7 PDUAL Adolescentes PDF

PROTOCOLOS
ADOLESCENTES Y PATOLOGÍA DUAL

DE INTERVENCIÓN
PATOLOGÍA
DUAL
Directores
Nestor Szerman
Carlos Roncero
Miguel Casas
Autores
Javier Goti Elejalde
Medico Psiquiatra-Especialista Senior
Unidad de Conductas Adictivas en Adolescentes (UNICA-A)
Servei de Psiquiatria i Psicologia Infantil i Juvenil
Hospital Clinic Barcelona
Rosa Díaz Hurtado

Psicóloga Clínica
Unidad de Conductas Adictivas en Adolescentes (UNICA-A)
Servei de Psiquiatria i Psicologia Infantil i Juvenil
Hospital Clinic Barcelona
Celso Arango
Jefe de Servicio de Psiquiatria del Niño y Adolescente del Hospital
General Universitario Gregorio Marañón
© 2016 EdikaMed, S.L.
Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona
www.edikamed.com
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ÍNDICE
1. Introducción: 7
2. Epidemiologia del consumo y de los trastornos
por uso de sustancias en población adolescente 7
3. Hipótesis etiológicas y factores etiopatogénicos:
vulnerabilidad ambiental y constitucional en el desarrollo
del trastorno dual precoz 10
4. Clínica de la patología dual precoz:
perspectivas categoriales y dimensionales 13
5. Evaluación 17
6. Tratamiento: plan terapéutico, tratamiento psicofarmacológico
y psicosocial 18
7. Bibliografía 30
8. Caso clínico 33
9. Test evaluación 35
4 PATOLOGÍA DUAL PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN: ADOLESCENTES Y PATOLOGÍA DUAL
Celso Arango
La mayor parte de los trastornos mentales son patologías de un neurodesarrollo alterado. Por ello, la aparición de
del neurodesarrollo y su manifestación es frecuente antes forma secuencial o concomitante de varias patologías es
de la edad adulta. Los trastornos por uso de sustancias no la regla más que la excepción a estas edades de la vida. La
son una excepción. En el caso de estos trastornos el efecto irrupción de un trastorno de uso de sustancias condicio-
es doble, porque al de un cerebro en neurodesarrollo que na el abordaje terapéutico de cualquier menor que tenga
precipita un abuso de sustancias se superpone el efecto alguna otra patología psiquiátrica. Por la prevalencia de
nocivo que dichas sustancias tienen en el desarrollo nor- estos trastornos, por sus implicaciones pronósticas en la
mal del cerebro. El círculo vicioso puede cerrarse con el vida de una persona y por las dificultades en el tratamien-
papel mantenedor que dichos efectos en el cerebro pue- to, se hace recomendable que un grupo de expertos sin-
den producir. teticen, bajo el prisma de su experiencia clínica, este com-
plejo tema de patologías complejas. La revisión crítica de
El fenotipo resultante de un anormal desarrollo cerebral la literatura científica sobre este tema arroja luz para ilumi-
puede plasmarse en muy diversos trastornos y estadios. nar la práctica clínica de las personas que ven a pacientes
Además, la patoplasticidad cerebral hace que la forma de con estas patologías. A la vez que nos refuerza lo mucho
expresión varíe en función de múltiples variables. Una de que queda aún por conocer para ayudar a las personas
las más importantes es la edad, que modula la expresión que los padecen, a sus familias y a la sociedad en general.
Celso Arango
Director científico del Centro de Investigación Biomédica

en Red de Salud Mental (CIBERSAM)
Jefe de Servicio de Psiquiatría del Niño y Adolescente del
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Doctor en Medicina y Especialista en Psiquiatría Legal por
la Universidad Complutense de Madrid, Profesor Titular
de Psiquiatría en la Universidad Complutense de Madrid,
Catedrático de Psiquiatría en la School of Medicine de la
University of Maryland (EEUU) y Catedrático de Psiquia-
tría en la University of California de San Francisco (UCSF),
también en EEUU.
PATOLOGÍA DUAL PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN: ADOLESCENTES Y PATOLOGÍA DUAL 5

1. Introducción
La adolescencia constituye un periodo evolutivo en de sustancias, además de la presión grupal, mere-

el que la predisposición biológica promueve la expe- ce especial atención la presencia de psicopatología
rimentación de nuevas actividades sociales, ajenas concurrente (bien se exprese ésta antes de la pro-
al entorno familiar y escolar, que permiten la con- blemática de consumo, como consecuencia de ella
solidación de una identidad y la transición hacia o como resultado de una vulnerabilidad común).
la autonomía en la edad adulta. En este contexto, Los estudios epidemiológicos en población ado-
la experimentación con sustancias psicoactivas o lescente que inicia tratamiento por trastornos por
la transgresión de normas sociales pueden cons- uso de sustancias (TUS) reflejan que entre el 60 y
tituir vías para la autoafirmación y la adquisición el 88% de los casos presentan, al menos, otro diag-
de identidad grupal. Sin embargo, estas conductas nóstico psiquiátrico comórbido, resultando de esta
pueden suponer un riesgo importante para la salud forma que la gran mayoría de los adolescentes en
física y psíquica de los individuos, especialmente tratamiento por TUS constituyen casos de patología
para aquellos que presentan una mayor vulnerabili- dual (Chan et al., 2008). Esto implica, al igual que en
dad individual, ambiental o constitucional. el paciente dual adulto, la necesidad de un enfoque
terapéutico integrado de ambos trastornos.
Entre los elementos que confieren vulnerabilidad a
esta edad para el desarrollo de hábitos de consumo
2. Epidemiología del consumo y de los trastornos

por el uso de sustancias en población adolescente
2.1. Epidemiología del consumo último mes y la prevalencia de consumo de canna-

bis diario se situaba en un 3,8% en los chicos y en un
en adolescentes 1,5% en las chicas. El consumo del resto de sustan-
Estudios epidemiológicos realizados en los últimos cias ilegales era minoritario, situándose entre el 1%
años en países norteamericanos y europeos apun- (heroína) y el 3,6% (cocaína) los estudiantes que las
tan hacia una disminución o estabilización en algu- habían probado alguna vez. Sin embargo, es de des-
nos indicadores de consumo de sustancias psicoac- tacar que la proporción de estudiantes que había
tivas entre los adolescentes (Hibell et al., 2012). Los tomado alguna vez hipnosedantes era del 18% (8,9%
mismos datos, en comparación con los disponibles sin receta médica) y que el 6,6% los había tomado
de décadas previas, muestran una tendencia hacia en los últimos 30 días (3,4% sin receta). El análisis
la uniformidad en los patrones de uso de alcohol en- de los datos desde una perspectiva longitudinal, al
tre los diferentes países, con consumos intensivos comparar los del año 2012 con los de años prece-
dentes, indica una reducción en el consumo de la
en cortos periodos de tiempo durante el fin de se-
mayoría de las sustancias, más acusado en el caso
mana. Por otro lado, el consumo diario de marihua-
de la cocaína. Sin embargo, como aspectos negati-
na ha alcanzado en los últimos años su punto álgido
vos se mantiene la exposición a edades tempranas a
con respecto a las últimas tres décadas.
sustancias con gran poder adictivo, como la heroína
Con respecto a España, la prevalencia de consumo y otros opiáceos. Se observa además que en el caso
de sustancias como el cannabis o la cocaína por del cannabis se rompe la tendencia decreciente que
parte de adolescentes y adultos jóvenes se encuen- comenzó en 2006 y el nivel de consumo diario se
tra entre las más altas de Europa (EMCDDA, 2015) estabiliza. En términos evolutivos, se observa que
(Figuras 1 y 2). la sustancia psicoactiva más popular, el alcohol, se
encuentra más generalizada entre los jóvenes que
Atendiendo a los últimos datos disponibles en Es- en años anteriores. Por último, la aparición en los
paña sobre consumo de sustancias en población es- últimos años de nuevos patrones de utilización de
colarizada de 14 a 18 años, las sustancias más con- nuevos patrones de utilización de hipnosedantes,
sumidas por los estudiantes en el año 2012 fueron el cannabinoides sintéticos y endógenos, requerirá un
alcohol, el tabaco y el cannabis. El 31% de los ado- seguimiento y control más cercano en el futuro (Ob-
lescentes se había emborrachado alguna vez en el servatorio Español sobre Drogas, 2012) (Figura 3).

2.2. Epidemiología de los trastor- Con referencia a la prevalencia de patología dual en
adolescentes, los datos presentan una amplia varia-
nos por el uso de sustancias y la bilidad, dependiendo del dispositivo en el que hayan
patología dual en adolescentes sido reclutados los pacientes. La mayoría de los es-
tudios en este campo se han realizado en muestras
Además de escasos, los datos referentes a la ca-
suística de TUS en adolescentes de nuestro entorno de pacientes ingresados en unidades de psiquiatría,
probablemente no son representativos de la pobla- llegando a comunicarse tasas de TUS que alcanzan
ción general, ya que se refieren a los pacientes que el 70% (Niethammer y Frank, 2007). En cambio, los
demandan tratamiento en centros especializados. estudios en pacientes en seguimiento ambulatorio
Según la última memoria del Plan Nacional sobre por un trastorno psiquiátrico muestran una tasa de
Drogas, la demanda de asistencia por problemas TUS asociada de entre el 10 y el 16%. En un estudio
asociados al consumo de cannabis en población reciente en España, la tasa de TUS en adolescentes
menor de 18 años ha ido aumentando progresiva- que iniciaban tratamiento en un servicio de salud
mente desde 1996 hasta 2015, constituyendo la ra- mental ambulatorio se situó en el 13,9% (excluyendo
zón principal de demandas de tratamiento por TUS el tabaco), aunque el porcentaje ascendía a 24,6% si
en esta población (EMCDDA, 2015). Informes de la se añadían los adolescentes que, aun no cumplien-
administración norteamericana indican que los TUS do estrictamente los criterios del DSM-IV necesa-
más comunes en esta etapa tienen relación con el rios para diagnosticar un TUS, tenían un patrón de
alcohol, el cannabis y el tabaco, mostrándose fre- alto riesgo en el uso de sustancias adictivas (Díaz et
cuentemente un patrón de policonsumo problemá- al., 2011). Desde la perspectiva inversa, entre el 60
tico de las tres sustancias. Globalmente, la preva- y el 88% de los adolescentes que inician seguimien-
lencia de trastornos por uso de alcohol o sustancias to por TUS en recursos comunitarios tienen alguna
ilegales en adolescentes de 12 a 17 años registrada otra condición psiquiátrica (Chan et al. 2008).
en el año 2013 fue del 5,3%, igual en ambos sexos.
En la población de 18 a 25 años, este porcentaje as- Los trastornos mentales que muestran mayor con-
cendía hasta el 11,4%, en varones y el 5,8% en mu- currencia con los TUS en adolescentes son, de ma-
jeres. Se estima que sólo el 9,1% de los sujetos de yor a menor frecuencia, los trastornos por conducta
12 a 17 años de edad que necesitaban tratamiento disruptiva, el trastorno por déficit de atención e hi-
por un TUS relacionado con el alcohol o con sustan- peractividad (TDAH), los del estado de ánimo y los
cias ilegales recibían asistencia un centro especia- trastornos por estrés postraumático. Algunos estu-
lizado, un dato que aunque preocupante es menos dios de adolescentes con TUS han encontrado que,
alarmante que las estimaciones de informes previos en comparación con los chicos, las chicas tienden
(SAMHSA, 2013). a mostrar más síntomas internalizantes (depresión,
Figura 1. Evolución de la prevalencia de consumo de cannabis en los últimos 30 días en jóvenes adultos
de 15 a 35 años en diferentes países de la Unión Europea. Informe EMCDDA, 2015.

Figura 2. Evolución de la prevalencia de con- Figura 3. Evolución de la prevalencia de consumo
sumo de cocaína en el último año en de diferentes sustancias durante los últi-
jóvenes adultos de 15 a 35 años en di- mos 30 días en jóvenes de 14 a 18 años
ferentes países de la Unión Europea. escolarizados en España en el periodo
Informe EMCDDA, 2015. 1994-2012. Encuesta estatal sobre uso de
drogas en enseñanzas secundarias (ES-
TUDES 2012). Dirección General para el
Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio de
Sanidad, Política Social e Igualdad.
ansiedad, baja autoestima), con frecuencia relacio- cia la adicción, determinados factores ambientales
nados con experiencias traumáticas, mientras que (familia, disponibilidad de la sustancia, presión de
los síntomas externalizantes (agresividad, antinor- grupo) ejercen un papel más relevante en las fases
matividad) serían un factor común para ambos se- iniciales del consumo. Los factores ambientales di-
xos (Poulin et al., 2005). fieren en función del contexto social, económico y
cultural, por lo que la prevalencia de consumo de
Las aproximaciones más aceptadas a la etiopato- las diversas sustancias psicoactivas en la población
genia de la patología dual en la adolescencia pro- adolescente es altamente variable entre los diferen-
vienen de la perspectiva de modelos evolutivos tes países y también en el transcurso del tiempo.
de diátesis-estrés biopsicosocial, según los cuales
el inicio y el desarrollo de la adicción y otros tras- Desde el punto de vista de la aproximación diag-
tornos mentales comórbidos resultaría de la inte- nóstica y terapéutica al paciente dual adolescente,
racción recíproca entre factores de vulnerabilidad es fundamental identificar qué factores de riesgo y
individual y factores ambientales a lo largo de toda protección están implicados en cada caso concreto,
la evolución ontogenética. En realidad, las causas con el fin de determinar el plan de intervención, sea
que conducen al fenómeno dual pueden ser múl- terapéutica o preventiva, así como las estrategias
tiples y no excluyentes, y siempre interaccionarían más apropiadas. En la Tabla 2 se recogen los fac-
entre sí de forma compleja e individual (Sloboda et tores más claramente reproducidos en diferentes
al., 2012). De acuerdo con estos modelos, iniciar el investigaciones.
consumo de sustancias psicoactivas en los prime-
ros años de la adolescencia comporta una serie de
riesgos añadidos con respecto a edades posterio-
res (Tabla 1).
A su vez, si bien la vulnerabilidad individual debida

a factores genéticos y constitucionales (metabolis-
mo, temperamento, psicopatología) es fundamen-
tal en la progresión desde el inicio del consumo ha-

