1.- Elaborar un plan de evaluación.

2.- Qué esperaría encontrar en los resultados de Ev. de parámetros respiratorios y de

emisión.
3.-Diagnóstico fonoaudiológico (según autor).
4.- Pronóstico, derivaciones y sugerencias.

1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA VOZ

Participan diversas estructuras y sistemas en la producción de la voz, estos son:

-Cartílagos de la laringe: tiroides, cricoides, epiglotis, aritenoides, corniculados y

cuneiformes.
-Músculos Extrínsecos:
Suprahioideos (genihioideo, hiogloso, milohioideo, digástricos y estilohioideo)
los cuales elevan la laringe.
Infrahioideos (tirohioideo, esternohioideo, esternotirohioideo y omohioideo)
los cuales descienden la laringe.

MÚSCULO ACCIÓN INERVACIÓN

Cricotiroideo Tensor, alarga y N. laringeo Externo

adelgaza de pliegues Rama N. L. superior
vocales

Cricoaritenoideo (post/lat) Posterior: Dilata o abduce

la glotis Rama anterior N. L.
Recurrente
Lateral: Constrictor o
aducir de glotis

Interaritenoideo Constrictor de la glotis Rama anterior N. L

(oblicuo/transverso) (aproxima cart. Recurrente
aritenoides)

Aritenoepiglóticos Constrictor de la glotis Rama anterior N. L.

Descenso de glotis Recurrente

Tiroaritenoideo (sup/inf) Constrictor de glotis Rama anterior N. L

Inf: Fonación Recurrente

​ -Sistema Respiratorio: Es el sistema que permite el intercambio gaseoso entre el

medio externo e interno, su función secundaria es proveer del soplo para poder
toser, silbar, gritar, hablar y cantar.
La Inspiración es un proceso activo donde participa principalmente el
diafragma e intercostales externos, en cambio en la forzada: ECM, escalenos
y pectorales. Se ejerce presión negativa
 La espiración es un proceso pasivo donde se relaja el diafragma e
intercostales externos, en cambio en la forzada participan los abdominales e
intercostales internos. Se ejerce presión positiva
-​Sist. Resonador: son estructuras supraglóticas que participan dando forma al sonido
producido. Faringe, cav. nasa, cav. oral otorgan características al tono, intensidad y
timbre de voz
-Sist. Articulatorio: estructuras que se encargan de producir el sonido en fonemas

Histología laríngea:
Cubierta = Epitelio + lámina propia + Capa superficial (reinke)
Transición = Capa intermedia + capa profunda
M. tiroaritenoidea y m. vocal= capa muscular.

Fisiología
-Teoría mioelástica : ​Se basa en que los pliegues vocales vibran de forma pasiva y
que las características del sonido emitido dependen de la presión infraglótica y de la
tensión de los pliegues vocales.
-Teoría cubierta cuerpo: básicamente dice que la cubierta es un tejido flexible que
vibra, mientras el cuerpo la sostiene.
-Teoría Self-oscilation: auto.oscilacion inducida por el flujo, sostenida en el tiempo
por fuerzas aerodinámicas de flujo y presión.
-Teoria Fuente-Filtro: El tracto vocal moldea el sonido generado por la fuente. De
esta manera se crean lo formantes de las distintas vocales.
Superficies Laxas en menor tensión, cavidades amplias: tonos graves
Superficies Tensas con mayor tensión: tonos agudos

2. CARACTERÍSTICAS DE LA VOZ
➔ Voz: Es un sonido complejo producido por el sistema fonatorio.
➔ Voz normal: equilibrio de parámetros vocales y de los subsistemas de la producción
vocal en fx del contexto de la persona.
➔ Frecuencia fundamental: Es el nivel óptimo en cual la voz produce una frecuencia
confortable, sin la menor tensión laríngea y sin esfuerzo. En niños es de 240 Hz en
hombre de 20 a 29 es de 110- 140 Hz, en la senectud es de 140 Hz, y mujeres 210-
250 Hz. y en senectud es de 190 Hz

Clasificación de las voces

➔
Tipos de Voz Mujer Hombre

Agudos Soprano Tenor

Medios Mezzo-Soprano Barítono

Graves Contra Alto Bajo

Intermedias Propiedades Combinadas

➔ Tesitura: Conjunto de notas que una persona puede emitir de forma confortable,
(rango de notas).
➔ Registros: Grave o modal / falsete o agudo / vocal Fry o muy grave / silbido/
➔ Pasaje vocal: transición de un registro a otro.
➔ Tono medio hablado: Rango de frecuencia en la que se logra la mayor eficiencia
fonatoria (f0).
➔ Tono óptimo: Voz eficaz con mínima tensión laríngea y comodidad.
➔ Extensión tonal: rango de notas que se pueden emitir sin importar la comodidad.

3. PARÁMETROS DE LA EMISIÓN VOCAL

La emisión vocal es producto de un sonido por vibraciones de las cuerdas vocales

esto implica la conversión de la energía aerodinámica de corriente continua en
energía acústica de corriente alterna.

-Altura tonal: Relacionado con la frecuencia y con la masa y la tensión de las

cuerdas vocales. Tiene directa relación con frecuencia fundamental. Podemos
encontrar aquí la (extensión tonal, tesitura, tono habitual, registro)
-Amplitud /Intensidad: Directamente relacionadas con los cambios de presión
subglótica y el buen uso de los resonadores. Al aumentar la tensión aumenta la
intensidad. Mientras mayor sea el cierre glótico mayor es la excitación del tracto
vocal.

