin del tracto respiratorio inferior en pacientes con EPOC fue la principal forma de presentacin de la infeccin7. Adems, con frecuencia estos pacientes suelen estar con tratamiento corticoideo9,15. Trasplantes de rganos slidos La incidencia de nocardiosis en receptores de rganos slidos vara entre un 0,7 y un 3% en los trasplantes de rin, corazn, hgado y pulmn18,19 y se produce con mayor incidencia en el primer ao, aunque se han descrito casos entre los 6 meses y los 8 aos tras el trasplante20. El tratamiento con altas dosis de glucocorticoides, la infeccin por citomegalovirus en los 6 meses previos y niveles elevados de inhibidores de la calcineurina son factores de riesgo independientes para la adquisicin de Nocardia en este grupo de pacientes21. El uso de ciclosporina ha reducido significativamente la incidencia de nocardiosis en receptores de trasplantes de corazn y de rin. Sin embargo, la profilaxis con cotrimoxazol no parece ser un arma eficaz para disminuir la incidencia de nocardiosis en los sujetos trasplantados, ya que la mayora de los pacientes diagnosticados de esta infeccin reciban profilaxis en el momento del diagnstico8,19. Enfermedades malignas Las neoplasias malignas estn presentes en el 17% de los casos de nocardiosis, fundamentalmente neoplasias hematolgicas (leucemia y linfoma), aunque los pacientes con tumores slidos no estn exentos. Estos pacientes, adems, con frecuencia estn sometidos a tratamiento inmunosupresor por trasplante de mdula sea o a tratamiento quimioterpico22.

Nocardiosis en pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana A pesar de la intensa inmunodepresin que se produce en fases avanzadas de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la frecuencia de nocardiosis en estos enfermos es baja, con prevalencias que oscilan entre el 0,8 y el 1,8%23, aunque en alguna serie ha sido la principal enfermedad predisponerte descrita8. Se ha argumentado que la necesidad de un defecto de los linfocitos, monocitos y PMN para presentar susceptibilidad a Nocardia y la generalizacin de profilaxis con cotrimoxazol frente a Pneumocystis jirovecii hace que la incidencia en estos pacientes sea baja24. No obstante, al igual que ocurre en pacientes trasplantados, tambin se han descrito casos de nocardiosis en pacientes que reciban profilaxis con cotrimoxazol8. El tabaquismo y la adiccin al alcohol son condiciones frecuentes en estos pacientes que pueden actuar como coadyuvantes para la adquisicin de nocardiosis23. La adiccin a drogas intravenosas ha sido sealada en varios estudios como factor de riesgo de la enfermedad25. Afecta fundamentalmente a individuos con avanzado grado de inmunodepresin en ausencia de tratamiento antirretroviral. El pulmn es el rgano ms afectado (entre el 60-80% de los casos), lo que puede dar lugar a que con frecuencia la sospecha inicial de tuberculosis conlleve un retraso en el diagnstico y por tanto en la administracin de un tratamiento especfico. La mortalidad vara en funcin de las diferentes series, pero puede llegar a ser elevada y se relaciona con la diseminacin de la enfermedad, el deterioro inmunolgico y el abandono de la profilaxis23,24. Otros factores predisponentes El alcoholismo, la diabetes mellitus, la cirrosis heptica, el lupus eritematoso sistmico, diferentes tipos de vasculitis, la hemocromatosis, la artritis reumatoide, la enfermedad de Whipple, la colitis ulcerosa, la enfermedad de Paget y el pnfigo vulgar han sido descritos como factores predisponentes de nocardiosis9. Es preciso destacar que el tratamiento corticoideo, presente hasta en el 65% de los casos de nocardiosis15, puede actuar como factor coadyuvante junto con otros factores facilitando tanto la adquisicin como la diseminacin de la infeccin.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas son inespecficas, por lo que es frecuente el retraso en el diagnstico (entre 42 y 45 das de media)25. Las infecciones por Nocardia se caracterizan por su capacidad de diseminacin a otros rganos, especialmente al sistema nervioso central (SNC).

