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Artemisa
en lnea

ARTCULO DE REVISIN

Electrodiagnstico.
Revisin actualizada
Antonio Ysunza,* Eduardo Perusqua Ortega*

Resumen

Summary

Introduccin: El electrodiagnstico es una rama de la medicina que puede aportar datos clnicos duros tiles para el
diagnstico de diversos padecimientos que afectan a los
sistemas nerviosos central y perifrico. Es importante que
los mdicos generales y especialistas conozcan las generalidades del electrodiagnstico con el fin de poder tomar
decisiones acerca de cundo y cmo solicitar las diversas
modalidades de estudios neurofisiolgicos. Objetivo: Presentar brevemente los aspectos ms relevantes del electrodiagnstico, las diversas modalidades de estudios neurofisiolgicos, sus indicaciones y su utilidad diagnstica.
Se hace nfasis en los padecimientos ms frecuentes.

Introduction: Electrodiagnosis is a branch of medicine

which can provide hard data for the diagnosis of several
disorders affecting the Nervous System at the Peripheral
and Central levels. It is important that general practitioners as well as specialists know general aspects of electrodiagnosis, in order to be able to make clinical judgments about when and how the various modalities of
neurophysiologic studies should be requested. Objective:
To briefly present the most relevant aspects of electrodiagnosis, the different modalities of neurophysiologic studies, their indications, and their clinical utility for the diagnosis. Emphasis is made on the most frequent disorders.

Palabras clave: Electrodiagnstico, electromiografa,

potenciales provocados, neurofisiologa.

Key words: Electrodiagnosis, electromyography, evoked

potentials, neurophysiology.

INTRODUCCIN

El electrodiagnstico incluye: Electroencefalografa, electromiografa, potenciales provocados por estimulacin sensorial (espinales y cerebrales), registro de potenciales de
accin de un nervio-conduccin nerviosa y electrorretinograma. Todos ellos tienen alguna relacin con los escritos
de Galvani en 1791.1
Richard Caton en 1875, fue el primero en descubrir el
EEG y detectar el cambio en el potencial provocado por
estimulacin visual y su aplicacin a la localizacin cortical. El electrodiagnstico se ha diversificado y ampliado
enormemente, gracias a los equipos computarizados que
utilizan conversin analgica-digital.1,2

El rol de la electricidad con relacin al sistema nervioso

surgi de la observacin de los efectos de la aplicacin de
la misma al organismo y eventualmente, del descubrimiento
que tanto msculos, as como nervios podan ser fuentes
de esta energa. Este descubrimiento fue la base del diagnstico elctrico o electrodiagnstico.

* Neurofisilogo.
** Neurlogo.
Departamento de Neurofisiologa. Hospital ngeles Pedregal.

ELECTROENCEFALOGRAMA

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El electroencefalograma de rutina es un indicador diagns-

Correspondencia:
Dr. Antonio Ysunza
Hospital ngeles Pedregal.
Camino a Sta. Teresa Nm. 1055
Colonia Hroes de Padierna, Mxico D.F.
Correo electrnico: amysunza@terra.com.mx
Aceptado: 29-01-2007.

ACTA MDICA GRUPO NGELES. Volumen 5, No. 2, abril-junio 2007

tico con una excelente especificidad (> 95%) pero baja

sensibilidad (< 50%). El electroencefalograma es un registro de la actividad cortical, sin embargo, no es un reflejo
directo del marcapaso de esta actividad, esto se debe a la
gran cantidad de sinapsis involucradas desde el marcapaso
hasta la actividad cortical ms superficial.3

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Ysunza A y col.

Registro de la actividad muscular (actividad elctrica) mediante electrodos de aguja (existen diversos tipos) que se
insertan en el vientre del msculo. Dependiendo del tamao del msculo, pueden ser necesarias de una a 5 inserciones para obtener adecuadamente el registro.
Se divide en: Registro de actividad insercional (causada
por la insercin del electrodo de aguja), registro de actividad espontnea (en reposo), registro de actividad motora.
En reposo, la actividad espontnea normal de un msculo
es de silencio elctrico. Para poder registrar esta actividad
espontnea, es necesario esperar hasta que cese la actividad
insercional debida a la estimulacin mecnica o lesin de las
fibras musculares por la introduccin del electrodo. Cuando
existe denervacin, despus de 2 a 3 semanas, aparecen potenciales anormales: fibrilaciones y ondas positivas agudas.
Las fibrilaciones ocasionales son una variante no patolgica.
Cuando las fibrilaciones aparecen en forma rtmica y constante, su gnesis est relacionada con oscilaciones del potencial de membrana en reposo de las fibras del msculo esqueltico denervadas. Las ondas positivas agudas son muy similares
a las fibrilaciones, aunque con polaridad distinta y algunas
variaciones leves en amplitud y duracin.
Las fasciculaciones aparecen anormalmente durante el
reposo de un msculo, sus dimensiones son similares a
los potenciales de accin de unidad motora, se han atribuido a la activacin espontnea de fibras musculares de