-Ataque vocal: Modo en que las cuerdas vocales se aproximan al inicio de la

emisión, existe el ataque vocal normal, duro ( las cuerdas se contactan de manera
brusca característico en abuso vocal), se produce por retener el aire antes de hablar
y elevar la intensidad en los inicios de las palabras. y ataque soplado

-Timbre: Cualidad que nos permite diferenciar dos sonidos que acusen una misma
intensidad y frecuencia, depende del tipo de cuerdas vocales, modos de vibraciones
y resonadores. Tiene diferentes cualidades según husson como el color
(Determinado por la técnica empleada o por la conducta vocal, puede ser claro con
resonancia oral o obscuro con resonancia posterior. Volumen depende de la presión
subglotica del aire ascendente ( Voz pequeñas y voces grandes).Espesor
relacionado con la resonancia orofaríngea, por lo tanto a mayor apertura de la boca
mayor espesor de la voz (voces gruesas y delgadas). Mordiente o brillo relacionado
con la elasticidad y tonicidad de la musculatura faríngea (Voces luminosas presentan
equilibrio entre los armónicos y resonancia y voces opacas). Vibrato es la variación
de frecuencia e intensidad alrededor de una frecuencia fundamental.

4. CARACTERÍSTICAS DE LA VOZ INFANTIL Y ADOLESCENTE

-Neonatal: nacimiento hasta 30-40 días de vida, la laringe se encuentra a nivel de
c3-c4, la voz se caracteriza por ser de altas frecuencias, ataque vocal duro y sin
modulación.
 -Primera infancia: 1° mes de vida hasta 6 años, laringe a nivel de c5-c6, comienza a
modificarse la voz, a los 18 meses comienza la modulación vocal y hay un ataque
menos duro.
-Segunda infancia: 6 años hasta inicios de la pubertad, las variaciones de las voz
llegan a octava y media, generado por cambios de hormonas.
-Pubertad: se establecen las características de diferenciación sexual, más notable
en el varón, laringe a nivel de c7, la muda vocal comienza entre 13 y 14 años en
varones y en las mujeres 14 y 15, aparecen los quiebres tonales
-Joven-adulto:periodo de estabilización

5. CARACTERÍSTICAS DE LA VOZ SENIL

Con el paso del tiempo los cartílagos se osifican y aprox. a los 65 años ya están
completamente osificados lo que genera que la glotis e infraglotis aumenten en su
ancho. Es más precoz en la mujer y ocurre entre los 60 y 70 años con pérdida de
tonos agudos

6. DISFONÍA DE BASE ORGÁNICA

Según morrison existen estas clasificaciones, donde se afectan solo las cc.vv, en la
historia clínica se evidencia disfonía desde hace mucho tiempo, tonos desviados
hacia los graves desde niñez, cuadros respiratorios, nódulos repetitivos.

➔ Alteración de la cubierta
Sulcus vocalis: Enfermedad congénita, caracterizada por la presencia de una
Hendidura, ubicada en el borde libre del pliegue vocal, puede ser uni o
bilateral, asimétricos y con presencia de hiatus longitudinal u ojival. a los
hombres se les hace más fácil hacer notas altas.

Sulcus Vocalis Tipo I Tipo II Tipo III

Disfonía Ausente o leve Moderada Severa

Estroboscopía Normal o leve Rigidez focal Sin vibración

alteración

Espacio de Intacto Alterado Alterado

Reinke

Ligamento Vocal Normal Normal o alterado Normal o alterado

Músculo Vocal Normal Normal Normal o alterado

Tratamiento: primero reeducación vocal, si no mejora con eso se realiza
intervención quirúrgica y se continúa con reeducación vocal

Vasculodisgenesias: Alteración de los vasos de la mucosa, favorece la

aparición de ​hemorragias submucosas, tiene mayor desplazamiento de
apertura de una ccvv con respecto a la otra o cabalgamiento en la línea
media de los aritenoides durante el cierre. la extensión vocal se vé
disminuida, produciendo fatiga vocal. El tratamiento es educación vocal y
reposo.

Microsinéquias: Es una ​membrana que produce rigidez del borde libre,

asociada frecuentemente a nódulos.

Quistes submucosos: contenido mucoso o fibrosos lo cual genera una ​lesión

redondeada​, unilateral, pueden ser congénitos u adquiridos y el tratamiento
es básicamente quirúrgico, acompañado de reeducación vocal.

Cáncer laríngeo: proceso de multiplicación celular descontrolada ocasionada

por consumo de tabaco, alcohol o exposición a radiaciones, se clasifican en
cencer en la región supraglótica, glótica y subglótica. uno de los síntomas es
tener laringitis crónica (previas), más de 15 días con disfonía sin
recuperación con medicamentos, ronquera persistente. Al evaluar con espejo
laríngeo y al observar el crecimiento anormal de masa derivar a realizar una
videofibroendoscopia con endoscopio rígido flexible. El tratamiento es
quirúrgico (extirpación del cáncer) con laringectomía total o parcial
(complementado con radioterapia). Fonoaudiologicamente el principal
objetivo es mantener una comunicación eficaz para el paciente, por medio de
diversos métodos. Desarrorar fuente fonatoria, enseñar a emitir un nuevo
sonido satisfactorio, adquerir la técnica y refinar el método empleado.
Técnicas eritmo fonación, válvula laríngea y, laringe eléctrica

Papilomatosis: características semejantes al cáncer, con bultos parecidos a

“verrugas”, generalmente en niños (paso de la enfermedad por canal de
parto), por lo que genera disfonía infantil crónica, sus síntomas son disfonías
severa que afectan la masa y rigidez de todas las capas de la ccvv
interfiriendo en la respiración (obstrucción), ronquera, afonía. Laringoscopia
para observar. tratamiento quirúrgico, cauterización, quimioterapia, etc.
ninguno en 100% seguro.

Presbifonía: Caracterizada por el envejecimiento de la voz lo cual va

acompañado de pérdida de fuerza velocidad, estabilidad y precisión
articulatoria, comienza en la sexta o septima decada de vida, se produce una
atrofia de los pliegues y cartílagos vocales, se observa una musculatura más
flácida lo que torna a una voz ronca, soplada y con poca proyección. Esta
puede estar acompañada de otras patologías, como son las patologías
funcionales o neurológicas.
Puede aparecer como una disfonía músculo tensional tipo V según Morrison.
En los hombres se pierde masa y en mujeres se forma un edema y
arqueamiento de las cuerdas vocales.
Úlcera de contacto o granuloma de contacto: Es una lesión benigna
producida por irritación crónica y formación de tejido granular en el tercio
posterior de la cuerda vocal. Etiología de reflujo gástrico esofágico, abuso
vocal, tabaquismo.
Síntomas: Dolor al tragar y hablar, disfonía tos seca, carraspera,
generalmente en hombres de 40 a 60 años de edad.

