ARTICLE IN PRESS

Actas Dermosiliogr. 2010;101(5):381393

REVISION

Materiales de relleno: tipos, indicaciones y complicaciones

I. Sanchez-Carpintero, D. Candelas y R. Ruiz-Rodrguez

Unidad de Dermatologa, Clnica Ruber, Madrid, Espana

Recibido el 10 de noviembre de 2009; aceptado el 21 de enero de 2010

Disponible en Internet el 20 de mayo de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen

Material de relleno; Existen numerosos materiales de relleno utilizados en la practica clnica diaria con nes
Rejuvenecimiento; cosmeticos y medicos. Se pueden clasicar, en funcion de su duracion en el tejido, en
Acido hialuronico; temporales, semipermanentes y permanentes. Tambien pueden clasicarse de acuerdo con
Colageno; la composicion del relleno: colageno (bovino, porcino y humano), acido hialuronico, acido
Acido polilactico; polilactico, hidroxiapatita de calcio, polimetilmetacrilatos y geles de poliacrilamida, entre
Hidroxiapatita de otros. Los rellenos temporales son los mas empleados con nes esteticos, especialmente el
calcio acido hialuronico. Este hecho se debe al perl de seguridad que tienen, a la facilidad en su
aplicacion y a los buenos resultados encontrados. En esta revision se exponen las
diferentes tecnicas descritas para su colocacion correcta y las indicaciones clnicas mas
frecuentes. Tambien se describe la naturaleza, las propiedades, los mecanismos de accion
y las indicaciones de los principales materiales de relleno, tanto temporales como
semipermanentes o permanentes. Finalmente se describen las complicaciones mas
comunes y su tratamiento.
& 2009 Elsevier Espana, S.L. y AEDV. Todos los derechos reservados.

Dermal Fillers: Types, Indications, and Complications

KEYWORDS
Dermal llers;
Abstract
Rejuvenation;
There are many types of dermal llers currently used for cosmetic and medical indications
Hyaluronic acid;
in routine clinical practice. Fillers can be classied as temporary, semipermanent, or
Collagen;
permanent depending on the length of time the substance remains in tissue. They can also
Poly-L-lactic acid;
be classied by the composition of the product. Materials can be based on collagen
Calcium
(bovine, porcine, and human), hyaluronic acid, poly-L-lactic acid, calcium hydroxylapa-
hydroxylapatite
tite, polymethal methacrylates, and polyacrylamide gels, among others. Temporary llers
are the products most often used for cosmetic purposes, in particular hyaluronic acid. This
is due to the ease of application of llers based on this substance, the good results
obtained, and their safety prole. This review presents an overview of the techniques used
for the correct placement of dermal llers and the most common clinical indications for
these procedures. It also covers the nature, properties, and mechanisms of action of the

Autor para correspondencia.

Correo electronico: ignacio@ricardoruiz.es (I. Sanchez-Carpintero).

0001-7310/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espana, S.L. y AEDV. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.ad.2010.01.004
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principal temporary, semipermanent, and permanent dermal llers as well as the

indications for each type of material. Finally, we describe the most common complications
encountered and their treatment.
& 2009 Elsevier Espana, S.L. and AEDV. All rights reserved.

Introduccion poliacrilamida, entre otros13. Las diferencias entre ellos

estriban en la duracion que tienen una vez implantados
Existen numerosos materiales de relleno utilizados en la hasta que se absorben y el mecanismo mediante el cual
practica clnica diaria con nes cosmeticos y medicos. En la actuan. Los rellenos temporales son los que mas se emplean
tabla 1 incluimos los diferentes tipos y los nombres con nes esteticos. Su explicacion es logica: el proceso de
comerciales de algunos de los productos mas usados. No envejecimiento es algo dinamico, por lo que no es
todos los materiales de relleno estan aprobados para su uso recomendable corregir un defecto en un momento dado de
cosmetico. La normativa europea y la americana no forma permanente sino ir aplicando los rellenos a medida
coinciden en muchos casos. El uso de estos productos que se van produciendo los signos de envejecimiento. Segun
tiene su principal aplicacion en dermatologa como los datos aportados por la Sociedad Americana de Ciruga
tratamientos para el rejuvenecimiento facial. Su empleo Plastica y Estetica, mas del 85% de los materiales de relleno
en indicaciones medicas, como la lipoatroa facial, es se realiza con AH o derivados de este4. El amplio uso de este
menos frecuente. tipo de relleno se debe al perl seguro que tiene, la
Los materiales de relleno se pueden clasicar en funcion facilidad en su aplicacion y a los buenos resultados
de su duracion en el tejido. As, se dividen en temporales, encontrados.
semipermanentes (cuando la permanencia en el tejido es de En esta revision se exponen en primer lugar las diferentes
al menos 18 meses) y permanentes. Tambien pueden tecnicas descritas para la inyeccion de los materiales de
clasicarse de acuerdo con la composicion del relleno: relleno. Posteriormente se recogen las indicaciones mas
colageno (bovino, porcino y humano), acido hialuronico (AH) frecuentes y su empleo en casos menos habituales.
(animal y sintetico), acido polilactico (APL), hidroxiapatita A continuacion, se describen los principales materiales
de calcio (OHA Ca), polimetilmetacrilatos (PMMA) y geles de de relleno, tanto temporales como semipermanentes o

Tabla 1 Tipos de materiales de relleno y algunos de los nombres comercializados

Material Nombre comercial Duracion y biodegradabilidad

Grasa autologa Temporal y biodegradable

s s
Acido hialuronico Restylane , Restylane Perlane , Restylane Temporal y biodegradable
Lipps, Restylane Touchs, Restylane Vitals
Macrolanes 20, 30
Juvederm Ultra 1, 2, 3s, Juvederm Volumas
Hylaforms, Hylaform Pluss, Hylaform Finelines
Otros: Rolan Fortes, Matridurs, Puragens,
Glytones, Isogels, Prevelles, etc.

Colageno Zyplasts/Zyderms (bovino) Temporal y biodegradable

Cosmoderms/Cosmoplasts (humano)
Evolences, Permacols, Fibroquels (porcino)

Hidroxiapatita de calcio Radiesses Semipermanente y biodegradable

Acido polilactico Sculptras/New Fills Semipermanente y biodegradable

s
b-fosfato tricalcico con Atlean Semipermanente y biodegradable
acido hialuronico