3. Hipótesis etiológicas y factores etiopatogénicos: vulnera-
bilidad ambiental y constitucional en el desarrollo del tras-
torno dual precoz
3.1. En el desarrollo del trastorno ciación entre el TUS y los otros trastornos mentales,
dual adolescente, ¿qué aparece que son aplicables a la edad adolescente. Una ade-
primero? cuada entrevista que profundice en la cronología de
aparición de los diferentes síntomas –cosa que no
La interacción negativa entre factores etiopatogéni- resulta fácil– puede permitir discernir qué modelo
cos diversos (individuales, genéticos-constituciona- es aplicable en cada caso particular, lo cual puede
les, ambientales, derivados del propio desarrollo du- ser de gran utilidad para diseñar un abordaje tera-
rante la adolescencia) pueden manifestarse aun con péutico individualizado.
mayor intensidad en el caso de jóvenes vulnerables
a desarrollar trastornos psiquiátricos, lo que supo-
ne que los riesgos de las sustancias se multipliquen.
En estos jóvenes, el simple consumo recreativo de 3.2. Modelos etiológicos de vul-
sustancias puede desencadenar crisis, empeorar o nerabilidad a la patología dual en
cronificar los síntomas psiquiátricos subyacentes, adolescentes
favorecer comportamientos auto o heteroagresivos
o conductas sexuales de riesgo, facilitar el incumpli-
miento de los tratamientos farmacológicos, produ- La compleja interacción entre los múltiples factores
cir efectos sinérgicos impredecibles al interaccionar constitucionales y ambientales que pueden interve-
con la medicación habitual, o conducir a una adic- nir en el desarrollo de trastornos duales en adoles-
ción más rápidamente. centes ha sido elaborada a través de diversos mo-
delos etiológicos. Estos modelos permiten explicar
En ese contexto de desarrollo precoz de una pato-
cómo algunos niños y adolescentes presentan de-
logía dual, no siempre es fácil discernir cuál de los
dos tipos de trastornos emerge primero, si inician terminadas características temperamentales, cog-
su desarrollo a la vez y si se influyen (o no) entre sí, nitivas o comportamentales que les predisponen a
aunque en estas edades con mayor frecuencia se consumir sustancias, o bien a desarrollar un consumo
describen síntomas de trastornos mentales previos problemático una vez que se han expuesto a ellas. La
al inicio del consumo. Al igual que en el paciente mayoría de los modelos presuponen que los TUS y
dual adulto, existen diversos modelos explicativos otros trastornos mentales comparten mecanismos
o aproximaciones causales con referencia a la aso- etiológicos biopsicosociales (Hines et al., 2015).
Tabla 1. Características del adolescente que influyen en el desarrollo de trastornos por uso de sustancias
Aspectos relevantes con respecto al consumo de sustancias en adolescentes
Neurobiología del desarrollo adolescente: sobreactivación de los sistemas cerebrales orientados a la

experimentación y búsqueda de sensaciones frente a inmadurez de los sistemas de autorregulación y
control cognitivo.
Autoconfianza del adolescente: menor receptividad a recomendaciones de adultos, sobrestimación de

su capacidad de control, minimización de riesgos.
Consumo guiado por las expectativas más que por los efectos reales de las sustancias: persistencia en
el consumo hasta alcanzar los efectos esperados.
Presión de grupo: tendencia a atribuirse como propias las conductas y actitudes del grupo de iguales,
especialmente durante la adolescencia temprana y media. La aprobación de los iguales activa zonas del
SNC similares a las de otras recompensas no sociales.
Plasticidad del SNC: la inmadurez del sistema lo hace más vulnerable a efectos tóxicos y a experiencias
de refuerzo. El consumo precoz de sustancias impide el aprendizaje de estrategias
de afrontamiento apropiadas.
SNC: sistema nervioso central.

El modelo holístico de Kenneth Sher. vías etiológicas que permiten relacionar la presen-
cia de antecedentes familiares de alcoholismo con
Uno de los modelos etiológicos más completos y el desarrollo de patología mental y de problemas
potencialmente útiles en el campo de la preven- con el consumo de alcohol en los descendientes,
ción y el tratamiento de los trastornos duales en aunque este modelo también es útil para explicar el
la infancia y la adolescencia es el modelo de Sher desarrollo de patología dual en general. La primera
(1991) (Figura 4). Sher propuso la existencia de tres vía del modelo es la de la desviación social, que
Tabla 2. Factores de riesgo y protección en el desarrollo de trastornos por uso de sustancias y otros
trastornos mentales en la infancia y la adolescencia
Factores en el desarrollo de trastorno dual en la adolescencia
Factores de riesgo Factores de protección
Antecedentes familiares de alcoholismo, otras adic- Actitudes negativas y expectativas realistas respecto al
ciones y otras psicopatologías consumo de sustancias
Rasgos de temperamento y personalidad vulnerable Conocimientos sobre el alcohol/otras sustancias
(hiperactividad, impulsividad, timidez, irritabilidad,
INDIVIDUALES
Valores saludables y pensamiento prosocial (autoacepta-

búsqueda de novedades, antinormatividad, etc.) o ción, expectativas de futuro positivas)
psicopatología (ansiedad, depresión, trastorno por
déficit de atención e hiperactividad, etc.) Buen rendimiento intelectual
Mayor sensibilidad a los efectos reforzadores del al- Buena gestión del tiempo de ocio (actividades diversas y
cohol y/o otras sustancias, y mayor tolerancia a los organizadas)
efectos desagradables Rasgos temperamentales/caracteriales que permitan el lo-
Exposición al alcohol/otras sustancias durante el cus de control interno y la elaboración de estrategias de
embarazo o la infancia afrontamiento (emocionales y cognitivas)
Negligencia en el cuidado parental, abusos físicos o Vínculos familiares positivos y apoyo emocional
psicológicos, falta de afecto, aceptación o validación Sistema familiar estructurado, normativo y coherente
Acontecimientos vitales estresantes en la familia Estabilidad y cohesión familiar
FAMILIARES
Pautas educativas alteradas (falta de supervisión, Núcleo familiar pequeño (menos de 4 hijos)
cohesión y comunicación, exceso de disciplina o de
permisividad, refuerzos no-consistentes, superpro- Modelos de conducta positivos en la familia y rechazo de
tección) conductas de riesgo
Modelado de patrones de consumo abusivo y trans- Actividades de ocio familiares, rituales y celebraciones
misión de actitudes favorables hacia el consumo Comunicación padres-hijos abierta y sincera
Dificultades en la relación con los compañeros o los Vínculos con la escuela, los compañeros y los maestros
profesores (conducta disruptiva en clase, rechazo,
ESCOLARES
acoso escolar, etc.) Buena comunicación padres-escuela
Dificultades de aprendizaje y bajo rendimiento Supervisión y refuerzos coherentes con las normas
Ausencia de vínculos significativos en la escuela Expectativas de los maestros claras y adaptadas a las ca-
pacidades del niño
Situaciones de pobreza, desarraigo cultural o margi- Vinculación a grupos o instituciones pro-sociales (religio-
nación social sos, deportivos, culturales, voluntariado, etc.)
SOCIO-CULTURALES
Presión del grupo de amigos y de la publicidad Relaciones positivas con adultos significativos: maestros,
hacia el consumo de alcohol/otras sustancias familiares, vecinos, etc.
Contacto con grupos de riesgo Modelos adultos y amigos no-consumidores de sustancias
Adolescencia prolongada (inmadurez) Normas sociales claras respecto a la abstinencia de alco-
Costumbres culturales y modas hol/sustancias en ciertas ocasiones (p.ej., conducir)
Elevada disponibilidad de alcohol/otras sustancias Acceso a servicios comunitarios flexibles y adaptables a las
necesidades de los usuarios, actividades de ocio en la co-
munidad alternativas al consumo de sustancias
Basado en Hawkins et al., 1992.

Figura 4. Modelo de vulnerabilidad para el alcoholismo familiar: 1. Vía del afecto negativo. 2. Vía de
la desviación social. 3. Vía del refuerzo aumentado. Modelo simplificado, modificado de
Sher, 1991.
Cuidado parental Consumo de

deficiente alcohol paterno
Historia familiar de
alcoholismo/otros
TUS Estrés vital
1 Problemas con el
Temperamento/
Malestar emocional consumo de alco-
personalidad
hol/otras sustancias
Disfunción Influencia
Fracaso escolar 2
cognitiva de los amigos
3
Sensibilidad
Expectativas sobre el alcohol/
diferencial al alcohol/
otras sustancias
otras sustancias
propone que algunos factores genéticos podrían El modelo de desinhibición neuroconductual del
influir por medio de mecanismos neurobiológicos grupo CEDAR. T
en el desarrollo de disfunciones cognitivas y/o
temperamentales, que ocasionarían ya en la infan- arter y otros investigadores del Grupo CEDAR
cia problemas de conducta y dificultades escolares (Center for Education and Drug Abuse Research),
que facilitarían el contacto precoz con grupos de fundado en 1989 por el NIDA (National Institute of
consumidores. La segunda vía es la del afecto ne- Drug Abuse) para explorar la trayectoria ontogené-
gativo, que sugiere que, también debido a razones tica de las adicciones, desarrollaron una aproxima-
genéticas y del ambiente familiar, algunos niños ción a los factores neurocognitivos implicados en
tendrían dificultades para desarrollar estrategias el desarrollo de la patología dual precoz basándose
de afrontamiento adecuadas ante las situaciones en estudios prospectivos. El constructo elaborado,
de estrés, mostrando mayor predisposición a uti- denominado “desinhibición neuroconductual”, atri-
lizar el alcohol (u otras sustancias) para aliviar su buye la presencia de déficit en la inhibición de res-
malestar emocional. La tercera vía es la del refuerzo puesta y otras funciones ejecutivas, así como en la
aumentado, según la cual algunos individuos desa- regulación de la conducta y las emociones, a una
rrollarían una respuesta farmacodinámica cerebral disfunción en la actividad del córtex prefrontal y
particular a algunas sustancias, que harían su con- los circuitos asociados. Estos aspectos constitui-
sumo más atractivo o reforzador, aumentando así rían un componente nuclear en la etiopatogenia
la probabilidad de abuso y posterior adicción. Las de los trastornos mentales externalizantes, como el
tres vías han sido validadas a través de modelos TDAH y otros trastornos de conducta, así como en
de ecuación estructural, e interaccionarían entre la vulnerabilidad al TUS (Kirisci et al., 2015).
sí de forma compleja para determinar la trayecto-
ria particular de cada individuo en el desarrollo de El modelo del síndrome de déficit de recompensa.
trastornos mentales y problemas relacionados con
el alcohol u otras sustancias en función de las re- Otro de los factores de predisposición genética que
laciones entre los factores concretos que interven- se ha sugerido como posible origen de la patología
gan así como de la intensidad de estas relaciones, dual consiste en la hipoactivación del circuito mo-
habiéndose desarrollado incluso instrumentos para tivacional (núcleo accumbens y área ventral teg-
medir el grado de vulnerabilidad de cada individuo mental), también llamada “síndrome de déficit de
(Schuckit et al., 2006). recompensa”, que podría generar en el individuo

el deseo de compensar ese déficit por medio del diversos factores individuales, familiares y socia-
consumo de sustancias o de actividades excitan- les de otros modelos, y propone una tipología de
tes o gratificantes (Volkow y Baler, 2013; Hammond riesgo en función del predominio de síntomas ex-
et al., 2014). Esta disfunción se expresaría a través ternalizantes o internalizantes. Asimismo, distingue
de la vulnerabilidad a múltiples procesos adictivos, dos tipos de consumidores de sustancias, según si
además de predisponer hacia dificultades en el este consumo se inicia en la preadolescencia o en
control de impulsos. la adolescencia. Los autores proponen que en el
primer caso habría mayor influencia de la genética
y del ambiente familiar, mientras que en el segun-
Modelos evolutivos.
do influiría más el entorno social (amigos, factores
Algunos modelos etiológicos sobre el desarrollo culturales). En general, los modelos más recientes
precoz de patología dual hacen referencia espe- ilustran las complejas vías a través de las cuales
cíficamente a aspectos evolutivos que modulan la interaccionan los diferentes factores de riesgo de
presentación de los diversos factores de riesgo en transmisión intergeneracional de trastornos duales,
diferentes momentos de la vida. Uno de ellos es incorporando aspectos evolutivos y culturales y di-
el “Modelo Comprehensivo de Aprendizaje Social ferencias de género, que pueden tener gran utili-
Multifásico”, de Kaplow et al. (2002), que explica el dad a la hora de diseñar intervenciones preventivas
consumo de sustancias en adolescentes integrando y terapéuticas.
4. Clínica de la patología dual precoz: perspectivas catego-

riales y dimensionales
Al igual que en el adulto, la aproximación a la clíni- tornos de conducta son aquí la expresión categorial
ca de los trastornos psiquiátricos en el adolescente de los signos y síntomas. Aparte de estas elabora-
puede partir de dos visiones no contrapuestas ni ciones, e independientemente de la aproximación
excluyentes: una perspectiva categorial, en la que a la sintomatología –categorial o dimensional–, la
se amparan entre otras las actuales clasificaciones adolescencia comprende una etapa de transición
CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) en el psiquismo, por lo que la observación y eva-
y DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental luación clínica debe a su vez tener en cuenta una
Disorders) (APA, 2013) y que identifica trastornos y perspectiva de desarrollo.
categorías diagnósticas específicos, y una perspec-
tiva dimensional, acorde a un análisis y descripción
de las interrelaciones entre signos, síntomas o con-
ductas que propone una visión según la cual estos
fenómenos se distribuyen sin solución de continui- 4.1. Trastornos externalizantes,
dad ni límites definidos. Si bien no existe aún un
trastornos por conducta disruptiva
acuerdo para la elección de las dimensiones ópti-
mas que deben usarse para clasificar los trastornos
psicopatológicos de la infancia y adolescencia, re- Los trastornos por conducta disruptiva, epígrafe
sulta útil (aunque en parte reduccionista) el mode- bajo el cual la clasificación DSM (tanto en su ver-
lo desarrollado por Achenbach y Edelbrock (1978). sión anterior DSM-IV-TR como en la más reciente
Estos autores identificaron dos grandes dimensio- edición DSM-5) integra el trastorno negativista de-
nes psicopatológicas en la infancia y la adolescen- safiante (TND), el trastorno de conducta (TC) y el
cia, denominadas internalizante y externalizante, TDAH, constituyen el grupo de diagnósticos más
a lo largo de las cuales varían los síntomas de los frecuentes en adolescentes con TUS (APA, 2013). La
trastornos mentales. La dimensión internalizante prevalencia media de estos trastornos en muestras
hace referencia al malestar emocional que deriva en comunitarias de adolescentes con TUS es del 46%,
conductas que el sujeto dirige hacia sí mismo, tales aunque en otros estudios se sitúa incluso en el 66%
como el aislamiento o la evitación; los trastornos de (Chan et al., 2008). Estos trastornos se caracterizan
ansiedad y la depresión serían la expresión de estos por la presencia de comportamientos como la hipe-
problemas. La dimensión externalizante compren- ractividad, el negativismo, los desafíos, las agresio-
de conductas dirigidas hacia el entorno, como la nes verbales y físicas o la delincuencia manifiesta,
agresión, el desafío o la antinormatividad; los tras- entre otros.

