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PROCESOS SANITARIOS

Modelos de Sistemas Sanitarios 1

TEMA 1. Anlisis de la organizacin sanitaria en Espaa. Modelos de


sistemas sanitarios. Recursos. Sistema sanitario pblico.
Legislacin. Normativa de seguridad e higiene en centros e
instituciones sanitarias.
Esquema:

Email: Preparadores@arrakis.es Web: http://www.preparadoresdeoposiciones.com

1. INTRODUCCIN
2. TIPOS DE SISTEMAS.
2.1. Factores que determinan un sistema sanitario.
2.1. Liberal.
2.2. Seguros voluntarios.
2.3. Seguro obligatorio.
2.4. Servicio Nacional de Salud.
3. EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN ESPAA
3.1. Evolucin histrica.
3.2. Principios.
3.3. Organizacin administrativa.
3.4. Prestaciones.
3.5. Financiacin.
3.6. Gasto sanitario.
3.7. Deficiencias del sistema.
3.8. Crisis de los sistemas nacionales de salud.
3.9. Medidas de reforma.
4. BASES LEGISLATIVAS
4.1. Constitucin espaola.
4.2. Ley General de Sanidad.
4.3. Nuevos modelos. Marco legal.
5. NORMATIVA DE SEGURIDAD E HIGIENE EN CENTROS E
INSTITUCIONES SANITARIAS
5.1. Seguridad e higiene.
5.2. Servicios de prevencin.
5.3. Normativa aplicable.
6.

Bibliografa

REV.: 12/05

1. INTRODUCCIN
Son muy diversos los componentes de la actividad humana que tienen
relacin con el nivel de salud de las personas y de la colectividad. Esto
ha conducido a distintas definiciones de salud que, a su vez,
condicionan los sistemas de salud existentes.
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Esto hace que la salud sea un concepto relativo y multidimensional:


variable dependiente en la que influyen diferentes aspectos relacionados
con el entorno, hbitos de vida, factores biolgicos, (alimentos, vivienda,
agua, clima, deporte). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
considera que un sistema de salud incluye componentes
interrelacionados del medio ambiente, de las instituciones educativas,
aspectos de la vivienda, condiciones laborales y otros sectores
relacionados, por lo que recomienda la colaboracin intersectorial.
La definicin de la salud de la OMS, Un estado de completo bienestar
fsico, mental y social, implica unos requisitos previos: La paz, la
justicia social, el agua y la alimentacin, la educacin y la vivienda
digna, adems de un papel social til y una capacidad econmica
razonable para todos. La salud, por lo tanto, es una variable
dependiente de la biologa humana, del medio ambiente de los estilos de
vida y del sistema sanitario.

En la medida en que se han ido aceptando las nuevas concepciones


sobre el proceso salud-enfermedad, es cada vez ms importante el
estudio de la organizacin sanitaria correspondiente que responde a las
necesidades de la poblacin de acuerdo a estos nuevos conceptos.
Segn la OMS, se entiende por sistemas de salud todas las actividades,
oficiales o no, que realizan los servicios de salud hacia la poblacin y
que adems facilitan el acceso de la poblacin a estos servicios de
salud.
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Un sistema sanitario es un conjunto de dispositivos encargados de la


produccin de servicios sanitarios, que son los que contribuyen a la
proteccin o mejora de la salud: de un lado, promocin y prevencin y
de otro, diagnstico y tratamiento.
El sistema sanitario espaol, que tambin se llama Sistema Nacional de
Salud, ha cambiado mucho en los ltimos aos, debido de la
promulgacin de dos grandes leyes por las que queda regulado:
Constitucin Espaola de 1978 y Ley General de Sanidad de 1986.
La Constitucin Espaola (art. 43), reconoce el derecho a la proteccin
de la salud y compete a los poderes pblicos organizar y tutelar la salud
pblica a travs de medidas preventivas y servicios sanitarios.
La Ley General de Sanidad de 1986 complet el desarrollo normativo
estableciendo que la asistencia sanitaria pblica se extender a toda la
poblacin espaola.
A partir de 1989 se puso en marcha la universalizacin de la asistencia
sanitaria. Su implantacin origin un aumento de un milln de personas
que hasta entonces no disfrutaban de la asistencia sanitaria de la
Seguridad Social y un aumento de beneficiarios del 4 por 100.
Se llama sistema sanitario al conjunto de instituciones, personal
especializado, normas y medios que proporcionan asistencia sanitaria a
una poblacin. Esta asistencia sanitaria incluye:
Prevencin: Evitar la aparicin de enfermedades ( ejemplos: vacunas,
campaas contra el tabaco, campaas para evitar la aparicin de
canceres de piel y mama).
Curacin: Una vez que se ha desarrollado una enfermedad (hepatitis,
gripe, infartos, depresiones), usar todos los medios disponibles
para que esta desaparezca o se cure y de esta forma restablecer la
salud.
Uno de los componentes ms destacados de un sistema nacional de
salud es su organizacin, para el cual se movilizan diversos recursos,
con mayor o menor grado de centralizacin, en funcin de la distribucin
geogrfica que se realice.
El sistema sanitario debe gestionar recursos fsicos, econmicos y
humanos. La gestin implica:

Planificacin: desarrollo de programas y creacin de recursos.


Administracin: movilizacin y eficacia de recursos.
Regulacin: consecucin de estndares de calidad.
Legislacin: poltica sanitaria.

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El ejercicio de una actividad profesional conlleva la exposicin a una


serie de riesgos especficos de la profesin. Las enfermedades
profesionales son las padecidas por la accin continuada del tiempo de
diversos agentes nocivos presentes en el medio laboral.
Los problemas relacionados con la salud de los trabajadores y usuarios
de los centros sanitarios son tan complejos como lo es la propia
estructura de los mismos, especialmente los grandes hospitales, con
varios procesos productivos subsidiarios (limpieza, mantenimiento,,
hostelera,...) o relacionado con la propia funcin del hospital (exposicin
a radiaciones ionizantes, manejo de reactivos qumicos txicos, riesgo
de infeccin,etc.). Por esta razn las instituciones sanitarias deben
asegurar mediante una serie de normas la seguridad y la higiene de sus
trabajadores.
2. TIPOS DE SISTEMAS.
Los cinco componentes sobre los que se asientan los sistemas
sanitarios son:
Base conceptual de la proteccin de la salud, con dos posiciones de
base, la igualitaria y la liberal.
Financiacin. Va impuestos, va cotizaciones sociales o pago directo.
Provisin. Pblica o privada, con una cartera de servicios que
garantice en mayor o menor grado una asistencia continuada y una
libertad de eleccin.
Cobertura poblacional de la proteccin. Universal o individual.
Organizacin del sistema.
2.1. Factores que determinan un sistema sanitario
En la plasmacin concreta de un modelo u otro de sistema sanitario
influyen diversos factores:
La evolucin de las ciencias biosanitarias. Los avances sanitarios en
el descubrimiento de la etiologa, evolucin y tratamiento de las
enfermedades han dado lugar a las teoras multicausales y a la
delimitacin de nuevos problemas sanitarios. Ello ha provocado
cambios imprescindibles en los sistemas sanitarios para adecuarse a
las nuevas necesidades.
El gasto sanitario. Ha evolucionado y evoluciona el gasto en sanidad
de manera exponencial, no siguiendo la misma evolucin, los
beneficios sanitarios que se obtienen de l.
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Otros factores que contribuyen en la configuracin de un determinado


tipo de sistema sanitario son el sistema social y poltico en el que se va
a desarrollar el sistema sanitario y la configuracin de los diferentes
grupos profesionales.
La decisin acerca del mejor modelo sanitario vendra dada por la
relacin coste-eficacia. Aunque el coste puede establecerse con relativa
facilidad, la medicin de la eficacia de un sistema sanitario es un asunto
bastante complicado, entre otras razones, por las dificultades de
medicin de la salud.
Los factores diferenciadores de los cuatro grandes modelos sanitarios
tericos son: financiacin, gestin, regulacin y utilizacin.
Financiacin. La forma de financiacin define las caractersticas de la
proteccin de la poblacin frente a los riesgos sanitarios, El
aseguramiento supone la disposicin de fondos para cubrir los gastos
en que se va incurrir en la vejez, perodo en el que el peso de las
enfermedades es mayor. La redistribucin de los fondos tiene un
componente social, ya que implica la disposicin por parte de
aquellos que ms tienen para cubrir las necesidades de los menos
favorecidos. La financiacin puede ser de dos tipos, pblica o
privada.
o La financiacin privada
puede pagarse mediante dos formas
diferentes, a) pago directo o por acto, en donde no se produce
ninguna funcin de garanta de renta; o bien, b) pago indirecto, donde
se paga mediante cuotas a un seguro cuyo precio depender del
riesgo que tienen en cada momento.
o La financiacin pblica es bsicamente la que se nutre de los
impuestos del Estado, aunque tambin puede ser mediante un
seguro obligatorio, en cuyo caso se considera un tipo de financiacin
mixto ya que el contribuyente (trabajadores y empresarios) pagan una
cantidad (Seguridad Social).
Gestin. Las organizaciones sanitarias se mueven entre dos
extremos. Por un lado, aquellas que forman parte no diferenciada del
sistema sanitario y por otro, las independientes, de titularidad privada,
que dependen de la venta de sus servicios en el mercado para
alcanzar sus fines.
La primeras son instituciones que ofrecen todos sus productos a
cambio de un presupuesto, aqu las decisiones recaen habitualmente
en organismos diferentes (Parlamentos, Hacienda, Sanidad,...) y son
determinados con criterios muy diversos (ndices macroeconmicos,
leyes, objetivos sanitarios,...)
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No tienen carcter lucrativo y los directivos tienen muy poco margen


