CRISIS HIPERTENSIVAS

AUTORES
Csar Cerezo Olmos

Unidad de Hipertensin Arterial

Hospital Universitario 12 de Octubre
Madrid

Nieves Martell Clars

Unidad de Hipertensin Arterial

Hospital Clnico Universitario San Carlos
Madrid

ZZZIDFHERRNFRPIRURULQFRQPHGLFR
 De los textos: los autores, 2013
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 CRISIS HIPERTENSIVAS

La hipertensin (HTA) es una de las enfermedades crnicas

ms prevalentes, afectando aproximadamente a un 25% de
la poblacin general en edad adulta a nivel mundial (alre-
dedor de un billn de individuos), siendo responsable de
7 millones de muertes anuales. Se estima que el 1% de los
pacientes hipertensos desarrollarn en algn momento a lo
largo de su evolucin al menos un episodio de HTA severa
de presentacin aguda que precisar, en la mayora de las
ocasiones, de tratamiento antihipertensivo intravenoso. Se
calcula que una cuarta parte de los pacientes que consultan
en un Servicio de Urgencias lo hacen debido a crisis hiper-
tensivas, hecho ms frecuente en aquellos individuos que
en los meses anteriores haban precisado de modificacin
de su tratamiento antihipertensivo farmacolgico por mal
control de las cifras tensionales. Estos cuadros situan a los
pacientes que los padecen en un riesgo orgnico y vital evi-
dente, con porcentajes de un 4% de mortalidad y de un 19%
de aparicin o empeoramiento de lesin orgnica.

Concepto
El sndrome de emergencia hipertensiva fue descrito por
primera vez por Volhard y Fahr en 1914 y fue definido como
hipertensin acelerada severa. La elevacin de la presin
arterial (PA) se acompaaba de evidencia de dao renal y
de signos de lesin vascular en corazn, cerebro y retina, as

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CRISIS HIPERTENSIVAS

como por una evolucin rpidamente fatal que originaba

fracaso renal, ictus o sndrome coronario agudo.

Existe un amplio nmero de trminos que han sido utiliza-

dos para definir la elevacin aguda de la PA, produciendo
confusin en determinadas circunstancias, fundamental-
mente por la poca coincidencia en lo relativo a las cifras
que determinan estas entidades.

La definicin ms comnmente aceptada en la actualidad

es la que describe la crisis hipertensiva como aquella si-
tuacin de marcado aumento de la PA (PA diastlica > 120
mmHg o PA sistlica > 210 mmHg). Aunque slo representan
un pequeo porcentaje dentro la HTA, las crisis hipertensi-
vas suponen el peligro ms inmediato para estos sujetos
por su capacidad para afectar la integridad del aparato car-
diovascular. Pueden presentarse a cualquier edad, si bien en
los varones el doble que en las mujeres. Se desarrollan en
cualquier momento de la evolucin de la enfermedad, aun-
que es poco frecuente en nuestros das que ocurran como
efecto ltimo de la HTA de larga evolucin. Existen nume-
rosas causas y factores que pueden precipitar su aparicin
(tabla 1). Se debe diferenciar esta entidad de un aumento
de la PA secundario a una situacin estresante o por dolor
intenso, entidad que se denomina pseudocrisis hipertensiva.

Las crisis hipertensivas se diferencian segn su pronstico

y manejo, tanto diagnstico como teraputico. Una urgen-
cia hipertensiva es una crisis hipertensiva que no origina

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 CRISIS HIPERTENSIVAS

lesin orgnica aguda ni complicaciones graves inmedia-

tas. Suponen un 75% de las crisis hipertensivas globales.
La mayora ocurren en sujetos con HTA ya conocida, habi-
tualmente mal controlada. Suele manifestarse, en general,
de manera asintomtica, aunque frecuentemente asocian
cefalea (22%), epistaxis (17%) o mareo. El 90% se resuel-
ven de modo espontneo o con modificaciones leves del
tratamiento, sin necesidad de tratamiento agresivo u hospi-
talizacin, debiendo evitarse reducciones bruscas de la PA.
Una emergencia hipertensiva es una elevacin brusca de
la PA complicada por la evidencia de afectacin aguda o
progresiva de rganos diana [dolor torcico sugerente de
angina o infarto agudo de miocardio (27% de los casos),
disnea con insuficiencia cardiaca o edema pulmonar (22%)
o dficit neurolgico originado por encefalopata, ictus o
hemorragia cerebral (21%), aneurisma disecante de aorta,
eclampsia, siempre reflejando un elevado riesgo vital (ta-
bla 2). La cifra de PA con la que se produce lesin orgnica
depende de la PA basal del sujeto, por lo que en pacientes
con HTA de larga evolucin se toleran cifras de PA sistlica
> 200 mmHg sin encefalopata y en pacientes previamente
no hipertensos pueden aparecer emergencias hipertensivas
con cifras de PA menores (PA diastlica < 100 mmHg). Re-
quieren una reduccin inmediata de la PA con frmacos por
va parenteral (aunque no necesariamente a valores norma-
les) para prevenir o limitar el dao orgnico.

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CRISIS HIPERTENSIVAS

Evaluacin clnica
completa
Se debe realizar una historia clnica y una exploracin fsi-
ca detalladas, as como diversas pruebas complementarias
para evaluar el estado del paciente.

Historia clnica: se debe interrogar por duracin y grado

de control de HTA, actividad fsica, hbitos nutriciona-
les (fundamentalmente ingesta de sal), terapias previas,
grado de adherencia al tratamiento farmacolgico y
consumo de sustancias que produzcan elevacin de la
PA (drogas o frmacos descritos en tabla 1, con espe-
cial atencin al uso de antiinflamatorios no esteroideos
por su uso generalizado). Asimismo, se debe investigar
acerca de las posibles causas del aumento de la PA (p. ej.
hipoxia, dolor, distensin vesical, excesos dietticos, etc.)

Sntomas de dao cerebral, cardiaco, renal y visual, as

como clnica de apnea obstructiva del sueo.

Toma correcta de la PA: se debe realizar en condiciones

ptimas (evitar la ingesta de caf en la hora anterior, no
fumar durante los 15 minutos previos a la toma, vejiga
vaca, ambiente clido y acogedor). Son necesarias 3 to-
mas consecutivas con intervalos de 2-3 minutos, para
minimizar la reaccin de alerta.

Exploracin fsica completa dirigida a valorar a la pre-

sencia de semiologa de insuficiencia cardiaca, arritmias

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 CRISIS HIPERTENSIVAS

cardiacas o patologa valvular, soplos o masas pulstiles

abdominales, asimetra de pulsos perifricos, focalidad
neurolgica o lesin en el fondo de ojo.

Pruebas de laboratorio: inicialmente se debe solicitar

hemograma, bioqumica bsica (con funcin renal, glu-
cosa e iones, fundamentalmente) y sistemtico y sedi-
mento urinario.

Electrocardiograma: valorar la existencia de hipertrofia

ventricular izquierda o alteraciones sugerentes de is-
quemia cardiaca.

Radiografa de trax: en la actualidad nicamente se

considera una prueba fundamental si se sospecha insu-
ficiencia cardiaca o diseccin artica.

Otras exploraciones dependiendo de la sospecha clni-

ca: angioTAC torcico si sntomas sugerentes de disec-
cin artica, enzimas cardiacas ante un infarto agudo
de miocardio, TAC craneal si hay datos de afectacin
neurolgica.

El estudio de las causas secundarias que pueden originar

la elevacin brusca de las cifras de PA debe siempre rea-
lizarse una vez que el paciente ha recibido el tratamiento
farmacolgico acorde a la gravedad de la crisis hipertensi-
va y ha sido estabilizado, fundamentalmente en aquellas
situaciones de lesin orgnica con riesgo vital. De estas
entidades, la hipertensin renovascular es la causa secun-
daria ms frecuente y, sin embargo, la menos evidente con

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CRISIS HIPERTENSIVAS

los datos obtenidos de la historia clnica y la exploracin

fsica, debiendo sospecharse en pacientes de edad avan-
zada con perfil ateroesclertico. Habitualmente se acom-
paa de alteracin de la funcin renal. Se puede valorar
con ecografa doppler de las arterias renales o angioTAC
abdominal. Si el paciente presenta paroxismos de cefalea,
taquicardia y rubefaccin facial acompaando a las crisis
hipertensivas se debe descartar la presencia de feocromo-
citoma, solicitando inicialmente metanefrinas en plasma y
orina y cido vanilmandlico en orina. Dada su elevada pre-
valencia actual, debemos tener en cuenta la posibilidad del
hiperaldosteronismo primario, sobre todo si se detecta una
hipopotasemia importante en bioqumica inicial, debiendo
valorarse ambas glndulas suprarrenales mediante ecogra-
fa o TAC abdominal, as como cuantificar la concentracin
plasmtica de renina y aldosterona.

