METABOLISMO DE LA

BILIRRUBINA
 BILIRRUBINA

Pigmento amarillo anaranjado. Se

almacena en la vescula biliar y forma
parte de la bilis.

Deriva de:

70 -80 % Degradacin del HEM

20 30% Degradacin de hemoprotenas.

Formacin diaria aprox. en el adulto es de 250 300 mg.

En el adulto se destruyen 100 a 200 millones de eritrocitos cada hora.
1 g de hemoglobina produce 35 mg de bilirrubina.
 Clulas retculoendoteliales
CATABOLISMO DEL GRUPO HEM del BAZO e HGADO.

1 ERITROCITOS
Ruptura membrana

HEMOGLOBINA

GRUPO HEM GLOBINAS

3
2

BILIVERDINA

BILIRRUBINA INDIRECTA
TRANSPORTE DE LA BILIRRUBINA CAPTACIN POR EL HEPATOCITO

VA PORTAL
SINUSOIDE
HEPTICO

UNIN REVERSIBLE

La albmina transporta alrededor

DIFUSIN FACILITADA
de 25 mg de bilirrubina indirecta
o no conjugada por cada 100 cc
de plasma.
 Retculo endoplasmtico
CONJUGACIN DE LA BILIRRUBINA liso

C
A
85% N B
A I
L L
15%
I
C A
U R
TRANSPORTE ACTIVO L
O

VESCULA BILIAR

DUODENO
 EXCRECIN Y REABSORCIN DE LA BILIRRUBINA

UROBILINGENOS
Glucoronidasas bacterianas
ILEN
BILIRRUBINA BILIRRUBINA NO
DISTAL Y CONJUGADA CONJUGADA
COLON Reduccin por accin
bacteriana
UROBILINGENOS

Se oxida en el colon transformndose en

80% estercobilina y se elimina por las heces
dndoles su color caracterstico.

Regresa al hgado y vuelve a excretarse

20% 90%
por la bilis: circulacin enteroheptica.

10% Llega al rin y se filtra, oxidndose en la

orina hasta producir urobilina y se elimina.
< 3 mg/100ml
 CAMBIOS EN EL
METABOLISMO DE LA
BILIRRUBINA EN EL
NEONATO
 En los recin nacidos la produccin de bilirrubina es
dos o tres veces mayor que en los adultos.
RN tienen ms glbulos rojos.
Vida til ms corta(85 das).
A las 8-12 semanas los valores
de Hb alcanzan su punto ms
bajo (unos 11 g/dl), disminuye
la oferta de oxgeno a los
tejidos, se estimula la
produccin de eritropoyetina.
 La conjugacin depende de la maduracin funcional de
UDPG deshidrogenasa (que est parcialmente desarrollada
al nacer, particularmente en prematuros), del aporte de
glucosa o de las reservas de glucgeno en el recin nacido.
 Aumento en la circulacin entero
heptica de la bilirrubina, aumentando
an ms la carga de bilirrubina en el
lactante.
La alimentacin suboptima en los
primeros das de vida produce
deshidratacin y aumentar la
circulacin entero heptica, presencia
de beta-glucuronidasa.
Menor capacidad de captacin de
bilirrubina indirecta en el hepatocito.
ICTERICIA FISIOLGICA
ICTERICIA NEONATAL

ICTERICIA= Concepto clnico que se aplica a la coloracin

amarillenta de piel y mucosas debido a la alta tasa de
bilirrubina circulante.
Hiperbilirrubinemia= Concepto bioqumico que indica una
cifra de bilirrubina plasmtica superior a la normalidad

Ictericia = expresin clnica de Hiperbilirrubinemia

Aparece cuando se superan los 5mg/dL.
ICTERICIA FISIOLOGICA
Muy comn, monosintomtica, benigna y
autolimitada.
Aparece despus de las 24h de vida.
Pico mximo de bilirrubina srica En el RNT de
12mg/dL, en el RNPT de 15 mg/dL.
Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina
indirecta (B. directa <1.5 mg/dl).
El incremento diario de bilirrubina no debe ser
superior a 5 mg/dl
Duracin inferior a una semana (2 en el RNPT)
CAUSAS DE ICTERICIA
FISIOLOGICA
Aumento en produccin
de Bilirrubina.

