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UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA HISTORIA
CLINICA PEDIATRICA

CURSO : PEDIATRA I



ANAMNESIS


FECHA: 20/08/14 HORA: 9:30am


1. FILIACIN:

NOMBRE Y APELLIDOS: Dayana Vidarte Vallejos
EDAD: 3 a 8 m
SEXO: Femenino
FECHA DE NACIMIENTO: 17/01/2011
LUGAR DE NACIMIENTO: Chiclayo - HNAAA
NOMBRE DEL PADRE: Ermenejildo Vidarte
NOMBRE DE LA MADRE: Martha Vallejos Castaeda
DIRECCIN: Huascar 599 JLO
PROCEDENCIA: Chiclayo
TELFONOS: 948569803
FECHA DE INGRESO:

2. INFORMANTE:

NOMBRE Y APELLIDOS: Martha Vallejos Castaeda
PARENTESCO: Madre
EDAD: 29 a
GRADO DE INSTRUCCIN: Superior Tecnica de Enfermera

3. ENFERMEDAD ACTUAL :

3.1. SNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES:

Tos
Dificultad Respiratoria
Fiebre
Palidez
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3.2. RELATO CRONOLGICO:

Cuadro que inicia con tos y fiebre cuantificada en 39C que ceda parcialmente con paracetamol.
Madre refiere que la temperatura lleg a ser de hasta 40C, razn por la cual acude a emergencia
del hospital Naylamp donde recibe medicacin (Eritromicina + paracetamol), recibida solo por un da.
Sintomas persisten, agregndose hiporexia, palidez y cansancio, que limita sus actividades; motivo
por el cual acudi a medico particular.

2SAI se presentan orinas oscuras, persiste el cuadro febril. Es llevado a policlnico de JLO, el
medico diagnostica Faringoamigdalitis aguda, recibiendo por dia y medio: eritromicina, que no causa
mejora, persistiendo el estatus febril.

1SAI es llevado a otro medico particular quien solicita examen de orina (PIUREA), Diagnosticando
ITU, para lo cual recet Amikacina por 5 das, no completndose el tratamiento. Pesisten tos y fiebre.

3DAI la tos aumenta y presenta dificultad respiratoria, taquipnea. Se le toma una Rx de Torax
(Neumona con derrame pleural izquierdo) siendo referido al HNAAA.

Al momento del ingreso paciente : FR:34; FC: 105, T= 36, SO2: 94%. , Se cataloga al paciente como
NAC complicada con DPI



MEDICACIN RECIBIDA:

Salbutamol (inhalador 1v/sem)


FUNCIONES BIOLGICAS:
APETITO: disminuido
SED: aumentada
ORINA: se mantiene en numero y volumen, ahora es ms cargada
DEPOSICIONES: 3 -4 v/sem
SUEO: disminuido, se levanta por las noches

4. ANTECEDENTES PERSONALES
4.1. ANTECEDENTES FISIOLGICOS:
4.1.1. PRENATALES:
EDAD GESTACIONAL: 38 sem
CPN: Si (X) No ( )
VACUNAS:
ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO: Niega
FRMACOS USADOS EN EL EMBARAZO: Niega
TABACO, ALCOHOL O DROGAS: Niega

4.1.2. NATALES: TIPO DE PARTO: Cesarea (dilatacin estacionaria)
LUGAR: HNAA
ATENDIDO POR: Ginecologo
FRMACOS USADOS: no refiere
PESO: 3500 gr TALLA:


4.1.3. POST NATALES : niega cianosis, ictericia convulsiones , temblores vomitos.

DESARROLLO PSICOMOTOR : Edad de logro:
3

Motor grueso:
Se sienta sola a los 6m, gatea 8m y camin a los 12m

Motor fino:
La nia es capaz de agarrar el objeto con toda la mano, pasarlo de una mano a
otra, y hacer pinza con los dedos.

Adaptativo:
Sigue con la vista la persona que se mueve, sigue objetos con la mirada, dirige
mirada a un objeto lejano, voltea hacia un sonido

ALIMENTACIN:
Lactancia materna: exclusiva hasta los 6 meses
Alimentacin complementaria: empez a los seis meses con papilas y poco a poco
le fue agregando alimentos slidos.
Alimentacin actual: Balanceada segn refiere. Come verduras, carne, frutas,
pescado, menestras.

