Anestesia Del Paciente Anciano
Anestesia Del Paciente Anciano
Anestesia Del Paciente Anciano
E 36-643-A-10
Plan
Introduccin
Modificaciones fisiolgicas
Anciano frgil
2
2
Modificaciones farmacolgicas
Modicaciones farmacocinticas
Modicaciones farmacodinmicas
3
3
4
Valoracin preoperatoria
Perodo peroperatorio
Colocacin del paciente
Monitorizacin
Induccin y mantenimiento de la anestesia
Ventilacin peroperatoria
Hemodinmica y expansin vascular peroperatoria
Anestesias locorregionales
8
8
8
8
11
11
11
Perodo postoperatorio
Confusin mental
Disfuncin cognitiva postoperatoria
Prevencin de la enfermedad tromboemblica
Dolor postoperatorio
12
12
13
14
14
EMC - Anestesia-Reanimacin
Volume 40 > n 1 > febrero 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(13)66644-X
Tipos de ciruga
Fractura del extremo superior del fmur
15
15
Conclusin
16
Introduccin
Hace dos dcadas, la Organizacin Mundial de la Salud
nos.
deni la vejez como la edad superior a los 60 a
Debido a la mayor esperanza de vida, esta denicin ya no
es apropiada, y se acepta que una persona es de edad avannos. Una edad superior
zada (anciana) despus de los 75 a
nos dene al gran anciano. En el caso de Frana los 90 a
nos o ms el
cia, casi 5,8 millones de personas tenan 75 a
1 de enero de 2012 (datos del Institut National dEtudes
Dmographiques).
La poblacin de edad avanzada necesita una intervencin quirrgica con ms frecuencia, sobre todo en
ortopedia, urologa, ginecologa y oftalmologa. Las intervenciones se efectan ms a menudo de urgencia. La
ciruga mnimamente invasiva (laparoscopia) se adapta
bien a la persona mayor debido a que no prolonga de
Cuadro 1.
Modicaciones del sistema nervioso en el anciano y consecuencias anestsicas.
12 %
Porcentaje
10 %
8%
6%
4%
2%
9
10
9
9
0
10
9
90
8
80
7
70
9
60
5
50
40
3
30
2
20
17
1
0%
Edad (aos)
Reserva funcional
Normal
Enfermedad crnica 2
Enfermedad aguda 3
Insuficiencia funcional
Edad
Figura 2. Disminucin de las reservas funcionales de los rganos con la edad. La evolucin normal est indicada por la lnea 1.
Una enfermedad crnica asociada acelera la declinacin (lnea 2).
Una enfermedad aguda produce una reduccin rpida pero
reversible (lneas 3). La parte sombreada indica la zona de insuciencia funcional (segn [8] ).
Modicaciones siolgicas
El envejecimiento se acompa
na de una declinacin y
un deterioro de las funciones de todos los rganos. Esto
se maniesta por una disminucin de las reservas funcionales, hecho que altera la homeostasis y reduce la
adaptabilidad a las agresiones. La intensidad y la progresin del envejecimiento no son paralelas a la edad
cronolgica [412] . Adems, las modicaciones vinculadas
al envejecimiento no se producen al mismo ritmo en
los diversos aparatos. Las enfermedades crnicas (cardiovasculares, pulmonares, neurodegenerativas, diabetes) se
a
naden al envejecimiento normal y son un factor complementario de disminucin de las reservas funcionales
(Fig. 2). En la prctica, a menudo es difcil distinguir lo vinculado al envejecimiento siolgico y a las enfermedades
acompa
nantes.
Modicaciones
anatmicas y siolgicas
Consecuencias
anestsicas
Circulacin cerebral
ujo sanguneo cerebral;
acoplamiento FSC y
CMRO2 conservado
Autorregulacin cerebral
conservada
Barrera hematoenceflica
intacta
Evitar la hipocapnia
(vasoconstriccin cerebral)
tolerancia al dolor:
concepto muy
controvertido; el anciano
necesita un tratamiento
adaptado del dolor
postoperatorio (evaluacin
con escalas especcas en
caso de trastornos
cognitivos)
no
Los trastornos del sue
favorecen la confusin
postoperatoria
La privacin sensorial
favorece el delirio
(alucinaciones)
Termorregulacin
ecacia de los efectores;
de la temperatura umbral
de activacin de los
efectores que responden a
la hipotermia
frecuencia hipotermia
intra y postoperatoria
CMRO2 : consumo cerebral de oxgeno; DMAE: degeneracin macular asociada a la edad; FSC: ujo sanguneo cerebral; LCR: lquido
cefalorraqudeo; = aumento; = disminucin.
Las principales modicaciones siolgicas y sus implicaciones anestsicas se resumen en los Cuadros 1 a 5 y la
Figura 3.
Anciano frgil
La fragilidad del paciente geritrico es un sndrome clnico que caracteriza a algunos ancianos. La persona frgil
padece malnutricin (sarcopenia, osteopenia) y es incapaz
de adaptarse a un estrs mnimo, como el que representa una intervencin quirrgica [13] . Lo que distingue la
fragilidad del envejecimiento es la posible reversibilidad
parcial de algunos de sus componentes.
EMC - Anestesia-Reanimacin
Cuadro 2.
Modicaciones cardiovasculares en el anciano y consecuencias anestsicas.