Ictericia
fisiolgica -Aumento del vol.
Hematies/Kg.
- Aumento de circulacin.
Enteroheptica

Defecto en captacin

Disminucin de Excrecin Defecto en conjugacin

 Ictericia Neonatal no fisiolgica o
patolgica
Hiperbilirrubinemia definida como >p95
Pueden ser por causas patolgicas o por exageracin de la
fisiolgica
Cuando pensar en Hiperbilirrubinemia grave:

Ictericia en las primeras 24 h de vida (mas frecuente por hemolisis)

Cuando es >p95 segn hora especifica
Aumento de BT>0.2mg/dl/h
Ictericia en el neonato despus de las 2ss de vida
BD>1mg/dl si la BT<5mg/dl BD>20% si la BT>5mg/dl
Duracin>12d(AT) o >14d(PreT)
BT>12mg/dl(AT) o >15mg/dl(PreT)
 POR AUMENTO EN LA PRODUCCION
Por hemolisis que es lo mas frecuente y estos son por:
Por isoinmunizacion Rh o Grupo AB
Por defecto hereditario de la membrana del GR: por esferocitosis
hereditaria y eliptocitos
Por defectos enzimticos de eritrocitos: por deficiencia de G6PD,
deficiencia de piruvato quinasa y porfiria eritropoyetica congenita
Por sepsis neonatal que da hemolisis
Otras: Policitemia, secuestro de sangre (cefalohematoma),
macrosomia de madres con DM
 DISMINUCION EN LA EXCRECION
Son por defectos heredados de la UGT, y son:
Sd Crigler-Najjar tipo1: autosmico recesivo, actividad ausente de
UGT, es la forma severa, requiere fototerapia permanente sino
transplante hepatico.
Sd Crigler-Najjartipo 2: es autosmica recesiva pero tambien
dominante, actividad baja pero la hay de UGT, es la forma menos
grave, responden a fenobarbital.
Sd Gilbert: trastorno hereditario mas comn de UGT, por
reduccin en formacin de la UGT.
Otros: diabetes materna, hipotiroidismo congnito y galactosemia.
 AUMENTO DE LA CIRCULACION
ENTEROHEPATICA
Por falla en tcnica de lactancia: ocurre en la 1ra semana, menor
ingreso de alimento hace menor la eliminacin de bilirrubina y
aumento de la circulacin enteroheptica. Los RN- Pre termino son mas
propensos a hacer este tipo. Manejo con educacin y suplemento si
amerita.
Por leche materna: persistencia de Ict fx>1ss, inicia al 3-5d, pico a la
2ss, baja hasta 3-12ss. Con frecuencia es leve y no requiere
intervencin. Debido a beta-glucoronidasa que aumenta la
reabsorcin de BI. Inhibidores de la beta-glucuronidasa tales como
casena hidrolizada enzimticamente o cido L-asprtico se han
utilizado profilcticamente en los recin nacidos alimentados con
leche materna: su uso necesita mas estudios.
Por obstruccin intestinal mecnica o funcional: mas si es de asas
delgadas que de gruesas
DIAGNSTICO
 DIAGNSTICO

1. Precisar el momento de aparicin de la

ictericia.
2. Evaluar los factores de riesgo.
3. Realizacin correcta del examen fsico.
4. Exmenes de laboratorio (comenzar con los
ms tiles para detectar causa patolgica y
tomar decisiones).

Rodrguez Jose y Figueras Josep Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa . Ictericia neonatal
Rodrguez Jose y Figueras Josep Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa . Ictericia neonatal
 DIAGNSTICO
CLNICA :

Coloracin amarillenta de la piel.

Progresin cfalo-caudal.
Regla de Kramer
Zona 1: Cara ( 4-7 mg/dl )
Zona 2 : Cara y tronco superior ( 5- 8.5)
Zona 3 : Cara y regin traco abdominal ( 6- 11.5 )
Zona 4 : Cara, regin traco abdominal y extremidades ( 9- 15 )
Zona 5 : Cara, regin traco abdominal, extremidades y zona
palmoplantar (> 15 mg/dl )
Tipo clnico
color amarillo o anaranjado = Bilirrubina no conjugada
color verdnico parduzco = Bilirrubina conjugada
*Si hay hemlisis: Palidez de piel y mucosas, hepatoesplenomegalia, edema
generalizado (Hidrops Fetalis)
*Cefalohematomas, la presencia de petequias y prpuras y otras hemorragias
internas.
 DIAGNSTICO
LABORATORIO :

Grupo sanguneo y factor Rh en madre y nio.

