Importancia del Método Clínico

Importance of the clinical method

Dr. Jeddú Cruz Hernández,I Dra. Pilar Hernández García,II Dra. Nancy
Dueñas Gobel,III Dra. Alena Salvato DueñasIV

I
Hospital Ginecobstétrico Docente "América Arias". La Habana, Cuba.
II
Hospital Pediátrico Docente "Marfán". La Habana, Cuba.
III
Hospital Pediátrico Docente "Pedro Borrás Astorga". La Habana, Cuba.
IV
Hospital Pediátrico Docente "Centro Habana". La Habana, Cuba.

RESUMEN

El Método Clínico, surgido en la antigua Grecia con la escuela Hipocrática de

Medicina, dicta un camino a seguir cuando de asistir, en general, a un enfermo se
trata, en el cual la clínica tiene un lugar protagónico en la búsqueda del diagnóstico
médico. Algunos de sus componentes fundamentales son, la relación médico-
paciente, el interrogatorio y el examen físico, y la historia clínica, que constituye su
herramienta más importante en la recogida de datos. Nos proponemos reflexionar
entorno al Método Clínico para destacar su importancia en general y la de sus
aspectos relacionados. Se abordan tópicos generales vinculados con esta forma de
arribar a un diagnóstico médico como, la historia de su surgimiento, aspectos
importantes sobre sus componentes fundamentales y el papel que han jugado
diferentes figuras históricas de la Ciencias Médicas en su establecimiento y
promoción. Finalmente, se hace referencia a la realidad cubana, en relación con
este tema. El Método clínico no ha perdido vigencia, por el contrario, continúa
teniendo un lugar importante en el ejercicio racional y humano de la medicina
actual.

Palabras clave: Método Clínico, diagnóstico médico, relación médico paciente,

interrogatorio, examen físico, historia clínica.

ABSTRACT

The clinical method, which dates back to the ancient Greece thanks to the
Hippocratic school of medicine, shows the road to follow when a patient is given
assistance, since clinics has a leading role in medical diagnosing. Some of its
fundamental components are relationship of the physician and the patient, the
questioning, the physical examination and the clinical history, being the latter the
most important tool in data collection. This paper was intended to analyze the
clinical method in order to underline its general importance and that of other
aspects related to it. General topics linked to this way of reaching the medical
diagnosis were addressed, for example, the history of the emergence of the clinical
method, the main characteristics of its fundamental components and the role
played by several historical figures in medical sciences in setting and promoting this
method. Finally, reference was made to the Cuban realities in terms of this issue.
The clinical method is not outdated; it continues holding an importance place in the
rational and human medical practice at present.

Key words: clinical method, relationship of physician and patient, questioning,

physical exam, medical history.

INTRODUCCIÓN

En el libro "Barbarismo en Medicina" de Carrera OG, se define el término "clínica",

entre otras acepciones, como el estudio de las enfermedades a la cabecera del
paciente, siguiendo su curso y observando el efecto de los medicamentos y al
"médico clínico", como al que cura siguiendo estas reglas. Los primeros en utilizar
el vocablo clínica fueron los griegos y esta palabra se deriva de otra
griega, Klinikos, que significa lecho; de ahí que se relacionara a la clínica con el arte
médico que prescribía reglas para la curación de los enfermos a la cabecera del
lecho. Asimismo, las primeras ediciones del Diccionario de la Real Academia de la
Lengua Española no dieron razón de esta voz, la cual no fue incluida en el lexicón
académico hasta la quinta o sexta edición.1

Uno de los primeros médicos eminentemente clínicos de los que se reconoce han
existido, fue Hipócrates. Nacido hace 25 siglos atrás en la Antigua Grecia, fundó
una escuela médica que contribuyó a emancipar a la medicina de la religión y
también la liberó de las exageradas especulaciones filosóficas. Destacó en su
tiempo, como nadie lo había hecho antes, el valor supremo de la observación del
enfermo y la acumulación de experiencias por parte del médico para poder realizar
un diagnóstico correcto de las enfermedades, y fue también el primero en
confeccionar historias clínicas.2,3

