Guia de Practica Clinica - Pancreatitis Aguda

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE
PANCREATITIS AGUDA
I. FINALIDAD : orientar y regular la metodologa a seguir por los profesionales de la
salud al efectuar la atencin asistencial de los pacientes que presenten cuadro clnico de
Pancreatitis Aguda.
II. OBJETIVO :
. Estandarizar criterios de diagnstico
. Establecer pautas de manejo
. Reducir la estancia hospitalaria
. Disminuir la mortalidad
III. AMBITO DE APLICACIN : reas de atencin de pacientes con Pancreatitis Aguda,
procedentes de Emergencia y referidos de establecimientos de salud de menor
nivel de complejidad, a cargo de los mdicos especialistas del Departamento de
Medicina.
IV. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PANCREATITIS AGUDA
4.1 NOMBRE Y CODIGO
PANCREATITIS AGUDA
CIE-10: K 85
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1. DEFINICION
Segn el Consenso de la Sociedad de Gastroenterologa en Atlanta 1992 se define como
un proceso inflamatorio agudo del pncreas, que puede tambin afectar de forma variable
tanto a tejidos peri pancreticos y/o a otros sistemas u rganos.
5.2. ETIOLOGIA
Litiasis Biliar: 80-90%

Alcohol : 15%
Idiopticas : 10-15% (2/3 microlitiasis, barro biliar)
Mltiples Causas : 5%
Infecciosas
Virus: Parotiditis, Coxsackie, CMV, HVA, HVB.

Bacterias: Micoplasma, Legionella, TBC, Salmonella
Parasitarias: Ascariasis.
SIDA: Cryptococcus, Toxoplasma, Mycobacterium Avium, Cryptosporidium.
Metablicas
Hipertrigliceridemia, Hiperlipoproteinemia, Insuficiencia renal, Hgado grado del

Embarazo, Hipercalcemia, Hiperparatiroidismo.
Medicamentos
Hipersensibilidad: 1 mes: Azatioprina, Metronidazol, Aminosalicilatos.
Semanas meses: pentamidina, cido valproico, inhibidores de la proteasa (VIH),

corticoides, furosemida
Sobredosis: acetaminofen.
Anatmicas
Divertculo Duodenal o periampullar, coledocele, estenosis pancreticas o

ampollares, pncreas divisum, tumor de ampolla y del pncreas, disfuncin del
esfnter de ODDI.
Vasculitis: LES, Esclerodermia, PAN.

Hereditaria:
Aguda
recidivante
(Autonmica
Dominante),
pancreatitiscrnica
(calcificaciones 60%), fibrosis qustica.

Trauma: Post PCRE, Post quirrgicas.
Veneno de alacrn
5.3. FISIOPATOLOGIA:
Autodigestin de la glndula por las propias enzimas pancreticas.

TEORA LISOSOMAL: Bloqueo de la secrecin en la clula acinar, provoca
alteraciones intracelulares, pone en contacto enzimas lisosomales con las digestivas.
Enzima lisosomal (Catepsina B1) activa Tripsingeno Tripsina.

Obstruccin conducto pancretico: Hiperpresin intraductal
Hiperestimulacin pancretica.
Isquemia glndula: dao directo.
Reflujo biliar, reflujo duodenal.
En la pancreatitis hereditaria hay una alteracin del gen del tripsingeno, lo cual altera la
molcula de la tripsina. Entonces los pacientes desarrollan pancreatitis aguda debido a
que la tripsina activada no puede ser controlada.
5.4. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Son los considerados como listado de etiologas de la pancreatitis.
VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
6.1. CUADRO CLINICO
Cursa con dolor abdominal agudo de pocas horas de evolucin en el hemiabdomen
superior con irradiacin a zona lumbar; muchas veces en forma de cinturn,
asociado a nuseas y vmitos con disminucin de los ruidos hidroareos. En
ocasiones se presenta con reaccin peritoneal.
6.2. DIAGNOSTICO
1. Criterios de diagnstico: Cuadro clnico (mencionado anteriormente) asociado a
exmenes auxiliares.
Elevacin de los niveles sricos de enzimas pancreticas (amilasa, lipasa) por lo
menos tres veces por encima de los lmites superiores de la normalidad.

