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ARTCULO DE REVISIN
Vol. 36. No. 3 Julio-Septiembre 2013
pp 185-192

Hipertermia maligna. Conceptos actuales

Dr. Ral Carrillo-Esper,* Dra. Gabriela Lzaro-Santiago,** Dr. Jorge Arturo Nava-Lpez***
* Academia Nacional de Medicina. Academia
Mexicana de Ciruga. Jefe de UTI de la Fundacin Clnica Mdica Sur.
** Residente de Anestesiologa del Hospital General de Durango.
*** Residente de Medicina del Enfermo en Estado
Crtico de la Fundacin Clnica Mdica Sur.
Solicitud de sobretiros:
Dr. Ral Carrillo Esper
Unidad de Terapia Intensiva.
Fundacin Clnica Mdica Sur.
Puente de Piedra 150. Col. Toriello Guerra.
Delegacin Tlalpan
E-mail: revistacma95@yahoo.com.mx
Recibido para publicacin: 07-12-12.
Aceptado para publicacin: 15-03-13.
Este artculo puede ser consultado en versin
completa en
http://www.medigraphic.com/rma

RESUMEN
La hipertermia maligna es un desorden farmacogentico del aparato msculo
esqueltico. Pacientes con hipertermia maligna desarrollan una respuesta
metablica exagerada cuando se ven expuestos a ciertos disparadores como
los anestsicos voltiles y la succinilcolina. La incidencia de hipertermia
maligna es de 1:5,000 a 1:50,000-100,000 procedimientos anestsicos. La
presentacin clnica clsica de la hipertermia maligna incluye hipertermia,
taquicardia, taquipnea, produccin elevada de dixido de carbono, acidosis,
rigidez muscular y rabdomilisis. Los cambios fisiopatolgicos de la hipertermia maligna se deben principalmente a una elevacin de la concentracin
de calcio miocitoplasmtico. En la mayora de los casos, este sndrome se
presenta por una anormalidad del receptor de rianodina. El dantroleno sdico
es el tratamiento farmacolgico de eleccin. La Asociacin de Hipertermia
Maligna de Estados Unidos recomienda realizar la prueba con cafena/halotano como forma de diagnstico preciso de la susceptibilidad para desarrollar
hipertermia maligna. El objetivo de este trabajo es revisar los conceptos
actuales relacionados con esta entidad.
Palabras clave: Hipertermia maligna, dantroleno, receptor de rianodina.

SUMMARY
Malignant hyperthermia is a pharmacogenetic musculoskeletal disorder. Patients with malignant hyperthermia experience exaggerated metabolic response
when exposed to certain triggers such as volatile anesthetics and succinylcholine. The incidence of malignant hyperthermia ranges from 1:5,000 to 1:50,000100,000 anesthetics procedures. The classic clinical presentation of malignant
hyperthermia include hyperthermia, tachycardia, tachypnea, increased carbon
dioxide production, increased oxygen consumption, acidosis, muscle rigidity
and rhabdomyolysis. The pathophysiologic changes of malignant hyperthermia
are due to uncontrolled elevation of mioplasmic calcium. In most cases, the
syndrome is caused by a defect of the ryanodine receptor. Dantrolene sodium
is a specific antagonist of the pathophysiologic changes. The Malignant Hyperthermia Association of the United States recommends the caffeine/halothane
testing as the most definitive test for malignant hyperthermia susceptibility. The
aim of this paper is to review current concepts related to this entity.

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Key words: Malignant hyperthermia, dantrolene, ryanodine receptor.