Modicaciones siolgicas
Consecuencias cardiovasculares
Consecuencias anestsicas
Disfuncin sistlica
Disminucin de la tolerancia a la
hipovolemia
Disfuncin diastlica
Disminucin de la tolerancia a la
expansin vascular
Disminucin de la respuesta
crontropa e intropa a la
estimulacin -adrenrgica
Disminucin de la adaptacin a
las variaciones cardiovasculares
rpidas vinculadas a los cambios
de posicin y a la volemia
Tono parasimptico basal
disminuido
= aumento; = disminucin.
individual es mayor que en el adulto joven. Los tratamientos farmacolgicos mltiples aumentan el riesgo de
las interferencias medicamentosas (infra o sobredosicacin). Los mecanismos causales asocian la interaccin en
los sitios de jacin a las protenas y la interaccin en
los sitios de metabolismo (induccin o inhibicin enzimtica) y de eliminacin renal.
Los estudios farmacocinticos en las personas de ms
nos son escasos; adems, no se conocen estudios
de 80 a
longitudinales, que son los que proporcionan ms datos
(es decir, el estudio de la evolucin de las mismas personas
en distintas edades).
Modicaciones
farmacolgicas
Los cambios anatmicos y siolgicos vinculados al
envejecimiento modican la farmacocintica y la farmacodinmica de los medicamentos [15, 16] . Las enfermedades
asociadas contribuyen con sus efectos, lo mismo que
los factores genticos y ambientales. La variabilidad
EMC - Anestesia-Reanimacin
Modificaciones farmacocinticas
Las diversas etapas de la distribucin y eliminacin de
los medicamentos son modicadas en grados variables
por el envejecimiento (Cuadro 6) (Fig. 4).
Cuadro 3.
Modicaciones del aparato respiratorio en el anciano y consecuencias anestsicas.
Modicaciones siolgicas
Consecuencias en el aparato
respiratorio
Consecuencias anestsicas
Disminucin de la distensibilidad
torcica
Aumento del trabajo ventilatorio
Modicaciones pulmonares
Prdida de la elasticidad pulmonar
Disminucin de la supercie
alveolocapilar
Colapso de las vas respiratorias de
bajo calibre
Compresin dinmica de las vas
respiratorias durante la espiracin
Modicaciones traqueobronquiales
Aumento del dimetro de la
trquea y de los bronquios
Acumulacin postoperatoria de
secreciones bronquiales
Modicaciones musculares
Reduccin de las bras musculares
rpidas de tipo II
Aplanamiento del diafragma
Modicaciones de la circulacin
pulmonar
volumen sanguneo
intrapulmonar
Disminucin de la supercie
capilar
rigidez de las arterias
pulmonares
Hipoxemia
Hipertensin arterial pulmonar
Modicaciones de la regulacin de la
ventilacin
Hipoxemia, hipercapnia
Mayor respuesta a los medicamentos que
deprimen la ventilacin
(benzodiazepinas, opiceos)
Premedicacin: evitar las dosis elevadas
de benzodiazepinas
Anestesias raqudeas: opiceos no
contraindicados, pero necesidad de
vigilancia
I: inspiracin; E: espiracin; CRF: capacidad residual funcional; CPT: capacidad pulmonar total; CV: capacidad vital; VEMS: volumen espiratorio
mximo por segundo; FIO2 : concentracin fraccional de oxgeno en el aire inspirado; FR: frecuencia respiratoria; VT: volumen total; VR: volumen residual; P(A-a)O2 : gradiente alveoloarterial de oxgeno; P(a-A)CO2 : gradiente arterioalveolar de dixido de carbono; PetCO2 : presin parcial teleespiratoria
del dixido de carbono; = aumento; = disminucin.
Modificaciones farmacodinmicas
El anciano es ms sensible al efecto de los medicamentos, hecho que puede explicarse por dos mecanismos: una
modicacin de la reactividad del rgano diana (reduccin del nmero de receptores, mayor o menor accin en
los receptores) o un efecto de las propias modicaciones
farmacocinticas. La distincin entre ambos mecanismos
es difcil y, por otra parte, hay muy pocos estudios disponibles con relacin a las personas de edad muy avanzada.
La mayor respuesta a los efectos de los anestsicos se
demuestra por una disminucin de la CE50 (concentracin plasmtica en la que el efecto se reduce el 50%). Se
ha demostrado una mayor respuesta del sistema nervioso
central al propofol, los morfnicos, las benzodiazepinas
y los anestsicos voltiles (reduccin de la concentracin
EMC - Anestesia-Reanimacin
Cuadro 4.
Modicaciones del aparato digestivo en el anciano y consecuencias anestsicas.
Modicaciones
siolgicas
Consecuencias digestivas
Consecuencias anestsicas
Dentadura y siologa de la
masticacin
Deglucin
Desnutricin
Traumatismos dentales
Aumento de las complicaciones
quirrgicas (infecciones)
Aspiracin pulmonar
Presbiesfago; trastornos
de la motilidad del esfago:
esfnter esofgico inferior:
trastornos de la relajacin;
retraso de la evacuacin
esofgica
Disfagia, regurgitaciones
frecuentes
Esofagitis pptica
Aspiracin pulmonar
Hipoclorhidria gstrica
Proliferacin bacteriana
Aumento de la colonizacin por
Helicobacter pylori
Retraso de la evacuacin gstrica
Disminucin de la absorcin de
vitamina B12
Trastornos de la absorcin de
hierro, calcio, grasas y
medicamentos
Trastornos de la motilidad
(agravados por la diabetes)
Trnsito intestinal prolongado
Divertculo, dolicocolon
Cuadro 5.