Dosaje de bilirrubinas totales y fraccionadas en sangre
perifrica.
Prueba de Coombs directa.
Hematocrito, reticulocitos.
Estudio de lmina perifrica (morfologa de glbulos rojos).
Otros segn sospecha clnica.

Rodrguez Jose y Figueras Josep Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa . Ictericia neonatal
 CASO CLNICO

Recin Nacido de trmino de 40 semanas AEG, primer hijo de madre de 18 aos,

embarazo controlado. Parto vaginal, Apgar 9-9, se enva a puerperio con su madre.
Al da siguiente durante la visita clnica se evidencia ictericia de cara y dudosa de
parte superior de tronco en recin nacido que cursa 12 horas de vida.

1.- Cual es el diagnostico y cual es el primer examen que solicita?

El diagnostico es ictericia precoz.
Primer examen que se debe solicitar es una medicin de Bilirrubina srica.

SE OBTUVO LOS SIGUIENTES RESULTADOS DE EXMENES:

MADRE GRUPO O RH (+)
RN AII RH (+)
LA MEDICIN DE BILIRRUBINEMIA TOTAL 11,8 MG/DL. A LAS 12
HORAS DE VIDA
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA
PATOLOGICA
Con independencia del origen de la ictericia, el tratamiento va
encaminado a evitar la neurotoxicidad producida por el acmulo
de bilirrubina
Por lo general se utiliza 3 mtodos de tratamiento para
disminuir el nivel de BI
1. Fototerapia
2. La exanguineotransfusion
3. Tratamiento farmacolgico
El manejo se realiza de acuerdo a las Guas publicadas por la AAP en 2004

Estas guas no solo tienen en cuenta el nivel de bilirrubina

srica total, sino tambin la edad gestacional del neonato,
la edad en horas desde el nacimiento y la presencia o
ausencia de factores de riesgo de neurotoxicidad
 FOTOTERAPIA
Recomendaciones para la fototerapia en recin nacidos hospitalizados de 35
semanas o ms de gestacin

La fototerapia se
inicia cuando la
TSB excede la
lnea indicada
para cada
categora

Indicaciones Es el tratamiento inicial en todos los casos, incluso cuando est

indicada la exanguneotransfusin, mientras se prepara para esta.
Factores de riesgo:
Enfermedad hemoltica isoinmunitaria
Dficit de G6PD
Asfixia
Letargo importante
Inestabilidad trmica
Sepsis
Acidosis
Albumina <3gr/dl (si se mide)

Recomendaciones para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia en neonatos pre

trmino

No hay guas
recomendadas por la
AAP para este grupo de
edad.
Guas NICE (The National Institute for Health and Care Excellence)
 MECANISMO DE ACCION
La fototerapia expone la piel del beb a la luz de una longitud de
onda especfica, lo que reduce los niveles de TB por los siguientes
tres mecanismos:
La bilirrubina absorbe luz con mayor intensidad en la regin azul del espectro, cerca
de 460nm, y colocando al recin nacido bien cerca de las lmparas (10-20cm).

Isomerizacin estructural a
lumirrubina

La fototerapia convierte la
bilirrubina en lumirrubina
va isomerizacin estructural
que no es reversible.
se excreta sin conjugacin
en la bilis y la orina.
Fotoisomerizacin a un
ismero de bilirrubina menos
txico

La fototerapia convierte
el ismero 4Z15Z de
bilirrubina estable en el
ismero 4Z15E, que es
ms polar y menos
txico.
Al igual que la
lumirrubina, el ismero
4Z15E se excreta en la
bilis sin conjugacin.
Reversible

Las reacciones de foto-oxidacin convierten la

bilirrubina en compuestos polares incoloros
Foto-oxidacin a que se excretan principalmente en la orina.
molculas polares Este es un proceso lento y representa una
pequea proporcin de la eliminacin de la
bilirrubina.
Durante la fototerapia:

El rea cubierta por el paal debe ser minimizada o

estar desnudos.
Se deben de cubrir los ojos para proteger la retina y
estar atentos a que no se produzca conjuntivitis.
Se debe cambiar con frecuencia la postura del nio
para conseguir la mxima exposicin cutnea.

