Formato Evaluacion Fisioterapeutica

UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PERIRA
PROGRAMA DE FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGIA

SALUD OCUPACIONAL
EVALUACIN FISIOTERAPEUTICA
Fecha: ________________________
1. INFORMACIN GENERAL
Nombre: _____________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: ____________________________
Genero: _____
Documento de identidad: _________________ Estado civil: __________________
Direccin y barrio de residencia: ________________________________________
Escolaridad: _________________________________________________________
Cargo: _______________________________rea: __________________________
Jornada laboral: _______________________ Horario________________________
Antigedad en la empresa: ____________ Antigedad en el cargo: ___________
Antecedentes personales: ______________________________________________
_____________________________________________________________________
Antecedentes familiares: _______________________________________________
_____________________________________________________________________
Antecedentes ocupacionales: ___________________________________________
_____________________________________________________________________
FC_____ FR_____ TA_____ Peso_____ Talla_____
IMC_________________
2. EVALUACIN DEL DOLOR

Dolor SI___ NO___
Cronologa_______
Intensidad_____
Localizacin_______________________________________
Aparicin _________________________________________
Valoracin escala numrica:

0
10
OBSERVACIONES _____________________________________________________
POSICION BIPEDA
3. EVALUACIN DE FLEXIBILIDAD
VALORACION
GRADO
GRADO
GRADO
GRADO
1
2
3
4
ALCANCE
FECHA
FECHA
FECHA
FECHA
MITAD DEL MUSLO

RODILLA
MITAD DE PIERNA
PUNTA DE PIE
DOLOR/MOLESTIA: SI__ NO__
UBICACIN__________________________
4. MEDICION DE TROFISMO MUSCULAR

DERECHO
FECHA
FECHA
FECHA
FECHA
DISTANCIA
EN CMS
SEGMENTO
CORPORAL
IZQUIERDO
FECHA
FECHA
FECHA
FECHA
BRAZO
ANTEBRAZO
TRAX
ABDOMEN
CADERA
5. MEDICION DE LONGITUDES
MIEMBRO SUPERIOR
IZQUIERDO
FECHA
FECHA
FECHA
FECHA
LONGITUD
MIEMBRO SUPERIOR
DERECHO
FECHA
FECHA
FECHA
FECHA
REAL
APARENTE
6. EVALUACIN DE EQUILIBRIO
FECHA
PRUEBAS
FECHA
FECHA
FECHA
CAMINATA EN LNEA RECTA

REACCIONES DE EQUILIBRIO UNIPODAL
*B: Bueno R: Regular M: Malo
7. EVALUACIN DE POSTURA DINAMICA. MARCHA

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
POSICION SEDENTE
8. COORDINACION
PRUEBAS
FECHA
FECHA
DEDO NARIZ
DIADOCOCINECIA
TALON PIERNA
FECHA
FECHA
POSICIN SUPINA
9. MEDICION DEL TROFISMO MUSCULAR
DERECHO
FECHA
FECHA
FECHA
FECHA
DISTANCIA
EN CMS
IZQUIERDO
SEGMENTO
CORPORAL
FECHA
FECHA
FECHA
FECHA
MUSLO
PANTORRILLA
10. MEDICIONES DE LONGITUDES

MIEMBRO INFERIOR
DERECHO
FECHA
FECHA
FECHA
FECHA
LONGITUD
MIEMBRO INFERIOR
IZQUIERDO
FECHA
FECHA
FECHA
FECHA
REAL
APARENTE
11. PROPIOCEPCION
PRUEBAS
FECHA
FECHA
FECHA
FECHA
INCONCIENTE
12. SENSIBILIDAD
NORMAL: ___ ANORMAL: ___ TIPO DE ANORMALIDAD: _______________________
LOCALIZACION: _________________________________________________________
________________________________________________________________________
CONVERSIONES:
PRUEBAS
FUNCIONALES
M
Malo
R
Regular
B
Bueno
13. PRUEBAS FUNCIONALES

