MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

San Salvador, Junio de 2017

 Ministerio de Salud
Viceministerio de Políticas de Salud
Viceministerio de Servicios de Salud
Dirección de Regulación y Legislación en Salud
Unidad de Atención Integral de la Mujer
​

“LINEAMIENTOS TÉCNICOS PARA LA APLICACIÓN DEL CÓDIGO

NARANJA EN LA RIIS”

El Salvador, junio de 2017

 FICHA CATALOGRÁFICA
2017 Ministerio de Salud
Todos los derechos reservados. Está permitida la reproducción parcial o total
de esta obra, siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin
de carácter comercial.
Es responsabilidad de los autores técnicos de este Lineamiento Técnico tanto
su contenido como los cuadros, diagramas e imágenes.
La documentación oficial del Ministerio de Salud se puede obtener en el Centro
Virtual de Documentación Regulatoria en la siguiente dirección:
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Tiraje: Ejemplares
Edición y Distribución:
Viceministerio de Políticas de Salud
Viceministerio de Servicios de Salud
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Diseño de Proyecto Gráfico:

Diagramación:
Impreso en El Salvador por: Unidad de impresiones del MINSAL
El Salvador, Ministerio de Salud, Viceministerio de Políticas de Salud,
Viceministerio de Servicios de Salud. San Salvador, El Salvador.
1. Ministerio de Salud
 AUTORIDADES

DRA. ELVIA VIOLETA MENJÍVAR ESCALANTE

MINISTRA DE SALUD

DR. EDUARDO ANTONIO ESPINOZA FIALLOS

VICEMINISTRO DE POLÍTICAS DE SALUD

DR. JULIO OSCAR ROBLES TICAS

VICEMINISTRO DE SERVICIOS DE SALUD
4

EQUIPO TÉCNICO

Dra. Mirian González Unidad de Atención Integral a la Mujer,

Dr. Douglas Jiménez Niñes y adolescencia
Dra. Rocío Cajar Dirección Nacional de Hospitales
Dr. Carlos Caballero Primer Nivel de Atención
Dr. Roberto Águila Hospital Primero de Mayo ISSS
Dr. Edward Herrera Departamento de Docencia ISSS
DR. Héctor Hernández Coordinador nacional de GO del ISSS
Dra. Eunice Herrera Hospital Nacional de La Mujer
Dr. Giovanni Ríos ASOGOES
Dra. Rocío Zacapa Hospital Nacional San Rafael
Dr. Pablo José Aquino Hospital Nacional San Juan de Dios de
Santa Ana
Dra. Nadia Fuentes Hospital Nacional San Juan de Dios de
San Miguel
Dr. Efraín Portillo Garay Hospital Nacional de La Mujer

COMITÉ CONSULTIVO
 Dr. Mauricio
Dra. Aracely Dr. Rene Antonio
Morales, Jefe Dr. Marcelo Orlando
Zepeda, UAIMNA, Rosa Jefe GO
GO Hospital de Jandres Jefe GO Hospital
MINSAL Hospital de Ciudad
Nueva de Jiquilisco
Barrios
Guadalupe
Dr. Salome Dr. Herbert
Montesinos Jefe Vásquez Jefe Dra. Ana Gloria Dra. Karen Vides Jefe GO
GO Hospital de GO Hospital de Sandoval Jefe GO Hospital de Soyapango
Zacatecoluca San Bartolo Hospital Saldaña

Dra. Claudia
Dra. Evelyn
Gizzi Jefe GO Dr. Luis Wilfredo Dra. Roxana Carolina
Castaneda Jefe
Hospital de Arévalo Jefe GO Villeda Jefe GO Hospital
GO Hospital de
Santiago de Hospital de Metapán de Chalchuapa
Chalatenango
María
Dr. Carlos Eduardo Dr. José Ricardo
Dr. Rhina Chacón de Dra. Marta Sonia
García Jefe GO López Jefe GO
Arévalo Hospital Hernández Hospital de
Hospital de Santa Hospital de
Nacional de la Mujer Zacamil
Ana Santa Ana
Dra. Gloria
Dra. Elisa Armida
Yesenia Rivera Dr. Felipe Antonio Dra. Marta Cordón Jefe
Calles Jefe GO
Jefe GO Vaquerano Jefe GO GO Hospital de San
Hospital de
Hospital de San Hospital de La Unión Francisco Gotera
Suchitoto
Vicente
Dra. Mayra Dr. Idania Magaly
Dra. Rocío Zacapa Dr. Mauricio Chiquillo
Sánchez Jefe Henríquez Jefe GO
Jefe GO Hospital Jefe GO Hospital de
GO Hospital de Hospital de Nueva
San Rafael Sonsonate
Usulután Concepción
Dra. Martha
Dra. Ana Patricia Dr. Juan Miguel Dr. Enrique González
Lazo de
Granados Jefe GO Herrera Jefe GO Referente Materno
Vásquez Jefe
Hospital de Hospital de Región Paracentral de
GO Hospital de
Ilobasco Sensuntepeque Salud
Cojutepeque
Dra. Patricia
Dra. Ana Julia
Salvador Lic. Magdalena Dra. María Bonilla
Luna Referente
Referente Materno Baches Referente Referente Materno
Materno Región
Región Materno Región Región Occidental de
Oriental de
Metropolitana de Central de Salud Salud
Salud
Salud
 ÍNDICE
I. Introducción 8
II. Base legal 8
III. Objetivos 9
IV. Ámbito de aplicación 9
V. Generalidades 10
VI. Marco Teórico 10
VII. Operativización del código Naranja 25
VIII. Disposiciones generales 27
IX. Vigencia 27
X. Anexos 28
X. Bibliografía 30

LINEAMIENTOS TÉCNICOS PARA LA APLICACIÓN DEL CÓDIGO

 NARANJA EN LA RIIS

I. INTRODUCCIÓN
Los trastornos hipertensivos del embarazo (THE) son una causa importante de
morbilidad grave, discapacidad crónica y muerte entre las madres, los fetos y
los recién nacidos. En África y Asia, casi una décima parte de las defunciones
maternas están relacionadas con estos trastornos, mientras que en América
Latina, una cuarta parte de las defunciones maternas se relacionan con esas
complicaciones. Entre los trastornos hipertensivos que complican el embarazo,
la preeclampsia y la eclampsia sobresalen como las causas principales de
morbilidad y mortalidad maternas y perinatales.