Amilasa (5-10 v/n) eleva a las 6h, dura 72 h (+ sensible), no sirve de pronstico.
Amilasa pancretica 3v/n, sensibilidad 85% y especificidad 91% 97%
Lipasa se elevan desde las 48-72 horas hasta 6-7 das (+ especfico) Lipasa 3v/n
sensibilidad 100%
Tripsina (suero) Elisa: muy costoso.
Tripsingeno en orina (test rpido).
PANCREATITIS AGUDA LEVE:

Cuando se asocia con mnima disfuncin multiorgnica y con una evolucin local sin
complicaciones, un 80 a 90% corresponden a este tipo de presentacin.
PANCREATITIS AGUDA SEVERA:
Se caracteriza por la presencia de falla orgnica (incluyendo shock, falla respiratoria o
insuficiencia renal) y/o presencia de complicaciones locales (especialmente necrosis
pancretica, abscesos o pseudoquistes).10-20% del total de pancreatitis aguda.
Mortalidad entre el 30 al 50%.
Se define la pancreatitis aguda severa cuando se tienen 3 o ms de los criterios de
Ranson, o un puntaje de 8 o ms del sistema de APACHE II.
2. Diagnstico diferencial
Hiperamilasemia:
Patologa pancretica: pancreatitis crnica, cncer de pncreas
Patologa tracto gastrointestinal: lcera pptica, gastritis, duodenitis, perforacin de
estmago e intestino, isquemia o infarto mesentrico, obstruccin leo-intestinal,
cncer gstrico, peritonitis.
Patologa hepatobiliar: obstruccin del coldoco, colecistitis, colangitis, hepatitis,
coledocolitiasis, cirrosis.
Cncer de mama y prstata.
Patologa de ovario o de trompa de Falopio.
Acidosis metablica. Distress respiratorio.
Administracin de opiceos
Adenitis salival, parotiditis.
Neumona y tumor pulmonar.
Insuficiencia renal, alcoholismo.
Anorexia nerviosa, bulimia, aneurisma disecante de aorta.
Hiperlipasemia:
Ictericia obstructiva extraheptica.

Pancreatitis crnica y neoplasia maligna de pncreas.
Diabetes mellitus.
Insuficiencia Renal
Hipercalcemia, Hipertrigliceridemia.
Cirrosis Heptica.
Gastroenteritis.
6.3. EXMENES AUXILIARES

Bioqumica:
Perfil heptico: descartar coledocolitaiasis

Calcio srico: hipercalcemia
Glucosa: cetoacidosis diabtica
Perfil lipdico: hipertrigliceridemia (triglicridos mayor a 100mg/dl)
Radiolgico:
Rx trax: derrame pleural, SDRA
Rx Abdomen: enfisema subcutneo, asa centinela, borramiento del psoas,leo
difuso.
Ecografa: tamao Pncreas: cabeza 3.5 -4cm., cuerpo 3.5-2.5cm, cola 1.5-2.5cm
en 62% de ayuda; 40% no se logra ver el pncreas porinterposicin de gas; ayuda
en origen biliar y seguimiento decomplicaciones.
Endoscopia: edema, necrosis y complicaciones, coledocolitiasis.
Tomografa Axial computarizada de abdomen contrastada: ayuda a excluir otros

diagnsticos, determina severidad, identifica complicaciones, es el gold estndar
para la confirmacin y estadiaje de pancreatitis aguda.
INDICACIN DE TAC:
Cuadro clnico dudoso + enzimas elevadas o cuadro clnico sospechoso + enzimas
negativas
Sospecha de pancreatitis aguda grave por predictores.
Insuficiencia orgnica mltiple.
Falta de mejora clnica
Sospecha de necrosis infectada: T> 38 C; dolor progresivo intenso,leucocitosis,
taquicardia, hipotensin.
Resonancia magntica nuclear (RMN)