Nocardiosis pulmonar
Es la presentacin clnica ms frecuente, ya que la va respiratoria es la va de inoculacin en ms de dos tercios de los casos.
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Suele presentarse como una neumona de curso subagudo o crnico, con tendencia a la remisin y exacerbacin. En pacientes con procesos broncopulmonares crnicos no son excepcionales las bronquitis e infecciones de repeticin por Nocardia, que pueden acentuar las lesiones preexistentes de la va respiratoria7. Aunque el curso suele ser indolente, la presentacin aguda no es rara, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, y se relaciona con un peor pronstico9,26. La sintomatologa suele ser inespecfica: fiebre, tos productiva, disnea, dolor pleural, anorexia, prdida de peso, hemoptisis en los casos de cavitacin, sintomatologa en definitiva similar a la de la infeccin por micobacterias. Los patrones radiolgicos tambin varan, pudiendo presentarse como consolidacin lobar o multilobar, lesin cavitada, ndulo solitario o mltiple, masa pulmonar, patrn reticulonodular, infiltrado intersticial y derrame pleural, con afectacin de los lbulos superiores en un 70% de los casos27. Otras formas de presentacin incluyen traqueitis, fstula pleuropulmonar, mediastinitis con sndrome de vena cava superior y pericarditis como consecuencia de extensin por continuidad desde el pulmn o la pleura9.

Fig. 1. Abscesos cerebrales por Nocardia.

Nocardiosios diseminada
La presencia de lesiones en dos o ms rganos define la afectacin diseminada o sistmica. La mitad de todos los casos de nocardiosis pulmonar presentan afectacin de otros rganos5. El SNC, la piel y tejido celular subcutneo, los ojos, el rin, los huesos, las articulaciones y el corazn son los sitios de diseminacin ms comunes. La afectacin ocular se manifiesta como retinitis y endoftalmitis, aunque tambin se han descrito lesiones superficiales como queratoconjuntivitis producida por una inoculacin traumtica. Otras formas menos frecuentes de enfermedad diseminada incluyen peritonitis, epiddimo-orquitis, abscesos perirrectales, endocarditis, artritis sptica y osteomielitis1. La bacteriemia por Nocardia spp. es poco frecuente y se ha relacionado con la presencia de catteres centrales28.

retraso en el diagnstico1. Debido a ello, algunos autores abogan por realizar pruebas de imagen (tomografa axial computarizada [TAC] craneal o resonancia magntica nuclear [RMN]) en todos los casos de nocardiosis pulmonar o diseminada, especialmente en pacientes inmunodeprimidos9.

Nocardiosis cutnea
La afectacin cutnea constituye el 25% de todas las formas de nocardiosis. Afecta con ms frecuencia a inmunocompetentes, siendo la inoculacin traumtica la va de adquisicin habitual. La nocardiosis cutnea puede presentarse como infeccin superficial, infeccin linfocutnea, micetoma e infeccin diseminada con afectacin cutnea. Aunque puede estar causada por cualquier especie de Nocardia, N. brasiliensis es la responsable del 80% de los casos de nocardiosis cutnea primaria. Las manifestaciones iniciales de la infeccin incluyen celulitis, lceras, pioderma, ndulos y abscesos subcutneos, indistinguibles a simple vista de las lesiones producidas por bacterias pigenas, lo que lleva a pensar que la incidencia real est infraestimada30. La infeccin puede extenderse a los ganglios linfticos dando lugar a la forma linfonodular denominada esporotricoide por su similitud con la infeccin causada por Sporothrix schenckii5. Las lesiones que se producen en la forma primaria son indistinguibles de las que se detectan en la forma sistmica, por lo que es prudente asumir que los pacientes con lesiones cutneas pueden tener una enfermedad diseminada, sobre todos si estamos ante pacientes inmunodeprimidos y en regiones geogrficas en las que N. brasiliensis no es endmica. El micetoma es la forma crnica de la infeccin. Se trata de una infeccin granulomatosa endmica en regiones tropicales y subtropicales de Amrica, subcontinente Indio y frica. Puede estar causada tanto por hongos (eumicetoma) como por actinomices (actinomicetoma). Afecta fundamentalmente a las extremidades inferiores, ya que se relaciona con andar descalzo y con la exposicin a traumas repetidos. Suele manifestarse inicialmente como un ndulo subcutneo