INMUNIZACIONES: ( PAI )
BCG( x ) Polio( 1, 2, 3D) DPT(1 , 2 , 3 D, 1R) , HVB(1,2,3 D), HIB(1,2,3D) , INFLUENZA (
1 , 2 ) Mostro tarjeta de inmunizaciones : si

4.2. ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Diagnstico de SOB a los 7 meses.
Niega Alergias

- .

5. ANTECEDENTES FAMILIARES :

Madre: Asma
Padre: sano

6. ANTECEDENTES SOCIO ECONMICOS :
Vivienda: Material noble N habitaciones (Dormitorios): 5 (3)
N de personas que la habitan: 3 personas
Servicios bsicos: cuenta con luz, agua y desage.
Crianza de animales domsticos o mascotas: niega
Ocupacin del padre: docente
Ocupacin de la madre: ama de casa enfermera tcnica
Ingreso familiar aproximado o promedio: S/. 1200

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

II. EXAMEN FISICO FECHA: 28/04/14

HORA: 9:30 am

1. FUNCIONES VITALES:
FR: 34 FC: 124 Sat: 98% T axilar: 37

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2. SOMATOMETRIA:
PESO: 19.500 TALLA: 106cm . S C : 0 . 9 6
P/E: 105.4% T/E: 97.2% P/T: 109%

3. APRECIACIN GENERAL:
Estado general: Regular Estado general
Facies: No caracterstica Actitud: Decubito activa Tipo constitucional: Normolinea
Estado de conciencia: despierta.
Estado de nutricin: e u t r f i c o
Estado de hidratacin: A B E H, sin signos de deshidratacin


a. PIEL Y FANERAS
Piel : Color de piel blanca, normotrmica,elstica, consistencia
normal, turgente, no cianosis, no palidez,no equimosis, no
petequias.
Sistema Piloso : Cabello color negro, lacio, no seco ni frgil, no se evidencia
alopecia.
Uas : Color blanquecino, no quebradizas, no alteraciones en uas
de ambos pies.


b. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
Distribuida de acuerdo al sexo. No hay presencia de edemas en miembros superiores e inferiores.


c. SISTEMA LINFATICO:
No se detectan masas ni tumoraciones al palpar cadenas ganglionares.

4.1. EXAMEN REGIONAL



a. CABEZA

Crneo:
Normocfalo, simtrico, sin depresiones y ni dolor a la palpacin, fontanelas cerradas
Cara :
Forma ovalada, simtrica.
Ojos :
Redondos, simtricos. No exoftalmos, enoftalmias, estrabismo ni nistagmos.
Cejas: Pilosidad conservada, de forma oblicua.
Prpados: Simtricos, no edema, no ectropin ni entropin. Capacidad de apertura y
oclusin completa de parpados.
Esclertica: Blanquecina. No hemorragia,
Conjuntivas: No Palidez. Sin congestin, ni petequias.
Crnea y Cristalino: Transparente, sin cicatrices, ni ulceraciones.
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Pupilas: simtricas, isocricas de forma redondeada con fotoreaccin, responden al
reflejo directo y consensual.
Agudeza visual: campo visual conservado.
Reflejos: Reflejo consensual, fotomotor, de acomodacin.
Nariz :
Simtrica, tamao mediano, permeable, sin aleteo nasal, sin plipos, sin perforacin de
Tabique nasal, presencia de sangrado nasal bilateral.
Fosas nasales: Permeables y olfaccin conservada.
Senos paranasales: Frontales y digitopresin (-).
Maxilares: digitopresin (-).
Odos:
Pabellones auriculares: adecuada implantacin, simtricos, sin deformaciones o
lesiones.
Conducto auditivo externo: permeable a la voz normal, sin secreciones, audicin
disminuida en ambos odos.
Ganglios pre y retroauriculares: No hipertrofiados, no dolor a al palpacin.
Boca y garganta:
Labios: Delgados y simtricos. Sin edema, cambios de coloracin ni lesiones.
Mucosa bucal y encas: no plidas, secas, sin ulceraciones, petequias ni varices.
Lengua: Lnea media, simtrica y hmeda.

