IN T R O D U C C IO N

El diseo de nuestros programas est basado en ios Exmenes que

actualmente se realizan en los mejores Centros de Medicina, estructurados
bajo Guas de Atencin recomendadas por las ms prestigiosas entidades
acadmicas en*el mbito mundial, tendientes a la deteccin oportuna de las
diferentes enfermedades del aparato cardiovascular y su posterior tratamiento
y recuperacin.
> Seguimiento de las causas probables de enfermedades frecuentes en
la poblacin.
> Confidencialidad e Imparcialidad de la salud del poblador, que lleven a la
prevencin, deteccin y tratamiento de enfermedades cardiovasculares.

>

Recomendaciones sobre la salud del pobladcrde acuerdo a los resultados

obtenidos y relacionados a su actividad diaria.

Centro Cardlologico Rebagliati S.A.C es una Emp/esa Privada, integrada por

Profesionales del Sector Salud Especializados efi el tema de SALUD
INTEGRAL con nfasis en el rea de Cardioioga. Se integra este grupc de

Centro Cardiologico Rebagliati y sus integrantes desarrollaron su

formacin profesional y sus actividades en diversas entidades Pblicas como
en el Ministerio de Salud, (Instituto Nacional de Salud Ocupacional) y el
Instituto Peruano de Seguridad Social (EsSALUD), as como en numerosas
instituciones Privadas de las distintas actividades Econmicas.

Los profesionales y personal de apoyo se han mantenido en constante

actualizacin en los avances de la especialidad, a travs de un programa de
entrenamiento y capacitacin continua, logrando un personal de alto nivel
profesional.

El equipamiento con que cuenta la Institucin cumple con los requisitos

de modernidad y automatizacin, de ultima generacin, que garantizan la
calidad de sus sen/icios basados en un sistema de control asociado al manejo
computarizado.

INDICE

L- Introduccin................................................................................. pag. 2
2.- Indi es...............................................................................................pag. 3
3.- Evaluacin Cardiolgica y Guia de procedimientos......pag. 4
4 .- E rg o m etria........................ .......................................................... pag. 5-7
5.- E cocardiogram a........ %................................?............................. pag. 8
6.- Insuficiencia Cardiaca C ongestiva...................................... pag. 9 - 1 5
7.- Hipertensin Arterial.................................................................pag. 16 - 21
8.- Crisis H ipertensiva.................................................................... pag. 22 - 2 6
9.- Angina Inestable......................................................................... pag. 27 - 28
O.-Fibrilacin Auricular............................................................... pag. 2 9 - 3 1
11.- T aquicardiaparoxisrica S upraventricular...........

1 2 - Ed^Pici

Anudo Pu.i-icncir................

. pag. 32 - 37

.................. p&s. 38 L)

11.- Mar.ua! de Organizacin y Funciones...............................pag. 4 1 - 4 2

EVALUACION C A R D IO L O G IC A

H IS T O R IA CLINICA C A R D I O V A S C U L A R
Donde .se realiza la evaluacin de los antecedentes personales y
familiares, y la evaluacin de la enfe rm edad actual probable lo
que nos servir para tener una mejor evaluacin de los factores
de riesgo coronarios.

E V A L U A C I N FISICA C A R D I O V A S C U L A R
Lo que nos servir p a r a la determinacin de alteraciones
cardiacas estructurales y/o soplos cardiacos.

GUIA DE P R O C E D IM IE N T O S
E LE CTRO CARDI O GRAVIAS
IN D IC A C I N :
Evaluacin del Ritmo Cardiaco y de transtornos de conduccin
Evaluacin de Arritmias.
Evaluacin de Isquemia Miocrdica (Infarto Silente) que puede
ser a g u d a o crnica.
C O N T R A IN D IC A CI N :
Relativa: incapacidad de ad o p ta r la posicin de decbito dorsal
RIESG OS:
Ninguno
EQUIPO:
Equipos de ultima generacin, con c apacidad p a ra e n tr e g a r
resultados inmediatos p a r a de te rm in a r t ransto rno s de ritmo
cardiaco, signos de crecimiento de cavidades cardiacas,
isquemias, arritmias, etc.

GUIAS DE PRACTICAS CLNICAS

ERG O ME TRIA
La prueba de e sfu e rz o es un estudio no invasivo que ev ala en form a in d irecta la re se rv a
coronaria (p e rm e a b ilid a d de las arterias coronarias), las respuestas c ro n o tro p ic a s y
vasopresoras, as c o m o la c a p acid ad funcional del in d iv id u o (paciente) so m etido al
procedim iento.
La indicacin y la re a liz a c i n de la m ism a es re sp o n sa b ilid ad del e sp ec ialista p ro fe sio n a l
m edico cardilogo, e n tre n a d o en los aspecios-tecnicos y c o n h ab ilid ad es p ro p ia s que se
requieren para la e je c u c i n e interp retaci n del estudio, as com o en el m anejo de las
com plicaciones q u e .p u e d a n p rese n tarse durante el desarrollo del m ism o.
L os siguientes so n los req u e rim ie n to s y condiciones p ara su realizacin en el S e n /ic io de
C ardiologa del H o s p ita l de la S olidaridad- SJL:
1.- O rden m edica p a ra la re a liz a c i n del Test E rg o m etrico (Prueba de E sfu erz o )
2.- A ntes de la p ru e b a el m ed ic o responsable del p ro ce d im ie n to debe v e rific a r el
funcionam iento y la p re s e n c ia fsica de :
M aq u in a e rg o m e tric a co n tap iz rodante (T readm ill -m a rc a N autilus T 3 15)
P rogram a c o m p u ta riz a d o C ardiostart
E stetoscopio de c a m p a n a y tensiom etro
E quipo D e s fib rila d o r (C a rd io v e rsio n elctrica)
- M ateriales d el c o c h e de rea n im a c i n (P C R ) : T u b o enaotraqueal, la rin g o sc o p io , tu b o d e
m ayo, baln de o x ig e n o c o n m anm etro de alta presin, conexiones p a ra o x ig en o
(bigotera o m a sc a rilla ), je rin g a s , aborta N .20 , equipo de venoclisis, frm ac o s (
adrenalina, atro p in a, x ilo c a in a , bicarbonato, glu co n ato de calcio, v erapam il, a m io d a ro n a ,
cedilanid, c lo ru ro de so d io 9% ).
3.- B reve anam nesis: a n te c e d e n te s, sintom atologia y m ed icaci n c a rd io v ascu lar que p u d ie ra
estar recibiendo el p a c ie n te .
4.- C on sentim iento in fo rm a d o al paciente in d ican d o las ventajas, beneficios, d e sv e n ta ja s y
posibles riesgos y/o c o m p lic a c io n e s del procedim iento.
5.- El paciente d eb e p re s e n ta rs e al m om ento del exam en con ro p a ligera: buzo, pan tal n ,
polo , zapatillas ( d a m a s e v ita r u so de falda y zap ato s con taco). P re fe ren te m e n te p a c ie n te
en ayunas o co n su m o de a lim e n to s m uy ligeros (lquidos).
6.- E x p caci n s e n c illa y p ra c tic a al paciente del p ro ce sa m ie n to antes de iniciar el m ism o.
7.- T odo paciente d eb e v e n ir aco m p a ad o de un fam iliar y/o persona responsable.
8.- E l estudio tiene u n a d u ra c i n aproxim ada de 35 m inutos.
9.- L os resultados y c o n c lu s io n e s finales sern en treg ad o s al m ism o p a c ie n te (o fam iliar)
dentro de las 24 h o ras sig u ie n te s.