Volumen 36, No. 3, julio-septiembre 2013

185

Carrillo-Esper R y cols. Hipertermia maligna

La hipertermia maligna (HM) es un desorden gentico

complejo del sistema msculo esqueltico que se manifiesta
tpicamente como una crisis de hipermetabolismo, cuando
pacientes susceptibles reciben algn tipo de medicamentos,
generalmente de uso anestsico(1-3). Es una entidad grave que
se asocia a una elevada morbimortalidad. El objetivo de este
trabajo es revisar los conceptos actuales relacionados con
esta enfermedad.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de hipertermia maligna durante la anestesia
general estimada es 1:5,000 - 1:50,000-100,000 y se reduce
a 1:220,000 cuando se evita la succinilcolina; y de la crisis de
HM fulminante es de 1/250,000 anestesias(1,2). Afecta predominantemente a los hombres; sin embargo, la gravedad de la
expresin clnica en ambos sexos es la misma, presentndose
clsicamente en nios y adultos jvenes, con una media de
18.3 aos, pero tambin se han descrito casos en pacientes
de 6 meses hasta los 78 aos de edad(3,4). Aunque todos los
grupos raciales son susceptibles de desarrollar HM, las poblaciones de raza oriental o caucsica, originarias de Japn,
Australia y Nueva Zelanda tienen una mayor susceptibilidad
a la HM debido a mutaciones especficas relacionadas con el
receptor de rianodina implicado en el proceso de acoplamiento
excitacin-contraccin de la clula muscular(5). En Mxico se
desconoce la incidencia de HM; slo se cuenta con reportes
de casos aislados.

En los aos 60 la mortalidad reportada era de 80-90%,

pero a partir de 1979, con la introduccin del dantroleno, la
mortalidad ha disminuido significativamente, siendo actualmente del 5%(1,5).
ETIOLOGA
La etiologa de la hipertermia maligna (HM) est relacionada
con la presencia de uno o varios factores genticos, ambientales, farmacolgicos y miopatas, que tienen como comn
denominador la liberacin excesiva de calcio en el retculo
sarcoplasmtico del msculo esqueltico.
Desde los factores genticos asociados a HM se han descrito
mutaciones genticas del gen que codifica el receptor de rianodina
RYR1, situado en el cromosoma 19. El receptor de rianodina es
un canal inico clave en la regulacin de la liberacin de calcio
del retculo sarcoplasmtico durante el proceso de acoplamientoexcitacin-contraccin. El 50% de los pacientes susceptibles a
HM presentan mutaciones en este gen. El receptor de dihidropiridina (DHP) es un canal inico regulado por voltaje, que tambin
participa en la liberacin de calcio del retculo sarcoplasmtico.
El material gentico que codifica para el receptor de DHP se
encuentra en el cromosoma 1, el 1% de las mutaciones que desarrollan HM se generan por cambios en el gen CACNA1S, que
codifica la subunidad alfa de dicho receptor (Cuadro I).
Ciertas miopatas condicionadas por anomalas congnitas
del receptor RYR1 y del receptor DHP confieren un mayor
riesgo para el desarrollo de HM; stas incluyen(15-17):

Cuadro I. Clasificacin de las mutaciones genticas asociadas con la susceptibilidad para hipertermia maligna.
Mutacin

Localizacin

Comentarios

MSH 1

Mutacin asociada con el gen RYR1 en el locus cromosmico 19q13.1

Mutacin ms frecuentemente descrita (> 50%)

MSH 2

Mutacin asociada con el locus cromosmico 17q11.2q24, relacionado con el canal de sodio dependiente de
voltaje del msculo esqueltico. Posible gen: SCN4A

Descrita en las familias norteamericanas y sudafricanas

MSH 3

Mutacin asociada con el locus cromosmico 7q21q22, correspondiente al sitio que codifica la subunidad
2/ del receptor dihidropiridina, sensor del voltaje del
tbulo-T para el RyR. Posible gen: CACNL2A

Los genes causantes todava no han sido ubicados

MSH 4

Mutacin asociada con el locus cromosmico 3q13.1

Los genes causantes todava no han sido ubicados

MSH 5

Mutacin asociada con el gen codificador de la subunidad 1 del receptor de dihidropiridina en el locus
cromosmico 1q32. Gen CACLN1A3P

Presente en el 1% de los casos de hipertermia

maligna

MSH 6

Mutacin asociada con el locus cromosmico 5p

La validez para la mutacin MSH6 tiene que ser

confirmada

186

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Revista Mexicana de Anestesiologa