4.1.1 Trastorno de conducta y trastorno tienen una peor evolución, con mayor frecuencia de
negativista desafiante conductas disociales y de TUS en la adolescencia
y la edad adulta (Rutter, 2005). La presencia de
La clasificación DSM-5, y su predecesora, la DSM- ambos trastornos a la vez parece asimismo incre-
IV-TR, diferencian estos dos trastornos pese al fre- mentar el riesgo de evolución a un TUS en mayor
cuente solapamiento sintomático entre ambos, algo medida que cada uno de ellos por separado. Una
que sugiere que comparten algunas característi- visión dimensional de las conductas perturbadoras
cas etiopatogénicas. Ambos trastornos (TND y TC) externalizantes permite considerar que la presencia
constituyen el principal diagnóstico asociado en su de factores constitucionales (genéticos, neurobioló-
conjunto vinculado a los TUS en el adolescente. La gicos), algunos comunes y otros específicos, que se
medida en que en ese continuum subyacen factores expresan principalmente en forma de dificultades
fisiopatológicos comunes, genéticos-constituciona- en la modulación e inhibición de respuestas emocio-
les y/o ambientales sigue siendo objeto de análisis. nales, motoras y conductuales, influida por factores
Modelos actuales sobre constructos neurobiológicos ambientales, conducen a la expresión de conduc-
explicativos de la adicción a sustancias en el adulto tas potencialmente desadaptativas, entre las que se
encuentran un paralelismo en lo concerniente a po- puede llegar a incluir el consumo de sustancias. Las
sibles disfunciones (déficits en la inhibición de res- dimensiones de inatención e hiperactividad/impul-
puesta o en la atribución de relevancia), que también sividad formarían parte de este constructo de ras-
se identifican entre los factores de vulnerabilidad de gos que definen vulnerabilidad, si bien la mayoría
las conductas externalizantes. Estos rasgos fenotípi- de estudios sitúan la relevancia del papel causal de
cos podrían expresarse en fenómenos conductuales esos elementos por detrás en importancia del de las
como perturbaciones en la autorregulación de la ira dimensiones de agresividad y antinormatividad.
y la impulsividad, que pueden iniciarse o mantener-
se por una amplia variedad de factores biológicos, Ante la realidad clínica de un adolescente con pro-
psicológicos y sociales. Finalmente, y posiblemente blemas por consumo de sustancias, la relevancia del
como expresión de bases fisiopatológicas comu- TDAH como factor de vulnerabilidad para el con-
nes, se acepta asimismo que la relación entre los sumo de sustancias y el desarrollo de TUS obliga a
TUS y las conductas externalizantes es recíproca, de descartar o confirmar su presencia por las implica-
modo que cada uno exacerba la expresión del otro, ciones terapéuticas que de ello puedan derivarse.
y su concurrencia ensombrece el pronóstico de cada
trastorno por separado. A su vez, estudios longitudi-
nales han establecido que la presencia de un TC de
inicio en la infancia predice un inicio más precoz del 4.2.Trastornos internalizantes,
consumo de sustancias psicoactivas e incrementa el
riesgo de desarrollar TUS (Sung et al., 2004).
trastornos mixtos de conducta y
emociones, y trastorno bipolar
4.1.2.Trastorno por déficit de atención e Los trastornos internalizantes de la conducta infantil

se refieren a conductas problema, como comporta-
hiperactividad
mientos de inhibición, inquietud, evitación, timidez,
Los estudios epidemiológicos sitúan la prevalen- etc., y su correlato categorial lo forman la depre-
cia de TDAH en muestras de adolescentes en tra- sión unipolar (trastorno depresivo mayor, distimia
tamiento por TUS entre el 38 y el 57%, lo cual da y trastorno depresivo no especificado) y los tras-
una idea de la relevancia de esta asociación. Esta tornos de ansiedad. La comorbilidad con patología
relación lleva a poder considerar el diagnóstico de internalizante en el adolescente con TUS constituye
TDAH en la infancia como un factor de riesgo inde- un área de notable interés. En este grupo poblacio-
pendiente para el desarrollo de TUS o bien a con- nal resulta frecuente que la preponderancia de con-
siderar que la vulnerabilidad para el consumo de ductas disruptivas distraiga la atención del clínico,
sustancias asociada al TDAH está en realidad modu- ocultando la presencia de síntomas significativos de
lada por la frecuente presencia de un trastorno de ansiedad y depresión. Esto es comprensible desde
conducta comórbido. Todo ello incide en la comple- una perspectiva de la psicología del desarrollo. En
ja interrelación entre las tres principales categorías el adolescente, la modulación de las emociones y el
de trastornos por conducta perturbadora de debut afecto es aún inmadura en comparación con el adul-
en la infancia (TDAH, TND y TC). Los estudios epi- to, algo que puede influir en la expresión conduc-
demiológicos identifican una prevalencia en torno tual de estados de labilidad emocional o tristeza. En
al 40-60% de trastornos de conducta comórbidos este sentido, el estudio de Chan et al. (2008) sobre
(TND o TC) en pacientes diagnosticados de TDAH. los otros diagnósticos psiquiátricos en pacientes
A su vez, los estudios prospectivos establecen cla- con TUS demostró que la prevalencia de trastornos
ramente que los casos de TDAH que asocian un TC externalizantes se atenuaba con la edad, mientras

Tabla 3. Características clínicas y factores a considerar en el diagnóstico de la patología dual en adolescentes
Clínica Diagnóstico
Trastorno • En el 55% de adolescentes con trastorno por uso de sus- • En base a criterios operativos, entrevistas semiestructuradas o
de con- tancias. cuestionarios.
ducta (TC) • TC: conductas antinormativas, agresivas y delictivas que • El diagnóstico no se basa en la etiología sino en la presencia de
y trastorno representan transgresiones graves de las normas sociales un amplio rango de manifestaciones conductuales que pueden
nega- apropiadas a su edad, con violación de las leyes y de los representar alteraciones subyacentes muy diferentes. El diag-
tivista derechos básicos de los otros. El 30-50% evolucionan ha- nóstico de un TC, por tanto, puede resultar en ocasiones poco
desafiante cia trastorno de la personalidad antisocial en la edad adul- específico con respecto a su naturaleza primaria o su presenta-
(TND) ta. Predictores de gravedad y mala evolución: subtipo con ción como acompañante de otro trastorno.
déficits en emociones prosociales (DSM-V), inicio precoz, • Los síntomas de un TC o de un TND pueden ser la manifestación
baja socialización. inicial de un trastorno del afecto o una psicosis, o bien pueden
• TND: conducta característica de desafío a la autoridad, estar asociados a una posible comorbilidad con otros trastornos
negativa a cumplir las demandas de los adultos, culpabi- externalizantes (TDAH) o internalizantes (depresión).
lización de los otros, actitudes rencorosas y vengativas. • Diagnóstico diferencial: en el TC, conducta disocial (agresividad,
Este patrón de conducta con frecuencia se advierte en TC. destrucción de propiedad, fraudulencia o robo, violaciones de
Así, el TND constituye en ocasiones una forma moderada normas) de instauración precoz (etapa prepuberal) con un cur-
de trastorno por comportamiento perturbador que puede so crónico y constante.
anteceder al TC y al trastorno antisocial de personalidad.
• Modulación de síntomas en función del género: en las mu-
jeres, menor preponderancia de algunos síntomas (agre-
sividad, destrucción de propiedad), mayor frecuencia de
desrregulación afectiva e instrumentalización de conduc-
ta/emociones.
Trastorno • En el 38-57% de casos de adolescentes con trastorno por • Riesgos de la sobreestimación de su prevalencia frente a riesgos
por déficit uso de sustancias. de la limitación del acceso a terapéuticas eficaces por no consi-
de aten- • Como trastorno del neurodesarrollo, la semiología evolu- derar el diagnóstico.
ción ciona a lo largo de la vida, con divergencias en la clíni- • Consideraciones para aumentar la fiabilidad diagnóstica:
con hipe- ca. Durante la etapa puberal y en la transición a la edad - valorar la presencia de síntomas previos al TUS, su cronología,
ractividad adulta, con frecuencia se atenúa el componente motor, y evolución a lo largo del desarrollo y relevancia clínica (inclu-
(TDAH) pueden predominar las manifestaciones de desregulación yendo posibles aproximaciones diagnósticas previas o inclu-
emocional, impulsividad o baja tolerancia a frustraciones. so ensayos terapéuticos);
La inatención puede expresarse a menudo como baja per- - tener presente que la valoración de los comportamientos aso-
sistencia y limitada motivación. ciados al trastorno está muy influida por la percepción en el
• El DSM-5 ha modificado el elemento limitante de la edad entorno, la edad y el grado de desarrollo; importancia de eva-
en el diagnóstico: no necesario que los síntomas hubieran luación en diferentes ámbitos (familia, escuela, etc.);
estado presentes de forma significativa antes de los 7 años - la evaluación de los padres podría incluir un cribado (scree-
de edad; sí establece que el cuadro clínico debe manifes- ning) sobre la posible presencia del trastorno en uno de los
tarse antes de la pubertad. progenitores, dado su notable factor hereditario, que, en caso
• En el 40-60% de casos de TDAH, se asocia un TC o un TND de confirmarse, contribuye en parte a la fiabilidad diagnóstica
comórbido, dando lugar a un peor pronóstico. en el probando;
- la presencia de consumo activo de sustancias puede distor-
sionar la presentación del cuadro y dificultar la valoración de
síntomas;
- es conveniente complementar la información recogida en la
entrevista clínica con instrumentos psicométricos de validez
contrastada.
Trastorno • En el 20-60% de casos de trastorno bipolar con trastornos • La comorbilidad del trastorno bipolar con TDAH y otros tras-
bipolar por uso de sustancias, el inicio ocurre en la adolescencia. tornos externalizantes dificulta el diagnóstico y ensombrece el
• El debut en la adolescencia es atípico; no suele ser en pronóstico
forma de episodio maníaco franco, sino que a menudo se • Existen dificultades en el diagnóstico derivadas de presenta-
presenta como un período “tormentoso” de duración va- ciones clínicas tórpidas y rasgos atípicos (impulsividad, irrita-
riable caracterizado por la aparición gradual y tórpida de bilidad, hipercinesia), que se confunden con otros diagnósticos
tentativas suicidas, conducta desinhibida o síntomas psi- (TDAH, TC).
cóticos. Las alteraciones de conducta, como delincuencia, • Se debe considerar trastorno bipolar si se dan alteraciones de
vandalismo y agresividad, son frecuentes, mientras que los conducta de instauración tardía, más brusca y de curso fluc-
síntomas con mayor poder discriminativo lo son menos. tuante o episódico; importancia de los antecedentes familiares.
• La presencia de episodios breves y recortados de “descar-
ga” afectiva y emocional, con notable agresividad y des-
control de impulsos, es otra característica.
Trastorno • En el 15-30 % de los adolescentes con trastorno por uso de • Hay riesgo de infraestimación de síntomas depresivos en casos
depresivo sustancias. con trastorno externalizante asociado (muy importante sobre
unipolar • La presencia comórbida de ambos aumenta el riesgo de todo en mujeres).
tentativas suicidas y suicidios consumados • Es importante valorar posibles experiencias traumáticas.
• Con mayor frecuencia que en adultos:
– antecede al trastorno por uso de sustancias (50% refieren
primero depresión);
– no remite sólo con la abstinencia.