Gel de poliacrilamida Aquamids Permanente y no biodegradable

Bio-Alcamids

Polimetilmetacrilatos Arteplasts, Artecolls, Artells Semipermanentes y no

biodegradable
Dermalives/Dermadeeps

Polmeros de Silicona Permanente y no biodegradable

dimetilsiloxane
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Materiales de relleno: tipos, indicaciones y complicaciones 383

permanentes, explicando su naturaleza, propiedades, emplea principalmente para arrugas o pliegues aislados
mecanismos de accion e indicaciones. Se recogen tambien como el pliegue nasolabial.
algunos de los rellenos recientemente incorporados al
mercado. Finalmente se describen las complicaciones mas Punciones seriadas (serial puncture)
comunes y su tratamiento.
Se realizan multiples inyecciones a lo largo de la arruga o el
Tecnicas de inyeccion de los materiales pliegue lo sucientemente cerca entre s como para evitar
de relleno irregularidades. La realizacion de un masaje ayuda a
distribuir el producto homogeneamente.
Preparacion previa y recomendaciones generales
Radial en abanico (radial fanning)
La preparacion es importante para minimizar los riesgos y
los efecto secundarios indeseables. Es crucial que se informe Se introduce la aguja y se deposita el material como en la
bien al paciente de forma que sus expectativas se tecnica de tunelizacion. Antes de sacar la aguja se
correspondan con la realidad. En todos los casos deben redirige de forma radial y se deposita de nuevo el relleno,
rmar el consentimiento informado y es muy conveniente repitiendo el numero de pases necesarios hasta conseguir el
tomar fotografas antes del tratamiento. La realizacion de efecto deseado. Esta tecnica se usa en la region malar para
una historia clnica completa en la que consten los ante- dar mas volumen.
cedentes de reacciones de hipersensibilidad o alergias a
materiales, incluidos los anestesicos, es siempre necesaria. Tramado cruzado (cross-hatching)
Los materiales de relleno estan contraindicados durante el
embarazo y la lactancia. Tampoco se recomienda su uso si Es una variante de la tecnica de tunelizacion. Se crean
tiene alguna enfermedad autoinmune o esta inmunodepri- varias lneas paralelas en la zona que queremos tratar y
mido o recibe determinados tratamientos como interferon despues se realiza el mismo procedimiento pero de forma
(IFN)5. Tambien se recomienda que los pacientes no tomen perpendicular. Se utiliza para corregir las lneas de
farmacos que puedan ocasionar sangrado unos 1014 das marioneta y el surco premandibular.
antes del tratamiento; asimismo debe evitarse la toma de
antiinamatorios tipo antiinamatorios no esteroideos Indicaciones de los materiales de relleno
(AINE) y complejos vitamnicos que contengan vitamina E6.
En el caso de usar materiales permanentes o semiperma-
La principal indicacion de los materiales de relleno es el
nentes, los pacientes no deberan tener antecedentes de
rejuvenecimiento de la cara. Su uso, combinado en muchas
desarrollo de cicatrices hipertrocas o queloides. La
ocasiones con la inyeccion de toxina botulnica, consigue
realizacion de una prueba previa al tratamiento solo es
unos resultados muy satisfactorios, con una incidencia muy
necesaria si se emplean rellenos con colageno bovino. Un
baja de efectos secundarios9. Los sujetos ideales son
aspecto importante sobre el que es necesario hacer especial
aquellos con signos tempranos de envejecimiento.
hincapie es evitar la sobrecorreccion. Muchos autores
El pliegue nasolabial se acentua con el paso de los anos,
realizan una primera sesion de tratamiento y citan poste-
formandose un surco cada vez mas pronunciado. La
riormente al paciente al cabo de unas semanas para
inyeccion de los materiales de relleno en esta zona debe
)retocar* y conseguir el resultado estetico nal deseado.
realizarse profundamente (g. 1). La tecnica que mas se usa
El uso de anestesia, topica o mediante bloqueos, dependera
es la tunelizacion o las punciones seriadas. La inyeccion se
del umbral de dolor de cada paciente. Algunos preparados
realiza habitualmente de forma medial al pliegue, desde la
contienen lidocana, tolerandose de esta forma mucho
parte inferior del pliegue hacia la parte superior. Un
mejor las inyecciones.
volumen de 0,5 a 2 ml suele ser suciente para conseguir
el efecto deseado7,10.
Modalidades de inyeccion Otra indicacion de los materiales de relleno es la
restauracion de volumenes y mejora del contorno facial8.
La inyeccion con materiales de relleno requiere cierta
experiencia y practica. Es fundamental elegir el producto
mas adecuado para cada persona o zona anatomica a tratar
as como la cantidad que debe inyectarse. La profundidad a
la que debe depositarse el material de relleno es tambien
clave para garantizar un buen resultado. As, en lneas
generales, la mayor parte de los rellenos se ponen en la
dermis profunda y en la grasa7. Se han descrito diferentes
tecnicas de inyeccion8:

Lineal o tunelizacion (linear threading o tunnelling)

Figura 1 Paciente tratada con relleno de acido hialuronico en
Se introduce la aguja de forma lineal y a medida que va los surcos nasogenianos antes (a) y despues (b) del tratamiento
retirandose se va depositando el producto. Esta tecnica se (foto cedida por Q-Med, Espana, S.L.).
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Una zona subsidiaria de mejora es la depresion del canal