Carrillo-Esper R y cols. Hipertermia maligna

a) Enfermedad del ncleo central, caracterizada por hipotona

en la infancia, retraso en el desarrollo motor proximal de
los miembros inferiores, debilidad muscular y alteraciones
msculo esquelticas asociadas.
b) Miopata multicore.
c) Sndrome de King-Denborough, se caracteriza por hipotona en el nacimiento, leve debilidad muscular proximal,
retraso en el desarrollo motor, ptosis, implantacin baja
de pabellones auriculares, hipoplasia malar, micrognatia,
paladar ojival, pectus excavatum, escpula alada, lordosis
lumbar y escoliosis torcica.
d) Miopata del nativo americano.
Las anomalas msculo esquelticas como las que se presentan en la distrofia muscular de Duchenne, osteognesis
imperfecta, sndrome de Noonan, parlisis peridica, miopata
mitocondrial, atrofia muscular localizada, calambres, fatiga muscular, estrabismo, ptosis, anomalas maxilofaciales, escoliosis,
pie cavo, hernia inguinal y umbilical, criptorquidia y en sndrome
neurolptico maligno, estn relacionadas con HM(15-17).
Otro mecanismo fisiopatolgico que predispone al desarrollo de HM es el ocasionado por frmacos como las estatinas, en
donde se ha descrito que reducen la biosntesis de la coenzima
Q10, parte integral de la cadena de transporte de electrones, y
alteran la homeostasis celular del calcio, lo que puede llevar
a la aparicin de miopata y rabdomilisis(18,19).
La actividad fsica extrema, as como los ambientes con
temperaturas elevadas favorecen la aparicin de isquemia,
anoxia y liberacin de calcio del retculo sarcoplasmtico, por
lo que incrementan el riesgo de desarrollar HM. El primer caso
de HM relacionado a actividad fsica extrema y temperaturas
elevadas fue descrito en un soldado de 19 aos en 1980(22).
Dado que la rabdomilisis conlleva la salida de calcio del
retculo sarcoplasmtico, muchas de las entidades clnicas asociadas a rabdomilisis (golpe de calor, rabdomilisis inducida
por el ejercicio, distrofinopatas, deficiencia de mioadenilato
desaminasa, enfermedad de McArdle, deficiencia de carnitina
palmitoiltransferasa tipo 2) se encuentran asociadas tambin
a HM(9,16,22).
Dentro de los agentes anestsicos disparadores de HM se
encuentran los anestsicos inhalados (halotano, enflurano,
isoflurano, desfluorano, sevoflurano) y los relajantes musculares despolarizantes (succinilcolina), que en combinacin
producen un cuadro clnico severo. Los individuos susceptibles responden de manera anormal a la exposicin de estos
frmacos(1,2,16,17,23).

lo sarcoplasmtico y mioplasma se abren de forma precoz o

prolongada en presencia de un agente halogenado. Los canales
clcicos implicados en este mecanismo son el receptor de la
rianodina (RYR1) y, quiz en menor grado, el receptor de las
dihidropiridinas. La elevacin de la concentracin de Ca++
libre mioplasmtico es el elemento que inicia la reaccin bioqumica en cadena de destruccin de la clula muscular, lo que
ocasionar un estado de contraccin permanente (contractura),
liberacin de calor y aceleracin de la actividad mitocondrial,
que conduce a un aumento del consumo de oxgeno y de produccin de CO2 (acidosis respiratoria precoz). Si no se trata
con dantroleno, el fenmeno se agrava ocasionando agotamiento del metabolismo aerobio, aumento del metabolismo
anaerobio (acidosis mixta), interrupcin del funcionamiento
de las bombas de membrana consumidoras de energa (Ca++
- adenosina trifosfatasa (ATPasa), Na+ /K+ - ATPasa, etc.),
rabdomilisis aguda con hiperpotasemia inicial y trastornos del
ritmo cardaco. La elevacin de la creatinfosfocinasa (CPK)
y de la mioglobina es ms tarda (de 2 a 12 horas despus del
inicio de la crisis. La HM es, ante todo, una enfermedad del
msculo estriado esqueltico. No obstante, se ha sealado
la posibilidad de una alteracin de la homeostasis del calcio
intracelular en otros tejidos (miocardio, cerebro, hgado)(5).
El calcio tiene un papel fundamental en la fuerza contrctil muscular. Durante la despolarizacin del corazn y
del msculo liso, los tbulos T disparan la liberacin masiva
de Ca2+ desde el retculo sacoplasmtico, lo cual satura los
filamentos contrctiles e induce la contraccin. Esta serie de
eventos se lleva a cabo gracias a la participacin de canales
de Ca2+ dependientes de voltaje, como los receptores de dihidropiridina (DHPR), los receptores de rianodina (RyR), como
amplificadores de Ca2+ en el sarcolema y de la liberacin de
calcio va el retculo sarcoplsmico. La eficacia con que se
comunican los receptores DHPR y RyR determina la magnitud
de la liberacin de Ca2+ desde el retculo sarcoplsmico y,
por lo tanto, la fuerza de la contraccin(1).
Los RyR son canales inicos (de los ms grandes descritos
hasta el momento) responsables de la liberacin de Ca2+ desde
el retculo endoplasmtico y sarcoplsmico. Tienen una masa
molecular de 2.2 MDa y cada monmero est conformado por
5,000 residuos de aminocidos. Los RyR son homotetrmeros que simulan la figura de un hongo, con una gran cabeza
citoplasmtica que ocupa el 80% de su estructura y un tallo
transmembranal que llega hasta el citoplasma (Figura 1)(1).
La rianodina se une al RyR preferentemente en el estado de
abierto, y a concentraciones nanomolares cierra el canal en un
estado de subconductancia; sin embargo, en concentraciones
mayores a 100 mcM inhibe la liberacin de calcio(1).
Los RyR se pueden encontrar de forma natural en diferentes
tipos de clulas como neuronas, clulas exocrinas, clulas epiteliales, linfocitos y otras ms. Existen tres diferentes isoformas,
el RYR1 se expresa principalmente en clulas musculares,