Servicio de C ard io lo g a

ERGOM.ETRIA
INDIC ACIONES:
a
Dolor pr ecor dial sugerente de angina (diagnstica)
E v alu ar tratamiento de isquemia miocrdica (farmacolgico,
post ciruga de by pass aorto co ron ario o angioplasta)
E v alu ar capacidad funcional (paciente con insuficiencia
cardiaca)
E v a lu a r respuesta hipertensiva ( titular medicacin, e v a lu a r
riesgo de desarrollo HTA)
Evaluacin de arritmias (ex tras is toles, fibrilacin a u ric u la r ,
etc)
Previo a la prescripcin de ejercicio

C O NT RAIN DIC ACIONE S:

Snd ro m e coronario agudo (angina inestable, EVLA en curso o

reciente antes de los 5 das)
Estenosis artica severa sintomtica
Bloqueo AV de alto g rado (BAV II y H grado)
A rritm ia no controlada (Fibrilacin a u r i c u la r con respuesta
ve ntricular alta, bigeminismo ventricula)
Hipertensin arterial severa (PA>180/90 m m H g )
Dificultad p a r a la deam bu lacin

RIESGOS:
Desarrollo de arritmias potencialmentes peligrosas (FA con
respuesta alta, taquicardia ventricular)
Desarrollo de isquemia im p ortante (Sndro me coronario
agudo, OVIA)
iVIuerte sbi ta (riesgo ap ro x im ad o m e n o r de 0.01%)
Cadas d u r a n t e el ejercicio

RA Z O N ES PARA FINAL IZAC ION DE PRUEBA:

Desarrollo de isquemia i m p o r t a n t e (infradesnivel del ST> 2

m rn)

Desarrollo de respuesta hipertensiva severa (PAS>

mrrlHg, PAD> 110 mmHg)
Desarrolla de Bloqueo AV de alto grado
Presencia de mareos, vrtigo que dificulta el ejercicio
Desarrollo de arritmia im p o rtan te
Deseo del paciente de te r m in a r la p r u e b a

210

E QUIP O

P a r a la realizacin de p rueba s ergometricas, cuenta con un

p r o g r a m a computarizado que permite controlar todo el
procedimiento.
M arca

: Cardio-control
Sistema C o m p u ta r i z a d o Cardio Stress
System Versin 4.2

Faja ergometrica
M a r c a comercial : T R I M L I N E 7000

ECO C A R D I O G R A M A

IN D IC A C IO N ES :

Evaluacin de dimensiones de cavidades cardiacas

Evaluacin de la fraccin de eyeccin (funcin contrctil de
ventrculo izquierdo)
Evaluacin de la funcin ^diastlica (evaluacin del llenado
ventricular, relajacin ventricular)
Evaluacin de valvulas cardiacas
Evaluacin del pericardio, presencia o no de d e r r a m e
pericrdico
a Evaluacin de cardiopatas congnitas
Evaluacin de transtornos intracardiacos
M E T O D O S E C C A R D 10 G R A FIC O S:
M od o m: dimensiones
M odo B: dimensiones. Dimensiones, morfologa de vlvulas,
d e r r a m e pericrdico
M o d o doppler: pulsado y continuo: evaluacin de funcin
diastlica, shunts intracardiaco, regurgitacin y estenosis
valvulares
M odo doppler color: evaluar shunts intracardiaco, regu rg itaci n
y estenosis valvulares
M odo doppler tsular: evaluacin de la funcin diastlica
CONTRAINDICACIONES
Relativa: incapacidad de a d o p t a r la posicin de decbito
R IE SG O S:
Ninguno
EQUIPO

E qu ip o de ultima generacin que nos permite visu alizar en

tiempo real y a colores las diferentes estructuras a n at m ic as del
a p a r a t o cardiovascular y un estudio paralelo de su fisiologa
relacion ndola con la sintomatologa que a q u eja a c a d a paciente.
M a r c a Comercial:
Hewlett Packard
Modelo
:
Sonos 2000

HOSPITAL DE LA SOLIDARIDAD SJL

CARDIOLOGIA
GULAS DE PRACTICAS CLINICAS
I.

N om bre y cdigo: INSUFICIENCIA CARDIACA (IC) CIE - 10: 150,0

II.

Definicin

: Es un estado fisiopatologico en el cual una anorm alidad de la funcin

Cardiaca es responsable de la incapacidad del corazn com o bom ba
Para cubrir los requerimientos metablicos de los tejidos y rganos.

Aspectos epidem iolgicos im portantes:

La IC altera la expectativa de vida. La tasa actual de m ortalidad a 5 aos
En pacientes con ICC es casi 50 %.

Clasificacin de la Insu ficiencia C a r d i a c a

Cuadro I
Bajo gasto
| 1.
j 2.
3.
4.

5.

6.

i 1.
Isquemia
2.
Hipertensin arteiiai
Enfermedad valvular (congnita 3.
4.
o adquirida)
5.
Caxdiomiopatias
6.
Hipertrfica
7.
Dilatada
8.
Restrictiva
Enfermedad pericardica
Pericarditis constrictiva
Taponamiento
Enfermedad vascular pulmonar
simdrome de Eisenmenger
Embolia pulmonar
Hipertensin pulmonar
primaria a COR pulmonar

Alto gasto
Glomerulonefritis aguda
Anemia severa
Fstula arterio - venoso
Beri-beri
Corazn hiperdinamico
Enfermedad de paget
Hipertiroidismo
Sndrome carcinoide

[II - FRECUENCIA
Casi 5 millones de personas en USA tienen ICC y 400 000 casos
Nuevos son diagnosticados cada ao. La prevalencia es de 1.8%
menores de 50 aos y 19% en mayores de 80 aos

IV.- ETIOLOGIA

C a u s a s de insuficiencia c a r d i a c a
C uadro II
| Enfermedad coronaria:
I . Infarto miocardio
. Isquemia__________________________________________________________
| Hipertensin
_____
| Miocardiopatia
! . Dilatada (congestiva)
| . Hipertrfica / Obstructiva
. Restrictiva (por ejemplo: amiloidosis. sarcoidosis, hemocromatosis)__________
Cardiopata valvular y congnita:
, Enfermedad de la vlvula mitrai
. Enfermedad de la vlvula artica
_______
. Defecto del tabique interauricular, defecto del tabique interventricular
Arritmias:
. Taquicardia
: . Bradicardia (por ejemplo: bloqueo cardio completo, sndrome del seno enfermo)
. Perdida de la contraccin auricular (por ejemplo: fibrilacion auricular)________
Alcohol y medicamentos:
j . Alcohol
. Depresoras cardiacos (por ejemplo: beta - bloqueadores. calcioantagonistas)
Insuficiencia de alto gasto :
. Anemia
. Tiroto.xicosis
. sna arteriovenosas
. Enfermedad de paget_________________________________________________
Enfermedad pericardica:
. Pericarditis constrictiva
. derram pericardio
Insuficiencia cardiaca prim aria derecha:
. Hipertensin pulmonar (ejemplo: embolia pulmonar, cor pulmonare)
. Insuficiencia tricuspidea

V.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Son todos aquellos relacionados a las causas que desencadenan el estado de
Insuficiencia Cardiaca sealados.

- CUADRO CLINICO

A) DIAGNOSTICONo es una enfermedad per se. Es un cuadro clnico comn a una serie de enfermedades cardiacas
extracardiacas. cuyo comn denominador es que e corazn no logra expulsar la sangre en una
cantidad "adecuada a los requerimientos corporales, y satisfacer las demandas metablicas del
organismo.
Es necesario identificar si el compromiso involucra primariamente una disfuncin del componente
sistolico oidistolico de la funcin cardiaca

D isfu n c i n Sistolica y Diastolica en In su ficie n cia C a r d i a c a

Disfuncin Sistolica 66%
!

C u ad ro III
Disfuncin Diastolica 33%
HISTORIA

Hipertensin
Enfermedad renal
Diabetes
Estenosis artica

Hipertensin
Infarto al miocardio
Diabetes
Insuficiencia valvular crnica
1

PRESENTACION'

| Edad mayor 65 y
j Acortamiento de la
! Respiracin progresiva
i
| Galope s3
j Desplazamiento del impulso
j Ventricular izquierdo

Edad menor 65 v
Edema agudo pulmonar

1
EXAMEN FISICO

Galope s4
sostenido impulso del ventrculo izquierdo

!
j

RADIOGRAFA

Tamao cardiaco normal

Congestin Dulmonar

j Congestin pulmonar
| Cardiomegalia

ELECTROCARDIOGRAMA

| Hipertrofia ventricular izquierda

Onda Q

i
ECO ARDIO GRAM A

Fraccin de eyeccin disminuida

Fraccin de eyeccin normal o incrementada

CUADRO IV

CLASIFICACION FUNCIONAL DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA ( NYHA)

CLASE I
CLASE II

CLASE III

CLASE IV

Paciente con enfermedad cardiaca sin limitacin de la actividad fsica. La

actividad fsica habitual no produce disnia o fatiga excesivas.
Pacientes con enfermedad cardiaca que lleva a una ligera limitacin de la
actividad fsica. Asintomatico durante el reposo. La actividad fsica
habitual produce disnia o fatiga.
Paciente con enfermedad cardiaca que lleva a una marcada limitacin de !
la actividad fsica asintomatico durante el reposo. Una mnima actividad j
fsica producida disnia o fatiga
Pacientes con una enfermedad cardiaca que lleva a una incapacidad para
realizar cualquier actividad fsica, sin molestias. Los sntomas de
insuficiencia pueden estar presentes aim en reposo. Cualquier actividad
fsica incrementa los sntomas.