que la de los internalizantes aumentaba. Aun siendo 4.2.3.Depresión, trastorno por uso de
así, el 48% de los adolescentes presentaba al me- sustancias y trastorno por estrés postrau-
nos otro diagnóstico psiquiátrico internalizante (el
mático
15-30% depresión unipolar). Por tanto, es relevan-
te que ante el adolescente con TUS el clínico abor- La interrelación entre trauma y TUS es bidireccio-
de de forma exhaustiva la evaluación de posibles nal, constituyendo la presencia de traumas un factor
síntomas de depresión y malestar emocional. A la de vulnerabilidad para el desarrollo de TUS, a la vez
vez, la consideración de factores específicos sobre que los problemas por consumo de sustancias in-
la expresión divergente de los síntomas depresivos crementan el riesgo de experimentar traumas. Has-
en la adolescencia, la coexistencia de conductas in- ta un 25% de adolescentes en tratamiento por TUS
ternalizantes y externalizantes, o la presencia de un presentan un trastorno por estrés postraumático
trastorno del afecto bipolar, será fundamental para (TEPT). La expresión clínica del TEPT se caracteri-
la correcta orientación diagnóstica. za por la presencia de síntomas específicos (pensa-
mientos intrusivos en los que se revive la experien-
cia traumática, conductas de evitación de diversa
índole asociadas a la posibilidad de revivir la expe-
4.2.1.Trastorno depresivo y trastorno por
riencia y síntomas que traducen sobreactivación
uso de sustancias emocional persistente) que se inician tras la expe-
En términos generales, la presentación clínica de la riencia emocional intensa de un suceso traumático.
depresión en el adolescente es similar a la del adul- En el adolescente con TUS, la expresión clínica de
to, pero existen algunas diferencias atribuibles a estos síntomas puede concentrarse en la presencia
factores evolutivos físicos, emocionales, cognitivos de depresión, con notables rasgos de atipicidad y
y sociales propios de la edad. Los niños y adoles- desregulación emocional y de la conducta, frente a
centes pueden presentar per se dificultades en la la cual el profesional puede obviar la influencia de
regulación de emociones y conducta que se expre- un TEPT concurrente. De ahí la importancia de pro-
san en forma de labilidad del ánimo, irritabilidad, fundizar en la evaluación del paciente adolescente
baja tolerancia a frustraciones, quejas somáticas o con TUS respecto a la posible presencia de traumas
conductas evitativas —e incluso regresivas—. Todo y clínica de TEPT asociada.
ello puede exacerbarse en el contexto de una de-
presión y desdibujar el cuadro clínico típico, y más
aun si se tiene en cuenta que los síntomas melan- 4.2.4. Depresión bipolar frente a trastor-
cólicos son menos frecuentes o pueden igualmente
no de conducta con depresión comórbida
expresarse de forma diferente al adulto.
Si bien la prevalencia de trastorno bipolar en ado-
lescentes en seguimiento por TUS es aparentemen-
te menor que la de otros diagnósticos, no es menos
4.2.2. Depresión y conducta perturbadora cierto que, al igual que en el paciente adulto, en los
La presencia de diagnósticos comórbidos asociados adolescentes con trastorno bipolar la presencia de
a la depresión en el adolescente dual es muy pre- TUS asociado es muy elevada. Los estudios identi-
valente. Es frecuente que se presenten de forma fican tasas que oscilan entre el 20 y el 32%, demos-
concomitante alteraciones de la conducta, cuya ela- trando además que el incremento en el riesgo de
boración diagnóstica a menudo es compleja. Como presentar un TUS en el adolescente bipolar es inde-
ya se ha mencionado, la presencia de conductas ex- pendiente de la presencia de otros diagnósticos. Por
ternalizantes en el adolescente deprimido no es in- otro lado, el debut clínico en la adolescencia cursa
frecuente y puede ser atribuible al propio episodio con notable atipicidad. En estas circunstancias, la di-
depresivo. La ausencia de un historial previo de tales ferenciación entre trastorno bipolar y trastorno por
dificultades puede guiar el diagnóstico. En otras oca- comportamiento perturbador (con o sin comorbi-
siones puede asistirse a la presencia de anteceden- lidad depresiva asociada) puede resultar especial-
tes de trastorno de la conducta perturbadora, que mente difícil. La presencia de impulsividad, irritabi-
en el contexto de posibles estresores derivados del lidad, hiperactividad, verborrea, fácil distracción y
mismo (problemas escolares, familiares o interperso- pobre introspección que ocasionalmente acompa-
nales) y con el concurso de consumo de sustancias ñan a los trastornos por comportamiento perturba-
converge en la presencia de clínica depresiva. Hasta dor de la infancia pueden confundir el diagnóstico,
un 50% de adolescentes que presentan clínica de- ya que en el trastorno bipolar de la adolescencia son
presiva y consultan por TUS presentan comorbilidad frecuentes la disforia, los estados mixtos y las remi-
con TC (sobre todo en mujeres), siendo esta pobla- siones incompletas.
ción tributaria de una aproximación terapéutica es-
pecífica, por considerarse una población de riesgo
incrementado de conductas autolesivas o suicidio.

5. Evaluación
En los pacientes con patología dual a menudo es di- personas cercanas. Se debe obtener información
fícil obtener información fiable y válida respecto al de diferentes áreas: historia de consumo para cada
consumo de sustancias y los problemas asociados, sustancia (edad de inicio, patrón y evolución del
especialmente si los pacientes son adolescentes. consumo, síntomas de abuso y/o dependencia fisio-
La preocupación respecto a la confidencialidad de logica, periodos de abstinencia, etc.), psicobiogra-
los datos, el sentimiento de culpabilidad de los pa- fía, anamnesis, psicopatología asociada, factores
dres, el temor al rechazo por parte del terapeuta o de riesgo y protección, antecedentes psiquiátricos
la distorsión debida a la presencia de otros trastor- personales y familiares, dinámica familiar y escolar
nos psiquiátricos en el paciente o en sus familiares, o laboral, estilos educativos, actitudes familiares
pueden hacer que se minimicen el consumo y los hacia el consumo y consecuencias del consumo en
problemas relacionados o, por el contrario, que se diferentes ámbitos. En ocasiones es preciso realizar
exageren. A fin de superar tales dificultades, Buks- exploraciones neuropsicológicas o psicométricas
tein et al. (2005) y Winters (2006) han elaborado para definir mejor las características los trastornos
una serie de recomendaciones, especialmente úti- que presenta el paciente.
les a la hora de evaluar a pacientes adolescentes.
Instrumentos de evaluación.
Fuente de información y confidencialidad.
Existen diversos cuestionarios y entrevistas para
La información proporcionada por el propio pa- evaluar el consumo de sustancias y los problemas
ciente suele ser la más cercana a la realidad, incluso asociados, cuya fiabilidad y validez son satisfacto-
en el caso de los adolescentes, y tanto si se utilizan rias. Algunos de ellos están traducidos y validados
cuestionarios autoadministrados como entrevistas al castellano (véase la Tabla 4). Para el cribado sue-
estructuradas, siempre que el evaluador garantice len utilizarse cuestionarios autoadministrados, pero
cierto nivel de confidencialidad y evite una actitud una evaluación exhaustiva requiere entrevistas es-
de confrontación, crítica, moralista o enjuiciadora tructuradas que contengan los criterios diagnósti-
respecto al consumo. Sin embargo, el evaluador cos de los TUS y que evalúen diversos ámbitos psi-
debe estar alerta a detalles que indiquen la minimi- cosociales (uso de drogas, familiar, escolar-laboral,
zación o maximización del problema de consumo, social, legal, psiquiátrico), con el fin de determinar
con objeto de buscar indicadores más objetivos o el tipo de intervención necesaria en cada uno de
de utilizar estrategias para abordar adecuadamente estos ámbitos.
la actitud del paciente.
Pruebas biológicas.
Nivel de evaluación.
El análisis de fluidos corporales (sangre, saliva u
Winters (2006) propone diferenciar entre el criba- orina) es otra vía de obtención de información res-
do (screening) y la evaluación exhaustiva (Tabla 4). pecto al consumo de sustancias. Sin embargo, esta
La aplicación de un test de cribado se debe consi- vía también presenta limitaciones, como el hecho
derar ante cualquier persona (especialmente ado- de que la obtención de un resultado positivo (aun-
lescentes) que muestre indicadores de consumo de que sea cuantificado) no permite hacer inferencias
sustancias, a fin de posibilitar el diagnóstico de TUS precisas respecto a la gravedad del patrón de con-
y la intervención precoz. Sin embargo, el resultado sumo. Otras limitaciones son la existencia de falsos
de estos test se debe utilizar con cautela, ya que positivos y falsos negativos, así como la posible ma-
puede inducir a malentendidos y dar lugar a la es- nipulación de las muestras por parte del paciente.
tigmatización de la persona como “adicta”, cuando
en realidad un resultado positivo sólo indica que se
debe realizar una evaluación más exhaustiva para Devolución de resultados.
valorar la verdadera gravedad de la situación y, en
En el abordaje motivacional de los pacientes con
todo caso, aplicar medidas preventivas.
TUS, se hace énfasis en devolver al paciente los re-
sultados de su propia evaluación, procurando a la
Contenidos de la evaluación. vez ofrecerle información objetiva sobre las sustan-
cias y sus efectos, así como datos normativos acer-
En caso de proceder a una evaluación exhaustiva ca del consumo en la población, con el fin de que
de los posibles problemas relacionados con el con- sea el propio paciente el que valore la gravedad de
sumo de sustancias, resulta conveniente entrevistar su problema y esto le permita decidirse a realizar
no sólo al paciente, sino también a familiares y otras cambios en su consumo (Sampl y Kadden, 2004).

Tabla 4 Instrumentos de evaluación del trastorno por uso de sustancias en adolescentes, estén o no
adaptados al castellano
Aspectos relevantes con respecto al consumo de sustancias en adolescentes
Cribado
CRAFFT
Informador: Adolescente, cuestionario autoadministrado
Pérez A. y Scoppetta O. El CRAFFT/CARLOS como instrumento para la identificación
temprana de consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas: Una adaptación al español.
Rev Col Psic 2011;20(2):265-74.
Adolescent Drug Involvement Scale (ADIS)
Informador: Adolescente
Moberg DP, Hahn L. The Adolescent Drug Involvement Scale. J Adolesc Chem Depend 1991;2(1):75-88.
Cannabis Problem Questionnaire in Adolescents (CPQ-A)
Informador: Adolescente, cuestionario autoadministrado
Fernández S, Fernández JR, García E, Secades R, García G, Barrial S. Spanish adaptation and validation
of the Adolescent Cannabis Problem Questionnaire. Adicciones 2012;24(1):41-9.
Evaluación exhaustiva del consumo

Teen Addiction Severity Index (Teen-ASI)
Informador: Adolescente y/o familiar; entrevista semiestructurada
Díaz R, Castro-Fornieles J, Serrano L, González L, Calvo R, Goti J, Kaminer Y, Gual,A. Clinical and
research utility of Spanish Teen-Addiction Severity Index. Addict Behav 2008;33(1):188-95.
Problem Oriented Screening Instrument for Teenagers (POSIT)
Informador: Adolescente; cuestionario autoadministrado
Mariño MC, González C, Andrade P, Medina ME. Validación de un cuestionario para detectar
adolescentes con problemas por el uso de sustancias. Salud Mental 1998;21(1):27-36.
Euro Adolescent Drug Abus Diagnosis (Euro-ADAD).
Informador: Adolescente; entrevista semiestructurada
Accesible en: http://www.emcdda.europa.eu/html.cfm/index9748EN.html
Evaluación de trastornos psiquiátricos concurrentes

Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for Children (K-SADS)
Informador: Adolescente; entrevista estructurada
Ulloa R, Ortiz S, Higuera F, et al. Estudio de fiabilidad interevaluadores de la versión
en español de la entrevista K-SADS-PL. Actas Esp de Psiquiatr 2006;34(1):36-40.
Factores de riesgo y protección

Factores de Riesgo Interpersonales para el consumo de Drogas en Adolescentes (FRIDA)
Informador: Adolescente; cuestionario autoadministrado
Secades R, Carballo JL, Fernández JR, García O, García E. Cuestionario de factores de riesgo interperso-
nales para el consumo de drogas en adolescentes (FRIDA). Madrid: TEA Ediciones; 2006.
6. Tratamiento
Existe consenso respecto a que el abordaje tera- tradicional separación entre los dispositivos asis-
péutico de la patología dual en adolescentes debe tenciales para los TUS y los otros trastornos men-
seguir un modelo de tratamiento integrado, en el tales. Una propuesta para superar estas barreras
que el problema de consumo problemático y el supondría desarrollar programas con diferente
otro trastorno psiquiátrico se aborden de forma grado de integración entre ambos tipos de dispo-
paralela y altamente coordinada. Sin embargo, el sitivos asistenciales, dependiendo de la gravedad
uso de modelos integrados es más costoso eco- de ambos tipos de trastornos (Hawkins, 2009)
nómicamente y difícil de implementar debido a la (Figura 5).

Figura 5. Lugar de atención y grado de integración entre los centros de atención a los trastornos por
uso de sustancias y los centros de salud mental en los programas de atención al adolescen-
te dual. Adaptado de SAMHSA, 2002.
Centros de Atención a Urgencias

mayor
adicciones Hospitalización
gravedad
Unidad de Crisis Consultoría
Unidad de Patología Dual
Colaboración
Integración
Atención Primaria Centros de Salud Mental
Transtorno por
Programa de Preven-
uso de sustancias
ción Comunitaria
menor gravedad mayor gravedad
Transtorno mental
La realidad, sin embargo, es que apenas hay pro-

6.1. Recomendaciones clave
gramas integrados diseñados específicamente para
pacientes duales adolescentes; la mayoría consisten en el tratamiento del trastor-
en adaptaciones de programas para adultos con no dual adolescente
patología dual que incorporan el abordaje de las di-
ficultades específicas de la población adolescente Varios modelos de intervención terapéutica en
(Tabla 5) (basado en Libby y Riggs, 2005; Najavits el TUS en adolescentes, con o sin patología dual,
et al., 2006; Barnett et al., 2012; Foster et al., 2010; cuentan con considerable apoyo empírico. Sin em-
Godley et al., 2014; Kaminer y Godley, 2010). bargo, la mayoría de estudios muestran resultados
modestos en cuanto al abandono del consumo o
la remisión completa de los síntomas, así como di-
ficultades para mantener los resultados a lo largo
del tiempo o generalizarlos a los diferentes ámbi-
tos psicosociales afectados (Bukstein et al., 2005;
Tabla 5 Dificultades específicas en la intervención en trastornos por uso de sustancias en adolescentes
Motivación intrínseca por el cambio limitada: los adolescentes difícilmente acuden por sí mismos a
consulta, y tienden a desvincularse de los dispositivos de asistencia debido a su falta de conciencia de
problemas, su baja percepción del riesgo, su rebeldía, su desconfianza de los adultos y su sensación de
omnipotencia y de control sobre las sustancias. Incluso cuando se logra su vinculación al tratamiento, a
menudo se debe aceptar como objetivo inicial de la intervención una disminución del consumo en lugar
de la abstinencia.
Policonsumo frecuente: especialmente en los adolescentes con patología dual,

lo que dificulta el abordaje terapéutico.
Psicopatología comórbida: suele aumentar la resistencia a la intervención, lo que aumenta la necesidad

de apoyarse en la familia u otros agentes sociales, con el fin de imponer cierta autoridad para proteger
la salud física y mental de los menores, e incluso procurar el tratamiento obligatorio si es necesario.
Agregación de factores de mal pronóstico: entorno familiar multiproblemático y poco colaborador, vin-
culación con grupos de alto riesgo, situaciones de exclusión social, presencia de antecedentes familiares
de adicción y otros trastornos mentales, etc.
Dificultades en el manejo de la confidencialidad y del derecho a la autonomía del paciente menor de

edad, lo que ocasiona problemas para el acceso de estos pacientes a tratamiento.
Escasa coordinación entre los dispositivos de atención a la infancia y la adolescencia (escuela, servi-
cios sociales, servicios de salud mental y sanitarios, justicia juvenil, etc.).
Insuficientes recursos: especialmente comunitarios, centros de día y residenciales.