Infeccin del sistema nervioso central

Nocardia spp. tiene un especial tropismo por el SNC. La afectacin del SNC ocurre en ms del 40% de los casos de enfermedad diseminada en forma de abscesos parenquimatosos, nicos o mltiples, con frecuencia multiloculados, que pueden afectar a cualquier parte del cerebro13 (fig. 1). La clnica es insidiosa e inespecfica, sugestiva de una lesin ocupante de espacio, sin clnica infecciosa acompaante. Los pacientes pueden presentar fiebre, cefalea, meningismo, convulsiones, dficits neurolgicos focales e incluso alteraciones psiquitricas9. La meningitis por Nocardia es una manifestacin infrecuente y cuando se produce suele presentarse en forma de meningitis subaguda o crnica, con una citobioqumica de lquido cefalorraqudeo sugestiva de infeccin bacteriana29. La mortalidad es alta, en torno al 50%, sobre todo en los pacientes inmunocomprometidos, y est relacionada con el
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identificacin del microorganismo se puede pasar por alto con los mtodos de laboratorio habituales, por lo que es muy importante informar al laboratorio de microbiologa cuando se sospeche la existencia de nocardiosis. Por lo general, deberamos sospechar esta entidad en aquellos pacientes que presentan afectacin pulmonar de curso subagudo o crnico y que no responden al tratamiento habitual, sobre todo si tienen enfermedades subyacentes o estn en tratamiento con corticoides y/o inmunosupresores. La combinacin de afectacin pulmonar y del SNC es otro dato que debe alertar sobre esta posibilidad. En la tabla 3 se exponen algunas entidades a considerar en el diagnstico diferencial. Para el diagnstico definitivo es necesario el aislamiento y la identificacin del microorganismo. Con frecuencia es necesario recurrir a mtodos invasivos, ya que la rentabilidad diagnstica con las muestras habituales es baja. Cuando existe afectacin del SNC, generalmente no es Fig. 2. Micetoma por Nocardia. necesario realizar una puncin-aspiracin o biopsia para confirmar el diagnstico si existe afectacin pulmonar concomitante. Sin embargo, en pacientes con sida hay que plantearse esta posibilidad, ya que es necesario descartar otras indoloro que progresivamente va aumentando de tamao e infecciones oportunistas o tumores como el linfoma que invade los tejidos adyacentes hasta llegar a afectar al msculo pueden tener una presentacin similar9. y al hueso. Con frecuencia fistuliza dando lugar a una supuracin que contiene grnulos caractersticos. (fig. 2). El rePara la identificacin del microorganismo se precisa un traso en el diagnstico es frecuente, ms de 6 meses habitualexamen microscpico a partir del cultivo mediante la tincin mente, y una vez que la infeccin ha invadido los tejidos de Gram y la de Kinjoun modificada. Nocardia aparece como adyacentes la respuesta al tratamiento es menor31. un bacilo grampositivo filamentoso ramificado, inmvil, en forma de collar de perlas. Su morfologa en la tincin de Gram es similar al Actinomyces, del que se diferencia con la tincin de Kinjoun, siendo Nocardia total o parcialmente ciDiagnstico do resistente (fig. 3)3. Este microorganismo crece en la mayora de los medios de cultivo bacteriolgicos no selectivos. Para llegar al diagnstico se requiere un alto ndice de sospeSin embargo, en los cultivos con medios poco selectivos el cha, ya que las manifestaciones clnicas y radiolgicas son sobrecrecimiento de la flora comensal puede producir resulcomunes a otras enfermedades ms prevalentes. Adems, la tados falsamente negativos. El uso de medios selectivos, como el agar de Thayer-Martin, aumenta el renTABLA 3 Diagnstico diferencial de la nocardiosis dimiento diagnstico. Los procesamientos para micobacterias han Nocardiosis pulmonar Nocardiosis del SNC Nocardiosis cutnea demostrado ser txicos para NocarMicosis Micosis Micosis dia1. Madurella mycetomatis Aspergillus spp. Aspergillus spp. El tiempo de crecimiento de Aspergillus spp. Criptocococcus Criptocococcus Nocardia en cultivo puede variar Cryptococcus spp. Zygomicosis Zygomicosis desde 48 horas hasta varias semaScedesporium apioespermum Coccidioides immitis Infecciones por Micobacterias nas, por lo que los cultivos deben Pseudallescheria boydii Abscesos pigenos M. tuberculosis mantenerse al menos tres semanas Sporothrix shenckii Anaerobios M. avium intracellulare antes de comunicar el resultado Mycobacterias no tuberculosas Bacilos gramnegativos M. kansasi negativo. Generalmente, a los 3-5 M. chenolae Parsitos Infecciones bacterianas das se suelen observar ya las coloM. fortuitum Toxoplasmosis Rhodococcus equi nias tpicas de color crema o blanM. marinum Cisticercosis Bacilos gramnegativos quecino, secas y arraigadas al agar M. abcessus Neoplasias Staphyloccoccus aureus que desprenden un olor caractersInfecciones bacterianas Tumor primrio SNC (gliomas) Anaerobios tico a moho10. Erysipelothrix rhusiopathiae Metstasis cerebrales Neoplasias Francisella tularensis Linfoma primario SNC Cncer de pulmn Para identificar las diferentes Bacilos gramnegativos Metstasis pulmonares especies, tradicionalmente se han Cocos grampositivos Granulomatosis de Wegener usado mtodos bioqumicos. Sin Parsitos embargo, estos mtodos son lentos Leishmaniasis cutnea y no diferencian entre las especies SNC: sistema nervioso central. de Nocardia descritas recientemente.
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Fig. 3. Nocardia. Tincin de Kinjoun directa.