unidades motoras individuales. Pueden aparecer de manera espordica en msculos normales, sin embargo, aparecen de manera constante en pacientes que cursan con
denervacin crnica, especialmente debida a patologa de
la mdula espinal. La presencia de fasciculaciones diseminadas en tres reas anatmicas independientes es caracterstica de enfermedades de neurona motora, tales como
la esclerosis lateral amiotrfica o la esclerosis mltiple.
Durante la actividad motora que se genera por contraccin muscular voluntaria aparecen potenciales de accin
de unidad motora. A estos potenciales se les estudia su
SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
morfologa,
amplitud, frecuencia y nmero. Cuando un
msculo se contrae levemente, unas cuantas de sus uni:ROP ODAROBALE
FDP a disparar a baja frecuencia. A
dades
motoras comienzan
medida que la fuerza de contraccin se incrementa, la
VC ED AS, de
CIDEMIHPARG
frecuencia
disparo de estas unidades activas se incrementa hasta que llega a una cierta frecuencia cuando se
ARAP
reclutan
unidades adicionales.
Cuando existe una miopata, caractersticamente apaACIDMOIB
ARUTARETIL
:CIHPARGIDEM
recen
potenciales
miopticos,
son potenciales polifsicos de baja amplitud.
Cuando existe denervacin, aparecen potenciales de
accin de unidad motora de gran amplitud, polifsicos y
su nmero y frecuencia se reducen significativamente. Esta
reduccin en frecuencia y nmero se denomina reclutamiento disminuido.
Actualmente, los equipos digitales permiten realizar
anlisis cuantitativo de la electromiografa, este anlisis
aade objetividad al anlisis visual.7
Otra utilidad de la electromiografa es el estudio de
msculos farngeos, debe utilizarse anestesia local de la
faringe aplicada mediante spray. Se utilizan electrodos
de aguja de gancho de alambre desechables, los electrodos se pueden insertar oralmente bajo visin directa de
los vientres musculares. Mediante videonasofaringoscopia
se puede verificar la posicin de los electrodos, especialmente durante el movimiento, ya sea durante deglucin o
durante el habla. Se pueden estudiar el elevador del velo
del paladar, el constrictor superior de la faringe y los
msculos palatofarngeos, incluidos en los pilares posteriores del istmo de las fauces. Para el registro, el aislamiento de los electrodos debe removerse en la punta
(aproximadamente 1 mm). Estos electrodos estn situados
en el lumen de una aguja hipodrmica, de tal manera que
las porciones sin aislamiento se extiendan ms all de la
punta, estos extremos salientes estn doblados para formar un gancho. Al colocar la aguja en el msculo y retirar la hipodrmica, los ganchos quedan fijos en los msculos. Estos electrodos son muy confortables, ya que
pueden mantenerse en posicin durante la deglucin y
habla. Los electrodos estn hechos de acero inoxidable
con un dimetro aislado de 50 um. Se utilizan agujas hipo-

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ACTA MDICA GRUPO NGELES. Volumen 5, No. 2, abril-junio 2007

El anlisis cuantitativo (digital) del electroencefalograma se ha llamado mapeo cerebral ha evolucionado gradualmente durante los ltimos 30 aos. No es un indicador diagnstico adecuado para el estudio de crisis
convulsivas. S se ha comprobado la correlacin significativa de cambios cuantitativos especficos con entidades tales como demencia, esquizofrenia y depresin.4,5
En nios se han descrito cambios cuantitativos con trastorno de dficit de atencin (TDA) y algunos otros trastornos de aprendizaje. Sin embargo, no se ha determinado si
estos cambios son factores causales de los trastornos.6
ELECTROMIOGRAFA Y ESTUDIOS DE
CONDUCCIN NERVIOSA
Comnmente se refiere como electromiografa al conjunto de dos estudios: electromiografa y estudios de conduccin nerviosa. Sin embargo, estos dos estudios son absolutamente distintos. Por otro lado, a diferencia del
electroencefalograma, no existe una electromiografa ni estudio de conduccin nerviosa de rutina. Para realizar electromiografa y estudio de conduccin nerviosa, debe delimitarse claramente el rea anatmica que se va a estudiar.7
ELECTROMIOGRAFA