Parálisis cordal: Es debilitamiento o inmovilidad de una o ambas cuerdas

vocales. Esta suele ser consecuencia de una lesión del nervio recurrente en
la mayoría de casos también puede darse por una lesión combinada del
laríngeo superior y recurrente.

Tipos Según origen: Bulbares, supranucleares, musculares y periféricas*

Las periféricas son ocasionadas por una lesión del nervio recurrente o
superior.

Posición: La cuerda vocal puede quedar en abd (abducción), Imd

(intermedia), Pmd (paramedial, más común en daño del recurrente), Md
(mediana), Abd( máxima abducción)
Signos/sintomas:
Parálisis unilateral: Poca intensidad, tiempo de fonación disminuido, voz
soplada, frecuencia fundamental disminuida, en algunos casos diplofonía. Se
observa una onda mucosa errática, asimétrica, y un retraso en el tiempo dek
inicio de la ondulación. puede haber atrofia muscular

Parálisis bilateral:las cuerdas generalmente se sitúan en posición

paramediana pero puede que se implanten en posición medial, onda mucosa
es simétrica. El sintoma caracteristico es una ​disnea intensa. ​También se
puede apreciar una frecuencia fundamental desviada a los agudos.

Tratamiento:
El tratamiento de ls parálisis cordales va dirigido a corregir tanto la disfunción
vocal, como la aspiración, la disnea, y la ineficiencia tusígena.

Las parálisis unilaterales recurrentes suelen compensarse antes los 6 meses

por lo que el foco será el optimizar la dinámica respiratoria y que el usuario
no realice mecánicas compensatorias de hiperfunción de la cuerda.

Disfonía espasmódica : Patología grave que impide una adecuada

comunicación oral, se caracteriza por una tensión estrangulada , comprimida
, áspera o entrecortada, con ataque vocal brusco, interrupciones en la
sonoridad, fluctuaciones en la frecuencia fundamental y además una gran
tensión en el aparato fonador. Esta patología empeora con el estres y mejora
con una entonación alta
 A nivel de cuerda vocal se puede observar como estas se presionan con
firmeza y es necesario un gran esfuerzo para hacerlas sonar.

Tipos
Disfonía espasmódica neurológica de aducción​.: En esta se observan
interrupciones, vocales alargadas, ataque vocal extremo brusco. Voz con
ronquido, silbidos laríngeos. Intangibilidad comprometida. Síntomas casi
siempre constantes. Voz en falsete o en susurro es utilizada por el usuario
para aliviar síntomas.
Para fonar el usuario puede presentar un enorme esfuerzo muscular
generalizado (ojos, boca, cara , cuello )

Disfonía espasmódica neurológica de abducción​: Se prolongan las

consonantes sordas, Vocales casi normales , dificultad en el inicio de las
frases.

Otras:
-Distonía respiratoria laríngea neurológica de aducción​: movimiento
paroxistico de las cuerdas y pliegues vocales, calidad de voz normal con
fluctuaciones en la cantidad de aire.
-Distonía respiratoria laríngea psicológica de aducción: parecida a la
anterior pero con componente psicológico asociado
-Disfonía por temblor vocal:​ Temblor al fonar
-Disfonía por tensión muscular:​ Voz hiperfuncional constante
-​Disfonía ventricular​: Voz grave, con emisión polfonica

Terapia (general)
Se utiliza una cirugía para seccionar el nervio recurrente.
La terapia vocal va dirigida a aumentar el tiempo de fonación, ocupar
adecuadamente el apoyo respiratorio, utilizar resonancia posterior en la voz
soplada , aumentar la frecuencia media, bajar la intensidad junto al ataque
vocal.

En distonía de aducción se utiliza una técnica de fonación inspiratoria y para

distonía en abducción se utilizan técnicas de sonoridad continua.

7. TRASTORNOS VOCALES DE ORIGEN FUNCIONAL

Etiología:
Abuso vocal​: uso prolongado de volumen, esfuerzo, uso excesivo en periodo
inflamatorio, tos excesiva, carraspeo, gritar, producir ruidos con la voz que no
sean vocálicos ni vegetativos.
Mal uso:​ empleo incorrecto de la producción vocal en cuanto al tono y
amplitud. hablar demasiado, aumento de tensión laringea o hiperfuncion, no
hablar en el tono óptimo (conductas que dañan las ccvv)
Intervenciones médicas
 Fatiga vocal (síntoma) : Condición de debilitamiento por sobrepasar las
capacidades vocales. Frecuente en profesores, artistas en general. Sus síntomas
son deterioro de la calidad vocal, disminución de la resistencia, pérdida del control
de tono e intensidad, sensación de esfuerzo, fatiga muscular, ronquera, mejoría en
tiempo de descanso. Puede presentar hiatus anterior.

Disfonía ventricular: Gran tensión supraglótica, excesivo aumento de la tensión

laríngea, se observa frecuentemente como compensación de disfonía músculo
tensional tipo II, sub B.