Las tcnicas de biologa molecular, como el estudio de polimorfismo de restriccin y especialmente la secuenciacin genmica del cido desoxirribonucleico 16 S han revolucionado la identificacin de Nocardia spp., aunque por el momento slo estn al alcance de laboratorios de referencia25.

Tratamiento
Antes de la aparicin de las sulfamidas, la mortalidad de las infecciones invasoras por Nocardia sp. era cercana al 100%3. En ausencia de ensayos clnicos para determinar la terapia ms efectiva frente a la nocardiosis, cotrimoxazol contina siendo el frmaco de primera lnea en el tratamiento. Trimetropin-sulfametoxazol (TMP-SMX) ha demostrado actividad sinrgica contra Nocardia in vitro y una excelente penetracin en los tejidos, incluido el SNC, alcanzando altas concentraciones incluso tras la administracin oral. Sin embargo, tambin se han descrito fracasos con el tratamiento y algunas especies de Nocardia han desarrollado multirresistencias, como N. farcinica, que hasta en un 50% de los casos causa infecciones diseminadas, y N. ostidiscaviarium5. La eleccin del tratamiento depender por tanto de la especie implicada, la severidad y localizacin de la infeccin y el estado inmunolgico del husped. Las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana estn recomendadas en los casos de enfermedad diseminada, ante fracaso del tratamiento y en pacientes en los que no se pueden utilizar sulfamidas. Aunque es una herramienta muy til a la hora de plantear el tratamiento ms eficaz, los resultados hay que interpretarlos con cautela, ya que se han encontrado discrepancias entre los datos in vitro y la evolucin clnica. El nico mtodo aprobado por el Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI) es la microdilucin en caldo de Mueller Milton suplementado con cationes25. Los patrones de susceptibilidad antimicrobiana de las diferentes especies se muestran en la tabla 15. Amicacina, cefalosporinas de tercera generacin, carbapenemes, minociclina, amoxicilina-clavulnico, fluorquinolonas, tigeciclina, linezolid y dapsona han demostrado tener actividad in vitro frente Nocardia32,33.
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Estudios experimentales han observado actividad sinrgica con imipenem-cefotaxima, cefotaxima-amicacina e imipenem-amicacina, con buenos resultados in vivo15. En los casos de enfermedad diseminada y/o afectacin del SNC est justificado el empleo de combinaciones sinrgicas de antimicrobianos para evitar fracasos de tratamiento16. Algunos autores abogan por utilizar al menos dos frmacos intravenosos hasta conocer los patrones de susceptibilidad. Si no hay afectacin del SNC una opcin puede ser iniciar el tratamiento con una combinacin de TMP-SMX ms amicacina; en el caso de afectacin del SNC, TMP-SMX ms cefalosporinas de tercera generacin o imipenen, aadiendo amicacina ante fracaso multiorgnico (evidencia grado 2C)34. Si existe intolerancia, alergia o resistencia in vitro a sulfamidas, la combinacin de cefalosporinas de tercera generacin o imipenen ms amicacina puede ser otra opcin vlida de tratamiento. La va de administracin depender de la situacin clnica del paciente. Los pacientes inmunocompetentes con infecciones cutneas localizadas pueden ser tratados con monoterapia oral con TMP-SMX (grado 2C). En los casos de enfermedad invasiva, se recomienda una fase de induccin con tratamiento parenteral durante 3-6 semanas (6 semanas en pacientes inmunodeprimidos) pasando posteriormente a la va oral siempre que exista mejora clnica. Adems de TMP-SMX, amoxicilina-clavulnico, doxiciclina, fluorquinolonas, macrlidos y linezolid son frmacos que se podran utilizar en la terapia secuencial5. La duracin del tratamiento no est bien establecida. Debido a la posibilidad de recidiva, se recomiendan al menos 6 meses de tratamiento en pacientes inmunocompetentes con nocardiosis pulmonar. En pacientes con enfermedad diseminada, afectacin del SNC e inmunodeprimidos debe prolongarse durante al menos un ao15,25. Los pacientes inmunodeprimidos en los que la inmunosupresin no es reversible requieren un tratamiento de mantenimiento de forma indefinida con TMP-SMX (grado 2C). En estos casos, la administracin de una dosis diaria de TMP-SMX ha demostrado ser ms eficaz que la administracin en das alternos para evitar la posibilidad de recidivas8