La RMN con gadolinio tiene reportes de ser equivalente a la TAC con contraste
Gadolinio se puede usar en pacientes con insuficiencia renal aunque la
experiencia es limitada y es difcil de realizar en pacientes crticamente enfermos.
PREDICTORES DE SEVERIDAD:
La evaluacin clnica, a las 48 horas, puede tener una exactitud del 89%.
La obesidad es un factor de riesgo independiente de la severidad de lapancreatitis
aguda. La equimosis del flanco (signo de Gray-Turner), o la equimosis peri
umbilical (signo de Cullen), indican severidad de la pancreatitis aguda.
Disfuncin de los rganos, tal como el shock, la insuficiencia pulmonar, la falla
renal, y la necrosis pancretica definen tambin la severidad de la pancreatitis.
Se evalan criterios segn:
CRITERIOS DE RANSON (1974) :
Son mesurados en base de 11 parmetros con importancia pronstica, 5 son
medidos desde la admisin y los otros 6 dentro de las primeras 48 horas despus
de la admisin. (Anexo 1)
CRITERIOS DE APACHE II (1985)
La evaluacin de la fisiologa aguda y la salud crnica, basada en 12 parmetros
fisiolgicos, la edad, la historia de insuficiencia de rgano o sistema. Estos criterios
pueden ser evaluados en la admisin del paciente como tambin diariamente.
(Anexo 2)
EL SISTEMA DE CLASIFICACIN DE ATLANTA (1992)
Defini la pancreatitis severa cuando se tienen 3 o ms de los criterios de Ranson,

o un puntaje de 8 o ms del sistema de APACHE II.
HEMOCONCENTRACIN:
La prdida de lquido en el tercer espacio se pone en evidencia cuando el
hematocrito es > 47% o hay oliguria, uremia, taquicardia o una mnima
hipotensin; reportes sugieren que la hemoconcentracin es un marcador
temprano de insuficiencia orgnica y de pancreatitis aguda severa.
Lo
Otros predictores de severidad: Niveles de la protena C reactiva > 150mg/L a
las 48 horas con sensibilidad de 80% y especificidad de 76% para pancreatitis
severa a las 48 horas, sirve para seguimiento.
6.4. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

TRATAMIENTO DE SOPORTE:
Ayuno estricto, NPO.
Sonda Nasogstrica: slo cuando leo y vmito persistentes.
Fluidos endovenosos: hidratacin con cloruro de sodio 9%o40-100 ml/Kg./da
mantener una adecuada diuresis.
NPO>5 das se debera iniciar nutricin enteral o parental. Considerar colocacin
de sonda naso-yeyunal para alimentacin precoz (Nutricin Enteral Total)
Analgsicos: Meperidina Petidina 30 a 50 mg. diluido en 7cc de CI/Na al9%o
endovenoso condicional al dolor intenso, alternativa: tramadol, codena E.V.
Evaluar uso de alcohol. Iniciar protocolo de abstinencia con tiamina.
Iniciar dieta lquida luego de 24 h sin dolor al examen.
MEDIDAS ESPECFICAS:
Pancreatitis severa:
Manejo en UCI.
Antibitico profilctico: Necrosis > 30% del rgano imipenem 500mg c/8 EV
Sospecha de Necrosis Pancretica Infectada:

TAC Abdominal con contraste: gas en zona pancretica (sospecha)
Repetir tomografa + aspiracin por aguja fina, si se confirma entonces manejo
quirrgico y/o drenaje por radiologa intervencionista.
PCRE en la pancreatitis aguda
La PCRE debe limitarse a pacientes con pancreatitis aguda severa con < de 72h
de evolucin cuya etiologa sea de origen biliar (emergencia).
Manejo quirrgico
Frente a una pancreatitis necrotizante, en ausencia de mejora clnica con el

tratamiento mdico con evidencia de falla orgnica debe realizarse una puncin y
cultivo para buscar evidencia de infeccin. Si esta se halla la indicacin es
quirrgica.
6.5.
COMPLICACIONES
Complicaciones Locales:
Colecciones de lquido.
Abscesos pancreticos.
Pseudoquistes pancreaticos.
Ictericia obstructiva.
Ascitis pancretica.
Complicaciones Sistmicas:
Pulmonares: derrame pleural, atelectasia, neumona, absceso mediastinal,
hipoxemia, SDRA.
Cardiovascular: derrame pericrdico, cambios EKG, tromboflebitis
SNC: psicosis y embolia grasa.
Necrosis grasa: ndulos eritematosos, hueso, pleura, mediastino, sistema
nervioso.
Hemorragia
necrohemorrgica, vrices, trombosis vena porta.

Renal: oliguria, azoemia, trombosis vena renal.
Metablico: Hiperglicemia, Hipocalcemia, Hiperlipidemia.
Hematolgico: CID.
digestiva:
lcera
pptica,
hemobilia,
pancreatitis
6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Referencia:
Pancreatitis aguda severa con menos de 72h con coledocolitiasis y/o colangitis y
necesidad de drenaje por PCRE.

