REVISIN TCNICA DIAGNSTICA

Ecografa Doppler color

en el diagnstico
de la hipertensin portal
ROSA GILABERT Y CARLOS NICOLAU
Centro Diagnstico por la imagen. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.

La hipertensin portal (HTP) es un sndrome

clnico que se caracteriza por un incremento de la
presin en el territorio venoso portal inicialmente
debido a un incremento de las resistencias al flujo y
posteriormente asociado a un hiperaflujo esplcnico.
Las enfermedades que interfieren en el flujo
sanguneo a cualquier nivel del sistema portal
pueden originar HTP. La medicin del gradiente de
presin portal (GPP) es el estndar de oro en el
diagnstico, aunque es una tcnica invasiva y slo se
realiza en centros especializados. Desde la dcada de
1980 las tcnicas de imagen y en especial la ecografa
Doppler color (EDC) tienen un papel relevante en el
diagnstico y seguimiento de los pacientes con HTP.

Ecografa Doppler color.

diagnstico de HTP (tabla 1)
En el estudio EDC se evalan parmetros morfolgicos mediante la ecografa en modo B y hemodinmicos mediante el
estudio Doppler pulsado y color. Los parmetros Doppler

Tabla 1. Ecografa Doppler color. Hipertensin portal

Dimetro vena porta > 1,3 cm
Dimetro vena esplnica o mesentrica > 1 cm
Ausencia de cambios en el dimetro esplenoportal
con la inspiracin profunda
Velocidad media portal < 12 cm/s
ndice de congestin > 0,12 cm/s
Inversin del flujo portal

Puntos clave
La ecografa Doppler color permite el estudio
morfolgico y hemodinmico del sistema venoso
portal. El seguimiento de unos requisitos tcnicos es
bsico para obtener un estudio Doppler vlido y una
buena reproducibilidad intra e interobservador.
Los signos ecogrficos de hipertensin portal en
modo B son el aumento de calibre del eje
esplenoportal, la ausencia de cambios en su calibre con
la respiracin y la presencia de colaterales
portosistmicas, esplenomegalia y ascitis.
El flujo hepatofugal y la disminucin de la velocidad
portal son signos Doppler especficos de
hipertensin portal. Los cambios en la velocidad portal
estn influenciados por el tipo de circulacin colateral
que desarrolla el paciente.
El ndice de congestin (calibre portal/velocidad
portal) es un signo especfico y sensible en el
diagnstico de hipertensin portal, pero no se
correlaciona con el gradiente de presin portal.
Las colaterales portosistmicas son un signo
especfico de hipertensin portal. El uso del Doppler
color es bsico para identificarlas, ya que pueden ser
poco evidentes en el estudio en modo B.
Las venas coronaria y paraumbilical pueden
visualizarse en individuos sanos y su sola presencia
no indica la presencia de HTP.

Colaterales portosistmicas
Vena coronaria > 0,6 cm de dimetro
Vena paraumbilical > 0,3 cm de dimetro
Esplenomegalia (dimetro cefalocaudal > 13 cm)
Ascitis

Tabla 2. Sistemtica estudio ecografa Doppler color

Parmetros tcnicos

ngulo de exploracin < 60o

Adecuacin parmetros tcnicos (rango de velocidades) a
las velocidades esperadas en el vaso en estudio
Registro Doppler ntido
Obtencin de 3 mediciones similares (descartar valores con
variacin > 20%)
Determinacin de velocidades y medicin de calibre en la
misma zona anatmica
Vena porta: evitar reas de flujo helicoidal
Factores del paciente

Realizar el estudio en ayunas

Realizar el estudio despus de 10 min de reposo
Valoracin de la respuesta al tratamiento farmacolgico:
cambios circadianos en el flujo portal = realizar el estudio a
la misma hora del da, realizar el estudio en el mismo equipo

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ofrecen 3 grados de informacin: cualitativa (permeabilidad,

direccin del flujo sanguneo y morfologa del registro Doppler que permite diferenciar entre arteria y vena), semicuantitativa (ndices de resistencia o pulsatilidad) y cuantitativa (medida de velocidades y flujos). En la realizacin del estudio
Doppler se han de seguir una serie de requisitos tcnicos (tabla 2), que son bsicos para obtener un estudio tcnicamente
correcto y una buena reproducibilidad intra e interobservador1.
La realizacin del estudio no necesita ninguna preparacin especial y los nicos requerimientos a cumplir por el paciente
son el ayuno de al menos 6 horas y el reposo en los 10 minutos previos al estudio.