Disfonia psicogênica:

Tipo Características

afonía de conversión habla articulada o fonación susurrada, el

paciente activa la fuente glótica o solo las
fricciones.relacionado con personalidades
histéricas, la emisión glótica se encuentra
preservada en fx vegetativas (llanto,tos,
bostezo) calidad vocal normal. Hiato
triangular antero-posterior. Visible tensión
mandibular, con poca movilidad y
proyección, lengua retraída, respiración
alta, mal uso vocal.

uso divergente de registros muy poco común, el paciente cambia su

registro sin conciencia.

falsete de conversión usa registró elevando, con escape de aire,

calidad vocal áspera o soplada , laringe
elevada.

sonoridad intermitente alternanca de pequeñas o completas

unidades del habla (áfona/sonora), laringe
normal, hiato posterior transitorio.

disfonía ventrícular o voz de banda, gran tensión supraglótica

excesivo aumento de la tensión laríngea,
se observa como compensación de DMT II,
tipo B. voz grave, registro basal, emisión
polifónica e inestable, baja proyección
vocal, voz áspera, ronca, sensación de
cuerpo extraño.

disfonía espasmódica Disfonía espasmódica psicológica de

aducción:​ Parecida a la neurológica pero
con componente psicológico, usuarios con
 traumas emocionales, mejora
sustancialmente con tratamiento.
(quiebres fonatorios inconstantes, dificultad
en el inicio de la fonación, expresión facial
exagerada, emisión nasal, disfluencia, mala
inteligibilidad, mujeres)
Disfonía espasmódica psicológica de
abducción​: Parecida a la anterior. voz
soplada.

Retardo mutacional de la voz: Normal hombre: 13-15 / Mujeres 12-14. Mujeres:

presentan laringe alta y fija, más extraña, con voz infantil. Hombres: más común,
llamada puberfonía. Etiología inmaturidad, pasividad, sumisión, indefinición sexual,
inestabilidad emocional. puede presentar fatiga vocal, tono y volumen irregular.

Disfonía músculo-tensional: Patología de instalación lenta y progresiva,

comúnmente en mujeres, sobretodo por estrés y uso prolongado de la voz, la calidad
de la voz es tensa, comprimida, estrangulada, ronca, resonancia laringofaringea,
postura alterada de cabeza/cuello, existe desvío de frecuencias e intensidad.

Murray Morrison Disfonías músculo Tensionales

DMT I Trastorno Isométrico laríngeo: Aumento del tono muscular en la

laringe.

DMT II Contracción lateral: laringe comprimida con fatiga tensional.

A: Contracción glótica, por mala postura y tensión o RGE.
B: Aducción supraglótica: Contracción de bandas ventriculares.

DMT III COntracción supraglótica ánteroposterior. Reducción del

espacio entre epiglotis y aritenoides en fonación.

DMT IV Afonía/ Disfonía de conversión. Estrés y mal uso muscular.

DMT V Disfonía psicógena con cuerdas vocales arqueadas presbifonía

DMT VI Disfonía de transición del adolescente.

8. MIXTAS
Nódulos​:Los nódulos son formaciones causadas por mal uso y abuso vocal. Por lo
general son​ bilaterales​ (hay unilateral cuando se presenta un edema o inflamación
en lado contrario), se forman en los d​ os tercios anteriores​ de la cuerda en la
porción membranosa. Estos suelen presentarse en mayor medida en​ mujeres entre
20 y 40 años, ​niños y profesionales de la voz.
El diagnóstico de esta patología se realiza por laringoscopia indirecta y
fibrolaringoscopia y con la estroboscopia se puede realizar un diagnostico diferencial
con pólipos y quiste, además permite observar la hiperabducción de la cuerda
Los signos que presentan son una amplitud reducida de la onda de la mucosa donde
esta el nódulo y un ​cierre glótico reducido​ (cierre glótico en reloj de arena). En el
análisis perceptual el paciente se encuentra con ronquera, escape de aire, con
dificultad en el tercio superior de la extensión (agudos), generalmente se acompaña
de dolor de garganta. Esto es habitual en cantantes donde la v ​ oz suele estar mejor
en la mañana ​que al final de día, también es habitual encontrar esta patología en
pacientes con ataque vocal duro, que son agresivos, tensos, y que hablan mucho.

Existen dos tipos : Fase temprana: son rojizos, elevados y pequeños

Fase Tardía: Se produce una hialinización con depósito de
colágeno y fibrina lo que produce un color blanquecino, este es irreversible solo con
terapia

Terapia: Terapia de voz, evitar abuso y mal uso, enseñar sobre higiene vocal,
disminuir el cierre glótico brusco, aumentar el apoyo respiratorio y disminuir la
intensidad de la voz.
En niños se recomienda psicoterapia , la microcirugía se recomienda en casos de
fase tardía.

Pólipo unilateral: E​ s más frecuente en hombres es unilateral, y ricamente

vascularizado. Su origen puede ser por mal uso o abuso vocal, por medicamentos
anticoagulantes, ​hipotiroidismo (xD ) ​y puede ser de origen inflamatorio, alérgico ,
inmunológico o traumático y también fumadores.

formación del pólipo./ Abuso de voz, irritación/ Vasodilatación ruptura de capilares en

el espacio de Reinke/ Extravasación de sangre y edema/ Disrupción de la membrana
basal/ Depósito de fibrina/ pólipo

Tipos: Clasificación por punto de vista histopatológico: Gelatinoso, fibroso y

hemorrágico.
Por implantación en los pliegues: Sésil y Pediculados.

SIgnos y síntomas: Los pacientes presentan disminución de su rango tonal y

ronquera, en pólipos pedunculados se observan disturbios vocales intermitentes (se
rompe la voz) diplofonía y disnea.

Diagnóstico: Se efectúa por laringoscopia indirecta y fibroscopia (DD entre

pedunculados o sésiles.

Tratamiento: Terapia vocal post y pre operatoria. En esta se trabaja Higiene vocal,
Reducir el uso vocal, eliminar el ataque glótico brusco, aumentar el apoyo
respiratorio, disminuir intensidad de la voz.
Edema de reinke​: Se asocia a personas fumadoras y a veces con personas que
abusan de su voz, también puede ser ocasionado por reflujo gastroesofágico. Es
bilateral y se presenta más en mujeres mayores de 40 años.

Fisiología: Es una transformación edematosa de la mucosa del repliegue vocal en el

espacio de Reinke, que deforma la cara superior y el borde libre.