lagrimal, por debajo del parpado inferior, en la zona de
transicion con la region malar11. Esta alteracion suele
desarrollarse tardamente como consecuencia de una
herniacion de las almohadillas grasas infraorbitarias y del
aplanamiento o descenso de la grasa malar. La perdida de la
convexidad natural que se extiende entre el parpado
inferior y la region malar da lugar a una mirada cansada y Figura 3 Paciente tratada con acido hialuronico en los labios
a un aspecto menos juvenil, con la formacion de una antes (a) y despues (b) del tratamiento (foto cedida por Q-Med,
depresion y una sombra poco estetica. Para el tratamiento Espana, S.L.).
del canal de la lagrima se emplea la tecnica de tunelizacion
o punciones seriadas. En general no se recomiendan aqu los
rellenos permanentes, ya que en esta zona pueden aparecer opcion es tratar con mayor volumen de relleno el borde
mas facilmente irregularidades en la supercie como labial. Como en esta zona es donde se originan las arrugas
consecuencia de una mala tecnica. El abordaje se realiza verticales, al expandirse el labio, se conseguira que
desde el lateral y se avanza medialmente; no debe disminuyan o sean menos visibles.
depositarse a menos de 24 mm de la pared lateral nasal Otra indicacion de los rellenos son las lneas de
para evitar ocasionar una apariencia de ensanchamiento de marioneta, unos pliegues que se desarrollan en el lateral
la nariz. Para evitar danos sobre el globo ocular la inyeccion de las comisuras bucales y que ocasionan un aspecto
debe realizarse por debajo del reborde orbitario. El material envejecido y cierta expresion de tristeza. La tecnica de
de relleno, un volumen de 0,51 ml en cada lado suele ser inyeccion suele ser mediante tunelizacion o punciones
suciente, se coloca por encima del periostio. Para el seriadas. Como a veces dicha zona tiene una perdida global
aumento de la region malar y conseguir as una apariencia de volumen, tambien se puede inyectar el relleno mediante
mas convexa se suele emplear la tecnica radial, introdu- la tecnica de tramado cruzado. Finalmente, con el paso del
ciendose un volumen de 12 ml en un plano subperiostico. La tiempo, como consecuencia de la reabsorcion osea y del
inyeccion se realiza a varios milmetros de la eminencia descolgamiento de la piel, se desgura el contorno
malar, en la parte lateral y superior. mandibular, produciendose una sombra entre la mandbula
La region peribucal, en concreto los labios, las lneas de y el menton (surco premandibular). Es frecuente tratar esta
marioneta y el surco premandibular, tambien puede mejorar zona junto a las lneas de marioneta. El empleo de
mucho (g. 2)8. Para el tratamiento de los labios de las materiales de relleno puede mejorar este defecto y dar un
personas jovenes solo es necesario aumentar el volumen de aspecto mas juvenil al restaurar la lnea de transicion entre
la parte central. El material de relleno se inyecta en la el menton y la lnea mandibular posterior. Entre las dos
mucosa labial, en el borde de transicion cutaneo-mucoso. areas se suelen inyectar 23 ml8.
Tambien se puede perlar mejor el arco de Cupido. La remodelacion nasal mediante el empleo de materiales
Habitualmente se usan los rellenos temporales (g. 3). de relleno es una alternativa muy atractiva frente a la
Las tecnicas de inyeccion empleadas son la tunelizacion y las ciruga convencional. Se puede proyectar o elevar la punta y
punciones seriadas. El material debe colocarse en la el puente o la raz nasal. Suelen usarse rellenos temporales.
submucosa, por encima del musculo orbicular de los Para evitar la difusion lateral del relleno se recomienda
labios. Si se quiere perlar mejor la transicion cutaneo- pellizcar la piel durante el procedimiento. La inyeccion
mucosa se debe introducir la aguja en el espacio entre la debe realizarse profundamente; suelen ser sucientes
parte roja y blanca del labio y depositar all el relleno. Si volumenes pequenos, de 0,5 y 1 ml, para conseguir el efecto
estamos en el lugar apropiado se podra introducir el relleno deseado12.
sin resistencia y veremos inmediatamente una elevacion del La region glabelar se trata habitualmente de forma
borde. Asimismo se pueden perlar las columelas del ltro, combinada con toxina botulnica3. Una vez conseguido el
con lo que mejorara el aspecto global del labio, inyectando efecto paralizador se pueden utilizar materiales de relleno
el relleno en la dermis media desde la base de las columelas. para corregir las depresiones que persistan. No se aconseja
En las personas mayores hay que tratar el labio en toda su usar rellenos que haya que colocar en la dermis profunda por
longitud y puede ser conveniente tratar tambien las arrugas la posibilidad de producirse complicaciones graves como la
verticales asociadas. Estas ultimas, al ser superciales, se necrosis cutanea. Por este motivo algunos autores reco-
recomienda tratarlas mejor con rellenos de colageno. Otra miendan utilizar en esta zona unicamente rellenos que se
inyectan muy supercialmente6.
La region periocular tambien es una indicacion. Antes de
decidir las zonas a tratar es fundamental la evaluacion
inicial del paciente. Se pueden tratar los parpados inferiores
y el surco infraorbitario, el parpado superior y la region de la
ceja y, nalmente, la zona de transicion entre la region
glabelar y la raz nasal. Algunos autores recomiendan usar
siempre rellenos temporales como el de AH y, dentro
de estos, los de mayor viscosidad. De esta forma se puede
Figura 2 Paciente tratada con acido hialuronico en la region controlar mejor la dosis que se inyecta y el lugar donde se
perioral antes (a) y despues (b) del tratamiento (foto cedida por deposita; ademas, se observa menor inamacion o edema
Q-Med, Espana, S.L.). tras el tratamiento13. Se recomienda inyectar el relleno
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Materiales de relleno: tipos, indicaciones y complicaciones 385

profundamente. Las complicaciones mas frecuentes son las dientes separados por tabiques brosos. Una cara juvenil
sobrecorrecciones, la aparicion de )bultos*, hematomas y presenta una transicion suave entre estos compartimentos
edema local. Esta area es una de las zonas mas complicadas de grasa subcutaneos, mientras que el envejecimiento
y delicadas para tratar, por lo que se aconseja cierta conduce a cambios de contorno abruptos entre estas
experiencia. Se ha comunicado algun caso aislado de regiones, ya sea por perdida de volumen o por malposicion
ceguera tras el tratamiento en probable relacion con una de esta grasa. Un ejemplo es la grasa de dentro de la orbita
mala tecnica14. Se puede minimizar esta complicacion que se )hernia* y forma las llamadas )bolsas* de los
realizando un bloqueo nervioso previo con anestesico con parpados. El empleo de la propia grasa del paciente como
epinefrina, gracias al cual se produce una vasoconstriccion. relleno es un metodo seguro y natural. Un inconveniente de
Tambien se recomienda usar agujas de 30 G e inyectar poca esta tecnica es la necesidad de tener que realizarla en
cantidad de producto, depositandolo lentamente. quirofano con anestesia local y sedacion; ademas, requiere
un material e instrumental especco. La tecnica consiste en
extraer grasa de zonas como el abdomen o los muslos
Indicaciones menos frecuentes del uso
mediante unas canulas especiales. Posteriormente se cen-
de materiales de relleno trifuga para puricarla. Una vez procesada se va inyectando
con otro tipo de canulas en las zonas a tratar segun las
Cicatrices necesidades de cada paciente (frente, ceja, pomulos, zona
suborbitaria, zona perioral, lnea mandibular, etc.). La grasa
Aunque hasta la fecha no hay estudios que demuestren los se inyecta a distintos niveles de profundidad (subdermico,
benecios del tratamiento de las cicatrices con rellenos intramuscular, subperiostico) y en distintas cantidades segun
dermicos a largo plazo, la inyeccion de AH puede mejorar la cada paciente y area anatomica20,21. La duracion de la grasa
apariencia, especialmente en el caso de las cicatrices es variable, entre 8 meses y varios anos.
atrocas de acne. Se recomienda inyectar volumenes
pequenos y realizar varias sesiones3. Tambien se ha
empleado APL con buenos resultados a largo plazo15 y Acido hialuronico
colageno porcino16.
El AH, en condiciones normales, esta presente como parte
Perlamiento del menton en pacientes con de la matriz extracelular. Es un polisacarido (glucosamino-
implantes glicano disacarido, compuesto por unidades alternantes
repetidas de acido D-glucuronico y N-acetil-D-glucosamina),
con propiedades hidroflicas, con una anidad muy alta para
La utilizacion de AH en pacientes portadores de implantes
unirse y atraer a las moleculas de agua22. Los diferentes AH
de menton es util para mejorar la transicion entre el
comercializados como materiales de relleno, gracias a la
implante y los tejidos blandos de alrededor. Habitualmente
propiedad de atraer agua, pueden conseguir aumentos
estos tratamientos, para obtener mejores resultados, se
considerables de volumenes tras su inyeccion. El efecto de
complementan con el uso de toxina botulnica3.
relleno se logra principalmente por el efecto propio del AH
inyectado de forma exogena, pero tambien se ha demos-
Tratamiento del lobulo auricular trado que tiene un efecto indirecto ya que activa a los
broblastos dermicos tras su deposito en la dermis23. El AH
Los lobulos del pabellon auricular, con los anos, tienden a pertenece al grupo de los rellenos inyectables temporales. A
caerse y a formarse pliegues. La inyeccion de rellenos como diferencia de los rellenos de colageno que duran semanas o
el AH puede mejorar su aspecto. Ademas, la permanencia de pocos meses, el AH puede durar hasta 69 meses o a veces
este relleno es mas duradera de lo habitual, probablemente mas, dependiendo del tipo de AH. Si se coloca adecuada-
debido a que esta zona no es muy activa metabolicamente y mente, en el lugar y con el volumen adecuado, ni se ve ni se
apenas tiene movimiento3. palpa una vez introducido.
La mayora de los AH comercializados son productos
Rejuvenecimiento de las manos sinteticos derivados de AH estabilizado no animal, por lo que
no es necesario realizar una prueba previa, ya que no hay
Las manos pueden mejorar tambien con el uso de materiales posibilidad de reacciones alergicas. Para obtener un AH con
de relleno si bien su empleo para esta indicacion no esta una mayor duracion en el tejido es necesario manipularlo
muy extendido. Los rellenos de AH estabilizados son una mediante el proceso denominado reticulacion o cross-linking
buena alternativa17.Tambien se han utilizado para esta en el que se pueden emplear diferentes sustancias como
indicacion rellenos de OHA Ca18 y de colageno bovino, entre divinil-sulfona, DEO y butanediol-diglicidil-eter (BDDE). Las
otros19. diferencias entre los tipos de AH comercializados dependen
en parte de la reticulacion que tengan y la sustancia usada
para ello. La reticulacion altera la solubilidad del AH: a
Materiales de relleno temporales mayor grado de reticulacion, mayor viscosidad del gel. Por
otra parte, si se produce alguna reaccion alergica se cree
Grasa autologa que es debida al compuesto usado para la reticulacion24.
A continuacion se exponen algunos de los AH mas
La grasa subcutanea de la cara se encuentra dividida frecuentemente empleados en la practica clnica diaria y sus
anatomicamente en multiples compartimentos indepen- principales indicaciones. El numero de AH comercializados es
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tan amplio que no es posible hablar de cada uno de ellos por Para zonas que requieran remodelarse con volumenes
separado en esta revision. amplios puede estar mas indicado usar Juvederm Volumas.
En general, los distintos tipos de AH pueden usarse tambien
Restylanes (Sub-Q, Uppsala, Suecia) en pacientes con fototipos altos IVV, ya que no se han
detectado complicaciones en estos casos25.
Fue el primer AH comercializado en EE. UU. El tamano de las
partculas del gel es de 400 mm. Las areas anatomicas que
mejor responden son los pliegues nasolabiales, los labios y
Rellenos de colageno
las comisuras orales. Tambien puede usarse para dar
volumen a las mejillas, y mejorar las deformidades del
El colageno constituye alrededor del 7080% de la dermis.
menton y del surco premandibular. No se aconseja en
Con la edad se va perdiendo y fragmentando, transforman-
general para tratar arrugas nas.
dose de un colageno nuevo y completo (colageno tipo I)
en un colageno brotico (tipo III), con el consiguiente
Perlanes. Restylane Perlanes desarrollo de arrugas y pliegues. Los rellenos de colageno
(Sub-Q, Uppsala, Suecia) utilizados pueden ser de diferentes orgenes: bovino,
humano y porcino. Una de las ventajas de los rellenos de
Es tambien, al igual que Restylanes, un AH estabilizado de colageno frente al AH es que son menos viscosos y pueden
origen no animal. El tamano de las partculas del gel es resultar mas utiles para arrugas o lneas nas, ya que
mayor, de 1000 mm. Se utiliza para el tratamiento de las producen con menos frecuencia irregularidades cuando se
arrugas y pliegues moderados y graves. Lleva incorporada inyectan supercialmente.
lidocana al 0,3%.

