Sesión Ventimec

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DATOS CLAVE VENTIMEC 2022

Paula Saiz Gil


R2 Anestesiología y reanimación
Hospital Lluís Alcanyís
ÍNDICE
• Repaso modos ventilatorios
• Diferencia entre ventilar por volumen y por presión
• Algunas situaciones especiales
• Tipos de daño pulmonar
• Ventilación de protección pulmonar
• Ajustes respirador
• Algoritmos
CLASIFICACIÓN MODOS VENTILATORIOS
Volumen
• ¿Qué variable controla la inspiración?
Presión

Mandatorias
• ¿Quién gobierna el paso de inspiración - espiración? Intermitentes
Espontáneas

• Grado de procesamiento
VARIABLE CONTROL
• Ecuación movimiento de los gases en el sistema respiratorio:

Pvent = Pelast + Pres

E xV FxR
CONTROL POR PRESIÓN (VCP)

Pvent = Pelast + Pres

E xV FxR

Controlado respirador No modi cables Dependen del paciente


fi
CONTROL POR VOLUMEN (VCV)

Pvent = Pelast + Pres

E xV FxR

Depende del paciente No modi cables Controlado respirador

Para que un modo se considere controlado por volumen debe controlar tanto el VOLUMEN como el FLUJO
fi
INSPIRACIÓN - ESPIRACIÓN
Mandatorias CMV Espontáneas CSV Intermitentes IMV

Espiración Espiración
Respirador Trigger Paciente Trigger
Entre las mandatorias hay
Inspiración Inspiración espontáneas
Respirador Ciclo Paciente Ciclo
Espiración Espiración
VARIABLE TRIGGER
• Tigger dependiente del respirador: tiempo (Ti, Te, I:E, FR…)

• Trigger dependiente del paciente: presión, ujo, eléctrico

VARIABLE CICLO
• Ciclo dependiente del respirador: tiempo

• Ciclo dependiente del paciente: % ujo inspiratorio máximo, Vtidal, pico presión vía aérea,
actividad eléctrica…
fl
fl
GRADO DE PROCESAMIENTO
• Set-point (s): no existe procesamiento (modos “tradicionales”)
• Dual (d): cambia automáticamente de VCV a VCP
• Servo (r): los parámetros varían en función de una variable cambiante (compensación de
tubo, PAV: esfuerzo inspiratorio, NAVA: actividad eléctrica diafragma)
• Adaptativo (a): modi ca una de sus variables nales para mantener constante otra de ellas
(VCRP)
• Bio-variable (b): modi ca de manera aleatoria la P o Vt para simular la respiración espontánea
• Óptima (o) o inteligente (i): se marca un objetivo (trabajo respiratorio, VM, EtCO2)
fi
fi
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¿VCP O VCV?
• Estudios no concluyentes

• NO hay que preguntarse cuál es mejor, sino ver las DIFERENCIAS

• Dedicir en función de nuestro paciente y nuestro escenario clínico

SON COMPLEMENTARIOS!!!
VCV

• Pautamos un volumen y un ujo (VM, Vt), por lo que se generará una presión que
dependerá de las condiciones del sistema respiratorio de nuestro paciente (E x R)

• Presiones variables en cada respiración

• Flujo constante e intermitente

• Ppico y Pplateau diagnóstico diferencial

• Podemos ajustar FR, I:E o directamente los tiempos respiratorios (Ti,Te)


fl
VCV
• Garantiza el volumen pautado siempre que
el límite de presión NO sea inferior a la
presión máxima alcanzada

• Ideal en cirugías con variabilidad de


presiones en la pared abdominal,
laparoscópica, posición de trendelemburg,
obesos, muchas secreciones,
traqueostomías…

• Si pautamos una adecuada pausa inspiratoria


(>0,2 segs), la Pplat es la presión alveolar
VCP
• Pautamos una presión y obtendremos un volumen y un ujo dependientes de las
condiciones del sistema respiratorio de nuestro paciente (E x R)

• El volumen se entrega mediante un ujo desacelerado o decreciente, por lo que


depende de las condiciones pulmonares

• Volumen variable en cada respiración

• Podemos ajustar FR, I:E o directamente los tiempos respiratorios (Ti,Te)

• Ideal en casos de fugas, en pulmones muy heterogéneaos, ventilación unipulmonar, para


mayor confort en paciente despierto…
fl
fl
CURVAS

VCV

VCP
CONSTANTE DE TIEMPO (CT)
• Tiempo que tarda un pulmón en llenarse al 63% tiempo que tarda en llenarse un alveolo

Ct (seg) = Cdyn x Raw

• VCP: los alveolos se llenan cada uno a su propio ritmo en función de su Ct. Si dejamos que
la curva ujo/tiempo llegue a 0, todos los alveolos ventilables a esa presión se habrán llenado