Signos y síntomas: El paciente refiere disfonia crónica, voz con tono bajo y se puede
ocasionar una obstrucción respiratoria que mejora con corticoides. existen 4 grados
segun Yonekewa (I leve IV grave)

Diagnóstico: Para el se utiliza laringoscopia indirecta y/o fibroscopia, el edema se

introduce por debajo de a subglotis este edema se parece a bolsas de agua.
También se puede observar una disminución de la tensión cordal aumento de su
masa y movimientos asimétricos con buen cierre glótico

Tratamiento: Evitar las posibles causas ( tabaco, hipotiroidismo, reflujo

gastroesofágico)
También se recurrirá a cirugía a más utilizada es el stripping del edema. Todo esto
acompañado de una terapia vocal pre y post operatoria, para disminuir la
hiperfunción de las cuerdas vocales.

Sulcus: Es un surco o arruga en la cuerda vocal, es más frecuente en mujeres.

clasificación:
Ubicación
superficial: cuando este aparece en la lámina propia superficial (espacio de reike) Se
relaciona más con la atrofía de la cuerda vocal.
Profundo: A)Cuando se acerca al ligamento vocal
B) Tipo Bolsa: Se observa una forma de bolsa se relaciona con quistes.
Etiología
A) Congénita
B) Adquirida

Signos sintomas:

Terapia:
1) Terapia de voz sobre todo para compensar la hiperfunción y mejorar la higiene
vocal, así como para dar mejor soporte respiratorio.
2) Inyección de colágeno intracordal
3) Cirugía

Granuloma​: Se forma un tejido granular en tercio posterior de la cuerda vocal , se

observa en pacientes que hablan con demasiado esfuerzo con reflujo
gastroesofágico, por lo general es bilateral, es más común en hombres
consumidores de alcohol y tabaco.
 Signos y sintomas: los pacientes tienen más problemas para hablar y tragar,
sensación de cuerpo extraño carraspeo por la necesidad de aclarar la voz, fatiga
vocal, con disfonia level la voz presenta un ataque vocal duro aveces con soplo.

Se usa laringoscopia indirecta y fibrolaringoscopia en las que se observa sobre la

apófisis, vocal unilateral. o bilateral una pequeña úlcera color grisasea con rodetes
congestivos, eritematosos,

Tratamiento: se utiliza terapia vocal para disminuir el cierre vocal brusco, se debe
evitar susurro. Se debe evitar los factores que lo provocan.
Se puede inyectar corticoides para la lesión.

9. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO VOCAL CON INSTRUMENTOS

-Laringoscopia indirecta con espejo: ​El espejo laringeo se introduce en la cavidad

oral a nivel de la orofaringe apoyado en el velo, el paciente debe mantener la lengua
fuera de la boca.
Ventajas: Bajo costo, facil de realizar, simple esterilización y rapida
Desventajas: Molesto para el paciente, no permite la grabación, dificil de observar la
comisura anterior y no se implementa en fonación (solo con vocales)

-Laringoscopia indirecta con esdoscopio rígido: ​Permite la grabación de

estructuras supra gloticas y de las cuerdas vocales. Existen dos tipos de endoscopio
de 70° y de 90° por via oral. La evaluación se realiza con la emisión del fonema /i/
sostenida en estacato en glisando desde el mas grave al más agudo e inverso.
Ventajas: Buena calidad de imagen y de aumento del tamaño de las estructuras.
Desventajas: Poca tolerancia por el paciente altera el movimiento laringeo (invasiva)
Observación solo en vocales y no se observa todo el tracto vocal.

-Nasofibroscopia (endoscopia flexible): Se realiza por via nasal y mide tres

milimetros de diametro, se utiliza para evaluar la función velofaríngea, análisis de
voz y de deglución. La evaluación varía dependiendo de la profeción del paciente y
se realiza con vocales sostenidas, voz hablada, glisando, en canto, vocal fry, silbido,
fonemas con y sin vibrato.
Ventajas: Buena calidad de imagen ( se puede utilizar en pacientes con problemas
de atm.
Desventajas: Imagen de menor calidad que el rígido.

-Estroboscopia: ​Son rayos de luz que están sincronizados con los ciclos vibratorios
de las cuerdas vocales, existen dos tipos de luz , luz a mismas frecuencia de la voz (
se observa fijación de las cuerdas vocales ) y luz con variación de la frecuencia
fundamental ( se observa movimiento retardado que difiere en 2 a 3 hz de la F0). Se
puede realizar con endoscopio rígido* y flexible
Ventajas: Se evalua la voz cantada y voz hablada, se observa mejor la anatomia y
fisiologia de las estructuras, sirve para realizar diagnóstico ( de nodulos, polipos,
sulcus, mucus, paralis etc) y tratamiento. Provee feed back vocal al paciente.

Puntos a analizar: Frecuencia fundamental, rigidez, periodicidad (regulares

irregulares, incosistentes), simetría, amplitud latero medial (normal, importante,
menos importante, negativa) Cierre glótico ( completo, incompleto, inconsistente),
ondulación de la onda (ausente reducido, normal, aumentado) y actividad
supraglótica ( movimientos ventriculares, hiperfunción de las cuerdas vocales falsas,
contracción de la pared faríngea).

-Laringografo: ​puede ser usado en conjunto con la videoestroboscopia o

independiente, es un método no invasivo para evaluar la fx laríngea, observando la
superficie de contacto de las ccvv y el análisis acústico. Se ubican los electrodos en
la superficie del cartílago tiroides, con una frecuencia de 0.3 o 0.5 MHz y a una
corriente baja (23 a 5 miliamperes), cuando las ccvv vibran la impedancia varía, es
decir, cuando se abren aumenta y cuando se cierran disminuye, la señal obtenida se
llama electroglotograma y la representación gráfica se denomina laringograma.

Praat: es un software de análisis acústico el cual es diseñado para realizar análisis

acústicos, síntesis articulatoria, procesamiento estadístico de los datos, edición y
manipulación de señales de audio. Las voces grabadas se analizan mediante un
oscilograma o espectrograma, frecuencia fundamental, intensidad, formantes y
análisis acústicos con parámetros, como jitter, shimmer, cociente armónico ruido,
bloqueos, etc…

En hombres en fonema /a/ la frecuencia fundamental es de 125, jitter 0.13%,

Shimmer 3.09, relación señal ruido 0.84 .

