Universidad de Guanajuato

Campus Celaya-Salvatierra

Divisin Ciencias de la salud e Ingenieras

Licenciatura en Enfermera y Obstetricia

UDA: Enfermera del Adulto

Elaboro: E.L.E.O Pablo Aguilar Villagmez Grupo: 600 B

Docente: E.E.C.I Ivan Gasca Novoa

1
2
I.- Introduccin

El proceso de atencin de enfermera (PAE) es un mtodo sistemtico de brindar

cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados,
apoyndose en un modelo cientfico realizado por un profesional de enfermera de
acuerdo al enfoque bsico de cada persona o cada grupo de ellas, responde de
forma distinta ante una alteracin real o potencial de salud. Originalmente fue una
forma adaptada de resolucin de problemas apoyndose en un modelo cientfico
realizado por un profesional y est clasificado como una teora deductiva en s
misma.

Es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial de la disciplina, de

modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados
sistematizados, lgicos y racionales. El proceso de enfermera le da a la profesin
una categora de ciencia.

Consta de 5 pasos:

Recopilacin de datos, valoracin organizacin y registro de dichos datos.

Diagnstico de enfermera

Planificacin: fijacin de objetivos y prioridades.

Intervencin y actividades.

Evaluacin.

(1)

El presente PAE est enfocado a establecer un plan de cuidados al Adulto que

presenta Neumona, acorde a los diagnsticos realizados, los cuales estn
basados en los principales datos objetivos y subjetivos que presenta nuestro
paciente que padece esta patologa, con la finalidad de alcanzar el objetivo de la

3
profesin de enfermera, lograr el mximo estado de bienestar mediante la puesta
en prctica del cuidado de la salud.

A continuacin, se dar a conocer la Historia Natural de la de la Enfermedad, los

principales signos y sntomas de la Neumona, al igual que la clasificacin de
datos, jerarquizacin de diagnsticos y planes de cuidados.

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II.- Justificacin
La neumona es una de las causas ms importantes de morbilidad y mortalidad en
la poblacin mundial. En Mxico se encuentra entre las 20 principales causas de
enfermedad. El Sistema Nacional de Salud y el Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica reportaron 15,958 defunciones por Influenza y neumonas en el
2010.

La incidencia de neumona en el mundo vara por pas, sexo y edad, lo que afecta
en los registros relacionados a la epidemiologa, etiologa, morbilidad, mortalidad,
tasa de resistencia a antibiticos y costo econmico de la enfermedad. La edad
es un determinante importante de la frecuencia de neumona, como lo demuestra
la frecuencia elevada en los menores de 2 aos y a partir de los 50 aos, aunque
la proporcin vara dependiendo del pas.

En la neumona adquirida en la comunidad el 80% de los pacientes no requieren

hospitalizacin y su mortalidad es baja (1%); sin embargo, el 20% restante
requiere de tratamiento intrahospitalario, con una mortalidad del 12%, la cual
aumenta cuando la hospitalizacin es en una unidad de cuidados intensivos. La
neumona nosocomial representa el 15% de todas las infecciones intra
hospitalarias, esta incidencia se incrementa de 6 a 20 veces en pacientes que
requieren de ventilacin mecnica asistida. (2)

Los adultos mayores mexicanos pasaron de ser el 6.2% del total de la poblacin
en 2010, al 7.2% en 2015, agreg el Inegi en un comunicado, con lo que se
confirma que Mxico est volvindose un pas de personas mayores. La edad
mediana en Mxico es de 27 aos, de acuerdo con los datos oficiales del Instituto.
(3)

De acuerdo a las necesidades y caractersticas de la poblacin Adulta Mexicana,

se elabora el presente PAE, con la finalidad de restablecer y mejorar el estado de
salud de un paciente que presenta neumona, al igual que fortalecer y desarrollar
el conocimiento y habilidades del profesional de Enfermera.

5
III.-Objetivos

General

-Establecer un PAE enfocado a la atencin del Adulto que presenta Neumona.

Especficos

- Conocer los cambios fsicos, psicolgicos y emocionales que ocurren en el

Adulto que presenta Neumona.

-Identificar los signos y sntomas, con la finalidad de establecer un diagnstico.

-Realizar un plan de cuidados que cubra las necesidades biopsicosociales de la

paciente.

-Prevenir y tratar las complicaciones derivadas de la Neumona.

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IV.-Proceso de Enfermera

Identificacin de dats
Datos Objetivos Datos Subjetivos
-Fiebre de ms de 37.8 C -Prdida de apetito
-Sntomas respiratorios: tos, -Escalofros
expectoracin (purulenta y verde),
disnea

-Taquipnea -Nauseas

-Signos de dificultad respiratoria: Aleteo -Ansiedad

nasal, retraccin intercostal, uso de
msculos accesorios y puede presentar
cianosis
-Auscultacin: Ruidos respiratorios de -Fatiga e Irritabilidad
intensidad aumentada, ruidos
broncovesiculares o bronquiales sobre
el rea afectada (Estertores bronco
alveolares)
-Mialgias -Astenia
-Dolor torcico de caractersticas -Inquietud
pleurticas
-Signos de foco pulmonar: crepitantes,
disminucin de la entrada de aire,
matidez
- Sat O2 (<90%)
-Sudoracin Nocturna

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Organizacin de Dats

Datos Dominio Tipo de Etiqueta Factores Caractersticas

Significativos Diagnostico Diagnostica Relacionados definitorias
(Problema) (Etiologa) (Manifestaciones)
-Signos de dificultad D-3: Eliminacin del -Real -Deterioro del -Neumona, -Respiracin
respiratoria: Aleteo intercambio de gases intercambio de cambios en la anormal, disnea,
nasal, retraccin C-4: Funcin gases membrana hipoxemia y aleteo
intercostal, uso de respiratoria alveolo capilar, nasal
msculos accesorios desequilibrio de
y puede presentar la ventilacin
cianosis. perfusin
-Sntomas D-4: Actividad/reposo -Real -Patrn -Dolor, fatiga de Alteraciones de la
respiratorios: tos, C-4: Respuesta respiratorio los msculos profundidad
expectoracin cardiovascular/pulmonar ineficaz respiratorios respiratoria,
(purulenta y verde), alteracin de los
disnea, taquipnea, movimientos
Sat O2 (<90%), torcicos, aleteo
ruidos respiratorios nasal, taquipnea,
de intensidad uso de msculos

8
aumentada, ruidos accesorios
broncovesiculares,
uso de msculos
accesorios.

Taquipnea, TC D-11: -Real -Hipertermia -Neumona - Aumento de la

(>37.8C), Seguridad/proteccin temperatura
Escalofros, C-6: Termorregulacin corporal por
Sudoracin nocturna, encima del lmite
Inquietud. normal y
taquipnea

Fatiga e irritabilidad. D-4: Actividad/reposo -Real -Fatiga -Estados de -Falta de energa y

C-4: Respuesta Enfermedad cansancio
cardiovascular/pulmonar
Color y consistencia D-11: -Real -Limpieza -Secreciones Cambios en la
del esputo: verde y Seguridad/proteccin ineficaz de las bronquiales e frecuencia
purulento, ruidos C-2: Lesin fsica vas areas Infeccin respiratoria,
broncovesiculares, excesiva cantidad
Taquipnea, Tos, Sat de esputo, sonidos

9
O2 (<90%). respiratorios
adventicios
Disnea, astenia, D-4: Actividad/reposo -Real -Deterioro de - Fatiga de los -Disminucin de la
Aleteo nasal, C-4: Respuesta la ventilacin msculos saturacin de
retraccin intercostal, cardiovascular/pulmonar espontnea respiratorios oxgeno, disnea,
uso de msculos agitacin
accesorios. creciente, uso
creciente de los
msculos
accesorios
Dolor torcico de D-12: Confort -Real -Disconfort -Inquietud e -Sntomas
caractersticas C-1: Confort fsico Irritabilidad relacionados con
pleurticas la enfermedad
Dolor torcico de D-12: Confort -Real -Dolor agudo -Agentes lesivos -Cambios en la
caractersticas C-1: Confort fsico (biolgicos y frecuencia
pleurticas, fsicos ) respiratoria,
Taquipnea, diaforesis,
Inquietud. inquietud, expresa
dolor.
-Prdida de apetito, D-2: Nutricin -Real -Desequilibrio -Incapacidad -Dolor abdominal,
Nauseas, Dolor C-1: Ingestin nutricional: para ingerir los falta de alimentos

10
torcico. ingesta inferior alimentos
a las
necesidades

11
Jerarquizacin de Diagnstics
1. Deterioro del intercambio de gases r/c Neumona, cambios en la membrana
alveolo capilar, desequilibrio de la ventilacin perfusin m/p Respiracin
anormal, disnea, hipoxemia y aleteo nasal.