Manifestaciones clnicas
especiales
HTA acelerada-maligna

Se trata de una entidad con baja frecuencia en nuestros

das. Consiste en la combinacin de HTA severa (>220/130
mmHg) y dao retiniano en forma de hemorragias, exudados
algodonosos (retinopata de Keith-Wagener de grado 3) y/o
papiledema (retinopata de Keith-Wagener de grado 4). Los
sntomas clsicos incluyen la alteracin de la visin (varia-
ble desde visin borrosa hasta disminucin de la agudeza

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 CRISIS HIPERTENSIVAS

visual) y del estado neurolgico (cefalea, confusin, somno-

lencia, estupor, dficit focales, crisis comiciales, coma), oligu-
ria y vmitos. Analticamente se caracteriza por la presencia
de fracaso renal agudo y en el 25% de los casos, datos de
microangiopata trombtica (hemlisis intravascular con
eritrocitos fragmentados, elevacin de LDH y trombopenia).
El pronstico es similar con ambos grados de retinopata,
siendo el manejo idntico en ambas situaciones, recomen-
dndose ingreso hospitalario para control precoz de la HTA.

Encefalopata Hipertensiva

Consiste en una elevacin marcada y brusca de la PA con

clnica neurolgica acompaante (cefalea intensa, nuseas
y/o vmitos, agitacin, crisis comiciales y alteracin del es-
tado mental, que puede derivar en situaciones de coma),
todos ellos reversibles con la reduccin de la PA. Esta clni-
ca se corresponde con el edema cerebral secundario al in-
cremento en el flujo sanguneo cerebral que hiperperfunde
al cerebro tras la elevacin brusca de la PA. Los estudios
de imagen (tomografa computerizada o resonancia mag-
ntica) suelen mostrar una leucoencefalopata posterior de
la sustancia blanca, que afecta mayoritariamente a la zona
parieto-occipital, as como al cerebelo y tronco cerebral.

Patologa cardiaca

Tpicamente aparece insuficiencia cardiaca congestiva o

edema agudo de pulmn y/o cardiopata isqumica en dis-
tintas manifestaciones.

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CRISIS HIPERTENSIVAS

Dao renal

Se manifesta de forma variable como fallo renal agudo, in-

suficiencia renal crnica, hematuria o microhematuria, pro-
teinuria, sndrome hemoltico-urmico, etc.

Manejo teraputico de las crisis

hipertensivas
URGENCIA HIPERTENSIVA

En primer lugar, se debe confirmar que no existe afectacin

orgnica ni riesgo vital, es decir, descartar una emergencia
hipertensiva. Posteriormente, se debe colocar al paciente
en condiciones ptimas, incluyendo cuarto de exploracin
tranquilo y con poca luz. Es imprescindible confirmar el gra-
do de adherencia al tratamiento farmacolgico en aquellos
pacientes diagnosticados con anterioridad de HTA (en caso
contrario, debe reajustarse la pauta y reiniciar tratamiento
oral inmediatamente). Se pueden administrar ansiolticos si
se considera que se encuentra bajo una situacin de an-
siedad.

Si con las medidas anteriores persiste la elevacin de la

PA, se deben iniciar frmacos antihipertensivos por va oral
(tabla 3). De manera general, la PA debe reducirse de ma-
nera progresiva en un periodo de 24-48 horas, siendo re-
comendable inicialmente la administracin de frmacos de
accin rpida, seguido de la intensificacin o modificacin
del tratamiento antihipertensivo previo. En cualquier caso,

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 CRISIS HIPERTENSIVAS

est contraindicada la reduccin brusca de la PA, por la po-

sibilidad de desarrollar eventos isqumicos por bajo gasto,
especialmente en pacientes hipertensos de larga evolucin,
bien de edad avanzada o con perfil arteriosclertico.

El agente farmacolgico ideal sera aquel que tuviera un

efecto de accin rpido, fcilmente reversible y con un perfil
de seguridad adecuado. La administracin de frmacos por
va sublingual, actitud que se vena realizando aos atrs,
est en la actualidad desaconsejada ya que suelen conlle-
var un marcado efecto rebote. Disponemos de un amplio
nmero de agentes tiles, aunque ninguno ha demostrado
claros beneficios sobre el resto:

Inhibidores de la enzima convertidora de la angioten-

sina (IECA) (captopril: 25-50 mg cada 15-30 min. hasta
tres tomas, mximo 100 mg): los ms utilizados en la
actualidad. Es inhabitual que produzcan hipotensin
brusca con la primera dosis. Se recomienda precaucin
en pacientes con insuficiencia renal importante o hipo-
volemia, estando contraindicados en embarazo y este-
nosis bilateral de arteria renal.

Calcioantagonistas (amlodipino: 5-10 mg; nifedipino:

20 mg; nitrendipino: 20 mg; manidipino: 10-20 mg): el
nifedipino administrado va sublingual ha sido conside-
rado durante aos como el frmaco de eleccin en las
urgencias hipertensivas. Sin embargo, desde los aos 90
se recomend abandonar su uso debido a su rpido pero
errtico e impredecible efecto, que originaba importan-
tes eventos adversos y fenmeno de rebote marcado.

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CRISIS HIPERTENSIVAS

Las formulaciones de accin ms lenta (como amlodipi-

no) son consideradas de eleccin en nuestros das.

Bloqueantes alfa y beta (labetalol 100-200 mg, dosis

que se puede repetir cada 10-20 minutos): reduce las
resistencias sistmicas vasculares sin disminuir el flujo
sanguneo perifrico, manteniendo adems la circula-
cin cerebral, renal y coronaria.

Diurticos (furosemida 40 mg): facilitan la reduccin de

la sobrecarga de volumen con ulteriores descensos de
PA, favoreciendo la sinergia con el resto antihipertensi-
vos, los cuales frecuentemente producen retencin hi-
drosalina al tiempo que reducen la PA. Se deben utilizar
con precaucin en pacientes con deplecin de volumen
porque se favorece la vasoconstriccin y, consecuente-
mente, un empeoramiento de la hipertensin.

Betabloqueantes (atenolol 50-100 mg o propanolol 20-

40 mg): no son considerados frmacos de primer esca-
ln en la actualidad.

En las siguientes 1-2 horas, se pueden repetir dosis de los

frmacos descritos o combinar varios agentes con el objeti-
vo de reducir las cifras de PA hasta valores considerados se-
guros, inicialmente no inferiores a 180/100 mmHg. Durante
las siguientes 24-48 horas, el paciente debe ser valorado de
manera ambulatoria para confirmar el control de la PA y las
posibles modificaciones del tratamiento antihipertensivo
que fueran necesarias, con el fin de normalizar las cifras en
5-7 das. En el caso de que, tras 2-3 horas, las cifras de PA se
mantengan en valores > 210/120 mmHg a pesar de la utili-

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 CRISIS HIPERTENSIVAS

zacin de repetidas dosis de frmacos orales, se recomienda

ingreso hospitalario para tratamiento y estudio.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Se recomienda ingreso hospitalario urgente (frecuentemen-

te en UCI) para monitorizacin continua de las constantes y
del ECG, con vigilancia estricta del nivel de conciencia.

Es obligada la reduccin inmediata de la PA hasta valores

seguros, pero evitando los descensos bruscos. En un perio-
do de minutos u horas, se debe disminuir la PA media en
aproximadamente un 15-25% o la PA diastlica por deba-
jo de 100/110 mmHg (salvo en situaciones excepcionales
como la diseccin artica, en la que es imprescindible re-
ducir la PA sistlica a 120 mmHg). La mayor parte de las
complicaciones secundarias al tratamiento de las emergen-
cias hipertensivas se derivan del descenso drstico de la PA,
circunstancia que suele aparecer en pacientes ancianos, as
como en aquellas situaciones en las que aparecen signos de
isquemia tisular, fundamentalmente cerebral, a medida que
se disminuye las cifras tensionales.

Los pacientes con encefalopata hipertensiva constituyen

una situacin especial; si no se reduce la PA, el edema
cerebral empeora y la falta de autorregulacin en el tejido
cerebral puede aumentar an ms el volumen de tejido is-
qumico, lo que puede causar una herniacin aguda o una
mayor compresin del tejido cerebro sano. En este caso, se
deben administrar diurticos osmticos como manitol, ha-
bitualmente ms furosemida por va intravenosa. Por otro

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CRISIS HIPERTENSIVAS

lado, cuando reducimos la PA sistmica de manera brusca

en ms de un 25% puede aparecer una disminucin del flu-
jo cerebral por el desplazamiento a la derecha de la curva
de autorregulacin cerebral.