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Electrodiagnstico

drmicas calibre 25. La electromiografa de faringe es til

en casos de enfermedad de neurona motora que afecte la
faringe, y han probado ser especialmente tiles en el estudio de pacientes con fisuras de paladar secundario que
han sido sometidos a ciruga velofarngea.8
El mismo tipo de electrodo puede utilizarse tambin
en la laringe en algunos casos seleccionados, ya que para
su insercin es necesario realizar laringoscopia directa o
bien videonasolaringoscopia, manipulando los electrodos
con pinzas larngeas. Para fines clnicos de rutina, pueden utilizarse electrodos de superficie sobre la piel. Con
electrodos de superficie puede registrarse fcilmente la
actividad del cricotiroideo durante la fonacin. Indirectamente tambin puede registrarse la actividad de otros
msculos intrnsecos durante la fonacin, sin embargo,
slo puede aislarse la actividad del lado derecho o del
lado izquierdo, no pueden hacerse mayores especificaciones de registro. En la prctica clnica diaria tambin
puede utilizarse el estudio del msculo tiroaritenoideo,
este msculo puede abordarse mediante puncin entre
el cartlago cricoides y el cartlago tiroides, dirigiendo la
aguja ligeramente hacia arriba y siguiendo la disposicin
anatmica del msculo, ya sea del lado derecho o del
lado izquierdo. La electromiografa de laringe es til en
casos de paresia de cuerda vocal, en casos de enfermedad de neurona motora que afecte la laringe, miopatas
que estn involucrando msculos larngeos o bien luxacin de cartlago aritenoides en la cual se observa limitacin de movilidad de una cuerda vocal pero la electromiografa demuestra actividad muscular adecuada.9
ESTUDIOS DE CONDUCCIN NERVIOSA
El estudio de conduccin nerviosa es especialmente til
para el diagnstico de la enfermedad de nervio perifrico
o neuropata.
Para el diagnstico de una enfermedad de nervio perifrico puede utilizarse un algoritmo sumamente sencillo.
Presentacin
Trastornos simulando
Neuropata (Poli)

Neuropata real
(Poli)
Focal
Difusa
Hereditaria
Adquirida

El estudio de conduccin nerviosa se basa en la estimulacin de un nervio perifrico y el registro del potencial de
accin resultante (potencial provocado) que puede ser
sensitivo o motor. El potencial sensitivo se genera directamente en las fibras sensitivas del nervio y se registra con
electrodos de superficie sobre el trayecto del nervio. El
potencial motor se genera por la contraccin muscular resultante de la estimulacin de un nervio con fibras motoras y se registra con electrodos de superficie sobre el
msculo especfico, este potencial motor se denomina
potencial muscular compuesto.
Como consecuencia de la estimulacin de un nervio
motor, tambin se generan potenciales tardos en las fibras motoras proximales, stos se denominan respuestas
F y reflejos H. Estos potenciales permiten estudiar la conduccin en segmentos proximales (races espinales).7
Existen dos tipos generales de polineuropatas: axonal y
desmielinizante. La polineuropata axonal se caracteriza
por afectar los potenciales sensitivos y motores debido a
la degeneracin axonal. La amplitud de estos potenciales
se disminuye significativamente, especialmente en trayectos distales, sin embargo, las latencias de los potenciales y
las velocidades de conduccin de los nervios permanecen
dentro de lmites normales en etapas iniciales. La electromiografa de msculos distales puede mostrar datos de
denervacin despus de 2 a 3 semanas. Como ejemplo
de este tipo de polineuropata existe la diabtica y la secundaria a neoplasias como por ejemplo el mieloma. A
diferencia de la polineuropata axonal, la polineuropata
desmielinizante se caracteriza por cursar con latencias prolongadas y velocidades de conduccin disminuidas desde
etapas tempranas. Como ejemplo de este tipo de neuropata existe el sndrome de Gillain-Barr o polirradiculoneuropata desmielinizante inflamatoria aguda. Cabe aclarar
que en los primeros das de presentacin de signos y sntomas del sndrome de Gillain-Barr las velocidades de
conduccin motoras pueden permanecer normales, sin
embargo, para el apoyo diagnstico en estos das iniciales,
pueden estudiarse las fibras proximales mediante el anlisis de respuestas F, reflejos H y potenciales musculares
compuestos proximales como por ejemplo los de deltoides (nervio circunflejo o axilar) o bceps (nervio musculocutneo).7
Existen otros tipos de neuropatas menos frecuentes que
las ya mencionadas, asociadas a diversas patologas, entre
ellas podemos mencionar: Alcoholismo, nutricional (malabsorcin o deficiencias selectivas como la de vitamina B12
que sucede en vegetarianos estrictos), hipotiroidismo, acromegalia (secundaria a tumores secretantes de hormona
de crecimiento), isqumica (vasculitis oclusiva, artritis reumatoide), carcinoma, linfoma, paraproteinemia (gamopata monoclonal), relacionada con paraproteinemia txica

