MINISTERIO DE SALUD PBLICA

HOSPITAL ORTOPDICO DOCENTE FRUCTUOSO RODRIGUEZ

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SERVICIO DE MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL HOMBRO

DOLOROSO POR LESIN DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
29 de septiembre de 2011.
Autores: Dr. Carrillo Martnez, Carlos R., Dr. Gonzlez Coln, Istbell., Dra.
Chong Rodrguez, Anmy., Dra. Lorenzo Parra, Zurama.
INTRODUCCIN
La tendinitis del manguito de los rotadores es una afeccin del hombro causada
generalmente por sobre uso, que provoca dolor e impotencia funcional en
grado variable; pero que con frecuencia evoluciona hacia la capsulitis retrctil si
no se trata adecuadamente.
Es importante tener en cuenta las estructuras anatmicas que componen esta
regin. As, el hombro est constituido por la integracin de tres huesos:
escpula, hmero y clavcula, originando dos articulaciones bien diferenciadas
que son la articulacin acromioclavicular, formada por el acromion y la
clavcula, y la articulacin escapulohumeral que la forman la cabeza del
hmero y la cavidad glenoidea de la escpula; esta cavidad a su vez est

ampliada por el rodete glenoideo, que adems de dar una mayor superficie a la
articulacin le confiere una mayor estabilidad. Existen cuatro msculos, que
procediendo de la escpula se insertan en la cabeza del hmero y proporciona
una gran parte de la movilidad y estabilidad de la articulacin. Estos msculos,
son el supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor se
disponen de tal forma que parece que abrazan la articulacin, constituyendo el
denominado manguito rotador, el cual a su vez sirve de separacin entre las
dos articulaciones (escapulohumeral y acromioclavicular). 3,4
Afecta generalmente a personas entre la 3ra y 5ta dcadas de la vida con
antecedentes de esfuerzos o traumatismos o con signos degenerativos locales
periarticulares.1,2
Constituye la causa ms comn de dolor no traumtico del hombro y es la
tercera causa ms frecuente de dolor en rehabilitacin, slo superada por la
lumbalgia y la cervicalgia.
Es causada por la utilizacin del hombro y el brazo en tareas repetitivas y que
con frecuencia incluyen movimientos del miembro por encima del plano del
hombro.
Ocupaciones tan dismiles como la construccin y la peluquera se han
asociado con esta afeccin as como factores fsicos como el levantamiento de
cargas pesadas y los movimientos repetitivos de brazos en posiciones
incmodas.1 Sin embargo en muchas ocasiones se reporta esta afeccin en el
miembro no dominante e incluso en personas que no realizan trabajos
manuales. La evidencia sugiere que algunas familias son susceptibles desde el
punto de vista gentico. 5-7
La prevalencia de hombro doloroso se estima entre el 16 y 26%. Constituye la
tercera causa ms frecuente de consulta entre las afecciones del sistema
osteomioarticular en la atencin primaria. Adems anualmente el 1% de los
adultos acude a consulta con un nuevo dolor en el hombro. 1-3

En estudios realizados se han encontrado que dicha afeccin se presenta en el

85% de los pacientes que acuden, a consulta de atencin primaria, con dolor
en el hombro.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El paciente refiere dolor en cara anterior del hombro que se irradia por cara
lateral del brazo. Tiene antecedentes de trauma o trabajos que requieran elevar
por encima de la cabeza cargas pesadas o movimientos repetitivos con el
brazo elevado. El comienzo generalmente es gradual y solo duele con los
movimientos, luego el dolor se incrementa y se presenta incluso durante el
sueo. Dificulta actividades de la vida diaria como peinarse, asearse o vestirse.