La tabla 4 enumera los principales frmacos parenterales

existentes. La eleccin de uno u otro agente depende habi-
tualmente de la rapidez en el inicio de accin, de las indica-
ciones clnicas y del perfil de seguridad.

Nitroprusiato: es un potente vasodilatador arterioveno-

so, siendo considerado el frmaco de eleccin clsico en
todas las emergencias hipertensivas (salvo en el emba-
razo) por su inicio de accin inmediato y su vida media
muy corta (minutos). Debido a su potencia es necesaria
una monitorizacin estricta de la PA, requiriendo asi-
mismo un sistema opaco para su infusin dado que se
trata de un agente fotosensible. Asimismo reduce el flu-
jo sanguneo cerebral y aumenta la presin intracraneal,
lo que desaconseja su uso en pacientes con enfermedad
cerebrovascular o encefalopata hipertensiva. Por ambos
motivos, su utilizacin se ha reducido en nuestros das
a situaciones concretas en las que no estn disponibles
otros agentes. Est contraindicada su infusin tras 24-
48 horas porque favorece el acmulo de tiocianatos y
cianuros (se debe asociar cianocobalamina o vitamina
B12 va parenteral).

Labetalol: bolos mltiples iv o perfusin continua. Fr-

maco de accin rpida y vida media corta, considera-
do como una opcin segura y efectiva en casi todas las

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 CRISIS HIPERTENSIVAS

emergencias hipertensivas, salvo en caso de insuficien-

cia cardiaca, bloqueo auriculoventricular (BAV) o bron-
coespasmo por su accin beta.

Urapidilo: vasodilatador central y perifrico, indicado en

pacientes con enfermedad cerebrovascular o cardiaca.

Nitroglicerina: venodilatador potente, que reduce la

precarga y el gasto cardiaco e incrementa el flujo coro-
nario, disminuyendo la demanda miocrdica de oxgeno.
Constituye el mejor agente en situaciones de sndrome
coronario agudo o edema agudo de pulmn, estando
desaconsejado en pacientes con hipoperfusin cerebral.

Esmolol: betabloqueante cardioselectivo de accin ul-

tracorta, con metabolismo independiente de la funcin
renal o heptica. Est considerado en la actualidad
como el betabloqueante ideal en pacientes crticos.

Nicardipino: calcioantagonista dihidropirnico de se-

gunda generacin con elevada potencia vasodilatadora
cerebral y coronaria.

Enalapril: IECA indicado en patologa aguda cerebrovas-

cular o cardiaca; no debe utilizarse en gestantes y en
situaciones de fracaso renal agudo o crnico.

El resto de los frmacos solo se utilizan en situaciones es-

peciales (diurticos en insuficiencia cardiaca; fentolamina
en crisis catecolaminrgicas; hidralazina en eclampsia, etc),
segn se refleja en tabla 4.

Se debe introducir medicacin oral de manera precoz, si-

multanendola con la administracin por va intravenosa

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CRISIS HIPERTENSIVAS

para facilitar la retirada de hipotensores iv lo antes posible

y evitar rebotes hipertensivos. En general suele ser precisa
la combinacin de dos o ms frmacos, que se eligen en
funcin de las caractersticas clnicas del paciente, dando
preferencia a los vasodilatadores (calcioantagonistas, IECA,
ARA-II).

BIBLIOGRAFA
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 CRISIS HIPERTENSIVAS

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CRISIS HIPERTENSIVAS

TABLA 1: ETIOLOGA DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS

HTA esencial
Elevacin brusca de la PA sin claro desencadenante
Falta de adherencia al tratamiento antihipertensivo
HTA secundaria
Hipertensin renovascular
Endocrinolgicas (feocromocitoma, sndrome de Cushing,
tumores productores de renina o de aldosterona)
Frmacos (antiinflamatorios no esteroideos, eritropoyetina,
ciclosporina, simpaticomimticos, corticoides,), drogas
de abuso (cocana, anfetaminas, fenciclidina, ) o txicos
(intoxicacin por plomo)
Efecto rebote por suspensin de frmacos
antihipertensivos (betabloqueantes y antiadrenrgicos de
accin central)
Embarazo (preeclampsia y eclampsia)
Enfermedad renal parenquimatosa (glomerulonefritis
aguda, vasculitis, sndrome hemoltico urmico, prpura
trombocitopnica trombtica)
Hiperactividad del sistema nervioso simptico (sndrome
de Guillain-Barr, sndromes medulares agudos)
Enfermedades del sistema nervioso central (traumatismo
craneoenceflico, accidente cerebrovascular isqumico o
hemorrgico, tumores cerebrales)
Coartacin de aorta
Enfermedades del colgeno, en particular lupus
eritematoso sistmico.
Porfiria intermitente aguda.
Hipercalcemia
Pseudocrisis hipertensiva (por ejemplo, sndrome de
hiperventilacin o crisis de angustia)

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 CRISIS HIPERTENSIVAS

TABLA 2: SITUACIONES DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Neurolgica
Encefalopata hipertensiva
Hemorragia intracerebral
Hemorragia subaracnoidea
Traumatismo craneal
Cardiaca
Diseccin artica aguda
Insuficiencia cardiaca congestiva
Edema agudo de pulmn
Sndrome coronario agudo
Postciruga de revascularizacin coronaria
Renal
Fracaso renal agudo
Exceso de catecolaminas circulantes
Crisis de feocromocitoma
Interaccin de IMAOs con alimentos o frmacos.
Abuso de drogas estimulantes simpaticomimticas (cocana)
HTA de rebote tras abandono brusco de frmacos
antihipertensivos
Ciruga
HTA severa en pacientes que requieran ciruga inmediata
HTA en postoperatorio inmediato
Sangrado postquirrgico de suturas vasculares
Otras entidades
Eclampsia
Grandes quemados
Epistaxis masiva
HTA maligna/acelerada con retinopata de Keith-Wagener
grado IV

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CRISIS HIPERTENSIVAS

TABLA 3: FRMACOS POR VA ORAL TILES EN EL

MANEJO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS

Clase Frmaco Dosis Inicio Duracin (h)

IECA Captopril 25-75 mg 15 min 6-8

Antagonista Amlodipino 5-10 mg 15-20 min 10-12

del calcio

Bloqueante Labetalol 100-200 mg 0,5-2 h 8-12

alfa y beta

Diurtico Furosemida 20-40 mg 0,5-1 h 6-8

Betabloqueante Atenolol 50-100 mg 30-60 min 8-10

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 TABLA 4: FRMACOS POR VA PARENTERAL TILES EN EL MANEJO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Frmaco Indicacin Contraindicacin Dosis Inicio accin/ Complicaciones Efectos
duracin secundarios
Nitroprusiato Todas Embarazo I: 0,5-10 mcg/kg/min 0 min/1-5 min Taquifilaxia, toxicidad Nuseas
(50 mg/500 ml por cianuro y cianatos y vmitos
10-30 ml/h)

Labetalol Todas IC, bradicardia, B: 20-80 mg 5-15 min/2-4 h BAV Nuseas

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BAV, intoxicacin I: 1-2 mg/min Broncoespasmo y vmitos
por cocana (100 mg/100 ml
en 1-2min)

Urapidilo Todas Estenosis B: 25 mg en 5-10 min 2-3 min/4-6 h Nuseas y vmitos,
artica (250 mg/250 ml hipotensin severa
10-30 ml/h)

B: bolo; I: infusin; IC: insuficiencia cardiaca; ACVA: accidente cerebrovascular agudo; BAV: bloqueo auriculoventricular; CPI: cardiopata isqumica
CRISIS HIPERTENSIVAS
 TABLA 4: FRMACOS POR VA PARENTERAL TILES EN EL MANEJO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS (Cont.)
Frmaco Indicacin Contraindicacin Dosis Inicio accin/ Complicaciones Efectos
duracin secundarios
Nitroglicerina CPI, IC El resto I: 10 mg/min 1-2 min/5-10 min Taquifilaxia Rubefaccin facial,
(50 mg/500 ml 5-10 ml/h) cefalea

Esmolol CPI IC, bradicardia, B: 0,5-1 mg/kg 60 segundos/ BAV
BAV, intoxicacin I: 50-300 10-20 min Broncoespasmo
por cocana microgramos/kg/min (igual que labetalol)
CRISIS HIPERTENSIVAS

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Nicardipino CPI, ACVA BAV 2-3 grado I: 5-15 mg/h 5-15min/4-6 h BAV Palpitaciones, IC,
cefalea