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FISIOPATOLOGA
La hipertermia maligna (HM) se asocia a un trastorno de la
homeostasis del calcio en el interior de la clula muscular. Los
canales encargados de los movimientos de calcio entre retcu-

Volumen 36, No. 3, julio-septiembre 2013

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Carrillo-Esper R y cols. Hipertermia maligna

5
10

2b

3 8a
7a

8b
7b
Citoplasmtica

2b

2a

1 2a

1
11

11
12

12

10

7a
8b
7b

Lumen
del RS
Figura 1. Estructura del receptor de rianodina.
RS: retculo sarcoplsmico.

el RyR2 en clulas cardacas y el RyR3 en clulas cerebrales(2). El disparador primario para la apertura de los RyR es
el Ca2+. La despolarizacin de la membrana plasmtica abre
los canales de calcio tipo L mediados por voltaje, permitiendo
el flujo libre de Ca2+ desde el espacio extracelular hacia el
intracelular, los sensores ubicados en los RyR se unen con el
Ca2+ facilitando la apertura y amplificando esta respuesta; a
este proceso se le conoce como liberacin de Ca2+ mediada
por Ca2+. La elevacin de Ca2+ en el citoplasma puede mediar
el cierre de los RyR, lo que demuestra que existen diferentes
sitios de unin dentro del mismo receptor, los cuales modulan
diferentes comportamientos. Se ha observado que cuando el
retculo endoplasmtico se encuentra saturado de Ca2+, los
RyR pueden abrirse espontneamente en un proceso conocido como la liberacin de calcio inducida por sobrecarga, o
SOIR, por sus siglas en ingls(3). Aunque el Ca2+ es uno de
los principales ligandos de los RyR, no es el nico elemento
que puede ocasionar la apertura de dichos receptores, ya que
se ha descrito una conexin fsica entre los canales de calcio
mediados por voltaje Cav1.1 y los RyR, por lo que cambios
en el voltaje de la membrana plasmtica abren los RyR en
ausencia de Ca2+(1). Existen adems otras sustancias que han
demostrado interactuar con los RyR y que pueden alterar la
homeostasis del calcio, como la calmodulina (CaM). El efecto
de la calmodulina depende de la concentracin de Ca2+ y de la
isoforma de RyR. A niveles elevados de Ca2+, la CaM activa
a RyR1 y RyR2. La calsecuestrina es una de las principales
protenas buffer del Ca2+ en el retculo sarcoplsmico, la cual
puede formar oligmeros e interactuar con las protenas de
membrana juntina y triadina para incrementar o disminuir la
actividad de los RyR. Es importante mencionar que los RyR
son sensibles a condiciones de xido-reduccin, por lo que
pueden ser activados por sustancias como el xido ntrico(1).

