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 ndice

Temas Pginas
1. Introduccin..

2. Valoracin
a. Valoracin familiar
i. Antecedentes personales de la madre..
ii. Antecedentes socioculturales
iii. Antecedentes mrbidos
iv. Pautas y escalas
v. Instrumentos de valoracin familiar
1. Genograma
2. Ecomapa..
3. Mapa de Redes...
vi. Redes de apoyo
vii. Dinmica familiar.
viii. Factores de riesgo y factores protectores

b. Valoracin del caso ndice

i. Antecedentes personales
ii. Antecedentes mrbidos
iii. Pautas y escalas

Modelo de enfermera (voy a agregar una resea del modelo de la callista

para que sea mas completo xd)

iv. Estilos de vida y hbitos en salud

v. Valoracin fsica
1. General
2. Segmentaria

vi. Adaptaciones

c. Identificacin de problemas

3. Diagnsticos, planificacin, ejecucin y evaluacin.

4. Conclusin

5. Bibliografa
Introduccin
 Valoracin individual y familiar

Valoracin Familiar (madre):

Antecedentes personales:
o Nombre: Adelina
o Edad: 37 aos
o Estado civil: Soltera

Antecedentes socioculturales:
o Domicilio: Cerro Barn, Valparaso.
o Escolaridad: Tcnico Superior
o Ocupacin: Administracin en IST
o Previsin: FONASA B

Antecedentes Mrbidos:
o Cncer de mamas
o Parto con retencin placentaria
o Neumonia reciente

Pautas y Escalas:
o Escala de Edimburgo (2 meses): Resultado normal, sin riesgo de
depresin post parto.
o Escala de Edimburgo (6 meses): Resultado normal, sin riesgo de
depresin post parto.

Instrumentos de valoracin:
o Genograma: (19/05/16)
o Ecomapa: (19/05/16)
o Mapa de Redes: (19/05/16)
 El mapa de redes fue aplicado a Adelina, madre de Vicente con el objetivo
de valorar la red de apoyo que posee.

Redes de apoyo: Las redes de apoyo que tiene Adelina, es el CESFAM Plaza justicia,
el cual le brinda apoyo y consejera en caso de necesitarlo.
Tambin se encuentra su prima y las dos hijas de su prima, las cuales regularmente la
visitan y comparten momentos con Adelina y Vicente.
Dinmica familiar: Es una familia nuclear monoparenteral formada por Adelina y
Vicente. El padre del menor no forma parte de la vida de esta familia.
Adelina, al formar parte de una familia monoparental, debe de tomar el rol de padre y
madre al mismo tiempo; lo cual conlleva a una gran carga emocional y fsica.
Esta familia, al mismo tiempo, est en la etapa de nacimiento y crianza, en donde se
ven demostradas las demandas de cuidado y alimentacin entregadas al menor. Se
define la relacin y unin que tendrn a lo largo del camino.
Adelina, por su parte, entrega una gran estimulacin y proteccin a su hijo, lo cual
facilita la comunicacin no verbal entre ellos; y tambin hace que su hijo genere una
actitud de confianza frente al mundo.

Adelina siempre puede contar con el apoyo de su prima y de sus sobrinas, las cuales
las visitan constantemente.
 Si Adelina necesita hacer diligencias y Vicente est enfermo, puede contar con ellas
para que cuiden al menor.

Adelina no tiene comunicacin con su hermano, y ambos padres fallecieron.

Factores de riesgo y factores protectores:

Factores de riesgo Factores protectores

Individual Uso de andador Apego seguro con madre
Vulnerabilidad por ser Posee redes de apoyo
lactante de 7 meses. Su madre siempre est con
l.
Familiar Dficit de autocuidado de la Madre preocupada de la
madre. salud y seguridad de su
Baja autoestima situacional hijo.
Apoyo y cuidado familiar.
Posee redes de apoyo
Vivienda Humedad Vivienda con los servicios
Escalera empinada bsicos.
Goteras en das lluviosos. Posee pieza matrimonial y
Hogar de material liviano cuna.
Ambiente Calle en bajada con Sin basurales en las
pavimento en mal estado. cercanas.
Mal acceso No se observan perros
callejeros.
Locomocin en cercanas
Valoracin individual (caso ndice):
Antecedentes personales:
o Nombre: Vicente Saez Saez
o Edad: 7 meses
o Escolaridad: No asiste a sala cuna

Antecedentes mrbidos:
o Bronquitis reciente
o Vacunas al da

Pautas y Escalas:
o Evaluacin neurosensorial (1 mes): Normal
o Pauta breve (4 meses): Normal
o SCORE Riesgo de Morir por Neumona: Puntaje 0 Sin riesgo