Enalapril Todas Embarazo, estenosis B: 1 mg en 5 min Inmediato/6 h Fracaso renal Hiperpotasemia,

bilateral de arteria I: 5mg/250ml/6h agudo reversible angioedema
renal

B: bolo; I: infusin; IC: insuficiencia cardiaca; ACVA: accidente cerebrovascular agudo; BAV: bloqueo auriculoventricular; CPI: cardiopata isqumica
 TABLA 4: FRMACOS POR VA PARENTERAL TILES EN EL MANEJO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS (Cont.)
Frmaco Indicacin Contraindicacin Dosis Inicio accin/ Complicaciones Efectos
duracin secundarios
Furosemida IC Depleccin B: 20-80 mg 5-15 min/6-8 h Fracaso renal agudo. Vmitos
de volumen Hipokaliemia

Fentolamina Feocromocitoma El resto B: 5-15 mg/10 min 1-2 min/10-15 min Hipertensin Taquicardia, rubor
I: 50-100 mg/500 ml paradjica facial, cefalea

23
Hidralazina Eclampsia ACVA, aneurisma B: 5-20 mg/20 min 10-12 min/4-6 h Aumento del flujo Taquicardia, rubor
CPI I: 40 mg/500 ml/4-6 h cerebral y del gasto facial, cefalea,
cardiaco. Retencin de vmitos
agua y sodio