de maniobra ya que las funciones de gestin estn en gran parte
predeterminadas. En una organizacin de este tipo, al menos una
parte de los ingresos peridicos proviene de subvenciones o
asignaciones presupuestarias del Gobierno. La mejora o el
empeoramiento de los resultados no tienen incidencia directa sobre
la situacin personal de quien decide o de la organizacin.
Las organizaciones independientes de titularidad privada consiguen
su financiacin a travs de las unidades de servicios a precios de
mercado. Aqu la competencia con otras organizaciones se basa en
el volumen, el precio y la calidad percibida de sus servicios. El
directivo cuanto ms servicios venda, ms recursos obtiene. Los
incentivos para que el directivo elija las mejores alternativas incluyen
en este caso no slo su satisfaccin y prestigio, sino tambin el
incremento de recursos disponibles para su organizacin.
Regulacin. Son aquellas normas que regulan como han de darse
esos servicios. Dependiendo de la gestin pueden ser muy laxas
(privados) o muy estrictas, llegando a ser leyes ( pblicos ).
Utilizacin. Se refiere al tipo de usuario que tiene acceso a estos
servicios. La utilizacin de servicios est determinada por factores
epidemiolgicos, sociodemogrficos y organizativos.
Los factores epidemiolgicos hacen referencia a la utilizacin por
parte de la poblacin de los servicios sanitarios. El profesional
sanitario que decide qu y cuntos servicios debe utilizar el enfermo
determina en gran parte la utilizacin de los servicios. Aunque
tambin, la percepcin de necesidad de cuidados determinada por el
entorno cultural, social y las caractersticas psicolgicas del cliente es
un factor esencial para la utilizacin o no de los servicios.
Los factores sociodemogrficos y culturales incluyen factores
relacionados con la poblacin y la consideracin de enfermedad por
parte de la sociedad. El usuario o cliente decide utilizar los servicios
dependiendo de cmo sienta la enfermedad, las ventajas de la
atencin y las desventajas de esta.
La disponibilidad de recursos y la accesibilidad geogrfica y
socioeconmica tambin influyen en la utilizacin de los servicios
sanitarios. La disponibilidad de recursos es la relacin entre la
cantidad y el tipo de servicios prestados y las necesidades de salud
de la poblacin.
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La accesibilidad geogrfica es la relacin entre la localizacin de la


prestacin del servicio y la localizacin del usuario potencial o la
necesidad de salud, expresada en distancia, tiempo o coste del
transporte. La accesibilidad socioeconmica est definida por la
aceptacin de los servicios disponibles para un individuo o un grupo
social determinado y por la existencia o no de barreras econmicas
para su utilizacin.
Teniendo en cuenta estos cuatro criterios, los sistemas sanitarios se
clasifican en: liberal, seguros voluntarios, seguro obligatorio y servicio
nacional de salud.
2.2. Liberal.
La financiacin es privada y el pago es directo. Su utilizacin est
influenciada por el factor econmico y la necesidad percibida. El poder
adquisitivo del cliente es el que marca su utilizacin haciendo que la
prevencin sanitaria sea casi inexistente. La cobertura ser muy
desigual, ya que habr ms y mejores servicios sanitarios donde haya
ms demanda, como en las grandes ciudades.
La entidad que regula es normalmente quin ofrece el servicio (mdicos,
enfermera, fisioterapeuta ), si bien los colegios profesionales marcan
unos mnimos, pero muy laxos.
Los mecanismos de gestin son los que regulan la economa privada
(contratan y compran con ms facilidad que los pblicos), aunque tienen
normas de regulacin. En definitiva, son ms giles en la gestin.
El modelo liberal se adapta al mercado. Continuamente estn
observando qu demanda la poblacin. Ellos mismos regulan la gestin
y ofertan los servicios segn la demanda y los beneficios que puedan
sacar de ella. El sistema liberal cronolgicamente es el sistema ms
antiguo.
2.3. Seguros voluntarios.
Surge como consecuencia del liberal, siendo su filosofa, por tanto, muy
parecida, pero tiene la ventaja de que la persona puede disponer de una
cobertura ms segura.
El sistema de financiacin es la prima que cubre los riesgos y servicios
que el cliente elige, pero generalmente los ms costosos no los dan las
aseguradoras por razones de rentabilidad.
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La utilizacin es de la persona que puede concertar aquella pliza segn


su situacin econmica. La regulacin es la que la propia compaa
aseguradora exige, decidiendo qu servicios proporciona y cules no. La
gestin se establece tambin segn las demandas.
Por lo comn, el asegurado puede elegir proveedor libremente y es
frecuente que tenga que pagar un pequea cantidad cada vez que utilice
un servicio (ticket moderador). Las compaas compiten entre ellas para
aumentar sus afiliados.
2.4. Seguro obligatorio.
El sistema de Bismark, que fue inspirado en la legislacin social de
Alemania de 1883, es el sistema de seguridad social. Tiene las
siguientes caractersticas:
Cobertura universal obligatoria dentro del sistema de Seguridad
Social.
Financiacin por contribuciones de empresarios y empleados, a
travs de un fondo de seguros, sin nimo de lucro, no
gubernamentales.
Propiedad pblica y privada de los medios de produccin.
Provisin pblica y privada de los cuidados de salud.
Han adoptado este sistema Austria, Blgica, Francia, Alemania y los
Pases Bajos.
Es el primer intento de asistencia pblica sin serlo, tal y como se concibe
actualmente. Se crea despus de la II Guerra Mundial surgiendo de una
nueva filosofa, la del estado del bienestar, donde el estado se hace
cargo de los servicios que la fuente privada no proporciona y que puede
llegar a dar conflictividad (esta idea surgi de Bismarck).
El seguro obligatorio surge de las antiguas cajas de resistencia obrera.
No es un sistema pblico, pero es un sistema regulado por el Estado
donde la financiacin proviene del asalariado y del empresario. La
utilizacin viene marcada, en un principio, por los trabajadores y en
funcin de diferentes situaciones se fue ampliando, llegando a tener
acceso al sistema los titulares (trabajadores) y los beneficiarios (familia).
En estos tres primeros (liberal, seguros voluntarios y seguro obligatorio),
el aspecto econmico marca su utilizacin. La cobertura no es universal,
el tipo de servicios es la de medicina reparadora y la accesibilidad
depende de las condiciones de mercado.
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2.4. Servicio Nacional de Salud.


Es el inspirado en el informe Beveridge de 1942, que formaliz la
organizacin adoptada por Suecia en los aos 30. Esta modalidad
empez a configurarse a partir de la dcada de los 40 a causa de la
conflictividad social y la democratizacin y a la participacin social en
estos tipos de problemas. Establece, en definitiva, un Sistema Nacional
de Salud. Sus caractersticas son las siguientes:
Cobertura universal: libre acceso de todos los ciudadanos.
Financiado por impuestos, a travs de los presupuestos estatales.
Gestionado y controlado por el Gobierno.
Propiedad estatal de los medios de produccin, aunque existe una
parte que es de titularidad privada.
Provisin pblica, en su mayora, de los cuidados de salud.
Los mdicos son asalariados.
Hay una participacin en el pago de los pacientes.