El ndice de congestin fue desarrollado por Moriyasu et al8 y en

l se consideran 2 de los parmetros que se alteran en los pacientes con HTP: el calibre de la vena porta y la velocidad del
flujo portal. El ndice de congestin se calcula dividiendo el rea
por la velocidad portal y se expresa en cm/s. Los autores encontraron un incremento significativo de este ndice (> 0,12) en los

Vena porta
Los parmetros que se evalan en la vena porta son su calibre
y sus cambios con la respiracin, la velocidad y la direccin del
flujo portal. En individuos normales el calibre portal no excede los 13 mm cuando se mide con el paciente en respiracin
suave y los 16 mm en inspiracin profunda. El aumento de tamao de la vena porta fue uno de los primeros signos que se
consideraron en el diagnstico de HTP; sin embargo, diversos
estudios han evidenciado que aunque un dimetro superior a
13 mm presenta una especificidad del 100%, su sensibilidad es
de slo el 40%2,3. Otro aspecto a tener en cuenta es que aunque el dimetro portal puede aumentar con el incremento de
presin portal, en fases avanzadas del desarrollo del sndrome
el dimetro puede estar disminuido debido a la derivacin del
flujo portal por colaterales portosistmicas4.
La presencia de un aumento de calibre de las venas mesentrica
y esplnica es tambin indicativo de hipertensin portal. La ausencia de cambios en el calibre durante la respiracin tambin se
ha considerado altamente sensible y especfico de HTP2; sin
embargo, estos datos no se confirmaron en estudios posteriores3.
En individuos sanos la direccin del flujo portal es hacia el hgado (hepatopetal) y presenta una discreta fasicidad y periodicidad que resultan de la transmisin de los movimientos respiratorios y de la contractilidad cardaca. El flujo portal
hepatofugal (se aleja del hgado) es un signo especfico de hipertensin portal, pero slo tiene lugar en fases avanzadas. En
el estudio de Gaiani et al5 la prevalencia de inversin del flujo
sanguneo en un grupo de 228 pacientes cirrticos fue del
8,3%. La presencia de un flujo alternante es tambin un signo
de HTP, y es ms evidente durante la respiracin (inspiracin,
hepatopetal; espiracin, hepatofugal).
Respecto a las variables cuantitativas del estudio Doppler portal, las que se han analizado de forma mas exhaustiva son la velocidad media portal, el flujo portal y el ndice de congestin.
La velocidad media portal normal oscila entre 15 y 18 cm/s6.
Con el desarrollo de HTP la velocidad disminuye y el registro
se hace continuo (fig. 1). Sin embargo, hay que tener en cuenta que los cambios en la velocidad portal estn influenciados
por el tipo de circulacin colateral desarrollado en cada paciente. As, la velocidad media puede estar aumentada en los pacientes con repermeabilizacin de la vena paraumbilical (fig. 2,
A-B) y disminuida o bien conservada en pacientes con colaterales esplenorrenales o a travs de la vena coronaria. La determinacin del flujo portal (= rea velocidad media 0,57),
presenta una variabilidad superior a la determinacin de la velocidad media.

Figura 1. Cirrosis heptica. Vena porta permeable de

calibre normal con flujo hepatopetal (registro Doppler por
encima de la linea basal) pero con velocidades disminuidas
(Vm = 11 cm/s) y prdida de la fasicidad.

Figura 2. Cirrosis heptica. A) Vena porta permeable de

calibre normal con flujo hepatopetal que presenta discreta
fasicidad y con velocidades dentro de la normalidad
(Vm = 19 cm/s). B) Vena paraumbilical repermeabilizada.