2. Patrn respiratorio ineficaz r/c Dolor, fatiga de los msculos respiratorios

m/p Alteraciones de la profundidad respiratoria, alteracin de los
movimientos torcicos, aleteo nasal, taquipnea, uso de msculos
accesorios.

3. Deterioro de la ventilacin espontnea r/c fatiga de los msculos

respiratorios m/p Disminucin de la saturacin de oxgeno, disnea, agitacin
creciente, uso creciente de los msculos accesorios.

4. Limpieza ineficaz de las vas areas r/c secreciones bronquiales e infeccin

m/p Cambios en la frecuencia respiratoria, excesiva cantidad de esputo,
sonidos respiratorios adventicios.

5. Hipertermia r/c Neumona m/p Aumento de la temperatura corporal por

encima del lmite normal y taquipnea.

6. Dolor agudo r/c Agentes lesivos (Biolgicos y Fsicos) m/p Cambios en la

frecuencia respiratoria, diaforesis, inquietud, expresa dolor.

7. Disconfort r/c Inquietud e Irritabilidad m/p sntomas de la enfermedad.

8. Fatiga r/c Estados de enfermedad m/p falta de energa y cansancio.

9. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior r/c incapacidad para ingerir los

alimentos m/p Dolor abdominal y falta de alimentos.

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 DIAGNOSTICO DE ENFERMERA 1
Deterioro del intercambio de gases r/c Neumona, cambios en la membrana alveolo capilar, desequilibrio de la ventilacin perfusin m/p
Respiracin anormal, disnea, hipoxemia y aleteo nasal.
RESULTADOS INTERVENCIONES
402- Estado respiratorio: intercambio 3350- Monitorizacin respiratoria.
gaseoso.
3320- Oxigenoterapia.
411- Respuesta de la ventilacin
mecnica: adulto. 3300- Manejo de la ventilacin mecnica: invasiva.

408- Perfusin tisular: pulmonar. 3160- Aspiracin de las vas areas.

INDICADORES ACTIVIDADES FUNDAMENTACIN CIENTFICA DAS

1 2 3 4 5
40204- Disnea de esfuerzo. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y La vigilancia de frecuencia, ritmo,
40205- Inquietud. esfuerzo de las respiraciones. profundidad y esfuerzo respiratorio es de
40206- Cianosis. suma importancia para poder identificar
40208- Presin parcial del oxgeno una probable dificultad respiratoria. En
en la sangre arterial (PaO). los pacientes con neumona, es fcil
40209- Presin parcial del dixido de detectar una insuficiencia y dificultad
carbono en la sangre arterial respiratoria ya que los signos son
(PaCO). demasiado marcados como lo es el
40210- pH arterial. aleteo nasal, la retraccin xifoidea y la
40211- Saturacin de Oxigeno. respiracin con ayuda de msculos
40212- Volumen corriente (CO). accesorios.
40213- Hallazgos en la radiografa Evaluar el movimiento torcico, Al haber dificultad respiratoria se
de trax. observando la simetra, utilizacin de incrementa el uso de los msculos
msculos accesorios y retracciones de accesorios de la respiracin, as como
41102- Frecuencia respiratoria. msculos intercostales y supraclaviculares. los signos de aleteo nasal y tiraje
41103- Ritmo respiratorio. intercostal.
41104- Profundidad de la inspiracin.

13
41106- Volumen corriente pulmonar. Observar si se producen respiraciones Los estertores son ruidos chasqueantes,
41109- Presin parcial de oxgeno en ruidosas, como estridor o ronquidos. burbujeantes o estrepitosos en el
la sangre arterial (PaO). pulmn. Ocurren cuando el aire abre los
41110- Presin parcial del dixido de espacios areos cerrados.
carbono en la sangre arterial Los estertores se pueden describir ms
(PaCO). ampliamente como hmedos, secos,
41111- pH arterial. finos o roncos.
41112- Saturacin de Oxigeno. Los roncus son ruidos que parecen
41114- Dixido de carbono del ronquidos y ocurren cuando el aire
volumen corriente final. queda obstruido o se vuelve spero a
41116- Hallazgos de rayos X de travs de las grandes vas respiratorias.
trax. Las sibilancias son ruidos chillones
41117- Equilibrio de la perfusin de producidos por vas areas estrechas y a
ventilacin. menudo se pueden presentar cuando
41124- Dificultad para respirar con el una persona exhala.
ventilador. Monitorizar los patrones de respiracin. Los patrones respiratorios pueden
41125- Ansiedad. ayudar a localizar la zona de la lesin e
41128- Inquietud. incluso a sospechar la etiologa.
41131- Hipoxia. Monitorizar los niveles de saturacin de La vigilancia de la respiracin es de gran
41131- Infeccin pulmonar. oxigeno continuamente en pacientes importancia para descubrir dificultad al
41132- Secreciones respiratorias. sedados. respirar, dolor, si hay mayor esfuerzo
41134- Atelectasias. para inspirar y as determinar el nivel de
gravedad de la enfermedad y/o curso de
40806- Roce de la friccin pleural. los sntomas.
40814- Ritmo respiratorio. Aplicar los sensores de oxigeno continuos La saturacin de oxigeno es un
40815- Frecuencia respiratoria. no invasivos. parmetro que nos permite observar el
40818- Presin parcial del oxgeno intercambio de gas adecuado, si baja por
en la sangre arterial (PaO). debajo de los valores normales se debe
40819- Presin parcial del dixido de comenzar una terapia de ventilacin al
carbono en la sangre arterial paciente.

14
(PaCO). Realizar percusin en las zonas anterior y La percusin de los pulmones se efecta
40820- pH arterial. posterior del trax desde los vrtices hasta principalmente con el mtodo indirecto, o
40821- Saturacin de Oxigeno. las bases de forma bilateral. sea, usando el dedo medio de una mano
como plexmetro y el dedo ndice o
medio de la otra mano como percutor. El
mtodo directo, o sea, percutiendo con
los dedos directamente sobre el trax.
Se recomienda percutir desde las zonas
de mayor sonoridad hacia aquellas con
sonido mate. Cuando el ruido cambia de
sonoro a mate, se estara pasando de un
tejido que contiene aire a otro que no lo
contiene. Normalmente, la base derecha
es ms alta que la izquierda.
Auscultar los sonidos respiratorios, Se debe de auscultar con el fin de
observando las reas de percibir la profundidad y ritmo de las
disminucin/ausencia de ventilacin y respiraciones as como la presencia de
presencia de sonidos adventicios. estertores y o sibilancias, presencia de
secreciones, reduccin de la capacidad
de ventilacin.
Determinar la necesidad de aspiracin Se debe determinar la necesidad de
auscultando para ver si hay crepitacin o aspirar las secreciones del rbol
roncus en las vas reas principales. traqueobronqueal, valorando el estado
del paciente, y evitar una acumulacin
excesiva de las secreciones.
Auscultar los sonidos pulmonares despus Con la auscultacin despus de la
de los tratamientos para apreciar los aspiracin de secreciones se corrobora
resultados. si fue efectiva o de ayuda la aspiracin,
en que partes se siguen escuchando las
secreciones, para determinar nuevas
tcnicas de aspiracin y el tiempo de la

15
 siguiente aspiracin.