La mortalidad materna en nuestro país, como en muchos otros del mundo en

desarrollo, constituye un problema de salud pública, motivo de gran
preocupación para los gobiernos, las instituciones y la sociedad.

Aunque la etiología de los trastornos hipertensivos del embarazo no se conoce

con precisión, la prevención juega un papel muy importante para evitar la
muerte por esta patología; por ello debe ponerse especial atención en acciones
educativas y de autocuidado que permitan la detección oportuna para realizar
el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno. En este sentido el control
prenatal, la referencia de los casos y la atención de la urgencia obstétrica
revisten una vital importancia.

El propósito fundamental del Lineamiento Técnico para la aplicación del código

naranja en la RIIS, es contribuir a la actualización permanente de los
prestadores de servicios para beneficio de las condiciones de salud de la
población.

II. BASE LEGAL

Constitución de la República

Artículo 65.- La salud de los habitantes, constituyen un bien público, por lo que
el Estado y las personas están obligados a velar por su conservación y
restablecimiento.

Código de Salud

Art. 40.- El Ministerio de Salud, es el organismo encargado de determinar,

planificar y ejecutar la política nacional en materia de Salud; dictar las normas
pertinentes, organizar, coordinar y evaluar la ejecución de las actividades
relacionadas con la Salud.

Reglamento Interno del Órgano Ejecutivo.

Art. 42.- Compete al Ministerio de Salud: Numeral 2: “Dictar las Normas y
técnicas en materia de salud y ordenar las medidas y disposiciones que sean
necesarias para resguardar la salud de la población”

III. OBJETIVOS

a. General
Establecer las disposiciones necesarias para que el personal del Sistema
Nacional de Salud identifique oportunamente los factores de riesgo,
diagnostique y maneje adecuadamente los THE, para la aplicación del código
naranja en la atención de las mujeres que presentan enfermedad severa y sus
complicaciones, con la finalidad de contribuir a la reducción de la
morbimortalidad materna en El Salvador.

b. Específicos

1. Detectar los factores de riesgo mediante la atención prenatal temprana y

de calidad para prevenir las complicaciones de los trastornos
hipertensivos del embarazo (THE) en los establecimientos del primer
nivel de atención del SNS

2. Diagnosticar oportunamente los trastornos hipertensivos del embarazo

(THE) en los establecimientos del SNS.

3. Referir oportunamente a hospitales de segundo o tercer nivel de atención

médica, de acuerdo con cada caso.

4. Conformar un equipo multidisciplinario, coordinado, integrado de forma

rápida y oportuna para el manejo de los THE y evitar complicaciones.

5. Proporcionar el tratamiento adecuado y establecer los criterios

específicos para la finalización del embarazo

IV. ÁMBITO DE APLICACIÓN

Están sujetos al cumplimiento de los presentes Lineamientos técnicos el

personal del Sistema Nacional de Salud, incluyendo al Instituto Salvadoreño del
Seguro Social (ISSS).

V. GENERALIDADES

Población blanco del Código Naranja

Mujeres gestantes o en el puerperio que presenten trastornos hipertensivos del
embarazo.

Personal de salud que implementará el Código Naranja

• Personal de salud de los diferentes servicios de atención del Sistema
Nacional de Salud que atienden gestantes o puérperas.
VI. MARCO CONCEPTUAL.

Los trastornos hipertensivos del embarazo (THE) afectan a alrededor del 12 %

de las embarazadas de todo el mundo. Este grupo de enfermedades y
afecciones incluye la preeclampsia y la eclampsia, la hipertensión gestacional y
la hipertensión crónica. Los trastornos hipertensivos del embarazo son una
causa importante de morbilidad aguda grave, discapacidad crónica y muerte
entre las madres, los fetos y los recién nacidos.

La mayoría de las muertes relacionadas con trastornos hipertensivos se

pueden evitar prestando atención oportuna y eficaz a las mujeres que tienen
estas complicaciones. Por lo tanto, la optimización de la atención de la salud
para prevenir y tratar a las mujeres con trastornos hipertensivos representa un
paso necesario para el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo sostenible
4
(ODS) .

Entre los trastornos hipertensivos la preeclampsia sobresale por su impacto en

la salud materna y neonatal. Es una de las causas principales de morbilidad,
mortalidad materna y perinatal en todo el mundo. Sin embargo, la patogenia de
la preeclampsia se comprende solo parcialmente y está relacionada con
alteraciones en la placentación al comienzo del embarazo, seguida de
respuesta inflamatoria y daño endotelial progresivo.
La preeclapmsia es la responsable del 18% de las muertes a nivel mundial. La
mayoría de las muertes asociadas a THE pueden evitarse con un diagnóstico
oportuno y adecuado, además de un manejo efectivo basado en las
3
evidencias . En el 2016 en El Salvador, se presentaron seis muertes maternas
cuya causa básica de defunción fueron los THE, constituyendo la primera
causa de mortalidad; además se presentaron 465 casos de morbilidad
obstétrica extrema (MOE) a consecuencia de estos padecimientos.