Hawkins, 2009). Algunas páginas web del NIDA, la
6.2. Plan terapéutico
SAMHSA y el EMCDDA (citadas al final de las refe-
rencias bibliográficas) permiten acceder a los ma- La complejidad y heterogeneidad clínica del paciente
nuales de algunos programas para su óptima imple- dual adolescente obliga a planificar un itinerario tera-
mentación. El análisis de los elementos comunes de péutico flexible e individualizado, un “traje a medida”
los modelos de intervención más efectivos permite que a su vez incorpore todos aquellos elementos de efi-
ofrecer una serie de recomendaciones que pueden cacia contrastada. En la Figura 6 se resumen los diferen-
ser consideradas “elementos clave” en el abordaje tes pasos del itinerario terapéutico, integrados en base
biopsicosocial del adolescente con patología dual a protocolos basados en la evidencia científica (Hogue
(Hogue et al., 2014; Hawkins, 2009) (veáse Tabla 6). et al., 2014; Godley et al., 2014; Bukstein et al. 2005).
Tabla 6 Elementos clave en el abordaje del trastorno dual adolescente
Énfasis en la detección precoz y en la intervención preventiva, facilitando la utilización de protocolos de

detección de primeros consumos y síntomas de TUS, de síntomas de psicopatología y factores de riesgo por
parte de los profesionales que están en contacto diario con la población infantil y adolescente. Debido a que
los menores son más sensibles al efecto del estigma que supone ser etiquetado como “adicto” o “enfermo
mental”, es deseable que la intervención preventiva se desarrolle en un ámbito lo más normalizado posible.
Para una revisión sobre las intervenciones preventivas véase Díaz (2009).
Uso de programas escalonados, en los que la intensidad de la intervención y los recursos se adecua a la
gravedad de los problemas, desde la intervención preventiva en las escuelas, el abordaje ambulatorio o en
centros de día con niveles variables de intensidad, hasta el ingreso hospitalario o el tratamiento residencial en
casos de alta complejidad psicopatológica o psicosocial.
Necesidad de estrategias de vinculación inicial y creación de una adecuada alianza terapéutica para facili-
tar la continuidad del tratamiento. El terapeuta debe mostrar preocupación e interés sincero por los proble-
mas del paciente (p.ej.: malestar emocional, problemas académicos o de convivencia) y no adoptar un estilo
confrontativo ni coercitivo con respecto al consumo. De hecho, en fases iniciales puede ser necesario un
acercamiento a la problemática centrado en otras demandas, para progresar después hacia objetivos relacio-
nados con la modificación de los hábitos de consumo.
Evaluación exhaustiva de cada caso: la complejidad clínica en los casos de TUS en adolescentes hace nece-
sario recoger información en múltiples áreas y a través de varios informantes. A la vez y de acuerdo con la
filosofía del abordaje motivacional, resulta especialmente útil devolver al joven los resultados de su propia eva-
luación, procurando a la vez ofrecerle información objetiva sobre las sustancias y sus efectos. La integración de
información guiará el planteamiento de objetivos de tratamiento realistas, individualizados, a corto y largo pla-
zo, consensuados con el paciente y buscando el compromiso entre el propio paciente, el terapeuta y la familia.
El tratamiento debe ser integrado, atendiendo a la vez al TUS y a los otros trastornos y necesidades del
paciente, combinando de forma muy coordinada diferentes estrategias (sanitarias, farmacológicas, psicote-
rapéuticas, psicosociales) en diferentes formatos (individual, grupal, familiar, comunitario). Es necesaria la
figura de referente del caso, responsable de la coordinación del equipo multidisciplinar..
El abordaje psicoterapéutico constituye el elemento clave de la intervención. Diversas técnicas han demos-
trado efectividad y deben combinarse y adaptarse de forma individualizada a cada paciente para alcanzar
resultados óptimos (véase Tabla 8).
Valoración de la necesidad de tratamiento psicofarmacológico, tanto de los trastornos vinculados al consu-

mo como de los otros trastornos psiquiátricos (primarios o inducidos). Es preferible iniciar los tratamientos
farmacológicos en el contexto de abstinencia, pero en ocasiones no es posible esperar, debido a la gravedad
de los síntomas.
Necesidad de programas de intervención flexibles e individualizados, que permitan cambios en función

de los resultados. Los terapeutas deben ser capaces de tolerar frustraciones y oscilaciones en el proceso
terapéutico y estar disponibles para atender situaciones de crisis y adaptarse a las necesidades individuales
cambiantes.
Los programas deben considerar un periodo de seguimiento prolongado: los procesos terapéuticos en el
TUS progresan a menudo de forma cíclica, con avances, retrocesos y recaídas. El terapeuta debe concienciar
al paciente y a sus familiares de estas dificultades y enfatizar la importancia de la adherencia al tratamiento
durante un tiempo prolongado, incluyendo la monitorización de síntomas y del consumo, así como estrate-
gias de prevención de recaídas en uno o ambos trastornos. También es importante establecer seguimientos a
largo plazo para abordar la posible cronicidad de estos trastornos, así como supervisar la vinculación a otros
servicios al alcanzar el paciente la mayoría de edad.
La coordinación del programa con los recursos comunitarios y la creación de una red de apoyo social es
esencial para vincular al paciente con su entorno familiar, académico, laboral y/o social, así como con activi-
dades de ocio saludable.
TUS: trastorno por uso de sustancias.

Figura 6. Esquema del plan de intervención en patología dual en adolescentes
Evaluación y diagnóstico
Historia clínica Evaluación Familiar, Escolar y Social Exploraciones Complementarias

y Evaluación de Consumo/Trastornos Historia familiar Psicometría
por uso de sustancias Estilos educativos, patrones de -Pisopatología (YSR/CBCL, otros, ...)
Entrevista con adolescente y padres crianza -Motivación para el cambio (Socrates,
Entrevistas semiestructuradas (K-SADS, Actitudes hacia consumo otros...)
otras) Psicopatología parental -Personalidad (MMPI-A, MACY, otros..)
Cuestionarios multiescala (T-ASI, Euro -Neuropsicología (Completa o de áreas:
ADAD, ...) Función ejecutiva, Memoria...)
Contenidos Esenciales:
-Antecedentes y Desarrollo Biológicas
-Psicobiografía y posible comorbilidad -Analítica en sangre, serologías,...
-Historial del consumo -Urinocontroles
-Factores de riesgo -Pruebas de imagen
Vinculación, devolución y orientación inicial
Intervención terapéutica integrada
Ambulatorio Herramientas en Intervención

Ámbito de intervención preferente. Elaborar objetivos acordes a evaluación
Referentes en desarrollo de plan terapéutico.
Incluir:
Intervención psicoterapéutica: Entrevista Motivacional, Te-
rapia Cognitivo Conductual, Técnicas Manejo Contingencias,
Hospitalización Parcial (Centro de día)
otras técnicas o abordajes...
Considerar en caso de:
Intervención psicosocial: Familia, Grupo de Iguales y Comu-
-Intensificación tratamiento ambulatorio,
nidad
ante progresión insuficiente (alternativa a hospitalización
Abordaje médico de la comorbilidad (si procede)
completa)
Abordaje médico del TUS (desisntox., deshabituación)
-Al alta de hospitalización completa.
Urinocontroles
MONITORIZAR RESULTADOS Y EVOLUCIÓN

Hospitalización Completa (Unidad de Agudos) Modificar intensidad de estrategias
Considerar en caso de: Modificar ámbito de intervención
Necesidad de desintoxicación
Descompensación psicopatología comórbida:
-Riesgo auto/heterolesivo
-Disruptividad conductual severa
-Síntomas afectivos o psicosis
Déficit en grupo de apoyo, disruptividad familiar
Comunidad terapúetica (u otra modalidad de tto. Residencial

Considerar en caso de:
Evolución y respuesta inadecuada
Gravedad (del Tr. Comórbido, del TUS, de la distocia Social
o Familiar)
Seguimiento
Objetivos Iniciales alcanzados Objetivos iniciales no alcanzados o recaída

Mantenimiento cambios Reevaluar Gravedad TUS y/o Comorbilidad
-Prevención de recaídas Reelaborar plan de intervención
-Monitorización clínica comórbida Considerar intensificación a través de:
-Incentivar refuerzo actividades prosociales y factores de -Ambito de intervención (Ambulatorio Ingreso)
protección -Estrategias piscoterapéuticas y/o psicosociales
-Psicoeducación família y usuario -Abordaje médico
Afrontamiento posibles recaídas
Reelaboración objetivos iniciales

Considerar si aproximación inicial conservadora (Vincu-
lación/prevención de daños vs. Progresión a remisión
completa)

6.3. Intervención psicotera- estrategias farmacológicas (véase Tabla 9) se ha
demostrado a corto plazo pero resulta menos es-
péutica y psicosocial table en el tiempo y se incrementa notablemente si
se combinan con intervenciones psicoterapéuticas
La intervención psicoterapéutica es el elemento
(Sussman, 2006). La intervención farmacológica
clave en el abordaje del trastorno dual adolescente.
debe considerar la etapa del cambio identificada en
En ella se debe procurar la combinación adecua-
el paciente; un ensayo farmacológico en fases pre-
da e integrada de diferentes técnicas con eficacia
coces, con limitada motivación, se traducirá en un
contrastada que permitan abordar las dificultades
fracaso terapéutico que condicione la disposición
particulares que presenta cada paciente. Varios
del paciente al tratamiento en el futuro.
modelos de tratamiento psicoterapéutico han sido
reconocidos en diversas guías clínicas como efec-
tivos o prometedores (Hawkins, 2009; Winters et Trastornos por consumo de alcohol
al. 2014). En la Tabla 7 se describen brevemente las
Indicaciones en la retirada de alcohol
técnicas más recomendadas. Para una revisión más
Las pautas farmacológicas recomendables no di-
completa, véase Goti et al. (2014).
fieren de las utilizadas en adultos, priorizándose la
Con respecto a la intervención psicosocial, en los administración de benzodiazepinas de vida media
adolescentes con trastorno dual conviene facili- larga (Kaminer y Marsch, 2011). Los anticonvulsi-
tar la vinculación con familiares y amigos no con- vantes, como carbamazepina, oxcarbazepina, áci-
sumidores, así como la implicación en actividades do valproico, gabapentina y topiramato, que han
prosociales y lúdicas incompatibles con el uso de demostrado su eficacia en adultos y figuran como
sustancias (deportes, voluntariado, talleres ocupa- alternativa en algunas guías, también podrían cons-
cionales, etc.). Para ello resulta conveniente la inter- tituir una opción. Desgraciadamente no existen da-
vención de trabajadores y educadores sociales, que tos sobre su eficacia en esta población.
pueden ayudan en la orientación laboral, la búsque-
Indicaciones en el mantenimiento del tratamiento
da de empleo o de actividades de ocio saludable, o
del trastorno por uso de alcohol
bien tramitar ayudas sociales o establecer contacto
Aunque con escasez de datos, algunos estudios
con servicios judiciales.
(véase Tabla 10) han evaluado la eficacia de varias
estrategias farmacológicas en la deshabituación en
adolescentes. Existen datos que sugieren la efica-
6.4. Abordaje psicofarmaco- cia de naltrexona y disulfiram en esta población. En
el caso del disulfiram, sin embargo, su uso resulta
lógico de la adicción controvertido para algunos autores por las carac-
terísticas del consumo problemático de alcohol en
La presencia de un historial de consumo más breve los adolescentes. Con frecuencia, éste se presenta
junto a otros factores explicarían el hecho de que en en forma de consumos episódicos abusivos, rela-
los adolescentes con TUS tengan más peso las con- cionados con una elevada impulsividad y notables
secuencias psicosociales derivadas del consumo y expectativas, y cursa con una limitada motivación
los elementos de dependencia psicológica que los por el tratamiento y con considerable ambivalen-
elementos clínicos atribuibles a la dependencia fí- cia. Todo ello redunda en riesgos significativos al
siológica. Recordemos, en cualquier caso, que la utilizar terapias farmacológicas aversivas, que pue-
dependencia fisiológica no es un criterio imprescin- den ser desafiadas. Otras estrategias farmacológi-
dible ni obligado para la existencia de una adicción. cas de eficacia contrastada en adultos (nalmefene,
En los casos, en los que sí concurran elementos de acamprosato) no han sido aún convenientemente
dependencia fisiológica valorable o de TUS grave, estudiadas, aunque se les puede suponer similar
que siempre son una minoría, se debería considerar eficacia.
la posibilidad de realizar el tratamiento en régimen
Trastornos por uso de opiáceos
de ingreso hospitalario o residencial asistido, dadas
las probables dificultades de contención en el do- Indicaciones en el sinfrome de abstinencia a
micilio por la previsible ambivalencia del paciente opioides
y la morbi-mortalidad asociada a la patología dual. Al igual que en el caso del alcohol, la existencia de
indicadores de trastorno por uso de opiáceos, mo-
Trastornos por el uso de tabaco derado o grave, la ausencia de soporte social o fa-
miliar, o la presencia de descompensación psicopa-
Las revisiones recomiendan como estrategia inicial tológica, hacen preferible la retirada en régimen de
la vinculación del paciente a un programa de inter- ingreso hospitalario (Kaminer y Marsch, 2011). Se han
vención psicosocial orientado a la retirada del taba- publicado experiencias positivas de desintoxicación
co. En el adolescente, la eficacia de determinadas ambulatoria, si bien la eficacia de estos programas