Juvederms
Colageno bovino
s
La principal ventaja de Juvederm (Allergan Inc., Santa
Los tipos de colageno bovino mas usados son: Zyderms y
Barbara, CA) respecto a Restylanes es que tiene una menor
Zyplasts (Allergan Inc., Santa Barbara, CA). El relleno con
dureza, por lo que su aplicacion mas supercial no produce
colageno bovino es temporal y biodegradable. Es el primer
con tanta frecuencia )bultos* en la piel. Resulta muy util
colageno comercializado como material de relleno. Es
para corregir los pliegues nasolabiales moderados o leves en
necesaria la realizacion de prueba previa antes de usarlo.
pacientes con piel na; tambien se emplea para pequenos
Algunos autores incluso recomiendan realizarlo en dos
defectos del contorno facial y para los labios. En general la
ocasiones separadas entre s por 24 semanas26. La
proyeccion que se logra es menor que con Restylanes.
incidencia de reacciones de hipersensibilidad local se estima
entre un 3 y un 5% de los pacientes a los que se les realiza la
Restylane Lipps prueba de tratamiento. Zyderms esta indicado para arrugas
superciales mientras que Zyplasts lo esta para arrugas o
Restylane Lipps (Sub-Q, Uppsala, Suecia) es un gel de AH, defectos mas profundos. Este ultimo no debe emplearse en
compacto y cohesivo, elaborado especcamente para el la region glabelar, ya que se han descrito casos de necrosis
aumento de los labios. La distribucion del gel debe cutanea local por inyeccion intrarterial del producto27. La
realizarse de forma homogenea. Hay que evitar sobrepa- duracion del efecto en estudios realizados en el pliegue
sarse de volumen, ya que el material no puede masajearse nasolabial es menor que con el empleo de rellenos de AH28.
bien y redistribuirse. Se inyecta habitualmente mediante la Permanecen en el tejido entre 2 y 6 meses.
tecnica de tunelizacion. Permanece alrededor de 12 meses.
Hay otros AH comercializados como Hylaforms (Allergan
Inc., Santa Barbara, CA), Rolan Hylan gels (Rol Medical
International, Breda, Holanda), AcHyals (Tedec-Meiji, Colageno humano
Farma, Espana), Matridurs (Biopolymer, Siershahn, Alema-
nia), Hyal Systems (Merz, Pharma, Frankfurt, Alemania) y El colageno humano se produce mediante bioingeniera a
Puragens (Mentor Corp, Santa Barbara, CA), Restylane partir de una lnea celular de broblastos humanos dermicos.
Vitals y Vital Lights (Sub-Q, Uppsala, Suecia), entre otros No es necesario realizar una prueba previa al tratamiento. Los
(tabla 1). dos rellenos comercializados mas empleados son Cosmoderms
Dependiendo de la zona y del defecto a tratar sera mas y Cosmoplasts (Allergan Inc., Santa Barbara, CA). Ambos son
apropiado usar un tipo de AH u otro. As, por ejemplo, en los biodegradables y, por tanto, temporales, manteniendose el
pliegues nasolabiales puede usarse Juvederm Ultras o Ultra efecto entre 3 y 7 meses29. Cosmoderms y Cosmoplasts
Pluss, Restylanes, Perlanes u otros AH. Las lneas faciales llevan incorporada lidocana, como agente anestesico. Estan
son en general mas complejas de tratar. En estos casos indicados para el relleno de arrugas o defectos superciales y
puede ser mas util la administracion de Juvederm Ultras. Si profundos, respectivamente1. Se puede obtener tambien el
la zona requiere un mayor aumento de volumen, como en el colageno de tejido de cadaver6. Algunos productos que
caso de mejillas muy planas o el surco premandibular, se contienen este tipo de colageno son: Fascians (Fascia
aconseja usar un tipo de AH cuyo gel tenga una dureza Biosystems LLC, Los Angeles, CA) y Cymetras (LifeCell Corp.,
mayor como Restylanes, Perlanes o Juvederm Ultrapluss. Branchburg, NJ).
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Materiales de relleno: tipos, indicaciones y complicaciones 387