Etiología

La preeclampsia es un trastorno multisistémico de etiología aún desconocida

que se caracteriza por una respuesta vascular anormal a la placentación y que
se asocia a los siguientes cambios: incremento en la respuesta vascular
sistémica, aumento en la agregación plaquetaria, activación del sistema de
coagulación y a la disfunción celular endotelial.

La hipoperfusión placentaria secundaria al daño en la remodelación de las

3
arterias espirales condiciona afectaciones fetales de gravedad diversa.

Los hallazgos clínicos de la preeclampsia pueden manifestarse como síndrome

materno (hipertensión con o sin proteinuria) o síndrome fetal (restricción en el
crecimiento intrauterino, con o sin oligohidramnios

Los THE podrán producir cambios en diferentes órganos y sistemas, entre los
que cabe destacar:

​* Cambios cardiovasculares: Aumento de la resistencia vascular

periférica con aumento del gasto cardíaco.
​* Cambios renales: Hay una disminución variable en el flujo sanguíneo
renal y una disminución de la filtración glomerular con la consiguiente elevación
de creatinina y de ácido úrico plasmáticos
​* Cambios hematológicos: La alteración más frecuente en las células
hemáticas cuando existe hipertensión en el embarazo es la trombocitopenia en
el hemograma y presencia de esquistocitos en el frotis de sangre periférica
​* Variaciones en el flujo útero-placentario: Que se manifiesta como
una restricción en el flujo útero placentario que puede condicionar restricción de
crecimiento intrauterino y alteración de las pruebas de bienestar fetal
​* Predisposición genética: Los THE tiene especial incidencia en hijas y
7
hermanas de pacientes que la padecieron (26-30 y 36% respectivamente) .

Clasificación de los estados hipertensivos en el Embarazo

Los trastornos hipertensivos durante el embarazo conllevan riesgos maternos y

neonatales.
Pueden ocurrir en mujeres con hipertensión pre-existente (hipertensión crónica)
o en mujeres que desarrollan por primera vez hipertensión durante el
embarazo.

Existen cuatro grupos dentro de los trastornos hipertensivos del embarazo:

1. Hipertensión gestacional: hipertensión diagnosticada después de las 20

semanas, sin evidencia de proteinuria u otras características de
Preclampsia.

2. Preeclampsia-eclampsia: hipertensión diagnosticada después de las 20

semanas de gestación, con proteinuria o compromiso de algún órgano
blanco. Eclampsia, si se presentan convulsiones.

3. Hipertensión crónica (pre existente): hipertensión presente antes del

embarazo o diagnosticada por primera vez antes de las 20 semanas de
gestación.

4. Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada: HTA presente

antes del embarazo, en quien se incrementa los niveles de presión
arterial, se detecta proteinuria por primera vez o se agrava una ya
existente, o se añade trombocitopenia y/o incremento de enzimas
hepáticas.

Factores de riesgo para Preeclampsia

A toda paciente embarazada se le debe de realizar la búsqueda intencionada

de factores de riesgo y de signos y síntomas para identificar a pacientes con
mayor probabilidad de desarrollar preeclampsia/eclampsia y así incrementar la
vigilancia del embarazo.

TABLA 1. FACTORES DE RIESGO PARA PRECLAMPSIA

FACTOR DE RIESGO Riesgo relativo (IC 95%)
Preclampsia previa 8.4 (7.1 a 9.9)
Hipertensión Crónica 5.1 (4.0 a 6.5)
Diabetes pre gestacional 3.7 (3.1 a 4.3)
Embarazo Múltiple 2.9 (2.6 a 3.1)
Síndrome de Anticuerpos Anti fosfolípidos 2.8 (1.8 a 4.3)
IMC previo al embarazo mayor de 30 2.8 (2.6 a 3.1)
Lupus Eritematoso Sistémico 2.5 (1.0 a 6.3)
Antecedente de óbito fetal 2.4 (1.7 a 3.4)
Nuliparidad 2.1 (1.9 a 2.4)
Antecedente de Abruptio de placenta 2.0 (1.4 a 2.7)
Enfermedad Renal Crónica 1.8 (1.5 a 2.1)
Técnicas de reproducción asistida 1.8 (1.6 a 2.1)
Edad Materna Mayor 40 años 1.5 (1.2 a 2.0)
Antecedente de RCIU 1.4 (0.6 a 3.0)
Edad Materna mayor de 35 años 1.2 (1.1 a 1.3)
Adaptado de :Bartsch E, Medcalf KE, Park AL, Ray JG; High Risk of Pre-eclampsia Identification
Group.. Clinical risk factors for pre-eclampsia determined in early pregnancy: systematic review and meta-
analysis of large cohort studies. BMJ. 2016 Apr 19;353:i1753. doi: 10.1136/bmj.i1753. Review. PubMed
PMID: 27094586; PubMed Central PMCID: PMC4837230.

PREDICCION DE PREECLAMPSIA:
La revisión sistemática de los estudios disponibles actualmente, concluye que
estas pruebas no pueden ser aplicadas a la población general.
No se recomiendan pruebas de tamizaje para predecir preeclampsia, más allá
de obtener una adecuada historia médica.

PREVENCIÓN

Para pacientes con factores de riesgo (descritos en la Tabla 1), se deben

indicar:
- Ácido acetilsalicílico 100 mg VO cada día desde la semana 12 de
embarazo hasta la semana 36.
- Suplementos de Calcio (tableta de 600mg de calcio elemental) 1.2 a 1.8 gr
VO cada día, antes desde la semana 16 hasta el nacimiento. Evidencia
1A

Por evidencia científica, el único método útil para la prevención de la

preeclampsia o sus complicaciones lo constituye el uso del ácido acetilsalicílico
desde las etapas tempranas del embarazo. Los estudios no son concluyentes
en cuanto al papel que juega el calcio en la prevención de esta patología, sin
embargo, debido al riesgo costo/beneficio, actualmente se continuará
recomendando su uso.

