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289.343

REVISIN

Causas de la anorexia nerviosa

Sabine Woerwag-Mehtaa y Janet Treasureb
aPsiquiatra
infantil y del adolescente. South London & Maudsley. NHS Foundation Trust. Londres. Reino Unido.
bDepartment of Psychiatry. Kings College London. Eating Disorders Unit. South London & Maudsley NHS Foundation Trust.
Londres. Reino Unido.

En el presente artculo se revisan los componentes Causes of anorexia nervosa

biolgicos, psicolgicos y sociales que pueden This article gives an overview of the biological,
participar en la patogenia de la anorexia nerviosa psychological, and social components that may play
(AN). Se examinan los aspectos que contribuyen a la a role in the pathogenesis of anorexia nervosa (AN).
vulnerabilidad a la enfermedad, como los genes, los It examines aspects that contribute to a vulnerability
rasgos de personalidad y las cogniciones, se for an, such as genes, personality traits, cognitions;
consideran diversos factores que pueden considers a range of factors that may trigger disease
desencadenar su inicio (estrs, acontecimientos vitales onset (stress, life events, media); and explores the
y medios de comunicacin) y se examinan los factores biopsychosocial factors that maintain the illness
biopsicosociales que la mantienen (fsicos, (physical, psychological, social responses). The
psicolgicos y respuestas sociales). Es importante attempt to develop an understanding of predisposing,
tratar de comprender los factores predisponentes, los precipitating, and perpetuating factors is important
precipitantes y los que la perpetan en el diseo de in the development of effective strategies to prevent
estrategias eficaces de prevencin y tratamiento, as and treat an, as well as in predicting those at greatest
como predecir qu individuos estn en mayor riesgo risk of a poor outcome.
de un desenlace desfavorable.

Palabras clave: Key words:

Etiologa. Anorexia nerviosa. Causas. Factores de mantenimiento. Aetiology. Anorexia nervosa. Causes. Maintaining factors. Risk factors.
Factores de riesgo.

INTRODUCCIN les puede desencadenar su inicio durante este periodo

sensible del desarrollo y causar un efecto patognico ex-
Hasta la fecha, ha resultado difcil establecer la causa ponencial que se extiende ms all del umbral del inicio
de los trastornos especficos de la conducta alimentaria. de la enfermedad. Los refuerzos biolgicos, psicolgi-
Apenas se han publicado estudios prospectivos longitudi- cos y sociales pueden mantenerla y determinar la grave-
nales, por lo que es lgico que no pueda establecerse f- dad y la cronicidad del curso clnico (fig. 1).
cilmente. Se han identificado diversos posibles factores
de riesgo con niveles diferentes de respaldo y correlacin
emprica con la anorexia nerviosa (AN)1 (tabla 1). FACTORES PREDISPONENTES
En general, la AN se inicia durante la pubertad, que se
caracteriza por cambios biolgicos y psicolgicos consi- Factores genticos
derables y la exposicin a una amplia variedad de in-
fluencias sociales. La interaccin entre los factores de Se ha propuesto que muchos de los factores de riesgo
riesgo genticos y biolgicos inespecficos, la predispo- psicolgicos podran ser un reflejo de la predisposicin
sicin psicolgica y factores estresantes medioambienta- gentica y las interacciones entre genes y medio ambien-
te2 (fig. 2). Los esfuerzos de investigacin actuales se
concentran en el examen de cribado de todo el genoma
en familias afectadas en una tentativa de localizar los ge-
Conflicto de intereses: Janet Treasure recibe royalties de su libro sobre nes susceptibles. Los estudios genticos moleculares, co-
trastornos de la conducta alimentaria. mo el anlisis de ligamento y los estudios de asociacin,
Publicado previamente en Psychiatry. 2008;7:147-51. han examinado los alelos compartidos entre miembros de
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Woerwag-Mehta S et al. Causas de la anorexia nerviosa

