DOCUMENTOS

Rev. Chilena de Ciruga. Vol 65 - N 3, Junio 2013; pg. 279-284

Hipertermia maligna: cmo estar preparados?*

Drs. MARCIA CORVETTO A.1, ROSE HEIDER M.1, SILVANA CAVALLIERI B.2

Divisin de Anestesiologa, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

Departamento de Anestesiologa, Clnica Las Condes. Departamento Anestesiologa,
Hospital Luis Calvo Mackenna.
Santiago, Chile.
1

Abstract

Malignant hyperthermia: how to be prepared?

Malignant hyperthermia is an autosomal dominant genetic disease that affects the skeletal muscle.
Specifically corresponds to a hypermetabolic response against triggering agents such as halogenated gases
and the muscle relaxant succinylcholine. Because MH is a potentially fatal disease and ocurrs unexpectedly
during a surgery, it is important to stablish how should be the perioperative management of these patients.
The aim of this review is to present the current knowledge about the incidence, pathophysiology and triggers
of malignant hyperthermia in addition to concepts for the safe management of these patients.
Key words: Malignant hyperthermia, susceptible, diagnosis.
Resumen
La hipertermia maligna es una enfermedad gentica autosmica dominante que afecta al msculo esqueltico. Especficamente corresponde a una respuesta hipermetablica frente a agentes gatillantes como
los gases halogenados y el relajante muscular succinilcolina. Debido a que la HM es una enfermedad potencialmente letal e inesperada, que ocurre durante una ciruga, es importante establecer claramente como debe
ser el manejo perioperatorio de estos pacientes. El objetivo de esta revisin es presentar los conocimientos
actuales sobre la incidencia, fisiopatologa y factores desencadenantes de la hipertermia maligna, adems de
conceptos para el manejo seguro de estos pacientes.
Palabras claves: Hipertermia maligna, susceptibles, diagnstico.

Generalidades
Definicin
La hipertermia maligna (HM) es una enfermedad
gentica autosmica dominante que afecta al msculo esqueltico. Especficamente corresponde a una
respuesta hipermetablica frente a agentes gatillantes

como los gases halogenados, el relajante muscular

succinilcolina y raramente en humanos frente a ejercicio vigoroso y calor1-3.
Incidencia
La HM es una enfermedad de baja ocurrencia,
pero potencialmente fatal. Con respecto a la inci-

*Recibido el 27 de noviembre de 2012 y aceptado para publicacin el 3 de enero de 2013.

Los autores no refieren conflictos de inters.
Correspondencia: Dra. Marcia Corvetto A.

Marcoleta 367, tercer piso, Fono 562-3543270. Fax 562-3543270.

marciacorvetto@gmail.com

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dencia de la enfermedad se estima en 1 en 15.000

anestesias en nios y adolescentes y 1 en 50.000
a 150.000 anestesias en adultos4. Sin embargo,
existen grandes variaciones en las tasas de incidencias publicadas, probablemente debidas tanto a
la diversidad geogrfica, a los diferentes mtodos
diagnsticos utilizados, a la falta de reporte como a
los diferentes denominadores usados en los diversos
estudios5-9. En un estudio reciente Brady y cols9, reportaron una prevalencia de 0,96 por cada 100.000
procedimientos quirrgicos.
Fisiopatologa
La HM es una respuesta hipermetablica que
ocurre en un paciente genticamente susceptible
que se expone a un estmulo gatillante. El estmulo
gatillante provoca la liberacin masiva de calcio
desde el retculo sarcoplsmico, de la clula muscular3. El receptor de ryanodina, que es un poro, es
el responsable de la salida masiva de calcio desde el
retculo sarcoplsmico, con lo que se produce activacin de las fibras de actina y miosina, contractura
muscular, aumento metabolismo, consumo de ATP
y O2, produccin de CO2 y calor, acidosis lctica y
finalmente destruccin celular, con liberacin de
potasio y creatinkinasa10. Todo lo anterior se traduce
en mioglobinuria, insuficiencia renal, alteraciones
hemodinmicas, taquicardia e hipertensin arterial,
arritmias y muerte.
Los frmacos gatillantes de crisis de HM son
los anestsicos inhalatorios halogenados (halotano,
enflurano, isoflurano, desflurano, sevoflurano) y el
relajante muscular depolarizante succinilcolina. Es
importante establecer que otros frmacos comnmente utilizados en anestesia como el xido nitroso,
anestsicos locales, propofol, etomidato, tiopental,
ketamina, opioides, benzodiacepinas, relajantes
musculares no depolarizantes, no son gatillantes de
HM y son considerados seguros de usar en pacientes
susceptibles de HM3.
Genticamente es una enfermedad compleja. A
la fecha han sido identificados dos genes predisponentes de susceptibilidad de HM. Estos son el gen
RYR1 que codifica para el receptor de ryanodina
tipo 1 y el gen CACNA1S que codifica para el receptor de dihydropyridina11-13. Tres loci adicionales
han sido mapeados, pero sus genes an no han sido
identificados4,14.