En la fase aguda, incluye dos sntomas fundamentales por los que el paciente
acude a consulta: el dolor y la imposibilidad para movilizar el hombro. El dolor
suele aparecer en reposo o relacionarse con el movimiento; puede ser muy
intenso y constante o incrementarse al menor movimiento del hombro, lo que
lleva al paciente a auto inmovilizar el miembro; que a la postre puede derivar en
una capsulitis retrctil. Es muy comn que el dolor se incremente en las
noches, lo que puede conllevar a una descompensacin psicolgica, al
aparecer signos de ansiedad y depresin, que ensombrecen el pronstico
evolutivo. 3,4
En la fase subaguda, se suma a la dificultad para movilizar el hombro debido al
dolor, la rigidez y la debilidad muscular que constituye una causa importante de
discapacidad para la persona que lo padece.
Al examen fsico se aprecia marcada impotencia funcional del hombro por el
dolor. Los arcos articulares pueden generalmente de forma pasiva si se le
realiza gentilmente. Se debe explorar la sensibilidad a la digitopresin, la
flexin, extensin, aduccin y abduccin as como la rotacin interna y externa
de forma activa, pasiva y contra resistencia.
La goniometra resulta de vital importancia evolutiva. Los movimientos que se
encuentran limitados con mayor frecuencia son la abduccin y la rotacin
interna y externa y en menor grado, la flexin.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
El Rx en vista PA nos brinda informacin relacionada con la presencia de
cambios degenerativos locales, como la presencia de calcificaciones
tendinosas o de las bursas, irregularidades condrales, esclerosis subcondral,
entre otras.
El ultrasonido de partes blandas nos confirma el diagnstico, al constatar
afinamiento o lesiones parciales o totales del manguito de los rotadores,
calcificaciones tendinosas o de las bursas o tenosinovitis locales. Signo del
choque subacromial. Afectacin esttica o dinmica de alguno de los msculos
que conforman el manguito de los rotadores (supra espinoso, infra espinoso,
sub escapular y redondo menor). En ocasiones nos informa de lesiones
asociadas tales como tendinitis de la porcin larga del bceps braquial o
bursitis.
La RMN, nos brinda datos sustanciales sobre las partes blandas, aunque se
debe preservar su indicacin para aquellos casos que sean rebeldes al
tratamiento o que sern sometidos a tratamiento quirrgico.

La confeccin de un protocolo de tratamiento, para la rehabilitacin del hombro

doloroso por lesin del manguito rotador, tiene un papel importante debido a la
necesidad de obtener un mtodo de trabajo y unos objetivos definidos que
consigan la mejor y ms idnea recuperacin de dicha articulacin con los
menores daos o efectos negativos para el paciente. 11-15

OBJETIVOS
Objetivo general

Realizar la rehabilitacin de todos los pacientes que acudan a nuestro

servicio con diagnstico de lesin del manguito rotador

Objetivos especficos

Establecer una metodologa de trabajo basada en criterios cientficos

previamente analizados.

Describir pautas del tratamiento rehabilitador

Reducir la estada hospitalaria de estos pacientes

Reducir los costos hospitalarios.

Evaluar los resultados de la evolucin de cada paciente al alta y durante su

seguimiento semestral segn la presencia de complicaciones y la
satisfaccin de los pacientes.

DESARROLLO
USUARIOS DEL PROTOCOLO
Especialistas, licenciados y tcnicos en Medicina Fsica y Rehabilitacin (MFR),
terapistas

ocupacionales,

Especialistas

en

Ortopedia

traumatologa,

Reumatologa, Medicina Interna y Medicina General Integral.

UNIVERSO
Todos los pacientes que acudan al servicio de rehabilitacin con diagnstico de
lesin del manguito de los rotadores.

Pacientes que acuden remitidos por ortopdicos, clnicos, mdicos de familia. Los
provenientes del cuerpo de guardia o los que acuden por decisin propia al servicio de
rehabilitacin.

PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES

CRITERIOS DE INCLUSIN

Pacientes con diagnstico clnico y/o imagenolgico de lesin del manguito

de los rotadores.

Pacientes mayores de 18 aos

Que firmen el consentimiento informado para recibir la terapia.

CRITERIOS DE EXCLUSIN

Pacientes que tengan un proceso anarcoproliferativo asociado.

