ACTUALIZACIN

Hemorragia cerebral
A. Martnez-Domeo y J. Mart-Fbregas
Unidad de Enfermedades Vasculares Cerebrales. Servicio de Neurologa. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Barcelona. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Hemorragia cerebral La hemorragia intracerebral espontnea es una coleccin de sangre localizada en el tejido cere-
- Hipertensin arterial bral, originada por la rotura no traumtica de un vaso sanguneo casi siempre arterial. Constitu-
- Amiloide ye el 10-15% del total de las enfermedades cerebrovasculares agudas y conlleva una elevada
mortalidad aguda ocasionando una considerable morbilidad en los supervivientes. El principal
factor de riesgo es la hipertensin arterial, pero presenta otras muchas posibles causas. La pre-
sentacin clnica depende de la localizacin y del volumen de la hemorragia. El diagnstico se
basa en la historia clnica, una exploracin neurolgica y la realizacin de una prueba de neu-
roimagen de carcter urgente. En la actualidad no existe ningn tratamiento mdico especfico,
por lo que se recurre a medidas generales de soporte, no estando bien definido el papel del tra-
tamiento quirrgico en esta patologa.

Keywords: Abstract
- Cerebral hemorrhage
Cerebral hemorrhage
- Arterial hipertensin
Spontaneous intracerebral hemorrhaging is a collection of blood located in the brain tissue, caused
- Amyloid
by the nontraumatic rupture of a blood vessel (almost always arterial). This condition represents 10-
15% of all acute cerebrovascular disorders and entails an acute high mortality and causes
considerable morbidity in survivors. The main risk factor is arterial hypertension but there are
numerous other potential causes. The clinical presentation depends on the location and volume of the
hemorrhage. The diagnosis is based on the medical history, a neurological examination and the
implementation of urgent neuroimaging tests. At present, there is no specific medical treatment, and
therefore general support measures are employed. The role of surgical treatment in this disease is
not well-defined.

Introduccin, concepto y epidemiologa Constituye el 10-15% del total de las enfermedades ce-
rebrovasculares agudas. Una revisin reciente de 36 estudios
La hemorragia intracerebral (HIC) o parenquimatosa espon- public una incidencia de 24,6 casos por 100.000 habitantes5.
tnea es una coleccin de sangre localizada en el tejido cere- La mayora de los estudios observan una mayor incidencia en
bral, originada por la rotura no traumtica de un vaso sangu- hombres que en mujeres, y un aumento exponencial de la
neo, casi siempre arterial. incidencia relacionado con la edad5. Adems, debe destacarse
La HIC conlleva una elevada mortalidad aguda y ocasio- la influencia racial, ya que la incidencia es alta en la raza
na una considerable morbilidad en los supervivientes. Pre- asitica, intermedia en la raza afroamericana y relativamente
senta muchas posibles causas y no existe ningn tratamiento baja en la caucsica.
mdico especfico para la HIC, por lo que se recurre a medi- En los ltimos aos, diversos factores se han relacionado
das generales de soporte, no estando bien definido el papel con cambios en las caractersticas epidemiolgicas: a) la me-
del tratamiento quirrgico en esta patologa1-4. jora en el diagnstico y control de la hipertensin arterial