Otro ilustre clínico nacido 400 años después de la muerte de Hipócrates en el Asia
Menor Griega, fue Galeno, reconocido como el médico más famoso de su época y
quien escribiera más de 500 libros de medicina. Se considera el fundador de la
medicina experimental y de su nombre se deriva el término coloquial con el que se
denomina a los médicos: galeno, palabra que no apareció en el diccionario
académico con su significado actual hasta 1914.2,4 Por su parte, también fueron
grandes médicos clínicos los árabes, Avicena, Avenzoar,
Averroes y Abulcasis,quienes ejercieron la profesión médica a principios de la Era
Moderna.5

Más recientemente, grandes progresos médicos se han basado en la Clínica y,

sobre todo, en el método de investigación observacional descriptivo, el más antiguo
de todos los métodos investigativos. A su puesta en práctica se debe el
descubrimiento, en las postrimerías del siglo XVIII, de la vacuna por el cirujano
inglés Eduardo Jenner, y la consecuente erradicación de la viruela. También, el
hallazgo de las causas de la fiebre puerperal por el médico húngaro Ignacio Felipe
Semmelweis, a mediados del siglo xix y, a finales de este, del bacilo de la
tuberculosis por el bacteriólogo alemán Roberto Koch.6-10

Para los anglosajones el fundador de la Clínica Médica fue Thomas

Sydenham (1624-1689), médico y líder político londinense, quien se considera
también precurso de la Ciencia Epidemiológica debido a su enunciación de la Teoría
de la Constitución Epidémica, basada en preceptos hipocráticos. Llamado por
muchos el Hipócrates inglés, fue un médico de observación precisa y espíritu libre
de prejuicios que se opuso a los sistemas médicos imperantes en su época y
escribió extraordinarios libros médicos, siendo uno de los más
importantes Tratactus de podagra et hydrope (1683) en el que diferencia la gota
del reumatismo crónico.11,12 Asimismo, a la consecución de un saber clínico
naturalizado, racionalista y moderno, pilar fundamental para la formación de la
clínica y la epidemiología como ciencias, han contribuido además, la obra de los
franceses, Claude Bernard (1813-1878) y Louis Pasteur (1828-1895).11

Por su parte, muchos han sido los cubanos que se han destacado como eminentes
practicantes del método clínico, entre los que cabe mencionar a los médicos, Carlos
J. Finlay, descubridor, en 1881, del agente transmisor de la fiebre
amarilla,6,12,13 y Tomás Romay, introductor y propagador de la vacunación
antivariolosa en Cuba,14 y al doctor Joaquín Albarrán, quien fuera un ilustre
urólogo, cuya obra científica en su campo fue reconocida como excelsa, incluso,
mundialmente.15

LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

Es esencial que exista una relación cordial entre el paciente y el médico encargado
de su atención para que pueda aplicarse eficazmente el método clínico durante la
práctica médica asistencial.

La relación médico paciente constituye el aspecto más sensible y humano de la

medicina y uno de los binomios de relaciones humanas más complejos. La
comunicación entre el médico y el enfermo puede establecerse de forma verbal,
para lo cual el primero puede utilizar como herramienta, la entrevista. La palabra
tiene una función vocativa, reclamativa o de llamada, ora notificadora y ora
nominativa o descriptiva, válida para cualquier integrante del binomio que se
encuentre en la posición de emisor, en un momento dado. Pero el médico debe ser,
ante todo, un paciente y comprensivo escucha. 16,17 El famoso estudio
de Beckman y Frankel realizado en 1984, puso de manifiesto la indisposición de los
médicos para escuchar a los enfermos. Según esta investigación, los pacientes eran
interrumpidos, como promedio, a los 18 s de haber comenzado a hablar y en
ocasiones, cuando tan solo habían hablado durante 5 s. En la mayoría de los casos,
los enfermos fueron interrumpidos inmediatamente después de haber expuesto
únicamente el primer síntoma y solo el 20 % de los estudiados pudo completar el
relato acerca de sus quejas.18

En general, el primer acto de comunicación entre el médico y el enfermo suele ser

la mirada, que debe cuidarse por el primero que no sea desagradable, acusadora o
prejuiciosa, aunque sí se acepta que sea perceptiva, inquisidora y objetiva, lo cual
garantizará la búsqueda correcta de los signos de la enfermedad y hasta, si es
posible, acogedora. En ocasiones, también son necesarios los silencios, que en
muchos casos no constituyen, ni mucho menos, un momento vacío en la
comunicación; sino, por el contrario, espacios llenos de sentido expresivo.17,19 Se
reconoce que un gran número de los problemas que enfrentan los médicos en la
actualidad en su quehacer profesional se deben fundamentalmente a causas como
el ejercicio hegemónico de la práctica médica, la tecnificación excesiva de la
profesión médica y la despersonalización a la que se somete al enfermo por algunos
profesionales, lo que impide que se cumpla la frase de los clínicos
franceses Bernard y Gluber, que sintetiza perfectamente lo que significa la
personalización del acto médico: "curar a veces, aliviar con frecuencia, consolar
siempre".20-25 Es por ello que actualmente cada vez más médicos deciden
abandonar las estereotipos autocráticos de relación médico paciente y bajarse del
pedestal que la tradición les otorgaba para "acercase" cada vez más al enfermo.