la HM es su identificacin, ya que los primeros signos

son variables e inespecficos; la presentacin puede ser
aguda durante la induccin de la anestesia o unas horas
posteriores al inicio. Los episodios clsicos consisten en
un sndrome hipermetablico y un sndrome muscular,
que pueden evolucionar a disfuncin multiorgnica. Dentro de los datos clnicos que se pueden encontrar estn
CO2 elevado al final de la espiracin (ETCO2) (92%),
taquicardia (73%), rigidez muscular (27%), acidosis, hipertermia (63.5%), y evidencia de rabdomilisis. El dato
principal es la hipercapnia rpidamente progresiva que
puede sobrepasar los 80 mmHg, esto como resultado del
hipermetabolismo celular, lo que causa acidosis metablica. La taquicardia es otro signo temprano de HM aguda
y puede estar asociada con hipertensin; sin embargo, es
relativamente inespecfica, por lo que se deben descartar
otras causas. La rigidez del msculo masetero corresponde
a una relajacin inadecuada de los msculos de la mandbula y en algunos casos puede aparecer despus de la
administracin de succinilcolina; el 50% de los casos que
desarrollan HM presentan este signo. La rigidez generalizada en presencia de la administracin de un bloquedor
neuromuscular se considera patognomnica de HM, siempre que se acompae de datos de hipermetabolismo. Las
arritmias aparecen por elevacin de los niveles de potasio
secundario a la degradacin muscular o rabdomilisis. Las
extrasstoles ventriculares en presencia de hiperpotasemia
severa pueden ser letales. La elevacin de la temperatura
central o hipertermia es un signo tardo de la HM, y por lo general se encuentra ausente cuando se sospecha el diagnstico.
La contraccin muscular sostenida libera calcio, lo que eleva
la temperatura corporal de forma exponencial, impidiendo
que los mecanismos de regulacin trmica puedan regular
dicho calor. La hipertermia severa (45 C o ms [113 F])
conduce a un marcado incremento en la produccin de dixido de carbono y consumo de oxgeno que causa disfuncin
orgnica mltiple. La hipertermia severa se asocia tambin
con el desarrollo de coagulacin intravascular diseminada
(CID), un indicador de mal pronstico. La concentracin de
creatincinasa depender de la masa muscular del paciente
y de la gravedad de la degradacin muscular; la orina color
marrn indica presencia de mioglobinuria(1-3,5-7,10,14).
Los criterios utilizados para el diagnstico de hipertermia
maligna se presentan en el cuadro II(1,6).

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PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD

DIAGNSTICO
El diagnstico se basa principalmente en el cuadro clnico
y los estudios de laboratorio. El problema primordial de

188

La susceptibilidad a la HM puede ser confirmada mediante

pruebas de contractura, las cuales son bioensayos de msculo
in vitro; stas tienen una sensibilidad mayor al 97% y una
baja tasa de falsos negativos, por lo que un resultado negativo
indica que no existe riesgo de desarrollar HM.

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Carrillo-Esper R y cols. Hipertermia maligna

Cuadro II. Criterios clnicos para el diagnstico de HM.
Hallazgo clnico

Manifestacin

Acidosis respiratoria

ET CO2 > 55 mmHg; PaCO2 > 60 mmHg

Cardaco

Taquicardia sinusal inexplicable, taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular

Acidosis metablica

Dficit de base > 8 m/EqL o pH < 7.25

Rigidez muscular

Rigidez generalizada; rigidez severa del msculo masetero

Degradacin muscular

Creatincinasa srica concentracin > 20.000 unidades/L

Orina color obscuro
Mioglobina urinaria o srica
K+ > 6 mEq/L

Temperatura

Incremento rpido de la temperatura > 38.8 C

Otros

Reversin rpida de los signos de HM con la administracin de dantroleno

Elevacin de la concentracin de creatincinasa en reposo

Historia familiar

Antecedentes por herencia autosmica dominante

Las indicaciones para realizar una prueba de contractura son:

a) Pacientes con una historia sospechosa de HM (HM alto
grado clnico).
b) Los parientes de primer grado de un paciente con un historial sospechoso.
c) Pacientes que estn realizando el servicio militar.
Existen otros entornos clnicos en los que la prueba de
contractura puede ser til, por ejemplo:
a) Rabdomilisis inexplicable.
b) Leve a moderada rigidez del msculo masetero despus
de la administracin de succinilcolina.
c) Rabdomilisis grave o recurrente inducida por el calor o
el ejercicio.
d) Elevacin crnica de la creatinina fosfoquinasa.
Dos diferentes pruebas de susceptibilidad de HM fueron desarrolladas de forma independiente. La prueba de
contractura cafena-halotano fue desarrollada por el Grupo
de Amrica del Norte de Hipertermia Maligna (NAMHG)
y se encuentra disponible en Estados Unidos y Canad. La
prueba de contractura in vitro (in vitro contracture test,
IVCT), descrita por el Grupo Europeo de Hipertermia
Maligna (EMHG), se encuentra disponible en la Unin
Europea. Los protocolos con los que se llevan a cabo
dichas pruebas difieren en las concentraciones de halotano y cafena, as como en el nmero de tiras musculares

