TERAPIA DE LÍQUIDOS Y

ELECTROLITOS EN
ANESTESIA PEDIÁTRICA

Pilar Gabriel Rincón Pineros*

El manejo de líquidos y electrolitos ñas de gestación, cuando se comple-

en el paciente pediátrico durante un ta la glomerulogénesis; sinembargo,
procedimiento anestésico - quirúrgico en el recién nacido se aprecia una
requiere especial atención, dadas sus RFG baja secundaria al parecer, a la
características fisiológicas que los dife- baja presión arterial media y a la
rencian del adulto. poca permeabilidad de la membrana
glomerular.
CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS
— Fisiología tubular renal.
A. Renales Varios autores(2, 3,7) han observado
que la funcionalidad de los túbulos
Las funciones básicas del riñon pue- en el momento del nacimiento, se
den subdividirse así: encuentra más inmadura aún que la
filtración glomerular, datos que han
1. Excreción de metabolitos endógenos sido corroborados por la presencia
y exógenos del organismo. de glucosuria y proteinuria en los
neonatos.
2. Mantenimiento del equilibrio de los
compartimientos corporales. — Mecanismos de dilución y concen-
tración urinaria.
Estas funciones básicas en el niño se La rata de depuración de agua libre,
ven comprometidas, por la inmadurez se encuentra marcadamente dismi-
del riñon, hasta el año de edad y consis- nuida en el recién nacido, de manera
ten en alteraciones de: que si se le administra una carga
importante de agua, su eliminación
— La rata de filtración glomerular (RFG) puede demorar varias horas. Tam-
Estudios realizados o, 16, 21) en pa- bién se ha observado reducción de la
cientes prematuros, han demostra- capacidad de concentración urinaria
do que la RFG aumenta de una en un porcentaje de la mitad de la del
manera importante a las 34 sema- adulto. Estudios experimentales (9,

" Profesor Universidad Militar Nueva Granada.

Especialista Anestesiología Clínica del Niño ISS, Bogotá.

35
Rincón, P.G.

16,) han evidenciado que la concen- ción de 90% de agua y aproximadamen-

tración medular renal de urea es te 1% de grasa. A las 40 semanas, 75%
muy baja en el riñon inmaduro, lo de agua y 17% de grasa y al cumplir los
cual puede causar una baja del 6 meses de nacido su contenido total de
gradiente osmótico responsable de grasa ha aumentado a 25%, el porcen-
la capacidad de concentración del taje de agua corporal total ha bajado a
túbulo colector. 65% puesto que la masa celular total es
mayor. (17, 21).
— Reabsorción de sodio.
En los pacientes prematuros se ha
reportado(2, 21) un balance negativo 1. Espacio extracelular
de sodio, en especial por debajo de
las 32 semanas. La reabsorción de Este compartimiento está compues-
sodio en pacientes por debajo de los to por el espacio intravascular(que es el
1.000 gramos de peso es aproxima- 30% del ACT) y el intersticial (20% del
damente 96% mientras es 99% en ACT), los cuales están en un continuo
los recién nacidos de más de 3.000 movimiento para mantener su equili-
gramos de peso. brio.

B. AGUA CORPORAL TOTAL (ACT) La suplencia del agua libre al espacio

intravascular sin electrolitos, se traduce
El agua corporal total en el organis- en una disminución importante de la
mo, se distribuye en compartimientos o osmolaridad con el subsiguiente paso
espacios que son: el extracelular con de agua a la célula induciendo edema
50% del ACT y el intracelular con 50% celular importante. Por éste motivo, las
del ACT, que varían en el individuo de soluciones de reemplazo deben ser
acuerdo a su edad, al igual que la mezclas electrolíticamente balancea-
distribución porcentual entre agua y das, teniendo en cuenta la composición
tejido graso. A las 28 semanas de del líquido corporal a reponer. (Ver tabla
gestación, el feto presenta una propor- No. 1).