Para que el médico pueda lograr el cariño y la admiración de sus pacientes, ha de

ser, ante todo, un ente empático que, como dijera el psicólogo
estadounidense Daniel Goleman, uno de los pioneros en el manejo del concepto de
Inteligencia Emocional, significa ser poseedor de "la habilidad de saber lo que el
otro siente", lo que de ningún modo equivale a ejercer una medicina paternalista. 26-
28
El médico, como dijera José Luis Turabián, es un "ingeniero de caminos", un
constructor de puentes entre él, y sus conocimientos y contexto, y el paciente, con
sus creencias, preocupaciones, vivencias y contextos, para encontrar un punto o un
lugar donde pueda aplicarse una intervención efectiva.29

EL MÉTODO CLÍNICO

Según José A. Fernández Sacasas, el Método Clínico es el método científico de la

Ciencia Clínica, la que tiene como objetivo de estudio el proceso salud enfermedad
(Periódico Granma; viernes 24 de enero de 2011, año 47/número 12). Toda
práctica médica que no se base en el método clínico será ajena a la ciencia clínica
y, en gran parte, responsable de la "mala práctica médica". Para los doctores Fidel
Ilizástigui Dupuy y Luis Rodríguez Rivera, el Método Clínico no es más que el
método científico aplicado al trabajo con los pacientes. Ninguna técnica puede
sustituir al pensamiento humano, al intelecto del hombre. La información que se
obtiene de la evaluación clínica del paciente es siempre relevante y puede, incluso,
ayudar a confirmar o negar un diagnóstico presuntivo. En opinión de Evelio Cabezas
Cruz, con un buen interrogatorio y un examen físico completo se puede realizar un
diagnóstico correcto en la mayoría de los casos (Periódico Granma; viernes 22 de
octubre de 2010, año 46/número 251). Si se prescinde de la Ciencia Clínica o se
elimina esta, la Medicina se encarecería notablemente y se haría, además,
mecánica e irracional y hasta podría ser iatrogénica.30,31

Debido a que cada persona es igual a las demás en algunos aspectos, pero, a su
vez, es diferente en muchos otros, puesto que su constitución genética es diferente
y también el medio ambiente que la ha rodeado, es que la expresión clínica y la
evolución de una misma enfermedad que los afecte, son diferentes para cada
enfermo. Se debe entonces por ello individualizar al enfermo. La relación entre la
enfermedad y el enfermo es la misma que se da en la dialéctica entre lo general y
lo singular. La enfermedad constituye lo general, que se estudia en un enfermo en
particular. A su vez, casi nunca están presentes en un paciente todas las
manifestaciones clínicas conocidas de una enfermedad tal, sino que esta se
presenta de una forma especial en cada sujeto afectado, lo cual motiva el
surgimiento del conocido aforismo que dice que "no hay enfermedades sino
enfermos".32,33

Por su parte, el Centro de Estudios de Medicina Familiar "Ian McWhinney" de

Argentina propone la puesta en práctica para la atención médica al enfermo del
Método Clínico Centrado en el Paciente (MCCP) que, a diferencia de la atención
clínica centrada en la enfermedad, toma en cuenta, además de los aspectos
biomédicos en la consulta, la experiencia humana de enfermar y los aspectos
subjetivos en la relación médico paciente, e introduce la participación activa del
enfermo en la toma de decisiones. Para poder implementar el MCCP se ha
propuesto que han de tenerse en cuenta simultáneamente una serie de
componentes interactivos como:34
- Explorar la dolencia (dimensión humana de la experiencia de la enfermedad, su
nivel de aceptación y adaptación a ello por parte del paciente, así como las ideas,
vivencias y sentimientos de este respecto del problema) y la enfermedad (aspectos
biomédicos).