Los pases que han adoptado este sistema son: Dinamarca, Finlandia,
Irlanda, Noruega, Suecia y Reino Unido, que lo adoptaron despus de la
II Guerra Mundial; y Grecia, Italia, Portugal y Espaa lo tienen desde los
aos 80.
La financiacin es bsicamente pblica y por impuestos, aunque
ltimamente esta mxima est variando, y en algunos pases estn
incorporando una cuota en funcin de las veces que se acude a los
servicios de salud.
Este sistema lo regula el Gobierno, generalmente con una ley marco que
se va modificando a travs de leyes y decretos posteriores (Espaa,
Ley General de Sanidad 1986).
La gestin es igual que la de los seguros obligatorios, un tipo de gestin
que dificulta la agilidad del sistema.
La utilizacin es universal. Todo ciudadano, en teora, tiene cobertura,
pero esta accin viene condicionada por la disponibilidad del servicio y
la accesibilidad de la poblacin.
Los servicios que oferta son ms amplios y no solamente estn
abocados a la medicina curativa, sino tambin a la preventiva y al
cuidados de pacientes crnicos.

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En resumen, las caractersticas comunes a todos los Sistemas


Nacionales de Salud son: a) financiacin por impuestos: efectos
redistributivos, b) cobertura universal: derecho a la atencin, c)
aseguramiento: pblico, d) regulacin y asignacin de recursos:
administrativa, e) prestaciones sistema: comunes, f) eleccin usuario:
relativa y g) Provisin: mayoritariamente pblica.
2.6. Resumen
En la mayora de los pases no existe un nico sistema de salud, los
cuatro subsisten con mayor o menor fuerza. Estos arquetipos no se
aplican estrictamente, aunque prevalezcan las caractersticas de uno de
ellos, recogen tambin algo de los dems.
Dependiendo del tipo de provisin (quien presta los servicios sanitarios)
y de la financiacin (quien paga esos servicios) surgen los sistemas
sanitarios con que se dotan los pases. El siguiente cuadro lo ilustra:
PROVISIN
FINANCIACIN

PBLICA

PRIVADA

PBLICA

PRIVADA

SISTEMAS
NACIONALES SALUD
(REINO UNIDO,
ESPAA, PASES
NRDICOS)

NO EXISTE NINGN
SISTEMA

Seguridad social; mutuas


laborales (salud, vejez);
seguro obligatorio
enfermedad. Al
incrementarse la
solidaridad, el estado
transfiere fondos (Alemania,
Francia)

Sistema liberal puro (USA),


pero con programas
especiales: medicare
(ancianos ) y medicaid
(pobres)

3. EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN ESPAA


El Sistema Nacional de Salud se configura como el conjunto de los
servicios de salud de la Administracin Central y de las Comunidades
Autnomas. La asistencia sanitaria se extiende a toda la poblacin con
financiacin pblica y provisin, tambin bsicamente pblica,
complementada con la privada concertada.
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La Ley General de Sanidad , de 25 de abril de 1986, instaura el Sistema


Nacional de Salud mediante un proceso gradual, integrando los diversos
subsistemas sanitarios pblicos existentes (seguridad social,
beneficencia, etc.).
A pesar de ello, se dan algunas excepciones. Los funcionarios de la
Administracin del Estado, Entidades Locales, Justicia y Fuerzas
Armadas tienen un rgimen separado de proteccin a travs de
mutualidades estatales, que pueden concertar la asistencia sanitaria con
entidades de seguro privado o con la Seguridad Social. Igualmente,
cierto nmero de compaas importantes, que cumplen determinadas
condiciones, se han constituido en entidades colaboradoras y prestan
una asistencia personalizada a sus beneficiarios, que suman alrededor
de 700.000 personas.
Por ltimo, una parte de la poblacin (alrededor de 5.500.000 personas)
ha optado por suscribir una pliza de asistencia sanitaria con una
compaa de seguros privada, aun cuando gran parte de ella cotiza
adems a la Seguridad Social.
Por lo tanto en Espaa conviven varios sistemas:
1. Sistema Nacional de Salud. Es el hegemnico. Proporciona cobertura
a prcticamente todos los ciudadanos. Caractersticas fundamentales:
Cobertura universal.
Cobertura sanitaria
Fuente: Eco-Sanidad 2003, OCDE
100
90
80
70
60
50
40
30
1960

1970

1980

1986

1990

1992

1994

2000

Financiacin va impuestos.
Financiacin sanitaria pblica (Millones de euros)
Fuente: Eco-Sanidad 2003, OCDE

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Descentralizado.
Gasto total en salud. Presupuesto del SNS per capita. 2004.
Recursos econmicos del SNS. Datos y cifras. MSC.

Provisin mayoritariamente pblica.


2. Mutualidades: Muface, Mugeju, Isfas.
Cobertura 4% de la poblacin.
Sistemas pblicos.
Sistemas corporativos financiados por aportaciones de los
trabajadores y la Administracin.
Contratos de prestacin con entidades pblicas y/o privadas.
3. Empresas Colaboradoras de la Seguridad Social:
Sistema pblico.
Cobertura 1% de la poblacin.
Asumen la organizacin y gestin de una o varias de las
prestaciones de la Seguridad Social (enfermedad comn y
accidente no laboral).
4. Aseguradoras privadas:
Prestaciones de acuerdo a la pliza suscrita.
Contratos privados.
Provisin con medios propios o subcontratados.
5. Centros y profesionales de libre ejercicio:
Actos individuales.
Conciertos.
La Ley General de Sanidad establece como principios generales:
Prioridad a la promocin de la salud y a la prevencin de las
enfermedades.
Su extensin a toda la poblacin espaola de forma progresiva.
Acceso en condiciones de igualdad efectiva.
Superacin de las desigualdades territoriales y sociales.
Participacin comunitaria a travs de las corporaciones territoriales.
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Las competencias de planificacin y ordenacin sanitaria corresponden


a las Comunidades Autnomas (CC.AA.), sin perjuicio de la
coordinacin general sanitaria, que es competencia estatal. El Consejo
Interterritorial de Salud, compuesto por representantes de las CC.AA. y
del Estado, presenta una enorme importancia como rgano permanente
de comunicacin e informacin de los distintos Servicios de Salud entre
ellos y con la Administracin estatal.
3.1. EVOLUCION HISTORICA
Para comprender cmo es en la actualidad el sistema sanitario espaol,
es necesario conocer su origen y evolucin.
Hasta el siglo XX el Estado se ocupaba de la salud colectiva. Los
problemas de salud individuales deban resolverlos los propios
ciudadanos acudiendo a la medicina privada. La caridad y las
organizaciones religiosas o gremiales ( minera, construccin) se
ocupaban de aquellos que no podan pagar la asistencia medica.
A partir de 1900 se empiezan a crear seguros de asistencia para
sectores especficos. El primero fue de accidentes de trabajo, y
despus el de enfermedad, maternidad
En 1919 se crea el instituto nacional de previsin (INP) que se
convierte en el gestor general de todos estos seguros que haban ido
apareciendo de forma desorganizada.
En 1942 se aprueba la ley de seguro obligatorio de enfermedad
(SOE). Era un servicio asegurador de salud nacional para
trabajadores, sus familias y pensionistas. Al mismo tiempo exista una
asistencia de tipo privado ( de pago ) y otra de tipo benfico.
En 1974 con la ley general de seguridad social se determina un
sistema sanitario ms moderno, apareciendo elementos tales como la
libre eleccin de medico general, pediatra y gineclogo, contribucin
del asegurado en el gasto por medicamentos, mayores inversiones
en hospitales y tecnologa
Tras las primeras elecciones democrticas (1977), se crea el
Ministerio de Sanidad y Seguridad Social, que recoge muchos
servicios y recursos que haban estado dispersos en varias
instituciones. En los aos siguientes, ha ido variando el mbito de
competencias de este ministerio, su organizacin interna e incluso su
nombre, que actualmente es Ministerio de Sanidad y Consumo.
En 1978 desaparece el Instituto Nacional de Previsin ( INP ) y se
crean tres nuevas instituciones que se repartirn sus competencias.
o INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INSALUD) : Se encarga de
gestionar y administrar los servicios sanitarios de la Seguridad Social.
Actualmente gestiona slo aquellas comunidades que no tienen
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transferidas las competencias sanitarias. Se encuentra bajo la


direccin del Ministerio de Sanidad y Consumo.
INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL (INSS) : Se
encarga de gestionar las prestaciones de tipo econmico de la
seguridad Social.
INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES (INSERSO):
Responsable de dirigir los servicios sociales de tipo complementario a
los anteriores y de gestionar las pensiones (de invalidez y de
jubilacin) y tambin las pensiones no contributivas, que son aquellas
que se conceden a los mayores de 65 aos que, residiendo en
Espaa, carezcan de recursos econmicos suficientes para subsistir
y no tengan derecho a recibir una pensin contributiva por no haber
cotizado nunca, o al menos el tiempo suficiente, a la Seguridad Social
). Hoy se llama IMSERSO (Instituto de Migraciones y Servicios
Sociales).
En 1984 comienza la reorganizacin de los niveles de asistencia.
Hasta este momento en el primer nivel de asistencia estaban los
ambulatorios, en el segundo los ambulatorios de especialidades y en
el tercero los hospitales. Los enfermos eran remitidos sucesivamente
de un nivel a otro. Con la reorganizacin de 1984 se crean los
equipos de atencin primaria, que sustituyen a los ambulatorios,
constituyendo el primer nivel. En un segundo nivel quedan los
Centros de Especialidades y los Hospitales.
En 1986 se aprueba la Ley General de Sanidad y se crea el Sistema
Nacional de Salud. En la actualidad la sanidad en Espaa se regula
mediante la Constitucin y mediante esta ley general.
En la dcada de los 90 han surgido nuevas frmulas como los
presupuestos prospectivos, las unidades de medida, los contratos de
gestin, la personificacin jurdica propia en nuevos centros
(fundacin hospital, empresa pblica hospitalaria), la elaboracin de
planes estratgicos corporativos o la potenciacin de unidades de
gestin clnica, en respuesta a la crisis de los Sistemas Nacionales de
Salud.

