Galicia Clnica | Sociedade Galega de Medicina Interna

REVISIN

Ecografa de bolsillo en Medicina Interna

Pocket Mobile Echography in Internal Medicine
G. Lpez LLoret1,2, G. Lpez Martnez1,2, S. Lpez Palmero1,2, F. Diez Garca1,2
1

Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Torrecrdenas. Almera. 2 Grupo de Ecografa Clnica, SEMI

Resumen

Abstract

La utilizacin de dispositivos de ecografa de bolsillo a la cabecera del paciente, por el propio internista, va a redefinir probablemente la exploracin
fsica y la aproximacin al diagnstico en Medicina Interna. La comercializacin reciente de ecgrafos porttiles, que pueden transportarse en el
bolsillo de la bata, permite la realizacin de ecografas a pie de cama y
profundizar en los hallazgos obtenidos con la historia clnica y la exploracin fsica en tiempo real, mejorando la toma de decisiones a la cabecera
del paciente. Adems proporciona una ayuda importante en la realizacin
de determinadas pruebas diagnsticas como toracocentesis y paracentesis. El desarrollo e implantacin de esta tecnologa puede revolucionar la
aproximacin mdico-paciente en los prximos aos.

The use of pocket ultrasound devices at the patients bedside by the internist will probably redefine physical examination and diagnostic approach
in Internal Medicine. The recent marketing of these portable ultrasound
devices, which may be carried by the doctor in his coat pockett, allows
performing bedside ultrasound explorations, and to expand and detail the
findings collected with the clinical history and the physical examination in
real time, improving decision making at the bedside. It also provides an
important aid in performing certain diagnostic tests such as thoracentesis
and paracentesis. The development and implementation of this techno-

Introduccin

ventajas a los pacientes, mejorando el proceso y tiempo de

diagnstico y el acceso rpido al tratamiento adecuado, reduciendo el tiempo de hospitalizacin11.

El desarrollo de nuevas tecnologas en la miniaturizacin e

informtica porttil y su aplicacin en el diagnstico y teraputica mdica, marcarn probablemente el ritmo de la
Medicina del siglo XXI y revolucionarn el acto bsico de
atencin mdico-paciente, aportando instrumentos de precisin que permitirn obtener informacin mucho ms all
de la obtenida con la historia y la exploracin clnica. Los
nuevos ecgrafos tamao de bolsillo (Figura 1) permiten
disponer de una tecnologa de alta precisin en el instante
y en cualquier lugar asistencial. Probablemente, el examen
fsico del futuro contar con la ecocardiografa como parte
de la evaluacin1, y los nuevos dispositivos de ecografa de
bolsillo estn llamados a convertirse en el fonendo del futuro2,3. Sin embargo an no se conoce bien cul puede ser la
utilidad real de esta nueva tecnologa en distintos lugares
asistenciales y en manos de distintos profesionales sanitarios. La evolucin y difusin de los dispositivos de telefona
mvil y los llamados Smartphone (telfonos inteligentes) de
ltima generacin con la opcin de intercambio de imgenes a distancia y la posibilidad de incorporar adaptadores de
sondas ecogrficas en el mismo dispositivo abren un interesante camino en la interpretacin remota de resultados4. La
utilizacin de los ultrasonidos no es exclusiva de radilogos y
cardilogos, pueden ser realizadas e interpretadas por otros
mdicos con la formacin suficiente5. La utilidad y la seguridad de la ecografa a pie de cama realizada por los clnicos
se ha demostrado plenamente en los Servicios de Urgencias
y las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)6-9. Tambin su
viabilidad y fiabilidad10. En los Servicios de Medicina Interna, algunos autores defienden que su utilizacin aportar
Como citar este artculo: Lpez LLoret G, Lpez Martnez G, Lpez Palmero S, Diez Garca F.
Ecografa de bolsillo en Medicina Interna. Galicia Clin 2013; 74 (2): 59-64
Recibido: 3/4/2013; Aceptado: 17/4/2013

logy can revolutionize the doctor-patient approach in the coming years.