Anotar aparicin, caractersticas y duracin Tos seca: no produce expectoracin.

de la tos. Tos productiva: la que produce
expectoracin.
Tos seca falsa: no se consigue
expectorar y se produce la deglucin de
la mucosidad.
Tos crnica o aguda: ms de tres
semanas de duracin. Cuando la tos es
ms o menos permanente, tiende a
perpetuarse porque la expulsin violenta
del aire irrita la trquea y la laringe. La
tos crnica puede ser por una
enfermedad latente que supera los
mecanismos de defensa.
Instaurar tratamientos de terapia El uso de frmacos nebulizadores estos
respiratoria (nebulizador), cuando sea se depositan directamente en el tracto
necesario. respiratorio, de esta forma se logra una
mayor concentracin de medicamento en
el rbol bronquial y en el lecho pulmonar,
con menores efectos secundarios a
diferencia del tratamiento oral.
Eliminar las secreciones bucale, nasales y La sonda utilizada para aspirar la
traqueales, segn corresponda. trquea, no debe utilizarse para aspirar
la nariz y la boca.
Utilizar una sonda estril nueva para
cada episodio de aspiracin.
Mantener la permeabilidad de las vas Frente a la sospecha de problemas en la
reas. va area lo primordial es evaluar la
permeabilidad de sta y la presencia o

16
 no de esfuerzo respiratorio espontneo.
Para ello se debe mirar, escuchar y
sentir para determinar si el movimiento
de aire hacia los pulmones se redujo o si
est ausente.
Preparar el equipo de oxgeno y En una dificultad respiratoria tenemos
administrar a travs de un sistema como resultado una desaturacin de
calefactado y humidificado. oxgeno, para lo que se recomienda
ESCALA DE MEDICIN (de 1 a 5)
administrar oxgeno depende a las
necesidades del paciente; este siempre
debe estar hmedo y clido, para no
lacerar las narinas del paciente y
mantener las cavidades un poco ms
suaves.
Vigilar el flujo de litros de oxgeno. Debemos vigilar continuamente que el
flujo de oxgeno sea el correcto para
evitar desde una desaturacin hasta una
toxicidad.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia. En la oxigenoterapia es de suma
importancia en chequeo continuo de la
eficacia que est teniendo con un
pulsioxmetro para vigilar la saturacin
que est recibiendo el paciente.
Desviacin grave del rango 1 Cambiar el dipositivo de aporte de oxigeno Esto permite la facilidad de que el
normal de la mscara a cnulas nasales durante paciente ingiera los alimentos cuando
las comidas. puede hacerlo, brindndole mayor
comodidad mientras come y evitando
una desaturacin de oxgeno.
Desviacin sustancial del 2 Observar si hay signos de hipoventilacion En una modalidad de ventilacin
rango normal inducida por el oxgeno. espontanea, una Fr rpida indican que el
paciente esta con trabajo respiratorio y

17
 necesita mayor soporte ventilatorio.
Desviacin moderada del 3 Observar si hay signos de toxicidad por el Debemos vigilar continuamente que el
rango normal oxgeno y atelectasia por absorcin. flujo de oxgeno sea el correcto para
evitar desde una desaturacin hasta una
toxicidad.
Controlar las condiciones que indican la El soporte ventilatorio mecnico puede
necesidad de soporte ventilatorio. establecerse generando de forma no
invasiva una presin negativa,
subatmosfrica, alrededor del trax
(ventilacin con presin negativa), o
aplicando una presin positiva, supra
atmosfrica, al interior de la va area
(ventilacin con presin positiva) durante
la fase inspiratoria.
Observar si hay insuficiencia respiratoria Si precede activar el cdigo de
inminente. reanimacin cardio pulmonar y proceder
a la intubacin del paciente.
Consultar con otros profesionales de salud Los modos de Ventilacin Mecnica se
para la seleccin del modo del ventilador. definen por la variable controlada en dos
grandes grupos: ventilacin volumtrica y
ventilacin baromtrica. Posteriormente,
las variables de fase deciden si el modo
es controlado, asistido o presin soporte,
u otros.
Desviacin leve del rango 4 Iniciar la preparacin y la aplicacin del No existe acuerdo en la actualidad para
normal respirador. protocolizar un patrn nico de
Sin desviacin del rango 5 ventilacin para todas las afecciones
normal pulmonares o extra pulmonares que la
indican. Como existen diversas
alternativas, la eleccin del modo de
Ventilacin Mecnica debe considerar: El

18
 objetivo preferente de la Ventilacin
Mecnica.
Explicar al paciente y a la familia las La comunicacin con los familiares del
PUNTUACIN LOGRADO 60- razones y las sensaciones esperadas paciente que requiere ser intubado, se
DIANA: 80 80 asociadas al uso de respiradores debe informar la necesidad de realizar el
mecnicos. procedimiento as como sus beneficios.
Comprobar de forma rutinaria los ajustes Convertirlo en actividad de rutina para
del ventilador, incluida la temperatura y la evitar problemas, errores o
humidificacin del aire inspirado. complicaciones tanto en el estado del
ventilador como en el estado de salud
del paciente.
Comprobar regularmente todas las Esto debe de convertirse en actividad
conexiones del ventilador. rutinaria para evitar o detectar fallas en el
EN VA DE 38- ventilador mecnico y a su vez prevenir
LOGRARSE 59 algn problema que se le pueda afectar
al paciente. Si se encuentra alguna falla
tener la oportunidad de actuar.
Administrar los agentes paralizantes Las ventajas principales de la sustitucin
musculares, sedantes y analgsicos parcial de la ventilacin son una
narcticos que sean apropiados. disminucin del requerimiento de
sedacin y relajacin, la prevencin de la
atrofia muscular por desuso durante
periodos prolongados de ventilacin, la
sincrona entre el esfuerzo del paciente y
el ventilador, la mejor tolerancia
hemodinmica a la presin positiva y
facilitar la retirada de la ventilacin
mecnica.
NO 16- Controlar los sntomas que indican un La vigilancia de frecuencia, ritmo,
LOGRADO 37 aumento del trabajo respiratorio (aumento profundidad y esfuerzo respiratorio es de
de la frecuencia cardiaca o respiratoria, suma importancia para poder identificar

19
 hipertensin, diaforesis, cambios del una probable dificultad respiratoria. En
estado mental). los pacientes con neumona, es fcil
detectar una insuficiencia y dificultad
respiratoria ya que los signos son
demasiado marcados como lo es el
aleteo nasal, la retraccin xifoidea y la
respiracin con ayuda de msculos
accesorios.
EVALUACIN Vigilar la eficacia de la ventilacin Tener un manejo adecuado del
FECHA: mecnica sobre el estado fisiolgico y tratamiento, as como de las indicaciones
psicolgico del paciente. mdicas sobre los cambios para la
ventilacin mecnica y este se est
efectuando de la mejor manera.
Monitorizar los efectos de los cambios del La medicin intermitente de los gases en
ventilador sobre la oxigenacin en la sangre arterial es un aspecto bsico del
gasometra arterial. cuidado del paciente ventilado
mecnicamente, y se considera el
mtodo de referencia para valorar el
intercambio gaseoso, ya que permite
evaluar la oxigenacin, la ventilacin y el
balance cido-base.
Detener la alimentacin nasogstrica Debido a que puede existir una posible
durante la aspiracin y de 30 a 60 minutos estimulacin del nervio vago al momento
antes de la fisioterapia torcica. de estar realizando la aspiracin de
secreciones, provocando este el retorno
de la alimentacin del paciente.
Vigilar el progreso del paciente con los Procurar tener un manejo adecuado del
CALIFICACIN ajustes de ventilador actuales y realizar los tratamiento, as como de las indicaciones
cambios apropiados segn orden mdica. mdicas sobre los cambios para la
ventilacin mecnica y este se est
efectuando de la mejor manera.

