Historia Clínica Renal

HISTORIA CLNICA
Alumna: Diana Valenzuela Lpez

I.
ECTOSCOPA:
Mujer de 15 aos, no grave, con ascitis
II. ANAMNESIS (Directa)
1.- FILIACIN:
Nombre: Andrea
Edad: 16 aos
Sexo: femenino
Raza: mestiza
Lugar de nacimiento: Lima
Lugar de residencia: Lima-Rmac
Lugar de procedencia: Lima
Estado civil: soltera
Idioma: castellano
Grado de instruccin: 5 de secundaria
Religin: catlica
Ocupacin actual: estudiante
Forma de ingreso:
Fecha de ingreso: 18/06/2016
Nmero de cama: 685
Fecha de historia clnica: 30/06/16
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad. : 9 meses

Tiempo de enfermedad actual: 6 das
Forma de inicio: Sbito
Curso: Progresivo
Signos y sntomas principales: ascitis
2.1. Relato de enfermedad actual:

Paciente inicia enfermedad en noviembre del 2015 con aparicin brusca
de dolor de cabeza en la regin frontoparietal derecha de tipo latido con
una intensidad 7/10 por lo que decide dormir y al despertar nota leve
hinchazn de la cara, los das siguientes refiere que ya no le entraba su
calzado, nota hinchazn progresiva de los de los miembros inferiores y su
mam se percata de la hinchazn en la cara ms notoria por lo que decide
llevarla a una clnica donde se le encuentra una proteinuria de ms de 15 g
en 24 h y le colocan albmina srica, al no notar mejora es trada al HNGAI
donde es hospitalizada para estudios diagnsticos. Por esos das la paciente
presenta edema en miembros inferiores y rostro, ascitis, nota orina
espumosa, disminucin del apetito y deposiciones, alteracin del sueo. Se
le realiza una biopsia y recibe tratamiento con corticoides, es dada de alta
con persistencia del edema en los pies que baja luego de 2 semanas.
En mayo del 2016 es hospitalizada nuevamente durante 2 semanas, por

notar aparicin de edemas en MM.II y se le realiza una segunda biopsia.
En junio del 2016 es hospitalizada por dos episodios de ITU
- No refiere epistaxis, alopecia, parestesias
Ampliacin de la anamnesis:
La paciente fue diagnosticada con LES en el ao 1995, en esa

ocasin acudi a un centro mdico por presentar cansancio, astenia,
fiebres altas en las tardes, disminucin de peso, dolores articulares
generalizados y sensacin de crujido de las articulaciones, presencia
de eritema malar, dolores que seala como hincadas en los ojos,
sequedad ocular y adems ardor leve al orinar y nota orina
espumosa, todos estos sntomas fueron progresando en intensidad
por lo que acude a un centro de salud, donde es hospitalizada, en
ese lugar nota molestia frente a la luz. Es trasladada a Lima y
diagnosticada con LES en el HNGAI. Por lo que recibe tratamiento
con Azatioprina 50mg/d y prednisona 10 mg/d. En el ao 2006
presenta activacin con edema de miembros inferiores y se le manda
a realizar una biopsia, no refiere ms datos, adems la paciente
menciona que en el transcurso de estos aos le diagnosticaron de
osteoporosis al ser evaluada por dolor en la regin lumbar.
2.2 FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: conservado
Sed: conservada
Orina: volumen conservado, espumoso
Deposiciones: conservado
Peso: 51 kg
Sueo: conservado
3. ANTECEDENTES
PERSONALES
GENERALES
Residencia: Lima-Rmac
Vivienda: material noble, cuenta con los servicios bsicos
Ocupacin anterior:
posterior ama de casa
Alimentacin: variada
Hbitos nocivos: niega
Transfusiones sanguneas: niega
RAM: sulfonamidas
cosmetloga
durante
aos,
FISIOLGICOS
Nacimiento: parto eutcico, sin complicaciones
Desarrollo posterior: normal
Sin alteraciones posteriores en el desarrollo psicomotriz
Desarrollo psquico: depresin por fallecimiento de hijo

de 16 aos en accidente
Gestaciones: 1, parto eutcico en 1968
Menarquia: 15 aos
FUR: 40 aos
PATOLGICOS
Patologas:
1989, fractura de los huesos de la nariz por

accidente de trnsito
1995, HTA tratada con enalapril
1995, LES
1996: clculos en la vescula
Hospitalizaciones previas: s
Cirugas previas:
1989: por fractura de huesos de la nariz
1996: por colecistectoma laparoscpica
Transfusiones: s
Vacunaciones: completas
RAM(s) : no refiere
Alergia a alimentos: no refiere
FAMILIARES
Padre: falleci en accidente
Madre: falleci a los 85 aos, tuvo complicacin por

fractura de cadera
No refiere familiares con enfermedades autoinmunes
III. EXAMEN FSICO

1.- Funciones vitales: No evaluado
2.- Aspecto general:
Paciente en regular estado general, regular estado de hidratacin y
regular estado de nutricin. Lcida, orientada en tiempo, espacio y
persona, colaboradora.
Piel y faneras: piel delgada, plida, no rash malar, no telangiectasias,

no eritema discoide
Uas: forma conservada
TCSC: disminucin de grasa subcutnea generalizada, edema en
MMII y MMSS +/+++
Sistema osteomioarticular: fuerza muscular disminuida en todo el
cuerpo
Sistema linftico: no evaluado
3.- Examen regional:

1. Crneo
Forma y tamao: crneo normocfalo, simtrico, cabello con
buena implantacin
Ojos: simtricos, no secreciones
Nariz: no hay desviacin de tabique, ausencia de secreciones,

no hemorragias
Boca: mucosa seca, no se observan aftas
2. Cuello
Forma y volumen: conservado
3. Trax y pulmones
Trax simtrico, amplexacin conservada
MV pasa en ACP
4. Cardiovascular
Ruidos cardiacos rtmicos
No se auscultan soplos
No se percibe choque de punta
Pulsos perifricos presentes, simtricos
5. Abdomen
Mvil a la respiracin
Blando depresible
No visceromegalia
6. Gnito-urinario
PPL (-)
IV. DIAGNSTICO:
Lupus eritematoso sistmico

o D/c Nefropata lpica activa
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Alumna: Diana Valenzuela Lpez

Tiempo de enfermedad. : 9 meses

2.1. Relato de enfermedad actual:

En mayo del 2016 es hospitalizada nuevamente durante 2 semanas, por

- No refiere epistaxis, alopecia, parestesias

La paciente fue diagnosticada con LES en el ao 1995, en esa

Orina: volumen conservado, espumoso

Vivienda: material noble, cuenta con los servicios bsicos

Hbitos nocivos: niega

Transfusiones sanguneas: niega

Nacimiento: parto eutcico, sin complicaciones

Desarrollo posterior: normal

Sin alteraciones posteriores en el desarrollo psicomotriz

Desarrollo psquico: depresin por fallecimiento de hijo

Gestaciones: 1, parto eutcico en 1968

1989, fractura de los huesos de la nariz por

1995, HTA tratada con enalapril

1996: clculos en la vescula

1996: por colecistectoma laparoscpica

Alergia a alimentos: no refiere

Padre: falleci en accidente

Madre: falleci a los 85 aos, tuvo complicacin por

No refiere familiares con enfermedades autoinmunes

III. EXAMEN FSICO

Piel y faneras: piel delgada, plida, no rash malar, no telangiectasias,

3.- Examen regional:

Nariz: no hay desviacin de tabique, ausencia de secreciones,

Boca: mucosa seca, no se observan aftas

Lupus eritematoso sistmico

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