Tratamiento quirrgico
En el caso de afectacin extraneural, las indicaciones para aspiracin o drenaje de los abscesos son similares a las de otras infecciones bacterianas crnicas9. Cuando existe afectacin del SNC con frecuencia es necesario un tratamiento quirrgico coadyuvante para conseguir erradicar la infeccin35. Algunos autores sugieren que todos los abscesos de ms de 2,5 cm deberan ser drenados mediante aspiracin, preferiblemente, con independencia del estado inmune del husped. Si a pesar de esto se observa deterioro clnico, crecimiento del absceso tras dos semanas de iniciar el tratamiento o no se aprecia reduccin del tamao en un mes, debera practicarse una craneotoma para la extirpacin completa del mismo. Esto es especialmente recomendable en el caso de abscesos multiloculados o con apariencia de tumor. Los pacientes inmunocompetentes clnicamente estables y con abscesos menores de 2 cm podran tratarse inicialmen-

NOCARDIOSIS

te con tratamiento mdico y plantearse un drenaje del mismo si no se observa reduccin del tamao en un mes o se produce empeoramiento clnico36.

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Evolucin y pronstico
Los pacientes deben ser monitorizados durante el tratamiento para valorar la respuesta al mismo y la aparicin de efectos adversos, y hasta un ao despus para detectar recidivas tardas de la enfermedad. Se recomienda la realizacin de pruebas de imagen al mes, tres, seis y doce meses de iniciar la terapia, y a los 6 y 12 meses tras conseguir la curacin clnica. En general, la mejora clnica se observa entre los 7-10 das tras el inicio del tratamiento26. La mortalidad es alta, oscila entre el 14-40% de los casos con afectacin pulmonar, incrementndose notablemente en los casos de enfermedad diseminada con afectacin del SNC25. Otros factores que agravan el pronstico son el retraso en el tratamiento especfico25, un curso agudo (menor de 3 semanas)26, la infeccin por una cepa especialmente virulenta o resistente, la inmunodepresin, el tratamiento con corticoides y la presencia de abscesos mltiples en el caso de afectacin del SNC36.

20. 21. 22. 23. 24.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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