Tabla 7 Técnicas de psicoterapia para el tratamiento de la patología dual adolescente (Para una revisión
más exhaustiva, con citas bibliográficas, consultar Goti, Díaz y Arango, 2014)
Técnicas psicoeducativas: consisten básicamente en ofrecer información para aumentar la conciencia-

ción sobre los trastornos o dificultades que presenta el adolescente, así como sobre las estrategias de
intervención. También se incluyen pautas educativas y de abordaje de los problemas para los padres.
Técnicas de incremento motivacional: son una herramienta fundamental en el abordaje del adoles-
cente dual. A través de un estilo no confrontativo y empático, se persigue conducir al paciente hacia la
reducción del consumo o la abstinencia, a partir del acompañamiento en la resolución de la ambivalen-
cia entre los pros y contras del consumo. Existen adaptaciones de estas técnicas a las peculiaridades
del adolescente con trastorno dual. Sin embargo, en el caso de pacientes muy jóvenes o con problemas
graves, se trabaja también con elementos de la autoridad paterna para imponer un «tratamiento obliga-
torio» hasta conseguir cierta estabilidad (Barnett et al., 2012).
Terapia cognitivo-conductual: las estrategias cognitivo-conductuales son otro pilar básico en el trata-
miento de la patología dual en el adolescente, empezando por el análisis funcional de las situaciones de
uso de sustancias y los síntomas de psicopatología, y siguiendo con el entrenamiento de habilidades de
afrontamiento, la elaboración de estrategias de manejo del craving y la prevención de recaídas. Existen
programas diseñados especifícamente para individuos con trastorno dual, como el Seeking Safety o la
Terapia Dialéctica Conductual que han sido adaptados para adolescentes con buenos resultados (Naja-
vitis et al., 2006)..
Técnicas de manejo del caso: el profesional referente se encarga de planificar el tratamiento, ofrecer
apoyo al paciente y a su familia, coordinar los diferentes servicios implicados, realizar el seguimiento y
la monitorización del consumo, proveer intervenciones en crisis, volver a contactar al paciente o a su
familia en caso de desvinculación y organizar la red de apoyo social y comunitario del paciente. El pro-
fesional que maneja pacientes duales suele tener menor carga de casos para permitir una intervención
más intensiva y flexible. La utilización de técnicas de manejo del caso se asocia con menos hospitaliza-
ciones, una disminución de síntomas de psicopatología y delincuencia, mejor rendimiento y asistencia a
la escuela, y mejor funcionamiento global (Bruns et al., 2006).
Terapia grupal: numerosas intervenciones para adolescentes con TUS se ofrecen en formato grupal
(Sampl y Kaden, 2004), aunque en estos casos se debe hacer una adecuada selección de los pacientes
para evitar efectos iatrogénicos (Burleson et al., 2006). En Estados Unidos se ha adaptado a adolescen-
tes el grupo de autoayuda siguiendo el formato de los 12 pasos de Alcohólicos Anónimos (Kelly y Myers,
2007). En relación con los trastornos duales, se ha desarrollado un tipo de terapia grupal cognitivo-con-
ductual específica para pacientes con TUS y trastorno bipolar llamada Integrated Group Therapy (Weiss
et al., 2007).
Rehabilitación cognitiva y psicosocial: se trata de técnicas para recuperar en lo posible las capacida-
des premórbidas o, en el caso de adolescentes, procurar el desarrollo de habilidades que no han podido
desarrollarse debido a la interferencia del abuso de sustancias, con el fin de conseguir mayor adapta-
ción académica, laboral y social.
Programas de contingencias: las técnicas de manejo de contingencias se basan en la aplicación de

refuerzos positivos o negativos para conseguir incrementar conductas positivas o disminuir conductas
no deseables. En algunos estudios se ha demostrado la posible utilidad de la aplicación de refuerzos
positivos (premios) ante resultados negativos de análisis de drogas en orina. Estas estrategias también
son útiles en los pactos familiares para mantener la abstinencia, la vinculación al tratamiento o poten-
ciar determinadas conductas responsables.
Terapias familiares y multisistémicas: la intervención familiar en sus diferentes modalidades constituye

otra intervención fundamental en el tratamiento de los TUS en adolescentes. En estos casos también es
necesario en ocasiones intervenir en la escuela y en otros sistemas del entorno del adolescente (amigos,
familia extensa, escuela, barrio, etc.). Algunos de los formatos más utilizados y que han mostrado efec-
tividad son el grupo de padres, la terapia familiar breve estratégica, la terapia familiar multidimensional,
la terapia multisistémica y la terapia de refuerzo comunitario (Rigter et al., 2013; Meyers et al., 2011).
Intervención en comunidad terapéutica: se trata de una intervención en entorno residencial, habi-

tualmente en medio rural, en la que los pacientes encuentran el apoyo de la convivencia con iguales,
además de las intervenciones educativas y terapéuticas apropiadas, para afrontar la deshabituación
alejados de su entorno habitual, a la vez que aprender nuevos hábitos saludables y estrategias de
afrontamiento. Algunas comunidades terapéuticas se han especializado para adaptarse a las particula-
ridades de la población adolescente dual, incluyendo programas con periodos más cortos de estancia,
actividades formativas, ocupacionales y ocio saludable, mayor implicación familiar en el tratamiento y
terapeutas más preparados para interactuar con el adolescente, evitando la actitud confrontativa de la
comunidad terapéutica más tradicional (Foster et al., 2010).

Tabla 8 Aspectos clínicos y evolutivos que influyen abordaje farmacológico de la patología dual en el
adolescente
Con frecuencia no se produce una clara preferencia de sustancias, tendiéndose al policonsumo.

Los TUS no se presentan como situaciones de uso limitado a una sustancia, tributarias
de intervenciones médicas específicas
Dada la menor magnitud de síntomas de dependencia fisiológica, aparente menor relevancia de la

clínica tributaria de intervención farmacológica en el tratamiento de la retirada o desintoxicación.
Relevancia de sintomatología relacionada con el riesgo de recaídas, y su tratamiento farmacológico,

susceptible de modificar el curso y la adhesión a los programas terapéuticos.
El peso que en el abordaje del paciente adolescente dual se otorga a las intervenciones
psicoterapéuticas y psicosociales, genera por otro lado corrientes de opinión que minimizan
el papel que la intervención farmacológica puede tener
La escasez de estudios sobre estrategias farmacológicas han demostrado su eficacia en población

adulta sólo permite la extrapolación de los resultados obtenidos, sin que existan pruebas científicas de
la eficacia y seguridad en la población adolescente→ utilización de fármacos sin indicación aprobada
por los organismos reguladores es la norma en vez de la excepción.
La presencia de otros trastornos psiquiátricos →considerable riesgo de inestabilidad psicopatológica

vinculada a los procesos iniciales de tratamiento. El clínico debe valorar el escenario mas apropiado
para la intervención y considerar la relevancia de tratamientos psiquiátricos que limiten el riesgo de
descompensación psicopatológica.
Tabla 9 Revisión de evidencia científica en base a ensayos clínicos controlados en el tratamiento (reti-
rada/mantenimiento) de trastornos por uso de tabaco en adolescentes
Nicotina (*) • La eficacia del empleo aislado de formulaciones en comprimidos, chicles o parches
transdérmicos de nicotina como intervención aislada en adolescentes es limitada.
• Cuatro ECACP han valorado la eficacia de modelos de tratamiento que combinan la
administración sustitutiva de nicotina con protocolos de intervención psicoterapéutica
(EM, TCC, MC).
• Los resultados confirman la importancia de complementar ambos tratamientos para
mejorar la eficacia, además de recomendar extender la intervención psicosocial para
alcanzar mejores resultados a largo plazo (Scherphof et al., 2014).
Bupropion • Cuatro ECACP han evaluado la eficacia de este fármaco en adolescentes.

• Todos ellos asociaban una intervención psicoterapéutica al tratamiento farmacológico
(TCC individual, TCC grupal, MC) con periodos de observación de 6-12 semanas.
• Bupropion se mostraba superior a placebo en tres de los estudios, aunque los efectos
se perdían en el seguimiento (12-26 semanas) (Gray et al. 2011).
Vareniclina • Dos ensayos controlados han demostrado eficacia en adolescentes. El más reciente, de
8 semanas de duración, demostró eficacia y buena tolerancia de vareniclina en combi-
nación con terapia cognitivo-conductual, aunque sin ser significativamente superior al
grupo control que recibió bupropión, 300 mg/día (Gray et al., 2012)
Incluye estudios de tratamiento sustitutivo con diferentes presentaciones de nicotina, parches, chicles o comprimidos.
ECAC: ensayo clínico aleatorizado y controlado; ECACP: ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo; EM: entrevista
motivacional; MC: manejo de contingencias; TCC: terapia cognitivo-conductualECAC: ensayo clínico aleatorizado y controlado;
ECACP: ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo; EM: entrevista motivacional; MC: manejo de contingencias; TCC:
terapia cognitivo-conductual.

reside en buena medida en la integración en ellos de 6.5. Tratamiento farmacológico
modelos intensivos de intervención psicosocial (Mar-
sch et al., 2005). En nuestro medio, la práctica más
de la patología dual
extendida en el tratamiento del síndrome de absti-
nencia a opioides en adolescentes es la prescripción En el paciente dual adolescente, igual que en el
de agonistas de vida media prolongada, principal- adulto, el correcto abordaje de la otra patología
mente metadona y buprenorfina (véase Tabla 6). psiquiátrica presente en la inmensa mayoría de esta
población incrementa la probabilidad de alcanzar
una buena adhesión al tratamiento y de conseguir
Indicaciones en el mantenimiento del tratamiento
una reducción en el consumo (Hammond et al.,
del trastorno por uso de opioides
2014). Por otra parte, no se ha podido comprobar
Concerniente al tratamiento sustitutivo de mante-
que el abordaje farmacológico aislado de ninguno
nimiento con agonistas opioides, que ha demos-
de los otros trastornos comúnmente asociados al
trado eficacia en adultos, la escasez de estudios
TUS adolescente reporte eficacia significativa, bien
publicados limita la posibilidad de establecer guías
sea en lo concerniente al trastorno comórbido en
orientativas sobre la práctica clínica en adolescen-
sí mismo o respecto al TUS. La intervención farma-
tes. A su vez, el tratamiento sustitutivo de mante-
cológica debe considerarse en esta población una
nimiento en menores de edad plantea no pocas
herramienta suplementaria al abordaje psicosocial
controversias, de ahí que la mayoría de autores re-
y no debe plantearse como estrategia aislada.
comienden realizar al menos dos intentos previos
de retirada de opioides y luego un seguimiento Al igual que en el adulto, la presencia de consumo
con un programa libre de fármacos asociando in- activo limita la eficacia de las estrategias farmaco-
tervenciones psicosociales intensivas, y reservar la lógicas útiles en el tratamiento de los trastornos co-
intervención por medio de programas de manteni- mórbidos. En el caso de algunos fármacos, su pres-
miento con tratamiento sustitutivo para los casos cripción antes de haberse alcanzado la abstinencia
refractarios a esta intervención clásica. Respecto incluso plantea dudas con respecto a una posible
al mismo, un estudio observacional naturalístico iatrogenia. Atendiendo a esta premisa, las circuns-
comunicó resultados positivos del tratamiento de tancias óptimas para el abordaje de la psicopatolo-
mantenimiento con metadona en adolescentes de- gía acompañante incluirían la ausencia de consumo
pendientes a heroína (Kaminer y Marsch, 2011). activo. La realidad clínica del paciente dual adoles-
cente con frecuencia desaconseja un planteamien-
Trastornos por consumo de psicoestimulantes to secuencial del abordaje terapéutico, algo que
los profesionales en el campo contemplan y que ha
La relevancia que han adquirido en los últimos hecho posible que algunos ensayos clínicos hayan
años los trastornos por consumo de cocaína, an- evaluado la eficacia de algunas estrategias farma-
fetaminas y otros psicoestimulantes entre ado- cológicas de intervención en patología dual incluso
lescentes contrasta con la ausencia de estudios en condiciones de consumo continuado (Bukstein
que orienten respecto a los psicofármacos en la et al., 2005). Este planteamiento se apoya en dos
deshabituación a estas sustancias. Los datos exis- hechos fundamentales: a) en el paciente dual ado-
tentes en adultos sugieren el potencial terapéutico lescente, la otra patología mental (por ejemplo, el
en estos casos de algunos fármacos, como disul- TDAH o los trastornos depresivos) persiste incluso
firam, topiramato, baclofen, modafinilo y tiagabi- después de haberse alcanzado con éxito la absti-
na, si bien el nivel de evidencia científica respecto nencia, y b) el abordaje aislado de la otra patología
a la eficacia de estas intervenciones es limitado. psiquiátrica, no contribuye por sí solo a la resolu-
Similarmente a lo que se ha comentado en casos ción del TUS.
previos, estas opciones terapéuticas también po-
drían ser útiles en los adolescentes, sin que existan
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
evidencias suficientes que permitan sugerir su uti-
lización (véase Tabla 10). En el adolescente con TDAH, que ya ha desarrollado
un trastorno por consumo de sustancias, la literatu-
Trastornos por uso cannabis ra médica indica que el tratamiento farmacológico
mejorará la clínica de TDAH, sin poder asumirse que
Diversos trabajos de investigación recientes, mu- tenga un efecto beneficioso sobre las conductas de
chos de ellos desarrollados por el equipo de Mar- consumo; sí parece descartable que el tratamien-
garet Haney, en la Universidad de Columbia (New to pueda empeorar algunos de los indicadores de
York), permiten elaborar algunas conclusiones re- consumo de sustancias. Aunque este extremo que-
cogidas en la Tabla 10 (Balter et al., 2014). da aún pendiente de confirmar para algunos de

rada/mantenimiento) de trastornos por uso de tabaco en adolescentes (para una revisión más
exhaustiva, consultar Goti, Díaz y Arango, 2014)
Alcohol
Naltrexona • Varias publicaciones de casos y un estudio abierto de 6 semanas de duración con resultados
positivos, además de un ECACP cruzado, indican la eficacia de dosis de 25-50 mg/día.
• Los autores consideran preceptivo en esta población el control y seguimiento periódico de los
niveles plasmáticos de transaminasas o bilirrubina, así como la monitorización de posibles cam-
bios en niveles de cortisol y gonadotrofinas, por su posible repercusión sobre el crecimiento y el
desarrollo del adolescente.
Disulfiram • Publicaciones de casos y un ECACP apoyan la eficacia de 200 mg/día, comparado con PBO, en
el porcentaje de abstinencia en un periodo de observación de 12 semanas.
• Las características del consumo en adolescentes hacen en cualquier caso conveniente valorar el
tratamiento con disulfiram u otros interdictores de forma individualizada, atendiendo a las posibi-
lidades de supervisión y la ausencia de factores que limiten su administración.
Cannabis
• En ECACP ni bupropion ni nefazodona ni ácido valproico ni otros agentes antidepresivos o an-