Modicaciones del aparato urogenital en el anciano y consecuencias anestsicas.
Modicaciones
siolgicas
Consecuencias urogenitales
Consecuencias anestsicas
Modicaciones anatmicas
renales
Disminucin de la
poblacin de nefronas
Modicaciones glomerulares
Disminucin del ujo
sanguneo glomerular
Disminucin de la
ltracin glomerular
La creatinina no es un reejo el de la
ltracin glomerular (disminucin de
la masa muscular)
La frmula de Cockcroft del
aclaramiento de la creatinina debe
ajustarse a la edad
Modicaciones tubulares
Excrecin y secrecin
disminuidas
Disminucin de las
funciones de
concentracin y dilucin
Disminucin de la
excrecin del potasio
Equilibrio acidobsico:
disminucin y retraso de la
eliminacin de los cidos
Modicaciones de la
circulacin renal
Mayor disminucin del
ujo sanguneo cortical
Aumento de la
permeabilidad capilar
Albuminuria y microalbuminuria
Modicaciones vesicales
AINE: antiinamatorios no esteroideos; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
EMC - Anestesia-Reanimacin
Cuadro 6.
Modicaciones siolgicas vinculadas al envejecimiento y efectos sobre la farmacocintica de los medicamentos.
Proceso farmacolgico
Modicaciones
Consecuencias
farmacocinticas
Consecuencias
anestsicas
Absorcin
Distribucin
Comienzo de accin ms
tardo
Mayor duracin de accin
del pico de concentracin
plasmtica tras la
inyeccin de un bolo
Efecto farmacodinmico
excesivo
duracin de accin en
caso de perfusin
(acumulacin)
Metabolismo
Metabolismo fase I: o
isoenzimas del
citocromo P450:
modicaciones variables,
CYP3A poco modicadas,
CYP2D6 disminuidas
Metabolismo fase II
(glucuroconjugacin):
Aclaramiento plasmtico
disminuido, sobre todo
para los medicamentos
dependientes del ujo
Semivida contextual
prolongada
Administracin: titulacin,
repeticin de la inyeccin
tras un lapso de espera y
monitorizacin del efecto
farmacodinmico
Reduccin de las dosis en
caso de perfusin continua
Excrecin
Disminucin de la ltracin
glomerular
Disminucin de las funciones
tubulares renales
Disminucin de la
eliminacin de algunos
medicamentos (curares)
Acumulacin de
metabolitos activos
(benzodiazepinas, morna)
Duracin de accin
prolongada
Efectos secundarios
exagerados (morna)
= sin modicacin; = aumento; = disminucin; medicamentos cidos dbiles: diazepam, etomidato, tiopental; medicamentos bsicos dbiles: fentanilo y derivados, anestsicos locales; medicamentos dependientes del ujo: si el coeciente de extraccin heptico es elevado (> 0,50); medicamentos
dependientes de la capacidad: si el coeciente de extraccin heptica es bajo ( 0,30).
Valoracin preoperatoria
Los objetivos especcos de la consulta de anestesia en el
anciano se resumen en el Cuadro 7 [1720] . La concertacin
multidisciplinaria es indispensable para escoger la tcnica
ms adecuada al estado del paciente. As, no convendra
indicar una ciruga compleja a un paciente que padece
demencia y es dependiente.
En la consulta preanestsica se evalan las funciones
cognitivas y la existencia de comorbilidades debido a su
gran inuencia en la calidad de la evolucin postoperatoria [19] . La presencia de trastornos cognitivos es uno de los
factores predictivos principales de complicaciones postoperatorias. Para evaluar las funciones cognitivas se han
descrito muchas pruebas, pero pocas de ellas son de uso
Cuadro 7.
Consulta anestsica y valoracin prequirrgica.
Valoracin funcional a
Grado de autonoma,
actividad fsica, estado
nutricional
(adelgazamiento reciente)
Precisar las
comorbilidades y el
grado de discapacidad
Enfermedades
cardiovasculares
(hipertensin arterial,
insuciencia coronaria,
insuciencia cardaca,
accidente cerebrovascular),
pulmonares,
osteoarticulares,
uronefrolgicas,
metablicas (diabetes)
Valoracin de las
funciones cognitivas
Pruebas
complementarias
Radiografa de trax,
electrocardiograma,
analtica (hemograma,
ionograma, creatinina,
glucemia, albmina,
pruebas de hemostasia en
funcin de los
antecedentes)
Pruebas
complementarias
especcas en funcin
de los antecedentes, de
los resultados de la
exploracin fsica y del
tipo de ciruga
Ecocardiograma, pruebas
funcionales respiratorias
Tratamientos
prolongados y
automedicacin
Evaluar el tipo de
medicamentos y las dosis.
Suprimir los medicamentos
intiles, ajustar las dosis
(tener en cuenta las
modicaciones
farmacocinticas en
relacin con la edad),
evitar la retirada brusca de
las benzodiazepinas
Dicultades de intubacin
o de puncin raqudea en
caso de artrosis vertebral;
estado de la red venosa y
del revestimiento cutneo
Volumen 1
V
V
M
M
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Edad (aos)
Plasma
Cerebro
Concentracin
Anciano
Adulto joven
Tiempo
Informacin al paciente
y a la familia para
obtener su
consentimiento al
tratamiento
MMSE: Mini-Mental State Examination.
a
Las reservas funcionales se miden segn el nivel de actividad fsica,
expresado en MET (equivalentes metablicos) que el paciente puede
alcanzar. Una reserva funcional inferior a 4 MET es una contraindicacin relativa para una ciruga mayor [24] .