TABLA No. 1

COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES1

Na (mEq/lt) K (mEq/lt) CI(mEq/l) HCO3(mEq/l)

Saliva 50 15 30 40

Jugo gástrico 60 7 140 0

Bilis 200 7 60 30

Jugo pancr. 185 7 35 100

Int. delg. 105 5 99 50

Heces 120 30 80 70

Sudor 45 5 58 0

36
 Líquidos y electrolitos

Cuando se presenta una pérdida 2. Espacio intracelular

aguda de líquidos, se activan los si-
guientes mecanismos compensatorios: El líquido de este espacio está en
continua dinámica con el fluido intersti-
cial, para conservar su estado isotónico.
a. Definitivos
Igualmente, existe un importante
Osmorreceptores de la mácula den-
transporte activo de electrolitos para
sa renal, activados por hiponatremia e
mantener el potasio intracelular y el
hipovolemia y gastrointestinales que
sodio extracelular. Ver tabla No. 1.
aumentan la absorción de calcio.
C. ELECTROLITOS
b. Temporales
1. Sodio
Transcapilar que consiste en el paso
rápido de fluidos del espacio intersti- Constituye el 90% del soluto osmó-
cial al intravascular y vasopresor con la tico activo del espacio extracelular y por
liberación endógena de epinefrina, no- lo tanto es el mayor determinante del
repinefrina y ADH. volumen extracelular y de la osmola-
ridad sérica Osmolaridad sérica = 2Na +
La reducción del líquido extracelular Glucosa/18 + B U N / 2 , 8 m O s m / L
puede ser leve, moderada o severa y
requiere reposición, como se explica en El sodio ingresa al organismo por vía
el texto. Ver figura 1. (5, 6). oral, es absorbido en el tracto gastro-

FIGURA 1

leve moderado sovero

Peso 5% 10% 15%

muy muy
Mucosas secas secas secas

Color pálidad gris moteada

Reducción
de espacio
Orina leve oliguria anuria
extra celular
oliguria azochemia

Tensión normal normal reducida

arterial

Pulso Normal Aumentado Muy aumentado

Winters RW: Body Fluida in Pediatrics.

Edited by Winters RW. Boston, Little,
. Brown & Co. p. 142
37
Rincón, P.G.

intestinal, reabsorbido por el tubo proxi- m e q / L . Lo primero a calcular es el

mal renal y eliminado por heces, orina y espacio extravascular, que en un niño
sudor. Su valor sérico normal está entre de ésta edad es del 3 0 % (mientras en el
135 y 145 m E q / L En el neonato y el recién nacido es el 4 0 % y al año de edad
prematuro las pérdidas por inmadurez de 20%). En éste caso es de 1,5 litros,
del riñon son mayores, aumentando de luego multiplicamos el déficit total de
ésta manera los requerimientos. Así en sodio (140 - 125 - 15) por 1,5 resul-
menores de 30 semanas de gestación tando 22 mEq (15mEq x 1.5 It); que
son de 5 m e q / k g / d í a , entre 30 y 35 podrían ser repuestos con 200 cc de
semanas de 4 m E q / k g / d í a hasta las 40 lactato de ringer en 4 a 6 horas,
semanas que disminuyen a 3 m E q / k g / agregando 4 c c / k g / h o r a de manteni-
día. (1, 2). miento basal.