utilizadas y en los puntos de cohorte considerados como

Este
documento
es elaboradodiferencias
por Medigraphic
positivos.
Esto condiciona
en la sensibilidad
y especificidad de una y otra prueba. Ambos protocolos
requieren una biopsia muscular por escisin (3 a 4 pulgadas del muslo).
El msculo es entonces estimulado elctricamente (60 Hz)
y se mide la tensin generada por la contraccin; las respuestas
contrctiles a estos agentes farmacolgicos se miden respecto
a niveles de referencia de tensin. La prueba es positiva si la
tensin contrctil es mayor o igual a 0.7 g respecto a la tensin
de referencia para halotano (tensiones entre 0.5 y 0.69 g se
consideran errneas), y 0.3 g de cafena a las 0.5, 1 o 2 mM.
Esta prueba tiene una sensibilidad del 97% y su especificidad es
de 78%. La prueba positiva indica susceptibilidad a la HM. La
prueba de contractura in vitro positiva alcanza una sensibilidad
de 99% y una especificidad de 94% (Figura 2)(1,2,6,9,14).
EQUIPAMIENTO DEL CARRO
DE HIPERTERMIA MALIGNA
As como en diversas reas de quirfano existen unidades equipadas para soporte cardiovascular avanzado y para el manejo de
la va area difcil, se debe contar con el equipamiento necesario
para responder a un evento de hipertermia maligna. De acuerdo
a la Asociacin de Hipertermia Maligna de los Estados Unidos,
las caractersticas que se deben cumplir son las siguientes(24):

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Volumen 36, No. 3, julio-septiembre 2013

1. Disponer en los centros donde se administran anestsicos

inhalados, por lo menos 36 viales de dantroleno, los cuales

189

Carrillo-Esper R y cols. Hipertermia maligna

Paciente que consulta para un diagnstico

de predisposicin a la hipertermia maligna

Miembro de una familia HM

con mutacin causal identificada

Paciente en cuestin
Padre o madre sospechosos
de HM no estudiados
Miembro de una familia SHM
sin mutacin causal identificada

Bsqueda de mutacin HM
en ADN linfoctico
Mutacin ausente

Prueba de contractura sobre biopsia

Mutacin presente

Prueba positiva
Prueba negativa
SHM

NHM

deben ser almacenados cerca de la sala de operaciones

y a temperatura ambiente. Se debe disponer de soluciones estriles para diluir el medicamento, almacenadas a
temperatura ambiente para garantizar una temperatura
del lquido entre 35 y 40 C. Es importante que todo el
equipo quirrgico tenga el conocimiento de la localizacin
de almacenamiento. Idealmente, el dantroleno debe estar
disponible en no ms de 10 minutos posteriores al inicio
de un evento de crisis.
2. Equipo general:
Cinco jeringas de 60 cc, para diluir el dantroleno
Catteres intravenosos de 16 G, 18 G, 20 G, 22 G (1
pulgada), 24 G (3/4 de pulgada), para acceso venoso y
colocacin de lnea arterial
Sondas nasogstricas de calibre de uso frecuente y dos
jeringas de irrigacin

Figura 2.
Algoritmo para toma de decisiones ante la sospecha de
hipertermia maligna.
HM: hipertermia maligna; SHM:
s hipertermia maligna; NHM:
no hipertermia maligna.

Cuatro bolsas de plstico grandes y cuatro pequeas

para colocacin de hielo
Cubeta para hielo
Tiras reactivas para anlisis de orina
Probeta para medicin de orina
5. Estudios de laboratorio:
Jeringas para anlisis de gases en sangre
Tubos para biometra hemtica, cretincinasa, mioglobina, electrlitos, pruebas de funcionamiento tiroideo, pruebas completas de coagulacin, incluyendo
fibringeno y productos de degradacin de fibrina,
lactato, as como examen general de orina, entre
otros. La toma de hemocultivos es de utilidad y stos
deben recabarse para el diagnstico diferencial de
bacteriemia
TRATAMIENTO