Perodo peroperatorio
Colocacin del paciente
El anciano soporta menos las compresiones y elongaciones cutneas, musculares, osteoarticulares y nerviosas.
La colocacin del paciente sobre la mesa de operaciones
debe tender a proteger los puntos de apoyo y evitar las
posiciones extremas (posicin proclive, de Trendelenburg,
de lumbotoma). El revestimiento cutneo de las zonas
de apoyo se protege con soportes de gomaespuma o de
gelatina, pues las ictenas, incluso las escaras, se forman
con rapidez. Hay que evitar la extensin exagerada de
la columna cervical (traccin a la altura de las cartidas,
cervicalgias postoperatorias) y lumbosacra (lumbalgias).
Un sistema de aire pulsado permite prevenir la hipotermia desde el instante que el paciente ingresa al quirfano.
Las medias de contencin ayudan a prevenir la enfermedad tromboemblica.
Ya que las venas perifricas suelen ser frgiles, los frecuentes hematomas subcutneos se evitan escogiendo
con cuidado el sitio de puncin.
El paciente anciano frecuentemente es desdentado y la
intubacin difcil es menos frecuente. La fragilidad de las
mucosas es causa de hemorragias farngeas si la tcnica de
intubacin es traumtica.
Monitorizacin
En las intervenciones corrientes basta la monitorizacin estndar. La colocacin correcta de los electrodos del
ECG permite vigilar los trastornos del ritmo cardaco y el
anlisis del segmento ST en ausencia de bloqueo interventricular.
La contribucin de la vigilancia de la profundidad de la
anestesia para la prevencin de las complicaciones perioperatorias es controvertida. La hipnosis se produce con
un valor del BIS (ndice biespectral) ms elevado que en
la persona joven. En un estudio, el BIS medio fue de 70
(58-91) frente a 58 (40-70) en el momento de la prdida
nos, un BIS de 80 indica una
de conciencia [30] . A los 80 a
sedacin profunda y un BIS de 50, una anestesia general.
Sin embargo, la gran dispersin de los valores individuales merma el valor del BIS como parmetro de vigilancia
de la profundidad de la anestesia.
Para medir la presin arterial de forma no invasiva
es necesario tomar algunas precauciones, como la eleccin de un brazalete adaptado a la circunferencia del
brazo y su colocacin correcta para evitar lesiones cutneas por compresiones repetidas. La esclerosis de las
arterias y la arritmia completa por brilacin auricular
disminuyen la exactitud de la medicin. En las cirugas mayores, la introduccin de un catter en la arteria
radial permite vigilar de forma continua la presin arterial y obtener muestras de sangre para el laboratorio
clnico.
Hay numerosos mtodos no invasivos de vigilancia del
gasto cardaco. El Doppler esofgico es el mtodo ms
simple. Las variaciones del ujo artico son tiles para
orientar la conducta de expansin vascular.
Induccin y mantenimiento
de la anestesia
Agentes anestsicos
La tcnica de titulacin y la adaptacin de las dosis
permiten que los agentes anestsicos que se usan en el
anciano no sean muy distintos a los administrados a la
persona joven [8] .
Anestsicos intravenosos
Las modicaciones farmacocinticas y farmacolgicas
de los agentes anestsicos explican la mayor respuesta del
anciano y la necesidad de reducir las dosis (Cuadro 8). Respecto a los anestsicos de uso intravenoso e inhalatorios,
el efecto en el cerebro se valora con la CE50 , es decir, la
nal
concentracin plasmtica del agente que reduce la se
electroencefalogrca en el 50%.
Tiopental. La mayor respuesta del paciente anciano
al tiopental se debe sobre todo a las modicaciones farmacocinticas (Cuadro 8) [16] . Con dosis idnticas, el pico
de concentracin plasmtica aumenta en el anciano.
La disipacin del efecto hipntico guarda relacin con
la redistribucin o no hacia el metabolismo (el coeciente de extraccin heptica es bajo). Con una inyeccin,
la duracin de accin slo aumenta de forma moderada. En cambio, el anciano es muy sensible a las
reinyecciones.
Propofol. El dolor venoso provocado por la inyeccin
de propofol es un poco menos frecuente y la dosis de lidocana ecaz es ms baja (20 mg en lugar de 40 mg en el
adulto joven).
El aumento de la respuesta cerebral en el anciano se
expresa por una disminucin del 30-50% de la CE50 . Entre
nos, la CE50 que induce la hipnosis pasa de
los 25-75 a
2,35 a 1,25 g/ml [16] (Fig. 5). Con una perfusin continua,
nos es un 20-30%
la concentracin plasmtica a los 75 a
nos. En consecuencia, las
superior a la observada a los 25 a
dosis de perfusin deben reducirse en un 30-75% [31, 32] . La
semivida contextual se prolonga y se torna signicativa
EMC - Anestesia-Reanimacin
Cuadro 8.
Modicaciones farmacocinticas y farmacodinmicas de los agentes anestsicos.