Para los niveles de TB 20 mg / dL, la fototerapia debe

administrarse continuamente, hasta que la TB
descienda por debajo de 20 mg / dL. Una vez que esto
ocurre, la fototerapia puede ser interrumpida para la
alimentacin y las visitas de los padres.

La dosis de fototerapia, conocida como irradiancia

(medido en W/cm2 /nm), determina su eficacia

La fototerapia convencional tiene una irradiacin de 6 a 12 W/cm2 /nm

La fototerapia de alta intensidad tiene una irradiacin de >25 W/cm2 /nm
 Efectos secundarios

Menores:
Erupciones maculares eritematosas
Deshidratacin
Hipertermia
Irradiacin de la luz ultravioleta
Enfriamiento por exposicin del nio
desnudo

Sndrome del bebe de bronce o bronceado

Contraindicacin

La porfiria eritrpoyetica congnita

EXANGUINEOTRANSFUSION
La exanguinotransfusin con volumen doble se realiza cuando la
fototerapia intensiva fracasa en el intento de reducir los niveles de
bilirrubina hasta un valor seguro, y cuando el riesgo de encefalopata
bilirrubnica es mayor que el riesgo del procedimiento.
 Solo se realiza en la
Consiste en remover la bilirrubina y cualquier .
Unidad de Cuidados
anticuerpo, mediante el cambio de la sangre del recin Intensivos Neonatales
nacido por sangre de un donador. por la vena umbilical,
con sangre total lo ms fresca posible, de dos veces la
volemia del neonato

Un intercambio de doble volumen reemplaza 85% de los glbulos rojos circulantes y

disminuye el nivel de bilirrubina a aproximadamente la mitad del valor antes del intercambio.

Se debe considerar la exanguneotransfusin en las

siguientes circunstancias:
Si el neonato muestra signos de encefalopata por bilirrubina
aunque la TSB caiga, o si la TSB es 5mg/dl por arriba de estas
lneas.
Cualquier RN ictrico que manifieste signos de encefalopata
aguda en etapas intermedias o avanzadas
Existe evidencia de un proceso hemoltico y el nivel de TSB falla
para disminuir a 1 a 2mg/dl con 4 a 6 horas de fototerapia
intensiva.
Recomendaciones para la exanguneotransfusin en recin nacidos hospitalizados
de 35 semanas o ms de gestacin
 Complicaciones RECOMENDACIONES PARA LA
EXSANGUINEOTRANSFUSIN:

Acidosis metablica
Trastornos electrolticos Se utiliza sangre O Rh negativo para la
Hipoglicemia incompatibilidad ABO o Rh.
Hipocalcemia Siempre se debe hacer prueba de
Trombocitopenia compatibilidad de la sangre del donador
aumento del riesgo de enterocolitis con el suero materno
Sobrecarga de volumen Se debe calentar la sangre del donador a
Arritmias casi 37C
ECN Utilizar sangre fresca que no tenga mas de 4
Infeccin das
Enfermedad injerto contra husped El recambio debe durar por lo menos 1 hora
Muerte y como mximo 1 a 2 horas
Se debe controlar los niveles de calcio
srico, puede ser necesario administrar
gluconato de calcio
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

No son de uso rutinario

Aumenta la conjugacin , la produccin de glucuronil
Fenobarbital transferasa y la excrecin de bilirrubina
CNS-II y el sndrome de Gilbert
No es til para el tratamiento inmediato de la H.N.C en el
periodo del recin nacido.

Reducen la produccin de bilirrubina por inhibicin

Metaloporfirinas competitiva de la hemooxigenasa
SnMP , no est aprobado en los Estados Unidos para
tratar la hiperbilirrubinemia neonatal.

Actualmente slo se utiliza IVIG para tratar la hiperbilirrubinemia no conjugada.

LA AAP la recomienda en la enfermedad hemoltica
La globulina Y isoinmune
Si la TBS se esta elevando a pesar de la fototerapia
intravenosa
intensiva o si se encuentra entre 2 y 3 mg / dl del umbral
para la transfusin de intercambio.
 TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA POR UNA INADECUADA TECNICA DE
LACTANCIA MATERNA

Optimizar el manejo de la lactancia desde el inicio.