Cuadro clnico y diagnstico

El diagnstico de una crisis de HM es eminentemente clnico, apoyado por ciertos exmenes de
laboratorio. El antecedente de haber sido sometido
previamente a anestesia con gatillantes no elimina
el riesgo de desarrollar una crisis de HM. De hecho,

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el 50% de los pacientes que sufren una crisis de

HM haban sido sometidos a anestesia general con
gatillantes en promedio en 2 o ms oportunidades
previas, sin incidentes15.
Se sospecha una crisis de HM en un paciente
sometido a anestesia general con alguno de los
gatillantes anteriormente descritos, que sbita o
larvadamente comienza a presentar hipercapnia
evidenciada por el aumento del CO2 espirado (signo
ms sensible), taquicardia y rigidez muscular generalizada lo que lleva a una acidosis principalmente
respiratoria15. Tambin puede presentarse inicialmente con espasmo del masetero. El aumento brusco
y exagerado del CO2 espirado por el paciente hace
aumentar las reacciones exotrmicas del absorbente
de CO2 (soda-lime) lo que produce la tpica coloracin violcea y aumento de temperatura de este
absorbente16. Clsicamente se deca que el aumento
de temperatura era un signo tardo de HM, sin embargo, en el ltimo tiempo se ha visto que cerca del
60% de los pacientes presentan aumento ya desde el
inicio del cuadro15.
Otros signos que pueden presentarse en una de
estas crisis es el moteado de la piel y cianosis por
el aumento descomunal de consumo de oxgeno,
que lleva a agotar las reservas de oxgeno. Cabe
destacar que crisis fulminantes de HM pueden debutar con arritmias malignas; de hecho la HM est
dentro del diagnstico diferencial de paro cardaco
intraoperatorio.
La contraccin muscular masiva y descontrolada
produce rabdomiolisis rpida, con aumento de la
creatinkinasa srica y mioglobinuria que se manifiesta por coluria. La mioglobinuria si no se maneja
a tiempo, progresa rpidamente a Insuficiencia renal
aguda. Esta destruccin de membranas musculares
tambin produce hiperkalemias severas que son
causa frecuente de Fibrilacin ventricular y paro
cardaco secundario a HM. Las personas musculosas tienen 18 veces mayor riesgo de paro cardaco
en una crisis de HM y, por lo tanto, mayor riesgo
de mortalidad6; tambin tienen mayor probabilidad
de recurrencia de HM en el postoperatorio17. El
diagnstico de una crisis fulminante de HM puede
ser evidente, pero cuando su presentacin es larvada se puede confundir fcilmente con otras causas
de hipermetabolismo intraoperatorio, tales como
dolor, nivel superficial de anestesia, sepsis, sobrecalentamiento iatrognico, falla de equipos, abuso de
drogas, tormenta tiroidea, etc.

Tratamiento
Al sospecharse una crisis de HM, las 2 primeras
acciones deben ser conseguir ayuda y conseguir
dantrolene, que es el tratamiento especfico, lo ms
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HIPERTERMIA MALIGNA: COMO ESTAR PREPARADOS?