tipsicóticos han demostrado una eficacia significativa en pacientes dependientes a cannabis que
presentaban síntomas de abstinencia al suspender el consumo.
• Estos síntomas sí son atenuados mediante la administración oral de 0,5 mg/día de 9-delta-tetra-
hidrocannabinol. Igualmente se han comunicado resultados positivos en la reducción de síntomas
de abstinencia con dronabinol, un agonista cannabinoide sintético que, aparentemente, tiene
menos propiedades euforizantes y menor riesgo de abuso que el anterior. Sin embargo, no ha
podido demostrarse la eficacia de este compuesto en estudios controlados en la deshabituación
y transición a una abstinencia sostenida.
• La utilización de agonistas gabaérgicos, sean benzodiazepinas de vida media prolongada u otros
compuestos (gabapentina, pregabalina), así como la prescripción de algunos antidepresivos
(como la mirtazapina), también está extendida. No obstante, su eficacia no ha sido evaluada en
estudios controlados, excepto un ensayo clínico controlado con placebo en adultos que apoya la
eficacia de gabapentina (1.200 mg/día durante 12 semanas).
• Concerniente a la deshabituación en adolescentes, un ensayo clínico reciente, doble ciego y
controlado con placebo, ha mostrado la eficacia del tratamiento con dosis de 600 mg/12 horas
de N-acetilcisteína en el tratamiento en adolescentes con dependencia a cannabis (periodo de
observación de 8 semanas) (Balter, 2014).
• La utilización de otros agonistas o agonistas parciales (como el cannabidiol) o la utilización de
antagonistas del receptor cannabinoide constituyen estrategias prometedoras pendientes de una
evaluación adecuada.
Estimulantes
• El grueso de la intervención recaerá en el enfoque psicosocial, resultando igualmente relevante el

tratamiento del trastorno psiquiátrico asociada.
• En este sentido, se han comunicado experiencias positivas en ECACP en el tratamiento de adoles-
centes con TDAH asociado con metilfenidato de liberación prolongada, pemolina y bupropion. La efi-
cacia en estos ensayos es superior con respecto al PBO en el tratamiento de los síntomas del TDAH,
siendo menor o no concluyente en el tratamiento de la adicción.
Opiáceos
Metadona • Dos estudios observacionales en adolescentes refieren ausencia de diferencias en la eficacia en la

desintoxación hospitalaria de metadona respecto a buprenorfina, y una mayor adhesión al tratamien-
to, con menos recaídas en el consumo y un periodo más largo de abstinencia tras finalizar el episodio
de tratamiento, con metadona comparada con tratamiento de soporte (analgesia/ansiolisis)
Buprenorfina • Un ECAC con periodo de observación de 28 días indica la superioridad de buprenorfina respecto
a clonidina en retención en tratamiento, UC negativos y progresión a tratamiento con naltrexona
al finalizar el periodo de estudio
• Otro ECAC indica una mayor eficacia del tratamiento de retirada prolongado (12 semanas frente a
14 días de tratamiento con buprenorfina) en la retención en tratamiento y en la eficacia en segui-
mento hasta los 9 meses.
• En ambos estudios, la intervención se asociaba con un programa de tratamiento psicosocial (MC
y/o TCC) (Woody et al., 2008)
ECAC: ensayo clínico aleatorizado y controlado; ECACP: ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo; EM: entrevista mo-
tivacional; MC: manejo de contingencias; PBO: placebo; TCC: terapia cognitivo-conductual; TDAH: trastorno por déficit de atención
e hiperactividad.

los compuestos utilizados en el manejo del TDAH, Bupropion
actualmente no existen evidencias que apoyen un Este agente con actividad dopaminérgica y nora-
tratamiento secuencial de ambos trastornos (TDAH drenérgica ha demostrado ser eficaz en el trata-
y consumo de sustancias). En cualquier caso, esta miento del TDAH en adolescentes y adultos, no
intervención es mejor iniciarla con la administración habiéndose comunicado situaciones de abuso. Dos
de fármacos con bajo potencial adictivo y elevada estudios abiertos han valorado la eficacia de bupro-
seguridad. pion en adolescentes con TDAH y TUS. Si bien los
resultados de estos estudios se deben considerar
Psicoestimulantes teniendo en cuenta las importantes limitaciones
El posible papel inductor de abuso de los estimu- de la metodología utilizada, podemos concluir que
lantes, o los efectos que se puedan derivar de su bupropion puede ser una posible alternativa en el
administración concomitante con el consumo de tratamiento de esta población, especialmente en
otras sustancias, constituyen dos elementos que los casos en que concurran síntomas depresivos le-
podrían limitar su aplicación en esta población. El ves-moderados, mientras se demuestra su eficacia
potencial de inducción de abuso del metilfenidato en estudios controlados.
y otros estimulantes varía en función de la cinética
que el fármaco siga en el cuerpo, siendo un ele- Guanfacina
mento clave la rapidez con que se produce el pico Este fármaco agonista de receptores alfa-2 adrenér-
plasmático tras su administración, algo modulable gicos ha demostrado su eficacia en el tratamiento
en función de la vía de administración (oral frente del TDAH en estudios controlados. Sus propiedades
a intravenosa) y la presentación (liberación inme- no estimulantes le confieren un bajo potencial adic-
diata frente a retardada). La elaboración de pre- tivo, por lo que constituye igualmente un candidato
sentaciones de metilfenidato de liberación retar- potencial para el tratamiento del TDAH con TUS co-
dada o de profármacos como la dislexanfetamina mórbido. Algunos datos de estudios preliminares su-
ha contribuido a atenuar el riesgo del potencial gieren incluso un posible papel terapéutico en el tra-
tamiento del craving (deseo o ansia por consumir).
adictivo y aumentar el perfil de seguridad, con-
Estos aspectos están pendientes de confirmación,
virtiendo a este tipo de presentaciones en la op-
existiendo actualmente estudios en curso sobre la
ción más recomendable en caso de optarse por
eficacia de la guanfacina en esta población. (revisar
los psicoestimulantes como tratamiento (Wilens
que creo que hay un estudio de hace unos días).
et al., 2005).
Dos estudios controlados con pacientes adolescen- Trastorno de conducta y trastorno negativista de-
tes y datos procedentes de un metanálisis (Wilens safiante
et al., 2005) han confirmado la aparente seguridad
de la administración de metilfenidato de liberación El elemento fundamental del abordaje terapéutico
retardada en esta población, tanto en el caso de de los TC con o sin TUS es la intervención psico-
adolescentes con TDAH que inician un periodo de social. La mayoría de programas de eficacia con-
abstinencia como pacientes que persisten en un trastada en adolescentes con trastornos adictivos
consumo activo (Riggs et al., 2011). Concerniente incorporan módulos y herramientas destinadas
a la eficacia clínica, los resultados de los estudios específicamente al manejo del TC por su elevada
indican un efecto beneficioso moderado del trata- prevalencia (Bukstein et al., 2005). Pero rara vez
miento farmacológico sobre los síntomas de TDAH, incluyen estrategias de intervención farmacológica
resultando menos concluyentes los efectos benefi- como parte de la intervención a estudio, algo que
ciosos sobre el consumo de sustancias. permitiría valorar de forma diferenciada la eficacia
de estos programas, con o sin tratamiento psiquiá-
Atomoxetina trico acompañante. Esta limitación es relevante,
La atomoxetina es un inhibidor de la recaptación pues el clínico deberá considerar el enfoque farma-
de noradrenalina con eficacia probada para tra- cológico de la posible psicopatología acompañante
tar el TDAH en la infancia y la adolescencia. El (sea la derivada de un posible TDAH comórbido o
tratamiento es bien tolerado por los pacientes y de síntomas depresivos) o de la suplementación del
presenta un buen perfil de seguridad, aunque se tratamiento psicosocial mediante intervenciones
han comunicado casos aislados de hepatotoxici- farmacológicas dirigidas por la presencia de proble-
dad. El bajo potencial de abuso de este fármaco lo mas de agresividad o de desregulación emocional.
convierte en una opción terapéutica para el TDAH
asociado a trastornos adictivos. Un único estudio
Tratamiento farmacológico de la agresividad y/o
doble ciego controlado con placebo en adoles-
la desregulación emocional
centes con TDAH y TUS no evidenció diferencias
significativas en la respuesta a atomoxetina com- Los datos sobre eficacia de estas intervenciones
parada con placebo (Thurstone et al., 2010). se apoyan en estudios realizados en población sin

TUS, por lo que nuevamente se impone la cautela al la depresión en el paciente dual adolescente debe
plantear estas estrategias en pacientes duales con priorizar el tratamiento integrador, debe considerar
o sin consumo activo (Goti et al., 2014). la intervención psicosocial como el elemento nu-
clear y no debe nunca limitarse a la intervención
Antipsicóticos atípicos farmacológica aislada, puesto que ésta no ha de-
La recomendación con respecto a la administración mostrado eficacia de forma aislada y puede no es-
de risperidona para el caso de TC con discapacidad tar exenta de riesgos de iatrogenia.
intelectual sin comorbilidad por TUS está avalada
por ensayos clínicos controlados, metaanálisis y En el adolescente con o sin TUS, el enfoque te-
guías clínicas, existiendo evidencias con menor sig- rapéutico de la depresión, según programas con
nificación para otros antipsicóticos como quetiapi- evidencia contrastada, implica la intervención con
na, olanzapina y aripiprazol. Los datos avalan la efi- protocolos que combinan diferentes estrategias
cacia a corto plazo, y es menor la evidencia acerca psicoterapéuticas. La intervención farmacológica
del tratamiento continuado. Las recomendaciones se considera potencialmente indicada solamente
además destacan la importancia de utilizar prefe- en los casos moderados o graves, ante la presencia
rentemente antipsicóticos atípicos por su aparente de cronicidad/recurrencia o deterioro significativo
mejor perfil de efectos adversos con respecto a los en la adaptación. La fluoxetina se considera de pri-
antipsicóticos clásicos, emplear dosis mínimas y mera elección. Su eficacia como estrategia terapéu-
con incrementos lentos de dosis (para evitar efec- tica aislada, al igual que en el caso de depresión
tos secundarios y mejorar la adhesión), y realizar un sin TUS, es limitada (de acuerdo con la literatura
control cercano de efectos indeseables metabóli- médica disponible). Dos estudios abiertos iniciales
cos, endocrinológicos o neurológicos. comunicaron una aparente eficacia de la fluoxetina,
mostrando además un adecuado perfil de seguri-
Estabilizadores del ánimo y anticonvulsivantes
dad. Sin embargo, estudios controlados posterio-
Al menos dos estudios controlados con placebo, do-
res no han ratificado estos resultados de eficacia
ble ciego, avalan la eficacia del carbonato de litio en
de forma concluyente. A su vez, sertralina tampoco
el tratamiento de niños y adolescentes con proble-
mas significativos de agresividad y desregulación demostró eficacia superior respecto a placebo en
emocional atribuidos a un diagnóstico aislado de un estudio controlado (Findling et al., 2009).
trastorno de conducta. Asimismo, existe evidencia
Podemos concluir que en el paciente dual deprimi-
de la eficacia del ácido valproico, basada en resulta-
do adolescente, la recomendación de iniciar fluoxe-
dos de dos ensayos controlados. En cambio, son más
tina estará especialmente indicada en los casos en
limitadas las evidencias sobre la eficacia de otros an-
que el cuadro depresivo anteceda a la problemática
ticonvulsivantes (carbamazepina, topiramato).
de consumo, exista historia familiar de trastornos
Tratamiento del TDAH asociado en el TC del afecto o persista la interferencia de la clínica de-
El tratamiento con estimulantes en el paciente con presiva incluso después de varias semanas de absti-
TDAH sin TUS resulta eficaz en dimensiones tales nencia (Kaminer y Marsch, 2011).
como la agresividad y los problemas de conducta.
Merece mención aparte el hecho de que en los últi-
Sin embargo, la eficacia específica del tratamiento
farmacológico del TDAH en pacientes que asocian mos años, la indicación de tratamiento con ISRS en
TC y TUS sólo puede extrapolarse de los resultados adolescentes ha estado sujeta a limitaciones al hilo
secundarios de los pocos estudios existentes en esta de informes en que se identificaba un incremento
población. En este sentido, destaca el estudio de Ri- en los pensamientos y conductas suicidas en estos
ggs et al. (2011) sobre intervención en adolescentes casos, principalmente durante las primeras fases
con TDAH y TUS mediante un programa psicotera- del tratamiento. Aunque en el caso del paciente
péutico y asignación aleatoria a tratamiento conco- dual los estudios reseñados han mostrado un ade-
mitante con placebo o metilfenidato de liberación cuado perfil de seguridad, el clínico debe observar
retardada. En este ensayo, en el que el 30% de los estas recomendaciones y controlar regularmente la
participantes presentaba además un diagnóstico aparición de posibles efectos adversos en forma de
comórbido de TC, se observó que en esos casos la inquietud o pensamientos suicidas, sobre todo en
probabilidad de presentar una respuesta significa- las primeras fases del tratamiento.
tiva (reducción de más del 50% en el número de
días de consumo) era significativamente mayor (OR Trastorno bipolar
3,86; p < 0,05) en el grupo que recibía tratamiento
con metilfenidato con respecto a placebo. El tratamiento de primera línea en el paciente bipo-
lar adolescente sin TUS lo constituyen los fármacos
Trastorno depresivo estabilizadores del humor, con o sin combinación
de otros tratamientos coadyuvantes en función de
Al igual que en el caso de los trastornos de con- la fase de la enfermedad (antipsicóticos atípicos y
ducta perturbadora, la aproximación terapéutica a anticonvulsivantes). En los casos en los que se con-

firma la presencia de un trastorno bipolar asociado reafirman la idea de que, dada la complejidad de
a un TUS, la evidencia sobre recomendaciones te- esta comorbilidad, el tratamiento farmacológico del
rapéuticas es muy limitada, existiendo datos sobre trastorno bipolar es por sí mismo insuficiente para
eficacia de ensayos controlados para el carbona- mejorar los problemas de abuso en estos pacientes,
to de litio y la suplementación de quetiapina con siendo muy relevante la combinación con estrate-
topiramato. Por otro lado, estos y otros estudios gias de intervención psicosocial.
rada/mantenimiento) de trastornos por uso de tabaco en adolescentes
Trastorno • Eficacia de intervenciones psicosociales: estrategia terapéutica de primera elección.