Una de las alteraciones más fre- 2. Potasio

cuentes en el perioperatorio es la hipo-
natremia, que puede ser de dos tipos: El potasio es el anión celular por
excelencia (ver tabla 1), cuyo balance
— Hipovolémica depende de la interacción de mecanis-
mos internos y externos:
Con reducción importante del volu-
men extracelular y de sodio, por lo cual — Mecanismos internos
se deben reemplazar agua y sodio. Un
ejemplo esquemático es el paciente de Equilibrio ácido básico: con interac-
tres meses de edad, que presenta ción entre el hidrógeno y el potasio, de
vómito desde hace 5 semanas, con manera que cuando sucede un aumen-
sodio sérico de 122 m e q / L y peso de 5 to agudo de hidrógeno (acidosis), el
Kgs (antes del vómito con peso de 5,5 potasio se mueve hacia afuera de la
Kgs), por lo tanto el déficit extracelular célula ejerciendo un efecto neutrali-
es de 0,5 litros y de sodio (0,5 x 140) 70 zador de la acidosis. Los cambios del
meq.; el déficit total de sodio es de 18meq potasio en trastornos acido-base cróni-
(140 menos 1 22), sumado al correspon- cos, no son tan predecibles y no han
diente a la depleción del volumen extra- sido entendidos completamente.
celular (que es el 30%del peso corporal)
dará el déficit sódico total, o sea que la Insulina: que induce captación de
disminución del volumen extracelular potasio por parte del músculo esquelé-
real es 5,5 (peso previo del paciente) tico.
multiplicado por 0,3 (que es el 30% del
peso) lo que es igual a 1,7 litros. Por lo Mineralocorticoides: al parecer la
tanto el sodio necesario será 30 mEq aldosterona aumenta la eliminación
(1,7 x 18) sumados a los 70 calculados renal de potasio, mecanismos que ac-
anteriormente. (8) tualmente no está completamente acep-
tado.
— Normovolémica:
Catecolaminas: La epinefrina ini-
En la cual hay una disminución del cial mente aumenta la concentración
sodio solamente, como sería el caso de plasmática de potasio por estímulo alfa
un paciente de 3 meses de edad con 5 y beta que induce liberación de potasio
kilogramos de peso, que presenta vómi- por parte del hígado.
to de 24 horas de evolución y es remitido
de otra institución después de habersido Renales: el potasio se reabsorbe
hidratado con DAD al 5% en solución sa- principalmente en el túbulo proximal-
lina y que registra un sodio sérico de 125 asa de Henle- y puede ser excretado o
38
 Líquidos y electrolitos

reabsorbido nuevamente en el túbulo 3. Calcio

distal (1 5%), de acuerdo a las condicio-
nes clínicas de regulación del paciente. El calcio existe en el organismo en la
forma ionizada (biológicamente activa)
y la no ionizada o unida a las proteínas.
Excreción gastrointestinal que nor-
malmente es muy baja, sinembargo,
El 99% del contenido total de calcio
cuando hay alteraciones como por ejem-
se encuentra en el esqueleto y el 1%
plo, diarrea las perdidas de potasio son
restante repartido entre otros tejidos y
significativas.
el líquido extracelular.

— Mecanismos externos Las funciones del calcio son regula-

ción de la contracción muscular, libe-
ración de neurotransmisores, coagu-
Que son los aportes por la dieta.
lación, permeabilidad de las mem-
branas y de algunos sistemas enzima t i -
La infución principal del potasio es cos.
regular la conducción neuromuscular.
En el paciente prematuro los requeri- El aporte fetal de calcio lo realiza la
mientos son de 1 a 2 m E q / k g / d í a , en el madre en el último trimestre del emba-
recién nacido a término 2 m E q / k g / d í a y razo; en el recién nacido ya es depen-
en el lactante y preescolar son de 3 diente de la ingesta. El calcio es absor-
mEq/kg/día. bido en el duodeno por transporte activo
dependiente de la vitamina D y de la
paratohormona.
Las alteraciones del potasio como la
hiperkalemia, deben ser corregidas
Los prematuros presentan niveles
antes del procedimiento anestésico-
de calcio sérico elevados (7 a 8 mg/dL)
quirúrgico. Si el potasio sérico es mayor
por sus bajos niveles de proteínas; sin-
de 6 m E q / L puede comprometer la
embargo, las reservas de éste se encuen-
vida del paciente, por lo tanto, se
tran bajas sobretodo para soportar con-
administrará Cloruro de calcio (IV) a
diciones de estrés, siendo por lo tanto
razón de 5 m g / k g en 5 minutos y
susceptibles a hipocalcemias con com-
bicarbonato de sodio 1 a 2 m E q / k g ,
promiso de la función miocárdica. (13)
agregando posteriormente insulina 1 U
en glucosa (1 gr/kg) como solución
La suplementación de calcio en la
polarizante que desvía el potasio hacia
sala de cirugía, para cubrir un déficit p
la célula; luego se instaurará la terapia
en caso de transfusiones masivas, se
definitiva sea hemodiálisiso Keyaxalate
realiza con Cloruro de calcio al 10%: 20
según la situación clínica del pa-
mg/kg (0.2 ml/kg), o con gluconato del
ciente. (17)
calcio al 10% a razón de 60 m g / k g
aplicados lentamente (no excederse de
En caso de hipokalemia por pérdidas 1 cc/min) y bajo control electrocardio-
por vómito o diarrea, se inicia suplemen- gráfico.
tación endovenosa si el potasio sérico
está por debajo de 33 m E q / L y, la 4. Magnesio
condición urgente del paciente lo deter-
mina. De ésta forma la corrección Es el cuarto catión más abundante
rápida se realizará a una rata de 0.5 en el organismo. El 50% se encuentra
m E q / k g / h o r a , con monitoria continua en el esqueleto, el 4 9 % en tejidos blan-
electrocardiográfica, de diuresis y sus dos y el 1 % restante en el líquido extra-
niveles séricos. (17) celular. Su función principal, es la