• VCV: los alveolos con Ct más prolongada admitirán poco volumen al principio, de forma que
ese volumen se derivará a las unidades con menor Ct (pudiendo causar sobredistensión
cíclica). Durante la pausa inspiratoria, el ujo se distribuye cediendo el volumen de los
alveolos con menor Ct a mayor Ct, que todavía tienen capacidad de llenarse.
fl
fl
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
• Ptranspulmonar = Palveolar - Ppleural

• Neumo compresión abdominal diafragma presión pleural

• Debemos Palveolar para mantener la Ptranspulmonar

• Más seguro ventilar con VC (entregará el Vt aumentando P)

• Si ventilamos en PC, debemos aumentar la presión máxima al iniciar el neumoperitoneo


y estar pendientes de bajarla cuando lo nalicen para no provocar daño pulmonar.
fi
PACIENTE OBESO
• Patrón respiratorio restrictivo: CRF, por debajo del volumen de cierre, > tendencia al colapso

• < distensibilidad torácica ( Cdyn)

• Mayor volumen sanguíneo pulmonar: VO2 y VCO2 + compensatorio de ( FR, Vt)

• x2-4 trabajo respiratorio

• Alteración relación V/Q: zonas ventrales más ventiladas

• PaO2, PaCO2 normal/ si SAOS

• Obesidad central > repercusiones


PACIENTE OBESO
• Preoxigenar con CPAP a 10 cmH2O y FiO2 70%

• Posición rampa, antitrendelemburg

• Mejoramos CRF con CPAP, PEEP y MRA

• MRA con pmax 55-60 cmH2O

• Ventilación protección Vt 6-8 ml/kg


PEEP individualizada
Pplat < 25 cmH2O
dP < 15 cmH2O
COMPENSACIÓN FUGAS
• Mascarilla laríngea sin buen sellado, TET sin neumotaponamiento

• VC: Parte del volumen entrará al alveolo y parte saldrá por la fuga. En la espiración el
alveolo tiende a colapsarse (su presión será > atmosférica) por lo que en la próxima
inspiración el ujo escapará por la fuga (presenta < resistencias)

• PC: La presión genera un ujo, parte hacia el alveolo y parte hacia la fuga. Debido a la
fuga, para poder presurizar el sistema y mantener la presión pautada el respirador
aumentará el ujo de forma incesante y compensando el ujo que se escapa
fl
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VENTILACIÓN PROTECCIÓN PULMONAR
• Vt 6-8 ml/kg (dP < 15 cmH2O (dP=Pplat-PEEP)) Si dP constante no
mortalidad!!!!
• PEEP individualizada para cada paciente

• FiO2 lo más bajas posibles


complianza > 30%
• Maniobras de reclutamiento alveolar
PaO2/FiO2 > 400 mmHg,
Atelectasias < 5%
ATELECTASIAS POR ANESTESIA GENERAL
• Obesidad
• Debúbito
• FiO2 elevadas
• Anemia
• Edades extremas
• Tipo y tiempo quirúrgico
• Ventilación
• Comorbilidades
• Fluidoterapia
• Anestesia
MEJORES
CONTRAINDICACIONES
INDICACIONES
• < 3 años o > 30 años • Inestabilidad HD
• Obesidad • TCE
• Embarazadas 3º T • HTIC
• Qx laparoscópica • Qx ojo abierto
• Posición trendelemburg • Neumotorax no drenado
• Qx torácica • Broncoespasmo
• Qx cardíaca • En sema pulmonar
• Qx abdominal • Bullas pulmonares
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¿CUÁNDO DEBO RECLUTAR?
• Tras inducción anestésica y antes de intervención
• Repetir tras inicio de neumoperitoneo, trendelemburg, cambios posición, caída Cdyn
• Qx cardíaca: previo destete CEC
• Qx torácica: ventilación unipulmonar
POSITIVO: Si SpO2 < 92%
• Air-Test +: FiO2 21% durante 5 minutos débilmente POSITIVO: Si SpO2 92-96%
NEGATIVO: Si SpO2 > 97%
CONSECUENCIAS MRA
• NO existe riesto de neumotorax
• precarga VD y postcarga VD

• transitorio GC
Normalización GC
• Si se reabren las áreas colapsadas
RV pulmonares
Mejoría oxigenación
Menor necesidad de FiO2
Menos complicaciones pulmonares postqx
Recuperación eventos hipoxémicos
CÓMO AJUSTAMOS EL RESPIRADOR
1. VCV a 6 ml/kg

2. FiO2 < 40%

3. PEEP 5 cmH20

4. VCV: Programar tiempo espiratorio (Te): hay que


respetarlo SIEMPRE

5. VCP: Programar tiempo inspiratorio (Ti): curva


ujo-tiempo tiene que llegar a cero en la
inspiración

6. MRA e individualizar PEEP


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