rpido posible. El anestesilogo debe discontinuar

inmediatamente la administracin de gatillantes,
notificar al cirujano e hiperventilar al paciente con
oxgeno al 100%.
El dantrolene es un tipo de relajante muscular
que acta al interior de la clula muscular, especficamente a nivel del receptor RYR1 del retculo
sarcoplsmico, disminuyendo la disponibilidad
intracelular de calcio y frenando as la contraccin
muscular esqueltica desatada18. Se deben administrar inicialmente 2,5 mg/kg en bolo intravenoso rpido y repetir dicha dosis cada 3-5 min hasta controlar
los signos de HM. Fcilmente se pueden requerir
entre 3 4 de estas dosis15. Considerando que cada
frasco contiene 20 mg de Dantrolene, un adulto de
70 kg requerir 175 mg, es decir, 9 frascos slo para
la primera dosis.
Otras medidas importantes de tratar por su morbilidad son:
- Acidosis: usar bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg,
empricamente si an no hay Gases en Sangre
Arterial (GSA).
- Disrritmias: generalmente responden al tratamiento de hiperkalemia y acidosis. Estas arritmias deben tratarse en forma estndar; la nica
salvedad es que se deben evitar los bloqueadores
de canales de calcio porque estos, en presencia
de dantrolene, pueden precipitar hiperkalemias
severas y/o paros cardacos.
- Hiperkalemia: con bicarbonato de sodio, cloruro
de calcio (10 mg/kg) o gluconato de calcio (1050 mg/kg) e infusin de insulina ms solucin
glucosada. En adultos preparar glucosa 30% 80
ml + 10 U insulina y pasar en 30 min. En nios
preparar glucosa 30% 80 ml + 5 U insulina y
pasar 1,6 ml/kg en 30 min.
- Enfriar al paciente: durante una crisis de HM la
temperatura puede aumentar 1C cada 5 min, por
lo que se deben iniciar de inmediato maniobras
de enfriamiento como lavado de cavidades con
sueros fros y enfriamiento de superficie corporal.
Es fundamental contar con adecuados monitores
de temperatura central (nasofarngea, esofgica,
vesical, timpnica o rectal) ya que la temperatura
que alcance el paciente tiene implicancias pronsticas y no debe enfriarse activamente a menos de
38C de temperatura central17.
- Diuresis: se debe mantener en ms de 1 ml/kg/h
para evitar la falla renal secundaria a mioglobinuria. Para ello se pueden administrar bolos de
solucin salina al 0,9% 15 ml/kg, manitol, furosemida, alcalinizacin de orina, etc.

cin invasiva del paciente (lnea arterial, sonda foley

de 3 lmenes, catter venoso central) y siempre
trasladarlo a UCI, al menos por las primeras 24-36h
por el riesgo de recada.
Por ltimo, en situaciones de crisis como lo es
la HM es de vital importancia contar con trabajo
coordinado de los distintos estamentos de pabelln
desde el equipo anestsico, quirrgico, enfermeras,
personal de pabelln, etc. Para ello se recomienda
entrenamiento continuo en manejo de crisis para
todo el equipo de pabelln, tener checklist disponibles especficos para HM19, y disponer rpidamente
de drogas y equipos necesarios20.

Una vez controlada la crisis de HM, es decir,

cuando se haya normalizado el CO2 y la frecuencia
cardaca, hay que terminar el proceso de monitoriza-

Consejo familiar
Como ya se describi anteriormente, la HM es
una enfermedad hereditaria autosmica dominante,

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Manejo y participacin de equipo quirrgico

Suspender ciruga
Parte del tratamiento de una crisis de HM, es que
el anestesilogo se comunique con el cirujano y se
finalice el procedimiento quirrgico lo antes posible.
Este punto es fundamental, ya que el pronstico de
las crisis de HM, es dependiente de la suspensin
de los anestsicos voltiles inhalatorios y la administracin de Dantrolene lo antes posible. La participacin del cirujano pasa a ser fundamental en este
punto, ya que es de vital importancia mantener una
buena comunicacin y colaboracin con el equipo
quirrgico, para decidir el futuro de la ciruga. Toda
ciruga electiva necesariamente debe suspenderse
para estabilizar al paciente. En caso de ciruga de
urgencia que no pueda diferirse sta debe terminarse
lo ms rpido posible o eventualmente, segn las
condiciones clnicas, proseguir con ella con anestesia libre de gatillantes.
Manejo en UCI
Todo paciente que ha tenido una crisis de HM
debe ser trasladado a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde ser observado por lo menos
24 h, ya que en el 25% de los casos, puede ocurrir
una recada en las 24 a 36 h siguientes, particularmente despus de un caso fulminante resistente al
tratamiento17.
Durante las primeras 24 h se debe continuar con
la administracin de Dantrolene, en dosis de 1 mg/
kg IV cada 4-6 h o infusin de 0,25 mg/kg/h. Adems se debe hacer manejo de rabdomiolisis aguda y
mioglobinuria procurando una diuresis de 2 ml/kg/h
en base a hidratacin, diurticos y alcalinizacin de
la orina y controlar gases arteriales, CK, potasio,
calcio, mioglobina urinaria y srica, pruebas de
coagulacin hasta cuando regresen a la normalidad.