20
EVALUACIN FINAL: Determinar la necesidad de la aspiracin La cantidad de secreciones nos dan el
oral o traqueal. dato para ver si el paciente puede
respirar apropiadamente o da pauta a la
aspiracin de secreciones.
Auscultar los sonidos respiratorios antes y Con la auscultacin despus de la
despus de la aspiracin. aspiracin de secreciones se corrobora
si fue efectiva o de ayuda la aspiracin,
en que partes se siguen escuchando las
secreciones, para determinar nuevas
tcnicas de aspiracin y el tiempo de la
siguiente aspiracin.
Usar precauciones universales. Mantener una tcnica estril para reducir
el riesgo de infecciones. El
procedimiento de la aspiracin de
secreciones no debe durar ms de 10
segundos en cada aspiracin, y debe
haber un intervalo de uno a dos minutos
entre cada episodio para dar tiempo al
paciente a respirar. Tener amb para
oxigenar los pulmones del paciente antes
y despus de aplicar la tcnica, para
reducir el riesgo de hipoxemia,
disrritmias y microatelectasias.
Hiperoxigenar con oxgeno al 100% Ventilar y oxigenar al paciente antes de
durante al menos 30 segundos mediante la la aspiracin para prevenir la hipoxemia,
utilizacin del ventilador o bolsa de con el amb de 4 a 5 respiraciones,
reanimacin manual antes y despus de intentando alcanzar el volumen de
cada pasada. ventilacin pulmonar del paciente. En
caso de que el paciente respire en forma
espontnea, coordinar las ventilaciones
manuales con la propia inspiracin del

21
 paciente. Al intentar ventilar al paciente
en contra de sus propios movimientos
respiratorios se puede producir trauma
(lesin pulmonar debida a presin).
Utilizar equipo desechable estril para Los artculos estriles deben ser
cada procedimiento de aspiracin traqueal. manipulados de forma cuidadosa, y el
menor nmero de veces posible, para
ayudar a eliminar una posible infeccin.
Seleccionar una sonda de aspiracin que No intentar forzar la entrada de la sonda
sea la mitad del dimetro interior del tubo de aspiracin cuando hay resistencia, ya
endotraqueal, cnula de traqueostoma o que puede ocasionar traumatismos de
va area del paciente. las membranas o plipos nasales. Si
existen datos de hemorragia notificar al
mdico.
Utilizar la mnima cantidad de aspiracin, Realizar la aspiracin del paciente,
cuando se utilice un aspirador de pared, retirando la sonda 2-3 cm (para evitar la
para extraer las secreciones (80-120 presin directa de la punta de la sonda)
mmHg para los adultos). mientras se aplica una aspiracin
intermitente presionando el dispositivo
digital (vlvula) con la mano no
dominante. Durante la aspiracin se
realizan movimientos rotatorios con la
sonda tomndola entre los dedos ndice
y pulgar.
La aspiracin continua puede producir
lesiones de la mucosa.
Monitorizar el estado de oxigenacin del La monitorizacin hemodinmica nos
paciente, estado neurolgico y estado permite obtener informacin sobre el
hemodinmico, antes, durante y despus funcionalismo cardiovascular del
de la succin. paciente crtico, por lo que constituye
una pieza fundamental en la

22
 aproximacin diagnstica y en la gua
teraputica del paciente.
Detener la aspiracin traqueal yVigilar en todo momento durante el
suministrar oxigeno suplementario si el procedimiento de aspiracin de
paciente experimenta bradicardia, un secreciones el estado hemodinmico del
aumento de las extrasstoles ventricularespaciente, y si este presenta desaturacin
o desaturacin. o algn otro cambio drstico, suspender
el procedimiento para evitar empeorar el
bienestar del paciente.
Variar las tcnicas de aspiracin en La aspiracin repetida puede producir
funcin de la respuesta clnica del irritacin de las membranas mucosas,
paciente. edema, dolor, edema larngeo y
traumatismo. Suspender la aspiracin si
sta es difcil o existe obstruccin.
Controlar y observar el color, cantidad y Se debe tener una vigilancia continua de
consistencia de las secreciones. la presencia de secreciones para
proporcionar una aspiracin de las
mismas continua y as mantener
nuestras vas respiratorias permeables y
mejorar las caractersticas de la
respiracin.
Las caractersticas de las secreciones
nos manifestarn la presencia de
infeccin y complicacin de la misma,
por lo que se debe notificar cualquier
anomala.
Realizar lavado de manos. Evitar la propagacin de infecciones
reduce la necesidad de recurrir a
antibiticos para tratarlas, lo que a su
vez contribuye a frenar la generacin de
microorganismos multi resistentes a

23
 estos medicamentos. De ah la relacin
directa que se establece entre el lavado
de manos.
Usar equipo de proteccin personal que Las ventajas que se obtienen a partir del
sea adecuado. uso de los elementos de proteccin
personal son las siguientes: proporcionar
una barrera entre un determinado riesgo
y la persona, mejorar el resguardo de la
integridad fsica del trabajador y
disminuir la gravedad de las
consecuencias de un posible accidente
sufrido por el trabajador de salud.

24
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERA 2
Patrn respiratorio ineficaz r/c Dolor, fatiga de los msculos respiratorios m/p Alteraciones de la profundidad respiratoria, alteracin de los
movimientos torcicos, aleteo nasal, taquipnea, uso de msculos accesorios.
RESULTADOS INTERVENCIONES
415- Estado respiratorio. 3390- Ayuda a la ventilacin.

3140- Manejo de la va area.

410- Estado respiratorio:
permeabilidad de las vas 3350- Monitorizacin respiratoria.
respiratorias.

402- Estado respiratorio: intercambio

gaseoso.

INDICADORES ACTIVIDADES FUNDAMENTACIN CIENTFICA DAS

1 2 3 4 5
41501- Frecuencia respiratoria. Colocar al paciente de forma que alivie la Colocar al paciente en posicin semi-
41502- Ritmo respiratorio. disnea. Fowler, con el cuello en
41503- Profundidad de la inspiracin. hiperextensin, si no existe
41504- Ruidos respiratorios contraindicacin.
auscultados. Colocar al paciente de forma que se Si no existe contra indicacin alguna,
41508- Saturacin de oxgeno. minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar colocar al paciente en posicin semi
41510- Uso de msculos accesorios. la cabecera de la cama). flowler o tendelemburg, ayudando
41511- Retraccin torcica. estas posiciones a una mejor
41513- Cianosis. oxigenacin.
41514- Disnea de reposo. Fomentar una respiracin lenta y profunda, Ensear al paciente las diferentes
41523- Espiracin alterada. cambios posturales y tos. tcnicas de respiracin y explicar los
41524- Jadeo. beneficios de ellos, fomentar que
41528- Aleteo nasal. expulse las flemas o secreciones que
obstruyen la respiracin adecuada, a
41002- Ansiedad. travs de la tos efectiva.
41003- Asfixia. Observar si hay fatiga muscular respiratoria. Registrar en la hoja d enfermera y
41004- Frecuencia y ritmo proceder a administrar oxigeno
respiratorio. suplementario, notificando al mdico