No se recomienda la administración de suplementos de calcio de rutina por

encima de la cantidad diaria recomendada de, mujeres nulíparas sanas para
prevenir la preeclampsia (1A Grado).

Puede haber un beneficio para la prevención de la preeclampsia en

poblaciones de alto riesgo o en aquellos que consumen una dieta baja en
calcio.

No se recomienda la administración de suplementos de vitamina C y E para

prevenir la preeclampsia (Evidencia Grado 1A).
No se recomienda al momento el aceite de pescado para la prevención de la
9.
preeclampsia (1A Grado)

DIAGNÓSTICO
La literatura actual no recomienda el uso de términos como preeclampsia leve
o moderada, ya que se debe estar consciente que cualquier paciente con
trastornos hipertensivos del embarazo puede presentar complicaciones serias.
Clasificar una preeclampsia como leve puede generar expectativas irreales
tanto en la paciente como en los prestadores de servicios de salud.

Por ello, la terminología recomendada es únicamente preeclampsia y

preeclampsia con signos de gravedad

Recomendaciones para la toma correcta de presión arterial

La presión arterial de la paciente (PA) debe ser determinada en las siguientes

condiciones:

- Reposo mínimo de 10 minutos luego de su llegada

- Posición sentada con la parte superior del brazo al nivel del corazón

- El tamaño apropiado del manguito (Un manguito demasiado pequeño

sobreestima la PA, si el brazalete es demasiado grande subestima la
PA). La longitud ideal de la banda debe ser de 1,5 veces la
circunferencia del brazo.

- Un manguito de presión arterial nunca debe colocarse encima de la ropa.

- El V sonido Korotkoff (desaparición del pulso) se debe utilizar para definir

la diástole.

- Si la presión arterial es consistentemente mayor en un brazo, el brazo con

los valores más altos se debe utilizar para todas las mediciones de la
PA.

Exámenes a tomar:

• Hemograma completo
• Frotis de sangre periférica
• Creatinina
• Bilirrubina total e indirecta
• Transaminasas: TGO (AST), TGP(TSO)
• Tiempos de coagulación
• Fibrinógeno
• Deshidrogenasa láctica (LDH)
• Prueba de Lee-White

La toma de muestras para otras pruebas de laboratorio dependerá de la

evaluación del estado de la paciente y la presencia de comorbilidades que lo
justifiquen.
En ausencia de proteinuria, se establece diagnóstico de preeclampsia si
cumple los criterios de presión arterial más uno de los siguientes:

Parámetro Clínica/Laboratorio
Trombocitopenia Menor de 100,000

Insuficiencia renal Creatinina sérica > o igual a 1.1 mg/dL O que se

duplique el valor de creatinina en ausencia de
enfermedad renal
Función hepática alterada Elevación de transaminasas séricas al doble del
valor normal

Edema pulmonar

Síntomas cerebrales
(cefalea) o visuales

Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’Task Force
on Hypertension in Pregnancy. AU American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on
Hypertension in Pregnancy SO Obstet Gynecol. 2013;122(5):1122

Una vez se ha hecho diagnóstico de preeclampsia, se realiza diagnóstico de

signos de gravedad con uno de los siguientes criterios:

Presión arterial sistólica > o igual a 160 mm Hg O presión arterial diastólica > o
igual a 110 mm Hg
Trombocitopenia menor de 100,000
Función hepática alterada: elevación de enzimas hepáticas al doble del valor
normal Y/O dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho
Insuficiencia renal: creatinina sérica mayor de 1.1 mg/dL o incremento del
doble o más en ausencia de enfermedad renal
Edema pulmonar
Síntomas cerebrales o visuales
Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’Task Force
on Hypertension in Pregnancy. AU American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on
Hypertension in Pregnancy SO Obstet Gynecol. 2013;122(5):1122

La hipertensión gestacional se diagnostica cuando cumple los parámetros de

presión arterial en ausencia de proteinuria, síntomas, edema pulmonar y
criterios de laboratorio.

La hipertensión crónica se diagnostica cuando presenta hipertensión antes

del embarazo o durante las primeras 20 semanas de gestación.

La preeclampsia sobre agregada a hipertensión crónica es la de más difícil

diagnóstico. Se contempla que es preeclampsia sobre agregada cuando
cumple alguno de los siguientes escenarios:
- Hay una exacerbación de la hipertensión, sobre todo en pacientes
adecuadamente controladas en la primera mitad del embarazo, que
 puede requerir incremento en la dosis de antihipertensivo.
- Alteración de las pruebas hepáticas
- Presentación súbita de plaquetopenia menor de 100,000
- Manifestación de síntomas como cefalea intensa y/o dolor en cuadrante
superior derecho
- Edema pulmonar
- Falla renal (manifestada como creatinina sérica mayor de 1.1 mg/dL)
- Incremento súbito y significativo de la proteinuria.

Eclampsia

El diagnóstico se establece cuando pacientes con preeclampsia presentan

convulsiones tónico clónicas.

Síndrome de HELLP

El síndrome de hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia

(síndrome de HELLP) es considerado como una complicación de la
preeclampsia.
Su diagnóstico es variable e inconsistente. La hemólisis se define como el
incremento en las bilirrubinas totales, de la deshidrogenasa láctica y anemia
microangiopática, ésta última es punto clave de la triada del síndrome de
HELLP. Los hallazgos clásicos de la hemólisis microangiopática son la
presencia de esquistocitosis y equinocitos en frotis de sangre periférica y
se debe establecer el diagnóstico de síndrome de Hellp con la presencia
de todos los siguientes criterios:

ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA CON PRESENCIA DE ESQUISTOCITOS

EN EL FROTIS. OTROS SIGNOS SUGESTIVOS DE HEMOLISIS INCLUYEN UNA
ELEVACION DE LA BILIRRUBINA INDIRECTA.
CONTEO DE PLAQUETAS MENOR A 100,000 /MM3
BILIRRUBINA TOTAL MAYOR O IGUAL A 1.2 mg/dl
TGO SERICA 2 VECES MAYOR AL LIMITE NORMAL DEL LABORATORIO LOCAL
(USUALMENTE 70 U/L)
USUALMENTE SE SUELE TOMAR NIVELES DE TGO, SIN EMBARGO LA ALT
REFLEJA TANTO LA NECROSIS HEPATOCELULAR Y LA HEMOLISIS DE CELULAS
ROJAS
LDH > o igual a 600 UI/L
Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA. Maternal morbidity and mortality in
442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J
Obstet Gynecol. 1993 Oct;169(4):1000-6. PubMed PMID: 8238109.