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pacientes con cirrosis y/o hipertensin portal cuando se compar con sujetos normales. En el estudio de Haag et al9 la presencia de un calibre portal superior a 12,5 mm o una velocidad portal < 21 cm/s fue indicativa de HTP con una sensibilidad y
especificidad del 80%. Un ndice de congestin superior a 0,1
permiti el diagnstico de hipertensin portal con una sensibilidad y especificidad del 95%. Sin embargo, las variables ecogrficas no se correlacionaron con el gradiente de HTP. El ndice de
congestin tambin se ha aplicado en la prediccin del riesgo de
hemorragia en pacientes con varices esofgicas. As, en el estudio de Siringo et al10 su uso conjunto con parmetros clnicos,
bioqumicos y endoscpicos mejor la prediccin del riesgo de la
primera hemorragia, pero no el de las hemorragias posteriores.

Colaterales portosistmicas
Cuando el GPP se eleva por encima de 12 mmHg, existe riesgo
de desarrollar colaterales portosistmicas, que son un signo caracterstico de HTP. La EDC es un mtodo fiable para la identificacin de las colaterales ms frecuentes, que incluyen los vasos gstricos cortos, la vena coronaria estomquica, venas paraumbilicales
y esplenorrenales. Otras vas colaterales menos frecuentes que
tambin pueden visualizarse por EDC son las intrahepticas, perivesiculares y omentales. La identificacin de estas colaterales mediante EDC requiere un estudio sistemtico de los territorios ana-

tmicos. Las venas gstricas cortas se extienden entre el bazo y la

curvatura menor del estmago y se exploran desde el flanco izquierdo utilizando el bazo como ventana acstica (fig. 3). La vena
coronaria se origina en la vena esplnica/unin esplenoportal y se
explora utilizando como ventana acstica el lbulo izquierdo (fig.
4). Ambos grupos de colaterales convergen en la unin gastroesofgica para formar las varices esofgicas. Las venas paraumbilicales discurren por el ligamento falciforme y conectan la rama izquierda portal con las venas epigstricas sistmicas del ombligo
(sndrome de Cruveilhier-Baumgarten). Los vasos colaterales esplenorrenales se localizan en el flanco izquierdo entre el hilio esplnico y la vena renal. Respecto a la identificacin de las venas
coronaria estomquica y paraumbilical es necesario realizar 2 consideraciones. La vena coronaria puede visualizarse en individuos
sanos y su sola presencia no indica la presencia de HTP. En el estudio de Wachsberg et al11 el aumento de calibre de la vena coronaria (> 6 mm) se observ en el 26% de los pacientes con HTP,
mientras que la presencia de flujo hepatofugal en este vaso se observ en el 78%, siendo por lo tanto un signo especfico de HTP.
Ninguno de los pacientes con HTP y flujo hepatopetal en la vena
coronaria tena historia de hemorragia por varices esofgicas,
mientras que el 40% de los pacientes con flujo hepatofugal haba
presentado por lo menos un episodio. La visin de una vena paraumbilical repermeabilizada tiene una elevada especificidad para
el diagnstico de hipertensin portal. Sin embargo, una vena de
hasta 2 mm de dimetro con velocidades bajas (inferiores a 5cm/s),
puede observarse en sujetos sanos en el ligamento redondo12,13.

Esplenomegalia y ascitis
Tanto la esplenomegalia (dimetro mximo cefalocaudal superior a
13 cm) como la ascitis son signos inespecficos de HTP y su ausencia no descarta la existencia de HTP. En la HTP de larga evolucin pueden observarse imgenes hiperecognicas puntiformes /
lineales intrahepticas que corresponden a fibrosis perivascular.

Venas suprahepticas
Figura 3. Cirrosis heptica. Esplenomegalia. Mltiples vasos
venosos colaterales adyacentes al tercio superior del bazo.

La morfologa del registro de las venas suprahepticas tambin

puede estar alterada en los pacientes con cirrosis heptica. Estas
alteraciones consisten en la prdida del componente retrgrado,
y en fases ms avanzadas se observa una disminucin de la velocidad y registros planos (fig. 5). Estos cambios se atribuyen a la
presencia de fibrosis/esteatosis y en el estudio de Gorka et al se
correlacionaron con el tamao de las varices esofgicas14,15.

Arteria heptica

Figura 4. Cirrosis heptica. Seccin longitudinal del lbulo

izquierdo. Se observa la vena coronaria que se origina en
la vena esplnica y que presenta flujo hepatofugal.