TABLA 1. Etiologa de la anorexia nerviosa

Fsicos Psicolgicos Sociales

Predisponentes Genes TOC/TPOC Aislamiento
Efectos epigenticos Trastornos de ansiedad Profesin (atleta, bailarina de
Complicaciones obsttricas Dficit cognitivos ballet)
Prematuridad Autoevaluacin negativa Maltratos
Dificultades de alimentacin en Baja autoestima Crianza sobreprotectora
los primeros meses de vida Dificultades para crear vnculos
Dficit del eje HHS
Precipitantes Pubertad Estrs Acontecimientos vitales
Rgimen de adelgazamiento Valores culturales
Que la perpetan Cambios GI TOC/TPOC Dinmica familiar
Baja concentracin de 5HT Cambios cognitivos Expresin elevada de las
Bajas concentraciones de (p. ej., mayor rigidez) emociones/crticas
dopamina Ansiedad Aislamiento social
Alteracin del eje HHS Depresin
Bajas concentraciones de leptina,
adiponectina
5HT: serotonina; BDNF: factor neurotrfico derivado del cerebro; GI: gastrointestinal; HHS: hipotlamo-hipofisario-suprarrenal; TOC: trastorno ob-
sesivo-compulsivo; TPOC: trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo.

Figura 1. Factores que mantienen la anorexia nerviosa.

BDNF: factor neurotrfico derivado del cerebro; TOC:
trastorno obsesivo-compulsivo; TPOC: trastorno de la
personalidad obsesivo-compulsivo.

familias de diversos marcadores genticos a lo largo del

genoma (genes candidatos) con la intencin de identifi-
car alelos especficos como marcadores fijos en el futuro.

Los trastornos de la conducta alimentaria se agrupan

Figura 2. Factores predisponentes y precipitantes de la
en familias, con un aumento de 10 veces del riesgo ge- anorexia nerviosa. TOC: trastorno obsesivo-compulsivo;
ntico3. Los estudios en gemelos sealan a una herencia TPOC: trastorno de la personalidad obsesivo-compulsi-
del 584 al 74%5. vo.
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El ndice de masa corporal (IMC) es hereditario6. talle y el perfeccionismo, son evidentes en la infancia,
Los sntomas de los trastornos de la conducta ali- despus del restablecimiento y en los familiares 20-22.
mentaria, como la restriccin diettica, los vmitos au- Las pruebas indican que estos rasgos son hereditarios23.
toinducidos, las preocupaciones por la comida y el peso, En la enfermedad tambin se han descrito la bsqueda
las insatisfaccin corporal y el miedo a ganar peso, tie- reducida de novedades, la evitacin de riesgos, la ausen-
nen una herencia de un 32-72%7. cia de autodireccin y la baja cooperatividad. Hay carac-
Para la AN de tipo restrictivo, se ha demostrado vn- tersticas compartidas con el trastorno de personalidad
culo con el cromosoma 18. ansioso, evitador y dependiente y con el trastorno de
Los efectos genticos en los trastornos de la conduc- personalidad obsesivo-compulsivo.
ta alimentaria en general varan durante el desarrollo Los dficit en las estrategias cognitivas, como debili-
cronolgico de la pubertad, y no se demuestran efectos dad de la flexibilidad cognitiva, coherencia central,
en gemelos de 11 aos de edad comparado con un 52- aprendizaje y recompensa, se relacionan con estos ras-
57% de una cohorte de mayor edad9. gos y pueden tomar parte tanto en la mediacin como en
la moderacin de la enfermedad.