Asegurar una posicin ideal y acoplamiento por medio
de la evaluacin por personal de salud capacitado,
aumentar el numero de tomas, buena hidratacin, y si
es preciso por la cifra de B, fototerapia.

Los RN a trmino
sanos con
bilirrubina < 20
mg/dL de 72 o ms
horas de vida no
requieren
fototerapia.
 TRATAMIENTO DE ICTERICIA POR LECHE MATERNA

La interrupcin de la lactancia por 24-48 horas con el uso de frmula generalmente

disminuir las concentraciones sricas de bilirrubina con mayor rapidez que el uso de
suplementos, especialmente en los casos inusuales de ictericia severa relacionada con la
lactancia
MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD
Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD CON CATEGORA I-
1, I-2, I-3

tipo preventivo
Reconocimiento de factores de riesgo
asociados a hiperbilirrubinemia
Lactancia materna exclusiva a libre
demanda
bajo supervisin del personal de salud para
aplicacin de tcnica adecuada.
Evaluar al nio en bsqueda de ictericia
 ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD CON
CATEGORA I-4

Es especializado y deber
considerarse su referencia al
hospital regional cuando:
Presenta cuadro clnico de
ictericia <24 hrs de vida.
La ictericia es excesiva para
el tiempo de vida en horas
o si se extiende mas all.
Tiene ictericia hasta palmas
y plantas, incompatibilidad
sangunea prueba de
Coombs positiva.
Signologa clnica (pobre
succin o irritabitabilidad).
Iniciar fototerapia hasta
completar referencia.
COLESTASIS NEONATAL
Elevacin de bilirrubina conjugada en el RN siempre es patolgica y en la
mayora de los casos la causa de Colestasis es mas incierta, es especialmente
difcil diferenciar entre atresia biliar, hepatitis neonatal idioptica.

La Colestasis Neonatal puede ser una

1 Paso Identificacin de la Colestasis
enfermedad extra o Intraheptica. Las
caractersticas de todas las formas clnicas son
2 Paso Buscar causas y cuales tienen
tratamiento especfico
similares entre s.

3 Paso Diferenciar la atresia Biliar

Extraheptica vs Hepatitis Neonatal

Las manifestaciones clnicas suelen

ser parecidas y aportan muy pocas
claves respecto a la etiologa

Ictericia
Coluria
Heces claras o
aclicas
Hepatomegalia
 Colestasis
Intraheptica
Trastornos del trasporte ,
secrecin, conjugacin y biosntesis
Hepatitis Neonatal idioptica de cidos biliares
Causa desconocida, presumiblemente los Colestasis intrahepatica familiar
pacientes tienen una enfermedad progresiva tipo 1 (CIFP 1), CIFP 2,
metablica o vrica hipercolanemia familiar, deficiencia de
Sndrome de Aagenaes enzimas
(Colestasis intrahepatica + linfedema Deficiencia de cido biliar CoA
de MMII) Ligasa
Sndrome de Zellweger (esencial en el ultimo paso de la
(cerebrohepatorenal) sntesis de cidos biliares) conjugacin
Degeneracin pregresiva del hgado y los con aa glicina y taurina
riones + afectacin intensa de la Fx Sndrome de Alagille
neurolgica (displasia arterioheptica) presenta
Enfermedad neonatal por deposito malformaciones cardiacas, fascies
de hierro (ENDH) tpica cara de pjaro, defectos
vertebrales y oculares
 Atresia Biliar Colangiopata obliterante progresiva.
El 85% de todos los casos es la
Extraheptica obliteracin de todo el rbol biliar

La ecografa abdominal es un instrumento Dx til para evaluar Colestasis neonatal. En

pacientes con atresia biliar puede observarse el signo ecogrfico del cordn triangular (masa
fibrosa en forma de cono craneal a la bifurcacin de la vena porta)

En pacientes en los que

no se encuentre una
lesin corregible debe
realizarse una hepato-
porto-enterostoma de
Kasai, su beneficio a
corto plazo es la
descompresin y el
drenaje suficiente para
prevenir el comienzo de
cirrosis y mantener el
crecimiento hasta que se
pueda hacer un
trasplante de hgado.
Resumiendo