Vil. - VIII - EXAMENES AUXILIARES- MANEJO SEGUN NIVEL DE COM PLEJIDAD

a) PLAN DE TRABAJO ( CUADRO V)

A lg o ri tm o de enfo que de la I C C

a)

LUGAR Y FORMA DE ATENCION

La atencin se realizara en los consultorios externos ubicados en el Hospital
la Solidaridad de San Juan de Lurigancho
Las actividades estarn destinadas a brindar atencin al paciente y
estratificndolo segn la ciase funcional determinada segn cuadroll
Seguirn el protocolo de referencia y contrareferencia establecido.

b)

TRATAM IENTO CONVENCIONAL

El tratamiento ser farmacoiogico e incluir medidas higinico dietticas

c)

TR A TA M IEN TO ALTERNATIVO
M odificacin de estilo de vida y practica regular de ejercicios isometricos

d)

TR A TA M IEN TO COADYUVANTE
Incluira el manejo simultaneo de factores de riesgo cardiovascular
intercurrentes

O B JETIV O S DE LA E V A L U A C IO N DEL P A C IE N T E CON

C uadro II
Determinar la presencia de
Identificar factores de riesgo
dao de rgano blando
cardiovascular
Tabaquismo
Retinopatia
Hipertrofia ventricular
IMC mayor = 3 0
izquierdo
Inactividad fsica
Angina o LAM previo
CRM o anginoplastia previa
DisliDidemia
Insuficiencia cardiaca
Diabetes meilitus
ACV
Microalbuminuria o FG estimado
menor de 60ml/min
Nefrcpatia crnica
Edad mayor 55aos en hombres y
mavor 65 aos en mujeres
Historia familiar de muerte sbita
Arteriopatia perifrica
(menor 55 aos en hombres y menor
65 en mujeres)

H IP E R T E N S IO N A R T E R IA L
Revelar causas secundarias
Apnea sueo
Inducida por drogas
Nefropatia crnica
Enfermedad renovascular
Hiperaldosteronismo primario
Sndrome cushing
Feocromccitoma
Coartacin de aorta

Enfermedad tiroidea o paratiroidea

e)

EDUCACION SANITARIA
En coordinacin con el Departamento de Enfermera del HS-SJL, se conformara el
comit de IEC(imormacin, Educacin. Comunicacin.) para las medidas de promocin
a desarrollarse en la comunidad

t)

CRITERIOS DE ALTA
La naturaleza de la Enfermedad permite considerar al paciente Controlado una vez
alcanzado los objetivos descritos: En general para todos los pacientes hipertensos el
objetivo de la presin arterial deber ser a menos de 140/90 mmHg, pero en diabetes y
enfermedad renal ser a menos de 130/80 y con una priteinuria de mas de 1 gramo al
da, de la presin deber ser menos de 125/75 mmHg

IX - R E F E R E N C IA Y CO.NTRA.REFE RENCIA
La complejidad de nuestro Hospital nos permite una resolucin correspondiente ai nivel, se
realizaran las coordinaciones a travs de la Supervisin m edica para el traslado de los pacientes con
el diagnostico de Urgencias y/o Emergencias Hipertensivas ai Hospital del iVINSA mas cercano:
Hospital Bravo Chico
*
X.- FLUX O GRAM A (ver cuadro V)
XI.- REFERENCLA.S BIBLIOGRAFICAS
1- Adams k. HFSA guidelines for m anagem ent o f patients with heart failure caused by left
ventricular systolic dysfunction. Pharmacological approaches. Joum cardiac failure,
1999,5:357-382.
2- Carson p. Current review of Heart failure Triis. Cardiology Especial Edition. 1999; 5(2):9-14.
3- Flegg J, Kitzman D Aronow W, et al. M anagem ent o f heartfailure in patients withnormal
versus reduced systolic fundn. Cardiology review. 1998; 15(11):27-30.
4- Goldenberg I, Bum s D, Priitzker M et al. Strategies for che Edition. 1999; 5(l):29-36
5- Grady K,Dracup Kkenendv G. et al Tean managemenxof patients with heart failure. AHA
circulation 2000; 102:2443-2456.
6- EClapholz.M. Emerging Therapies in H ear Failure. Cardiology Special Edition. 2001; (1): 71 -74.
7- M ehra M. Uber P, Kaza A. Using Beta Blockers in patiens with hear failure. Patient care 1999:
33(6):205-215
8- Packer M.Do beta blocher s prolona survival in chronicheart failure Eur Heart J. 1998; 19:
Suppl B:B40-B46.
The Digital is Investigaron Group. The effect o f digoxin on m onahtv and m orbidily in patients
with hear fauiire. N Engl j Med. 1997;71:61c-64c.

GUAS DE PRACTICAS CLINICAS

[.

N om bre y cdigo: H IPER TEN SIO N ARTERIAL (HTA) CIE - 10: I iO.X

II.

Definicin

: condicin cnica crnica que fisiolgicam ente se asocia a cambios del

sistem a vascular, acompaados de una elevacin de la presin arterial
por encim a de parmetros normales

Aspectos epidem iolgicos im p o rtan tes:

La HTA altera la expectativa de vida
La HTA acrecienta de 2 a 4 veces la morbi-mortalidad cardiovascular
La mitad de los eventos coronarios y los 2/3 de los ACV suceden en
Pacientes hipertensos
Clasificacin de la hipertensin a rte ria l p a ra adultos m ayores de 18 aos
HTA esencial:
HTA secundaria:

Elevacin crnica de la presin arterial sin causa determinada

Inicio antes de los 20 aos de edad o despus de los 50. aos
Hipertensos sin antecedentes familiares de hipertensin
Hipertensin de comienzo brusco o que empieza de forma
sbita
Nivel de presin sangunea > 180/110 mm Hg
Dao orgnico: hallazgo en fondo de ojo de grado 2 o ms
Creatinina srica mayor 1.5m g/l00m l
Cardiom egalia (en Rx) o ventrculo izquierdo
Hipertrfico por EKG o ECO
Hallazgo de causas secundarias: - hipopotasemia sin causa
aparente
- soplo a nivel abdominal
- presiones variables con
taquicardia, sudoracion,
tremor
- historia familiar de
enfermedad renal
Resultados poco satisfactorios con un tratamiento que

usualmente es eficaz

Resum en de la Etiologa y fisiopatologia

III.-

Frecuencia: - despus de los 55 aos casi el 90% de los individuos desarrollara HTA

IV.-

Etiologa:

Al igual que la O besidad y la D iabetes, la H ip ertensin Esencial es

Una de las enferm edades de la civilizacin que se produce p o r la coli
sin de un estilo de vida m oderno con genes paleolticos

V-

Factores de riesgo asociados

VI.-

Fumar
Dislipidemia
Diabetes mellitus
Edad mayor de 60 aos
Sexo (hombres y mujeres pos menopausias)
Historia familiar de enfermedad cardiovascular en m ucres
menores de 65 aos y en hombres de 55 aos

C u a d ro clnico:
a) Diagnostico :
- Medicin en consultorio, presin arterial m ayor o igual 140/90mmhg en 2 o
ms consultas. En cada consulta se medir la presin arterial por lo menos 5
minutos despus del descanso del paciente sentado en una silla (no en la
camilla), con su espalda apoyada en el respaldo, los pies normalmente sobre el
piso; sin conversar antes, durante ni entre las mediciones. Se considera el
promedio de, al menos, 2 mediciones (s es posible mas)en cada consulta.
- Monitoreo ambulatorio de PA de 24 horas: valores en promedio del
periodo de actividad mayor 135/85mmhg sealan HTA y se asocian mejor
que la m edicin casual a] dao de rgano blanco
- Auto medicin domiciliaria: valores mayores 135/85mmhg sealan HTA. El
paciente ser instruido acerca de cmo realizar la medicin con equipos valida
validados

C la s if ic a c i n de la p r e s i n a r t e r i a l p a r a a d ultos m a y o r e s de 18 aos

JNC V II 2003
Categora
Normal
Prehipertension

Hipertensin:
Estadio 1
Estadio 2
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Europeas
2003
Categora
Optima
Normal
Normal alta
Hipertensin
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Sistca
aislada

Sistolica
( mmhg)
Menor a 120
120-139
120 -129
130-139
140-159
Mayor = 160
160 - 179
Mayor = 180
Menor = 140

y
V
0

y
0
0
0

Diastolica
(mmhg)
Menor a 80
8 0 -8 9
80-84
8 0 -8 4
9 0 -9 9
Mayor = 100
100-109
Mayor = 110
| Menor a 90 j