- Comprender integralmente a la persona (en su contexto familiar social y

biográfico).

- Encontrar un campo común en relación con el manejo del problema por parte del
médico y el paciente.

- Incorporar la promoción de la salud y la prevención.

- Reforzar la relación médico paciente.

- Uso realista del tiempo y los recursos, lo que implica orientar la práctica clínica a
las prioridades, necesidades y recursos del paciente y del médico, en el contexto
donde se realizan los cuidados.

Entre los componentes del Método Clínico se encuentran:30,32,33

- El interrogatorio.

- El examen físico.

- El diagnóstico médico.

Se ha dicho del interrogatorio o anamnesis, que constituye el arma fundamental del

Método Clínico32 y el recurso clínico de exploración más difícil de dominar por parte
del médico.35 Según informa Miguel Ángel Moreno Rodríguez, más de una decena
de investigaciones realizadas entre los años 1947 y 1993 en Inglaterra, Estados
Unidos, España y otros países, demuestran que solamente con el interrogatorio se
puede hacer el diagnóstico de la enfermedad del paciente en el 55-88 % de los
casos35 y como promedio, en el 73 % (Periódico Granma; miércoles 13 de octubre
del 2010, año 46/número 243). Por su parte, Alfredo Nasiff Hadad expresa que si
un galeno es capaz de inducir y conducir adecuadamente un interrogatorio,
obtendría el diagnóstico correcto en un número elevado de los casos que atiende
(Periódico Granma; martes 7 de diciembre de 2010, año 46/número 290) y en
opinión de Miguel Ángel Valdés Mier,Presidente de la Sociedad Cubana de
Psiquiatría, quien califica al Método Clínico como "el soberano", con una entrevista
minuciosa al paciente y sus familiares se logra realizar el 60 % de los diagnósticos
psiquiátricos de forma certera (Periódico Granma, miércoles 17 de noviembre de
2010, año 46/número 273). Con el interrogatorio se obtienen, entre otros datos,
los síntomas, que son las manifestaciones ostensibles de la enfermedad, "a la que
siguen como su sombra", según decía Galeno.35

El examen físico complementa al interrogatorio y aunque aporta menos al

diagnóstico médico, difícilmente podría subestimarse su importancia. Se han
enunciado algunos principios que deben cumplirse para garantizar la buena calidad
de un examen físico como, que debe hacerse después del interrogatorio para que
este pueda servir de guía, con minuciosidad y respetando un orden preestablecido,
y en condiciones de privacidad para el paciente y físicas óptimas.35 Con la
realización del examen físico, se pretende encontrar los signos físicos de la
enfermedad, que constituyen, según José Díaz Novás, las marcas objetivas y
verificables de esta y representan hechos sólidos e indiscutibles. 36 Asimismo, no
cabe dudas, que para ejecutar un buen examen físico, se necesite poseer, por parte
del médico, habilidades que se irán perfeccionando cada vez más, en la medida en
que se practiquen con mayor frecuencia.

En realidad, realizamos el interrogatorio y el examen físico para poder diagnosticar.

No puede diagnosticarse lo que no se conoce o aquello en lo que no se piensa, por
lo que para elaborar un diagnóstico correcto es muy importante, en general, tener
algún conocimiento previo, tanto teórico como práctico.

Existen distintos métodos para ejecutar el diagnóstico clínico, los cuales dependen,
entre otros aspectos, de la escuela médica a la que pertenece un galeno, de sus
hábitos y experiencia personal, y de la especialidad que ejerce. En "el método del
diagnóstico" se imbrican procedimientos científicos, empíricos y de observación con
el proceso mental de razonamiento, que son interdependientes y complementarios.
Por ello, no existe un diagnóstico absoluto, dado también que "el proceso de
diagnóstico" no puede valorarse de forma descontextualizada. 30

Clásicamente, existen cuatro métodos para la búsqueda del diagnóstico: intuitivo,

diferencial (o por comparación), inductivo e hipotético, pero siempre el resultado
final del "diagnóstico médico" es una "probabilidad diagnóstica", una impresión
diagnóstica, lo cual implica que existen varias alternativas diagnósticas posibles.30,35