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 HEMORRAGIA CEREBRAL

(HTA), principal factor etiolgico implicado en la HIC, ha TABLA 1

Etiologas de la hemorragia intracerebral
provocado una disminucin de la incidencia; b) por el con-
trario, el aumento de la esperanza de vida conlleva el aumen- Hipertensin arterial crnica
to de HIC relacionadas con angiopata amiloide (AA); c) el Picos hipertensivos
abuso de drogas ha provocado un aumento de los casos entre Frmacos o drogas con efecto simpaticomimtico (anfetaminas, pseudoefedrina,
descongestionantes nasales, crack, cocana, inhibidores de la monoamino-
la poblacin ms joven y d) la incidencia se ve influida por la oxidasa)
iatrogenia producida por distintos tratamientos, como los Por exposicin a fro
anticoagulantes orales o los trombolticos. Estimulacin del nervio trigmino
Durante la cateterizacin cardaca
En cuanto a los factores de riesgo, la HTA es el principal Picaduras (escorpin, avispa)
factor de riesgo para la HIC. El control de la presin arterial Otras: electroshock, sndrome de disreflexia en parapljicos
disminuye el riesgo de HIC2. El abuso de alcohol aumenta el Malformaciones vasculares
riesgo de HIC por coagulopata y alteracin de la integridad Malformacin arteriovenosa
Angioma cavernoso o cavernoma
del vaso2. La AA es un factor de riesgo para pacientes de edad Telangiectasia
avanzada, especialmente para los portadores de los alelos 2 Angioma venoso
y 4 de la apolipoprotena E. Otros factores menos estable- Aneurismas (saculares, infecciosos, traumticos, neoplsicos)
cidos son la hipocolesterolemia, el tratamiento con estatinas, Angiopata amiloide (amiloidosis cerebral)
factores genticos (como las mutaciones en el gen del fac- Tumores cerebrales (primarios y metastsicos)
tor XIII de la coagulacin y ciertos polimorfismos de la Ditesis hemorrgicas
1-antitripsina), haber padecido un infarto cerebral previo y Coagulopatas primarias: hemofilia A y B, dficit de factor de von Willebrand,
afibrinogenemia
la leucoaraiosis. Evidentemente, el uso de antitrombticos, Coagulopatas secundarias: prpura trombocitopnica idioptica, coagulacin
drogas y frmacos simpaticomimticos, ser portador de una intravascular diseminada, prpura trombtica trombocitopnica, leucemia, otras
causas de trombopenia, trombocitemia y sndromes mieloproliferativos, mieloma
malformacin arteriovenosa o una ditesis hemorrgica au- mltiple
mentan el riesgo de padecer una HIC. Frmacos antitrombticos: antiagregantes, anticoagulantes, fibrinolticos
Vasculopatas
Vasculitis sistmicas
Vasculitis aislada del sistema nervioso central
Etiologa Otras: sarcoidosis, enfermedad de Behet, enfermedad de moya-moya, diseccin
arterial, vasculitis infecciosas, aneurismas micticos por endocarditis
Situaciones de cambio de flujo cerebral
La HIC es un sndrome con muchas causas posibles (tabla 1), Tras intervencin por cardiopata congnita
y la distribucin de las mismas depende de la edad de la po- Tras trasplante cardaco
blacin estudiada, aunque puede decirse que la HTA es el Tras endarterectoma carotdea o angioplastia
factor esencial en la mayora de las series. Otras
Alcohol, metanol
En pacientes de edad inferior a 40 aos predominan las
Migraa
malformaciones vasculares, en edades intermedias predomi- Trombosis venosa cerebral
na la HTA y por encima de los 70 aos la AA y el tratamien-
to con anticoagulantes son una causa importante.
En cuanto a la localizacin, predominan los hematomas Bouchard. Clsicamente se haba postulado la rotura de estos
profundos (putamen 35%, tlamo 10%, caudado 5%), segui- aneurismas como la responsable de las HIC, aunque este as-
dos de los lobulares (30%) y otros (cerebelo 15%, protube- pecto sigue siendo motivo de controversia. Los aneurismas
rancia 5%, intraventricular 1%). La etiologa de la HIC de- de Charcot son en realidad pseudoaneurismas, pequeos c-
termina en buena medida la localizacin de la hemorragia. mulos de sangre extravasculares rodeados de fibrina y restos
Debido a la predileccin de la HTA por afectar arteriolas de pared vascular. Estas lesiones, relacionadas en un princi-
perforantes, las HIC por HTA suelen ser profundas, mien- pio con el punto de sangrado, parecen ser una expresin de
tras que el resto de las etiologas suelen manifestarse por he- la arteriopata asociada a la HTA crnica.
matomas lobulares. La HTA es la responsable de la mayora de hematomas
estriatocapsulares, talmicos (fig. 1), protuberanciales y cere-
belosos. Sin embargo, no se puede afirmar que todos los ca-
Hemorragia intracerebral por hipertensin sos de HIC en estas localizaciones sean debidos a HTA. Ade-
arterial ms, existen evidencias de que elevaciones agudas de la
presin arterial pueden causar HIC en ausencia de vasculo-
La HTA es el principal factor de riesgo de la HIC. Aproxi- pata crnica, y tambin de que la HTA puede favorecer el
madamente un 80% de los pacientes presentan como antece- sangrado por otras lesiones preexistentes de topografa pro-
dente HTA, siendo la causa del 50%. Estudios previos suge- funda o superficial.
ran la asociacin entre HTA e HIC, y un reciente ensayo
clnico (PROGRESS) ha demostrado una reduccin de la
HIC con el control adecuado de la HTA6. Hemorragia intracerebral por terapia
Se han descrito tres tipos de lesiones vasculares patolgi- antitrombtica
cas en las arteriolas cerebrales perforantes de hipertensos
crnicos a las que se atribuye un papel especfico en la HIC: Los antiagregantes como el cido acetilsaliclico y clopido-
necrosis fibrinoide, lipohialinosis y aneurismas de Charcot- grel aumentan el riesgo de padecer una HIC7, siendo mayor

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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

Fig. 1. Hemorragia talmica izquierda de etiologa hipertensiva. Fig. 2. Hemorragia hemisfrica izquierda con invasin ventricular, en paciente
con isquemia de arteria cerebral medial (ACM) izquierda tratada con rtPA.