39
Rincón, P.G.

producción y utilización de energía en carente de validez estadística (por la

el organismo. disparidad en edad y condiciones clíni-
cas de los pacientes estudiados); sin-
Es obtenido en la dieta y se reabsor- embargo, es utilizada con cierta fre-
be en el intestino delgado. cuencia por algunos para proporcionar
un aporte de líquidos de 1.500 cc por
La deficiencia de magnesio, en el metro cuadrado de superficie corporal
recién nacido, es rara, en niños mayores en 24 horas.
ocurre secundaria a la administración
parenteral prolongada con soluciones b. Cálculo calórico
libres de magnesio. (3, 4).
Holladay, considerando que cada
REEMPLAZO DE LÍQUIDOS 100 calorías requieren para metaboli-
zarse 115 cc de agua en 24 horas,
Debe ser realizada una completa y establece un requerimiento de 100
cuidadosa valoración de la Historia calorías por kilogramo en 24 horas por
Clínica del paciente, examen físico, los primeros 10 kgs de peso en el día, es
resultados de exámenes paraclínicos y decir 4 c c / k g / h o r a ; más 50 calorías por
establecimiento de la última hora de la kg. por los 10 kgs. siguientes o sea 2
diuresis y del tiempo de ayuno (Ver c c / k g / h o r a , más 20 calorías por kgr.
tabla 2). para pacientes que sobrepasen de 20
kgrs o sea 1 c c / k g / h o r a . En resumen el
TABLA No. 2 cálculo se puede simplificar así:
HORAS DE AYUNO ADECUADAS
PARA LA EDAD
Peso Requerimientos de
SOLIDOS CLAROS líquidos
O LECHE
10 Kg
Neonato 4 2 o menos 4 cc/kg/hora

1 a 6 meses 4 4 10-20 Kg 4 cc/Kg/hora + 2 cc/kg/h

por cada Kg por encima
6 a 36 meses 6 6 de 10.

36 meses o más 8 8
Mayor de 20 Kg El Ítem anterior más 1
cc/kg/h por cada kg. por
Miller, 1986
encima de 20.

1. Métodos para calcular

los requerimientos diarios: Esta fórmula es aplicable para todo
paciente mayor de un mes de edad, con
dentro de éstos existen varias formas peso adecuado y a término.
de realizar el cálculo, de los cuales el
más aconsejable es el de Holladay. En neonatos y prematuros se reco-
mienda un reemplazo de líquidos de 60
a. Por superficie corporal m l / k g / d í a y 70 m l / k g / d í a respectiva-
mente. Para pacientes pequeños para la
Descrita por Du-bois (1916) y cuyo edad gestacional se suministra un apor-
cálculo se realizó en base a un estudio te de 100 m l / k g / d í a . (5, 6, 7)
40
 Líquidos y electrolitos