PROTOCOLOS DE SULFATO DE MAGNESIO

 PRITCHARD ZUSPAN SIBAI
Presentación Sulfato de Sulfato de Sulfato de
magnesio 50% magnesio 50% magnesio 50%
ampolla de 10 ampolla de 10 ampolla de 10
cc= 5 gramos cc= 5 gramos cc= 5 gramos
Forma de Diluir 8 cc de Diluir 4 ampollas Diluir 4 ampollas
preparar la sulfato de de sulfato de de sulfato de
dilución magnesio al 50% magnesio al 50% magnesio al 50%
en 12 cc de agua en 1 litro de en 1 litro de
destilada (en 20 dextrosa al 5% dextrosa al 5%
cc hay 4 gramos)
Dosis de 4 gr al 20% IV 4 gr IV lento 6 gr IV lento
impregnación lento, pasar de 15 (pasar en 15-20 (pasar en 20-30
a 20 minutos + 5 minutos) en minutos) en
gr de sulfato de bomba de bomba de
Magnesio al 50% infusión infusión
IM profundo en
cada glúteo
Dosis de 5 Gr de sulfato de 1-2 gr IV cada 2-3 gr IV cada
mantenimiento magnesio al 50% hora en bomba hora en bomba
IM profundo en de infusión de infusión
glúteos alternos
cada 4 horas,
previo control
clínico de signos
de intoxicación
con SO4Mg

La dosis de mantenimiento se debe adecuar a los controles clínicos, que nos

informan de la magnesemia, deben valorarse signos de parálisis muscular
como el reflejo patelar, la frecuencia respiratoria (>12) y signos de insuficiencia
renal (diuresis < 25 mL/h).

Efectos secundarios del tratamiento con SO4Mg:

• La infusión rápida causa vasodilatación periférica y disminución brusca de

la TA, que se percibe como aumento de la sudoración, enrojecimiento y
aumento de la sensación de calor.
• Náuseas, vómitos, cefalea, alteraciones visuales y palpitaciones.
• Contraindicado en la miastenia grave, puede desencadenar una crisis
miasténica.
• Reducción de las concentraciones de calcio debido a la supresión de la
hormona paratiroidea. La hipocalcemia puede manifestarse como
clonus, delirio o alteraciones del electrocardiograma. La supresión del
tratamiento, normaliza los niveles de calcio.
• Efecto uteroinhibidor: no se ha descrito peor pronóstico de la inducción al
parto pero sí un posible aumento del riesgo de atonía uterina.
• Efectos fetales: el SO4Mg cruza libremente la barrera placentaria, por eso
las concentraciones en el feto son similares a las que presenta la
circulación materna. Provoca una disminución de la frecuencia y
variabilidad cardiaca basal fetal, que no tiene repercusiones clínicas14.
El perfil biofísico, el Doppler o la reactividad del test no estresante no se
ven significativamente alteradas por el tratamiento15.

Vigilar Toxicidad con el Magnesio

A medida que aumenta la magnesemia aparece diferente sintomatología:

• Disminución de los reflejos osteotendinosos: 9,6-12,0 mg/dL.

• Insuficiencia respiratoria: 12,0-18,0 mg/dL.
• Parada cardiaca: 24-30 mg/dL (10 a 12,5 mmol/L).

El tratamiento de elección en caso de intoxicación es el gluconato cálcico

(1g IV durante 5-10 min). Solo debe administrarse si se observa
compromiso cardiorrespiratorio y/o hipocalcemia sintomática.

En caso de presentar eclampsia a pesar de estar impregnada con sulfato

de magnesio se debe de cumplir 2gr EV de sulfato de magnesio máximo 2
dosis por evento convulsivo. Si la paciente convulsiona más de 3
ocasiones. Manejo con Fenitoina Sódica (epamin). No usar
Benzodiacepinas en caso de presentar convulsiones.

Protocolo de uso de Fenitoina Sódica:

Presentación: Fenitoina Sódica 50 mg/ml. Ampolla o frasco vial de 5 ml
(250 mg)
Impregnación: puede calcular la dosis inicial a 17 mg/kg o utilizar la dosis
estándar de 1 gr (4 ampollas en 1 litro de solución salino normal a pasar
en 1 hora).
Dosis de Mantenimiento: 100 mg cada 8 a 12 horas

MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

Objetivos de la terapia antihipertensiva

• Minimizar riesgo de accidente cerebro-vascular materno

• Mantener una PAM entre 90 y100
• Prevenir desprendimiento prematuro de placenta
 • Mantener la presión arterial lo suficientemente alta para que pueda
perfundir la placenta adecuadamente
• Ganar tiempo para mayor evaluación y tratamiento
– Estabilice para el traslado a un servicio de mayor nivel, en caso
necesario
– Inducción del parto/parto vaginal cuando sea posible
– Prolongue la gestación, cuando esto sea apropiado/factible