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El diagnstico se basa fundamentalmente en la historia

y exploracin fsica.
Los estudios de conduccin nerviosa son tiles para apoyar el diagnstico pero no son fundamentales.7,10

ACTA MDICA GRUPO NGELES. Volumen 5, No. 2, abril-junio 2007

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Ysunza A y col.

(medicamentos como metronidazol), hereditaria (por ejemplo la antes llamada enfermedad de Charcot), urmica,
amiloide, porfirias, metabolismo anormal de lpidos, ambientales (plomo, mercurio, etc.), etiologa no bien definida: parlisis de Bell y neuralgia del trigmino.10
PARLISIS FACIAL
Sir Charles Bell, neurlogo britnico, fue uno de los primeros que public el padecimiento, sin embargo, otros autores ya lo haban publicado previamente, aunque sin tanta
difusin, por ejemplo, Friedreich lo public desde 1798.11
Darwin en 1872, estudi y describi la importancia de
la expresin facial para la manifestacin de la gran mayora
de las emociones humanas.12
El factor ms importante para lograr movimientos faciales adecuados es la espontaneidad.12
La incidencia de la parlisis facial se ha reportado recientemente de 20 a 30 casos por cien mil.11,13 El padecimiento afecta por igual a hombres que a mujeres.13
Para la valoracin de la severidad de una parlisis facial,
durante los ltimos 8 aos se ha utilizado una escala clnica,
obteniendo correlacin significativa con hallazgos electrofisiolgicos.14,15 La escala incluye: (0) parlisis flcida con total asimetra en reposo y ausencia de movimientos faciales;
(1) simetra en reposo, movimientos faciales voluntarios y
expresiones faciales asimtricos; (2) simetra en reposo,
movimientos faciales voluntarios simtricos y expresiones
faciales asimtricas; (3) simetra en reposo, durante movimientos faciales voluntarios y expresiones faciales.
El conjunto de pruebas que incluyen el diagnstico topogrfico no pueden identificar definitivamente el sitio de
lesin en casos de parlisis de Bell, Herpes Zoster tico y
fracturas de base de crneo, estas tres entidades engloban
al 95% de los casos de parlisis facial.13,14,16,17
La parlisis de Bell y el Herpes Zoster tico son enfermedades desmielinizantes inflamatorias que se manifiestan por diversas reas a manera de parches en una disposicin longitudinal, extendindose desde el tallo cerebral
hasta la periferia. Recientemente se ha reportado que cerca
del 80% de los casos de parlisis de Bell, se relacionan
con una infeccin por Herpes Simplex-1.13,17,18
Como secuencia de estudios de diagnstico neurofisiolgico, se sugiere iniciar en las primeras etapas con timpanometra y reflejos acsticos, en especial los ipsilaterales,
este estudio es til como medida de la conduccin del
facial en su trayecto intratemporal.13,18
Para el estudio del trayecto extratemporal se utiliza un
estudio de conduccin del facial, tambin llamado electroneuronografa. Este estudio ha demostrado una gran
cantidad de falsas negativas durante la primera semana
por lo que si se usa en este tiempo deber realizarse dia-