B: bolo; I: infusin; IC: insuficiencia cardiaca; ACVA: accidente cerebrovascular agudo; BAV: bloqueo auriculoventricular; CPI: cardiopata isqumica
CRISIS HIPERTENSIVAS
FICHA TCNICA: 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Vivace 30 mg/10 mg comprimidos. 2. COMPOSICIN CUALITATIVA
Y CUANTITATIVA: Cada comprimido contiene 30 mg de delapril hidrocloruro y 10 mg de manidipino hidrocloruro. Excipientes:
67,60 mg de lactosa monohidrato/comprimido; 0,08 mg de laca de aluminio E110 (amarillo anaranjado)/comprimido. Para
consultar la lista completa de excipientes, ver seccin 6.1. 3. FORMA FARMACUTICA: Comprimido. Comprimido ranurado
redondo de color rosa salmn. 4. DATOS CLNICOS: 4.1 Indicaciones teraputicas: Tratamiento de la hipertensin arterial
esencial. La asociacin a dosis fijas Vivace (30 mg/10 mg) est indicada en pacientes cuya presin arterial no se controla
adecuadamente con delapril o manidipino solos. 4.2 Posologa y forma de administracin: Recomendaciones posolgi-
cas para adultos: La posologa habitual es de un comprimido de Vivace una vez al da. Se recomienda realizar el ajuste de
la dosis con los componentes individuales (delapril 30 mg y manidipino 10 mg). Si es clnicamente aceptable, puede conside-
rarse un cambio directo de la monoterapia con delapril o manidipino a la asociacin a dosis fijas. Es preciso tomar precaucio-
nes especiales al utilizar Vivace en pacientes ancianos y en pacientes con insuficiencia renal o heptica; el ajuste de la
dosis debe realizarse utilizando los componentes individuales, delapril y manidipino, conforme al planteamiento siguiente:
Ancianos: teniendo en cuenta el posible deterioro de la funcin renal y el enlentecimiento de los procesos metablicos en los
pacientes ancianos, el ajuste de la dosis debe abordarse con precaucin. Despus del ajuste de la dosis correspondiente con
los componentes, puede considerarse el cambio directo a medio comprimido de la asociacin a dosis fijas. Pacientes con
insuficiencia renal: dado que en caso de insuficiencia renal se observa una reduccin de la excrecin del componente de-
lapril, se requieren ajustes de la dosis en pacientes con concentraciones de creatinina srica > 3 mg/dl. Pacientes con insu-
ficiencia heptica: debido a la amplia metabolizacin heptica del componente manidipino, debe tomarse en consideracin
una reduccin de la dosis en pacientes con insuficiencia heptica, en funcin de la gravedad del trastorno concomitante. Ni-
os: Vivace est contraindicado en nios y adolescentes (ver secciones 4.3 y 4.4). Forma de administracin: Para uso oral.
El comprimido debe tragarse entero, con una cantidad suficiente de agua, por la maana despus del desayuno. 4.3 Con-
traindicaciones: Hipersensibilidad a los principios activos delapril y manidipino, a cualquier otro inhibidor de la ECA, a otras
dihidropiridinas o a alguno de los excipientes del medicamento. Antecedentes de angioedema asociado con un tratamiento
previo con inhibidores de la ECA. Angioedema hereditario y/o idioptico. Insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatini-
na < 10 ml/min). Dilisis. Trasplante de rin. Insuficiencia heptica grave. Estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis
unilateral de la arteria renal en casos de rin nico. Cardiomiopata hipertrfica/estenosis de la vlvula mitral y artica he-
modinmicamente significativa. Shock cardiognico. Insuficiencia cardiaca congestiva no tratada. Angina de pecho inestable
o durante las primeras 4 semanas posteriores a un infarto de miocardio. Hiperaldosteronismo primario. Segundo y tercer tri-
mestre del embarazo (ver seccin 4.4 y 4.6). Uso en nios y adolescentes (< 18 aos). 4.4 Advertencias y precauciones
especiales de empleo: Hipotensin sintomtica: Al principio del tratamiento con Vivace, los pacientes con un mayor riesgo
de hipotensin sintomtica deben controlarse de forma estricta durante las dos primeras semanas de tratamiento. El riesgo
de una excesiva respuesta hipotensora es ms probable en ciertos grupos de pacientes de riesgo, como los que padecen
insuficiencia cardiaca congestiva grave con o sin disfuncin renal concomitante, hipertensin renovascular, dilisis renal, re-
tencin intensa de agua y/o sal de cualquier etiologa (por ejemplo, tratamiento intensivo con diurticos de asa). La hipona-
tremia y la hipovolemia deben corregirse antes de iniciarse el tratamiento con Vivace. Consideraciones parecidas son aplica-
bles a pacientes con cardiopata isqumica o enfermedad cerebrovascular en quienes una disminucin excesiva de la presin
arterial podra ocasionar un infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. La presin arterial y los parmetros de labora-
torio deben controlarse cuidadosamente, en especial en aquellos pacientes con: deplecin de sodio o hipovolemia, descom-
pensacin cardiaca grave, insuficiencia renal, hipertensin grave, mayores de 65 aos. En estos pacientes, es preferible que
el tratamiento se inicie en un entorno hospitalario. En caso de hipotensin, se recomienda colocar al paciente en posicin de
decbito supino y, si es necesario, administrar solucin salina por perfusin intravenosa. Embarazo: El tratamiento con inhi-
bidores de la ECA no debe ser iniciado durante el embarazo. A menos que la continuacin del tratamiento con inhibidores de
la ECA sea considerado esencial, las pacientes que planeen quedarse embarazadas deben cambiar a un tratamiento antihi-
pertensivo alternativo que tenga un perfil demostrado de seguridad para su uso durante el embarazo. Cuando el embarazo
est confirmado, el tratamiento con inhibidores de la ECA debe detenerse inmediatamente, y, si se considera oportuno, ini-
ciarse un tratamiento alternativo (ver secciones 4.3 y 4.6). Pediatra: El producto no debe utilizarse en nios ni adolescentes
debido a que no se dispone de experiencia suficiente en esta poblacin de pacientes. General: Vivace contiene lactosa mo-
nohidrato. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en
ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorcin de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. Vivace contiene
laca de aluminio E110 (amarillo anaranjado), que puede causar reacciones alrgicas. Pacientes con hipertensin renovas-
cular: Existe un mayor riesgo de hipotensin grave e insuficiencia renal cuando los pacientes, con hipertensin renovascular
y estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis de la arteria en un rin nico preexistente, reciben tratamiento con Vivace.
El tratamiento con diurticos puede ser un factor contribuyente. Puede producirse una reduccin de la funcin renal, incluidos
cambios leves en la creatinina srica, tambin en pacientes con estenosis unilateral de la arteria renal. En estos pacientes, el
tratamiento debe iniciarse en un hospital bajo estricta supervisin mdica, empezando con dosis bajas de los componentes
individuales y aumentando cuidadosamente la dosis. Debe interrumpirse el tratamiento diurtico y controlarse la funcin renal
durante las primeras semanas de tratamiento. Angioedema: Se han notificado algunos casos de angioedema con el uso de
inhibidores de la ECA, en especial tras las primeras administraciones. Puede producirse un angioedema durante las primeras
semanas de tratamiento. Sin embargo, en raras ocasiones el angioedema puede producirse despus de un uso prolongado.
En tales casos, el tratamiento debe interrumpirse de inmediato y, si es necesario, deber seguirse un tratamiento hipotensor
utilizando un frmaco perteneciente a otra clase teraputica. El paciente debe mantenerse bajo estricto control mdico hasta
que desaparezca el edema. Si el edema se limita a la cara y los labios, esta afeccin se resuelve por lo general sin ningn
tratamiento, aunque los antihistamnicos son tiles como tratamiento sintomtico. El angioedema que afecta a la lengua,
glotis o laringe puede ser letal y, por lo tanto, requiere la pronta instauracin de tratamientos adecuados, tales como la inyec-
cin subcutnea de una solucin de adrenalina 1:1000 (0,30,5 ml). Por consiguiente, los pacientes deben ser debidamente
informados sobre la importancia de notificar de forma inmediata cualquier signo o sntoma que se parezca al angioedema
(inflamacin de la cara, los ojos, los labios o la lengua y dificultades respiratorias) y deben consultar a un mdico antes de
recibir cualquier nuevo frmaco. Reacciones anafilcticas durante la desensibilizacin a himenpteros: En pacientes
que reciben inhibidores de la ECA raramente se producen reacciones anafilactoides que amenacen la vida. Estas reacciones
se evitan retirando temporalmente el tratamiento con inhibidores de la ECA antes de cada desensibilizacin. Reacciones
anafilactoides durante la afresis de protenas de baja densidad: Los pacientes que reciben inhibidores de la ECA duran-
te la afresis de lipoprotenas de baja densidad (LDL) con sulfato de dextrano, raramente experimentan reacciones anafilac-
toides amenazantes para la vida. Estas reacciones se evitan retirando temporalmente el tratamiento con inhibidores de la
ECA antes de cada afresis. Diferencias tnicas: Los inhibidores de la ECA causan angioedema con mayor frecuencia en
pacientes de raza negra en comparacin con el resto de los pacientes. Por otro lado, y debido posiblemente a una mayor
prevalencia de estados de renina baja en la poblacin hipertensa de raza negra, Vivace podra ser menos eficaz en disminuir
la presin arterial en este grupo si lo comparamos con otras razas, tal y como ocurre con otros inhibidores de la ECA. Protei-
nuria: Puede aparecer proteinuria, en particular en pacientes con disfuncin renal. Disfuncin renal: En presencia de insu-
ficiencia renal, es necesario ajustar la dosis y supervisar cuidadosamente la funcin renal, aunque por lo general no experi-
menta empeoramiento. Los pacientes sometidos a tratamiento con inhibidores de la ECA y con antecedentes de insuficiencia
cardiaca congestiva, estenosis monolateral o bilateral de la arteria renal, hipertensin renovascular y deshidratacin isotnica
intensa, presentan un mayor riesgo de desarrollar signos de disfuncin renal (aumento de la creatinina, BUN y potasio srico;
proteinuria; alteraciones del volumen de orina) y, rara vez, de insuficiencia renal aguda. Aunque no se haya notificado con