si las secuencias eco-gradiente de la resonancia magntica

La hemorragia cerebral sintomtica por trombolticos en
(RM) demuestran la presencia de microsangrados8.
el tratamiento de la isquemia cerebral se present en el 6,4%
Los anticoagulantes orales tambin aumentan el riesgo,
de los pacientes tratados con rt-PA intravenoso en el ensayo
siendo este en general del 0,3-0,6% anual7, aumentando con
americano del NINDS (fig. 2). Aunque estudios posteriores
la edad, con la intensidad de la descoagulacin, la HTA, la
con una definicin ms estricta, limitndose a hemorragias
presencia de leucoariosis y el antecedente de infarto cere-
sintomticas, redujo esta incidencia al 2%. Este riesgo se ve
bral7. Adems, el volumen del hematoma, el riesgo de creci-
aumentado por la puntuacin NIHSS, la hiperglucemia y
miento y la mortalidad es mayor (60%) respecto a los pacien-
signos radiolgicos precoces de isquemia, y se acompaa de
tes no anticoagulados que padecen una HIC. Por lo tanto, un
una elevada morbimortalidad10.
riesgo elevado podra negar el beneficio neto. Para estratifi-
La HIC relacionada con el tratamiento con heparina se
car este riesgo, se ha publicado la escala HAS-BLED (ta-
observa en pacientes con infarto cerebral agudo que reciben
bla2), segn la cual una puntuacin mayor o igual a 3 supo-
este tratamiento como prevencin secundaria. El riesgo pa-
ne una tasa estimada de riesgo anual de hemorragia mayor de
rece aumentado en infartos extensos, en pacientes con HTA
entre un 5 y un 19%9.
mal controlada y en pacientes con descoagulacin excesiva.
Los ensayos recientes con los nuevos anticoagulantes (in-
hibidores directos o indirectos de la trombina) sugieren que
el riesgo de hemorragia cerebral podra ser un 50% menor Hemorragia intracerebral por ditesis
que con anticoagulantes antivitamina K, pero sern necesa-
rios estudios a largo plazo.
hemorrgicas
Su frecuencia es relativamente baja. Suelen ser hemorragias
TABLA 2
Puntuaciones escala HAS-BLED de localizacin lobular, y en ocasiones mltiples. Las alte-
raciones primarias de la coagulacin son raras y suelen pro-
Letra del acrnimo Variable Puntos
vocar HIC en la infancia o la juventud. Son ms frecuentes
H Hipertensin arterial (> 160 mm Hg, no controlada) 1
alteraciones secundarias de la coagulacin, como la trom-
A Funcin renal o heptica anormal (1 punto para 1o2
cada una) bopenia.
S Ictus previo (Stroke) 1
B Hemorragia (Bleeding) previa o predisposicin 1
(anemia) Hemorragia intracerebral por malformaciones
L INR lbiles (rango teraputico en menos del 60%
de ocasiones)
1
vasculares
E Edad > 65 aos 1
D Frmacos (drogas, antiagregantes o 1o2 Las principales malformaciones vasculares relacionadas etio-
antiinflamatorios no esteroideos) o alcohol lgicamente con la HIC son las malformaciones arteriove-
(1 punto cada una)
Riesgo de hemorragia mayor anual por 100 pacientes: 0 puntos (1,13), 1 punto (1,02),
nosas (MAV) y los cavernomas.
2 puntos (1,88), 3 puntos (3,74), 4 puntos (8,7), 5 puntos (12,5). Las MAV son ovillos vasculares formados por arterias y
INR: ndice normalizado internacional.
Tomada de Pisters R, et al9. venas anormales, conectadas por fstulas, sin lecho capilar

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 HEMORRAGIA CEREBRAL

Fig. 3. Resonancia magntica cerebral que muestra lesin hipointensa en tronco B

cerebral diagnstica de cavernoma.

y con capa muscular deficiente. Todo ello conlleva un riesgo

importante de rotura con hemorragia secundaria (siendo esta
la presentacin en el 30-80% de los pacientes), e incluso de
resangrado en aquellas MAV no operadas (2-4% al ao)11.
Otras formas clnicas de presentacin son la cefalea y las cri-
sis epilpticas. Entre los factores de riesgo para un primer
sangrado destacan los siguientes: malformacin de pequeo
tamao, existencia de aneurismas, drenaje venoso exclusiva-
mente profundo, drenaje venoso por una sola vena, localiza-
cin profunda y estenosis venosa11.
Los cavernomas o angiomas cavernosos (fig. 3) no se
opacifican con la arteriografa. Tienen un aspecto caracters-
tico en palomitas de maz en la RM cerebral, se localizan
en cualquier parte incluyendo el crtex y el tronco cerebral
y pueden ser mltiples (en el 18%) y afectar a ms de un
miembro de la familia. El 25% se presentan como HIC y la
tasa de recurrencia es del 1,6% anual, ms frecuente en lesio-
nes profundas o de tronco cerebral.
La rotura de un aneurisma raramente se presenta como Fig. 4. A. Hemorragia lobular frontal izquierda sugestiva de angiopata amiloide.
una HIC, casi siempre da lugar a una hemorragia subarac- B. Resonancia magntica cerebral que muestra microsangrados.
noidea.
Las telangiectasias son agrupaciones pequeas de estruc- con preferencia por la afectacin de vasos corticales y lepto-
turas parecidas a capilares y de localizacin infratentorial, menngeos, lo que explica que los hematomas sean lobulares
aunque de dudoso significado patolgico. (fig. 4A). Su frecuencia en las series depende de la edad de los
Finalmente, los angiomas venosos se diagnostican por su pacientes incluidos (hasta el 30% de todas las hemorragias es-
aspecto tpico en la arteriografa (en cabeza de medusa) y pontneas). Un dato caracterstico es su aumento de frecuen-
muy raramente se complican con HIC. cia a medida que avanza la edad, ya que es muy rara por deba-
jo de los 55 aos. Otras caractersticas son la tendencia a la
recurrencia, la hemorragia mltiple, la localizacin posterior y
Hemorragia intracerebral por angiopata la existencia de deterioro cognitivo previo. Mediante RM-eco
amiloide gradiente se pueden observar microhemorragias antiguas que
apoyan el diagnstico (fig. 4B), especialmente si son de distri-
Se trata de un depsito de amiloide selectivo de los vasos ce- bucin corticosubcortical12. El mecanismo del sangrado no
rebrales que afecta a las paredes de arterias de mediano y pe- est bien establecido, pero podra incluir la debilidad de la
queo calibre (en la media y adventicia), as como a las venas, pared arterial y la asociacin a otras enfermedades arteriales

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(microaneurismas, degeneracin hialina de la pared, necrosis TABLA 3