Agentes antihipertensivos

Hidralazina
• Vasodilatador arteriolar directo
• Rápido inicio de acción útil para crisis hipertensiva
• Puede usarse oralmente o IV
• No debería ser la primera opción si hay otros medicamentos disponibles
ya que es más probable que cause caídas de presión arterial
impredecibles.
Dosificación:
Dosis de inicial de 5 mg IV o IM, seguida por 5 - 10 mg IV cada 20-40 min hasta
un máximo de 30 mg. La infusión o goteo de Hidralazina se calcula d 3 a 7 mg
por hora. Diluir 5 ampollas de Hidralazina en 240 cc de dextrosa al 5%

Precaución:
Hipotensión impredecible con compromiso fetal como resultado
Efectos secundarios:
Rubor, dolor de cabeza y taquicardia materna
Recordar que la Fenitoina debe ser cumplida en otra vena y no debe mezclarse nunca
con sueros dextrosados

Labetalol
• Alfa-1 y beta-bloqueador combinados con actividad simpática intrínseca
• Rápido inicio de la acción útil para crisis hipertensiva
• Puede usarse vía endovenosa
Dosificación:
Bolo de 10 - 20 mg IV, luego 20-80 mg cada 20-30 min, hasta un máximo de
300 mg o en Infusión a 0.5 -10 mg/min, incrementando 1 mg/ cada 15 min.
Precaución: Asma, enfermedad cardiaca o falla cardiaca congestiva
Efectos secundarios: Bradicardia fetal

Nifedipina
• Bloqueador del canal de calcio
• Relajación directa del músculo liso vascular
• Agente oral
• No sublingual (absorción rápida causando hipotensión)
Dosificación:
Para el manejo de la crisis hipertensiva usar tabletas de liberación regular
10 a 20 mg vía oral, repetir en 30 min si es necesario, luego 10 – 20 mg cada 2
a 6 horas
Nifédipina puede ser utilizada con Sulfato de Magnesio (MgSO4): El riesgo
de bloqueo neuromuscular es de <1% y se contrarresta con gluconato de
calcio.
PREVENCION, DETECCION Y MANEJO OPORTUNO

Intervenciones en el primer nivel de atención:

1. En la primera consulta se debe realizar la historia clínica completa de la

paciente con énfasis en la identificación de factores de riesgo de
acuerdo a lo estipulado en el control prenatal de los Lineamientos
Técnicos para la atención a la Mujer en el periodo preconcepcional,
Prenatal, Parto, Post parto y recién nacido.
2.
• Calcular la edad gestacional

• Investigar presencia de cefalea y fosfenos

• Peso de la paciente
• Medición de la presión arterial

• Medición de la altura del fondo uterino

• Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal

• Enviar DOS perfiles prenatales de acuerdo a lo indicado en el Lineamiento

de atención preconcepcional embarazo, parto y puerperio y del recién
nacido.

En consultas subsecuentes efectuar y registrar las siguientes actividades

3. A toda paciente embarazada con factores de riesgo de preeclampsia se

debe indicar:

- Ácido acetilsalicílico 100 mg VO cada día desde la semana 12 de

embarazo hasta la semana 36.
- Suplementos de Calcio (tableta de 600mg de calcio elemental) 1.2 a 1.8 gr
VO cada día, desde la semana 16 hasta el nacimiento. Evidencia 1A

4. Al establecer el diagnóstico de preeclampsia en el primer nivel de

atención, con base a lo establecido en los criterios diagnósticos
descritos previamente, la paciente deberá ser referida al segundo nivel o
tercer nivel de atención para su manejo.
 5. Si se realiza diagnóstico de preeclampsia con signos de gravedad, con
Recordarbase
que se debecriterios
a los tener undiagnósticos
manejo cuidadoso
descritoscon el uso de líquidos
previamente, endovenosos
se deberá
y realizar un adecuado
activar Código Naranjabalance
-según hídrico, para no sobrecargar
la categorización a la paciente.
de los establecimientos
de primer nivel-, estabilizar a la paciente y referirla al segundo nivel de
atención.

6. En las UCSF Intermedias (con Capacidad instalada y técnica),

Especializadas y Unidades Médicas del ISSS, se debe:

• Iniciar esquema de sulfato de magnesio para prevenir las convulsiones

según ESQUEMA DE PRITCHARD. Sin usar microgotero por ningún
motivo.
NOTA: Si dispone de bomba de infusión utilice esquema Zuspan
• En embarazos entre 24 y 34 semanas, iniciar maduración pulmonar con
dexametasona 6 mg IM cada doce horas (4 dosis) o betametasona 12
mg IM cada día por dos días.
• Verifique presencia de actividad uterina y realice tacto vaginal después de
la impregnación con sulfato.
• Refiera al hospital más cercano acompañada de personal de salud,
médico y enfermera.

Intervenciones en segundo y tercer nivel de atención

Preeclampsia – Hipertensión inducida por la gestación

Recuerde que para establecer el diagnóstico se debe verificar la presencia de

proteinuria, por lo cual se debe indicar la depuración de proteínas en orina de
24 horas o la relación proteínas/creatinina en un general de orina o la
proteinuria en orina al azar (tira reactiva). Además, se deben indicar las
pruebas de laboratorio que también pueden contribuir a establecer el
diagnóstico o complicaciones de la preeclampsia:
- Hemograma completo
- Tiempos de coagulación y fibrinógeno
- Creatinina sérica

- Pruebas hepáticas: transaminasas, bilirrubinas, deshidrogenasa láctica

- Frotis de sangre periférica

El manejo dependerá de la edad gestacional y según capacidad resolutiva del

establecimiento:
Se debe evacuar si:
- Embarazo de 37 semanas o más
- Embarazo de 34 semanas o más con cualquiera de los siguientes: Ruptura
de membranas, trabajo de parto, pruebas de bienestar fetal alteradas
(estado fetal no alentador), RCIU o abrupcio de placenta.