riamente y observar los cambios,18-22 de 2 a 3 semanas en

aparecer.15,18,20,23
Se han reportado como tiles los estudios de imagen,
en especial la imagen de resonancia magntica de crneo
con nfasis en fosa posterior y tallo cerebral. Este tipo de
estudio es de mayor utilidad en casos con parlisis facial
de ms de 20 semanas de evolucin sin recuperacin
mayor del 80%.13
En un estudio del Hospital Manuel Gea Gonzlez, se
han estudiado un total de 1,400 pacientes con parlisis
facial de diversas etiologas, de 1987 a 1999. A continuaSUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
cin,
se mencionan las diversas etiologas reportadas: Bell
77%; Herpes z. 4%; trauma (fractura de crneo, ciruga,
:ROP ODAROBALE
FDP 5%: Otitis media 2%; otras 3%
obsttrica)
9%; congnita
(Ramsay-Hunt (varicela-zoster), neoplasias de odo, neoVC ED AS,
plasias
del CIDEMIHPARG
facial, neoplasias de tallo cerebral, distonas
(espasmo hemifacial), esclerosis mltiple, polirradiculoneARAP(sndrome de Gillain-Barr, sndrome de Miller-Fisuritis
her).24 El 90% de los pacientes con parlisis de Bell, meACIDMOIB
ARUTARETIL
:CIHPARGIDEM
nores
de 40 aos,
mostraron
una recuperacin completa
ya sea con tratamiento farmacolgico y de medicina fsica
o bien en forma espontnea.25
El 98% de los casos que alcanzaron una reinervacin
completa en forma espontnea o con tratamiento farmacolgico y de medicina fsica, sucedieron antes de 20 semanas.
Se ha reportado que el tratamiento con prednisona
(1 mg/kg) tiene resultados significativamente mejores
que la utilizacin de placebo (ensayo clnico controlado
y doble ciego.25,26
Se ha reportado que el tratamiento con prednisona y
aciclovir (2,000 g por da) tiene resultados significativamente mejores que la utilizacin de placebo o prednisona
(ensayo clnico controlado y doble ciego.25
La mayora de los reportes sugiere la descompresin
quirrgica del nervio facial slo con antecedentes de trauma o en casos de parlisis de Bell muy severa y de inicio
sbito. En todo caso, es necesaria una exploracin completa de todo el trayecto con estudio neurofisiolgico transoperatorio.13,25
POTENCIALES PROVOCADOS
La estimulacin mediante pulsos elctricos de nervios perifricos sensitivos produce potenciales generados en astas dorsales de mdula espinal, en regiones subcorticales
(tlamo) y corticales (corteza parietal). Estos potenciales
pueden registrarse con electrodos de superficie sobre columna vertebral o sobre el crneo, sin embargo, para poder distinguirlos de la actividad elctrica aleatoria no relacionada con el estmulo, es necesaria la utilizacin de la
conversin analgico-digital y el proceso de promediacin.

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Electrodiagnstico

Estos potenciales se han denominado en ingls evoked

potentials, errneamente se han traducido al espaol
como potenciales evocados, el trmino correcto es potenciales provocados. En el caso de la estimulacin de
nervios perifricos se denominan potenciales provocados
somatosensoriales.27
POTENCIALES PROVOCADOS
SOMATOSENSORIALES
Los potenciales provocados somatosensoriales espinales y
de latencia corta (generados en regiones subcorticales) son
tiles para el diagnstico de radiculopatas cervicales y lumbosacras. En estos casos se utiliza estimulacin de nervios
especficos, cuyo origen radicular permite la determinacin de afeccin de fibras proximales. Debe tomarse en
cuenta que la conduccin estudiada es exclusivamente sensitiva, involucrando fibras sensitivas, cordones posteriores
y ncleos sensitivos subcorticales.27
Los potenciales provocados somatosensoriales de latencia corta tambin son tiles para el diagnstico de enfermedades desmielinizantes de predominio central, tales
como la esclerosis mltiple o la leucodistrofia.27
Otra aplicacin de los potenciales provocados somatosensoriales de latencia corta es el pronstico del estado
de coma. Recientemente se ha descrito la ptima especificidad (100%) de la ausencia persistencia de respuestas
sub-corticales a la estimulacin de nervios medianos para
pronosticar la irreversibilidad del estado de coma.28
Cuando se utilizan estmulos auditivos o visuales, mediante tcnicas similares a las ya descritas en el caso de los
potenciales somatosensoriales, pueden obtenerse potenciales provocados auditivos de latencia corta y potenciales
provocados corticales visuales.
POTENCIALES AUDITIVOS
Los potenciales auditivos han demostrado ser efectivos para
valorar la prdida auditiva, as como los trastornos de la va
auditiva en pacientes de todas las edades.29,30
Los potenciales auditivos de latencia corta son respuestas elctricas tempranas de la va auditiva que ocurren en
sujetos dentro de los primeros 10 a 15 milisegundos despus de un estmulo acstico apropiado. Este trmino genrico latencia corta engloba dos categoras de eventos:
el electrococleograma o electrococleografa y los potenciales provocados auditivos denominados como potenciales de tallo cerebral. Ambos trminos electrococleograma y potenciales provocados auditivos de tallo
cerebral son de alguna manera inapropiados, ya que el
componente ms prominente del electrococleograma es
generado por fibras nerviosas auditivas de primer orden