En mujeres en fonema /a/ la frecuencia fundamental 254 Hz, jitter 0.20, shimmer
3.71, Rsr 0.76.
10. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO
a. VALORACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNO VOCAL

Protocolos de evaluación:​ PEVOH, VHI, escalas de medición de disfonías

Escala de análisis perceptual:

GRBAS: Grado, aspereza, respiración, astenia y tensión
RASAT(I) : Ronquera, aspereza, soplo, astenia, tensión e intensidad
GIRBAS:Grado, inestabilidad, aspereza, soplado, débil y tensión
Todas van niveladas del 0 (normal) al 3 (severo).

Parámetros no locutivos: Se debe considerar voz conversacional, voz

proyectada y voz cantada.
-OFA incluida laringe en reposo y fonación
-Postura: al hablar y en reposo, observar la verticalidad, de frente, espalda, y
lateral (equilibrio múscular) una postura adecuada se obtiene cuando se
alinean las estructuras de forma lateral (oreja, hombro, rodilla, meatos)
-Respiración: modo (oral, nasal, mixto), tipo (costal alto, costodiafragmático,
costal bajo), CFR (adecuada o alterada), capacidad vital (adecuada e
insuficiente), apoyo respiratorio (se obtiene con el conjunto de un buen
sistema respiratorio), permeabilidad nasal.
-Tonicidad: musculatura facial, suprahioidea infrahioidea, cervicales, faciales,
tronco superior, también la tensión laríngea en reposo y fonación. Con
palpación, observación, manipulación.
-Articulación: punto y modo articulatorio, movimiento en conjunto de los
órganos, agilidad articulatoria (presición al articular)

Parámetros locutivos:
-Calidad vocal
-Tono: TMH (más usado por el sujeto durante la conversación o tono
promedio usado), tono óptimo, extensión tonal (glisando ascendente y
descendente), tesitura (tono que utiliza en una conversación, con notas
musicales), prosodia (melodía al hablar / monótona, excesiva, repetitiva,
adecuada), quiebres tonales (cambio voluntario y abrupto del tono
generalmente hacia agudos. la presencia puede determinar cansancio vocal,
tensión, tono desplazado, etc), temblor de voz (variaciones constantes en
involuntarias de intensidad y/o tono debido a tensión o alt. neurológica),
ataque vocal (duro, soplado, suave). En cantantes se evalúan los registros y
pasajes vocales
-Intensidad (alta, media, baja)
-Timbre: resonancia (oral, nasal, laringofaringea {voz atrapada en la
garganta}, hipernasal, hiponasal), colocación, mordiente o brillo (opaco,
estridente), color
-Eficiencia fono-respiratoria: TMF (capacidad de mantener la fonación
durante un periodo de tiempo luego de una inspiración. con vocales /a/, /i/,
/u/; fricativas /s/, /z/ y conteo de números. Valores normales en niños de <4
 años es de7,5 - 8,9 seg. entre 4 y 12 14,9 - 17,1 seg.adultos 21,3 - 25,9 seg.
ancianos 13,5 - 14,7 seg), TME (indice s/a) (capacidad de mantener un
sonido luego de una inspiración, (S mide soporte de aire pulmonar y Z u A
mide fuente friccional + fuente glótica {ccvv}, lo esperable son tiempos
iguales para ambos sonidos en voces normales, aunque Z puede ser mayor
por 3 seg. La interpretación de resultados es: ambos bajos (compromiso del
soporte respiratorio). Z<S cuando s es normal: disminución de aducción de la
ccvv. s/z > o = a 1.2 : falta de aducción de ccvv. Z>S indica hipercontracción
o hiperaducción de ccvv. los indices normales van entre 1,5 - 1,4. mayor a
esto representa dificultad en cierre glótico o lesiones del borde libre

b. PRINCIPIO DE VALORACIÓN CONJUNTA

Casado propone que el proceso evaluativo depende de tres puntos, síntomas
subjetivos del paciente, ex. funcional y ex. médico

c. OBTENCIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

Recopilar datos sobre identificación, actividades en las que se desempeña,
extracurriculares o secundarias, etc., indagar el MOTIVO DE CONSULTA y
expectativas.
Preguntas a realizar:
-desde cuándo comenzó el problema, cómo era su voz antes, en qué
circunstancias aparecieron los síntomas, el problema a evolucionado, se a
mantenido, a utilizado algún tratamiento, cuáles fueron sus resultados, qué
tanto utiliza su voz, consume tabaco, alcohol, cafeína u otras drogas, con
cuánta frecuencia, se ha expuesto a polvo, sobrecarga laboral, cómo es su
temperamento (ansioso, nervioso, tranquilo, cuántas horas duerme o
descansa, cuál es su dieta habitual (en relación a condimentos, consumo de
agua, alimentos picantes), antecedentes médicos o intervenciones
quirúrgicas. ANT. MÓRBIDOS alergias, patologías faríngeas, alt. bucales,
nasales auditivas, respiratorias, digestivas, hormonales, neurológicas.

11. INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA EN PARÁMETROS DE:

ENFOQUE TERAPÉUTICO: S
​ intomatológico, Psicológico, Etiológico,
Fisiológico, Ecléctico, Higiénico.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
Favorecer la comunicación
Normalizar la función vocal
Mantener funcionalidad y evitar malos hábitos vocales
Prevenir y favorecer la salud vocal

Objetivos para disfonía orgánica

Optimización de la función
Preoperatorio: Manejor de abuso y mal uso, Disminuir malos hábitos compensatorios
Postoperatorio: Técnica que optimicen la adaptación a la nueva estructura.
Objetivos para disfonía funcionales
Sintomático con manejo de factores desencadenantes
Busca la restablecimiento total de la voz
mantener la motivación, reducir ansiedad, evitar recidivas agravamiento de etiología
Objetivos para disfonía mixta
Identificar y reeducar las acciones musculares que generan el mal uso vocal
Identificar y corregir los patrones de conducta de abuso vocal dentro de un programa de
higiene vocal que contemple el contexto sociocultural del paciente y sus necesidades
comunicativas.
En casos de organicidad secundaria a disfunción, selección de ejercicios que favorezcan la
remisión de la lesión

a. TONICIDAD Y POSTURA
Tonicidad: Para una buena proyección de la voz es necesario una tonicidad
general acorde a la demanda fonatoria, por lo general los pacientes con
trastornos funcionales de la voz presentan una hipertonía, por lo que es
necesario realizar ejercicios de relajación del tono muscular.

métodos de relajación
Generales/segmentarias (Partes del cuerpo
Activos / pasivos (participación del paciente)
Profundos/ breves (Magnitud del efecto)
Físicos/ mentales (punto de partida)

Técnicas físicas
Eutonia: e busca el adecuado grado de tensión o elasticidad de nuestra fibras
musculares para cada postura o movimiento. La metodología de esta terapia
es el auto-conocimiento.

Técnica de Jacobson: Se trata de que el paciente se concientice de la

tensión en su cuerpo, partiendo por que el paciente perciba la resistencia del
brazo cuando se le ejerce una resistencia, posterior a esto se le enseña a
percibir la tonicidad del todo el cuerpo y cara para luego ir disminuyendo la
tonicidad general. Cuenta con tres etapas: 1 tonicidad general, 2
segmentaria 3 Que sea consciente de la tensión en su diario vivir.

Estiramiento: Técnicas cuya finalidad es la mejora de la movilidad, elasticidad

y flexibilidad de las articulaciones y sus componentes conectivos y
musculares.

Tecnicas mentales:
Método de Schultz:
Son técnicas dirigidas a que el paciente mediante autohipnosis,
concentración y conciencia baje el tono muscular e inducir la calma.
b. RESPIRACIÓN
La respiración es esencial para una buena fonación, el objetivo de la terapia
es condicionar al paciente para que
1) el usuario logre un adecuado modo y tipo respiratorio.
2) Mejorar los parámetros respiratorios (​capacidad rspiratoria, dosificación
del aire, presión subglótica y apoyo respiratorio​)
Tipos de respiración: fisiológica (rol orgánico) / fonatoria ( rol comunicativo)
3) coordinación fonorespiratoria.

Técnicas
Para el tipo respiratorio:
Concientización: se le enseña al paciente a percibir donde ingresa el aire en
su cuerpo, posterior a esto se le enseña a realizar el tipo contodiafragmatico.
El tipo de respiración costodiafragmática debe ser concientizado en las
posturas de sentado, parado y acostado.

Parámetros respiratorios
Capacidad respiratoria​:
1)Se mantiene el aire por 3 segundos se mantiene otros 3 y se exhala en 1
en forma de soplo. Después se aumenta el tiempo de mantención del aire.
2) En este ejercicio se realiza lo mismo que en el anterior pero se aumenta el
tiempo de inhalación
Dosificación​: Tecnicas para hacer rendir de manera óptima el aire en la
expiració
1) Se inspira 4 segundos se mantiene 3 y se expulsa 4 después se va
aumentando en segundo la inhalación retención y exhalación.
2) Se inspira de forma normal y se produce una consonante sorda tipo s por
el mayor tiempo posible.
Presión subglótica: R​ elacionado con la intensidad o dB
1) Hacer vibrar los labios
2)vibración de la lengua sin cuerdas vocales
3)Pequeñas vibraciones de labio sin sonido
4)Pequeñas vibraciones de lengua
Disociación ​Es la capacidad de separar la tensión de la musculatura superior
con inferior

​Apoyo respiratorio: ​ Es el correcto uso de todos parámetros de la voz,

íntimamente relacionado con la musculatura inferior (diafragma, vientre
musculatura inferior, pelvis , etc)

1) Realizar notas en staccato.

2) realizar glissando
3) Realizar notas en decenso de intensidad

c. EMISIÓN Y RESONANCIA
 Técnicas para utilizar adecuadamente los resonadores
1) Producción de la /m/
2) movilizar la resonancia
3) Producir mam mem mim mom mum
4) trabajar la resonancia para otros consonantes

d. DISCRIMINACIÓN AUDITIVA
Se trabaja el fedd back
e. ARTICULACIÓN DE FONEMAS
Se trabaja para el feed back

12. INTERVENCIÓN EN FONOAUDIOLOGÍA EN:

a. NÓDULOS: ​Generalmente se realiza terapia vocal antes de intervención

quirúrgica, cuando se realiza una cirugía se aproxima un periodo de reposo
vocal relativo. La operación se lleva a cabo en casos de cantantes, un nódulo
de mucho tiempo de desarrollo (fibroso) acompañado de terapia vocal pre y
post cirugía, presencia de disfonía persistente e importante.
En terapia vocal los objetivos principales son:
-suavizar el ataque vocal.
-aumentar el soporte de aire para lograr la eficiencia vocal.
-reducir intensidad o volumen de la voz.
Técnicas a utilizar: resonancia, fx vocal, método de acento, terapia
confidencial retroalimentación o biofeedback, hidratación y compensatorias.
Acompañado de un programa de higiene vocal.

b. PÓLIPOS: ​En primer lugar se realiza terapia de higiena vocal para eliminar
los factores de abuso y mal uso vocal que producen esta alteración.
Terapia vocal: se basará en modificar el ataque vocal, mejorar el soporte
respiratorio, reducir la intensidad de la voz y la cantidad de horas de uso.
Técnicas: en especial facilitadoras como la vibración y las mismas que los
nódulos.
Si la intervención es quirúrgica se realiza reposo vocal variable y terapia pre
quirúrgica para eliminar malos hábitos o abusos.