Figura 1. Ecgrafo de bolsillo: toracocentesis guiada por ecografa

La utilizacin de dispositivos de ecografa de bolsillo por el

clnico (fonendo del Siglo XXI), creemos que aportar importantes ventajas a los pacientes, podr reducir el nmero de
exploraciones de imagen de rutina, y probablemente permita
seleccionar las exploraciones de imagen necesarias (Ecocardiograma, TAC, RMN), de una forma ms eficiente.Desde Junio de 2010 comenzamos a utilizar un dispositivo de
ecografa de bolsillo con doppler color en nuestro Servicio
de Medicina Interna. Desde entonces cuatro internistas
han recibido adiestramiento en ecografa clnica y se han
realizado diversos cursos bsicos de formacin dirigidos a
mdicos adjuntos y residentes. Se ha impulsado tambin el
aprendizaje de los alumnos de medicina en sus prcticas
por el rea clnica. Nuestro proyecto se acept como idea
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Ecografa de bolsillo en Medicina Interna

Figura 2. Ecgrafo en bolsillo

consta de una unidad que incluye la pantalla y las teclas

de manejo (135x73x28 mm) y una sonda (120x33x26 mm),
con un peso total de 390 gr, permitiendo su transporte en
el bolsillo de una bata (Figura 2). La pantalla, orientada en
vertical (3:4), de 8,9 cm (diagonal) tiene una resolucin de
240 x 320 pixels. El ajuste de ganancia es automtico para
tres programas definidos (cardiaco, abdominal, ginecolgico). La imagen se visualiza en escala de grises y en modo
doppler color, pudiendo ajustarse con las teclas del cursor
el brillo, profundidad y posicin del doppler color. El ancho
de banda de la sonda es 1,7 a 3,8 MHz. El aparato posee
funcin automtica de deteccin de ciclo cardiaco. Con el
VSCAN se pueden medir distancias durante la exploracin.
La valoracin de reas y la posterior estimacin de la FE se
realiz con imgenes fijas previamente grabadas y vdeos de
corta duracin, emplendose el software VSCAN Gateway,
que permite la edicin y el archivo digital (en formato MP4).
El aparato dispone de una sonda tipo sectorial y carece de
modo M.

y prctica innovadora en el Banco de Prcticas Innovadoras

de la Junta de Andaluca (www.saludinnova.com). El objetivo
fundamental fue avanzar en el conocimiento de la utilidad de
la ecografa de bolsillo en un Servicio de Medicina Interna y
comprobar la concordancia de los hallazgos obtenidos con
el dispositivo porttil con los obtenidos con las ecografas
convencionales. Nuestro estudio se ha centrado en ecografa cardiaca, torcica y abdominal fundamentalmente.

Se ha utilizado el programa predefinido como cardiaco para

la ecocardiografa y el abdominal para valoracin de abdomen y para la diferenciacin de derrame pleural y/o atelectasia (Figura 3). Para la valoracin de grandes vasos (aorta
y cava) se han utilizado ambos. Las imgenes, tanto fijas
como en vdeo (secuencias de corta duracin), se han archivado utilizando el programa de software que acompaa al

Junto a la prctica clnica y la utilizacin diagnstica de los

equipos, se ha realizado de forma simultnea una labor de
difusin de imgenes obtenidas con el ecgrafo de bolsillo,
en forma de vdeos a travs de la web, creando un canal
en youtube y una pgina web con inters docente (www.
ecografiadebolsillo.com). La recogida de datos, evolucin
y valoracin de resultados preliminares se ha difundido en
distintos Congresos (Congreso de Enfermedades Autoinmunes, Jan 2011, Congreso Andaluz de Cardiologa, Sevilla
2011, Congreso de la Sociedad Andaluza de Medicina Interna, Granada 2011, Congreso de Neurologa, Barcelona
2011, Congreso de Calidad, Almera 2011) y se mantienen
actualmente abiertas varias lneas de investigacin. Asimismo hemos colaborado desde el principio con el grupo
de Ecografa Clnica de la SEMI, su pgina web, y el grupo
de Facebook. En las lneas siguientes queremos compartir
nuestra experiencia y los resultados que disponemos hasta
el momento en forma de estudio de concordancia.