Neurodesarrollo
FACTORES BIOLGICOS
Se considera que los periodos crticos durante el desa-
rrollo son clave en la patogenia de los trastornos del Diversos factores y mecanismos biolgicos, entre
neurodesarrollo y otros procesos, entre ellos la AN. ellos los metablicos y las redes neurales, as como ge-
Se ha observado que las complicaciones tanto precoces nes candidatos, participan en los procesos patolgicos
como tardas durante el embarazo producen un efecto que inician y mantienen la enfermedad. No est claro si
dosis-respuesta, por lo que aumenta el riesgo de AN y se estos factores biolgicos se relacionan con un rasgo o
reduce la edad de inicio10. Las sutiles deficiencias neuro- con un estado, pero se alteran durante la enfermedad y
cognitivas observadas en la enfermedad11 podran guar- su cambio persiste en algunos pacientes restablecidos.
dar relacin con una serie de complicaciones prenatales, La persistencia despus del restablecimiento podra in-
perinatales y posnatales. Por ejemplo, se considera que la dicar una mayor vulnerabilidad a estos cambios, quiz
nutricin insuficiente antes y despus del parto altera el con una menor probabilidad de restablecimiento com-
estado nutricional y la programacin del apetito durante pleto (p. ej., amenorrea) o el mecanismo patolgico sub-
la vida12,13. En pacientes con la enfermedad se han docu- yacente que mantiene la enfermedad podra ser diferente
mentado mayores tasas de prematuridad, bajo peso al na- del de los pacientes que presentan una remisin precoz y
cer14 y cefalohematoma que en los controles. Otros fac- completa.
tores son el estrs intenso y la mayor ansiedad parental,
asociados con un vnculo inseguro15 y una crianza sobre-
protectora. En regiones no ecuatoriales el nacimiento en Neurotransmisores centrales
primavera aumenta su riesgo respecto a las ecuatoria-
les15,17. Cuanto mayor es el nmero de hermanos, mayor En la enfermedad el sistema serotoninrgico est re-
es el riesgo18. Tambin es posible que la infeccin intrau- gulado a la baja durante el estado agudo y despus del
terina pueda participar en el aumento del riesgo19. restablecimiento. La restriccin alimentaria reduce la in-
La consecuencia perdurable y sutil de estos aconteci- gesta de triptfano y, por lo tanto, la produccin de sero-
mientos heterogneos podra explicarse por un efecto tonina. Esto puede dar lugar a una disminucin de los
epigentico, que hace referencia al proceso de modifica- sntomas relacionados con la ansiedad y una sensacin
cin y alteracin de la expresin gnica sin un cambio de bienestar que es reforzadora24.
de la secuencia del gen. El sistema serotoninrgico forma parte del sistema de
castigo que contrarresta el de recompensa, y est rela-
cionado con las conductas de evitacin de riesgos y de-
FACTORES PREDISPONENTES pendencia de la recompensa. Los receptores 5-HT de tipo
Y DE MANTENIMIENTO 1A son autorreceptores en el soma de las neuronas 5-HT
que reducen la liberacin sinptica del neurotransmisor.
El aumento de la actividad de 5-HT1A es un factor de
Rasgos de la personalidad vulnerabilidad a la enfermedad25. La actividad de este
receptor en la regin del cngulo supragenual, frontal y
Los rasgos obsesivos-compulsivos, como la rigidez, la parietal aumenta durante la enfermedad y tras el resta-
necesidad de orden y control, la preocupacin por el de- blecimiento y se relaciona con la evitacin de riesgos26.
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Durante la enfermedad, en el subtipo compulsivo-purga- PPTIDOS

