HCL 4 Junio

HISTORIA CLINICA
FILIACION
Nombre y apellido: J. C. L. F.
Edad: 51 años
Estado civil: Casado.
Ocupación Actual: Chofer transporte público.
Nivel educativo: Secundaria.
Religión: católico.
Lugar de procedencia: Ciudad de Oruro-Prov. Cercado-Dpto. Oruro
Lugar de residencia: Ciudad de Oruro-Prov. Cercado-Dpto. Oruro
Fecha de internación: lunes 31 de mayo de 2021.
Servicio de internación: Medicina Interna. Número de cama: 16 Sala: Varones.
FUENTE DE INFORMACION:
- Directa confiable.
MOTIVO DE CONSULTA
-Distensión abdominal
-Aumento de volumen en extremidades.
-Coloración amarillenta de piel.
-Transferencia del Servicio de Cirugía.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 51 años de edad de sexo masculino, refiere cuadro clínico de más o menos 4 semanas de evolución, iniciada posterior a
ingesta de bebida alcohólica (Singani) durante 3 días continuos en cantidad no descrita por el paciente.
Posterior a ingesta paciente refiere haber presentado hipodinamia y Nauseas no llegaron al vomito. 4 días después paciente presento
Pigmentación amarillenta de piel de localización generalizada y de progresión continua. Días después, al cuadro se añade Distención del
perímetro abdominal de inicio insidioso y evolución continua, de localización generalizada, acompañado de Aumento de volumen en
extremidades inferiores de forma bilateral. Posteriormente, el cuadro se exacerba 7 días antes de la internación, con incremento de la
distensión abdominal y aparición de dolor abdominal de inicio insidioso localizado en hipogastrio, de tipo opresivo, de intensidad 5/10 en la
escala Numérica Análogo del dolor, atenuado al reposo y exacerbado a la marcha.
Motivo por el cual, el paciente en compañía de familiares acude a Institución privada de Salud en donde se realizó procedimiento invasivo
ERCP de forma ambulatoria. Posterior a procedimiento paciente acude al Servicio de Emergencia de la especialidad de Cirugía del Hospital
General, donde se decide internación. A los 2 días de internación y posterior a valoración por gastroenterología, se decide transferencia al
servicio de medicina interna para manejo.
ANAMNESIS POR SISTEMA
SNC: N o refiere.
SNP: No refiere.
SCP: No refiere.
SGI: Dolor abdominal hipocondrio derecho, recurrente.
SGU: No refiere.
SOM: No refiere.
SEM: No refiere.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
RESIDENCIAS: Paciente natural de la Ciudad de Oruro, con residencia actual en la misma, consta de vivienda propia con todos los servicios
básicos.
NIVEL EDUCATIVO: Secundaria.
OCUPACION: actualmente: chofer por 2 años. Anteriormente: músico.
DIETA: Hipocalórica, come diariamente 4 veces al día.
SUEÑO: No Duerme en el día y 7 horas en la noche.
HABITO: No fuma. Bebe Bebidas alcoholicas (cerveza y singani) hace 6 años, con frecuencia de 1 a 2 veces por mes, por el lapso de 2 a 3 días.
Niega consumo de drogas.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

CLINICOS: Internación Transitoria y procedimiento de ERCP por diagnóstico de síndrome ictérico obstructivo en: Clínica Natividad (fecha
10/05/21) Se cuenta con informe escrito el cual reporta:
Via Biliar intrahepatico filiforme compatible con hepatopatía probablemente cirrótica.
Probable ampuloma congestiva con extracción de muestra para biopsia (Resultado: Hiperplasia glandular sin atipia).
Via biliar y colédoco permeable con calibre normal.
QUIRÚRGICOS No refiere.
ALERGICOS: Niega.
TRAUMATICO: No refiere.
TRANSFUSIONES SANGUINEAS: No refiere.
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS: No refiere.
INCAPACIDADES: No refiere.
INMUNIZACION: Completa (No verificado por carnet de vacunación).
ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: Fallecidos, Sin causa determinada.
MADRE: Fallecida, Sin causa determinada.
HERMANOS: 3 varones, 1 mujer, todos en Buen estado de salud.
ESPOSA: Vive, aparentemente sana.
HIJOS:1 varón, 1 Mujeres, todos en Buen estado de salud.
EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente consciente, en mal estado de general, Orientado en tiempo, espacio y persona; Percepción de tipo normal. Piel y mucosas
deshidratadas, Además de ictericia generalizada y edema grado III
HÁBITO CONSTITUCIONAL: asténico.
ACTITUD: Decúbito dorsal activo.
FACIE: No expresiva.
SIGNOS VITALES: P.A.: 90/60 mmHg. F.C.:78 lat. X min. F.R.:18 resp. X min. TEMPERATURA:36.5ºC SpO2.-83% (Sin aporte)
PESO ACTUAL: 69.0 Kg. (Peso predicho:61 kg.) TALLA: 1.65 m. IMC.: Normal (22.5)
EXAMEN FISICO SEGMETARIO