Informacin tcnica
En la realizacin de las ecografas se han utilizado tres dispositivos porttiles con Doppler color, VSCAN de General
Electric (Figura 1). Las principales caractersticas de estos ecgrafos de bolsillo son las siguientes: el dispositivo
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Figura 3. Derrame pleural

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Lpez LLoret G, et al

Figura 4. Ascitis

lizacin del punto de puncin para toracocentesis y paracentesis (Figura 1). De forma preferente utilizamos el dispositivo
de bolsillo en aquellos pacientes con movilidad reducida y en
ancianos con mayor dificultad para el traslado a las Unidades
de Radiodiagnstico y de Ecocardiografa.
En la mayora de los casos pudimos comparar los resultados
obtenidos con el ecgrafo de bolsillo con las tcnicas de
imagen convencionales (ecocardiograma, ecografa abdominal, TAC), realizadas en las Unidades correspondientes,
permitiendo analizar as la concordancia de los resultados
obtenidos con ambas tcnicas.
Al tratarse de un procedimiento inocuo, no se plantearon
contraindicaciones a su uso ni criterios de exclusin salvo la
negativa de pacientes o familiares. Se desestimaron aquellas exploraciones que carecan de la calidad mnima necesaria debido a mala ventana acstica fundamentalmente
por interposicin de gas en abdomen con mala transmisin
ultrasnica, o la carencia de visualizacin correcta de al menos dos planos en los cortes de ecocardiografa. Se inform
oportunamente del procedimiento a los pacientes, y se ha
guardado en todo momento la confidencialidad y el derecho
a la intimidad. Finalmente, se recogieron resultados en relacin a la satisfaccin del usuario como control de calidad.

dispositivo para PC (VSCAN Gateway). La edicin de vdeo se

realiz con Moviemaker (PC), Imovie (Mac) y Adobe Premiere
6 para Mac. Se ha utilizado gel de ecografa convencional
aportado por el Servicio de Farmacia Hospitalaria.

Los resultados se analizaron con el programa SPSS versin

19. Se utiliz el ndice Kappa (porcentaje de acuerdo por encima del esperado por el azar) como test de concordancia.
Figura 5. Mixoma de aurcula izquierda

Seleccin y descripcin de participantes

Las ecografas se han realizado fundamentalmente en pacientes hospitalizados en Medicina Interna, rea de Consultas Externas y Urgencias, de cualquier edad, sexo y raza, en
cualquier horario, incluyendo periodos de jornada laboral y
guardias, a la cabecera del paciente, en su propia cama.
Tambin se ha colaborado con otros Servicios Mdicos y
Quirrgicos de nuestro Hospital, como Neurologa, Neumologa, Digestivo, Nefrologa, Cardiologa, UVI, Traumatologa y
Neurociruga, y por tanto, se han incluido pacientes ingresados en dichos Servicios.
Las ecografas se realizaron durante la exploracin fsica del
paciente o inmediatamente despus, en particular en aquellos
pacientes en los que se detect algn signo gua como: soplo
cardiaco, arritmia, cardiomegalia radiolgica, disnea de origen
incierto, HTA, hipoventilacin o asimetras en la auscultacin
del trax, distensin abdominal, sospecha de ascitis, globo
vesical, oligo-anuria, ictericia, signos de insuficiencia cardiaca, palpacin de visceromegalias o masa abdominal. Adems
se ha empleado el ecgrafo de bolsillo para la deteccin de
lquido pleural asctico (Figuras 3 y 4) y en la ayuda a la loca| 61 |
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Ecografa de bolsillo en Medicina Interna

Se consider un ndice por encima del 80% como muy bueno; del 41 al 80% como intermedio; y menor o igual al 40%
como malo. Para variables continuas se us la correlacin de
Spearman. Subdivisin de variables categricas como: Leve,
Moderada y Severa.

de la vena cava y de las suprahepticas, esteatosis heptica,

hepatoesplenomegalia, litiasis biliar, hidronefrosis, quistes renales, globo vesical y tamao renal. La concordancia fue intermedia para las variables colecistitis, dilatacin de la va biliar,
aneurisma artico abdominal, metstasis hepticas, dilatacin
de la vena porta, nefrolitiasis y tamao prosttico.