25
41007- Ruidos respiratorios el estado del paciente.
patolgicos.
Iniciar y mantener el oxgeno suplementario,
Aplicar el oxgeno a travs de los
41012- Capacidad de eliminar
segn prescripcin. diferentes dispositivos de oxigeno
secreciones.
terapia, revisar la cantidad de oxgeno
41013- Aleteo nasal.
a administrar segn la indicacin
41019- Tos.
mdica.
41020- Acumulacin de esputo.
Administrar medicamentos (broncodilatadores
Los broncodilatadores son
41021- Respiraciones agnicas.
e inhaladores) que favorezcan la
medicamentos que ayudan a
permeabilidad de las vas areas y el humidificar las secreciones y
40205- Inquietud.
intercambio de gases. aumentar la capacidad inspiratoria del
40208- Presin parcial del oxgeno
paciente favoreciendo una mayor
en la sangre arterial (PaO).
ventilacin,
40209- Presin parcial del dixido de
Administrar medicacin adecuada contra el
La administracin de analgsicos
carbono en la sangre arterial
dolor para evitar la hipoventilacin. debe ser con prescripcin mdica,
(PaCO).
vigilado los posibles efectos
40210- pH arterial.
secundarios y su adecuada
40211- Saturacin de Oxigeno.
administracin.
Controlar peridicamente el estado Es de suma importancia la vigilancia y
respiratorio y de oxigenacin. control de los mecanismos que
ajustan la respiracin para mantener
la buena funcin de los gases
sanguneos adaptando la respiracin
para responder a la demanda
perifrica.
Ensear tcnicas de respiracin, segn Por sus sencillez y eficacia las
corresponda. tcnicas de respiracin pueden ser
utilizadas en mltiples situaciones y
problemas clnicos, ya sean solas o
combinadas con otras tcnicas de
relajacin, hipnosis, musicoterapia,
etc.

26
Iniciar un programa de entrenamiento de Los msculos respiratorios se
fortalecimiento o resistencia de los msculos contraen en funcin de estmulos que
respiratorios, segn corresponda. enva el centro respiratorio, por ello se
deben realizar actividades para el
fortalecimiento de ellos.
Identificar al paciente que requiera de manera Observar el estado respiratorio del
real/potencial la intubacin de vas areas. paciente para identificar problemas
potenciales en la respiracin y
determinar si requiere intubacin,
para aportar al paciente una mezcla
de gases para asegurar su adecuada
oxigenacin y, por consiguiente, el
ptimo metabolismo de todas las
clulas y tejidos del organismo.
Realizar fisioterapia torcica, si est indicado. Este procedimiento ayuda al drenaje
de secreciones, mejorando la
ventilacin pulmonar y evitando
complicaciones como las atelectasias
y las neumonas. El cambio en los
sntomas es claro, ayuda al avance de
la patologa de manera benfica.
Administrar tratamientos con nebulizador El uso de frmacos nebulizadores
ultrasnicos, segn corresponda. estos se depositan directamente en el
tracto respiratorio, de esta forma se
logra una mayor concentracin de
medicamento en el rbol bronquial y
en el lecho pulmonar, con menores
efectos secundarios a diferencia del
tratamiento oral.
Administrar aire u oxigeno humificados, El oxgeno puede administrarse de
segn corresponda. forma no invasiva, ya sea a por medio

27
 de cnulas nasales, mascarillas (con
efecto Venturi o con reservorio),
ventiladores no invasivos (BiPap o
CPAP).
ESCALA DE MEDICIN (de 1 a 5) Regular la ingesta de lquidos para optimizar Las prdidas de agua se producen
el equilibrio hdrico. principalmente a travs de la orina, el
sudor, prdidas insensibles (piel y
pulmones) y las heces. La produccin
de agua metablica compensa slo
una pequea parte de estas prdidas,
que por lo tanto deben compensarse
mediante la ingesta de alimentos y
lquidos en la dieta para alcanzar el
equilibrio hdrico.
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin La vigilancia de frecuencia, ritmo,
segn corresponda. profundidad y esfuerzo respiratorio es
de suma importancia para poder
identificar una probable dificultad
respiratoria. En los pacientes con
neumona, es fcil detectar una
insuficiencia y dificultad respiratoria ya
que los signos son demasiado
marcados como lo es el aleteo nasal,
la retraccin xifoidea y la respiracin
con ayuda de msculos accesorios.
Desviacin grave del rango 1 Monitorizar los patrones de respiracin. Los patrones respiratorios pueden
normal ayudar a localizar la zona de la lesin
e incluso a sospechar la etiologa.
Desviacin sustancial del 2 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y La vigilancia de frecuencia, ritmo,
rango normal esfuerzo de las respiraciones. profundidad y esfuerzo respiratorio es
de suma importancia para poder

28
 identificar una probable dificultad
respiratoria. En los pacientes con
neumona, es fcil detectar una
insuficiencia y dificultad respiratoria ya
que los signos son demasiado
marcados como lo es el aleteo nasal,
la retraccin xifoidea y la respiracin
con ayuda de msculos accesorios.
Desviacin moderada del 3 Observar se producen respiraciones Los estertores son ruidos
rango normal ruidosas, como estridor o ronquidos. chasqueantes, burbujeantes o
estrepitosos en el pulmn. Ocurren
cuando el aire abre los espacios
areos cerrados.
Los estertores se pueden describir
ms ampliamente como hmedos,
secos, finos o roncos.
Los roncus son ruidos que parecen
ronquidos y ocurren cuando el aire
queda obstruido o se vuelve spero a
travs de las grandes vas
respiratorias.
Las sibilancias son ruidos chillones
producidos por vas areas estrechas
y a menudo se pueden presentar
cuando una persona exhala.

Desviacin leve del rango 4 Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad Si la disnea se debe a condiciones
normal o disnea. pulmonares, realizar ejercicios
Sin desviacin del rango 5 Observar si hay disnea y los factores que la respiratorios podra ayudar a mejorar
normal mejoran o la empeoran. la condicin. Por ello se recomienda
Instaurar tratamientos de terapia respiratoria, realizar inhalaciones y exhalaciones

29
PUNTUACIN LOGRADO 60- cuando sea necesario. profundas durante al menos 10
DIANA: 80 80 minutos al da, esto permitir oxigenar
EN VA DE 38- efectivamente los pulmones y
LOGRARSE 59 favorecer la salud de este rgano.
NO 16- Tambin la respiracin abdominal o
LOGRADO 37 respiracin profunda, la respiracin
EVALUACIN diafragmtica puede ayudar a
FECHA: controlar la disnea.
CALIFICACIN
EVALUACIN FINAL:

30
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERA 3
Deterioro de la ventilacin espontnea r/c fatiga de los msculos respiratorios m/p Disminucin de la saturacin de oxgeno, disnea, agitacin
creciente, uso creciente de los msculos accesorios.
RESULTADOS INTERVENCIONES
402- Estado respiratorio: intercambio 3350- Monitorizacin respiratoria.
gaseoso.

6540. Control de infecciones.

1861- Conocimiento: manejo de la
neumona.
6650- Vigilancia.

2114- Nivel de agitacin.

