Informe Derivacion COMIL3

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UNIDAD EDUCATIVA DE FF.AA.

COMIL-3 HROES DEL 41


DEPARTAMENTO DE CONSEJERA ESTUDIANTIL
FORMATO PARA EL INFORME DE DERIVACIN

Fecha:

Tipo de derivacin: Interna Externa


DATOS INSTITUCIONALES
Nombre de la institucin educativa: UNIDAD EDUCATIVA DE FF.AA. COMIL-3 HEROES DEL 41
Direccin y nmero telefnico de institucin: Km. 6 y va a Pasaje. Telfonos 2992-222; 2992-145; 2992-113
Datos personales de quien deriva:
Cargo que ocupa la persona que deriva:
INSTITUCIN EXTERNA
Unidad especializada
de la polica nacional Fiscala Establecimientos de salud pblicos. Direccin Distrital de Educacin Otros: (indique cul)

Juntas de proteccin Unidades judiciales Establecimientos de salud privados.


UDAI
deDerechos

DATOS PERSONALES DEL DERIVADO

Sexo
Apellidos y Nombres completos:
Edad: ao que cursa: Fecha de nacimiento:
Direccin domiciliaria: Nmero telefnico:
Nombre del padre: Nombre de la madre:
VALORACION DEL CASO
Motivo de Referencia:

Historia de la situacin actual y antecedentes familiares, sociales y acadmicos (breve descripcin de la historia de la problemtica)

Acciones desarrolladas:

Observaciones:

Nombre y firma

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