Colageno porcino no se observe un resultado clnico inmediato. Su ecacia

para el tratamiento de la lipoatroa facial asociada al virus
El colageno porcino es tambien biodegradable y temporal, de la inmunodeciencia humana (VIH) es clara36. Los
con una duracion en el tejido alrededor de 12 meses. Hay resultados cosmeticos son tambien satisfactorios34,37.
comercializados varios productos como Evolences y Evo-
lence Breezes (ColBar LifeScience, Herzliya, Israel). Este Hidroxiapatita de calcio
colageno porcino se reticula con azucar natural usando la
tecnologa denominada Glymatrixs. Se descompone el
El nombre del relleno con OHA Ca es Radiesses (Bioform
colageno del tendon de cerdo a traves de un proceso
Medical, San Mateo, CA, EE. UU.), anteriormente comercia-
enzimatico; posteriormente se reconstituye la reticulacion
lizado como Radiance FNs. Es un relleno temporal pero de
usando la tecnologa Glymatrixs que evita las uniones
mas larga duracion que los rellenos de AH o de
cruzadas qumicas y elimina todos los posibles compuestos
colageno. Algunos autores lo clasican como relleno
antigenicos con capacidad de inducir reacciones alergicas.
semipermanente1. Esta compuesto por OHA Ca sintetica,
No es necesario realizar una prueba antes del tratamiento.
con una composicion identica al hueso o a los dientes,
Las partculas se integran en el tejido receptor y se produce
formulada en microesferas suspendidas en un gel acuoso de
un proceso de neovascularizacion. La degradacion del
carboximetilcelulosa. Las microesferas tienen una supercie
producto se produce mediante mecanismos enzimaticos y
regular y un tamano variable entre 25 y 45 micras. Al ser
con el paso del tiempo. Otra ventaja es la escasa incidencia
totalmente biocompatible no es necesario realizar una
de aparicion de edema o hematomas tras su inyeccion, ya
prueba previa a su utilizacion. Ademas del efecto directo
que el colageno tiene propiedades hemostaticas30. Otros
de aumento de volumen que produce por s mismo, tambien
colagenos porcinos comercializados son: Fibroquels (Aspid,
estimula la produccion endogena de colageno. Este efecto
Mexico) y Permacols (Tissue Science Labs, Reino Unido).
se ve meses mas tarde como consecuencia del intento de los
Evolences esta indicado para lneas, arrugas o pliegues
macrofagos por degradar la OHA Ca, habiendose observado
moderados o profundos as como para defectos del
estas celulas alrededor de las microesferas de OHA Ca38. Su
contorno. No se emplea en los labios por la posibilidad
duracion en el tejido es superior a la del AH, calculandose
de formacion de nodulos. Evolence Breezes se emplea para
que permanece alrededor de 1 ano39 o en algunos estudios
el relleno de lneas nas y para el contorno labial. Aunque no
hasta 18 meses40. Se indica para el tratamiento de arrugas
se dispone de amplia informacion, parece que Evolences es
moderadas o graves de la cara, correccion de defectos
menos inmunogenico que el colageno bovino. En los estudios
orales o maxilofaciales y lipoatroa facial asociada al VIH.
realizados hasta la fecha se ha demostrado que es un relleno
Tambien se usa como marcador radiograco y para aumentar
muy seguro, al menos durante un ano despues de su
las cuerdas vocales. Tiene escasa incidencia de complica-
utilizacion31. Desde el punto de vista clnico se ha visto en
ciones asociadas y no se ha detectado la presencia de
algunos estudios que es mas ecaz en el tratamiento de los
calcicaciones o de osteogenesis en las zonas de inyeccion.
pliegues nasolabiales respecto al colageno bovino32. Sin
embargo, con AH no se han visto diferencias signicativas28.
Materiales de rellenos permanentes
Acido polilactico Microesferas de polimetilmetacrilato
El APL es un relleno temporal, constituido por un polmero Las microesferas de PMMA se pueden suspender en colageno
sintetico de naturaleza biocompatible y biodegradable. No bovino, tal es el caso de Artecolls y Artells, o en AH, como
se necesita hacer una prueba previa al tratamiento. El Dermalives y Dermadeeps. Exponemos por separado las
nombre comercial del unico producto disponible en el particularidades de estos dos tipos de rellenos.
mercado es Sculptras/New Fills, en EE. UU. y Europa,
respectivamente (Dermik Laboratories, Berwyn, PA; Sano
Aventis, Pars, Francia). Pertenece a la categora de rellenos Microesferas de polimetilmetacrilatos con
que ejercen su efecto a traves de la estimulacion de la colageno bovino
neocolagenesis, consecuencia de la estimulacion de los
broblastos33. De esta forma se observan volumenes Los dos rellenos mas conocidos de este grupo son: Artecolls,
mayores con el paso del tiempo. Este efecto se ha estudiado de segunda generacion y, mas recientemente Artells, de
en un modelo murino y se ha constatado en casos aislados tercera generacion. El PMMA original, que ya no se utiliza, es
publicados en seres humanos. Se ha visto que a los 3 y Arteplasts. Artells (Suneva Medical Inc., San Diego, CA)
6 meses se sigue observando un aumento en la cantidad de esta compuesto por microesferas de PMMA suspendidas en
colageno. A medida que pasan los meses, entre los 8 y una matriz de colageno bovino, mezclado con lidocana al
30 meses, se aprecia una degradacion del APL pero el 0,3%. Es necesario, por tanto, realizar una prueba previa al
colageno tipo I aumenta34. El APL se va degradando a lo tratamiento. Las microesferas de Artells son, a diferencia
largo de los 924 meses posteriores a su introduccion, por del resto de PMMA, muy uniformes en tamano y contienen
una va no enzimatica en agua y dioxido de carbono, pero el menos de un 1% de partculas de tamano inferior a las
colageno puede permanecer habiendose constatado su 20 micras, particularidades que le coneren una menor tasa
presencia hasta mas de 24 meses despues34,35. Como el de efectos secundarios respecto al resto de PMMA41. Las
efecto se puede ver a largo plazo no se recomienda microesferas inyectadas actuan como una matriz que
reinyectar de nuevo en los casos en los que aparentemente estimula a los broblastos propios del paciente a producir
 ARTICLE IN PRESS
388 I. Sanchez-Carpintero et al

colageno propio y a encapsular cada microesfera. El Otros productos permanentes

colageno bovino que se inyecta, ademas de ser el soporte
del PMMA, evita que se obstruya la jeringuilla durante su Otros productos permanentes que destacamos son: Metacrills
inyeccion y tiene un efecto sobre el tejido donde se deposita (Nutricel Laboratories, Ro de Janeiro, Brasil), constituido por
estimulando su crecimiento. Este producto se emplea microesferas de PMMA suspendidas en un gel de carboxigluco-
principalmente como relleno de los pliegues nasolabiales. nato; Advantas (Atrium Medical), que contiene e-politetra-
uoroetileno y Prolls (Laboratories Filorga, Francia)
compuesto por polioxietileno y polioxipropileno.
Hidroxietilmetacrilato con acido hialuronico