3.2. Principios.
Los principios esenciales que asume el sistema sanitario espaol son
los siguientes:
Universalidad: Cobertura total de la poblacin.
Atencin integrada: Promocin, prevencin, tratamiento y
rehabilitacin.
Recursos: Distribucin de ellos de acuerdo a las necesidades de
salud de los grupos de poblacin.
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Eficiencia: Conseguir el mejor nivel de salud posible con el mnimo


coste.
Participacin: En la planificacin y gestin del sistema sanitario
participan los ciudadanos.
En Espaa el sistema nacional de salud se financia mediante impuestos,
es decir, con fondos pblicos.
3.3. Organizacin administrativa
Existen tres niveles administrativos que configuran la sanidad publica:
Nivel central.
Nivel autonmico.
Nivel de rea de salud.
El nivel central est representado por el Ministerio de Sanidad y
Consumo (MSC), el cual conserva la capacidad de proponer y ejecutar
las directrices generales del Gobierno sobre poltica de salud y mantiene
la coordinacin general de la sanidad, la cual ha sido transferida a las
distintas Comunidades Autnomas. Las competencias del MSC, segn
la Ley General de Sanidad son:

Sanidad exterior y relaciones internacionales.


Alta inspeccin.
Acreditacin de centros y formacin.
Vigilancia epidemiolgica.
Reglamentacin sobre: medio ambiente , alimentos y
medicamentos

Para asegurar esta coordinacin general entre la Administracin del


Estado y las Comunidades Autnomas se cre el Consejo Interterritorial
del Sistema Nacional de Salud, un rgano para la informacin,
comunicacin y coordinacin entre los distintos Servicios de Salud de
cada Comunidad Autnoma y con la Administracin del Estado. Este
consejo esta formado por representantes de las Comunidades
Autnomas y por miembros de la Administracin del Estado, los cuales
se renen bajo la presidencia del Ministro de Sanidad y Consumo.
Nivel Autonmico. Cada Comunidad Autnoma constituye un Servicio de
Salud, formado por todos los centros, servicios y establecimientos de la
propia comunidad autnoma y se organiza mediante la Consejera de
Sanidad.

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Cada Comunidad puede elaborar un Plan de Salud, el cual debe


ajustarse a las lneas maestras que marca la Ley General de Sanidad y
a los criterios generales de coordinacin aprobados por el Gobierno
Central. El Servicio de Salud de la Comunidad divide a sta en varias
reas de Salud.
Por ejemplo, la Consejera de Salud de la Comunidad de Madrid tiene
una viceconsejera de asistencia e infraestructuras sanitarias, una de
cuyas direcciones generales es la Direccin General de red sanitaria
nica de utilizacin pblica, de la cual depende el Servicio Madrileo de
Salud.
Nivel rea de Salud: El rea de Salud es la unidad geogrfica y
funcional del sistema sanitario. Cada rea funciona de una forma
autnoma, estudia las necesidades sanitarias de la poblacin que
abarca, adecua sus recursos para satisfacer estas necesidades ( Plan
de Salud de rea ) y coordina y gestiona los servicios y establecimientos
existentes en su zona.
Ha de existir al menos un rea por provincia. Cada rea atiende a
poblaciones de 200.000 a 250.000 habitantes. En Madrid, por ejemplo,
existen 11 reas de Salud, cada una de ellas con una gerencia de
Atencin Especializada y una gerencia de Atencin Primaria.
La gerencia de atencin primaria divide su rea de Salud en Zonas
Bsicas de Salud, en donde se presta la atencin primaria de salud, que
es llevada a cabo por los Centros de Salud o Centros de Atencin
Primaria formados por un Equipo de Atencin Primaria y unidades de
apoyo.
En cada rea existen dos niveles asistenciales:
Atencin primaria de salud: Incluye la promocin de la salud, la
prevencin de la enfermedad, tratamiento y rehabilitacin. Se realiza
en los centros de salud, por equipos en los que trabajan distintos
profesionales, que reciben el nombre de equipos de atencin
primaria.
Atencin especializada: Se realiza en los Centros de especialidades y
en los Hospitales. En cada rea de salud debe existir al menos un
hospital. En el hospital se asiste a los enfermos en rgimen de
internamiento. Proporciona diagnstico y tratamiento especializados
cuando las posibilidades del Centro de Salud hayan quedado
sobrepasadas. Tambin se atiende a pacientes en casos de urgencia
vital.
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3.4. Prestaciones
El contenido y extensin de las prestaciones asistenciales son comunes
para todo el sistema. La normativa actual regula la ordenacin de
prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud.
Establece las prestaciones no financiables con cargo a la seguridad
social o fondos estatales destinados a la asistencia sanitaria. En su
definicin genrica, las prestaciones son:
La asistencia de medicina general y de todas las especialidades
mdicas en rgimen ordinario y de urgencia.
El tratamiento y estancia en centros y establecimientos sanitarios,
incluido el tratamiento farmacutico gratuito y las prtesis.
La prestacin farmacutica extrahospitalaria, con exclusin de
productos dietticos, cosmticos y anlogos (se establece una
participacin del enfermo en el coste de la prestacin, que en la
actualidad es del 40% sobre el precio de venta, slo para
trabajadores en activo).
Otras prestaciones sanitarias, tales como prtesis, vehculos para
invlidos y oxigenoterapia a domicilio.
El transporte de enfermos.
La rehabilitacin.
La LGS enfatiza las actuaciones sanitarias orientadas a la promocin de
la salud, la educacin sanitaria, la prevencin de enfermedades y la
rehabilitacin y reinsercin del paciente.
Las limitaciones ms importantes en cuanto a prestaciones son las que
se refieren a la asistencia dental (slo se admiten las extracciones
simples), al lento proceso de integracin de la asistencia psiquitrica y a
la muy escasa promocin de la salud y prevencin sanitaria que se
efecta.
La evolucin de las prestaciones sanitarias del Servicio Nacional de
Salud a lo largo del tiempo se reflejan en los siguientes parmetros:
Disminucin del nmero de camas hospitalarias (39 por cada 1000
habitantes) y la estancia media, 9 das. Datos del ao 2000.
Incremento de las altas hospitalarias (120/1000 habitantes), de las
urgencias atendidas (500/1000), de los actos quirrgicos (92/1000) y
de la ciruga mayor ambulatoria (17%). Datos del ao 2000.
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3.5. Financiacin
El sistema de financiacin se modifica sustancialmente a partir del ao
1988. Hasta esta fecha existe una aportacin mayoritaria de la
Seguridad Social, a travs de las aportaciones de empresarios y
trabajadores mediante cuotas sobre los salarios. A partir de esta fecha la
aportacin mayoritaria procede de los Presupuestos Generales del
Estado.
Financiacin sanitaria pblica. Millones de euros.
Fuente: Eco-salud 2003 OCDE.