VIL-

EX A M EN ES A U X ILIA R ES
a) De Patologa Clnica:
Examen de Orina: bsqueda de'proteinuria
Creatinina srica
*Electrolitos en sangre
b) Radiografa de Trax
Electrocardiograma
Ecocardiograma
c) Fondo de Ojo
M APA(M onitoreo de la Presin Arterial Ambulatoria)

VIII.-

M A N E JO SEG N NIVEL DE C O M P L E JID A D Y C A PA C ID A D R E SO L U T IV A

Las acciones a llevarse a cabo en el Hospital de la Solidaridad son todas aquellas
correspondientes a la atencin de I nivel, en consulta extem a
a)

PLAN DE TRABAJO
Los lineamientos a seguir con relacin ai plan teraputico sern tomados de las
recomendaciones emitidas por el " The seven R epora o f Joint National
Committe on Detection, Evaluation and Treatm ent of H igh Blood Pressure,
aceptados por la Sociedad Peruana de Cardiologa

M a n e j o de la p r e s i n a r t e r i a l (PA) p a r a adu lto s m a y o r e s de 18 aos

| Nivel TA
| Normal

Cuadro I
; Modificacin en j Tratamiento farraaeologico
; el estilo de yida sin indicaciones especificas
Aconsejado

Prehipertension

HTA estadio 2

HTA estadio 2

b)

No

Tratam iento farmacologa) con

indicaciones especificas

Droga/s para la indicacin especifica

Diurtico tiazidico para la

mayora; pueden considerarse
DECA, AII, BB, BCa
combinacin

Droga/s para la indicacin

'
Especifica, otras drogas
anhipertensivas segn se necesiten
(diurticos, BB, EECA, AII, BC)

Combinacin de dos drogas

para la mayora (diurtico
tiazidico-CA, o AII o BB o
BC)

Drogas para la indicacin especifica.

Otras drogas antihipertensivase
segn
se necesiten (diurticos. BB, IECA,
AII, BC)

LUGAR Y FORM A DE ATENCION

La atencin se realizara en los consultorios externos ubicados en el Hospital de
la Solidaridad de San Juan de Lurigancho
Las actividades estarn destinadas a brindar atencin al paciente y
estratificndolo segn Jas nonnas establecidas sn si cuadro 1.
Los episodios de Crisis Hipertensivas y las Emergencias Hipertensivas
Seguirn el protocolo de referencia y contrareferencia establecido.

Cj

tr a ta m ie n to c o n v e n c io n a l
El tratamiento ser farm acolgica e incluir medidas higinico dietticas

d)

TRATAM IENTO ALTERNATIVO

M odificacin de estilo de vida y practica regular de ejercicios isometricos

e) t TRATAM IENTO COADYUVANTE

Incluira el manejo simultaneo de factores de riesgo cardiovascular
intercurrentes
O B JE T IV O S DE LA EV A LU A CIO N DEL P A C IE N T E CO N
C u ad ro II
Determinar la presencia de
Identificar factores de riesgo
dao de rgano blando
cardiovascular
Retinopata
Tabaquismo
Hipertrofia ventricular
IMC mayor = 30
izquierdo
Inactividad fsica
Angina o IAM previo
CRM o anginoplastia previa
Dislipidemia
Insuficiencia cardiaca
Diabetes mellitus
ACV
Microalbuminuria o FG estimado
menor de 60ml/min
Nefropatia crnica
Edad mayor 55aos en hombres y
mavor 65 aos en mujeres
Arteriopatia perifrica
Historia familiar de muerte sbita
(menor 55 aos en hombres y menor
65 en mujeres)

H IP E R T E N S IO N A R T E R IA L
Revelar causas secundarias
Apnea sueo
Inducida por drogas
Nefropatia crnica
Enfermedad renovascular
Hiperaldosteronismo primario
Sndrome cushing
Feocromocitoma
Coartacin de aorta

Enfermedad tiroidea o paratiroidea

0

EDUCACION SANITARIA
En coordinacin con el Departamento de Enfermera del HS-SJL. se conformara el
comit de EEC(informacin, Educacin, Comunicacin.) para las medidas de promocin
a desarrollarse en la comunidad

g)

CRITERIOS DE ALTA
La naturaleza de la Enfermedad permite considerar al paciente " Controlado una vez
alcanzado los objetivos descritos: En general para todos los pacientes hipertensos el
objetivo de la presin arterial deber ser a menos de 140/90 mmHg, pero en diabetes y
enfermedad renal ser a menos de 130/80 y con una priteinuria de mas de 1 gramo al
da de la presin deber ser menos de 125/75 mmHg

X - RE FER EN CIA V CO NT RA RE FE RE N CA
La complejidad de nuestro Hospital nos permite una resolucin correspondiente ai l nivel, se
realizaran las coordinaciones a travs de la Supervisin medica para el traslado de los pacientes con
el diagnostico de Urgencias y/o Emergencias Hipertensivas al Hospital del M INSA mas cercano:
Hospital Bravo Chico

X.- FL UX O G R A M A

A L G O R IT M O PARA EL T R A T A M IE N T O DE LA HTA

HTA estadio 1
(140-159/90-99nimhg)
diurtico tiazidico para la
Mayora de los pacientes.
Pueden considerarse
IECA. AII, BB. BC, o
combinacin

Drogas indicadas en
situaciones especificas
(diurticos, IECA, AII, BB,
BC) segn sea necesario.

HTA estadio 2
(menor o igual 160menor o
igual lOOnunhg)
Combinacin de dos
drogas para la mayora
(usualmente un diurtico
tiazidico asociado a IECA,
AII, BB, o BC).

No se consigue el objetivo

Optimizar dosis o adicionar drogas hasta lograrlo.

Considerar derivar a especialistas en HTA.

XI - R E F E R E N C I A S BIBL IO GRA FI CA S
1. - National Heart. Lung, and Blood Institute: National High Blocd Pressure Educacin Program
VVorking Group Repon: H ipertensin and Chronic Renal Failurs. Rockville, MD: LrS D e p to f
Healdi and Huaman Services, National Insticuces o f Health, 1990 NIH Publcaon 90-3032.
2. - Mltiple Risk Factor Intervention T nal (M RFIT):Risk factor changes and m ortalitv results.
JAM A 1982, 248:1465-1477.
3. - Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al.. Prognostic valu of serum creatinine and effct of
treatment o f hypertension on renal function. Hypertension 1989, 13(suppl 1):1180-1193.
4. - Rostand SG, Krovvn G, Kirk KA , et al.: Renal insufficiency in treated essential hytension. N
Engl Med 1 1989, 320:684-648.
5. -Tiemey WM, M cDonald CJ, Luft FC: Renal disease in hypertensive adults: effects o f race and
type II diabetes m ellitus. Am-j Kidney Dis 1989,
13:485-493.
XII R E C U R SO S M A T E R IA L E S
a)

EQUIPOS BIOM EDICOS:

Ecocardiografo
Faja Ergometrica
Electrocardigrafo
Com putadora

b) MATERIAL FUNJIBLE:

- Papel de electrocardiograma
Electrodos

c)M ATERIAL NO FUNJIBLE :

- Ten sometro
- Estetoscopio
- Balanza

d) M EDICAM ENTOS : Encargada la Farmacia de Hospital de la Solidaridad

GUI AS DE P R A C T I C A S CL IN I CA S

i.- NOMBRE Y CODIGO: CRISIS HIPERTENSIVA

CIE: I 10

II.- DEFINICION:
La crisis hipertensiva se produce cuando la presin arterial aumenta de
forma marcada y brusca (con respecto a los valores basales de! paciente).
Las crisis hipertensivas se han clasificado tradicionalmente como
emergencia o urgencias, dependiendo de la lesin aguda o progresiva de
un rgano terminal (corazn, rin, sistema nervioso central y/o retina).
Las emergencias hipertensivas comprenden situaciones caracterizadas por
una descompensacin rapida de la funcin de un organo vital ocasionado
por la elevacin inapropiada de la presin arterial. El tratamiento requiere
una reduccin inmediata de la presin arterial. El retraso en el tratamiento
puede producir una lesin irreversible del organo y la muerte.
Las urgencias hipertensivas se presenta como una elevacin marcada de la
presin arterial (presin arterial diastolica superior a 120 mmHg) sin
evidencia de lesin aguda o progresiva de organo diana y mnimos sintomas
si hay alguno. El riesgo de tejidos no es inmediato. La presin arterial puede
ser controlada en un periodo de horas o dias,
III.- FRECUENCIA
Se estima que aproximadamente 60 millones de personas tienen
hipertensin
sistmica,
muchos
de
los
cuales
estn
tratados
inadecuadamente. De esos 60 millones aproximadamente 1 - 2% tienen
hipertensin arterial primaria que progresa en forma de crisis, lo que supone
mas del 50% de todas las crisis hipertensivas.