Los rellenos comercializados son Dermalives y Dermadeeps Nuevos rellenos

(Dermatech, Pars, Francia). Dermalives esta constituido
por un mezcla de un 60% de AH uido reticulado, que se La investigacion en nuevos materiales de relleno se centra
obtiene mediante fermentacion bacteriana, y un 40% de en obtener productos que tengan una mayor duracion en el
partculas de hidroxietilmetacrilato y etilmetacrilato. El tejido, un mejor resultado cosmetico y todo ello sin
tamano de las partculas vara entre 4565 micras y tienen complicaciones. Algunos de los rellenos mas recientes se
una supercie irregular. La inyeccion de este relleno debe exponen a continuacion.
realizarse en la dermis profunda. No esta indicado para las
arrugas superciales. Por otra parte, Dermadeeps
se inyecta aun mas profundamente en la hipodermis
Atleans
o en el periostio. El empleo de estos materiales no
esta muy extendido debido a la alta incidencia de
efectos secundarios. Atleans, inicialmente comercializado por ABR Development
en Francia, actualmente pertenece a los laboratorios
Stiefel. Se clasica como un voluminizador/relleno que
Gel de poliacrilamida contiene AH y partculas de fosfato tricalcico (bFTC). Estas
micropartculas son biodegradables y biocompatibles, por lo
que no producen reacciones alergicas. La experiencia previa
Los dos productos mas conocidos son Bio-Alcamids y
con este producto proviene de su uso para la regeneracion
Aquamids. Bio-Alcamids (Polymekon, Milan, Italia) esta
del hueso tras fracturas. Contiene un AH que proporciona un
constituido por un 96% de agua y un 4% de polialquilimida. Se
efecto clnico inmediato; posteriormente se forma tejido
utiliza en general para el tratamiento de defectos profun-
alrededor con formacion de colageno nuevo. Se inyecta
dos. Aquamids (Contura International, Copenhague, Dina-
debajo de la dermis o por encima del periostio y tiene la
marca) esta formado por un hidrogel no reabsorbible con un
ventaja respecto a otros materiales de relleno, que duele
2,5% de poliacrilamida y un 97,5% de agua. Se emplea
menos su inyeccion. Dura en el tejido entre 1215 meses30.
tambien para defectos profundos. La tasa de complicaciones
es alta, y con frecuencia se observa la formacion de Se emplea en los pliegues nasolabiales, las lneas de
granulomas2 por lo que cada vez se emplean menos. Hay marioneta, la remodelacion del contorno facial, los pliegues
otros productos dentro de este grupo que dieren entre s del menton, el remodelado oseo de las mejillas y la
lipoatroa.
por el peso molecular y, por tanto, por su viscosidad:
Interfalls (Interfall Ltd., Kiev, Ucrania), Formacryl &
Argiforns (Bioform, Moscu, Rusia), Outlines (ProCytech,
Burdeos, Francia) y Amazing gels (FuHua Ltd., Censen, Laresses
China), entre otros.
Laresses (FzioMed, Inc., Londres, Reino Unido) es un relleno
biodegradable y compatible, que se compone de un
Silicona polmero de carboximetilcelulosa y oxido de polietileno.
Se utiliza para tratar los pliegues nasolabiales, las lneas de
La silicona inyectable lquida es uno de los rellenos marioneta, las lneas de los labios y el contorno de las
permanentes mas empleados en el pasado. Hay varios mejillas. Una de las ventajas respecto al AH es que su
productos comercializados: Adato SIL-OL 5000s (Bausch & inyeccion supercial no deja una coloracion azulada.
Lomb, Rochester, NY), Silikon 1000s (Alcon Laboratories, Persiste alrededor de 6 meses30.
Fort Worth, TX) y SilSkin 1000s (Richard-James Develop-
ment Corp, Peabody, MA). Hay otro producto, comercializa-
do con el nombre de Bioplastiques (Uroplasty BV, Holanda), Easy Agaroses
que esta formado por partculas solidas de silicona dispersas
en un vehculo de polivinilpirrolidona. Estos materiales se Easy Agaroses (Dermacare Aps, Dinamarca) es un polmero
deben introducir en la dermis profunda o en el plano dermis- compuesto por D-galactosa y 3,6 anhidro-L-galactosa. Hay
panculo adiposo. Ademas del efecto volumetrico inmediato dos preparados, uno para arrugas superciales denominado
de la silicona, se induce tambien la formacion de broplasia Easy-Agarose L.Ds (low density) y otro para arrugas/
a largo plazo. Las complicaciones son frecuentes, por lo que pliegues mas profundos y correccion de volumenes llamado
apenas se emplean en la actualidad para el rejuveneci- Easy-Agarose H.Ds (high density). El producto dura entre 8
miento facial. y 11 meses30.
 ARTICLE IN PRESS
Materiales de relleno: tipos, indicaciones y complicaciones 389

Estheliss (Laboratorios Anteis) Complicaciones tras el uso de rellenos temporales