Figura 6. Correlacin de la Fraccin de Eyeccin

ecgrafo de bolsillo/convencional

Se realizaron 120 tcnicas guiadas por VSCAN (ayuda en la

localizacin del punto de puncin): 60 toracocentesis, 48 paracentesis, 1 drenaje de absceso y una pericardiocentesis (en
UCI), todas con xito y sin complicaciones. De forma complementaria se han realizado conjuntamente con el Servicio
de Neurociruga 10 ecografas intraoperatorias con objeto de
valorar su utilidad en la hidrocefalia (ecografa transfontanelar)
y en la localizacin de LOES a travs de una craneotoma.
Tabla 1. Nivel de concordancia correlacin entre los hallazgos de la
ecografa de bolsillo y la convencional
Ecocardiografa y ecografa torcica
Lquido pericrdico

(k=0,94, P<0,01)

Fraccin de eyeccin del VI

(r=0.92, P<0,01)

Hipertrofia de ventrculo izquierdo

(k=0,85, P<0,01)

Vegetaciones, tumor o trombo intracardiaco

(k=0,88, P<0,01)

Dilatacin de cavidades

(k=0,87, P<0,01)

Resultados

Insuficiencia tricspide

(k=0,85, P<0,01)

Durante un periodo de 24 meses, se han realizado exploraciones con ecografa de bolsillo (GE VSCAN) a un total de 1.025
pacientes ingresados en nuestro hospital, dependientes del
Servicio de Medicina Interna y otros Servicios Mdicos y Quirrgicos. En total se han archivado un total de 5.200 registros
(secuencias de vdeo e imgenes estticas), con una media
de 5 registros por paciente. El tiempo medio empleado en
la exploracin ecocardiogrfica bsica fue de 5 minutos, la
abdominal de 4 y ambas en menos de 10 minutos.

Insuficiencia mitral

(k=0,84, P<0,01)

Estenosis mitral

(k=0,75, P<0,01)

Insuficiencia pulmonar

(k=0,65, P<0,01)

Estenosis artica

(k=0,62, P<0,01)

Derrame pleural

(k=0,98, P<0,001)

Se pudieron analizar y comparar los resultados de 821 ecocardiografas realizadas con el VSCAN y el ecocardigrafo
convencional (Tabla 1). El VSCAN objetiv algn hallazgo
patolgico en 681(83%) exploraciones (Figura 5). El nivel
de concordancia fue muy bueno para las variables lquido
pericrdico, fraccin de eyeccin (Figura 6), hipertrofia del
ventrculo izquierdo, vegetaciones, tumor o trombo intracardiaco, dilatacin de cavidades, insuficiencia tricspide
e insuficiencia mitral. La concordancia fue intermedia para
estenosis mitral, insuficiencia pulmonar y estenosis artica.
La concordancia fue tambin excelente con las ecografas
de trax para el diagnstico del derrame pleural.
Se realizaron y compararon los resultados de 810 ecografas
abdominales que demostraron algn hallazgo patolgico en el
VSCAN en 688 (85%) casos (Tabla 1). La concordancia con la
ecografa convencional fue muy buena para ascitis, dilatacin
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Ecografa abdominal
Ascitis

(k=0,95, P<0,01)

Dilatacin de cava y suprahepticas

(k=0,85, P<0,001)

Dilatacin de la vena porta

(k=0,68, P<0,01)

Esteatosis heptica

(k=0,85, P<0,01)

Hepato-esplenomegalia

(k=0,82, P<0,01)

Metstasis hepticas

(k=0,53, P<0,01)

Litiasis biliar

(k=0,92, P<0,01)

Dilatacin va biliar

(k=0,74, P<0,001)

Colecistitis

(k=0,68, P<0,01)

Hidronefrosis

(k=0,95, P<0,01)

Quistes renales

(k=0,93, P<0,01)

Globo vesical

(k=0,93,P<0,01)