IV.- ETIOLOGIA
Las situaciones clnicas que pueden precipitar una crisis hipertensiva son:
1. Hipertensin arterial crnica que progresa en una fase acelerada o
maligna de hipertensin o tienen elevaciones bruscas de tensin
arterial y lesin progresiva de rganos diana.
2. Hipertensin renovascular.
3. Diseccin artica aguda.
4. Hipertensin e insuficiencia ventricular izquierda.
5. Hipertensin, isquemia miocrdica e infarto.
6. Hipertensin postoperatoria - por ejemplo: tras una ciruga de
revascularizacin miocrdica (By pass Aorto coronario).
7. Crisis por feocromocitoma.
8. Consumo de cocana.
9. Hipertensin de rebate producida por retiro de medicacin
(Clondina).
10. Eclampsia.

2
3
4

Raza afroam ericana

Tabaco
Uso de anticonceptivos orales.

VI.- CUADRO CLINICO

EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Dolor torxico.
Cefalea.
Visin borrosa.
Alteracin del estado mental.
Signos neurolgicos focales.
Hem orragia y/o exudados retnales.
Estertores pulmonares.
Dficit del pulso.

URGENCIA HIPERTENSIVA
1. Cefalea.
2. Mareos.
3. Nauseas.
4. Vmitos.
5. Escotomas.
6. Tinitus.
7. Epistaxis.
La presin arterial elevada debe confirmarse con dos mediciones entre 15 a
30 minutos. No hay una cifra absoluta de presin arterial que diferencie una
emergencia de una urgencia, la distincin se basa en la valoracin clnica.
El examen de fondo de ojo demostrara la presencia o no de retinopata
incluyendo exudados y/o hemorragias y papiledema.
La evaluacin neurolgica podr mostrar la presencia o no de signos
focales, confusin o convulsiones.
La evaluacin cardiolgica demostrar la presencia o no de tercer o cuarto
ruido.
VII.- EXAMENES AUXILIARES
Recuento sanguneo y frotis sanguneo. La azoemia y la hemolisis son
indicativos de una emergencia.
Bioqumica: Glucosa, urea, creatinina, electrolitos.
Anlisis de orina para buscar proteinuria y/o hematuria, los cuales si son
severas indican una emergencia.
Fondo de ojo. En caso de hemorragia y/o exudados indican una
emergencia.
Electrocardiograma. Los cambios isqumicos en el electrocardiograma
indican una emergencia.
Radiografa de trax. El edema pulmonar indica una emergencia.
Tomografa computarizada. Puede ser n e c f i i a r o , w l a uiuauaencjo'ijn
----- mo,-uc ueieurai.
1

que esta indicado oral o parenteral' y donde (unidad de cuicados

intensivos, sala de hospitalizacin o ambulatoria).
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Entre las alternativas eficaces tenemos:
NITROPRUSIATO SODICO. De com ienzo y cese rpido Es un
potente relajante del msculo liso vascular, disminuyendo la
postcarga y precarga mediante la dilatacin de las arteriolas y el
aumento de la capacitancia venosa. Debe administrarse por va
endovenosa. Dosis 0,25 - 10 ug/Kg/min. Puede producir efectos
secundarios como nauseas, vmitos, cefalea, fatiga, delirio,
espasmos musculares, tinitus* sudoracin y convulsiones.
NITROGLICERINA. Se considera frm aco de eleccin para tratar
hipertensin en presencia de isquemia miocrdica, infarto agudo^^e
miocardio y edema agudo pulmonar.
Adems existen otros medicamentos como el LABETALOL,
NICARDIPINO sin embargo no presentes en el pas.
URGENCIA HIPERTENSIVA
Entre las alternativas eficaces tenemos:
Captopril 25 mg oral, con dosis de 6,25 mg a 25 mg cada 6 horas.
Clonidina 0,1 - 0,2 mg cada hora segn se precise hasta un mximo
de 0,8 mg/hora. Entre los efectos secundarios estn la sedacin y la
hipertensin de rebote,
Reiniciar terapia antihipertensiva habitual (IECA, Calcio antagonista, ARA II,
6 bloqueadores).
.- REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
El proceso inicial de diagnstico del paciente con HTA debe hacerse en
forma expedita en ei servicio de urgencias.
Debe referirse al especialista apropiado, usualmente al especialista en
cardiologa, en cuanto se inicien las medidas de manejo. En los casos con
falta de respuesta al manejo inicial debe considerarse la hospitalizacin en
cuidados intensivos coronarios. Las causas desencadenantes o la
enfermedad subyacente, como enfermedad coronaria aguda, disfuncin
valvular aguda o severa, tambin constituyen criterio de hospitalizacin en
cuidados intensivos y de referencia al cardilogo.

X - FLUXOG RAM A
Ingreso por
emergencia

Alta

Marso, Griffin & Topoi

Marban Libros 2002
2. Mann SJ, Atlas SA. Hypertensives Emergencies. En: Brady HR, W ilcox
CS, editors. Therapy n Nephrology and Hypertension A Companion to
Brenner and Rector's The Kidney 1a ed. Philadelphia: W.B. Saunders
Company; #1999. p. 404-11.
3. Kaplan, NM. Hypertensive Grises.- En: Kaplan NM. editor. Clinical
Hypertension. 7a ed Baltimore: Williams and Wilkins: 1998. p. 265-80.
4. Kaplan NM, Rose BD Hypertension. Up To Date 2000; 8 (2).
5. Ruilope Urioste LM, editor. Hipertensin arterial. En; Rodrguez Prez
JC, Orte Martnez LM, editores. Normas de actuacin clnica * en
Nefrologa. Sociedad Espaola de Nefrologa. Madrid: Harcout Brace de
Espaa; 1999. p. 99-1116
6

Joint National Committee. The seventh report of the Join National

Comittee on detection. evaluation; and treatment of high blood presure.
Arch Intern Med 1997: 157: 2413-46.

7. Guidelines Subcommitte VVHO.. 1999 World Health OrganizationInternational Society of Hypertension Guidelines for the .Management of
Hypertension. Hypertension 1999: 17 151-183.
8

12. Sierra A, Coca A.. Evaluacin clnica y diagnstico diferencial del

paciente hipertenso. En: Coca A, Sierra A, editores. Decisiones clnicas
y teraputicas en el paciente hipertenso. Barcelona: JIMS, 1998; 59-80.

GUI AS DE P R A C T I C A S C L I N I C A S
1 NOMBRE. ANGINA INESTABLE

CIE. 125.9

2. SINTOMAS Y SIGNOS
Dolor precordial o retroesternal intenso de duracin variable, mayormente
de carcter opresivo, de duracin variable que se puede irradiar a miembros
superiores, cuello, mandbula o epigastrio, que no tiene necesariamente
como deseqcadenante un esfuerzo fsico o estrs
emocional.
3. EXAMEN CLINICO:
Va depender del compromiso hemodinmico del paciente.
Puede presentar;
^
* Edema agudo de pulmn Crepitos difusos en AHT
Insuficiencia mitra! Soplo sistlico regurgiativo
Arritm ias severas Taquiarritmias
* Sd. Bajo gasto * Signos de hlpoperfusion: alt. sensorio, perfusin distal
disminuida, oligoanuria.
4. EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO.
* Electrocardiograma: Define severidad, localizacin y extensin de la
isquemia miocrdica
* Biomarcadores:
o
Mioglobina. Se eleva precozmente 1-2 hr del inicio del dolor
torxico. con pico 5-6 hr, til en emergencia
c
CPKmb. Es bastante especifica de lesin miocrdica se eleva 6-8
hr del inicio del dolor, pico 18-24Hr.
c
Troponinas. Especficos de lesin miocrdica elevacin precoz
4hr, persisten elevadas hasta los 14 das, es importante porque
seala pronostico, til en emergencia
*
Ecocardiografia. Para definir alteraciones segmentaras y asociarlas con
hallazgos en electrocardiograma,
Nos valora tambin funcin sistlica que es vital para
manejo y detecta complicaciones mayores como
valvulopatias.
* Test provocadores de isquemia.
Para confirmacin diagnostica sobre todo en aquellos
de bajo riesgo.
-Aquellos que no pueden hacer ejercicio Estrs frmacos
-Aquellos que si pueden tolerar el ejercicioEstrs fsico
* Cateterismo cardiaco.
Identifica arteria coronaria(s) culposas del cuadro clnico
Puede se diagnostica, teraputica o ambas a la vez.
Habitualmente con angioplastia con o sin implante de Stent recubierto
con o sin medicacin.

