HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERIA-1

República Bolivariana de Venezuela
Universidad Bolivariana de Venezuela

Vicerrectorado Desarrollo Territorial Eje
Geopolítico Ríos Orinoco – Apure
HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERIA.

Fecha de la entrevista: ________
I.- Datos de Identificación.
Nombres y Apellidos: ____________________________ C.I:_________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: _________________________________________
Edad: _____ Edo. Civil: __________Grado de Instrucción: __________________
Profesión u Oficio: ______________ Dirección: ____________________________
Procedencia: _______________________________________________________
II.- Fecha de ingreso: _________ Servicio: ______ Sala: ______ Cama: ________
Motivo de Ingreso:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Diagnostico medico: _________________________________________________
III.- Antecedentes Personales:

Varicela: ____ Sarampión: ____ Tosferina: ____ Parotiditis: ____ Difteria: ____
TBC: ________________ Paludismo: ______________ Alergias: ____________
Especifique: _______________________________________________________
Quirúrgico: _______ Especifique: ______________________________________
Otros: ____________________________________________________________
EXAMEN FUNCIONAL DATOS SUB-OBJETIVOS.
1.-Percepción y Control de la Salud:

¿Cómo ha sido su salud en general?___________________________________
¿Tuvo gripe durante el año? SI__ NO__ ¿Qué cosas importantes realiza para
mantenerte sano?___________________________________________________
¿Cree que esas cosas que realiza provocan un cambio en la salud? SI___ NO___
¿Usted realiza un control médico anual? SI__ NO__ Porque _________________
¿Se realiza el auto examen de mamas? SI__ NO__ Porque _________________
¿Fuma? SI__ NO__ ¿Cuántos días?______ ¿Tomas Drogas? SI__ NO__
¿Cuáles?______________________ ¿Consumo de alcohol? SI__ NO__ ¿Tuvo
problemas con las bebida? SI__ NO__ ¿Cuáles? __________________________
¿Sigue las indicaciones médicas y de enfermería? SI__ NO__
Porque____________________________________________________________
2.- Nutrición.
¿Qué consume en su alimentación diaria?:________________________________
__________________________________________________________________
Uso de Sal: ___ Método de cocina preferido: _________ Consume café o Te: ___
¿Cuánto al día? ___ Ingiere suplementos vitamínicos: SI__ NO__
¿Cuáles?_____________________ ¿Ingiere dieta terapéutica?___
¿Cuál?_______________________ Peso: ___ Talla: ___ Ha perdido peso: _____
SI__ NO__ Desde: ______ Cuanto: ______ Como: ______ Ha aumentado peso:
SI__ NO__ Desde: ________ Cuanto: _________ Como: _________Observación:
__________________________________________________________________
3.-Elimacion:
Características de las evacuaciones: ____________________________________
Frecuencia: _____ ¿Necesita ayuda usted de un laxante? SI__ NO__ ¿Posee
usted problemas para el control de esfínteres? SI__ NO__ Problemas para la
micción: _________________________________ Frecuencia: ________ Por piel
(Sudor): _____________________
4.- Actividad y Ejercicios:

Actividades de hábitos y costumbres: ____________________________________
¿Realiza deportes? SI__ NO__ ¿Cuáles? ________________________________
¿Ayuda usted en los preparativos de la comida? SI__ NO__ ¿Realiza usted su
propio cuidados (Higiene, comer entre otros)? SI__ NO__ ¿Por qué? _________
______________________________________ ¿Siente dificulta para respirar al
realizar alguna actividad? SI__ NO__
5.-Sueño y descanso:
Generalmente ¿Se encuentra descansado y preparado(a) para as actividades de
la vida diaria después de dormir? ______________________________________
¿Problemas para dormir? SI__ NO__ ¿Cuáles?____________________________
Ayuda para dormir SI__ NO__ Hábitos para dormir: __________ ¿Cuántas horas
duerme? (Noche) ___ ¿Se despierta frecuentemente? ___ Explique: __________
_________________________________ Toma siestas durante el día: SI__ NO__
Porque: ___________________________________________________________
6-. Cognitivo-Perceptual:
Posee dificulta para la audición. SI__ NO__ ¿Cuál oído? ______ ¿Desde cuándo?
____________ ¿Usa prótesis auditivas? ____ ¿Tiene problemas con la visión? __
SI__ NO__ ¿Cuál ojo? ________ ¿Usas lentes? ____ ¿Desde cuándo? ________
Otro déficit sensorial (Olfato, gusto, tacto): ________________________________
¿Tiene dificulta para recordar hechos recientes? SI__ NO__ ¿Y hechos pasados?
SI__ NO__ ¿Tiene dificulta para pronunciar algunas palabras? SI__ NO__ ¿Le
resulta Fácil/Difícil tomar decisiones? SI__ NO__ porque: ___________________
7.-Percepción de uno mismo:
¿Cómo se describe a sí mismo? _______________________________________
¿La mayoría del tiempo se siente a gusto consigo mismo? SI__ NO__ Porque:
__________________________ ¿Cómo ha afectado su enfermedad su cuerpo o
sus sentimientos? __________________________________________________
¿Qué cosas le hace enfadar de la enfermedad? ___________________________
¿Qué le ayuda a controlar esos sentimientos? _____________________________
8._ Relaciones familiares:

¿Vive solo? SI__ NO__ ¿En familia? SI__ NO__ Estructura familiar (Diagrama)
¿Cómo ha afectado su enfermedad en su entorno familiar? _________________
______________________________ ¿Quién toma las decisiones en su hogar
durante su permanencia en el hospital? _______ ¿Quién lo cuida durante su
enfermedad? __________ ¿Cuál es su trabajo? _________________ ¿Cómo se
lleva con sus compañeros? ________________________ ¿Su trabajo es
estresante? SI__ NO__ ¿Tienes amigos? SI__ NO__ Porque_________________
¿Qué tiempo comparte con sus amistades? ______________________________
9.- Sexualidad y Reproducción:

¿El ejercicio sexual es satisfactorio? SI__ NO__ ¿Ha habido cambios? SI__ NO__
¿Problemas? SI__ NO__ ¿Utiliza anticonceptivos? SI__ NO__ Cual: ___________
¿Inicio de menstruación? _______ ¿Problemas menstruales? SI__ NO__ Cual:
___________ ¿Planifica su familia? SI__ NO__ ¿Tiene hijos de diferentes
madres(s) o padre(s)? SI__ NO__ Embarazos: ____ Controlados: ____
¿Cuantos? ____ Partos ____ Abortos ___ Hijos vivos ____ Hijos muertos ____
10.- Valores y Creencias:

¿Religión?_________________ ¿La religión es importante en su vida? _________
Explique: __________________________________ ¿Les ayuda cuando surgen
dificultades? _________________________________ ¿Qué tratamiento interfiere
en su práctica religiosa? ______________________________________________
EXAMEN FISICO. DATOS OBJETIVOS
Exploración de Signos Vitales y somatometria.

Temperatura: ___ Pulso: ____ Respiración: ___ T/A: ___ Peso: ___ Talla: ____
CRÁNEO: Inspección: Forma: ____________ Tamaño del cráneo: ____________

Palpación: __________________________ Cabello y cuero cabelludo: _________
_____________________________Percusión: Dolor cefálico: ________________
CARA: Inspección: Facies: ___________ Color: ________ Simetría: _________

OJOS: Inspección: Sacos lagrimales: ______ Estados de la conjuntiva y motilidad
ocular: ____ Agudeza Visual: Ojo Derecho:_____ Ojo izquierdo:_____
OIDOS: Inspección: Agudeza auditiva: ________ Pabellones auriculares: ______
NARIZ: Tamaño: _________ Forma: ________ Posición del tabique: __________

Aleteo Nasal: __________ Mucosa nasal: ________ Secreciones: ____________
Palpación: Seno Frontal: _________________ Seno maxilar: ________________
BOCA: Inspección: Cavidad bucal: ________________ Estado dentario: _______

_______________ Lengua: __________________ Prótesis: SI__ NO__ Halitosis:
__________ Amígdalas: ____________ Palpación: Pulso temporal___________
Puntos Dolorosos: __________________
CUELLO: Inspección: Forma: _______ Simetría: _________ Motilidad: ________

Palpación: ________________________________________ Pulso: ___________
EVALUACIÓN DEL TORAX:

Inspección: Forma: _____________ Tamaño: ______________ Color: _________
Heridas: ___________________________ Cicatrices: ______________________
Movimientos respiratorios: Simetría: _______________ Ritmo: _______________
Palpación: expansibilidad toráxica: _____________________________________
Percusión: Torax antero posterior laterales los ruidos: ______________________
Auscultación: Murmullo vesicular: ____________ Ruidos agregados: __________
APARATO CIRCULATORIO:
Inspección: Llenado capilar ________________ Lechos ungueales: ___________
Petequias: ____________________________ Hematomas: __________________
Auscultación: Frecuencia cardiaca: _____________________________________
MAMAS: Inspección: Forma: ___________ Tamaño: ________ Simetría: _______
Secreciones: _______________________ Edemas: ________________________
Palpación: ______________________ Sensibilidad: ________________________
EVALUACIÒN DE ABDOMEN:
Inspección: Tamaño: ______________________ Simetría: __________________
Características de la piel: _____________________________ Características de
la emesis: ______________________________________ Características de las
deposiciones: ______________________________________________________
Palpación: Tono de pared abdominal: __________________ Movilidad: _______
Masa: _________________________________________ Dolor: ______________
Auscultación
Ruidos intestinales: __________________________________________________
Percusión: _________________________________________________________
Sonidos: __________________________________________________________
EVALUACIÓN GENITOURINARIO:
Inspección: tamaño de los órganos sexuales: ____________ Secreción: ________
Alteración en prepucio, labios menores, mayores: __________________________
___________________________ Características de la diuresis: ______________
__________________________________ Palpación: Ganglios Inguinales: ______
________________________________________ Dolor: ____________________
EVALUACIÒN MUSCULO ESQUELETICA:

Inspección: Columna: _______________________________________________
Miembros superiores:
Inspección: Simetría: _____________________ Atrofias musculares: __________
Movilidad: ______________________ Palpación: Dolor: ____________________
Edema: _________________________ Actitud. Flácida (Hipotónico): __________
Tensa (Hipotónico): ________________ Sensibilidad superficial: ______________
__________________________________________________________________
Pulsos periféricos: ___________________________________________________
Función: Flexión: ____________________________ Extensión: ______________
Miembros inferiores
Inspección: Simetría: _____________________ Atrofia muscular: _____________
_______________________________ Movilidad: ________________________
Palpación: Dolor: _____________ Edema: _______________________________
Actitud. Flácida (Hipotónico): __________Tensa (Hipotónico): ________________
Sensibilidad superficial: ______________________________________________
Pulsos periféricos: ___________________________________________________
Función: Flexión: ____________________________ Extensión: ______________
PLAN DE CUIDADO
Apellidos y Nombres: _____________________________________________ Edad:____ Sexo:______ Servicio:______

Nº de cama: _____________________ Dx de enfermería: __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
PROBLEMA CRITERIO DE EVALUACION ACCIONES DE ENFERMERIA RAZONAMIENTO CIENTIFICO EVALUACIÒN

SOAPE.
NOMBRES Y APELLIDOS: __________________________________ EDAD: ___

FECHA: __________ UNIDAD DE SERVICIO: _______________ CAMA: ______
S:
O:
A:
P:
E:

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Diagnostico medico: _________________________________________________

III.- Antecedentes Personales:

EXAMEN FUNCIONAL DATOS SUB-OBJETIVOS.

1.-Percepción y Control de la Salud:

4.- Actividad y Ejercicios:

8._ Relaciones familiares:

9.- Sexualidad y Reproducción:

10.- Valores y Creencias:

EXAMEN FISICO. DATOS OBJETIVOS

Exploración de Signos Vitales y somatometria.

CRÁNEO: Inspección: Forma: ____________ Tamaño del cráneo: ____________

CARA: Inspección: Facies: ___________ Color: ________ Simetría: _________

OIDOS: Inspección: Agudeza auditiva: ________ Pabellones auriculares: ______

NARIZ: Tamaño: _________ Forma: ________ Posición del tabique: __________

BOCA: Inspección: Cavidad bucal: ________________ Estado dentario: _______

CUELLO: Inspección: Forma: _______ Simetría: _________ Motilidad: ________

EVALUACIÓN DEL TORAX:

EVALUACIÒN MUSCULO ESQUELETICA:

Apellidos y Nombres: _____________________________________________ Edad:____ Sexo:______ Servicio:______

PROBLEMA CRITERIO DE EVALUACION ACCIONES DE ENFERMERIA RAZONAMIENTO CIENTIFICO EVALUACIÒN

NOMBRES Y APELLIDOS: __________________________________ EDAD: ___

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CRÁNEO: Inspección: Forma: Tamaño del cráneo:

CARA: Inspección: Facies: ___ Color: Simetría: _

OIDOS: Inspección: Agudeza auditiva: __ Pabellones auriculares:

NARIZ: Tamaño: _ Forma: Posición del tabique: __

BOCA: Inspección: Cavidad bucal: __________ Estado dentario: _

CUELLO: Inspección: Forma: ___ Simetría: _ Motilidad: ____

Apellidos y Nombres: _____________________________________ Edad: Sexo: Servicio:

NOMBRES Y APELLIDOS: ________________________________ EDAD: _