ms que por estructuras cocleares. As mismo, el primer

componente de los potenciales provocados auditivos de
tallo cerebral no se genera en el tallo cerebral sino en el
nervio auditivo, adems, los ltimos componentes parecen originarse en estructuras ms ceflicas que el tallo
cerebral. A pesar de estas objeciones, ambos trminos se
han utilizado ampliamente y se han asimilado por todos
los profesionales que trabajan en el campo de la audiologa y la neurofisiologa.31
En primer trmino, es necesario revisar algunos conceptos relevantes de la anatoma y fisiologa de la va auditiva.
Las neuronas primarias de la va auditiva se encuentran localizadas en el modeolo de la cclea, estas clulas extienden sus prolongaciones aferentes hasta las clulas ciliadas
del rgano de Corti. Al cmulo de neuronas en el modelo
se les conoce como ganglio espiral o coclear. Las neuronas
primarias conducen sus impulsos a travs del nervio auditivo y concluyen su trayecto en los ncleos cocleares dorsal y
ventral en la unin de la protuberancia y la mdula oblongada. Las neuronas secundarias envan el 85% de sus axones con direccin contralateral, formando el cuerpo trapezoide, terminando en el complejo olivar superior contralateral
y ncleos del lemnisco lateral. La siguiente estructura de
importancia en la va auditiva es el colculo inferior en el
mesencfalo, en estas estructuras se lleva a cabo el ltimo
cruzamiento de fibras en la va auditiva. A partir del colculo, el trayecto contina por el brazo conjuntival posterior
hasta el cuerpo geniculado medial en el tlamo y de ah a la
cpsula interna de la corteza temporal.32
Los generadores de los potenciales provocados auditivos
de tallo cerebral son de gran importancia para poder llevar a
cabo juicios diagnsticos en diversas situaciones clnicas. Estos generadores han sido motivo de gran controversia y an
continan apareciendo reportes enfocados al estudio de los
potenciales y las estructuras responsables de los mismos.
Los estudios que se han enfocado a los generadores incluyen trabajos con registros directos o intracraneales en sujetos normales y en casos de lesiones de diversas estructuras,
estas lesiones se han demostrado mediante estudios de
imagen o bien en estudios histopatolgicos, por ltimo,
existen estudios de los generadores utilizando tcnicas de
mapeo con montajes amplios.32-35 A manera de resumen,
puede concluirse que la onda I de los potenciales provocados auditivos de tallo cerebral, se genera en su mayor parte
por la porcin distal del nervio acstico, se ha descartado la
participacin del ganglio espiral. La onda II se genera por la
porcin proximal del nervio acstico y se ha sugerido adems que los ncleos cocleares ipsilaterales tienen cierta
participacin en la generacin de este componente. La onda
III tiene generacin compartida ipsilateral y contralateral
incluyendo a ncleos y tractos del tallo cerebral, localizados
en su mayor parte en el puente. Los ncleos cocleares ipsi-

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Ysunza A y col.