Tamao renal

(r=0,82 P<0,01)

Tamao prosttico

(r=0,75, P<0,01)

Nefrolitiasis

(k=0,62, P<0,01)

Aneurisma artico abdominal

(k=0,72, P<0,001)

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Lpez LLoret G, et al

Discusin
La miniaturizacin de los dispositivos porttiles de ultrasonidos hasta adquirir un tamao de bolsillo verdaderamente
anuncian el estetoscopio ultrasnico1,12-14. La realizacin de
ecocardiografas con dispositivos porttiles ha demostrado
ser factible en diferentes entornos15,16, y estudios recientes muestran la exactitud de los hallazgos obtenidos con
la ecocardiografa de bolsillo en diferentes parmetros clnicos y pacientes de diferentes poblaciones17,18. El uso de
un dispositivo de ultrasonido de bolsillo por un cardilogo
entrenado en ecocardiografa sabemos que puede estimar la
funcin ventricular izquierda y fraccin de eyeccin en ms
de tres cuartas partes de pacientes cardacos que acuden a
un centro hospitalario19. La utilidad clnica diagnstica y los
potenciales usos en la clnica prctica de estos dispositivos han sido motivo de diversos estudios y foco de atencin
de diversos organismos internacionales en ecocardiografa14,20,21. Los estudios de Kobal22 mostraron la rentabilidad
de la ecocardiografa bsica utilizada por estudiantes de
medicina con un mnimo de formacin contrastado con los
resultados de la exploracin fsica realizada por cardilogos
expertos en pacientes con cardiopata. La valoracin bsica
ecocardiografca de la funcin y morfologa cardiaca y la interpretacin de las imgenes obtenidas con un dispositivo
de bolsillo cuando se realiza por ecocardiografistas experimentados muestra una correlacin de moderada a muy
buena a la obtenida con equipo estndar23,24. La valoracin
de hipertrofia de ventrculo izquierdo con un dispositivo de
ecografa de bolsillo como mtodo de screening ha sido motivo de investigacin25. En nuestro estudio, con el manejo de
esta tcnica por internistas como un complemento a la exploracin fsica, se obtiene un nivel de concordancia bueno o
muy bueno en la mayora de parmetros evaluados respecto
a la ecografa convencional tras un proceso de aprendizaje
del explorador. La ecografa de bolsillo fue especialmente
til en la valoracin del derrame pericrdico, dilatacin de
cavidades cardiacas, hipertrofia de ventrculo izquierdo, estimacin de la funcin y fraccin de eyeccin de ventrculo
izquierdo (visual), insuficiencia mitral y tricspide. Nuestros
resultados son similares a lo publicado por Kimuraet al 26 en
la valoracin de la estimacin de la funcin del ventrculo izquierdo y del tamao de aurcula izquierda. La concordancia
en la estimacin de valvulopata artica, y su cuantificacin
es ciertamente inferior. Hay que recordar que el dispositivo
utilizado no dispone de Doppler pulsado, continuo, ni modo
M, por lo que en absoluto puede reemplazar un estudio cardiolgico completo en el estudio profundo de estas valvulopatas. En cuanto a la valoracin de abdomen conviene
resaltar que el dispositivo dispone de una sonda sectorial,
con un programa para abdomen, que no es la sonda ms
idnea para esta localizacin, donde se prefiere una sonda