Este producto esta elaborado mediante un proceso conocido Las complicaciones inmediatas que pueden aparecer son
como tecnologa CPMs (cohesive polydensied matrix) enrojecimiento local, inamacion y desarrollo de
mediante la cual se consigue crear un gel de AH totalmente hematomas6,42. Tanto el eritema como el edema son secunda-
homogeneo, cohesivo y elastico, con diferentes densidades. rios al traumatismo ocasionado por las inyecciones, a la
Las dos formulaciones existentes de Estheliss dieren en el inamacion que se produce y tambien depende de las
grado de reticulacion y en el porcentaje de areas con alta o propiedades higroscopicas del material introducido. El eritema
baja densidad. El AH CPM basics tiene una concentracion de dura habitualmente pocas horas; el edema, por el contrario,
AH de 22,5 mg/ml y un alto porcentaje de areas de alta puede persistir hasta 2 o 3 das. El riesgo de aparicion de
densidad con doble cruzamiento, mientras que el AH CPM edema se puede minimizar limitando el numero de pases
softs tiene una concentracion menor de AH (20 mg/ml) y un percutaneos con la aguja, usando anestesicos con epinefrina,
porcentaje mayor de areas con reticulacion simple. La aplicando hielo o compresas fras tras el procedimiento y
principal ventaja de los geles de AH obtenidos mediante evitando realizar los tratamientos durante el periodo mens-
tecnologa CPMs es su excelente biointegracion en la dermis trual43. Los hematomas aparecen como consecuencia de la
y el efecto clnico mas natural que producen, con cierta perforacion de algun vaso que es atravesado incidentalmente
accion lifting, debido a la ocupacion de los espacios mas con la aguja o por un dano del vaso secundario a la presion
grandes de la dermis con la parte del gel de alta densidad y ocasionada por el material introducido. En muchos casos se ve
la ocupacion de los pequenos espacios interbrilares con la inmediatamente despues de la inyeccion. Se resuelve en unos
parte de baja densidad. El riesgo de formacion de agregados 510 das. Para reducir la incidencia de esta complicacion es
del producto es muy bajo. El AH CPM basics se inyecta en la conveniente tener una iluminacion lateral adecuada y limpiar
dermis reticular y esta indicado para arrugas profundas, y el con alcohol la region a tratar. Si se rompe un vaso, la
AH CPM softs por debajo de la dermis papilar, indicandose compresion inmediata con una gasa sobre la zona puede
para arrugas perioculares30. disminuir la extension del hematoma. Muy raramente la
perforacion de un vaso de mayor calibre puede requerir la
necesidad de cauterizarlo. Algunos AH llevan incorporado un
anestesico, como lidocana. Debido al efecto vasodilatador que
tiene se puede producir mas sangrado y hematomas posterio-
Macrolanes
res. En cualquier caso todas estas complicaciones inmediatas
no alteran el resultado cosmetico.
Macrolanes (Q-Med AB, Suecia) es un producto de AH,
Otra complicacion que puede verse a corto o medio plazo es
estabilizado, biocompatible y reabsorbible, que esta
la visualizacion del material de relleno, manifestandose como
indicado para mejorar el contorno corporal o proporcionar
papulas blanquecinas o nodulos palpables o visibles. Esto
aumentos de volumenes de mayores dimensiones. Se utiliza
ocurre habitualmente por una mala tecnica, al inyectar el
para la correccion de defectos importantes como,
material muy supercialmente. Tambien se ha postulado que
por ejemplo, atroas despues de liposucciones y para
los nodulos pueden producirse mas tardamente como conse-
corregir contornos concavos de deformidades corporales.
cuencia de una inamacion local o una reaccion inamatoria
De forma experimental se esta utilizando para aumento de
frente a cuerpo extrano. Con AH aparecen excepcionalmente y
mamas30. Permanece en el tejido alrededor de 12 meses.
pueden tener una coloracion azulada44. La incidencia de
Hay dos formulaciones: Macrolane 20s y 30s, este ultimo
aparicion de nodulos con rellenos de APL se puede reducir
de mayor densidad. La inyeccion debe realizarse de forma
mucho si se reconstituye el producto al menos con 5 ml de agua
muy profunda en el tejido subcutaneo o subperiostio.
esteril y se mezcla a temperatura ambiental, dejandolo
Los volumenes inyectados son grandes, de hasta 120 ml
preparado mas de 2 h antes de su administracion45. Se
por area30.
recomienda inyectar poca cantidad, entre 0,10,2 ml por pase
con la aguja, y usar la tecnica de tunelizacion. Algunos autores
anaden inmediatamente antes de la inyeccion lidocana al 0,1%
con epinefrina, agitando posteriormente todo el producto46.
Complicaciones tras el uso de materiales Tambien pueden aparecer nodulos con rellenos de OHA Ca,
de relleno especialmente en los labios, por lo que no se aconseja su uso
en esta localizacion47. El tratamiento de los nodulos de
Los materiales de relleno temporales tienen una incidencia cualquier origen consiste en masajearlos rmemente. Si no
muy baja de complicaciones, a diferencia de los materiales se resuelven pueden pincharse con una aguja y tratar de
permanentes12,42. La mayora de las complicaciones son drenarlos42,48 o inltrar corticoides. Si a pesar de estas
leves y tienen una duracion limitada en el tiempo. Una medidas persisten puede plantearse tratamiento sistemico
complicacion potencial comun a todos los rellenos es la con corticoides. En algunos casos aislados se ha visto que el
aparicion de asimetras, consecuencia de haber inyectado tratamiento con alopurinol por va oral es ecaz49. Si los
cantidades diferentes en ambos lados. De todas formas hay nodulos aparecen tras la inyeccion de AH se puede tratar de
que valorar bien a cada paciente, ya que en ocasiones hay eliminarlos inyectando hialuronidasa50. Este producto
asimetras faciales previas al tratamiento. Tambien se puede esta comercializado por dos companas: Amphastar Pharma-
tratar una zona en exceso o en defecto. Como regla general, ceuticals (Amphadase; Rancho Cucamonga, CA) y por Ista
es mejor infratratar una zona que sobretratarla, ya que es Pharmaceuticals Inc., (Vitrase; Irvine, CA). De todas
mas difcil corregir esta ultima situacion. formas hay que tener en cuenta que la mayora de los nodulos
 ARTICLE IN PRESS
390 I. Sanchez-Carpintero et al

suelen ser mas palpables que visibles y acaban resolviendose con los rellenos temporales, en donde aparecen de forma
de forma espontanea. La ciruga debe reservarse como ultima excepcional (gs. 4 y 5). En ocasiones se desarrollan
alternativa. tardamente, como por ejemplo tras la inyeccion de
No esta claro si realmente puede producirse una reaccion de microesferas de PMMA, en donde pueden producirse hasta
hipersensibilidad con el empleo de materiales de relleno 1424 meses despues del tratamiento58,59 o con rellenos que
temporales o mas bien son irritaciones locales por la cantidad contienen metacrilatos como Dermalives60,61. Los granulomas
de producto o la mala ubicacion de estos. Los rellenos se pueden denir como una respuesta inamatoria cronica en
temporales son en general biocompatibles y raramente todos los lugares de la inyeccion que aparecen a partir de los 2
ocasionan este tipo de reacciones. De todos ellos el mas meses y que pueden durar al menos 2 meses mas62. La
seguro es el AH, siendo excepcional esta complicacion. Si se incidencia real de esta complicacion se estima en torno al
produce, podra explicarse por el agente usado para la 0,1%12. En ocasiones, los hallazgos histologicos pueden ayudar
reticulacion. Tambien se han descrito casos aislados a determinar que tipo de relleno ha sido empleado63. Se han
de reacciones de hipersensibilidad tardas, con formacion de descrito diferentes tipos de granulomas: qusticos (en
nodulos inamatorios, induracion y edema facial51. Tambien, empalizada o inamatorios), edematosos (lipogranuloma) y
en algunos estudios llevados a cabo en seres humanos en los esclerosantes62. Parece ser que el desarrollo de estos
que se ha realizado una prueba cutanea con AH, se ha visto una granulomas no depende del volumen inyectado ni de la
reaccion cutanea local52,53. Finalmente, se han detectado biocompatibilidad del compuesto sino de su naturaleza
anticuerpos sericos contra determinados tipos de AH52, sin qumica, de la estructura de su supercie y del mayor o
repercusiones clnica aparentes. Puede armarse que la menor contenido de impurezas62. Por ejemplo, las reacciones
mejora en el proceso de puricacion de los distintos tipos de granulomatosas se ven con mas frecuencia en los rellenos que
AH ha conseguido reducir este tipo de reacciones12, siendo su tienen una supercie irregular, donde se observan celulas
aparicion muy poco probable. Otros rellenos, como los gigantes de cuerpo extrano64. Por otra parte, se sabe que la
de colageno bovino, se asocian con una incidencia alta de dermis tiene una gran capacidad inmunogena, por lo que
reacciones alergicas por lo que es necesario realizar siempre cuanto mas profundo se inyecte el material menores
una prueba previa al tratamiento.
La aparicion de necrosis en el lugar de la inyeccion es una
complicacion poco frecuente pero grave6,54,55. Puede ocurrir al
inyectar el material en la arteria angular del pliegue nasolabial
o en la arteria supratroclear en la zona glabelar. La compresion
de los vasos supratrocleares durante la inyeccion del material
podra, hipoteticamente, minimizar esta complicacion. En la
region glabelar se ha descrito, por ejemplo, tras el empleo de
colageno bovino27 y de OHA Ca, por lo que no se recomienda su
empleo en esta region. Mas raramente se ha descrito algun
caso aislado con AH6,55. Se puede observar inmediatamente
una coloracion violacea en la zona con dolor y desarrollo
posterior de una erosion y ulceracion. La aplicacion topica de
nitroglicerina, gracias a su efecto vasodilatador, podra reducir
la extension de la necrosis6,42. Si esta complicacion ocurre tras
la inyeccion de AH se puede inyectar hialuronidasa56. Tambien
se ha utilizado con exito la inyeccion subcutanea de heparina
de bajo peso molecular en un caso grave55.
Otras complicaciones descritas como cefalea, sinusitis o
sntomas respiratorios, son difciles de demostrar en
relacion con el empleo de materiales de relleno. Mas
raramente se han descrito casos aislados de paralisis faciales
o enfermedades del colageno42. Se ha publicado un caso de
un excleromixedema generalizado, que se manifesto como
una erupcion papulosa y engrosamiento cutaneo generali-
zado secundario a la inyeccion de AH 9 meses antes57.
Tambien se pueden ver infecciones por herpes simple e
infecciones locales en la zona de inyeccion, alteraciones
de la pigmentacion y pequenas cicatrices en la zona de
inyeccion12. Se recomienda realizar prolaxis antiherpetica
unicamente en pacientes a los que vayamos a tratar el labio
y que tengan antecedentes de herpes simple recidivante. Figura 4 Paciente con reaccion inamatoria intensa secunda-
ria a material de relleno permanente (a,b). La imagen
histologica de hematoxilina-eosina revela una reaccion granu-
Complicaciones tras el uso de rellenos permanentes lomatosa con celulas gigantes de tipo cuerpo extrano en el
tejido celular subcutaneo (H/E, 1,25  , 10  ) (c,d). Se
El desarrollo de granulomas tras el uso de materiales de evidencia material de aspecto poligonal, compatible con
relleno permanentes es mucho mas frecuente en comparacion deposito de Dermalives (H/E, 20  , 40  ) (e,f).
 ARTICLE IN PRESS
Materiales de relleno: tipos, indicaciones y complicaciones 391