LA HISTORIA CLÍNICA

Se reconoce que Hipócrates fue el primer médico que elaboró una historia clínica y
con su muerte, la práctica de confeccionar este tipo de documento inició un largo
sueño, del cual despertó en el siglo XIX, cuando se comenzó a darle importancia a la
recogida de la vida del paciente, ya que podía actuar como condicionante de la
enfermedad. Luego, a principios del siglo xx, se introduce la historia clínica para
cada paciente en el "St. Mary´s Hospital" y también por esos
tiempos Codman (1869-1940) crea la historia llamada "de resultado final",
estableciendo así las raíces de la auditoría y supervisión en salud actuales, pues se
trataba con ella de definir si un mal resultado quirúrgico se debía a fallas
diagnósticas, terapéuticas o al curso de la enfermedad. Por su parte, en
1931 White (1886-1973), planteó en sus escritos que los datos a obtener del
enfermo debían determinarse con anterioridad y precisó qué tipo de información
quería recoger mediante el interrogatorio, la exploración física y los estudios de
laboratorio, y la importancia de exponer las características que revelan la
personalidad del paciente.37-40

Existen múltiples definiciones de historia clínica. Una de ellas la define como el

conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia y estado de salud de una
persona realizado por un profesional sanitario, mientras que otra refiere que
constituye el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el
paciente.38,39 Constituye un documento complejo, pues está compuesto por
diversos elementos o partes, que surge como resultado de un trabajo de selección y
organización de un material de base que se recoge en una o en diversas fases de la
relación terapéutica, siguiendo diferentes modalidades de obtención de la
información.41
Para algunos, la historia clínica es el instrumento básico de la atención médica, de
la actividad sanitaria asistencial, y constituye una fuente esencial de información
acerca de los problemas de salud de una persona tanto como una medida de la
pericia del médico.37,39,40 Según Raimundo Llanio Navarro, realizar una correcta
historia clínica "no es una tarea fácil"; esta labor exige tiempo y paciencia, y que se
establezca entre el enfermo y el médico una buena interrelación. 42

Aunque no existe un modelo "ideal" de historia clínica, se considera, en general,

que esta debe constar de las siguientes características: veracidad, exactitud,
claridad, rigurosidad y exhaustividad, en cuanto a los datos registrados. Debe ser
además, única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debe
existir un sistema eficaz de obtención y de recuperación de la información clínica
que contiene, ya que constituye el documento principal en el sistema de
información hospitalaria. La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y
coetánea con la asistencia brindada al paciente. Esta no se escribe únicamente para
consumo de quien la redacta, no es un documento personal, sino un documento
institucional, que puede ser consultado por otros profesionales, aunque estos, en
particular, no hayan contribuido a su realización.37,43,44

La principal función de la historia clínica es la clínico asistencial, lo cual se deriva

del motivo por el que se genera: la necesidad de tener agrupada toda la
información sobre un sujeto, relacionada con la enfermedad que padece, lo que
permite la atención continuada de este por los profesionales de la salud. Otras
funciones son: la docente, la investigativa, la judicial, la administrativa y la de
servir de instrumento para controlar y evaluar la calidad de la actividad
asistencial.38-40

Uno de los pilares básicos de la relación médico paciente es el secreto profesional.

En la historia clínica se escribe información recogida de los pacientes que solo las
confían al médico encargado de su atención, lo que hace de esta un documento de
carácter confidencial. Como privacidad y confidencialidad implican respeto a la
autonomía de la persona, cualquier profesional que tenga acceso en su actividad
diaria asistencial, docente o investigativa a la información recogida en la historia
clínica, tiene la obligación de mantener la privacidad de esta información.39,45

Según los doctores Fidel Ilizastigui Dupuy y Luis Rodríguez Rivera, para que la
historia clínica esté a la altura de la ciencia clínica debe cumplir, entre otros, los
siguientes requisitos:28,33

- La información que recoge debe ser real, esencial y necesaria.

- Los problemas de salud individual deben estar bien identificados.

- Las hipótesis diagnósticas deben estar bien precisadas.

- La indicación de los exámenes complementarios debe estar justificada.

- La conducta terapéutica tomada debe estar justificada.

- Debe hacer referencia a la información brindada al paciente, en relación con su

proceso mórbido, y a su conformidad, en cuanto a las decisiones médicas sobre su
persona.

- La evaluación se debe expresar exponiendo el pensamiento científico.

- El egreso debe ser un resumen de cada problema del paciente y de las
orientaciones médicas para darle solución a estas.