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de penetrancia incompleta y expresibilidad variable. Esto significa que todos los familiares directos
del paciente que tuvo una crisis de HM, deben ser
considerados susceptibles y tratados como tales, a
menos que se demuestre lo contrario. Por ejemplo,
hijos y hermanos de un paciente con susceptibilidad
a la HM tienen un 50% de probabilidad de heredar el
gen de la HM y por eso seran susceptibles tambin.
A medida que uno se aleja en el rbol genealgico,
la posibilidad de ser susceptible disminuye, por
ejemplo un to o un nieto del afectado, tendra un
25% de probabilidad de heredar el gen. Esto significa que ellos, al poder tener el gen, pueden desarrollar una reaccin de HM ante la exposicin de los
agentes gatillantes.
Es importante mencionar que no todos los portadores del defecto gentico relacionado con HM
desarrollan un episodio crtico en cada exposicin
a los anestsicos desencadenantes. Es importante
recalcar a los familiares del afectado, que el haber
tenido anestesias previas sin problemas no los libera
del riesgo, ya que la HM la mayora de las veces se
expresa en la tercera anestesia.
Aconsejar al paciente y su familia es responsabilidad de los mdicos tratantes, donde debemos
explicarles de forma detallada cmo se hereda esta
enfermedad y que deben hacer al respecto. Lo principal del consejo familiar es educarlos, de forma en
que cualquier familia con historia de HM, deben saber que es su deber comunicarlo a su cirujano antes
de someterse a la ciruga. De esta forma, su cirujano
le comunicar a su anestesilogo previo a la ciruga,
para poder planificar la ciruga a primera hora, con
una anestesia libre de gatillantes y en consecuencia,
exenta de riesgos de desarrollar una crisis de HM.

Paciente susceptible: definicin y manejo

El paciente susceptible es aquel que tiene riesgo
de hacer una crisis de hipertermia maligna. Dentro
de este grupo de pacientes se encuentran aquellos
que cumplan con alguna de las siguientes condiciones:
1. Paciente con un test de Contractura HalotanoCafena (+).
2. Paciente con antecedente personal de una crisis
previa de HM.
3. Paciente con antecedente de familiar que present
una crisis previa de HM.
4. Paciente portador de alguna miopata predisponente de HM como Multiminicore disease,
Central Core disease y Sd. De King-Denborough.
Histricamente hay otras enfermedades que tambin se han relacionado a HM. Con el fin de aclarar
cules se relacionan realmente y cules no, se pre-

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Tabla 1. Enfermedades relacionadas con HM

Enfermedades definitivamente relacionadas con HM
Central Core Disease
Multiminicore Disease
Sndrome o Fenotipo de King-Denborough
Enfermedades productoras de un Sndrome HM-like
Distrofias musculares o Distrofinopatas: Enf de
Becker y Duchenne
Enfermedades de canales inicos
Rabdomiolisis inducida por ejercicio o calor
Enfermedades sin evidencia o muy dbil
Sndrome de Noonan
Osteognesis imperfecta, Artrogriposis
Miopatas mitocondriales

senta la Tabla 1. El primer grupo son enfermedades

con fuerte evidencia, tanto clnica como gentica,
de estar ligadas a HM. El segundo grupo son enfermedades con evidencia no concluyente de estar
ligadas a HM pero que al someterse a esos pacientes
a anestesia con gatillantes, stos pueden desarrollar
rabdomiolisis por anestsicos inhalatorios o hiperkalemias severas secundarias a succinilcolina de modo
que pueden producir un sndrome similar a HM.
El tercer grupo, aunque por aos se les consider
empricamente como susceptibles a HM, no se ha
logrado demostrar una relacin clnica o gentica a
ella por lo que pudieran ser sometidos a anestesia
con gatillantes en forma segura.
La importancia de esta estratificacin es que los
2 primeros grupos deben ser sometidos a anestesia
libre de gatillantes; as, sus alternativas anestsicas
son:
- Anestesia local con o sin sedacin endovenosa.
- Anestesia regional: ya que los anestsicos locales
no gatillan HM.
- Anestesia general libre de gatillantes: Anestesia
Total Intravenosa (TIVA).
Cabe destacar que la anestesia general libre de
gatillantes (TIVA) es considerada segura en pacientes susceptibles, por lo que pueden ser sometidos a
ciruga, incluso ambulatoria aunque tomando ciertos
resguardos:
I. Preparar el pabelln y la mquina de anestesia
El objetivo es evitar la administracin inadvertida
o accidental de gatillantes. Para ello, se recomienda
destacar que ese pabelln ser para un paciente susceptible de HM, por ejemplo colocar un letrero en
puerta del pabelln y retirar de la mquina de anesRev. Chilena de Ciruga. Vol 65 - N 3, Junio 2013; pg. 279-284