Vivace, es posible que a veces se produzcan aumentos leves de BUN y creatinina, incluso en pacientes con funcin renal
normal, en concreto si reciben tratamiento concomitante con diurticos. En tal caso, se recomienda finalizar el posible trata-
miento con diurticos o bien reducir o interrumpir el tratamiento con Vivace (ver tambin secciones 4.2 y 4.3). Pacientes en
dilisis: En pacientes tratados con inhibidores de la ECA, se han observado reacciones del tipo anafilctico durante la hemo-
dilisis con membranas de poliacrilonitrilo de flujo alto (AN69). Por lo tanto, no se recomienda el uso de este tipo de membra-
nas en pacientes tratados con Vivace. Insuficiencia heptica/hepatopata primaria: En muy raras ocasiones los inhibido-
res de la ECA se han asociado con un sndrome que se inicia con ictericia colestsica y progresa a necrosis fulminante y
(ocasionalmente) muerte. Se desconoce el mecanismo de este sndrome. Los pacientes que reciben Vivace y desarrollan
ictericia o elevaciones pronunciadas de las enzimas hepticas deben interrumpir el tratamiento y recibir atencin mdica
adecuada. Pacientes diabticos: En pacientes tratados con antidiabticos orales o insulina, se deben controlar estrecha-
mente los niveles de glucemia, sobre todo durante los primeros meses de tratamiento con un inhibidor de la ECA. Estenosis
de la vlvula mitral y artica, cardiomiopata hipertrfica obstructiva: Al igual que con otros vasodilatadores, hay que
tomar precauciones especiales en pacientes afectados o de cardiomiopata hipertrfica obstructiva. Hiperpotasemia: Puede
aparecer hiperpotasemia durante el tratamiento con un inhibidor de la ECA, especialmente en presencia de insuficiencia renal
y/o insuficiencia cardiaca. Generalmente no se recomienda la co-administracin de suplementos de estenosis artica o mitral,
potasio o de diurticos ahorradores de potasio, ya que pueden producir aumentos significativos de potasio plasmtico. Si se
considera necesaria la utilizacin concomitante de los agentes mencionados anteriormente, se deben utilizar con precaucin
y monitorizar el potasio srico con frecuencia. Tos: Durante el tratamiento con inhibidores de la ECA puede experimentarse
tos seca y no productiva, que desaparecer al interrumpir el tratamiento. La tos inducida por los inhibidores de la ECA
deber considerarse parte del diagnstico diferencial de la tos. Anestesia quirrgica: Vivace podra incrementar los efec-
tos hipotensores de los anestsicos. La hipotensin que se observa en estos casos puede corregirse mediante la expansin
de la volemia y la rehidratacin por va parenteral del paciente. Neutropenia/agranulocitosis: Se ha notificado neutropenia/
agranulocitosis, trombocitopenia y anemia en pacientes tratados con inhibidores de la ECA. En pacientes con una funcin
renal normal y sin otros factores de complicacin, la neutropenia ocurre en raras ocasiones. Vivace debe utilizarse con extre-
ma precaucin en pacientes con enfermedades del colgeno (por ejemplo, lupus eritematoso sistmico, esclerodermia), con
tratamiento inmunosupresor, tratamiento con alopurinol o procainamida, o una combinacin de estos factores, en especial en
el caso de una disfuncin renal preexistente. Algunos de estos pacientes desarrollaron infecciones graves, que en algunos
casos no respondieron a un tratamiento intensivo con antibiticos. Si se utiliza Vivace en tales pacientes, se aconseja la
monitorizacin regular de la cifra de leucocitos, y deben darse instrucciones a los pacientes para que informen de cualquier
signo de infeccin. Los efectos son reversibles tras interrumpir el tratamiento con el inhibidor de la ECA. Disfuncin hepti-
ca: Vivace debera utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica, ya que el efecto hipotensor de manidi-
pino puede verse incrementado (ver tambin Posologa y forma de administracin) (ver secciones 4.2 y 4.3). Pacientes con
cardiopata: Vivace debera utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda, en pacientes afec-
tados de estenosis artica u obstruccin del canal de salida del ventrculo izquierdo, en pacientes con insuficiencia ventricular
derecha aislada y en pacientes con sndrome del seno enfermo (excepto en pacientes con marcapasos). Puesto que no se
dispone de resultados de estudios realizados con pacientes coronarios estables, se requiere precaucin con tales pacientes
debido al posible aumento del riesgo coronario (ver seccin 4.8). 4.5 Interaccin con otros medicamentos y otras formas
de interaccin: Diurticos y agentes hipotensores: el efecto hipotensor de Vivace podra aumentar al ser administrado con-
juntamente con diurticos, b-bloqueantes y, en general, con otros frmacos hipotensores. El efecto hipotensor suele ser
aditivo y puede producirse una hipotensin sintomtica excesiva. Los pacientes que toman diurticos pueden experimentar
una reduccin excesiva de la presin arterial despus de iniciar el tratamiento con un inhibidor de la ECA. La aparicin de
efectos hipotensores puede reducirse interrumpiendo el tratamiento con diurticos, aumentando el volumen o la ingesta de
sal antes de la ingestin y mediante el inicio de un tratamiento con dosis ms bajas del inhibidor de la ECA. Nuevos incremen-
tos de la dosis deben efectuarse con precaucin. El uso simultneo de trinitrato de glicerol y otros nitratos, u otros vasodila-
tadores, puede reducir an ms la presin arterial. Alcohol: al igual que con todos los agentes hipotensores vasodilatadores,
deben tomarse precauciones cuando se ingiere alcohol simultneamente con Vivace, puesto que puede potenciar su efecto
hipotensor. Cloruro sdico: el efecto hipotensor de Vivace podra verse disminuido por la toma concomitante de cloruro s-
dico. Potasio y diurticos ahorradores de potasio: el delapril puede reducir la prdida de potasio causada por los diurticos
tiazdicos. Los diurticos ahorradores de potasio (espironolactona, amilorida, triamtereno y otros) o la administracin de sales
de potasio pueden incrementar el riesgo de hiperpotasemia. Por lo tanto, estos frmacos, si se requieren, deben utilizarse con
precaucin, y se debe monitorizar con frecuencia la concentracin de potasio en sangre. Heparina: aumento del riesgo de
hiperpotasemia. Litio: en pacientes sometidos a tratamiento concomitante con inhibidores de la ECA y litio, se han observado
incrementos de los niveles de litio en sangre y de los sntomas de toxicidad por litio. Por ello, la administracin simultnea de
estos frmacos debe efectuarse con precaucin y la concentracin de litio en sangre debe comprobarse con frecuencia. La
administracin concomitante de un diurtico puede incrementar la toxicidad por litio. Frmacos antiinflamatorios no este-
roideos (AINE): la administracin concomitante de inhibidores de la ECA con frmacos antiinflamatorios no esteroideos
(como inhibidores selectivos del Cox2, ms de 325 mg/da de cido acetilsaliclico y AINEs no-selectivos) puede reducir el
efecto hipotensor. La administracin concomitante de un inhibidor de la ECA con un frmaco antiinflamatorio no esteroideo
puede incrementar el riesgo de empeoramiento de la funcin renal incluyendo un posible fallo renal agudo e incrementar el
potasio srico especialmente en pacientes con insuficiencia pre-existente de la funcin renal. Estos medicamentos deben ser
co-administrados con precaucin particularmente en pacientes ancianos. Se debe suministrar adecuadamente suplementa-
cin del volumen a los pacientes y considerar al inicio de la terapia concomitante la monitorizacin dela funcin renal. Anti-
depresivos tricclicos, antipsicticos, anestsicos: el uso concomitante con inhibidores de la ECA puede producir una
disminucin adicional de la presin arterial. Simpaticomimticos: los simpaticomimticos pueden reducir el efecto hipoten-
sor de los inhibidores de la ECA. Alopurinol, procainamida, citostticos, agentes inmunosupresores, corticosteroides
sistmicos y otros medicamentos que modifican la frmula sangunea: el tratamiento simultneo con estos frmacos y
los inhibidores de la ECA aumenta el riesgo de reacciones hematolgicas, especialmente leucocitosis y leucopenia. Frma-
cos hipoglucemiantes: la administracin concomitante de inhibidores de la ECA y frmacos antidiabticos (hipoglucemian-
tes orales o insulina) puede potencialmente producir un aumento del efecto hipoglucmico de estos ltimos, con un mayor
riesgo de hipoglucemia, sobre todo durante las primeras semanas de tratamiento y en pacientes con disfuncin renal. Anti-
cidos: la administracin simultnea de anticidos puede reducir levemente la absorcin intestinal del componente delapril.
Inhibidores de CYP3A4, inductores y sustratos: los estudios in vitro muestran que el potencial inhibidor del manidipino
sobre el citocromo P450 puede ser clnicamente poco significativo. De manera similar a otros antagonistas del calcio del
grupo de las dihidropiridinas, es probable que el metabolismo del manidipino sea catalizado por el citocromo P4503A4.
Puesto que no se dispone de estudios de interaccin in vivo sobre el efecto de los frmacos que inhiben o producen el
CYP3A4 en la farmacocintica del manidipino, Vivace no debera administrarse con inhibidores de CYP3A4, como antiprotea-
sas, cimetidina, ketoconazol, itraconazol, eritromicina y claritromicina, as como con inductores de CYP3A4, como la fenito-
na, carbamazepina, fenobarbital y rifampicina. Asimismo, debera tenerse precaucin cuando se prescribe Vivace junto con
otros sustratos de CYP3A4, como terfenadina, astemizol y frmacos antiarrtmicos de clase III como amiodarona y quinidina.
Digoxina: la administracin concomitante de antagonistas del calcio y digoxina puede dar lugar a un aumento de los niveles
de digoxina. Zumo de pomelo: el zumo de pomelo parece inhibir el metabolismo de las dihidropiridinas, con el consiguiente
aumento de su biodisponibilidad sistmica y de su efecto hipotensor. Por ello, Vivace no debera administrarse simultnea-
mente con zumo de pomelo. 4.6 Embarazo y lactancia: El uso de inhibidores de la ECA no est recomendado durante el
primer trimestre del embarazo (ver seccin 4.4). El uso de inhibidores de la ECA est contraindicado durante el segundo y
tercer trimestres del embarazo (ver secciones 4.3 y 4.4). Embarazo: La evidencia epidemiolgica en relacin al riesgo de