Los medios de provisin pblica son insuficientes para la atencin de


toda la poblacin beneficiaria de asistencia sanitaria. Es necesario
establecer conciertos con aquellas entidades privadas que
complementen la oferta pblica existente. La distribucin de camas de
todo el sistema nos indica que el 30% de las camas son de titularidad
privada.
Esta proporcin no es la misma en todas las Comunidades autnomas.
El tamao medio de los hospitales pblicos es muy superior al de los
hospitales privados. Esto se traduce en que estos ltimos, salvo
excepciones, llevan a cabo tratamientos mdicos y quirrgicos sencillos,
dejando para los hospitales pblicos las patologas ms complejas.
3.6. El gasto sanitario
Diversos factores contribuyen al incremento del gasto sanitario en todos
los pases desarrollados y de manera especial:
El envejecimiento de la poblacin. El aumento de las personas
mayores no slo tiene el efecto de reduccin de los ingresos fiscales
o de las cotizaciones, sino un incremento del gasto sanitario, puesto
que tienen mayores necesidades objetivas.
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La innovacin tecnolgica. La nueva tecnologa en el campo de la


electromedicina ha generado un aumento notable del gasto, aun
cuando no siempre su utilizacin es eficaz, ni siquiera necesaria en
algunos casos.
Las nuevas patologas y enfermedades crnicas. Determinados
estilos de vida y hbitos poco saludables son causa de la aparicin
de nuevas enfermedades, con un importante aumento del gasto. La
medicina moderna, capaz de sostener a los enfermos crnicos,
provoca tambin un incremento importante en el consumo sanitario.
Cambio en el nivel de exigencia de los pacientes. Es patente que el
incremento del nivel de vida y la formacin de las personas, unidos a
una mayor conciencia de la participacin en los gastos sociales a
travs de los impuestos, han originado una mayor exigencia en la
calidad de los servicios.
Evolucin gasto sanitario PIB
Fuente: Eco-Salud OCDE 2003
6
5
4
publico

privado

2
1
0
1960

1970

1980

1990

2000

Todos estos factores inciden en la posibilidad de un notable aumento del


gasto sanitario en los prximos aos, muy en consonancia con la
evolucin que han tenido los pases de nuestro entorno ms prximo. En
Espaa el gasto sanitario, segn datos del MSC del 2004, asciende a
1088 euros per capita; lo que representa un 7.8% del PIB.
3.7. Deficiencias del sistema
Una gran mayora est de acuerdo con la necesidad de una reforma del
actual sistema, por sus dificultades en lograr un reconocimiento y
satisfaccin para una parte cada vez mayor de la poblacin. Las
deficiencias ms destacables pueden resumirse en:
La atencin primaria, que debe ser la puerta de entrada del sistema
asistencial, no cumple con el papel exacto que tiene asignado y es
causa de desequilibrios que sobrecargan la actividad de los
hospitales.
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La asistencia especializada absorbe un porcentaje del gasto pblico


que sigue incrementndose.
El sistema pblico no permite la libertad de eleccin de los pacientes.
Apenas existen mecanismos de evaluacin y anlisis de la asistencia
sanitaria.
El marco laboral estatutario no permite que puedan establecerse
criterios de eficiencia y productividad en la asistencia sanitaria.
La gestin de los responsables sanitarios choca con un sistema
normativa rgido y altamente centralizado.
Parece claro que los servicios sanitarios modernos requieren una
adecuacin de los instrumentos de gestin a las nuevas necesidades,
abandonando estructuras obsoletas que inducen a situaciones de
ineficiencia e insatisfaccin.
3.8. La crisis de los sistemas pblicos de salud.
Los sistemas de salud pblicos de libre acceso universal asumen con
recursos limitados la prestacin de unos servicios sin lmites naturales.
Pero este lmite de recursos en la asistencia sanitaria adquiere una
gravedad peculiar: las necesidades son indefinidamente expansibles y
categricas para la sociedad, las necesidades en materia de salud no
tienen fin; pero los recursos econmicos para sufragarlas s.
En los ltimos aos, un conjunto de factores ha acentuado esta
inestabilidad original de los Sistemas Nacionales de Salud: la
propagacin de la economa liberal, la idea de que el consumidor es el
que paga, el aumento del nivel de renta y del nivel de vida y la
caducidad de los criterios administrativos de la asistencia pblica son
ejemplos de ello. Veamos ms detenidamente algunos de estos
factores:
1. Rigidez administrativa.
La gestin de los responsables sanitarios choca con un sistemas
normativo rgido y altamente centralizado.
La necesidad del progreso y adaptacin a los problemas de salud se ve
obstaculizado porque para poder hacer un cambio en materia de salud
antes ha de pasar por el visto bueno de una administracin que fija unas
pautas administrativas inflexibles: propuestas, presupuestos, requisitos
y firmas,... que ralentiza las transformaciones necesarias para poder dar
un servicio mejor.

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2. Ineficiencia.
La eficiencia en los sistemas pblicos se ve imposibilitada por:
La gestin agarrotada por el derecho pblico: es muy difcil
cambiar lo que se puede mejorar.
Desconexin entre las demandas clnicas y sus consecuencias
econmicas: el profesional sanitario no participa en la gestin de
los recursos.
El desconocimiento de los costes de los servicios: no se conoce o
no se tiene conciencia de lo que cuesta un servicio y, por lo tanto,
hay un gasto excesivo e innecesario.
3. Incentivos perversos.
Los sistemas pblicos al tener plazas garantizadas para los trabajadores
provocan una falta de estmulo, haciendo que los profesionales sean
pocos proclives al cambio y que se reciclen escasamente con el paso
del tiempo.
Por otra parte, los sistemas penalizan la gestin sensata, por ejemplo un
hospital que hubiera mejorado la calidad y la eficiencia de un
determinado servicio y consiguiera una disminucin en su lista de
espera probablemente recibira ms enfermos, pero no ms recursos
para hacerlos frente.
Tambin si un hospital cumpliera sus funciones con excedentes, al ao
siguiente esta cantidad ahorrada sera rebajada en el presupuesto para
tener un balance cero.
4. Desinformacin.
No hay informacin de lo que se hace y lo que cuesta cada cosa, es
decir, falta informacin econmica y clnica de lo que se hace. La
pobreza de la informacin impide relacionar los recursos empleados con
los resultados conseguidos.
5. Insatisfaccin del usuario.
Las caractersticas del sistema parecen diseadas para satisfacer las
necesidades de los profesionales en vez de los enfermos, adems, hay
una ausencia de controles de calidad y de relacin personal con el
paciente.
6. Politizacin.
La centralizacin excesiva y la pasividad burocrtica hacen que se culpe
de los errores del sistema al gobierno, haciendo que ste retrase
acciones indispensables o primordiales por miedo a las consecuencias.
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7. Tecnologa.
La tecnologa avanza a pasos agigantados, pero no toda ha sido
investigada ni analizada lo suficiente como para saber si es efectiva y
mejor que la actual. Por esta razn, ya hay agencias que evalan la
relacin entre precio-eficacia de la tecnologa que va surgiendo.
8. Envejecimiento de la poblacin.
Cada da se multiplica la cifra de personas ancianas y vulnerables con
crecientes necesidades de asistencia. Esto conlleva cambios costosos
en la forma de asistencia y en las instalaciones.
9. Elevacin del nivel de renta.
Prcticamente en todos los pases industrializados la relacin entre los
cambios porcentuales del gasto sanitario y del Producto Interior Bruto
(PIB) es superior a 1, es decir, los aumentos en el PIB provocan
mayores incrementos en el gasto sanitario.
10. Cambios epidemiolgicos.
El aumento de enfermos crnicos, la aparicin de nuevas enfermedades
y el aumento de enfermedades mentales genera una problemtica
social, y a la vez, el Estado no cubre totalmente o el algn aspecto la
enfermedad por el elevado coste sanitario que comportan.
Tambin influye el hecho de que, cada vez ms, la gente pide que se le
asista en situacin de salud y no cuando tiene la enfermedad.
11. Cuidado de la calidad.
Poca gente duda de la calidad cientificotcnica del profesional. Los
aspectos que se notan a faltar son los relacionados con el trato y la
oferta de servicios.
Las quejas y reclamaciones provienen de la deshumanizacin de los
servicios sanitarios y de que la relacin profesional-cliente deja mucho
que desear.
El medio donde se dan los servicios tambin influye en la apreciacin de
la calidad, por ejemplo, paredes desconchadas o habitaciones sin bao
con seis camas y sin intimidad alguna hacen que el usuario no se
encuentre cmodo.
Frente a estos problemas los servicios pblicos han puesto objetivos de
calidad en la prestacin de servicios, aunque no es fcil establecer
indicadores de calidad. Aun as, los controles de calidad formarn parte
de las obligaciones principales de la sanidad pblica.
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12. Estilos de vida arriesgados.