EL DIAGNÓSTICO MÉDICO

En los albores de la humanidad, los sanadores no practicaban ante el enfermo la

actividad conocida en la actualidad como diagnóstico, porque en los hombres
primitivos, muy próximos todavía a la pura animalidad, el instinto dominaba
ampliamente sobre la razón, lo cual dio lugar a una asistencia al enfermo
puramente instintiva y meramente terapéutica. De esta primera etapa se pasó
luego en un período todavía primitivo de la vida humana, a una práctica del
diagnóstico orientada según dos líneas diferentes, la natural y la sobrenatural. 46

El acto de nombrar un modo de enfermar se aproximó mucho más a ser un

verdadero diagnóstico en el Egipto antiguo, en la antigua China, en la India antigua
y en la Grecia anterior al siglo v a. C., pero en ningún modo puede hacerse
equivalente la simple nominación de enfermedad a la actividad diagnóstica. Pedro
Laín Entralgo llamó a este proceso que consistía en dar nombre a la enfermedad de
un individuo, "nominación cuasidiagnóstica", cuya proximidad al verdadero
diagnóstico, según refiere, puede ser muy grande. Para este investigador, solo con
los médicos hipocráticos, específicamente con Alcmeón de Crotona, comienza
formalmente la historia del diagnóstico médico y refiere que, en relación con el
conocimiento médico de la enfermedad, lo que hicieron los hipocráticos fue elevar a
diagnóstico propiamente dicho el ejercicio y el concepto de esa actividad. Laín
Entralgo denominó a esta forma pionera de diagnosticar como, "paradigma antiguo"
y consideró que el diagnóstico médico inicia su "paradigma moderno"
con Sydenham.2,46,47

La palabra diagnóstico significa conocer atravesando o recorriendo, y para el

médico hipocrático, en suma, diagnosticar era conocer una enfermedad individual
sabiendo distinguirla de las restantes, especialmente de las semejantes a ella, y
siendo capaz de conjeturar imaginativa y razonablemente lo que tras su aspecto
perceptible hubiera, en tanto que causa y mecanismo anatomofisiológico, en el
seno de la psiquis del enfermo.46

Para Laín Entralgo, tres son los requisitos que caracterizan el acto de
diagnosticar:46

- La denominación de la enfermedad.

- Estar regido por un método, del cual es más o menos consciente el que lo emplea
(conciencia metódica).

- La palabra con que la enfermedad es denominada debe ser un verdadero término

técnico; es decir, un vocablo que designe precisamente aquello a que se aplica y
cuya significación sea unívocamente entendida por todos los que como "técnicos"
en su oficio la emplean.

Así, desde los tiempos de Hipócrates el diagnóstico de la enfermedad y su natural

consecuencia, el pronóstico sobre su evolución, es considerado el núcleo central del
saber médico, aquello que da razón de una profesión que se funda en el
conocimiento justificado por la experiencia y no en la simple intuición o en recursos
discursivos, razonables pero infundados. Hipócratesmismo lo presenta diciendo que
el orgullo médico no es tanto el curar las enfermedades, algo que en ocasiones no
permite el desarrollo del conocimiento, sino que se cumpla aquello que se
pronostica y, como se sabe, no hay pronóstico correcto sin un buen diagnóstico.47

El diagnóstico es un proceso inferencial, realizado a partir de un "cuadro clínico",

destinado a definir la enfermedad que afecta a un paciente.48 Otro concepto de
diagnóstico podría ser el proceso cognoscitivo que desarrolla un profesional con el
objetivo de identificar en un individuo o un grupo de ellos los componentes de
relaciones esenciales del proceso salud-enfermedad.49

La finalidad esencial del proceso de diagnosticar, no es la creación de nuevos

conocimientos y esta es su diferencia básica con el proceso de investigación
científica. Para llegar a un diagnóstico, el médico necesita utilizar métodos
cognoscitivos como, el análisis y la síntesis, y la abstracción y la generalización,
entre otros, y formas lógicas del pensamiento como, el concepto, el juicio y el
razonamiento. Asimismo, el proceso diagnóstico no es secuencial ni unidireccional,
sino que durante este constantemente se están evocando nuevas hipótesis y
eliminando otras, en la medida en que se va disponiendo de más información. El
diagnóstico clínico tiene diferentes grados de abstracción que abarcan, el
sintomático, el sindrómico, el etiológico, el fisiológico y el nosológico,
considerándose a este último el prototipo, el sumario de los demás y el sustento de
las decisiones. Expresar en términos sintéticos lo que padece un enfermo,
constituye una habilidad característica de la pericia clínica, pues señalar el nombre
de la enfermedad que aqueja al paciente suele ser un paso obligado para todas las
decisiones que trascienden hacia este y completa un proceso de síntesis que fue
precedido de un examen juicioso de los indicios.47-50

Como principios del razonamiento diagnóstico se deben tener en cuenta los

siguientes:36

- Hacer un resumen objetivo del caso.