convexa. No obstante, y a pesar de esta limitacin tcnica,

la exploracin con el VSCAN es muy til en la deteccin de
lquido asctico, globo vesical, signos de hidronefrosis o litiasis biliar y por tanto, a nuestro juicio, es muy til en una
primera valoracin del paciente, en urgencias o consulta.
Hemos obtenido una concordancia inferior en la deteccin
de metstasis hepticas, lo que su utilidad real en el despistaje tumoral es escasa. En todo caso la utilidad de la ecografa de bolsillo no es sustituir la realizacin de ecografas o
TACs regladas sino aadir otros datos a los obtenidos en la
historia y la exploracin fsica de los pacientes, que permitan
tomar decisiones diagnsticas o teraputicas ms correctas
y en menor tiempo. Adems conviene conocer las limitaciones del dispositivo que utilizamos, como la imposibilidad
de intercambiar sondas, por lo que no permite la valoracin
del tiroides, la ayuda al acceso de vas venosas centrales
la valoracin de una posible trombosis profunda en los
miembros inferiores, situaciones para las que se precisara
una sonda lineal, de la que carece el dispositivo. Sin duda
en un futuro no lejano vamos a disponer de varios modelos
de dispositivos de bolsillo con un precio contenido (el precio
actual del VSCAN est alrededor de los 6.000 ).
En una tcnica tan ligada a la experiencia y habilidades del
explorador como es la ecografa, probablemente los resultados mejorarn con la experiencia creciente de los exploradores y su conocimiento de las limitaciones del dispositivo. En nuestro estudio hemos apreciado una mejor concordancia en los resultados parciales de las exploraciones
realizadas durante el segundo ao en relacin al primero.
Nuestros resultados estn tambin condicionados por el
carcter no experimental del estudio, que s est integrado
en la atencin clnica diaria a nuestros pacientes. Por tanto
seguimos necesitando ms trabajos, realizados por mdicos expertos, que exploren la eficacia, validez y utilidad de
esta nueva tcnica.
La formacin en ecografa bsica empieza a incluirse actualmente en Estados Unidos (Consejo de Acreditacin en
Educacin Mdica) en los programas de residencia en Graduados de Medicina de Emergencia. Del mismo modo, es
aconsejable que todos los nuevos Internistas reciban una
formacin adecuada en ecografa, a fin de conseguir al menos un primer nivel bsico y que dicha formacin sea acreditada y probada.
As, tras un perodo de formacin terica y prctica breve, el
internista podr determinar la dimensin y funcin de ambos
ventrculos, detectar la presencia de derrame pericrdico
significativo, orientar el diagnstico de valvulopatas severas
estimar la presin venosa central mediante el dimetro
y colapsabilidad de la vena cava inferior con elevada fiabilidad, entre otras habilidades27. La curva de aprendizaje
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Ecografa de bolsillo en Medicina Interna

de la ecografa bsica difiere entre los diferentes trabajos

publicados en la literatura, pero oscila entre las 6 y las 16
horas e incluye teora y prctica supervisada por un profesor
experto27 y al menos entre 20 y 40 estudios supervisados
posteriormente28. La formacin continuada y la realizacin
de cursos generales y especficos son imprescindibles posteriormente. La inclusin de la prctica de la ecografa en
el mapa de competencias bsicas de la Medicina Interna
es un acierto pues en un futuro cercano su manejo ser
imprescindible para cualquier internista29,30. La incorporacin de un ecgrafo de bolsillo creemos supera la rentabilidad diagnstica respecto a la exploracin clnica de rutina
y mejora el manejo teraputico, disminuyendo sin duda los
das de estancia hospitalaria al disminuir la lista de espera de pruebas complementarias con el consiguiente ahorro
econmico. La realizacin de una ecografa de rutina a los
pacientes ingresados en Medicina Interna puede cambiar de
manera significativa el diagnstico y manejo obtenido en un
20% de los casos31.
Animamos a todos los internistas a integrarse y formar parte
del grupo de trabajo de Ecografa Clnica de la SEMI, visitar
la pgina web (www.ecografiaclinica.es) donde se informa
de las actividades del grupo, manuales, casos clnicos, formacin, cursos y su participacin en el grupo de Facebook.

Conclusin
La ecografa de bolsillo es un instrumento til en la prctica diaria del internista. Permite obtener informacin valiosa
para la toma de decisiones, ms all de la exploracin fsica,
a pie de cama del paciente. Adems es particularmente til
como ayuda en la realizacin de algunas tcnicas muy habituales en la clnica, como toracocentesis y paracentesis. La
calidad de imagen obtenida con la ecografa de bolsillo con
doppler color es buena y suficiente para realizar una primera
valoracin ecogrfica que puede adelantar un diagnstico y
no demorar un tratamiento.
Conflicto de intereses
Ninguno.

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