Criterios diagnsticos de la angiopata amiloide
fibrinoide). Disponemos de criterios diagnsticos validados13
que se detallan en la tabla 3. Definida
Autopsia que demuestra
Hemorrgica lobar, cortical, o corticosubcortical
Hemorragia intracerebral por drogas Angiopata amiloide cerebral intensa con vasculopata
Ausencia de otra lesin diagnstica
La HIC por drogas se est convirtiendo en un problema fre- Probable con evidencia patolgica
cuente, especialmente en menores de 35 aos. Se trata de Datos clnicos y tejido patolgico (hematoma evacuado o biopsia cortical)
que demuestra
drogas con efectos simpaticomimticos que desencadenan la
Hemorragia lobar, cortical, o corticosubcortical
hemorragia por un ascenso rpido de la presin arterial, aun-
Algn grado de angiopata amiloide cerebral
que tambin pueden invocarse endocarditis, lesiones arteria-
Ausencia de otra lesin diagnstica
les (arteritis, vasoespasmo) y coagulopata. Incluyen drogas
Probable
estimulantes y alucingenas (anfetaminas y derivados, coca- Datos clnicos y de RM o TC que demuestran
na, crack, herona) y frmacos con efecto simpaticomimtico Hemorragias mltiples de localizacin lobar, cortical o corticosubcortical
(fenilpropanolamina, efedrina, descongestionantes nasales). (tambin cerebelosa)
El alcohol tiene una asociacin indudable con la HIC por Edad 55 aos
diversos mecanismos: por HTA en alcohlicos crnicos, Ausencia de otra causa de hemorragia
por pico hipertensivo en el consumo agudo o por abstinen- Posible
cia, por hepatopata y por alteracin de la funcin plaquetar. Datos clnicos y de RM o TC que demuestran
Hemorragia nica lobar, cortical o corticosubcortical
Edad 55 aos
Ausencia de otra causa de hemorragia
Hemorragia intracerebral por tumores
RM: resonancia magntica; TC: tomografa computadorizada.
Tomada de Knudsen KA, et al13.
Entre un 5-10% de las HIC presentan una lesin tumoral
subyacente, siendo la manifestacin clnica de comienzo en
la mitad de los casos. Predominan tumores primarios malig- pacientes16, sobre todo en aquellos con diagnstico precoz
nos, como el glioblastoma, y la metstasis, principalmente de (menos de 3 horas de evolucin). Ya en las primeras 24 horas
melanoma, tumores germinales, pulmn, mama y rin. se inicia la formacin de edema perilesional, siendo mximo
el quinto da de evolucin, de tipo citotxico y vasognico.
La presencia de isquemia perihematoma es controvertida. La
Fisiopatogenia mayora de los estudios recientes sugieren que no existe una
zona perihematoma hipoperfundida.
La HIC provoca una lesin parenquimatosa evolutiva. En un
primer tiempo, el sangrado arterial provoca la aparicin s-
bita de una masa cerebral que condiciona la distorsin y ne- Clnica y localizacin
crosis del parnquima circundante, lo que se conoce como
lesin primaria. Esta lesin primaria condiciona la compre- La HIC se presenta con unos sntomas generales que depen-
sin de capilares y arterias vecinas, provocando la rotura de den del aumento de la PIC (cefalea, vmitos, disminucin
los mismos, lo que aade ms sangre a la periferia del cogu- del nivel de consciencia) y otros ms especficos relacionados
lo y lo hace crecer. Si el tamao del hematoma es pequeo, con la localizacin y el volumen de la hemorragia.
existen mecanismos de compensacin, como la compresin En general, se distinguen entre hemorragias profundas
del sistema ventricular, el borramiento de cisternas y surcos, (incluyendo aquellas que afectan a ncleos grises profundos
y el cambio en las resistencias vasculares. Sin embargo, si la de los hemisferios cerebrales), hemorragias cerebelosas, he-
lesin es de mayor tamao, estos sistemas compensadores morragias del tronco cerebral y hemorragias lobulares (que
pueden mostrarse insuficientes, y se produce un aumento de ocurren en la sustancia blanca subcortical de los lbulos ce-
volumen sanguneo y formacin de edema con desplaza- rebrales).
miento de estructuras, aumento de la presin intracraneal
(PIC), compromiso de la presin de perfusin y riesgo de
herniacin cerebral y muerte. La HIC tambin puede inva- Hemorragia estriatocapsular
dir el sistema ventricular (36-50% de pacientes) o causar una
hidrocefalia. Las HIC profundas que afectan a los ganglios basales presen-
Tras la lesin primaria, pueden producirse una serie de tan un espectro clnico amplio, de acuerdo a la localizacin y
fenmenos asociados mediados por molculas proinflamato- tamao. Las ms anteriores, que afectan al caudado, suelen
rias y trombina14, conocidos como lesin secundaria. Estos ser pequeas y presentarse con cefalea, nuseas y vmitos,
mecanismos son responsables de un empeoramiento del es- rigidez de nuca y alteraciones neuropsicolgicas como abulia
tado neurolgico debido al crecimiento del hematoma, is- y alteraciones amnsicas. Las posteromediales, que afectan al
quemia perihematoma y edema15. El crecimiento del hema- plido y cpsula interna, condicionan un sndrome deficita-
toma se observa en las primeras 24 horas en un 38% de los rio sensitivo motor contralateral. Las ms laterales, afectan-

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 HEMORRAGIA CEREBRAL

Fig. 5. Hemorragia masiva hemisfrica izquierda con desplazamiento de lnea

media y colapso ventricular. Fig. 6. Hemorragia en hemisferio cerebeloso derecho.