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tesia los vaporizadores de gases anestsicos y las

ampollas de succinilcolina. Detalle ms especfico
de las recomendaciones actuales de cmo preparar
la mquina de anestesia, podemos encontrarlos en
la pgina de la Sociedad Americana de Hipertermia
Maligna (MHAUS)21.
II. Disponer de sistemas de infusin endovenosa
adecuados
Por lgico que suene, la administracin segura
de anestesia total intravenosa depende de la disponibilidad de equipos de infusin apropiados y en
buen estado.
III. Contar con protocolos de manejo y de
traslado a unidades o centros ms complejos
Antigamente se crea que los pacientes susceptibles de HM, como profilaxis deban recibir Dantrolene oral 48 h previo a una ciruga. Sin embargo,
hoy se sabe que la anestesia libre de gatillantes y la
adecuada preparacin de la mquina de anestesia son
seguros; adems, el Dantrolene no est libre de efectos adversos, por lo que ya no se indica profilaxis
preoperatoria con Dantrolene22.

Realidad en Chile
Disponibilidad de Dantrolene
Una crisis de HM sigue siendo una causa de morbimortalidad perioperatoria, la cual ha disminuido
notablemente los ltimos 35 aos, desde un 80% de
mortalidad hasta el actual 11,7%8. Aparentemente la
introduccin del Dantrolene al mercado, ha sido el
principal factor involucrado.
La Sociedad Americana de Hipertermia Maligna
(MHAUS) sugiere que deben estar disponibles 36
frascos de Dantrolene en cualquier centro que se utilice succinilcolina o gases halogenados. Dichos frascos, deben estar disponibles dentro de cinco minutos
del lugar del diagnstico de la crisis de HM21. Por
su parte, la Sociedad Chilena de Anestesia sugiere
que en todo centro asistencial donde se administre
anestesia general debe existir disponibilidad inmediata de Dantrolene en cantidad necesaria para un
tratamiento completo, es decir, 36 frascos. Adems,
sugiere que esta cantidad puede ser disminuida a 20
frascos, que corresponde a la dosis necesaria para el
tratamiento de ataque durante la primera hora, si el
centro asistencial mantiene un convenio con otros
centros asistenciales, que le permita disponer de las
dosis subsiguientes en menos de 1 h23.
Diagnstico definitivo
El test que permite el diagnstico de esta enfermedad es el Caffeine Halothane Contracture Test
(CHCT). Este consiste en tomar una biopsia de msculo vasto lateral y est indicado cuando un paciente
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ha tenido previamente una reaccin sospechosa de

HM o en pacientes con historia familiar24. El test
est disponible slo en cuatro centros autorizados
en los Estados Unidos y uno en Canad. Lamentablemente en Chile no existe y en caso de que algn
paciente quiera someterse al examen, la biopsia debe
ser tomada en EE.UU., ya que para el estudio se
requiere que la muestra de msculo est fresca y el
costo es de entre 6 mil y 10 mil dlares2,21.
En relacin a los test genticos, debido a que no
todos los genes responsables de producir HM han
sido identificados, estos son tiles slo en familias
con antecedentes de HM14. An cuando el test gentico no muestre que se est en presencia de uno de
los genes de HM, an podra haber algn otro gen
no identificado y, por lo tanto, se podra estar en
riesgo para HM3.
Debido a lo anterior, actualmente en Chile y
como se mencion anteriormente, todo familiar
directo de un paciente que ha tenido una crisis de
HM debe ser considerado susceptible hasta que se
demuestre lo contrario. Por otra parte, es necesario
destacar que, a pesar de que no contamos con el
CHCT, hoy en da los pacientes susceptibles pueden
recibir anestesia libre de gatillantes de HM, la cual
es una anestesia 100% segura y que no los pone en
riesgo de desarrollar una crisis de HM.
Comit de HM de la Sociedad Chilena
de Anestesia
La HM es la nica enfermedad que ocurre en
pabelln y se asocia especficamente a la administracin de anestesia durante una ciruga. Su pronstico
depende directamente del diagnstico precoz y la
administracin de Dantrolene, por lo que todos los
involucrados debemos estar familiarizados con los
criterios diagnsticos y con los conceptos actuales
para el manejo tanto de la crisis como del paciente
susceptible.
En un intento de educar a la poblacin en relacin a los criterios diagnsticos y con los conceptos
actuales para el manejo tanto de la crisis como del
paciente susceptible de HM, la Sociedad Chilena
de Anestesia ha constituido un Comit de HM de
Chile. Dicho Comit desarroll en junio de 2010, las
recomendaciones para el manejo de la Crisis de HM
aguda y para el manejo del paciente susceptible de
HM. Por otra parte, se ha desarrollado un instructivo
para los pacientes que puede ser descargado de la
pgina web y entregado a ellos23.

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