Aceraciones eeccrccardicgrncas S T. c alteraciones ce

repoiarizacin en a onda T +
Boimarcadores negativos o valores de no infarto.
Pero es muy importante definir el riesgo y para ello o
nacemos con el Score TIMI:
Edad < de 65 aos
p> 03 factores de de riesgo de evento CV mayor
!1
|( HTA. DL, DM, TBCO activo)_______________________ _
Enf. Coronaria crnica conocida (estenosis > 50%)
'1
i Uso de AAS en los ltimos 17 das
11
i Angina grave y reciente (< 24 horas)
Biomarcadres positivos
j Infradesnivel del ST > 0,5 mm
!1
i
|7
Estratificacin:
Puntaje
riesgo
j conducta
! Medico - am bulatorio
bajo
; 0-2
medio
I UCI- cateterism o
3-4
| UCI- cateterism o
5-4
alto
6. TRATAMIENTO:
1. Medico:
- Medidas generales:
02, a demanda y para Sat > 90%
Analgesia. Morfina, Nitratos
Sedacin, benzodiacipinas
Antisquemicos: Beta bloqueadores.
- Medidas especficas.
Antiplaquetarios: ASA, Clopidogrel.
Anticoagulantes: Heparina no fraccionada o Heparina de
bajo molecular
Inhibidores de la glicoproteina 2a/3b: Indicado para
pacientes de alto riesgo o en pacientes
que van de inmediato a PCI - Tirofiban.
2. Inavasivo:
- Intervencionismo percutaneo: PTCA c/s stent,
Clulas madre?
- Ciruga de revascularizacin
7. EVOLUCION: Depender del grado de dao miocardico, favorable
frecuentemente.

G t ' A S DE P R A C T I C A S C L I N I C A S
1 Nombre y cdigo

FIBRILACION A U RICU LA R

C I E 148

La tlbrilacion a u ric u la r es un distu rb io del ritm o aerial que lo to rn a catico;

e n to n c e s las o ndas v en tricu lares v a ra n de ta q u ia rritm ia a b rad iarritm ia,
hecho que se d eb e co n sid erar durante la tom a d e d e c isio n es m edicas.
2 Signos v S n to m as '
P a c ie n te refiere (S n to m as) : P alpitaciones, F a tig a p o b re to le ra n c ia a los
e sfu e rz o s fsicos, D isnea, A ngor-pectoris, S incopes.
3. C uadro C linico
AI e x a m e n F sico (S ignos) : T aq u icard ia B ra d ic a rd ia con p u lso irregular,
H ip o ten si n .Arterial signos de baja p erfu si n . S ig n o s de em bolizacin
central( A ccid en tes T ran sito rio s isqum icos) y p e rif ric a (friald ad distal,
p e rd id a de pulso en las extrem idades. S ig n o s de In su fic ie n c ia C ardiaca
(cr p ito s, in g urgitacin yugular, E d em a p e rifric o , ruido card iaco de galope
difcil de auscultar.
4 E xam en de ap o y o d iag n o stico .
- L aboratorio :
E nzim as C ard iacas ( C K t/C K m b/T nt), D o saje de D ig o x in a, G ases
A rteriales, E studio de funcin T iro id e a (T S H /T 3 /T 4 ), E le ctro lito s
( N a /^ C l/M g /C a /P ) , H em ogram a co m p le to
- Im g e n es:
R ayos X T rax, E c o card io g rafia T ra n sto ra c ic a y/o T ran seso fag ica.
- O tros Test:
EK G , H olter.
- P ato lo g a
5. D iag n o stico :
Im p re si n diag n o stica segn historia clnica (sn to m as) m s cu ad ro clnico
su g e re n te, con esta im presin se recurre a los exm enes de apoyo al
d ia g n o stic o a fin de descartar diagnsticos d iferen ciales: F lu te r auricu lar y
T a q u ic a rd ia a u ric u la r m ultifocal.
6. T ratam ien to
a)

b)

P re-H o sp italario : B lo q u ead o r C anal de C alcio (D iltia z e m ) E V vs.

C ard io v ersi n en inestables h e m o d in m ic a m e n te (A C L S /A C C 2005
shock inicial 100J luego 200J).
T ra u m a -S h o ck : P ulso -o x im etria y su p le m e n to s de oxigeno, control
de P resin arterial. C onsiderar In te rc o n su lta al c a rd i lo g o y potencial
C a rd io v e rsi n elctrica.

:i

C A R D IO L O G O en fo ca su o i en co n tro l de frecu en cia, e sta b iliz a r

h em o d in arn ica y p rev e n ir c o m p lic a c io n e s, con m edidas de control
con B eta B ioqueadores (E V ) tipo V erapam il y D iltiazem . S u lfato de
M agnesio, antiarritm icos tipo p ro p afe n o n a y A m io d aro n a . n itratos.
H eparinas de bajo peso m olecular, asp irin a y en caso de in esta b ilid a d
c ard io v ersio n inm ediata.
a. Inicio
recien te
< 7dias
C ard io v ersio n
m e d ic a m e n to s a
A m iodarona alta dosis vs P ro p afen o n a vs C a rd io v e rsio n
electrica
b. Inicio reciente > 7dias C a rd io v e rsio n m edica en 1 m es p ero
iniciar an tico ag u iacio n oral.
c. C ronico > 9 0 d ia s ''s o lo control de frecuencia ID E M

7, E volucin.
A) F avorable en raz n a la respuesta en pacien te rec ien te ( card io v ertid o ) y en p acien te
cronico c o n tro l de frecuencia.
B) D esfav o rab le
a. C o m p lic a c io n e s E n f N odo (M arcapaso), P ost C ardioversion e le c tric a
in efica z (estu d io electrofisiologico)
b S e c u e la s A C V , T IA s, ICC, B ra d ic a rd ia severa, Isquem ia M io card ica.
c. F a lle c im ie n to R iesgo relativo de A C V 4 .1 % anua!.
B ibliografa

Abdel Latf A, Messinger-Rapport BJ: Should nursing home residents with

atrial fibrillation be antcoagulated?. Ceve Clin J Med 2004 Jan; 71(1): 404 -,v

AFFIRM Investigators: Baseline characterstics of paiients with atrial

fibrillation: the AFFIRM Study. Am Heart J 2002 Jun; 143(6): 991 1001 .. :

Aronow WS: Management of the older person with atrial fibrillation. J Am

Geriatr Soc 1999 Jun; 47(6): 74C-8L-:.

Berry C, Stewart S, Payne EM, et al: Electrical cardioversion for atrial

fibrillation: outcomes in "real-life" clinical practice. Int J Cardiol 2001 Nov;
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Brass LM, Krumholz HM, Scinto JD, et al: W arfarin usefollow ing ischemic
stroke among Medicare patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 1998
Oct 26; 158( 19): 2093-100iMedris.

Braunwald E: Heart disease. In: A textbook of Cardiovascular Medicine. 5th

ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:641-56.

Cnjns HJ. Van Gelder IC Tijssen JG Rate control versus electrical

cardioversion for persistent atrial fibrillation: a random izsd ccm parison of
two treatment strategies conceming m ortality and morbidity: the RACE
studv Program and abstrais of the American College of Cardiology 51 s
Annu. Abstract 405-2 2002.
Farshi R, Kistner D, Sarma JS, et al: Ventricular rate control in chronic atrial
fibrillation during daily activity and programmed exercise: a crossover openlabel study of five drug regimens J Am Coll Cardiol 1999 Feb: 33(2)' 30410
-i'T--!.