INDICADORES ACTIVIDADES FUNDAMENTACIN CIENTFICA DAS

1 2 3 4 5
40203- Disnea en reposo. Monitorizar los patrones de respiracin.La vigilancia de frecuencia, ritmo,
40205- Inquietud. profundidad y esfuerzo respiratorio es de
40206- Cianosis. suma importancia para poder identificar
40208- Presin parcial de oxgeno en una probable dificultad respiratoria. En los
la sangre arterial (PaO). pacientes con neumona, es fcil detectar
40209- Presin parcial del dixido de una insuficiencia y dificultad respiratoria ya
carbono en la sangre arterial que los signos son demasiado marcados
(PaCO). como lo es el aleteo nasal, la retraccin
40210- pH arterial. xifoidea y la respiracin con ayuda de
40211- Saturacin de Oxigeno. msculos accesorios.
40214- Equilibrio entre ventilacin y Monitorizar los niveles de saturacin deLa saturacin de oxigeno es un parmetro
perfusin. oxigeno continuamente. que nos permite observar el intercambio
de gas adecuado, si baja por debajo de
186101- Causa y factores los valores normales se debe comenzar
contribuyentes. una terapia de ventilacin al paciente.
186102- Proceso de la enfermedad. Palpar para ver si la expansin pulmonar Al poner la mano sobre el trax mientras
186103- Factores de riesgo para es igual. el paciente habla, se siente un discreto

31
recurrencia. cosquilleo en la mano. Esto se debe a
186107- Signos y sntomas de las vibraciones que se general al interior del
complicaciones. trax. La mano se aplica especialmente
186120- Efectos esperados del sobre las zonas ms cercanas a los
tratamiento. pulmones (espalda, costados, cara
186121- Procedimientos prescritos. anterior) y se apoya abierta en toda su
186131- Asistencia continuada. extensin o se ahueca (como formando
una concha acstica), apoyando el borde
121402- Inquietud. externo o cubital.
121408- Dificultad para continuar las Auscultar los sonidos respiratorios. Se debe de auscultar con el fin de percibir
tareas. la profundidad y ritmo de las respiraciones
121424- Gestos inadecuados. as como la presencia de estertores y o
121429- Aumento de la presin sibilancias, presencia de secreciones,
arterial. reduccin de la capacidad de ventilacin.
121430- Cambios en los signos Determinar la necesidad de aspiracin Se debe de auscultar con el fin de percibir
vitales. auscultando. la profundidad y ritmo de las respiraciones
121433- Malestar general del as como la presencia de estertores y o
paciente. sibilancias, presencia de secreciones,
reduccin de la capacidad de ventilacin.
Observar los cambios en la saturacin de La medicin intermitente de los gases en
SaO2 y los cambios de la gasometra sangre arterial es un aspecto bsico del
arterial. cuidado del paciente ventilado
mecnicamente, y se considera el mtodo
de referencia para valorar el intercambio
gaseoso, ya que permite evaluar la
oxigenacin, la ventilacin y el balance
cido-base.
Abrir la va area mediante la tcnica de Consiste en la hiperextensin cervical y la
elevacin de barbilla o de pulsin elevacin de la mandbula, lo cual se logra
mandibular, si se precisa. colocando la mano derecha en la frente y
desplazndola hacia atrs, provocando la

32
 hiperextensin cervical, a la vez que con
los dedos de la otra mano se eleva la
barbilla evitando que la lengua caiga y
ayudando a mantener la boca ligeramente
abierta. La elevacin de la barbilla o
soporte de la barbilla no desplaza la
mandbula hacia delante, como la traccin
de la mandbula lo hace. Aumentado con
esta tcnica la saturacin de oxgeno.
Cambiar el equipo de cuidados del La sonda utilizada para aspirar la trquea,
paciente segn el protocolo. no debe utilizarse para aspirar la nariz y la
boca.
Utilizar una sonda estril nueva para cada
episodio de aspiracin. Esta
recomendacin es para el uso nico
estricto, debe tenerse en cuenta como
medida importante para la prevencin de
infecciones, mejor atencin en el cuidado
del paciente.
Aplicar las precauciones de aislamiento Segn protocolo de aislamiento, gravedad
designadas que sean apropiadas. de la patologa y orden escrita mdica, en
beneficio del paciente y evitando la
propagacin de la patologa.
Lavarse las manos antes y despus de Evitar la propagacin de infecciones
cada actividad de cuidados de pacientes. reduce la necesidad de recurrir a
antibiticos para tratarlas, lo que a su vez
contribuye a frenar la generacin de
microorganismos multi resistentes a estos
medicamentos. De ah la relacin directa
que se establece entre el lavado de
manos.

33
 Administrar un tratamiento antibitico Segn protocolo del tratamiento, gravedad
indicado. de la patologa y orden escrita mdica, en
beneficio del paciente.
Instruir a la familia acerca de los signos y Fomentar el conocimiento para detectar
sntomas de infeccin. otros posibles casos en la familia, resolver
dudad y ensear la manera correcta del
manejo de su familiar con la patologa.
Determinar los riesgos de salud del Es necesario disminuir al mximo la
ESCALA DE MEDICIN (de 1 a 5) paciente, segn corresponda. posibilidad de contagio siguiendo las
recomendaciones del mdico.
Establecer la frecuencia de recogida e Las rdenes mdicas son decisiones
interpretacin de los datos, segn lo que teraputicas del profesional de la
indique el estado del paciente. medicina, que deben ser respaldadas por
Desviacin grave del rango 1 Establecer el tratamiento adecuado, notas, es decir, deben ser escritas y son
normal usando los protocolos vigentes. acatadas por el resto del equipo de salud,
Desviacin sustancial del 2 especialmente por el profesional de
rango normal enfermera ya que es a quien compete
Desviacin moderada del 3 directamente el cuidado.
rango normal
Desviacin leve del rango 4
normal Analizar las indicaciones mdicas junto El mdico debe prestar debida atencin a
Sin desviacin del rango 5 con el estado del paciente para garantizar la elaboracin del diagnstico,
normal su seguridad. consagrndole el tiempo requerido y
PUNTUACIN LOGRADO 60- ocurriendo, cuando ello es posible, a los
DIANA: 80 80 procedimientos cientficos apropiados a su
EN VA DE 38- alcance, solicitando la colaboracin de
LOGRARSE 59 otros colegas cuando lo considere
NO 16- necesario y procurando por todos los
LOGRADO 37 medios posibles que las indicaciones
EVALUACIN Proporcionar un entorno adecuado para teraputicas se cumplan.

34
FECHA: lograr los resultados deseados del
paciente.
CALIFICACIN
EVALUACIN FINAL

35
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERA 4
Limpieza ineficaz de las vas areas r/c secreciones bronquiales e infeccin m/p Cambios en la frecuencia respiratoria, excesiva cantidad de
esputo, sonidos respiratorios adventicios.
RESULTADOS INTERVENCIONES
0402- Estado respiratorio: 3160- Aspiracin de las vas areas.
intercambio gaseoso.

0410Estado respiratorio: 3140- Manejo de la va area.

permeabilidad de las vas
respiratorias.
3180- Manejo de las vas areas artificiales.
0703- Severidad de la infeccin.

INDICADORES ACTIVIDADES FUNDAMENTACIN CIENTFICA DAS

1 2 3 4 5
040211- Saturacin de O2. Determinar la necesidad de la La cantidad de secreciones nos dan el dato
040203- Disnea en reposo. aspiracin. para ver si el paciente puede respirar
040205- Inquietud. apropiadamente o da pauta a la aspiracin de
040206- Cianosis. secreciones.
040207- Somnolencia.
Se debe de auscultar con el fin de percibir la
041004- Frecuencia respiratoria. Auscultarlos sonidos respiratorios profundidad y ritmo de las respiraciones as
041005- Ritmo respiratorio. antes y despus de la aspiracin. como la presencia de estertores y o sibilancias,
041011- Capacidad de eliminar presencia de secreciones, reduccin de la
secreciones. capacidad de ventilacin.
041013- Aleteo Nasal.
041007- Ruidos respiratorios Informar al paciente y a la familia Se debe de tener una comunicacin continua y
patolgicos. sobre la aspiracin. efectiva con el paciente y sus familiares, debido
041018- Uso de msculos a que puede surgir una mala interpretacin de
accesorios. los procedimientos a realizar, el comunicar de
041019- Tos. forma clara y dar a conocer los beneficios que
se tendrn con el procedimiento facilitando la
070304- Esputo purulento. realizacin de la aspiracin.