En individuos normales la arteria heptica presenta un registro

arterial de baja resistencia con flujo continuo durante toda la
distole (ndice de resistencia = 0,50,7). Diversos estudios han
demostrado la existencia de un aumento de las resistencias arteriales en la HTP16,17. Tambin se han evaluado los cambios
en la resistencia arterial posprandial, que experimenta un incremento significativo en sujetos sanos (> 20%), que no est
presente en pacientes con cirrosis heptica16.
En 1997 Iwao describi la aplicacin en los pacientes con
HTP del ndice vascular heptico que relaciona la velocidad
portal (que est disminuida) con las resistencias arteriales hepticas mediante el ndice de pulsatilidad (que est aumenta44

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Figura 5. A) Registro Doppler en una vena

supraheptica media con registro Doppler normal
(trifsico). B) Registro Doppler con prdida del
componente retrogrado y velocidades bajas en la vena
supraheptica media en un paciente con cirrosis heptica.

do). Cuando su valor es inferior a 12 cm/s puede establecerse

el diagnstico de HTP con una sensibilidad y especificidad del
97 y del 93%, respectivamente18.

Arteria mesentrica superior

En los pacientes con cirrosis los cambios hemodinmicos originan una circulacin hiperdinmica esplcnica que se asocia con
un flujo aumentado en la arteria mesentrica superior, junto con
un descenso de las resistencias arteriales, que se traduce en la
disminucin de los ndices de resistencia y pulsatilidad19,20.
Despus de la ingesta la reduccin de las resistencias arteriales
es menos notable en los pacientes cirrticos que en los sujetos
sanos.

Diagnstico etiolgico
de la HTP
La cirrosis heptica es la causa ms frecuente de HTP en nuestro medio y la utilidad de la ecografa en modo B en su diagnstico est condicionada por el hecho de que las alteraciones ecoestructurales aparecen en estadios avanzados de la cirrosis,
mientras que en fases iniciales el estudio puede ser normal o bien
las alteraciones ser poco relevantes. La determinacin de la alteracin difusa de la ecoestructura heptica, con o sin un discreto
aumento de la ecogenicidad, as como la atenuacin del haz de
ultrasonidos son parmetros subjetivos. Adems, el aumento difuso de la ecogenicidad tambin est presente en la esteatosis heptica. La irregularidad del contorno heptico (fig. 6) es un sig-

Figura 6. Cirrosis
heptica. Seccin
longitudinal a la
altura de lbulo
izquierdo:
alteracin difusa
de la ecoestructura
heptica y
contornos
irregulares, que
son evidentes en el
borde inferior del
hgado.

no objetivo y que tiene buena sensibilidad para el diagnstico de

cirrosis heptica21. Su apreciacin mejora cuando el contorno
heptico est rodeado por ascitis o bien se evala a nivel yuxtavesicular. En el estudio de Gaiani et al22 fue una de las variables
independientes que contribuyeron al diagnstico de cirrosis.
Cuando no existe ascitis la evaluacin de la superficie heptica
con transductores de alta frecuencia 5-7,5 MHz facilita la deteccin de la irregularidad de la superficie heptica.
La redistribucin del volumen heptico es otro de los cambios
que puede observarse en la cirrosis heptica e incluye la disminucin de tamao del lbulo derecho y del segmento medial del
lbulo izquierdo y la hipertrofia del lbulo caudado y del segmento lateral del lbulo izquierdo. En la medicin del segmento 4 cuando la distancia es inferior a 3 cm es un signo altamente especfico (sensibilidad, 74%; especificidad, 100%) de cirrosis
heptica23.
En los pacientes con sndrome de Budd-Chiari puede observarse la trombosis de una o ms venas suprahepticas. Estas
pueden observarse como cordones fibrosos en fases evolucionadas de la enfermedad, en la que aparece tambin circulacin
colateral intraheptica24. Otros cambios, aunque inespecficos, son la hipertrofia del lbulo caudado y en los casos crnicos cambios en el parnquima similares a los de la cirrosis heptica.
La trombosis del eje esplenoportal es causa de HTP preheptica. Si el diagnstico se realiza en la fase aguda, el eje esplenoportal aparece ocupado por material ecognico o bien hipoecognico que corresponde al trombo; de ah la importancia de
realizar el estudio con Doppler color (fig. 7). Con el tiempo el
trombo portal puede recanalizarse y observarse la aparicin de
mltiples estructuras tubulares anecoicas, con registro Doppler
venoso; las colaterales perivesiculares son las ms frecuentes en
los casos de trombosis portal25.
La afectacin heptica por Schistosoma mansoni es comn en
frica central, Amrica del sur y Sudeste asitico. En ella puede observarse la aparicin de bandas hiperecognicas periportales secundarias a fibrosis, con un tamao superior a los 4 mm
en el tronco portal y que pueden sobrepasar en grosor a las ramas portales perifricas.