Pacientes con enfermedades crnicas no transmisibles descompensadas.

RECURSOS HUMANOS

Mdico Especialista en MFR

Licenciados en MFR

Tcnicos en MFR

Secretaria del departamento de MFR

Terapista ocupacional

RECURSOS MATERIALES

Departamento de Fisioterapia

Equipo de crioterapia con flujo de aire (Frigostream)

Equipo de electroterapia

Equipo de ultrasonido

Equipo de lser

Equipo de magnetoterapia

Mecanoterapia

CONSULTAS A REALIZAR

Consulta inicial: Se realiza o confirma el diagnstico mediante la anamnesis, el

examen fsico (incluye la goniometra) y el anlisis de los complementarios. Se
le explica en qu consiste su enfermedad, el pronstico y las variantes
teraputicas. Se firma el consentimiento informado. Se aplica la escala de
Constant y la Escala Analgica Visual (EAV) del dolor. Se le indica el
tratamiento y se le da reconsulta en 15 das.
La fisioterapia temprana tiene un papel importante en el tratamiento de estos
pacientes. 5,7-10
Reconsulta: Se analiza la evolucin del paciente fundamentalmente en cuanto
al alivio del dolor, la movilidad y los arcos articulares del hombro. Se aplica
escala de Constant y la EAV del dolor. Se adeca el tratamiento segn el
protocolo y se cita a reevaluacin en 15 das (se realizan tantas reevaluaciones
como sean necesarias).
Consulta final: Se aplica escala de Constant y la EAV del dolor. Se dan
recomendaciones laborales y para el hogar.
Criterios de alta: No dolor espontneo ni a los movimientos, arcos articulares y
fuerza muscular normal o cerca de la normalidad.

TRATAMIENTO REHABILITADOR
Objetivos generales:
Alivio del dolor.
Alcanzar la movilidad articular normal o lo ms cercano a la normalidad.
Recuperacin de una funcin muscular.
(La recuperacin de la funcin muscular y de los arcos articulares no va a ser
ptima en casos de desgarros del manguito, lo cual debe ser informado al
paciente en su primera consulta).
Los tcnicos y licenciados deben realizar anotaciones en la tarjeta de
tratamiento luego de cada sesin relacionadas con, el dolor, la movilidad
articular y la evolucin con el tratamiento aplicado.

Tratamiento en la Fase Aguda (3 a 7 das, se realiza en el hogar)

El dolor y la inflamacin son las principales caractersticas que presenta el
paciente.
Objetivos en esta fase: reducir las manifestaciones clnicas.
Al paciente se le recomienda reposo relativo del hombro afecto. Aplicarse
crioterapia durante 20 minutos cada dos horas y ejercicios de Codman como
prevencin de la capsulitis retrctil. Se prescriben analgsicos y AINES y de
ser necesario, un sedante ligero.
Tratamiento en la Fase Subaguda (2 a 4 semanas, se realiza en el
departamento de rehabilitacin)
Objetivos de esta fase: Alivio del dolor, incentivar la movilidad articular, prevenir
complicaciones asociadas.
Tratamiento rehabilitador
Las diferentes variantes teraputicas sern escogidas por el especialista en
MFR, segn la sintomatologa, las caractersticas individuales del paciente y los
medios fsicos con que cuenta. No se deben aplicar ms de tres medios fsicos
en cada ciclo de tratamiento.
Electroterapia analgsica o terapia combinada de media o baja
frecuencia, transarticular en el hombro afectado, durante 10 a 20
minutos.
Ultrasonido pulsado o sonoforesis con lidocana o aines en gel.
Campos magnticos pulsados a dosis antiinflamatoria.
Lser a dosis analgsicas.
Crioterapia antes y despus de la kinesiologa.
Kinesiologa: Ejercicios de Codman supervisados, ejercicios pasivos muy
gentiles de flexin, extensin, aduccin, abduccin y circunduccin del
hombro.