36
070307- Fiebre. Usar precauciones universales. Mantener una tcnica estril para reducir el
070311- Malestar general. riesgo de infecciones. El procedimiento de la
070319- Infiltrados en la radiografa Insertar una va area nasal para aspiracin de secreciones no debe durar ms
de trax. facilitar la aspiracin nasotraqueal, de 10 segundos en cada aspiracin, y debe
segn corresponda. haber un intervalo de uno a dos minutos entre
cada episodio para dar tiempo al paciente a
respirar. Tener amb para oxigenar los
pulmones del paciente antes y despus de
aplicar la tcnica, para reducir el riesgo de
hipoxemia, disrritmias y microatelectasias.
Hiperoxigenar con oxgeno al 100% Ventilar y oxigenar al paciente antes de la
durante al menos 30 segundos aspiracin para prevenir la hipoxemia, con el
mediante la utilizacin del ventilador amb de 4 a 5 respiraciones, intentando
o bolsa de reanimacin manual alcanzar el volumen de ventilacin pulmonar del
antes y despus de cada pasada. paciente. En caso de que el paciente respire en
forma espontnea, coordinar las ventilaciones
manuales con la propia inspiracin del paciente.
Al intentar ventilar al paciente en contra de sus
propios movimientos respiratorios se puede
producir trauma (lesin pulmonar debida a
presin).
Utilizar equipo desechable estril Los artculos estriles deben ser manipulados
para cada procedimiento de de forma cuidadosa, y el menor nmero de
aspiracin traqueal. veces posible, para ayudar a eliminar una
posible infeccin.
ESCALA DE MEDICIN (de 1 a 5)
Seleccionar una sonda de No intentar forzar la entrada de la sonda de
aspiracin que sea la mitad del aspiracin cuando hay resistencia, ya que
dimetro interior del tubo puede ocasionar traumatismos de las
endotraqueal, cnula de membranas o plipos nasales. Si existen datos
traqueotoma o va area del de hemorragia notificar al mdico.
paciente.

37
Desviacin grave del rango 1 Ensear al paciente a respirar lenta Esto ayuda a realizar una tcnica ms
normal y profundamente durante la fcilmente y al mismo tiempo sea menos
insercin del catter de aspiracin traumtico para el paciente.
por va nasotraqueal.
Desviacin sustancial del 2 Dejar al paciente conectado al Ya que esta fuente de oxigeno sigue siendo el
rango normal ventilador durante la aspiracin, si que proporciona el oxgeno que requiere el
Desviacin moderada del 3 se utiliza un sistema de aspiracin paciente y no se debe de disminuir la saturacin
rango normal traqueal cerrado o un adaptador de de oxigeno ni romper el circuito cerrado del
dispositivo de insuflar oxgeno. equipo de aspiracin.
Desviacin leve del rango 4 Utiliza la mnima cantidad de Realizar la aspiracin del paciente, retirando la
normal aspiracin, cuando se utilice un sonda 2-3 cm (para evitar la presin directa de
Sin desviacin del rango 5 aspirador de pared, para extraer las la punta de la sonda) mientras se aplica una
normal secreciones (80-120 mmHg para aspiracin intermitente presionando el
adultos). dispositivo digital (vlvula) con la mano no
dominante. Durante la aspiracin se realizan
movimientos rotatorios con la sonda tomndola
entre los dedos ndice y pulgar.
La aspiracin continua puede producir lesiones
de la mucosa.
Monitorizar el estado de La monitorizacin hemodinmica nos permite
PUNTUACIN LOGRADO oxigenacin del paciente, estado obtener informacin sobre el funcionalismo
DIANA: 80 neurolgico y estado cardiovascular del paciente crtico, por lo que
hemodinmico, antes, durante y constituye una pieza fundamental en la
despus de la succin. aproximacin diagnstica y en la gua
60- teraputica del paciente.
80
Variar las tcnicas de aspiracin en La aspiracin repetida puede producir irritacin
funcin de la respuesta clnica del de las membranas mucosas, edema, dolor,
paciente. edema larngeo y traumatismo. Suspender la
aspiracin si sta es difcil o existe obstruccin.
Controlar y observar el color, Se debe tener una vigilancia continua de la

38
 EN VA DE 38- cantidad y consistencia de las presencia de secreciones para proporcionar una
LOGRARSE 59 secreciones. aspiracin de las mismas continua y as
mantener nuestras vas respiratorias
permeables y mejorar las caractersticas de la
respiracin.
Las caractersticas de las secreciones nos
manifestarn la presencia de infeccin y
complicacin de la misma, por lo que se debe
notificar cualquier anomala.
NO 16- Realizar lavado de manos. Evitar la propagacin de infecciones reduce la
LOGRADO 37 necesidad de recurrir a antibiticos para
EVALUACIN tratarlas, lo que a su vez contribuye a frenar la
FECHA: generacin de microorganismos multi
resistentes a estos medicamentos. De ah la
relacin directa que se establece entre el lavado
de manos.
Usar el equipo de proteccin Las ventajas que se obtienen a partir del uso de
CALIFICACIN personal adecuado para la los elementos de proteccin personal son las
EVALUACIN FINAL: aspiracin. siguientes: proporcionar una barrera entre un
determinado riesgo y la persona, mejorar el
resguardo de la integridad fsica del trabajador y
disminuir la gravedad de las consecuencias de
un posible accidente sufrido por el trabajador de
salud.

39
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERA 5
1. Hipertermia r/c Neumona m/p Aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal y taquipnea.
RESULTADOS INTERVENCIONES
0800 Termorregulacin. 3900 Regulacin de la temperatura.

0602 Hidratacin. 4120 Manejo de lquidos

0802 Signos vitales.

INDICADORES ACTIVIDADES FUNDAMENTACIN CIENTFICA DAS

1 2 3 4 5
80001- Temperatura cutnea Comprobar la temperatura al menos Comnmente, la temperatura no es siempre
aumentada. cada 2 horas. igual en una misma persona, en distintos
80004- Dolor Muscular. momentos del da.
80005- Irritabilidad. La temperatura es variable segn la edad del
80013- Frecuencia respiratoria. individuo; inmediatamente despus del
80014 Deshidratacin. nacimiento puede apreciarse un descenso
considerable. Durante el crecimiento aumenta
201007- Ingesta de alimentos. paulatinamente hasta alcanzar su nivel mximo
201008-Ingesta de lquidos. en la adolescencia y tiende a descender a un
201010- Temperatura corporal. nivel mnimo en la senectud avanzada.
201011- Vas reas permeables
201013- Bienestar fsico. Observar el color y las Cuando la temperatura corporal aumenta, los
caractersticas de la piel. vasos perifricos se dilatan y la sangre fluye en
80201 Temperatura corporal. mayor cantidad cerca de la piel favoreciendo la
80202 Frecuencia cardiaca.
transferencia de calor al ambiente. Por eso,
80204 Frecuencia Respiratoria.
80206 Presin Arterial. despus de un ejercicio la piel se enrojece, ya
80211 Profundidad de la inspiracin. que est ms irrigada.