do al putamen y a la regin subinsular, suelen ser de mayor largas y centros autonmicos. La alteracin del sistema reti-
tamao, comprimiendo la cpsula interna y el tlamo lateral, cular activador ascendente condiciona la afectacin del nivel
con clnica similar a las previas. Cuando son masivas (fig. 5), de consciencia, desde la somnolencia ligera hasta el coma.
provocan un efecto masa con desviacin de la lnea media y
herniacin, lo que produce una gran morbimortalidad.
Hemorragia lobular
Hemorragia talmica Son los hematomas espontneos localizados en la sustancia
blanca subcortical de los hemisferios cerebrales, siendo pre-
La presentacin clnica es un sndrome deficitario sensitivo dominantes en regiones posteriores principalmente lbulos
motor agudo contralateral, con escasa cefalea pero frecuente parietales. En esta localizacin, la HTA tiene un papel etio-
alteracin del nivel de consciencia y/o de los movimientos lgico menos preponderante, siendo frecuentes la AA, la pre-
oculares (skew asimetra, desviacin mirada horizontal, pa- sencia de MAV, el tratamiento antitrombtico y los tumores.
resia mirada vertical). La clnica depender de la localizacin y del tamao, siendo
la ms frecuente el dficit motor y el visual. Adems, suelen
presentarse con cefalea y vmitos, escasa afectacin del nivel
Hemorragia cerebelosa de consciencia (en relacin con las profundas) y frecuentes
crisis comiciales sintomticas agudas.
Constituye aproximadamente el 10% de todas las HIC
(fig.6). La localizacin predominante es el ncleo dentado
por la importante vascularizacin que recibe a travs de arte- Hemorragia intraventricular primaria
riolas penetrantes. El riesgo de compresin de tronco y de
hidrocefalia dependen de la localizacin ms o menos latera- Nos referimos con esta denominacin a aquella HIC no trau-
lizada del hematoma. La clnica de presentacin suele ser mtica, localizada exclusivamente en el sistema ventricular sin
cefalea, vrtigo, vmitos y ataxia. componente parenquimatoso aparente. Supone aproximada-
mente el 1% de las HIC. El cuadro clnico no es muy espec-
fico, suele cursar con cefalea, meningismo y alteracin del ni-
Hemorragia del tronco cerebral vel de consciencia (diagnstico diferencial con la hemorragia
subaracnoidea). El diagnstico se realiza mediante una tomo-
Las hemorragias del tronco cerebral presentan una localiza- grafa computadorizada (TC) cerebral, y debe vigilarse la po-
cin mayoritariamente protuberancial, y suponen entre el sibilidad de desarrollar una hidrocefalia. A nivel teraputico, se
5-10% de las HIC. La presentacin clnica es muy variable, han realizado intentos con fibrinolticos intraventriculares,
con afectacin en diferentes grados de pares craneales, vas pero los datos son todava insuficientes.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