GU IA S DE PR AC T IC AS C L N IC A S
i -NOMBRE T a q u ica rd ia P aroxstica S u p ra v e n tric u la r (TPSV) CIE 147
Se entiende per TPSV a todas aqueiias taquicardias en las que participan
estructuras ubicadas por arriba de la bifurcacin del Has de His.
2.-SIGNOS Y SINTOMAS:

Palpitaciones, dolor precordial, disnea, sudoracin, mareos, visin borrosa,

debilidad, astenia.
3.-CUADRO CLINICO
Sbitamente se inicia con palpitaciones rpidas regulares, a veces asociadas a
otros sntomas como disnea, dolor precordial, mareos, visin borrosa de no
ceder la taquicardia pueden sobrevenir, debilidad, astenia, sudoracin profusa
y muy raram ente llegar al sncope, algunas veces en forma espontnea puede
revertir la taquicardia que lo hace en forma sbita, revirtiendo los sntomas
antes mencionados.
4.-EXAMENES DE APOYO
-Laboratorio: No es imprescindible, pero a veces un trastorno hidroelectrolitico
pueden desencadenar una taquicardia, por lo que de rutina se puede solicitar
Glicemia, urea, electrolitos.
-Imgenes: En la urgencia no son imprescindibles, pero un Ecocardiograma
pude orientar en el tamao de las cavidades cardiacas, que a veces puede
orientar la teraputica
-Otros Test
a)Eiectrocardiogram a, es el examen mas importante en los pacientes con
TPSV, aunque a veces se puede prescindir de el, si no hay un
electrocardigrafo operativo o si el paciente a llegado descompensado, con
solo m onitorear la seal electrocardiogrfica se puede decidir la terapia, pero
no olvidar que siempre se debe en lo posible tener un registro
electrocardiogrfico
-Patologa: No se requiere
5.-DIAGNOSTICO
Se basa bsicam ente en dos pilares
Clnica
- EKG

-Maniobras vgales: actan bsicamente sobre la va lenta

Maniobras de vaisalva: espiracin forzada con a glotis cerrada
Compresin y masaje dei seno carotideo: solo si no se auscultan soplos
Comenzar por el lado derecho, volteando la cabeza al lado izquierdo, no
mas de 30 segundos cada vez, nunca simultneamente
-Si no cede la taquicardia pero la enentece siempre descartar que no sea un
Aleteo auricular
-Si no hay Aleteo Auricular
-Adenosina EV (Amp. 6mg/2ml) dosis 3 mg (1/2- Amp) bolo en 2 segundos
seguidos de un Fluchs de solucin fisiolgico, si persiste tras 2 minutos
segunda dosis 6 mg (1Amp. ) en bolo"EV, si persiste tras 2 minutos tercera
dosis de 12 mg (2 amp. Bolo) EV, si persiste tras 2 minutos de espera cuarta
dosis de 18 mg (3 Amp. Bolo) Tener precaucin en los pacientes asmticas
- Verapam ilo EV (Amp. 5mg/2ml) en 1 minuto , esperar 2 minutos luego de la
cual el 80% de las taquicardias ceden, si no ceden realizar nuevamente
maniobras vgaies si no ceden con estas ultimas, a los 5 minutos se puede
realizar nuevam ente 1 Amp de verapamilo
Tener cuidado con posible cada de la presin arterial, en cuyo caso se debe
usar solucin fisiolgica o coloides si as lo requiere.
Si no cede se debe realizar caraioversion elctrica

ALGORITMO DE TAQUICARDIA NODAL

Taquicardia reentrante nodal
Tratam iento

Diferido

Agudo

Estaole

Inestable
Solo despus del
Tratamiento agudo

EKG de 12 derivaciones

\\
MSC

Drogas que bloquean NAV

Adenosina
verapam ilo

CVE
paliativo

Drogas que blcquen NAV

Bloqueantes calcicos
Beta bloqueantes

Curativo

Ablacin por
R adiofrecuencia

i sacamiento

Diferido

/
/

inestable

CS3D0

P a lia t iv o

MSC

C urativo

;ve

Drogas bloquean NAV

Verapamilo
Flecainida
Propafenona

A blacin por
radiofrecuencia

A cenosina
V eraoam ilo

ALGORITMO DE TAQUICARDIA ANTIDROMICA

TAQ UICARDIA AN TID R O M IC A

i ratam iento

Acudo

Diferido

E KG previo
oaciente conocido
Paliativo

C urativo

NO

Propafenona
Flecainida
A m icdarona

Tratarle como

Flecainida
Propafenona
Amiodarona

w |
A m icdarona

7.-EVOLUCION
A.-FAVORABLE: reversin de la taquicardia

Ablacin per
radiofrecuencia

/
El tratamiento agudo;
Consiste en la realizacin de maniobras vagales (que actan principalmente
sobre la va lenta) y, ante su fracaso, en la administracin de verapamilo por
va endovenosa (asociado a las maniobras vagales).
Para la prevencin de las recurrencias el tratamiento actualmente
recomendado es la ablacin de la va lenta mediante radiofrecuencia, con un
xito que supera el 95% y un ndice de complicaciones notablemente bajo.

definitivo sobre un total de 386 reentradas ncdaes. En otros dos casosobservamos bloqueo A-V transitorio que retrogrado por completo en menos ce
5 minutos con total normalizacin de la conduccin tanto en situacin basal
como durante estimulacin auricular con frecuencias crecientes: en ambas
pacientes, el seguimiento alejado mostr conduccin 1 a 1.
Es frecuente observar taquicardia sinusal de 100-120 latidos por minuto en los
3 a 6 meses posteriores a la ablacin de la va lenta. Esto se atribuye a una
d e n e rva ci n vag al causada por la radiofrecuencia, con lesin del panculo
adiposo subepicrdico ubicado en las adyacencias de la cruz del corazn que
contiene fibras vagales que se dirigen a[ nodulo sinusal. Este trastorno puede
causar molestias en ciertos casos, lo que llega a hacer necesaria la
administracin de beta-bloqueantes durante algunos meses.
Cuando la ablacin no es el tratamiento elegido (o en el lapso que media hasta
su realizacin) preferimos el diltiazem por va oral, con un xito del 60% para la
prevencin de las recurrencias. Aunque se'ha establecido la dosis del frmaco
en 3 a 5 mg/kg de peso, los resultados se obtienen con dosis menores.
Es discutible la conveniencia de proceder a la ablacin por radiofrecuencia
luego de un nico episodio de taquicardia. No hay en este sentido una
recomendacin universal para todos los pacientes y la decisin depende de la
repercusin hemodinm ica de la arritmia, la posibilidad de un embarazo en un
futuro cercano y la preferencia del paciente, entre otros aspectos.

Vias accesorias
Al igual que en la reentrada nodal, el tratamiento agudo consiste en la
realizacin de maniobras vagales y, ante su fracaso, en la administracin de
verapamllo o adenosina por va endovenosa.
Para la prevencin de nuevos episodios cabe considerar en pri- mer trmino a
la ablacin por radiofrecuencia. De todas maneras, la indicacin del mtodo
est sujeta a algunas consideraciones que se vinculan con la probable
localizacin del haz anmalo:
- Si este es izquierdo, puede llegar a requerirse una puncin transeptal (que
algunos realizan con apoyo ecocardiogrfico, ya sea transtorcico o
transesofgico, en tanto otros prescinden de dicha tcnica). A nuestro
entender, de hacerse una puncin transeptal es necesario contar con ciruga
"stand-by", lo que implica una planificacin previa en tal sentido.
- De tratarse de una va anteroseptal o muy cercana al n o d u lo A-V, cuando
la arritmia de presentacin fue una taquicardia ortodrmica aceptablemente
tolerada y si el perodo refractario antergrado de la va supera los 300 mseg
(si la preexcitacin es manifiesta), muchos prefieren reevaluar la conveniencia
de em itir radiofrecuencia ante el riesgo de un bloqueo A-V iatrognico. Estos

En ;a era preablativa se analizaba si cenorninado "brazo d b il" de a arritmia

:raves de ia observacin cuidadosa de modo de terminacin de la arritmia
(cuando esto ocurra en forma espcn- tnea). Si la taquicardia se interrumpa
con una secuencia R-P-R (es decir, fallaba la conduccin retrgrada), se
conside- raba a la va accesoria como el componente vulnerable y se optaba
por frmacos que actan preferentemente sobre el haz an- malo. Cuando, en
cambio, haba una onda P no seguida de un complejo QRS, el brazo dbil era
el nodulo A-V y se optaba por antagonistas del calcio o por beta-bloqueantes.
Esto sigue teniendo validez cuando no se elige o si fracasa la ablacin con
catter.
TRATAMIENTO:
Si hay condiciones hemodinmicas estables
-Maniobras vgales:
maniobras de valsalva: espiracin forzada con la glotis cerrada
compresin y masaje del seno carotideo, solo si no se auscultan soplos
comenzar por el lado derecho, volteando la cabeza al lado izquierdo, no
mas de 30 segundos cada vez, nunca simultneamente
Si no cede la taquicardia pero la enlentece siempre descartar que no sea un
aleteo auricular
si no hay Aleteo Auricular
Adenosina
Verapamilo EV (Amp. 5mg/2ml) en 1 V2 , esperar 2 minutos luego de la cual el
80% de las taquicardias ceden, si no ceden realizar nuevamente maniobras
vgales si no ceden a los 5 minutos se puede realizar nuevamente 1 amp de
verapamilo.
Si no cede se debe realizar cardioversion elctrica