 Mecanoterapia: Escalera digital frontal y lateral, polea colgante, rueda de

hombro sin resistencia.
(Todos los ejercicios son progresivos, segn la tolerancia del paciente y
tratando de no provocar dolor)
Si se observa contractura antlgica en la zona cervicodorsal:
Masoterapia descontracturante de esta zona. Tcnicas de cinesiterapia
pasiva en la regin cervicodorsal. Tratamiento de puntos gatillo.
Adiestramiento del paciente en la realizacin de ejercicios activos libres
de columna cervical.
Si el dolor se hace rebelde al tratamiento: Se debe bloquear el ganglio
estrellado o las fibras simpticas de forma indirecta, mediante electroterapia,
iontoforesis o sonoforesis con lidocana o esteroides de bajo peso molecular
por 10 sesiones. Si no alivia el dolor, interconsultar con anestesiologa para
realizar bloqueo directo del ganglio.
Tratamiento en la Fase de Recuperacin: (2 a 8 semanas)
El dolor y la inflamacin se han reducido marcadamente. Aparece dolor de tipo
mecnico en los ltimos grados del movimiento articular acompaado de
debilidad muscular por desuso.
Objetivos de esta fase: recuperacin de la funcin articular y muscular.
Tratamiento rehabilitador.
Se minimiza la aplicacin de medios fsicos y se maximiza la kinesiologa, los
ejercicios libres y la mecanoterapia.
Calor superficial: IR, lmpara electromagntica o parafina local, previa a
la kinesiologa.
Kinesiologa: Masoterapia descontracturante local (tcnica de Cyriax) y
ejercicios activos asistidos progresivos en todos los arcos del

movimiento

articular.

Estiramientos

pasivos

analticos

de

la

musculatura acortada.
Mecanoterapia: Se agrega a la mecanoterapia anterior, rueda de hombro
con resistencia progresiva, ejercicios activos libres, colgarse de la
espaldera y ejercicios fortalecedores con mancuernas (ver anexo).
Corrientes excitomotrices: se reservan para casos con debilidad
muscular marcada.
SEGUIMIENTO
Recomendaciones al paciente:
Programa de ejercicios libres que ha de efectuar en su domicilio, incluso
cuando sea dado de alta.
Recomendaciones para evitar recidivas, teniendo en cuenta las actividades
laborales, domsticas o deportivas del paciente.
PRONSTICO
El pronstico es favorable si se cumplen con las orientaciones mdicas y la
rehabilitacin hasta lograr una total independencia en las actividades de la vida
diaria y un hombro funcional y sin dolor.

GUIA DE EVALUACIN

Constant y EAV (ver anexos)

INFORMACIN A PACIENTES Y FAMILIARES

Se le explica al paciente en qu consiste el tratamiento rehabilitador, el
pronstico y el seguimiento.
Se firma el consentimiento informado.

PROMOCIN DE SALUD
Va dirigida a evitar las recidivas, por lo que se deben tener en cuenta las
actividades cotidianas del paciente, relacionadas con la vida domstica, laboral
o deportiva.

EVALUACIN Y CONTROL DEL PROTOCOLO

Se realiza mediante el anlisis semestral, retrospectivo de los pacientes
atendidos con esta afeccin, observando su evolucin a travs de la EAV y de
Constant.

ALGORITMO DE ACTUACIN

Consulta de Fisiatra

Se confirma diagnstico de lesin del manguito

de los rotadores

Fase aguda

Tratamiento en el hogar

Fase de recuperacin

Fase subaguda

Tratamiento fisitrico

Tratamiento fisitrico

Reconsulta

No mejora

Mejora

ALTA
Interconsulta con
anestesiologa

ANEXOS
Anexo 1

Escala analgica visual del dolor

Exprese marcando sobre la lnea numerada, la cantidad de dolor que usted
percibe en estos momentos. Tenga en cuenta que el cero corresponde a no
percepcin del dolor y el 10, al dolor irresistible. Existen valores intermedios
que debe marcar segn considere.

/_____/____/_____/____/_____/_____/______/______/_____/_____/
0
No dolor.