Agente
anestsico
Modicaciones
farmacocinticas
Modicaciones
farmacodinmicas
Consecuencias anestsicas
Tiopental
volumen de distribucin
central
aclaramiento plasmtico
semivida de eliminacin
Propofol
volumen de distribucin
central
volumen de distribucin
en el estado estable
aclaramiento plasmtico
o moderado
semivida de eliminacin
semivida contextual
Etomidato
volumen central
volumen de distribucin
en el estado estable
aclaramiento plasmtico
semivida de eliminacin
dosis de induccin
(0,10-0,20 mg/kg)
Midazolam
aclaramiento plasmtico
semivida de eliminacin
Acumulacin de
metabolitos activos en caso
de insuciencia renal
Fentanilo,
sufentanilo,
alfentanilo
volumen central
aclaramiento plasmtico
Remifentanilo
volumen central
aclaramiento plasmtico
semivida contextual
Morna
volumen de distribucin
en el estado estable
aclaramiento plasmtico
semivida de eliminacin
Acumulacin de
metabolitos activos
(morna-6 glucurnido) en
caso de insuciencia renal
concentracin plasmtica
en dosis equivalente
Sin paralelismo entre
concentracin plasmtica y
efecto sedante y analgsico
Efecto clnico ms
prolongado
Suxametonio
aclaramiento plasmtico
( seudocolinesterasas
plasmticas)
semivida de eliminacin
Curares no
despolarizantes
volumen central
volumen de distribucin
en el estado estable
aclaramiento plasmtico
semivida de eliminacin
Respuesta de la unin
neuromuscular
DE50
Dosis inicial
comienzo de accin
duracin de accin
Perfusin: reduccin de las dosis e
interrupcin 30-45 min antes del
nal de la intervencin
Monitorizacin de la curarizacin
Anestsicos
locales de tipo
amidas
, o de la absorcin
segn el sitio de inyeccin
(bloqueo nervioso
perifrico, espacio epidural)
fraccin libre de
lidocana
aclaramiento plasmtico
semivida de eliminacin
Raquianestesia y anestesia
epidural: extensin del bloqueo
Concentracin mxima (Cmx) y
tiempo para alcanzar la Cmx
(Tmx):
Bloqueo nervioso continuo:
dosis de perfusin
duracin de accin
= sin modicacin; = aumento; = disminucin; SNC: sistema nervioso central; CE50 : concentracin ecaz 50 (concentracin plasmtica que
nal electroencefalogrca en el caso de los anestsicos intravenosos o de los opiceos);
disminuye en el 50% el efecto siolgico, por ejemplo, la se
DE50 : dosis ecaz 50: dosis que disminuye en el 50% el efecto siolgico, por ejemplo, la respuesta muscular en el caso de los curares.
EMC - Anestesia-Reanimacin
400
0,9
Inconsciente
0,8
0,7
75
50
0,6
25
0,5
0,4
0,3
IMM
200
75 kg
100
35 kg
0
60
0,1
Consciente
0,0
0
10
300
0,2
Dosis de perfusin
1,0
50
40
IMM
30
75 kg
20
10
35 kg
0
20
40
60
80
Edad (aos)
Figura 6. Efecto de la edad sobre las dosis de bolos y de perfusin continua de remifentanilo necesarias para la reduccin del
nal electroencefalogrca (IMM: ndice de masa
50% de la se
magra) (segn [42] ).
Anestsicos halogenados
La CAM de los anestsicos voltiles disminuye con la
nos).
edad (alrededor del 4% por dcada despus de los 40 a
La disminucin del gasto cardaco y la ralentizacin circulatoria mejoran la captacin alveolar de los anestsicos
voltiles. Por lo tanto, la concentracin alveolar aumenta
ms rpido. Por el contrario, el aumento del volumen
residual y las anomalas de las relaciones ventilacinperfusin retrasan la captacin sangunea [44] . Son pocas
las consecuencias clnicas de estas modicaciones farmacocinticas en lo que se reere a los anestsicos
halogenados desurano y sevourano, menos liposolubles. La ventaja de estos agentes es que permiten modicar
con rapidez la profundidad de la anestesia. La administracin durante ms de 2 horas retrasa ligeramente el
despertar.
El metabolismo de los anestsicos voltiles actuales es
bajo y se reduce el riesgo de liberacin de metabolitos
txicos.
Ventilacin peroperatoria
Hay que evitar la hiperventilacin, sobre todo debido
al riesgo de barotraumatismo y al efecto de la hipocapnia
sobre la circulacin cerebral. La ventilacin protectora,
con un volumen corriente disminuido (VT de 6 ml/kg),
mejora la oxigenacin y la mecnica ventilatoria [45] .
Anestesias locorregionales
Las modicaciones anatmicas y farmacolgicas afectan al patrn clnico de los bloqueos nerviosos: extensin
superior del bloqueo (anestesias raqudeas), intensidad del
bloqueo sensitivo y motor y duracin del bloqueo [49] .
Anestesias raqudeas
La brosis y la calcicacin de los agujeros intervertebrales disminuyen la salida del anestsico local hacia
la regin paravertebral [50, 51] . La grasa peridural, menos
EMC - Anestesia-Reanimacin
abundante, aumenta la cantidad de anestsico local disponible para jarse en las races raqudeas y difundirse
hacia el espacio subaracnoideo. La duramadre es ms perno de
meable, sobre todo debido a un aumento del tama
las vellosidades aracnoideas. El nmero de las bras mielinizadas disminuye en las races raqudeas [50] . El volumen
del lquido cefalorraqudeo est disminuido y su densidad,
aumentada. Estas modicaciones anatmicas conducen
a un efecto ms rpido de la anestesia raqudea y a una
mayor extensin del bloqueo nervioso con un volumen
de anestsico determinado [51] . Sin embargo, este resultado
no se verica en todos los estudios [5254] . Con relacin
a la bupivacana, la ropivacana y la levobupivacana, el
comienzo del efecto del bloqueo sensitivomotor de la
anestesia epidural se modica poco, pero el nivel superior del bloqueo es ms alto y la duracin del bloqueo
motor, ms prolongada [52, 53] . Las modicaciones relativas
al comienzo del efecto, a la extensin y a la duracin del
bloqueo nervioso son casi idnticas para la raquianestesia,
sobre todo con las soluciones hiperbricas. Este efecto es
menos maniesto con las soluciones iso e hipobricas.