La vía de evacuación y métodos de inducción dependerán de indicaciones

obstétricas.
En pacientes con embarazos entre 26 y 37 semanas sin los criterios descritos
arriba:
- Manejo intra o extrahospitalario según riesgo social y capacidad resolutiva
del establecimiento.
- Evaluación materna dos veces por semana: presencia de signos de
alarma, toma de TA, toma de pruebas de laboratorio. NO se deben
 indicar antihipertensivos de forma rutinaria en pacientes con
preeclampsia o hipertensión inducida por la gestación ya que
pueden enmascarar la progresión de la enfermedad hacia una
preeclampsia con signos de gravedad.
- Evaluación fetal (monitoreo fetal, perfil biofísico, flujometría de arteria
umbilical):
o En preeclampsia: dos veces por semana
o En hipertensión inducida por la gestación: una vez por semana
- Se evacúa si llega a las 37 semanas o antes si presenta ruptura de
membranas, trabajo de parto, alteración de las pruebas de bienestar
fetal o del estado materno.
- Deberá reportarse al primer nivel de atención por medio de la hoja de
referencia retorno para asegurar que se le brinde el seguimiento
adecuado.

Preeclampsia con signos de gravedad

Recuerde que para establecer el diagnóstico se debe verificar la presencia de

proteinuria, por lo cual se debe indicar la filtración de proteínas en orina de 24
horas o la relación proteínas/creatinina en un general de orina o la proteinuria
en orina al azar (tira reactiva). Además, se deben indicar las pruebas de
laboratorio que también pueden contribuir a establecer el diagnóstico o
complicaciones de la preeclampsia:
- Hemograma completo
- Tiempos de coagulación y fibrinógeno
- Creatinina sérica
- Pruebas hepáticas: transaminasas, bilirrubinas, deshidrogenasa láctica
- Frotis de sangre periférica

Embarazos de 34 semanas o más:

- Sulfato de magnesio según esquemas descritos.
- Tratar la crisis hipertensiva según los esquemas descritos.
- Evacuar. La vía del parto dependerá de indicaciones obstétricas.

Embarazos desde la viabilidad y hasta las 34 semanas:

- Manejo Expedito (evacuación al completar maduración pulmonar)
- Sulfato de magnesio según esquemas descritos.
- Tratar la crisis hipertensiva según los esquemas descritos.
- Corticosteroides para maduración pulmonar.
- Ultrasonido, flujometría de arteria umbilical, perfil biofísico, monitoreo fetal.
- Pruebas de laboratorio.
- Vigilar síntomas maternos.

Evacuar antes de completar las 48 horas de maduración pulmonar si se

presenta:
o Edema pulmonar
o CID
o Hipertensión no controlada
o Pruebas de bienestar fetal alteradas
▪ MEF categoría II o III
▪ Flujometria Doppler alterada:
• Art. Umbilical:
o aumento de la resistencia (IP sobre percentil
95)
o Ausencia de flujo de fin de diástole
o Flujo reverso en diástole
• Art. Cerebral media:
 o Valores absolutos de IP<1.2 para edad
gestacional
o Muerte fetal
o Abrupcio de placenta
o Ruptura de membranas con signos de infección
o Síndrome HELLP
o Trabajo de parto
o Falla renal con creatinina mayor de 1.1 mg/dl
o Malformaciones fetales incompatibles con la vida

En base a la evidencia disponible no se recomienda brindar el manejo

conservador más allá de las 48 horas, sin embargo debe reevaluarse
adecuadamente a todas las pacientes para estar seguros del
diagnóstico.
Es imposible determinar qué casos se complicarán con morbilidades
extremas e incluso mortalidad y cuáles no tendrán mayores
consecuencias para las madres. Debe considerarse que las
complicaciones maternas no son únicamente aquellas que se evidencian
en el episodio agudo (eclampsia, HELLP, edema agudo de pulmón, entre
otros), también se ha demostrado que existen complicaciones a largo
plazo como hipertensión crónica, enfermedad cardiovascular y falla renal
crónica. Además, la evidencia científica concluye que el tiempo que se
logra prolongar el embarazo con el manejo conservador, generalmente
es muy corto, lo que no produce beneficios significativos para reducir la
morbimortalidad perinatal.

Papel de la dexametasona para el tratamiento de HELLP:

No se recomienda tratar el síndrome HELLP con esteroides. Estudios
observacionales iniciales y pequeños ensayos aleatorios sugieren que el
uso de glucocorticoides puede estar asociado con una mejoría más
rápida en los parámetros clínicos y de laboratorio Estos hallazgos no
fueron apoyados por ensayos clínicos controlados con placebo grandes
y bien diseñados, aleatorios, doble ciego, que evaluaron el uso de
dexametasona para mejorar el resultado materno en pacientes con
síndrome HELLP

VIA DEL PARTO

El parto vaginal es preferido a la cesárea, dejando ésta última a indicación
puramente obstétrica y cuando la paciente este estable. El parto debe ser
atendido por Medico de Mayor experiencia y personal capacitado.

ANESTESIA EN PREECLAMPSIA
o La anestesia epidural es la de elección.
o Es permitida la anestesia regional y la general
o Puede darse anestesia raquídea en caso de no contar con
personal entrenado para anestesia epidural y/o ausencia de
insumos necesarios. Para administrar anestesia raquídea se debe
 de cumplir los siguientes requisitos
▪ Plaquetas mayor o igual a 100,000
▪ No exista compromiso neurológico
▪ No trastornos de coagulación
▪ Estabilidad hemodinámica. La presión arterial diastólica debe
estar entre 90 y 110 mm hg
▪ Con
Siempre
esquema
se debe
de sulfato
estabilizar
de magnesio
a la madre
cumplido
en casoy de
mantenerlo
indicar parto abdominal y
estado
en el transoperatorio.
de coagulación. Si presenta CID, corrija y entonces indique
o Anestesia
abdominal.
general solamente si la anestesia regional está
contraindicada, manteniendo un énfasis especial en reducir la
presión arterial y suavizar la respuesta hipertensiva a la
laringoscopia
o La anestesia general debe ser administrada por el personal más
capacitado

​
EQUIPO DE TRABAJO

Para el manejo de las pacientes obstétricas y puérperas con cuadro

hipertensivo debe trabajarse multidisciplinariamente, conformando un equipo
mínimo de tres personas que incluyan médico, personal de anestesia y
enfermera, quienes asumirán los siguientes roles:

- Coordinador: será el encargado de dirigir las acciones, y evaluar la

necesidad de traslado de la paciente.