- Ordenar la información.

- Jerarquizar los síntomas y signos de acuerdo con su sensibilidad, especificidad,

valor predictivo, importancia relativa en la fisiopatología de la enfermedad y
potencial gravedad, entre otros aspectos.

- Agrupar los síntomas y signos encontrados.

- Distinguir entre síndromes "duros" (los más importantes) y "blandos".

- No hipertrofiar el diagnóstico con la creación de síndromes artificiales.

- Ir del síntoma y signo al síndrome, la nosología y la etiología.

- Tener una visión holística, evitando el reduccionismo.

- Existen enfermos, no enfermedades

Asimismo, se ha señalado también que el trípode en el que se sustenta el

diagnóstico clínico comprende, la evidencia, el conocimiento y el razonamiento; es
decir, lo que el paciente manifiesta, lo que el médico sabe y cómo procesa
mentalmente la información procedente de estas dos fuentes.50 Por otra parte, se
acepta que existen etapas en el proceso intuitivo que representa realizar un
diagnóstico:48

- Generación de las hipótesis diagnósticas.

- Afinamiento de las hipótesis diagnósticas.

- Verificación del diagnóstico.

Al diagnóstico se le reconocen cuatro utilidades básicas: 50

- Taxonómica: que tiene que ver con la teoría ontológica de la enfermedad, que
considera que esta tiene esencia por sí misma; es decir, que existe
independientemente de que en ese momento la padezca o no algún individuo.
Como cualquier ente, las enfermedades pueden clasificarse y lo más importante, a
cada entidad nosológica corresponde una entidad terapéutica.

- Referencial o denotativa: muy vinculada con la anterior, se relaciona con designar

la enfermedad que afecta al paciente y conformar "un idioma" de enfermedades, lo
que facilita la comunicación entre los expertos. La función taxonómica propicia,
sobre todo, decisiones en el terreno de la salud pública y en el de la administración
de los servicios de salud, mientras que la referencia lo hace en el intercambio de
información y en la construcción del conocimiento.

- Explicativa: permite entender lo que le sucede a un paciente. Contribuye a

aproximar un poco la enfermedad al enfermo. Es una función esencialmente
didáctica.

- Ejecutiva: es en la cual un umbral de precisión resulta crítico. El diagnóstico

constituye un elemento fundamental para la decisión terapéutica y esta es la
responsabilidad central del médico clínico.

Gran parte del tiempo dedicado a la práctica clínica lo utilizamos en hacer

diagnósticos. El enunciado de un diagnóstico constituye la culminación de una serie
de procesos mentales que distinguen al médico experto. Todos necesitan un
diagnóstico confiable para poder adoptar conductas terapéuticas correctas y emitir
un pronóstico. El diagnóstico es un elemento fundamental en la cadena de
actividades que implica una buena atención médica. Si este es incorrecto, con
mucha probabilidad llevará a conductas o decisiones erróneas, no exentas de
riesgo.

EL MÉTODO CLÍNICO EN CUBA

En Cuba, han existido eminentes médicos clínicos. Por solo mencionar algunos, ya
que una revisión exhaustiva acerca del tema requeriría de la realización de una
extensa revisión monotemática, nos referiremos en primer lugar a las figuras
de Nicolás Gutiérrez Hernández, médico cirujano fundador de la Real Academia de
Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana, y a Tomás Romay Chacón, al
que se le considera el iniciador del primer movimiento científico que se desarrolló
en la Isla durante el período colonial y quien fue el difusor de la vacunación
antivariólica en Cuba. 12,14,51-54

Otros ilustres clínicos cubanos fueron, Manuel González Echeverría, quien sobresalió
en el campo de las investigaciones de las enfermedades mentales y
nerviosas, Joaquín Albarrán Domínguez, cuya obra científica en el campo de la
Urología lo consigna como uno de los más importantes especialistas de esa
disciplina a escala mundial, Juan Guiteras Gener, preclaro higienista, y Ángel Arturo
Aballí Arellano, considerado como uno de los pediatras más importantes de la
historia de la medicina cubana.15,55-59