El paro, el trabajo en condiciones penosas, la dieta desequilibrada, el
sedentarismo, el tabaco, el alcohol, la promiscuidad sexual, la velocidad
en el automvil, etc, son agentes patgenos que la sociedad actual
fomenta.
13. Responder a la demanda y no slo a la necesidad.
Los sistemas nacionales pblicos de libre acceso universal establecen la
necesidad como nico principio de asignacin de recursos, con lo que,
efectivamente, el enfermo est tcnicamente bien atendido, pero sus
deseos personales no son tenidos en consideracin.
En las sociedades industrializadas, la elevacin del nivel de renta, con el
consiguiente desarrollo sociocultural y el progresivo ejercicio de la
libertad, ha transformado el consumidor pasivo en activo, cada da ms
a disgusto en los actuales sistemas de asistencia, que despersonalizan
al enfermo, limitan o anulan la facultad de elegir, coartan la intimidad,
etc.
Por tanto, los criterios y formas de la asistencia pblica se ven ahora
ante el compromiso de atender y acoger los deseos del paciente,
considerar sus gustos, ofrecer atenciones complementarias, en fin,
incorporar el concepto de cliente. Debern responder a la demanda sin
olvidar la justicia en la asistencia a la necesidad.
14. Papel del Estado.
La sociedad de nuestros das reconoce los logros asistenciales de salud
pblicos, pero no admite su pesadez de movimientos, ni su
insensibilidad ante al consumidor.
Por otra parte, los monopolios del sector pblico no han conseguido la
eficacia y la eficiencia necesarias, y crece la desconfianza en la
maquinaria estatal de asignacin de recursos.
3.9. Medidas de reforma.
Las medidas de reforma parten bsicamente de estos 4 informes:
1986. Informe Dekker, Changes Assured. Holanda. Intenta aumentar
la competencia en la oferta de servicios ( proveedores ) y que el
usuario pueda elegir. Introduce la participacin del sector privado en
la competencia junto con la reduccin de la participacin pblica en el
sistema.
1987. Propuesta de Saltman y Otter. Suecia. Sigue la tendencia de
Holanda, pero no contempla la participacin del sector privado.
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1989. Working for Patients. Reino Unido. Crea el mercado interno


dentro de la competencia, a cada acto asistencial se le da la
categora de producto. Esta competencia de mercado interno implica
que los proveedores han de tener definidos los servicios, donde el
intermediario ( quien compra ) es el mdico de primaria. l tiene
adjudicados un conjunto de pacientes y segn las necesidades
controlar los servicios. Se convierte as en el centro del mercado.
1990. Informe Abril. Espaa. Introduce el concepto de mercado de
sistema pblico siendo los proveedores pblicos o privados, pero no
se abre a la libre eleccin. Tambin, mientras que en el Reino Unido
quien regula es el mdico, aqu lo centralizan ms en la unidad
gestora dentro de un territorio (rea sanitaria). El mdico de familia
elige las pruebas que se van a hacer, pero no dnde las debe hacer.
Para ello, sin embargo, se requieren algunos cambios:
o Homogeneizacin definitiva de los niveles de financiacin de las
diferentes Comunidades Autnomas y establecimiento de criterios de
distribucin de recursos aceptados por todos.
o Diseo de nuevas estructuras de provisin de servicios a nivel
extrahopitalario.
o Transformacin generalizada de los centro hospitalarios pblicos en
autnticas empresas de servicios.
o Desregulacin del aparato administrativo o transformacin del
carcter estatuario del personal sanitario, generalizando la relacin
laboral.
o Colaboracin del sector privado.
Como consecuencia de la crisis los Servicios Nacionales de Salud, de
las conclusiones de estos informes de reforma y de las tentativas de
mejora, los sistemas sanitarios intentan garantizar estos cinco objetivos:
1. Accesibilidad adecuada y equitativa. Se pretende cubrir el objetivo
manteniendo o incrementando la cobertura de los seguros obligatorios y
aumentando los seguros voluntarios.
Ante las necesidades de salud, la poblacin puede acceder de forma
fcil y gil al servicio que se solicita, como por ejemplo no estar ms de
6 meses en lista de espera, tener que ir al extranjero para que nos
proporcionen un servicio adecuado o que no se tarde ms de 30 minutos
en llegar al centro sanitario. Por otra parte, cuando hablamos de equidad
hay que tener en cuenta:
A igual necesidad, igual tratamiento.
Igualdad de acceso para todos.
Igualdad de salud.
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2. Garanta del nivel de renta. El hecho de enfermar supone un trastorno


en la economa familiar, por tanto los sistemas pblicos intentan
satisfacer este problemas en torno a:
Aseguramiento. Cuando se padece una enfermedad, los gastos no
van a costa de la economa familiar.
Ahorro. Garantizar en nivel de renta de los ancianos, puesto que
se enfrentan a dos problemas: la jubilacin, que disminuye el nivel
de renta, y el aumento de la edad, que comporta un aumento del
consumo sanitario.
Redistribucin. Del dinero, para que las clases ms bajas y
desfavorecidas tengan ms ayuda
3. Eficiencia macro y microeconmica. La eficiencia supone lograr los
mejores resultados con los recursos econmicos que se tiene a su
disposicin.
Eficiencia macroeconmica. Significa que la parte del PIB gastado
en servicios sanitarios sea suficiente para lograr los niveles de
bienestar acordes con el nivel de desarrollo del pas, pero que al
mismo tiempo no consuma ms recursos que podran ser ms
beneficiosos utilizados en otros sectores, como educacin o
defensa. Est orientada a regular el gasto a nivel global y las
medida son bsicamente de carcter poltico:
o Presupuestos prospectivos. Evita el pago retrospectivo. En los
contratos se cuantifican las actividades de los centros y lo que se va
a pagar por ellos.
o Pago por proceso. Definir de forma uniforme qu procesos se van a
hacer. Cada centro ha de definir los procesos estandarizados que va
a realizar y cunto le va a costar.
o Planificacin/ Aprobacin de nuevos servicios. De forma territorial se
planifican los nuevos servicios que el sistema va a ofertar.
o Evaluacin de nuevas tecnologas. A travs de comisiones tcnicas
se evaluar la eficiencia de nuevas tecnologas que salen al mercado
antes de integrarse al sistema.
Eficiencia microeconmica o productividad. Pretende optimizar los
recursos invertidos en servicios sanitarios. Se pretende lograr
mayores resultados con iguales recursos o, disminuyendo stos,
mantener el nivel de resultados. Las medidas para garantizar la
eficiencia microeconmica van encaminadas a mejorar la
productividad; es decir, que con lo mismo se haga ms:
o Separacin de financiacin de provisin de servicios. As se incentiva
la productividad.

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o Competencia. Introduciendo diversos tipos de proveedores