de conduc- • Abordaje de posible comorbilidad: posible eficacia de suplementación con abordajes
ta (TC) farmacológicos para el tratamiento de síntomas o comorbiidad, sin evidencias de efica-
cia de intervención farmacológica aislada:
- agresividad, impulsividad: evidencias a partir de metaanálisis y ECACP (estudios con
adolescentes sin TUS) a favor del uso de antipsicóticos atípicos (risperidona) y esta-
bilizadores del humor (carbonato de litio, ácido valproico).
- TDAH: un ECACP apoya la eficacia de la suplementación de programas de interven-
ción psicosocial con metilfenidato de liberación retardada (Riggs et al., 2011).
Trastorno • Primera elección: abordaje combinado psicoterapéutico/psicosocial + tratamiento far-

por déficit macológico.
de atención • A diferencia de TDAH sin TUS, menor eficacia del abordaje farmacológico aislado.
con hipe- • Importancia del empleo de fármacos con menor potencial de abuso: psicoestimulantes
ractividad de acción larga (metilfenidato de liberación retardada, profármacos), atomoxetina, bu-
propion, guanfacina.
(TDAH)
• Evidencias de ensayos controlados:
- metilfenidato de liberación retardada: dos ECACP indican eficacia superior a PBO en
el tratamiento de la clínica TDADH, pero sin efectos significativos sobre variables de
consumo (Riggs et al., 2011).
- atomoxetina: existen datos sobre eficacia en ECACP en población adulta; en adoles-
centes, un ECACP (Thurstone 2011): N = 70 TDAH + TUS, intervención psicosocial
+ atomoxetina frente a intervención psicosocial + PBO, 12 semanas, sin diferencias
significativas entre atomoxetina y PBO.
- Bupropion: sin estudios controlados, eficacia sugerida por resultados de estudios
abiertos; alternativa en los casos en que concurran síntomas depresivos leves-mode-
rados (Upadhaya et al., 2004).
- No hay estudios sobre la eficacia en TDAH + TUS para lisdexanfetamina y guanfacina.
Trastorno • El tratamiento farmacológico del trastorno bipolar es por sí mismo insuficiente para me-
bipolar jorar los problemas por uso de sustancias.
(TB) • Recomendación específica de combinar el abordaje médico con intervenciones psicoso-
ciales.
• Evidencias de ensayos controlados:
- Geller (1998): ECACP, N = 25 TB, litio (dosis media 1.769 mg) frente a PBO, 6 semanas;
eficacia clínica y reducción en consumo.
- Delbello (2011): ECAC, N = 75 TB fase maníaca o mixta, quetiapina + topiramato frente
a quetiapina + PBO, 16 semanas; mayor eficacia de suplementación con topiramato en
reducción, frecuencia y cantidad de consumo de cannabis.
• Sin evidencias de ensayos controlados sobre eficacia de otros agentes con efectos
moduladores gabaérgicos o antiglutamatérgicos en uso en TB adulto (ácido valproi-
co, lamotrigina, gabapentina).
Trastorno • Intervención psicoterapéutica/psicosocial de primera elección; sin evidencia de eficacia

depresivo de la intervención farmacológica aislada.
unipolar • Tratamiento farmacológico: indicado en casos moderados-graves, con evidencias de
que el cuadro depresivo anteceda al TUS o con presencia de recurrencia/cronicidad tras
abstinencia.
– Fluoxetina (de primera elección); dos ECACP (Findling et al., 2009) ofrecen eviden-
cias respecto a eficacia aunque poco concluyentes.
– Sertralina: un ECACP (Deas et al., 2000) no identificó superioridad de sertralina res-
pecto a PBO.
Basado en Hawkins et al., 1992.

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Caso clínico
Orientación diagnóstica inicial.

Motivo de consulta.
El diagnóstico principal al ingreso fue trastorno ne-
Varón de 13 años de edad que ingresa en hospital
gativista desafiante (TND), advirtiéndose elemen-
de día por problemas de conducta y consumo de
tos de comportamiento disocial y dificultades en el
sustancias.
control de impulsos. Se cumplían asimismo criterios
DSM-IV-TR de abuso de alcohol y de dependencia
Antecedentes médicos, psicobiográficos y psi- de tabaco y cannabis. En el seguimiento posterior
quiátricos. se confirmaría la presencia de indicadores clínicos y
psicométricos que orientaban hacia un diagnóstico
Sin alteraciones en el embarazo, el parto ni el desa- de trastorno por déficit de atención e hiperactivi-
rrollo, excepto enuresis nocturna hasta los 7 años. dad (TDAH) comórbido. En los test neuropsicológi-
De siempre niño movido, con tendencia a conducta cos administrados se reflejaban claras dificultades
oposicionista y “rabietas”. Dificultades de relación atencionales y elevada impulsividad.
con los compañeros durante la infancia. Rendimien-
to escolar adecuado hasta el inicio de la Educación
Secundaria. Antecedentes de adicción a alcohol, Tratamiento y evolución
cannabis y cocaína en familiares de primer y segun-
Durante el periodo de seguimiento en el hospital de
do grado en rama paterna y materna. Primer con-
día (5 meses) se reinicia el tratamiento farmacoló-
tacto con los servicios de salud mental a los 8 años,
gico con risperidona en dosis variable, hasta 2 mg/
por problemas de comportamiento reactivos a la
día, y se vincula al paciente una Unidad de Esco-
enfermedad y fallecimiento del padre (cáncer de
larización Compartida (UEC) para cursar sus estu-
páncreas), que se resolvieron con intervención psi-
dios de 4.º de ESO. Muestra una buena adaptación
coterapéutica. Entre los 11 y 12 años de edad acudió
a la dinámica del centro y se consigue una mejora
a un psicólogo privado por problemas de compor-
global en su adaptación, si bien persisten episodios
tamiento en la escuela.
de desinhibición conductual y peleas en la calle en
el contexto de intoxicaciones por alcohol. Dada la
Trastorno actual. estabilidad clínica, inicia seguimiento en consultas
externas. Se mantiene el abordaje psicoterapéu-
A los 13 años remitido a servicios psiquiátricos por tico cognitivo-conductual, y se intensifica la inter-
conducta negativista desafiante y agresiva, tanto en vención con familiares, en las que se progresa en la
casa como en la escuela, así como comportamiento optimización de las relaciones afectivas, la comu-
antinormativo grave, absentismo escolar y consumo nicación y la resolución de conflictos. El paciente
de cannabis y alcohol. Ante la persistencia de he- consigue acceder a un ciclo formativo de grado me-
teroagresividad y el rechazo a la intervención, aca- dio. Persisten grandes dificultades para organizar y
ba requiriendo ingreso hospitalario en la Unidad de planificar sus tareas escolares, por lo que dados los
Crisis Adolescente (UCA) durante 21 días. Al alta ini- antecedentes sugestivos de TDAH, se inicia trata-
cia seguimiento ambulatorio y continúa tratamiento miento con metilfenidato de liberación prolongada,
con risperidona 0,5 mg flas 1-1-1. Al inicio del curso hasta 20 mg/día, con buena respuesta inicial, man-
siguiente, se reactivan la agresividad y la conducta teniendo risperidona 2 mg/día. Sin embargo, a los 6
antinormativa, que determinan su expulsión del ins- meses, en el contexto de exacerbación de sintoma-
tituto, siendo derivado al hospital de día de nuestro tología subdepresiva con persistencia del consumo
servicio. de cannabis, se identifican vivencias de referencia
y tendencia al aislamiento, así como compromiso
emocional al hilo de ideas sobrevaloradas de perjui-
Historia del consumo de sustancias. cio. Se suspende metilfenidato, se incrementa rispe-
ridona hasta 3 mg y se inicia bupropion hasta 300
Consumo de alcohol y de tabaco desde los 12 años,
mg/día, también con buena respuesta inicial. En los
y de cannabis desde los 13. A su ingreso en el hospi-
meses siguientes continúa presentando episodios
tal de día fumaba más de 15 cigarrillos al día y con-
ocasionales de intoxicación por alcohol, durante los
sumía alcohol de modo episódico, con patrón de
cuales tiene altercados, llegando a imponérsele una
“atracones” (botellón), así como cannabis de forma
medida de libertad vigilada. En las visitas presen-
regular (llegó a fumar hasta 15 porros diarios, aun-
ta mala higiene, escaso contacto ocular, discurso
que decía haber reducido a 3 a la semana).
críptico, tendencia a la disforia y vivencia hostil del

entorno. Finalmente verbaliza ideas delirantes de Cambio de orientación diagnóstica y tratamiento
referencia (mensajes subliminales de los anuncios actual
publicitarios) poco estructuradas e incluso episo-
dios ocasionales de sonorización del pensamiento. En los meses posteriores se modifica el diagnóstico
Se suspende bupropion y mantiene monoterapia principal del paciente, orientándose como trastorno
con risperidona, mejorando el contacto y progre- esquizo-afectivo, tipo bipolar (295.70) y se realiza
sando hacia una crítica de los contenidos del pen- un nuevo cambio en el tratamiento: se reduce la ris-
samiento inusuales y de su actitud defensiva. En peridona a 1 mg por la noche y se añade lamotrigina
coincidencia con el periodo invernal, se exacerba en pauta ascendente. Asimismo, se mantienen las
nuevamente la sintomatología depresiva llegando a visitas de seguimiento frecuentes, con el paciente
mostrarse lábil en las visitas y a expresar abatimien- y con la madre, y los controles de orina aleatorios.
to, anhedonia y desesperanza. Se añade al trata- Cuando llega a la mayoría de edad, se realiza un
miento sertralina (hasta 50 mg/día), mostrando el acompañamiento para que acuda a las visitas en el
paciente una respuesta completa, con remisión de servicio de adultos correspondiente, con el fin de
la clínica depresiva y contención de la clínica psicó- evitar la desvinculación del tratamiento.
tica. Al poco tiempo presenta un traumatismo con
La evolución posterior del paciente ha resultado
fractura de la tibia y abandona el consumo de alco-
positiva durante el siguiente año, con notable es-
hol y de cannabis por completo durante varios me-
tabilización a nivel psicopatológico. Por lo que res-
ses. Con la llegada del periodo estival, manteniendo
pecta al consumo de sustancias, ha progresado ha-
la pauta terapéutica referida (risperidona 3 mg/día
cia una aceptable conciencia de sus dificultades y
y sertralina 50 mg/día) y la abstinencia sostenida a
ha mantenido periodos prolongados de abstinencia
cannabis y alcohol, muestra una creciente hiperti-
de cannabis, así como cada vez menos episodios de
mia, con hipertrofia del yo, cierta desinhibición en el
intoxicación por alcohol.
discurso y reducción de la necesidad de sueño. Se
decide en ese contexto la reducción de sertralina a
25 mg. En los meses siguientes el paciente progresa
a eutimia, manteniendo una adecuada contención,
crítica y distanciamiento de la sintomatología de la
esfera psicótica.


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PROTOCOLOS

ADOLESCENTES Y PATOLOGÍA DUAL

Rosa Díaz Hurtado

Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona

Director científico del Centro de Investigación Biomédica

PATOLOGÍA DUAL PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN: ADOLESCENTES Y PATOLOGÍA DUAL 5

La adolescencia constituye un periodo evolutivo en de sustancias, además de la presión grupal, mere-

2. Epidemiología del consumo y de los trastornos

2.1. Epidemiología del consumo último mes y la prevalencia de consumo de canna-

PATOLOGÍA DUAL PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN: ADOLESCENTES Y PATOLOGÍA DUAL 7

8 PATOLOGÍA DUAL PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN: ADOLESCENTES Y PATOLOGÍA DUAL

A su vez, si bien la vulnerabilidad individual debida

PATOLOGÍA DUAL PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN: ADOLESCENTES Y PATOLOGÍA DUAL 9

Aspectos relevantes con respecto al consumo de sustancias en adolescentes

Neurobiología del desarrollo adolescente: sobreactivación de los sistemas cerebrales orientados a la

Autoconfianza del adolescente: menor receptividad a recomendaciones de adultos, sobrestimación de

10 PATOLOGÍA DUAL PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN: ADOLESCENTES Y PATOLOGÍA DUAL

Factores en el desarrollo de trastorno dual en la adolescencia

Factores de riesgo Factores de protección

Valores saludables y pensamiento prosocial (autoacepta-

acoso escolar, etc.) Buena comunicación padres-escuela

Basado en Hawkins et al., 1992.

PATOLOGÍA DUAL PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN: ADOLESCENTES Y PATOLOGÍA DUAL 11

Cuidado parental Consumo de

12 PATOLOGÍA DUAL PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN: ADOLESCENTES Y PATOLOGÍA DUAL

4. Clínica de la patología dual precoz: perspectivas catego-

PATOLOGÍA DUAL PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN: ADOLESCENTES Y PATOLOGÍA DUAL 13

4.1.2.Trastorno por déficit de atención e Los trastornos internalizantes de la conducta infantil

14 PATOLOGÍA DUAL PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN: ADOLESCENTES Y PATOLOGÍA DUAL

PATOLOGÍA DUAL PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN: ADOLESCENTES Y PATOLOGÍA DUAL 15

16 PATOLOGÍA DUAL PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN: ADOLESCENTES Y PATOLOGÍA DUAL

PATOLOGÍA DUAL PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN: ADOLESCENTES Y PATOLOGÍA DUAL 17

Aspectos relevantes con respecto al consumo de sustancias en adolescentes

Evaluación exhaustiva del consumo

Evaluación de trastornos psiquiátricos concurrentes

Factores de riesgo y protección

18 PATOLOGÍA DUAL PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN: ADOLESCENTES Y PATOLOGÍA DUAL

Centros de Atención a Urgencias

menor gravedad mayor gravedad

La realidad, sin embargo, es que apenas hay pro-

Tabla 5 Dificultades específicas en la intervención en trastornos por uso de sustancias en adolescentes

Policonsumo frecuente: especialmente en los adolescentes con patología dual,

Psicopatología comórbida: suele aumentar la resistencia a la intervención, lo que aumenta la necesidad

Dificultades en el manejo de la confidencialidad y del derecho a la autonomía del paciente menor de

Insuficientes recursos: especialmente comunitarios, centros de día y residenciales.

PATOLOGÍA DUAL PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN: ADOLESCENTES Y PATOLOGÍA DUAL 19

Tabla 6 Elementos clave en el abordaje del trastorno dual adolescente

Énfasis en la detección precoz y en la intervención preventiva, facilitando la utilización de protocolos de

Valoración de la necesidad de tratamiento psicofarmacológico, tanto de los trastornos vinculados al consu-

Necesidad de programas de intervención flexibles e individualizados, que permitan cambios en función

20 PATOLOGÍA DUAL PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN: ADOLESCENTES Y PATOLOGÍA DUAL

Historia clínica Evaluación Familiar, Escolar y Social Exploraciones Complementarias

Vinculación, devolución y orientación inicial

Intervención terapéutica integrada

Ambulatorio Herramientas en Intervención

MONITORIZAR RESULTADOS Y EVOLUCIÓN

Comunidad terapúetica (u otra modalidad de tto. Residencial

Objetivos Iniciales alcanzados Objetivos iniciales no alcanzados o recaída

Reelaboración objetivos iniciales