CABEZA:
Cráneo: A inspección cráneo normocéfalo con buena relación cráneo facial, cabellos de color negro, lisotiricos, con buena implantación pilosa.
A la palpación no presenta protrusiones ni depresiones patologicas, a la digito presión no presenta dolor.
Cara: Macizo facial: A inspección simetría facial. Color de piel ictérica.
Ojos: Cejas ligeramente pobladas, pestañas normoimplantadas, reflejo palpebral conservado, conjuntivas y escleras ictericas. Pupilas
isocoricas foto reactivas con reflejo pupilar conservado. Reflejo consensual Y de acomodación pupilar conservado.
Nariz: Semi aguileña, sin desviación de tabique nasal, fosas nasales permeables.
Boca: Mediana, con labios delgados, piezas dentales des conservadas.
Oídos: Pabellones auriculares normo implantadas. Conducto auditivo externo permeables, normoacusia bilateralmente.
CUELLO: Cilíndrico, sin presencia adenopatía ni ingurgitación yugular, tiroides GRADO 0.
TORAX:
Inspección: Tórax simétrica con notoriedad costal, movimientos respiratorios conservados.
Palpación: Expansibilidad y elasticidad torácica conservada. Maniobras de amplexión y ampliación simétrica conservada, vibraciones
vocales: conservadas.
Percusión: claro pulmonar conservado.
Auscultación: murmullo versicular conservado, sin presencia de ruidos adventicios.
PRECORDIO:
Inspección: choque de punta visible (no visible).
Palpación: choque de punta palpable (no palpable).
Auscultación: ruidos cardiacos normo fonéticos sin ruido agregado en 60 segundos.
ABDOMEN:
Inspección: abdomen Distendido a expensas de líquido libre en cavidad, piel ictérica con presencia de circulación colateral.
Palpación: normoestesia a la palpación superficial, Blando poco depresible, no doloroso a la palpación profunda. Borde hepático a 3
traveses de dedo por debajo del reborde subcostal. Signo del tempano positivo. Onda ascítica positivo.
Percusión: matidez hepática conservada, pero con matidez hasta 3 traveses de dedo por debajo del reborde subcostal y timpanismo
generalizado con matidez en zona declive del abdomen.
Auscultación: ruidos hidroaéreos positivos normoactivos.
Tacto Rectal. -Esfínter anal normotónico, ampolla rectal vacía. Dedo de guante explorador con mancha melenica.
GENITOURINARIO:
Inspección: Con sonda vesical permeable y funcional con debito colurico. Vello pubiano de implantación ginecoide.
Palpación: Puntos Ureterales Superiores y medios No dolorosos.
Percusión: Puño percusión de murphy (-) bilateral.
EXTREMIDADES:
Miembros Superiores e Inferiores con tono y trofismo conservado, fuerza muscular 5/5, Articulación: Articulaciones sin alteraciones
funcionales.
Miembros inferiores derecho e izquierdo con Edema simétrico ictérico, Grado: 3, Godet: (+++). Llenado capilar en dos segundos. Homans y
Olow (-)
NEUROLÓGICO:
Función cerebral superior: Conservado.
Pares craneales: Conservados.
Sistema motor: Con fuerza muscular, tono, trofismo y reflejos superficiales-mioticos, conservado, sin reflejos patológicos.
Sistema sensitivo: Conservados.
Sistema Vestíbulo cerebeloso y Marcha: No valorable por estado del paciente.
Signos de irritación meníngea: Negativo
Escala de Coma de Glasgow: 15/15
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
 Síndrome ictérico en estudio.
 Síndrome ascítico edematoso.
 Hemorragia digestiva Alta Inactiva hemodinamicamente estable, Rockall pre’endoscopico 8pts
 Enolismo crónico.

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