automticamente se est estableciendo una competencia, en todo
caso controlada.
o Sistema multihospitales. Se puede derivar a otro hospital ms barato
y complementa la accin del otro, o garantizar la asistencia en
domicilio.
o Nuevas tcnicas diagnsticas y teraputicas que sean ms baratas.
o Incorporacin de nuevas tcnicas de gestin. Se estn introduciendo
tcnicas utilizadas en la empresa privada: planificacin estratgica o
direccin por objetivos. Se estn diseando los servicios
diversificando los productos.
4. Mejoras de los niveles de salud: No hay una relacin entre unos
mejores indicadores de atencin mdica y una disminucin de la
mortalidad. Las variables que mejor se relacionan con buenos
indicadores de salud son la renta per capita y los niveles bajos de
tabaquismo y de consumo de alcohol y azcar. Las caractersticas
organizativas tambin influyen y en un estudio se relaciona el mayor
perfeccionamiento de determinadas caractersticas de atencin
primaria con mejores resultados en niveles de satisfaccin en
relacin con el gasto y en determinados indicadores de salud.
En un periodo determinado de tiempo se establecen objetivos de
salud de manera peridica que se sustentan en planes de salud que
analizan pormenorizadamente el nivel de salud de la poblacin. A
partir de aqu se crea una actuacin.
5. Satisfaccin de clientes: Es muy subjetivo y cuesta definir indicadores
que lo instrumentalicen. La satisfaccin depende de la experiencia y la
situacin de cada cliente; no obstante se tiende a introducir medidas de
satisfaccin como el marketing de servicios orientados al cliente o las
encuestas de satisfaccin.
En los pases con cobertura universal y financiacin pblica, los niveles
de satisfaccin son mejores en aquellos dnde hay provisin privada de
servicios y mayor capacidad de eleccin. Tambin parece haber una
correlacin entre mayor gasto sanitario per capita y mayor satisfaccin
(excepto EE.UU. y Suecia ).
De cualquier forma, elementos como la falta de cobertura sanitaria para
una importante parte de la poblacin, la incertidumbre respecto al futuro
o la necesidad de contribuir directamente con una parte del coste por los
pacientes, son factores que influyen en unos niveles bajos de
satisfaccin.
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4. BASES LEGISLATIVAS:
Como qued dicho, el Sistema Nacional de Salud se fundamenta en la
Constitucin y en la LGS. Con posterioridad han ido apareciendo nuevas
leyes y decretos, matizando y ampliando diferentes aspectos del
ordenamiento sanitario.
4.1. Constitucin espaola (1978)
En ella se establece:
El derecho de todos los ciudadanos a la proteccin de la salud.
La obligacin de los poderes pblicos para mantener un rgimen
pblico de seguridad social que garantice la asistencia y las
prestaciones sociales a todos los ciudadanos, incluso en caso de
desempleo.
Que el estado se organice en comunidades autnomas, que
tendrn independencia para la gestin de sus propios intereses.
En consecuencia, el estado ha descentralizado el sistema
sanitario, transfiriendo su organizacin y gestin a las
comunidades autnomas y manteniendo solo competencias
globales y de coordinacin:
o La definicin del modelo sanitario.
o La coordinacin general de la Sanidad.
o Las estadsticas sanitarias de inters nacional.
o La normativa sobre productos farmacuticos.
o Las relaciones sanitarias internacionales, en sectores como el control
epidemiolgico, la conservacin del medio ambiente, el control del
transito internacional de mercancas y viajeros
o La alta inspeccin, que comprende las actividades de evaluacin y
seguimiento de la gestin de las comunidades autnomas.
4.2. La Ley General de Sanidad (1986)
Define y estructura lo que ser el sistema sanitario espaol,
respondiendo a las nuevas exigencias planteadas por la aprobacin de
la Constitucin:
Extensin de servicios a toda la poblacin.
Atencin integral a la salud ( promocin de la salud, prevencin de las
enfermedades, curacin y rehabilitacin ).
Financiacin por recursos pblicos, cotizaciones por los trabajadores
y empresarios y tasa de determinados servicios.
Promocin de la salud.
Prevencin de la enfermedad.
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Educacin sanitaria.
Asistencia sanitaria.
Rehabilitacin y reinsercin social.
4.3. Nuevos modelos. Marco legal.
Con el fin de dotar al sistema sanitario de una apertura de su propia
organizacin (posibilidad de buscar nuevos mercados) y de una mayor
eficiencia y flexibilidad, surgen nuevas leyes y normativas:
Ley 15/90 de ordenacin sanitaria en Catalua.
1992, sistema de financiacin prospectiva y contratos explcitos en
Atencin especializada.
1993, exclusin de la financiacin pblica de una lista selectiva de
frmacos.
1995, se establece el Catlogo de Prestaciones del Sistema Nacional
de Salud.
Decreto 10/96 de Nuevas Formas de Gestin en el SNS.
Plan estratgico de INSALUD, 1996. Establece programas orientados
a la utilizacin adecuada de recursos y a contener el gasto
farmacutico en niveles razonables y equiparables a los pases de
nuestro entorno, introduciendo mecanismos de eficacia constatada, y
que generen resultados a corto plazo.
Ley 15/97 sobre Nuevas Formas de Gestin en el SNS.
1999, posibilidad de Hospitales como agencias independientes:
Fundaciones.
Decreto 29/2000 sobre Nuevas Formas de Gestin en el SNS.
Leyes especificas de creacin de nuevas formas jurdicas en centros
sanitarios (Fundaciones, Empresas Pblicas).

5. NORMATIVA DE SEGURIDAD E HIGIENE EN CENTROS E


INSTITUCIONES SANITARIAS
La Ley General de Sanidad, 14/1986, dedica su Captulo IV a la Salud
Laboral y en su Artculo 21 seala los aspectos que debe comprender la
actuacin sanitaria en el mbito de la Salud Laboral, concretndolos en
los siguientes:
Promover, con carcter general, la salud integral del trabajador
Actuar en los aspectos sanitarios de la prevencin de los riesgos
profesionales
Asimismo, se vigilarn las condiciones de trabajo y ambientales que
puedan resultar nocivas o insalubres durante los periodos de
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embarazo y lactancia de la mujer trabajadora, acomodando su


actividad laboral, si fuera necesario, a un trabajo compatible durante
los periodos referidos
Determinar y prevenir los factores de microclima laboral en cuanto
puedan ser causantes de efectos nocivos para la salud de los
trabajadores
Vigilar la salud de los trabajadores para detectar precozmente e
individualizar los factores de riesgo y deterioro que puedan afectar a
la salud de los mismos
Elaborar, junto con las autoridades laborales competentes, un mapa
de riesgos laborales para la salud de los trabajadores. A estos
efectos, las empresas tienen obligacin de comunicar a las
autoridades sanitarias pertinentes las sustancias utilizadas en el ciclo
productivo. Asimismo, se establece un sistema de informacin
sanitaria que permita el control epidemiolgico y el registro de
morbilidad y mortalidad por patologa profesional
Promover la informacin, formacin y participacin de los
trabajadores y empresarios en cuanto a los planes, programas y
actuaciones sanitarias en el campo de la Salud Laboral

La LGS, adems, indica que una de las funciones de los hospitales es la


promocin de la salud y la prevencin de enfermedades, con lo que los
hospitales deben controlar, conocer y evaluar la seguridad de los
usuarios y del personal.
5.1.Seguridad e higiene
El concepto de seguridad e higiene supone el desarrollo de una serie de
acciones enfocadas a conseguir la prevencin de los accidentes,
enfermedades y daos, eliminando en la medida de lo posible los
factores de riesgo, as como la proteccin frente a aquellos riesgos que
no se pueden eliminar y que sea necesario asumir, tanto por el personal
del centro sanitario como por sus usuarios. Para ello, es necesario
seguir estas tres fases:
1. Identificar los riesgos. Los agentes que con mayor frecuencia causan
enfermedades profesionales y accidentes laborales en el medio sanitario
son:
a) Fsicos.
Seguridad de la construccin del centro de trabajo.
Radiaciones ionizantes: rayos X, TAC, istopos radiactivos, etc.
Mecnicos: pesos excesivos, instrumentos punzantes o
cortantes, etc.
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Elctricos.
Climticos: temperatura, ventilacin y humedad.
b) Qumicos: Medicamentos. Productos qumicos. Reactivos.
c) Biolgicos. Bacterias. Hongos. Virus. Parsitos.
d) Psicolgicos. Exceso de trabajo. Estrs. Insatisfaccin laboral.,
2. Prevenir los riesgos. Implantar instalaciones adecuadas, equipos y
mtodos de trabajo seguros, y contar con personal suficientemente
adiestrado y formado para su competencia profesional.
3. Proteger frente a los riesgos. Como es imposible eliminar todos los
riesgos es necesario abordar tareas de proteccin. Esto supone intentar
reducir la interaccin del personal con las situaciones potencialmente
peligrosas, as como la sealizacin de los posibles peligros y la
proteccin adecuada del personal.
5.2. Servicios de prevencin
Las actividades de proteccin y de prevencin de riesgos laborales las
lleva a cabo un servicio de prevencin. El servicio de prevencin es el
conjunto de personas y medios materiales necesarios para realizar las
actividades preventivas que garanticen la proteccin adecuada de la
seguridad y la salud de los trabajadores.
En el mbito sanitario estos servicios de prevencin se ubican en los
hospitales. Son de reciente creacin, ya que se deba cumplir la
Resolucin de 4 de marzo de 1999, de la Direccin General de Trabajo
(BOE n 71). Los servicios de prevencin estn destinadas a cuidar,
desde sus distintos aspectos, de la seguridad y salud de todos los
trabajadores del rea de Salud correspondiente (el Hospital de
referencia, los Centros de Especialidades y los Centros de Atencin
Primaria).
Los objetivos de estos servicios, tambin llamados unidades de
prevencin de riesgos laborales, consisten en a) analizar todos aquellos
factores que tienen que ver con el puesto de trabajo y que entraan un
riesgo real o potencial para nuestra salud, b) implantar medidas
preventivas o correctoras de estos posibles riesgos, vigilar su
cumplimiento; y lo que es ms importante, informar y formar a cada
trabajador para su autocuidado, y, por ltimo, c) hacer un seguimiento
continuo del estado de salud de los trabajadores del rea Sanitaria.
Suelen estar organizados en cuatro grandes reas:
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1. Vigilancia y Control de la Salud.