3. Equipo de monitoreo:
Termmetro central (nasofarngeo, timpnico, rectal,
vesical, catter de arteria pulmonar)
Equipo para monitoreo de presin arterial invasiva y
para acceso venoso central

El tratamiento de la crisis de hipertermia maligna consta de

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los siguientes pasos:

4. Equipo de enfermera:
Apsitos estriles grandes
Jeringa de 60 cm3 para irrigacin

190

1. Suspender de inmediato la administracin del agente

halogenado y despertar al paciente, o bien continuar
la intervencin con perfusin continua de propofol,
morfnicos y relajantes no despolarizantes, en caso de
ser necesario.

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Carrillo-Esper R y cols. Hipertermia maligna

2. Hiperventilar al paciente con fraccin inspirada de oxgeno

del 100%. No se recomienda cambiar el ventilador o el
circuito de ventilacin, ya que no ofrece ninguna utilidad.
3. Administrar lo antes posible el dantroleno a dosis de 2.5
mg/kg por va intravenosa y continuar con bolos de 1 mg/
kg hasta lograr que los signos clnicos remitan (taquicardia, hipercapnia, hipertermia, rigidez). En ocasiones es
necesario utilizar una dosis superior a 10 mg/kg.
4. Iniciar con hipotermia activa hasta alcanzar una temperatura central de 37 grados centgrados.
5. Es recomendable colocar una lnea arterial para la medicin
de la presin arterial de forma invasiva y obtener muestras sanguneas para la determinacin de gases arteriales,
creatinina, lactato, mioglobina, factores de la hemostasia,
enzimas musculares y hepticas, entre otros.
6. Se debe expandir el volumen intravascular de acuerdo a
las caractersticas de cada paciente y mantener una diuresis superior a 1 mL/kg/h. Por otra parte, la hipovolemia
puede agravarse por la presencia de manitol en los viales
de dantroleno (3 g de manitol por 20 mg de dantroleno).
7. Manejo de las alteraciones electrolticas, principalmente la
hiperpotasemia (gluconato de calcio, bicarbonato de sodio
isotnico, glucosa-insulina).
8. Trasladar al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos
para controlar sus constantes vitales, mantener la ventilacin (efecto miorrelajante del dantroleno) y prolongar el
tratamiento durante 48 horas por la frecuencia de las formas
recurrentes (30%). Segn sean los sntomas, el dantroleno
se administrar por va intravenosa continua (1 mg/kg/h)
o discontinua (1 mg/kg cada 4 horas).
Adems, habr que proporcionar al paciente y a su familia
un documento escrito en el que se les informe del diagnstico,
y entrar en contacto con un centro especializado, en el que se
confirme el mismo y se realice el estudio familiar.
A pesar de estas recomendaciones, que cualquier mdico
anestesilogo debera conocer, las crisis de HM no siempre
responden de manera ptima al tratamiento. Se sabe con
certeza que las causas de fallecimiento durante una crisis de
HM son la forma fulminante, el retraso en el diagnstico, el
retraso o la falta de tratamiento con dantroleno y la falta de
hiperventilacin. Recientemente se propuso a 32 equipos
daneses (mdico + enfermera) hacer una simulacin de
crisis. Los signos de HM aparecan cinco minutos despus
de la induccin y evolucionaban a una crisis fulminante si
no exista tratamiento adecuado. Los autores comprobaron
que todos los equipos haban establecido de forma correcta
el diagnstico y el tratamiento con dantroleno. Sin embargo,
slo 14 equipos realizaron la hiperventilacin, mientras que
los otros optaron por una ventilacin manual, de eficacia
discutible y que requiere ms medios humanos. Tambin
se emplearon otras medidas (bicarbonato, glucosa-insulina,