inuir de alguna forma sobre los materiales de relleno

inyectados. En un estudio en el que se aplica radiofrecuen-
cia monopolar dos semanas despues de inyectar AH u OHA Ca
no se ve que se alteren las propiedades ni la disposicion de
estos rellenos72. En otro estudio en el que usan diferentes
procedimientos de laser o radiofrecuencia despues de la
inyeccion de relleno de AH, tampoco detectan ninguna
alteracion clnica o histologica73.

Nuestra vision personal

Los rellenos, junto con el uso de la toxina botulnica y

determinados laseres, se han convertido en el eje del
tratamiento y prevencion del envejecimiento facial. El
conocimiento de la naturaleza de los diferentes materiales
de relleno, sus indicaciones, as como las complicaciones
asociadas y su respectivo tratamiento, son necesarios para
sacar el maximo benecio. Para garantizar un buen
Figura 5 Paciente con una reaccion inamatoria intensa pocos resultado el tratamiento debera ser siempre individualiza-
meses despues de tratarse con material de relleno permanente. do, estableciendo las indicaciones precisas para cada caso y
A pesar de tomar corticoides orales durante 3 anos no sabiendo transmitir al paciente los resultados reales que se
experimento mejora (a,b). Tras solo un mes despues de iniciar pueden alcanzar.
tratamiento con alopurinol por va oral se objetivo una Hace anos usabamos los rellenos para mejorar arrugas, es
respuesta muy satisfactoria (c,d). decir, desde un punto de vista bidimensional. Hoy los usamos
para corregir la perdida de volumen que se produce en
probabilidades habra de que se produzcan los granulomas62. determinadas zonas de la cara. Este efecto )volumenizador*
Aunque no se conoce su patogenia, se ha constatado en es lo que ha causado el auge del empleo de los rellenos en
algunos casos que su aparicion esta precedida de una los ultimos anos. Nuestra experiencia con los materiales de
infeccion grave en los meses previos. Por este motivo, en rellenos se basa en conseguir una naturalidad en los
caso de infeccion durante los 10 anos posteriores a la resultados y con pocos efectos secundarios. Por ello, de
inyeccion del material de relleno, se recomienda que los todos los rellenos de los que disponemos los dermatologos,
pacientes portadores de materiales de relleno permanentes es el AH, con sus distintas densidades, el que utilizamos los
tomen antibioticos62. autores en la gran mayora de los casos. Ante la presion de la
El tratamiento inicial de los granulomas son las inltra- industria en el captulo de los rellenos es imprescindible
ciones con corticoides65. El numero de sesiones dependera seguir la maxima medica de que )hay que leer lo ultimo y
de la respuesta individual. En los casos resistentes se puede usar lo penultimo*.
combinar con inyecciones intralesionales de IFN. Tambien se
puede inyectar 5-uorouracilo intralesional mezclado con
Agradecimientos
betametasona o triamcinolona66. Otras opciones son los
corticoides o los antibioticos orales como la minociclina o la
Nuestro agradecimiento a las doctoras Rosario Serrano y Ana
doxiciclina67. Otros farmacos usados en casos aislados con
Belen Enguita por el estudio histologico y la iconografa
exito son alopurinol49, colchicina68 o isotretinona69 (g. 5).
aportada. Agradecemos a Gloria Gomez su ayuda en la
No es posible establecer pautas o recomendaciones con-
preparacion de las ilustraciones mostradas.
cretas con estos farmacos, ya que el numero de pacientes
tratados es escaso. La extirpacion quirurgica de los
granulomas no se recomienda y debe valorarse como la Bibliografa
ultima alternativa65.
Las complicaciones asociadas con rellenos de silicona 1. Ogden A, Grifths TW. A review of minimally invasive cosmetic
pueden ser frecuentes si las cantidades empleadas son procedures. Br J Dermatol. 2008;159:103650.
elevadas o si el tipo de silicona utilizado contiene 2. Buck II DW, Alam M, Kim JYS. Injectable llers for facial
impurezas. Se han descrito casos de migracion del producto rejuvenation: a review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009;62:
a otras zonas, celulitis e incluso fallecimientos70. Para 1118.
minimizar la tasa de complicaciones se recomienda la 3. Carruthers JDA, Glogau RG, Blitzer A, Anderson RL, Cohen JL,
tecnica de inyeccion denominada microdroplet mediante Cox SE, et al. and the Facial Aesthetics Consensus Group
la cual se realizan varias punciones y se deposita en cada Faculty. Advances in facial rejuvenation: toxin botulinum type
a, hyaluronic acid dermal llers, and combination therapies
una de ellas 1 o 2 gotas del producto. En un estudio reciente
consensus recommendations. Plast Reconstr Surg. 2008;
realizado en pacientes con lipoatroa facial asociada al VIH, 121(Suppl):530.
se han visto buenos resultados con esta tecnica y sin 4. Beasley KL, Weiss MA, Weiss RA. Hyaluronic acid llers: a
incidencia de complicaciones graves71. comprehensive review. Facial Plastic Surg. 2009;25:8694.
Finalmente, una cuestion controvertida es si la aplicacion 5. Descamps V, Landry J, France s C, Marinho E, Ratziu V, Chosidow O.
de ciertos procedimientos con laser o radiofrecuencia puede Facial cosmetic ller injections as possible target for systemic
 ARTICLE IN PRESS
392 I. Sanchez-Carpintero et al

sarcoidosis in patients treated with interferon for chronic hepatitis double-masked, randomized, within-subject study. Dermatol
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