Reconocimientos mdicos de los trabajadores al inicio de la
actividad laboral.
Reconocimientos mdicos peridicos de los trabajadores con la
aplicacin de los Protocolos mdicos ministeriales especficos por
Riesgos (agentes biolgicos, pantallas de visualizacin de datos,
manipulacin manual de cargas, posturas forzadas, movimientos
repetitivos, neuropatas por presin...)
Actuacin ante accidentes de riesgo biolgico (inoculaciones
accidentales)
Actuacin ante accidentes de trabajo.
Valoracin a la incorporacin al puesto de trabajo tras accidente
de trabajo que genera incapacidad temporal.
Actuacin ante enfermedades profesionales: evaluacin,
reconocimiento y declaracin.
Asistencia mdica y seguimiento.
Vacunacin y profilaxis pasiva: hepatitis B, hepatitis A y
combinada; gripe, triple vrica, varicela, ttanos-difteria y tos ferina.
Sistema de vigilancia de tuberculosis en personal sanitario.
Evaluacin y seguimiento del trabajador sensible a riesgos.
Portadores de agentes biolgicos.
Patologa que interfiere con la actividad laboral.
Programas especficos: Programa de seguimiento de la
trabajadora embarazada en el mbito Sanitario. Programa de
vigilancia de alergia al ltex en el medio sanitario.
2. Higiene Laboral.
Registro de productos qumicos con sus fichas tcnicas de
seguridad.
Vigilancia y control de cabinas de seguridad, automontadores y
autoteidores.
Evaluacin resultados de monitorizacin, gases anestsicos, etc.
Vigilancia y control salas blancas del Hospital (Citostticos y
Medicina Nuclear).
Evaluacin y control del ruido y del ambiente trmico.
Radiaciones ionizantes/no ionizantes (colaboracin con el Servicio
de Fsica Mdica).
3. Seguridad Laboral.
Evaluacin y control de los factores de riesgo relacionados con la
seguridad laboral.
Registro, investigacin y anlisis de los accidentes de trabajo.
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Implantacin y seguimiento de los medios de proteccin


(individuales y colectivos).
Registro de productos peligrosos.
Vigilancia de instalaciones, equipos y tiles de trabajo.
Vigilancia y control de sealizacin de seguridad y salud en el
trabajo.
4. Psicosociologa y Ergonoma.
Evaluacin, vigilancia y control del riesgo ergonmico:
carga de trabajo, manipulacin manual de cargas, movilizacin de
pacientes, posturas de trabajo, etc.
Evaluacin de puestos de trabajo y asesoramiento en la
concepcin y diseo de los mismos, as como en la implantacin
de equipamiento ergonmico, ayudas mecnicas, etc.
Taller para la prevencin de trastornos musculoesquelticos.
Evaluacin
de
los
factores
de
riesgo
psicosocial:
carga mental, contenido del trabajo, relaciones personales, etc.
Evaluacin e intervencin en riesgo psicosocial: estrs/burnout,
mobbing, etc.
Valoracin de la satisfaccin laboral.
Intervencin en conflictos.
Programas de control de estrs.
5.3. Normativa aplicable.
La normativa legal sobre seguridad e higiene en los centros sanitarios se
resume a continuacin:
1. La Ley de Prevencin de Riesgos Laborales 31/1995 de 8 de
noviembre, establece los principios generales a los que debe someterse
la Vigilancia de la Salud de los trabajadores, y constituye la base
normativa actual en la que se sustenta esta actividad.
El Artculo 10 regula las actuaciones de las Administraciones
Pblicas competentes en materia sanitaria
El Artculo 14 establece el derecho de los trabajadores a la
vigilancia de su estado de salud, as como al deber del empresario
de garantizar esa vigilancia.
El Artculo 22 establece los condicionantes a los que esta
Vigilancia de la Salud debe someterse:
El Artculo 23 seala, entre otros aspectos, el deber del
empresario de elaborar y conservar a disposicin de las
autoridades sanitarias y laborales, los documentos que acrediten
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la prctica de los controles del estado de salud de los trabajadores


y las conclusiones obtenidas de los mismos y seala:
El Artculo 25 se refiere a la proteccin de trabajadores
especialmente sensibles a determinados riesgos
El Artculo 26 se refiere a la proteccin a la maternidad y fue
modificado por la Ley 39/1999, de 5 de noviembre, de Promocin
de la conciliacin de la vida familiar y laboral de las personas
trabajadoras.
El Artculo 27 se refiere a la proteccin de los menores.
En el Artculo 28, igualmente se expresa el derecho de los
trabajadores con relaciones de trabajo temporal o con duracin
determinada, a una vigilancia peridica de su estado de salud, en
los trminos establecidos en el Artculo 22 y en sus normas de
desarrollo.
El Artculo 31, que regula los Servicios de Prevencin, seala el
carcter multidisciplinar de los mismos, as como su necesaria
capacitacin para garantizar la Vigilancia de la Salud de los
trabajadores, en relacin con los riesgos derivados del trabajo.

2. El Real Decreto Legislativo 1/1994 que aprueba el Texto Refundido


de la Ley General de Seguridad Social y contina en vigor establece las
normas especficas para enfermedades profesionales y las
responsabilidades por falta de reconocimientos mdicos.
3. El Real Decreto Legislativo 5/2000 de 4 de agosto, por el que se
aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en
el orden social, seala las infracciones graves y las infracciones muy
graves en materia de seguridad e higiene en el trabajo.
4. El Reglamento de los servicios de Prevencin, R.D. 39/1997. Este
Reglamento, desarrolla:
En su Artculo 15 la organizacin y medios de los Servicios de
Prevencin Propios.
En su Artculo 17 desarrolla los requisitos de las entidades
especializadas para poder actuar como Servicios de Prevencin.
En su Artculo 18 desarrolla los recursos materiales y humanos de
las entidades especializadas que acten como Servicios de
Prevencin.
En su Artculo 37 desarrolla las funciones de nivel superior de los
Servicios de Prevencin, y en su apartado 3) se refiere a las
funciones de vigilancia y control de la salud de los trabajadores,
estableciendo que sern desempeadas por personal sanitario con
competencia tcnica, formacin y capacidad acreditada con
arreglo a la normativa vigente.
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REV.: 12/05

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5. Reglamentos especficos. Con posterioridad al desarrollo de la Ley de


Prevencin de Riesgos Laborales y el Reglamento de los Servicios
de Prevencin, han ido surgiendo reglamentos especficos que hacen
referencias a la Vigilancia de la Salud de trabajadores expuestos a
determinados riesgos.
Manipulacin manual de cargas. R.D. 487/1997, de 14 de abril.
Pantallas de visualizacin de datos R.D. 488/1997, de 14 de abril.
Agentes biolgicos R.D. 664/1997, de 12 de mayo.
Agentes cancerigenos R.D. 665/1997, de 12 de mayo.
Agentes qumicos R.D. 374/2001, de 6 de abril.
Radiaciones ionizantes R.D. 783/2001, de 6 de julio.
6. Otros Reglamentos Especficos anteriores a la Ley de Prevencin de
riesgos laborales. Continan en vigor en el momento actual:
Amianto. Orden de 31 de octubre de 1984. BOE de 7 de
noviembre de 1984.
Ruido. Real Decreto 1316/1989, de 27 de octubre.
6. BIBLIOGRAFA.
CORELLA, J. M.; del VAL-PARDO, I. Sistemas de salud.
Diagnstico y planificacin. Ediciones Daz de Santos. Madrid,
2001.
LLANO SERIS, J. del. Gestin Sanitaria. Innovaciones y
desafos. Edt. Masson. Barcelona, 1999.
LPEZ, G.; PELLIS, L.; GARCA, A. El control del gasto
sanitario. La participacin de profesionales y usuarios SpringerVerlag. Barcelona, 2001.
PIDROLA, G. Medicina Preventiva y Salud Pblica. MassonSalvat. Barcelona,1991.
SNCHEZ BAYLE, M. Nuevas formas de gestin. Fundacin
Alternativas. Madrid, 2004.
TEMES, J. L. Sistema Nacional de Salud en Espaa. Editorial
McGraw-Hill. Madrid,1997.
TEMES JL. Gestin hospitalaria. 3 Ed. McGraw-Hill
Interamericana. Madrid, 2002.
TEMES, J.L.; PASTOR, V.; DIAZ, J.L.: Manual de gestin
hospitalaria. Edt. Interamericana McGraw-Hill. Madrid, 1.992.
Val-Pardo I. del; Corella JM. Sistemas de salud. Daz de Santos.
Madrid, 2001.
VV. AA. Ms recursos para la salud?. Masson. Barcelona, 2004.
VV. AA. Salud laboral en las administraciones sanitarias. Ministerio
de Sanidad y Consumo. Madrid, 2001.
VV. AA. Gua administrativa del MSC: Estructura orgnica y
funciones. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 1995
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