Estilos de vida y hbitos en salud:

o Alimentacin: Contina con lactancia materna que se complementa con
relleno, adems, ya se incorporaron alimentos slidos a la dieta.
Desayuna leche (NESTUM o Leche NIDO descremada) 210 cc
cada 7 cdas. de leche.
A la hora de almuerzo la madre le prepara una papilla que consta
de verduras, tales como zanahoria, acelga o espinaca, acompaado
de posta o pollo molido. Madre refiere que no le gustan las verduras
y que come mximo 2 cucharadas.
Durante la tarde nuevamente toma leche, y en la noche se
despierta pidindola.
o Eliminacin: Madre refiere que Vicente es esttico, aproximadamente 2
veces al da defeca pequeas bolitas.
o Sueo y recreacin: Duerme toda la noche (10 6 AM) y slo se despierta
para pedir leche. Toma 2 siestas durante el da, ambas de 2 a 3 horas
aproximadamente, una de ellas es a las 11 AM y la segunda siesta luego del
almuerzo. Duerme en la cama con su madre, no en su cuna. El tiempo en que
no est durmiendo se encuentra vigil y jugando en todo momento con su
madre.
o Aporte de aire: Madre refiere que Vicente, ha sufrido de patologas
respiratorias en reiteradas ocasiones.
En el control se evidencia congestin nasal sin apremio respiratorio, ni aleteo
nasal o uso de musculatura accesoria.
o Integridad cutnea e higiene: Piel el buen estado general, hidratada y
rosada a excepcin de cuero cabelludo reseco (dermatitis). En la valoracin
fsica segmentaria se observa enrojecimiento en zona perianal. Se observa
una buena higiene, ante esto madre refiere baarlo todos los das con jabn
neutro, incluyendo cuero cabelludo.
o Proteccin: Vicente en su hogar se siente seguro, no realiza rabietas ni llora.
Siempre busca a su mam, pero tambin se siente a gusto en brazos de
otras personas. Adelina le ha entregado la confianza suficiente, para sentirse
 seguro en su hogar. Posee vacunas al da, buena higiene general gracias a la
madre.
o Necesidad afectiva: Adelina pasa todo el da con Vicente, hablndole,
estimulndolo, jugando, etc.. Han formado una unin muy fuerte.
La prima de Adelina y sus hijas tambin entregan amor y cario a Vicente, y
l las reconoce como parte de su vida.
Su necesidad afectiva est totalmente cubierta por los cuidados entregados
por su familia.
o Funcin neurolgica: Persisten reflejo de babinski, prensin palmar y
plantar. Alcanza la posicin sentada.
o Social: Atento a sonidos y al entorno, es capaz de reconocer a la madre y
calmarse ante su presencia y mimos. Le gusta estar con personas distintas y
sociabilizar con ellas, ya sea con juegos o mediante la risa.

Valoracin fsica general:

o Aspecto general: Buena higiene, Vicente se encuentra alerta a los estmulos
y presenta un aspecto alegre.
o Peso actual: 9 Kg.
o Peso al nacer: 3,7 Kg.
o Talla actual: 72 cm.
o Talla al nacer: 53 cm.
o Circunferencia craneana actual: 46 cm.
o Circunferencia craneana al nacer: 35,5 cm.
o Diagnstico nutricional: Normal

Valoracin fsica segmentaria:

o Cabeza:
Crneo: No hay presencia de alteraciones como cicatrices o
lesiones, buen estado general del cuero cabelludo a excepcin de
resequedad. Buena higiene. Se logra palpar fontanela anterior,
fontanela posterior se encuentra cerrada. No hay cabalgamiento de
suturas.
Ojos: Simtricos, conjuntivas hidratadas sin signos de infeccin.
Prpados simtricos y escleras blancas e hidratadas. Globo ocular
sin presencia de exoftalmia o enoftalmia, sin movimientos extra
oculares. Pupilas isocricas. Se observa que posee un adecuado
desarrollo de la visin, no se examina percepcin de profundidad.
Nariz: Simtrica, permeable e hidratada. Sin presencia de
secreciones a simple vista.
Orejas: Simtricas, sin presencia de secreciones o lesiones.
Labios: Hidratados y rosados. Sin presencia de heridas.
Cavidad bucal: Mucosas hidratadas, se observa una buena
higiene. Ausencia de placas blanquecinas y algorra.
Dientes: Presenta incisivos inferiores, los cuales erupcionaron a los
5 meses con 22 das. Adecuada higiene de ellos.
Lengua: Se observ hidratada y con una adecuada movilidad.
 o Cuello: Adecuada hidratacin, higiene y color. Ante la palpacin no hubo
presencia de masas ni alteraciones en tiroides y ganglios. Presenta
pliegues propios de la edad.
o Trax: Se observa una forma cilndrica, con permetro un poco menor al de
la cabeza. Se palpan costillas horizontales. Adecuada coloracin e
hidratacin. No hay presencia de masas ni lesiones. No se realiz
auscultacin ni percusin.
o Abdomen: Abdomen globuloso, blando, depresible e indoloro. Piel
hidratada, adecuado color y sin presencia de cicatrices o lesiones. Buena
higiene y sensibilidad. Ombligo se encuentra sin presencia de mal olor y sin
signos de infeccin. No se palpa presencia de hernias inguinales.
o Dorso: No se evidencia ningn tipo de irritacin o enrojecimiento. Espalda
derecha, columna alineada. Sin heridas ni cicatrices.
o Extremidades:
Miembros superiores: Piel hidratada, buen color y sin presencia
de lesiones. Se observan pliegues simtricos tanto en brazos y
manos, con adecuada movilidad y tono muscular propio de la edad.
Extremidades alineadas. Adecuada temperatura y sensibilidad. No
hay presencia de cianosis distal. Uas se encuentran cortas y
limpias.
Miembros inferiores: Piel hidratada en muslos, piernas y pies,
adecuado color y temperatura, sin presencia de lesiones. Pliegues
simtricos y extremidades alineadas. Buena movilidad y sin signos
de luxacin de caderas. Se observa reflejo de babinski. Pies
higinicos, con uas cortas y limpias.

o Genitales:

Adaptacin del autoconcepto:

o Identidad fsica:
o Identidad personal:
o Identidad moral y tica:

Adaptacin de la funcin del rol:

o Rol 1rio: Vicente, lactante mayor de 7 meses.
o Rol 2dario: Hijo, sobrino.
o Rol 3rio: Lactante mayor con buen estado de salud general. Se realiza
control de nio sano en presencia de su madre.

Adaptacin de la interdependencia:
o Conductas dependientes:
o Conductas independientes:
 Identificacin de problemas
Desarrollo de una percepcin negativa de la propia vala en respuesta a una
situacin actual.
Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio
para mantener las vas areas permeables.
Hogar con un alto grado de humedad, lo cual genera patologas respiratorias
recurrentes en miembros de la familia.
Lactante mayor que comienza a gatear, vive en hogar con escalera empinada
hacia el primer piso, lo que genera un gran riesgo de cadas.
Uso de andador en el hogar, lo que genera un riesgo de retraso en el crecimiento y
un riesgo de cadas alto.

Diagnsticos y planificacin
1.
Diagnstico: Limpieza ineficaz de la va area manifestado por reciente patologa
respiratoria y retencin de secreciones, manifestado por congestin nasal.

Objetivos: Intervenciones:

Vicente dormir en posicin semi-

fowler todas las noches, hasta que Derivar a mdico para que logre
termine su condicin respiratoria. realizar una auscultacin de campos
Vicente disminuir las secreciones pulmonares y detectar anormalidades,
nasales en un plazo mximo de 3 adems de prescribir medicamentos en
das, mediante un aumento en la caso de ser necesario.
cantidad de lquidos ingeridos en el Explicar a madre que debe mantener a
da y con una limpieza prolija en Vicente en posicin semi-fowler, incluso
narinas. en las noches, para as bajar el
Vicente movilizar secreciones diafragma y mejorar la expansin
durante el da con ayuda de su pulmonar, optimizando la movilizacin
madre, mediante cambios de de secreciones.
posicin durante el transcurso del Demostrar a Adelina de qu forma
da. deber cambiar de posicin a Vicente
Adelina conocer los ejercicios cada 3 horas, para as poder estimular
respiratorios aplicables a Vicente, la expectoracin.
mediante charla educativa e
Realizar una charla educativa sobre la
informativa.
importancia de los ejercicios
respiratorios y las condiciones de esta
enfermedad.
Aumentar la cantidad de lquidos a
beber en el da, para as fluidificar las
secreciones.
Ensear cmo limpiar con algodn con
agua y sal las fosas nasales del menor
 y la importancia de eliminar
secreciones endurecidas 2 veces al
da.

Indicadores:
- Congestin nasal
- Secreciones
- Tos
- Flemas

2.