M A N E J O INTRAOPERATORIO TABLA No. 3

a. Reemplazo del déficit por horas REEMPLAZO DE PERDIDAS

de ayuno INTRAOPERATORIAS

Se debe calcular el requerimiento de Procedimientos superficiales 1-2 ml/kg/h

líquidos durante esas horas de ayuno,
Procedimientos
de acuerdo a las anteriores fórmulas
intraabdominales 3-4 ml/kg/h
mencionadas y realizar la suplencia del
50% del déficit total en la primera hora Procedimientos mayores:
de cirugía, 25% en la segunda y tercera a. Abdominal con
horas siguientes; sin olvidar el compor- peritonitis
tamiento clínico del paciente, que pue-
de inducir a algunas variaciones. b. Toracotomías 8-12 ml/kg/h
c. Toracolaparotomías
b. Reemplazo de pérdidas

3:1 con Lactato de Ringer, o 1:1 con C. Mantenimiento

sangre en el caso que el paciente haya
sobrepasado las pérdidas sanguíneas De acuerdo a la fórmula de Holladay,
permisibles. En la Tabla No. 3 se indica anteriormente explicada.
el adecuado reemplazo de las pérdidas
de acuerdo a la magnitud del procedi- D. Tipo de solución
miento que se realiza. (20) El cálculo de
las pérdidas sanguíneas permisibles
(PSP) se lleva a cabo de la siguiente Este punto ha sido sometido a múlti-
manera: ples análisis y discusiones, desde que
Wellborn reportó una incidencia de
Cálculo inicial de volemia, de acuerdo a hipoglicemia en el niño sano de 1.2%;
la edad del paciente: entonces se optó por colocar en el
transoperatorio DAD al 5%, sinembargo,
Prematuros 95 ml/kg. en estudios subsiguientes (14, 15) se
Neonatos 90 ml/kg. observaron importantes hiperglicemias
Infantes 80 ml/kg. en niños a los cuales se les reemplaza-
Mayores de 1 año 65 ml/kg. ban las pérdidas y el mantenimiento
solo con DAD con electrolitos. Por ésto,
Luego evaluamos la masa celular actualmente se ha llegado a la conclu-
roja actual (MRA) y mínima (MRM): sión que la mezcla de mantenimiento
ideal, excepto en neonatos y prematuros
es la DAD al 2,5% en Lactato de Ringer,
MRA =Volemia x Hto actual (i) con monitoria continua de glicemia.
MRM=Volemia x Hto mínimo (2)
Es importante aclarar, que los pa-
cientes que definitivamente deben reci-
El Hto mínimo para neonatos y bir glucosa a razón de 6 a 7 m g / k g / m i n
pacientes críticos es 36, en mayores de por su susceptibilidad a la hipoglicemia
3 meses es de 30. intraoperatoria son: prematuros, neo-
natos, hijos de madres diabéticas, in-
Así, la pérdida permisible en células fantes con enfermedad cardíaca ciano-
rojas = (1) menos (2). De ésta forma, sante y los que han recibido nutrición
la PSP (en sangre total = (1) - (2) x 3. parenteral. (18, 22)
41
Rincón, P.G.

TABLA No. 4 exacto, especialmente en el neonato y

prematuro. Teniendo en cuenta los
VALORES DE HEMATOCRITO aspectos que han sido explicados en
SEGÚN LA EDAD éste artículo y sin olvidar que lo más
importante, es el seguimiento y obser-
Prematuro 40 a 50 vación por parte de un Anestesiólogo
Neonato 45 a 65 ALERTA de la condición CLÍNICA del
paciente, (tensión arterial, frecuencia
3 meses 30 a 42
cardíaca y gasto urinario mayor a 1
1 año 34 a 42 c c / k g / h o r a en el lactante y niños
6 años 38 a 43 mayores y 2 a 3 c c / k g / h o r a en el
neonato) son finalmente las determina-
CONCLUSIÓN ciones del manejo de la terapia hidro-
electrolítica intraoperatoria.
El manejo de los líquidos y electroli-
tos en el paciente pediátrico debe ser

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