HEMICUERPO
DERECHO
FECHA
FECHA
FECHA
PRUEBA
HEMICUERPO
IZQUIERDO
MOVIMIENTO
FECHA
FECHA
FECHA
FECHA
FECHA
SEDENTE
Tocar con la mano
el ngulo superior
de la escapula por
detrs de la
cabeza
Tocar con la mano
el ngulo superior
de la escapula por
delante de la
cabeza
Tocar con la mano
el ngulo inferior
de la escapula
Flexin de hombro y
codo
Abduccin
Rotacin externa
Flexin de codo
Aduccin
Rotacin interna
Extensin
Aduccin
Rotacin interna
Flexin de hombro y codo
Abduccin
Cepillarse los
dientes
Flexo-extensin mueca
Interfalngica proximal,
medial y distal
Amarrar zapatos
de manera vertical
Flexin de cadera
Flexin cadera y rodilla
Amarrar zapatos
con cruce de
pierna
Abdomen
Rotacin externa cadera
BPEDO
Caminar en
puntillas
Plantiflexores
Caminar en taln
Dorsiflexores
OBSERVACIONES:________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
14. SCREENING MUSCULAR

SUPINO
HEMICUERPO
DERECHO
FECHA
FECHA
FECHA
FECHA
GRUPO MUSCULAR
HEMICUERPO
IZQUIERDO
FECHA
FECHA
FECHA
FECHA
Flexores de cuello
Flexores de cadera
Abductores de cadera
Aductores de cadera
Extensores de cadera
Flexores de tronco
Flexores de hombro y rotadores
ascendentes de la escapula
Extensores de hombro y rotadores
descendentes de la escapula
Abductores horizontales de hombro
SUPINO/SEDENTE
Abductores de hombro
Aductores de hombro
Flexores de codo
Extensores de codo
Supinadores
Pronadores
Extensores de mueca
Flexores de mueca
Flexores de dedos
Extensores de dedos/interoseos
palmares
Interoseos dorsales
PRONO
Rotadores mediales de hombro
Rotadores laterales de hombro
Isquiotibiales
Extensores de cuello,
cadera,espalda,hombros
Cuadriceps
BIPEDO
Gastrocnemio y soleo
Flexores dorsales de pie
OBSERVACIONES:________________________________________________________
________________________________________________________________________
15. EVALUACIN POSTURAL

VISTA ANTERIOR
HALLAZGO
SI
NO
VISTA LATERAL
DER
Progresin
IZQ
Progresin
Inclinacin de
cabeza
Elevacin de
hombro
Horizontalizacin de
clavcula
Verticalizacin de
clavcula
Elevacin de
pezones
Ombligo lateralizado
Pliegue de cintura
definido
Codo valgo
Codo varo
Elevacin cresta
iliaca
Torsin femoral
Inter.
Torsin femoral
externa
Elevacin patelar
Patela lateralizada
Patela medializada
Genu valgo
Genu varo
Tibia valga
Tibia vara
Torsin tibial interna
Torsin tibial externa
HALLAZGO
SI
NO
DER
Progresin
IZQ
Progresin
DER
Progresin
IZQ
Progresin
Cabeza protuida
Cabeza retrada
Hombros protuidos
Hombros retrados
Cifosis dorsal
Abdomen prominente
Curvatura lumbar plana
Hiperlordosis
Retroversin plvica
Ante versin plvica
Recurvatum
Flexum
Pie cavo
VISTA POSTERIOR
HALLAZGO
SI
NO
Elevacin escapular
Escapula alada
Escapula abducida
Hombro descendido
Escoliosis
Fosas sacras
desalineadas
Elevacin pliegue glteo
Elevacin pliegue
poplteo
Pie plano
Pie pronado
Pie supinado
Eversion
Inversin
* L: Leve M: Moderada S: Severa
OBSERVACIONES:________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
EVALUADOR: ___________________________________________________

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PROGRAMA DE FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGIA

2. EVALUACIN DEL DOLOR

Valoracin escala numrica:

MITAD DEL MUSLO

DOLOR/MOLESTIA: SI__ NO__

4. MEDICION DE TROFISMO MUSCULAR

CAMINATA EN LNEA RECTA

*B: Bueno R: Regular M: Malo

7. EVALUACIN DE POSTURA DINAMICA. MARCHA

*B: Bueno R: Regular M: Malo

10. MEDICIONES DE LONGITUDES

*B: Bueno R: Regular M: Malo

13. PRUEBAS FUNCIONALES

14. SCREENING MUSCULAR

15. EVALUACIN POSTURAL

* L: Leve M: Moderada S: Severa

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