diurticos). En resumen, a pesar de los buenos conocimientos tericos, la escasa frecuencia de una crisis de HM es una
dificultad adicional que implica que el mdico anestesilogo
est totalmente preparado cuando aparezca.
ANESTESIA EN EL PACIENTE SUSCEPTIBLE
DE HIPERTERMIA MALIGNA(24,25)
Todos los anestsicos voltiles son disparadores de hipertermia maligna y deben evitarse de forma estricta en pacientes
susceptibles, adems de los relajantes neuromusculares despolarizantes, como la succinilcolina. Aunque en estudios in
vitro la ketamina no provoca contractura tpica de hipertermia
maligna, su administracin en personas susceptibles debe
evitarse; debido a que la estimulacin del sistema simptico
puede ocasionar alteraciones cardiovasculares. Otros que se
han propuesto como disparadores de hipertermia maligna
son los agonistas de los receptores de serotonina y drogas
psicotrpicas. Antes de planear la anestesia en pacientes susceptibles de HM, se necesita un reporte completo de eventos
anestsicos o quirrgicos previos que permitan establecer
relaciones causales. En casos inespecficos se recomienda
comunicarse al centro con ms experiencia, como el Grupo
Europeo de Hipertermia Maligna o a la Asociacin Americana
de Hipertermia Maligna de los Estados Unidos (AAHMEU).
Se le deben explicar al paciente todos los aspectos del procedimiento anestsico, incluyendo las posibles complicaciones,
adems de obtener el consentimiento vlidamente informado.
La preparacin preoperatoria de los pacientes susceptibles
de HM debe realizarse de acuerdo a las guas generales, y
se deben solicitar los estudios de gabinete y laboratorio de
acuerdo a las necesidades individuales.
Para la anestesia en pacientes susceptibles no se recomienda la administracin profilctica de dantroleno, ya que se ha
asociado a la aparicin de debilidad muscular con depresin
respiratoria. La anestesia de estos pacientes de debe basar en
evitar el uso de agentes disparadores. El estrs juega un papel
importante en la induccin de HM en algunos individuos, por
lo que se recomienda que el perioperatorio de estos pacientes
se desarrolle en un lugar tranquilo y aislado del ruido.
Otro punto de suma importancia para la anestesia del
paciente susceptible a HM es la descontaminacin de la
mquina de anestesia. Debido a que en la actualidad existen
diversos dispositivos para administrar anestesia, no existe
un procedimiento estndar de descontaminacin, por lo que
la AAHMEU recomienda diversas pautas de manejo de
acuerdo al tipo de dispositivo a emplear. Una tcnica alternativa de descontaminacin es insertar un filtro de carbn
activado en la rama inspiratoria del circuito de ventilacin,
lo cual reduce efectivamente la concentracin residual de
sevoflurano a menos de cinco partculas por milln en un
lapso de 10 minutos.

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Volumen 36, No. 3, julio-septiembre 2013

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Carrillo-Esper R y cols. Hipertermia maligna

La monitorizacin del paciente se debe realizar de forma

estndar de acuerdo con las necesidades del procedimiento, ciruga y tipo de paciente, teniendo como mnimo presin arterial
no invasiva, electrocardiografa, pulsioximetra y capnografa.
La anestesia se debe realizar libre de medicamentos disparadores. La anestesia general puede inducirse y mantenerse
con opioides, barbitricos, benzodiacepinas, propofol y xido
nitroso. La anestesia de pacientes susceptibles de presentar
hipertermia maligna es un escenario ideal para el empleo de
anestesia total endovenosa. Otra alternativa es la utilizacin
de xenn, del cual se ha observado que no genera eventos de
HM. En este tipo de pacientes se pueden utilizar bloqueadores
musculares no despolarizantes, los cuales son bien tolerados y
no se ha demostrado que generen eventos de HM. En general,
los anestsicos locales no se han relacionado con la generacin
de eventos de HM. Posterior al trmino de la anestesia, los
pacientes deben ser monitorizados por lo menos un perodo
de 1.5 horas; sin embargo, esto no se encuentra bien estudia-

do y se recomienda individualizar el tiempo de estancia en

la sala de recuperacin de acuerdo con el comportamiento y
caractersticas del paciente.
CONCLUSIONES
La hipertermia maligna es una de las complicaciones catastrficas de la prctica de la anestesiologa, debido a su elevada
mortalidad. Su presentacin puede ser inesperada, por lo
que todo anestesilogo debe estar preparado para hacer un
diagnstico temprano y oportuno, y de esta manera instaurar
lo ms pronto posible el tratamiento con medidas que contribuyan a disminuir de manera considerable la mortalidad.
Recomendamos que en todos los servicios de anestesiologa
se implementen programas de educacin mdica continua
en hipertermia maligna basados en simuladores, y tener a
la mano el equipamiento y los medicamentos, en especial el
dantroleno, necesarios para enfrentar esta entidad.

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Revista Mexicana de Anestesiologa