Diagnstico tica (ionograma, glucemia, funcin renal, hemograma comple-

to, hemostasia bsica), un electrocardiograma, una radiografa
de trax y un anlisis de txicos en orina si se sospecha tal
Diagnstico nosolgico posibilidad. Hasta dnde continuar el estudio etiolgico de-
pende a menudo de la edad y del estado clnico del paciente.
A pesar de que los datos clnicos permiten sospechar el diag- Se llega al diagnstico etiolgico por el anlisis del con-
nstico con una razonable fiabilidad, las modernas tcnicas texto clnico del paciente, su edad, la localizacin del hema-
de neuroimagen permiten que podamos realizar el diagns- toma y el resultado de las exploraciones complementarias.
tico rpido y definitivo de la HIC en el mismo Servicio de Se asume que la HTA es la causa del HIC en pacientes
Urgencias (SU). con HTA conocida, o que se diagnostica durante el ingreso,
y un hematoma profundo. En un paciente normotenso sin
Tomografa computadorizada causa evidente, sea el hematoma lobar o profundo, ser ne-
En la fase aguda, la TC cerebral es la tcnica de eleccin cesario realizar una arteriografa cerebral para descartar una
debido a su disponibilidad, sensibilidad y la rapidez de sus malformacin vascular2,17. Asimismo, sera recomendable
resultados. La TC permite conocer la localizacin y el tama- realizar una arteriografa a cualquier paciente de edad infe-
o de la HIC, analizar el desplazamiento de estructuras y la rior a 45 aos, independiente de la localizacin de la HIC o
invasin intraventricular, y puede dar pistas sobre la etiolo- sus antecedentes de HTA2. En un estudio sobre 206 pacien-
ga. En la fase aguda, el hematoma aparece como una colec- tes se detect alguna anomala en la arteriografa en la mitad
cin hiperdensa, homognea en la TC sin contraste, con una de los casos17. En otro estudio, la angiografa demostr una
atenuacin de 40-60 unidades Hounsfield, y a menudo con MAV o un aneurisma en el 84% que presentaron alguna de
un halo hipodenso (edema) a su alrededor. En pacientes an- las siguientes anormalidades en la TC: hemorragia intraven-
micos, la HIC puede ser isodensa. En fase subaguda, el as- tricular o subaracnoidea, calcificaciones intracraneales anor-
pecto es ms inespecfico, ya que se hace iso o hipodensa con males, estructuras vasculares prominentes o localizaciones
respecto al tejido cerebral sano. La reabsorcin empieza por atpicas18. En el mismo estudio tambin se detectaron mal-
la periferia, avanzando hasta el centro y puede haber capta- formaciones o aneurismas en el 24% de los pacientes en los
cin de contraste que traduce rotura de la barrera hematoen- que no se observaba ninguna de estas alteraciones18. En una
ceflica. En fase crnica se hace hipodensa, sin efecto de revisin reciente, la arteriografa cerebral detect una MAV
masa, dejando una cavidad necrtica. en el 20% de 726 pacientes con HIC y un aneurisma en el
Dado su valor pronstico, es til en la fase aguda medir 13%19. Debemos destacar que tambin se detectaron MAV
el volumen del hematoma. Para ello se utiliza la frmula en mayores de 50 aos (18%), en hipertensos (6%) y en he-
A x B x C / 2, donde A corresponde al dimetro mximo del matomas de localizacin profunda (11%). Este mismo estu-
hematoma, B a la perpendicular a A, y C al nmero de cortes dio tambin concluy que las tcnicas angiogrficas incruen-
en los que se visualiza el hematoma multiplicado por el gro- tas (angio-TC, angio-RM) son una excelente alternativa a la
sor entre cortes sucesivos. arteriografa convencional. Adems, la realizacin de una
angio-TC en la fase hiperaguda permite detectar el llamado
Resonancia magntica cerebral spot-sign. Se trata de uno o ms puntos de extravasacin de
La RM tiene la ventaja de aportar informacin sobre la cro- contraste en el seno del hematoma y son un importante pre-
nologa de la hemorragia, ya que los cambios varan en fun- dictor de crecimiento del hematoma.
cin del tiempo de evolucin. No es la tcnica de eleccin en Otras causas son detectables por la historia clnica (iatro-
Urgencias en la actualidad debido a su limitada disponibili- genia por antitrombticos, uso de drogas o frmacos, tumo-
dad, a que requiere ms tiempo para la obtencin de las im- res primarios o metastsicos, ditesis hemorrgicas, etc.), o
genes y a algunas contraindicaciones. Sin embargo, estudios por analticas (ditesis hemorrgicas, deteccin de txicos).
recientes han demostrado que secuencias especiales de RM Las pruebas de neuroimagen (TC y RM) pueden poner so-
(T2*) detectan de forma infalible la presencia de una HIC de bre la pista de la etiologa (por ejemplo, sospecha de tumor
menos de 6 horas de evolucin, que aparece como una lesin o de malformacin vascular). Para las malformaciones vascu-
hiperdensa con prdida de seal en su interior. En la RM, los lares (excepto el cavernoma, que puede diagnosticarse por
hallazgos dependen del tiempo de evolucin: los hematomas RM) ser preciso realizar una arteriografa cerebral que tam-
en fase aguda pueden mostrar una ligera hipodensidad en bin podr diagnosticar otras causas raras (diseccin, enfer-
secuencias T1 con hiperintensidad en secuencias T2; a partir medad de moya-moya, vasculitis, etc.). Finalmente, se sospe-
de las 72 horas se detectan como hiperintensos en T1 e hi- char una AA en pacientes de edad avanzada, con hematomas
pointensos en T2 y a partir de la semana son hiperintensos lobulares, especialmente si son mltiples o recurrentes, y
en secuencias T1 y T2. existencia de deterioro cognitivo previo (tabla 3). La RM con
secuencias de eco-gradiente puede demostrar la presencia de
microsangrados y de siderosis cerebral antiguos que apoyan
Diagnstico etiolgico el diagnstico. Para el diagnstico de HIC por AA se utilizan
los criterios de Boston que clasifican el caso como posible,
La historia clnica y una exploracin general y neurolgica son probable o definido. Recientemente se ha utilizado la tomo-
la base fundamental para realizar el diagnstico etiolgico. En grafa por emisin de positrones (PET) con florbetapir para
todo paciente con HIC debe realizarse ya en el SU una anal- identificar el depsito de amiloide, siendo este diferente en

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 HEMORRAGIA CEREBRAL

pacientes con AA respecto a pacientes con enfermedad de primeras 24 horas de evolucin. No est indicado el trata-
Alzheimer (menor captacin y preferencia por regiones oc- miento preventivo1 y, ante la aparicin de una crisis sintom-
cipitales en pacientes con AA)20. tica, se recomienda el uso de valproato sdico o levetirace-
tam. El tratamiento se mantendr durante un mes, excepto
en el caso de recurrencia en el que se tratar como una epi-
Tratamiento lepsia.