6
Dolor moderado.

10
Dolor irresistible.

Anexo 2
Escala de Constant

Anexo 3
Ejercicios con mancuernas para el fortalecer el manguito de los rotadores.
(Los diagramas sern cambiados por fotos)
Ejercicio 1

Comience acostndose sobre el estmago en una tabla o en una cama.

Coloque su brazo izquierdo hacia afuera al nivel del hombro con el codo
doblado en ngulo de 90 y la mano hacia abajo. Mantenga el codo doblado y
levante lentamente su mano izquierda. Pare cuando su mano est nivelada con
su hombro. Baje la mano lentamente. Contine repitiendo cada ejercicio hasta
que su brazo se canse. Luego haga lo mismo con el brazo derecho.
Ejercicio 2

Acustese sobre su lado derecho con una toalla enrollada por debajo de la
axila derecha. Estire el brazo derecho sobre su cabeza. Mantenga el brazo
izquierdo al costado con el codo doblado en ngulo de 90 y el antebrazo
descansado contra su pecho con la palma hacia abajo. Eleve el antebrazo
izquierdo hasta que est al mismo nivel que su hombro. Luego haga lo mismo
con el brazo derecho.
Ejercicio 3

Acustese de lado. Mantenga su brazo izquierdo a lo largo de la parte superior

de su cuerpo. Doble el codo en ngulo de 90. Mantenga el antebrazo derecho
descansando sobre la tabla. Ahora haga movimientos con su antebrazo
derecho hacia arriba hasta alcanzar su pecho. Baje el antebrazo lentamente.
Luego haga el ejercicio con su brazo izquierdo.
Ejercicio 4

En posicin de pie comience con su brazo derecho a la mitad de la altura entre

la parte de adelante y el lado de su cuerpo, con el pulgar hacia abajo. (Es
probable que necesite levantar su brazo izquierdo para balancearse). Levante
el brazo derecho hasta un ngulo de 45. NO levante ms all del punto de
dolor. Baje su brazo lentamente. Luego haga el ejercicio con su brazo
izquierdo.
Mire las fotos con cada ejercicio de modo que pueda usar la posicin correcta.
Haga un calentamiento antes de aadir pesas. Estire los brazos y los hombros
y haga ejercicios en forma de pndulo. Mantenga los msculos relajados. Haga
los ejercicios lentamente: Levante su brazo contando lentamente hasta el
nmero
tres
3
y
haga
lo
mismo
durante
el
descenso.
Use una pesa lo suficientemente liviana de modo tal que usted no se canse
hasta repetir el ejercicio cerca de 20 a 30 veces. Cada semana aumente un
poquito el peso pero que el peso le cause dolor.
Cada vez que termine de hacer los cuatro ejercicios completos, coloque una
compresa de hielo sobre su hombro durante 20 minutos.

DEFINICIONES OPERACIONALES
Manguito de los rotadores: Estructura atmica que se forma por la
confluencia, en la parte alta del hombro, de los msculos supra e
infraespinoso, subscapular y redondo menor, que intervienen en la
rotacin de la articulacin glenohumeral.
Corriente excitomotrices: Variedad de corriente que se aplica en
rehabilitacin con el objetivo de provocar contracciones musculares
fomentando el incremento del tono y la potencia.
Kinesiologa:

Tcnicas

manuales

dinmicas

que

aplican

los

fisioterapeutas para lograr diferentes objetivos sobre los msculos y/o

articulaciones.
Ejercicios de Codman: Ejercicios pendulares de los miembros superiores
que se utilizan para prevenir la capsulitis retrctil.
Tcnica de Cyriax: Masaje transverso que se aplica sobre msculos y
tendones para disminuir la inflamacin y la fibrosis.
Escala de Constant: Escala de evaluacin que se aplica para conocer el
estado y evolucin del hombro.=
EAV del dolor: Escala visual numrica que se utiliza para cuantificar la
cantidad de dolor que presenta el paciente en un momento determinado.

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