laterales tienen una participacin definitiva para este componente, participan adems el ncleo trapezoide, el cuerpo trapezoide y el complejo olivar superior ipsilateral. La
onda IV tiene tambin una generacin ipsilateral y contralateral, las estructuras involucradas en este componente son
los complejos olivares superiores ipsilateral y contralateral.
Por ltimo, la onda V tiene una generacin contralateral en
el nivel del mesencfalo, incluyendo a los ncleos y tractos
del lemnisco lateral y al colculo inferior.32
Los potenciales provocados auditivos de tallo cerebral
son el indicador diagnstico de mayor utilidad para determinar lesiones retrococleares. La eficiencia diagnstica de este
indicador para definir lesiones del VIII par es del 91%, la
sensibilidad es del 98% y la especificidad es del 89%, estos
valores indican que existe un 2% de falsas negativas y un
11% de falsas positivas, estos datos deben tomarse en cuenta cuando se estudian pacientes con estas lesiones. Cabe
mencionar que para el uso adecuado de los potenciales auditivos de tallo cerebral en el diagnstico de trastornos retrococleares, deben considerarse todos los parmetros involucrados en la obtencin de estos potenciales, incluyendo a los
generadores de los mismos, los parmetros del estmulo, los
parmetros del sujeto y los parmetros de registro.31,36
Con respecto a la utilizacin de los potenciales provocados auditivos de tallo cerebral para el diagnstico temprano
de la hipoacusia, es de gran importancia tomar en cuenta
que los estudios fisiolgicos, incluyendo a los potenciales
auditivos de tallo cerebral y las emisiones otoacsticas, no
son pruebas de audicin, son indicadores de funcin auditiva. El uso de estos estudios fisiolgicos para estimar niveles
de audicin representa diversos problemas y slo deben
utilizarse cuando no es posible llegar a una conclusin definitiva sobre la base de pruebas de audicin conductuales.
Se considera que en el caso de los potenciales auditivos de
tallo cerebral para el diagnstico de hipoacusia, la sensibilidad y especificidad varan de 80 a 90% siendo la sensibilidad ligeramente mayor.30,37,38
La mayor ventaja de los potenciales provocados auditivos de latencia corta es que proporcionan un umbral. Sin
embargo, debe tomarse en cuenta que este umbral es de
naturaleza electrofisiolgica y no se correlaciona significativamente con los umbrales conductuales. Se define como
umbral a la menor intensidad a la que se puede identificar
de manera clara y reproducible a la onda V.31,39
El estmulo que se utiliza con mayor frecuencia en estudios de potenciales auditivos de tallo cerebral es el click
o chasquido. Este tipo de estmulo que tiene como caracterstica ser muy breve (con un tiempo de ascenso muy
corto), tiene la ventaja de producir un desplazamiento de
prcticamente toda la membrana basilar, lo que ocasiona
una gran descarga neuronal que facilita el registro con electrodos de superficie en el crneo. Sin embargo, a pesar

del gran nmero de neuronas disparando, el sincronismo

neuronal es muy pobre, ya que las frecuencias de disparo
varan dependiendo de su disposicin a lo largo de la cclea. As mismo, este tipo de estmulo carece de especificidad de frecuencia y se le considera un estmulo con banda
de frecuencia amplia o ancha. Algunos estudios utilizando
enmascaramiento selectivo en combinacin con clicks han
permitido conocer que la mayor parte de la respuesta provocada por el click y registrada como potenciales provocados auditivos de tallo cerebral, proviene del rea de la
cclea que corresponde a las frecuencias de 2 a 4 KHz.39
SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
Existen dos desventajas al utilizar a los potenciales auditivos de latencia corta como indicador diagnstico de
:ROP ODAROBALE
FDP
hipoacusia,
la primera
es que la determinacin adecuada
del umbral lleva mucho tiempo y en ocasiones requiere
VC varias
ED AS,sesiones
CIDEMIHPARG
de
para un estudio completo. La segunda
es que el proceso de mielinizacin en la va auditiva influARAP
ye
significativamente en los potenciales, por lo tanto, la
determinacin del umbral presenta diversas dificultades
ACIDMOIB
ARUTARETIL
:CIHPARGIDEM
durante
los primeros
18 meses
de vida.
Respecto del problema del largo tiempo que requiere el
estudio de potenciales auditivos de tallo cerebral convencional, una alternativa es la utilizacin de procedimientos
automatizados para la obtencin de los potenciales auditivos, esta variante ha demostrado valores de sensibilidad y
especificidad similares a los obtenidos utilizando emisiones
otoacsticas provocadas, transitorias, y se ha reportado que
puede realizarse en periodos de tiempo similares o incluso
ligeramente menores. El problema de esta variante es que
al igual que el estudio de emisiones otoacsticas no proporciona un umbral. Por otro lado, a pesar de ser un procedimiento automatizado, est influenciado por la mielinizacin
durante los primeros 18 meses de vida, no as el estudio de
emisiones otoacsticas, ya que involucra solamente a las
clulas ciliadas y no a estructuras nerviosas.33,37,40 Las emisiones otoacsticas y los potenciales auditivos automatizados son mtodos aceptados para estudios de deteccin temprana dirigidos a grandes nmeros de nios en riesgo de
presentar hipoacusia, sin embargo, el estudio completo de
potenciales auditivos de tallo cerebral incluyendo la determinacin detallada del umbral en cada odo y con enmascaramiento adecuado, contina siendo la piedra angular del
estudio clnico de la funcin auditiva en nios.6,29,30

