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    Historia Clinica Gastroenterologia DX Absceso 2016

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    Javier Toral
    El paciente de 77 años presenta dolor abdominal, náuseas y fiebre de 4 días de evolución. Tiene antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y próstata. El examen físico muestra abdomen doloroso, ictericia y ruidos pulmonares en las bases. El diagnóstico es absceso hepático.

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    El paciente de 77 años presenta dolor abdominal, náuseas y fiebre de 4 días de evolución. Tiene antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y próstata. El examen físico muestra abdomen doloroso, ictericia y ruidos pulmonares en las bases. El diagnóstico es absceso hepático.

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    Historia Clinica Gastroenterologia Dx Absceso 2016

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    El paciente de 77 años presenta dolor abdominal, náuseas y fiebre de 4 días de evolución. Tiene antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y próstata. El examen físico muestra abdomen doloroso, ictericia y ruidos pulmonares en las bases. El diagnóstico es absceso hepático.

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    El paciente de 77 años presenta dolor abdominal, náuseas y fiebre de 4 días de evolución. Tiene antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y próstata. El examen físico muestra abdomen doloroso, ictericia y ruidos pulmonares en las bases. El diagnóstico es absceso hepático.

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    UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALA

    FACULTAD DE CIENCIAS QUMICAS Y DE LA SALUD


    ESCUELA DE MEDICINA
    HISTORIA CLINICA

    Datos de afiliacin
    Nombre: CERON MIGUEL
    Edad: 77 AOS
    Sexo: masculino
    Etnia: Mestizo
    Religin: Catlico
    Estado civil: Casado
    Instruccin: secundaria incompleta
    Ocupacin: comerciante
    Lugar de nacimiento: Guayaquil
    FECHA DE INGRESO: 15/01/2016
    Motivo de consulta
    Dolor abdominal
    Alza trmica
    Enfermedad actual
    Paciente de sexo masculino de 77 aos de edad, presenta un cuadro clnico de
    aproximadamente 4 das de evolucin, que se caracteriza de dolor abdominal, tipo urente
    localizado en epigastrio de alta intensidad, que no cede con el reposo, causa aparente tras la
    ingesta de comida copiosa, se acompaa de nauseas que no llevan al vmito, y alza termina
    con cuantificada, malestar general.
    Hace 4 horas su cuadro se exacerba motivo por el cual es trasladado a esta casa de salud.
    REAS
    No refiere

    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS


    Nacido por parto eutcico asistido por mdico.
    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
    DMT 2 hace 10 aos con tratamiento.
    PROSTACTETOMIA hace 15 aos.
    ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
    Madre con DMT 2
    HABITOS:
    NO TOXICOS
    Alimentacin hipercalorica
    TOXICOS

    Alcohol: si desde los 40 aos hasta los 50 aos, 3 veces por semana,hasta llegar al estado
    de embriagues.
    Tabaco: no refiere
    Drogas: no refiere
    IVSA
    No refiere
    CONDICION SOCIO-ECONOMICA
    Vive en casa propia de cemento, cuenta con todas las condiciones bsicas
    FUENTE DE INFORMACION
    Directa
    COMENTARIO
    Paciente lucida y colaboradora
    EXAMEN FISICO
    SIGNOS VITALES
    F.C: 130x
    T.A: 130 /70 mmhg
    T : 37.5C
    F.R : 20 x
    SO2: 91%
    PESO: 67 kg
    TALLA: 1.62 cm
    IMC: 25.5
    CINTURA: 90cm
    CADERA : 87 cm
    ICC: O.96

    EXAMEN SOMATICO GENERAL


    Apariencia general: Regular
    Fascie: Senil
    Estado nutricional: Regular
    Actitud: decbito dorsal
    Deambula: si
    Actividad psicomotriz: conservado

    PIEL Y FANERAS

    Piel: Icterica, fra , elasticidad conservada, turgencia disminuida


    Uas: convexa , de buena higiene y conservacin.llenado capilar 2 segundos
    Pelo: corto, de implantacin normal, no desprendible a la traccin
    EXAMEN FISICO REGIONAL
    Cabeza: normocefalico
    Odo: conducto auditivo externo permeable, pabelln aurcula simtrico.
    Ojos: pupilas isocoricas reactivas, escleras hmedas, conjuntivas plidas
    Nariz: fosas nasales permeables, sin desviacin del tabique.
    Boca: mucosa oral seca, lengua saburral.
    Cuello: simtrico, mvil sin adenopatas cervicales
    REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS
    RESPIRATORIO
    INSPECCION: trax simtrico, ventilacin pulmonar conservada.
    PALPACION: elasticidad y expansibilidad conservada. frmito disminuido
    PERCUSION: claro pulmonar.
    AUSCULTACION: murmullo vesicular disminuido, roncus en ambas bases pulmonares
    CARDIACO
    INSPECCION: no se visualiza choque de punta
    PALPACION: no se palpa choque de punta
    PERCUSION: matidez cardiaca
    AUSCULTACION: R1 y R2 sincrnico y rtmicos.
    DIGESTIVO:
    INSPECCION: abdomen distendido
    PALPACION: doloroso a la palpacin profunda en hipocondrio derecho y epigastrio.
    PERCUSION: timpnico
    AUSCULTACION: RHA conservado.
    UROGENITAL
    INSPECCION: GENITALES MASCULINO
    PALPACION: PUNTO URETERAL SUPERIOR (-)
    PUNTO URETERAL MEDIO (-)
    PERCUSION: PUO PERCUSION ( - )
    SISTEMA NERVIOSO
    Paciente lucida, orientada en tiempo,espacio y persona.
    Glasgow: 15/15
    REFLEJOS:
    - BICIPITAL: conservado

    TRICIPITAL: conservado
    ROTULIANO: conservado

    MOTILIDAD
    - ACTIVA Y PASIVA: conservado
    - FUERZA MUSCULAR: 5/5
    SUPERFICIAL
    - TACTIL: conservado
    - TERMICA: conservado
    - DOLOROSA: conservado
    PROFUNDA
    - PALESTESIA: conservado
    - BATIESTESIA: conservado
    - BAROGNOSIA: conservado
    TAXIA: conservado
    PRAXIA: conservado
    DX. ASBCESO HEPATICO

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