- Asistente 1: será el encargado del monitoreo de los signos vitales de la

paciente así como de oxigenoterapia y vía aérea, idealmente.

- Asistente 2: será el responsable de la toma de muestras de exámenes y

cumplimiento de medicamentos.

VII. OPERATIVIZACION DE CODIGO NARANJA

Código Naranja es una estrategia que define el conjunto de intervenciones a

desarrollar por el equipo multidisciplinario que permite tratar a una mujer
obstétrica o puérpera con preeclampsia con signos de gravedad de una

manera coordinada, ordenada y oportuna.

Alerta
La alerta de activación del código naranja se realizara por la primera persona
que haga diagnóstico de preeclampsia con signos de gravedad.

Minuto cero

Momento en que se realiza la activación por el médico coordinador del equipo,

a partir del cual se establecerán las acciones a llevar a cabo a fin de mejorar el
pronóstico de la paciente y optimizar el tratamiento del mismo.

Cuando se active el “código naranja” tanto el personal de laboratorio, transporte

y personal auxiliar deberá estar preparado para el procesamiento de muestras,
exámenes de gabinete, traslado de pacientes.
Primeros 30 minutos

Primer Nivel
• Realizar el diagnostico
• Iniciar sulfato de magnesio
• Evaluar el estado hemodinámico de la madre y el feto
• Comunicarse con el Hospital de referencia
• Referir a la usuaria acompañada de Medico y enfermera
• Primera dosis de maduración pulmonar si fuera necesario

Hospital

• Manejo en Máxima Urgencia

• Realizar el diagnostico
• Impregnar con sulfato de magnesio
• Toma y reporte de exámenes
• Monitoreo signos vitales maternos
• Monitoreo fetal
• Decida vía de evacuación

Evaluar la condición de la usuaria y capacidad resolutiva, si no puede

manejar las complicaciones refiera a Tercer Nivel

No realice procedimiento quirúrgico si no ha estabilizado a la usuaria y no

conoce el estado de coagulación

Elija tipo de manejo según lo descrito previamente

Recuerde
- Las pacientes con preeclampsia tienen mayor riesgo de desarrollar edema
agudo de pulmón, la disnea puede ser un signo de alerta, envíe
radiografía de tórax y monitoree oximetría de pulso.
- El inicio de un antihipertensivo endovenoso en pacientes con presión
sistólica mayor de 160 mm Hg o diastólica mayor de 100 mm hg debería
iniciarse antes de 15 minutos para reducir el riesgo de hemorragia

cerebral secundaria a hipertensión

Monitoreo posparto
• Mantener el sulfato de magnesio para prevenir convulsiones
• Estabilizar TA idealmente mantenerla en 140/90
• Evaluar antihipertensivo oral según condición de paciente
• Tomar exámenes de control según cuadro clínico de paciente
• En caso de parto abdominal iniciar tromboprofilaxis 6 horas post parto.

El jefe de departamento/servicio y el coordinador/a de la UCSF (en el primer

nivel de atención) deben evaluar posteriormente las intervenciones realizadas,
en la activación de cada código naranja para mantener la mejora continua de
calidad.
La comunicación entre los miembros del equipo es clave para el éxito.
Un trabajo ordenado y coordinado permite realizar todas las acciones en forma
efectiva.

VIII. DISPOSICIONES GENERALES

Obligatoriedad
Es responsabilidad del personal involucrado dar cumplimiento a los presentes
Lineamientos Técnicos, caso contrario se aplicarán las sanciones establecidas
en la legislación administrativa respectiva.

De lo no previsto
Lo que no esté previsto en los presentes Lineamientos técnicos se debe
resolver a petición de parte, por medio de escrito dirigido al Titular de esta
Cartera de Estado, fundamentando la razón de lo no previsto técnica y
jurídicamente.

IX. VIGENCIA

Los presentes Lineamientos técnicos entrarán en vigencia a partir de la fecha

de oficialización por parte de la Titular.

San Salvador, de de 2017.

DIOS UNIÓN Y LIBERTAD

Dra. Elvia Violeta Menjívar Escalante

Ministra de Salud
X. ANEXOS

ESCALA DE GLASGOW
 XI BIBLIOGRAFÍA

Campbell OM, Graham WJ; Lancet Maternal Survival Series steering group.
Strategies for reducing maternal mortality: getting on with what works. Lancet,
2006, 368 (9543): 1284–1299

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Gorostidi Pérez M, Marín Iranzo R. Fisiopatología de la hipertensión arterial en

el embarazo. Nuevas aportaciones. Hipertensión 2007;14:271-83

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2009

Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians

and Gynecologists’Task Force on Hypertension in Pregnancy. AU American
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Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA. Maternal
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Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la

preeclampsia y la eclampsia

Valor predictivo de la flujometría Doppler de las arterias umbilical y cerebral

media con los resultados perinatales en fetos con restricción del crecimiento
intrauterino, Gustavo Romero Gutiérrez,Gabriela Lizbeth Ramírez Hernández,
Ginecol Obstet Mex 2009;77(1):19-25