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POTENCIALES PROVOCADOS VISUALES

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Los potenciales provocados corticales visuales son tiles

para el diagnstico de neuritis ptica y otras lesiones de
nervios pticos.
El sistema visual responde selectivamente a patrones
de complejidad progresiva en diversos niveles de la corteza cerebral.41

Electrodiagnstico

Se ha demostrado que los potenciales provocados visuales dependen de manera crtica de mltiples parmetros, entre ellos la luminosidad del estmulo, el nivel de
contraste, el tipo y tamao del patrn de estimulacin, el
tamao total del campo de estmulo, el mtodo y tasa de
presentacin. Se ha descrito al sistema visual como un
instrumento de mltiples canales que procesa informacin
mediante canales paralelos (Gouras, 1984).
En la clnica cotidiana, existen bsicamente dos modalidades de estudio neurofisiolgico para el sistema visual, el
electrorretinograma y los potenciales provocados corticales visuales. El electrorretinograma provee informacin
acerca de la respuesta de la retina a estmulos luminosos.
El estudio se realiza convencionalmente con un flash blanco de luminosidad estandarizada, denominado Ganzfeld.
El registro obtenido tiene una deflexin inicial negativa,
denominada onda a y una segunda deflexin positiva, denominada onda b. La onda a se genera en los fotorreceptores, la onda b se genera en las clulas de Mller, que se
consideran dentro de las clulas de la gla. Para la realizacin del estudio, debe definirse si el objetivo es registrar
la respuesta de los conos o de los bastones. Para obtener
la respuesta de los conos, el estudio se puede realizar en
adaptacin a la luz, esto es, en condiciones cotidianas. Lo
ideal es aplicar tpicamente un frmaco que provoque
dilatacin pupilar. Para el registro puede utilizarse un electrodo adaptado a un lente de contacto, sin embargo, tambin puede realizarse el estudio con un electrodo de superficie, colocado sobre el prpado inferior. La respuesta
es muy pequea, por lo que se requiere del proceso de
promediacin para incrementar su amplitud. Si se desea
registrar la respuesta de los bastones, por ejemplo en casos de ceguera nocturna, es necesario adaptar al paciente
a la oscuridad por 10 minutos como mnimo, utilizando la
dilatacin pupilar y despus la colocacin de un parche
oscuro. La respuesta al primer destello del flash est generada por los bastones. Es obvio que en este caso no se
puede utilizar promediacin. Debe recordarse que los
bastones se encuentran situados en la periferia de la retina. La mcula no participa en la generacin del electrorretinograma. Las clulas bipolares y ganglionares tampoco
participan. La segunda onda positiva, la onda b, es mucho
ms amplia que la onda a. La onda b se afecta significativamente por trastornos de circulacin retiniana, por lo tanto, su estudio es til en casos de retinitis pigmentosa o de
retinopata diabtica.42
La otra modalidad de estudio comn de potenciales
visuales son los potenciales provocados corticales visuales. Para la realizacin de este estudio, se requiere la conciencia y atencin del paciente para el estmulo visual.
Para esta modalidad se utiliza un patrn de TV reversible,
parecido a un patrn de ajedrez que cambia de oscuro a

claro a una determinada tasa de presentacin del estmulo. Este estmulo es ms selectivo sobre el nervio ptico.
En casos de nios pequeos o pacientes que por su condicin clnica no puedan prestar atencin al estmulo, puede utilizarse como sustituto un flash similar al utilizado
para la obtencin del retinograma, sin embargo, debe tomarse en cuenta que este estmulo no es tan selectivo
para el nervio ptico y no provee la misma informacin
que el estudio con patrn de TV reversible.43
Si se utilizan tamaos de patrn reversible pequeos,
este estmulo es ms selectivo sobre la fvea. En este tipo
de estmulo el contraste del mismo es de gran importancia
para un correcto registro. Si el tamao se incrementa, se
estimula tanto la fvea, as como los receptores extra de
la fvea. En este caso, tanto el contraste as como la luminosidad del estmulo son importantes.
Los potenciales visuales pueden ser utilizados en diversas formas para evaluar los diferentes niveles de procesamiento visual. Es de gran importancia manipular las modalidades de estmulo para poder realizar una valoracin
selectiva de canales funcionales distintos. La presencia de
niveles paralelos simultneos de procesamiento de la informacin visual, puede aplicarse de manera efectiva a la
prctica clnica.43
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