teratogenicidad tras la exposicin a los inhibidores de la ECA durante el primer trimestre del embarazo no ha sido concluyen-
te; sin embargo, un ligero incremento en el riesgo no puede excluirse. A menos que la continuacin del tratamiento con inhi-
bidores de la ECA sea considerado esencial, las pacientes que planeen quedarse embarazadas deben cambiar a un trata-
miento hipotensor alternativo que tenga un perfil demostrado de seguridad para su uso durante el embarazo. Cuando el
embarazo est confirmado, el tratamiento con inhibidores de la ECA debe detenerse inmediatamente, y, si se considera
oportuno, iniciarse un tratamiento alternativo. La exposicin a la terapia con inhibidores de la ECA durante el segundo y
tercer trimestre se sabe que induce fetotoxicidad en humanos (reduce la funcin renal, oligohidramnios, retraso en la osifica-
cin del crneo) y toxicidad neonatal (fallo renal, hipotensin, hipercalemia) (ver seccin 5.3). Si la exposicin a los inhibido-
res de la ECA sucediera durante el segundo trimestre del embarazo, se recomienda realizar controles con ultrasonidos de la
funcin renal y del crneo. Los nios cuyas madres han tomado inhibidores de la ECA deben ser observados de cerca por
hipotensin (ver secciones 4.3 y 4.4). No existen datos adecuados sobre el uso de Vivace en mujeres embarazadas. Los
estudios en animales que recibieron la asociacin de delapril y manidipino (relacin 3:1) han mostrado toxicidad en la repro-
duccin (ver seccin 5.3). Lactancia: Como no hay informacin disponible en relacin al uso de Vivace durante la lactancia,
Vivace no est recomendado y es preferible el uso de tratamientos alternativos con un perfil de seguridad mejor establecido,
especialmente mientras se cre a un recin nacido o a un nio nacido pretrmino. 4.7 Efectos sobre la capacidad para
conducir y utilizar mquinas: No se han realizado estudios sobre el efecto del medicamento sobre la capacidad de condu-
cir o utilizar mquinas. Dado que puede producirse mareo como consecuencia de la disminucin de la presin arterial, debe
advertirse a los pacientes que presten atencin al conducir y utilizar mquinas. 4.8 Reacciones adversas: Las reacciones
adversas de Vivace concuerdan con las conocidas para sus componentes o su clase teraputica correspondiente. Aproxima-
damente un 10% de los pacientes tratados con Vivace experimentaron reacciones adversas durante los estudios clnicos. Las
reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia (> 1%) son tos, edema y cefalea. En los estudios clnicos realizados
con Vivace se han observado y comunicado las siguientes reacciones adversas con las frecuencias indicadas a continuacin:
Muy frecuentes 1/10. Frecuentes 1/100 y <1/10. Poco frecuentes 1/1.000 y <1/100. Raras 1/10.000 y <1/1.000. Muy
raras 1/10.000, incluyendo casos aislados. Trastornos de la sangre y del sistema linftico. Frecuentes: disminucin de la
cifra de leucocitos. Poco frecuentes: anemia aplsica, agranulocitosis, trombocitopenia, neutropenia, anemia, disminucin de
la hemoglobina y del hematocrito. Muy raras: anemia hemoltica. Trastornos del sistema inmunitario. Raras: hipersensibilidad.
Trastornos del metabolismo y de la nutricin. Poco frecuentes: anorexia. Trastornos psiquitricos. Frecuentes: apata. Poco
frecuentes: estado confusional, insomnio, cambios de humor, nerviosismo, ansiedad. Raras: disminucin de la libido. Trastor-
nos del sistema nervioso. Frecuentes: cefalea, trastorno del equilibrio, vrtigo, mareo. Poco frecuentes: parestesia, disgeusia.
Raras: somnolencia. Trastornos oculares. Poco frecuentes: visin borrosa. Trastornos cardiacos. Frecuentes: palpitaciones.
Poco frecuentes: taquicardia. Raras: infarto de miocardio, arritmia, angina de pecho, dolor torcico. En muy raras ocasiones
los pacientes con angina de pecho preexistente pueden experimentar un aumento de la frecuencia, duracin o gravedad de
estos ataques. Pueden producirse casos aislados de infarto de miocardio. Trastornos vasculares. Frecuentes: hipotensin
grave con efectos ortostticos, sofocos. Poco frecuentes: sncope. Raras: accidente cerebrovascular. Muy raras: fenmeno
de Raynaud. Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos. Frecuentes: tos, bronquitis. Poco frecuentes: disnea, sinusi-
tis, rinitis, faringitis. Muy raras: broncospasmo. Trastornos gastrointestinales. Frecuentes: nuseas, dolor abdominal, dispep-
sia. Poco frecuentes: vmitos, diarrea, estreimiento, sequedad de boca. Raras: gastralgia. Muy raras: pancreatitis, leo,
glositis. Trastornos hepatobiliares. Poco frecuentes: colelitiasis, especialmente con colecistitis. Trastornos de la piel y del te-
jido subcutneo. Poco frecuentes: sarpullido, prurito, eccema, hiperhidrosis. Raras: urticaria, eritema, angioedema del rostro,
extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe. Muy raras: sndrome de Stevens-Johnson, alopecia, psoriasis. Trastornos
musculoesquelticos y del tejido conjuntivo. Poco frecuentes: rigidez musculoesqueltica, dolor en las extremidades. Raras:
calambres musculares. Trastornos renales y urinarios. Poco frecuentes: insuficiencia renal, proteinuria. Raras: insuficiencia
renal aguda, uremia. Trastornos del aparato reproductor y de la mama. Poco frecuentes: impotencia. Trastornos generales y
alteraciones en el lugar de administracin. Frecuentes: edema, fatiga. Poco frecuentes: astenia, malestar. Raras: irritabilidad.
Exploraciones complementarias. Frecuentes: aumento de SGOT, SGPT, gamma-GT, LDH, fosfatasa alcalina en sangre y
potasio en sangre. Poco frecuentes: aumento de BUN. Raras: aumento de bilirrubina y CPK. Durante el tratamiento con
delapril y otros inhibidores de la ECA se han observado y notificado las reacciones adversas siguientes: Infecciones e in-
festaciones: infeccin. Trastornos de la sangre y del sistema linftico: disminucin de la cifra de leucocitos, disminucin de la
hemoglobina y del hematocrito, depresin de la mdula sea, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia hemoltica, neutrope-
nia, anemia, linfoadenopata. Trastornos del sistema inmunitario: hipersensibilidad, trastorno autoinmunitario. Trastornos del
metabolismo y de la nutricin: anorexia, gota, hipoglucemia. Trastornos psiquitricos: depresin, insomnio, desorientacin.
Trastornos del sistema nervioso: vrtigo, mareo, cefalea, somnolencia, parestesia, trastornos de la atencin, disgeusia. Tras-
tornos oculares: visin borrosa. Trastornos del odo y del laberinto: tinnitus. Trastornos cardiacos: extrasstoles, taquicardia,
palpitaciones, dolor torcico, infarto de miocardio, arritmia, angina de pecho, bradicardia. Trastornos vasculares: hipotensin
ortosttica, sofocos, fenmeno de Raynaud, frialdad perifrica, sncope. Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos:
tos, disnea, dolor faringolarngeo, estornudos, rinitis, broncospasmos, sinusitis. Trastornos gastrointestinales: nuseas, vmi-
tos, epigastralgia, diarrea, dispepsia, estreimiento, dolor abdominal, sequedad de boca, pancreatitis. Trastornos hepatobilia-
res: insuficiencia heptica, hepatitis (ya sea txica o colestsica), ictericia. Trastornos de la piel y del tejido subcutneo: sar-
pullido, hiperhidrosis, prurito, eritema, edema angioneurtico, urticaria, psoriasis, alopecia, necrlisis epidrmica txica,
sndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme. Trastornos musculoesquelticos y del tejido conjuntivo: mialgia, calam-
bres musculares, dolor de espalda, rigidez musculoesqueltica, inflamacin de las articulaciones, dolor en las extremidades.
Trastornos renales y urinarios: disfuncin renal, enuresis, polaquiuria, disuria, insuficiencia renal aguda, oliguria. Trastornos
del aparato reproductor y de la mama: disfuncin erctil, menorragia, ginecomastia. Trastornos generales y alteraciones en el
lugar de administracin: fatiga, astenia, irritabilidad. Exploraciones complementarias: aumento de SGOT, SGPT, BUN, cido
rico en sangre y potasio en sangre, aumento de creatinina srica, aumento de bilirrubina srica. Algunas dihidropiridinas
pueden raras veces producir dolor precordial. En muy raras ocasiones los pacientes con angina de pecho preexistente pue-
den experimentar un aumento de la frecuencia, duracin o gravedad de estos ataques. Trastornos vasculares: sofocos, hi-
potensin, hipertensin. Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos: disnea. Trastornos gastrointestinales: nusea,
vmitos, estreimiento, sequedad de boca, trastornos gastrointestinales, gastralgia, dolor abdominal. Muy raramente se han
notificado casos de gingivitis e hiperplasia gingival, con frecuencia regresivas tras la retirada del frmaco y que requieren una
minuciosa atencin dental. Trastornos de la piel y del tejido subcutneo: sarpullido, eccema, eritema, prurito. Trastornos ge-
nerales y alteraciones en el lugar de administracin: edema, astenia, irritabilidad. Exploraciones complementarias: aumento
reversible de SGOT, SGPT, LDH, gamma-GT, fosfatasa alcalina, BUN y creatinina srica. 4.9 Sobredosis: Sntomas: Los
posibles sntomas de una sobredosis incluyen hipotensin, shock, estupor, bradicardia, trastornos electrolticos, deshidrata-
cin e insuficiencia renal. La creatinina y los electrolitos sricos deben monitorizarse con frecuencia. Tratamiento: Despus
de una sobredosis, el paciente debe someterse a una estricta monitorizacin, preferiblemente en una unidad de cuidados
intensivos. Si los comprimidos se han tomado recientemente, las medidas que se recomiendan son la induccin al vmito, la
administracin de carbn activo y la administracin de un laxante y/o lavado gstrico. La deshidratacin, los trastornos del
equilibrio electroltico y la hipotensin deben tratarse del modo apropiado, por ejemplo con recambio plasmtico o, si el resul-
tado es insuficiente, con catecolaminas. Debido al efecto farmacolgico prolongado del manidipino, la funcin cardiovascular
de los pacientes que han tomado una sobredosis debe monitorizarse durante por lo menos 24 horas. 5. PROPIEDADES
FARMACOLOGICAS: 5.1 Propiedades farmacodinmicas: Grupo farmacoteraputico: inhibidores de la ECA y antagonis-
tas del calcio. Cdigo ATC: C09B B12. Vivace es una asociacin de delapril, un inhibidor de la enzima de conversin de la
angiotensina (ECA), y manidipino, un antagonista del calcio dihidropiridnico con actividad hipotensora y propiedades nefro-