Tratamiento de la hipertensin intracraneal

Tratamiento general Clnicamente se sospecha por la presencia de cefalea, dismi-
nucin del nivel de conciencia y vmitos. Se define por valo-
Los pacientes con una HIC deben monitorizarse estrecha- res superiores a 20 mm Hg de PIC durante ms de 5 minu-
mente desde el punto de vista neurolgico, especialmente tos, y el objetivo teraputico es mantenerla por debajo de
por el porcentaje de pacientes que presentan un deterioro 20 mm Hg, asegurando una presin de perfusin cerebral
neurolgico en las primeras horas. Para ello se recomiendan superior a 70 mm Hg. En casos seleccionados se puede mo-
las escalas NIHSS, Glasgow y Canadiense. Adems se acon- nitorizar la PIC mediante un sensor intracraneal en el am-
seja monitorizar la funcin respiratoria, la cardiaca y los pa- biente de una UCI. Se recurre a ello cuando la puntuacin
rmetros hemodinmicos y analticos1,3,4,21. El conjunto de de la escala Glasgow es igual o inferior a 8 o, en general,
estos cuidados se debe realizar en la unidad de ictus, aunque siempre que se crea que el deterioro neurolgico se deba a
en el caso de insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodi- hipertensin intracraneal, lo cual sucede ante el riesgo de
nmica o coma se aconseja el ingreso en una Unidad de Cui- herniacin cerebral, hidrocefalia o hemorragia intraventricu-
dados Intensivos (UCI). lar3. El esquema teraputico para la prevencin y tratamien-
to de la hipertensin intracraneal consta de los siguientes
pasos: a) elevacin de la cabecera de la cama 20-30, la cabe-
Tratamiento mdico za del paciente centrada para favorecer el retorno venoso; b)
prevencin y tratamiento de circunstancias que aumentan la
En un paciente con HIC se aconseja evitar la hipoxemia (por PIC, tales como hipoxia, hipercapnia, fiebre, acidosis, HTA,
empeoramiento de la PIC), la hipertermia y la hipo o hiper- convulsiones y elevaciones transitorias o permanentes de la
glucemia. Por ello, se administrar oxigenoterapia, antitr- presin intratorcica; c) evitar el uso de corticoides; d) res-
micos e insulinoterapia de acuerdo a las necesidades. triccin relativa de lquidos con el objetivo de conseguir la
euvolemia y evitando sueros hipotnicos como los glucosa-
Tratamiento de la hipertensin arterial dos; e) osmoterapia mediante suero hipertnico, diurticos
Se recomienda un tratamiento individualizado, dado que osmticos (manitol) o diurticos de asa (furosemida); f) hi-
existen pocos estudios especficamente diseados sobre el perventilacin y g) coma barbitrico.
tratamiento ptimo de la HTA en la HIC. Los frmacos re-
comendados son labetalol, urapidil y enalapril, relegando Sueroterapia y nutricin
nitroprusiato sdico para las crisis hipertensivas3,4,21. Inde- En general, se recomienda una dieta absoluta durante las pri-
pendientemente de la causa de la HIC, en el 90% de los meras 24 horas de evolucin. El objetivo es la euvolemia y se
pacientes con HIC se detecta HTA en fase aguda21. Clsica- consigue con suero fisiolgico 2-2,5 litros al da (75-125 ml/
mente se relacionaba la disminucin de la presin arterial hora) con aporte de ClK (40-50 mEq al da). A partir de las
con el riesgo de isquemia perihematoma y compromiso de la 24 horas debe plantearse el inicio de la alimentacin oral o
presin de perfusin, pero estudios recientes demuestran la por sonda nasogstrica. En caso de nuseas o vmitos debe
seguridad de reducir la presin arterial por debajo de 140/90. colocarse una sonda nasogstrica en declive y administrar
En el estudio aleatorizado INTERACT22 se demostr que la antiemticos (metoclopramida intravenosa).
reduccin de presin arterial sistlica a 140 mm Hg en las
primeras 6 horas de evolucin fue factible y segura y redujo Tratamiento de la hipertermia
ligeramente el crecimiento del hematoma. Un nuevo estu- Debe intentarse mantener la temperatura por debajo de
dio, el INTERACT2, aleatoriz 2.839 pacientes y demostr 37C mediante paracetamol (oral o intravenoso) o metami-
que la disminucin de la PA no solo era segura sino que ade- zol, mantas hipotrmicas, medidas fsicas y antibiticos si su
ms se asociaba con una menor discapacidad medida me- causa es infecciosa.
diante la escala de Rankin23. Debe destacarse adems que la
deteccin del llamado spot sign mediante angio-TC en la fase Tratamiento hemosttico
aguda de la HIC permite seleccionar aquellos pacientes con Para neutralizar el efecto de los anticoagulantes tipo antivi-
mayor riesgo de padecer crecimiento del hematoma y, por taminas K se recomienda normalizar el INR (ndice interna-
tanto, aquellos que se beneficiaran de tratamientos para cional normalizado) de manera urgente1 y para ello se prefie-
contener este crecimiento24. re la combinacin de vitamina K y complejo protrombnico25.
En hemorragias profundas con PA bien controlada, suele
Tratamiento de las crisis comiciales recomendarse el reinicio del anticoagulante a los 7-10 das3.
Las crisis sintomticas agudas aparecen en un 4% de los pa- En hemorragias lobulares solo debera reiniciarse si la fuente
cientes, principalmente en hemorragias lobulares y en las cardioemblica es de alto riesgo. Probablemente, en este