Las modicaciones anatmicas de la columna vertebral
(escoliosis, calcicacin de los ligamentos vertebrales)
pueden dicultad la realizacin de las anestesias raqudeas. Los fracasos pueden reducirse utilizando la va
paramedial y agujas de 22 G (en lugar de 25 G).
La hipotensin arterial inducida por la raquianestesia
es ms frecuente y ms acentuada en el anciano, en quien
el tono simptico basal est aumentado y la simpatlisis vinculada a la raquianestesia exagera la vasodilatacin
perifrica. Tras la aparicin del efecto de la raquianestesia
se observa una disminucin paralela de la presin arterial
media y de las resistencias arteriales sistmicas [55] . La frecuencia cardaca se mantiene estable y el gasto cardaco
disminuye levemente. La reduccin del volumen telediastlico ventricular izquierdo guarda relacin con la cada
nalar que en los primeros
del retorno venoso [56] . Cabe se
minutos del efecto de la raquianestesia, el gasto cardaco
aumenta casi el 20% y limita la disminucin inicial de la
presin arterial [56] .
Las cefaleas consecutivas a la puncin de la duramadre
son ms infrecuentes en el anciano.
11
Cuadro 9.
Farmacocintica de los anestsicos locales en el anciano (promedio DE y extremos).
Tipo de anestesia
locorregional
Volumen de
distribucin en el
estado estable Vss
(l)
Aclaramiento
plasmtico total
(ml/min)
Semivida de
eliminacin (min)
Concentracin
mxima Cmx
(g/ml)
Tiempo para
alcanzar la Cmx
Tmx (min)
Bloqueo 3 en 1
bupivacana
2 mg/kg con
adrenalina
ND
ND
ND
0,74 0,64
la C ms elevada
(1,84)
ND
ND
ND
ND
1,87 0,72
(1,04-2,89)
15 (5-20)
Anestesia epidural
lumbar
bupivacana
95 mg [60]
ND
332 93
585 156
0,47 0,12
26 14
Anestesia epidural
lumbar
ropivacana
150 mg [54]
49 13
298 115
150 (76-346)
1,23 0,33
16 (5-31)
Anestesia epidural
lumbar
levobupivacana
128 mg [53]
79 23
316 83
296 131
1,01 0,25
6 (2-7)
[58]
Bloqueo
paravertebral
torcico
ropivacana 2 mg/kg
[62]
C: concentracin; Tmx: tiempo para alcanzar la Cmx; ND: no disponible; DE: desviacin estndar.
el anciano. No hay cambios notables de la concentracin plasmtica mxima (Cmx) ni del Tmx [53, 54, 5862]
(Cuadro 9). Las modicaciones farmacocinticas incluyen una reduccin del aclaramiento plasmtico total (por
ejemplo, con relacin a la lidocana, una reduccin del
nos) y una prolonga35% de promedio despus de los 65 a
cin de la semivida de eliminacin. Estas modicaciones
se explican por el aumento de la grasa (volumen de
distribucin), la disminucin de la masa muscular y la
reduccin del aclaramiento heptico. Las diferencias entre
la bupivacana, la ropivacana y la levobupivacana se
explican en parte por sus efectos distintos sobre la vasonala que, en
motricidad de los vasos epidurales. Se se
la etapa perioperatoria, la concentracin plasmtica de
la -glucoprotena cida que ja los anestsicos locales
aumenta despus de la 12.a hora postoperatoria.
Durante la raquianestesia, la absorcin de la bupivacana es ms rpida, pero esto no incide en el patrn
clnico del bloqueo.
Perodo postoperatorio
Las complicaciones postoperatorias son ms frecuentes
en el anciano (Cuadro 10). Es preferible adoptar una conducta preventiva, por ejemplo, vigilando al paciente en
una unidad de cuidados intensivos durante 48-72 horas
despus de una intervencin mayor. El diagnstico de la
complicacin debe ser precoz, ya que en el anciano el
tratamiento es ms difcil y, a menudo, menos ecaz.
Confusin mental
La confusin mental (estado confusional, delirio) postoperatoria es una perturbacin transitoria y uctuante
del estado de conciencia. Corresponde a un estado de
claudicacin temporal y reversible de la funcin cerebral.
Segn los criterios diagnsticos considerados (Cuadro
11), la frecuencia de la confusin postoperatoria es del
5-52% [21, 6367] . La frecuencia ms alta se observa en la
ciruga cardaca, seguida de la ciruga por fractura del cuello del fmur y la ciruga de la aorta. Se admite que la
12
Cuadro 10.
Principales complicaciones postoperatorias.