En situaciones de pseudoquiste con compresin extrnseca de rganos y
alteracin de la fisiologa con necesidad de drenaje endoscpico.

Necesidad de dilisis.
En caso de pancreatitis aguda severa con necesidad de unidad de radiologa
intervensionista para puncin y/o drenaje de abscesos o diagnstico de necrosis
infectada.
Contrarreferencia:
Solucionado el caso de referencia se puede contrarreferir.
6.7. FLUXOGRAMA (6)

Diagnstico de
Pancreatitis Aguda
Evaluacin de
Severidad
Pancreatitis
Aguda Severa
Pancreatitis
Aguda Leve
Manejo en UCI
Manejo en
Servicio de
Hospitalizacin
de
Monitorizar y
tratar las
complicaciones
Investigar
etiologa: solicitar
ecografa
abdominal
Litiasis
Vesicular?
Transferencia a
Ciruga para
Colecistectoma al
7mo da
SI
NO
Buscar otras
etiologas
VII.
ANEXOS
ANEXO 1: CRITERIOS DE SEVERIDAD DE RANSON

PANCREATITIS
AGUDA NO BILIAR
PANCREATITIS
AGUDA BILIAR
INGRESO
> 55 aos
Edad
> 70 aos
> 16,000/mm
Leucocitosis
> 18,000/mm
> 200mg
Glicemia
> 220mg/dl
> 350U/L
LDH Srica
> 4000U/L
> 250 U/L
TGO srica
> 250 U/L
48 horas
> 10%
HTO bajo
> 10%
> 5mg
Nitrgeno Ureico
> 5mg
< 60mmhg
PAO2
< 60mmhg
< 8mg/dl
Calcio srico
< 8mg/dl
> -4meq
Dficit de base
> -5meq
> 6 litros
Secuestro de lquido
> 5 litros
ANEXO 2: CARACTERSTICAS QUE PUEDEN PREDECIR UN ATAQUE DE PANCREATITIS

AGUDA SEVERA HASTA LAS 48 HORAS DE LA ADMISON AL HOSPITAL
EVALUACION INICIAL
IMPRESIN CLINICA DE SEVERIDAD

IMC >30
DERRAME PLEURAL EN RX DE TORAX
APACHE II > 8
A las 24 horas de la admision
FALLA ORGANICA
Impresin clinica de severidad
APACHE II > 8
Glasgow de 3 o mas
Falla organica persistente, especialmente si es multiple
A las 48 horas de la admision
Proteina C reactiva >150 mg/l

Impresin clinica de severidad
Glasgow de 3 o mas
Proteina C reactiva >150 mg/l
Falla organica persistente por 48 h
Falla organicamultiple o progresiva
ANEXO 3: APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II)

Variable fisologica
Temperatura rectal ( C )
Presion arterial media mmHg
Frecuencia cardiaca (resptventric)
Frecuenca respiratoria c/s ventilacion
Oxigenacion A-aDO2 o PAO2 mm Hg
a. FIO2 >=0,5 registrar A-aDO2
b. FIO2 < 0,5 registrar solo PAO2
pH arterial
Sodio en suero mmol/L
Potasio en suero mmol/L
Creatinina en suero mg/100 ml, doble
puntuacion para insuficiencia renal aguda
hematocrito
Leucocitos total/mm3 en miles
Escala de coma de Glasgow (GCS):
Rango anormal elevado

+4
+3
>=41
39-40,9
>=160
130-159
>=180
140-179
>50
35-49
+2
+1
38,5-38,9
110-129
110-139
25-34
0
36-38,4
70-109
70-109
12-24
Rango anormal bajo

+1
+2
34-35,9
32-33,9
50-69
55-69
10-11
6-9
>=500
350-499
200-349
<200
>=7,7
>=180
>=7
7,6-7,69
160-179
6-6,9
7,57,59
155-159 150-154
5,5-5,9
PO2 >70
7,33-7,49
130-149
3,5-5,4
>=3.5
2-3,4
1,5-1,9
0,6-1,4
<0,6
46-49,9
15-19,9
30-45,9
3-14,9
20-29,9
1-2,9
32-40,9
22-31,9
18-21,9
>=60
>=40
59-59,9
20-39,9
PO2 61-70
3-3,4
7,25-7,32
120-129
2,5-2,9
+3
30-31,9
40-54
PO2 55-60
7,15-7,24
111-119
+4
<=29.9
<=49
<=39
<5
PO2 <55
<7,15
<=110
<2,5
<20
<1
valor=15 menos GCS real0