GUIA DE P R A C T I C A S CLINICAS
1. Nombre y Cdigo: EDEMA AGUDO PULMONAR

CIE: J81

Constituye una de las urgencias ms graves en pacientes con

enfermedades del corazn izquierdo. Ocurre por aumento de la presin
capilar pulm onar secundaria a estenosis mitral o insuficiencia cardaca
izquierda, de ah que tambin se le conozca como "edema pulmonar
cardiognico"
II. SIGNOS Y SINTOMAS
1 Disnea.
2. Taquipnea.
3. Taquicardia.
4. Tos con expectoracin espumosa y asalmoneado.
5. Cianosis.
III. CUADRO CLINICO: El edema pulmonar constituye una verdadera
urgencia mdica, y por ello debe identificarse rpidamente para instalar el
tratamiento de manera oportuna.
La exploracin fsica muestra al paciente angustiado, inquieto, con dificultad
para hablar por la intensa disnea que presenta. El paciente est sentado ya
que no tolera el decbito. Su frecuencia respiratoria es alta (30 o 40 por
minuto), la respiracin es superficial y tambin existe taquicardia. Las cifras
de presin arterial pueden estar eleva das incluso en pacientes no
conocidos como hipertensos. La piel puede estar fra, pegajosa y hmeda, y
en ocasiones tam bin hay cianosis.
En el trax puede observarse el empleo de los msculos accesorios de la
respiracin (tiros intercostales). Puede haber estertores audibles a distancia
y sin necesidad del estetoscopio. El paciente tiene tos con esputo
espumoso y asalmonado .
La exploracin cardiolgico se dificulta debido a la taquicardia y a los ruidos
respiratorios, pero deber buscarse intencionadamente la presencia de
ritmo de galope que permitir establecer el diagnstico de insuficiencia
cardaca, mientras que con la auscultacin de un ritmo de Duroziez
haremos el diagnstico de estenosis mitral.
IV. EXAMEN DE APOYO AL DIAGNOSTICO:
LABORATORIO:
Anlisis de Gases Arteriales. Hemograma Completo.
Enzimas Cardacas. Glucosa, Urea y Creatinina.

ai acema alveolar como -.na opacidad diseminada en ambos campos

pulm onares Cuando ios grados de hipertensin venocapilar pulm onar son
menores, podrn observarse otros datos como son: la redistribucin de flujo
a ios vrtices, la cisura interlobar visible, las lineas B de Kerley o un
moteado fino difuso y en ocasiones la imagen en "alas de mariposa" ; la
presencia de cardiomegalla orientar hacia el diagnstico de insuficiencia
cardaca, mientras que la ausencia de ella hablar de disfuncin diastlica.
- Electrocardiograma: Ayuda a identificar la posible cardiopata subyacente
o los factores desencadenantes, como sera por ejemplo, un infarto del
m iocardio o una taquiarritmia como la fibrilacin auricular.
V. DIAGNOSTICO:
El diagnstico de esta entidad se establece a partir de la anamnesis, el
examen fsico, y exmenes complementarios.

VI. TRATAMIENTO:
Tiene tres objetivos:
1. Dism inuir la presin venocapilar.
2. M ejorar la ventilacin pulmonar
3. Tratam iento de la enfermedad causal.
1. Medidas que disminuyen la hipertensin venocapilar.

a) Sentar al paciente al borde de la cama con las piernas pendientes para

dism inuir el retorno venoso al corazn.
b) Aplicacin de "sangra seca".
c) Isosorbide o nitroglicerina por va sublingual.
d) morfina: Vasodilatador arterial y venoso, reduce el tono simptico, tiene
efecto ansioltico a nivel central y disminuye el trabajo respiratorio.
e) La adm inistracin intravenosa de furosemida a razn de 20 a 60mg.
f) Nitroprusiato de sodio: Este poderoso vasodilatador mixto se administra
por va intravenosa a razn de 0.3 a 0.8 pg/kg/,min. cuando el edema agudo
del pulmn es consecutivo a insuficiencia ventricular izquierda por crisis
hipertensiva.

2. Medidas que mejoran la ventilacin pulmonar.

a) Adm inistracin de oxgeno mediante puntas nasales a razn de 4 l/m.

IV

:ac caussi
En caso de que ei paciente no est estabe hemodinmicamente, se podr 11
usar las siguientes drogas si estn disponibles: Si TAS<1 QOmrriHa.
Dopamina C atecolam ina endgena con efecto delta, alfa y beta segn las
dosis, su dosis deita est entre los 0,5 y 2 mcg/ kg/ min., sta logra
vasodilatacin renal y mesentrica, la dosis beta 1 oscila entre los 2 y los 10
mcg/ kg/ min y sta aumenta la fuerza de contraccin del miocardio y la dosis
alfa oscila entre ios 10 y los 20mcg/ kg/ min y permite aumentar la presin
arterial. La infusin se prepara diluyendo un amp, de 200 mg. con 250 cc suero
glucosado al 5% (SG5%), comenzar con 15 mi / h (mx. 120 mi / h ).
Dobutamina, C atecolam ina exgena con gran efecto iontropo positivo,
produce aum ento del gasto cardiaco sin aumento de la frecuencia cardaca
(FC) ni ei consum o de Oapor el msculo miocrdico (5 -20 mcg/ kg/ min).
Disminuye la resistencia vascular pulmonar. Dosis de infusin: diuir (1amp +
250 cc SG 5%) a 21 mi/n.fmx 84mi/ h)
VII. EVOLUCION:
1.- Favorable: Se considera una buena respuesta si a los 15 a 30 min. del
inicio del tratam iento, mejora la disnea, la frecuencia cardiaca, disminuyen los
estertores pulmonares, aparece una coloracin ms oxigenada de la piel y se
produce una buena diuresis.
2.- Desfavorable: En caso de que el paciente no est estable
hem odinm icam ente se podrn utilizar dopamina y dobutamina
3.- Complicaciones: Las complicaciones tardas dependen de la duracin y
gravedad de la hipoxia e hipotensin y de las medidas diagnsticas y
tratamientos instituidos..
4.- Secuelas: Pueden ocurrir lesiones cerebrales y renales causadas por la
hipoxia
5.- Fallecimiento: Ei edema agudo de pulmn es un cuadro muy grave con una
elevada m ortalidad

M A N U A L DE O R G A N I Z A C I N V FU N C IO N ES
( M. O. F. )

SE RV IC IO DE CARDIOLOGIA.

M E D IC O J E F E D EL S E R V IC IO DE C A R D IO L O G IA .

I.

Ejecutar los acuerdos y disposiciones de la junta directiva del H ospital de la

Solidaridad dictando medidas necesarias para el cum plim iento de las
normas del servicio de cardiologa y del hospital de la solidaridad.

II.

Representar al servicio de Cardiologa ante toda clase de autoridades asi

mismo otorgar, sustituir, revocar de su puesto al personal a su cargo segn
sea el caso.

III.

Planear, ejecutar, y coordinar program as de atencin m dica y cam paas de

prom ocin y prevencin de enferm edades cardiolgicas.

IV

Planear, organizar, normar, coordinar, supervisar y evaluar los servicios de

atencin m dica cardiolgica.

V.

Integrar y a su vez vigilar el cumplim iento de las norm as y disposiciones del

servicio de cardiologa,

VI.

Vigilar el cumplim iento de programas de trabajo y el ejercicio profesional

en el servicio de C ardiologa

VIL

A tender pacientes con patologa general cardiolgica y de alta com plejidad

que requieren para su diagnostico haciendo uso de tecnologa av an zad a

M E D I C O AS IST ENC AL .

I.

B nndar atencin m dica cardiolgica a los pacientes que la requieran,

prom oviendo y contribuyendo para la rehabilitacin y recuperacin de la
salud de dichos pacientes.

II.

C uidar y proteger el patrim onio del servicio de Cardiologa,

III.

C oordinar las labores con el personal que se encuentra orgnica y

operativam ente subordinado: personal tcnico.

IV.

C um plir con las normas y disposiciones del servicio de Cardiologa.

C um plir con horarios de trabajo y ejercicio profesional m anteniendo la tic

profesional.

VI.

Participar en las campaas y program as de atencin m dica preventivo

prom ocionales en el servicio de cardiologa.

P E R S O N A L T E C N IC O

I.

O rientar y recepcionar al paciente que acude al servicio de cardiologa.

II.

C ontrolar funciones vitales registrndolos en la ficha del paciente.

III.

Asistir al mdico asistencial en los procedim ientos m enores y de alta

tecnologa

IV

Preparar y asistir al paciente antes, durante y despues de cada

procedim iento.

V.

C uidar y proteger el patrimonio del servicio de cardiologa

VI.

C oordinar e inform ar al m dico jefe del servicio de cardiologa respecto al

equipam iento del consultorio y cualquier incidencia en el mismo.

VII.

C um plir con las normas y disposiciones del servicio de cardiologa

VIII.

Cum plir con las horas de trabajo, m anteniendo norm as de tica y

deontologa.