Diagnstico: Baja autoestima situacional, relacionado con alteracin de la imagen corporal,

manifestado por verbalizaciones auto negativas.
 Objetivos: Intervenciones:

Adelina disminuir su baja Se hace entrega de cartulina con frases

autoestima situacional mediante positivas y motivadoras, para que
apoyo psicolgico y consejera Adelina las lea todos los das y
efectiva. aumente la autoconfianza.
Adelina lograr mejorar su Potenciar la autoestima.
autoestima, mediante metas a corto Reafirmar virtudes personales, con las
plazo realistas. Se evaluar en
cuales se identifique Adelina.
prximo control o en visita.
Mostrar confianza en la capacidad del
Adelina semanalmente escribir 10
de sus virtudes, mediante paciente para controlar situaciones.
consejera efectiva. Se evaluar Ayudar al paciente a establecer
mensualmente, dentro de lo objetivos realistas, para conseguir una
posible. autoestima ms alta.
Adelina tendr verbalizaciones Ayudar al paciente a reexaminar, las
positivas de s misma, mediante percepciones negativas que tiene de s
ayuda sicolgica y de redes de mismo.
apoyo. Facilitar o recomendar ambientes y
actividades que aumenten su
autoestima
Comprobar la frecuencia de
manifestaciones negativas sobre s
misma.

Indicadores:
-Verbalizacin con Adelina
-Estado de nimo

3.

Diagnstico: Riesgo de recidiva a patologa respiratoria, relacionado con hogar con

ambiente hmedo.
 Objetivos: Intervenciones:

Vicente disminuir su riesgo de Explicar a Adelina las medidas

recidiva a patologa respiratoria, preventivas de patologas
mediante los adecuados respiratorias como el consumo de
conocimientos preventivos de su vitaminas, el evitar cambios
madre en un plazo de 1 semana. climticos, entre otras.
La madre de Vicente conocer las Informar a Adelina, junto a un
causas y medidas preventivas de
equipo multidisciplinario, las formas
las patologas respiratorias luego
de evitar la humedad del hogar.
de la charla educativa realizada por
la enfermera. Organizar una visita domiciliaria
para detectar las fuentes de
Adelina conocer los distintos humedad en inmueble, para as
mtodos para evitar la humedad en emplear mtodos especficos para
el hogar, mediante una charla evitarla.
multidisciplinaria. Se evaluar Entrega de trptico informativo con
terminada la charla. medidas preventivas de patologas
respiratorias, informacin de cmo
reconocer el inicio de patologa y
tratamiento. Tambin se sealan los
signos de alerta que requieren
inmediata intervencin mdica.

4.

Diagnstico: Riesgo de cadas, relacionado con uso de andador y presencia de escalera

empinada en hogar.
 Objetivos: Intervenciones:

Charla educativa para explicar el riesgo

La madre de Vicente conocer los de accidentes, relacionado con
riesgos del uso del andador escaleras empinadas y falta de
mediante charla informativa. proteccin.
Vicente dejar de usar andador en Charla educativa para explicar el gran
un plazo de 1 semana. riesgo de cada por lactantes en
La madre de Vicente har uso de andador y escaleras en el hogar.
varilla de proteccin en escalera Explicar la importancia del uso de
todos los das.
proteccin de escaleras.
Adelina conocer todos los riesgos
Instruir a madre para que preste
existentes de cadas en hogar.
atencin de Vicente cuando no est en
Vicente disminuir su riesgo de
la cuna, ya que al gatear, puede sufrir
cadas, mediante los adecuados
un accidente por las escaleras.
cuidados de su madre.
Explicar a madre de los peligros de los
menores en las camas. Si es posible,
sugerir dejar almohadas en suelo.
Evitar la presencia de objetos dainos y
peligrosos en la superficie del suelo.
Educar a Adelina sobre los factores de
riesgo que contribuyen a las cadas y
como disminuir dichos riesgos.

5.

Diagnstico: Riesgo de retraso en el caminar infantil, relacionado con uso de andador en el

hogar.
Objetivos: Intervenciones:

Explicar a madre de Vicente las

Vicente disminuir su riesgo de consecuencias del uso prolongado de
retraso en el caminar, mediante los andador.
cuidados adecuados de su madre. Informar a Adelina el gran riesgo de
Adelina adquirir conocimientos cadas que tienen los lactantes que
sobre las consecuencias del uso de usan andador.
andador en la etapa de primeros Explicar la etapa en que se encuentra
pasos.
Vicente, que est aprendiendo a gatear
y pronto dar sus primeros pasos, lo
que el andador podra retrasar y/o
alterar.
Explicarle a Adelina que los nios que
usan andador tienen diferentes objetos
a su alcance, lo que constituye un
potencial peligro.