c. GRANULOMA O ÚLCERAS: ​El reposo vocal total es bastante funcional en

este tipo de patologías, sin embargo este provoca repercusiones psicológicas
en los pacientes, es por esto que se opta por reposo parcial, aplicación de
terapia de higiene vocal donde se eliminan aquellos alimentos o comidas que
irriten la úlcera (líquidos muy calientes, comidas picantes o condimentadas),
también determinar si tiene enfermedades gastrointestinales como RGE
recomendarle que cambie la posición al comer o que se mantenga en
posición supina al menos 3 horas antes de dormir.
Terapia vocal:​ Voz cuchicheada, proyección de la voz, volumen, ataque vocal
y F0, apropiado al habla.
 Técnicas:​ relajación (debido a la tensión muscular y el estado emocional del
paciente).
*Si la patología no mejora con esta intervención se realiza microcirugía y
luego terapia vocal para cambiar modo fonatorio, resonancia y utilización de
t. facilitatorias

d. EDEMA DE REINKE: E ​ xisten 3 tipos de tratamiento: médico, quirúrgico y

fonoaudiológico (ya que adquieren hábitos abusivos que pueden ocasionar
problemas vocales). Cuándo la intervención primaria es quirúrgica, posterior
a esta se realiza terapia de higiene vocal.
Técnicas:​ facilitadoras (vibración, cambios posturales).

e. PARÁLISIS CORDAL: ​El tratamiento es muy variable, dependiendo de la

severidad del caso, de las necesidades del paciente, sin embargo el
tratamiento va enfocado en corregir la disfunción vocal (como aspiración,
disnea o ineficacia tusígena).
En el caso de una parálisis cordal recurrencial unilateral el único síntoma es
la disfonía, lo establecido es esperar aprox 6 meses antes de realizar un trat.
quirúrgico, ya que llega a compensarse de manera satisfactoria. Sin embargo
durante éste tiempo de espera se recomienda terapia vocal para mejorar
técnicas respiratorias, evitar hiperfunción de estructuras. en caso de
intervención quirúrgica se realiza una tiroplastia tipo I de medialización
implantando prótesis silastic o de silicona de diferentes tamaños. también
existe la laringoplastia en casos mas leves o moderados de cierre glótico
implantando teflon , colágeno, grasa autólogca, toxina butolinica, etc
En casos de escasa compensación generando dificultades como aspiración o
incompetencia tusígena el tratamiento es quirúrgico. La rehabilitación vocal
va dirigida una mejor percepción física de la relación entre elemento efector y
la vibración, mejorar control respiratorio y el soporte, reducción de
compensación con hiperfunción y modificar el tono óptimo.

f. DISFONÍA INFANTIL: ​Generalmente relacionada con el abuso vocal y el

tratamiento se basa en las necesidades del paciente y en su alteración de
comunicación con el entorno, cambios psicológicos y de desarrollo general.
Para hacer la intervención de necesita saber la presencia de otros trastornos
de comunicación o médicos, disponibilidad familiar, tolerancia, madurez y
motivación del niño. La intervención quirúrgica se realiza en caso de quistes
crónicos y la edad óptima son entre lo 9 y 11 años.

g. MUDA VOCAL-PUBERFONÍA: E ​ jercicios que descienden la laringe junto

con eso el tono de la voz, también ejercicios que quitan tensión a la laringe
para facilitar el descenso, generalmente tiene buen pronóstico y se logra el
objetivo en 3 o 4 sesiones.
h. DISFONÍA PSICÓGENA:​ tratamiento rápido y efectivo , el objetivo es tratar
de obtener una voz normal. utiliza técnicas de sonidos vegetativos (tos, risa,
bostezo), falsete, glissando, soplo con emisión de vocal /u/, etc. luego aplicar
 estas técnicas a sonidos lingüísticos, automáticos (para concientizar), todo
esto con conjunto con psiquiatra o psicólogo si es necesario.

13. TÉCNICAS PARA LA HIPERFUNCIÓN/

La terapia va dirigida a
1) Educación al paciente sobre higiene vocal
2) Terapia sobre aspectos funcionales
3) Terapia sobre la sintomatología
4) Terapia sobre los aspectos psicológicos

Técnicas

Bostezo/suspiro: T ​ écnica utilizada para relajar la laringe ya que la baje, se

distiende el tracto resonancial.

Salmodia: ​Emisión con la música gregoriana para lograr resistencia vocal reducción
del esfuerzo vocal y ataques brusco .

Tracto vocal semiocluido : ​Se modifica el tracto vocal para que funcione como un
megáfono invertido. Con esta técnica hay una mejor interacción fuente filtro, una
producción más económica de la voz, mejora el patrón vibratorio, se reduce la
colisión entre los pliegues vocales, mejor manejo respiratorio, relajación de los
OFAs, eliminación de quiebres de registro.
Tecnicas
a) Efectuar una /b/ prolongada
b) Efectuar /m/ y /n/
c) FOnación con tubos
d) Humming
e) Vibración labial
f) Vibración lingual

Método masticatorio:

​ e forma externa se busca descender la laringe

Manipulación laríngea: D

​ écnica donde se habla a baja intensidad, no confundir con la

Voz confidencial: T
voz susurrada

Escape de aire en pre fonación: T ​ ecnica utilizada para bajar el ataque vocal,
consiste en soltar aire para luego fonar

Glissando (bajo volumen masa fina):​ A baja intensidad logra una elongación y
relajación de las cuerdas vocales.

Vocalización:
 Frito vocal: ​El proposito de esta emisión es lograr el máximo acortamiento posible
de las cuerdas vocales, com la posterior reacmodación del tracto vocal para la nueva
producción

​ umentar resonancia
Movilización de la lengua: a

Cambio en el volumen y tono de la voz:

14) Técnicas de aproximación de las cuerdas vocales o de hipofunción.

Levantar peso o apretar una pelota de estrés junto la emisión sonora hasta lograr un
buen apoyo vocal sin tensar el tracto vocal.
Efectuar golpes en aire mientras se emiten vocales sostenidas
Empujar contra la pared y realizar una emisión aguda Hip hip
inflar globos de agua con esfuerzo inspiratorio