protectoras. La asociacin de estos principios activos mediante mecanismos de accin complementarios produce un efecto
hipotensor sinrgico, que reduce la presin arterial en mayor medida que con los componentes por separado. Delapril oca-
siona el efecto hipotensor al inhibir la conversin de Angiotensina I en Angiotensina II; debido al efecto lipfilo de la asocia-
cin, la inhibicin se produce principalmente en la pared vascular. Delapril reduce la resistencia perifrica y aumenta la elimi-
nacin de sodio y agua al bloquear el sistema renina-angiotensina-aldosterona. El manidipino, cuya caracterstica es un
efecto hipotensor de larga duracin, muestra selectividad vascular sobre la zona renal, con aumento del flujo sanguneo renal,
reduccin en la resistencia vascular de las arteriolas aferentes y eferentes, y la consecuente disminucin de la presin intra-
glomerular. Los efectos sobre la hemodinmica renal permiten que la fraccin de filtracin glomerular se mantenga a lo largo
del tiempo. Esta caracterstica se asocia con sus propiedades diurticas, debido a la inhibicin de la reabsorcin de agua y
sodio en el nivel tubular. La asociacin de los dos principios activos (Vivace) produjo, en estudios farmacodinmicos, efectos
hipotensores significativamente superiores y de mayor duracin en comparacin a los obtenidos por los componentes indivi-
duales. En pacientes hipertensos, despus de una dosis nica al da, la presin arterial se mantuvo reducida de manera cl-
nicamente significativa a lo largo de 24 horas. En ensayos clnicos, Vivace ha mostrado una accin hipotensora superior a los
componentes por separado. En pacientes no controlados de forma adecuada sometidos a monoterapia con inhibidores de la
ECA o antagonistas del calcio, la asociacin de delapril y manidipino dio lugar a una reduccin clnicamente significativa de
la presin arterial sistlica y diastlica (16/10 mmHg). En un anlisis factorial diseado para la evaluacin de la dosis/res-
puesta en la presin arterial despus de seis semanas de administracin de asociaciones de delapril y manidipino, las aso-
ciaciones de delapril 30 mg + manidipino 10 mg y de delapril 15 mg + manidipino 5 mg redujeron significativamente la presin
arterial sistlica y la presin arterial diastlica en comparacin con el placebo,y cumplieron con los criterios de eficacia para
uso en segunda lnea (reduccin media frente a valor basal con la asociacin en dosisfijas ms alta: 16,5 mmHg de presin
arterial sistlica, 12,8 mmHg de presin arterial diastlica; y con la asociacin en dosis fijas ms baja: 16,0 mmHg de pre-
sin arterial sistlica, 10,4 mmHg de presin arterial diastlica). El efecto hipotensor de Vivace se mantiene en el tratamien-
to a largo plazo. El descenso de la presin arterial no produjo ningn aumento clnicamente significativo de la frecuencia
cardiaca, tanto en el tratamiento de corta como en el de larga duracin. No se dispone de experiencia clnica con pacientes
de ms de 75 aos de edad. No se ha investigado el efecto de la asociacin de delapril y manidipino en la morbilidad y mor-
talidad. 5.2 Propiedades farmacocinticas: Los estudios farmacocinticos demostraron que delapril, tras una rpida absor-
cin a travs del tubo digestivo, se metaboliza en las formas activas de dicido de delapril (MI) y dicido de 5-hidroxi-delapril
(MIII). El metabolito srico principal es MI, seguido de MIII, mientras que los niveles sricos de MII, un metabolito inactivo
cclico, y delapril inalterado se reducen. El metabolito MI muestra, en comparacin con las otras especies circulantes, los
valores de concentracin sangunea ms altos en un tiempo mximo de 1,31,6 horas. La tasa de absorcin de delapril se ve
ligeramente reducida por la presencia de comida en el tubo digestivo. Delapril y MI se unen a las protenas sricas humanas
en ms del 95%. Aproximadamente un 60% del producto se elimina en la orina a las 24 horas, principalmente en forma de
metabolitos MI y MIII, y en cantidades mnimas, en forma de delapril inalterado y MII. La excrecin en heces es complemen-
taria a la de orina. La administracin repetida no produce fenmenos de acumulacin de delapril y los metabolitos. Puesto que
delapril se metaboliza parcialmente en formas activas en el hgado, esta conversin puede verse ralentizada en sujetos con
insuficiencia heptica. No se dispone de experiencia clnica en pacientes con insuficiencia heptica o cirrosis heptica. Los
estudios en poblaciones de pacientes especiales han mostrado que la excrecin urinaria de delapril inalterado y su metabo-
lito MI se reduce considerablemente en pacientes con insuficiencia renal grave (creatinina en sangre > 3 mg/dl). Un estudio
farmacocintico en situacin de equilibrio en personas ancianas no revel acumulaciones de delapril. Despus de la adminis-
tracin oral, el manidipino muestra una concentracin plasmtica mxima a las 23,5 horas, experimentando efecto de primer
paso. La unin a protenas plasmticas es del 99%. El producto se distribuye ampliamente por los tejidos y se metaboliza de
forma extensa, sobre todo en el hgado. La eliminacin se realiza principalmente a travs de las heces (63%) y, en menor
proporcin, de la orina (31%). Despus de administraciones repetidas, no se observa ningn fenmeno de acumulacin. La
absorcin del manidipino aumenta en presencia de comida en el tubo digestivo. Puesto que el manidipino se metaboliza a
nivel heptico, una reduccin de la funcin metablica del hgado puede modificar su farmacocintica. Los pacientes con in-
suficiencia heptica leve no presentaron valores farmacocinticos significativamente alterados en comparacin con los suje-
tos sanos, si bien se observ una tendencia a una exposicin sistmica superior en pacientes con insuficiencia heptica ms
grave. La farmacocintica del manidipino en pacientes con insuficiencia renal no fue diferente en comparacin con voluntarios
sanos, incluso en el caso de insuficiencia renal grave. En pacientes ancianos, la administracin de manidipino se asocia con
un aumento de los niveles plasmticos y una semivida plasmtica ms prolongada. La administracin simultnea de delapril
y manidipino no produjo ninguna interferencia mutua sobre las caractersticas farmacocinticas de los componentes indivi-
duales. No se observ acumulacin de los dos principios activos tras la administracin repetida de la asociacin. Despus de
la administracin repetida de la asociacin en ancianos, la exposicin a los componentes individuales fue superior en compa-
racin con los pacientes jvenes, en especial en el caso del manidipino y del metabolito MI de delapril. 5.3 Datos preclnicos
sobre seguridad: La asociacin present una toxicidad aguda baja y, despus de la administracin repetida en ratas y pe-
rros, se obtuvieron mrgenes de seguridad satisfactorios en relacin con las dosis teraputicas recomendadas. Las manifes-
taciones txicas observadas a dosis elevadas (principalmente disminucin de peso corporal y aumento de la incidencia es-
pontnea de cambios renales en ratas, e induccin de hipertrofia gingival reversible en perros) se asociaron a efectos
farmacodinmicos exagerados y se correspondieron con la informacin ya conocida para los componentes individuales, ex-
cluyendo de esta forma las interacciones toxicolgicas. Se han realizado estudios de toxicidad en la reproduccin con ratas
y conejos que recibieron dosis orales de la asociacin de delapril y manidipino (relacin 3:1). En un estudio de fertilidad y de
desarrollo embrionario temprano en ratas, se observaron efectos embriotxicos y fetotxicos, como una mayor incidencia de
ectopia testicular, urter tortuoso, osificacin incompleta del esternn y reduccin del nmero de fetos vivos. Estos efectos
aparecieron tras la exposicin a niveles de frmaco menores a los niveles clnicos recomendados en humanos y a dosis
iguales al NOAEL (dosis mxima con la que no se observan efectos adversos) materno de 12 mg. No pudo establecerse un
NOAEL para efectos embriotxicos y fetotxicos. En un estudio pre y postnatal en ratas, se observaron efectos en el feto al
nivel de dosis txica maternal ms alto, incluidos una mayor prdida de cras y una menor ganancia de peso corporal. Las
dificultades en el parto tambin se observaron en ratas a niveles de dosis ms altos. En conejos, no se observaron efectos
inducidos por la sustancia en el desarrollo embriofetal. No se observ ningn potencial de mutagenicidad con la asociacin ni
con los componentes individuales, y los datos disponibles para los componentes individuales no indican riesgos potenciales
de oncogenicidad en humanos. 6. DATOS FARMACUTICOS: 6.1 Lista de excipientes: Lactosa monohidrato, Hidroxipro-
pilcelulosa poco sustituida, Hidroxipropilcelulosa, Estearato de magnesio, Riboflavina, Laca de aluminio E110 (amarillo ana-
ranjado). 6.2 Incompatibilidades: No procede. 6.3 Periodo de validez: 3 aos. Tras la apertura del envase: 2 meses (14 y
28 comprimidos), 3,5 meses (50 y 100 comprimidos). 6.4 Precauciones especiales de conservacin: Mantener el medica-
mento en su envase original y perfectamente cerrado. 6.5 Naturaleza y contenido del envase: Envase primario: frasco con
cierre de seguridad para nios. Se incluye un comprimido de gel de slice en el tapn de rosca como agente desecante. En-
vase final: caja de cartn fino impresa. Envases con 14, 28, 50 comprimidos de 30 mg de delapril y 10 mg de manidipino.
Envases con 100 comprimidos (50x2 frascos) de 30 mg de delapril y 10 mg de manidipino. Puede que solamente estn co-
mercializados algunos tamaos de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminacin: Ningn requisito especial. 7.
TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: CHIESI ESPAA, S.A. Plaa dEuropa, 41-43, Planta 10
08908 LHospitalet de Llobregat Barcelona (Espaa). 8. NMERO DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: 67.563.
9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN: Febrero de 2006. 10. FECHA DE LA
REVISIN DEL TEXTO: Enero 2010. 11. RGIMEN DE PRESCRIPCIN Y DISPENSACIN: Medicamento sujeto a pres-
cripcin mdica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud: Aportacin Normal. Vivace 30 mg/10 mg, envase conte-
niendo 28 comprimidos PVP IVA: 21,07. Bajo licencia de Takeda Pharmaceutical Co., Ltd. - Japn

1. McCormack P et al. Delapril/Manidipine. Drugs 2006; 66 (7): 961-969

2. Ficha tcnica Vivace