Más recientemente, defensores acérrimos de la importancia del método clínico en la

enseñanza de la medicina han sido los galenos Luis Rodríguez Rivera, Miguel Ángel
Moreno Rodríguez yFidel Ilizástigui Dupuy, de quien dijera José A. Fernández
Sacasas, se considera la figura cimera en Cuba de la Educación Médica de su
tiempo y acaso de todos los tiempos.60

Si bien durante siglos el Método Clínico fue puramente clínico, desde que surgió el
laboratorio, lo que este aporta ha quedado plenamente integrado al método porque
los complementarios tienen un papel no solo importante, sino, a veces, decisivo en
el proceso del diagnóstico. Sin embargo, en el Método Clínico es precisamente la
clínica la que guía al laboratorio y no debe ser a la inversa porque la primera
variante constituye la única forma humanizada de actuar, de encontrar
racionalmente la verdad, y de evitar muchos errores, pérdida de tiempo, gastos
innecesarios de recursos y riesgos para el paciente.61-63

Eugenio Selma-Housein Abdo propone que se tengan en cuenta algunos principios,

cuando de indicar racionalmente algún complementario o prueba que se considere
necesario para avalar o "apoyar" un diagnóstico, se trata: 32

- No indicar alguno cuyo resultado no contribuya a variar la conducta médica.

- Ir de los exámenes más simples a los más complejos.

- No realizar sistemáticas de exámenes o los llamados "perfiles".

- Aportar datos clínicos suficientes al indicar algún complementario.

- Interconsultar con los médicos de especialidades diagnósticas la conveniencia de

la realización de algún complementario.

Por otro lado, también se impone en estos tiempos la necesidad del uso con medida
de los recursos terapéuticos. En la cultura contemporánea, el medicamento tiene un
lugar protagónico al final del proceso diagnóstico. En ocasiones, la prescripción de
un medicamento constituye erróneamente, por parte del paciente, la única forma
de valorar como satisfactoria la atención médica. En la actualidad, el arsenal
terapéutico de que se dispone para el tratamiento de las enfermedades es enorme,
y es una responsabilidad del médico clínico indicar los medicamentos de forma
acertada y racional, en correspondencia con el problema detectado y la hipótesis
diagnóstica sostenida, con real conocimiento de sus acciones y riesgos.

Los extraordinarios progresos de la Medicina en los últimos 50 años, no han

constituido evidencia de que los exámenes complementarios puedan sustituir a la
habilidad clínica del médico en la atención al paciente, por lo que lejos de poderse
pensar en la muerte del Método Clínico, consideramos que su vigencia e
importancia en la medicina contemporánea son incuestionables.

La Medicina tiene permanentes problemas morales, dos de los cuales son

particularmente serios en la época actual: la insensibilidad hacia el sufrimiento y el
abuso de poder. Causa del primero, es el distanciamiento del paciente por parte del
médico y del segundo, el mal uso de los medios diagnósticos. Solo la aplicación del
método clínico en la práctica diaria de la medicina asistencial puede ayudar a
resolver estos problemas. Por otro lado, como dijera Roberto Hernández
Hernández, los profesionales cubanos tenemos la obligación moral de utilizar
racionalmente los recursos de los que disponemos 64 y, en relación con la Medicina,
podemos lograrlo, más que con otra alternativa, por medio de la aplicación del
Método Clínico.

CONSIDERACIONES FINALES

El Método Clínico es una guía de trabajo elaborada por el profesional médico,

aplicable a la instancia de la consulta médica, que tiene entre sus pilares básicos la
relación médico-paciente y una herramienta de registro, la historia clínica, con el
objetivo de llegar a un diagnóstico contextualizado de la enfermedad que afecta a
un individuo. Ni la mejor tecnología puede sustituirlo en esta función, de lo cual
debe estar consciente todo profesional de la salud que desee brindar una atención
esmerada a los pacientes.

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Recibido: 7 de febrero de 2011.

Aprobado: 9 de noviembre de 2011.

Jeddú Cruz Hernández. Hospital Ginecobstétrico Docente "América Arias". Línea y

G. El Vedado 10400. La Habana, Cuba. Teléf.: 832 1323. Correo
electrónico: celsocruz@infomed.sld.cu