A. Valor fisiologico agudo total (APS): suma
de los 12 puntos variables individuales
HCO3 serico venoso mmol/L (no se
prefiere use si no hay GSA
>=52
41-51,9
15-17,9
<15
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1.
AGA Institute
Technical
Review
on Acute
Pancreatitis,
Gastroenterology
2.
2007;132:20222044
Balthazar EJ. CT Diagnosis and Stating of Agude Pancreatitis.Radiol. Clin. North.
3.
Am. 1989; 27: 19.

Barreda L, Targarona J et. al. Protocolo para el manejo de la pancreatitis aguda
4.
grave con necrosis. Rev. Gastroenterol Per 2005; 25: 168-175.

Berger J. et. al.Pancreatitis Aguda. Rev. Gastroenterol. Per suplemento especial
5.
2005 pp 122-134.
Felderbauer P. Et. al. Photo physiology and Treatment of Acute Pancreatitis: A New
Therapeutics Targets- a ray of hope?. Basic and Clin. Pharmacol and Toxicology
6.
2005; 97: 342-350.

Georgios I. Papachristou, MD, et al GastroenterolClin N Am 2004; 33: 871-890
7.
8.
Predictores de Severidad y Necrosis en la Pancreatitis Aguda.

Gurusamy, Farouf and Tweedie.Gut 2005; 54: 1344-45
J. Touli, M. et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology. Vol. 17. Suplemento.
Febrero 2000.

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Litiasis Biliar: 80-90%

Virus: Parotiditis, Coxsackie, CMV, HVA, HVB.

Hipertrigliceridemia, Hiperlipoproteinemia, Insuficiencia renal, Hgado grado del

Hipersensibilidad: 1 mes: Azatioprina, Metronidazol, Aminosalicilatos.

Semanas meses: pentamidina, cido valproico, inhibidores de la proteasa (VIH),

Divertculo Duodenal o periampullar, coledocele, estenosis pancreticas o

Vasculitis: LES, Esclerodermia, PAN.

(calcificaciones 60%), fibrosis qustica.

Autodigestin de la glndula por las propias enzimas pancreticas.

Enzima lisosomal (Catepsina B1) activa Tripsingeno Tripsina.

5.4. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Elevacin de los niveles sricos de enzimas pancreticas (amilasa, lipasa) por lo

menos tres veces por encima de los lmites superiores de la normalidad.

PANCREATITIS AGUDA LEVE:

Ictericia obstructiva extraheptica.

6.3. EXMENES AUXILIARES

Perfil heptico: descartar coledocolitaiasis

Tomografa Axial computarizada de abdomen contrastada: ayuda a excluir otros

Resonancia magntica nuclear (RMN)

Defini la pancreatitis severa cuando se tienen 3 o ms de los criterios de Ranson,

6.4. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Sospecha de Necrosis Pancretica Infectada:

Frente a una pancreatitis necrotizante, en ausencia de mejora clnica con el

Pulmonares: derrame pleural, atelectasia, neumona, absceso mediastinal,

necrohemorrgica, vrices, trombosis vena porta.

6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

necesidad de drenaje por PCRE.

alteracin de la fisiologa con necesidad de drenaje endoscpico.

6.7. FLUXOGRAMA (6)

ANEXO 1: CRITERIOS DE SEVERIDAD DE RANSON

> 250 U/L

> 250 U/L

ANEXO 2: CARACTERSTICAS QUE PUEDEN PREDECIR UN ATAQUE DE PANCREATITIS

IMPRESIN CLINICA DE SEVERIDAD

A las 24 horas de la admision

A las 48 horas de la admision

Proteina C reactiva >150 mg/l

ANEXO 3: APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II)

Rango anormal elevado

Rango anormal bajo

valor=15 menos GCS real0

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

Am. 1989; 27: 19.

grave con necrosis. Rev. Gastroenterol Per 2005; 25: 168-175.

2005; 97: 342-350.

Predictores de Severidad y Necrosis en la Pancreatitis Aguda.

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