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Figura 7. Trombosis portal. En el estudio Doppler color

se observa trombo hipoecognico en el tronco y en la rama
derecha de la vena porta junto con importante circulacin
colateral periportal y yuxtavesicular.

Conclusin
La accesibilidad del sistema venoso portal al estudio EDC y el
carcter no invasivo de la tcnica hacen que tenga un papel relevante en el diagnstico de la hipertensin portal. La informacin cualitativa que proporciona la EDC es muy slida y reproducible, pero la valoracin cuantitativa del flujo sanguneo viene
condicionada por razones anatmicas, funcionales y de experiencia del explorador. Sin embargo, cuando se siguen unas
normas sobre la tcnica a utilizar es posible obtener una buena
reproducibilidad que es fundamental en los estudios de fisiopatologa y respuesta al tratamiento.

Bibliografa

Importante
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patients with portal hypertension. AJR 1999;172:631-5.

Estudio prospectivo que analiz el valor de la ecografa Doppler en

la gradacin de la HTP. Se incluyen 375 pacientes con HTP
(hemorragia por varices esofgicas, 296; ascitis refractaria, 79) que
se comparan con un grupo control de 100 pacientes. El ndice de
congestin superior a 0,1 fue el parmetro ecogrfico que present
una superior sensibilidad y especificidad (95%) para el diagnstico
de HTP. Sin embargo, ninguna las variables ecogrficas
analizadas permiti la gradacin de la gravedad de la HTP.

Sabb C, Weltin GG, Cicchetti DV, Ferraioli G, Taylor KJW, Nakamura T, et al.
Observer variability in echo-Doppler measurements of portal flow in cirrhotic patients and normal volunteers. Gastroenterology 1990;98:1603-11.
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venous Doppler sonography versus portal flowmetry in predicting the
severity of esophageal varices in hepatitis C cirrhosis. AJR 1997;169:511-5.

Estudio prospectivo en el que se incluy a 50 pacientes con cirrosis

heptica secundaria a infeccin por virus C en el que se
correlacionan el tamao de las varices esofgicas con el calibre, la
velocidad media y el flujo portal, el ndice y la morfologa del
espectro Doppler en la vena supraheptica media. El registro de la
vena supraheptica se estratific segn el grado de afectacin
(prdida del componente retrogrado y disminucin de velocidades).
Los resultados evidenciaron una superior sensibilidad y especificidad
de la valoracin cualitativa del registro Doppler en la vena
supraheptica para predecir el tamao de las varices esofgicas.
Siringo S, Bolondi L, Gaiani S, Sofia S, Zironi G, Rigamonti A, et al.
Timig of the first variceal hemorrhage in cirrhotic patients:
prospective evaluation of Doppler flowmetry, endoscopy and clinical
parameters. Hepatology 1994;20:66-73.

Estudio prospectivo en el que se analizaron parmetros clnicos,

bioqumicos, endoscpicos y ultrasonogrficos (Doppler) en
87 pacientes cirrticos con varices esofgicas, que se controlaron
durante un perodo medio de 24 meses, con el objetivo de construir
un modelo pronstico para determinar el riesgo de sangrado o
resangrado por varices esofgicas. El ndice de congestin fue el
nico parmetro Doppler que mejor el valor predictivo de los
parmetros clnicos, bioqumicos y endoscpicos para la primera
hemorragia, pero no para el resangrado.
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