Complicaciones
cardiovasculares
Fibrilacin auricular,
insuciencia cardaca,
insuciencia coronaria
Complicaciones
pulmonares
Hipoxemia, broncoaspiracin,
neumopata, embolia
pulmonar
Complicaciones
neurolgicas
Complicaciones
uronefrolgicas
Complicaciones
metablicas
Hiponatremia, hiperglucemia
Cuadro 11.
Diagnstico del sndrome confusional.
Criterios
mayores
Criterios
menores
Cuadro 12.
Causas y factores que favorecen la confusin postoperatoria.
Enfermedad cerebral
Demencia, accidente
cerebrovascular, hematoma
subdural, status epilptico
subclnico
Cuadro 13.
Factores favorecedores de la disfuncin cognitiva postoperatoria.
Antecedentes
Edad: la frecuencia
aumenta con la edad
Demencia preexistente:
enfermedad de Alzheimer,
demencia vascular, otras
enfermedades
neurodegenerativas
Alcoholismo
Tipo de ciruga
Ciruga cardaca:
circulacin extracorprea y
sus consecuencias
Ciruga mayor
Tipo de anestesia
Anciano frgil
Cardiopata
Insuciencia cardaca,
trastornos del ritmo
cardaco, infarto del
miocardio, embolia
pulmonar
Infecciones
Neumopata, infeccin
urinaria, septicemia
Trastornos metablicos
Anemia, hiper o
hipoglucemia, trastornos
hidroelectrolticos
(hiponatremia,
hipopotasemia), hiper o
hipocalcemia, hiper o
hipotiroidismo
Tipo de ciruga
Complicaciones
postoperatorias
Hipoxemia, hipotensin
arterial, hemorragia
quirrgica y anemia aguda,
retencin urinaria, dolor,
complicaciones quirrgicas
(peritonitis postoperatoria)
Factores hospitalarios
Medicamentos
Tranquilizantes
(benzodiazepinas),
morfnicos, medicamentos
de accin anticolinrgica,
ranitidina, cimetidina,
corticoides
Hipocapnia
Hipotensin arterial
intraoperatoria
Analgesia postoperatoria
Opiceos, tramadol,
nefopam
13
Prevencin de la enfermedad
tromboemblica
Despus de los 65 a
nos, y en comparacin con la
persona joven, la frecuencia de la enfermedad tromboemblica se multiplica por 10-20 [7981] . En la trada de
Virchow, la edad agrava los tres factores: lesiones parietales, estasis venosa e hipercoagulabilidad. Los ancianos se
clasican en los grupos de riesgo moderado o alto de enfermedad tromboemblica postoperatoria. Esto justica una
prevencin con mtodos fsicos y anticoagulantes [80, 82, 83] .
En la prolaxis medicamentosa se usan las heparinas
de bajo peso molecular (HBPM), el fondaparinux y la
heparina no fraccionada. Las HBPM exponen al riesgo
de sobredosicacin, sobre todo en caso de insuciencia
renal y de bajo peso. Entre las HBPM, la dalteparina es la
menos afectada por la funcin renal. Cuando el aclaramiento calculado de la creatinina es inferior a 30 ml/min,
se recomienda la heparina no fraccionada. El fondaparinux (2,5 mg diarios por va subcutnea) se empieza a
administrar 6 horas despus del nal de la ciruga y se recomienda para la prolaxis posquirrgica de una fractura del
cuello del fmur.
Dolor postoperatorio
El concepto de que la intensidad del dolor sera menor
en el anciano no se ha conrmado en los estudios clnicos.
En cambio, puede subestimarse con facilidad y tratarse de
manera insuciente, sobre todo en los servicios de hospitalizacin, en parte debido a la mala observancia de las
prescripciones por el personal de enfermera [84] .
Cuadro 14.
Algoplus: escala conductual de evaluacin del dolor agudo en el
anciano con trastornos de la comunicacin verbal.
S
No
1. Semblante:
no,
fruncimiento del ce
muecas, crispacin,
mandbulas apretadas,
rostro inexpresivo
2. Mirada: ausente,
suplicante, llanto,
oclusin de los
prpados
3. Quejas verbales:
ay, me duele,
gemidos, gritos
4. Cuerpo:
encogimiento,
proteccin de una zona,
dicultad para
movilizarlo, actitud
impasible
5. Conductas: agitacin
corporal, agresividad,
aferramiento
Total s
sobre 5
Opiceos
Las modicaciones farmacocinticas (disminucin del
aclaramiento) y farmacolgicas (mayor potencia analgsica) de la morna necesitan una adaptacin de las dosis y
del intervalo de administracin. Sin embargo, una reduccin sistemtica de la dosis inicial suele conducir a una
infradosicacin. La titulacin en la sala de despertar evita
un tratamiento insuciente. En un estudio efectuado en
una sala de despertar, la dosis media necesaria para obtener una EVA inferior a 3 en ancianos y jvenes es similar,
de 0,14 mg/kg y 0,15 mg/kg, respectivamente [89] . Las dosis
de las reinyecciones por va subcutnea y las dosis para
la ACP son menores [90] . Por ejemplo, en el caso de las
prtesis totales de cadera, la dosis de morna subcutnea
cada 4 horas segn la EVA es de 0,11 0,11 mg/kg frente a
0,18 0,18 mg/kg en las personas jvenes [90] . La va subcutnea usada de forma correcta, respetando las dosis y los
intervalos de administracin, es tan ecaz como la ACP,
cuya aplicacin es a menudo difcil en los ancianos [91] .