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

contexto, los inhibidores de la trombina sean de eleccin trombolticos es segura y eficaz en mejorar el pronstico de
porque el riesgo de hemorragia cerebral podra ser menor. pacientes con HIC asociada a hemorragia ventricular secun-
Los hematomas por heparina sdica precisan neutralizar el daria30.
efecto anticoagulante con sulfato de protamina. Para preve- La hidrocefalia es una indicacin de ventriculostoma
nir el crecimiento del hematoma se llev a cabo un estudio que, adems de ser teraputica, permite la monitorizacin de
que demostr que la administracin de factor VII recombi- la PIC, aunque no hay estudios especficamente diseados
nante disminua este crecimiento, aunque el estudio definiti- para demostrar este beneficio.
vo no consigui demostrar ninguna influencia sobre el pro- En pacientes con MAV la ciruga es una alternativa tera-
nstico funcional o la supervivencia de pacientes con HIC26. putica, ya sea aislada o combinada con embolizacin por va
endovascular. Cada caso debe individualizarse y no existen
criterios absolutos. Para estimar el riesgo de la ciruga a me-
Tratamiento quirrgico nudo se utiliza la escala de Spetzler-Martin. Para aquellas
MAV de tamao inferior a los 3 cm, situadas en reas elo-
La indicacin de la ciruga en la HIC es controvertida e in- cuentes en las que no es posible la ciruga o el tratamiento
cierta1,3,4. Hasta hace poco las recomendaciones se basaban endovascular, la mejor alternativa es la radioterapia. El estu-
en series retrospectivas o en estudios prospectivos con defec- dio ARUBA, recientemente publicado31, sugiere que el trata-
tos metodolgicos. El estudio STICH (Surgical Trial of Intra- miento conservador puede ser superior al quirrgico para la
cerebral Hemorrhage)27 supuso un avance importante. Se alea- mayora de pacientes con MAV, aunque sus resultados son
torizaron 1.033 pacientes a ciruga precoz o a tratamiento controvertidos.
conservador, y no pudo demostrarse ningn beneficio de la
ciruga. El anlisis de subgrupos mostr una tendencia al be-
neficio de la ciruga en pacientes con escala de Glasgow en- Pronstico
tre 9 y 12 puntos y en aquellos en los que la distancia del
hematoma al crtex era menor de 1 cm. Un segundo estudio, La HIC condiciona una elevada mortalidad (40,4% a los 30
el STICH II confirm que la ciruga precoz no empeor la das segn una revisin reciente)5 y morbilidad, con una dis-
morbimortalidad, y el beneficio es mnimo en un subgrupo capacidad importante en dos terceras partes de los pacientes.
de pacientes28. El tratamiento quirrgico clsico consiste en Los factores pronsticos ms importantes son el tamao (vo-
la evacuacin del hematoma mediante craneotoma abierta, lumen) del hematoma y el nivel de consciencia (medido en la
pero series recientes apuntan que la aspiracin del hemato- escala de Glasgow); otros factores implicados en el pronsti-
ma con estereotaxia guiada por TC es una alternativa menos co son la edad, la existencia de hemorragia intraventricular
cruenta y permite un mejor acceso al hematoma. El estudio secundaria, la presin arterial y la hidrocefalia.
MISTIE demostr disminucin del edema perihematoma Aproximadamente una tercera parte de los pacientes con
con la evacuacin del hematoma mediante ciruga mnima- HIC presentan un deterioro del estado neurolgico en los
mente invasiva29, estando en marcha en la actualidad el estu- primeros das de evolucin32. Las causas de este empeora-
dio MISTIE-III. Los criterios principales que deben seguir- miento son mltiples e incluyen una o ms de las siguientes:
se para indicar la ciruga son la localizacin y accesibilidad, crecimiento del hematoma, edema cerebral, isquemia peri-
el estado neurolgico y la evolucin clnica. hematoma, hidrocefalia, hemorragia intraventricular, crisis
epilpticas y complicaciones mdicas. En las primeras horas,
Accesibilidad y localizacin el crecimiento del hematoma es el evento ms relacionado
Los hematomas lobulares son, en general, abordables. De los con el empeoramiento neurolgico.
profundos, ni los talmicos ni los localizados en tronco cere- El riesgo de recurrencia de la HIC hipertensiva es relati-
bral son candidatos a ciruga. Los pacientes con hemorragia vamente bajo y oscila entre el 1,8% y el 5,3% en diversos
cerebelosa con empeoramiento neurolgico o que presentan estudios con tiempos de seguimiento variables. La recurren-
compresin de tronco cerebral y/o hidrocefalia debido a obs- cia en ganglios basales se relaciona con el grado de control
truccin ventricular deben ser tratados con evacuacin qui- de la HTA, y se acompaa de un mal pronstico de recupe-
rrgica de la hemorragia de manera urgente. racin funcional. La probabilidad de una recurrencia en he-
morragias lobulares es superior y probablemente secundaria
Estado neurolgico y evolucin a AA y ms frecuente si el paciente es portador de los alelos
Los pacientes en coma y compresin de tronco cerebral o los 2 y 4 de la apolipoprotena, si su presin arterial no est
pacientes plenamente conscientes no se benefician de la ci- controlada1, si presenta microsangrados y leucoaraiosis en la
ruga. La monitorizacin neurolgica frecuente permitir RM33 y si toma antiagregantes33. Se ha propuesto el llamado
detectar a aquellos pacientes con buen estado de conciencia ICH score para calcular el pronstico34. Tiene un rango de 0
que sufren un deterioro progresivo que les hace candidatos a a 6 puntos y se obtiene sumando las puntuaciones de edad
la ciruga. (mayor de 80 aos, 1 punto), la escala de Glasgow (menor de
Para la hemorragia intraventricular puede plantearse 8 = 2 puntos, 8-13 =1 punto), la hemorragia intraventricular
la insercin de un catter para el drenaje externo o incluso la (1 punto), la localizacin infratentorial (1 punto) y el volu-
administracin intraventricular de trombolticos. Actual- men de hematoma (mayor de 30 ml, 1 punto). La mortalidad
mente se encuentra en marcha el estudio CLEAR-III para para los pacientes con puntuaciones de 0, 1, 2, 3, 4 y 5 fue,
investigar y probar la hiptesis de que la administracin de respectivamente, del 0, 13, 26, 72 y 97%. Ningn paciente

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 HEMORRAGIA CEREBRAL

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