tivo se ha demostrado una disminucin de la unin de
5-HT2A en el lbulo parietal; esto se correlaciona con el La adiponectina es una protena producida en los adi-
rasgo de dependencia de la recompensa. En pacientes pocitos que modula la sensibilidad a la insulina. Su con-
restablecidos del tipo compulsivo-purgativo, tambin se centracin es alta en la enfermedad, con una correlacin
ha demostrado una disminucin en la regin del cngulo inversa con el IMC y la grasa corporal. Las pruebas pro-
infragenual. cedentes de estudios efectuados en animales indican que
Sistema dopaminrgico. Durante y despus del resta- este pptido induce una prdida de peso y, por lo tanto,
blecimiento se ha observado una disminucin de la con- puede ser un factor patognico.
centracin de dopamina intrasinptica con un aumento La leptina es un factor clave de muchos procesos fi-
de la densidad de receptores D2/D3 y de la concentra- siolgicos, incluida la sealizacin del equilibrio ener-
cin plasmtica de cido homovanlico, lo que se asocia gtico corporal y la pubertad. Tambin desempea un
con prdida de peso, ejercicio excesivo e insensibilidad papel en la regulacin de la actividad fsica, y su con-
a la recompensa normal27. El factor neurotrfico deriva- centracin es baja en la enfermedad. Podra ser impor-
do del cerebro (BDNF) y su receptor tirosincinasa se ex- tante en los diversos mecanismos patolgicos que la
presan en diversos ncleos hipotalmicos implicados en mantienen.
la regulacin de la conducta alimentaria. El BDNF es
anablico y ejerce un efecto de saciedad. Una disminu-
cin de su concentracin aumenta la sensacin de ham- FACTORES PRECIPITANTES
bre y puede ser una respuesta de adaptacin fisiolgica Y DE MANTENIMIENTO
al ayuno. No obstante, los estudios en animales han de-
mostrado que la disminucin de su expresin hipotal-
mica da lugar a un aumento de la actividad locomotriz28. Factores socioculturales y familiares
Se podra especular que bajas concentraciones de este
factor contribuyen al aumento sostenido de la actividad No hay pruebas de que el estilo y la interaccin de la
fsica en la enfermedad. La concentracin de BDNF es familia sean factores causales de la enfermedad.
significativamente menor en pacientes con la enferme- El vnculo inseguro32 puede ser un factor predispo-
dad cuyo peso est por debajo de lo normal29 y no se nente inespecfico.
restablecen despus de la recuperacin del peso30. Las Las prdidas y traumas no resueltos son altos entre
pruebas indican que la funcin de este factor es heredi- madres y sus hijos afectados, y pueden desencadenar su
taria. En la AN el cociente dihidroepiandrosterona inicio.
(DHEA)/sulfato de DHEA es similar al identificado en Los factores familiares se consideran en su mayor par-
el estadio prepuberal y tiene un efecto supresor del ape- te como factores de mantenimiento.
tito31. La dinmica familiar se reorganiza alrededor de la en-
fermedad crnica, aunque esto no es especfico de la
AN. No se ha identificado un patrn de interaccin o es-
ENDOCRINOLOGA tilo de comunicacin especfico33. No obstante, los esti-
los de comunicacin existentes dentro de las familias
Durante la enfermedad, el eje hipotlamo-hipofisario- podran llegar a ser ms pronunciados cuando se presen-
suprarrenal (HHS) es hiperactivo y aumenta la cantidad ta una enfermedad. Aunque algunos estudios han descri-
de cortisol. Esto coincide con un estado de estrs crni- to mayores tasas de disfuncin familiar en la AN, estos
co. Es motivo de controversia si el eje se normaliza des- hallazgos no son constantes. En muchos estudios no se
pus del restablecimiento. Se ha propuesto un dficit en encuentran diferencias en la interaccin familiar en la
los mecanismos de retrocontrol (p. ej., insensibilidad a enfermedad en comparacin con controles. Algunas
la arginina-vasopresina) como factor que perpeta la pruebas de investigacin indican que podra haber dis-
respuesta anormal del eje HHS observada en pacientes crepancias en las descripciones de interaccin entre
con AN. Esto favorece un aumento crnico del cortisol, miembros de la familia34-37, al igual que entre diversos
con el efecto de disminucin del apetito y prdida de pe- miembros de la familia y los mdicos38. En otros estu-
so. dios se destaca que la conducta parental inadaptada in-
La concentracin de somatotropina (GH) aumenta y la fluye en el curso de los trastornos de la conducta ali-
de factor insulinoide de crecimiento I (IGF-I) y prote- mentaria. En un reciente estudio de seguimiento, de 5
nas de unin a GH e IGF-I disminuyen durante la enfer- aos de duracin, se demostr que las crticas maternas
medad. Es similar a un estado de resistencia a la GH y podran ser un moderador del tratamiento, ms que un
retraso del crecimiento. factor de mantenimiento de la enfermedad39.
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Factores sociales cado de los diversos factores de riesgo que dan lugar a
anorexia nerviosa.
Los factores de riesgo40 y la expresin del trastorno
de la conducta alimentaria41-43 difieren entre sexos. En
la sociedad occidental la delgadez entre las mujeres y la BIBLIOGRAFA
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