40
 Observar y registra si hay signos y La temperatura corporal es uno de los signos
sntomas de hipertermia. vitales que representa el equilibrio entre el calor
producido por el metabolismo, las actividades
musculares, los alimentos y el oxgeno como
fuente energtica y el calor que se pierde a
travs de la piel, los pulmones y las excretas
ESCALA DE MEDICIN (de 1 a 5) corporales. Una temperatura estable fomenta el
correcto funcionamiento de las clulas, los
tejidos y los rganos; un cambio del patrn
normal de la misma suele indicar la aparicin de
una enfermedad.
Favorecer una ingesta nutricional y Con frecuencia, la hipertermia provoca
de lquidos adecuada. alteraciones en los niveles de sodio, potasio,
Fosfatos y calcio debido a su eliminacin por el
sudor, generando as un desequilibrio
hidroelectroltico, es importante fomentar la
ingesta de lquidos o electrolitos acorde a las
necesidades del paciente.
Desviacin grave del rango 1 El centro regulador de la temperatura se
normal Utilizar un colchn de enfriamiento, encuentra en el hipotlamo, consta de 2 centros
mantas de agua circulante, baos y acta como termostato: el hipotlamo anterior
tibios, compresas de hielo o rige la prdida de calor a travs de la
aplicacin de compresas de gel, as vasodilatacin de la piel y sudoracin cuando se
como un cateterismo intravascular eleve la temperatura del organismo
de enfriamiento para disminuir la
temperatura corporal, segn
corresponda.

Desviacin sustancial del 2 Vigilar el estado de hidratacin Los lquidos y electrlitos se encuentran en el
rango normal (mucosas hmedas, pulso organismo en un estado de equilibrio dinmico

41
Desviacin moderada del 3 adecuado y presin arterial), segn que exige una composicin estable de los
rango normal sea el caso. diversos elementos que son esenciales para
conservar la vida. El cuerpo humano est
constituido por agua en un 50 a 70% del peso
corporal.
Desviacin leve del rango 4 Pesar a diario y controlar la Mediante el balance entre la prdida y ganancia
normal evolucin. de peso, acordes al peso al peso ideal, se
Sin desviacin del rango 5 permite evaluar e identificar el estado nutricional
normal del paciente, as como la evolucin o deterioro,
el peso del paciente es una constante para
calcular las prdidas insensibles.

Observar si hay indicios de Deshidratacin significa que el cuerpo no tiene

PUNTUACIN LOGRADO 60- deshidratacin . tanta agua y lquidos como debiera y puede ser
DIANA: 80 80 causada por la prdida excesiva de lquidos, el
consumo insuficiente de agua o lquidos, o una
combinacin de ambos.

El balance hdrico cumple con la funcin de

EN VA DE 38- Administrar liquidos, segn conservar la salud y mantener las funcones
LOGRARSE 59 corresponda. corporales, es necesario un equilibrio lquido,
NO 16- electroltico y cido bse. El requerimiento es:
LOGRADO 37 aporte y eliminacin armnico de lquidos y
EVALUACIN electrolitos. Los desequilibrios se asocian a
FECHA: cuadros patolgicos.
Un adulto sano, suele ser capaz de mantener
los equilibrios hidroelectrolticos y cido-base.
La cantidad de agua en el cuerpo se mantiene
en rangos normales y relativamente constantes.
(homeostasis)

42
 Realizar un registro preciso de El control de lquidos nos permite precisar el
CALIFICACIN entradas y salidas. volumen y cantidad en los lquidos de iones
EVALUACIN FINAL: para hacer repuestos en la dieta o en lquidos
endovenosos.
Establecer el tratamiento para desequilibrios
hidroelectrolticos y cidos bsicos.
Controlar efecto de tratamientos y frmacos.

43
Bibliografa

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Mxico. Citado el 27 de Agosto de 2017. Disponible en pgina web:

http://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2016/nt163h.pdf

Fundamentos de la ventilacin mecnica. Universidad Autnoma de

Barcelona. Citado el 28 de Agosto de 2017. Disponible en pgina web:

http://www.fundamentosventilacionmecanica.com/C10.html

Manteniendo la permeabilidad de la va rea. Dr Manuel Ige Afuso. Citado

el 28 de Agosto de 2017.Disponible en pgina web:

https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3714801

Ige Afuso M, Chumacero Ortiz J, Manteniendo la permeabilidad de la va area.

Acta Mdica Peruana 201027270-280. Disponible
en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=96618991010. Fecha de consulta: 27
de agosto de 2017.

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 Anexo

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y SUS NIVELES DE PREVENCIN

PERIODO PREPATOGNICO PERIODO PATOGNICO
Agente.-
Virus. MUERTE
Micoplasmas.
Clamidias.
Estado crnico.-
Neumona: Infiltrado inflamatorio.
Biolgicos: hongos, virus, bacterias y
parsitos.
Fsicos y Qumicos: radiaciones, Secuelas y dao.- Hiperreactividad bronquial,
hidrocarburos, humos, sustancias toxicas bronquiolitis obliterante, hipertensin pulmonar,
y aspiracin de contenido gstrico (acido bronquiectasis.
alcalino, alimentos, grasas) o de liquido Complicaciones.-Deshidratacin, insuficiencia cardiaca,
amnitico. desequilibrio acido-bsico, obstruccin respiratoria,
infeccin bacteriana agregada, viremia.
Husped.- CLNICA Signos y sntomas.- inicia con una infeccin respiratoria superior
R/N. con menorrea, fiebre, decaimiento y posteriormente aparece un
Muertes ms frecuentes en menores de 5 cuadro broncobstrctivo se presenta dificultad respiratoria, tiraje
aos. intercostal, cianosis y postracin adems de aparecer hipxemia
progresiva.
Ambiente.-
Predominio en climas fros. SUBCLNICA Cambios sistmicos.- en la neumona intersticial el periodo de incubacin en la
Guarderas, orfanatorios, maternales, mayora de los virus es de 1-6 dias, el periodo de transmisibilidad es mayor de 7
internados, hacinamiento, dias, una vez que se depositan en epitelio nasal los virus invaden a la clula,
tabaquismo pasivo, nivel cultural bajo despus de 1-5 dias las partculas virales son liberadas y por contigidad llegan
y esquema de inmunizacin a los pulmones y hay inflamacin de las paredes alveolares.
incompleto. Cambios locales.- La va de entrada puede ser respiratoria y si coexiste una enfermedad
subyacente afectara al epitelio bronco alveolar.
Tambin puede llegar por va linfohematgena por medio de ganglios linfticos y sangre.de
focos spticos a distancia por aspiracin.
Puede entrar por piel y llegar hasta pulmn.

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 Contacto agente-husped.- los agentes alcanzan las vas respiratorias inferiores a partir de
nasofaringe la mayora causados por virus.

PREVENCIN PRIMARIA PREVENCIN SECUNDARIA PREVENCIN TERCIARIA

Promocin de la Proteccin Diagnstico precoz y tratamiento oportuno Limitacin del dao Rehabilitacin
salud especfica
Mejorara la Buena higiene El diagnostico es inminentemente clnico y Manejo adecuado de Ejercicios respiratorios y fsicos.
cultura mdica personal. se apoya en estudios de laboratorio y de nutricin iniciar en forma
de la comunidad. Evitar radiologa. temprana y movilizacin.
Mejorar las hacinamiento.
condiciones Promover la Diagnostico diferencial.
ambientales, inmunizacin Laringotraqueobronquitis, aspiracin de
nutricionales y contra cuerpo extrao, malformaciones
de vivienda. enfermedades traqueobronquiales y cardiovasculares,
Mejorar las transmisibles. acidosis metabolica , asma.
condiciones Evitar cambios
socioeconmicas bruscos de
y culturales. temperatura.

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