Los efectos secundarios ms comunes de la morna son
los trastornos disfricos, la retencin urinaria, la sedacin excesiva y la depresin respiratoria. Debido a la
acumulacin del metabolito 6-morna-glucurnido, que
produce un notable efecto depresor respiratorio, hay que
evitar la administracin prolongada de morna en caso
de insuciencia renal. Uno de los efectos secundarios ms
frecuentes es la retencin urinaria. La ecografa vesical
facilita la deteccin de un globo vesical.
Tratamiento
Antiinamatorios no esteroideos
Los antiinamatorios no esteroideos (AINE) no estn
expresamente contraindicados [88] . La ventaja del ketoprofeno por va intravenosa es su semivida corta. La
insuciencia renal prolonga la semivida de los AINE y,
al contrario, stos alteran la funcin renal. Estn contraindicados en la insuciencia renal, en la insuciencia
cardaca y en caso de ciruga mayor. Hay que recordar la
interferencia de los AINE con la warfarina y las HBPM.
Anestesia locorregional
La anestesia locorregional produce una analgesia ecaz
durante las primeras horas postoperatorias. La analgesia puede prolongarse con la administracin de opiceos
por va perimedular. La morna por va subaracnoidea es
14
EMC - Anestesia-Reanimacin
Cuadro 15.
Intervenciones ms frecuentes en el anciano.
Oftalmologa
Catarata
Ciruga ortopdica
Ciruga digestiva
Ciruga urolgica
Reseccin transuretral de la
prstata, tumor vesical,
cateterismo ureteral
Ciruga ginecolgica
Histerectoma, cncer de
mama
Urgencias
Endoscopias digestivas
diagnsticas y teraputicas
(esfago, vas biliares,
pncreas, colon)
Radiologa intervencionista
vascular (coronarias, aorta
abdominal, arterias
femorales, cartidas)
Tipos de ciruga
En el anciano se efectan numerosos procedimientos
quirrgicos, endoscpicos o de radiologa intervencionista. Los ms frecuentes se resumen en el Cuadro 15.
La decisin quirrgica se basa en el estado funcional
del paciente y no en su edad cronolgica, ya que se
obtienen buenos resultados en pacientes de edad muy
avanzada pero autnomos antes de la intervencin. Sin
embargo, en los procedimientos que afectan a las reservas ventilatorias (ciruga intraabdominal, torcica) o a la
funcin del aparato cardiovascular de forma considerable,
hay que privilegiar las tcnicas no invasivas (toracoscopia,
radiologa intervencionista) y las intervenciones paliativas (cncer con metstasis). Las cirugas de urgencia
aumentan la mortalidad [92] , por lo que se justican los
actos quirrgicos programados frente a una enfermedad
de diagnstico reciente (litiasis vesicular, hernia inguinal).
Se preferir la anestesia ambulatoria, incluso en los
pacientes ASA 3, cuando el acto quirrgico no interere en
gran medida con la funcin cardiopulmonar y el paciente
recibe ayuda a domicilio o puede ser traslado a un centro
geritrico especializado [5] .
EMC - Anestesia-Reanimacin
Puntos esenciales
El envejecimiento normal disminuye las reservas de las funciones vitales del organismo. La
magnitud de esta reduccin no es idntica en
todos los rganos ni sincrnica en el tiempo. Los
ancianos no forman un grupo homogneo. El sndrome del anciano frgil, que afecta a alrededor
del 10% de estas personas en un contexto quirrgico, aumenta la morbilidad postoperatoria.
Las enfermedades crnicas (cardiovasculares,
neurodegenerativas, pulmonares, osteoarticulares, diabetes) aumentan con la edad y son factores
adicionales de discapacidad en el perodo perioperatorio.
Las modicaciones farmacocinticas y farmacodinmicas necesitan una adaptacin de las
dosis y de los intervalos de administracin de
los medicamentos. Los efectos secundarios de los
medicamentos son ms frecuentes y ms graves.
En la consulta anestsica se evalan el estado
funcional, las funciones cognitivas y el grado de
autonoma del paciente, que son factores fundamentales para una convalecencia postoperatoria
exitosa.
En el peroperatorio, el objetivo de la colocacin
correcta del paciente es evitar las complicaciones
por compresin y estiramiento de los nervios perifricos, de las articulaciones y del revestimiento
cutneo.
La eleccin de la tcnica anestsica inuye poco
en la frecuencia de las complicaciones postoperatorias. Sin embargo, la anestesia locorregional
(raquianestesia, bloqueos nerviosos perifricos) es
preferible en el paciente que coopera, pues facilita
los cuidados postoperatorios inmediatos.
La frecuencia de las complicaciones postoperatorias es mayor y predominan las complicaciones
cardiovasculares, pulmonares y neurolgicas.
La confusin mental (delirio) es una complicacin postoperatoria frecuente. El control de los
factores desencadenantes puede limitar su frecuencia.
La disfuncin cognitiva postoperatoria (DCPO)
se observa incluso despus de cirugas menores.
Regresa en algunas semanas, excepto luego de
cirugas mayores (cardiociruga), en cuyo caso persiste 3-6 meses de promedio.
El manejo del dolor postoperatorio, a menudo
tratado de manera insuciente, necesita una valoracin adaptada al anciano, el entrenamiento del
personal de enfermera y la aplicacin de protocolos especcos para el paciente geritrico.
15
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[11]
[12]
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Conclusin
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Algoritmos
18
Ilustraciones
complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clinico
EMC - Anestesia-Reanimacin
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