b. CUELLO:

Cuello : Redondo, corto, simtrico y en la lnea media. Sin
deformidades, sin tumoraciones, cicatrices ni cambios de
coloracin, no ingurgitacin.
Cadenas Ganglionares : No se palpan ganglios.
Tiroides : No se palpa tiroides con maniobra de Kerbain.
Trquea : No desviacin.
Vasos : No ingurgitacin yugular.
c. TRAX Y PULMONES

Inspeccin : Trax simtrico, respiracin toraco-abdominal espontnea,
rrtmica, ritmo respiratorio normal, no presencia de tiraje, no
se observa circulacin colateral.
Palpacin : Vibraciones vocales disminuidas en HII., amplexacion
disminuida
Percusin : Matidez en base pulmonar de hemitorax izquierdo
Auscultacin : Murmullo vesicular audible en hemitorax drecho, mv
abolido en parte inferior de hemitorax izquierdo .
Crepitantes en HI

d. CARDIOVASCULAR
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Inspeccin : No ingurgitacin yugular. No se evidencia choque de punta,
ni deformacin precordial
Palpacin : Se se palpa latido apexiano.
Percusin : Submatidez cardiaca en regin cardiaca.
Auscultacin : Ruidos cardiacos regulares y rrtmicos, con intensidad y
frecuencia conservadas. 1er y 2do ruido conservados.
Pulsos perifricos : Pulso arterial palpable normal.

e. ABDOMEN

Inspeccin : Abdomen globoso y simtrico, se moviliza con la respiracin,
no circulacin colateral, no se observa ictericia. No
movimientos peristlticos, no pulsaciones en regin
epigstrica. Ausencia tumoraciones. Ausencia de
telangiectasias,
Auscultacin : Ruidos hidroaereos conservados.
Percusin : Timpanismo en abdomen normal.
Palpacin : Superficial: Abdomen blando, depresible, no dolor a la
palpacin. Profunda: No se palpa visceromegalia, no dolor a
la palpacin.

f. GNITO-URINARIO, ANO, RECTO:

Inspeccin : No se evidencia lesiones.
Puo percusin Lumbar : Negativa
Puntos Renoureterales : Negativos.
g. NEUROLGICO:

Estado de conciencia: : Lucida, Orientada en Persona,
tiempo y espacio.

Funciones Nerviosas Superiores
Habla y lenguaje : Habla sin alteraciones, lenguaje
comprensible e coherente.
Gnosia : Reconoce objetos, personas.

Praxia : Realiza acciones cuando se le
solicita.
Memoria : Anterograda y Retrograda
conservada.
Juicio y Razonamiento : Responde correctamente a las
preguntas formuladas.
Funcin Motora
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Movimientos activos y fuerza muscular
:
Fuerza muscular normal, con
movimientos activos normales.

Movimientos pasivos y tono muscular
:
Se le practica movimientos
pasivos sin presencia de dificultad
y presencia de tono muscular
conservado.
Movimientos involuntarios : Ausentes.
Estacin de pie y marcha : No se evalu.
Reflejos : Reflejo rotuliano presente
Reflejo bicipital presente.
Funciones Receptivas
Sensibilidad superficial
o Sensibilidad Tctil : Conservada.
o Sensibilidad dolorosa : Conservada
o Sensibilidad trmica : Conservada
Sensibilidad profunda
o Sensibilidad a presin : Conservada
o Sensibilidad dolorosa profunda : Conservada
5. IMPRESIN DIGNOSTICA :


Neumona adquirida en la comunidad
Derrame paraneumonico izquierdo
Sepsis de foco respiratorio
ITU




7. PLAN DE ESTUDIO DIAGNOSTICO : (Pruebas de laboratorio, Imagenologa,
interconsultas, procedimientos invasivos, otros)




- Rx Simple
- Drenaje

- Drenaje toracico
- Examen de orina
- -
I.
II.
III. TRATAMIENTO


1. Reposo relativo
2. NPO momentneo
3. CFV c /4 horas + SO2